O EFEITO DA TUNELIZAÇÃO TRANSFISÁRIA CERVICO-CEFÁLICA DO FÉMUR EM CRIANÇAS COM DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES EM EVOLUÇÃO.

INTRODUÇÃO Com base nos critérios terapêuticos e método de trabalho exposto no capítulo

anterior (CRAVEIRO LOPES,1985,1986), avaliámos a evolução de um grupo de 10 ancas com mais de 50% de envolvimento do núcleo epifisário sem sinais de cabeça em risco.

Estes doentes foram tratados por tunelização cervico-cefálica, executada

precocemente, seguida de um tempo de descarga curto. Comparámos estas ancas com a evolução de um outro grupo de ancas de 5

doentes com lesões do mesmo tipo mas tratado num período anterior por descarga prolongada no leito em tracção longitudinal, seguida de deambulação com ortótese de tipo Tachdjian.

Utilizámos ainda as ancas assintomáticas contralaterais destes dois grupos de

doentes como controle, tentando avaliar as vantagens do método terapêutico proposto. MATERIAL E MÉTODO As ancas neste trabalho foram retiradas dos totais já apresentados no capítulo

anterior (CRAVEIRO LOPES,1986), e o método de trabalho empregue foi basicamente o mesmo.

Quadro I Critérios terapêuticos do Serviço na DLCP

Grupo Critérios Terapêutica A Menos de 50% de envolvi- Descarga inicial mento. Sem sinais de risco Calção de abdução-flexão Início antes dos 6 anos B Mais de 50% de envolvimento. Artrografia. Sem sinais de risco. Tunelização cervico-cefálica com trefina. Descarga na cama. Calção de abdução-flexão. C Com sinais de risco em Osteotomia intertrocantérica fase de fragmentação. de recentragem de triplo efeito. D Fase de sequelas com Artrografia. incongruência cotilo-cefálica. Osteotomia intertrocantérica de congruência Osteotomia de Chiari Transposição distal do Gr. Trocanter

Os doentes do grupo terapêutico principal a estudar foram classificados e tratados consoante os critérios do serviço (Quadro I).

Utilizamos como tratamento inicial nos casos detectados, a descarga em decúbito

com tracção em abdução à qual associamos talas de flexão das ancas, desenvolvidas por nós (CRAVEIRO LOPES,1987), de modo a estas adquirirem a posição de pressão hidrostática mínima (LAURITZEN,1975, KALLIO,1985, WINGSTRAND,1985).

Após desaparecimento da fase de espasmo e dor iniciais e depois de se definir a

extensão da lesão, procedeu-se na fase de necrose ou fragmentação incipiente a uma perfuração cervico-cefálica com trefina de 5mm de diâmetro, ultrapassando a cartilagem fisária, sob controlo de intensificador de imagem (Fig.1).

O doente ficava de novo em descarga no leito na mesma posição, com vigilância

radiológica mensal para se despistar o aparecimento de eventual cabeça em risco ou a entrada em reconstrução, fase em que o doente inicia deambulação como calção de abdução-flexão desenvolvido por nós (CRAVEIRO LOPES,1985).

Comparámos a evolução dos parâmetros radiológicos anteriormente descritos

(CRAVEIRO LOPES,1986), em 10 casos assim tratados (BT), com um outro grupo de 5 doentes dos mesmos grupos etários, tratados por descarga no leito em tracção longitudinal seguida de deambulação com ortótese de Tachdjian (BO). Juntamos como referência, os valores de 14 ancas assintomáticas contralaterais (AA) (quadro II).

O tempo médio de descarga no leito do grupo estudado foi de 4 meses e meio (3 a

10 meses) e o calção de abdução-flexão foi utilizado durante 8 meses (5 a 14 meses).

Quadro II Grupos de ancas incluídos no estudo da evolução de 9 parâmetros radiológicos, sujeitas

a tratamento por tunelização cervico-cefálica na DLCP. Obs. p/ Total de Idade de Início Grupo parâmetro Ancas Sexo Lado Média Limites AA 50 14 12M 5D 6A 4M ( 3A a 10A ) 2F 9E BT 37 10 9M 6D 3A 3M ( 3A a 5A ) 1F 4E BO 13 5 4M 4D 4A 2M ( 3A a 8A ) 1F 1E AA - ancas assintomáticas contralaterais; BT - ancas do grupo B tratadas por tune1isação; BO - Ancas do grupo B tratadas por meios ortopédicos; M - Masculino. F - Feminino; D - Direito; E – Esquerdo; A – Anos; M - Meses

RESULTADOS No que diz respeito ao ângulo de inclinação cervico-diafisário (Fig.2) os grupos

de ancas BT e BO mostraram tendência a evoluir desde início com valores médios 3 a 6 graus mais em varo do que as ancas AA. No entanto, o grupo de ancas não tunelizadas BO, mostrou uma tendência ao desenvolvimento de maior varização quando comparado com o grupo sujeito a tunelização BT (p<0.05), valores que se aproximavam mais das ancas assintomáticas AA.

Fig.1 - Técnica cirúrgica da tunelização cervico-cefálica

com trefina de 5mm. Fig.2 - Evolução do ângulo de inclinação cervico-

diafisário

Fig.3 - Evolução do ângulo de anteversão cervico-

diafisário Fig.4 - Evolução do ângulo acetabular.

Fig.5 - Evolução do ângulo de Wiberg. Fig.6 - Evolução do ângulo epifisário.

Na avaliação do ângulo de anteversão cervico-diafisário (Fig. 3), as ancas BT mostraram no início, valores médios 3 graus mais elevados do que as ancas AA e 130. Notou-se que as ancas tunelizadas BT e não tunelizadas 130 tiveram uma evolução semelhante, com variações não significativas entre si (p>0. 1). No entanto, verificou-se que a diminuição progressiva da anteversão nas ancas assintomáticas AA, em grupos etários semelhantes, foi muito mais rápida do que nos dois grupos estudados (p<0.01). A tunelização não pareceu pois influenciar a evolução deste parâmetro, havendo no entanto um atraso na desrotação fisiológica ocasionada pela doença em si.

No caso do ângulo acetabular (Fig. 4) notou-se que embora as ancas não

tunelizadas 130 tivessem no início valores superiores aos das As ancas tunelizadas BT, ambas mostraram tendência a uma diminuição

progressiva dos seus valores sem diferenças significativas (p>0.l), não acompanhando no entanto a diminuição dos valores das ancas assintomáticas AA, o que parece pois ser condicionado pela doença em si, não havendo influência da tunelização na sua evolução.

No ângulo de Wiberg (Fig. 5) que indica a tendência evolutiva para uma

subluxação externa da cabeça femoral, observámos uma evolução sensivelmente paralela dos grupos tunelizado BT e não tunelizado 130, embora este último grupo mostrasse desde o início valores cerca de 4 graus mais baixos que aquelas, não parecendo pois a tunelização modificar a sua evolução.

O ângulo epifisário (Fig.6) mostrou nas ancas tunelizadas BT, uma tendência

evolutiva com pequenas oscilações, mas acompanhando como as ancas não tunelizadas 130, os valores médios encontrados para as ancas assintomáticas AA, não parecendo pois haver distorção da inclinação da placa fisária induzida pela tunelização.

Na avaliação do raio cefálico (Fig.7), tanto as ancas tunelizadas BT como não

tunelizadas BO, mostraram também uma evolução semelhante às ancas assintomáticas AA, sem diferenças significativas

No índice epifisário (Fig.8), as ancas do grupo tunelizado BT e não tunelizado

130, apresentaram no início do tratamento valores semelhantes, à volta de 35%, bastante inferiores aos 50% das ancas assintomáticas AA. No entanto, observámos que enquanto no grupo BT houve uma evolução favorável com aproximação aos valores das ancas AA, no grupo 130 tal não aconteceu, obtendo-se aos 4 anos um valor final de 28%, valores com diferença muito significativa (p<0.0025), indicando uma evolução mais favorável nas ancas sujeitas a tunelização.

Na avaliação do índice cervical (Fig.9), mais uma vez o grupo de ancas não

tunelizadas 130 mostrou desde o início do tratamento valores superiores aos das não tunelizadas BT indicando a existência de colos mais curtos. A evolução dos dois grupos foi sensivelmente semelhante sem diferenças significativas (p>0.05) não parecendo pois a tunelização influenciar positiva ou negativamente a evolução deste parâmetro.

A ascensão do grande trocânter (Fig. 19), embora partindo de valores indicando

uma menor distância entre a linha de Hilgenreiner e a ponta do grande trocânter no grupo de ancas não tunelizadas 130, mostrou uma evolução mais favorável nas ancas

tunelizadas BT, com aproximação dos seus valores aos das ancas assintomáticas AA, ao contrario das ancas não tunelizadas que mostraram uma ascensão progressiva do grande trocânter, afastando-se dos valores das ancas assintomáticas em grupos etários semelhantes.

DISCUSSÃO Acompanhando as ideias de Hungerford (HUNGERFORD,1979) e Ficat (FICAT,

1985) sobre o tratamento precoce da necrose idiopática da cabeça femoral no adulto e, minimamente assegurados da sua inocuidade para o normal desenvolvimento da cartilagem fisária, pelos trabalhos experimentais de Campbell (CAMPBELL,1921) em cachorros, temos desde há muito tempo utilizado no tratamento da DLCP, a tunelização cervico-cefálica com trefina, atravessando a cartilagem fisária de crescimento até penetrar bem dentro da zona epifisária necrosada, com a intenção de melhorar as condições de irrigação arterial e drenagem venosa, acelerando o processo de substituição do tecido ósseo necrosado pelos cones de revascularização, que vão promover a remodelação do núcleo epifisário (FICAT,1985, HUNGERFORD,1979).

Utilizada anteriormente por vários autores (FERGUSON,1934, HOWORTH,

1959) como método de tratamento geral sem indicação precisa, teve inicialmente alguma projecção e foi mais tarde preterida em favor da osteotomia de fémur.

Introduzida no Serviço por Bettencourt (CRAVEIRO LOPES,1985), começamos

por utilizar a tunelização cervico-cefálica com trefina de 4.5 mm em casos de DLCP bem seleccionados - lesões de mais de 50% do núcleo sem sinais de cabeça em risco, um dos grupos mais difíceis, em que o tratamento mais eficaz consiste na descarga prolongada no leito, até ao aparecimento da fase de reconstrução.

Quando empregue precocemente no início da fase de necrose, observámos uma

reabsorção rápida e em bloco da zona necrosada em 2 a 3 meses, com aparecimento do início da fase de reconstrução, em média aos 4 meses e meio (3 a 10 meses), permitindo então o inicio da deambulação com o calção de abdução-flexão. A fase de reconstrução não pareceu ser influenciada pela tunelização, não se observando um encurtamento do seu tempo de evolução.

Não há pois interesse em utilizar a tunelização quando a lesão já se encontra em

fase de fragmentação. No estudo em curso, constatámos que as alterações surgidas na evolução dos

diversos parâmetros, foram condicionados pela doença em si, não mostrando a tunelização interferir no crescimento da extremidade superior do fémur.

Pelo contrario, o índice epifisário mostrou o desenvolvimento de um núcleo

cefálico mais esférico no grupo de doentes sujeitos a tunelização, o que também condicionou uma menor tendência à ascensão do grande trocânter (Fig.11 e 12).

Julgamos que estes factos não são devidos à tunelização em si, mas ao período e

posição da descarga, que podem ser reduzidos a poucos meses, devido ao encurtamento da fase de necrose e fragmentação que aquela intervenção cirúrgica condiciona.

Fig.7 – Evolução do raio cefálico. Fig.8 - Evolução do índice epifisário.

Fíg.9 - Evolução do índice cervical. Fig.10 - Evolução da ascensão do grande trocanter.

Fig.11 - Pior resultado obtido no conjunto de doentes tratados por tunelização cervico-cefálica com trefina,

descarga no leito e calção de abdução-flexão. a) Início aos 5 anos. b) Controlo aos 8 anos de idade ce - 20º (N= 25º

2DP+16);ieE - 36% (N= 52% 2DP+18); ic - 86% (N= 84% 2DP+20).

Fig.12 - Melhor resultado obtido no conjunto de doentes tratados por descarga no leito e ortótese de descarga

isquiática. a) Inicio aos 5 anos. b) Controlo aos 8 anos de idade ce - 14º (N= 28º 2DP+16); ie -24% (N= 50%

2DP+l8); ic - 88% (N= 80% 2DP+20).

Observámos também que nem a tunelização nem a descarga no leito impedem o

aparecimento de sinais de cabeça em risco. No entanto, nos casos assim tratados, foi possível detectar precocemente durante o tempo de descarga no leito, o aparecimento de sinais de cabeça em risco, pondo a indicação para uma osteotomia femoral de recentragem, permitindo um melhor controlo contínuo dos doentes.

É interessante referir que, nos casos sujeitos mais tarde a uma osteotomia de

recentragem, se observou a existência de uma artéria pulsando em jacto pelo orifício externo da tunelização, fazendo crer que o mesmo aconteça através da cartilagem fisária cervico-cefálica.

Com base neste facto é possível que a tunelização proporcione um reforço

vascular do núcleo epifisário, impedindo que este venha a sofrer novos episódios isquémicos com agravamento das lesões (2,3,13,14).

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