LUCIANA AIMONE SANTOS VIEIRA

o ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A FORGA MUSCULAR

RESPIRATORIA DE PACIENTES FUMANTES E NAO

FUMANTES

Monografia apresentada comorequisito parcial para a obten<;llodo

titulo de especialista em Fisioterapia

Cardiorrespirat6ria.Orientador: Prof. Marcelo Marcio

Xavier

CURITIBA

2004.::: \')

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AGRADECIMENTOS

Agrade90 aos pacientes por terem colaborado para a realiza9ao de uma

pesquisa cientifica.

Agrade9Q ao meu marido Joao Eduardo de Azevedo Vieira pelo auxilio

prestado.

E, em especial, agradec;o ao meu orientador Marcelo Marcia Xavier pela

paciencia que teve comigo durante a realiza9iio deste trabalho.

SUMARIO

RESUMO............................................................................................................... IV

INTROOUi;:AO....................................................................................................... 01

2 REVISAo BIBLIOGRAFICA............................................................................. 02

2.1 Fisiologia do sistema respirat6rio.............................................................. 02

2.1.1 Musculos Respirat6rios ....

2.1.2 Relayao forya·velocidade ..2.1.3 Movimento da caixa ton\cica ...2.1.4 Mecimica da ventila~aopulmonar. ..

2.1.5 0 musculo diafragma ..

0204

05

06

07

2.2 Pi m~x - Pressao respirat6ria m~xima....................................................... 09

2.2.1 Mensuracao da pressao maxima inspirat6ria.. 10

2.3 Altera~Oes da mecanica respirat6ria no idoso.......................................... 11

2.3.1 Complacencia... 12

2.3.2 Volumes e Capacidade... 12

2.3.3 Perda do Reftexo de Tosse Efetiva.. 132.4 0 uso de tabaco............................................................................................ 14

3 MATERIALE METOOO.................................................................................... 16

3.1 Material.......................................................................................................... 163.2 Metodo........................................................................................................... 16

4 RESULTADOS E DlscussAo........................................................................ 17

4.1 Oados dos pacientes.................................................................................... 174.2 Avalia~ao do paciente.................................................................................. 204.3 Oiscussao...................................................................................................... 22

5 CONCLUsAo.................................................................................................... 25ANEXOS................................................................................................................ 26

ANEXO 1- TABELA DE BLACK E HYATT 27ANEXO 11- FICHADE AVALIACAo RESPIRAT6RIA........................................ 28

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..................................................................... 29

RESUMO

Esta pesquisa baseia-se em um estudo comparative (dois grupos de

contrale) a partir de urna pesquisa de campo realizada durante um mes, com vinteidosos do sexe masculino, entre cinqOenta e um e sessenta e cinco anos,abrangendo dez fumantes e dez nao-fumantes. Eles foram submetidos a prova de

funyao muscular diafragmatica atraves do manovacu6metro, que e um aparelhoque tern par finalidade medir press6es positivas e negativas - permitindo amensurayao da forya do musculo diafragmatico atraves da pressao inspiratoria

maxima (Pi Max) utiHzando-se da Tabela de Black e Hyatt que apresenta as

valores normals da Pi Max, de acordo com a idade e 0 sexo, sendo estas duas asvariaveis encontradas.

Os resultados abtidas foram a desvantagem pulmanar das fumantes em

rela91\a aas naa-fumantes, pais, alem das fatares naturais decorrentes do

processo do envelhecimento, as fumantes ainda apresentam um fator agravante,que e 0 tabaca.

Cancluiu-se que a cigarro altera a for9a das museu los respirat6rias, dificulta

a realizayao de exercfcios e aumenta 0 grau de dispneia dos fumantes.

iv

1 INTRODUl;AO

Os idosos representam 0 segmento da populacao mundial que exibe 0

crescimento mais rapido, com a expectativa media de vica, para homens e

mulheres, aproximando-se rapidamente dos 80 anos. Alem do simples

prolongamento da vida, e essencial compreender mais plena mente os latores que

podem modificar e aprimorar a qualidade de vida do idoso.

As manifestayoes respirat6rias, que sao realmente freqGentes na idade

senil, merecem uma distincao entre envelhecimento pulmonar normal e 0 tributo

pago a long as exposi\05es a !atores que interferem no envelhecimento biol6gico

saudavel. 0 papel do tabagismo deve seguramente ser considerado na avaliac;ao

do impacto do envelhecimento sabre a fum;ao respiratoria do pulmao.

Sabendo·se que ha uma desvantagem mecanico-diafragmatica tanto no

idoso nao fumante quanta no fumante, surgiu a preocupac;ao de quantificar 85sa

desvantagem em valores precisos para a obtenc;ao de para metros para

posteriormente compara·los.

2 REVISAO BIBLIOGRAFICA

2.1 Fisiologia do sistema respirat6rio

2.1.1 Musculos Respirat6rios

Os museu los respirat6rios, embora sejam do tipo esquelE3tico, diferem em

varios modes de Qutros museu los esqueh3ticos. Os museu los respirat6rios:

- devem sobrepujar cargas elasticas e resistivas em vez de cargas inerciais, que eo caso de Qutros museu los;

- estao sob 0 controle voluntario e involuntario:- devem contrair-se a cada poucos segundos durante a vida toda, o<lo podendo

descansar por algum periodo como 0 fazem as museu los dos membros. Por causa

deste item, 0 diafragma, particularmente, tern algumas caracteristicas fisicas e

metab61icas, as quais, em alguns pontos, lembram aquelas do musculo cardiaco

e, em Qutros, as rnusculos esqueleticos.

o numero de museu los que intervem nas respira¢es val depender da

intensidade da ventilal'ao:

a) respiral'ao de repouso na inspiral'ao os seguintes museu los estao em al'ao:

- 0 diafragma, as intercostais paresternais dos cinco primeiros espaCDs e asintercostais externos, em todos os individuos;

- os escalenos, em alguns individuos,

- alguns pequenos musculos no pescoc;o contraem para estabilizar a cartilagem

tier6idea.

Entretanto, 0 diarragma e 0 principal musculo da respiral'ao, representando

70% da atividade muscular respirat6ria.

S6 mamiferos e algumas especies de passaros tern uma completa

separac;ao entre as cavidades abdominais e toracica.

Tres grupos de fibras musculares comp6em 0 diafragma vertebral costal e

esternal. As fibras vertebrais partem da segunda e terceira vertebras lombares e

dos ligamentos arqueados medial e lateral. As fibras costais partem do lado e das

margens superiores das seis costelas inferiores e se interditam com aquelas dostransverso do abdome. As fibras esternais, partem da face posterior do apendicexif6ide. Todas as fibras convergem para uma re9iao central tendinosa.

o diafragma eo constituidopor, aproximadamente, 55% de fibras muscularesdo tipo I, sendo os outros 45% divididos entre fibras do tipo lIa e lib e hoje ja se

admite as fibras lie. As fibras do tipo I sao de metabolismo oxidativo (aerabio), deeontra9iio lenta e altamente resistente a ladiga muscular. As fibras do tipo lIa tem

seu metabolismo predominantemente do tipo glieolilieo (anaerabio) e sao

passiveisde terem fadiga, apresentam contra~o rapida.As fibras lib sao somente glieoliticastambem de conlra9iio "'pida e por isso

sao altamente latigaveis. Ja as fibras do tipo lie sao unidades neutras e latigantes:

principalmente existentes em recem-nascidos, e de suma importancia que sejatrabalhadopara sua Iranslorma9iio em fibras do tipo I ou do lipo lIa.

Por seu alto eonteudo de mioglobina, as fibras do tipo I sao tambemdenominadas fibras vermelhas, enquanto as do tipo 1/sao conhecidas como frbrasbrancas. Mas essa propon;:aode fibras nao e sempre assim. Por ocasiao donascimento, existem somente 25% de fibras nao-fatigaveis do tipo I no diafragmado recem-nascido. Esse padrao vai mudando com 0 passar dos meses ematuraeao do sislema nervoso e, por voila de um ano de idade, 0 padrao do

adulto e aleaneado. Tem-se espeeulado que fibras aerabias preenehem asnecessidades de sustentar esforcos ventilat6rios prolongados e que as frbrasanaer6bias de contra9ao rapida funcionam na fala, tosse e esfor90s posturais.Entretanto,nao ha dados disponiveispara apreciar ou refutar esse conceito.

A inerva9ao motora do diafragma eo realizada pelos nervos frenieos, asquais reeebemfibras motoras de C3 a C5. Tem sido mostrado, em animais, que 0

numero de fibras museulares por unidade molora e baixo, 0 que e geralmenle

encontrado nosmuseu los que perfazem movimentosmais delicados.Durante a inspiraiYBo,0 aumento da freqOeneia de estimulaiYBoe 0

recrutamento de unidades adicionais sao os mecanismos neurais que intervempara aumentar a lorea de eontraeao do dialragma. A auseneia de reflexosfacilitadores dos aferentes frenicos eo devida a relativa pobreza de receptores

fusiformes no diafragma, em contraste com 0 numero desses receptores nosmuseulos dos membras,por exemplo.

2.1.2 Rela9iio forca-velocidadeA relac;ao forc;:a-velocidadeindica que quanto mais rapido um musculo

encurta durante a contra\=80,men or a for\=acontratil ele e capaz de gerar. Essarela9iio pode ser observadaquando sentimosque podemosmover uma carga leverapidamente, enquanto uma carga pesada s6 pode ser movimentadavagarosamente. Essa relaQ80 e importante nos musculos respirat6rios. 0 fluxoaereo e 0 para metro que nos indica a velocidade com que 0 musculo inspirat6rioconverte energia qUlmica em energia mecanica. 0 fluxo aereo expirat6rio, noentanto, e muito mais limitadopelo colapso dinamico das vias aereas do que pelaenergetica muscular.

Se multiplicarmos a forca pela velocidade, 0 praduto obtido e a potenciamuscular. Se algum desses fatores e zero, mesmo a outro tendo a va/or maximo,a potencia e zero. A potencia maxima de urnmusculoocorre quando ele se contraia 0,3 da sua velocidade maxima, com uma carga que tambem corresponde a 0,3

do seu maximo. A eficiencia mecanica, isto e, a rela\=aoentre trabalho realizado econsumo de energia, tambem depende da velocidade; seu valor eaproximadamente25% e ocorre com a velocidade equivalente a 0,2 da maxima e

com carga de 0,5 de maxima. Com 0 progressivo recrutamento dos musculosinspirat6rios tem-se fluxo respirat6rio aumentado. Oesse modo, se 0 fluxoinspirat6rio aumenta basicamente por recrutamento de novos museu losinspirat6rios,e nao por aumento da fores de contrac;aodos musculos usados narespira\=aoem repouso, entaD os musculos podem ser coordenados de tal modoque sempre estara se contraindo a uma velocidade que produzira potenciamaxima.

o sistema respirat6rio e de organiza\=aocompJexamas age com muito boaprecisao. Mesmo variando bastante, as condic;:oesexternas podem dificultar arespira.yao,0 fluxo aereo tende a ser bastante constante, sendo iS50 urna fun.yao

da coordenac;aodessas duas propriedades intrfnsecasdos musculos respirat6rios- tensao - comprimentoe for9a-velocidade.

2.1.3 Movimento da caixa toracica

A caixa toracica compreende todos os componentes que se movimentamdurante a respirac;ao: 0 gradil costal, 0 abdome e 0 diafragma. Tem side mostrado

que na posi9ao ereta, quando 0 diafragma e 0 principalmusculo a se contrair, 0aumento na pressao intra-abdominal e que comanda 0 gradeado costal que esta

relaxado. Quando 0 diafragma se contrai, tem uma ac;ao inspiratoria, a qual erepresentada pela pressao transdiafragmatica, a qual move a gradeado costalpara cima e para fora, em relac;ao ao conteudo abdominal. Por outro lado, ele

produz, tambem, uma ac;ao expirat6ria pela pressao pleural negativa, Ppl, a qual

tende a suceionar 0 gradil costal. 0 resultado final das for~s inspirat6rias eexpirat6rias sobre 0 gradil costal e a soma algebrica das press6estransdiafragmaticas e pleural. Essa soma e a pressao abdominal, sendo esta

pressao responsavel por movimentar 0 gradeado costal quando 0 diafragma e 0

unicomusculorespiratorioa se contrair.A medida que a ventilac;ao aumenta, os musculos do gradil costal passam a

contribuir cada vez mais para 0 esfor90 respirat6rio total e parecem sercoordenados para otimizar a func;ao diafragmatica.

10, portanto, de fundamental importancia para a gerac;ao de pressao positiva

abdominal que 0 abdome nao seja muito com piacente. Em pacientes idososfumantes, em que normalmente a caixa toracica tern elevada camplacencia, pode-se aumentar a sua pressao abdominal colocando-os em decubito ventral. Nessaposi9ao, a cama agira como uma resistencia a expanao abdominal comconsequente gerac;ao de uma determinada pressao abdominal levando a

otimizac;aoda func;aodiafragmaticae melhor aeoplamento abdomino-gradil costal.o resultado final e a melhor ventilac;ao pulmonar com menor perda de energia e

diminuic;ao da possibilidade de fadiga dos musculos respirat6rios.

2.1.4 Mecimica da ventila~ao pulmonarSegundo GUYTON, 99, os pulm6es podem sofrer expansao e retra;:ao por

duas maneiras:1 - pelos movimentos do diafragma para baixo e para cima, a fim de aumentar oudiminuira altura da cavidade toracica.

2 - pela elevac;ao e abaixamento das costelas para aumentar e diminuir 0diametro antero-posteriorda cavidade toracica.

A respirac;aonormal e tranquila e efetuada quase inteiramente pelo primeirodesses dois metodos, isto e, pelo movimento do diafragma. Durante a inspira;:ao,

a contrac;aodo diafragma traciona as superficies inferiores dos pulm6es parabaixo. A seguir, durante a expira~ao, 0 diafragma simplesmente se relaxa, e eoaretrac;aoelastica dos pulm6es, da parede toracica e das estruturas abdomina isque comprime os pulm6es. Todavia, durante a respirac;ao intensa, as forcaselasticas nao sao poderosas 0 suficiente para causar a expirac;ao rapidanecessaria, de modo que a forc;a adicional necessaria e obtida principalmente pela

contrac;aodos musculos abdominais, que forca 0 conteudo abdominal para tima,contra a parte inferior do diafragma.

o segundo metodo para expandir os pulm6es e efetuado pela eleva,ao da

caixa toracica. Esse processo determina a expansao dos pulm6es, visto que, naPOSi~El.O natural de repouso, as coste las estao voltadas para baixo, permitindo aoesterno inclinar-se para tras, em dire;:ao a coluna vertebral. Todavia, quando a

caixa toracica e elevada, as costelas se projetam quase diretamente para frente,de modo que 0 esterno tambem passa a se mover para frente, afastando-se dacoluna, em consequencia, a espessura antero-posterio do t6rax passa a ser cercade 20% maior durante a inspira,ao maxima do que durante a expira;:ao. Por

conseguinte, os musculosque elevam a caixa toracica podem ser classificados emmusculos de inspirac;ao, enquanto os que abaixam a caixa toracica saoconhecidos como musculos de expirac;ao. Os musculos mais importantes queelevam a caixa toraeiea sao os intercostaisextern os; entretanto, outros museu los

que tambem participamdo proeesso incluem:1 - os musculosesternoeleidomastofdeos,que elevam 0 esterno;

2 - os serrateis anteriores, que elevam muitas das costelas;3 - os escalenos, que elevam as duas primeiras costelas.

Os museu los que tracionam a caixa toraeica para baixo durante a expiracao

sao:1 - os reto abdomina is, que tem 0 poderoso efeito de traeionar as eostelas

inferiores para baixo, ao mesmo tempo que, juntamente com os outros musculosabdominais, comprimem 0 conteudoabdominal para cima, contra 0 diafragma.2 - os intercostais internos.

2.1.5 0 museulo diafragma

o diafragrna sernpre foi considerado 0 musculoessencial da respira980.Ele e urn musculo fmpar e assimetricQ,que separa 0 torax do abdome, e tern

duas poreoes: urna muscular e periferica, grac;as a qual 0 rnusculo insere-se nocontorno do torax e coluna, outra, central, denominada tendinea. Ele forma urnaaboboda de concavidade interior e e consitutfdo,na realidade, por fines museu los

digastricos dispostos de tal forma que os tend6es centrais formam 0 centrotendineo.

Ele divide-se em por90es vertebral, costal e esternal.

a) Por9ao vertrebral:

E a parte interna ou pilares do diafragma. E formada por dois grossos feixes

de comprimento desigual. 0 pilar direito insere-se sobre os discos intervertebrais

L1-L2 e L2-L3 descendo as vezes ate L4. E 0 esquerdo insere-se sobre 0 disco

L2-L3.

As fibras internas dos pilares e as do lado oposto entrecruzam-se sobre alinha media. as feixes principais reunem-se formando, assim, 0 orificio aortico. Asfibras musculares seguem-se aos pilares e sobem para frente, terminando-se nacurva posteriordo centro tendfneo.

As fibras musculares mais internas entrecruzam-se sabre a linha media antesde atingirem 0 centro tendfneo e darem passagem ao 8s6fago. 0 feixe direito emaior que 0 esquerdo. A porcao externa e formada pelo ligamento arqueado e

medial que une a face lateral do corpo da segunda vertebra 10mbar a ap6fise

costiformeda primeira 10m bar e pelo ligamentoarqueado lateral que une a ap6fisecostiforme da primeira 10m bar a decima segunda costela,. Essas forma.;;:oespermitem a passagem do psoas e do quadrado 10mbar. As fibras carnosas

originadas nessas arcadas inserem-se sobre as por90es laterais e posterior da

concavidadeposteriordo centro tendineo.b) Poryao costal

E toda a regiao lateral do diafragma. Origina-se sobre a face interna da

ultimas costelas e sobre as arcadas aponeur6ticas que unem os apices da 108.11a

, 128 costelas. Essas inser.;;:oesconfundem-se com as do transverso,especialmente ao nivel da 10a, 11a, 12a costelas. As fibras musculares terminam-se sobre os bordos lateraisdos folioloslateraise anteriordo centro tendineo.c) Poryao esternal

E constituida por um ou dais feixes musculares distintos provenientes daface posteriordo processo xif6ide, terminando-se sobre a por.;;:aomedia do folioloanterior.d) Centro tendineo

Lamina fibrosa formada pelo cruzamento dos tendoes medianos dosmusculos digastricos perifericos, 0 centro tendineo ocupa a porcao central dodiafragma.

o diafragma e inervado pelos nervos frenicos C3, C4, C5. 0 frenico direito

chega ao diafragrna pelo orificio da veia cava ou um pouco mais externamente.Divide-se em tres ou quatro ramos que se irradiam para a porc;:aocarnosa. 0frenico esquerdo chega diretamente a por.;;:aocarnosa a frente do folioloesquerdo.Adota igualmente uma posic;ao radiada. Os nervos frEmicossao motores dodiafragma e tem tambem um papel na inervayao sensitiva proprioceptiva.

A vascularizacao do diafragma e muito rica. Incluindo: arteria frEmicasuperior e inFerior, ramos da arteria musculo-fr€mica e das quatro ultimasintercostaise urn sistema venoso anexo ao sistema arterial. E no plano linfatico,0diafragma e 0 cruzamento da circula9ilo linfatica, onde a rede toracicaanastomosa-se com a rede abdominal.

o diafragma e constituido por aproximadamente, 55% de fibras musculares

do tipo 1 e os outros 45% sao do tipo Iia e lib.

2.2 Pi mb - Pressao respirat6ria maxima

A !un9aO do musculo esqueletico pode ser estudada atraves da medil'ao dos

seguintes para metros:

a) a for98 que e capaz de gerar;

b) a velocidade em que se contrai;

c) 0 encurtamento que experimenta.AZEREDO, 2001, na musculatura respiratoria a far98 e mensurada atraves

das pressoes inspiratorias maximas, a velocidade de contra9iio atraves do fiuo

aerea alcan<;ado e 0 encurtamento muscular atravas da variac;:ao do volume

pulmonar.

Urn dos rnetodos existentes para avaliar a forc;:a muscular resplrat6ria e a

utiliza9<1ode um man6metro de press5es negativas e positivas.Para a mensuracao da Pi max 0 ideal e que a inspirac;ao se inicie a partir do

volume residual (VR), isto e, ap6s uma expirac;ao profunda. Para a mensurac;ao da

Pe Max, a expira9iio deve come98r no nivel da capacidade pulmonar total, isto e,

apos uma inspira9iio profunda.

A mensura9iio pode ser feita conectando 0 manometro no paciente atraves

de bocal ou diretamente no tubo traqueal, par intermedio de conectores

especificos. A capacidade de uma pessoa respirar a grandes volumes pulmonares

e realizar a tosse, estara quase sempre alterada quando a sua pressao inspirat6riamaxima estiver abaixo de -50 cmH20.

o diafragma e capaz de gerar maiar tensao ou for98 quando se encontra

alongado entre 5 a 10% acima da sua longitude de repouso, 0 que ocorre ao niveldo final da expira9iio maxima (volume residual).

Os musculos ventilat6rios sao responsaveis diretos pelo adequado

funcionamento do sistema ventilo-respirat6rio, compondo um sistema de bombatao vital quanto 0 cora9iio.

10

A simples mensurac;ao das press6es respirat6rias maximas atraves de urn

manometro pode determinar com excetente precisao as altera-;6es quantitativas

da for~ muscular respiratoria.A forc;a muscular inspiratoria e determinada atraves da pressao inspirat6ria

maxima (Pi max) que se utiliza da Tabela de Black e Hyatt para valores norma is, a

qual se encontra em aneXD.Em ambos as sexos, a partir dos 20 anos de idade oearre urn decrescimo

anual de 0,5cmH20.

Os conceitos de fraqueza, fadiga e fal€mcia muscular respirat6ria podem sercorrelacionados e diagnosticados atraves da mensurac;:ao criteriosa e sistematica

da PiMAX e PeMAX.

- Fraqueza Muscular Respirat6ria: PIMAX; -70 A -45 cm H20

- Fadiga Muscular Respirat6ria: PlMAX; -40 a -25 cmH20

- Falencia muscular respirat6ria: PlMAX; <- 20cmH20.

2.2.1 Mensuraryao da pressao maxima inspiratoriaA medida da fon;:a dos museu los respiratorios deve ser feita com a via

aerea ocluida e com 0 esfon;o maximo.

o pequeno orificio do bocal permite discreto fluxo de ar, que mantem a

glote aberta, nao alterando substancialmente 0 volume de ar nos pulm6es.

Durante a mensura9aO da Pi max, deve~se considerar a volume pulmonar da

medida, pois a for9a muscular respirat6ria e dependente do comprimento do

musculo respirat6rio.

Conceitualmente, a for9a maxima e a pressao que e mantida par pelo

menos um segundo, mas em determinados pacientes pode ser considerada a

medida de pico.

o manovacu6metro e um aparelho que tem por finalidade medir press6es

positivas (man6metro) pressoes negativas (vacu6metro). Com 0

desenvolvimento da fisiologia muscular respirat6ria, a manovacuometro tornou~se

indispensavel em varias areas como a pneumologia e terapia intensiva, uma vez

11

que ele permite a mensura~o da forc;a dos musculos inpirat6rios (pressao

negativa)e expiratorios(pressaopositiva).

2.3 Altera90es da mecanica respirat6ria no idoso

o envelhecimento naD afeta apenas as func;oes fisiol6gicas dos pulm6es

(ventila,ao e troca gasosa). mas tambem a capacidade dos pulmoes de se

defenderem. Nao esta claro ainda para muitos pesquisadores se 0

envelhecimento exerce seu efeito atraves do prolongamento da exposicao a

toxinas ambientais, atraves da permissao de evoluyao de doenca subclinica ou

permitindo a expressao de um aspecto tempo-dependente da fisiopatologia

pulmonar apos certa idade. Tambem nao esta claro se 0 aumento da taxa dedeclinio funcional ventilat6rio com a idade resulta de urn processo progressivD,

que dura a vida toda, ou ocorre abruptamente em pequenos passos levando aobstru~o de vias aereas sintomaticas apos alguns anos.

A associac;ao de obstruc;ao de vias aereas com a idade pode ser parcial mente

explicada por um acumulo de lesoes inftamatorias.Aruptura repetida do equilibrio

de mediadores inftamatoriose prote9aohumoral. 0 recrutamentode neutrofilose a

repara,ao tecidual, que culminam em destrui,ao inftamatoria do pulmao e

obstruyao das vias aereas.

As altera0es de ventila9aoe distribui9aode gases relacionadas a idade, sao.primariamente, as alterayoes na complacencia, tanto da parede toracica quanto

dos pulmoes. A parede toracica torna-se menos movel e mais rfgida, e a atividade

do diafragma esta reduzida devido a calcificacao aumentada das cartilagens

costais, 0 achatamento dos discos intervertebrais, aumento do diametro antero-

posterior do torax e uma ligeira cilose dorsal. A perda da retra,ao elastica resulta

no aumento do volume pulmonar e existe uma mistura menos eficiente de gases

dentro dos alveolos. Existe uma pequena reduyao de alveolos e da area de

superficie interna que talvez explique 0 ligeiro distUrbiona capacidade de difusao,assim sendo, temos uma menor irrigayao sanglifnea do diafragma.

12

Com 0 avan9<lr da idade, especialmente ap6s 55 anos, a lor9<l da musculatura

respirat6ria diminui, tanto em homens quanta em mulheres. Esta for9a muscular

para fora enfraquecida e a rigidez aumentada (com placencia diminuida) da parede

toracica sao contrabalanlYCJdas pela perda do revestimento elastica (com placencia

aumentada) dos pulm6es.

Com 0 envelhecimento, ocorre uma diminui<;8o de enzimas que participam

nos processas de farma9lio de substancias colinergicas, diminuindo, portanto, a

excitabilidade do musculo esqueletico, da fun,ao mioneural e da velocidade de

conduc;ao nervosa. A conseqUencia final e a diminuic;ao da for<;a muscular e da

capacidade do trabalho do diafragma.

2.3.1 Com placencia

a revestimenta pulmonar resulta dos efeitos combinados da fibras elasticas

do parenquima e for9<ls de superficie direcionadas para dentro (a partir da

interface arlflufdo da unidades respirat6rias terminais). Nao existe evidemcia de

que as for9<ls de superficie ou 0 efeito surfactante oponente sejam alterados com

a idade. Portanto, a perda do revestimento pulmonar elastico, relacionado a idade,

e uma fun9lio das fibras elastica.

No decorrer dos anos, naD existe efeito da idade sobre 0 comprimento ou

diametro das fibras elasticas individuais, e 8im altera¢es na quantidade de

elastina, fazendo com que as pulmoes venham perdendo muito de sua

elasticidade, ocasionando uma retratilidade lenta e desinsufta9ao incompleta, 0

que provoca uma dilata,ao alveolar principalmente na periferia (enfisema senil).

2.3.2 Volume e Capacidades

a) Capacidade Vital: e a capacidade maxima de ar que pade ser expelida ap6s

inspirar 0 maximo e expirar 0 maximo, esta diminui com a jdade;

b) Volume expirat6ria for9<ldo em 1 segundo: este e determinado pela pressao

de retracao pulmonar, resistencia de via aerea e complacencia, tambem

encontra-se diminuido com a idade.

a VEF 1: diminui 20 milano - a partir dos 25 a 39 anos,

Diminui 25 milano - a partir dos 40 anos,

Diminui 35 milano - a partir dos 65 anos.

c) Volume residual: e 0 volume de ar que ainda permanece nos pulmoes aposuma expira9fjo fon;ada, e aumenta com a idade.

d} Capacidade Residual Funcional: e 0 volume de reserva expirat6ria +

volume residual. E 0 volume de ar que permanece nos pulmoes apos umaexpirac;aonormal e aumenta com a idade.

e) Volume de fechamento: e 0 volume pulmonar em que as vias aereas

comec;am a fechar nas zonas inferiores dos pulmoes; representa um certavolume de ar aprisionado como conseqO€mcia do fechamento das viasaereas, encontra-se tambem aumentado com a idade.

Q Capacidade Pulmonar Total: e a soma de todos os volumes pulmonares, ou

o volume de ar nos pulm6es apes inspiracao maxima, este tende a

permanecer constante com a idade.g) Pressao parcial de C02 arterial: tambem tende a permanecer con stante

com a idade.h) Pressao parcial de 02 arterial: esta relacionada com 0 aumento do volume

de fechamento, diminui9fjo da ventila9fjo e desequillbrio da rela9fjo

ventila9ao/perfusao, no entanto tende a diminuir com a idade. Esta

diminui9ao e paralela a perda da retra9fjo elastica, pois esta leva a redu9fjo

do calibre de vias aereas, ao fechamento precoce de vias aereas e a rnadistribuic;aoda ventilayao. Embora 0 colapso das vias aereas perifericasreduza a ventila9fjo em unidades de trocas gasosas distais, a perfusao

perrnanece nao afetada. Portanto, e criado urn desequilibrioventila9ao/perfusao que responde pela maior parte da redu9fjo da Pa02.

2.3.3 Perda do Reflexo de Tosse Efetiva

Embora a tosse nao seja essencial para a ~clearance" normal do tratorespirat6rio, e urn adjunto poderoso quando a "clearance" mucociliar normal esabrepujada par materiais estranhos au secrec;6es.

A aspirayao do conteudo gastrico e muito comum no idoso, 0 aumento daidade leva a uma diminuic;ao do nfvel de consciemcia, disfagia e motilidade

14

esofagica prejudicada (perda do tonus), predispondo assim ao RGE. Alem disso, 0

idoso esla sujeito a uma variedade de condi96es associadas a rebaixamento daconsciencia, incluindo usc de sedativ~s e doen~s neurol6gicas, que resultam emperda de um efetivo refiexo da tosse.

Quanta a diminuit;ao do estado de vignia, ela compromete 0 fechamento

gl6tico, a diminuic;ao da resposta do refiexo da tosse a aspirac;ao de secreyoes

orais, nota-se entao que urn reflexo de tosse intacta e uma defesa necessaria.

2.4 0 uso de tabaco

Estudos anatomopatol6gicos em serie e pDr lon905 periodos revelam nospulmoes de fumantes, alargamento dos alveolos, ruptura dos septos,

espessamento da paredes das arterias e arterioloas, fibrose e outras injurias

tissulares, tendo 0 grau e extensao desses processos estreita relacao com 0

tempo de tabagismo e com 0 numera de cigarros consumidos em vida. Aindamais: nos que nunca fumaram 0 achado de enfisema e infreqOente, ao passo quee encontrado em mais de 90% dos fumantes a partir dos 40 anos de idade.

o problema prima rio no enfisema e a perda de retrayao elastica, perda da

tendencia natural do pulmao a resistir a expansao. Uma das conseqOencias dadiminuicao da retra9ao elastica e uma pressao motriz menor para expelir 0 ar dosalveolos durante a expiracao. Uma analogia simples seria urn balao cheio de ar,on de a retra9ao elastica e a tensao do balao com urn dado volume de ar dentro deurn balao aberto menos tenso. Urn pulmao enfisematoso e como urn balao menostenso - uma forca menor que a normal leva 0 ar para fora dos pulm6es durante aexpirac;ao.

A diminui9Eio da retracao elastica no enfisema tambem altera a curva decomplacencia do pulmao e os volumes pulmonares medidos. Como 0 pulmaoenfisematoso tem retra9ao elastica menor, e menos rigido, ele resiste menos aexpansao do que seu ana logo normal. Assim, a curva de com placencia estadesviada para cima e para a esquerda, e 0 pulmao tern maior volume a qualquerpressao transpulmonar. A capacidade pulmonar total esta aumentada, pois a

15

perda da retrac;ao elastica resulta em uma forc;a menor se opondo a al'ao da

musculatura inspirat6ria. A capacidade residual funcional tambem estaaumentada, pois 0 equilibria entre a contrar;.aoextensora da parede toracica e aretrac;ao do pulmao estil deslocado a favor da parede toracica.

Tambem esta subitamente aumentado 0 volume residual, pois as vias aereas

com fraca sustentayao sao mais suscetfveis ao colabamento durante umaexpirac;ao maxima.

No entanto, estil claro que a contrac;ao do diafragma, 0 musculo respirat6rie

principal, e 0 menos eficiente e menos eficaz em pacientes com doenca pulmonarobstrutiva cr6nica. Quando a capacidade residual funcional esta aumentada, 0diafragma e mais baixo e mais achatado, e suas fibras estao encurtadas antesmesma do inicio da inspirac;ao.

Urn diafragma achatado, encurtado, e uma desvantagem meclmicacomparado a urn diafragma maior e encurvado, e emenDS eficiente como musculorespiratorio.

E ainda, segundo Lucena e Azeredo, nos pacientes com enfisema pulmonaravanyado, ocorre plena utilizac;ao dos musculos intercostais, externos eacess6rios como principais musculos inspirat6rios, deixando 0 diafragma com umapossivel func;aD de estabilizader para medir a respirac;ae paradoxal.

A1E~m disso, em relac;ao ao volume expiratorio fon;ado em um segundo(VEF1), nes individues nae-fumantes, ele decresee eerca de 36m I em media, ja

nos individuos fumantes, 0 decrescimo e de 78ml/ano.

16

MATERIAL E METODa

3.1 Material

Esta pesquisa baseia-se em um estudo comparativo (dois grupos de centrale).

a partir de uma pesquisa de campo durante um mes, totalizando vinte idosos.

Sendo um grupo de dez idosos fumantes (grupo I - GI) e 0 outro grupo com

dez nao-fumanles (grupo II - Gil). Todos eles do sexo masculino, com idades

entre 55 e 65 anos.

Foi utilizado urn manovacuometro da marca Gerar e a utilizacao da tabela de

Black e Hyatt, para mensura,ao dos valores normais da PiMax.

3.2 Metodo

Inicialmente toi realizada uma avaliac;ao respirat6ria, a qual segue em anexo,

8, em seguida, as upacientes~ fcram orientados a rea[izarem uma inspirayaotranqOila e uma expirac;ao profunda; oclusao de narinas; em seguida era solicitado

aD paciente que abrisse a boca, conectava-se a manovacu6metro, fechando-a em

seguida e puxando 0 ar pelo boca!. Todos realizaram a prova na posic;ao sentada,

pois esta posiyao faverece a biomecanica diafragmatica, aproximando a origem da

inser,ao, a fim de obter fidedignidade na mensura,ao da PiMax.

A prova toi realizada par uma fisioterapeuta, a autera deste trabalho.

Para posterior compara~ao, determinou-se como fumantes aqueles que

fumam ha mais de dez anos um minima de tres cigarros par dia. A classifica,ao

seguiu-se para as etilistas.

17

4 RESULTADOS E DISCUssAo

4.1 Dados dos pacientes

a)GI

45""P-~-~-------""""''''t------""t------

b) G II

18

c) Atividade fisica (GI)

90%r-~-----=__~o-=-;

80%+_-------70% t--------~%+--------~%+--------40% t--------~%+---------20%

10%

0%

d) Atividade fisica (Gil)

70% r--_------~~ ==60%+_-------

19

e) Tempo de Tabagismo

f) Etilismo (GI)

g) Etilismo (Gil)

20

4.2 Avaliac;ao dos pacientes

a) Diminui980 da for9a do musculo diafragma (GI)

80% "'~~~=~--~~""7","""

70%

60%

b) Diminui980 da for9a do musculo diafragma (Gil)

OO%~========~~======~80% +--------70% t-~~-----

50% t--------'O%t--------3O%t-------20%

10%

0%

e) Dispneia (GI)

""'1------""1------""'1------

D Grau de dispneia (GI)

""'t----

g) Dispneia (Gil)

22

h) Grau de dispneia (Gil)

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00% r---I--r---I~

20,00%

10,00%

0,00%

4.3 Discussao

Os resultados obtidos fcram que as idosos naD fumantes apresentaram 20%

de redU!;ao e 80% de preservacao da forca muscular diafragmatica. Ja as valores

dos idosos fumantes foram de 70% de redur;8,oe 30% de preservacao.

Como foi visto na literatura, a medida que a idade aumenta, a parede toracica

torna-S8 menes movel e mais rigida, ha urn aumento na calcificacao das

cartilagens, achatamento dos discos intervertebrais, aumento do diametro antero-

posterior do torax e acentuacao da cifose dorsal; comprometendo 0 trabalho

diafragmatico. Fai observado que as idosos nao fumantes estudados nesta

pesquisa apresentaram uma redu<;ao do trabalho diafragmatico de 20%, 0 que

comprova que ha realmente comprometimento do diafragma.

o idoso fumante tern muito mais a perder, pois, segundo WEWBERGER, 0

fumante, alem de apresentar 0 processo biologico de envelhecimento, 0 papel do

tabaco agrava ainda ma;s, porque leva a uma perda da retra9ao elastica durante a

expirar;ao, assim sendo, a analogia simples seria urn balao cheia de ar, onde a

retra9aa elastica e a tensao do balao com urn dado volume de ar dentro de um

balao menos tenso. Um pulmao enfisematoso e como um balao menos tenso,

onde uma for<;a menor que a normal leva 0 ar para fora dos pulm6es durante a

23

expirayao, conseqOentemente, levando a hiperinsuflayao, aumentando 0 diametro

antero-posterior do t6rax, apresentando um diafragma mais baixo e mais

achatado, e suas fibras estao encurtadas antes mesma do inicio da inspirat;a,o. E

ainda 0 diafragma do enfisematoso vai perdendo a fonna de cupula, tornando-se

rebaixado e cada vez mais retificado; 0 t6rax mais globoso vai S8 movendo como

urn bloea unico, de movimentos reduzidos de intensidade. E, urn diafragmaencurtado, achatado, representa uma desvantagem mecanic8. Observamos que

os idosos em questao apresentaram 70% de reduc;ao do trabalho diafragmatico.

Comparando as resultados, mostrou-se que tanto 0 idoso naD fumante quanta

o idoso fumante sofrem alterac6es pulmonares com 0 avan<;ar da idade, mas em

virtude do usa do tabaea, 0 idoso fumante em estudo apresentou 50% de

desvantagem em relaryao aos idosos nao fumantes decorrente das alterac;6es

vistas acima.

Dos pacientes fumantes, 20% deles praticam exercicios e 80% sao

sedentarios; ja os nao fumantes, 40% praticam exercicios, sendo 60%

sedentarios. Com base nisso e, analisando-se a porcentagem de pacientes com

dispneia entre os dois grupos, onde foi verificado que entre as pacientes fumantes

90% deles relataram dispneia, enquanto 40% dos pacientes nao fumantes fizerarn

tal relato, pode-se constatar que 0 cigarro e urn fator importante no que se refere a

dispneia, e, aquelas pessoas que sofrem de dispneia, terao dificuldades na pratica

de esportes. Sendo a dispnt§ia ser 0 fator limitante para a pratica de esportes nos

pacientes dessa pesquisa.

Alem disso, a exercicio ffsico contribui para a melhor capacidade respirat6ria

dos pacientes, sendo assim, os fumantes praticam menos exercfcios fisicos e

apresentam maior perda da forrya diafragmatica.

Com relat;;:ao ao etilismo, 0 maior numero esm entre as pacientes nao-

fumantes, sendo 30% etllistas, enquanto nos pacientes fumantes, tem-se 10%.

Podendo ser levantada hip6tese do etilismo ser 0 respons8vel pelo numero de

pacientes dispneicos nao-fumantes, ou ate mesmo no padrao enfisematoso

desses pacientes.

24

Com base na literatura descrita e as resultados obtidos, observamos que

existem alterac;6es diafragmaticas que ocorrem com 0 envelhecimento, e este

pode ser precoce au tardiamente de acordo com a propria condi\Oiio individual,

porem, 0 usa do tabaco, nesta pesquisa, comprovou que e capaz de influir

significativamente na capacidade de execucao do trabalho diafragmatico.

25

CONCLUSAO

Concluiu-se que as dois grupos, totalizando vinte idosos, sendo dez fumantes

e dez naD fumantes, comparando-se as numeros colhidos com a pesquisa e

analisando com a literatura, sofrem consequencias a nivel pulmonar, em

decorrencia tanto do lumo quanto do envelhecimento biologico normal. Entao,

confirmamos em valores 0 que a literatura nos diz, que 0 usa do tabaeD acarreta

em uma redu980 da forva muscular diafragmatica maior; comparando-se ao idoso

nao fumante que naD tern 0 agravante do fumo.

Ah~m disso, pade-se verificar a dificuldade que 0 fume leva em relac;:ao it

pratica de exercicios.

Os fatares que dificultaram essa pesquisa toi a falta de referencias

bibliograficas, no que se refere ao tabagismo relacionado a area da saude.

Mostrar ao fumante do risco que carre e encaminhar os dais grupos para a

reabilitac;ao pulmonar podem ser objetivos que abrem campo para a continuac;ao

desta ou a realizac;ao de uma nova pesquisa, pois, se as grupos fizessem parte de

um programa de reabilita,ao pulmonar a redu,ao do trabalho dialragmatico teria

um percentual menor, 0 que poderia modificar os resultados obtidas.

26

ANEXOS

ANEXO 1- TABELA DE BLACK E HYATT

VALORES NORMAlS DA PI MAX

Valores norma is da PI MAX

(-em H20)

Press:io

Idade 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74

Homem 103 +/- 32 103 +/- 32 103 +/- 32 103 +/- 32

Mulher 77 +/- 26 73 +/- 26 70 +/- 26 65 +/- 26

ANEXO 11- FICHA DE AVALIACAO RESPIRAT6RIA

1) Dados dos paeientesNome: _

Idade:

Fuma: ( ) sim ( ) naa

Ha quanto tempa fuma? anas

Etilista: ( ) sim ( ) naa

Pratiea exereieias: ( ) sim ( ) naa

2) Avalia~i!o da paeiente

Pi Max - em H20: ( ) narmal ) reduzida

) naoDiminui~i!o da mobilidade toraeiea: ( ) Sim

Dispneia: ( ) sim ) naa

Grau de dispneia: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

- ABRAMS, Willian B; BERKOW, Robert. Manual Merck de Geriatria. Sao Paulo,

Roca, 1991.]

- AMANCIO, Aloysio. Clinica Geriatrica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1999.

- AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia Respiratoria Moderna. Sao

Paulo: Manole, 2001.

- BARRETO, Sergio Mena. ° Envelhecimento e a Funciio Pulmonar. Jornal de

Pneumologia, V-9, N-3, p.160-165. Setembro, 1985.

- CANCADO, Flavio Aluizio Xavier. Nocoes Praticas de Geriatria. Belo Horizonte:

Coopmed Health CR, 1999.

- CUELLO, Alfredo. Diafragma. Colegio de Kinesiologos de la Provincia de Buenos

Aires. Fasciculo IV.

- DAVENPORT, Harold T. Anestesia no Idoso. Rio de Janeiro: Colina, 2001.

- GODOY, Irma de; SILVA, Maria Helena. Doenca Pulmonar Obstrutiva Cronica.

Revista Brasileira de Medicina, v-48, n-12, p.43-49.

- GONCALVES, Joao de Lucena; AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Fadiga

Muscular Respiratoria e Ventilacao com Pressao Negativa Tor;kica. Curitiba

Lovise, 1990.

- GUYTON, Arthur C. Tratado de Fisiologia Medica. 6 ed. Rio de Janeiro:

Guanabara-Koogan, 1999.

- JARDIM, Jose Roberto de Brito. Respiratory Muscle. Revista do Hospital Sao

Paulo - Escola Paulista de Medicina. V-1, N-3, p.1 01-1 02.

- KIRCHENCHTEIN, Ciro; JARDIM, Jose Roberto de Brito. ° Paciente Portador de

Doenca Pulmonar Obstrutiva Cronica. ARS-cvRANDI- A revista do Clinico Geral.

N-2, p.26-31. Julho, 1989.

- POLLOCK, Michael L; WILMORE, Jack H. Exercicios na Salide e na Doenca

Avaliacao e Prescricao para Prevencao e Reabilitacao. 2 ed. Medsi, 2002.

- ROSEMBERG, Jose. Enfisema no Pulmao.

,-SCHNEIDER, J. Manual de Geriatria. Sao Paulo: Roca, 2000.

30

- SILVEIRA, Ismar Chaves da. ° Pulmao na P,,;tica Medica. 2 ed. Rio de Janeiro:

Publica~iles Medicas, 2000.

- TARANTINO, Afonso Berardinelli. Doeneas Pulmonares. 3 ed. Rio de Janeiro:

Guanabara-Koogan, 1999.

- WEST, John B. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. Sao Paulo: Manole, 2000.

- WEWBERGER, Esteven. Fundamentos de Pneumologia. Artes Medicas, 2001.

- www.iespana.es/apuntesanatomia/abd.htm. APUNTESPEANA, 25/06/2002.

- www.netlignews.com/pgdetalhes.asp?ID Categoria = 1530. CARVALHO, Costa.