O IMPACTO DA FUNÇÃO PULMONAR O IMPACTO DA FUNÇÃO PULMONAR NA AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA EM NA AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA EM

DPOCDPOC

Dr. Adalberto Sperb Rubin

Dr. José Silva Moreira

Dr. Jemerson Dalazen Pereira

Dr. Paulo Roberto Goldenfun

Priscila Nunes Antunes

Renata Loss Drummond

Laboratório de Função Pulmonar do Pavilhão Pereira Filho

Complexo Hospitalar Santa Casa

Porto Alegre - RS - Brasil

VI CONGRESSO BRASILEIRO DE ASMAVI CONGRESSO BRASILEIRO DE ASMABelo Horizonte – 2007Belo Horizonte – 2007

42

Prognóstico em DPOC

Mortalidade VEF1, IMC, CI/CPT, PaO2, etc.

www.goldcopd.com

““Desfechos e marcadores em Desfechos e marcadores em DPOC” Documento GOLD 2005DPOC” Documento GOLD 2005

Sintomas e qual. de vida

Tolerância ao exercício

Exacerbações/hospitaliz.

Perda de peso

Utilização de recursosda saúde

Desfecho Marcador

Dispnéia, questionários

Teste de caminhada,VO2, endurance

Freqüência e gravidade

Peso, IMC, massa magra

Freqüência de uso

Estadiamento da DPOCEstadiamento da DPOC

1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito Grave

VEF1/CVF < 70%

VEF1 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%

PaO2 < 60 mmHgPaCO2 > 50

mmHg

Dispnéia MRC 2/3 Cor Pulmonale

Dispnéia MRC 4

• Preditores de mortalidade:– VEF1– VEF1/CVF– Dispnéia– IMC– Índice BODE– Fração de Inspiração (CI/CPT) – Capacidade de exercício: Teste 6 minutos– Hiperinsuflação– Hipercapnia / Hipoxemia

OBJETIVOSOBJETIVOS

Primário

Avaliar o impacto das provas de função

pulmonar na sobrevida em pacientes

portadores de DPOC

Secundários

Avaliar desfechos clínicos associados ao

prognóstico em DPOC

Avaliar a mortalidade geral em DPOC

Avaliar as causas de mortalidade em DPOC

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOS

• Estudo observacional, retrospectivo

• DPOC submetidos a exame pletismográfico entre janeiro de 1999 e junho de 2006 no Laboratório de Função

Pulmonar do Pavilhão Pereira Filho

Contato até dezembro 2006

• Critérios de inclusão - GOLD modificado: - história de tabagismo, - sintomas de DPOC,- VEF1 < 80 % previsto - VEF1/CVF < 0,7

• Critérios de exclusão: - bronquiectasias

- deficiência de α1-anti-tripsina - sem seguimento - teste inadequado tecnicamente

EQUIPAMENTO E VALORES PREVISTOS

• Pletismógrafo Sensor Medics - modelo Autobox Vimax 22• Valores de referência (Diretrizes SBPT-2002): • - Pereira (espirometria)

- Neder (volumes pulmonares)

- Crappo (DLCO)

RESULTADOSRESULTADOS

• 312 pacientes com DPOC:

- Excluídos: 41 (13,1%)

N = 271 casos

- Óbito: 58 (21,4%)

VARIÁVEL MÉDIA (DP ou %)

Homens 171 (63,1%)

Idade (anos) 64,63 (9,85)

IMC 24,84 (4,29)

Fumante Ativo 103 (38%)

Anos/maço 53,08 (26,74)

Acompanhamento (meses)

39,37 (19,23)

Características demográficas dos pacientesCaracterísticas demográficas dos pacientes

DPOC - n = 271DPOC - n = 271

VARIÁVEL MÉDIA (DP ou %)

VEF1/CVF 49,07 (11,59)

VEF1 (% do previsto) 42,09 (20,79)

Estágio Leve 28 (10,3%)

Moderado 191 (70,5%)

Severo 52 (19,2%)

CVF (% previsto) 74,77 (21,57)

VC (% previsto) 81,65 (21,08)

Volume residual 184,22 (63,31)

CPT 124,47 (20,44)

Capacidade Residual Funcional

149,07 (37,65)

VR/CPT 56,15 (12,81)

Capacidade Inspiratória 79,99 (28,17)

CI/CPT 30,52 (10,69)

Difusão 77,98 (29,26)

Características Funcionais dos pacientesCaracterísticas Funcionais dos pacientes

DPOC - n = 271DPOC - n = 271

Causa da morte dos pacientes

DPOC óbito - n = 58DPOC óbito - n = 58

CAUSA NÚMERO DE PACIENTES (%)

Insuficiência Respiratória 31 (53,45)

Pneumonia 4 (6,89)

Carcinoma Brônquico 7 (12,06)

IAM 3 (5,17)

TEP 1 (1,72)

Carcinoma de Laringe 1 (1,72)

Carcinoma de Língua 1 (1,72)

Síndrome de Dumping 1 (1,72)

ICC 1 (1,72)

AVC 1 (1,72)

Câncer de Mama 1 (1,72)

Indeterminada 6 (15,51)

Mortalidade em 06/2006Mortalidade em 06/2006

DPOC óbito - n = 58DPOC óbito - n = 58

43,125IV

3118III

10058TOTAL

%ÓBITOSESTÁGIO

20,612II

5,13I

VARIÁVEL VIVO (n=213) (%)

ÓBITOS (n=58)

(%)

VALOR

(p)

Homens 132 (62) 39 (67,2) 0,54*

Idade (anos) 63,20 (9,79) 69,91 (8,19) 0,04

IMC 24,89 (4,09) 24,64 (4,98) 0,6901

Fumante Ativo 86 (40,4) 17 (29,31) 2,37*

Anos/maço 49,29 (24,30)

67 (30,63) 0,02

Acompanhamento (meses)

43,24 (17,86)

25,14 (17,39) 0

Características demográficas dos pacientesCaracterísticas demográficas dos pacientes

DPOC - n = 271DPOC - n = 271

* qui-quadrado não corrigido

Características Funcionais X Prognóstico

VARIÁVEL VIVO (n=213)

(%)

MORTO (n=58)

(%)

VALOR

(p)

VEF1/CVF 50,49 (20,63) 43,86 (10,91) 0,0001

VEF1 (% do previsto) 52,09 (20,63) 39,6 (18,41) 0

Estágio Leve 25 (11,7) 3 (5,2)

Moderado 160 (75,1) 31 (53,4)

Severo 28 (13,1) 24 (41,4)

CVF (% previsto) 77,46 (20,66) 64,9 (22,14) 0,0001

VC (% previsto) 84,21 (19,92) 72,26 (22,70) 0,0001

Volume residual 179,35 (59,52) 202,12 (68,64) 0,0133

CPT 123,32 (19,81) 128,71 (22,29) 0,0751

Capacidade Residual Funcional

145,98 (34,57) 160,43 (45,84) 0,0093

VR/CPT 54,47 (12,30) 62,31 (12,88) 0,05

Capacidade Inspiratória

83,38 (27,91) 67,56 (25,72) 0,0001

CI/CPT 31,91 (10,34) 25,41 (10,49) 0,05

Difusão 82,59 (28,66) 60,50 (24,76) 0,03

ANÁLISE UNIVARIADA DE MORTALIDADE GERAL DE PACIENTES PORTADORES DE DPOC SEGUNDO VARIÁVEIS ESTUDADAS

VARIÁVEL n TESTE LOG-RANK

(IC 95%)

VALOR

(p)

Sexo Feminino

100/271 0,84 (0,48-1,45) 0,5345

Idade (anos) < 70 175/271 2,28 (1,36-3,81) 0,0018

Fumante Ativo Sim 168/271 0,62 (0,35-1,10) 0,1024

IMC < 20

> 25

21/271

108/271

2,86 (1,28-6,40)

1,67 (0,96-2,41)

0,0106

0,0713

VEF1 < 30% 43/271 3,70 (2,15-6,38) 0,05

CI < 50% 39/271 2,63 (1,44-4,82) 0,0017

CPT < 140 58/271 1,27 (0,71-2,25) 0,4221

CI/CPT < 50% 92/271 2,85 (1,69-4,78) 0,0001

CRF < 172 67/271 1,98 (1,17-3,37) 0,0115

Difusão < 50% 8/271 13,01 (2,03-83,28) 0,0068

VC < 67% 71/271 2,87 (1,71-4,81) 0,0001

VR < 260% 241/271 2,27 (1,20-4,30) 0,0113

VR/CPT < 50% 186/271 2,47 (1,25-4,89) 0,0093

Análise univariada de mortalidade geral segundo variáveis estudadas

Curva de sobrevida Kaplan-Meier após análise COX

Idade

IMC

Curva de sobrevida Kaplan-Meier após análise COX

VEF1

Curva de sobrevida Kaplan-Meier após análise COX

VARIÁVEL n TESTE LOG-RANK(IC 95%)

VALOR (p)

Idade (anos) > 70 85/271 2,83 (1,44- 5,52) 0,0024

Fumante ativo Sim 98/271 0,76 (0,38- 1,52) 0,4343

IMC < 20 >25

20/27196/271

4,42 (1,76- 11,11)1,67 (0,79- 3,51)

0,00160,1774

Sexo Feminino

93/271 0,87 (0,43- 1,75) 0,6968

Análise univariada de mortalidade por causas respiratórias relacionadas às variáveis demográficas

Análise univariada de mortalidade por causas Análise univariada de mortalidade por causas respiratórias relacionadas às variáveis respiratórias relacionadas às variáveis espirométricasespirométricas

VARIÁVEL n TESTE LOG-RANK

(IC 95%)

VALOR (p)

CI < 50% 37/271 4,18 (2,07- 8,44) 0,0001

CPT > 140 50/271 1,06 (0,48- 2,34) 0,8845

CI/CPT < 25 81/271 3,63 (1,84- 7,15) 0,0002

CRF > 172 58/271 2,06 (1,03- 4,08) 0,0394

Difusão > 50% 7/271 27,03 (2,57- 284,21) 0,006

VC < 67% 63/271 4,00 (2,05- 7,80) 0,0000

VEF 1 < 30% 36/271 4,46 (2,24- 8,89) 0,0000

VR > 260% 27/271 3,07 (1,43- 6,55) 0,0038

VR/CPT > 50% 81/271 2,64 (1,09- 6,37) 0,0303

DISCUSSÃODISCUSSÃO

•4•3•2•0−1•D Dispnéia MRC

•≤21•> 21•B IMC (Kg/m2)

• Pontuação

•≤149•150−249•250−349•≥ 350•E Distância percorrida

• em 6 min (m)

•≤35•36−49•50−64•≥ 65•O VEF1 (%do previsto)

•3•2•1•0•Variável

*Variáveis e pontos usados para a inclusão do IMC, grau de obstrução de vias aéreas, dispnéia e capacidade de exercício.

Celli et al. N Engl J Med. 2004;350:1005-1012

Índice BODE*

Quartile 1 : 0 – 2Quartile 2 : 3 – 4Quartile 3 : 5 – 6Quartile 4 : 7 – 10

Estágio I : VEF 1 > 50%Estágio II : VEF 1 < 50% > 35%Estágio III: VEF 1 < 35%

Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body mass index, airflow obstruction,Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body mass index, airflow obstruction,dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease.

N Engl J Med. 2004;350:1005-1012N Engl J Med. 2004;350:1005-1012

VEF 1 32%VEF 1 32% VEF 1 35% VEF 1 60VEF 1 35% VEF 1 60 % %

IB : 7 IB : 5 IB : 8 IB : 7 IB : 5 IB : 8

VEF 1 32%VEF 1 32% VEF 1 35% VEF 1 60 %VEF 1 35% VEF 1 60 %

Curva de sobrevida para insuficiência respiratória utilizando um corte de 25% da

relação CI/CPT

Casanova C et al. AJRCCM 2005; 171: 591-597

Sob

revid

a c

um

ula

tiva

(para

In

su

f. R

esp

.)

CI / CPT > 25%

CI / CPT ≤ 25%

Meses

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

P<0.001

0 10 20 30 40 50 60

FRAÇÃO DE INSPIRAÇÃO = CI/CPTFRAÇÃO DE INSPIRAÇÃO = CI/CPT

Casanova C et al. AJRCCM 2005; 171: 591-597

FI : 40% FI : 59 % FI : 30% FI : 40% FI : 59 % FI : 30%

IB : 7 IB : 5 IB : 8 IB : 7 IB : 5 IB : 8

VEF 1 32%VEF 1 32% VEF 1 35% VEF 1 60 %VEF 1 35% VEF 1 60 %

CRITÉRIOS DE RESPOSTA AO BD

VEF1: 200 ml e 7% do previsto (SBPT)CVF: 350 ml em valor absoluto (SBPT)CI e CVL: 15% do valor inicial (SBPT)VR: - 20% do previsto (Newton, 2002) RVA: - 35% do valor inicial (SBPT)GVA/VP: 50% do valor inicial (SBPT)

FEV1 is not sufficient for assessing bronchodilator reversibility FEV1 is not sufficient for assessing bronchodilator reversibility in Chronic Obstructive Pulmonary Diseasein Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Rubin AS e cols. ERS Glasgow 2004 Congress.Rubin AS e cols. ERS Glasgow 2004 Congress.

N = 64 DPOCN = 64 DPOC

RESPOSTA AO BRONCODILATADOR EM DPOC (N=64)RESPOSTA AO BRONCODILATADOR EM DPOC (N=64)

DPOC SEM RESPOSTA NO VEF1 (N= 44)DPOC SEM RESPOSTA NO VEF1 (N= 44)

31,3%

68,7%

COM RESPOSTA NOVEF1

SEM RESPOSTA NOVEF1

RESPOSTA AO BRONCODILATADOR EM DPOC (n=64)

50,0%46,9% 46,8%

37,1%34,4%

31,3% 30,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

% PACIENTES

PARÂMETROS ANALISADOS

CVF

VR

GVA/VP

CVL

CI

VEF1

RVA

NEWTON, O'DONNELL, FORKERT. NEWTON, O'DONNELL, FORKERT. Chest Chest 121:1042-1050, 2002.121:1042-1050, 2002.

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

VA

RIA

ÇÃ

O R

ELA

TIV

A (%

)

CVF VEF1 CPT CRF VR CI

PARÂMETROS ANALISADOS

NH (n=252) MH (n=676) GH (n=281)

•salbutamol 200 µg•estudo retrospectivo;

•n = 957: obstruídos (VEF1/CVF < 85% do previsto),

hiperinsuflados (CPT > 115% previsto), idade > 55 anos

O'DONNELL, FORKERT, WEBB. O'DONNELL, FORKERT, WEBB. Eur Respir JEur Respir J 18(6):914-920, 18(6):914-920, 2001. 2001.

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

VA

RIA

ÇÃ

O A

PÓ

S B

D (

%)

VEF1 VEF1/CVF CVF CVL CI VR CRF CPT

PARÂMETROS ANALISADOS

TOTAL DPOC GRAVE (VEF1 < 30%) DPOC MODERADA (VEF1 30-50%)

n = 84 (enfisema); estudo prospectivo; salbutamol 200 µg

IMPROVEMENT IN RESTING INSPIRATORY CAPACITY AND HYPERINFLATION WITH TIOTROPIUM IN COPD PACIENTS WITH INCREASE STATIC LUNG VOLUMES

Celli e cols. Chest 2003

Evaluation of immediate bronchodilator response to formoterol in poor reversible COPD . Rubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza FRubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza F Submited

VEF1 1,123 0,464

VEF1% 44,55 14,551

CVF 2,27 0,861

CVF% 72,175 18,253

N = 40 portadores de DPOC moderado/severoN = 40 portadores de DPOC moderado/severo sem resposta inicial no VEF 1sem resposta inicial no VEF 1

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

Placebo X Formoterol

Varia

ção

(%)

VEF1 CVF CI RAW

N= 40 - DPOC

Evaluation of immediate bronchodilator response to formoterol in poor reversible COPD . Rubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza FRubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza F Submited

N= 40 - DPOC

Evaluation of immediate bronchodilator response to formoterol in poor reversible COPD . Rubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza FRubin AS, Hetzel JL, Moreira JS and Souza F Submited

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

Placebo X Formoterol

Varia

ção

(%)

TIFF CV SGAW CPT VR

N = 609

N = 609

N = 609

N = 609

N = 188

Na análise multivariada, idade acima de 70 anos (p= 0,0042), IMC abaixo de 20 (p= 0,0042), VEF1 abaixo de 30% (p= 0,0157), se mostraram preditores de mortalidade geral no nível de significância considerado (IC 95%).

Na análise univariada, a CI abaixo de 50%, CI/CPT < 25 %, CRF > 172% , DCO < 50% e VR >260% também estiveram associados a maior mortalidade.

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

Foram associadas a sobrevida em DPOC as seguintes variáveis

clínicas e funcionais :

VEF1/CVF VEF 1

CV CI

VR CRF

CI/CPT

Idade IMC

A insuficiência respiratória foi a principal causa de mortalidade na

população estudada

O IMPACTO DA FUNÇÃO PULMONAR O IMPACTO DA FUNÇÃO PULMONAR NA AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA EM NA AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA EM

DPOCDPOC

Dr. Adalberto Sperb Rubin

Dr. José Silva Moreira

Dr. Jemerson Dalazen Pereira

Dr. Paulo Roberto Goldenfun

Priscila Nunes Antunes

Renata Loss Drummond

Laboratório de Função Pulmonar do Pavilhão Pereira Filho

Complexo Hospitalar Santa Casa

Porto Alegre - RS - Brasil

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