11º Semestre de Debates GV saúde: Custos no Mercado da Saúde Suplementar

Michel Daud Filho M.D. – Diretoria de Saúde e Qualid ade de Vida27|09|2010

O Incremento nos Custos dos Planos de Saúde e do Valor do Benefício Saúde oferecido pelas empresas.

�A sinistralidade esta aumentando

�Os preços estão aumentando

�Os hospitais estão cheios

� “Já fui em vários médicos e ninguém resolve”

� “O meu médico parou de atender o convênio”

� “O orçamento com o plano estourou”

� “Vamos mudar de plano para reduzir custos”

Alguma Coisa Não Está Certa no Modelo de Saúde Suplementar Atual

�As margens da indústria já estão em limites críticos e não se pode atribuir os aumentos à ganância dos empresários.

Fonte: DIOPS/ANS/MS - 2005 a 2010

84,0%

83,0%

82,0%

81,0%

80,0%

79,0%

78,0%

77,0%

76,0%

Receita

DespesaAssistencial

Sinistralidade

Desp.Adm. Result.

Bruto

Em milhões

% Sinistralidade

Resultado da Indústria

Alguma Coisa Não Está Certa no Modelo Atual

Pressão da classe médica por melhor remuneração

Alguma Coisa Não Está Certa no Modelo Atual

ProcedimentoHonorário

Profissional

Consulta Médica R$ 32,00

Transplantes (vários) R$ 2.240,00

Cirurgia Neurológica R$ 1.920,00

Parto Normal R$ 153,60

Sessão Fisioterapia R$ 8,96

Outras Atividades $

Corte Cabelo

R$ 40,00

Massagem R$ 80,00

Lavar Calça R$ 11,00

Lavar carro R$ 15,00

Indústria Desalinhada

� Verticalização versus direcionamento pela eficiência.

� Sub remuneração dos profissionais que prestam atendimento.

� Desinformação do usuário.

� Escolha da operadora pelo custo e não pela qualidade de sua rede de profissionais credenciados.

� A escolha da OPS influenciada pelo nº de credenciados.

� Fraude / Indústria de liminares.

Alguma Coisa Não Está Certa no Modelo Atual

�EUA (modelo de saúde similar ao brasileiro).

�Em 2007, os EUA gastaram US$2.2 trilhões com a saúde, uma média de $7.421 por pessoa.

�Gasto de 16,2% do PIB em 2007 contra 7,2% em 1970.

�Custos cresceram em média 2,4% a.a. mais rápido que o PIB desde 1970.

�O Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) projeta que em 2018 chegará a 20,3% do PIB.

Fatos

Custos da Saúde - Mundo

Gastos Totais com Saúde

Gastos Governamentais com Saúde

369 325 367749

2.019

2.813 2.807 3.088

Chile México Brasil Argentina Itália Dinamarca França USA

Gastos com Saúde per Capita

(US$ PPP)

697

3,349

756 765

1,665

2,623

3,554

6,714

Fonte: World Health Organization

2010 (estimativa)

7.6% do PIB

Setor Público

Setor Privado - Outros

Saúde Suplementar

Saúde no Brasil

48%

28%

24%

Fonte: World Health Organization

Fatos

FrançaAlemanha

India

Japão

Portugal

Russia

África do Sul UK

Argentina Australia

Brasil

Canada

ChileChina

Colombia

PIB per Capita – US$

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

0 7.000 14.000 21.000 28.000 35.000 42.000

% PIB

Gastos com Saúde Devem Crescer Mais Rápido Que PIB

Relação PIB - Gasto com Saúde

� Países mais ricos podem gastar mais com a saúde e com novas tecnologias.

� Existe uma forte correlação entre a riqueza de um país e o gasto com a saúde.

� A medida que um país enriquece, decide gastar mais com a saúde.

Fatos

Custo da Saúde e Idade

Fator Sexo x IdadeFator Sexo x Idade

Fator

Fator

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96

0 1 2 3 4 5 6

IdadeIdade

Masculino

Feminino

�A população brasileira, sobretudo a dos grandes centros urbanos, está envelhecendo e os gastos com a saúde deverão aumentar

Fatos

EUA

2008

Despesas médico-hospitalares 46.702.814.559 100,0% 100%

Consultas médicas 7.087.248.321 15,2% 14%

Exames 11.915.669.933 25,5% 23%

Terapias 2.067.526.841 4,4% 5%

Internações e outros atendimentos hospitalares 17.950.888.575 38,4% 39%

Outros atendimentos ambulatoriais 3.091.958.733 6,6%

Demais despesas médico-hospitalares 4.589.522.156 9,8%

Fonte: DIOPS/ANS/MS - 09/06/2010 Milliman - HCG

Despesa assistencial das operadoras de planos privados de saúde segundo itens de despesa (Brasil - 2009)

19%

� Os aumentos amplificam as dificuldades das famílias na compra/manutenção de planos de saúde.

� Famílias têm reduzido seus cuidados com a saúde e enfrentam sérios problemas financeiros - o estudo Kaiser Health Tracking Poll encontrou que 53% dos Americanos disseram que suas famílias diminuíram cuidados médicos nos últimos 12 meses devido a questões de custos.

� Passaram a depender de remédios caseiros em lugar de visitas a médicos (35%), eliminando cuidados dentários (35%), e adiando a obtenção de cuidados médicos necessários (27%).

� 19% disseram experimentar sérios problemas financeiros devido a elevadas contas médicas da família, com 13% usando toda ou quase toda reserva acumulada.

Conseqüências para o Indivíduo

�Nas empresas esses aumentos têm se tornado uma fonte de pressão nos resultados e razão de debates e acusações.

�Hoje, para muitos empregadores, a única esperança é diminuir esses aumentos.

�Em conseqüência, empresas tendem a repassar parte dos aumentos aos empregados pela maior participação na conta da saúde ou pela busca de planos de menor preço no mercado, que em geral implicam em plano de menor nível.

�O benefício fiscal implícito nos gastos com a saúde ainda evitam que empresas cortem este benefício, embora a maioria das empresas já não o estendam aos aposentados.

Conseqüências para a Empresa

CAUSAS

�Nações gastam mais porque a comunidade da saúde continua a aprender mais a cada dia sobre a saúde humana e com esse conhecimento aumenta continuamente o estoque de produtos de saúde, de técnicas e serviços disponibilizados para melhor resolver as várias condições.

�À medida que a renda cresce, as pessoas tendem a gastar frações maiores dela com saúde. É isso que se tem observado em todos os países desenvolvidos.

�Especialistas em saúde acreditam que novas tecnologias (novos equipamentos de diagnóstico, novos procedimentos e medicamentos) e a difusão das existentes respondem por uma grande parte dos gastos médicos e seu crescimento, estimando-se que as novas tecnologias podem representar cerca de metade ou mais do crescimento dos gastos.

Causas dos Aumentos

� Aumento da proporção de idosos, cada vez mais longevos, com maior incidência de doenças crônicas de trato continuado, complexo e caro.

� Mudança do perfil das doenças, com forte crescimento de doenças crônicas tais como diabetes, asma, e cardíacas, associada a crescente habilidade do sistema de saúde para tratar doentes crônicos.

� Aumento da obesidade é fator de aumento enquanto a redução do tabagismo e menor consumo de álcool são fatores de redução.

� Aumento da cobertura dos planos de saúde - a ANS tem seguidamente ampliado unilateralmente o rol de procedimentos cobertos.

� O sistema de remuneração “fee-for-service” de prestadores induz alguns profissionais a executarem procedimentos no mínimo adiáveis.

Causas dos Aumentos

16

1717

…existem estimativas de que vários procedimentos médicos são usados inapropriadamente em um terço das vezes nos EUA.

O diretor do Congressional Budget Office, Peter Orszag, afirmou em Agosto de 2008 que “uma variedade de evidências verossímeis sugerem que a indústria da saúde tem as maiores ineficiências em nossa economia. Cerca de $700 bilhões por ano em serviços à saúde são prestados nos EUA que não melhoram a saúde”.

Inúmeros relatórios mostram procedimentos desnecessários ou de baixo benefício, alguns executados por temor de litígio , alguns por desonestidade , alguns demandados por pacientes insistentes , e alguns representando a repetição irresponsável de uma rotina estabelecida ...

Waste, We Know You Are Out There

O que fazemos na Vivo...

80% das Indicações médicas para a rede referenciada parte dos ambulatórios da Vivo.

Ambulatórios: Porta de Entrada para o Gerenciamento da Saúde dos Colaboradores

Ambulatórios:SP: 2 Campinas: 1MG: 2RJ, DF, GO, BA, PR, RS: 1

90% dos atendimentos são de ordem assistencial.

Atendimentos ocupacionais estão sendo terceirizados gradativamente.

Médicos clínicos ou cirurgiões e equipe de enfermagem.

Os ambulatórios constituem ferramenta importante na divulgação dos programasde saúde, ao mesmo tempo em que permitem um canal direto com os colaboradores.

O que priorizamos na atenção à Saúde de nossos Colaboradores e Dependentes

BUSCANDO DEMANDAS REPRIMIDAS EM RELAÇÃOÀS DOENÇAS

GARANTIR O ATENDIMENTO

GESTÃO DA DOENÇA

NOS AMBULATÓRIOS DA EMPRESA COM MÉDICOS CLÍNICOS QUE FICAM NA EMPRESA

8 H/DIA

NA REDE CREDENCIADA REFERENCIADA

FOCO NO CLIENTEQUALIDADE TECNICA

Gerenciamento das Internações

Programas Implementados que Permitem o Tratamento e a Gestão da Doença

Planos de Saúde

Pace (*)

Gerenciamento dos Crônicos

A integração das ações que compõe o gerenciamento de doenças permitem um perfil multidimensional da saúde

dos colaboradores.

Tomada de decisão mais consciente sobre os custos e investimentos futuros com assistência à saúde.

(*)Programa de acompanhamento a casos especiais

Programas Implementados que Permitem a Gestão de Saúde

�CHECK UP DE EXECUTIVOS

�COMO E VIVO BEM

�NASCER BEM

�VIVO AMIGO

�IMUNIZAÇÃO CONTRA A GRIPE

�VIVO EM MOVIMENTO CORRIDA E CAMINHADA/ GINÁSTICA LABORAL

�BENEFÍCIO MEDICAMENTO

Ação de incentivo à redução do sedentarismo

Programa de Apoio psicológico, social, financeiro e jurídico

�VIVO E DEIXO VIVER Programa Anti-tabagismo

Protocolos para diagnóstico clínico conforme faixa etária e sexo

Programa complementar aos planos médicos e odontológicos

Programa de reeducação alimentar

Programa realizado anualmente

Programa de Educação e acolhimento de gestantes e pais

Contato dos profissionais da VIVO com os médicos

assistentes/familiares e/ou

paciente

Avaliação da condição de

saúde do paciente

Acompanha até a alta

23

Após a alta o paciente/familiar é contatado para avaliação (0 a 5) do:• Convênio médico•Condições hospitalares•Atendimento Médico

Relatórios on line das operadoras

Levantamento de todas a

internações

Identificação das

internações clínicas e cirúrgicas

Distribuição dos casos de

internação para os médicos da

Vivo

Visita ao paciente

Acompanhamento das Internações (As ações são feitas diariamente)

Tela Acompanhamento de internação - Bradesco

Tela Acompanhamento de internação - Abet - Plamtel

Tela Acompanhamento de internação - Unimed

27

� Proporcionar serviço médico de 1ª linha

� Redução do tempo de internação

� Redução do tempo de recuperação

� Proporcionar melhor qualidade de vida

� Redução de custos de tratamento

� Fortalecimento da relação médico paciente

Identificação do caso via Plano de saúde

Análise indicadores de performance

Solicitação do usuário/familiares/

gestor

Visita técnica:

1.Contato com médico /equipe assistente

2.Avaliação do Paciente

3.Avaliação da terapêutica

Acompanhamento dos Casos Especiais

Indicadores de Perfomance BSC (Balance Score Card)

Indicador de Satisfação

Resultados Target

Satisfação dos colaboradores com o

acompanhamento médico

4,71 (Nota) 4,80

Índice de Internação 9,60 (%) 10,40

Indicadores de Rentabilidade

Resultados Target

Despesas com assistência médica

38,02 (R$ MM) 38,42

% dos custos médicos em relação à folha de

Pagamento

9,91 (%) 11,11

Modelo de Gerenciamento Integrado

�A comunidade da saúde enfrenta desafios significativos, a curto e longo prazos com relação a como fazer para que a sociedade enfrente o crescente custo da saúde.

�Discussões sobre o modelo de saúde, como o sistema de pagador único, podem movimentar toda a sociedade, mas não ataca as causas fundamentais de um dos principais problema que é a ausência de gestão da ação médica.

�O sistema de saúde é demasiadamente complexo para se mudar por decreto, e discutir as suas várias facetas é absolutamente necessário.

�Contudo, como em qualquer sistema, a otimização de uma parte em geral estraga o todo, cumpre ampliar a visão do todo de cada uma das partes da comunidade de saúde - como aqui estamos fazendo.

Conclusão

Grato pela oportunidade de expor algumas visões sobre a gestão da saúde baseado em

nossa experiência profissional

28 Setembro 2010

Michel Daud Filho, M.D.