O M utismo Seletivo e a Ludoterapia

Escola Superior de Educao Joo de Deus

Mestrado em Cincias da Educao na Especialidade em Domnio Cognitivo-Motor

O Mutismo Seletivo e a Ludoterapia/

Atividade Ldica

na perspetiva de profissionais ligados educao

Clia Margarida da Silva Ribeiro

Lisboa, abril de 2013

O Mutismo Seletivo e a Ludoterapia / Atividade Ldica

iii

Escola Superior de Educao Joo de Deus

Mestrado em Cincias da Educao na Especialidade em Domnio Cognitivo-Motor

O Mutismo Seletivo e a Ludoterapia/

Atividade Ldica

Clia Margarida da Silva Ribeiro

Dissertao apresentada Escola Superior de Educao Joo de

Deus com vista obteno do grau de Mestre em Cincias da

Educao na Especialidade de Educao Especial: Domnio Cognitivo

e Motor sob a orientao da

Professora Cristina Gonalves

Lisboa, abril de 2012


iv

algum para ouvir o que o outro algum tem para dizer

(Bion, 1979)


v

RESUMO

O Mutismo Seletivo uma problemtica que envolve principalmente crianas em idade

escolar, sendo aqui que mais frequentemente este se manifesta, e que compromete a sua

performance nos contextos social e escolar. um transtorno pouco conhecido e reconhecido o

que dificulta no s o diagnstico mas tambm a definio de estratgias de tratamento.

Neste estudo feito um trabalho ao nvel da reviso da literatura existente no que diz

respeito ao Mutismo Seletivo e que inclui o conceito e a sua evoluo, a(s) etiologia(s) do

problema, prevalncia, diagnstico, prognstico e tratamento. Paralelamente so perspetivadas

algumas hipteses de tratamento com vista superao do problema luz dos conceitos de

ludoterapia e atividades ldicas, e que incluem uma anlise dos conceitos de ludoterapia, de

atividade ldica, brincar, brinquedo, brincadeira, ludodiagnstico, ludoterapia comportamental e

atividades a desenvolver dentro e fora da sala de aula.

Apresentamos, ainda, os resultados de um estudo exploratrio que consistiu na aplicao

de um questionrio a educadores, professores, psiclogos e terapeutas acerca das temticas

referidas.

PALAVRAS CHAVE: mutismo seletivo, ludoterapia, atividades ldicas.


vi

ABSTRACT

Selective Mutism is a problem that mainly involves children in school age, being here the

place where it more clearly manifests itself, and that compromises the childrens performance in

the social and school environments. It is an almost unknown and unrecognized concept and these

facts end up hardening not only the diagnosis but also the definition of treatment strategies.

This study deals with the theoretical literature of Selective Mutism that includes the

concept and its development throughout time, the etiology, prevalence, diagnosis, prognosis and

treatment. Besides, some hypothesis are suggested in terms of treatment aiming the surpassing

of the problem always bearing in mind the concepts of play therapy and play time, that include

the analysis of the concepts of play therapy, play time, playing, toy, play diagnosis, behavioral play

therapies and play activities in and out of the classroom.

Further, the results of an exploratory study are presented. This study resulted from the

application of a questionnaire to teachers, psychologists and therapists about the issues

mentioned above.

KEY WORDS: Selective Mutism, play therapy, playing.


vii

NDICE

RESUMO ................................................................................................................................. v

ABSTRACT ...............................................................................................................................vi

NDICE .................................................................................................................................... vii

NDICE DE GRFICOS ................................................................................................................ ix

INTRODUO ........................................................................................................................ 12

Parte 1: REVISO DA LITERATURA .......................................................................................... 14

Captulo 1: MUTISMO SELETIVO ............................................................................................. 14

1. Conceptualizao histrica do mutismo seletivo ................................................................. 14

2. Critrios DSM-IV-TR (APA, 2000) .......................................................................................... 15

3. Etiologia ................................................................................................................................ 16

3.1. Teorias psicodinmicas ..................................................................................................... 16

3.2. Teorias biolgicas .............................................................................................................. 17

3.3. Teorias comportamentais ............................................................................................ 17

3.4. Comorbilidades ............................................................................................................ 18

3.5. Neuro desenvolvimento ............................................................................................... 19

4. Prevalncia ........................................................................................................................... 20

5. Diagnstico ........................................................................................................................... 20

6. Prognstico........................................................................................................................... 24

7. Tratamento ........................................................................................................................... 24

Captulo 2: LUDOTERAPIA /ATIVIDADES LDICAS ................................................................... 28

1. Evoluo histrica da interpretao do conceito de atividade ldica ................................. 28

2. Brincar/brinquedo/brincadeira/jogo ................................................................................... 29

3. Conceito de ludoterapia ....................................................................................................... 33


viii

4. Ludodiagnstico - ludoterapia como diagnstico ............................................................... 34

5. Ludoterapia comportamental .............................................................................................. 38

6. A famlia e a escola ............................................................................................................... 43

Parte 2: METODOLOGIA DE INVESTIGAO ............................................................................ 49

1. Definio do problema ......................................................................................................... 49

2. Objetivos do estudo ............................................................................................................. 50

3. Hipteses .............................................................................................................................. 50

4. Instrumentos de investigao .............................................................................................. 51

5. Dimenso e critrios de Seleo da Amostra ....................................................................... 52

6. Protocolo de recolha e aplicao de dados / tica da pesquisa .......................................... 52

7. Procedimentos estatsticos .................................................................................................. 53

8. Cronograma .......................................................................................................................... 53

Parte 3: APRESENTAO DOS RESULTADOS ............................................................................ 54

Parte 4: DISCUSSO DOS RESULTADOS ................................................................................... 79

CONCLUSES ......................................................................................................................... 88

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................ 91

Apndice 1 ............................................................................................................................ 96


ix

NDICE DE GRFICOS

Grfico 1 - Gnero ............................................................................................................................ 55

Grfico 2 - Idade ............................................................................................................................... 55

Grfico 3 - Habilitaes .................................................................................................................... 56

Grfico 4 - Profisso ......................................................................................................................... 57

Grfico 5 - Tempo de servio ........................................................................................................... 57

Grfico 6 - Formao em NEE .......................................................................................................... 58

Grfico 7 - A criana com MS no consegue expressar-se pela fala ................................................ 58

Grfico 8 - A criana com MS nega-se voluntariamente a falar em determinados contextos. ....... 59

Grfico 9 - A criana com MS nega-se voluntariamente a falar com determinadas pessoas. ......... 60

Grfico 10 - A criana com MS incapaz de falar em determinados contextos. ............................. 60

Grfico 11 - A criana com MS incapaz de falar com determinadas pessoas. .............................. 61

Grfico 12 - H traos biogenticos que conduzem ao desenvolvimento de MS. .......................... 62

Grfico 13- O MS manifesta-se na faixa etria dos 3-6 anos. .......................................................... 62

Grfico 14 - O no falar uma atitude de defesa. ........................................................................ 63

Grfico 15 - As emoes aproximam a criana do meio social. ....................................................... 64

Grfico 16 - As emoes afastam a criana do meio social. ............................................................ 64

Grfico 17 - O MS frequentemente causado por situaes traumticas, de ordem fsica ou

psicolgica. ............................................................................................................................... 65

Grfico 18 - A criana com MS simplesmente mais insegura e tmida do que as outras crianas.

.................................................................................................................................................. 66

Grfico 19 - A criana com MS apresenta um quadro de fobia social e timidez excessiva. ............ 66

Grfico 20 - Quando uma criana para de comunicar em ambientes sociais um alerta para esta

perturbao. ............................................................................................................................. 67

Grfico 21 - Eliminar as presses e expectativas de fala o melhor a fazer em casos de MS. ....... 68

Grfico 22 - A terapia essencial no tratamento de MS. ................................................................ 68

Grfico 23 - A diminuio da ansiedade da criana atenua os sintomas. ........................................ 69

Grfico 24 - O recurso a frmacos essencial no tratamento de MS.............................................. 70

Grfico 25 - A indicao da ludoterapia parte habitualmente dos pais da criana com MS. .......... 70


x

Grfico 26 - A ludoterapia propicia um ambiente que quebra inevitavelmente as barreiras da fala.

.................................................................................................................................................. 71

Grfico 27 - O brinquedo pode ser considerado um instrumento de investigao e interveno

clnica. ....................................................................................................................................... 72

Grfico 28 - A atividade ldica a maneira pela qual a criana expressa a realidade interna. ....... 72

Grfico 29 - Jogar e brincar funcionam da mesma maneira para a criana. .................................... 73

Grfico 30 - Brincar uma forma privilegiada de comunicao. ..................................................... 74

Grfico 31 - O jogo e a brincadeira so formas privilegiadas de estabelecer o vnculo teraputico.

.................................................................................................................................................. 74

Grfico 32 - O jogo e o brinquedo levam manifestao de emoes. .......................................... 75

Grfico 33 - A interao verbal essencial no tratamento de MS. ................................................. 76

Grfico 34 - As atividades que exigem uma limitada produo verbal so aconselhadas a crianas

com MS. .................................................................................................................................... 76

Grfico 35 - O jogo permite criana trabalhar psicologicamente os conflitos, as agresses e

problemas afetivos. .................................................................................................................. 77

Grfico 36 - O MS uma problemtica crnica. .............................................................................. 78

NDICE DE TABELAS

Tabela1 cronograma ..52

Tabela 2 Gnero 55

Tabela 3 Idade .55

Tabela 4 Habilitaes ....56

Tabela 5 Profisso ...57

Tabela 6 - Tempo de servio. ...........................................................................................................57

Tabela 7 Formao em NEE...........................................................................................................58

Tabela 8 - A criana com MS no consegue expressar-se pela fala. ................................................58

Tabela 9 - A criana com MS nega-se voluntariamente a falar em determinados contextos. ........59

Tabela 10 - A criana com MS nega-se voluntariamente a falar com determinadas pessoas. ........60

Tabela 11 A criana com MS incapaz de falar em determinados contextos. .............................60

Tabela 12 A criana com MS incapaz de falar com determinadas pessoas. ..............................61

Tabela 13 - H traos biogenticos que conduzem ao desenvolvimento de MS. ...........................62

Tabela 14 - O MS manifesta-se na faixa etria dos 3-6 anos. ..........................................................62


xi

Tabela 15 - O no falar uma atitude de defesa. ........................................................................63

Tabela 16 - As emoes aproximam a criana do meio social. ........................................................64

Tabela 17 - As emoes afastam a criana do meio social. .............................................................64

Tabela 18 O MS frequentemente causado por situaes traumticas, de ordem fsica ou

psicolgica. ......................................................................................................................................65

Tabela 19 - A criana com MS simplesmente mais insegura e tmida do que as outras crianas.

...................................................................................................................................................66

Tabela 20 - A criana com MS apresenta um quadro de fobia social e timidez excessiva. .............66

Tabela 21 - Quando uma criana para de comunicar em ambientes sociais um alerta para esta

perturbao. ....................................................................................................................................67

Tabela 22 - Eliminar as presses e expectativas de fala o melhor a fazer em casos de MS. ........68

Tabela 23 - A terapia essencial no tratamento de MS. .................................................................68

Tabela 24 - A diminuio da ansiedade da criana atenua os sintomas. .........................................69

Tabela 25 - O recurso a frmacos essencial no tratamento de MS. .............................................70

Tabela 26 - A indicao da ludoterapia parte habitualmente dos pais da criana com MS. ...........70

Tabela 27 - A ludoterapia propicia um ambiente que quebra inevitavelmente as barreiras da fala.

..........................................................................................................................................................71

Tabela 28 - O brinquedo pode ser considerado um instrumento de investigao e interveno

clnica. ..............................................................................................................................................72

Tabela 29 - A atividade ldica a maneira pela qual a criana expressa a realidade interna. ........72

Tabela 30 - Jogar e brincar funcionam da mesma maneira para a criana. ....................................73

Tabela 31 - Brincar uma forma privilegiada de comunicao. ......................................................74

Tabela 32 - O jogo e a brincadeira so formas privilegiadas de estabelecer o vnculo teraputico.

..........................................................................................................................................................74

Tabela 33 - O jogo e o brinquedo levam manifestao de emoes. ...........................................75

Tabela 34 - A interao verbal essencial no tratamento de MS. ..................................................76

Tabela 35 - As atividades que exigem uma limitada produo verbal so aconselhadas a criana

com MS. ...........................................................................................................................................76

Tabela 36 - O jogo permite criana trabalhar psicologicamente os conflitos, as agresses e

problemas afetivos. .........................................................................................................................77

Tabela 37 - O MS uma problemtica crnica. ...............................................................................78


12

INTRODUO

A noo de silncio est associada a uma ausncia total ou relativa de sons audveis. No

entanto, e por analogia, este termo est associado ausncia de comunicao. Culturalmente o

silncio pode ser interpretado de forma negativa ou de forma positiva de acordo com o contexto.

No entanto, por que ser que h crianas que apresentam um silncio seletivo em determinados

contextos, nomeadamente na escola, ou com determinadas pessoas? Ser esta uma forma de

comunicao? Sero elas incapazes de verbalizar o que sentem? Estaro elas a demonstrar

arrogncia ou at insolncia? Ento porque que a ausncia de fala apenas surge em

determinados ambientes? Sero apenas teimosas e esto a reprimir a sua violncia contra a

situao em que esto ou contra uma situao que viveram? Estaro, pelo contrrio, a gritar

por ajuda ainda que imersas num silncio desesperante?

Partindo destas e de outras questes, este trabalho debrua-se sobre uma manifestao,

que relativamente pouco conhecida e que atualmente, e de acordo com o DSM-IV-TR (APA,

2000), denominada de Mutismo Seletivo. Esta problemtica est associada a uma recusa por

parte da criana em falar em determinadas situaes e/ou contextos. O Mutismo Seletivo (a partir

deste momento designado MS) uma condio em que crianas, adolescentes e mesmo alguns

adultos sentem dificuldade ou mesmo incapacidade em falar em ambientes especficos, apesar de

possurem competncias vocabulares e acadmicas e de o fazerem noutras circunstncias.

Comearemos por tentar perceber o conceito de Mutismo Seletivo no eixo da

temporalidade tendo sempre presente a natureza hetergena da condio, que conduz a uma

etiologia dbia e de difcil definio. No entanto, e embora seja de extrema dificuldade fazer o

mapeamento das causas que levam a este transtorno, tentaremos esboar as principais que se

prendem com aspetos relacionados com a herana gentica, os traos pessoais e o tipo de

interaes estabelecidas no seio familiar, entre outros. A idade em que ocorre, as caractersticas

mais comuns, formas de diagnstico e possibilidades de tratamento, sero, tambm, abordadas

no sentido de tentar conhecer a problemtica o mais profundamente possvel por forma a tentar

encontrar possibilidades de interveno adequadas e eficazes.

Por outro lado, e j totalmente centrados na busca de tratamentos ou possibilidades de

interveno, centrar-nos-emos na utilizao da ludoterapia e de atividades ldicas em situao de


13

MS. Aqui, tentaremos perceber, tambm no eixo da temporalidade, algumas questes

relacionadas com o brinquedo, o ato de brincar, o jogo, as suas funes, objetivos e

possibilidades. O conceito de ludoterapia surge na medida em que a problemtica do MS mais

evidente em crianas e este tipo de terapia est quase que obrigatoriamente associado a elas. O

brincar, como ato caracterstico de qualquer criana, ser visto luz de vrias teorias que visam a

anlise deste atividade to aparentemente simples. Tentaremos, ainda, perceber o uso do

ludodiagnstico e da ludoterapia comportamental como estratgia de interveno. Tendo em

conta que a criana e as suas vivncias esto centradas nos eixos famlia escola, tentaremos,

tambm, perspetivar o uso do ldico nestes contextos com vista ao fim do silncio ensurdecedor

que circunda a criana com MS.

Depois de abordadas as questes tericas em torno dos conceitos dominantes deste

trabalho, mutismo seletivo e ludoterapia, passaremos a uma parte mais prtica em que ser feito

um estudo no sentido de tentar perceber a opinio de diversos profissionais ligados ao contexto

educativo. Sero realizados inquritos com afirmaes mais ou menos consensuais relativamente

a cada uma das temticas. Estes inquritos pretendem aferir o grau de conhecimento dos

inquiridos relativamente problemtica do MS. Pretendem, ainda, no caso de desconhecimento,

dar a conhecer, suscitar a curiosidade e levar ao esclarecimento de algumas questes. Por outro

lado, atravs dos inquritos, poderemos perspetivar a opinio dos inquiridos acerca do recurso a

atividades ldicas, essencialmente no mbito escolar, no s relativamente a crianas afetadas

com MS mas tambm as crianas em geral ou com outro tipo de problemticas. Nestas questes

estamos certos que as opinies sero bastante elucidativas e seguras e revelaro uma postura ou

pr ldica ou contra ldica. Com este trabalho pretendemos, em grande parte, salientar os

aspetos positivos do uso de atividades ldicas ou com carter ldico, especificamente no contexto

educativo, como abordagem a determinadas problemticas, especificamente o MS, percebendo,

no entanto, as limitaes do estudo relacionadas, por exemplo, com a representatividade da

amostra.

Atravs da anlise dos resultados obtidos, ser possvel tentar estabelecer relaes entre

o uso da ludoterapia ou de atividades ldicas e o fim do silncio ansiado por pais, familiares,

amigos, professores e terapeutas. Como evidente, este silncio no cessar como a luz do dia

aps a chegada da noite. Como em qualquer problemtica que envolve crianas, relaes sociais,

questes emocionais, caractersticas intrnsecas e fatores ambientais, por exemplo, a caminhada

ser longa e o percurso a ser percorrido poder ser lento, por vezes sinuoso, com avanos e

retrocessos, havendo apenas a garantia que se forem reunidos os esforos as possibilidades de

sucesso sero ampliadas.


14

Parte 1: REVISO DA LITERATURA

Captulo 1: MUTISMO SELETIVO

1. Conceptualizao histrica do mutismo seletivo

O MS, embora j tivesse sido identificado anteriormente, foi pela primeira vez descrito

pelo mdico alemo Kussmaul em 1877, que referiu pacientes que no falavam em algumas

situaes, apesar de terem habilidade lingustica para o fazer, tendo denominado o problema de

afasia voluntria, um quadro de uma criana aparentemente desafiadora que, em determinadas

situaes, escolhia no comunicar. Em 1934, Tramet introduziu a designao mutismo eletivo para

descrever um quadro que apresenta algum com incapacidade de falar em situaes em que seria

esperado que o fizesse. O termo eletivo sugeria, tambm, que havia uma deciso deliberada para

no falar. Neste sentido, a literatura salientava a oposio como uma varivel chave no MS

Halpern, Hammond e Cohen (1971) descreviam as crianas com MS como sendo imaturas,

controladoras e com comportamentos de oposio.

No entanto, o DSM-IV-TR (APA, 2000) mudou o nome desta condio de mutismo

eletivo para mutismo seletivo. Santos (2005) concorda que esta disfuncionalidade no um

comportamento voluntrio e, decorrente disto, concorda tambm com a mudana que ocorreu

ao nvel da classificao no DSM-IV, em 1994, e que tornou oficial a terminologia agora usada

para descrever o MS com um carter involuntrio. De acordo com Prado, Revers e Marrocos

(2008), esta mudana de terminologia representou uma transio. A criana entraria em MS no

por vontade prpria mas porque o contexto social favorecia a no comunicao, delineando um

quadro de ansiedade e de fobia social.

Anstending (1999) assume o MS como sendo um transtorno de ansiedade, de fobia social

ou um transtorno ps-traumtico e, por isso, sugere uma nova mudana ao nvel terminolgico

em futuras revises do referido manual. Kristensen (2000) tambm descreveu a relao estreita

que existe entre MS e transtornos de ansiedade demonstrando a presena de fobia social em


15

setenta e cinco por cento dos casos estudados (a criana tem um comportamento normalizado e

funcional no seio familiar e no contexto social apresenta um quadro de evitao).

De facto, atualmente os estudos esto centrados na relao entre o mutismo e sintomas de

ansiedade, embora Omdal and Galloway (2008) tenham explorado a hiptese de o MS ser uma

fobia especfica da fala. No entanto, Carbone,Schmidt, Cunningham, McHolm, St Pierre and Boyle

(2010) tambm encontraram provas de que o MS uma desordem de ansiedade mas com dfices

especficos ao nvel da funcionalidade social e da ansiedade social.

2. Critrios DSM-IV-TR (APA, 2000)

O Mutismo Seletivo ainda pouco compreendido embora tenha havido um aumento dos

estudos desta temtica. Os critrios de diagnstico presentes no DSM-IV-TR (APA, 2000) so:

A. Incapacidade persistente de falar em situaes sociais especficas (situaes em que se

espera que fale como, por exemplo, na escola) apesar de o fazer noutras situaes;

B. A alterao interfere no rendimento escolar ou laboral ou na comunicao social;

C. A durao da perturbao de, pelo menos, um ms (no limitada ao primeiro ms de

escola);

D. A incapacidade de falar no devida falta de conhecimentos ou de familiaridade com a

lngua requerida na situao social;

E. A perturbao no melhor explicada pela presena de uma perturbao de

comunicao (por exemplo gaguez) e no ocorre exclusivamente no decurso de uma

perturbao global do desenvolvimento, esquizofrenia ou outra perturbao psictica

De um modo geral, as crianas diagnosticadas com MS tm competncias comunicativas

ditas normais ou satisfatrias embora, por vezes, possa haver um transtorno associado, por

exemplo, ao nvel da linguagem expressiva.

A timidez, o temperamento inibido, a ansiedade e o isolamento social, bem como

comportamentos compulsivos, baixa autoestima e dfice cognitivo, podem ser associados.

Santos (2005) considera que esta manifestao to complexa que pode assumir

diferentes padres. Pode haver crianas que no falem especificamente com adultos, crianas

que s falem com uma outra criana, crianas que se limitem a murmurar com determinadas

pessoas e em determinados contextos, entre outras variveis.


16

3. Etiologia

O MS pode ser o resultado de uma srie de fatores que incluem caractersticas orgnicas

e ambientais e que dificultam e, por vezes, impedem o desenvolvimento e a aquisio de

competncias de interao social.

De facto, ao longo das ltimas dcadas, temos vindo a verificar algumas alteraes no que

diz respeito descrio da etiologia do MS, que inicialmente era associada a um tipo de trauma

emocional, familiar ou ambiental. Como afirma Stein (2001), o MS poderia ter ser desencadeado

por um trauma como o abuso sexual, a hospitalizao ou morte familiar. Atualmente no existem

relatos de pesquisas que indiquem evidncias empricas que comprovem o trauma ou abuso

como fator desencadeador.

Viana, Beidel e Rabian (2009) propem uma perspetiva psicopatolgica do

desenvolvimento para a compreenso da etiologia do MS. Fala-se em patologia na medida em

que o resultado da mistura de fatores individuais e ambientais. Cohan, Price e Stain (2006)

reconhecem a interao da gentica, do temperamento, do desenvolvimento e de fatores sociais.

3.1. Teorias psicodinmicas

Segundo Atienza (2001), o modelo psicodinmico admite a existncia de uma srie de

fatores que podem estar na origem de MS, podendo haver uma alterao intrapsquica

relacionada com um trauma emocional ou com conflitos no resolvidos. So eles, por exemplo, a

hipersensibilidade face a impulsos instintivos, o trauma psquico durante o perodo crtico de

desenvolvimento da linguagem, os mecanismos de medo, a ausncia de segurana, os ambientes

familiares permissivos, os conflitos psquicos internos no resolvidos, a dependncia entre a

criana e os pais, a ligao da criana me, a ansiedade de separao, entre outros. Os fatores

psicodinmicos e psicossociais associados a distrbios neuro psicolgicos parecem, tambm,

propiciar a situao.


17

3.2. Teorias biolgicas

Uma perspetiva biolgica refere caractersticas intrnsecas da criana que favorecem esta

situao havendo, no entanto, um padro familiar que inclui comportamentos semelhantes e/ou

manifestaes de ansiedade, fobia ou perturbaes obsessivo-compulsivas.

Rodriguez et al (1996) considera que dentro das variveis biolgicas se podem distinguir

dois subgrupos. O primeiro inclui variveis evolutivas, que parecem apresentar um carter

universal e com efeitos ao nvel do comportamento, e que seriam transmitidos geneticamente. O

segundo tem em considerao variveis como o gnero, leses cerebrais ou alteraes

anatmicas com uma implicao direta na produo do som.

As histrias e os sistemas familiares parecem estar ligados etiologia biolgica, o que

parece reforar a ideia da ligao entre fatores ambientais e intrnsecos. Historicamente os

estudos salientavam a relao entre MS e a autonomia da criana, medo da separao, sensao

de abandono, dependncia, depresso materna, pais controladores, sobre proteo, vergonha e

ansiedade social sentida pelos pais, desordens ao nvel da comunicao, entre outros. A neurose

familiar, superproteo ou dominao materna, pai severo e distante, so vistas por alguns

autores como um fatores desencadeadores de MS.

Alguns crticos consideram que na base do MS podem estar anomalias fisiolgicas no

crebro. Para Gordon (2001) h um mutismo orgnico que est relacionado com possveis leses

no cerebelo. Estas linhas justificam que possa ser feita uma abordagem farmacolgica.

3.3. Teorias comportamentais

Partindo do princpio que o MS est associado ansiedade, a associao a teorias

comportamentais tem sido amplamente usada. Leonard e Topol (1993) referem que o MS visto

como uma resposta apreendida que reforada. Esta ideia foi, tambm, referida por Omdal &

Gallaway (2008), que advoga que a criana desenvolve uma identidade social de ser

seletivamente muda e o seu comportamento reforado se no for desafiada a mudar.


18

3.4. Comorbilidades

A ansiedade social, de acordo com Black & Uhde (1992), transmitida familiarmente para

a criana e meramente um sintoma expressivo de fobia social. Assim, muitas crianas com MS

revelam traos comportamentais como a timidez, preocupaes com evitao social, o medo, o

apego e o negativismo. Estas manifestaes tm uma incidncia muito maior do que sintomas

desafiadores opositivos ou comportamento agressivo. Parece evidente uma relao entre o

comportamento mudo e o comportamento ansioso, pelo que muitos autores tm proposto que o

mutismo seja visto como um sintoma de ansiedade e no como um transtorno.

Em 1999, numa conferncia patrocinada pelo National Institute of Mental Health, acerca

dos distrbios de ansiedade na juventude, na linha de pensamento de Black and Uhde, foi

sugerido que o MS fosse considerado um subtipo de fobia social. Atualmente a fobia social

classificada como um comportamento e tendencialmente as crianas com MS demonstram

evitao no s vocal mas tambm fsica. De facto, estudos farmacolgicos tm provado que os

frmacos utilizados no tratamento da fobia social se mostram igualmente eficazes no tratamento

de MS. De acordo com Black & Uhde (1992) as crianas com MS sofrem de elevados nveis de

ansiedade social e timidez e, muito frequentemente, manifestam sintomas de fobia social e

desordem de evitao bem como elevada incidncia de desordens de ansiedade entre familiares

de crianas com MS.

A definio atual de fobia social a de um medo marcante e persistente de uma ou mais

situaes sociais ou de desempenho, em que a pessoa se sente exposta a desconhecidos ou a

uma possvel avaliao dos outros. O indivduo teme agir de forma a demonstrar a sua ansiedade

e que este comportamento possa ser humilhante ou embaraoso para si (APA, 2000). De acordo

com Picon et al (2002) o transtorno de ansiedade social, mais conhecido como fobia social, uma

categoria diagnstica recente, muito prevalente, crnica, incapacitante e com altas taxas de

Comorbidade. Estudos epidemiolgicos tm demonstrado ser a fobia social o transtorno de

ansiedade mais prevalente. As suas causas so mltiplas e o modelo etiolgico ainda no est

completamente esclarecido.

A ansiedade social / fobia na infncia agora reconhecida como um transtorno que

substitui o transtorno de evitao da infncia. Os transtornos de ansiedade social podem ser

restritos a situaes especficas ou podem apresentar-se na maioria das situaes sociais. Esta

forma mais generalizada corresponde aproximadamente ao antigo transtorno de evitao da

infncia. Isto advogam Beidel & Turner (1998), que tambm consideram que os critrios de

diagnstico diferem em alguns aspetos dos do adulto, pois o papel dos processos de

desenvolvimento tido em considerao. As crianas envolvem-se em diferentes tipos de


19

interao social e as suas habilidades cognitivas no permitem uma completa compreenso do

transtorno.

necessrio verificar se a ansiedade social ocorre com grupos de iguais e no somente na

interao com adultos, pois muitas vezes as crianas so tmidas ou inibidas na presena de

adultos. Ao contrrio dos adultos, as crianas com ansiedade social podem no ter a autonomia

para optar por evitar situaes temidas e podem ser incapazes de identificar a natureza especfica

da sua ansiedade.

A durao dos sintomas essencial para distinguir entre uma disfuno psicolgica e uma

timidez transitria. O medo de avaliao social e consequente inibio social podem caraterizar as

crianas e adolescentes no seu desenvolvimento.

Enquanto o DSM-IV-TR (2000) refere que as crianas ou jovens com MS apresentam uma

excessiva timidez em ambientes socias no familiares, evitando o contacto com os outros,

recusando participar em brincadeiras de grupo, no descreve aspetos relacionados com o

desenvolvimento como estando relacionados. Albano et al. (1995) referem que as crianas mais

jovens tendem a manifestar excessiva adeso ao choro, enquanto as mais velhas apresentam fuga

a contactos sociais e evitam ser o centro das atenes. Da mesma maneira que nos adultos os

transtornos de ansiedade so a categoria mais comum entre os transtornos psiquitricos, nas

crianas e jovens so tambm a principal causa e motivo para a procura dos servios de sade

mental.

Wolff (1996) encontrou muitas semelhanas entre MS e Sndrome de Asperger. Isto deve-

se ao facto de que as crianas no espectro do autismo revelam dificuldades ao nvel interpessoal e

social.

As crianas com desordens ao nvel do desenvolvimento, com o qual muitas vezes o MS

confundido, revelam caractersticas como os movimentos repetidos que no esto presentes no

caso do MS.

3.5. Neuro desenvolvimento

Um atraso ao nvel do desenvolvimento neurolgico pode ser evidenciado pela

linguagem, problemas motores, deformao fsica e dificuldades scio emocionais (Viana, Beidel e

Rabian, 2009). Em 2000, Kristensen registou cerca de 70% da amostra de sujeitos com MS com

diagnstico de atrasos no desenvolvimento e em 2002 salientou a ligao entre problemas de

comunicao e desenvolvimento motor. De acordo com este autor, fatores neurobiolgicos

podem desempenhar um papel importante no MS.


20

Em 2009, Nowakowsk et al concluram que as crianas com MS tinham um menor

desempenho quer ao nvel da comunicao quer ao nvel matemtico, embora tenham postulado

que isto possa se dever sua no participao na aula.

4. Prevalncia

O MS aparentemente raro e, de acordo com o DSM-IV-TR (2000), encontra-se em

menos de 1% dos sujeitos vistos em consultas de sade mental. Estudos anteriores tambm

apontavam menos de 1% de crianas em idade escolar (Brown e Lloyd, 1975). Estudos mais

recentes apontam, no entanto, cerca de 2% (Kopp e Gillberg, 1997) sendo mais frequente no sexo

feminino. As discrepncias devem-se, essencialmente, s dificuldades de diagnstico ou ao

simples facto de que estas crianas muitas vezes no so vistas como um problema, logo a sua

situao nem sempre considerada.

A literatura considera o MS como sendo uma desordem infantil (Wong, 2010, Vecchio e

Kearney, 2005). De facto, vrios autores tm apontado idades que rondam os cinco anos ou

menos (Cunningham, McHolm, Boyle e Patel, 2004). Muitas vezes h, no entanto, dificuldades no

reconhecimento e identificao do problema, pelo que h um espao de tempo entre o incio e o

diagnstico. Sharp, Sherman e Gross (2007) referem que muitas vezes o MS s reconhecido

quando a criana entra na escola. Reconhecem, ainda, que este facto muitas vezes conduz a

complicaes.

Parece haver tambm, durante a transio para o 3 ciclo, por volta dos 11 anos, uma

propensa vulnerabilidade para o aparecimento do MS. Fong e Garralda (2005) salientaram que

entre os 11 e os 15 anos quando normalmente se iniciam as desordens de ansiedade social.

Pode, ento, pensar-se que o MS como forma de ansiedade social acontece mais tarde. No que

diz respeito ao MS em idades mais precoces, este pode no estar associado a uma forma de

ansiedade social.

5. Diagnstico

No que diz respeito sintomatologia podemos destacar, como j foi dito, a excessiva

timidez, medo e ansiedade exagerada em contextos e/ou na presena de pessoas estranhas,

incapacidade de comunicao oral, sendo de referir que pode ocorrer o desenvolvimento de


21

formas alternativas de comunicao, por exemplo gestos, expresses faciais, movimentos

corporais, entre outros, quando no seu contexto familiar a criana brinca e fala livremente sem

qualquer tipo de constrangimentos no demonstrando ansiedade, timidez ou medo.

No incio da vida escolar a criana comea a ter necessidade de interagir socialmente num

ambiente que lhe desconhecido. A criana pode, assim, manifestar:

recusa em ir para a escola

dificuldades em deixar os pais

choro e gritos

desejo de fuga da escola

queixas de dor de barriga ou de cabea

inquietao

perturbaes do sono

irritabilidade

A fase de diagnstico constituda por uma equipa multidisciplinar e permitir a

elaborao do perfil da criana. Esta equipa normalmente inclui profissionais da pedopsiquiatria,

de medicina interna, psicologia, terapia da linguagem, professor(es) e o professor do ensino

especial. O diagnstico precoce sempre o mais aconselhvel embora se deva reconhecer que

muitas vezes quando o diagnstico realizado j passaram vrios meses ou anos o que torna mais

difcil a implementao de processos de modificao comportamental. Quanto mais cedo houver

uma interveno de modo a que o problema no se prolongue no tempo e no se agrave, melhor

pois pode evitar o insucesso escolar, a discriminao escolar e social. Para que o diagnstico seja

fivel, necessrio que no haja qualquer tipo de dvidas relativamente s dificuldades da

criana em compreender e falar a lngua usada no ato comunicativo e que, apesar dessa ausncia

de dificuldades, a criana no se expressa verbalmente em determinadas situaes sociais em que

se esperaria que o fizesse.

Os critrios de diagnstico so, ento, essencialmente baseados na histria de vida da

criana e podem ser materializados em observaes e registos sistemticos dos seus

comportamentos verbais e comunicativos com pessoas dentro e fora do seu crculo de confiana

ou ambiente prximo.

No entanto, o diagnstico de um quadro de MS raramente se revela objetivo uma vez que

este surge normalmente associado a outros comportamentos que so caractersticos de outras

patologias.


22

Normalmente, em situaes de interao e de comunicao verbal, que despoletam

estados de ansiedade, podemos identificar alguns comportamentos psicopatolgicos, como

sejam:

hesitao em manter contacto visual;

respirao ofegante;

palpitaes;

expresses vazias;

ausncia de sorriso perante pessoas fora do crculo de confiana;

imobilidade, movimentao rgida ou espasmos nervosos;

transpirao exagerada, principalmente nas palmas das mos;

retrao social e/ou fsica;

dificuldade em concretizar situaes sociais, em que se espera um cumprimento,

despedida ou agradecimento;

dificuldade em falar sobre si e expressar sentimentos;

frequncia de acessos de raiva e/ou comportamentos controladores;

Os mutistas normalmente tambm apresentam traos de:

sensibilidade ao rudo e excesso de gente;

sensibilidade aos pensamentos e emoes dos outros;

curiosidade;

inteligncia e perceo superior aos demais;

grande capacidade de concentrao;

bom senso do que correto e/ou incorreto (sentido de justia)

As avaliaes feitas a crianas mutistas, tendo em conta as suas dificuldades de

verbalizao, muitas vezes, no refletem os seus verdadeiros nveis acadmicos, QI e/ou potencial

de aprendizagem e de desenvolvimento. No processo de avaliao deve ser feito um esforo para

que a criana no sinta ansiedade, medo, timidez e/ou embarao. essencial, ainda, que, e de

acordo com Mayor (1990), o processamento da informao, o (re) conhecimento do sistema

lingustico e os seus componentes, o contexto em que se desenvolve a linguagem nos seus

diferentes mbitos e nveis e, finalmente, a expresso oral e a expresso escrita nas suas


23

diferentes modalidades sejam aferidos. H alguns procedimentos psicomtricos estandardizados

para avaliar o mutismo seletivo, destacando-se as informaes formais e ou informais

disponibilizadas por professores, pelos pais e por outras pessoas importantes na vida da criana,

assim como observaes diretas do comportamento e da comunicao. Estas informaes

permitem o reconhecimento do problema, a sua frequncia e a sua durao e permitem, ainda,

analisar o padro de comportamento da criana nos ambientes familiares, escolares e sociais.

Pode-se, igualmente, traar perfis ao nvel psicomotor, da linguagem, da integrao

sensopercetiva e do desenvolvimento cognitivo. A gravao udio ou vdeo da criana em

diferentes situaes de interao e sua posterior anlise pode, tambm, ser usada como forma de

diagnstico e pode, tambm, permitir verificar quais os tratamentos mais adequados.

Peixoto (2006) advoga que seria desejvel que se utilizassem vrios critrios sobre o

comportamento verbal e este deveria ser avaliado em distintas situaes para se ter uma

descrio mais exata da natureza e da gravidade do mutismo seletivo. S aps um bom

diagnstico e uma exaustiva avaliao da manifestao de mutismo seletivo, se poder proceder

a uma planificao rigorosa das estratgias de atuao que podem incluir interveno tcnica,

prticas pedaggico-didticas e modificaes comportamentais com vista superao do

problema.

Para que a classificao deste transtorno pudesse ser facilitada, Silverman & Powers

(1970) sugeriram trs subtipos de MS:

a criana deve exibir um comportamento de no falar durante dois anos;

a criana deve apresentar uma inteligncia mdia;

a criana no consegue modificar o seu comportamento de mutismo aps

tratamentos comuns.

Baseando-se em sessenta e oito casos de MS, Hayden (1980) identificou quatro subtipos

de MS:

mutismo simbitico, caraterizado por uma relao simbitica com o cuidador e

negativa e manipuladora em relao aos restantes;

mutismo com fobia para falar, caraterizada pelo medo de escutar a prpria voz,

acompanhado de comportamento obsessivo-compulsivo;

mutismo reativo, caraterizado por timidez, retraimento e depresso, que

aparentemente so resultantes de um acontecimento traumtico na vida da criana;


24

mutismo passivo agressivo, carateriza por um uso hostil do silncio, como se fosse

uma arma.

De acordo com estudo realizados por Wilkens (1985), o Mutismo pode ser dividido em

dois subtipos:

- mutismo persistente, em que os sintomas persistem por mais de seis meses, manifesta-

se em mais de um ambiente, a criana deve ter mais de cinco anos e o transtorno deve existir de

forma constante;

- mutismo transitrio, em que a criana tem cinco anos ou menos de idade, os sintomas

devem ter-se manifestado nos ltimos seis meses, o transtorno apresenta-se com intervalos ou

de forma inconstante, e o mutismo restringe-se a manifestar-se num nico ambiente.

6. Prognstico

Steinhausen, Wachter e Metzke (2006) analisaram resultados a longo prazo numa

amostra clnica de jovens e adultos com MS. Identificaram dois tipos de MS, um em que os

sintomas no mudam mas desaparecem subitamente na adolescncia ou no incio da idade adulta

e outro em que os sintomas gradualmente diminuram at desaparecer. Este estudo demonstrou,

ainda, que cerca de metade dos participantes apresentava ansiedade ou fobia, o que significa que

continuaram a vivenciar dificuldades a longo prazo.

O prognstico mais reservado em adolescentes, devido s dificuldades de

autoconfiana, independncia e comunicao social.

Nos adultos pode passar despercebido, na medida em que estes so mais capazes de

controlar o ambiente e evitar situaes em que seja necessrio falar.

7. Tratamento

Muitas intervenes tm sido desenvolvidas e incluem estratgias comportamentais,

terapia individual de diferentes formas, terapias familiares, terapias do discurso, entre outras.

Os programas de interveno variam, em parte, devido variedade de conceptualizaes

por detrs do MS. Apesar de existirem diversas abordagens, a maioria das estratgias de

tratamento no foi formalmente avaliada. At data, abordagens ao nvel comportamental e ao


25

nvel cognitivo-comportamental parecem ser as mais promissoras. Se tivermos em considerao

que na base do MS esto fatores relacionados com ansiedade, os princpios ao nvel

comportamental usados nestes casos so provavelmente benficos e incluem vrias tcnicas.

Santos (2005) considera que necessrio mostrar criana que se acredita na sua

capacidade de comunicar e, se necessrio, promover outras formas de interao e de

comunicao que podem incluir registos escritos e/ou desenhos, dramatizaes, entre outros.

criana deve ser proporcionada a hiptese de falar ou no e o tempo que ela necessita para o

fazer.

De acordo com Peixoto (2006), algumas das terapias mais usadas no tratamento de MS

so:

a terapia sistmica familiar que envolve os membros da famlia, uma vez que esta

representa a maior componente social da criana. Desta forma, o objetivo envolver a famlia

como unidade, em vez da criana individualmente, proporcionando uma modificao na

comunicao e nos modelos de interao dentro da mesma unidade familiar.

a terapia comportamental centra-se em fatores presentes e na relao entre a

pessoa e o meio, para induzir o comportamento pretendido.

a terapia psicodinmica, que utiliza doutrinas bsicas da doutrina psicanaltica,

que envolve o uso de interaes verbais, de jogos e de arte terapia para fazer emergir o conflito

inconsciente que conduz identificao do comportamento problema para a posterior

minimizao ou resoluo;

Mais recentemente, Kotrba (2011) identificou cinco orientaes de tratamento. A saber:

1. Tratamento comportamental

dada nfase aos fatores ambientais determinantes do comportamento;

o comportamento , em certa medida, o resultado de uma aprendizagem e pode,

ento, ser desaprendido;

o tratamento consiste numa mudana do ambiente, treinando sistematicamente

novos comportamentos, e identificando fatores que mantm o comportamento de evitao;

2. Ludoterapia

Baseada no desenvolvimento, nas diferenas individuais e nas relaes;

Avaliao compreensiva e desenvolvimento de um programa de interveno

desenhado para desafios nicos de uma determinada criana;


26

Eventualmente emergem nveis padronizados de comunicao devido s

interaes relacionais;

No h nenhum estudo que prove os seus benefcios mas este tipo de tratamento

j provou ser eficaz no tratamento de desordens ao nvel do desenvolvimento e / ou afetivas ;

Estudos de caso sugerem avanos positivos no tratamento de MS.

3. Intervenes psicofarmacolgicas

Visam o tratamento de determinantes biolgicos;

A medicao mais usual inclui Prozac (Fluoxetina), e os resultados demonstram

que esta substncia ajuda a reduzia a ansiedade e a aumentar as interaes sociais;

As crianas mais jovens respondem melhor a este tratamento;

H diferenas nos registos dos professores e dos pais;

Zoloft (Sertralina) tem sido considerado pouco benfico;

Atualmente a FDA ainda no aprovou o tratamento farmacolgico nem do MS

nem de fobia social infantil;

4. Interveno psicodinmica

Involve interao verbal, jogos ou arte;

dado nfase identificao do conflito inconsciente por detrs da ansiedade;

Considera que quando o conflito gerador for resolvido, o comportamento deixar

de existir;

De acordo com estas teorias:

a criana quer punir os pais;

a criana detm um segredo familiar;

a criana est a demonstrar hostilidade face me ou outros;

a criana est a regredir

No h estudos publicados embora estudos de caso tenham demonstrado algum

sucesso.

5. Terapia familiar

tem em considerao a influncia da famlia na criana;

uma relao pais-criana no saudvel leva a ansiedade;

o alvo a famlia e no s a criana isoladamente;


27

o enfoque dado modificao dos padres de comunicao e interao dentro

da unidade familiar;

no h estudos publicados;

terapia reala a crescente independncia da criana e decrescente orientao da

me;

Kotbra identificou, ainda, um conjunto de Intervenes inovadoras que podem ser usadas

em casos de MS:

registos udio e vdeo

intervenes de vrias naturezas (combina terapias cognitivas, comportamentais,

de desenvolvimento, da fala / linguagem, ludoterapia, terapia familiar)

treino dos pais e grupos de socializao, entre outros.

Aqui, e tendo em conta que este estudo est inserido no mbito do Ensino Especial,

concentrar-nos-emos nas intervenes ao nvel comportamental, ao nvel familiar, ao

nvel da escola e na ludoterapia, tendo sempre em mente que, para uma maior eficcia e para

que melhores resultados sejam obtidos, a conjugao de diferentes intervenes e abordagens

seja seguramente o melhor caminho a seguir.


28

Captulo 2: LUDOTERAPIA /ATIVIDADES LDICAS

Neste captulo centrar-nos-emos na existncia e na possvel combinao de vrias

terapias com vista superao do MS. Tendo em conta que o MS se manifesta principalmente em

crianas e adolescentes, faremos uma breve resenha acerca dos conceitos de brincar, brinquedo e

jogo bem como dos conceitos de ludoterapia e de outras tcnicas de interveno, que sero aqui

abordadas luz de uma aplicao que tem como princpio o uso da ludoterapia e de atividades

ldicas.

1. Evoluo histrica da interpretao do conceito de atividade ldica

Os fundamentos tericos que marcaram o aparecimento e a evoluo da interpretao do

jogo iniciaram-se com Freud. A trabalhar com adultos, Freud percebeu a importncia de investigar

e compreender factos ocorridos na infncia e a sua influncia posterior na sade mental do

indivduo. Ao observar um beb de 18 meses, Freud iniciou a interpretao do jogo infantil por

meio da observao. O brincar simblico da criana representava uma vivncia interna da mesma.

A psicanlise infantil confunde-se, ento, com a histria da interpretao do jogo infantil.

Freud acabou por ser um impulsionador do interesse no atendimento psicolgico a crianas que

motivou os primeiros psicanalistas a superar as dificuldades de comunicao com a criana e

Anna Freud, sua filha, deu continuidade ao seu trabalho e dedicou-se psicanlise infantil.

Hug-Hellmhth ter sido a primeira analista a ocupar-se de crianas. Em 1921, ter sido

tambm a primeira a utilizar brinquedos nos seus atendimentos e a sua tarefa residia em observar

o jogo dos seus pacientes e em brincar com eles.

O trabalho de Melanie Klein, d continuidade ao trabalho de Freud no que diz respeito ao

significado simblico dos jogos. Klein, em Contribuies Psicanlise, advoga que o brincar o

modo de expresso da criana, o jogo tem sempre uma finalidade e um sentido e todo o jogo

revela a situao interna infantil. Assim, as crianas ao brincar revelam simbolicamente o

contedo que expressariam verbalmente e este ato acontece muito precocemente, na medida em

que a capacidade de simbolizar tambm precoce. Ao brincar a criana vence realidades


29

dolorosas e domina instintos, porque os projeta nos brinquedos, que funcionam como

mediadores entre a realidade interna e a realidade externa. Assim, toda a atividade ldica tem

sentido e o seu significado simblico depender do contexto, da idade da criana, das vivncias e

da situao da criana no momento. Klein analisa os jogos infantis e a atividade ldica com base

nos mesmos mecanismos de interpretao dos sonhos: deslocamento, condensao,

representao visual e simbolizao.

Em 1978, na Argentina, Arminda Aberastury foi a primeira a denominar a hora de jogo

como jogo diagnstico e em 1981, na Frana, Maud Mannoni, foi pioneira ao integrar material de

jogo entrevista com os pais.

Winnicott v o brincar como um ato criativo, expande a possibilidade ldica a

adolescentes e adultos, e o brincar visto como potenciador / possibilitador de comunicao

emocional de contedo inconsciente. A criana adquire experincia ao brincar. O brincar uma

parte importantssima da sua vida. Ao enriquecer-se, a criana gradualmente aumenta sua

capacidade de apreender a riqueza do mundo real.

2. Brincar/brinquedo/brincadeira/jogo

Brinquedo, brincadeira e jogo so termos que se podem confundir uma vez que a sua

utilizao varia de acordo com o idioma utilizado, havendo claras distines semnticas. No que

diz respeito s funes de cada um dos conceitos, o brinquedo tem um valor simblico que est

relacionado com a sua funo. A funo do brinquedo a da brincadeira e a brincadeira definida

como uma atividade livre e espontnea que propicia condies para o desenvolvimento

biopsicossocial.

O brincar est diretamente ligado ao mundo infantil e a criana investe grande parte do

seu tempo e energia nestas atividades. O brincar envolve um conjunto muito amplo de atividades,

desde o brincar com o prprio corpo, brincar com brinquedos de forma livre at ao brincar

estruturado, jogo.

Vygotsky (1991) afirma que a brincadeira, mesmo sendo livre e no estruturada, possui

regras, que conduzem o comportamento da criana e da que o brincar seja essencial para o

desenvolvimento da criana, pois os processos de simbolizao e de representao levam-na ao

pensamento abstrato.


30

Kishimoto (1999) considera que o brincar tem a prioridade das crianas que possuem

flexibilidade para ensaiar novas combinaes de ideias e de comportamentos. A brincadeira tem

um fim em si mesmo.

Muitos pesquisadores no fazem diferenciao semntica entre jogo e brincadeira.

Outros autores, como Brougre (1995), afirmam que a brincadeira simblica e o jogo funcional,

ou seja, enquanto a brincadeira tem um fim em si mesma e livre, o jogo inclui um objetivo final

a vitria, que pressupe um conjunto de regras pr-estabelecidas e que esto relacionadas com

as regras sociais, morais e culturais existentes. Assim, os diferentes termos esto relacionados

com a perspetiva do autor, mas tambm com os seus objetivos de investigao.

Menicalli (2002) refere que a criana joga e brinca porque precisa de elaborar situaes

traumticas, expressando, de uma forma pr-verbal, os seus problemas fundamentais. A funo

do jogo e do brinquedo no s a de descarga de fantasias, mas a busca de satisfao dos desejos

de forma sublimada.

Muitas vezes jogo e brincadeira so confundidos e embora estes termos sejam, muitas

vezes, intercambiveis, no so idnticos no significado pois relacionam-se com diferentes fases

do desenvolvimento infantil, a brincadeira correspondendo a uma etapa mais primitiva e o jogo a

uma etapa mais amadurecida. Bettelheim (1979) salienta a importncia da distino entre jogo e

brincadeira na medida que embora ambos sejam usados nos mesmos contextos os seus

significados no so os mesmos.

A brincadeira est relacionada com as atividades da criana onde as nicas regras que

existem so as criadas pela prpria criana, so flexveis e evidenciam a fantasia, no existindo

objetivos para alm da prpria atividade, como foi dito anteriormente. O jogo acarreta a noo de

competio e exige a utilizao de uma forma pr-determinada por um conjunto de regras,

excluindo a ao livre da imaginao limitando, assim, a criana. As regras do jogo restringem a

atuao e o jogo faz com que a criana admita a presena do outro, da realidade e das

consequncias das jogadas.

O brincar com o outro, por outro lado, permite, de acordo com o autor, experimentar

uma das maiores satisfaes da vida: funcionar bem com os outros. medida que a criana

comea a adquirir um certo amadurecimento e passa a desfrutar da relao com o outro, o

companheiro, desperta o interesse pelo jogo. Enquanto no brinquedo a satisfao encontrada

est ligada expresso das fantasias e dos desejos surgidos no mundo interno, no jogo prevalece

a relao com o outro e com a realidade (que est implcita nas regras).

Os jogos trazem benefcios na medida em que ensinam a controlar os impulsos e

permitem, de forma segura, descarregar simbolicamente as agresses, os problemas afetivos,


31

permitindo que a criana trabalhe psicologicamente estes conflitos expressando as suas angstias

e diferentes maneiras de lidar com os seus sentimentos. No jogo, devido s regras, aos

procedimentos e prpria relao com o outro, est presente o ego, as suas funes e todo o

raciocnio voluntrio e consciente que tambm determina a ao e o desencadear do

pensamento.

De acordo com Lebovici (1985) ao brincar a criana procura resolver simbolicamente o

seu presente e prepara-se para o futuro. Brincar estrutura o presente e funciona como um

estruturante de organizaes mais tardias.

Brincar mais do que uma atividade sem consequncia para a criana, aproxima-se da

arte, tendo em vista a necessidade da criana criar para si o mundo s avessas para melhor o

compreender. Brincando, ela diverte-se, recria e interpreta o mundo em que vive e relaciona-se

com este mundo. Brincando, a criana aprende, Vygotsky (1988).

A brincadeira tem, assim, um papel fundamental no desenvolvimento infantil. A

brincadeira pode:

impulsionar o desenvolvimento infantil;

levar descoberta das relaes existentes entre os homens;

levar a criana a avaliar as suas habilidades e a compar-las com as das outras

crianas;

levar apropriao de cdigos culturais e de papis sociais.

O conceito de jogo vem do latim iocus e significa diverso, brincadeira. Piaget identifica,

ao longo do perodo infantil, trs sucessivos sistemas de jogos:

1. Jogos de exerccio: aparece durante os primeiros 18 meses de vida e envolve a

repetio de sequncias estabelecidas de aes e manipulaes, sem propsitos prticos ou

instrumentos, mas por mero prazer e relacionado com atividades motoras (por volta de um ano

de idade estes exerccios tornam-se menos frequentes e importantes);

2. Jogos simblicos: surgem durante o segundo ano de vida com o aparecimento da

representao da linguagem. Para Piaget a brincadeira de faz-de-conta inicialmente uma

atividade solitria que envolve o uso de smbolos. A criana comea a assimilar a realidade

externa ao seu eu, fazendo distores ou transposies. O jogo simblico usado para encontrar

satisfao fantasiosa por meio de compensao, superao de conflitos e preenchimento de

desejos;


32

3. Jogos de regras: marcam a transio da atividade individual para a socializada.

Normalmente no ocorre antes os 4 anos e predomina dos 7 aos 11 anos. Os jogos de regras

pressupem a interao de dois indivduos e a sua funo regular e integrar o grupo social.

J Wallom classifica os jogos em quatro tipos:

1. Funcionais: representam os movimentos simples como encolher e esticar as

pernas e braos, agitar os dedos ou mos, balanar objetos, etc;

2. De fico: faz-de-conta com bonecas;

3. De aquisio: a criana aprende vendo e ouvindo. A criana faz um esforo para

compreender as coisas, os seres, as imagens, etc;

4. De construo: a criana rene, combina e cria objetos.

Vygotski surgiu como alternativa teoria de Piaget e difere deste em termos conceptuais.

Para Vygotski e os seus seguidores, os jogos so condutas que imitam aes reais e no apenas

aes sobre objetos ou o uso de objetos substitutos. Para estes, o ato ldico comea apenas aos 3

anos.

Na perspetiva de Vygostki h dois elementos decisivos na brincadeira infantil: a situao

imaginria e as regras. De um lado, o jogo de papis com regras implcitas e, do outro, o jogo de

regras com regras explcitas. Os seus estudos consideram que as brincadeiras so apreendidas em

contexto social, no contacto com crianas, com os profissionais das escolas e com crianas mais

velhas, que so o seu suporte orientador.

Os brinquedos mudam conforme os padres de uma sociedade e a brincadeira ou o jogo

tm um carter de diverso mas tambm de estimulao que contribuem para o

desenvolvimento individual e social na medida em que levam interao entre crianas e que

permite vivenciar situaes, manifestar e formular estratgias, verificar erros e pontos fortes, etc.

Para alguns autores, a criana ao usar brinquedos est a testar relaes de causa-efeito, que no

pode vivenciar na vida real por serem, por exemplo, perigosas. Pode, assim, planear estratgias e

testar possibilidades relacionando-as com as consequncias e os resultados. Ao fazer isto a

criana est a preparar-se para a sua vida adulta.

A brincadeira tambm uma fonte rica e privilegiada de comunicao pois a criana,

mesmo sozinha, atravs do faz-de-conta imagina que est a conversar com algum ou com os

seus prprios brinquedos o que favorece, tambm, o desenvolvimento da linguagem.


33

O brinquedo e o jogo podem, ento, ser instrumentos utilizados por profissionais de

sade e de educao para estimular o desenvolvimento infantil em todas as dimenses, o que

inclui atividade fsica, estmulo intelectual e socializao.

3. Conceito de ludoterapia

O ldico tem origem na palavra latina ludos que quer dizer jogo. No entanto, a evoluo

semntica da palavra ldico no ficou encerrada na origem do conceito. O ldico passou a ser

reconhecido como trao essencial da psicofisiologia do comportamento humano.

Na atividade ldica o que importa no apenas o produto da atividade mas a prpria

ao, o momento vivido. Possibilita, a quem a vivencia, momentos de encontro consigo e com o

outro, momentos de fantasia e de realidade, de criao de significados e de perceo, momentos

de autoconhecimento e conhecimento do outro, entre outros.

A ludoterapia a psicoterapia adaptada ao tratamento infantil. De acordo com Pregnolato

(2006), o objetivo desta modalidade de anlise ajudar a criana, atravs da brincadeira, a

expressar com maior facilidade os seus conflitos e dificuldades, ajudando-a a conseguir uma

melhor integrao e adaptao social, tanto no mbito da famlia como da sociedade em geral.

Tendo em conta que quanto mais pequena a criana mais difcil compreender o seu

mundo interno e a sua dinmica de personalidade, atravs da observao e interpretao das

suas projees possvel delinear as suas caractersticas. Ao brincar a criana utiliza uma

linguagem que dever ser clara e transparente para os outros.

A maior parte das crianas demonstra adeso ludoterapia e normalmente estabelece

uma relao de confiana com o terapeuta, embora algumas prefiram fugir de atividades

projetivas. Quando isto acontece mais difcil a interpretao e o diagnstico.

Baldwin e Cline (1991) acreditam que a ludoterapia oferece um ambiente seguro, sem

presso, para a fala, permitindo que a criana possa vir a comunicar de uma forma confortvel.

A ludoterapia uma forma de psicoterapia cuja meta promover ou restabelecer o bem-

estar psicolgico do indivduo atravs de atividades ldicas; no contexto de desenvolvimento

social da criana a atividade ldica parte do repertrio infantil e integra dimenses da interao

humana necessrias na anlise psicolgica (regras, cadeias comportamentais, simulaes ou faz-

de-conta, aprendizagem observacional e modelagem); esta possibilidade de uso integrado de

diversas tcnicas talvez explique a aplicao da ludoterapia a diversas questes relativas ao


34

comportamento de crianas (traumas psquicos, abuso sexual, atraso mental, adoo, orientao

a filhos de toxicodependentes) e de adultos (Schaefer,1994).

A ludoterapia, por alguns designada de hora do jogo, pode, ento, ser vista com a

finalidade de conhecer a realidade da criana, como tcnica de investigao e como possibilidade

de interveno, o mais precocemente possvel, num processo dinmico que d prioridade ao

pensamento clnico e emprega os instrumentos psicolgicos e o prprio ludodiagnstico de uma

forma flexvel.

4. Ludodiagnstico - ludoterapia como diagnstico

O termo ludodiagnstico apresenta vrias denominaes: hora ldica, observao ldica,

hora de jogo, entrevista inicial com a criana, entrevista clnica com a criana, entre outras. As

diferentes denominaes devem-se variedade de posturas profissionais, de materiais usados,

tipos de abordagem, tcnicas subjacentes, mas tm sempre em comum o trabalho com crianas,

adolescentes ou adultos no contexto clnico psicolgico. O ludodiagnstico pretende ser um

momento de observao, investigao, levantamento de hipteses e pesquisa principalmente no

mbito do desenvolvimento do psiquismo infantil.

Klein e Aberastury interpretam a primeira hora de jogo numa dimenso simblica na qual

a criana comunica atravs da atividade ldica. A capacidade de simbolizar precoce na criana e

o brincar sua forma de expresso natural. A atividade ldica da criana tem uma finalidade e um

sentido e funciona como comunicao, como a associao livre dos adultos. A criana expressa

fantasias e angstias e domina medos instintivos projetando-os nos brinquedos. Interpretar o seu

significado revela a situao infantil. O trabalho de Winnicott e o modelo de Consulta

Teraputica nas entrevistas iniciais de triagem e psicodiagnstico salienta o valor teraputico das

primeiras entrevistas. Segundo Winnicott a primeira consulta realizada como espao potencial

para o contato com o mundo interno do paciente e como possibilidade de criao de confiana

tem um valor teraputico para um movimento progressivo no processo de desenvolvimento.

Mannoni (1981), representante da escola francesa de psicanlise, dedicou-se ao

atendimento psicanaltico de crianas. Um dos aspetos originais de seu trabalho que incorpora o

material de jogo entrevista diagnstica com os pais. Parecer ter sido pioneira na possibilidade

de observar o desenvolvimento do brincar da criana que acompanha o dilogo dos pais com a

psicloga.


35

Como afirmou Winnicott (1984) a prpria entrevista um momento de interveno. Esse

encontro promove mudanas no campo intersubjetivo. Falar de si em presena do psicanalista

propicia uma vivncia de tolerncia e sustentao, ao mesmo tempo em que se constri uma

nova verso da sua histria no tempo presente. Essa experincia favorece a capacidade de

autoanlise e a possibilidade de mudana em direo ao desenvolvimento.

Na prtica clnica a hora de jogo e as entrevistas conjuntas com os pais na chamada

Triagem Interventiva ou Psicodiagnstico Interventivo tem sido uma contribuio no sentido de

abreviar o psicodiagnstico e diluir a barreira entre diagnstico e terapia.

No diagnstico compreensivo o trabalho do psiclogo ou terapeuta tem como foco,

ento, os processos intrapsquicos, principalmente da estrutura e da dinmica da personalidade,

abrangendo tanto o diagnstico (aspetos passados e presentes), como prognsticos (futuros).

Como a pessoa, em especial a criana e o adolescente, faz parte de um grupo familiar, a

tarefa de diagnstico inclui tambm o conhecimento das relaes familiares e sociais. O

ludodiagnstico baseado na atividade ldica tem uma importncia fundamental. A atividade

ldica a forma de expresso tpica da criana e essa tcnica um instrumento para o

conhecimento inicial.

Pensando no aspeto interventivo do psicodiagnstico, podemos dizer que este

interventivo pode ser entendido como uma forma de compreenso da problemtica do indivduo

e interveno nos aspetos emergentes, relevantes e/ou determinantes dos desajustamentos

responsveis pelo seu sofrimento psquico e que, ao mesmo tempo, e por isso, permite uma

interveno eficaz (Paulo, 2004).

Para Affonso (1998), o ludodiagnstico um instrumento de investigao clnica no qual,

atravs da utilizao de brinquedos estruturados ou no, o profissional procura estabelecer um

vnculo teraputico com a criana visando o diagnstico da sua personalidade. Este tipo de

diagnstico muito utilizado como uma tcnica projetiva, que funciona de acordo com os

princpios da associao livre psicoanaltica, aplicada em diagnsticos em que no h o

depoimento verbal ou em que este feito atravs da autoexpresso da criana que facilitada no

contexto clnico ldico. Permite o estudo das manifestaes e aplicaes da brincadeira simblica

num contexto de estimulao e interveno preventiva da socializao na infncia.

De acordo com Cabral (2000) a anlise infantil um mtodo de diagnstico e de terapia

infantil que combina os princpios da psicanlise freudiana e as tcnicas projetivas consagradas

nos testes de Rorschach e de Murray (T.A.T.). A esse mtodo, que Melanie Klein (1932) deu o

nome de playtechnique, ou tcnica de brinquedo, ou ainda ludoterapia, depois desenvolvida por

outros psicanalistas da Escola de Londres, como D. W. Winnicott, foi adotada no todo ou em parte


36

por analistas de outras correntes. A anlise infantil funda-se tambm no princpio da catarse, uma

vez que tenta explorar o mundo de sentimentos e impulsos inconscientes (os fantasmas

infantis) como origem efetiva de todas as aes e reaes observadas nos pequenos pacientes.

A tcnica expressiva ludodiagnstica tem alguns limites no que diz respeito informao

acerca do funcionamento mental da mesma maneira que alguns testes de avaliao intelectual

tambm o tm. De acordo com Piaget, a teoria sobre o desenvolvimento cognitivo considera a

gnese do conhecimento como um contnuo que passa pelo pensamento sensrio-motor,

representativo, lgico-concreto e formal. A tcnica ldica acontece ao nvel sensrio-motor e das

representaes simblicas, logo, apresenta limitaes ao nvel do funcionamento mental.

Para que se possa resolver um problema necessrio identific-lo, saber o que o afeta, ou

seja, necessrio que haja um diagnstico, e uma avaliao compreensiva para que se possa, de

seguida, perspetivar uma interveno com vista sua soluo ou minimizao. Affonso (1998)

advoga tambm que h um grupo de crianas comprometidas no seu processo de socializao e

que os resultados do ludodiagnstico contribuem na medida em que permitem a anlise de

indicadores de espao, de tempo e de causalidade, que so fundamentos necessrios para o

diagnstico do processo de socializao das mesmas.

Para que seja feito um adequado e pertinente ludodiagnstico, importante que ao

terapeuta sejam fornecidos todos os dados necessrios que incluem dados de anamnese, do

desenvolvimento da criana, da sua relao com os pais e com os outros, performances escolares

ao nvel de resultados acadmicos e ao nvel comportamental e de interao social, etc. Estes

dados, uns objetivos outros subjetivo, vo ajudar a uma compreenso, ainda que parcial, de como

lidar com a situao. De seguida, sero, ento tambm utilizados os testes padronizados, usados

para compreender, elucidar e no para rotular, discriminar ou excluir, e que permitem uma

comparao de desempenho da criana em relao ao que esperado para as crianas da sua

idade e com caractersticas semelhantes. Cada teste s tem sentido dentro de um determinado

contexto de avaliao e em conjunto com os demais e podemos referir alguns dos mais

frequentes como sejam: Bender (avaliao neuropsicolgica e dficite intelectual); WISC (visa

descobrir o que a criana capaz de fazer com as informaes e experincias obtidas ao longo do

seu desenvolvimento e a sua capacidade de adaptao realidade; Raven, R-2, entre outros.

Os brinquedos so, hoje em dia, comummente usados como instrumento de diagnstico

ou mesmo para uma leitura das crianas uma vez que o brincar a sua maneira de se expressar

e de interagir com o meio. O que acontece numa sesso de ludoterapia interpretado luz de

uma viso psicoanaltica (Klein, 1932) como a expresso de contedos internos e externos do

mundo da criana e a atividade ldica a maneira pela qual a criana expressa essa realidade.


37

Ao nvel clnico o brinquedo usado de forma desinteressada pela criana sendo,

tambm, o veculo das suas angstias e das suas problemticas, atravs do qual pode dizer o que

precisa, para que as suas necessidades possam ser satisfeitas.

Efron (1979) refere que ao oferecer criana a possibilidade de utilizar o brinquedo ou o

jogo dentro de um contexto particular, cria-se a possibilidade de configurao de um campo,

determinado pelas variveis internas da personalidade da criana. Ela pode, por isso mesmo,

atualizar um conjunto de fantasias ou de experincias passadas possibilitando o surgimento de

modificaes estruturais da sua maneira de interagir com o mundo, provocadas pela prpria

situao em si e principalmente pelas interferncias do terapeuta.

A prpria escolha do objeto com o qual quer brincar pode ser analisada aferindo quer

significantes (materiais / objetos) quer significados (fantasias e conflitos) bem como a forma

como articula os smbolos e as suas aes. Assim, os brinquedos oferecidos criana acabam por

propiciar o jogo simblico, a fantasia e a imitao. Menicalli (2002) defende que o brinquedo,

como instrumento, pode ser avaliado pelo significado das aes sobre ele, bem como pelas

possveis estruturaes que se processam conforme a interao que a criana tem com o objeto.

Alm disso, pode-se investigar como essas estruturaes das aes e suas representaes se

correlacionam com as estruturaes do mundo afetivo.

Podem ento ser realizadas sesses ldicas de diagnstico com o objetivo de avaliar o

comportamento ldico da criana. Estas sesses podem ser realizadas com a presena do pai ou

da me, conforme o nvel de habituao e sensibilizao da criana ao local e ao terapeuta, e so

registados o tipo de brinquedos, o nmero de brinquedos, as preferncias de brinquedos, a

qualidade dos brinquedos, o uso funcional e o tempo de permanncia em cada brinquedo. De

acordo com Windholz (1988) e Bomtempo (1992), as sesses ldicas indicam:

se e como a criana reproduz nas sesses ldicas acontecimentos do quotidiano

(separao dos pais, rotina diria e o padro de alimentao);

alterao do padro ldico (tempo de permanncia nas atividades ldicas

comparativamente s crianas da mesma faixa etria);

comportamento assertivo e respeito pelas regras estabelecidas na situao ldica;

informaes fornecidas pela me sobre autonomia nas atividades de vida diria e

de relacionamento social.

O papel do terapeuta reforar as situaes de autonomia da criana.


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De acordo com Monicalli (2002), as terapias atuais em casos de MS preveem no s a

ludoterapia, mas tambm a modificao do comportamento, a participao familiar e o

envolvimento da escola como opes de tratamento com vista superao desta perturbao.

5. Ludoterapia comportamental

O conceito de ludoterapia comportamental foi utilizado pela primeira vez no Brasil por

Gomes (1998) e, importado da psicanlise, expressa a insero de atividades ldicas nos

procedimentos teraputicos comportamentais com crianas.

O atendimento psicolgico infantil, independentemente da linha terica que o orienta,

parece quase sempre incluir o brincar como algo necessrio, seja como instrumento de

comunicao, seja como ferramenta de interveno.

Como podemos verificar, se h consenso acerca da importncia da atividade ldica no

trabalho com crianas, podemos tambm verificar que o conceito, a definio e a funo de

brincar variam de acordo com o referencial terico de base. O brincar pode, ento, ser usado

como instrumento de explorao do mundo, de expresso de sentimentos ou como meio de

comunicao.

Bomtempo (1986) admite que o brinquedo comeou a ser seriamente investigado a partir

do final do sculo XIX. No entanto, desde a dcada de 20 que os trabalhos de Anna Freud,

Melanie Klein e Winnicott so usados como modelos da utilizao da brincadeira como

instrumento que permite o entendimento das crianas, a anlise e a interveno. A brincadeira no

contexto clnico, designada de ludoterapia, tem sido usada como acesso ou expresso de

contedos inconscientes e no contexto da psicanlise para estimular o aparecimento de conflitos

intrapsquicos.

J Piaget, cujo trabalho se insere no mbito da psicologia, investigou o papel do jogo nas

fases do desenvolvimento infantil.

Uma abordagem ao nvel teraputico infantil que baseada no brinquedo parece estar

relacionada com questes do desenvolvimento bsico ao nvel comportamental. O atendimento

psicolgico infantil, que tem como base pressupostos da anlise do comportamento, surgiu

orientado para a soluo de problemas especficos. A utilizao recorrente de procedimentos ao

nvel comportamental com crianas iniciou-se a partir da dcada de 20 e est relacionada com o

tratamento de fobias infantis.


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A terapia comportamental infantil tinha como objetivo ensinar criana quais os

comportamentos especficos mais saudveis e tinha como apoiantes neste processo de

aprendizagem os pais e os professores na medida em que estes tm um papel fundamental na

instalao, no desenvolvimento e na manuteno do reportrio comportamental da criana

(Knell, 1995).

Mais tarde surgiu a tcnica de Modificao de Comportamento Infantil, em que a criana

no participava diretamente no processo teraputico, que foi substituda pela Terapia

Comportamental Infantil, que passou a incluir outras variveis importantes como o

comportamento dos pais na manuteno do comportamento da criana. Vrios tericos tm

defendido a insero dos pais no atendimento comportamental de crianas.

Neste contexto, surgiu ento a Ludoterapia Comportamental nos anos 80. A partir desta

dcada, que se deu uma maior importncia a estudos sobre o brincar com a criana em

ludoterapia comportamental.

Em ludoterapia comportamental so usados procedimentos comportamentais

incorporados com a ludoterapia e so utilizadas as atividades ldicas na avaliao do problema

infantil, na identificao de variveis relevantes, na expresso de sentimentos, no

autoconhecimento, entre outros. Em ltima instncia, o objetivo ajustar a criana socialmente.

Este tipo de interveno procura o desenvolvimento de um padro saudvel. O brincar

para alm de ajudar na identificao do problema pode, ento, ser visto como um instrumento do

processo de aprendizagem na medida em que permite aprender maneiras alternativas de

comportamento, pois atravs da brincadeira a criana pode avaliar o seu prprio comportamento.

O trabalho teraputico infantil tem os mesmos objetivos que qualquer terapia

comportamental. Uma das grandes diferenas entre a terapia com adultos e a terapia infantil

que o terapeuta comportamental infantil procura constantemente procedimentos alternativos ao

relato verbal, de modo a obter informaes acerca das variveis que controlam o comportamento

da criana. Assim, e tendo em conta que as crianas dificilmente relatam os seus sentimentos e

comportamentos da mesma maneira que os adultos, essencial a observao da criana para que

se possa planear a terapia. Sem esta observao, o tratamento recai nos relatos dos pais e

eventualmente dos professores.

O desenhar, o contar histrias, a fantasia, o imaginar e interpretar de situaes, o uso de

brinquedos e jogos, o pintar, o colar, entre outras atividades de expresso plstica, a msica,

entre outros instrumentos, caracterizam uma situao natural para a criana e um meio livre de

censura para expor os seus sentimentos. Partindo da premissa que qualquer atividade pode ser

considerada ldica, na medida em q

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