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UECE – Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Centro de Estudos Sociais Aplicados Mestrado Profissional em Planejamento em Políticas Públicas Germania Alves Martins O MANIPULADOR COMO FATOR DE RISCO DE CONTAMINAÇÃO ALIMENTAR NO SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA NO AMBIENTE HOSPITALAR FORTALEZA-CEARÁ 2008
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UECE – Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Centro de Estudos Sociais Aplicados
Mestrado Profissional em Planejamento em Políticas Públicas
Germania Alves Martins
O MANIPULADOR COMO FATOR DE RISCO DE
CONTAMINAÇÃO ALIMENTAR NO SERVIÇO DE
NUTRIÇÃO E DIETÉTICA NO AMBIENTE HOSPITALAR
FORTALEZA-CEARÁ
2008
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UECE – Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Centro de Estudos Sociais Aplicados
Mestrado Profissional em Planejamento em Políticas Públicas
O MANIPULADOR COMO FATOR DE RISCO DE
CONTAMINAÇÃO ALIMENTAR NO SERVIÇO DE
NUTRIÇÃO E DIETÉTICA NO AMBIENTE HOSPITALAR
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Profissional em Planejamento em Políticas
Públicas da Universidade Estadual do Ceará para
obtenção do Titulo de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Horácio da Silva
Frota
Co-orientadora: Prof.ª Dra. Evânia A. T. Figueiredo
FORTALEZA-CEARÁ
2008
2
Universidade Estadual do Ceará
Mestrado Profissional em Planejamento em Políticas Públicas
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Título da Dissertação: “O MANIPULADOR COMO FATOR DE RISCO DE
CONTAMINAÇÃO ALIMENTAR NO SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIE TÉTICA NO
AMBIENTE HOSPITALAR”.
Nome da Mestranda: Germania Alves Martins
Nome do Orientador: Prof. Dr. Francisco Horácio da Silva Frota
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________
Prof. Dr. Francisco Horácio da Silva Frota
Orientador
______________________________________________
Profª Dra. Maria Izabel Florindo Guedes
1ª Examinadora
_______________________________________________
Prof. Dr. Paulo César de Almeida
2º Examinador
Data da Defesa: 05/03/2008
3
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Alfeu e Helena;
Aos meus irmãos; e
Aos meus sobrinhos.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, a quem amo e tudo devo;
Ao Mestrado Profissional em Planejamento em Políticas Públicas, que nos
acolheu;
À minha mãe pelo incentivo;
Às minhas irmãs pelo apoio e carinho;
À minha co-orientadora, Profª. Dra. Evânia A. T. de Figueiredo, pelo estímulo
e conhecimento prestados para a realização deste trabalho;
Às amigas Ângela Maia, Ângela Sales, Mª Gorete, Jocélia e Lucília, que me
acompanharam e ajudaram nesta longa caminhada.
5
RESUMO
Dentre os aspectos de segurança alimentar, a produção de alimentos seguros tem sido uma exigência mundial, devido à ocorrência de toxinfecções. Com efeito, a ingestão de um alimento seguro é o mínimo que o consumidor deseja e espera. Este estudo foi realizado em um hospital privado na cidade de Fortaleza em 2006 e teve como objetivo avaliar como a manipulação de alimentos poderá ser um fator de risco para a população, analisando a flora microbiana na via respiratória e no trato intestinal. Foram realizados os exames de coprocultura e parasitológico de fezes e cultura de orofaringe em 28 funcionários; aplicou-se um questionário com perguntas fechadas, abordando situações de higiene e saúde. Os resultados identificaram um número considerável de portadores de microorganismos (43%), havendo uma igualdade na contaminação do trato respiratório e intestinal; verificou-se que 30% dos funcionários que apresentavam sinais e sintomas de afecções, permaneciam desenvolvendo as atividades, após comunicação à chefia imediata e observou-se que apesar dos treinamentos realizados pelo serviço, havia um grau de desconhecimento da utilização adequada de luvas descartáveis e máscaras. Concluiu-se que a infestação dos manipuladores é um risco para a contaminação alimentar, associada aos procedimentos inadequados de higiene.
Palavras-chave: Toxinfecções, Manipulação de alimentos, Contaminação alimentar, Higiene.
6
ABSTRACT
Among the feeding safety aspects, the production of safe foods has been a world requirement due to toxinfection occurrences. In fact, the intake of a safe food is the least that a consumer wishes and expects. This present study was made in a private hospital of Fortaleza in 2006 and had as an aim to assess how the food manipulation can be a risk factor for population by identifying and quantifying the microbial flora on via respiratory and on tract intestinal. It was done Parasitological of feces and Coproculture examinations as well as the oropharynx culture in 28 employees; plus a questionnaire application in which dealed with hygiene and health situations. The results identified a considerable number of microorganisms carriers (43%), which showed an equality on respiratory and intestinal tract contamination; it was noticed that 30% of these employees showed signs and symptoms of affections, and they kept on doing their activities afterwards the communication to the immediate head and it was also noticed that despite the training made by this service, there was a level of ignorance of the appropriate use of disposable gloves and masks. It is concluded that the infestation of manipulators is a risk for food contamination, added to the hygiene inadequate procedures.
Key-words: Toxinfections, foods manipulation, food contamination, hygiene.
7
SUMÁRIO
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................ 09 LISTA DE QUADROS / TABELAS ..................................................................... 10 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 11
CAPÍTULO I – MANIPULADOR DE ALIMENTOS E CUIDADOS SA NITÁRIOS.... 14
1.1 Manipulador de Alimentos ........................................................................... 14 1.2 Dados Epidemiológicos ................................................................................ 16 1.3 Doenças de Origem Alimentar e suas Conseqüências ................................. 19
17 1.3.1 Staphylococcus aureus ....................................................................... 20 1.3.2 Bacillus cereus ..................................................................................... 21 1.3.3 Clostridium botulinum ....................................................................... 22 1.3.4 Clostridium perfringes ....................................................................... 23 1.3.5 Listeria monocytogenes ....................................................................... 24 1.3.6 Salmonella .......................................................................................... 25 1.3.7 Shigella .............................................................................................. 27 1.3.8 Yersinia enterocolítica ......................................................................... 28 1.3.9 Escherichia coli patogênica ................................................................. 28 1.3.10 Campylobacter jejuni ......................................................................... 30 1.3.11 Hepatite A .......................................................................................... 31 1.3.12 Rotavírus .......................................................................................... 31 1.3.13 Giardia lambia .................................................................................. 32 1.3.14 Entamoeba histolytica ....................................................................... 33 1.3.15 Taenias ............................................................................................... 33 1.3.16 Trichinella spiralis .............................................................................. 34
1.4 Portarias e Resoluções ................................................................................ 34 1.4.1 Resolução RDC n.º 216 ........................................................................ 34 1.4.2 Portaria CVC n.º 6/99 .......................................................................... 36
CAPÍTULO II – O CONTROLE DA SOCIEDADE SOBRE OS ALIM ENTOS FORNECIDOS ...........................................................................................................
38
2.1 Participação da Sociedade nas Políticas Públicas ..................................... 38 2.2 A Reforma Sanitária e a Participação da Sociedade ................................... 39 2.3 Participação Popular e Controle Alimentar .................................................. 42
CAPÍTULO III - ANÁLISE DOS MANIPULADORES DE ALIMENTOS EM HOSPITAL PARTICULAR DE FORTALEZA ............................................................
45
3.1 Percurso Metodológico .................................................................................. 45
8
3.2 Análises Microbiológicas .............................................................................. 45 3.2.1 Coleta, transporte e preparo da amostra ............................................ 45 3.2.2 Coprocultura ........................................................................................ 46 3.2.3 Cultura de orofaringe ........................................................................... 46 3.2.4 Exame parasitológico ......................................................................... 47
3.3 Aplicação do Questionário ........................................................................... 47
RESULTADOS E DISCUSSÕES ........................................................................... 48 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES .............................................. 57 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 60 APÊNDICE .............................................................................................................. 66
9
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - Faixa etária dos Manipuladores do Serviço de Nutrição e Dietética de Fortaleza, 2006 ..........................................................
48
GRÁFICO 2 - Grau de escolaridade dos Manipuladores do Serviço de Nutrição e Dietética de Fortaleza, 2006 .......................................................
49
GRÁFICO 3 - Tempo de experiência dos Manipuladores em Serviço de Nutrição e Dietética de Fortaleza, 2006 .........................................
49
GRÁFICO 4 - Índice de lavagem das mãos dos Manipuladores em situações adequadas do Serviço de Nutrição e Dietética de Fortaleza, 2006 ........................................................................................................
50
GRÁFICO 5 - Índice de afastamento por doenças dos Manipuladores do Serviço de Nutrição e Dietética de Fortaleza, 2006 .......................
51
GRÁFICO 6 - Índice de utilização adequada de luvas pelos Manipuladores do Serviço de Nutrição e Dietética de Fortaleza, 2006 .......................
52
GRÁFICO 7 - Índice de utilização adequada de máscaras descartáveis pelos Manipuladores do Serviço de Nutrição e Dietética de Fortaleza, 2006 ...............................................................................................
53
GRÁFICO 8 - Índice de procedimentos inadequados durante a Manipulação de alimentos do Setor de Nutrição e Dietética de Fortaleza, 2006 .....
54
GRÁFICO 9 - Índice de contaminação dos Manipuladores do Serviço de Nutrição e Dietética de Fortaleza, 2006 .........................................
56
10
LISTA DE QUADROS / TABELAS
QUADRO 1 - Grupos de microorganismos causadores de doenças de origem alimentar ...........................................................................................
19
TABELA 1 - Resultados de exames laboratoriais dos Manipuladores de alimentos de um Hospital Privado de Fortaleza, 2006 .....................
55
11
INTRODUÇÃO
A partir do momento que o homem começou a elaborar seu próprio alimento,
além das preocupações com o sabor dos mesmos, também se preocupou com as
doenças veiculadas por alimentos. Doenças Veiculadas por Alimentos (DVA) ou
Doença Transmitida por Alimento (DTA) são termos utilizados para designar a doença
causada pela ingestão de microrganismos viáveis (infecção) ou toxinas por eles
produzidas (intoxicação) em quantidades suficientes para o desenvolvimento de quadro
patológico, tendo como agente vetor e principal porta de entrada a via oral (BRASIL,
2001).
Nos últimos anos, é cada vez mais comum, em vários países, casos de
DVAs, de etiologias variadas, muitas vezes por contaminação da matéria-prima ou do
produto pronto para o consumo. Na maioria das vezes, casos de infecções alimentares
estão relacionados ao consumo de alimentos que sofrem manipulação exacerbada
associada às más condições de armazenamento e acondicionamento, permitindo a
exposição direta ao ambiente, propiciando a contaminação e posterior veiculação de
agentes de natureza infecciosa aos consumidores (RODRIGUES et al., 2004).
As enfermidades de origem alimentar representam, na atualidade, a principal
preocupação das autoridades sanitárias devido ao aumento do número de pessoas
afetadas pelo problema cujas causas são os altos índices de infecções por Salmonella,
Enterococcus, Campylobacter e Escherichia coli (PIRES et al., 2002).
Fatores como qualidade da matéria-prima, condições ambientais,
características dos equipamentos usados na preparação e condições técnicas de
higienização são pontos importantes na epidemiologia das DVAs. Entretanto, nenhum
desses aspectos supera a importância das técnicas de manipulação e a própria saúde
do manipulador nessa particularidade (RIEDEL,1994).
O homem constitui para o seu semelhante e para os alimentos importante
veículo de contaminação de microrganismos, patogênicos ou não. Ele pode ser
contaminante, em situações eventuais, quando acometido de processos infecciosos,
12
em períodos de convalescença de algumas moléstias ou portador assintomático
(GERMANO et al., 2001).
Panetta (1998) afirma que está amplamente comprovado que a maioria dos
casos de toxinfecção alimentar, ou seja, doenças humanas transmitidas pela ingestão
de alimentos contaminados, devem-se à contaminação através dos manipuladores, os
quais podem estar eliminando microorganismos patogênicos sem, contudo,
apresentarem sintomas de doenças, comprometendo os alimentos por hábitos
inadequados de higiene (manipulação dos alimentos com mãos não higienizadas,
hábitos precários de higiene pessoal, entre outros) ou até comprometendo os alimentos
através de práticas inadequadas, por desinformação ou revolta.
O nariz, a garganta, as mãos, o intestino e as lesões inflamatórias cutâneas
são, no indivíduo, focos atuantes ou potenciais de contaminações. Em condições
oportunas e por meios diversos, o indivíduo transfere desses focos, diretamente para
alimentos, inúmeros germes, principalmente estafilococos, salmonelas, shigellas,
coliformes e bacilos disenteroídes (GERMANO et al., 2001).
É importante ressaltar que certas condições de saúde podem determinar que
pessoas se tornem desqualificadas para exercerem o trabalho de manipuladores. É o
caso da febre tifóide, onde o indivíduo torna-se portador assintomático. Outras
condições podem acarretar suspensão temporária das atividades de manipulação de
alimentos, até que sejam satisfatoriamente corrigidas (GERMANO et al., 2001).
Dessa forma, a vigilância da saúde dos manipuladores torna-se fundamental
para garantir a segurança alimentar, sendo definida como o conjunto de procedimentos
médicos que objetivam a detecção precoce dos agravos à saúde relacionados ao
trabalho (GERMANO et al., 2001).
As práticas inadequadas de higiene e processamento por pessoas
inabilitadas podem provocar a contaminação cruzada de alimentos, o que vem a se
constituir em potencial de risco à saúde pública, especialmente nas cozinhas
hospitalares (TOSIN, 1995).
Considerando o aparecimento de toxinfecções alimentares associadas aos
serviços de alimentação reconhecidos em muitos países com melhor estrutura social do
que o Brasil, como os da Europa e EUA, e o nível educacional relativamente baixo dos
13
manipuladores de alimentos envolvidos nesses serviços, planejou-se a realização do
presente estudo, que propõe como objetivo geral avaliar como a manipulação de
alimentos poderá ser um fator de risco para a população. Os objetivos específicos são
identificar e quantificar a flora microbiana na via respiratória dos manipuladores de
alimentos; identificar e quantificar a flora microbiana no trato intestinal dos
manipuladores de alimentos; identificar a flora prevalente no serviço de alimentação;
avaliar o conhecimento sobre higiene dos manipuladores do serviço de alimentação.
A presente dissertação está estruturada em três capítulos. No primeiro
capítulo, enfatizam-se o manipulador de alimentos como possível fonte de
contaminação, os microrganismo causadores de DTAs e as portarias e resoluções que
normatizam as boas práticas nos serviços de alimentação; o segundo capítulo trata da
relação do alimento com a sociedade e da importância da reforma sanitária para a
saúde; no terceiro capítulo, encontra-se a metodologia, com a descrição dos exames
laboratoriais e do questionário utilizado.
Com a aplicação do questionário, concluiu-se que os manipuladores sabem
da importância das medidas preventivas para a contaminação alimentar, porém não são
monitorados durante o preparo do alimento, por isso às vezes o desenvolvem de forma
incorreta. Os resultados dos exames laboratoriais revelaram pessoas portadoras de
microrganismos trabalhando com alimentos, o que é um ponto crítico, pois atua como
um fator de risco à saúde dos enfermos e da população saudável que consomem as
refeições no hospital pesquisado.
Os prejuízos em grande escala causados pela contaminação podem ir desde
uma simples diarréia, dor de cabeça, vômitos, mal-estar geral, até estados mais graves,
como a infecção intestinal, paralisia muscular, problemas respiratórios, convulsões e até
mesmo a morte. Dependerá da qualidade ou da quantidade de microrganismos e
toxinas que a pessoa ingeriu através de alimentos ou água.
Nas considerações finais apresentam-se a necessidade do controle de
qualidade no serviço de nutrição para a segurança alimentar e as recomendações a
serem implantadas.
14
CAPÍTULO I - MANIPULADOR DE ALIMENTOS E CUIDADOS
SANITÁRIOS
1.1 Manipulador de Alimentos
Segundo a Organização Mundial de Saúde, o termo manipuladores de
alimentos, em seu sentido mais amplo, corresponde a todas as pessoas que podem
entrar em contato com um produto comestível em qualquer etapa da cadeia alimentar,
desde a sua fonte até o consumidor (GERMANO et al., 2001).
Os manipuladores de alimentos têm um importante papel na prevenção das
toxinfecções alimentares e das demais doenças de origem alimentar. A preocupação
comum é com relação à passagem dos organismos das pessoas para os alimentos, a
partir do nariz, pele das mãos e de outras superfícies e das feridas (HOBBS et al.,
1998).
A importância da transmissão de doenças infecciosas pelas mãos de
manipuladores foi demonstrada há 120 anos atrás por Semmelweis, mas foi Price apud
Crisley & Foter (1975), quem realmente estudou os tipos de bactérias na pele,
classificando-as em “residentes e transitórias”. Os microrganismos transitórios,
representados principalmente pelas bactérias gram-negativas, são facilmente
removidos pela conscienciosa lavagem das mãos com bons detergentes. Os
microrganismos residentes, na maioria gram-positivos, encontram-se em equilíbrio
dinâmico como parasitas ou saprófitas na pele, embora 10 a 20% da microbiota esteja
concentrada nas reentrâncias, onde os lipídios e o epitélio dificultam a sua remoção.
Em muitas pessoas, os estafilococos tornam-se parte significativa da microbiota
residente devido à patogenicidade de algumas cepas e capacidade de produzir
enterotoxinas, sendo de grande interesse a sua eliminação nos procedimentos de
lavagem das mãos (CRISLEY & FOTER, 1975).
Para que um manipulador contamine um alimento, de forma a causar uma
enfermidade de origem alimentar, é necessário que uma seqüência de condições seja
atendida (GERMANO et al., 2001):
15
• Que os microrganismos sejam excretados em quantidade suficiente (fezes, supurações de ouvido, nariz, garganta, boca, olhos e pele);
• Que os microrganismos passem para as mãos ou partes expostas do
corpo e que entrem em contato direto ou indireto com o alimento; • Que os microrganismos sobrevivam o suficiente para contaminar o
alimento; • Que o alimento contaminado não seja submetido a tratamento capaz de
destruir os microrganismos antes de ser consumido; e, • Que o número de microrganismos presentes constitua dose infectiva, ou
que o tipo de alimento ou a sua condição de armazenamento permitam que os microrganismos se multipliquem até a dose infectiva, ou produzam toxinas.
Considerando-se que a maioria das pessoas envolvidas com a manipulação
de alimentos, nas indústrias e nas cozinhas em geral carece de conhecimentos relativos
aos cuidados higiênico-sanitários que devem ser seguidos durante e após a elaboração
do produto, não se pode ignorar, dessa forma, a possível presença de portadores
assintomáticos entre esses indivíduos. As práticas inadequadas de higiene e
processamento por pessoas inabilitadas podem provocar a contaminação cruzada de
alimentos, o que vem a se constituir em potencial risco à saúde pública, especialmente
nas cozinhas hospitalares (TOSIN, 1995).
O enfoque individual na vigilância da saúde dos manipuladores é muito
importante, através da abordagem clínica (consulta médica), utilizando a anamnese
ocupacional, o exame físico, mental e os exames complementares (GERMANO et al.,
2001).
Outro enfoque importante é a abordagem epidemiológica, “Vigilância
Epidemiológica”, visando estudar a freqüência e a distribuição de determinado agravo
na manipulação, assim como adquirir novos conhecimentos sobre os fatores causais
(GERMANO et al., 2001).
16
1. 2 Dados Epidemiológicos
Os serviços de alimentação coletiva têm aumentado em todo o mundo e no
Brasil este mercado, com mais de 20 anos, atende cerca de dois milhões de
trabalhadores (ABERC, 2000).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), uma a cada três
pessoas, em países industrializados, são afetadas por DVAs anualmente, resultando
em sofrimento humano e em perdas econômicas que giram em torno de alguns bilhões
de dólares. A OMS e a Organização das Nações Unidas para Agricultura a Alimentação
(FAO) afirmam que um alimento seguro implica um menor número de casos de doenças
alimentares, menores custos na saúde pública, menos barreiras ao comércio
internacional, menos perdas e melhor produtividade (RODRIGUES et al., 2004).
Segundo a OMS, cerca de 70% das ocorrências relatadas de quadros de
intoxicações alimentares, em países industrializados, foram conseqüentes da existência
de uma qualidade higiênico-sanitária deficiente no processamento dos alimentos
servidos em unidades de alimentação. São detectados, anualmente, nos países em
desenvolvimento, mais de um bilhão de casos de diarréia aguda em crianças menores
de cinco anos, das quais cinco milhões chegam a óbito. A contaminação bacteriana dos
alimentos é uma das causas representativas desses casos (OMS, 1984).
Pesquisadores calculam que de um bilhão a 100 milhões de indivíduos, em
todos os países civilizados, contraem infecções ou intoxicações decorrentes de
alimentos, através do consumo de refeições e água de bebida (GERMANO et al.,
2001).
Há de se considerar que de uma maneira geral existe perda de informações
epidemiológicas, subestimando-se o número real de doenças transmitidas por
alimentos. Estima-se que apenas de 1 a 10% dos casos são computados pelas
estatísticas oficiais (GERMANO et al., 2001).
Apenas um pequeno número de casos de enfermidades causadas por
alimentos é notificado aos órgãos de inspeção de alimentos, tornando duvidosos os
resultados apresentados nas estatísticas brasileiras. Isso se deve ao fato de que muitos
patógenos presentes em alimentos causam sintomas brandos, e a vítima não busca
17
auxílio médico. Portanto o número de casos notificados pode ser entendido como a
ponta do iceberg, tendo em vista o número real de toxinfecções causadas por alimentos
e que não são submetidos a registros (PIRES et al., 2002).
No Brasil, os dados existentes, embora subnotificados, indicam a seriedade
dos surtos de DVAs, conforme demonstra o informe do Departamento de Vigilância
Sanitária do Ceará (DEVIS), que relata caso de óbito por intoxicação estafilocócica.
Segundo a relação parcial de surtos de salmonelose ocorridos no Estado de São Paulo,
entre 1994 e 1995, registraram-se 27 surtos epidêmicos, envolvendo 2.364 doentes e
dois óbitos. No Rio Grande do Sul, entre 1980 e 1994, notificaram-se 776 surtos, que
envolveram 46.819 pessoas (NERVINO et al., 1997).
Em termos de Saúde Pública, há indicação de que a ocorrência dessas
doenças vem aumentando gradativamente, sendo responsáveis por centenas de
mortes, milhares de hospitalizações e, possivelmente, complicações irreversíveis, cujos
números são ainda desconhecidos (GERMANO et al., 2001).
A notificação e a análise das doenças de origem alimentar são ações
importantes para melhorar a qualidade higiênico-sanitária na produção de alimentos. O
mapeamento das DVAs fornece subsídios para o desenvolvimento de medidas
políticas, legislativas, priorização de áreas de pesquisa e avaliação de programas de
controle de surtos epidêmicos (NERVINO et al., 1997).
Desse modo, as questões relacionadas com a segurança alimentar
constituem, indiscutivelmente, no momento atual, uma preocupação de ordem geral,
abrangendo entidades oficiais, agentes econômicos e consumidores. A adoção de
técnicas que permitam maior segurança na manipulação dos alimentos vem sendo
objeto de diversos grupos de pesquisa em todo o mundo (RODRIGUES et al., 2004).
1.3 Doenças de Origem Alimentar e suas Conseqüência s
Doenças de origem alimentar são todas as ocorrências clínicas decorrentes
da ingestão de alimentos que podem estar contaminados com microrganismos
18
patogênicos (infecciosos ou toxinogênicos), substâncias químicas ou que contenham
em sua constituição estruturas naturalmente tóxicas (SILVA JR., 2001).
O aumento do número de doenças de origem alimentar deve-se, por um
lado, à demanda elevada e constante de alimentos nos grandes centros urbanos e, por
outro lado, à crescente necessidade de mão-de-obra, não raro, desqualificada. Somam-
se a isso a introdução de novos tipos de produtos alimentícios e de embalagens, bem
como a tendência atual de se consumir alimentos crus ou pouco cozidos, visando à
manutenção da qualidade nutricional e organoléptica dos mesmos (TOSIN, 1995).
O aparecimento de doenças de origem alimentar ocorre geralmente por
contaminação cruzada, especialmente envolvendo saladas e outros alimentos crus
provenientes de produtos avícolas ou de outras fontes (TOSIN, 19995).
Atualmente, admitem-se três divisões para as doenças transmitidas por
alimentos (SILVA JR., 2001):
• Toxinose: quadro clínico conseqüente da ingestão de toxinas bacterianas pré-formadas nos alimentos, decorrente da multiplicação de bactérias toxinogênicas nos alimentos, como Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum e Bacillus cereus Emético.
• Infecção: quadro clínico decorrente da ingestão de microrganismos
patogênicos que se multiplicam no trato gastrintestinal, produzindo toxinas ou agressão ao epitélio, como a Salmonella sp., Shigella sp., Escherichia coli patogênica, Vibrios patogênicos, etc.
• Toxinfecção: quadro clínico decorrente da ingestão de quantidades
aumentadas de bactérias na forma vegetativa que liberarão toxinas no trato gastrintestinal ao esporular, porém sem colonizar, como o Clostridium perfringes e Bacillus cereus Clássico.
Grande é o número de microrganismos de origens diversas que podem ter
influência na conservação de alimentos. Esses organismos ainda se comportam de
maneira diferente quando mudam as condições do ambiente em que vivem, de modo
que não é possível obter, por meio de um estudo sucinto, uma idéia exata do problema
(RIEDEL, 1992).
Está claro que patógenos alimentares ou produtos tóxicos pré-formados
precisam ser ingeridos a fim de desencadear uma doença alimentar. À exceção das
19
toxinas botulínicas, das micotoxinas e das toxinas do fitoplâncton, todos os agentes
causadores de doenças alimentares podem ser contraídos pela via fecal-oral. Os
microrganismos causadores de doenças alimentares podem ser transmitidos a partir de
fezes contaminadas, pelos dedos de manipuladores de alimentos com hábitos de
higiene insatisfatórios, por insetos voadores ou rasteiros e também pela água. Embora
a rota fecal-oral não seja muito comum para doenças como a intoxicação estafilocócica,
ela é a rota principal para as viroses alimentares, os protozoários e as bactérias
enteropatogênicas (JAY, 2005).
QUADRO 1 – GRUPOS DE MICROORGANISMOS CAUSADORES DE DOENÇAS DE ORIGEM ALIMENTAR
PLATELMINTOS BACTÉRIAS Parasitas
• Fasciola • Fasciolopsis • Paragonimus • Clonorchis
Vermes achatados • Diphyllobothrium • Taenia
Gram-positivas • Staphylococcus • Bacillus cereus • B. anthracis • Clostridium botulinum • C. perfringens • Listeria monocytogenes • Mycobacterium paratuberculosis
NEMATELMINTOS Trichinella Ascaris Anisakis Pseudoterranova Toxocara
PROTOZOÁRIOS Giardia Entamoeba Toxoplasma
Gram-negativas • Salmonella • Shigella • Escherichia • Yersinia • Vibrio • Campylobacter • Aeromonas (?) • Brucella • Plesiomonas (?)
Sarcocystis VÍRUS Cryptosporium Hepatite A Cyclospora Pequenos vírus circulares Estruturados (SRSVs) Rotavírus
Fonte: Jay, 2005 modificado.
Para melhor entendimento serão citados os agentes mais comuns
causadores de DTAs.
20
1.3.1 Staphylococcus aureus
Uma das causas mais freqüentes dos surtos de intoxicações está
relacionada com a presença de toxinas produzidas por cepas de Staphylococcus
aureus. A origem das cepas toxigênicas é o homem manipulador de alimentos, o qual
abriga essa bactéria (SILVA JR., 2001).
Staphylococcus aureus está amplamente distribuído no meio ambiente,
podendo ser encontrado freqüentemente no ar, fezes, esgotos, alimentos e,
principalmente, na mucosa nasal do homem e animais, crescendo com facilidade em
ambientes úmidos. Adquire grande importância, não só pelos quadros infecciosos que
podem causar, mas também pela intoxicação alimentar (WOODROFFE & SHAW,
1978).
Millian (1960) e Morse (1980) verificaram, em pessoas assintomáticas,
índices de portadores nasais de 30 a 50%, e Moss et al. (1948) observaram proporções
de 32 a 76% nas fossas nasais e vestíbulo nasal, respectivamente, podendo ser
encontrado em áreas anatômicas, como garganta, pavilhão auricular e mãos. Esses
números são semelhantes a alguns encontrados no Brasil por Iaria et al. (1980),
Arantes et al. (1982), Castro e Iaria (1984) e Raddi et al. (1988).
Nielsen (1984), pesquisando Staphylococcus aureus no vestíbulo nasal,
garganta e mãos de manipuladores de alimentos em cozinhas comerciais da cidade de
São Paulo, concluiu que dos 119 manipuladores de 10 cozinhas, 99 (83,9%) possuíam
este microorganismo no nariz, 17 (14,3%) na garganta, 07 nas mãos e 10 (8,4%) no
nariz, garganta e mãos.
Barreto-Evangelista (2001), examinando boca, saliva, cavidade nasal e mãos
de 60 manipuladores de duas diferentes indústrias de pescado de Fortaleza-Ce, isolou
Staphylococcus aureus em 60% dos indivíduos pesquisados, sendo a área de maior
ocorrência a cavidade orofaríngea, seguida de saliva, cavidade nasal e mãos,
evidenciando assim a importância dessas áreas como um risco potencial.
O crescimento do Staphylococcus aureus nos alimentos representa um risco
potencial à saúde devido à enterotoxina estafilocócica, que quando produzida e
introduzida via alimentos, é responsável pelo quadro de intoxicação alimentar (ICMSF,
21
1978). Segundo Bryan (1985), no quadro clínico de intoxicação estafilocócica, há um
predomínio de sintomas do trato gastrointestinal superior, ocorrendo náuseas, vômitos,
esforço para vomitar, dor abdominal, diarréia e prostração, após um período de
incubação que pode variar de uma a seis horas.
O treinamento de manipuladores é um dos procedimentos de maior
relevância para a prevenção da contaminação de alimentos, durante as diferentes fases
de preparo, incluídas, ainda, todas as medidas de higiene pessoal, utensílios e
instalações. Em relação à conservação dos alimentos, é extremamente importante a
faixa de temperatura, compreendida entre 7ºC e 60ºC, que deve ser evitada, a fim de
impedir a multiplicação do S. aureus e a conseqüente produção de exterotoxina
(GERMANO et al., 2001).
1.3.2 Bacillus cereus
São bacilos Gram-positivos formadores de esporos, aeróbios, que
conseguem sobreviver no meio ambiente por muitos anos (JAWETZ et al., 1991).
Essas bactérias multiplicam-se bem entre 10ºC e 48ºC, apresentando um
ótimo de temperatura entre 28ºC e 35ºC. Seu crescimento é bastante reduzido quando
a concentração de Nacl do meio é 7,5% (FRANCO et al., 2004).
A intoxicação alimentar por B. cereus tem duas formas distintas: a emética,
associada a alimentos preparados com arroz, e a forma diarréica associada a temperos
e a alimentos preparados com carne, vegetais crus e cozidos, massas, leite, sorvetes,
entre outros. A forma emética caracteriza-se por um período de incubação curto (01 a
05 horas), causando vômitos, náuseas e mal-estar geral e, em alguns casos, diarréia
com 06 a 24 horas de duração. A síndrome diarréica caracteriza-se por um período de
incubação que varia de 08 a 16 horas e seus principais sintomas são: diarréia intensa,
dores abdominais, tenesmos retais, raramente ocorrendo náuseas e vômitos. A duração
da doença é de 12 a 24horas (JAWETZ et al., 1991; PELCZAR JR. et al., 1996).
B. cereus é largamente distribuído na natureza, sendo o solo o seu
reservatório natural. Por essa razão, contamina facilmente alimentos como vegetais,
cereais, condimentos etc. Dentre os vegetais, destaca-se o arroz, que tem sido o
22
alimento mais freqüentemente envolvido em surtos de origem alimentar. A freqüência
de isolamento de B. cereus em arroz cru é de 40% a 100%. No Brasil, essa bactéria
tem sido isolada de vários tipos de alimentos: queijo, farinhas, amidos, alimentos
desidratados, carne moída, com índices de positividade entre 18% e 97% (FRANCO et
al., 2004).
A medida de controle mais eficaz para a destruição do B. cereus é através do
tratamento térmico. O cozimento em vapor sob pressão, a fritura e o assar em forno
quente destroem tanto células vegetativas quanto esporos. Cozimento em temperaturas
inferiores a 100ºC pode não ser eficaz para destruição de todos os esporos (FRANCO
et al., 2004).
1.3.3 Clostridium botulinum
O C. botulinum, responsável pelo botulismo, são bacilos Gram-positivos, tem
distribuição mundial, sendo encontrado no solo e, ocasionalmente, nas fezes de
animais. Os tipos de C. botulinum são diferenciados pelo tipo antigênico de toxina que
produzem. Os esporos destes microrganismos são bastante resistentes ao calor,
suportando 100ºC durante pelo menos 3 a 5 horas. A resistência ao calor é diminuída
por pH ácido ou concentração elevada de sais (JAWETZ et al., 1991).
O botulismo de origem alimentar tem um período de incubação que, em
geral, varia de 12 a 36 horas, dependendo da quantidade de toxina ingerida. O início da
ação da neurotoxina botulínica provoca fadiga e fraqueza muscular. Esses sintomas
são acompanhados por problemas de visão. Secura na boca, dificuldade de deglutição
e de controle da língua são sintomas característicos. A musculatura que controla a
respiração é progressivamente paralisada, podendo provocar a morte em 03 a 05 dias
por parada respiratória (FRANCO et al., 2004).
Como os esporos de C. botulinum estão amplamente distribuídos no solo,
quase sempre contaminam vegetais, frutas e outros produtos. Quando esses alimentos
são enlatados ou conservados de outra maneira precisam ser aquecidos o bastante
para garantir a destruição dos esporos, ou fervidos durante 20 minutos antes do
consumo (JAWETZ et al.,1991).
23
O criterioso controle de qualidade dos processos de industrialização de
alimentos tem diminuído consideravelmente os casos de botulismo causados pela
ingestão de alimentos industrializados. O maior perigo vem do preparo de conservas
caseiras, no qual pouca atenção é dada ao processo apropriado de enlatamento.
Infelizmente, alimentos contendo toxina botulínica podem apresentar aspecto e odor
normais. Entretanto, alimentos podem apresentar total segurança em relação ao
botulismo se forem aquecidos a100ºC durante 10 minutos ou a 80ºC durante 30
minutos, pois neste caso há destruição da toxina (PELCZAR JR. et al., 1996).
1.3.4 Clostridium perfringens
É um bacilo Gram-positivo, anaeróbio e esporulado. Uma das características
mais importantes é sua capacidade de multiplicação em temperatura alta, estando a
temperatura ótima entre 40ºC e 45ºC. O tempo de geração de 7,1 minutos a 41ºC é um
dos menores entre as bactérias de interesse em alimentos. As temperaturas mínima e
máxima para multiplicação, relatadas na literatura, são 15ºC e 51,7ºC, respectivamente.
No entanto, para esporulação, a temperatura ótima fica entre 35ºC e 40ºC (FRANCO et
al., 2004).
O clostridium perfringens é responsável por dois tipos de intoxinfecção
alimentar. Cepas do tipo A causam a intoxicação alimentar na forma clássica e as do
tipo C causam a enterite necrótica, bem mais grave e rara. Os sintomas do tipo A são
dores abdominais agudas, diarréia com náuseas e febre, sendo os vômitos raros. Esses
aparecem mais freqüentemente entre 08 a 12 horas após a ingestão de alimentos
contendo número elevado de células e a duração é de 12 a 24 horas. Normalmente,
essa intoxicação alimentar é branda, raramente causando a morte dos indivíduos
afetados. Entretanto, é muito comum em todas as partes do mundo (FRANCO et al.,
2004).
Esse microrganismo faz parte da microbiota do solo, sendo também comum
no conteúdo intestinal do homem e de muitos animais. Seu envolvimento em casos de
doenças de origem alimentar é bastante grande. Em muitos países é o agente
etiológico mais freqüentemente isolado em surtos desta natureza. A maioria dos surtos
24
relatados é associada à alimentação em estabelecimentos institucionais (restaurantes,
hospitais, fábricas, escolas etc.) (SILVA JR., 2001).
A temperatura de 60ºC inativa rapidamente as células vegetativas de C.
perfringens. A resistência térmica dos esporos varia de cepa para cepa, porém
sobrevivem ao cozimento de alimentos e podem ter sua germinação estimulada pelo
aquecimento (FRANCO et al., 2004).
A prevenção é baseada em medidas que evitem a multiplicação da bactéria
durante o armazenamento após o cozimento. A carne deve ser recentemente
preparada e ingerida quente, ou se precisar ser armazenada, deve ser resfriada
rapidamente e reaquecida imediatamente antes do consumo (PELCZAR JR. et al.,
1996).
1.3.5 Listeria monocytogenes
É um pequeno bacilo Gram-positivo que não forma esporos, anaeróbio
facultativo. Tornou-se um dos mais importantes patógenos veiculados por alimentos na
década de 80, devido à eclosão de diversos surtos de listeriose humana (JAWETZ et
al., 1991).
A bactéria é encontrada em água, lodo, esgoto, vegetação e fezes humanas
e animais. Alguns surtos têm sido associados com o consumo de leite e queijo
contaminado (PELCZAR JR. et al., 1996).
A L. monocytogenes apresenta crescimento na faixa de 2,5ºC a 44ºC,
embora existam relatos sobre o crescimento a 0ºC. Esse microrganismo suporta
repetidos congelamentos e descongelamentos (FRANCO et al., 2004).
O intestino humano é o ponto de entrada da bactéria e a associação de
epidemia de listeriose com alimentos contaminados sugere que a via natural de
infecção é o trato gastrintestinal (JAWETZ et al., 1991).
Na fase entérica, a sintomatologia é semelhante a da gripe, acompanhada de
diarréia e febre moderada. No entanto, em alguns casos esses sintomas são
inaparentes. Pode ocorrer também o desenvolvimento de um estado de portador de
duração indefinida (FRANCO et al., 2004).
25
A doença tende a se desenvolver, principalmente, em recém-nascidos e em
adultos com o sistema imunológico comprometido, como no alcoolismo, ou devido à
ingestão de drogas imunossupressoras, tais como aquelas utilizadas no tratamento de
câncer (PELCZAR JR. et al., 1996). O sintoma mais comum é febre, mas os pacientes
infectados queixam-se, também, de fadiga, mal-estar, podendo haver ou não presença
de náusea, vômitos, dores e diarréia. O índice de mortalidade é de 30% entre os
imunodeprimidos, debilitados ou recém-nascidos (FRANCO et al., 2004).
Não existe vacina disponível. A prevenção está baseada na eliminação de
reservatórios de animais infectados, evitando-se animais e produtos de origem animal
contaminados, e no diagnóstico precoce e tratamento da doença em mulheres grávidas
(PELCZAR JR. et al., 1996).
Uma vez que esta bactéria é encontrada distribuída amplamente na
natureza, podendo se desenvolver em ampla faixa de temperatura e de pH, além de ser
uma das células vegetativas de maior resistência térmica, deve-se prevenir sua entrada
no ambiente da indústria de alimentos. Para tanto, é imperativo fazer o controle do
microrganismo nos pontos de origem da matéria-prima através de medidas que
minimizem as chances de contaminação (FRANCO et al., 2004).
1.3.6 Salmonella
O gênero Salmonella pertence à família Enterobacteriaceae e compreende
bacilos Gram-negativos não produtores de esporos, anaeróbios facultativos. A
temperatura ideal para a multiplicação é de 35-37ºC, sendo a mínima de 5ºC e a
máxima, 47ºC. Vários estudos indicam, no entanto, que valores máximo e mínimo
dependem do sorotipo. As salmonellas são amplamente distribuídas na natureza, sendo
o trato intestinal do homem e de animais o principal reservatório (FRANCO et al., 2004).
Os seres humanos são infectados por salmonellas quase exclusivamente
devido ao consumo de água e alimentos contaminados. Os alimentos mais comumente
envolvidos são: cremes doces utilizados em tortas, carne moída, lingüiças, carne de
aves, bife assado preparado comercialmente e ovos. A disseminação da bactéria pode
ocorrer de ser humano para ser humano. Portadores assintomáticos e pessoas
26
doentes, que excretam salmonellas nas fezes, podem contaminar suas mãos. Se
pessoas com as mãos contaminadas estão envolvidas na preparação de alimentos,
elas podem inocular o microrganismo e se o alimento for estocado em local não
refrigerado por muitas horas, a bactéria pode se multiplicar, alcançando número
suficiente para causar doença naqueles que o ingerirem (PELCZRA JR. et al., 1996).
As infecções por salmonella podem apresentar sintomas como náuseas,
vômitos, diarréia, dores abdominais, debilidade e hipertemia, sendo que um indivíduo
que se recupera de salmonelose pode permanecer como portador, excretando a
bactéria nas fezes, por dias ou meses (HOBBS & GILBERT, 1986). Os sintomas
aparecem, em média, 12 a 36 horas após o contato com o microrganismo, durando
entre 01 e 04 dias (FRANCO et al., 2004).
As salmoneloses de origem alimentar podem estar limitadas a um único
indivíduo ou a um pequeno grupo de indivíduos relacionados, como podem também
estar associadas a surtos de grandes proporções, envolvendo milhares de pessoas
(FRANCO & LANDGRAF, 2004). Piccolo et al. (1992) relataram um surto de
salmonelose em uma cantina escolar, em São Paulo, que conduziu ao quadro de 50
indivíduos doentes (82%).
Uma vez que muitos casos de gastroenterite por Salmonella resultam da
ingestão de alimentos contaminados, as seguintes medidas podem prevenir a infecção
(PELCZAR JR. et al., 1996):
• Cozimento adequado dos alimentos de origem animal, com a finalidade de destruir as salmonellas que possam estar presentes.
• Conservação dos alimentos a temperatura adequadas de refrigeração,
evitando a multiplicação das salmonellas. • Proteção do alimento do contato com roedores, moscas e outros animais.
• Análise periódica de amostras de fezes de manipuladores de alimentos,
com a finalidade de detectar portadores. • Inspeção periódica de locais de processamento de alimentos pela saúde
pública, visando à detecção de produtos alimentícios contaminados. • Boas práticas pessoais sanitárias e higiênicas.
27
1.3.7 Shigella
Bactérias do gênero Shigella são bacilos Gram-negativos, anaeróbios
facultativos, não formadores de esporos, pertencentes à família Enterobacteriaceae. A
temperatura ótima de crescimento é 37ºC, mas cresce na faixa de 10ºC a 40ºC.
Toleram concentrações de sal de 5% a 6% e são relativamente sensíveis ao calor. A
doença é disseminada através da via fecal-oral, mas algumas vezes o alimento e a
água entram nesta rota (FRANCO et al., 2004).
As infecções por esse microrganismo são quase sempre limitadas ao trato
gastrintestinal. A doença causada é denominada disenteria (diarréia com muco e
sangue). O período de incubação é inferior a 04 dias. Os sintomas podem variar desde
uma infecção assintomática ou fraca até uma disenteria fulminante. O paciente pode
apresentar subitamente dor abdominal, febre e diarréia aquosa (JAWETZ et al., 1991).
Apesar da maioria dos casos de shigelose ser disseminada através da
transmissão pessoa a pessoa, já foram relatados casos de infecção ocasionados pela
ingestão de alimentos ou água contaminados. Essa contaminação, no entanto, é
sempre em virtude da presença de fezes humanas provenientes, geralmente, das mãos
de um indivíduo assintomático ou com a doença em forma branda, não diagnosticada.
No Brasil, as shigellas são os principais agentes de enterocolite. A shigelose está
sempre associada à higiene pessoal e condições sanitárias deficientes (FRANCO et al.,
2004).
Como os seres humanos são o principal hospedeiro conhecido de shigella
patogênica, o controle deve ser dirigido para a boa higiene pessoal e educação dos
manipuladores de alimento. A contaminação de alimentos ou água indica contato
recente com fezes humanas contaminadas, devido à fragilidade desse microrganismo
(JAWETZ et al., 1991).
28
1.3.8 Yersinia enterocolítica
São bacilos Gram-negativos facultativos, pertencentes à família
Enterobacteriaceae. Crescem lentamente a 37ºC e rapidamente a 25ºC (PELCZAR JR.
et al., 1996).
A fonte de infecção é, provavelmente, a via oral, tendo, portanto, os
alimentos e a água uma grande importância na transmissão da doença. A região do
trato intestinal afetada é a ileocecal, provocando enterite, ileíte terminal e linfadenite
mesentérica. No caso de enterite, os sintomas mais comuns são: febre, diarréia, às
vezes sanguinolentas, e dores abdominais. Náusea e vômito também são freqüentes. O
período de incubação é de 12 a 72 horas (FRANCO et al., 2004).
A contaminação pode ocorrer através do contato de alimentos crus
contaminados com alimentos prontos, utensílios e equipamentos não desinfectados,
mãos contaminadas (SILVA JR., 2001).
Y. enterocolítica é uma bactéria psicrotrófica e, portanto, os alimentos
refrigerados de origem animal tornam-se importante fator de risco para o consumidor.
Esse fato pode ser exemplificado por dois dos maiores surtos de infecção de origem
alimentar, onde os veículos transmissores foram o leite pasteurizado, num caso, e o
leite achocolatado, no outro. Ela tem sido isolada de diversos alimentos em diferentes
países, inclusive no Brasil. Entre esses alimentos podem ser citados: carnes de
diferentes origens e seus derivados, leite cru e pasteurizado, produtos de laticínios e
verduras (FRANCO et al., 2004).
As precauções sanitárias convencionais são úteis para a prevenção e
controle dessa doença. A conscientização dos manipuladores de alimentos, quanto à
higiene pessoal, também é importante para o controle (JAWETZ et al., 1991).
1.3.9 Escherichia coli patogênica
É a espécie predominante entre os diversos microrganismos anaeróbios
facultativos que fazem parte da flora intestinal de animais de sangue quente. Pertencem
29
à família Enterobacteriaceae e são bacilos Gram-negativos não esporulados (FRANCO
et al., 2004).
A contaminação pode ocorrer de forma cruzada entre alimentos crus e
cozidos, utensílios não desinfectados, mãos não higienizadas, manipulação de gêneros
diferentes de alimentos e após utilização do banheiro. O período de incubação é de 12
a 72 horas, com diarréia, vômito, febre, cólica, mal-estar e calafrios (SILVA JR., 2001).
O significado da presença de E. coli em um alimento deve ser avaliado sob
dois ângulos. Inicialmente, por ser uma enterobactéria e detectada no alimento, indica
que esse alimento tem contaminação microbiana de origem fecal e, portanto, está em
condições higiênicas insatisfatórias (FRANCO et al., 2004).
As E. coli patogênicas são divididas em cinco grupos conforme sua atividade
no corpo humano. Virulência, interações com a mucosa intestinal, quadros clínicos,
epidemiologia e sorotipagem serão considerados (HOBBS et al., 1998):
• Enteropatogênicas (EPEC) • Enterotoxigênicas (ETEC) • Enteroinvasivas (EIEC) • Enterohemorrágicas (EHEC) • Enteroaderentes (EAEC)
Os alimentos envolvidos são: água, carne bovina moída, aves, pescados,
leite (cru), queijos etc. (SILVA JR., 2001).
A prevenção e o controle passam obrigatoriamente pela higiene do abate e
da ordenha; pela conservação das matérias-primas abaixo dos 7ºC; pela pasteurização
dos produtos lácteos e dos sucos de frutas; pela adoção das Boas Práticas de
Fabricação e pela Análise de Riscos e Pontos Críticos de Controle nas indústrias; pelos
cuidados na manipulação de alimentos de origem animal crus; pela higiene das
instalações e equipamentos nas cozinhas; pelo tratamento térmico dos alimentos
cárneos; e pelo resfriamento rápido dos alimentos processados abaixo de 7ºC
(GERMANO et al., 2001).
30
1.3.10 Campylobacter jejuni
Entre suas principais características destacam-se: forma de bacilos curvos,
espiralados, muito finos e compridos, Gram-negativos móveis com único flagelo polar
que apresenta de duas a três vezes o comprimento da célula. A característica mais
marcante é a microaerofilia, requerendo tensão baixa de oxigênio para sua
multiplicação. Crescem em faixa bastante estreita de temperatura, que varia entre 30ºC
e 47ºC, com um ótimo de 42ºC, razão pela qual são, muitas vezes, denominados
campilobacters termofílicos (FRANCO et al., 2004).
Leite cru ou inadequadamente pasteurizado tem sido comumente implicado
como veículo de infecção. Surtos com origem no leite podem se estender devido à
distribuição homogênea do organismo no meio fluido. Surtos com origem na água são
noticiados ocasionalmente. O C. jejuni é prontamente isolado de aves e a contaminação
cruzada nas cozinhas dos alimentos crus para os cozidos, parece ser a forma mais
significativa com que os organismos atingem os seres humanos. Pode haver
contaminação direta de carnes cruas para os manipuladores de alimentos. O contágio
direto pessoa-a-pessoa foi comprovado e, portanto, o nível da dose necessária para o
aparecimento dos sintomas pode ser baixo (HOBBS et al., 1998).
O período de incubação varia normalmente de 02 a 05 dias, podendo se
estender até 10 dias. A doença caracteriza-se por causar diarréia, acompanhada de
febre baixa e dores abdominais. Em alguns casos, a febre pode ser alta e as fezes
podem conter sangue, leucócitos e mucos. Vômitos são raros. A fase aguda da diarréia
dura 02 a 03 dias, mas as dores abdominais podem persistir por até 03 semanas
(FRANCO et al., 2004).
A primeira medida para prevenção que se impõe é o controle da qualidade
da água de abastecimento, sobretudo a que será utilizada na preparação de alimentos,
devendo ser tratada de modo adequado com cloro. Os alimentos devem ser mantidos à
temperatura de refrigeração ou acima dos 50ºC, até serem servidos. O congelamento é
um método eficaz de destruição da bactéria, assim como a cocção dos alimentos.
Deve-se evitar o consumo de alimentos crus, incluindo-se carnes, ovos e leite. A
higiene pessoal é um fator importante, notadamente o hábito de lavar as mãos antes e
31
após a manipulação de alimentos. Atenção especial deve ser dada às crianças, em
suas relações com animais de estimação, obrigando-as a lavar as mãos
cuidadosamente antes das refeições (GERMANO et al., 2001).
1.3.11 Hepatite A
O vírus da hepatite A é um vírus RNA de fita simples, pertencente ao grupo
dos enterovírus. A hepatite A, anteriormente denominada hepatite infecciosa, transmite-
se pela via fecal-oral, sendo a água e os alimentos contaminados os principais veículos
durante as epidemias. Entre os alimentos, merecem destaque os moluscos bivalves,
que podem se contaminar durante seu cultivo em águas contaminadas. O consumo de
moluscos crus tem sido incriminado em diversos casos de hepatite A, assim como
saladas cruas. Na hepatite, o vírus atinge a mucosa intestinal e passa para o fígado
pela via sanguínea do sistema porta. As lesões hepáticas consistem em necrose celular
do parênquima hepático, proliferação nas células de Kupfer, com acúmulo de
macrófagos, linfócitos e leucócitos nas áreas de necrose (FRANCO, 1996).
O período de incubação varia de dois a seis meses, os pacientes mantém
sua capacidade infectante durante um período de duas a três semanas antes do
aparecimento da icterícia e duas semanas após a regressão deste sintoma. O vírus da
hepatite A tem elevada resistência ao calor, suportando temperatura de 60ºC por meia
hora (FRANCO, 1996).
1.3.12 Rotavírus
É provavelmente a causa mais comum de gastroenterite viral. Estima-se que
ele cause cerca de três milhões de casos, mas menos de 100 mortes a cada ano nos
Estados Unidos. A mortalidade é muito mais alta em países menos desenvolvidos
porque a terapia de reidratação oral não está disponível (TORTORA et al., 2005).
Os rotavírus são vírus RNA de fita dupla e causam gastroenterite
principalmente em crianças com idade inferior a seis anos. Os rotavírus causam
alterações no fluxo de água e eletrólitos no nível de mucosa intestinal, além de interferir
32
no processo de reabsorção de fluidos intestinais, resultando em diarréia. Os vírus
causam também lesões nas células do intestino delgado, principalmente nas da parede
lateral e do topo das vilosidades. O processo infeccioso instala-se em cerca de 48
horas, regredindo após três a cinco dias. Os vírus, no entanto, podem ser eliminados
por muitos dias após terem cessado os sintomas (40 dias). As gastrenterites por
rotavírus são mais comuns nos meses de inverno. Água e alimentos podem ser
importantes veículos de transmissão dos rotavírus (FRANCO et al., 2004).
O vírus é disseminado pela rota fecal-oral e possivelmente pela rota
respiratória. Grande quantidade é liberada durante a fase da diarréia (MURRAY et al.,
2006). O único tratamento para a gastroenterite viral é a reidratação oral ou, em casos
excepcionais, a reidratação intravenosa (TORTORA et al., 2005).
1.3.13 Giardia lambia
É um protozoário flagelado capaz de se fixar firmemente à parede intestinal
humana. É a causa da giardíase, uma doença diarréica prolongada, caracterizada por
mal-estar, náuseas, flatulência, fraqueza, perda de peso e cólicas abdominais. O
protozoário, que se reproduz por fissão binária, algumas vezes ocupa tanto espaço na
parede intestinal que interfere na absorção dos alimentos (TORTORA et al., 2005).
As formas de contaminação podem ser através de consumo de água
contaminada, tratada inadequadamente, pela ingestão de frutas ou vegetais
contaminados e crus ou pela disseminação de pessoa a pessoa pela via fecal-oral ou
oral-fecal. Os fatores de risco associados à infecção por Giárdia incluem más condições
sanitárias, viagem a áreas endêmicas, consumo inadequado de água tratada, creches e
práticas sexuais oroanais. Uma atenção cuidadosa à lavagem das mãos e ao
tratamento de todos os indivíduos é importante no controle da disseminação da
infecção nesses ambientes (MURRAY et al., 2006).
O período de incubação antes do desenvolvimento da doença sintomática
varia de uma a quatro semanas (média de 10 dias). A recuperação espontânea ocorre
geralmente após 10 a 14 dias, embora possa se desenvolver uma doença mais crônica
com múltiplas recaídas (MURRAY et al., 2006).
33
1.3.14 Entamoeba histolytica
A disenteria amebiana ou amebíase é disseminada principalmente por
alimentos ou água contaminados por cistos do protozoário amebiano Entamoeba
histolytica. Embora o ácido do estômago possa destruir os trofozoítos, não afeta os
cistos. No trato intestinal, a parede do cisto é digerida e os trofozoítos são liberados.
Então, multiplicam-se nas células epiteliais da parede do intestino grosso. Ocorre uma
disenteria grave e as fezes contêm caracteristicamente sangue e muco (TORTORA et
al., 2005).
A eliminação do ciclo de infecção requer a introdução de medidas adequadas
de saneamento e educação sobre as formas de transmissão. A água deve ser fervida e
frutas e vegetais cuidadosamente lavados antes de serem consumidos. A cloração e
filtração dos suprimentos de água podem eliminar a disseminação destas e de outras
infecções por protozoários, mas não são possíveis em muitos países em
desenvolvimento (MURRAY et al., 2006).
1.3.15 Taenias
O ciclo de vida de uma tênia típica estende-se por três estágios. O verme
adulto vive no intestino de um hospedeiro humano, onde produz ovos que são
excretados nas fezes. Os ovos são ingeridos por animais, como o gado, onde o ovo
eclode em uma forma larval denominada cisticerco, que se aloja nos músculos dos
animais. As infecções humanas por tênias começam com o consumo de carne de gado,
porco ou peixe mal-cozida, contendo cisticercos (TORTORA et al., 2005).
A tênia adulta do gado, T. saginata, pode viver no intestino humano por 25
anos e atinge um comprimento de 6 metros ou mais. Mesmo um verme desse tamanho
raramente causa sintomas significativos além de um vago desconforto abdominal. A T.
solium, a tênia do porco, tem um ciclo de vida similar ao do gado. Uma diferença
importante é que a T. solium pode produzir o estágio larval no hospedeiro humano, uma
doença denominada neurocisticercose (TORTORA et al., 2005).
34
Na infestação intestinal com a forma adulta da tênia, ocorre nervosismo,
insônia, fome, cólica abdominal, perda de peso, raras gastroenterites. Período de
incubação de três a seis meses (SILVA JR., 2001).
1.3.16 Trichinella spiralis
T. spiralis é o agente etiológico da triquinose. A forma adulta deste
organismo vive na mucosa duodenal e jejunal de mamíferos carnívoros de todo o
mundo. Entre os animais domésticos, suínos são os mais freqüentemente envolvidos. A
infecção começa quando a carne que contém larvas encistadas é digerida. As larvas
saem da carne no intestino delgado e dentro de dois dias desenvolvem-se em vermes
adultos (MURRAY et al., 2006).
Os sintomas da triquinose incluem febre, edema em torno dos olhos e
desconforto gastrintestinal. Pequenas hemorragias sob as unhas são freqüentemente
observadas (TORTORA et al., 2005).
Nos últimos 10 anos, o número de casos relatados anualmente nos Estados
Unidos variou de 16 a 129. Os óbitos são raros e, na maioria dos anos, não há nenhum
(TORTORA et al., 2005).
1.4 Portarias e Resoluções
1.4.1 Resolução RDC nº. 216
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
adotou o Regulamento Técnico de Boas Práticas para Serviços de Alimentação em vigor
desde 15/09/2004, que trata da RDC nº. 216. Ela foi elaborada a partir da necessidade
de constante aperfeiçoamento das ações de controle sanitário na área de alimentos
visando à proteção à saúde da população, considerando a necessidade de
harmonização da ação de inspeção sanitária em serviços de alimentação e a de
35
elaboração de requisitos higiênico-sanitários gerais para serviços de alimentação
aplicáveis em todo o território nacional.
Dessa forma, esse Regulamento tem como objetivo estabelecer
procedimentos de Boas Práticas para serviços de alimentação a fim de garantir as
condições higiênico-sanitárias do alimento preparado.
Um dos itens abordados é o manipulador de alimentos que recomenda:
• O controle da saúde dos manipuladores deve ser registrado e realizado de acordo com a legislação específica.
• Os manipuladores que apresentarem lesões e/ou sintomas de enfermidades que possam comprometer a qualidade higiênico-sanitária dos alimentos devem ser afastados da atividade de preparação de alimentos enquanto persistirem essas condições de saúde.
• Os manipuladores devem ter asseio pessoal, apresentando-se com
uniformes compatíveis à atividade, conservados e limpos. Os uniformes devem ser trocados, no mínimo, diariamente e usados exclusivamente nas dependências internas do estabelecimento. As roupas e os objetos pessoais devem ser guardados em local específico e reservado para esse fim.
• Os manipuladores devem lavar cuidadosamente as mãos ao chegar ao
trabalho, antes e após manipular alimentos, após qualquer interrupção do serviço, após tocar materiais contaminados, após usar sanitários e sempre que se fizer necessário. Devem ser afixados cartazes de orientação aos manipuladores sobre a correta lavagem e anti-sepsia das mãos e demais hábitos de higiene, em locais de fácil visualização, inclusive nas instalações sanitárias e lavatórios.
• Os manipuladores não devem fumar, falar desnecessariamente, cantar,
assobiar, espirrar, cuspir, tossir, comer, manipular dinheiro ou praticar outros atos que possam contaminar o alimento, durante o desempenho das atividades.
• Os manipuladores devem usar cabelos presos e protegidos por redes,
toucas ou outro acessório apropriado para esse fim, não sendo permitido o uso de barba. As unhas devem estar curtas e sem esmalte ou base. Durante a manipulação, devem ser retirados todos os objetos de adorno pessoal e a maquiagem.
• Os manipuladores de alimentos devem ser supervisionados e capacitados
periodicamente em higiene pessoal, em manipulação higiênica dos
36
alimentos e em doenças transmitidas por alimentos. A capacitação deve ser comprovada mediante documentação.
1.4.2 Portaria CVS n º 6/99
A Portaria CVS nº. 6/99 de 10/03/99 foi publicada no Diário Oficial do Estado
de São Paulo em 12/03/99, elaborada pela Diretoria Técnica do Centro de Vigilância
Sanitária da Secretaria do Estado da Saúde.
Esse Regulamento estabelece os critérios de higiene e de boas práticas
operacionais para alimentos produzidos / fabricados / industrializados / manipulados e
prontos para o consumo, para substituir as ações da Vigilância Sanitária e a elaboração
dos Manuais de Boas Práticas de Manipulação e Processamento.
Um dos parâmetros utilizados para ações higiênico-sanitárias é o controle de
saúde dos funcionários. Existem dois tipos que devem ser realizados:
1 – O Ministério do Trabalho através da NR-7 determina a realização do PCMSO – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, cujo objetivo é avaliar e prevenir as doenças adquiridas no exercício de cada profissão, ou seja, problemas de saúde conseqüentes da atividade profissional. Este controle deve ser realizado por um profissional médico especializado em medicina do trabalho, devendo ser realizado exame médico admissional, periódico, demissional, de retorno ao trabalho e na mudança de função. 2 – O controle de saúde clínico exigido pela Vigilância Sanitária, que objetiva a saúde do trabalhador e a sua condição para estar apto para o trabalho, não podendo ser portador aparente ou inaparente de doenças infecciosas ou parasitárias. Para isso devem ser realizados os exames médicos admissionais, periódicos, dando ênfase aos parâmetros preconizados neste regulamento, acompanhados das análises laboratoriais como: hemograma, coprocultura, coproparasitológico e VDRL, devendo ser realizadas outras análises de acordo com avaliação médica.
A periodicidade dos exames médico-laboratoriais deve ser anual, dependendo
das ocorrências endêmicas de certas doenças, essa periodicidade pode ser reduzida de
acordo com os serviços de Vigilância Sanitária e Epidemiológica locais.
37
Assemelhando-se à RDC nº. 216, o documento ressalta que não devem
manipular alimentos os funcionários que apresentarem feridas, lesões, chagas ou cortes
nas mãos e braços, ou gastroenterites agudas ou crônicas (diarréia ou disenteria), assim
como, os que estiverem acometidos de infecções pulmonares ou faringites.
38
CAPÍTULO II - O CONTROLE DA SOCIEDADE SOBRE OS ALIM ENTOS
FORNECIDOS
2.1 Participação da Sociedade nas Políticas Pública s
O período que compreende o final do século passado e as primeiras décadas
do século XX assinala um conjunto de relevantes transformações na formação histórica
do Brasil. Acontecimentos como a abolição da escravatura, a implantação do trabalho
assalariado e a instauração do regime republicano, em grande parte desencadeados
pela emergência de novas forças e valores sociais e das injunções demandadas pelo
capitalismo que então se mundializava, foram alguns dos marcos decisivos ao processo
de construção de uma nova ordem política, social e econômica no País (PONTE, 2001).
Na esteira desse quadro de mudanças, as principais cidades brasileiras
atravessaram uma série de intensas reformas urbanas e sociais. Efeitos práticos dos
anseios dominantes de modernização da sociedade, tais reformas visavam alinhar os
centros urbanos locais aos padrões de civilização e progresso disseminados pelas
metrópoles européias (PONTE, 2001).
Nos últimos anos, a natureza das organizações humanas tem sido discutida à
exaustão nas rodas empresariais e administrativas, numa reação ao sentimento
generalizado de que as empresas de hoje em dia precisam passar por uma
transformação fundamental (CAPRA, 2005).
A inserção do Brasil na mundialização do capitalismo em sua fase
monopolista-financeira, via intensificação da exportação nacional de matérias-primas
(café, borracha, açúcar, algodão, etc.) para as principais potências européias, foi
significativa para a emergência de novos grupos burgueses, agrários e urbanos e para a
formação de setores médios constituídos por bacharéis, médicos, engenheiros,
jornalistas, entre outros (PONTE, 2001).
Nesse âmbito, procuraram-se introjetar e consolidar, por intermédio dos mais
variados meios, estratégias e tecnologias, inserção de novos hábitos, cuidados
higiênicos, efetiva saúde pública, ensino prático, práticas esportivas, produtividade e
39
interesse pelo trabalho, sem os quais não se poderia alcançar o progresso e a promoção
da riqueza nacional (PONTE, 2001).
Em contrapartida, a retração e a resistência das camadas populares à
construção desse modelo burguês eram problematizadas como sérios obstáculos à
instauração do “progresso”. Urgia tentar atenuá-las mediante uma ampla
disciplinarização urbana e social. Guardadas as proporções e particularidades de cada
centro urbano, foi este o processo que atravessou as mais importantes cidades
brasileiras entre o final do século passado e 1930 (PONTE, 2001).
No decorrer da última década do século XX, cresceu entre os empresários,
políticos, cientistas sociais, líderes comunitários, ativistas de movimentos populares,
artistas, historiadores da cultura e mulheres e homens comuns de todas as classes
sociais a percepção de que um novo mundo estava surgindo – um mundo moldado
pelas novas tecnologias, pelas novas estruturas sociais, por uma nova economia e uma
nova cultura. O termo usado para designar as extraordinárias mudanças e o movimento
aparentemente irresistível percebido por milhões de pessoas foi “globalização” (CAPRA,
2005).
2.2 A Reforma Sanitária e a Participação da Socieda de
O termo “Reforma Sanitária” foi usado pela primeira vez no país em função da
reforma sanitária italiana. A expressão ficou esquecida por um tempo até ser recuperada
nos debates prévios à 8ª Conferência Nacional de Saúde, quando foi utilizada para se
referir ao conjunto de idéias que se tinha em relação às mudanças e transformações
necessárias na área da saúde. Essas mudanças não abarcavam apenas o sistema, mas
todo o setor saúde, introduzindo uma nova idéia na qual o resultado final era entendido
como a melhoria das condições de vida da população (KRÜGER, 1998).
No início das articulações, o movimento pela reforma sanitária não tinha uma
denominação específica. Era um conjunto de pessoas com idéias comuns para o campo
da saúde. Em uma reunião na Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) em
40
Brasília, esse grupo de pessoas foi chamado de forma pejorativa de “partido sanitário”
(KRÜGER, 1998).
O slogan “Saúde Para Todos no ano 2000” (SPT – 2000), pregado em âmbito
maior pela OPAS/OMS, ao mesmo tempo em que servia de sustentação à estratégia de
consolidação do capitalismo no contexto global, colocava-se como pano de fundo, onde
se projetavam os pressupostos da “Reforma Sanitária”, que respondia à necessidade de
uma política de reformas no espaço setorial. Poder-se-ia então situá-la como um projeto
específico, constituinte de uma trajetória maior juntamente com outros projetos
econômico-sociais reformadores – que se consubstanciavam por sua vez em uma série
de “projetos parciais” que sinteticamente gravitavam em torno dos seguintes eixos
(GALLO, 1988):
1. Unificação do Sistema de Saúde e sua hierarquização e descentralização para estados e municípios, com unidade na Política de Saúde;
2. Universalização do atendimento e equalização do acesso com extensão
de cobertura de serviços; 3. Participação da população – através de entidades representativas – na
formulação, gestão, execução e avaliação das políticas e ações de Saúde; 4. Racionalização e otimização dos recursos setoriais com financiamento do
Estado através de um fundo único de Saúde em âmbito federal. Através desses “projetos parciais” se buscava o apoio social ao projeto da
“Reforma Sanitária”, visando a um somatório de forças para sua viabilização (GALLO,
1988).
O Movimento de Reforma Sanitária, no período da abertura política, deu
importante contribuição para reanimar os princípios democráticos na vida social e
apontou reorientações para a construção de um novo modelo de atenção à saúde. Esse
movimento levou ao reconhecimento da saúde como direito e obrigação do Estado,
direito esse que foi regulamentado em 1990 com as Leis nº. 8080 e 8142. A segunda
dispõe sobre a diretriz constitucional de participação da comunidade, que acontecerá
nas seguintes instâncias colegiadas: conferências de saúde e conselhos de saúde,
41
abertos à participação de representantes de diferentes segmentos da sociedade civil,
nas três esferas de governo (KRÜGER, 1998).
A Reforma Sanitária surgiu nos centros urbanos maiores, pouco se
estendendo e firmou base nas regiões mais distantes do país, principalmente na esfera
da municipalidade, mas se institucionalizou sem conseguir consolidar-se, ainda, como
uma luta desencadeada por segmentos organizados de trabalhadores de diferentes
setores, intelectuais, partidos políticos e técnicos identificados com as lutas sociais, que
representam de certa forma o pensamento progressista do país. Vale destacar que,
apesar desse contexto, experiências de alguns municípios de pequeno e médio portes
estão na frente quanto ao processo de implementação do SUS (KRÜGER, 1998).
Teixeira (1989) percebe esse movimento como:
...um processo de transformação da norma legal e do aparelho institucional que regulamenta e se responsabiliza pela proteção à saúde dos cidadãos, e corresponde a um efetivo deslocamento do poder político em direção às camadas populares, cuja expressão material se concretiza na busca do direito universal à saúde e na criação de um sistema único de serviços, sob a égide do Estado.
Em seus estudos, Cohn (1996) caracterizou a Reforma Sanitária brasileira
como um movimento que acontecido no interior do processo de transição democrática
conservadora teve como foco central o Estado e a conquista da presença de seus
preceitos no aparato institucional. Afirma que:
Foi um movimento de cima para baixo, que teve como suporte intelectual a construção de um saber militante calcado em grandes marcos teóricos, privilegiando as instituições e a organização do aparato institucional da saúde em detrimento do movimento real da sociedade.
Também refletindo sobre os limites da Reforma Sanitária, Oliveira (1989)
afirma que as políticas de saúde foram pensadas como simples modificações técnico-
administrativas e organizacionais. Ressalta que é necessário “dar posição central a
temas como o da democratização do Estado e a formulação de um projeto contra-
hegemônico”.
42
Esse processo de construção de um novo modelo de política de saúde foi
muito marcado pelo embate contra os paradigmas tradicionais do Estado e, portanto,
seus relatos e sua prática muito pouco conseguiram considerar o movimento real da
sociedade. O limite do Movimento de Reforma Sanitária tornou-se mais visível no
momento da implementação do SUS, via conselhos, pois a não-socialização e a
assimilação desse projeto no nível da sociedade, e mesmo dentro do aparato
burocrático governamental tem dificultado o seu entendimento e realização (KRÜGER,
1998).
Apesar dos limites da Reforma Sanitária, como construção desvinculada do
movimento real da sociedade, não é possível questionar as intenções e
comprometimento de seus atores idealizadores e defensores. Pode ser visto como um
fenômeno politicamente referenciado e socialmente controverso, pois se não tem um
vínculo orgânico com a sociedade, não nasceu nem se desenvolveu por obra e graça da
burocracia estatal. Um movimento que nasceu externo ao aparelho de Estado
tradicional, mas conseguiu se estabelecer com ele (KRÜGER, 1998).
Dentro do contexto do Direito Público, ressalta, pela sua natureza e
importância, as normas de Direito Sanitário, quer como afirmação do poder de polícia do
Estado, impondo restrições aos indivíduos em benefício do interesse coletivo, quer como
afirmação do poder público, intervindo sobre bens e serviços que interfiram direta ou
indiretamente na saúde humana (GALLO, 1988).
Nos termos do Art. 196 da Constituição de 1988, a saúde é concebida como
direito de todos e dever do Estado que deve garanti-la, mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos. O direito à
saúde, por ser um direito inerente à própria vida do ser humano, rege-se pelos princípios
da universalidade e da igualdade de acesso às ações e aos serviços que a promovem,
protegem e recuperem (GALLO, 1988).
2.3 Participação Popular e Controle Alimentar
O aumento exponencial das reservas alimentares, das fontes de matérias-
primas e da distribuição em escala mundial dos produtos acabados tem despertado o
43
interesse das autoridades. Soma-se a isso o rápido incremento das populações das
cidades. Nestes últimos cinqüenta anos, cerca de um bilhão de pessoas emigraram da
área rural, acarretando mudanças enormes nos padrões dietéticos, uma vez que
passaram de seus produtos e processos alimentares básicos tradicionais aos “alimentos
urbanizados”. Da mesma forma, muitos dos “antigos moradores das cidades” tiveram
que mudar seus hábitos da “alimentação domiciliar” para a “alimentação comercial”,
induzidos pelas mudanças do “viver e trabalhar urbano” (SILVA JR., 2001).
O progresso científico tem permitido a identificação de contaminantes em
pequeníssimas quantidades e desenvolveram-se provas toxicológicas que permitem
antecipar certos problemas relativos à saúde humana. Em conseqüência, o público
consumidor está reclamando proteção sempre maior e os organismos de
regulamentação são impelidos a tomar decisões administrativas que satisfaçam as
expectativas do público e as reais exigências da saúde pública (GALLO, 1988).
Um alimento contaminado pode alastrar sua contaminação para toneladas e
toneladas de alimentos, preparados ou não, sendo todos destinados ao lixo (SILVA JR.,
2001).
Ao lixo, porém, não se estará apenas destinando o alimento, mas também
parte do trabalho do agricultor durante a plantação, a colheita e o transporte. Estará
sendo jogada fora, do mesmo modo, parcela de onerosos custos da empresa e,
conseqüentemente, parte de seu capital. Para a sociedade que vive, hoje, sufocada por
contínuas épocas de crise financeira, inflação etc., jogar fora alimentos é desperdiçar
energia rara e agravar uma situação, sem mencionar que é nos países
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento que reside a maior carência de saneamento
básico, maior índice de doenças, maior quantidade de microrganismos patogênicos e daí
por diante (SILVA JR., 2001).
A decisão toxicológica, formulada sobre a inocuidade de uma substância,
direta ou indiretamente presente nos produtos consumidos pela população pertence, em
primeiro lugar, ao setor técnico-científico, antes que ao setor político-legal-administrativo.
Se as decisões toxicológicas deverão estar fundamentadas sobre os dados técnicos e
científicos, as decisões político-legal-administrativas, por sua vez, deverão estar
44
fundamentadas sobre a base das decisões toxicológicas, tomadas depois de um
exaustivo exame dos dados científicos (GALLO, 1988).
A atual Organização Administrativa Brasileira, voltada para o controle de
alimentos, é complexa. Há órgãos e entidades atuando sobre o mesmo assunto nas
Pastas da Saúde e da Agricultura. Nos Estados e Municípios, também as Secretarias de
Saúde participam dos procedimentos de vigilância sanitária, em nível da
comercialização, mas não dos estabelecimentos produtores sediados em suas áreas
geográficas como seria desejável (GALLO, 1988).
45
CAPÍTULO III - ANÁLISE DOS MANIPULADORES DE ALIMENT OS EM
HOSPITAL PARTICULAR DE FORTALEZA
3.1 Percurso Metodológico
Este estudo foi desenvolvido em um hospital da rede privada, na cidade de
Fortaleza, Ceará, que possui 178 leitos. O Serviço de Nutrição e Dietética (SND)
fornece 1800 refeições por dia, incluindo desjejum, lanches, almoço, jantar e ceia para
os colaboradores e pacientes. O SND possui 50 funcionários que desempenham
atividades desde o recebimento do alimento até a distribuição ao cliente.
Esta pesquisa é de natureza qualitativa, do tipo experimental, na qual foram
realizados exames laboratoriais de coprocultura, parasitológico e cultura de orofaringe
nos funcionários do serviço de nutrição e dietética que manipulavam os alimentos no
período diurno e noturno.
A amostra foi composta de 28 indivíduos, ou seja, todos os manipuladores de
alimentos que realizaram as coletas no mês de janeiro de 2006, período determinado
pela Instituição para a realização dos exames periódicos. As análises ocorreram no
laboratório do hospital.
Após a coleta em todos os participantes do estudo, os resultados dos
exames foram encaminhados ao médico do trabalho que, após avaliação, prescreveu
medicamentos específicos para as afecções apresentadas pelos funcionários.
3.2 Análises Microbiológicas
3.2.1 Coleta, transporte e preparo da amostra
As amostras de fezes para realização dos exames parasitológicos e de
coprocultura foram coletadas em frascos estéreis, de boca larga e tampa bem ajustada,
46
na ausência de contraste radiológico. O frasco foi hermeticamente fechado logo após a
colheita, para manter a umidade adequada (KONEMAN et al., 2001).
3.2.2 Coprocultura
O diagnóstico das infecções intestinais foi feito pela cultura de fezes ou
coprocultura. As fezes foram semeadas em meios apropriados para o isolamento de
todos os enteropatógenos (MARTINEZ, 1999).
3.2.3 Cultura de orofaringe
As amostras do trato respiratório superior foram obtidas através do swab de
garganta seguindo as recomendações para a coleta. Os materiais utilizados foram
swabs estéreis transportados em frascos de vidro, também estéreis, tubos, contendo
caldo enriquecedor (TSB - Tryptic Soy Broth) e solução salina fosfatada esterilizada
(KOMEMAN et al., 2002).
A coleta foi realizada através dos swabs embebidos em solução fosfatada
estéril colocada, primeiro, nas amídalas e, em seguida, na parte posterior da faringe.
Esses swabs foram colocados nos tubos contendo caldo enriquecedor esterilizado e
transportados ao laboratório em caixa de isopor de maneira mais rápida possível. No
laboratório, os caldos contendo swabs foram incubados à temperatura de 35ºC e, na
seqüência, semeados em placas de Petri contendo meios de cultura específicos para
alguns microrganismos. Para bactérias Gram positivas utilizou-se o meio ágar sangue
(ágar sangue-azida base), para bactérias Gram negativas, o meio EAM. A semeadura
foi obtida tocando-se o aplicador com o material da garganta num ponto das respectivas
placas e usando-se um segundo aplicador estéril (ou alça bacteriológica estéril) para
semear a placa a partir daquele ponto. A incubação ocorreu a 35ºC por 24 ou 48 horas,
até que as colônias pudessem ser identificadas com clareza. A identificação das
bactérias foi realizada através de provas bioquímicas.
47
3.2.4 Exame parasitológico
Esse exame é muito útil na identificação das diversas infestações
parasitárias (ovos e larvas de helmintos e cistos de protozoários) e na triagem das
infecções intestinais. A intensidade do parasitismo influi no número de formas
parasitárias eliminadas. É recomendável o exame de fezes em três amostras, colhidas
em dias diferentes, pois a ausência de parasitas em uma amostra de fezes não elimina
a possibilidade da presença do mesmo no organismo (PARDINI, 2002).
Foi utilizado o método de sedimentação espontânea. Como observa Rabello
(1990), este método foi descrito por Lutz (1919), no Brasil, e padronizado por Hoffman,
Pons e Janer (1934), em Porto Rico (LIMA et. al, 2001), que é indicado principalmente
para a pesquisa de ovos de Schistosoma mansoni, também utilizado para identificar
ovos e larvas de outros vermes. De fácil execução e baixo custo, é o mais usado nos
laboratórios clínicos (LIMA et al., 2001).
O processo consistiu em colocar cerca de 2g de fezes em frasco tipo Borrel
com 10ml de água, deixando-as permanecer por 10 a 20 minutos, até amolecerem. Em
seguida, as fezes foram desfeitas cuidadosamente com bastão de vidro, juntando-se
mais 20ml de água. Esta suspensão foi filtrada em tela metálica, de 80 a 100 malhas
por centímetro quadrado, ou retalho de gaze, e recolhida em tubo cônico, até
sedimentar. Depois, o líquido sobrenadante foi colhido com pipeta. Uma pequena
porção do precipitado do fundo do tubo foi colocada entre lâmina e lamínula. Quanto
maior o tempo permitido para a sedimentação, maior a positividade dos resultados
(LIMA et al., 2001).
3.3 Aplicação do Questionário
A cada indivíduo, foi entregue um questionário, estruturado e composto de
questões fechadas a respeito de seus dados pessoais, realização de exames de saúde
e conhecimento de técnicas de higiene (Apêndice 1).
48
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Verificou-se que dentre os 28 manipuladores pesquisados na cozinha
hospitalar, 20 (71,5%) responderam o questionário, todos do sexo feminino.
Os resultados caracterizando a população estudada foram obtidos através da
maioria da amostra. A idade variava entre 20 e 50 anos, sendo que a maioria (45%)
encontrava-se na faixa de 30 a 40 anos (gráfico 1). O setor não possuía analfabetos,
porém, o nível de escolaridade pode ter interferido no preenchimento do questionário,
considerando que os manipuladores de alimentos, em geral, possuem formação
educacional deficiente (gráfico 2).
35%20%
45%
20-30
30-40
40-50
Gráfico 1 : Faixa Etária dos Manipuladores do Serviço de Nutrição e Dietética de
Fortaleza, 2006.
49
10%10%
35%
45%
0
10
20
30
40
50
Ensino Médio Completo Ensino FundamentalCompleto
Ensino Médio Incompleto Ensino FundamentalIncompleto
%
Gráfico 2 : Grau de Escolaridade dos Manipuladores do Serviço de Nutrição e Dietética
de Fortaleza, 2006.
No gráfico 3 encontra-se o tempo de experiência em serviço de alimentação,
relatado pelos participantes. 65% trabalhavam há mais de 05 anos, o que denota certo
conhecimento sobre higiene e a necessidade de realizar exames médicos. Apenas um
(1) funcionário mencionou não ter realizado exame anual e não ter participado de
treinamentos sobre higiene pessoal.
10%
25%
30%
35%
0
10
20
30
40
1 a 5 anos 5 a 10 anos 10 a 15anos
15 a 20anos
%
Gráfico 3: Tempo de Experiência dos Manipuladores em Serviço de Nutrição e
Dietética de Fortaleza, 2006.
50
Apesar de todos os funcionários receberem treinamento sobre a forma
correta da lavagem das mãos, 20% identificaram situações inadequadas para o
procedimento, tornando-se fator de risco para contaminação.
20%
80% SIM
NÃO
Gráfico 4 : Índice de Lavagem das Mãos dos Manipuladores em situações Adequadas
do Serviço de Nutrição e Dietética de Fortaleza, 2006.
No gráfico 5 é apresentado o índice de afastamento do trabalho por doenças
como diarréia, gripe, feridas ou doenças de pele. Constatou-se que, após a
comunicação ao chefe imediato da manifestação dos sintomas, 30% permaneceram
desenvolvendo as funções de manipulação. Observou-se neste caso o não seguimento
da RDC 216 e a ausência de preocupação com a qualidade do produto final a ser
servido aos clientes.
51
90%
70%
10%
30%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Afastasmento pordoença
Comunicação dadoença
%
SIM
NÃO
Gráfico 5: Índice de Afastamento por Doença dos Manipuladores do Serviço de
Nutrição e Dietética de Fortaleza, 2006.
Tosin (1995) constatou em seus estudos que pelo menos em 50% dos locais
pesquisados não ocorre afastamento de funcionários de suas atividades, mesmo
apresentando quadro clínico de diarréia. Esses fatos deixam patente que ainda é
grande a falta de conscientização das pessoas encarregadas de cuidarem do bem-estar
coletivo, especialmente se for considerado que os alimentos podem ser vetores de
doenças quando contaminados por pessoas com pouca ou nenhuma habilidade em
práticas higiênicas na manipulação de alimentos.
Em serviços de alimentação é importante verificar se a manipulação dos
alimentos é realizada com as mãos nuas ou se com uso de utensílios, como papel
encerado ou luvas plásticas descartáveis (BRYAN, 1985). As luvas são utilizadas de
acordo com a natureza do serviço, atentando-se para a higienização e desinfecção das
mãos, antes e após o uso das mesmas. A adoção de luvas descartáveis pode ocorrer
quando não for possível utilizar utensílios e sempre por períodos rápidos. Cabe
salientar que se devem usar luvas novas toda vez que se retornar a uma função
previamente interrompida (ABERC, 2000).
De acordo com os trabalhos realizados por Bryan (1985), foram encontradas
bactérias do gênero Salmonella sp. com as seguintes taxas de isolamento: mãos sem
proteção, 30%; mãos com luvas de plástico, 31%; mãos com luvas de borracha, 37%.
52
Trabalhos realizados por Silva Jr. (2001), no controle microbiológico de alimentos
manipulados em cozinhas industriais, analisando alimentos preparados com as mãos
sem proteção (higienizadas adequadamente) e utilizando luvas descartáveis, não
demonstraram diferença nos resultados obtidos, indicando que a utilização de luvas não
implica uma redução significativa do número de microrganismos durante a manipulação
dos alimentos.
O gráfico 6 mostra que 75% dos manipuladores que responderam ao
questionário não trocam a luva após sua contaminação. Todos mencionaram que a
utilizam na manipulação dos alimentos, portanto é evidente o desconhecimento do seu
emprego adequado. Com relação à utilização de máscara descartável, o resultado foi o
mesmo. Todos os indivíduos a utilizam, porém 70% não a descartam após o tempo
recomendado (gráfico 7).
25%
75% SIM
NÃO
Gráfico 6 : Índice de Utilização Adequada de Luvas pelos Manipuladores do Serviço de
Nutrição de Fortaleza, 2006.
53
30%
70%
SIM
NÃO
Gráfico 7: Índice de Utilização Adequada de Máscaras Descartáveis pelos
Manipuladores do Serviço de Nutrição e Dietética de Fortaleza, 2006.
A utilização de máscaras na manipulação de alimentos não é recomendada
como um mecanismo de prevenção da contaminação. Após 15 minutos de uso, a
máscara torna-se úmida, agregando as fibras e permitindo a passagem de grande
quantidade de microrganismos. Além disso, torna-se extremamente desconfortável,
provocando prurido e ocasionando maior contaminação das mãos, decorrente do ato de
coçar. No caso de adoção do uso de máscaras, as mesmas devem ser descartáveis e
devem ser trocadas, no máximo, a cada 30 minutos. Ainda é necessário um intensivo
treinamento e conscientização do funcionário quanto à utilidade e o uso de máscaras
(ABERC, 2000).
Os hábitos dos manipuladores de alimentos são fatores muito importantes no
controle higiênico-sanitário dos processos produtivos. Por se tratar de assunto
altamente individual, requer atenção especial no sentido de fazer com que todos os
funcionários adquiram hábitos apropriados de asseio e, conseqüentemente, de melhor
higiene operacional (ABERC, 2000). Quando indagados sobre o hábito de conversar ou
cantar durante as atividades, 35% responderam positivamente, índice considerado
elevado como fonte de contaminação.
54
35%
65%
SIM
NÃO
Gráfico 8: Índice de Procedimentos Inadequados durante a Manipulação de Alimentos
do Setor de Nutrição e Dietética de Fortaleza, 2006.
Conforme a Tabela 2, os resultados do exame parasitológico demonstraram
a presença de protozoários em seis manipuladores de alimentos. Dentre os
parasitados, três foram identificados como portador de Endolimax nana, dois com
Entamoeba coli e um portador de Endolimax nana e Entamoeba coli. Dos 28 indivíduos
pesquisados, apenas um do sexo masculino estava parasitado.
Quanto ao resultado da coprocultura de fezes, foi detectada cultura
patogênica para Escherichia coli (uma portadora) e Salmonella sp (uma portadora)
(Tabela 2).
Este exame visou ao isolamento de microrganismos patogênicos, como as
bactérias causadoras de intoxicações e infecções intestinais, que acometem os
indivíduos e os tornam portadores, sendo que podem ser transmitidas por esses aos
alimentos, acarretando um surto de toxinfecção alimentar entre os comensais (SILVA
JR., 2001).
No exame bacteriológico (coprocultura), as fezes foram examinadas o mais
cedo possível após a emissão, evitando-se contaminação com urina, uma vez que
quanto mais depressa forem plantadas, mais seguros serão os resultados. O material
foi colhido em frascos esterilizados, contendo um líquido conservador. As fezes com
55
muco foram incluídas na amostra, pois segundo Lima (2001), maior percentagem de
resultados positivos se obtém de amostras em que há sangue e muco.
Após obtenção do material, houve semeadura simultânea em meio seletivo e
em meios de enriquecimento. Os meios de enriquecimento, além de inibirem a flora
normal, favorecem a multiplicação dos patogênicos. Os meios seletivos são, também,
inibidores da flora normal, encerram indicadores da reação do meio e lactose, que
possibilita a separação entre as bactérias lactose-positivas e negativas (LIMA, 2001).
A semeadura foi realizada diretamente para três meios seletivos e incubado
a 37ºC por 24 horas, com alça, em três setores diferentes de cada placa, de modo a
esgotar o material, partindo-se de inoculo abundante. Após 24 horas de incubação nos
meios seletivos, foram pescadas as colônias suspeitas e passadas para ágar e meios
com carboidratos, além de outras provas bioquímicas.
No resultado do exame de cultura de orofaringe, quatro eram portadores de
Klebisiella pneumoniae (um do sexo masculino) e duas portadoras de Staphylococcus
aureus (Tabela 2). Observou-se a igualdade de contaminação do trato respiratório e do
digestivo, mas especificamente da flora intestinal.
Tabela 1 - Resultados de Exames Laboratoriais dos Manipuladores de Alimentos do
Hospital Privado de Fortaleza, 2006.
EXAMES REALIZADOS NORMAL ANORMAL
Parasitológico de Fezes 78,6 21,4
Coprocultura de Fezes 92,9 7,1
Cultura de Orofaringe 78,6 21,4
Obs: Os valores estão em %
Constatou-se que 57% da amostra pesquisada não apresentaram
microrganismos nos exames solicitados, possivelmente não portadores de
contaminação. Devido ao setor possuir um maior número de funcionários do sexo
feminino, estas apresentaram um elevado índice de acometimentos (gráfico 9).
56
43%
57%
DOENTES
SADIOS
Gráfico 9 : Índice de Contaminação dos Manipuladores do Serviço de Nutrição e
Dietética de Fortaleza, 2006.
No hospital, durante a realização dos exames e coleta de dados, os
manipuladores não relataram sintomas, sendo possíveis assintomáticos. Alguns autores
acreditam que o estado de portador, apresentando ou não sintomatologia, não justifica
o afastamento do funcionário do local de trabalho e que alguns cuidados higiênico-
sanitários observados pelo manipulador, especialmente quanto à higienização das
mãos, podem reduzir ou eliminar a possibilidade de riscos. Todavia, advertem que a
situação deve ser diferente para as pessoas infectadas que apresentam quadro
diarréico. Neste caso específico, o funcionário deve ser afastado do serviço até que o
episódio tenha revertido (BLASER, 1981).
De qualquer forma, não deve ser descartada a possibilidade de um
manipulador de alimentos, mesmo em caso assintomático, vir a se constituir em fator de
risco em uma cozinha (ARCHER, 1988).
Ao se revelar cada exame, todos os funcionários acometidos foram tratados
com medicamentos, após avaliação pelo médico do trabalho.
57
CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES
O controle higiênico-sanitário de alimentos tem sofrido, nestes últimos dois
anos, profundas mudanças conceituais e técnicas, devido aos novos conhecimentos em
relação ao controle dos microrganismos causadores de toxinfecções alimentares,
motivadas, principalmente, pelo aparecimento de cepas microbianas mais adaptadas
aos nossos antigos e convencionais mecanismos de prevenção, como, por exemplo, a
refrigeração (SILVA JR., 2001).
As pessoas transmitem umas às outras muitas doenças através dos
alimentos. Assim, o cuidado com a saúde do funcionário e seu efetivo controle são
fatores que influenciam na qualidade do produto final (ABERC, 2000).
O controle de qualidade no Serviço de Alimentação é muito importante e
abrangente, havendo a necessidade de se definirem: as situações básicas que
envolvem a preparação dos alimentos, como as técnicas de preparo que definem as
necessidades culinárias dos vários tipos de alimentos; as regras e técnicas adequadas
para preparar alimentos em condições de segurança higiênico-sanitárias; e as
instruções de ensino teórico e prático para desenvolver as técnicas operacionais com
manipulação e processamento seguros que evitem a ocorrência de DTAs (SILVA JR.,
2001).
Os resultados obtidos no presente trabalho levam a considerar que os
manipuladores sabem da importância dos cuidados higiênicos na produção dos
alimentos, mas não os aplicam de forma correta, mesmo sendo orientados na contração
e após passarem por treinamentos.
O índice elevado do uso da máscara (70%) e da luva (75%) de maneira
inadequada, a ausência da lavagem das mãos (20%) são fatores de risco de
contaminação para a população através da manipulação dos alimentos.
É importante ressaltar que o Codex Alimentarius e o ICMSF (Comissão
Internacional de Especificações Microbiológicas para Alimentos) não reconhecem que a
utilização de máscaras seja um procedimento adequado para a proteção dos alimentos,
e também que não existe na Legislação Federal (RDC 216/ANVISA-2004) a
58
obrigatoriedade da utilização da máscara na manipulação de alimentos (SILVA JR.,
2001).
Outro fator verificado foi a permanência dos manipuladores nas suas funções
(30%), apresentando quadro clínico de diarréia, gripe, feridas ou doença de pele.
No que diz respeito aos exames periódicos e admissionais realizados pelos
funcionários do Setor de Nutrição, observou-se que não são solicitados o
parasitológico, a coprocultura ou a cultura de orofaringe, exames que identificam
possíveis fontes de contaminação.
Os resultados laboratoriais coletados identificaram 43% da população
pesquisada acometida por patógenos. Constatou-se a igualdade do trato intestinal e
respiratório em infestação e que os microrganismos prevalentes foram Entamoeba coli,
Endolimax nana, Klebisiella pneumoniae e Staphylococcus aureus.
Enquanto sugestões propõem-se medidas preventivas e corretivas à
coordenação do Setor de nutrição, a fim de prevenir e/ou minimizar os riscos de
contaminação, sendo as principais:
• Conscientização dos manipuladores quanto à necessidade de higienizar
corretamente as mãos (lavagem e anti-sepsia), várias vezes durante o
trabalho;
• Treinamentos trimestrais de hábitos pessoais (apropriados) e lavagem das
mãos, para o controle higiênico e evitar contaminações por
microrganismos;
• Implementação de mecanismos de motivação e monitoramento do
trabalho, principalmente na execução dos procedimentos de higiene;
• Adoção do sistema APPCC como ferramenta de gerenciamento, visando
à segurança do produto e à proteção do consumidor;
• Exclusão do uso de máscara, pois não é um procedimento de segurança
e a sua utilização de forma incorreta aumenta o risco de contaminação;
59
• Afastamento dos manipuladores de alimentos das suas funções, quando
apresentarem quadro diarréico, infecções respiratórias ou feridas;
• Adoção, como padrão, de exames admissionais e periódicos:
coprocultura, parasitológico e cultura de orofaringe, além dos já
realizados.
Diante do exposto, ficou claro que é necessária uma fiscalização mais
eficiente sobre o cumprimento da legislação em vigor, que aborda as normas de higiene
e saúde, no intuito de produzir um maior comprometimento por parte dos
manipuladores, evitando assim as toxinfecções alimentares.
60
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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66
APÊNDICE
67
QUESTIONÁRIO
1. Idade:
( ) 20 a 30 anos ( ) 30 a 40 anos ( ) 40 a 50 anos
2. Sexo:
1 ( ) Feminino 2 ( ) Masculino
3. Escolaridade:
1 ( ) Ensino Fundamental Completo
2 ( ) Ensino Fundamental Incompleto
3 ( ) Ensino Médio Completo
4 ( ) Ensino médio Incompleto
4. Há quanto tempo você trabalha em serviço de nutrição?
( ) 1 a 5 anos ( ) 5 a 10 anos ( ) 10 a 15 anos ( ) 15 a 20 anos 5. Realiza exames de saúde anualmente? 1 ( ) Sim 2 ( ) Não
Quais: ( ) Sangue ( ) Fezes ( ) Urina
6. Quando foi admitido na empresa, realizou exames de saúde?
1 ( ) Sim 2 ( ) Não
Quais: ( ) Sangue ( ) Fezes ( ) Urina ( ) Rx do pulmão ( ) Garganta
7. Já Participou de treinamentos sobre higiene pessoal?
1 ( ) Sim 2 ( ) Não
8. Quando começou a trabalhar na empresa, foi orientado sobre a forma correta da lavagem das mãos?
1 ( ) Sim 2 ( ) Não
9. Em que ocasião você lava as mãos?
1 ( ) Antes do início do trabalho
2 ( ) Após preparação dos alimentos
3 ( ) Antes de colocar as luvas
4 ( ) Após pegar em alimentos ou material contaminado
5 ( ) Após o uso do banheiro
10. Usa sabão na lavagem das mãos?
1 ( ) Sim 2 ( ) Não
68
11. Quando você apresenta diarréia, gripe forte, ferida ou problema de pele, avisa ao seu chefe?
1 ( ) Sim 2 ( ) Não
12. Quando fica doente (diarréia, gripe, ferida ou doença de pele), é examinado pelo médico ou faz
exame de laboratório?
1 ( ) Sim 2 ( ) Não
13.Quando você apresenta diarréia, gripe, ferida ou doença de pele, é afastado da sua função?
1 ( ) Sim 2 ( ) Não
14. Você usa luvas na preparação dos alimentos?
1 ( ) Sim 2 ( ) Não
15. Quando você troca as luvas e joga no lixo?
( ) Após o uso do banheiro
( ) Após pegar no telefone
( ) Após tocar no corpo
( ) Após abrir a porta
( ) Antes de entrar no banheiro
16. Você usa máscara na preparação dos alimentos?
1 ( ) Sim 2 ( ) Não
17.Quando você troca de máscara?
( ) Quando está suja
( ) De 15 em 15 minutos
( ) De 2 em 2 horas
( ) Passa todo o plantão
18. Usa fardamento completo (touca, sapato fechado, uniforme da empresa)?
1 ( ) Sim 2 ( ) Não
19. Costuma conversar ou cantar durante o trabalho?
1 ( ) Sim 2 ( ) Não
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