O Negócio da Saúde em África - World Bank€¦ · muitos os que na comunidade da saúde pública...

Departamento de Saúde e Educação

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Washington, DC 20433 USA

www.ifc.org/SaudeemAfrica

O Negócio da Saúde em ÁfricaParceria com o Sector Privado para Melhorar as Vidas das Populações

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Índice

Mensagem do Vice-Presidente Executivo e CEO iii

Agradecimentos v

Sumário Executivo vii

Âmbito e Abordagem do Projecto xi

Introdução 1

Secção I: O Papel e Evolução Provável do Sector Privado nos Cuidados de Saúde na África Subsariana 5

Secção II: Acções Necessárias para se Intensificar a Participação do Sector Privado na Saúde 17

Secção III: Argumento em Favor do Investimento no Sector Privado dos Cuidados de Saúde na África Subsariana 35

Conclusão 51

Anexo 1: Exemplos de Modelos de Negócios Bem-Sucedidos em Prestação de Serviços de Saúde 56

Anexo 2: Exemplos de Modelos de Negócios Bem Sucedidos em Esquemas de Mutualização dos Riscos 68

Anexo 3: Exemplos de Modelos de Negócios Bem-sucedidos e Fabrico e Inovação em Ciências biológicas 75

Anexo 4: Exemplos de Modelos de Negócios Bem-Sucedidos em Distribuição e Retalho 88

Anexo 5: Exemplos de Modelos de Negócios Bem-Sucedidos em Educação Médica 98

Anexo 6: Metodologia para Determinar a Dimensão do Mercado 105

Glossário 111

Notas 117

Bibliografia 121

Agradecimentos 130

O Negócio da Saúde em ÁfricaParceria com o Sector Privado para Melhorar

as Vidas das Populações

Este relatório descreve oportunidades para

o envolvimento e apoio a um sector privado

bem gerido e efi cazmente regulamentado com

vista a melhorar a saúde da região. Esperamos

que os governos, doadores, investidores,

organizações não governamentais e agentes

de serviços de saúde considerem esta pesquisa

um complemento útil às abordagens

tradicionais do sector público.

Mensagem do Vice-Presidente Executivo e CEO

A África Subsariana tem cerca de 11% da população do mundo mas é responsável por 24% do ónus global das doenças em termos de custos humanos e fi nanceiros. Praticamente metade das mortes, em todo o mundo, de crianças com menos de

cinco anos, ocorre em África.É um enorme desafi o, mas não é intransponível. Há uma oportunidade extraordinária

de se envolver o sector privado por forma a melhorar o acesso e aumentar o fi nanciamento e a qualidade dos bens e serviços de saúde em toda a África.

Numa região onde os recursos públicos são limitados, o sector privado já é um factor importante. Cerca de 60% do fi nanciamento dos cuidados de saúde em África têm a sua origem em fontes privadas, e cerca de 50% das despesas totais de saúde destinam-se aos prestadores privados. É igualmente importante o facto de a grande maioria da população pobre da região, tanto urbana como rural, depender de serviços de saúde privados. Uma mulher pobre com uma criança doente tem tantas probabi-lidades de se dirigir a uma clínica ou hospital privado como de procurar um estabelecimento público de saúde.

Este relatório descreve oportunidades para se desenvolver, envolver e apoiar um sector privado bem gerido e efi cazmente regulamentado, com o objectivo de se melhorar a saúde da região. Esperamos que os governos, doadores, investidores, organizações não governamentais e agentes de serviços de saúde considerem esta pesquisa um complemento útil às abordagens tradicionais do sector público. Esperamos poder explorar parcerias com empresas, bancos e investidores africanos, bem como com especialistas em políticas e outras partes interessadas em cuidados de saúde. Apesar da dimensão do desafi o da saúde em África, encaro com optimismo o que pode ser feito nos anos que se seguem.

Gostaria de agradecer aos parceiros e colegas que tornaram possível a elaboração deste relatório. As suas contribuições tão diversas são um exemplo poderoso do valor da colaboração.

Lars H. ThunellVice-Presidente Executivo e CEO

O Negócio da Saúde em África ( iii

São muitos os que merecem o nosso

reconhecimento pela ajuda que nos

prestaram na elaboração deste relatório.

Por último, apresentamos a nossa gratidão

às pessoas que partilharam com a nossa equipa

as suas opiniões sobre as

muitas questões que examinámos com

vista a formar uma imagem

da mais complexa de

todas as questões.

Agradecimentos

São muitos os que merecem o nosso reconhecimento pela ajuda prestada na elaboração deste relatório. Destaca-se a Fundação Bill & Melinda Gates que concedeu uma parte importante do fi nanciamento que possibilitou este trabalho.

O apoio prestado transformou-se numa parceria intelectual e num compromisso mútuo com a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde na África Subsariana. Apreciamos sinceramente a confi ança em nós depositada ao fi nanciar esta obra e valorizamos a liderança intelectual que demonstrou em todos os momentos desta jornada.

Gostaríamos também de agradecer à fi rma de consultoria McKinsey & Company. Durante seis meses, a sua equipa viajou por toda a África Subsariana para recolher informações e nos ajudar a compreender os desafi os e oportunidades enfrentados pelo sector privado da saúde. A análise independente conduzida por McKinsey & Company forneceu uma base factual essencial para este relatório e registamos o nosso apreço pelo seu tempo e dedicação.

Foi criado um Comité Directivo com líderes da saúde, sobretudo de África, para supervisionar este trabalho. Para além dos funcionários da IFC, o Comité Directivo incluía:

• Tadataka Yamada, M.D., Presidente, Global Health Programa, Fundação Bill & Melinda Gates

• Eyitayo Lambo, antigo Ministro da Saúde, República da Nigéria• Jack Shevel, Fundador e antigo CEO, Netcare, África do Sul

Ao longo do projecto, o comité prestou informações valiosas e colaborou com a IFC a divisar a sua estratégia para a saúde em África. Agradecemos o tempo que dedicaram ao projecto e a liderança que demonstraram ao longo deste trabalho.

O nosso trabalho também benefi ciou enormemente do parecer prestado por um Conselho Consultivo Técnico, composto por um grupo de peritos diversos com experiência no sector público e privado, desenvolvimento internacional e académicos. A sua participação foi valiosa e agradecemos-lhe a sua dedicação e as suas muitas contribuições que tornaram possível este relatório.

Manifestamos também a nossa gratidão aos nossos vários colegas do Banco Mundial que nos fornecerem o seu parecer e opinião, únicos no mundo. Por último, agradecemos a todos os que partilharam com a nossa equipa as suas opiniões sobre as muitas questões examinadas com vista a desenvolver um panorama deste conjunto complexo de questões. A sua ajuda foi essencial para a conclusão deste trabalho. Juntamente com os membros do Conselho Técnico, estão mencionados na secção de Reconhecimento deste relatório.

Guy EllenaDirector, Departamento de Saúde e Educação

O Negócio da Saúde em África ( v

A África Subsariana acolhe

11% da população mundial,

cabendo-lhe, no entanto, 24% do ónus

global das doenças e controla menos

de 1% das despesa globais da saúde.

Depara-se, também, com uma grave

escassez de pessoal médico preparado,

com apenas 3% dos trabalhadores da

saúde de todo o mundo a exercerem na

África Subsariana.

O Negócio da Saúde em África ( vii

Sumário Executivo

Os cuidados de saúde na maior parte da África Subsariana continuam a ser os piores do mundo. Apesar de décadas de assistência

externa, poucos países na região conseguem até mesmo gastar os USD 34 a USD 40 por pessoa ao ano, valor que a Organização Mundial de Saúde (OMS) considera ser o mínimo necessário para se prestar os cuidados básicos de saúde à população.1 Apesar dos milhares de milhões de dólares concedidos pela ajuda internacional, é surpreendente que dois terços do total das despesas de saúde da África Subsariana sejam fi nanciados pelos pagamentos feitos directamente do bolso de uma população fortemente empobrecida. A região também carece de infra-estruturas, instalações e de pessoal preparado, necessários para se oferecer e prestar até mesmo os níveis mínimos de bens e serviços de saúde.

Este estudo, conduzido pela Corporação Financeira Internacional (IFC) com a assistência de McKinsey & Company, estima que ao longo da próxima década sejam precisos entre USD 25 000 milhões e USD 30 000 milhões em novos investimentos em recursos de cuidados de saúde, incluindo hospitais, clínicas e armazéns de distribuição, para se atender às crescentes exigências de cuidados da saúde na África Subsariana.

Este relatório da IFC destaca o papel crucial que o sector privado pode desempenhar para se atender à necessidade de mais e melhores cuidados de saúde na África Subsariana. Identifi ca igual-mente alterações às políticas que os governos e doadores internacionais podem adoptar com vista a habilitar o sector privado a assumir um papel cada vez mais signifi cativo na redução da lacuna nos cuidados de saúde em África.

É importante reconhecer desde já que são muitos os que na comunidade da saúde pública se opõem, por princípio, a que o sector privado tenha um papel nos cuidados de saúde. Na realidade, são legítimas as preocupações acerca do papel dos prestadores privados. O sector privado na África

Subsariana é diverso e fragmentado e, em consequência, a qualidade pode ser inconsistente. Além do mais, a falta de quadros regulamentadores e de acreditação, combinada com uma população de doentes altamente desinformada, permite que uma minoria pouco escrupulosa consiga, às vezes, prevalecer sobre prestadores responsáveis, em detrimento da reputação de todos.

Contudo, a verdade é que empresas com fi ns lucrativos, organizações sem fi ns lucrativos e empresas sociais, a par de seguradores, agentes de serviços e indústria transformadora já ocupam um papel importante na prestação de cuidados da saúde à região. Representam cerca de 50% da prestação de cuidados e o seu papel continua a crescer.

Uma Lacuna Que Está a Alargar

A África Subsariana representa 11% da população mundial mas, no entanto, suporta 24% do ónus global das doenças e administra menos de 1% da despesa global da saúde.2 A maior atenção prestada por doadores externos resultou em iniciativas notáveis, que canalizaram milhares de milhões de dólares para ajudar a combater o VIH/SIDA, malária e tuberculose (TB), as piores pragas de saúde da região. Mas a maior parte da área não dispõe das infra-estruturas e das instalações necessárias para fornecer e prestar os níveis mínimos de produtos e serviços da saúde. Depara-se ainda com uma tremenda escassez de pessoal médico preparado, com apenas 3% dos trabalhadores da saúde do mundo a funcionar na África Subsariana.3

Além do mais, o melhor desempenho econó-mico da África Subsariana signifi ca que a procura de cuidados da saúde por todos os sectores da sociedade está destinada a aumentar ainda mais. Este estudo calcula que o mercado de cuidados da saúde mais que duplicará até 2016, atingindo um valor de USD 35 400 milhões.

viii ) O Negócio da Saúde em África

O Potencial Para Soluções Complementares

Embora a importância do sector privado varie de país para país, já é surpreendentemente elevada e constitui uma componente diversa e importante dos sistemas de cuidados de saúde da região. De um total de despesas da saúde de USD 16 700 milhões em 20054, cerca de 70%5 – predominantemente pagamentos do bolso dos cidadãos – foi fi nanciado por privados e cerca de 50%6 foi captado por prestadores privados.7

O elemento formal do sector privado consiste de entidades não públicas que incluem empresas comerciais com fi ns lucrativos, organizações sem fi ns lucrativos e empresas sociais. Os trabalhadores individuais da saúde do sector público também prestam serviços ao sector privado, tanto formal como informalmente e um sector da saúde informal de curandeiros, parteiras e vendedores individuais de remédios também presta cuidados.

É frequente pensar que o sector privado só serve os ricos mas, muitas vezes, é o contrário. De facto, os prestadores do sector privado, incluindo empresas sociais e com fi ns lucrativos, atendem a uma necessidade médica importante das populações pobres e rurais, que estão mal servidas pelo sector público.

Acresce que o sector privado oferece, frequentemente, serviços ou produtos que, de outra forma, podiam não estar disponíveis, como por exemplo equipamento e procedimentos médicos avançados. Em muitos casos, o sector privado também consegue oferecer serviços de maior qualidade. No conjunto, estes benefícios irão provavelmente conduzir a melhores resultados da saúde em toda a região.

O Que é Que se Pode Fazer Para Instigar Ainda Mais o Sector Privado a Melhorar o Acesso Aos Cuidados de Saúde?

A partir de entrevistas com todos os segmentos da comunidade de cuidados da saúde da África Subsariana, conseguimos apurar cinco imperativos principais que, no conjunto, constituem uma agenda que, a nosso ver, pode mobilizar o desenvolvimento responsável dos cuidados de saúde do sector privado na região.

Desenvolver e aplicar padrões de qualidade. As próprias defi ciências do sector privado signifi cam que até mesmo os esforços iniciais para uma

regulamentação aperfeiçoada podem produzir benefícios imediatos e consideráveis. É necessário apoio fi nanceiro e técnico para reforçar a aptidão dos organismos regulamentadores, públicos e privados, destinada a desenvolver e aplicar padrões de qualidade transparentes e efi cazes.

Promover programas de mutualização de riscos. Os acordos de mutualização dos riscos – como por exemplo esquemas de pagamentos nacionais fi nanciados pelo governo,8 seguro comercial ou mútuas comunitárias sem fi ns lucrativos – têm um enorme potencial para melhorar o fi nanciamento dos cuidados de saúde na região, estimulando assim o desenvolvimento de prestadores do sector privado mais organizados e de melhor qualidade.

Mobilizar o dinheiro público e dos doadores para o sector privado. Os doadores podem ajudar a criar capacidade nos cuidados de saúde ao reservarem alguma ajuda para o fi nanciamento directo de entidades do sector privado ao mesmo tempo que prestam assistência aos governos locais com vista a expandir as suas capacidades no domínio das aquisições e gestão de contratos com o sector privado. As entidades patronais podem promover o desenvolvimento do sector privado local de cuidados de saúde mediante outsourcing da prestação de cuidados de saúde para os seus funcionários.

Modifi car as políticas e regulamentos locais com vista a promover o papel do sector privado. Existe uma oportunidade ampla para se alterarem as regulamentações do estado que impedem o desenvolvimento do sector privado de cuidados da saúde. As principais áreas de atenção deveriam ser a racionalização dos processos burocráticos que limitam a entrada no mercado, a liberalização dos regulamentos sobre recursos humanos que per-versamente reduzem o número de trabalhadores da saúde activos e a redução de tarifas e de outras barreiras às importações que impedem ou acesso, ou elevam o custo, dos artigos da saúde.

Melhorar o acesso ao capital. Os empresários e as empresas da África Subsariana têm difi culdade em conseguir fi nanciamentos das instituições estabelecidas. A adopção das três iniciativas seguintes podia solucionar este problema: (i) informar os bancos locais sobre o verdadeiro perfi l de risco do sector de cuidados da saúde; (ii) utilizar os apoios fi nanceiros internacionais de retaguarda para incentivar as instituições fi nanceiras locais a

O Negócio da Saúde em África ( ix

emprestar às empresas de cuidados de saúde, incluindo Pequenas e Médias Empresas (PME); e (iii) desenvolver canais de fi nanciamento centrados na participação de capital para as empresas de cuidados de saúde.

Uma Razão Para se Investir em Cuidados de Saúde

O fraco clima de investimento na África Subsariana há muito que representa um desafi o desencorajador para os empresários e seus potenciais apoiantes, mas são abundantes os sinais de uma mudança positiva. A estabilidade política aumentou, refl ectindo um declínio abrupto na incidência de confl itos armados. Durante a última meia década, o crescimento económico tem sido forte e a infl ação tem baixado na maioria do continente. A reforma também começa a acontecer. Em 2007, de acordo com o relatório do Banco Mundial Doing Business, a África ocupava o terceiro lugar do mundo (atrás do grupo Europa de Leste-Ásia Central e dos países da OCDE) no ritmo da reforma económica.

As oportunidades de investimento na área de cuidados de saúde estão a crescer velozmenteA melhoria esperada no clima macroeconómico de África, durante a próxima década, vai ampliar a lacuna de cuidados da saúde, pois os rendimentos mais altos irão criar nova procura. As maiores oportunidades individuais de investimento serão na construção e melhoramentos dos activos físicos do sector. Vai ser preciso acrescentar entre 36 000 a 55 000 novas camas de hospital às já existentes. Precisar-se-á de mais 90 000 médicos, cerca de 500 000 enfermeiros e 300 000 trabalhadores da saúde de nível comunitário e um número superior ao dos formados nas escolas médicas e instituições de formação existentes. A procura de melhores sistemas de distribuição e de retalho e de instalações de produção de artigos médicos e farmacêuticos põe-nos perante uma estimativa de USD 25 000 milhões a 30 000 milhões de novo investimento até 2016. Deste valor, cerca de USD 11 000 milhões a 20 000 milhões terá provavelmente origem no sector privado.

Existe uma vasta gama de oportunidades de investimento entre todas as componentes da indústria de cuidados da saúde na região (conforme se descreve pormenorizadamente nos anexos deste relatório). Estas oportunidades podem oferecer retornos fi nanceiros convidativos e têm um enorme

potencial impacto no desenvolvimento. A prestação de cuidados de saúde representa

cerca de metade da oportunidade de investimento, fi cando a restante dividida entre distribuição e retalho, fabrico de produtos médicos e farmacêuticos, seguro e educação médica. Estes investimentos irão fi nanciar a expansão da capacidade, novos negócios e a renovação dos activos existentes. Conta-se que cerca de metade destes investimentos sejam feitos por entidades com fi ns lucrativos e a porção restante de investimento do sector privado distribuída igualmente entre empresas sociais e ONGs.

A grande maioria das oportunidades de investimento no curto prazo será no sector das PME. Projecta-se que apenas um quarto das oportunidades tenham um projecto com uma dimensão superior a USD 3 milhões. Este relatório também ressalta a existência de oportunidades de investimento em empresas sociais que, embora forneçam retornos fi nanceiros mais baixos, irão também ter um papel importantíssimo no desenvolvimento positivo da África Subsariana.

x ) O Negócio da Saúde em África

Todos os diferentes tipos de investidores encontrarão oportunidades signifi cativasA vasta gama de oportunidades que a indústria da saúde apresenta na área fi nanceira e do desenvolvimento na África Subsariana vai exigir um envolvimento considerável de todos os segmentos da comunidade investidora.

Os investidores privados movidos pelo aspecto fi nanceiro vão encontrar um crescimento sustentado da indústria a par de oportunidades de consolidação.

Os angel investors podem envolver-se com empresas sociais inovadoras com o objectivo de grandes retornos e, ao mesmo tempo, de resolver algumas das questões mais prementes de cuidados da saúde com que a região se depara.

Investidores com objectivos duplos, como é o caso das instituições de fi nanciamento do desenvolvimento e fundações, podem colaborar fornecendo “capital paciente” com vista a alcançar retornos fi nanceiros num prazo mais longo ao mesmo tempo que provocam um impacto de desenvolvimento signifi cativo.

Os doadores podem desempenhar um papel chave através do fi nanciamento daquelas empresas que não são fi nanceiramente viáveis mas que prometem desempenhar um papel crucial no desenvolvimento de cuidados de saúde do sector privado de alta qualidade.

Em conclusão, o sector privado, incluindo tanto as empresas com fi ns lucrativos como as empresas sociais, tem um papel fundamental a desempenhar na melhoria dos cuidados de saúde na África Subsariana. Os doadores, governos e a comunidade de investimento enfrentam, cada um, um conjunto único e importante de oportunidades para ajudar a promover o desenvolvimento de um sector de cuidados da saúde responsável, sustentável e dinâmico na região.

Em última análise, no entanto, o vigor do sector da saúde privado na África Subsariana dependerá do comprometimento, criatividade e integridade do povo africano.

O Negócio da Saúde em África ( xi

Âmbito e Abordagem do Projecto

A IFC encomendou este relatório para chamar a atenção para o papel do sector privado no fi nanciamento e prestação de cuidados de

saúde na África Subsariana e para desenvolver uma agenda para o seu aperfeiçoamento.

Por questões de clareza, vale a pena ressaltar, desde já, que este documento não advoga a privatização do fi nanciamento e do fornecimento de bens e serviços relacionados com a saúde na África Subsariana. Pretende, antes, destacar o papel importante que o sector privado – uma componente, tantas vezes mal tratada, dos sistemas de cuidados de saúde de África – já desempenha e delinear formas de melhor envolver e equipar o sector, melhorando assim a sua sustentabilidade e os resultados gerados.

Âmbito do Projecto

Para os fi ns deste estudo, a defi nição de “cuidados de saúde” inclui:

• Cuidados de saúde primários; • Cuidados de saúde secundários e terciários;• Saúde pública, incluindo vacinação, higiene

e planeamento familiar;• Programas de saúde, incluindo VIH/SIDA, TB

e malária;• Financiamento dos cuidados de saúde;• Produção farmacêutica;• Produção de equipamento e artigos médicos;• Distribuição e comércio retalhista de produtos

e equipamento farmacêuticos; e • Formação profi ssional de pessoal médico e da

saúde.

A defi nição do termo “sector privado” abrange:

• Organizações com fi ns lucrativos; • Empresas sociais que algumas vezes aparecem

mencionadas como “sem fi ns lucrativos”• Associações sem fi ns lucrativos tais como ONGs

e organizações de base religiosa; e• Indivíduos ou grupos de indivíduos que actuam

impelidos pelo sector privado.

TUNÍSIA

ÁFRICA DO SUL

LESOTOSUAZILÂNDIA

NAMÍBIA

ZIMBABUÉ

ZÂMBIA

MOÇAMBIQUE

MADAGÁSCAR

MAURÍCIAS

TANZÂNIA

REP. DEM.DO

CONGO

SEICHELES

SOMÁLIA

QUÉNIA

RUANDAGABÃOSÃO TOMÉ E PRÍNCIPE

GUINÉ EQUATORIAL

CAMARÕES

REPÚBLICACENTRO-AFRICANA

ETIÓPIA

DJIBUTI

ERITREIA

SUDÃOCHADE

NIGÉRIABENIM

REPÚBLICAÁRABE DO

EGIPTO

NÍGER

LÍBIAARGÉLIAEX-SARA ESPANHOL

MARROCOS

MAURITÂNIACABO VERDE

GÂMBIA

GUINÉ BISSAUGUINÉ

SERRA LEOA

LIBÉRIA

ÁFRICAÁREA DO PROJECTO

DENTRO DA ÁREA

INCLUÍDO NA ÁREA SOMENTE POR FABRICO

DE FÁRMACOS E APETRECHOS

QUILÓMETROS

MILHAS

xii ) O Negócio da Saúde em África

• Angola• Benim• Botswana• Burkina-Faso• Burundi• Camarões• Cabo Verde• República Centro Africana• Chade• Comoros• Congo• Costa do Marfi m• República Democrática

do Congo• Djibuti• Guiné Equatorial

De uma forma genérica, pode dizer-se que o âmbito geográfi co deste estudo é a África Subsariana. Mais especifi camente, o projecto cobre os 45 países seguintes:

• Eritreia• Etiópia• Gabão• Gâmbia• Gana• Guiné• Guiné-Bissau• Quénia• Lesoto• Libéria• Madagáscar• Malawi• Mali• Mauritânia• Maurícias

• Moçambique• Namíbia• Níger• Nigéria• Ruanda• São Tomé & Príncipe• Senegal• Serra Leoa• Sudão• Suazilândia• Tanzânia• Togo• Uganda• Zâmbia• Zimbabué

Na maior parte do estudo, excluiu-se a África do Sul em virtude da relativa elevada qualidade do seu sector da saúde e da maturidade dos seus mercados fi nanceiros. Contudo, a África do Sul foi tida em conta quando se fez a avaliação das oportunidades de investimento na indústria transformadora. Também foram efectuadas entrevistas com investidores e operadores baseados na África do Sul para recolher as suas perspectivas sobre oportunidades de investimento noutras partes da região.

Abordagem do Projecto

O estudo pretendeu desenvolver um entendimento do panorama do sector privado da saúde na África Subsariana, através da análise de literatura e de consultas extensivas com uma série de intervenientes da maior importância. Uma equipa de consultores da McKinsey & Company conduziu quase 400 entrevistas com partes interessadas de empresas privadas de saúde, entidades ofi ciais e decisores políticos, organizações de desenvolvimento e instituições fi nanceiras, para além de peritos e operadores de cuidados da saúde fora da região. Inclui-se uma lista completa dos entrevistados na secção dos Agradecimentos no fi nal deste relatório.

Dado o vasto âmbito geográfi co do projecto, as visitas em pessoa e a análise mais detalhada fi caram limitadas a nove países: República Democrática do Congo, Gana, Moçambique, Nigéria, Ruanda, Senegal, Tanzânia, Uganda e África do Sul (exclusivamente para a exploração de produção de equipamento médico e farmacêutico).

A escolha recaiu sobre estes países porque refl ectem os diversos ambientes encontrados em toda a África Subsariana. Os critérios principais para a selecção dos países incluíram factores sociodemográfi cos tais como dimensão da população, Produto Interno Bruto (PIB) per capita e língua, bem como indicadores de saúde, incluindo esperança de vida, gastos na saúde e contribuição do sector privado para a prestação da saúde. Foram também tidas em conta outras considerações adicionais, como por exemplo a medida do clima de investimento através do investimento directo estrangeiro e a facilidade de realização da actividade económica (conforme julgada pelo relatório do Banco Mundial Doing Business).

O Negócio da Saúde em África ( xiii

No Senegal, o Institut Santé Service prepara

enfermeiros, técnicos de laboratório e assistentes

médicos ...; Vidagas, um fornecedor comercial

de óleo para aquecimento distribui gratuitamente

vacinas às clínicas rurais em Moçambique…;

um doente de tuberculose recebe tratamento

administrado e pago por Hygeia, uma HMO

nigeriana…; e na Tanzânia uma mãe e seu fi lho

dormem protegidos por uma rede tratada com um

insecticida de longa duração, fabricada localmente

por A-Z Textile Mills.

Introdução

Que a África Subsariana se confronta com uma crise de saúde de proporções esmagadoras, é sobejamente conhecido. A propagação de

VIH/SIDA, o temível fl agelo da malária e a persistência de doenças parasitárias debilitantes estão todos eles amplamente documentados. Os chamados males causados pelo estilo de vida – cancro, diabetes e doenças cardíacas – estão a afl igir cada vez mais os africanos9. A agravar a crise da saúde do continente está o mau estado dos sistemas de saúde, mal equipados para responder a estes desafi os. Em consequência, estas enfermidades corroem a energia, criatividade e produtividade dos 670 milhões de habitantes10 da região. Todos os anos, a malária sozinha custa cerca de USD 12 000 milhões em perda de salários em toda a África Subsariana11 e, a título de exemplo, a esperança de vida na Suazilândia é apenas de 30 anos, em comparação com os 81 na Suíça.12

Durante anos, muitas das melhores cabeças do mundo inteiro assim como uma grande quantidade de dinheiro aplicaram-se a tentar corrigir esta distorção global. Mas até agora, apesar dos passos positivos, a África Subsariana não está no curso certo para cumprir as suas Metas de Desenvolvimento do Milénio no domínio da saúde. A verdade dura e a que não se pode escapar é que a assistência estrangeira só permitiu chegar-se até aqui no que toca a melhorar a saúde global das populações de África.

É fácil entender por quê. A grande maioria do fi nanciamento para os cuidados de saúde vem do bolso dos africanos (quer através de impostos ou dos pagamentos feitos directamente). A maior parte dos bens e serviços relacionados com a saúde também é prestada por empresas africanas. Na sua essência, os sistemas de cuidados de saúde de África são administrados por Africanos e para Africanos. Face a estes factores, assim como aos tremendos constrangimentos nas fi nanças públicas da maioria das nações africanas, muitos destes sistemas são dominados pelo sector privado. Na

realidade, os cuidados de saúde na África Subsariana estão sobretudo associados à iniciativa privada. Cerca de dois terços das despesas totais da saúde e pelo menos metade da prestação de cuidados de saúde na região cabem ao sector privado.13 Em muitos países, estes números ainda são mais elevados e seriam ainda maiores se existissem avaliações mais precisas do sector informal.

Este relatório demonstra que o sector privado está presentemente a desempenhar, e vai continuar a desempenhar, um papel vital no fi nanciamento e prestação de cuidados da saúde na África Subsariana e que o envolvimento de talentos empresariais do sector privado é essencial para se aumentar o acesso aos cuidados de saúde na região. O relatório reconhece que para se atrair os talentos do sector privado vão ser necessárias novas abordagens à colaboração entre os agentes públicos e privados, novas abordagens dos doadores e outros intervenientes e estratégias que estejam talhadas em função das realidades locais.

A Continuação do Défi ce nos Cuidados de Saúde

A África Subsariana tem bem mais que a sua cota dos problemas de saúde mundiais. A região representa 11% da população mundial e 24% do ónus global das doenças e, contudo, gere menos de 1% das despesas globais da saúde.14 Estas disparidades têm servido de estímulo para o lançamento de várias iniciativas globais de apoio fi nanceiro, de grande importância. Em 2002, foi criado o Fundo Global de Combate à SIDA, Tuberculose e Malária para agregar os recursos mundiais contra estas três doenças que assolam a África Subsariana. Os compromissos com a África representam quase metade do orçamento do fundo de USD 7 000 milhões, para os seus primeiros cinco anos. O nível geral de ajuda à região também tem registado um aumento. Durante a última década, os doadores bilaterais e

O Negócio da Saúde em África ( 1

2 ) O Negócio da Saúde em África

multilaterais no conjunto, forneceram cerca de USD 8 000 milhões15 em ajuda à África Subsariana. E durante a Cimeira do G-8 de Gleneagles, em 2005, os membros comprometeram-se a dobrar a ajuda externa até 2010, com um valor adicional de USD 25000 milhões para África.16 Em termos gerais, cerca de 10% das despesas de cuidados de saúde de África é fi nanciado directamente pela ajuda dos doadores.17

Mas apesar do infl uxo de assistência fi nanceira externa, a maior parte dos países na região ainda gastam bastante menos com cuidados de saúde do que o recomendado pela OMS de USD34-USD40 per capita, que se considera o valor padrão necessário para se prestar os serviços essenciais de saúde.18 A África Subsariana depende dos pagamentos feitos directamente do bolso da sua população vastamente empobrecida para fi nanciar cerca de metade do total das suas despesas de saúde.19 Além do mais, a região não dispõe, em geral, de infra-estruturas e de instalações para

oferecer e prestar os níveis mínimos de bens e serviços de saúde. Mesmo com o crescimento previsto das despesas públicas e da ajuda externa, a África Subsariana não conseguirá fi nanciar os cuidados básicos de saúde nos anos que se seguem.

O défi ce nos cuidados de saúde da região não é só uma questão de recursos fi nanceiros inadequados mas também fruto de uma grave escassez de pessoal médico preparado. A África Subsariana acolhe apenas 3% dos trabalhadores da saúde do mundo e, no entanto, fornece profi ssionais da saúde ao mundo desenvolvido.20 Em 2002, quase 30% dos enfermeiros do Senegal e do Ganau estava21 a exercer fora da África Subsariana.

A Necessidade de Soluções Complementares

A própria dimensão do desafi o nos cuidados de saúde enfrentado pela África Subsariana forçou a


uma reavaliação das abordagens tradicionais para se dar resposta às necessidades presentes. Governos, organismos multilaterais e instituições de fi nanciamento do desenvolvimento de toda a região começaram a aceitar que o envolvimento e desenvolvimento do sector privado seriam um aspecto importante de qualquer estratégia global para se melhorarem os cuidados de saúde.

Não é especialmente radical. Outros países já começaram a recorrer ao sector privado como um meio de melhorar a prestação de cuidados da saúde. Na Bolívia22, por exemplo, o governo utilizou, com sucesso, uma rede de clínicas, sem fi ns lucrativos, de cuidados primários de saúde (ProSalud) para cumprir metas de saúde pública. Fundada em 1985, ProSalud serve mais de 500 000 pacientes dentro das áreas urbanas e em torno delas. São estabelecidas novas instalações em consulta com o governo. Em 1994, ProSalud expandiu-se signifi cativamente com a passagem da “Lei da Participação Popular”, que afrouxou as restrições impostas às organizações não governamentais que recebem contratos do sector público para prestação de serviços de saúde. Na Índia, o sector privado da saúde transformou-se num ambiente mais desorganizado e insufi cientemente regulamentado, em resposta a um sector público frequentemente inadequado. O sector privado presta, actualmente, mais de 80% dos serviços ambulatórios e 60% dos serviços de internamento23, neste país. Até mesmo na China, o Vice-ministro das Finanças afi rmou que a China encorajará o investimento de todos os sectores da sociedade, incluindo o sector privado, com vista a cumprir as metas defi nidas no Plano Quinquenal de Saúde. Esse planox visa fornecer acesso a uma rede médica básica de toda a população até 2010.

A África Subsariana já conta com um sector privado que desempenha um papel primordial na prestação de resultados de saúde positivos. Contrariamente ao convencional, não apenas serve as classes médias e superiores urbanas mas também está presente nas regiões rurais remotas e nas secções mais pobres de muitas cidades. Embora a sua importância varie de país para país, em muitas áreas é uma parte indispensável do sistema de cuidados de saúde, complementando e até mesmo directamente apoiando o sector público.

As soluções de mercado, só por si, não são panaceia para os desafi os da saúde da África Subsariana. O sector privado é diverso e fragmentado e, portanto, a qualidade é variável e a fi scalização difícil. No curto prazo, o rápido crescimento do sector privado pode também exacerbar a já grave escassez de pessoal médico qualifi cado, desviando-o do sector público para trabalhar em actividades mais rentáveis, com salários mais altos. Em última análise, os empregos melhor remunerados podem ajudar a conter a perigosa “fuga de cérebros”, em que os profi ssionais do sector médico abandonam os seus países. No entanto, um sector privado devidamente gerido e regulamentado pode elevar os padrões de qualidade e as efi ciências e retirar do sector público parte do ónus fi nanceiro.

A congregação das forças de mercado para responder aos desafi os de saúde da região vai exigir um maior envolvimento e superintendência do sector público e outros intervenientes. Os investimentos no sector privado da saúde podem conduzir a aumentos de longo prazo e sustentáveis no fi nanciamento e nas infra-estruturas de saúde. Mas é preciso repensar o modo como se pode melhor accionar a capacidade e os recursos do sector privado, através de investimento, parcerias e supervisão do sector público.

Este relatório visa iniciar o processo de desenvolver essas novas abordagens e tem dois objectivos primários:

• Realçar a importância do sector privado da saúde na África Subsariana, sugerindo vias que possam ser adoptadas pelos principais responsáveis pela elaboração de políticas, doadores e outros intervenientes e desenvolvê-las como um complemento aos sistemas de cuidados da saúde do sector público, excessivamente sobrecarregados; e

• Identifi car oportunidades para os investidores participarem no esperado aumento das despesas de cuidados da saúde durante a próxima década.

Conquanto não procure reduzir o papel dos governos nacionais na prestação de cuidados da saúde, este relatório pretende demonstrar que a saúde dos habitantes da região sairia benefi ciada com um sector privado mais formal, integrado, regulamentado e melhor capitalizado.


…o sector privado da saúde na África Subsariana

tem uma dimensão surpreendentemente grande

e constitui uma componente diversa e

importante dos sistemas de cuidados de saúde

da região. Das despesas totais de saúde

de USD 16 700 milhões em 2005, cerca de 60%

(predominantemente pagamentos directos do

bolso dos utentes) foram fi nanciados por

entidades privadas. Os prestadores privados

captaram cerca de metade do total das despesas.


O vigor e contribuição positiva do sector privado para os cuidados de saúde na África Subsariana são muito encorajadores.

Exemplos de participação do sector privado – complementando e suplementando o sector público e melhorando a qualidade, acessibilidade e efi ciência nos cuidados de saúde – podem ser encontrados em toda a região.

As reacções ao sector privado diferem entre os doadores, ministérios da saúde e outras entidades públicas ofi ciais. Alguns sabem pouco acerca do sector e outros opõem-se ideologicamente à sua participação nos cuidados de saúde, pois acreditam que o fi nanciamento e prestação de cuidados de saúde deveriam estar estritamente confi nados ao sector público. Muitos outros reconhecem o seu potencial mas desconfi am de uma intenção de lucro e têm preocupações legítimas quanto à consistência da qualidade e à difi culdade de regulamentação de um grupo diverso de entidades.

O sector privado já desempenha um papel principal no fi nanciamento e prestação de cuidados de saúde em toda a África Subsariana. É também claro que todos os cenários futuros de cuidados de saúde na região irão incluir um papel proeminente para o sector privado. Prevêem-se aumentos signifi cativos na procura de cuidados de saúde em vários países e, se se criar o ambiente certo, o sector privado, no âmbito de um sistema plural, pode ajudar consideravelmente a melhorar o âmbito, escala, qualidade e efi ciência do acesso a esses serviços.

Esta secção do relatório examina o papel que o sector privado hoje em dia desempenha nos cuidados de saúde na região bem como o seu potencial para crescimento.

O Sector Privado já Desempenha um Papel Importante nos Cuidados de Saúde na África Subsariana

A sua dimensão varia com o país, mas o sector privado da saúde na África Subsariana é surpreendentemente grande e constitui uma componente importante e diversa dos sistemas de cuidados de saúde da região. Cobre todos os elementos da cadeia económica da saúde, incluindo prestação, fi nanciamento, indústria transformadora, distribuição e retalho. De um total de USD 16 700 milhões em despesas da saúde em 200525, cerca de 60%26 (predominantemente pagamentos directos dos cidadãos), foi fi nanciado pelo sector privado. Os prestadores privados captaram cerca de metade dessas despesas totais.27

A quota do mercado de cuidados da saúde ocupada pelo sector privado varia imenso com os países e as regiões, em função de uma série de factores políticos, históricos e económicos. Em alguns países, incluindo o Uganda e Gana, o sector privado tem uma utilização superior a 60%, enquanto noutros, tais como Namíbia, é menos de 10%. Na fi gura 1.1 resume-se a utilização, declarada pelos próprios, do sector privado de cuidados de saúde para crianças, entre os países da região.

O elemento formal do sector privado consiste de uma variedade de entidades não públicas, incluindo empresas comerciais com fi ns lucrativos, organizações sem fi ns lucrativos e “empresas sociais”. A diferença entre estes três grupos é estabelecida através destes três critérios: objectivo fi nanceiro primário, suas fontes de fi nanciamento e de capital e seus honorários. Estas diferenças estão resumidas na Figura 1.2.

Existe ainda um considerável sector informal da saúde que inclui curandeiros tradicionais, parteiras e vendedores individuais de remédios. Se bem que não constitua o centro de atenção deste relatório, o sector informal é uma importante fonte de cuidados, se não mesmo bem documentada, especialmente entre as populações rurais e pobres.

Secção I: O Papel e Evolução Provável do Sector Privado nos Cuidados de Saúde na África Subsariana


Estima-se que os 40 000 curandeiros tradicionais da Zâmbia captem cerca de 60% do total das despesas familiares com a saúde28, equivalente a aproximadamente 13% do total das despesas com cuidados de saúde provenientes de todas as fontes nesse país. Num estudo dos padrões de práticas de cuidados de saúde, entre as populações rurais da Nigéria, 12% das visitas iniciais eram a curandeiros tradicionais.29 Ao longo de todo este relatório, as estimativas para a participação do sector privado nos cuidados de saúde baseiam-se em informações da saúde nacional e incluem, no mínimo, uma porção – provavelmente subestimada – deste sector informal.

Por último, os trabalhadores da saúde do sector público são uma componente importante tanto do segmento formal como do informal. Em Moçambique, por exemplo, a grande maioria dos médicos do sector público também trabalham, em regime de tempo parcial, em instituições privadas.30

De uma forma geral, relativamente às despesas

captadas pelas instituições privadas em toda a região, cerca de 65% destinam-se aos prestadores com fi ns lucrativos, 15% a empresas sociais, 10% a organizações sem fi ns lucrativos e 10% a curandeiros tradicionais (Figura 1.3).31

Existem Preocupações com o Papel do Sector Privado

À medida que realizávamos esta pesquisa, muitos na comunidade da saúde pública aproveitaram a oportunidade para manifestar a sua oposição ao princípio da participação do sector privado nos cuidados de saúde, em particular as entidades com fi ns lucrativos.

Mesmo os que não se opunham ao princípio, criticavam frequentemente o impacto adverso que o sector privado pode provocar aos cuidados de saúde. Apontaram exemplos de fraca qualidade, inefi ciência e uma série de práticas profi ssionais pouco éticas.

Figura 1.1

Outros

Público

Privado

Mali Uganda Gana Quénia Nigéria Camarões Moçambique Tanzânia Zâmbia Namíbia Média

69

24

7

68

27

5

65

25

10

47

47

6

46

47

7

32

63

5

24

68

8

44

51

5

44

52

4

29

68

3

7

90

3

Sítio de prestação de cuidados da saúde, onde os elementos são fornecidos pelos próprios que se encontram no quintil mais pobre e receberam cuidados de saúde fora de sua casa, para uma criança doente, 1990-2001*Percentagem de visitas

* Dados obtidos de levantamentos de DHS; incluído o levantamento mais recente disponível.

Fonte: Marek 2005


Na África Subsariana, o sector privado é diverso e fragmentado e, em consequência, a qualidade pode ser inconsistente e algumas vezes fraca, até mesmo quando as intenções são boas. Estas condições, combinadas com a falta de acreditação e de uma população vastamente desinformada (e nalguns casos analfabeta), têm criado um ambiente em que uma minoria pouco escrupulosa pode, às vezes, sobrepor-se aos prestadores responsáveis.

Se bem que muitos prestadores do sector privado sejam honestos e bem-intencionados, existem demasiados exemplos em que a busca de lucros excessivos leva a práticas comerciais pouco éticas, como por exemplo a prestação exagerada ou diminuta de serviços, conluio, facturação falsa, fi xação de preços exagerados e prática sem licença.32 As transgressões da minoria pouco escrupulosa reforçam a desconfi ança do governo, há muito enraizada, quanto à participação do sector privado na prestação de cuidados de saúde. E, tal como os seus homólogos do sector público, até mesmo os prestadores responsáveis do sector privado nem sempre prestam de um nível adequado de cuidados.33, 34

A região também enfrenta o problema de medicamentos que não cumprem os padrões de qualidade (muitas vezes fruto de pequenos fabricantes, sem a escala devida e que não dispõem das qualifi cações, processos e tecnologias necessárias para se produzir com padrões elevados) e de medicamentos falsifi cados (muitas vezes associados ao crime organizado). Os medicamentos com níveis inadequados do ingrediente activo também são uma realidade demasiado comum e, alguns, não chegam mesmo a tê-lo. Por exemplo, num estudo de 27 medicamentos, que integram a lista

Figura 1.2

Diferença entre tipos de sector privato

Figura 1.3

~50

~50

Público

Privado

~65

~15

~10

~10

100% = 16,7 100% = 8,3

Despesas aproximadas em cuidados de saúde por tipo de detenção do capital do prestador, 2005*Percentagem, $ mil milhões

Fins lucrativos

Emp. social

S/ fins lucrativos Curandeiro tradicional

Todos os prestadores

Prestadores do sector privado

* Os dados relativos à África Subsariana (excluindo a África do Sul) foram extrapolados dos dados disponíveis mais recentes (1995-2002) constantes das contas nacionais da saúde da Etiópia, Quénia, Malawi, Namíbia, Nigéria, Ruanda, Tanzânia, Uganda, Zâmbia, Zimbabué e de dados adicionais existentes para outras 13 nações, individualmente.

Fonte: Relatórios das CNS, entrevistas nos países, pesquisa de literatura; análise McKinsey.

Comercial com fi ns lucrativos

Empresa Social

Organizações sem fi ns lucrativos/ONG/organizações de base religiosa

Objectivo Financeiro Primário

Produzir retorno no investimento

Estratégias empresariais, com preocupação pelos rendimentos da população, com uma expectativa mínima de retorno fi nanceiro

Reinvestimento dos lucros nas actividades da empresa

Dependem do apoio dos doadores para efectuarem as suas missões sociais

Financiamento/Capital

Taxa do mercado

Faixa de capital à taxa de mercado, capital abaixo da taxa de mercado ou combinação de doações e capital à taxa de mercado

Contribuições e doações

Custo dos serviços/produtos

Taxa do mercado

Na faixa de preços à taxa de mercado, taxas subsidiadas ou mistura de utentes que pagam integralmente e utentes que não pagam nada

Benefi ciários fazem pagamentos mínimos ou nenhum pagamento


de medicamentos essenciais da OMS, das farmácias de Lagos e Abuja, 48% das amostras não cumpriam os padrões da farmacopeia em termos de conteúdo do ingrediente activo. Relativamente a certos medicamentos (metronidazole e pyrazinamide) não se encontrou uma única amostra que cumprisse o requisito padrão. 35 Num outro caso, um levantamento da qualidade de antimalariais em sete nações da África Subsariana, concluiu que a maioria dos medicamentos nas instituições privadas (farmácias, lojas de medicamentos e vendedores da rua) não cumpria os requisitos de qualidade. Especifi camente, 47% dos comprimidos de cloroquina falharam no teste de conteúdo e 71% dos comprimidos de sulfadoxine/pyrimethamine falharam no teste de dissolução.36

Na África Subsariana, todas as pessoas, incluindo as populações de rendimento médio e alto, são atingidas pela frequente fraca qualidade dos prestadores e produtos médicos locais. Como também acontece muitas vezes no mundo inteiro, os pecados do sector privado recaem desproporcionadamente sobre os pobres. É sobretudo às populações de mais baixo rendimento e/ou rurais que falta a instrução, fundos ou opções alternativas que poderiam facilitar o acesso a prestadores de maior qualidade e que são as mais profundamente afectadas pelas falhas dos cuidados de saúde privados na África Subsariana.

As populações pobres e rurais dependem mais intensamente dos prestadores do sector privado informal de saúde, especialmente dos vendedores não regulamentados de medicamentos, enquanto os habitantes das cidades, da classe média ou alta, benefi ciam com mais frequência de prestadores e instalações de maior qualidade. Por exemplo, num inquérito a 1 594 pessoas em quatro áreas rurais do sudeste da Nigéria, 58% da população situada no quartil de rendimento mais baixo, comparativamente a 42% das pessoas no quartil mais alto, eram clientes de curandeiros tradicionais ou de negociantes de medicamentos patenteados.37, 38 E num estudo do tratamento fornecido por lojistas rurais no Quénia39, apenas 3,7% das crianças recebiam uma dose adequada de cloroquina para a febre.

O sector privado também pode ser uma fonte de dores de cabeça para os governos. A agravar um já preocupante “êxodo de cérebros” para o exterior, a migração do pessoal preparado de cuidados da saúde para o sector privado, ao serviço de organizações locais com e sem fi ns lucrativos, é um desafi o maior para os responsáveis da saúde que lutam para dotar de pessoal qualifi cado as instituições públicas.40

Atrair Efi cazmente O Sector Privado Pode Ter Um Impacto Positivo Na Saúde

Se bem que existam algumas preocupações legítimas quanto à participação do sector privado nos cuidados de saúde, a dimensão, só por si, do desafi o que representa a saúde na região levou ao reconhecimento crescente, incluindo entre os governos em toda a região, de que o envolvimento e desenvolvimento do sector privado seria um aspecto importante da estratégia destinada a melhorar os cuidados de saúde. Ao servir vastos segmentos da população, aumentar o acesso, expandir a gama de serviços e produtos disponíveis e melhorar a qualidade dos serviços, o sector privado pode ter um impacto positivo na saúde e na qualidade de vida na África Subsariana.

O Sector Privado Serve os PobresOs estudos revelam consistentemente que o sector privado atende pessoas com uma grande variedade de rendimentos, incluindo as populações pobres e rurais. Na Etiópia, Quénia, Nigéria e Uganda mais de 40% das pessoas no quintil económico mais baixo recebem cuidados de saúde fornecidos por prestadores com fi ns lucrativos (Figura 1.4). Acresce que a porção de cuidados de saúde prestada por trabalhadores do sector informal da saúde e curandeiros tradicionais é representativa. O sector privado também tem uma área geográfi ca de actuação muito vasta entre as populações rurais. Com base na utilização auto-reportada, mais de 50% das populações rurais da Nigéria e Uganda utilizam serviços de saúde privados com fi ns lucrativos (Figura 1.5).

Quando se incluem os serviços das organizações religiosas e de outras sem fi ns lucrativos, a cobertura das populações pobres e rurais aumenta ainda mais. A Christian Health Association da Nigéria, por exemplo, representa instituições médicas religiosas que servem cerca de 40% da população, vocacionada para bairros da lata urbanos e áreas rurais pobres. Colabora com governos estaduais e locais para prestar serviços e artigos médicos de baixo custo.

Surpreendentemente, em muitos países da África Subsariana, são os ricos e não os pobres que benefi ciam desproporcionadamente das despesas públicas da saúde. Na Mauritânia, por exemplo, 72% dos subsídios hospitalares benefi ciam os 40% mais ricos da população. A Figura 1.6 mostra que, no Gana, um terço das despesas públicas da saúde benefi cia o quintil mais rico, enquanto apenas 12% das despesas públicas da saúde vão para o quintil


Figura 1.4

Nigéria Uganda Quénia Etiópia

4445

53

64

48

61

67

51

População que recebe cuidados de prestadores privados e com fins lucrativos, de medicina modernaPercentagem da população* Quintil de rendimento mais baixo

Quintil de rendimento mais elevado

* Dados baseados na utilização, não nas despesas, (ano do levantamento mais recente disponível:1995-2006) Não há dados disponíveis para todos os países.

Fonte: Indicadores do Desenvolvimento de África, Banco Mundial 2006.

Figura 1.5

49

27

55

45

62

30

42

45

58

36

36

42

59

76Uganda

Nigéria

Quénia

Etiópia

Gana

Madagáscar

Serra Leoa

População que utiliza prestadores privados, c/fins lucrativos, de medicina modernaPercentagem da população*

RuralUrbana

* Dados baseados na utilização, não nas despesas (levantamento do ano mais recente entre 1995-2004) não há dados disponíveis para todos os países.

Fonte: Indicadores de Desenvolvimento de África, Banco Mundial 2006.


mais pobre. Estes números são idênticos para a Tanzânia.

Verifi ca-se o mesmo padrão em relação aos subsídios do Estado para os cuidados rurais e urbanos. Em 2002, embora mais de três em cada quatro ruandeses vivesse em áreas rurais, mais de 80% das despesas públicas da saúde destinaram-se directamente a instalações em áreas urbanas.

O benefício desproporcionado que as populações urbanas e de maior rendimento receberam das despesas públicas pode, em parte, ser explicado pelo elevado custo de funcionamento de hospitais especializados e de instituições de ensino que estão normalmente localizados em áreas urbanas onde se concentram as populações de rendimento mais elevado. A actividade política das populações urbanas e mais abastadas também ajudou a assegurar que eles sejam os benefi ciários das despesas públicas da saúde.

Dada a concentração dos serviços da saúde pública em áreas urbanas, os prestadores do sector privado (incluindo empresas com fi ns lucrativos e sociais) estão a satisfazer uma importante

necessidade médica, utilizando estratégias que visam, com êxito, populações mal servidas e pacientes rurais.

O Sector Privado Pode Alargar o Âmbito e a Escala das Ofertas de Serviço para os Doentes Privados e PúblicosÉ frequente o sector privado oferecer serviços ou produtos que, de outra forma, poderiam não estar disponíveis. Em Moçambique, por exemplo, o Ministério da Saúde comprou, recentemente, a sua primeira máquina de Ressonância Magnética (MRI). Antes, as únicas máquinas existentes encontravam-se em instalações privadas. Ainda hoje, a cirurgia do coração, em Moçambique, só pode ser feita no Instituto do Coração, uma instalação de cardiologia e cirurgia cardíaca sem fi ns lucrativos. De novo, em Moçambique, Village Reach, uma organização sem fi ns lucrativos destinada a melhorar a cobertura e qualidade dos sistemas de saúde de formas sustentáveis, presta a “última milha” de distribuição de vacinas às clínicas públicas rurais, onde não exista uma infra-estrutura pública de distribuição. No Senegal, o único produto de seguro de saúde amplamente disponível, para além do Institut de Prévoyance Maladie (IPM) assente no empregador, é fornecido através de mecanismos de fi nanciamento comunitário, caracterizados por uma adesão voluntária como membro e a participação da comunidade no modelo e gestão do esquema.

Mesmo nos serviços onde o sector público tem um papel dominante, o sector privado pode melhorar as limitações de recursos que, tantas vezes, são um constrangimento à capacidade. No Gana, as escolas públicas de enfermagem têm recursos para aceitar apenas 40% a 50% dos candidatos qualifi cados, apesar da grave escassez de enfermeiros. Espera -se que as iniciativas privadas ajudem a preencher esse défi ce. Apesar das propinas, de cerca de USD 2 500 ao ano, serem cerca de 50% mais altas do que nas instituições do estado, projecta-se que os programas privados tenham uma forte procura. Os diplomados podem esperar encontrar empregos imediatos, com salários anuais próximos de USD 4 000, sufi cientes para possibilitarem o pagamento das propinas mais altas. Na Tanzânia, a Bugando Medical School, uma faculdade de medicina integralmente privada, dirigida pela Igreja Católica, prepara 30 médicos por ano. Bugando, Hubert Kairuki Memorial University (uma instituição com fi ns lucrativos) e uma outra escola privada de medicina são responsáveis por mais de metade41 dos novos

Figura 1.6

12

11

13

10

17

20

11

18

29

33

32

35

31

36

37

21

Gana Tanzânia

Incidência do benefício* das despesas públicas na saúdePercentagem por quintil da população

Quintil mais pobre Quintil mais rico

Instalações primárias

Hospital Ambulatório

Hospital Doentes Internados

Todas as despesas da saúde

* A incidência do benefício compara o custo da prestação de serviços com a população que utiliza os serviços, como um meio de identifi car os verdadeiros benefi ciários das despesas.

Fonte: Castro-Leal, 2000.


médicos acabados de formar na Tanzânia. Existem ainda oportunidades para o sector

público aumentar a sua capacidade, mediante a contratação externa a agentes competentes do sector privado de uma função discreta ou de um conjunto de serviços. Um exemplo, frequentemente citado, desta abordagem é a contratação de serviços de nutrição no Senegal e Madagáscar na década de 90. Os programas, que eram dirigidos por ONGs, ofereciam a monitorização mensal do crescimento, educação nutricional semanal e suplementos alimentares às crianças mal nutridas e encaminhamento para serviços de saúde. Alcançaram mais de 450 000 mulheres e crianças em cada país e, em menos de 18 meses, a malnutrição aguda nas crianças entre 6 e 11 meses no Senegal baixou de 6% para zero. Os resultados de Madagáscar também foram notáveis, com a proporção de crianças malnutridas a baixar de 30% para 10%.42

O Sector Privado Pode Ter um Impacto Positivo na Qualidade dos Cuidados.Embora sejam legítimas muitas das preocupações que as entidades do sector público manifestam acerca do sector privado, os cuidados oferecidos pelo sector público fi cam, muitas vezes, aquém de padrões aceitáveis.43 Se bem que, no geral, haja um grau elevado de variabilidade, o sector privado apresenta um número de benefícios: oferece, frequentemente, cuidados de qualidade comparável à do sector público; é frequentemente preferido pelos doentes e, em alguns casos dignos de registo, está a estabelecer um padrão de referência de qualidade mais alta.

Os doentes escolhem os prestadores privados em detrimento dos públicos por uma variedade de razões. Entende-se que os prestadores de cuidados da área privada gozam de maior autonomia e fl exibilidade, o que lhes permite responder mais amplamente às necessidades e procura dos pacientes. Este benefício pode assumir várias formas, incluindo maior acessibilidade, planos fl exíveis de pagamentos, continuidade dos cuidados, medição da qualidade percebida (tais como limpeza, conveniência, tempo de espera e ambiente amigável) e disponibilidade dos médicos e artigos farmacêuticos.44,45,46,47

Em muitas cidades grandes, o sector privado opera, frequentemente, instalações especializadas que servem, predominantemente, a classe média e alta. A sua necessidade de atrair e conservar uma clientela instruída e exigente signifi ca que têm de oferecer um nível mais alto de serviços. Em Lagos,

Lagoon é um desses hospitais universitários privados, com equipamento moderno que serve os pacientes da classe média alta que, de outra forma, poderiam deslocar-se ao estrangeiro para cuidados médicos. Essas entidades podem servir de benchmark nacional, tanto para os prestadores públicos como privados, elevando as expectativas e benefi ciando a população no geral.

Para além destes centros sofi sticados, as instalações privadas que servem a classe média e baixa podem ultrapassar o sector público em graus valorizados pelos doentes, o que em parte explica o seu uso vulgarizado. Um exemplo destes é o R-Jolad Hospital, que abriu em Lagos, na Nigéria, em 1982 como uma instalação auto-sustentável, propriedade de médicos e com uma gama completa de serviços, cuja missão é “servir as massas”.

Os inquiridos de18 países da África Subsariana estavam consideravelmente mais satisfeitos com as qualifi cações, equipamento e abastecimento de medicamentos dos hospitais de doentes internados (Figura 1.7). E num inquérito aos agricultores rurais na Tanzânia, mais de dois terços dos entrevistados preferiam os prestadores e dispensários de medicamentos privados, citando a conveniência, cortesia do pessoal e a qualidade dos cuidados, entre outros benefícios (Figura 1.8).

Muitos destes benefícios percebidos pelos pacientes não se traduzem, necessariamente, em

R- Jolad Hospital

Diariamente, numa frenética rua de Lagos, mais de 200 homens, mulheres e crianças entram no Hospital R-Jolad. Desde os seus primórdios, em 1982, como uma pequena clínica privada, R-Jolad cresceu progressivamente, tornando-se num hospital de 150 camas, com um serviço completo. O Dr. Oladipo fundou o R-Jolad com a missão de servir as massas e institui preços em função de uma estrutura escalonada que cobra a cada paciente o valor que podem pagar, chegando mesmo a apenas $1 por visita. Trata-se de uma medida importante porque metade dos pacientes do R-Jolad ganha menos de $2 por dia. No entanto, segundo os pacientes, a parte fi nanceira é apenas uma das razões que os leva a escolher o R-Jolad quando estão doentes. Os doentes afi rmam: “Não se perde tempo”; “São acolhedores e têm bons médicos”; “Os medicamentos são de confi ança”.

Financeiramente o hospital tem anos bons e anos maus, mas sempre foi auto-sustentável e o Dr. Oladipo “está comprometido a ir em frente”. Face ao seu sucesso, é frequente pedirem ao Dr. Oladipo que abra uma nova instalação mas ele refere que o acesso a fi nanciamento comportável como uma barreira: “Não sei onde o arranjar”.

Fonte: Levantamento McKinsey ; entrevistas no país.


Figura 1.7

92

89

88

79

87

74

EquipamentoQualificaçõesMedicamentos/

Artigos

Pacientes classificam a características dos hospitais de internamento como “adequadas” ou “mais que adequadas” por tipos de detenção do capital”Percentagem de inquiridos*

Privadoc/fins

lucrativos

Público

* Com base nos levantamentos feitos em 18 países subsarianos: Burkina-Faso, Chade, Comoros, Congo, Costa do Marfi m, Etiópia, Gana, Quénia, Malawi, Mali, Mauritânia, Maurícias, Namíbia, Senegal, África do Sul, Suazilândia, Zâmbia e Zimbabué; ponderado em função da população.

Fonte: Levantamentos da Saúde Mundial, OMS

Figura 1.8

34

29

20

28

22

66Conveniência

71Cortesia do pessoal

80

72

78Espera menor

PrivadoPúblico

34

36

34

27

30

64

66Conselho/serviço

66Conveniência

73Qualidade

70Selecção

Disponibilidade

Prestação*

Fármacos**

Preferência relativamente a instalações/prestadores públicos ou privados, para características específicas, na Tanzânia ruralPercentagem de inquiridos, n=129

Necessidade de 1 visita única

Qualidade dos cuidados

* Privado inclui instalações privadas de medicina moderna com e sem fi ns lucrativos** Privado inclui farmácias/dispensários privados com ou sem fi ns lucrati vos e vendedores individuais; público inclui instalações

e dispensários do estado

Fonte: Levantamento McKinsey/TechnoServe conduzido nas regiões rurais da Tanzânia, 2007.


padrões mais elevados de cuidados ou em melhores resultados da saúde, mas o sector privado tem potencial para conseguir ambos, através de um aumento do acesso aos cuidados e de uma maior disponibilidade de artigos médicos e farmacêuticos. No Gana, por exemplo, da amostragem de 39 medicamentos utilizados para tratar doenças agudas e crónicas, o sector público dispõe de menos de 50% da existência em relação a 27 remédios, enquanto o sector retalhista privado tem menos de 50% da disponibilidade em apenas seis.48

A obtenção local de medicamentos genéricos pode reduzir os longos e caros prazos que estão frequentemente associados com a aquisição de artigos farmacêuticos. Em Moçambique, por exemplo, passam em média nove meses entre o momento em que se conclui um concurso público internacional e a chegada ao país dos medicamentos. Em contrapartida, Affordable Medicines for Africa (AFMA), que trabalha com fornecedores locais de produtos, consegue despachar uma encomenda em 28 dias, para toda a África. Uma das razões que permite à AFMA reduzir tão acentuadamente os

prazos de entrega é o facto de os seus parceiros fabricantes estarem dispostos a aceitar encomendas menores do que os principais grandes fornecedores fora do continente em princípio aceitariam. Os resultados dos prazos reduzidos da AFMA são um menor número de produtos obsoletos e menores custos de inventário.

O Sector Privado De Cuidados De Saúde Terá Um Crescimento Signifi cativo Em Alguns Mercados

A história da estagnação do crescimento económico na África Subsariana é bem conhecida. Nos últimos 20 anos, o crescimento do PIB real per capita na região tem tido uma média anual de apenas 0,2%,49 cerca de 30 vezes mais lento do que o crescimento na Ásia.50 O crescimento das despesas com cuidados de saúde tem acompanhado este ritmo lento.

Mas essa história já começou a mudar. A partir de 2001, o PIB da África, como um todo, cresceu a 5% ao ano, a um ritmo superior ao da média global

Figura 1.9

PIB/capita (nominal)

y = 0,0859x – 71,56

R2 = 0,8861

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

100 1.000 10.000 100.000

DTS

/cap

ita, 2

003

Benin

Burundi

Camarões

ChadComoros

Costa do Marfim

Etiópia

Gambia

Gana

GuinéQuénia

Lesoto

LibériaMadagascar

Malawi

MaliMauritânia

MoçambiqueNíger

Nigéria

Ruanda

Senegal

Serra Leoa

Tanzania Togo

Uganda

Zâmbia

PIB/capita (nominal) face às Despesas Totais da Saúde (DTS)/capita, no mundo inteiro$

PIB/Capital (Nominal) face DTS/capita, na África Subsariana

Interpolação Linear:Y=0,0383x – 0,249

R2=0,9522

Fonte: OMS, análise McKinsey


de 4,2%. O FMI espera que este desempenho continue, pelo menos nos próximos cinco anos, enquanto se projecta que o crescimento africano atinja 5,6%. Em alguns grandes centros populacionais da África Subsariana, como é o caso da Nigéria, e em áreas em fase de pós-confl ito, como Angola e a República Democrática do Congo, o crescimento do PIB per capita ultrapassou 5%, em cada um dos últimos cinco anos.51, 52

Em consonância com as tendências internacionais, este crescimento do PIB produzirá uma maior procura de cuidados da saúde e um aumento das despesas per capita no domínio dos bens e serviços da saúde (ver Figura 1.9).

Com base nas taxas de crescimento económico e da população projectadas, a despesa da saúde na África Subsariana deverá passar de USD 16 700 milhões em 2005 para USD 35 mil milhões em

Figura 1.10

Despesas Totais da Saúde (DTS), África Subsariana; valores efectivos para 1996-2005 Projecções a partir de 2005$ milhões

3,9% 12,9%

7,1%

Efectivo Projecção

7,8%

Efectivo CAGR Estimado CAGR

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Nota: Para uma análise detalhada da metodologia usada para a estimativa das despesas de saúde futuras, consulte o Anexo 6

Fonte: OMS, Global Insights; Análise McKinsey.

2016 (ver Anexo 6 para informações detalhadas), o que corresponde a uma taxa de crescimento de 7,1% ao ano (Figura 1.10).

Este relatório também estima que sejam necessários entre USD 25 mil milhões a USD 30 mil milhões de investimento extra em activos físicos (hospitais, clínicas, armazéns de distribuição, etc.) para se atender a esta maior procura nos próximos dez anos.

Estarão os governos da África Subsariana dispostos e aptos a fornecer o investimento exigido? Talvez mas, a história parece indicar que o sector privado tem um papel, da maior importância, a desempenhar. Em 2000, 53 chefes de estado da África Subsariana comprometeram-se a afectar 15% dos seus orçamentos nacionais aos cuidados de saúde. Este compromisso foi reafi rmado na Declaração de Gaborone durante a sessão de


mil milhões a USD 20 mil milhões ao longo do mesmo período, para poder sustentar este crescimento.

Para as empresas de cuidados de saúde que procurem mercados onde possam expandir-se e para os investidores que pretendam investir em negócios de cuidados da saúde, esta expansão de USD 11 000 milhões-USD 20 000 milhões em serviços de saúde privados representa uma oportunidade considerável. Na Secção III apresenta-se uma explicação mais detalhada destas oportunidades de investimento e os desafi os envolvidos.

Os responsáveis pela elaboração da política de saúde terão de reconhecer a realidade de que as entidades do sector privado da saúde têm um papel importante a desempenhar neste domínio. Muitos têm preocupações acerca do envolvimento do sector privado neste campo, os governos e decisores têm de garantir que o sector esteja devidamente regulamentado para se poderem alcançar resul-tados de saúde de alta qualidade.

Da mesma forma, os governos que precisam do apoio do sector privado para fi nanciar o crescimento projectado na procura de cuidados de saúde têm de criar um ambiente favorável ao investimento considerável do sector privado.

Conclusão

O sector privado tem um papel positivo a desempenhar dentro do contexto mais vasto dos sistemas nacionais de cuidados de saúde dos países da África Subsariana através da expansão do acesso e de melhoria da qualidade e da efi ciência. Os governos, doadores e outros parceiros da comunidade internacional precisam de reconsiderar o papel das entidades do sector privado nos cuidados de saúde e de envolver o sector privado como uma parte necessária de uma estratégia global para melhorar os cuidados de saúde.

A próxima secção deste relatório realça o modo como tratar as preocupações legítimas acerca do papel do sector privado nos cuidados da saúde, através de uma fi scalização e regulamentação adequadas; discute igualmente as implicações para os governos e responsáveis pela elaboração de políticas.

Outubro de 2005 da Conferência dos Ministros Africanos da Saúde no Botswana. No entanto, e de acordo com os últimos números existentes para 2003, apenas um país (Libéria) atingiu este nível de despesas, enquanto 33 países nem sequer tinham chegado a 10%.

Num grupo seleccionado de países, onde o clima é favorável à participação do sector privado nos cuidados de saúde, este relatório calcula que as entidades do sector privado tenham potencial para proporcionar entre 45% e 70% do aumento de capacidade necessário. Não é de surpreender. Conforme se disse antes neste relatório, noutros mercados como por exemplo a Índia, o desenvolvimento dos cuidados de saúde tem sido fortemente subscrito pelo sector privado e, na China, o governo reconheceu abertamente a necessidade de investimento do sector privado para suplementar o sector público no domínio de criação de capacidade de cuidados de saúde.

De uma forma geral, espera-se que o sector privado cresça mais depressa do que o sector público durante a próxima década (Figura 1.11) e que precise de investimentos na faixa de USD 11

Figura 1.11

~8.4

21~8.4

16,7

2005

~14

35

2016 (estimativa)

Público

Privado

7,1%

~9

~4

Decomposição das Despesas Totais da Saúde (TDS) nas Despesas da Saúde Privada (DSP) e Despesas Públicas da Saúde (DPS) da África Subsariana; valores actuais de 2005, estimativa para 2016%, mil milhões de USD

CAGRPercentagem

Fonte: Ministérios da Saúde; Contas Nacionais da Saúde; entrevistas nos países; análise McKinsey.


Para que o sector privado possa realizar o

seu potencial no que toca a melhorar e

expandir os cuidados de saúde na África

Subsariana, foram identifi cadas cinco regras

principais. No seu conjunto, estas regras

estabelecem uma agenda para os

responsáveis pela formulação de políticas,

reguladores, dadores e outros intervenientes,

destinada a melhorar a prestação de

cuidados de saúde na África Subsariana.


Quando adequadamente regulamentado, as empresas do sector privado podem estimular uma maior efi ciência e padrões de qualidade

ao competirem entre si e ao complementarem e também oferecendo concorrência ao sector público. Mesmo aqueles com preocupações acerca do sector privado nos cuidados de saúde, reconhecem cada vez mais o papel importante que pode desempenhar com parte de um sistema de saúde global.

Contudo, para que o sector privado possa efectivar o seu potencial com vista a melhorar e ampliar os cuidados de saúde na África Subsariana, há que confrontar e responder honestamente às suas defi ciências. Os consumidores e pacientes têm de ter confi ança no preço, qualidade e valor dos cuidados e produtos que adquirem ao sector privado.

A regulamentação e fi scalização estão no centro de uma participação efi caz e de alta qualidade do sector privado nos cuidados de saúde. Nos Estados Unidos, por exemplo, existe um enquadramento compreensivo para a regulamentação da prestação de cuidados de saúde. Para os produtos farmacêuticos, os elevados níveis de fi scalização dispensados pela U.S. Food and Drug Administration e pela European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA) têm sido um factor relevante subjacente ao sucesso da indústria farmacêutica multinacional. Na Colômbia, fi zeram-se reformas da saúde de grande alcance, através da Lei 100, que proporciona cobertura universal de saúde aos serviços de saúde públicos e privados. Como parte desta reforma, o Ministério da Saúde da Colômbia estabeleceu um sistema de registo e posteriormente um Sistema de Acreditação Unifi cado para melhorar a qualidade e regular o crescente sector médico privado.

Até mesmo os esforços iniciais destinados a uma regulamentação melhorada e alvejada podiam trazer benefícios imediatos e consideráveis para o sector privado dos cuidados da saúde na África Subsariana. Se os governos conseguirem, depois, conjugar a

fi scalização aumentada com outros esforços no sentido de estimular o desenvolvimento de empresas com práticas de alta qualidade, o resultado poderia ser um sector privado mais representativo, mais formalmente estruturado, menos fragmentado e de melhor qualidade com capacidade para promover efeitos melhorados na saúde, no seio de um modelo misto público/privado.

Das entrevistas conduzidas como parte deste trabalho, surgiram várias ideias, especialmente de representantes do sector privado, sobre o que podia ser feito pelos governos, assessores de políticas, doadores e outros para incentivar o desenvolvimento de um sector privado da saúde responsável.

Foram apuradas cinco medidas principais desta longa lista de ideias concretas. No seu conjunto, estes princípios formam uma agenda para os responsáveis pela elaboração de políticas, regula-mentadores, doadores e outros intervenientes, destinada a melhorar a prestação de cuidados da saúde na África Subsariana, incluindo através do sector privado. Estas prioridades incluem:

1. Desenvolvimento de mecanismos para a criação e aplicação de padrões de qualidade nos serviços de saúde e fabrico e distribuição de produtos médicos;

2. Inclusão do maior número possível de população em programas de mutualização dos riscos;

3. Canalização de uma porção dos fundos públicos e dos doadores através do sector privado;

4. Aplicação de regulamentos locais que sejam mais estimulantes para um sector privado de cuidados de saúde; e

5. Melhorar o acesso ao capital, inclusivamente através da maior capacidade das instituições fi nanceiras locais para apoiar as empresas privadas de cuidados de saúde.

Para poder ser efi caz, esta agenda tem de ter por alvo o nível local, com estratégias de intervenção específi cas que levem em conta as situações locais. No restante desta secção, dá-se uma explicação mais pormenorizada dessas medidas.

Secção II: Acções Necessárias para se Intensifi car a Participação do Sector Privado na Saúde


1. Desenvolver e Aplicar Padrões de Qualidade

A qualidade dos cuidados de saúde na África Subsariana é muito variável e, em vários casos, francamente abaixo dos padrões normais. Medicamentos falsifi cados e de fraca qualidade, prestadores com pouca ou nenhuma preparação, instalações sem higiene e abastecimentos e equipamento inadequados são um lugar-comum, tanto no sector privado como no público.

São muitas e variadas as razões para estas falhas. Compreendem a falta de recursos, formação insufi ciente, corrupção e padrões reguladores tecnicamente inadequados, opacos e inconsistentemente monitorizados e aplicados. Como em todos os países, a assimetria de informação nos cuidados de saúde entre prestadores e pacientes torna os consumidores vulneráveis aos prestadores de fraca qualidade. Na África Subsariana, esta falta de conhecimento é agravada pelo acesso limitado aos cuidados de uma grande parte das populações mais vulneráveis.

Para além do impacto óbvio na saúde das populações, a falta de transparência e de aplicação de padrões de qualidade constitui uma barreira séria ao desenvolvimento de um sector privado da saúde mais formal e de maior qualidade. Os prestadores respeitados podem achar que não conseguem recuperar os custos exigidos para a oferta de produtos e serviços de alta qualidade, num mercado onde prestadores sem escrúpulos ou menos competentes detêm uma vantagem competitiva. Os investidores não querem estar associados com uma prestação de cuidados de saúde, potencialmente de baixa qualidade.

Nas entrevistas com empresários e operadores de negócios, a necessidade de padrões de qualidade mais claros – e mais claramente aplicados – conjugada com a acreditação de prestadores de qualidade, foi uma das barreiras, mais frequentemente citada, para um sector privado de cuidados da saúde mais dinâmico e sustentável na África Subsariana.

A melhoria dos padrões de qualidade é um objectivo fácil de aplaudir mas difícil de conseguir. Foram testadas imensas ideias para se aumentar a qualidade numa variedade de ambientes53, 54, mas poucas foram sistematicamente avaliadas e, em seguida, reproduzidas numa escala maior. Um esforço destinado a analisar várias intervenções tentadas relativamente aos vendedores de medicamentos da malária é um início bem acolhido, que oferece um panorama útil da gama

de acções potenciais para ajudar a melhorar a qualidade (ver Figura 2.1).

Os governos nacionais interessados em ampliar a contribuição do sector privado para os cuidados de saúde deveriam procurar novas abordagens à regulamentação da indústria a par de novas iniciativas que promovam a transparência e ajudem a dar voz aos pacientes. Todos os intervenientes deveriam explorar meios fi nanceiros ou técnicos de apoiar e testar iniciativas para aumento da qualidade nos produtos e serviços dos cuidados da saúde, tanto do sector público como do privado.

As intervenções mais efi cazes são provavelmente concebidas em torno de instituições e incentivos locais e todos os intervenientes deveriam tentar explorar esforços que já estejam a funcionar num contexto local (muitos deles na base da colaboração e não empreendidos pelo estado). As intervenções sugeridas abaixo dão uma ideia lata do que é necessário, mas em todas as circunstâncias tem de ser cuidadosamente considerada a situação local para se evitar o risco de que uma maior intervenção governamental possa simplesmente aumentar a burocracia e os custos de transacção.

No domínio dos produtos médicos e farmacêuticos, uma melhoria da qualidade vai exigir que os intervenientes dêem o seu apoio a:

• Robustecer as autoridades nacionais regulamentadoras de medicamentos. Todos os intervenientes deveriam explorar meios fi nanceiros e técnicos para fortalecer a capacidade das autoridades nacionais regulamentadoras de medicamentos. Esses organismos podem conquistar melhorias da qualidade consideráveis. Na Nigéria, por exemplo, a autoridade ofi cial regulamentadora dos medicamentos, NAFDAC, reporta que reduziu a incidência de produtos falsifi cados na Nigéria, de 40% para 17% entre 2001 e 2006.55 Também há necessidade de apoio para se introduzirem normas de boas práticas de produção (GMP), com vista a desenvolver e qualifi car laboratórios de teste de bioequivalência e a criar e manter padrões de registos de medicamentos.56

• Aumentar a colaboração regional, reconhecimento mútuo e harmonização de padrões regulamentadores. Os padrões e processo regionais de registo de medicamentos facilitam a entrada dos grandes fabricantes com produtos de qualidade mais elevada e permitem a entrada em funcionamento, em toda a região, de instalações tais como laboratórios de bioequivalência. Já foram iniciados alguns


esforços neste sentido pelos Ministérios da Saúde da Comunidade Económica dos Estados da África Ocidental (ECOWAS)57, mas a falta de centros de excelência, mutuamente reconhecidos, torna esta tarefa particularmente complicada. A comunidade internacional pode assistir, tanto fi nanceira como tecnicamente, a reunir os regulamentadores, numa base regional, em torna de uma agenda de harmonização.

• Reforçar a inspecção e aplicação da regulamentação existente. Enquanto a maioria das nações têm políticas para salvaguarda da qualidade dos bens oferecidos ao público, faltam, no entanto, com frequência, esforços para monitorizar e aplicar estas normas.58 Nos potenciais mecanismos destinados a intensifi car este aspecto da fi scalização da qualidade incluem-se: criação de organismos de inspecção, independentes ou semi-independentes; formação e incentivos melhorados para os inspectores; realização de inspecções surpresas (em vez de planeadas) e inspecções contínuas

para além do licenciamento e acreditação iniciais; publicação das conclusões das inspecções; e criação de mecanismos que permitam a denúncia anónima de violações.59, 60,

61 A concentração em vendedores informais de medicamentos e em medicamentos falsifi cados produziria o maior impacto de desenvolvimento, dada a dependência dos pobres destes serviços.

• Educar os pacientes e os agentes de serviços. Os governos e a comunidade internacional de doadores podem apoiar e expandir iniciativas destinadas a educar os pacientes – assim como os empregados de hospitais, clínicas e farmácias – quanto ao modo de evitar medicamentos falsifi cados e os perigos de vendedores de medicamentos informais e não regulamentados. Refi ra-se, por exemplo, as campanhas de consciencialização de consumidores, efectuadas na Zâmbia rural entre 2000 e 2001, que educaram famílias acerca da dose certa de cloroquina e conduziram a uma melhoria de 60% na dosagem de antimalariais.62

Figura 2.1

• Regulamentos públicos e práticas de aplicação podem ser inadequados ou produzir consequências não desejadas e merecem uma análise e reforma

• A falta de acesso a capital pode ser uma barreira importante ao investimento destinado a melhorias na qualidade

• A fi scalização pública nem sempre é adequada para assegurar um padrão elevado de cuidados

• Participação da comunidade e regulamentação própria do prestador podem fornecer capacidade adicional, necessária em termos de monitorização e supervisão

• Preparação anterior dos prestadores de cuidados de saúde (formais ou informais) pode não existir ou ser inadequada ou inapropriada, levando a resultados adversos

• Esforços no sentido de corrigir estas defi ciências podem promover melhorias na qualidade

• A assimetria da informação é um desafi o presente em toda a indústria de cuidados da saúde

• A utilização de tácticas relacionadas com o mercado e a educação pública podem ajudar a conduzir os consumidores no sentido de produtos/serviços de alta qualidade

* Quadro elaborado com base na análise de literatura sobre tácticas utilizadas para melhorar a qualidade dos serviços prestados pelos vendedores de medicamentos da malária na África Subsariana.

Fonte: Goodman, não publicado.

Intervenções para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde na África Subsariana*

Geração de procura

Racional Exemplos de Intervenções

Criação de um ambiente propício

Garantia de Qualidade

Formação profi ssional e criação de capacidade

• Alterações nas políticas e regulamentos (por exemplo, padrões actualizados, aplicação descentralizada)

• Facilidades de crédito para os operadores de instalações

• Franchising e acreditação do canal• Responsabilização da comunidade (e.g. participação de

organizações comunitárias)• Envolvimento de associações de prestadores• Monitorização e supervisão pública• Distribuição de medicamentos pré-embalados e aquisição

mediante associação das empresas

• Educação formal (por exemplo workshops, cursos)• Educação no local de trabalho e através de colegas• Uso de materiais profi ssionais didácticos e de apoio

à instrução profi ssional

• Meios de comunicação, informação pública e campanhas de promoção comunitária (marketing social)

• Subsídios (p.ex. programas de vales)


Outras medidas, tais como iniciativas no domínio da embalagem, marcas e rotulagem (incluindo o uso de medicamentos pré-embalados) podem contribuir para ajudar os doentes e os prestadores a identifi car potenciais produtos falsifi cados, de má qualidade.

Melhorar a qualidade geral das instalações de prestação de cuidados médicos é uma tarefa particularmente difícil face à natureza fragmentada, amplamente dispersa e essencialmente local da prestação de cuidados da saúde e que exige um esforço sustentado e maior fi scalização regulamentadora. Uma comunidade empenhada e pacientes com voz activa serão factores importantes para cuidados de maior qualidade. A comunidade internacional pode oferecer assistência fi nanceira e técnica com vista a estabelecer e ampliar iniciativas locais e regionais destinadas a:

• Estabelecer padrões dos cuidados e criar qualifi cações para os regulamentadores através, por exemplo, da organização de fóruns regionais para partilha de melhores práticas, avaliação das iniciativas existentes em prol da qualidade e aprendizagem com os erros. Nem todos os esforços para o estabelecimento de padrões dos cuidados serão liderados pelos responsáveis governamentais. Na Nigéria, por exemplo, o sector privado está a comandar a criação de uma Sociedade para a Qualidade dos Cuidados de Saúde na Nigéria (SQHN), uma organização que visa estabelecer padrões e benchmarks de qualidade para as HMOs.

• Intensifi car a inspecção e a aplicação das regulações existentes. Conforme já se disse em relação aos produtos farmacêuticos e médicos, é frequente não haver esforços para monitorizar e aplicar as regulações existentes. Também se aplica aos serviços da saúde o que se disse sobre mecanismos, tais como a criação de organismos de inspecção independentes ou semi-independentes, melhor formação e incentivos para os inspectores e inspecções surpresa. Também seria útil, no interesse do prestador, que se estimulasse o envolvimento de associações profi ssionais, mediante a realização de análises e relatórios conduzidos por parceiros, publicação das conclusões das inspecções e criação de mecanismos que permitam a denúncia anónima de violações.63, 64, 65

• Compilar e publicar dados sobre o desempenho clínico tanto para as instalações privadas como públicas. A África Subsariana está longe de ter a infra-estrutura de tecnologia de informação ou

dados clínicos disponíveis para poder detectar o desempenho de uma forma altamente sofi sticada, do tipo “primeira liga”, com resultados mistos tanto no Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido como nos Estados Unidos. No entanto, algum tipo de transparência sobre desempenho clínico, conjugada com a existência de resultados e das lições aprendidas com as várias iniciativas em prol da qualidade, em toda a região, poderia ser um factor infl uente para uma melhoria da qualidade.

• Fornecer educação e apoio técnico aos prestadores, incluindo hospitais, clínicas e farmácias, com vista a ajudá-los a melhorar a qualidade dos cuidados clínicos e cumprir os padrões de cuidados clínicos defi nidos. A formação é necessária quer no sector privado formal quer no informal. A qualidade das escolas médicas é irregular e os esforços públicos destinados a oferecer formação a nível de pós-graduação e educação contínua nem sempre incluem os prestadores privados.66 Formação extra é ainda mais importante no sector informal. À partida, é menos provável que os participantes do sector informal tenham níveis de educação adequados e que as populações pobres que servem estejam em desvantagem em termos de educação e de poder de compra; por isso, são os que estão em maior risco. Embora haja algum debate em torno da efi cácia de intervenções específi cas, alguns programas alcançaram resultados notáveis. Uma expe-riência piloto no Distrito de Kilifi na área rural do Quénia concluiu que foram efi cazes os esforços para educar lojistas e membros da comunidade com vista a melhorar a dosagem de antimalariais em crianças pequenas.67

• Estimular o envolvimento da comunidade nas instalações de prestação de cuidados por exemplo, através da criação de organismos que regem ou controlam a qualidade dos hospitais do sector privado, constituídos por elementos da comunidade local.

• Incentivar o franchising de organizações de prestadores de alta qualidade e implementar contratos de desempenho com os prestadores com vista a criar níveis de qualidade padrão mais elevados através de uma rede mais vasta.

• Permitir o recurso legal dos pacientes e famílias pelo mal causado aos doentes. Sob o ponto de vista conceptual, é uma forma de se pressionar os prestadores. A Índia testou esta abordagem na sua Lei de Protecção do Consumidor de 1986, com algumas melhorias documentadas


na qualidade mas com resultados globais bastante mistos.68 Como só uma pequena percentagem da população terá acesso a instrução e fundos necessários para perseguir esta via e como um sistema de justiça sólido é um requisito prévio para que este mecanismo produza algum efeito, é provável que a aplicação desta ideia para se melhorar a qualidade dos cuidados da saúde numa grande parte da África Subsariana tenha resultados limitados, pelo menos no futuro próximo.

2. Promover a Inclusão em Acordos de Mutualização dos Riscos

Os acordos de mutualização dos riscos – sejam eles esquemas de Pagamento Nacional fi nanciados pelo governo,69 seguro comercial ou mútuas comunitá-rias sem fi ns lucrativos – são elementos críticos para a condução de melhorias sustentáveis na prestação de cuidados de saúde na África Subsariana.

A mutualização dos riscos é amplamente considerada como o melhor e mais equitativo método de fi nanciamento da saúde, em vez de pagamentos do bolso dos doentes, do qual depende actualmente a maior parte da população da África Subsariana. Além do mais, os acordos de mutualização de riscos – e a faculdade de serem contraídos com as organizações prestadoras para fi ns de prestação de cuidados de saúde – são uma energia poderosa no estímulo ao desenvolvimento de prestadores do sector privado, de maior qualidade e mais organizados.

Para os doadores, os acordos de mutualização de riscos fornecem um meio de ajudar os mais pobres (por exemplo, através de um subsídio à cobertura destes grupos) ao mesmo tempo que incentivam melhorias sustentáveis na prestação de cuidados de saúde ao permitirem que o sector privado se ocupe daqueles que têm capacidade para pagar pelos serviços prestados.

Por exemplo, o Fundo de Seguro de Saúde, é uma ONG holandesa, fi nanciada pelo Ministério Holandês da Cooperação e Desenvolvimento. Através de um programa piloto, que está a começar a reproduzir noutros países, visa alargar a cobertura a 115 000 pessoas na Nigéria, com especial incidência naquelas que, em Lagos e no Estado rural de Kwara, não estejam formalmente empregados. É provável que estes agricultores, vendedoras em mercados e suas famílias não conseguissem, de outra forma, obter cobertura de seguro de saúde. A Nigéria é o primeiro país a benefi ciar deste programa, enquanto lhe sucedem

outros países na África Subsariana.Desenvolver e regular os mercados de “seguro” é

uma actividade complexa e a implementação de sistemas de pagamento nacional pode estar bem para além da capacidade de muitos governos. Acresce que existem baixos padrões de coesão social nacional em várias partes de África e tal pode comprometer a vontade dos grupos de entrarem em acordos de mutualização dos riscos. Contudo, ao desenvolver sistemas consistentes de fi nanciamento da saúde, os governos locais, doadores e a comunidade internacional de assistência técnica, todos juntos podem ajudar a expandir signifi cativamente o número de pessoas cobertas por acordos de mutualização dos riscos, com benefícios substanciais para os cuidados de saúde.

Mutualização dos Riscos – uma Forma Superior de Pagar os Cuidados de SaúdeActualmente, a África Subsariana depende dos pagamentos feitos do bolso dos utentes, como um meio de fi nanciamento de quase metade das despesas totais da saúde e, em alguns países – como é o caso do Burundi, República Democrática do Congo e Guiné – representam mais de 75%.70 Os pagamentos do bolso dos utentes apresentam muitos aspectos negativos: são a forma menos justo de se fi nanciar os cuidados de saúde, em que os pobres pagam uma quota exagerada do seu rendimento e não existe oportunidade para se recorrer à prática de subsídios cruzados entre ricos e pobres ou entre os abastados e os não abastados.

Sob o ponto de vista da saúde pública, os pagamentos efectuados directamente do bolso dos utentes não promovem a utilização dos serviços de saúde que tenham por objectivo a detecção precoce e o tratamento de doenças. Para os pacientes, não fornecem a protecção fi nanceira contra os custos das doenças graves e o pagamento é obrigatório no momento em que são prestados os cuidados – altura em que, em virtude da doença, o paciente tem menos capacidade de pagar.

Esta forma de se fi nanciar principalmente através do pagamento do bolso dos utentes é, também, uma barreira signifi cativa para o desenvolvimento de um sector privado formalizado, de maior qualidade. Para os prestadores, os pagamentos são imprevisíveis, o que difi culta o planeamento e a previsão dos negócios, aumentando o risco e reduzindo a apetência dos investidores. Do ponto de vista dos investidores, os pagamentos normalmente vão para prestadores pequenos e mal organizados que apresentam uma qualidade abaixo dos padrões normais, em vez de se


destinarem aos prestadores formais, estabelecidos, mais adequados a capitalização.

Os acordos de mutualização dos riscos são amplamente reconhecidos como bastante superiores aos pagamentos do bolso dos utentes.71 Para a população em geral, estes acordos oferecem protecção do risco fi nanceiro e podem ajudar a promover equidade através de subsídios cruzados. O momento do pagamento fi ca dissociado da altura da prestação dos cuidados, aumentando a capacidade de pagamento do paciente. Não é de surpreender que haja evidências de que esses acordos de mutualização dos riscos contribuem para a promoção da utilização dos serviços e para uma população mais saudável. A Figura 2.2 descreve um programa de seguro de saúde recentemente adoptado na Mauritânia para mulheres grávidas e demonstra o potencial efeito positivo da mutualização dos riscos nos padrões de utilização e resultados da saúde.

Ao mesmo tempo que benefi cia o paciente, a expansão do número de vidas abrangidas pelos acordos de mutualização dos riscos é uma potencial força poderosa no desenvolvimento de um sistema de prestação de serviços mais estruturado e de melhor qualidade.

Os acordos de mutualização de riscos incluem, frequentemente, a “contratação” de funções que adquirem cuidados de saúde em nome dos indivíduos cobertos. Para os seguradores do sector privado, estes grupos de contratação tendem a adquirir cuidados de saúde aos prestadores do sector privado. Se devidamente estruturada e gerida com profi ssionalismo, a contratação, para uma porção considerável da população, pode levar a um melhor escrutínio da qualidade, promover maior efi ciência e, mais importante ainda, alcançar a escala necessária para ajudar a captar ganhos de efi ciência e incentivar o desenvolvimento de redes de prestadores organizadas.

Esta dinâmica de aquisição em grande escala, que estimula o desenvolvimento de redes organizadas de prestadores, aplica-se aos planos de saúde fi nanciados pelo governo bem como ao mercado privado. Contudo, este benefício da mutualização dos riscos não pode ser realizado no âmbito de planos nacionais de pagamento da saúde que limitem os membros ao uso exclusivo de instalações públicas de saúde. Acresce que a falta de contratação privada pode perpetuar o fraco acesso aos cuidados de saúde das populações rurais em áreas em que os prestadores do sector público

Figura 2.2

Mauritânia: Taxa única para cuidados obstétricos

Sem seguro Seguro

•

•

•

•

•

•

83

50

21

31

81

98

Laboratório

Ecografia

Consultas

Por uma taxa de $15, os pacientes recebem cuidados Pré, ante e pós-natal, incluindo:

Consultas médicas

Testes de Diagnóstico

Medicamentos

Educação

Cuidados Urgentes Necessários

Vacinas iniciais

A mortalidade materna foi 747

(por 100 000 nascimentos)

para os que não têm seguro

e 100 para os que têm seguro

Comparência às consultasPercentagem

Nota: Projecto inicialmente pilotado em duas regiões (Sebkha e El Mina) em Novembro de 2002 e, desde então, foi alargado a outras áreas adicionais; taxas de inscrição durante o período piloto ultrapassaram 60%

Fonte: Entrevistas nos países; análise McKinsey.


muitas vezes não actuam. Um caso concreto é a Tanzânia, onde os funcionários públicos estão cobertos pelo acordo nacional de mutualização dos riscos. De referir que os sindicatos, que inicialmente apoiaram a iniciativa, estão agora a protestar contra o plano em nome dos professores das áreas rurais que têm deduções automáticas nos seus salários mas que não conseguem utilizar os benefícios porque não existem prestadores privados locais de qualidade aceitável.

É Necessária Ajuda para se Expandir o Sistema de Acordos de Mutualização dos RiscosJá existem várias formas de mutualização dos riscos na África Subsariana mas cobrem apenas uma pequena porção da população. Num estudo de 12

nações, primordialmente da África Ocidental,72 apenas 2% da população estava inscrita em planos de seguros comunitários. Na Figura 2.3 abaixo mostra-se como é que a mutualização dos riscos – quer na forma de programas de segurança social do estado ou de seguros do sector privado – actualmente representa apenas uma pequena percentagem das despesas totais da saúde na maioria dos países da África Subsariana. A utilização da mutualização dos riscos ainda é baixa em quase todos os países da região, até mesmo quando se compara com outros mercados de serviços de saúde que ainda se encontram em fase de desenvolvimento (como a China).

Mais governos estão a considerar esquemas nacionais de seguro de saúde mas, como indicam

Figura 2.3

23,000,1

0,20,20,20,4

0,9

1,01,01,1

2,43,0

3,84,65,05,15,3

6,76,9

7,58,38,4

8,69,1

13,514,9

24,1

26,149,5

Despesas da Segurança Social* e cuidados de saúde pré-pagos**, 2003Percentagem das despesas totais

África do SulCabo Verde

Namíbia Mali

ZimbabuéBotswana

Senegal Suazilândia

RuandaQuénia

Costa do MarfimTogo

MauríciasBenim

NigériaNíger

TanzâniaMadagáscar

SeichelesGabão

MalawiGuiné-BissauBurkina-Faso

EtiópiaGuinéChade

MoçambiqueUganda

CamarõesChina

* Inclui esquemas obrigatórios e controlados pelo estado** Inclui esquemas de seguro privado, de seguro social privado e comerciais e não privados (mútuas) Esquemas de seguro, HMOs e outros agentes que gerem benefícios médicos e paramédicos pré-pagos

Fonte: Relatório Mundial da Saúde, OMS 2006


• Sistema público fi nanciado pelas receitas gerais • Tentativa para alcançar cobertura universal mas

normalmente não dispõe de sufi cientes fundos afectados para o efeito

• Embora a equidade seja, em princípio, superior a outros modelos, a gestão e a efi ciência estão, muitas vezes, ausentes, especialmente naqueles sistemas em que os cuidados são prestados por prestadores públicos.

• Paraestatal ou independente, o fundo de seguro sem fi ns lucrativos é fi nanciado sobretudo pelas contribuições obrigatórias, deduzidas automaticamente nos ordenados

• Cobertura associada à população contribuinte (os formalmente empregados), embora pretenda ser ampliada, muitas vezes com difi culdade, aos outros (por exemplo desempregados, empregados no sector informal)

• Tradicionalmente com fi ns lucrativos, os esquemas voluntários são fi nanciados por contribuições, não baseadas nos rendimentos, dos indivíduos ou empregadores ou apoiados por doadores

• Podem oferecer cobertura primária ou existir a par de sistemas pagos por fundos públicos

• A concorrência aberta proporciona ganhos na efi ciência mas a selecção adversa pelos seguradores e a dependência nas contribuições privadas tende a limitar o acesso e a equidade em favor dos abastados e da população rica

• Como uma variante do modelo, os empregadores de grande dimensão que, de outra forma teriam adquirido cobertura a empresas de seguro privadas estrangeiras, podem constituir a sua própria mutualização dos riscos e proporcionar um seguro próprio

• Tipicamente, mutualização dos riscos sem fi ns lucrativos, baseada na comunidade voluntária ou de emprego, com esquemas de pré-pagamento

• Solidariedade e controlo da comunidade são elementos essenciais

• Assume uma variedade de formas, incluindo micro seguro

• Embora ofereçam cobertura a uma população tradicionalmente sem seguro, a reduzida mutualização dos riscos e o baixo rendimento das populações inscritas limitam a protecção e a sustentabilidade

Fonte: gottret, 2006; atim, 1998; Ndiaye, 2007; entrevistas no pais.

Modelos de mutualização dos riscos na África Subsariana

Seguro de Saúde Comunitário

Exemplos na Exemplos fora da Características Chave África Subsariana África Subsariana

Sistemas fi nanciados pelo Estado

Sistemas de seguro social

Seguro Privado

• Gana (2004) Esquema de Seguro Nacional de Saúde (criado em 2004) é um misto de sistema fi nanciado pelo estado e de segurança social

• Apoiado pelos impostos de consumo e das pensões

• Actualmente cobre 38% da população mas visa uma cobertura total

• Implementado através de mútuas comunitárias públicas e privadas e de planos privados

• Quénia. Sistema inicialmente estabelecido em 1966, como universal e fi nanciado pelo estado mas sofreu uma grande reforma em 1998 numa transição para um esquema de seguro social com cobertura obrigatória de toda a população empregada e com inscrição voluntária de todos os outros; actualmente, inscritos 1,6 milhões

• Muitos planos recentemente legislados inclusivamente na Tanzânia (1999) e Nigéria (2006)

• Nigéria (2005). Actualmente abrange os funcionários públicos com planos para alcançar cobertura universal

• Uganda está presentemente a conceber um programa de seguro social

• A maioria das nações tem muito poucos seguradores privados que satisfaçam as exigências das populações abastadas ou estrangeiros

• Planos mais comuns na Namíbia e Zimbabué, embora ainda cubram uma porção relativamente diminuta da população (Zimbabué: 6% em 2002)

• Também frequente na África do Sul

• Prevalência crescente na maior parte da África Ocidental, Central e Oriental; cobertura ainda inferior a 5% da população

• Planos em partes da África Oriental (por exemplo, Ruanda, Tanzânia) diferem da norma, uma vez que são iniciados pelos governos em vez das comunidades

• Reino Unido• Nova Zelândia• Suécia

• Comum nos países da União Europeia (ex: Alemanha, França) e na América Latina (ex: Argentina)

• República da Coreia

• Chile, Singapura, Estados Unidos, Uruguai

• Comuns em muita da Ásia (p.ex, Filipinas) e América Latina (Ex: México)

• Precursor dos sistemas de seguro social na Alemanha, Japão e República da Coreia


os exemplos do Quénia e Uganda, o lançamento destas iniciativas apresenta uma série de desafi os temerosos (ver caixa). Em ambos os países, o governo deparou-se com uma forte oposição à introdução destes planos. A oposição surgiu de diversos sectores da comunidade, mas em ambos os casos a falta de participação do sector privado foi um ponto de partida.

Para além dos esquemas nacionais de pagamento, os acordos com o sector privado – sejam eles seguros com fi ns lucrativos ou mútuas de base comunitária – provavelmente não evoluirão efi cazmente sem apoio, incluindo assistência técnica, no sentido de se criarem as condições certas para uma expansão.

O número de esquemas de seguro de saúde comunitário aumentou consideravelmente nos últimos anos. Na África Ocidental, por exemplo, onde se baseia a grande parte dos esquemas, em 1997 havia 76 planos funcionais e 626 em 2006.73

Contudo, muitos deles são de pequena escala e a sua sustentabilidade é incerta. Alguns países, individualmente, criaram entidades públicas, como é o caso da Cellule d’Appui au Financement de la Santé et au Partenariat do Senegal, responsável pelo apoio e organização destes vários esquemas, com o objectivo de os tornar viáveis. No Mali há uma instituição técnica privada (UTM) que desenvolve instrumentos destinados a prestar formação na constituição desses esquemas embora não esteja assegurado o seu fi nanciamento como uma ONG.

As barreiras culturais que se levantam à poupança com vista a necessidades futuras de cuidados de saúde também precisam de ser ultrapassadas e há que depositar confi ança nas entidades que gerem os fundos, quer públicas quer privadas. Tanto no Uganda como no Quénia, uma razão para a oposição à introdução de esquemas nacionais de seguro de saúde foi a falta de confi ança e a preocupação com a corrupção na gestão do fundo. A confi ança num mecanismo destinado a pagar riscos futuros está ainda adicionalmente minada na África Subsariana pela diversidade étnica, fraca coesão social nacional e baixos níveis de solidariedade/identifi cação entre os grupos sociais, bem como pelas lutas civis e confl ito existentes em algumas áreas.

Acresce ainda que são necessários melhores dados referentes à população, saúde e custos para se controlar o risco, defi nir prémios, acompanhar os resultados e fazer contratação com os prestadores. Muitos países não dispõem de registos sobre a população ou registos de óbito e as estatísticas da

saúde não são sufi cientemente detalhadas para permitir uma análise actuarial. Num sistema de prestação de cuidados de saúde, integralmente público, não há transparência no que se refere ao custo de serviços mas a aquisição – em vez da mera subvenção – de cuidados de saúde exige que se saiba quanto é que é vai ser preciso pagar.

A regulamentação que trata as HMOs de forma semelhante a um seguro de vida ou automóvel, ou até mesmo ao seguro de saúde em regime de taxa por serviços, coíbe, signifi cativamente, o desenvolvimento destes tipos de planos. Como as HMOs fornecem elas próprias os serviços aos segurados, têm tendência a exercer maior controlo sobre os custos do que um segurador tradicional, embora em muitos países estejam agrupadas com outros seguradores e lhes seja exigida uma capitalização mínima. Em entrevistas conduzidas para fi ns deste relatório com os seguradores, executivos de HMOs e empresários citaram frequentemente os requisitos de capitalização como um grave impedimento à entrada no mercado na África Subsariana.

Nos últimos anos, uma série de nações da África Subsariana procuraram desenvolver esquemas de seguro de saúde nacionais ou sociais mas só encontraram objecções de vários grupos de interesses relativamente a aspectos específi cos das concepções dos planos.

• No Uganda, o governo está a lançar um esquema de seguro social de saúde. Com o intuito de, em teoria, apoiar a mutualização dos riscos e um seguro de cuidados de saúde à população, uma variedade de associações patronais, companhias de seguros e prestadores privados uniram-se para fazer lobby contra a proposta do governo de que seja ele a gerir e a administrar o plano. Em resposta, o governo está a avaliar as potenciais soluções em que os agentes do sector privado teriam um papel na gestão do fundo.

• O Governo do Quénia também teve uma luta semelhante com os sindicatos da função pública que se opõem a que os seus pagamentos médicos sejam utilizados como contribuições para o esquema de seguro social. Uma série de associações industriais e de sindicatos dos funcionários públicos e do comércio deram a conhecer as suas preocupações. Para além do receio de sub-representado, corrupção e inefi ciência e de debates sobre as contribuições para o prémio, os interessados referiram a insufi ciente participação do sector privado, tanto a nível de seguradores como de prestadores, embora o governo lhes tenha assegurado que os benefi ciários do programa seriam livres de utilizar os prestadores acreditados do sector privado (mediante reembolso de taxas mais baixas acordadas para a função pública/missão) e que os seguradores teriam liberdade de oferecer cobertura suplementar ou complementar aos interessados.


Por último, qualquer coisa que os governos e intervenientes externos possam fazer para promover directamente o desenvolvimento de redes de prestadores do sector privado, organizadas e de alta qualidade, benefi ciaria por seu turno a expansão de acordos de mutualização dos riscos, de larga escala, do sector privado. A actual enorme fragmentação entre os prestadores do sector privado é, em si mesma, uma barreira à entrada de entidades de mutualização dos riscos de larga escala. Para poderem funcionar efi cazmente, essas entidades precisam de impelir efi ciência em todo o processo de aquisição de saúde, algo que é difícil de conseguir antes de se iniciar a consolidação em redes.

Agenda de ActuaçãoHá muitas coisas que os governos locais, doadores e comunidade internacional podem fazer para expandir o número de indivíduos cobertos por acordos de mutualização dos riscos na África Subsariana.

Os Governos podem:

• Desenvolver sistemas coerentes de fi nanciamento da saúde que incluam a melhor combinação de mecanismos possíveis de mutualização dos riscos (planos nacionais de pagamento bem como planos privados e comunitários);

• Permitir a participação do sector privado nos planos nacionais de pagamento da saúde, quer através da contratação com prestadores privados de saúde quer do recurso ao sector privado para actividades administrativas e outras na área da gestão de fundos;

• Desenvolver a capacidade com vista a promover, implementar e monitorizar esquemas comunitários de mutualização dos riscos;

• Criar incentivos para as pessoas se inscreverem em seguros de saúde privados ou comunitários, quando consistentes com um sistema coerente de fi nanciamento da saúde;

• Desenvolver e disponibilizar ao sector privado dados demográfi cos e de saúde;

• Criar requisitos de capitalização específi cos da saúde para os seguradores do tipo HMO; e

• Estabelecer entidades com o objectivo de apoiar o desenvolvimento e expansão de esquemas de seguro comunitário

Os Doadores podem:

• Canalizar alguma da sua ajuda por intermédio de organizações de mutualização dos riscos, públicas ou comunitárias, sob a forma, por exemplo, de subsídios ao prémio, com vista a

alargar a cobertura aos elementos mais pobres da população

A Comunidade Internacional pode:

• Apoiar os governos a desenvolver os enquadramentos regulamentadores, frequen-temente complexos, necessários para o funcionamento efi caz dos acordos de mutualização dos riscos do sector privado;

• Assistir os doadores a conceberem abordagens de ajuda que contribuam para ultrapassar as barreiras culturais à poupança e seguro e incentivem a participação individual em acordos de mutualização dos riscos; e

• Desenvolver pesquisa na matéria para estudar os impactos dos diferentes planos nos resultados da saúde, efi ciência do sistema de saúde e qualidade com vista a identifi car as melhores práticas e aprender com os erros.

3. Canalizar o Dinheiro Público e dos Doadores Por Intermédio do Sector Privado

A mutualização dos riscos é apenas uma forma pela qual o sector público e/ou doadores podem incentivar o sector privado com vista a aumentar o acesso e a qualidade dos serviços de saúde. Existem outros mecanismos, explicados abaixo, que incluem a canalização de parte dos fundos públicos ou dos doadores através do sector privado com vista a fornecer um nível base de rendimento estável, a partir do qual as entidades do sector privado podem expandir-se.

GovernosPor todo o mundo, os governos estão cada vez mais a considerar maximizar as capacidades do sector privado com vista a atender as necessidades públicas e, actualmente, isto aplica-se tanto aos cuidados de saúde como às áreas mais tradicionais de infra-estruturas, como por exemplo transportes e energia. A evidência – embora não muito vasta – sugere que esses acordos para os cuidados de saúde podem ter um impacto positivo. Num estudo de 200574 dos acordos de contratação do sector privado, em países em desenvolvimento (incluindo um da África Subsariana), o sector privado registou um desempenho melhor em termo de qualidade e cobertura e, em muitos casos, prestou serviços que eram menos caros do que os equivalentes proporcionados pelo estado.

O sector público e privado podem trabalhar em conjunto de várias maneiras, que estão resumidas na Figura 2.4. Se bem que muito poucas destas


ideias tenham sido tentadas, até à data, nos serviços de saúde da África Subsariana, existem alguns exemplos interessantes – como é caso de um que se apresenta para o Lesoto – que podiam servir de modelos para outros (ver caixa na página 28).

São muitas as razões pelas quais não existe uma maior participação do sector privado nas priori-dades da saúde pública na África Subsariana:

• Muitos governos não têm capacidade nem aptidão para efi cazmente adquirir, defi nir o preço, supervisionar, avaliar ou gerir as empresas contratadas do sector privado;

• Vários responsáveis pela elaboração de políticas desconhecem os benefícios de se fazer parceria com o sector privado ou têm uma objecção ideológica ao envolvimento do sector privado nos cuidados de saúde;

• Alguns países têm uma capacidade limitada do sector privado e, quando o mercado do sector privado é diminuto, os preços são muitas vezes elevados em virtude da falta de concorrência; e

• As leis e regulamentos existentes podem difi cultar a redução do actual número de funcionários públicos e a sua substituição por equivalentes do sector privado, mesmo quando a contratação de empresas privadas para se ocuparem de serviços tais como limpeza, segurança, transportes e restauração possa ser bastante mais efi caz em termos de custo.

Estas barreiras não serão fáceis de ultrapassar mas os governos podiam começar imediatamente a analisar a sua atitude relativamente ao envolvimento do sector privado nos serviços de saúde e, de uma forma importante, a articular onde gostariam de ver a sua participação e o que pretendem fazer para encorajar a participação nessas áreas. Este nível de transparência iria ajudar as organizações do sector privado – e seus investidores – a dar prioridade aos seus esforços destinados àqueles países e áreas onde o governo pretende envolvê-las como parceiras no desenvolvimento dos serviços de saúde.

Figura 2.4

Fonte: Quadro adaptado de Marek, 2003; USAID, 2006, Loevinson, 2003; Harding, 2003.

Aquisições

Transferência de fundos

Contratos de serviço para prestação no local

Contratos de serviço para prestação fora do local

Contratos de gestão

Arrendamento

Concessões

Desinvestimento/Privatização

Tipo Descrição e exemplos

• Compra de artigos ou equipamento de fontes privadas externas (p.ex. ONG, clínicas privadas, etc.)

• Fundos canalizados para o sector privado para a provisão de um episódio concreto único de cuidados , subsidiando efectivamente a prestação de serviços (p.ex. doações a ONG para cuidados de VIH/SIDA, esquemas de vales para check-ups de grávidas).

• O sector privado fornece um conjunto defi nido de serviços para as instalações públicas, como por exemplo:– serviços de apoio não clínicos (p.ex: limpeza, manutenção,

restauração, transportes, segurança, lavandaria, etc.)– serviços clínicos ancilares (e.g. laboratório, radiologia)– serviços clínicos principais (p.ex. cirurgia, cuidados saúde reprodutora)– administração por terceiros

• O sector privado presta um conjunto de serviços pré-defi nidos para o sector público num ambiente de sector privado (e.g. programas de imunização, programas de nutrição e campanhas de educação do consumidor)

• O sector privado assume responsabilidades de gestão (e.g. pessoal e mão-de-obra, abastecimentos, formação contínua) para instalações públicas

• Operação e gestão temporária de instalações públicas por agentes do sector privado; o sector privado assume todos os riscos e retém quais lucros mas não goza de propriedade das instalações

• O sector privado fornece o investimento em capital para as instalações novas ou existentes e transfere a sua propriedade para o sector público depois de um período de tempo especifi cado (e.g. construir-explorar-transferir)

• Venda de uma instalação pública ao sector privado (e.g. construir-explorar-transferir) para mudança de propriedade e continuação das operações

Potenciais interacções entre o sector público e privado da saúde


DoadoresEmbora a maioria dos recursos dos doadores destinados à saúde na África Subsariana seja canalizada através do sector público em vez do sector privado (conforme o ilustra a Figura 2.5), a decomposição varia bastante de país para país.

Para além das variações entre países quanto ao modo como os doadores canalizam as suas doações, existem outras diferenças nos padrões de fi nanciamento. Estas diferenças estão directamente correlacionadas com a dimensão do dador. Os doadores de maior envergadura, incluindo as grandes organizações multilaterais e bilaterais e os veículos de fi nanciamento destinam, normalmente, a maioria dos fundos ao sector público, complementando os orçamentos dos ministérios da saúde e das fi nanças em alguns países da África Subsariana. Duas excepções dignas de registo são o programa do governo norte-americano, President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), que afecta grandes somas de dinheiro ao sector privado para a distribuição de medicamentos anti-retrovirais e o Fundo Global para Combate à SIDA, Tuberculose e Malária (GFATM), que permite que as empresas do sector privado se qualifi quem como benefi ciárias desses fundos. Outras excepções a este padrão incluem os governos considerados demasiado corruptos, incompetentes ou desatentos para administrarem a ajuda internacional. Nesses casos, sabe-se que os doadores têm normalmente canalizado uma maior parte das suas contribuições através do sector privado (normalmente através de ONG).

Em contrapartida, os doadores mais pequenos, que são normalmente dominados por fundações privadas e organizações de base religiosa, dedicam a maioria (se não a totalidade) dos seus fundos ao sector privado. Têm, no entanto, tendência a centrar as suas doações para apoiar directamente as organizações de prestadores do sector privado (normalmente entidades sem fi ns lucrativos) e não para expandir a capacidade dos pobres de pagar pelos cuidados de saúde, subsidiando, por exemplo, a sua participação em seguros ou outros meca-nismos de mutualização dos riscos.

Com a excepção do subsector da distribuição, as entidades com fi ns lucrativos raramente participam em actividades fi nanciadas pelos doadores. Somente na distribuição é que é comum ver-se empresas com fi ns lucrativos a desempenharem um papel proeminente nesse tipo de actividades. Por exemplo, a South Africa’s Fuel, Senegal’s Universal Logistics Company, e Kenya’s Shely’s Pharmaceuticals, Ltd. fazem a distribuição de medicamentos, de redes tratadas com insecticida contra a malária e de preservativos, com uma margem mínima, aos utentes fi nais em nome dos doadores e organizações multilaterais.

Como se acredita que alguns países estão a atingir a sua capacidade de absorção de fundos adicionais dos doadores e que o sector privado pode ser um prestador de serviços de saúde efi ciente, equitativo e de alta qualidade, a comunidade internacional deveria considerar:

• Reservar uma proporção mais elevada da ajuda para fi nanciar entidades do sector privado, especialmente aquelas que aumentem a capacidade da população pobre de pagar pelos cuidados de saúde e, desta forma fomentar o desenvolvimento de prestadores de elevada qualidade;

• Combinar os dinheiros da ajuda com algum fi nanciamento comercial com vista a criar e expandir entidades do sector privado mais sustentáveis, incluindo empresas sociais de cuidados de saúde;

• Assistir os governos locais a expandir a sua capacidade para gerir aquisições e contratos com o sector privado; e

• Encontrar formas de reduzir o risco que existe para as entidades do sector privado em celebrarem acordos de contratação com os governos (como no exemplo do Lesoto)

EmpregadoresPorque a economia formal permanece diminuta na África Subsariana, os empregadores têm

No Hospital Queen Elizabeth no Lesoto está em curso uma demonstração do potencial para um maior envolvimento entre o sector público e privado. O Grupo de Serviços de Aconselhamento do IFC está a colaborar com o governo do Lesto com o objectivo de contratar ao sector privado a construção e gestão de um hospital com capacidade para 400 camas e de duas clínicas associadas. Historicamente, o sector privado tem tido relutância em concorrer a contratos de gestão públicos na África Subsariana (fora da África do Sul) por dois factores: 1) a dimensão da instalação pode não ser sufi cientemente grande para garantir um interesse fi nanceiro sufi ciente; e 2) o risco de o governo não pagar pelos serviços prestados. Neste exemplo, contemplam-se ambos os riscos. O volume de negócios anual previsto para a instalação está na faixa de USD 18 milhões-20 milhões, o que o tornou atraente para operadores sedeados na África do Sul. Em segundo lugar, o governo do Lesoto benefi ciou de uma garantia parcial de risco do Banco Mundial que assegura o pagamento ao prestador do sector privado através de um esquema de pagamento unitário ao longo de 17 anos.


tendência a desempenhar um papel muito limitado nas despesas totais da saúde, variando entre 2% no Quénia e 11% na Zâmbia. A participação da entidade patronal no sistema de cuidados da saúde pode ser directa (explorando as suas próprias clínicas, por exemplo) ou indirecta (adquirindo serviços de cuidados de saúde para os seus funcionários). Face a uma crescente consciencialização da responsabilidade social das empresas, algumas delas começaram a participar de uma forma até mais ampla. No Gana, por exemplo, AngloGold está a fi nanciar e executar um programa de controlo da malária para os seus trabalhadores e comunidades onde vivem.75 Várias iniciativas semelhantes, tais como o programa de controlo da malária da BHP Billiton em Moçambique76 e o programa de monitorização e tratamento de VIH/SIDA da Coca-Cola77, também em Moçambique, ocorrem em toda a África Subsariana. Quando os empregadores do sector privado participam na prestação de cuidados de saúde, o sector privado da saúde é o benefi ciário da grande parte dos fundos desembolsados (Figura 2.6).

Logo, os empregadores, incluindo multinacionais, podem claramente ajudar a desenvolver o sector privado da saúde através de outsourcing da prestação de serviços de saúde para os seus empregados. Por exemplo, a Shell Nigéria, que tradicionalmente geria as suas próprias clínicas, está agora a começar a contratar serviços a uma rede integrada local de prestação

de serviços, uma medida que vai ajudar a criar capacidade local e benefi ciar amplamente a comunidade circundante.

4. Assegurar que as Políticas e Regulamentações Locais Adiram e Promovam o Papel do Sector Privado

São inúmeras e até mesmo muitas vezes não intencionais as formas pelas quais as políticas e regulamentos locais impedem o desenvolvimento do sector privado nos cuidados de saúde. Modifi car estas políticas e regulamentações pode representar uma oportunidade preciosa para os governos que estão a procurar apoiar a mobilização de um sector privado de serviços da saúde, socialmente responsável.

Refere-se detalhadamente, abaixo, algumas das oportunidades para reformas, mais vulgarmente encontradas, que iriam permitir aos governos ou “afastarem-se do caminho” ou criarem activamente um ambiente propício para a participação do sector privado.

Processos Regulamentadores Onerosos e Burocráticos Como está extensivamente descrito no relatório anual do Banco Mundial Doing Business, os processos de registo dispendiosos, morosos e desnecessariamente complexos podem impedir a entrada de novos elementos em qualquer sector de negócios e conter o crescimento dos negócios

Figura 2.5

35 39 45

60 6575 79

8590 93

65 5755

3235

25 2115 10 77

0

Malawi Uganda Quénia

0

Nigéria

0

Moçambique

1

Namíbia

0

Zâmbia

0

Tanzânia

0

Zimbabué

4

Ruanda

0Outros

Beneficiário do financiamento dos doadores externos% do Total

Sector privado

(i.e., ONG)

Sector público

Fonte: Contas Nacionais da Saúde de 1997-2002 (último ano disponível); análise McKinsey.


existentes. As entrevistas para este relatório com os empresários de serviços da saúde também realçaram um número de questões específi cas relacionadas com o estabelecimento de empresas sólidas de cuidados da saúde e o acesso a medicamentos de qualidade. Para além de se contemplar a necessidade de aceitação e aplicação de padrões de qualidade e de regras de capitalização específi cas das HMO (ambos já descritos nesta secção), os governos deveriam procurar oportunidades para:

• Liberalizar as regulamentações sobre propriedade de cadeias de farmácias com vista a permitir o desenvolvimento de cadeias e a competição dos preços. Por exemplo, no Senegal, os farmacêuticos só podem possuir uma única farmácia porque a lei exige a sua presença constante na loja. Da mesma forma, os laboratórios de diagnóstico têm limitações ao seu desenvolvimento pelo facto de que apenas quem possuir uma licenciatura em biologia pode ser accionista de um negócio destes;

• Criar programas de reconhecimento regional de credenciais o que permitirá um fl uxo mais fácil de trabalhadores e prestadores de cuidados da saúde entre países vizinhos e ainda o regresso dos funcionários locais que receberam formação no estrangeiro;

• Racionalizar os processos de candidatura para o estabelecimento de organizações sem fi ns lucrativos de cuidados da saúde, específi cas do país; e

• Desenvolver requisitos regionais comuns para o registo de medicamentos. Por exemplo, os

organismos da Food and Drug Administration do Gana e Nigéria começaram a cooperar informalmente de modo que, quando um medicamento é aprovado num país, o processo de aprovação no outro leva em conta a aprovação do outro país.

Políticas sobre Recursos Humanos para a Saúde O sector de cuidados de saúde da África Subsariana está a viver uma crise que funciona como um grave entrave ao desenvolvimento dos cuidados da saúde na região, tanto para o sector público como privado. A falta de pessoal no sector público de cuidados da saúde explica uma grande parte da relutância manifestada pelas autoridades públicas em apoiar o crescimento dos prestadores do sector privado, o que poderia desviar funcionários preciosos.

Um caso concreto é Moçambique. Com apenas 850 médicos disponíveis para servir uma população de 19 milhões, as autoridades do ministério da saúde são, compreensivamente, críticas da participação do sector privado, com ou sem fi ns lucrativos, pois poderia desviar pessoal qualifi cado das posições que ocupa no serviço público. Também nos esforços destinados a aumentar a prestação de cuidados aos pacientes de VIH/SIDA, alguns doadores estão a competir entre si com vista a atrair pessoal médico para os seus programas, oferecendo subvenções adicionais e mais benefícios atraentes, a título de incentivo.

Não é, portanto, de surpreender que muitos governos tenham regulamentações que exigem que os médicos, ou pelo menos alguns médicos,

Figura 2.6

54

83

175

504546

Exemplos de países em que o empregador efectua despesas e actua nos cuidados de saúde

No Quénia, 100% da actividade do empregador assenta no sector privado

Participação dos empregadoresPercentagem

Seguro privado

Prestadores privados

Na Namíbia, 83% das despesas do empregador c/ cuidados de saúde é com prestadores privados

Gastos do empregador com cuidados de saúdePercentagem

Prestadores públicos


Na Zâmbia, 95% da actividade do empregador é no sector privado

Actividade do empregadorPercentagem

Actividade pública

Seguro privado


Fonte: Contas Nacionais da Saúde; análise McKinseys.


bem como enfermeiros e farmacêuticos, só possam praticar no sector público. É claro que existem riscos associados com uma prática dupla (pública e privada) pelos profi ssionais da saúde. O mau uso dos escassos recursos públicos (por exemplo, a utilização de instalações e medicamentos), desvio dos doentes dos serviços públicos78, qualidade reduzida dos cuidados e aumento do tempo de espera no sector público são algumas das preocupações possíveis mais óbvias.

Autorizar a prática privada em regime de part-time ou depois das horas de serviço pode, no entanto, trazer benefícios. Os tempos de espera no sector público podem fi car reduzidos, pois os pacientes que estão dispostos e têm capacidade para pagar pelos cuidados de saúde próprios, podem ser tratados fora das horas de serviço; consentir que os profi ssionais da saúde suple-mentem os seus rendimentos pode facultar ao governo a conservação de trabalhadores da saúde qualifi cados; e a formalização da abordagem da “prática dupla” pode ajudar a reduzir o sistema de pagamentos “não ofi ciais” que é useiro no sector público de vários países.

Na Tanzânia, 10% a 15% dos médicos que se formam emigram ou abandonam a prática médica e os enfermeiros têm, normalmente, um segundo emprego fora da área da saúde (usualmente na agricultura) com vista a aumentar o seu rendimento. Estes números demonstram que permitir aos prestadores de cuidados da saúde que suplementem os seus rendimentos com outro trabalho no mercado dos cuidados de saúde do sector privado seria uma abordagem mais vantajosa do que limitar a sua actuação profi ssional ao mercado do sector público.

Consequentemente, embora bem-intencionadas, as regulamentações que restringem a possibilidade de os profi ssionais de cuidados da saúde participarem no sector privado pode ter o efeito perverso de exacerbar a escassez de recursos humanos nos cuidados de saúde, sem produzir quaisquer benefícios óbvios para o sector público. Nestas circunstâncias, parece limitada a capacidade do governo para aplicar estas regulamentações e muitos profi ssionais trabalham activamente em ambos os sectores apesar das leis que proíbem fazê-lo. Na Tanzânia, por exemplo, 60% a 80% dos médicos do sector público, têm um trabalho extra79. E na Zâmbia, embora os médicos juniores que trabalham no sector público estejam também impedidos de trabalhar no sector privado, é do conhecimento geral que o fazem, apesar de tudo.80

Os governos deveriam:

• Reanalisar as políticas de pessoal de cuidados da saúde, especialmente as que restringem a participação dos prestadores no sector privado, com vista a eliminar ou modifi car aquelas políticas que têm tido consequências indesejadas e negativas. É provável que as políticas que ofereçam uma “válvula de escape” para a participação do sector privado e incluam controlos quanto à má utilização de fundos públicos tenham um impacto positivo na existência de recursos humanos, tanto no sector público como privado. Políticas que, por exemplo, permitam que os médicos do sector público tenham prática privada, utilizando talvez até as instalações públicas em troca de uma taxa, vão ajudar a manter esses médicos no país e a trabalharem no sector da saúde; e

• Mobilizar o sector privado para ajudar a responder às necessidades de recursos humanos facultando e, sempre que possível, encorajando a formação profi ssional dos profi ssionais da saúde do sector privado, incluindo gestores da saúde. Em Dakar, por exemplo, 150 dos 250 enfermeiros diplomados anualmente, recebem formação profi ssional numa das 13 escolas privadas de enfermagem da cidade.

Tarifas e Outras Barreiras ao Comércio As políticas que impedem o acesso ou que elevam o custo dos artigos da saúde são uma preocupação capital para os negócios privados e para os pacientes. Processos alfandegários onerosos são muitas vezes a causa de longos atrasos portuários, que aumentam os custos aos consumidores. Em alguns países, tarifas e direitos de importação sobre artigos médicos são bastante mais pesados do que para artigos não relacionados com a saúde. No Quénia, os honorários dos agentes importadores, direitos portuários e de desalfandegamento e as taxas dos boletins de importação representam 21% do preço retalhista fi nal de um medicamento típico. Da mesma forma, 10% dos preços retalhistas do sector privado na Etiópia, e 12% no Gana, são atribuídos a custos de importação, não relacionados com o frete.81 Embora estes impostos aumentem a receita pública e possam incentivar a indústria transformadora local, a verdade é que também fazem aumentar os preços dos medicamentos, reduzindo assim o acesso aos tratamentos e produtos necessários.

As regulamentações não alfandegárias também podem aumentar o custo da actividade económica


das empresas do sector privado e complicar o acesso a produtos de preço comportável. No Senegal, a margem fi xa percentual sobre os produtos nas farmácias (23%) mina o incentivo retalhista de substituir os medicamentos de marca de preço mais alto pelos equivalentes genéricos, de preço mais baixo.

Para além das diferenças, entre os países, as regulamentações que governam o transporte e a venda de produtos médicos podem perturbar os padrões retalhistas e de distribuição estabelecidos. Esta desarmonia limita mais profundamente a disponibilidade de medicamentos nos países mais pobres, uma vez que os produtores podem não estar motivados a ultrapassar os desafi os às importações de mercados que consideram insufi cientemente lucrativos.

Em teoria, muitas destas regulamentações existem para apoiar os fabricantes locais, Contudo, na realidade, o benefício de tais barreiras ao comércio não se realiza, se se olhar com mais atenção. Na Nigéria e no Gana, as barreiras às importações de determinados produtos podem proteger a indústria farmacêutica local no curto prazo mas, a longo prazo, limitam os incentivos com vista a melhorias da qualidade, ao reduzirem a concorrência com empresas estrangeiras. Na República Democrática do Congo, embora as taxas alfandegárias para os produtos fi nais e os ingredientes farmacêuticos activos (API) sejam os mesmos, os impostos sobre material de embalagem regem-se por taxas mais altas. Como há falta de material local adequado para a embalagem de medicamentos, a taxa efectiva do imposto sobre estes produtos nacionais é mais alta do que para os produtos importados.

Na África do Sul, um sistema de concurso público, concebido para apoiar a indústria local, frequentemente produz resultados contrários. De um total de dez pontos, quatro são atribuídos aos fornecedores locais, mas estes pontos não são ponderados de acordo com a contribuição em valor local. Logo, uma pequena subsidiária de uma empresa estrangeira, com um fornecimento local mínimo, pode obter a mesma pontuação que um grande fabricante local que acrescente valor signifi cativo à economia nacional.

Os governos deveriam considerar:

• Adoptar uma visão mais subtil relativamente às barreiras às importações. Por exemplo, quando um governo visa apoiar o desenvolvimento da indústria farmacêutica local, deveria considerar também o impacto por refl exo nos cuidados de

saúde fruto da concorrência reduzida dos produtos importados. Em determinadas circunstâncias, as autoridades deveriam reduzir as barreiras aos produtos importados de cuidados de saúde, especialmente naqueles que caem nas categorias de produtos em que os agentes locais não possuam aptidão nem o potencial para desenvolver uma posição de custo competitivo; e

• Examinar de que modo se pode acelerar o desalfandegamento e outras actividades de manuseamento de carga para os produtos de cuidados da saúde.

5. Aumentar a Capacidade das Instituições Financeiras Locais para Apoiarem as Empresas de Cuidados da Saúde

Uma causa primordial para a natureza fragmentada do sector privado dos cuidados de saúde na África Subsariana (conforme se discutiu em secções anteriores deste relatório) é a difi culdade enfrentada pelos empresários e operadores económicos em conseguir fi nanciamento de instituições fi nanceiras estabelecidas, destinado à expansão dos seus negócios ou lançamento de novos. Esta falta de acesso ao fi nanciamento formal não é exclusiva do sector privado de cuidados de saúde. Menos de 25% das pessoas que vivem em países em desenvolvimento têm acesso a serviços fi nanceiros formais. (Em contrapartida, 90% dos habitantes das nações industrializadas têm acesso a esse tipo de serviços.82)

Os negócios na área de cuidados da saúde na África Subsariana tendem a ser empresas pequenas ou médias (PME) e a falta de acesso ao capital é ainda mais grave para as PME. De acordo com o Relatório do Desenvolvimento Mundial de 2005 do Banco Mundial, as pequenas fi rmas conseguem através dos bancos, apenas 5% do seu fi nanciamento, enquanto as empresas de grande dimensão dependem dos bancos para fornecerem 22% das suas necessidades de fi nanciamento.

A limitada experiência e conhecimentos dos organismos de crédito é parte do problema. Enquanto alguns investidores conseguiram ter sucesso no sector - bancos locais do Quénia, por exemplo, emitiram, em 2006, mais de USD 30 milhões em empréstimos para a área de cuidados da saúde e estão activamente a procurar investimentos adicionais83 - a falta de conhecimentos do sector bancário em relação a empréstimos para PME, conjugada com a falta de conhecimento do


sector de cuidados da saúde, em geral, leva a uma percepção de risco mais alto quanto se avaliam os empréstimos às empresas de cuidados de saúde. A agravar o problema está o facto de, muitos negócios relacionados com a saúde estarem mal equipados para prestarem o tipo de informações fi nanceiras exigidas por entidades de crédito formais. A resultante falta de transparência destes negócios ajuda a criar a percepção de que as PMEs são mutuários de alto risco.

A falta, ou custo elevado, do fi nanciamento resultou na fragmentação continuada da indústria de cuidados da saúde na África Subsariana. Tal provoca, por seu turno, a inefi ciência das operações devida a perdas de economias de escala nas aquisições, sistemas, dotação de pessoal, marketing, distribuição e administração.

Para solucionar o problema, os bancos centrais e os governos dos países na região podiam considerar tornar obrigatória a expansão do crédito bancário às PME. Na Nigéria, o banco central exige que todos os bancos nigerianos reservem 10% dos seus lucros, deduzidos os impostos, para investimento em capital social e promoção das PME. Intervenções deste tipo precisam, contudo, de ser criteriosamente concebidas e monitorizadas por forma a não introduzirem no sistema fi nanceiro distorções e incentivos não desejados.

A comunidade internacional pode tomar várias medidas para aumentar a disponibilização de fi nanciamento para consolidação da dívida e participação no capital social aos empresários do sector privado de cuidados da saúde na África Subsariana, tais como:

• Educar os bancos locais acerca do sector de cuidados de saúde. Os intervenientes, tais como instituições de fi nanciamento do desenvolvimento (IFD), doadores bilaterais, ONG e bancos centrais deveriam investir em programas de ensino de assistência técnica e de formação profi ssional destinados a instituições fi nanceiras locais, ou no mínimo, deveriam assegurar que a assistência técnica faça parte dos programas existentes do sector fi nanceiro. A formação profi ssional deveria incidir na ava-liação do risco específi co aos cuidados de saúde, iniciação de um empréstimo e adaptação de produtos de crédito, com vista ao desenvolvimento de uma capacidade sustentável em conhecimentos especializados sobre cuidados da saúde, no seio das instituições;

• Encorajar os bancos e instituições fi nanceiras locais a concederem crédito às PME de cuidados da saúde. Uma segunda causa dos limitados

portfolios na área de cuidados da saúde é a falta de liquidez de longo prazo, dentro das instituições fi nanceiras locais. Os investidores deveriam trabalhar com os bancos locais no sentido de negociarem e investirem em linhas de crédito, programas de partilha de risco, mecanismos de garantia ou termos de crédito subsidiado para certos portfolios de cuidados da saúde. Numa perspective mais imediata, os doadores bilaterais e multilaterais, fundações e IFD podem canalizar o investimento através do pequeno número de fi nanciadores de PME existentes, tais como Business Partners e GroFin; e

• Desenvolver veículos de fi nanciamento centrados no capital social para as empresas de cuidados de saúde. Os intervenientes internacionais deviam dar prioridade ao desenvolvimento de veículos de fi nanciamento centrados no fi nanciamento de capital social que possam fornecer capital a longo prazo às actividades económicas de cuidados de saúde do sector privado, sem a pressão de retornos a curto prazo relativamente ao pagamento de juros. Da mesma forma, investidores, tais como IFD, fundações, doadores bilaterais e multilaterais, deveriam ter vontade de colaborar mediante o fornecimento de “capital paciente” destinado a catalisar a acção empresarial e acelerar o crescimento de empresas de cuidados de saúde na África Subsariana.

Conclusão

Os governos locais, doadores e outros inter-venientes podem todos participar na mobilização e expansão de um sector privado de cuidados da saúde de alta qualidade na África Subsariana, contribuindo assim para globalmente melhorar os sistemas de saúde. As soluções específi cas vão variar grandemente com o contexto político e social local, a efi cácia das instituições regulamentadoras locais e o nível corrente de desenvolvimento do sector privado formal de cuidados da saúde. Contudo, existem cinco medidas que são elementos comuns que os investidores precisam de acentuar: desenvolvimento e aperfeiçoamento dos padrões de qualidade; aumento do uso de acordos de mutualização dos riscos; canalização de mais fundos públicos e dos doadores para as entidades do sector privado; criação de um enquadramento regulamentador que seja um estímulo para a participação do sector privado; e melhoria da aptidão das instituições fi nanceiras locais para apoiar as empresas de cuidados da saúde do sector privado.


A estabilidade política aumentou

consideravelmente na África Subsariana

durante os últimos anos, a par de uma

melhoria no clima macroeconómico desta

região. A África Subsariana alcançou uma

taxa anual de crescimento do PIB de 5%

durante os últimos sete anos e projecta-se

que esta taxa de crescimento aumente

durante o restante desta década.


Secção III: Argumento em Favor do Investimento no Sector Privado dos Cuidados de Saúde na África Subsariana

O débil clima de investimento na África Subsariana há muito que desincentiva os empreendedores e os investidores. Mas

actualmente, numerosos indicadores apontam para o desenvolvimento de um clima de investimento mais atractivo, que incluem aumentos consideráveis de investimento directo estrangeiro e de investimento em capital social privado e ganhos signifi cativos nos índices das bolsas de valores em todo o continente. Até à data, os serviços de saúde não têm sido um benefi ciário importante destas tendências positivas de investimento. Apesar de um interesse frequente-mente declarado em investir em cuidados de saúde, a maior parte do capital tem antes sido canalizada para as telecomunicações, serviços fi nanceiros, petróleo, minerais, mineração e infra-estruturas.

Esta secção do relatório analisa as melhorias em curso no clima de investimento da África Subsariana e resume os desafi os específi cos do sector de cuidados da saúde. Fornece também uma avaliação da magnitude das oportunidades de investimento nos cuidados de saúde e destaca alguns modelos de actividade económica em cuidados de saúde, potencialmente atraentes, para os diferentes tipos de investidores. Nos Anexos deste relatório apresentam-se mais pormenores sobre estes modelos de negócios, incluindo estudos de casos.

O Clima de Investimento na África Subsariana Está a Melhorar Consideravelmente

A estabilidade política aumentou extraordinariamente na África Subsariana nos últimos anos, conforme o revela a fi gura 3.1. A probabilidade da continuação de estabilidade tem sido reforçada pelo progresso na implantação de estruturas e processos democráticos mais resistentes.

De acordo com o sistema de classifi cação da liberdade política mantido pela organização sem fi ns lucrativos Freedom House, baseada nos EUA, nos últimos 10 anos, três países da região passaram de “parcialmente livres” para “livres” e oito países de “não livres” para “parcialmente livres”.84 Só em três casos (Eritreia, Malawi e Zimbabué) é que houve um decréscimo da liberdade política e direitos civis.

A corrupção ainda é o grande obstáculo ao investimento e as perspectivas de reformas sistemáticas, que poderiam contrariar esta tendência, variam consideravelmente na região. As instituições responsáveis pela fi scalização na África Subsariana, normalmente não dispõem de recursos nem de infl uência política. Novas organizações, como é o caso da Fundação Mo Ibrahim, estão a intensifi car a tomada de consciência quanto à necessidade de boa governação, ao fornecerem uma lista quantifi cada dos países da África Subsariana classifi cados em função da qualidade da governação. Estas organizações também aumentam a consciencialização do problema ao conferirem prémios de excelência.85 A sociedade civil está a fi car cada vez mais activa e vocal relativamente às questões de governação e corrupção. Os meios de comunicação de muitos países da África Subsariana têm uma atitude independente e crítica e a corrupção está, cada vez mais, a ser debatida publicamente.

A par da maior estabilidade política, regista-se uma melhoria do ambiente macroeconómico da África Subsariana. A África Subsariana alcançou uma taxa média anual de crescimento do PIB de 5% nos últimos sete anos e projecta-se que esta taxa de crescimento venha a aumentar no restante desta década. Durante o mesmo período, a infl ação média baixou de 16% para menos de 8%. Para muitos países, estas médias continentais ocultam, na verdade, uma história ainda mais convincente. A combinação de um crescimento estável com uma infl ação reduzida tem sido um dos factores


macroeconómicos mais decisivos a infl uenciar um clima de investimento positivo.86, 87

Estes desenvolvimentos políticos e macroeconómicos positivos criaram um clima de negócios melhorado. Em 2007, de acordo com o relatório anual do Banco Mundial Doing Business, África estava em terceiro lugar mundial (atrás apenas do grupo da Europa de Leste/Ásia Central e dos países da OCDE) no ritmo de reforma económica. Em 2006, dois terços dos países da África Subsariana fi zeram, pelo menos, uma reforma económica signifi cativa e a Tanzânia e o Gana estavam entre os dez principais reformadores do mundo. Alguns países estabeleceram metas ambiciosas. As Maurícias, por exemplo, pretendem situar-se entre os dez mais do mundo no que toca à facilidade de realização da actividade económica, até 2009.88

Uma avaliação concreta de melhoria no clima de investimento na África Subsariana pode ser o panorama fi nanceiro da região, em fase de transformação, especialmente o rápido crescimento do papel desempenhado pelas bolsas de valores. Em 1993, só havia 10 bolsas a funcionarem na África Subsariana, com um valor em bolsa de USD 175 000 milhões. Actualmente, existem 19 bolsas de valores a funcionarem, com uma lista total de 800 empresas, com um valor em bolsa total de cerca de USD 1 bilião. A maior de todas é a de

Joanesburgo (responsável por cerca de USD 800 000 milhões do valor em bolsa), enquanto os países em fase inicial, como o Uganda e os Camarões, são responsáveis por apenas um pouco menos de USD 3 000 milhões, cada.89

Empresas da África Subsariana, tais como a rede de televisão por cabo M-Net e a empresa gigante de cerveja SAB Miller registaram um crescimento impressionante nos últimos dez anos. O caso mais notável pode ser a expansão surpreendente de MTN, o operador de rede celular na África do Sul, que se expandiu por todo o continente e todos os sectores da sociedade.

Os investidores estrangeiros aperceberam-se destas mudanças. A entrada líquida de investimento estrangeiro subiu de USD 6 000 milhões em 2000 para USD 18 000 milhões em 2005, o que corresponde a um aumento de menos de metade de 1% para cerca de 2% do investimento estrangeiro global.90 Cerca de metade dos principais grupos mundiais de investimento manifestam, agora, o seu interesse na região91 e alguns (incluindo JP Morgan, Citibank e AIG) criaram fundos especializados para se concentrarem nesta região. As grandes instituições de fi nanciamento do desenvolvimento, tais como IFC, FMO92, DEG93, NORFUND94 e OPIC95 começaram a centrar-se no investimento na África Subsariana e várias delas estão a comprometer para cima de 20% do seu

Figura 3.1

0

5

10

15

20

25

2000 20041994

Instabilidade política

Guerras

Índices de Guerra e de conflito político na África Subsariana 1994-2004Percentagem

Fonte: Fundo Monetário Internacional


portfolio na região. Os fl uxos, para a África Subsariana, de participações em capital social privado subiram de um montante ligeiramente inferior a USD 100 milhões em 2001 para mais de USD 2 300 milhões em 2006.

A Figura 3.2 resume algumas destas alterações positivas no panorama do investimento.

Os Cuidados de Saúde Representam Uma Oportunidade de Investimento Signifi cativa

A actual procura dos consumidores por cuidados de saúde continua a não ter resposta na maior parte dos países da África Subsariana. Por exemplo, todos os anos, 18 500 nigerianos ricos deslocam-se ao estrangeiro para atendimento médico.96 Este défi ce de oferta também se aplica a outros habitantes da África Subsariana, com rendimentos

mais próximos da média. No Quénia, pelo menos 5% da procura total declarada de cuidados da saúde não é satisfeita, por causa do acesso limitado a serviços e produtos.97 Mas as informações recolhidas durante a preparação deste relatório levam-nos a pensar que o número de casos não atendidos será provavelmente muito mais elevado.

Conforme já foi dito, em 14 países da África Subsariana o PIB real per capita aumentou em mais de 5% ao ano durante os últimos cinco anos e projecta-se que continue a crescer a uma taxa semelhante durante os próximos dez anos. O aumento dos rendimentos já está a criar novas oportunidades. Por exemplo, a Bridge Clinic, uma instituição com certifi cado ISO, em Lagos, Nigéria, que se especializa na fertilização in vitro, está a planear abrir um segundo local (em Port Harcourt) porque acredita que vai ter um número sufi ciente de pacientes nessa área, com meios fi nanceiros

Figura 3.2

Panorama do investimento na África Subsariana

1113

9

14

6

2000 2001 2002 2003 2004

18

2005

+17%

880Brait (2007)

750Ethos (2007)

400EMP (2005)

300Helios (2006)

200Citigroup/CDC (2007)

12

12

58

98

189Namibia

Botswana

Nigéria

Malawi

Quénia

800África do Sul

2.5002.353

905

1.380

741

15192

2007 (F)20062001 2002 2003 2004 2005

O desenvolvimento de mercados de capital...

Valor em bolsa das 5 principais (de 19) Bolsas de Valores na África Subsariana$ mil milhões

Abriram 9 Bolsas

na SSA, desde 1993

...E um aumento nos fluxos de fundos...

Angariação de fundos de participação em capital privado, África Subsariana$ milhões

...atraiu novo capital estrangeiro...

Investimento Directo Estrangeiro, África Subsariana$ mil milhões

...levando mesmo a muitos novos fundos de participação em capital social.

Cinco principais fundos de participação em capital privado na África Subsariana$ milhões

Fonte: Sites das Bolsas; Freedomhouse; Economist Intelligence Unit; Pesquisa na WEB; Emerging Markets Private Equity Association; Análise McKinsey.


para desfrutar dos seus serviços. O Reddington Hospital, também em Lagos, teve o seu início em 2003 como um centro cardíaco para prestar cuidados mais acessíveis do foro cardíaco, que anteriormente exigiam tratamento no estrangeiro.

O crescimento económico adicional irá instigar uma maior procura de cuidados da saúde – e uma maior necessidade de investimento de capital nos negócios de cuidados da saúde para poder responder a essa procura. Merrill Lynch designou, recentemente, os cuidados de saúde, como um dos cinco principais sectores para o investimento em África, à frente do sector das infra-estruturas.98

As maiores oportunidades individuais de investimento na próxima década terão como base a criação e benefi ciação da capacidade física do sector. Há necessidade de mais 550 000 a 650 000 camas em hospitais, a acrescentar à já existente base de 850 000 camas. Vão ser precisos mais 90 000 médicos, cerca de 500 000 enfermeiros e 300 000 trabalhadores da saúde comunitários acima dos números de diplomados pelas escolas médicas e instituições de formação existentes. Somando a estes números a procura de melhores sistemas de distribuição e retalho e a necessidade de instalações de produção de artigos farmacêuticos e médicos, obter-se-á uma estimativa de USD 11 000 milhões a USD 20 000 milhões de novo investimento necessário até 2016. (Ver Anexo 6 para detalhes relativamente à metodologia utilizada para se chegar a estes números.)

A prestação de cuidados de saúde é responsável por cerca de metade da actual oportunidade de investimento, fi cando a restante dividida entre distribuição e retalho, manufactura de produtos médicos e farmacêuticos, seguro e ensino médico. Cerca de 60% destas oportunidades podiam atrair investidores com fi ns lucrativos, fi cando a porção restante igualmente dividida entre empresas sociais e organizações sem fi ns lucrativos (Figura 3.3).

A utilização de fundos de investimento irá tipicamente incluir a modernização dos activos existentes, aumentos do capital de exploração, expansão da capacidade corrente, expansão do portfolio de serviços/produtos e novos empreendimentos. A expansão da capacidade corrente é o uso mais frequente do investimento projectado em todos os subsectores. O fi nanciamento do capital de exploração é da maior importância para as empresas retalhistas e de distribuição, enquanto o fi nanciamento para a expansão de serviços e da linha de produtos é

sobretudo uma necessidade para as companhias de seguro e fabricantes.

Prevê-se que aproximadamente um quarto destas oportunidades de investimento tenha uma dimensão, por projecto, superior a USD 3 milhões, valor que é o patamar mínimo típico de investimento directo para os tradicionais agentes da participação em capital privado e grandes bancos multilaterais que, até à, data entraram na região. A grande maioria das oportunidades de investimento (fora do sector transformador) será nas PME e algumas precisarão de fi nanciamento inferior a USD 250 000.

Modelos de Negócios Inovadores Podem Produzir Lucros e um Impacto Signifi cativo no Desenvolvimento

O panorama dos cuidados de saúde privados na África Subsariana é tão diverso como o próprio continente. Este relatório explora cinco subsectores diferentes: prestação de serviços de saúde, mutualização dos riscos, ciências biológicas, distribuição e retalho e ensino médico. No seu conjunto, estes subsectores representam, para o sector privado, uma oportunidade de investimento cumulativo estimado entre USD 11 mil milhões e USD 20 mil milhões, ao longo dos próximos dez anos. Cada um dos subsectores oferece a sua gama única de oportunidades fi nanceiras e de desenvolvimento.

À medida que os investidores privados fazem o levantamento do panorama dos cuidados de saúde na África Subsariana, irão descobrir uma confl uência de crescimento sustentado da indústria e de oportunidades de consolidação. Estes investidores deveriam dar prioridade ao desenvolvimento de canais de fi nanciamento centrados na participação no capital social que possam proporcionar capital a longo prazo, sem pressão sobre as empresas privadas de serviços da saúde para pagamento rápido de dividendos ou de juros.

“Angel investors” encontrarão oportunidades de se relacionarem com algumas das empresas sociais mais inovadoras do mundo – empresas que dependem de novas tecnologias, de novas abordagens experimentais no domínio dos recursos humanos ou de modelos económicos inovadores. O investimento na região pode proporcionar lucros fi nanceiros consideráveis, ao mesmo tempo que dá resposta a algumas das mais prementes neces-sidades de cuidados de saúde do mundo inteiro.


Os investidores que estejam interessados tanto em lucros fi nanceiros como em impacto no desenvolvimento (tais como IFD e fundações) deveriam estar dispostos a colaborar com o fornecimento de “capital paciente” e a procurar lucros a longo prazo. Esta abordagem deverá proporcionar benefícios fi nanceiros bem como acelerar o acesso a bens e serviços relacionados com a saúde em toda a África Subsariana.

Por último, os doadores têm um papel fundamental a desempenhar, quando utilizam investimentos subsidiados para fi nanciar aquelas oportunidades que não sejam exactamente fi nanceiramente viáveis mas que indiquem prometer o desenvolvimento de um sector privado de cuidados de saúde, sustentável, de alta qualidade e responsável na África Subsariana.

Da mesma forma que não existe um tipo único de investidor, também não existe uma oportunidade única de melhor investimento. No entanto, dada a amplitude e diversidade do panorama de cuidados de saúde do sector privado na África Subsariana, os investidores deveriam ser capazes de encontrar

uma oportunidade que seja adequada para as suas necessidades e metas individuais.

Os cinco subsectores e seus segmentos essenciais estão ilustrados na Figura 3.4, juntamente com as dimensões da viabilidade fi nanceira, dimensão do projecto individual e a totalidade da oportunidade do mercado. É importante frisar que esta ilustração (bem como as que se seguem para cada um dos subsectores) representa a gama de negócios e organizações bem geridos, que se observaram durante a elaboração deste relatório. Pretende-se dar uma noção das oportunidades existentes e ilustrar as principais diferenças entre os subsectores. Provavelmente também existem empresas individuais que se situem fora das faixas indicadas mas não se espera que o volume de oportunidades existentes fora destes parâmetros seja signifi cativo.

Cada um destes subsectores é examinado em maior profundidade a seguir. Nos Anexos 1-5 poder-se-á encontrar uma descrição mais completa de cada um (incluindo tendências do mercado, modelos de negócios bem sucedidos e estudos de casos).

Figura 3.3

34

43

23>3,00

0,25-3,00

<0,25

17

23

60

50

14

14

13

9

Por sector

11.300–20.300 11.300–20.300 11.300–20.300

Decomposição das oportunidades de investimento privado na África Subsariana, 2007-2016Percentagem, $ milhões

Ensino médico

Mutualização dos riscos

Ciências biológicas*

Distribuição e retalho

Prestação de cuidados de

saúde

Fins lucrativos

Empresa social

ONG/Sem fins lucrativos

Por objectivo financeiro

Por dimensão do projecto individual

*Produtos médicos e farmacêuticos incluem a África do Sul. Em todas as outras áreas, a África do Sul não está incluída

Fonte: Ministérios da Saúde; Contas Nacionais da Saúde; entrevistas nos países; análise McKinsey


Prestação de CuidadosComo já se referiu atrás neste relatório, a prestação de cuidados é o maior segmento individual do sector privado de cuidados da saúde na África Subsariana e tem um potencial signifi cativo para lucros fi nanceiros e impacto no desenvolvimento. A quota do sector privado de prestação de serviços varia consideravelmente de país para país e esta variação é motivada, principalmente, pelas perspectivas de cada governo quanto ao papel a desempenhar pelos serviços pagos de cuidados da saúde. Independentemente do contexto social e político, com o decorrer do tempo a limitada capacidade do sector público para satisfazer plenamente a continuação prevista do rápido aumento da procura deverá conduzir a um aumento da quota do sector privado, na maioria dos países.

A maioria da prestação de cuidados de saúde do sector privado é com fi ns lucrativos. Dentro da

prestação, os modelos de actividade económica normalmente caem numa das quatro grandes categorias: cuidados a doentes internados (incluindo cuidados primários); cuidados a doentes externos, cuidados preventivos e serviços de diagnóstico. Os cuidados a doentes internados, em termos fi nanceiros, representam a maior destas categorias, captando 65% do total das despesas com prestação. Ilustram-se abaixo modelos de investimento específi co, no seio destes quatro segmentos (Figura 3.5).

As clínicas sofi sticadas vocacionadas para as populações de rendimento médio/alto, em número cada vez maior, nos centros urbanos, podem apresentar lucros líquidos que vão até 30%. Estas clínicas oferecem cuidados de alta qualidade, que atraem os pacientes e um equipamento de grande qualidade que, por seu turno, atrai o pessoal médico e de enfermagem. Um aumento previsto do número de pacientes que têm capacidade

Figura 3.4

Não viável

Alto

Baixo

Total/ viável

$0,25–1m $0–0,25m $1–3m

Via

bili

dad

e fi

nan

ceir

a

Dimensão individual do negócioPequeno Grande

>$3m

Retalho

Distribuição

Ensino médico

Oportunidades de investimento nos cuidados privados de saúde na África Subsariana

Operações em curso viáveis (i.e., não incluindo custos de constituição)

A dimensão indica o tamanho relativo à oportunidade total do mercado

Prestação serviços de saúde- Diagnóstico

Mutualização dos Riscos Produtos

médicos e farmacêuticos

Prestação de Serviços de

saúde Pacientes internos

Prestação de cuidados de

saúde: Doentes externos

Prestação de serviços de

saúde-Prevenção

Nota: O quadro é ilustrativo e representa a faixa de negócios e organizações com bom funcionamento, observados durante o desenvolvimento deste relatório. O propósito é fornecer um panorama das oporutnidades existentes e das diferenças entre os subsectores. As empresas individuais podem estar fora das faixas aqui representadas.

Fonte: Análise McKinsey.


económica para utilizar estes serviços, bem como a cada vez maior aceitação de tratamento local entre os pacientes, dão origem a perspectivas de crescimento de grande magnitude. Nos exemplos incluem-se o Tanzania Heart Institute em Dar es Salaam, Lagoon Hospital em Lagos, Bridge Clinic em Abuja e Nyaho Medical Clinic no Gana.

Na outra extremidade da gama, situam-se os hospitais de baixo custo com um enorme volume de pacientes. Situam-se, geralmente, em áreas de grande densidade e visam os grupos de baixo rendimento que precisam de cuidados médicos básicos. Como os serviços existentes são limitados, o volume de atendimentos é extraordinariamente alto (até 100 pacientes por dia por médico). Estes negócios produzem tipicamente entre USD 1 milhão e USD 5 milhões ao ano. Entre os exemplos, referem-se o R-Jolad Hospital na Nigéria, Selien Hospital na Tanzânia e o Nsambya Hospital no Uganda. Porque prestam serviços de saúde a uma

enorme porção da população, estes hospitais têm um impacto signifi cativo no desenvolvimento. Acresce que a elevada produtividade do seu pessoal médico contribui para que estes serviços sejam economicamente comportáveis.

Estes exemplos, quer de clínicas sofi sticadas e de hospitais de baixo custo e com grande volume de atendimento são apenas dois dos muitos promissores modelos de investimento que se encontram neste subsector. A Figura 3.6 oferece uma descrição breve de algumas outras possibilidades. No Anexo 1 apresenta-se uma descrição mais completa das oportunidades em matéria de prestação de cuidados, incluindo uma descrição detalhada de cada um dos modelos abaixo e exemplos de casos específi cos.

Mutualização dos RiscosConforme se discutiu na Secção II, os mecanismos de mutualização dos riscos são essenciais para se

Figura 3.5

Inviável

Elevada

Baixa

Inteiramente viável

$0,25–1m $0–0,25m $1–3m

Via

bili

dad

e fi

nan

ceir

a

Dimensão individual do negócioPequena Grande

>$3m

Oportunidades de investimento promissoras – prestação de serviços de saúde

Operações em curso viáveis (i.e., não incluindo custos de instalação)

Dimensão indica o tamanho relativo da oportunidade do mercado total

Tele-medicina

Hospitais com modelo de subsídios cruzados

Centros pequenos e sofisticados

Hospitais que

oferecem seguro próprio

Médicos especialistas que servem

rede de hospitais

Rede de clínicas de cuidados primários

esecundários

Grandes Laboratórios Diagnóstico

Hospitais c/ grande volume e com custos

baixos

Nota: O quadro é ilustrativo e representa a faixa de negócios e organizações com bom funcionamento, observados durante o desenvolvimento deste relatório. O propósito é fornecer um panorama das oporutnidades existentes e das diferenças entre os subsectores. As empresas individuais podem estar fora das faixas aqui representadas.



introduzirem melhorias sustentáveis na prestação de cuidados de saúde na África Subsariana. A mutualização dos riscos é um meio de pagamento dos cuidados de saúde melhor do que o sistema de pagamento directo do bolso dos utentes, do qual depende actualmente a maioria da população da África Subsariana. Pelo facto de poderem contratar directamente com as organizações prestadoras, os acordos de mutualização também servem de estímulo ao desenvolvimento de prestadores do sector privado de melhor qualidade e melhor organizados.

A mutualização dos riscos pode assumir várias formas. Na África Subsariana, ainda está na sua forma embrionária, mas já há provas de que se trata de algo muito apelativo. Os seguros privados representam 20-30% das despesas de cuidados de saúde na Namíbia. Na África Ocidental e Oriental, existem 600 esquemas de seguro de saúde distintos, de base comunitária, abrangendo mais de 1,5 milhões de pessoas. A Nigéria

aprovou, recentemente, um seguro nacional de saúde obrigatório para os funcionários públicos e para o sector formal, que vai ser implementado por empresas privadas com o objectivo de eventualmente alargar a cobertura a toda a população. Globalmente, espera-se que os acordos de mutualização dos riscos apresentem oportunidades de investimento na África Subsariana, da ordem de USD 1 400 milhões a USD 2 500 milhões, ao longo dos próximos dez anos.

Na Figura 3.7 ilustram-se modelos de investimento específi cos dentro da mutualização dos riscos.

As HMOs integradas, que normalmente oferecem cobertura básica de seguro em conjugação com prestadores preferidos seleccionados, estão agora a surgir em toda a região. Envolvem, normalmente, um modelo de prémio por pessoa ou prestação de cuidados na própria organização. Ao oferecer serviços de saúde dentro das instalações

Figura 3.6

Hospitais com modelos de subsídios cruzados

• 0,2–2,0 • 0,2–1,5

Rede de clínicas de Cuidados primários e secundários

• 0,01–0,3 por clínica

• 0,02–0,6por clínica

Grandes laboratórios de diagnóstico

• 0,5–3,0 • 1,0–3,0

Hospitais que oferecem seguro próprio

• 0,3–5,0 • 0,5–3,0

Hospitais de baixo custo e volume elevado

• 1,0–5,0 • 0,5–3,0

Médicos especialistas que cobrem rede de hospitais

• 0,1–1,0 • 0,2–2,0

• 0,2–10,0 • 0,5–3,0

Telemedicina• 0,1–1,0 • 0,3–1,0

Exemplos

Oportunidades de investimento aliciantes na prestação de serviços de saúde

Faixa das receitas$ milhões

Custo de instalação$ milhões Impacto no desenvolvimento

Centros pequenos e sofisticados

• Tanzania Heart Institute (Tanzânia), Lagoon Hospital (Nigéria), Bridge Clinic (Nigéria), Lister Hospital (Gana)

• Christian Health Association (Quénia), (Etiópiaa), Biruh Tesfa Clinic Africa (Uganda)

• Kadic Hospital (Uganda), AAR Clinic (Uganda), Selian Lutheran Hospital (Tanzânia)

• R-Jolad Hospital (Nigéria), Nsambya Hospital (Uganda), Selian Lutheran Hospital (Tanzânia)

• International Hospital (Kampala), CCBRT (Tanzânia)

• Bio24 (Senegal), Radmed Diagnostic Center (Nigéria)

• Tsilitwa (África do Sul)

• N/A (modelo potencial que ainda tem de ser submetido a um teste piloto

• Permite a retenção no país de recursos especializados e de alta qualidade

• Melhora o acesso nas regiões rurais, oferecendo cuidados de qualidade às populações mal servidas

• Aumenta a acessibilidade aos serviços de cuidados de saúde nas regiões sem sistemas de seguros estabelecidos

• Aumenta o acesso aos serviços padrão a uma base mais ampla da população

• Alarga os cuidados a preço comportável a uma base mais vasta da população, especialmente aos pobres

• Melhora a eficácia global do tratamento, mediante apoio à fase de diagnóstico

• Proporciona acesso a recursos especializados nas áreas rurais

• Aumenta o acesso a cuidados especializados, em toda a região

Fonte: Entrevistas nos países, análise McKinsey.


(geralmente cuidados primários), estas HMOs podem controlar os custos médicos e as fraudes mais efi cientemente. Embora a contenção dos custos possa tornar o seguro mais económico e comportável, o grande impacto no desenvolvimento está em criar incentivos para se catalisar o desenvolvimento de uma rede de prestadores de maior dimensão. Actualmente, este modelo está mais desenvolvido na Namíbia, Nigéria e Zimbabué.

O micro seguro ainda é raro na África Subsariana. Contudo, a criação de incentivos para os clientes adquirirem seguro de saúde num pacote com produtos tradicionais de microfi nanciamento podia promover o crescimento deste mercado e ampliar a cobertura de cuidados de saúde dentro dos segmentos mais pobres da sociedade e das populações rurais. Os planos que incluam cobertura básica para condições comuns ou de catástrofe podiam ser vendidos por empresas de microfi nanciamento e associados a produtos tais como empréstimos. Se bem que os exemplos

correntes desses modelos na África Subsariana sejam sobretudo de empresas sociais, que aceitam lucros abaixo do parâmetro comercial, a experiência de Grameen no Bangladesh indica que as margens podem ser altas.

A Figura 3.8 apresenta uma breve descrição de modelos de actividade económica neste subsector. No Anexo 2 apresenta-se uma descrição mais completa das oportunidades existentes, incluindo um detalhe mais pormenorizado dos modelos de actividade económica e exemplos de casos específi cos.

Ciências biológicasGlobalmente, as ciências biológicas representam uma oportunidade de investimento da ordem de USD 1 600 milhões a USD 2 900 milhões ao longo dos próximos dez anos, sendo o maior segmento ocupado pelo fabrico de genéricos. Os quatro segmentos das ciências biológicas explorados neste relatório são a produção de medicamentos genéricos, fabrico de artigos médicos, inovação em

Figura 3.7

Inviável

Elevada

Baixa

Totalmente viável

Via

bili

dad

e fi

nan

ceir

a

$0,25–1m $0–0,25m $1–3m


>$3m

Oportunidades de investimento promissoras – acordos de mutualização dos riscos

Operações em curso viáveis (i.e., não incluindo custos de instalação)

Dimensão indica o tamanho relativo da oportunidade do mercado total

Micro-seguro de saúde

associado com instituições de microfinancia-

mento

Seguro por indemnização ao

abrigo de um seguro geral

HMOs integradas nos agentes de serviços

Nota: Gráfi co ilustrativo que tem por objecto dar uma indicação da variedade de organizações e negócios bem explordos que foram observados e uma orientação sobre as principais diferenças entre eles. As empresas individuais podem estar fora da faixa indicada.



doenças infecciosas (baseada fora da África Subsariana) e inovação em ciências biológicas com base na África do Sul. De registar que se projecta que a maioria das oportunidades de investimento em ciências biológicas ultrapasse os USD 3 milhões, valor consideravelmente mais alto do que o dos projectos de menor escala, que são mais comuns nos outros subsectores.

O mercado farmacêutico da África Subsariana, respeitante a 2006, está estimado em USD 3 800 milhões, mas os fabricantes locais só são responsáveis por 25% a 30% deste valor. Os produtos e artigos médicos representam outros USD 2 100 milhões, mas menos de 10% é produzido localmente.

Na Figura 3.9 ilustram-se modelos de investimento específi cos em ciências biológicas.

Mais de 70% da produção farmacêutica anual estimada de USD 1 000 milhões da África Subsariana está concentrada na África do Sul onde a Aspen Pharmacare, o único fabricante, verticalmente integrado, da região, é o líder absoluto. A Nigéria, Gana e Quénia, no seu conjunto, representam cerca de 20% da produção

farmacêutica da África Subsariana. Globalmente, 37 países da África Subsariana possuem alguma produção farmacêutica. Os fabricantes locais, neste momento, detêm apenas uma pequena quota do mercado dador na África Subsariana (estimada num total situado entre USD 750 milhões e USD 1 000 milhões), o que se deve ao facto de os doadores exigirem a pré-qualifi cação dos produtos por organismos regulamentadores mais rigorosos, tais como a OMS ou a Food and Drug Administration dos Estados Unidos. Até Abril de 2007, apenas dois fabricantes da África Subsariana99 tinham produtos pré-qualifi cados pela OMS.

É importante referir que os fabricantes da África Subsariana têm um custo de produção que está em desvantagem com os grandes produtores asiáticos de genéricos, fruto de uma variedade de factores, incluindo uma base de activos de escala e cara, conjugada com uma tecnologia mais antiquada, custos fi nanceiros mais altos e falta de integração com a produção de API. Apesar desta desvantagem de custos, durante o ano passado, os fabricantes da África Subsariana venderam USD

Figura 3.8

Seguro mediante Indemnização ao abrigo de um seguro geral

HMOs integradas com prestadores de serviços

Micro-seguro de saúde associado com instituições de micro-financiamento

1,0–5,0

0,5–15,0

0,5–5,0

• 2,0–4,0

• 1,5–7,0

• 1,0–2,0

Exemplos

Oportunidades de investimento promissoras nos acordos de mutualização dos riscos

Receitas anuais$ milhões

Custo de instalação$ milhões Impacto de desenvolvimento

• Strategis (Tanzânia), UNIC Health (Nigéria), GLICO (Gana), CFC Life (Quénia), The Cooperative Insurance CIC (Uganda)

• Hygeia (Nigéria)• Não existe na SSA

• Potencial candidatura do modelo Grameen Kaylan (Bangladesh)

• Cria uma cultura de seguro• Se devidamente dimensionada e

gerida, pode obrigar a ganhos em eficiência, dentro da rede de prestadores

• Aumentar a acessibilidade aos cuidados de saúde de uma base mais vasta da população

• A partilha da mutualização dos riscos torna os cuidados de saúde mais económicos

• Actua como um catalisador na criação de uma rede de prestadores, tando de clínicas públicas como privadas

• Proporciona protecção financeira aos grupos de baixo rendimento.

• Cria uma cultura de seguro em todos os segmentos rurais e menos privilegiados

• Elemento catalisador para o aumento de prestadores dentro destes segmentos



1 000 milhões de produtos farmacêuticos genéricos na região.100 Ainda são mistas as provas para se saber se a produção local é preferível à importação. Um estudo da OMS de 2003 sobre antimalariais, por exemplo, não encontrou diferenças de qualidade relevantes entre os produtos fabricados localmente e os importados.101

Na Figura 3.10 faz-se uma breve descrição dos modelos de investimento em ciências biológicas. No Anexo 3 apresenta-se uma descrição mais completa das oportunidades possíveis, incluindo maior pormenor sobre estes modelos e exemplos de casos específi cos.

Distribuição e RetalhoA distribuição e retalho representam uma oportunidade de investimento de USD 1 600 milhões a USD 2 800 milhões, durante os próximos dez anos, com 80% do investimento potencial a situar-se no desenvolvimento de infra-estruturas de distribuição (armazéns, camiões, sistemas de informação da gestão da cadeia de abastecimento,

etc.). O sector retalhista, se bem que consideravelmente menor, é o segmento mais lucrativo do sector da saúde em quase toda a África Subsariana, com margens líquidas que chegam a 50%. Na África Subsariana, os hospitais e clínicas dependem, muitas vezes, das suas farmácias para o subsídio cruzado das suas actividades económicas. Por exemplo, numa clínica ambulatória do Quénia, 70% do lucro da clínica veio da sua farmácia.

A epidemia de medicamentos falsifi cados (e os riscos de saúde que representam) na África Subsariana faz com que a distribuição e retalho sejam componentes muito sensíveis do sector de cuidados de saúde. No Quénia, um levantamento efectuado pelos Laboratórios de Controlo da Qualidade (NQCL) e Comissão de Farmácia e Venenos e com base numa amostragem aleatória de 116 produtos antimalariais concluiu que quase 30% desses medicamentos no país eram falsifi cados.102 Um dos factores que dá lugar a uma predominância de produtos falsifi cados é uma cadeia de abastecimento, frequentemente muito

Figura 3.9

Inviável

Elevada

Baixa

Totalmente viável

Via

bili

dad

e fi

nan

ceir

a

$0,25–1m $0–0,25m $1–3m


>$3m

Oportunidades de investimento promissoras - produtos farmacêuticos e médicos

Operações em curso viáveis (i.e.,não Incluindo o custo de instalação)

Dimensão indica a dimensão relativa da oportunidade do mercado total

Inovação sul-africana nas ciências biológicas

Fabrico de artigos médicos

Fabrico de genéricos

Comercialização de inovações no

domínio de doenças

infecciosas

Nota: O gráfi co é ilustrativo e pretende dar uma indicação da variedade de organizações e negócios bem explorados e uma orientação sobre algumas das principais diferenças entre eles. As empresas individuais podem estar fora das faixas apresentadas



fragmentada, que aprovisiona tanto o sector público como o privado. No Uganda existem mais de 100 importadores/distribuidores ofi cialmente registados e 12-14 “líderes da indústria”. Na Nigéria, contam-se 292 importadores médicos autorizados e 724 distribuidores médicos autorizados. Um fabricante líder no mercado relatou abastecer uma rede complexa de mais de 100 distribuidores próprios ou em regime de outsourcing.

Na Figura 3.11 ilustram-se modelos específi cos de investimento em distribuição e retalho.

Para além das farmácias adstritas aos hospitais públicos e clínicas, a maior parte dos canais de venda formais são uma loja única, explorada por privados. Por exemplo, mais de 1500 lojas retalhistas estão legalmente registadas no Conselho de Farmácias da Nigéria, mas a única cadeia retalhista é a Mediplus, com 10 lojas. Esta situação oferece oportunidades importantes de consolidação. Na África do Sul, onde as margens retalhistas têm sido sujeitas a uma regulamentação severa nos últimos

anos, o sector está a deslocar-se rapidamente no sentido das grandes cadeias, o que permite compensar as margens mais baixas com o volume. Apesar de só haver um número reduzido de cadeias de farmácias no resto da África Subsariana, as que existem têm grande sucesso e, em alguns casos, apresentam taxas de crescimento superiores a 100% ao ano. Esta oportunidade varia signifi cativamente com o país em virtude das regulamentações do estado que, em muitas áreas, restringem o desenvolvimento de cadeias de farmácia.

Dado o volume relativamente diminuto de produtos médicos que fl uem através da distri-buição formal em alguns países, as empresas de distribuição de sucesso escolheram funcionar em vários sectores, distribuindo refrigerantes e bens de consumo assim como artigos farmacêuticos. Embora estas abordagens à distribuição apresentem restrições relativamente a algumas categorias de produtos (por exemplo, vacinas que exijam uma distribuição com temperatura controlada), elas

Figura 3.10

Fabrico de genéricos

Fabrico de artigos médicos

Comercialização das inovações em doenças infecciosas

Inovação sul-africana nas ciências biológicas

• 10–100*

• 5–20

• N/A

• N/A

• 5–50

• 2–10

• 20–150

• 0,2–5

Descrição

Oportunidades de investimento promissoras em produtos farmacêuticos e médicos

Receitas anuais $ Milhões

Custo de instalação $ Milhões Impacto de desenvolvimento

• Formulação de medicamentos genéricos, tanto de receita médica como de venda livre

• Fabrico de artigos medicos tais como, mosquiteiros de longa duração, gazes médicas e mobiliário médico na África Subsariana

• Financiamento do desenvol-vimento e comercialização do empreendedorismo inovador no sector das ciências biológicas da África do Sul

• Financiamento da Fase 3 e produção de produtos para doenças infecciosas Desenvolvido em todo o mundo

• Fonte local de medicamentos • Desenvolvimento económico da

actividade industrial

• Fonte local de artigos médicos

• Desenvolvimento económico da actividade industrial

• Desenvolvimento de inovação na indústria em todas as capacidades de investigação existentes

• Inovadores provavelmente vão desenvolver soluções para alguns desafios locais da saúde

• Atende à necessidade crítica de produtos para responder ao pesado e negligenciado ónus imposto pelas doenças na África Subsariana

* Existem poucos fabricantes na África Subsariana com receitas superiores a $ 100 milhões, designadamente Aspen Pharmacare, com receitas de quase $500 entre todas as suas unidades comerciais.

Fonte: Entrevistas; análise; McKinsey.


são adequadas para a grande maioria de medicamentos sujeitos a venda livre. Trata-se, geralmente, dos produtos com margens mais baixas que, portanto, são os que mais benefi ciam da plataforma de transporte partilhada e de custo mais baixo. Dependendo da região onde operam, os negócios deste tipo podem ter receitas anuais que vão de USD 1 milhão a USD 15 milhões. Porque aumentam a acessibilidade e a disponibilidade dos medicamentos, é signifi cativo o impacto no desenvolvimento produzido pelo investimento nestes modelos. Ao facultarem uma distribuição de artigos farmacêuticos de baixo volume, estes modelos também contribuem para reduzir quer as falhas de stock quer a existência de material obsoleto.

Na Figura 3.12 apresenta-se uma breve descrição de vários modelos de investimento possíveis na área de distribuição e retalho. O Anexo 4 oferece uma descrição mais completa das oportunidades,

incluindo uma apresentação mais detalhada dos modelos e exemplos de casos específi cos.

Ensino Médico e de EnfermagemConforme se disse na Secção II, a África Subsariana tem o menor número de recursos humanos qualifi cados na área da saúde de todo o mundo. Esta situação tem melhorado pouco nos últimos 40 anos. (Em contrapartida, países como a Índia e Marrocos registaram um aumento da densidade de médicos e enfermeiros da ordem de 200% a 400%). Infelizmente, a actual capacidade do ensino médico e de enfermagem permanece francamente inadequada em muitas economias emergentes. A OMS estima que a maior escassez relativa de pessoal da saúde (médicos, enfermeiros e parteiras) está na África Subsariana, onde há necessidade de um aumento da ordem de 140% para se cumprir o patamar padrão por mil habitantes.

A falta de recursos humanos qualifi cados é

Figura 3.11

Alta

Baixa

Inteiramente viável

Via

bili

dad

e fi

nan

ceir

a

$0.25–1m $0–0.25m $1–3m >$3m

Oportunidades de investimento promissoras em retalho e distribuição

Operações em curso viáveis (i.e., sem incluir custos de instalação)

Sem viabilidade

A dimensão indica o tamanho relativo da oportunidade de mercado total

Cadeias de farmácias

Programas de acreditação de farmácias para

operadores retalhistas informais

Programas de gestão de ca

deias de abastecimento para doadores

e governos

Várias Marcas, plataformas integradas

verticalmente

Plataformas de distribuição

multissectoriais

Tamanho individual do negócioPequeno Grande

Nota: Gráfi co ilustrativo que pretende dar uma indicação da variedade de organizações e negócios bem explorados e uma orientação sobre as principais diferenças entre eles. As empresas individuais podem estar fora das faixas apresentadas



uma das barreiras mais importantes que se levanta ao crescimento dos serviços de saúde em toda a África Subsariana. A escassez de profi ssionais da saúde está estimada num número global de 4,3 milhões, com uma distribuição desigual entre regiões geográfi cas e económicas. Logo, é claramente signifi cativo o impacto no desenvolvimento da expansão da capacidade das instituições de formação de médicos e de enfermeiros.

Em muitos países da África Subsariana, as instituições de ensino público para profi ssionais da saúde têm um excesso de candidaturas por alunos que possuem as qualifi cações necessárias para serem admitidos. No Gana, por exemplo, as escolas públicas de enfermagem só têm capacidade para aceitar entre 40% e 50% dos candidatos qualifi cados, apesar da enorme escassez de enfermeiros. Uma pesquisa efectuada para a OMS em 2006 indica que a Região Africana tem o menos número de instituições de

formação profi ssional no ensino médico (66 comparativamente a 137 na que lhe fi ca logo a seguir em termos de escassez, a Região do Mediterrâneo Oriental, e a 441 nas Américas). A Região de África também possui a segunda menor densidade de instituições de formação de enfermeiros e parteiras, com apenas 288 (face a 1 338 na Região da Europa).

A Relatório da Organização Mundial da Saúde sugere que se tem registado um crescimento considerável na prestação por parte do sector privado, sem bem que seja muito condicionado. No entanto, o papel do sector privado na Região África tem sido muito reduzido até à data.

Existem várias explicações, entre as quais se incluem: • as regulamentações ofi ciais que, tradicionalmente,

têm limitado o papel do sector privado no ensino médico e de enfermagem;

• as difi culdades com que potenciais escolas se deparam na realização de parcerias com

Figura 3.12


Cadeias de farmácia

• 0,5–3,0 • 0,3–1,0

Plataformas de distribuição multissectoriais

• 1,0–15,0 • 1,5–7,0

Programas de acredi- tação de farmácias para operadores informais retalhistas

• 0,3–2,0 • 0,3–1,0

Plataformas de várias marcas, integradas verticalmente

• 3,0–10,0 • 1,0–3,0

Programas de gestão de cadeias abastecedoras para doadores e governos

• 0,3–1,0 • 0,3–1,0

Exemplos

Oportunidades de investimento promissoras na área de distribuição e retalho

Receitas anuais $ milhões

Custo de instalação $ milhões Impacto de desenvolvimento

• Mediplus (Nigéria), Vine Pharmacy (Uganda)

• Nufaika (Tanzânia), Great Brands (Nigéria)

• PHD (South Africa), MDS Logistics (Nigeria)

• ADDO (Tanzania)

• MEDA Programa de vales (Tanzânia), Village Reach (Moçambique)

• Serve de plataforma para expandir as lojas de medicamentos às zonas rurais

• Ganhos de eficiências permitem preços mais baixos e maior economia

• Expansão do acesso nas regiões rurais • As estratégias de maximização dos lucros

também aumentam o portofolio dos medicamentos disponibilizados

• Aumento da capacidade global do sistema de distribuição

• Aumenta a capacidade global do sistema de distribuição

• Aumenta o acesso aos medicamentos nas zonas rurais

• Aumenta consideravelmente o acesso aos medicamentos essenciais nas regiões remotas

• Alivia o ónus sobre o sector público e ajuda a corrigir as ineficiências em todo o sistema


hospitais escolares locais aprovados, que normalmente são instituições públicas;

• os elevados custos de investimento de capital relacionados com o ensino médico; e

• em alguns casos, o reduzido poder de compra dos potenciais estudantes. As evidências de outros países em

desenvolvimento (por exemplo no Egipto e na Índia) indicam que as escolas privadas de medicina e de enfermagem podem ser fi nanceiramente viáveis e que podem ter um papel importante no provimento de pessoal qualifi cado de serviços da saúde.

Países como o Gana, Senegal, Tanzânia e Uganda têm tendência a seguir políticas mais abertas relativamente à participação do sector privado no ensino e, consequentemente, podem estar melhor posicionados para o desenvolvimento de modelos para a preparação de profi ssionais da saúde no sector privado.

A curto prazo, as escolas de enfermagem

parecem oferecer a oportunidade de investimento mais atraente, uma vez que as regulações tendem a ser menos restritivas do que as das escolas médicas e os custos de instalação são mais baixos, dando assim origem a cursos mais comportáveis. No Gana, por exemplo, as instituições privadas cobram actualmente cerca de USD 2 500 de propinas anuais, o que representa um acréscimo de 50% face às escolas do estado. Contudo, esses encargos ainda são razoavelmente baixos, pois os potenciais ordenados oferecidos pelos empregadores locais podem pagar rapidamente a dívida contraída. Em países com regulamentos mais restritivos, os cursos de pós-graduação ou de especialização em enfermagem podem oferecer uma oportunidade precoce, pois as regulações tendem a afectar os cursos de nível mais baixo.

O ensino privado de medicina e de enfermagem podia representar uma oportunidade total de investimento da ordem de USD 1 100 milhões a USD 1 900 milhões, ao longo da próxima década.

Figura 3.13

Elevada

Baixa

Via

bili

dad

e fi

nan

ceir

a

$0,25–1m $0–0,25m $1–3m

Tamanho individual do negócioPequeno Grande

>$3m

Oportunidades de investimento promissoras - ensino médico

Totalmente viável

Operações em curso viáveis (i.e., sem incluir custos de instalação)

Inviável

Dimensão indica o tamanho relativo da oportunidade de mercado total

Ensino à distância para enfermeiros

Escolas para enfermeiros,

parteiras e técnicos de laboratório

Universidade grande e

multidisciplinar

Nota: Este gráfi co é ilustrativo e pretende dar uma indicação da variedade de negócios e organizações bem explorados e uma orientação quanto a algumas das principais diferenças entre eles. As empresas individuais podem fi car fora da faixa apresentada


O ensino médico, em particular, requer uma grande quantidade de activos e é bem provável que mais de metade dos investimentos potenciais sejam superiores a USD 3 milhões.

Na Figura 3.13 ilustram-se modelos de investimento específi cos do ensino médico.

Na Figura 3.14 apresenta-se uma breve descrição de alguns dos modelos de investimento existentes no ensino médico e de enfermagem, na África Subsariana. O Anexo 5 oferece uma descrição mais completa das oportunidades, incluindo informações mais detalhadas sobre estes modelos e exemplos de casos específi cos.

Conclusão

A própria dimensão dos desafi os dos cuidados de saúde na África Subsariana consegue, muitas vezes, ofuscar as oportunidades extraordinárias subjacentes a estatísticas tão desanimadoras.

As melhores condições políticas e económicas na África Subsariana estão a criar novas oportunidades de investimento e o crescimento das economias na região irá produzir um aumento da procura de bens e serviços de saúde.

Figura 3.14

Universidade grande e multidisciplinar

• 1,0–5,0 • 2,0–10,0

Escolas de Enfermagem, parteiras e técnicos de laboratório

• 0,3–2,0 • 0,3–2,0


• 0,2–0,5 • 0,2–0,5

Exemplos

Oportunidades de investimento promissoras no ensino médico


Custo de Instalação $ milhões

Impacto no desenvolvimento

• Hubert Kairuki (Tanzânia)

• Institut Santé Service (Senegal)• Central University College

(Gana)*

• AMREF (Quénia)

• Expande a capacidade global do sistema de cuidados de saúde e soluciona a principal razão da escassez de recursos

• Expande a capacidade global do sistema de cuidados de saúde no seio de um país

• Proporciona o acesso ao ensino de estudantes nas áreas rurais e ajuda-os a evitar o custo de reinstalação

• Aumenta a existência de competências especializadas nas zonas rurais

* Programa de educação médica que está previsto ser lançado em Setembro de 2007.


Do valor estimado de USD 11 000 milhões a USD 20 000 milhões em investimento privado necessário para atender a procura da área de cuidados de saúde ao longo da próxima década, a prestação de cuidados de saúde representa cerca de metade, fi cando o restante dividido entre distribuição e retalho, fabrico de produtos médicos e farmacêuticos, mutualização dos riscos e ensino médico. Cerca de metade destes investimentos serão atraentes para entidades integralmente com fi ns lucrativos e, a porção restante de investimento do sector privado fi ca dividida, em partes iguais, entre empresas sociais e ONGs.

O potencial económico, ainda por preencher no campo dos cuidados de saúde, signifi ca que, com mudanças relativamente menores nas políticas e nas atitudes, os potenciais investidores de todos os tipos irão encontrar numerosas oportunidades de colher dividendos. É igualmente importante que essas alterações e investimentos resultantes tenham um impacto com capacidade para transformar o desenvolvimento da região e a saúde do seu povo.


CONCLUSÃO


Conclusão

Vai ser necessário um investimento adicional, da ordem dos USD 30 000 milhões,

durante a próxima década, para se responder às exigências de cuidados da

saúde na região e cerca de dois terços deste valor pode ter que vir do sector

privado. A maior estabilidade política conduziu, felizmente, a melhores perspectivas

económicas na região. As vibrantes bolsas de valores locais e um infl uxo de novos

investidores estrangeiros atestam o papel cada vez maior do sector privado em todas

as actividades económicas na África Subsariana e os cuidados de saúde não são

excepção.

O sector privado já ocupa uma quota notável nos cuidados de saúde da região.

Entidades privadas fi nanciaram cerca de 60% de todas as despesas da saúde –

predominantemente na forma de pagamentos directamente do bolso dos utentes e

cerca de 50% deste valor destinou-se aos prestadores privados. Mas os serviços de

saúde do sector privado vão exigir apoio e supervisão redobrada se se pretender que

continuem a desempenhar o papel importante que actualmente desempenham.


Este relatório identifi ca um número signifi cativo de impedimentos ou barreiras ao desenvolvimento adicional de um sector privado da saúde sustentável e socialmente responsável, integrado nas estratégias e sistemas mais vastos desenvolvidos pelos governos da África Subsariana. Para ajudar a por termo a estas barreiras, recomenda-se:

Desenvolver e aplicar padrões de qualidade, mediante regulamentação governamental e auto-regulamentação, para promover o desenvolvimento de um sector privado mais formal sustentável e de melhor qualidade;

Fomentar programas de mutualização dos riscos, com vista a melhorar o fi nanciamento dos serviços de saúde

Utilizar o sector privado para a prestação de serviços, estimulando, para o efeito, o sector público e os doadores a cooperarem mais estreitamente com o sector privado;

Modifi car políticas e regulamentos locais com o objectivo de apoiar e mobilizar o sector privado, mediante a racionalização dos processos burocráticos, liberalização das regulamentações sobre recursos humanos e redução das tarifas e outras barreiras às importações; e

Melhorar o acesso ao capital das instituições fi nanceiras, mediante educação dos bancos locais quanto ao verdadeiro perfi l de risco do sector de cuidados da saúde, utilizando retaguarda fi nanceira internacional para incentivar as instituições fi nanceiras locais a concederem empréstimos às empresas de cuidados da saúde e desenvolvendo veículos de fi nanciamento, centrados no capital social, para as empresas de cuidados da saúde.

1

2

3

4

5

Mesmo antes de se empreender essas iniciativas, o valor estimado em USD 11 000 milhões a USD 20 000 milhões de investimento privado, necessário para apoiar o crescimento previsto com gastos na saúde na África Subsariana ao longo da próxima década, irá proporcionar oportunidades, que produzem simultaneamente lucros fi nanceiros e impacto na saúde, para os investidores de todo o tipo.

Este relatório fundamentou-se, em grande parte, em entrevistas com muitos empreendedores inovadores, honrados e com espírito social que se dedicaram a criar empresas sólidas de cuidados de saúde na África Subsariana. O seu entusiasmo e compromisso, conjugados com as apropriadas alterações de políticas por parte dos doadores, governos e comunidade de investimento podem criar um sector privado que representa uma componente robusta e integrada de um sistema de saúde mais vasto – um sistema que possa ajudar a oferecer aos habitantes da região o futuro mais saudável que há tanto merecem.

ANEXOS


Anexo 1: Exemplos de Modelos de Negócios Bem-Sucedidos em Prestação de Serviços de Saúde

Actualmente, a participação do sector privado na prestação de serviços de saúde varia entre os países (Figura A1.1). A capacidade do

sector público e a atitude da população diante dele são, no geral, os propulsores primários desta variabilidade. Em alguns países, o acesso a serviços públicos de saúde é considerado um direito e a utilização de serviços pagos encontra forte resistência. O papel do sector privado na prestação de serviços de saúde, do ponto de vista do governo, também varia muito.

A mescla público-privada e a composição do sector privado em termos de objectivos fi nanceiros mostram uma variabilidade ainda maior quando se examina cada uma das quatro componentes da prestação de serviços de saúde (atendimento ambulatório, atendimento hospitalar e especializado, medicina preventiva e serviços de diagnóstico), como se pode observar na Figura A1.2.

A participação com objectivo de lucro em serviços ambulatórios varia de 84% das receitas

Figura A1.1

100 20 30 40 50 60 70

Namíbia

Zâmbia

Tanzânia

Quénia

Ruanda

Angola

Etiópia

Zimbabué

Uganda

Malawi

Nigéria

Participação do sector privado na provisão de serviços de saúdePercentagem do gasto total em provisão de serviços de saúde

Fonte: Contas Nacionais de Saúde. OMS; análise McKinsey.


ambulatórias privadas no Quénia1 a apenas 15% na Tanzânia.104 Os curandeiros tradicionais também são extremamente activos no sector ambulatório. Na Etiópia, por exemplo, corresponde a eles até 30% da actividade do sector privado.105

O internamento de pacientes acusa um padrão igualmente diversifi cado. Na Nigéria, as empresas com fi ns lucrativos absorvem 72% dos gastos em serviços de internamento privado, o que representa aproximadamente a metade do mercado total.106 Já em Moçambique, ao contrário, apenas 10% da já pequena participação do sector privado (8% do mercado) vai para participantes em busca de lucros.107

Por todo o continente, é limitada a participação

do sector privado em serviços preventivos (sendo a vacinação e a atenção pré-natal os serviços utilizados mais frequentemente). As proporções mais altas do mercado se registam na Nigéria,108 com 45%, e no Uganda,109 com 30%. Em outros países, a participação do sector privado nestas actividades é inferior a 20%. As Organizações de Cunho Religioso (FBOs) e as ONG são as principais prestadoras de actividade privada, muitas vezes em parceria com o sector público.

Embora os serviços de diagnóstico muitas vezes sejam oferecidos apenas em grandes hospitais, existem vários exemplos de contratação de serviços a terceiros (terceirização) com prestadores especializados com modelos de negócios lucrativos.

Figura A1.2

Fontes: Contas Nacionais de Saúde; Entrevistas nos países; análise McKinsey.

Participação do sector privado

Moçambique

Estrutura do sector privado

Nigéria

Atenção hospitalar e especializada

Serviços de diagnóstico

Tanzânia

Cuidados ambulatórios

Prevenção

Prestação de serviços de saúde em países seleccionados

• A participação do sector privado é uma das mais altas (~58%), dominada pelo segmento com objectivo de lucro. A participação do sector privado deverá crescer em função do crescimento do mercado.

• Actividades com objectivo de lucro dominam este espaço, com 65% da participação do sector privado (cobrindo 52% do mercado).

• 72% das receitas de todos os hospitais privados (metade do total do sector) é absorvido pelo sector privado com objectivo de lucro.

• Os especialistas muitas vezes servem tanto em centros públicos de cuidados terciários como em clínicas privadas separadas.

• O Ministério da Saúde envolve o sector privado em estratégias de saúde preventivas (p. ex., distribuição gratuita de vacinas a clínicas privadas), mas somente a empresas sociais

• Não se observa nesta área actividade do segmento com objectivo de lucro.

• Aproximadamente metade dos diagnósticos modernos (p. ex., mamografia, CT, MRI) está no sector privado com objectivo de lucro.

• A participação do sector privado, com 33%, é relativamente modesta, com participação proporcional nos sectores com objectivo de lucro, sociais e sem fins lucrativos. A participação do sector privado deverá crescer, à medida em que mais se liberalizar a economia.

• 30% da provisão de cuidados primários está no sector privado nas áreas rurais, e 40% nas áreas urbanas.

• Empresas de carácter social cobrem 45% da actividade privada

• 44% da actividade privada (41% do mercado) tem objectivo de lucro.

• Dois hospitais de referência terciários têm carácter religioso.

• Serviços especializados extremamente limitados; muitos pacientes são transportados para a Índia para receber atendimento especializado (p. ex., cirurgia, diálise, transplantes, etc.)

• Todos os serviços pertencentes a empresas sociais participam no programa público de vacinação, mas a participação do sector privado em prevenção é de apenas 10%.

• 90% da atenção pré-natal é público.

• Não se sabe de serviços de diagnóstico no sector privado

• Uma empresa da África do Sul presta alguns serviços.

• A menor participação do sector privado de todo o continente: o Ministério da Saúde opera um total de 5 000 serviços em todo o país, equivalentes a 85% da provisão total. Ampla presença nas comunidades rurais, com postos de saúde não guarnecidos por profissionais de saúde.

• Correspondem a especialistas comuns com clínica particular (como cardiologistas, cirurgiões) cerca de 20% do atendimento ambulatório privado.

• Curandeiros tradicionais desempenham papel significativo (13% da actividade do sector privado).

• Acesso limitado em toda parte a serviços altamente especializados.− Não há serviços de diálise no país− Cirurgia cardíaca oferecida somente em um

serviço privado: a maioria dos pacientes é levada para Portugal.

• As clínicas com fins lucrativos representam apenas 10% do pequeno sector privado (8%), coberto em grande parte por FBOs e ONG (45%).

• A participação do sector privado na atenção preventiva limita-se a FBOs, ONG e ao segmento informal. Estes constituem apenas 13% da prevenção geral e deverão ter o mesmo ritmo de crescimento do sector público.

• O sector privado não tem condições para manter CT/MRI e usa equipamento público.

• Os cuidados ambulatórios de FBOs cobrem uma grande proporção dos serviços básicos de laboratório (45% da contribuição privada).


No Uganda, até 50% dos serviços de diagnóstico são prestados por empresas privadas, mais de metade das quais operam com objectivo de lucro.110

Seja qual for o contexto social e político, a limitada capacidade do sector público de atender à crescente procura por serviços de saúde resultará, na maioria dos casos, em um aumento da participação do sector privado no mercado.

A evidência empírica (detalhada no Anexo 6) parece indicar que a provisão de cuidados de saúde atrairá cerca de 50% das oportunidades projectadas para investimento do sector privado, ou uma cifra de cerca de USD 5 600 – 10 200 milhões (Figura A1.3). Quase dois terços deste total destinar-se-ão a atenção hospitalar, cerca de 30% aos cuidados ambulatórios e menos de 10% a atenção preventiva, serviços de diagnóstico e serviços auxiliares. A maior parte da oportunidade para investimento irá para PMEs, com quase dois terços aplicados em projectos de volume inferior a USD 250 000, um quarto entre USD 250 000 e 3 milhões, e apenas algo mais que 10% com mais de USD 3 milhões.

Existem Estratégias Inovadoras que Representarão a Base da Competitividade

Embora a provisão de serviços de saúde continue a ser um sector desafi ante, modelos de negócios inovadores bem-sucedidos venceram algumas das barreiras que têm historicamente ferido esta área. Investir em tais oportunidades poderia produzir signifi cativos retornos fi nanceiros, além de dar uma contribuição fundamental para o desenvolvimento da região.

Seguem-se algumas abordagens que têm dado bons resultados e que provavelmente serão replicadas em negócios existentes ou novos:

• Utilização inovadora de pessoal médico. A falta de recursos especializados pode obstar signifi cativamente a prestação de serviços; é necessário formular modelos inovadores para superar este problema, especialmente em áreas rurais. O uso de ofi ciais oftálmicos em vez de cirurgiões plenamente qualifi cados para procedimentos oftalmológicos comuns, o uso

Figura A1.3

61

28

11

5 600–10 100

>3.00

0.25–3.00

<0.25

24

20

56

5 600–10 100

65

29

34

5 600–10 100

Por serviço

Prevenção

Decomposição das oportunidades de investimento em provisão de serviços de saúde na África Subsariana, 2007-2016Percentagem, $ milhões

Serviços de diagnóstico

Cuidados ambulatórios

Internamento

Objectivo de lucro

Empresa social

ONG/Sem objectivo de

lucro/Medicina tradicional

Por objectivo

financeiro

Por dimensão do

projecto individual

Fontes: Contas Nacionais de Saúde; Entrevistas nos países; análise McKinsey.


de estudantes de enfermagem em vez de enfermeiras habilitadas, e mesmo, em certos casos, o envolvimento de membros da família são soluções típicas, ainda que não ideais, em casos de tal escassez. Além disto, tais soluções mantêm baixos os custos e permitem que os serviços atendam aos quintis mais baixos da população.

• Partilha de recursos administrativos. Outra maneira de contornar a carência de recursos humanos e reduzir os custos indirectos envolve iniciativas de partilha de recursos, que diversos serviços têm adoptado. No caso do projecto Biruh Tesfa, na Etiópia, por exemplo, 92 clínicas de saúde reprodutiva e planeamento familiar compartilham o aprovisionamento de equipamento e produtos farmacêuticos, suporte técnico e gestão e controle fi nanceiro.

• Subsídios cruzados. Os prestadores de saúde que atendem a uma ampla variedade de grupos populacionais alvo, ultrapassando divisas rurais/urbanas ou entre ricos e pobres, podem oferecer um sistema escalonado de preços que permite que os pacientes mais abastados subvencionem outros pacientes necessitados. Ao mesmo tempo, o tratamento de ambos os tipos de pacientes permite distribuir o custo fi xo por um volume maior.

• Estabelecimento de contratos de terceirização ou concessões do governo. Os prestadores de serviços de saúde que podem garantir uma qualidade constante podem ter condições para estabelecer contratos de terceirização com os governos visando a serviços específi cos, nos quais os recursos públicos podem ser limitados (como no caso dos serviços de nutrição no Senegal). Em outras situações (como no caso das concessões hospitalares na África do Sul), a parceria é estabelecida na forma de uma concessão.

• Criação de uma reputação de qualidade por meio de franquias. Num ambiente em que as pessoas percorrem longas distâncias em busca de cuidados de saúde, às vezes passando ao largo de facilidades públicas “grátis”, uma reputação de qualidade e confi abilidade é chave do êxito. O estabelecimento de franquias pode possibilitar que um conjunto de instalações compartilhem uma rede abastecedora comum, altamente controlada, garantindo assim a origem dos produtos farmacêuticos e médicos.

• Fundos comuns para aprovisionamento. Dado o facto de que os gastos em produtos

farmacêuticos e médicos chegam em alguns casos a dois terços do custo total de operação dos serviços, uma estratégia de aprovisionamento efectiva é uma chave maior do êxito. Um fundo mútuo para aprovisionamento pode produzir poupança signifi cativa, devido ao aumento do poder de compra.

Exemplos de Modelos de Negócios Bem-Sucedidos

As oportunidades de investimento descritas na Figura A1.4 são exemplos de modelos de negócios que utilizam efectivamente as estratégias inovadoras acima esboçadas, logrando êxito fi nanceiro e tendo enorme impacto no desenvolvimento.

A probabilidade de sucesso de um investimento dependerá signifi cativamente do país alvo. Diferentes países apresentarão diferentes oportunidades de mercado (em termos tanto de crescimento esperado do mercado como de cenários competitivos), e o clima para negócios continua a se mostrar heterogéneo em toda a região.

Seguem-se descrições detalhadas destes modelos.

Pequenos centros sofi sticadosOs hospitais sofi sticados atendem a pacientes de classe média e alta, em cidades de toda a África. Embora os muito ricos possam viajar ao estrangeiro, em busca de procedimentos médicos electivos, os hospitais sofi sticados atendem a emergências e às necessidades gerais de saúde destas populações, além das necessidades de saúde dos moderadamente abastados. Em termos de receitas, os hospitais sofi sticados geralmente dependem de uma mescla de planos de afi liação à companhia, taxas individuais pagas por serviços e programas de seguro privado. Os hospitais sofi sticados proporcionam cuidados de alta qualidade, que atraem pacientes, e um ambiente bem dotado de recursos que atrai pessoal médico. Não obstante estas vantagens, estes hospitais muitas vezes ainda citam recrutamento e retenção de médicos de alta classe como uma limitação-chave.

Encontram-se numerosos exemplos de hospitais sofi sticados na África Subsariana, compreendendo modelos de empresas tanto comerciais como sociais. São exemplos o Tanzania Heart Institute, em Dar es Salaam, o Lagoon Hospital, em Lagos, a Bridge Clinic, em Abuja, e a Nyaho Medical Clinic,


em Gana. A Figura A1.5, adiante, apresenta outro exemplo de hospital sofi sticado, o Lister Hospital, em Acra. O Lister é um hospital com dois anos, com objectivo de lucro, tem 25 camas, e um centro de fertilização in-vitro. Há que notar com o Lister Hospital tem uma ampla base de pacientes. Tendo logrado êxito desde cedo, o Listar está a buscar uma expansão tanto de suas dependências como da sua base de pacientes.

Rede de Clínicas de Cuidados Primários e SecundáriosA Christian Health Association do Quénia tem estado a coordenar com êxito as operações de uma rede de 363 dependências (24 hospitais, 43 centros de saúde e 296 dispensários) desde os anos de 1930. Em todo o continente, outras FBOs têm abordado os problemas de procura limitada em regiões com baixa densidade demográfi ca, escassez de recursos administrativos e limitado poder de

compra, mediante a formação de redes de clínicas integradas.

Os modelos com objectivo de lucro, muitas vezes baseados num modelo de franquia, foram desenvolvidos mais recentemente. Cada entidade é operada em forma independente, atraindo, tipicamente, receitas anuais de USD 20 000 – 300 000. O capital inicial, a assistência técnica e o talento administrativo são proporcionados por uma agência central, que é também responsável pela aquisição de equipamento, compra de medicamentos e artigos médicos e aplicação de padrões. Outras formas de redes sem fi ns lucrativos incluem grandes redes de clínicas com características operacionais semelhantes.

O facto de pertencer a uma rede permite à administração distribuir os custos indirectos por uma grande base de recursos e compartilhar recursos de gestão através de toda a rede. Este aumento de dimensões permite também que o

Figura A1.4

Exemplos

Hospitais com modelo de subsídios cruzados

• 0,2–2,0 • 0,2–1,5

Rede de clínicas de cuidados primários e secundários

• 0,01–0,3 por clínica

• 0,02–0,6por clínica

Grandes laboratórios de diagnóstico

• 0,5–3,0 • 1,0–3,0

Hospitais que oferecem seguro “in house”

• 0,3–5,0 • 0,5–3,0

Hospitais de grande volume, baixo custo

• 1,0–5,0 • 0,5–3,0

Cobertura de rede de hospitais por médicos especialistas

• 0,1–1,0 • 0,2–2,0

Pequenos centros sofisticados

• 0,2–10,0 • 0,5–3,0

Telemedicina• 0,1–1,0 • 0,3–1,0

Oportunidades de investimento promissoras em provisão de serviços de saúdeLimites de receita $ milhões

Custo de instalação$ milhões


• Tanzania Heart Institute (Tanzânia), Lagoon Hospital (Nigéria), Bridge Clinic (Nigéria), Lister Hospital (Gana).

• Christian Health Association (Quénia), Biruh Tesfa (Etiópia), Clinic Africa (Uganda).

• Kadic Hospital (Uganda), AAR Clinic (Uganda), Selian Lutheran Hospital (Tanzânia).

• R-Joland (Nigéria), Nsambya Hospital (Uganda), Selian Lutheran Hospital (Tanzânia).

• International Hospital (Kampala), CCBRT (Tanzânia).

• Bio24 (Senegal), Radmed Diagnostic Center (Nigéria).

• Tslitwa (África do Sul).

• N/D (modelo potencial ainda não projectado).

• Permite a retenção de recursos especializados de alta qualidade no país.

• Melhora o acesso em áreas rurais, proporcionando atenção de qualidade a populações pouco servidas.

• Aumenta a acessibilidade a serviços de cuidados de saúde a regiões sem sistemas de seguro estabelecidos.

• Aumenta o acesso a serviços estandardizados dentro de uma base populacional maior.

• Leva atenção acessível a uma base populacional maior, especialmente os pobres.

• Melhora a eficácia geral do tratamento ao apoiar a fase de diagnóstico.

• Proporciona a áreas rurais acesso a recursos especializados.

• Aumenta o acesso a atenção especializada em toda a região.

Fontes: Entrevistas nos países; análise McKinsey.


prestador ofereça uma grande série de serviços especializados, incluindo muitas vezes serviços de odontologia e maternidade e dependendo, com relação a estes, de pessoal médico de diversos hospitais.

Estes modelos podem atingir efectivamente populações rurais pouco servidas; além disto, a qualidade dos cuidados pode melhorar em face de uma efi ciência operacional maior e de processos estandardizados. Uma reputação de qualidade muitas vezes ajuda estas redes a gerar rendimentos adicionais através do aumento de volumes e/ou prémios.

A Figura A1.6 mostra destaques do modelo de negócios e as fi nanças da Clinic Africa, uma rede integrada de clínicas no Uganda. Outro exemplo é o projecto Birh Tesfa, na Etiópia; iniciado em 2000, este projecto se expandiu a uma taxa impressionante

e hoje opera 92 clínicas. O Mucas Hospital, na Nigéria, também é uma prática de grupo em que se combinam vários clínicos gerais e especialistas e que se baseia no mesmo modelo.

Hospitais que oferecem seguro “in-house”A Secção II deste relatório examinou o facto de que o estabelecimento de mecanismos de mutuali-zação dos riscos aumenta signifi cativamente a viabilidade fi nanceira das instalações de prestação de serviços de saúde. Dada a limitada presença de canais de fi nanciamento da saúde na África Subsariana, alguns prestadores estabeleceram esquemas próprios de seguro “in-house”.

Estas empresas aumentam a acessibilidade a cuidados de saúde para segmentos da população que, noutras condições, estariam incapacitados de arcar com o custo de serviços especializados. Ao

Figura A1.5


Estudo de caso, pequeno hospital sofi sticados: Lister Hospital, GanaO Lister Hospital é um hospital sofi sticado com 25 camas, em Acra

Perfi l do Hospital

• Aberto em 2005.

• Hospital com 25 camas para pacientes. internados/ambulatórios, com um centro separado de fertilização in-vitro.

• 10 898 pacientes actualmente registados. Alguns regulares, alguns para uma só vez.

• A Cobertura de Seguro de Saúde nacional é demasiado baixa (USD 2,00 por consulta médica), e por isto não é aceite.

O Lister teve apoio inicial

• Custo inicial total de ~2,7 milhões fi nanciado por quatro accionistas.

• Foi feito uso, desde então, principalmente de crédito de fornecedores para aquisição de equipamento.

• O Governo deu apoio ao Lister e acreditou prontamente a entidade tão logo esta se tornou operacional.

O Lister Hospital planeja expandir-se

• Empenhado em incrementar a conta de empregadores, que actualmente representam apenas 10% dos pacientes.

• Plano de expansão de suas instalações

– Investir numa Unidade de Tratamento Intensivo (UTI)

– Construir sala completa para emergências (ER)

– Melhoria de equipamento: mamografi a e CAT scan

– Construir uma farmácia maior.

O Lister enfrenta alguns desafi os, enquanto cresce

• Financiamento Os juros bancários locais disponíveis são

altos, razão pela qual o Lister está a explorar fi nanciadores internacionais e de desenvolvimento.

• Pessoal médico É um desafi o atrair e reter pessoal médico

que trabalhou em serviços de saúde do primeiro mundo e/ou tem oportunidade de ir-se embora

• Base de clientes As contas directas de entidades patronais são

importantes para sustentabilidade e crescimento, mas há intensa competição por elas entre os hospitais do sector privado.

Um grande hospital sofi sticado A planear uma expansão


mesmo tempo, a mutualização dos riscos permite que as empresas sejam lucrativas, especialmente se conseguem atrair uma base de pelo menos 20 000 membros, que lhes garantiria uma faixa de receitas de pelo menos USD 500 000 por ano.

Alguns esquemas “in-house” podem requerer resseguro ou subsídios de organismos doadores parar protegê-los em caso de situações ou epidemias catastrófi cas, muito embora o modelo seja fundamentalmente viável, como indica o exemplo do Kadic Hospital, no Uganda (descrito na Figura A1.7). Embora a sua rentabilidade actual eja limitada, o Kadic poderia aumentar

signifi cativamente as suas margens caso duplicasse a sua capacidade, perspectiva que está em consonância com a procura projectada.

Outro exemplo é a AAR Clinic, em Kampala (200 pacientes/dia e 30 000 membros). O Selian Lutheran Hospital, na Tanzânia, uma FBO, conta com seguro “in-house” para apenas uma parte da população abrangida. Outras aplicações deste modelo estão actualmente presentes na República Democrática do Congo, Nigéria e Uganda, para todos os segmentos com fi ns lucrativos e empresas de cunho social.

Países como os Camarões, Chade, Serra Leoa e

As clínicas urbanas logo se tornam lucrativas

• Margem de lucro de cerca de 5% para clínicas urbanas com receitas de USD 30 000

• Clínicas rurais ainda não sustentavelmente lucrativas

• Uma clínica típica requer cerca de USD 15 000 em capital semente de ONG, notadamente para instalações, capital de trabalho e equipamento

Expansão rápida: Cinco clínicas em 1,5 anos

• Hajam demonstrado um modelo urbano lucrativo e capacidade de abrir novas clínicas

• Modelo rural auto-sustentável ainda não demonstrado

Crescimento histórico

Rentabilidade

Figura A1.6


Estudo de caso, clínica de cuidados primários: Clinic Africa, UgandaA Clinic Africa é uma rede de clínicas de cuidados primários em rápido crescimento no Uganda. Com comprovada rentabilidade em clínicas urbanas, o desafi o da Clinic Africa é gerar rentabilidade entre suas clínicas rurais, ao mesmo tempo que continua a crescer agressivamente

Descrição Principais considerações sobre investimento

Perspectivas de crescimento futuro

Meta de 100 clínicas na região

• Procura por fi nanciamento para crescimento rápido continuado, potencialmente de doadores a ONG ou investidores privados a clínicas

• Grande oportunidade de crescimento urbano.

• O crescimento rural requer um dos seguintes:

– Desenvolvimento independente de modelo lucrativo.

– Expansão da rede rural como empresa social, subvencionada por fi nanciamento de ONG e lucros de uma rede urbana.

• Rede de clínicas com dois anos que já abriu cinco clínicas (três urbanas, duas rurais) e atendeu a mais de 5 000 pacientes, pobres na maioria, em seus primeiros 1,5 anos.

• As clínicas são de propriedade central mas operadas individualmente por médicos locais– Uma ONG supervisiona e faz o controlo de

qualidade para a rede– Os médicos retêm a maior parte dos lucros

(uma pequena parcela dos lucros das clínicas urbanas é paga para cobrir operações de ONG no país)

• As clínicas urbanas são lucrativas no prazo de três a seis meses, ao passo que as clínicas rurais são incapazes de gerar rentabilidade semelhante

• Características típicas dos serviços– Três a seis médicos– 2 600 visitas à farmácia– 1 500 consultas ambulatórias– 1 400 exames de laboratório– 500 internamentos de pacientes


Sudão, onde é muito pequena a cobertura por mutualização dos riscos, são prováveis candidatos à futura implementação bem sucedida desde modelo, desde que se disponibilize o capital.

Hospitais de grande volume a baixo custoOs hospitais situados em áreas de alta densidade muitas vezes usam um modelo de negócio de baixo custo e grande volume, que lhes permite visar a grupos de baixos rendimentos necessitados de intervenções básicas. A rotação dos pacientes é extremamente alta (até 100 pacientes por dia por médico), por ser limitado o conjunto de serviços prestados. A margem de rendimento típica de negócios deste tipo é de USD 1 – 5 milhões.

Em alguns casos, existe uma variação deste modelo de negócios, na forma de atenção

especializada: com o foco voltado para um só tipo de serviço (p. ex., remoção cirúrgica de cataratas, cardiopatias), os hospitais podem atingir níveis de efi ciência elevados e maximizar a utilização do seu pessoal. Estes hospitais têm impacto signifi cativo no desenvolvimento, uma vez que podem prestar serviços de saúde a uma população muito grande; ademais, a alta produtividade do pessoal médico e a resultante possibilidade de conter os preços afecta signifi cativamente a acessibilidade dos serviços.

A Figura A1.8 mostra os detalhes do modelo de negócios e das fi nanças do R-Jolad, um bem sucedido hospital de grande volume na Nigéria, que é mencionado na Secção 1. Outros exemplos deste modelo são o Selien Hospital, na Tanzânia, e o Nsambya Hospital, em Uganda (350 camas).

• Margem líquida de 5%.

• Rendimento de USD 800 000.

• Custos divididos uniformemente entre COGS e OPEX.

• A provisão de seguro “in-house” apoiou o crescimento histórico ao fi nanciar a procura com um fl uxo seguro de receita.


Rentabilidade

Figura A1.7


Estudo de caso, prestador com seguro “in-house”: Kadic Hospital, UgandaO Kadic Hospital é um estabelecimento com 32 camas, com margens de lucro de aproximadamente 5%, servindo a pacientes de rendimentos médios em Kampala. Serve também a pacientes de baixo rendimento, mormente por meio de programas de extensão. O Kadic estabeleceu um programa inicial de seguro “in-house” para ajudar os pacientes a fi nanciar os cuidados de saúde numa ocasião em que a maioria dos pacientes não contava com uma fonte externa de seguro.

Atenção hospitalar

• Serviços ambulatórios 24 horas, além de serviços de internamento.

• Quadro permanente de 80 médicos, pessoal de apoio e pessoal médico aliado, além de 40 consultores a tempo parcial em várias especialidades.

• Actualmente, 80% dos pacientes do hospital tem alguma forma de seguro de saúde , cada vez mais frequentemente de fontes externa.

Seguro “in-house”

• O Kadic oferece esquemas para famílias, escolas e empresas.

• A criação de modelos de afi liação própria tornou-se necessária devido à falta de empresas de seguro de saúde por ocasião do estabelecimento do hospital. Hoje, contudo, o hospital está a iniciar relações com companhias externas de seguro de saúde, para substituir lentamente o modelo de afi liação a um esquema “in-house”.

• A afi liação custa USD 15 por ano e cobre serviços ambulatórios e dois dias de hospitalização.

• O co-pagamento e as taxas adicionais (p. ex., para medicamentos) aplicam-se também a membros afi liados ao esquema de seguro “in-house”.

• Actualmente, cerca de 8 000 membros estão a contribuir com 10% da receita do hospital através de prémios de afi liação.

Um hospital com seguro “in-house” Principais considerações sobre investimento


• Redução do seguro “in-house” para grupos com alternativas externas mais efi cientes

• Investimento de USD 1,1 milhão para dobrar a capacidade.

• O Kadic enfrenta concorrência de outros hospitais pela crescente procura de pacientes de classe média, inclusive cinco novos hospitais que estão a ser construídos em Kampala, tendo por alvo pacientes de rendimentos médios a altos.


No geral, os países que adoptaram um esquema nacional de seguro de saúde (Gana, Namíbia, Nigéria e Senegal) são ambientes favoráveis para este modelo, dado o facto de que tais esquemas favorecem prestadores que sejam capazes de conter os preços.

Hospitais com Modelos de Subsídios CruzadosA dimensão limitada da base de pacientes que podem pagar por tratamento de alta qualidade na África Subsariana entrava signifi cativamente o crescimento do sector privado com objectivo de lucro. Muitas organizações, porém, começaram a utilizar modelos de negócios com subsídios cruzada para vencer esta limitação. Estruturas de preços diferenciais permitem aos hospitais atender com êxito às necessidades de diferentes segmentos da

população e distribuir a estrutura elevada de custos fi xos da operação por um grande conjunto de clientes.

Os clientes capazes de pagar preços mais altos recebem um nível mais alto de serviço, que geralmente inclui salas de espera de melhor aparência, quartos privados e um serviço de reserva para marcação de consultas. Já os clientes mais pobres, ao contrário, pagam um preço reduzido, em certos casos uma taxa que cobre apenas o custo da provisão do serviço, e recebem um serviço mais básico, ao mesmo tempo que recebem atenção médica da mesma qualidade.

A Figura A1.9 destaca alguns aspectos do modelo de negócios e as fi nanças de uma dependência baseada em subsídios cruzados na África Oriental.111 São exemplos de modelos de

Correntes equilibradas de receita com altas margens de lucro de dígito único

Crescimento gradual auto-sustentado, de pequena clínica a grande hospital

• Pequena clínica com um médico em1982

• Hospital ambulatório com 150 camas, 250 pacientes por dia, com 12 consultórios.


Rentabilidade

Figura A1.8

Fontes: Entrevistas nos países; Pesquisa in loco de McKinsey; análise McKinsey.

Estudo de caso, hospital de grande volume: R-Jolad, NigériaR-Jolad é uma empresa social fi nanceiramente sustentável em Lagos, que proporciona cuidados de saúde de boa qualidade diariamente a 200-250 pacientes de diferentes níveis de rendimento. Nas palavras de um paciente: “Eles oferecem serviço em tempo útil, são amigáveis e contam com médicos qualifi cados.”

• Hospital e clínica para todo serviço, sem objectivo de lucro e auto-sustentável, em Lagos.

• Grande volume de cuidados primários; conta também com especialistas e suites cirúrgicas.

• 17 clínicos gerais em tempo inteiro, 12 médicos consultores em tempo parcial.

• Taxas: cuidados primários 100-400 N/consultor; 500-700 N/visita para Labs/medicamentos.

• 5% para dívidas duvidosas.

• Pequena margem fi xa sobre medicamentos e exames de laboratório.

• Não há história de fi nanciamento de doadores ou público; raramente levanta pequenos empréstimos a curto prazo (~USD 75 000) de bancos locais para fi nanciar crescimento.

• O R-Joland atrai pacientes de ampla variedade de níveis de rendimento.



Crescimento de 140 % da receita, mediante expansão com 30 camas sofi sticadas

• Investimento de USD 1,1 milhão em novo hospital

• Receita projectada de USD 3,3 milhões.

• Limitação-chave é acesso a fi nanciamento viável a longo prazo (juros actualmente disponíveis de 22-25 % para empréstimo a 5 anos).

USD 930 por ano

USD 739-930 por ano

USD 730 por ano

43%39%

17%


subsídio cruzado actualmente em operação entidades com objectivo de lucro ou empresas sociais (muitas vezes de cunho religioso). O tamanho de tais entidades situa-se, no geral, entre USD 0,3 e 2,0 milhões. O nível de subsídios cruzados determina a rentabilidade geral da operação. Em último lugar, em alguns casos, ocorrem subsídios cruzados através da intervenção de doadores, como no caso da enfermaria “Hope” no Hospital Internacional de Kampala.

Laboratórios de DiagnósticoComo a triagem para detecção de VIH/SIDA, TB, Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e outras condições é absolutamente essencial para planear o treino, os serviços de diagnóstico são uma componente essencial do sector de cuidados de

saúde. A maioria dos laboratórios da África Subsariana atraem receitas entre USD 500 000 e USD 3 milhões, e a maioria opera à capacidade máxima, com altas margens de lucro. A sua expansão fi ca muitas vezes limitada pela escassez de pessoal técnico e de recursos de capital.

No caso do exemplo dado na Figura A1.10, um laboratório bem sucedido no Senegal logrou uma rentabilidade de 14% mediante a prestação de serviços a indivíduos, clínicas particulares e mesmo dependências públicas.

Em outras situações, laboratórios de diagnóstico servem a regiões inteiras; dependências satélite recolham amostras e transportam-nas para o laboratório central, onde os poucos técnicos especializados as processam.

Figura A1.9


Estudo de caso, subsídios cruzados: Hospital privado especializado, África OrientalEste hospital privado na África Oriental oferece serviços ambulatórios de alta qualidade e internamento para consulta oftalmológica e ortopédica, bem como para cirurgia. Empresa social, está empenhado em servir primariamente à população de baixos rendimentos, mas procura aumentar seus serviços para pacientes de rendimentos mais altos, a fi m de garantir rentabilidade.

I. Compromisso de servir aos pobres

Hospital empenhado em atender a sua base geral de pacientes, mesmo que isto signifi que rejeitar pacientes ricos

II. Qualidade que atrai também os ricos

Altos padrões de qualidade e boa reputação de qualidade da atenção especializada atraem todos os pacientes, inclusive os ricos. Porém o hospital não tem capacidade para atender a procura por seus serviços privados de mais alto preço.

III. Diferenciação de preços em amenidades, não em cuidados médicos

A atenção médica para pacientes privados e gerais é idêntica. Diferenciação de preços baseada nos níveis de amenidades (período de espera em não havendo emergência, aposentos privados, escolha de alimentos).

IV. A enfrentar um imperativo de crescimento

• Margens para nivelamento actualmente instáveis.

• Excesso de procura de pacientes ricos.

• Adquiriu terreno e está a capacitar médicos para uma expansão.

Um hospital de valor precisa crescer O subsídio cruzado como solução

2Normal

15Acelerada

25

35Aposento privado

85Enfermaria geral

115Aposento VIP

3

7

96 1Actual

90 3Planeado

Geral

10

–2 to 2Actual

Planeada

(percent)

i. O hospital oferece um cardápio de serviços com preços diferenciados…

Custo de consulta (USD)

Hora marcada

Custo por cama (USD)

ii. …para que, com apenas um pequeno aumento da sua base de clientes de altos rendimentos…

Privado (VIP)

iii. …possa melhorar a sustentabilidade de todas as suas operações.

Margens líquidas (%)


TelemedicinaA telemedicina oferece uma solução para a falta de médicos em áreas rurais. Muitas povoações pequenas e rurais, por toda África, são atendidas por pequenas clínicas guarnecidas por apenas um enfermeiro, com o médico qualifi cado mais próximo a 15 ou mais quilómetros de distância. Isto torna o médico inacessível para um paciente enfermo, para o qual a viagem pode ser demasiado árdua ou cara.

Como é detalhado na Figura A1.11, em Tsilitwa, pequena cidade no Cabo Leste da África do Sul, um projecto de telemedicina patrocinado pelo governo oferece uma solução. A única clínica existente em Tsilitwa atende a 10 000 pacientes, mas não tem médico. O hospital mais próximo, onde trabalham médicos, fi ca a mais de 16 km de distância, sem ligação directa de transporte entre as duas localidades. O Centro de Investigação Cientifi ca e Industrial da África do Sul e pesquisadores do departamento de informática da Universidade da Cidade do Cabo, instalaram

equipamento para acesso sem fi o à Internet na clínica de Tsilitwa, com o qual os enfermeiros podem enviar imagens a médicos distantes e conversar com eles em tempo real. Este arranjo utiliza uma rede de área local (LAN) sem fi o, um computador com Web cam, um telefone apto para VoIP e software especializado.

O projecto de telemedicina melhora os resultados para os pacientes, ao mesmo tempo que lhes poupa tempo e dinheiro. Muitos pacientes que não podiam ou não queriam fazer a viagem para consultar um médico têm agora o benefício de uma consulta médica. Os pacientes não têm que perder tempo à toa e podem evitar os custos associados com transporte e consultas adicionais.

O Telehealth Project de Tsilitwa é um empreendimento não comercial, e a telemedicina ainda não demonstrou a sua viabilidade comercial na África Subsariana. O principal desafi o à exequibilidade comercial é o alto custo das telecomunicações. Contudo, o uso de web cams e telefones aptos para VoIP, que custam mais barato

Figura A1.10

Múltiplos fl uxos de rendimento alimentam robusta rentabilidade

• Margens de cerca de 4% sobre uma receita de USD 2,2 milhões.


O Bio24 está a procurar fi nanciamento viável para crescer

• Planos para se converter numa grande instituição que seja capaz de absorver mais negócios (actualmente a operar à capacidade máxima).

• Procura fi nanciamento por endividamento de USD 1,4 – 1,8 milhões para instalar facilidade maior e expandir negócios, mas as taxas de juros sobre empréstimos locais são caras, a ~20% ao ano.


Rentabilidade

Seguradores privados: 23%

Planos de saúde de empregadores: 18%

Investigação: 7% Centros clínicos: 2%

Indivíduos e hospitais:50%

Fontes de receitaPercentagem

Estudo de caso, laboratórios de diagnóstico: Bio24, SenegalO Bio24 é um laboratório lucrativo em Dakar, operando à capacidade máxima e interessado em se expandir. Existe grande procura pelos seus serviços, por parte de seguradores, prestadores de serviços de saúde, centros de investigação e indivíduos, tanto do sector público como do privado.

• Organização com objectivo de lucro, de um único proprietário, criada em 1994 a partir de uma universidade.

• Obteve certifi cação ISSO 9000 em 2001.

• Emprega actualmente 47 pessoas.

• Prestadores exclusivos de serviços 24/7 (não disponíveis no sector público); utilizado por esta razão por hospitais públicos durante horas paradas e para análises especializadas.

• O Bio24 desenvolve serviços e fl uxos de receita adicionais tais como atendimento a domicílio para recolher espécimes para exame.



do que a comunicação por telefone tradicional, e a crescente penetração da conectividade sem fi o, por todo o continente, são de bom augúrio para os empresários em saúde empenhados em explorar a telemedicina escalável. Constituem desafi os secundários a limitação do tempo disponível para os médicos e a capacidade variável do pessoal clínico no tocante ao uso efectivo de tecnologia.

Médicos Especialistas Cobrindo uma Rede de HospitaisA maioria dos hospitais da África Subsariana não tem capacidade para oferecer atenção especializada. Deve-se isto à escassez de especialistas experimentados, altos gastos de capital para aquisição de equipamento e, especialmente em áreas rurais, falta de procura sufi ciente para absorver os custos fi xos. Um modelo de negócios que inclui um grupo de especialistas que visitam, com equipamento especializado, diferentes pontos de uma grande rede de hospitais poderia mostrar-

se fi nanceiramente viável. Por exemplo, um grupo de cirurgiões ortopédicos poderia compartilhar o equipamento e levar a cabo operações em hospitais de toda a África Oriental. Hospitais rurais poderiam registar grupos de pacientes para dada semana, quando os cirurgiões são ali esperados. O volume típico de tal negócio situa-se entre USD 0,1 e 1,0 milhão.

Dada a relativamente bem desenvolvida infra-estrutura de caminhos na África austral (África do Sul, Botswana e Namíbia), é naquela região que este modelo tem melhores probabilidades de êxito. Estes modelos têm o potencial de estender a atenção especializada a regiões pouco servidas. Ademais, poderiam ser combinados com um modelo de subsídios cruzados, para atender a secções mais pobres da sociedade a uma taxa mais barata do que a paga pelos segmentos mais ricos. Embora não tenhamos ainda encontrado exemplos deste modelo no terreno, peritos da indústria acreditam que ele tem potencial signifi cativo.

• Rentabilidade: Embora o modelo não tenha demonstrado sustentabilidade fi nanceira, é possível subvencioná-lo em forma cruzada com outros serviços no núcleo. O fi nanciamento até agora procedeu de uma combinação de governo, doadores e empresas privadas.

• Impacto no desenvolvimento:

– O Tsilitwa Telehealth Project serve a 10 000 pessoas no Cabo Leste rural da África do Sul.

– Existe uma clínica, onde não há médico, em Tsilitwa, e assim este serviço oferece aos pacientes acesso a médicos, sem o que seriam forçados a viajar pelo menos 16 km.

– Este modelo barateia os cuidados de saúde, ao evitar custos adicionais de transporte e consulta.

– Este modelo torna os cuidados de saúde mais sensíveis, pelo facto de que os pacientes não têm de perder tempo em viagem e em salas de espera adicionais.

– Este modelo melhora a qualidade da cuidados de saúde por permitir ao enfermeiro consultar um médico mais facilmente .

• Oportunidades de crescimento

– Expansão da rede para outras áreas rurais, conforme seja possível, dado o crescimento da teleconectividade em áreas rurais de todo o continente.

– Atingir a sustentabilidade fi nanceira num contexto comercial será um desafi o, dados os custos da tecnologia e do tempo dos médicos. A melhor maneira de atingir os objectivos de crescimento e saúde será utilizar um modelo total ou parcialmente subvencionado.

Figura A1.11


Estudo de caso, telemedicina: Tsilitwa Telehealth Project, África do SulO Tsilitwa Telehealth Project é um programa patrocinado pelo governo que permite a enfermeiros rurais consultar médicos, remotamente, em casos difíceis, conversar com eles e enviar fotografi as por meio de telefonia sem fi o

• Iniciativa: O projecto de telemedicina na África Austral utiliza um sistema no qual um enfermeiro pode enviar fotografi as em vivo de um paciente por meio de uma rede sem fi o a um médico remoto, conversando com ele, ao mesmo tempo, por telefone apto para VoIP.

• Implementado por: a rede sem fi o, inclusive o VoIP, foi implantada pela administração de telecomunicações do governo.

• Contexto local: A aldeia está situada a mais de 16 km do núcleo mais próximo, que é uma pequena cidade 32 km ao norte de um núcleo regional.

Descrição Impacto e Perspectivas


Anexo 2: Exemplos de Modelos de Negócios Bem Sucedidos em Esquemas de Mutualização dos Riscos

Como se descreve pormenorizadamente na Secção II, podem ser encontrados esquemas de mutualização dos riscos na África

Subsariana em diferentes nichos regionais e populacionais. Encontram-se esquemas privados principalmente entre os ricos, estrangeiros e/ou empregados de grandes empresas. Por exemplo, na Namíbia e no Zimbabué – dois dos mercados de seguros mais desenvolvidos – os seguros privados absorvem de 20% a 30% dos gastos em cuidados de saúde, muito embora cubram apenas 7% da população. Um núcleo adicional de esquemas de mutualização dos riscos está concentrado em planos de saúde geridos por empregadores, que se estão a tornar cada vez mais comuns entre pequenas empresas. Empregadores que contratam a administração de seus planos médicos a companhias de seguro separadas e clínicas no local de trabalho representam uma tendência emergente no desenvolvimento do seguro de saúde e das indústrias de HMO (organizações de manutenção da saúde) na África Subsariana.

Na África Ocidental e Oriental, estão muito difundidos esquemas de seguro de saúde baseados na comunidade (termo que abrange uma grande variedade de esquemas de mutualização dos riscos, com diferentes graus de sustentabilidade; nada menos de 600, com mais de 2,5 milhão de benefi ciários, foram lançados na África francófona nos últimos 20 anos.

Muitos países têm procurado implementar esquemas de segurança social, mas o sucesso tem sido restringido pelo tamanho limitado da população formalmente empregada. O microsseguro de saúde, as contas de poupança para a saúde ou os créditos de saúde desempenham um papel mínimo na sociedade da África Subsariana, onde os baixos níveis de coesão social resultantes da diversidade étnica solapam a confi ança na disposição de outros grupos de pagar por riscos futuros. Apesar disto, tais mecanismos apresentam oportunidades de crescimento de longo prazo,

especialmente em face de uma considerável guinada cultural em favor de mecanismos pré-pagos.112

A Figura A2.1 mostra a grande variabilidade no desenvolvimento da indústria de fi nanciamento da saúde em três países de amostra.

Embora o mercado seja nascente, alguns governos já estão a encarar os esquemas de mutualização dos riscos como possível mecanismo para levar o seguro de saúde à população geral. Por exemplo, a Nigéria, o país mais populoso do continente, aprovou recentemente um plano nacional compulsório de seguro de saúde, a ser implementado por empresas privadas, com o objectivo último de levar a cobertura a toda a população. Também na Nigéria, uma HMO privada está a passar fundos de doadores bilaterais para subvencionar seguro básico de saúde para 115 000 pessoas em dois grupos alvo pobres.

No geral, estimamos que os esquemas de mutualização dos riscos representarão cerca de 13% da procura cumulativa projectada por cuidados de saúde, ou cerca de USD 1 400 a 2 500 milhões. Estima-se que cerca de 80% deste total consiste de oportunidades de investimento inferiores a USD 3 milhões (Figura A2.2).

Estratégias Enfocadas Estão a Ser Testadas

Nestes mercados emergentes, apresenta-se às empresas um duplo desafi o: como obter economias de escala mínimas o mais depressa possível e como fi nanciar operações durante a fase inicial em que se opera com prejuízo.

Encontram-se adiante algumas das estratégias que se sabe que dão bons resultados; as empresas que as adoptam podem ser atractivas oportunidades de investimento.

• Acesso a grupos grandes e seleccionados ao acaso. A chave é o tamanho da população alvo. Um esquema de mutualização dos riscos requer


um mínimo de 20 000 pessoas. Com este tamanho, o risco não sistemático pode ser diversifi cado dentro da população não segurada, como um todo, de tal forma que não seja necessário que cada produto tenha que ser lucrativo para que o plano total seja viável. Com mais de 100 000 vidas, o esquema pode optimizar grupos individuais de risco para cada plano, tornando cada produto lucrativo em si mesmo, ou pode oferecer cobertura mais ampla, cobrindo, por exemplo, doenças crónicas, bem como produtos para grupos de mais alto risco. Uma condição adicional para o sucesso desta estratégia é que a população deve ser escolhida ao acaso, a fi m de evitar o problema da selecção adversa que naturalmente ocorre num esquema voluntário. Dado o tamanho e a natureza das populações que compõem as forças de trabalho públicas, contratos de terceirização com governos a cobrir um grupo de empregadores oferecem uma oportunidade natural para programas destes tipos.

Figura A2.1

NigériaGana Senegal

Estrutura da indústria

Áreas de crescimento

Participação do sector privado

Provisão de serviços de saúde em países seleccionados

• Rápido crescimento recente da Cobertura Nacional de Seguro de Saúde, que agora cobre 38% da população.

• Termos de pagamento do seguro mais baixos que os que a maioria dos prestadores privados aceitaria, razão pela qual é mais usado para prestadores públicos.

• Seguro privado disponível também, embora geralmente limitado aos ricos.

• Há também programas de seguro baseados no empregador.

• Programas de empregadores.• Esquemas de microsseguro.

• Legislação determinando afiliação compulsória a HMO para o sector empregado formalmente deverá ser promulgada em 2007.

• Fundos de seguro de saúde proporcionam subsídios para os pobres.

• Seguro privado acessível primari-amente aos ricos e empregados, a maioria através de benefícios cobertos pelo empregador.

• Somente uma companhia, UNIC, com 20 000 vidas cobertas.

• O governo fez contrato coma Hygeia para proporcionar mutualização dos riscos a empregados públicos.

• Seguro experimental subvencionado por doadores para os pobres através de HMO privadas.

• HMOs.• Seguro privado para indemnização.

• Ampla variedade de modelos de seguro de saúde no Senegal, sendo a maioria sem objectivo de lucro ou pública.

• O grosso da população com seguro é coberto por programas compulsórios dos empregadores (50/50 empregador/empregado), dos quais há cerca de 120 no Senegal.

• Longa tradição de seguro privado, embora com programas enfocados em pequenos grupos de alta renda, mais fáceis de manejar.

• Sete companhias privadas de seguros com 1 500 beneficiários em média cobrem 1% dos beneficiários mais representam 35% dos gastos.

• A falta de volume resulta em prémios muito caros.

• Microsseguro.• HMOs.

Fontes: Contas Nacionais de Saúde; entrevistas nos países; análise McKinsey.

Figura A2.2

30

70

0

80

20>3,00

0,25–3,00

1 400 – 2 5001 400 – 2 500

Oportunidades de investimento em mutualização dos riscos, montantes acumulados, 2007-2018Percentagem, $ milhões

Com objectivo de lucro

Empresa social

ONG/Sem objectivo de lucro Por objectivo

financeiroPor dimensão do projecto individual

Fontes: Ministérios da Saúde, Contas Nacionais de Saúde; entrevistas nos países; análise McKinsey.


• Integração vertical. Integrar os mecanismos de mutualização dos riscos com a prestação de serviços aumenta signifi cativamente a probabilidade de viabilidade fi nanceira, dado que a possibilidade de fraude é reduzida e o acesso directo a dados sobre as vidas cobertas possibilita a optimização de cada plano.

Vários Modelos de Negócio Bem-Sucedidos

A Figura A2.3 ilustra exemplos seleccionados de modelos de negócios com alavancagem efectiva das estratégias acima descritas; estes modelos podem ajudar uma empresa a lograr êxito fi nanceiro, ao mesmo tempo que têm signifi cativo impacto no desenvolvimento.

Segue-se uma descrição detalhada destes modelos.

Seguro contra perdas e danos como parte do seguro geralO seguro contra perdas e danos é um clássico modelo de seguro com pagamento de taxa por serviço, que geralmente tem por alvo o segmento empregado da população. Várias grandes seguradoras gerais na região estão a considerar a

ampliação de suas linhas de serviços, para incluir seguro de saúde contra perdas e danos. Este modelo cobraria uma taxa fi xa como prémio, baseada no perfi l de risco do segurado, e poderia ser disponibilizado para grupos ou indivíduos.

Considerada a base de clientes que a maioria destas companhias de seguros já têm, oferecer um produto de seguro de saúde contra perdas e danos seria uma ampliação natural da linha de produtos. As amplas bases de dados mantidas por estes pagadores, independentemente de sua clientela – inclusive que produtos ela comprou e a sua fi cha cadastral – signifi ca que a corretagem cruzada pode ser dimensionada e enfocada. A informação sobre seguros de vida contida nestas bases de dados pode ser usada para determinar os prémios. De facto, diversas organizações já começaram a oferecer seguro contra perdas e danos por toda a África Subsariana.

O investimento neste sector poderia fi nanciar gastos de capital e equipamento novo, aperfeiçoamento de aptidões e esforços de comercialização. Certos investimentos poderiam fi nanciar também aquisições das divisões de outras companhias envolvidas com perdas e danos. No contexto da África Subsariana, as oportunidades nesta área têm, tipicamente, uma base de

Figura A2.3

Exemplos

Seguro mediante indemnização ao abrigo de um seguro geral

HMOs integradas com prestadores de serviços

Microsseguro de saúde associado com instituições de microfinanças

• 1,0–5,0

• 0,5–15,0

• 0,5–5,0

• 2,0–4,0

• 1,5–7,0

• 1,0–2,0

Oportunidades promissoras de investimento em esquemas de mutualização dos riscos

Receita anual $ milhões

Custo de estruturação $ milhões


• Strategis (Tanzânia), UNIC Health (Nigéria), GLICO (Gana), GFC Life (Quénia), The Cooperative Insurance-CIC (Uganda).

• Hygeia (Nigéria).• Total Health Trust (Nigéria).

• Não existe na África Subsariana.

• Potencial de aplicação do modelo Grameen Kayden (Bangladesh).

• Gera uma cultura de seguro.• Se dimensionada e gerida adequadamente,

pode forçar ganhos em eficiência dentro da rede de prestadores de serviço.

• Aumenta a acessibilidade a cuidados de saúde para uma população maior.

• A partilha da mutualização dos riscos torna os cuidados de saúde mais económicos.

• Actua como um catalisador na formação de uma rede de prestadores com clínicas tanto públicas como privadas.

• Proporciona protecção financeira a grupos de baixos rendimentos.

• Cria uma cultura de seguro em segmentos rurais e desprivilegiados.

• Catalisador do crescimento de prestadores dentro destes segmentos.



rendimentos de USD 1 – 5 milhões.Os principais propulsores da rentabilidade são a

escala operacional e a composição demográfi ca da população segurada. A maioria das empresas desejaria obter de prémios o grosso de seus lucros das receitas de investimentos, fi cando apenas no ponto de equilíbrio no tocante a custos médicos. O Quénia e a Tanzânia viram crescer, nos últimos anos, organizações que usam este modelo. As companhias de seguro de vida, especifi camente, têm ampliado a sua carteira de produtos com o oferecimento de cobertura contra perdas e danos. O Uganda também está numa boa situação para ver fl orescer este modelo, dado o número relativamente grande de companhias de seguros ali

existentes. Ao contrário, países com esquemas nacionais de seguro de saúde estabelecidos (como a Namíbia, Nigéria, Senegal e Zimbabué) podem não ser mercados favoráveis para este modelo de negócios.

A Figura A2.4 mostra os principais aspectos deste modelo de negócios e aspectos fi nanceiros do seguro privado na Tanzânia.

HMOs IntegradasVárias seguradoras da saúde estão a iniciar o oferecimento de uma variedade própria de serviços médicos. Estes modelos oferecem ampla cobertura de seguro com escolha limitada de prestadores. Isto, geralmente, envolve um modelo de capitação

• Companhia com quatro anos de idade, com crescimento em 2005-2008 de cerca de 50%.

• Crescimento anterior impelido por contas corporativas (primeiro corporações multinacionais, depois empresas locais).

• Metas de crescimento visando a dobrar a clientela em 2007 e crescimento de 50% em 2008.

• A Strategis ofereceu contrato do novo Fundo Holandês para Seguro de Saúde para segurar grandes populações, geralmente não abastadas.

• O seguro corporativo continua a oferecer crescimento a curto prazo, com boas margens.

• Oportunidade de crescimento das vendas por miúdo a médio prazo, dado o aumento de famílias empregadas que procuram atenção de qualidade.– Vendas a retalho actualmente inferiores a 10%, com um alvo

de 30%.– Primeira companhia local com capacidade de avaliação de riscos

para subscrições por miúdo. Pode associar-se com grupos afi ns e bancos para aumentar volume das vendas a retalho.

• Os principais desafi os ao crescimento compreendem:– Concorrência de novas companhias tanto por segurados como

por pessoal.– Clima regulador incerto. A esperada nova legislação sobre HMOs

pode ter consequências para os seguradores registados.– Impacto incerto do esperado crescimento da cobertura do Fundo

Nacional de Seguro de Saúde para 45% das vidas na Tanzânia até 2015.

Figura A2.4


Estudo de caso, seguro privado: Strategis, TanzâniaA Strategis, principal seguradora privada na Tanzânia, teve um crescimento rápido, a partir de clientes corporativos, e estabeleceu metas agressivas de crescimento para subscrição de grandes fundos de seguros, mais companhias locais e indivíduos

• A Strategis foi a primeira a oferecer seguro de saúde privado na Tanzânia. A empresa formula, subscreve e vende seguro médico a– Companhias– Grupos afi ns– Famílias e indivíduos– Cobertura de viagem (intra/extra)

• 3% do lucro antes de deduzidos os impostos, quase exclusivamente da tomada fi rme de emissões, dadas as limitadas oportunidades para auferir receitas de investimento.– Actualmente, mais de 90% de

corporações, com planos de incremento das vendas por miúdo para 30%

• Rede de mais de 100 prestadores privados sob contrato em todo o país

• Padrões de qualidade como parte do contrato com prestadores, mas de aplicação difícil se não houver outro prestador disponível

• Gestão extraterritorial obtida através do projecto AMSC (fi nanciado pela ONU e pela IFC)

• 30 000 das 60 000 – 70 000 vidas com cobertura de seguro na Tanzânia.

Principal seguradora privada na Tanzânia…

…a Strategis teve crescimento rápido a partir de clientes corporativos…

… e estabeleceu metas agressivas para subscrição de grandes fundos de seguros, mais companhias locais e indivíduos.


ou prestação interna de cuidados. As seguradoras, ao proporcionar serviços de saúde dentro de casa (no geral, cuidados primários), podem controlar mais efi cientemente o custo das reclamações e da fraude. Ademais, a disponibilidade adicional de informação pode permitir uma rigorosa gestão de casos.

O mercado para estes canais de fi nanciamento está a crescer signifi cativamente, embora hajam ocorrido reveses em países da África Oriental. Em país com programas compulsórios ou incentivos fi scais, está a ser projectado o crescimento desta indústria. O modelo está relativamente bem desenvolvido no Zimbabué, Namíbia e Nigéria. Outros países contam com empresas menores mas estão a buscar a expansão. Até agora, as HMOs individuais não foram capazes de incrementar suas receitas em mais de USD 15 milhões em África

O seguro de saúde geralmente opera com altos

coefi cientes de perda e escassas reservas; contudo, com limitadas oportunidades de auferir receitas de investimentos, necessário se faz gerar uma margem de lucro mediante subscrições. A contenção dos custos médicos dentro de uma população afi liada é importante chave da rentabilidade. As recentes falências de algumas HMOs no Quénia, que não contavam com a prestação de cuidados dentro de casa indicam que a verticalidade na integração dos cuidados primários pode ser um elemento crítico para o êxito. A prevalência de oportunidades de fi nanciamento da integração vertical poderia ser maior em países como a Namíbia e o Zimbabué, onde já estão activas várias grandes HMOs.

Embora a contenção dos custos da atenção administrada “in-house” possa tornar o seguro acessível para o consumidor, o principal impacto no desenvolvimento é a criação de incentivos para catalisar a criação de uma rede maior de prestadores.

Clínicas urbanas que são lucrativas desde cedo

• Margens actuais de 5% de EBITDA.

• Projecção de 10% de EBITDA em resultado de melhoria da efi ciência dos custos.

Crescimento signifi cativo recente

• Principal companhia neste sector na Nigéria, com 29 registadas, a organização teve crescimento signifi cativo nos três últimos anos, impelido pela criação do Fundo Nacional de Seguro da Nigéria.


Rentabilidade

Figura A2.5

Fontes: Entrevistas nos países; análise McKinsey

Estudo de caso, HMO integrada: NigériaUma grande HMO nigeriana, com mais de 175 000 membros e mais de 200 prestadores, a companhia está em meio a uma fase de crescimento

• Parte de um grupo hospitalar maior.

• Opera como HMO desde 1986, e como entidade separada desde 2005.

• 170 000 membros em 2006:– 70 000 pertencentes a grandes

corporações– 100 000 do governo federal– 400 membros individuais

• Contratou rede de mais de 200 prestadores em 85 cidades/aldeias, inclusive clínicas públicas seleccionadas.

• Trabalha com grupo de hospitais no estrangeiro para optimizar operações hospitalares.

• Recebedor de doação do programa do Fundo Mundial para VIH/SIDA e apoio do Fundo Holandês de Seguro de Saúde e da PharmAccess Foundation.

• Está a iniciar constituição de agência própria, para seus prestadores externos.



Continuação do crescimento rápido no futuro próximo

• 150% pagos pelo Fundo Holandês de Seguro de Saúde.

– 125 000 pagos pelo Dutch Health Insurance Fund

– 120 000 Policiais– 10 000 Corporativos– Subscrições adicionais a retalho por

intermédio de bancos locais

• O sucesso futuro vai exigir:– Melhoria da efi ciência dos custos sem

comprometer a qualidade dos cuidados.– Investimento na subscrição de capacidades

para apoiar a rentabilidade nas vendas por miúdo.


As HMOs integradas são centrais também para o estabelecimento de uma cultura de seguro em toda a região.

A Figura A2.5 mostra os elementos principais deste modelo de negócios e os aspectos fi nanceiros de uma HMO integrada deste tipo na Nigéria. Embora esta iniciativa não esteja ainda a dar lucro, espera-se que atinja rapidamente um ponto de equilíbrio seguido por rentabilidade sustentada, uma vez que as subscrições cheguem ao pico.

Microsseguro de SaúdeO microsseguro de saúde continua raro na África Subsariana, mas a criação de incentivos para que os clientes comprem seguro de saúde juntamente com produtos microfi nanceiros tradicionais poderia criar uma excelente oportunidade para instigar o crescimento do mercado e ampliar a cobertura do seguro de saúde dentro dos segmentos mais pobres da sociedade e nas populações rurais.

Planos incluindo a cobertura básica para condições comuns ou catastrófi cas seriam vendidos pela corporação microfi nanceira e vinculados a produtos tais como empréstimos. A combinação de produtos de seguro e empréstimos poderia gerar sinergias de custo em virtude da redução dos custos de transacção da oferta separada de empréstimos e seguros.

Na África Subsariana, a escala esperada para tais canais vai de USD 0,5 a USD 5 milhões. A rentabilidade está estreitamente vinculada aos custos de administração e às taxas de inadimple-mento; estas podem ser signifi cativamente reduzidas se forem ligadas aos outros produtos microfi nanceiros, tais como empréstimos. De resto, produtos com uma partilha maior de custos com os clientes podem fortalecer as margens de lucro.

A maioria dos exemplos de microsseguro disponível hoje em dia envolve empresas sociais que estão prontas para aceitar taxas de rentabilidade

Situação fi nanceira 2004 (amostra)

Demonstrativo de receita

Figura A2.6

* Não incluída doação de fundos de USD 126 015 adicionais.

Fontes: entrevistas nos países; análise McKinsey.

Estudo de caso, microsseguro: Grameen Kaylan, BangladeshO Grameen Kaylan é um esquema de microsseguro de saúde criado pelo Banco Grameen, laureado com o Prémio Nobel da Paz em 2006. Oferece seguro pré-pago a todos os empregados e mutuários do Banco Grameen, bem como aos pobres próximos de qualquer das suas clínicas.

• Programa de saúde iniciado em 1993.

• Dez clínicas e um fundo de USD 40 milhões para início de operações.

• Melhoramento e ampliação de instalações fi nanciados por doações da Organização Internacional do Trabalho.

• Seis centros de saúde fi nanciados com recursos de agrafagem,

• De 2,5 milhões de clientes de microfi nanças, 58 000 subscrevem o seguro de saúde voluntário,

• Cartão de seguro pré-pago válido por 12 meses

• A cobertura de seguro inclui:– Exames físicos grátis– Custo da gravidez– Hospitalização limitadas– Descontos em medicamentos e serviços de diagnóstico

• Rede de cerca de 50 médicos em 29 centros de saúde rurais

• Prestadores disponíveis para não membros, que pagam mais.

O Banco Grameen oferece seguro pré-pago para o pobres…

…num modelo fi nanceiramente bem-sucedido

Receita

• N.º de vidas cobertas

• Receita

Custos

• Pretensões

• Administração

• Comissões

Receita de operações

• Depreciação

• Impostos

Margem de operações

290,000

$ 338,005

$ 5,164

$ 38,611

$ 163,687

Non notable

Non notable

39%*


subcomerciais nos seus negócios. Em Bangladesh, onde tais modelos estão signifi cativamente mais desenvolvidos, o microsseguro de saúde chega a obter 39% de lucro (Figura A2.6). Este modelo deve ser construído a partir da infra-estrutura existente de uma instituição de microsseguro, a fi m de amortizar os custos do registo de membros e da recolha de prémios. Ampliar a extensão ao público consumidor mediante mecanismos de fi nanciamento partilhado tais como associações de agricultores é crítico para o êxito destes modelos.

Dado o risco fi nanceiro agravado de insolvência, que poderia resultar de uma epidemia, há extrema

necessidade de subvencionar a cobertura catastrófi ca dentro deste sector. Seria essencial o apoio do governo e dos doadores para gerir e subvencionar este risco. Os produtos de microsseguro oferecem um nível signifi cativo de protecção fi nanceira para grupos de baixos rendimentos. Ademais, estabelecem uma plataforma para cuidados de saúde com produtos mais evoluídos nas comunidades. Isto, por sua vez, estimula a procura entre os pobres e serve como catalisador do crescimento geral da prestação neste segmento.


Anexo 3: Exemplos de Modelos de Negócios Bem-sucedidos e Fabrico e Inovação em Ciências biológicas

O mercado estimado de fármacos na África Subsariana em 2006 chegou a USD 3 000 milhões, 25-30% dos quais produzido por

manufacturas locais. Os artigos e dispositivos médicos perfi zeram USD 2 100 milhões adicionais, mas menos de 10% deles foi produzido localmente.

Duas componentes adicionais das ciências biológicas são relevantes para o sector da saúde na África Subsariana. Uma é a inovação que está a ocorrer na região, primariamente na África do Sul, onde empresas como a Bioclones – que desenvolve novas fórmulas para o hormónio eritropoietina (EPO), usado no tratamento de insufi ciência renal – estão a contribuir para o estabelecimento de um sector inovador sustentável. Outra é a investigação que está a ocorrer fora da África Subsariana, mas que procura equacionar problemas de saúde que são relevantes para aquela região – como a Fundação para o Diagnóstico Inovador (FIND), que aperfeiçoou o diagnóstico rápido de tuberculose.

Desde que os manufactureiros sejam capazes de suportar a pressão da concorrência das importações, as ciências biológicas em toda a região (inclusive a África do Sul) deverão gerar 14% das oportunidades cumulativas de investimento em cuidados de saúde, ou cerca de USD 1 600 – 2 900 milhões. O fabrico de fármacos genéricos será a maior das componentes, representando 40% do investimento projectado neste sector. Os investimentos neste sector provavelmente serão, na sua maior parte, superiores a USD 3 milhões.

A inovação representa a maior parte das oportunidades de investimento restantes, ao passo que a manufactura de artigos e dispositivos médicos absorverá não mais do que 2% do volume projectado de inversões. O potencial de investimento em organizações de investigação clínica (CRO) é ainda menor, mas poderia, potencialmente, apresentar algumas oportunidades

atractivas de transferência de conhecimentos para investidores a buscar oportunidades menores. A maior parte das oportunidades para CRO deverá ser inferior a USD 250 000.

No geral, é grande a maior parte dos investimentos em ciências biológicas; dois terços deverão ser superiores a USD 3 milhões, e um terço deverá situar-se entre USD 205 000 e USD 3 milhões; uma componente insignifi cante será inferior a USD 250 000 (ver Figura A3.1).

Segue-se uma descrição da dinâmica essencial da indústria e oportunidades promissoras de investimento nestas quatro áreas.

Figura A3.1

64

35

1

>3,00

<0,25

3

21

36

40

Por subsector

0,25–3,00

1 600 – 2 900 1 600 – 2 900

Oportunidades de investimento em ciências biológicas, montantes acumulados 2007-2018, incluindo África do SulPercentagem, $ milhões

Fabrico de artigos

médicos

Inovação em ciências

biológicas na África Austral

Inovação em doenças

infecciosas

Fabrico de fármacos genéricos


Fontes: Ministérios da Saúde; Contas Nacionais de Saúde; entrevistas nos países; análise McKinsey.


Manufactura de FármacosMais de 70% do montante estimado de USD 1 000 milhões em produção anual de fármacos está concentrado na África do Sul, onde a Aspen Pharmcare, a única manufactura integrada verticalmente na região, é líder incontestável. A Nigéria, Gana e Quénia, em conjunto, representam cerca de 20% da produção farmacêutica da África Subsariana (ver Figura A3.2). Destes três países, apenas o Quénia produz volumes signifi cativos para exportação regional – entre 35% e 45% das receitas das manufactureiras do Quénia provêm de exportações a outros países da Comunidade da África Oriental (CAO) e do Mercado Comum da África Oriental e Austral (COMESA).

No geral, 37 países subsarianos contam com certo volume de produção farmacêutica, 34 deles têm capacidade de formulação e 27 limitam-se a embalagem e rotulagem. Somente a África do Sul tem um grau limitado de produção de ingredientes

farmacêuticos activos (IFA). A maior parte da produção fora da África do Sul é de produtos essenciais não complexos e de grande volume, tais como analgésicos básicos, antibióticos simples, drogas antimaláricas e vitaminas.

Os produtores locais capturam actualmente apenas uma pequena parcela do mercado de doadores na África Subsariana (com um montante total estimado entre USD 750 milhões e USD 1 000 milhões), concentrada principalmente no tratamento de VIH, TB e malária. Os contratos fi nanciados por doadores geralmente requerem pré-qualifi cação de produtos por entidades reguladoras rigorosas tais como a OMS ou a Administração de Alimentação Agricultura dos Estados Unidos (FDA). Até Abril de 2007, apenas dois manufactureiros da África Subsariana113 tinham produtos pré-qualifi cados pela OMS, e apenas 11 dos 248 fármacos pré-qualifi cados pela OMS para VIH, malária e TB eram produzidos por

Figura A3.2

44

28

28

100% = 3,800

Genéricos locais

Genéricosimportados

Originadores importados

735

-25

-36

-9

-12

-14

-22

56

-56

1,072

10789%

Mercado farmacêutico estimado e manufactura de genéricos na África do Sul

Decomposição do mercado estimado de fármacos à saída da fábrica na ASS, 2006Percentagem, $ milhões

Mercado farmacêutico na ASS

Decomposição da manufactura local de fármacos genéricos à saída da fábrica, por países, 2008$ milhões

África do Sul

Nigéria

Gana

Quénia

Senegal

Costa do Marfim

Tanzânia

Uganda

Resto da África anglófona/lusófona

Resto da África francófona

ASS

Dos 46 países da ASS, 37 contam com indústrias farmacêuticas, com 34 que fazem formulação, 25 que fazem embalagem/rotulagem e

apenas 1* com produção limitada de IFA

* A Fine Chemicals Corporation da África do Sul (de propriedade conjunta da Aspen Pharmaceuticals e da Matrix, da Índia), é a única produtora de IFA da SSA.

Fontes: entrevistas nos países; BMI South Africa Pharmaceuticals and Health Report Q4 2006, Global Insight; IMS; relatórios anuais das empresas; Projecto de Plano de Fabrico de Fármacos da União Africana; análise McKinsey.


aqueles dois manufactureiros subsarianos. Embora diversos manufactureiros da região estejam a pleitear pré-qualifi cação, o processo é difícil para a maioria deles – requer renovação de instalações de produção, familiaridade com requisitos e processos de qualifi cação e um dossier de testes de efi cácia e inocuidade de produtos que preencham os requisitos das entidades reguladoras. Dada a prevalência de pequenas manufacturas na região, os requisitos mencionados representam um ónus económico muito alto e, ao mesmo tempo, excedem muitas vezes a limitada capacidade técnica das equipas de administração.

Os produtores africanos ao sul do Sara geralmente produzem a custos desvantajosos em face das grandes manufacturas asiáticas de fármacos genéricos (Figura A3.3). Uma desvantagem essencial é a escala de produção. Embora a escala de efi ciências na conversão de custos geralmente fi ca num patamar de cerca 1 000 a 1 500 milhões de comprimidos em embalagens tipo blister por ano, a produção na maioria dos sítios de formulação

na África Subsariana é bastante inferior àquele nível. Estima-se, por exemplo, que um terço dos 30% – 40% de desvantagem de custo sofrida por um manufactureiro de Gana, em relação a manufacturas indianas sofi sticadas, é imputável à escala de produção.

Outras causas de desvantagem nos custos de produção incluem uma base de activos mais cara (relacionada em parte com um desenho de processos menos optimizado), muitas vezes combinada com tecnologia obsoleta, custos de fi nanciamento e falta de integração com a produção de IFA. Em certos casos, por exemplo na África do Sul, os custos da mão-de-obra são signifi cativamente mais altos do que na Índia. Em outras situações, a menor produtividade da mão-de-obra conduz à elevação dos custos do trabalho, mesmo quando os salários de empregados em funções comparáveis são próximos dos observados na Ásia. Finalmente, a regulamentação pode operar com desvantagem para a produção local, como na República Democrática do Congo, onde altos direitos

Figura A3.3

Indexação pelo custo de produção da Nigéria à saída da fábrica = 100

x

x

4x

10x

10x65

75

90

100

100Nigéria

África do Sul

Tanzânia

Índia

Gana

–35%

Estrutura estimada de custos de produção de um frasco de 100 comprimidos analgésicos simples*

Escala de produção**Indexação para a Nigéria = x

* Os custos incluem matéria-prima (IFA, componentes não activos e embalagem) e conversão.

** Volumes relativos baseados em plantas manufactureiras com produção estimada de 1 200 milhões de comprimidos para instalação na África do Sul x 500 milhões para instalação na Tanzânia, 120 milhões para instalação na Nigéria, cerca de 120 milhões para instalação em Gana e 1 200 milhões para instalação na Índia.

Fontes: Ministério da Saúde de Gana; Energy Information Administration 2006 Industry Electricity Prices. entrevistas nos países; análise McKinsey.


aduaneiros sobre material de embalagem resultam num imposto geral sobre a produção maior para a manufactura local do que para a importação.

Os custos de fretes não avançam muito no fechamento da lacuna entre importações de baixo custo e genéricos de produção local, uma vez que representam apenas 12% dos 35% da desvantagem de custos (ou 4% do custo à saída da fábrica para os manufactureiros locais).

Ademais, dadas as difi culdades de importação e a fragmentação das redes de distribuição, a remessa para outros mercados da África Subsariana pode custar mais caro do que a remessa da Ásia para a África, assim limitando, signifi cativamente, as oportunidades para exportação. As importações intra-africanas muitas vezes são sujeitas às mesas tarifas aplicadas às importações intercontinentais, e os produtores informam que, mesmo quando existem relações de intercâmbio favoráveis entre países, eles muitas vezes não gozam dos benefícios (redução de impostos), porque estes ou não se aplicam a produtos farmacêuticos ou são mal aplicados.

Apesar desta desvantagem de custos, produtores subsarianos venderam no ano passado USD 1 mil milhões em fármacos genéricos na região.114 Na maioria dos países, os produtores locais benefi ciam do apoio regulador em uma ou mais das seguintes formas: (1) políticas preferenciais para ofertas públicas (vantagem de preço); (2) redução de impostos sobre matéria-prima, bens intermediários e produtos fi nais; e (3) proibições de importação de medicamentos essenciais seleccionados (por exemplo, é proibido, em Gana e na Nigéria, a importação dos sete produtos de maior volume.)

No geral, as políticas proteccionistas favorecem a posição competitiva interna para produtores de fármacos na África Subsariana. Na medida em que os manufactureiros locais aumentarem a sua capacidade de produção, é plausível antever que o governo estenderá seu apoio a novos produtos ou segmentos da rede abastecedora. Porém, se estas políticas virão melhorar o acesso a medicamentos mais acessíveis ou criar os incentivos apropriados para melhorar a qualidade das drogas está sujeito a debate.

Na última década, interessados directos na indústria farmacêutica subsariana têm estado a debater se o estabelecimento de produção local tem um papel benéfi co a desempenhar no aumento da acessibilidade aos fármacos e da qualidade deles. Em muitos casos, existe a percepção de que o fabrico local melhora a supervisão da qualidade da

produção e a segurança do abastecimento. Porém, a evidência disto é indefi nida. Um estudo da qualidade das drogas antimaláricas feito pela OMS em 2003, em países seleccionados da África Subsariana, reconheceu que é mais fácil exercer supervisão sobre produtos locais do que sobre produtores estrangeiros. Não foram encontradas, contudo, diferenças constantes de qualidade entre produtos de produção local e importados.115

Pesquisas separadas mostraram que, embora mais de 90 % dos produtos falsifi cados encontrados na Nigéria com uma fonte identifi cada seja importado, 44% dos produtos banidos procede de fontes não identifi cadas.116 Qualquer esforço para limitar a prevalência tragicamente elevada de produtos falsifi cados e abaixo do padrão, nos mercados da África Subsariana, poderia, certamente, atender aos interesses tanto dos pacientes como dos produtores legítimos.

Alguns interessados directos manifestam preocupação no que se refere à inocuidade dos artigos para tratamento VIH, TB e Malária (ACTs), dada a vulnerabilidade dos pacientes e a escassez na disponibilidade de produtos. Teoricamente, interrupções da oferta, que poderiam ocorrer se o abastecimento do produto não fosse sufi ciente para atender imediatamente à procura – por exemplo, em resultado de um surto inesperado de crescimento da procura global por tais drogas – poderiam causar interrupções do abastecimento e ser desastrosas para pacientes que necessitam de tais remédios. Para fazer certa ressalva a esta preocupação, se a percentagem da população indiana afectada pelo VIH e a receber tratamento ARV viesse a crescer, do seu nível de 7% em 2005 para 50%, a procura mundial teria um crescimento estimado de 25%.117

A disponibilidade ingredientes farmacêuticos activos (IFA) parece ser a principal vulnerabilidade potencial, facto que não teria de ser abordado a menos que os produtores da África Subsariana tivessem condições para desenvolver um controlo maior da disponibilidade de IFA. Muito embora fosse difícil para a África Subsariana desenvolver uma indústria de IFA competitiva (dada a escala e as desvantagens em matéria de perícia), uma alternativa viável pareceria ser aumentar a formulação local de produtos fi nais, a um tamanho com o qual seria possível adquirir uma fonte externa de IFA; este é o caso da Aspen Phamacare, que recentemente adquiriu instalações de produção de IFA tanto na África do Sul como na Índia.

Não obstante o debate sobre os benefícios da


produção local, existe um claro mandato emanado dos governos e organismos regionais subsarianos no sentido de apoiar o desenvolvimento da manufactura de fármacos na África Subsariana. Este aspecto está explicitado na estratégia de saúde da União Africana para 2007-2015, segundo a qual “os Estados Membros da União Africana necessitam entrar na produção local de fármacos e outros produtos para a saúde”.

Oportunidades-chave para InvestimentoCompanhias locais bem sucedidas têm adoptado algumas das estratégias adiante, ou todas elas, para aumentar a sua competitividade.

• Estabelecer uma escala e investir na certifi cação de qualidade. A oportunidade de construir uma escala é importante para o crescimento e a competitividade futura dos manufactureiros da África Subsariana. As prováveis oportunidades futuras compreendem:– Crescimento dos mercados domésticos de

fármacos genéricos; consolidação da indústria nacional; e maior acesso a mercados regionais e mesmo mundiais. Além de oportunidades de incremento das receitas, o aumento da escala de produção tem ganhos de produtividade a oferecer. De resto, os produtores em grande escala têm melhores condições para arcar com o custo e as necessidades administrativas inerentes à certifi cação e manutenção de padrões de qualidade.

– Expansão das carteiras de produtos. Os produtores em maior escala têm mais probabilidades de obter pré-qualifi cação da OMS e assim se tornarem aptos a produzir localmente mais ARVs, medicamentos antituberculosos, ACTs e fármacos para tratamento da crescente carga de doenças não transmissíveis na região (hipertensão, cardiopatias, cancro, etc.) além dos medicamentos de baixa complexidade e grande volume que os manufactureiros locais muitas vezes têm capacidade de produzir no momento presente.

– Agregação dos mercados nacionais em mercados regionais. Isso viria criar signifi cativas oportunidades de escala para os produtores da África Subsariana (veja-se a Figura A3.4, onde é estimada a oportunidade potencial criada pela regionalização dos mercado de acordo com a afi liação actual à comunidade de comércio regional).

• Obter contratos de fabrico, licenciamento de produtos ou outras relações baseadas na transferência de tecnologia com companhias multinacionais. Os produtores da África Subsariana podem obter signifi cativas vantagens da parceria com empresas multinacionais, inclusive as principais manufacturas sul-africanas. Os contratos de manufactura ou acordos de licenciamento oferecem às fi rmas locais a oportunidade de expandir a carteira de produtos, aumentar a participação no mercado e desenvolver competências. Há numerosas fi rmas locais que têm vinculações/empreendi-mentos conjuntos seja com companhias multinacionais nichos ou com manufacturas indianas (especialmente na África do Sul), que poderiam ajudar a melhorar a viabilidade do fabrico local. Por exemplo, o relacionamento Cipla-Medpro veio a facilitar a transferência de tecnologia e a manufactura efectiva em relação ao custo.

Tipicamente, os critérios observados pelos manufactureiros estrangeiros para avaliar parceiros locais com vista a relacionamentos contratuais, licença ou empreendimentos conjuntos são a capacidade de produção do parceiro local em perspectiva, os padrões, o acesso e a posição no mercado, e o profi ssionalismo da administração.

Um exemplo de produtor bem-sucedido de fármacos genéricos é detalhado adiante, na Figura A3.5.

Fabrico de Artigos Médicos

A esmagadora maioria do mercado estimado de artigos médicos na África Subsariana, no montante de USD 2 100 milhões, é importada. Esta falta de produção local está vinculada, no geral, à ausência de escala para artigo de produtos brutos, à complexidade dos dispositivos especializados e à perícia estabelecida ou à proximidade de matérias-primas (como o látex) de outros locais de produção.

Existe, porém, um argumento em favor da manufactura local para as seguintes categorias de bens:

• Produtos de grande volume. Para itens tais como móveis para hospitais e clínicas, os produtores locais teriam signifi cativa vantagem de distribuição e custo sobre as importações.

• Produtos que fazem uso de matéria-prima disponível localmente. As efi ciências da integração vertical e a inexistência de tarifas


sobre matérias-primas locais possibilitariam a produção viável de bens tais como gaze e ligaduras. Por exemplo, cultiva-se algodão no Uganda, Senegal e Moçambique, e a manufactura de produtos acabados de algodão será uma oportunidade natural de integração vertical.

• Produtos que requerem adaptação. Itens tais como membros artifi ciais e olhos de vidro exigem, via de regra, a proximidade dos utentes.

• Produtos de alto valor e produtos sofi sticados sujeitos a tarifas. Por exemplo, a Disa Vascular, na África do Sul, pode abastecer o mercado local de estensores (stents) para coronárias, valendo-se não somente da última palavra em tecnologia, mas também da sua protecção contra direitos de importação.

De resto, a disponibilidade de capacidade existente favorece a produção de bens de fabrico

pouco complexo e/ou daqueles que se relacionam com uma indústria existente, tais como a de têxteis. Três grandes categorias de produtos que respondem aos critérios acima são mosquiteiros – a tendência actual é a favor de redes de longa duração tratadas com insecticida (LLINs) – gazes medicinais e mobiliário médico.

Como se vê na Figura A3.6, as LLINs representam um mercado global de USD 150 – 300 milhões, dos quais aproximadamente dois terços estão concentrados na África Subsariana.118 Gazes médicas, compressas e bandagens representam um mercado anual estimado de USD 90 – 120 milhões na região. O mobiliário médico e dentário representa um mercado anual estimado de USD 80 – 120 milhões.

O caso-exemplo de LLINs abaixo (Figura A3.7) mostra os desafi os do investimento em LLINs, bem como as potências oportunidades.

Figura A3.4

Dimensões dos mercados nacionais, 2006$ milhões

África do Sul

Produção local* Importações Produção local* Importações

Nigéria

Costa do Marfim

Gana

SADC

662 1,971

101 405

11 176

50 167

687 2,230

76 597

153 587

37 375

13 160

17 115

8 81

33 53

2 18

Resto do COMESA**

e CEMAC

ECOWAS Anglóf/Lusófono

ECOWAS Francófono

Quénia

Senegal

Uganda

Tanzânia

Média de outros 37 países

Dimensões dos mercados regionais, 2006$ milhões

Avaliação dos efeitos de escala da regionalização da produção farmacêutica

Ademais, os grandes produtores podiam fazer uso do investimento e do tempo necessário para requerer certificação da OMS e ganhar acesso a mercados doadores

* Produção doméstica para o mercado interno. Exclui exportações intra-africanas; p. ex., produção do Quénia exportada a outros países africanos.

** Inclui a Tanzânia. Exclui países do COMESA que são também da Comunidade de Desenvolvimento da África Austral ( SADC).

Fontes: entrevistas nos países; BMI South Africa Pharmaceutical and Health Report Q4 2006; Global Insight; IMS; relatórios anuais das empresas; Projecto de Plano de Fabrico de Fármacos da União Africana; análise McKinsey.


Figura A3.5

1, A Swipha é uma das três maiores …com qualidade distinta e… …com boas perspectivasmanufacturas da Nigéria… de crescimentoParticipação estimada da manufactura nigeriana Certifi cação de qualidade Oportunidade de crescimento

Percentagem

* Excluído 25% estimado de produtos (por valor) importados em produtos fi nais da Roche (Swipha), 33% da Cipla para a Evans, 25% da Aventis para a May & Baker. A GlaxoSmithKline é a maior companhia farmacêutica da Nigéria, mas o valor manufacturado localmente é inferior aos acima relacionados.

Fonte: entrevistas no país; plano de negócios da empresa; análise McKinsey.

Estudo de caso, fabrico local de genéricos certifi cados: Swipha, NigériaA Swipha é uma grande produtora de fármacos genéricos de boa qualidade na Nigéria, com boas perspectivas de crescimento. A Swipha está a investir no crescimento mas ainda tem bastante espaço para crescer e se converter em líder regional

• Grande oportunidade de mercado.

– Mercado farmacêutico nigeriano ~USD 1 mil milhões.

– Mercado farmacêutico da ECOWAS ~USD 1 000 milhões.

• Rigorosos padrões de qualidade criam oportunidades de crescimento.– A principal preocupação dos

MNCs que pensam em contratos de manufactura é a qualidade.

– Regulador nigeriano pretende aumentar requisitos de GMP locais.

Única manufactura nigeriana com certifi cação ISSO 9000.

23

16

13

12

Evans*

Swipha*

May &Baker

Emzor

2. A Swipha está a investir no crescimento mas ainda tem bastante espaço para crescer e se converter em líder regional

210140

~ 3,000

13x

Swipha Fase I

Swipha Fase II

Aspen Pharmacare

Capacidade estimada de produção de comprimidos (milhões/ano)

• A Swipha recém terminou a expansão da capacidade de comprimidos e 40% da capacidade de líquidos.

• A Swipha está a planear expansão adicional de 50% da capacidade de produção de comprimidos.

• A Swipha está a planear uma expansão regional inicialmente com participação em ofertas públicas em Gana.

• Dos 20 maiores produtores mundiais de genéricos.

• Possui plantas produtoras de IFA na África do Sul e Índia.

• Produtos pré-qualifi cados por diversos reguladores rigorosos (OMS, USFDA, etc.).

• Expandiu negócios no Reino Unido, Austrália e, recentemente, Estados Unidos.

• Emprega > 2 500 pessoas

Inovação

Em 2006 a África do Sul aplicou 0,9% do seu PIB de USD 250 000 milhões em pesquisa e desenvolvimento em diferentes indústrias. Em comparação, os gastos da Índia em pesquisa e desenvolvimento são de 1,2% do PIB, ou USD 9 500 milhões, e a cifra correspondente aos Estados Unidos é de 2,7% do PIB, ou USD 350 000 milhões.

O investimento do sector privado em ciências biológicas, médicas e de saúde representou menos de 10% do valor correspondente na África do Sul.119 Não surpreende o facto de existir no país apenas uma empresa de capital de risco enfocado

na biotecnologia, a Bioventures, com apenas USD 11 milhões sob administração.

Os factores que limitam o desenvolvimento da etapa inicial de fundos de capital de risco em biotecnologia têm sido:

• Poucas oportunidades de saída. Não existem fi rmas de capital de risco de estágio posterior para alimentar o canal de fi nanciamento para desenvolvimento, e as fi rmas patrimoniais não estão interessadas em tais modelos empresariais iniciais, nem em investimento com risco em biotecnologia. Demais, nos últimos anos, as grandes empresas especulativas e de biotecnologia (geralmente a maior oportunidade


de saída) têm feito menos aquisições de novos empreendimentos.

• Linha de projectos em estudo limitada. As fi rmas de capital de risco teriam de buscar mais a fundo na área da investigação básica para “extrair” companhias em etapa muito inicial, e com isso acabariam com investimentos em mãos por muito longo tempo.

• Falta de experiência. Poucas fontes de fi nanciamento compreendem o sector sufi cientemente bem para se sentirem confortáveis ao nele investir.

Por outro lado, cerca de 51 companhias de biotecnologia estão activas, envolvendo-se com tecnologias de primeira, segunda e terceira geração.120

Embora pequenas pelos padrões globais – a inovação do sector privado nas ciências biológicas, fora de grandes companhias que aplicam dinheiro em investigação clínica, recebe actualmente um montante estimado de USD 50 – 60 milhões – o sector emergente de ciências biológicas na África do Sul tem uma base forte. O país é politicamente estável e tem a mais alta cotação do subcontinente em matéria de facilidade para negócios.121 O país tem infra-estruturas físicas fortes para comunicação e investigação fortes, e é dotado de uma das mais altas taxas de biodiversidade do mundo por unidade de superfície.

A África do Sul conta também com instituições académicas e de pesquisa fortes, com perícia em ciências biológicas e bons antecedentes de inovação

Figura A3.6

250

70

90

100

105

110

140

150

210

460

530

$ milhões

Não atractiva Muito atractiva

Avaliação das oportunidades de fabrico local de artigos médicos

Mercado estimado da ASS*Adequabilidade para produção local

Produtos de sangue, anti-soros, toxinas e culturas

Instrumentos, aparelhos para ciência médica

Equipamento que usa raios X, alfa, beta e gama

LLINs*

Preservativos

Agulhas, cateteres, cânulas, etc.

Ligaduras médicas, gazes, bandagens, etc.

Mobiliário médico, dentário e veterinário

Vestes macias de borracha, inclusive luvas

Seringas

Dispositivos de alta tecnologia e outros

Possível oportunidade, mas a atractividade depende da complexidade e dos requisitos de infra-estrutura de produção.

A atractividade depende de instrumento específico; necessidade de subcategorização.

Alta complexidade de produção.

Oportunidade atractiva face ao tamanho do produto e à facilidade de fabrico. Actualmente em mãos da A to Z Textiles, na Tanzânia.

Produto simples mas altamente dependente da disponibilidade de látex de alta qualidade.

Produção moldada simples, mas poucas oportunidades de obter vantagens competitivas.

Ampliação de indústrias existentes, bem desenvolvidas, de algodão e têxteis.

Produtos volumosos dão benefícios pelo custo à ASS.

Potencialmente atractivas.

Potencialmente atractivas.

A complexidade de produção pode torná-la não atractiva.

* Todas as cifras, excepto para mosquiteiros, referem-se a importações com extrapolação de estimativas a partir de dados de importação de artigos médicos do Comtrade para países subsarianos com 65% do total de gastos em cuidados de saúde em 2007 e com a estimativa de que as importações totais representam 95% dos artigos médicos da ASS. Volume de LLIN baseado em projecção da Roll Back Malaria, de uma procura por 42 milhões de mosquiteiros em 2006, na suposição de redes de 70:30 (30m:12m) LLIN: distribuição convencional de mosquiteiros, ao preço pré-distribuição de USD 5/mosquiteiro, com base em entrevistas com produtores e preços líquidos citados em dados do sítio da Roll Back Malaria na Internet. Os preços encontrados vão de USD 4 a 6, antes da distribuição.

Fonte: Comtrade; Roll Back Malaria; análise McKinsey.


em dispositivos médicos. Historicamente, contudo, a propriedade intelectual (PI) tem sido, no geral, vendida fora do país ou simplesmente não comercializada. Daí por que falta aos pesquisadores experiência em comercialização de PI.

Com base nisto, o acesso a capital de fi nanciadores com experiência de investimento em inovação equacionaria uma necessidade crítica no desenvolvimento do sector.

A necessidade de capital no sector estende-se

ao longo da linha de projectos em dossier, do trabalho pré-clínico à comercialização tanto de APIs como de produtos intermediários ou fi nais.

Com outros imperativos de gasto público na África do Sul, inclusive outras necessidades urgentes de saúde, pode tornar-se necessário que o crescimento futuro do investimento em investigação e desenvolvimento provenha em grande parte do sector privado. Em 2006, o Ministério das Finanças da África do Sul aumentou

Figura A3.7

• Mercado da ASS em 2007estimado em USD 120 – 250 milhões por ano, baseado em 30 – 50 milhões de redes a USD 4/5 líquidos à saída da fábrica.

• Os LLINs têm um custo por vida útil para o utente (USD 5,33) menor do que o das redes regulares tratadas com insecticida (ITNs), que resistem a menos lavagens (USD 8,33)*

• Margens de 10% - 20%

* Estimativas da Roll Back Malaria baseadas numa vida útil de três anos (com estimativa de sete lavagens por ano) e retratamento de ITNs de seis em seis meses.

Fontes: entrevistas nos países; Roll Back Malaria; análise McKinsey.

Estudo de caso, fabrico de artigos médicos: mosquiteiros de longa duração tratados com insecticidas (LLINs)A manufactura de LLINs ilustra algumas das oportunidades e desafi os encontrados pela manufactura de artigos na África Subsariana. Existe actualmente uma fábrica de LLIN em África, a A to Z Textiles, da Tanzânia, que produz de três a quatro milhões de redes por ano

• Clima desafi ante para negócios, dadas as variações de preços entre países, sistemas de distribuição nascentes, necessidade de vender a crédito, custo inicial maior para o utente que o de mosquiteiros tratados com insecticida (ITN), risco de falsifi cação.

• Processo de registo lento (tanto no âmbito da OMS como no país) versus redes convencionais, que não requerem registo.

• Mercado de LLINs com >90% de fi nanciamento público/de doadores e um mercado privado ainda não desenvolvido ou sustentável.

A África já produz têxteis e mosquiteiros… …mas com desvantagem técnica e de custo frente à Ásia

• A África tem fabrico local de têxteis.

• Os produtores de têxteis têm experiência em produção de mosquiteiros (mas não de LLIN).

• Em matéria de custos, são líderes Bangladesh, o Vietname e a China.

• São líderes técnicos a Tailândia e a China.

Um produto volumoso representa vantagem no frete… … o que ajuda mas não atinge a paridade de custos

• Um produto volumoso pode oferecer economias de custos de distribuição, se produzido localmente.

• Custos de distribuição estimados em apenas 5% do custo total para redes com tecnologia de reforço. As principais considerações de custo referem-se a linha, tecedura, reforço, agentes químicos e fi nanciamento.

Pode haver preferência pela oferta local… …o que exigirá a formação de mercados privados sustentáveis

• Com um alto índice de malária, África tem interesse em garantir um mercado estável para LLIN, inclusive abastecimento.

• Potencial para status preferencial como produtor local quando concorre por ofertas públicas, especialmente se canalizadas através do aprovisionamento governamental.

• A disponibilidade local apoiaria o desenvolvimento de mercados sustentáveis, necessário para atingir maior número de pessoas.

• O desenvolvimento de disponibilidade local requer co-investimento de longo prazo por manufactureiros locais e proprietários de tecnologia no estrangeiro.

• Para estabelecer uma justifi cativa para o co-investimento a longo prazo, os doadores, governos e fornecedores precisam colaborar para estabelecer mercados privados sustentáveis para LLIN.

Um grande mercado… …e um mercado desafi ante


as deduções de impostos para investigação e desenvolvimento privado, de 100% para 150%, indicando decidido apoio à inovação liderada pelo sector privado. Este apoio se funda num investimento público em 2003, em centros regionais de inovação biotecnológica para apoiar a comercialização da investigação em ciências biológicas.

De resto, a África do Sul goza de uma forte reputação de investigação clínica, com uma indústria mundial de USD 10 000 milhões, que acusou um expressivo crescimento de 15% de 2005 a 2006.122 Com uma infra-estrutura de laboratórios forte, uma população nativa de pacientes diversifi cada, padrões éticos confi áveis e custos mais baixos que o de pesquisa semelhante no mundo ocidental, o país é uma base atractiva para a investigação clínica. No momento, a África do Sul absorve um volume estimado de 3% do mercado mundial (400 estudos em África, de 8 000 em todo o mundo123).

Contudo, as oportunidades para investimentos externos em organizações de investigação clínica são limitadas. Com um investimento total de capital estimado de apenas USD 30 000 – 60 000 para estabelecer um sítio ambulatório de investigação clínica, a necessidade de fi nanciamento externo é particularmente baixa.

O principal motor do apoio público à inovação em ciências biológicas na África do Sul é a aspiração a que a inovação local venha gerar soluções a problemas de saúde locais. O fi nanciamento público e as instituições de pesquisa estão empenhados em priorizar iniciativas que enfoquem problemas-chave de saúde, tais com VIH e TB, ou que desenvolvam inovações relacionais com sectores industriais chave, tais como a mineração e a agricultura. Os empresários, por outro lado, orientam-se principalmente pela oportunidade de mercado para os seus produtos (tanto interna como globalmente) e pelos interesses de pesquisa de inovadores de produtos.

Figura A3.8

Antes de 2000

Converteu perícia computacional de ortopedia em desenho de sondas stent.

Auto fi nanciado com recursos de consultoria ortopédica.

Desenvolvimento do primeiro srtent (aço inoxidável).

Fontes: OMS, dados estatísticos sobre ónus de doenças, 2002; sítios de organizações na Internet; entrevistas nos países; análise McKinsey.

Estudo de caso, Inovadora em Biotecnologia: Disa Vascular, África do SulA Disa Vascular é uma empresa biotécnica sul-africana que produz stents para coronárias. Com antecedentes académicos fortes mas mínima experiência comercial anterior, os fundadores da Disa desenvolveram inovações prontas para o mercado com limitado fi nanciamento externo

Início auto-fi nanciado

Investidores com capital de risco

Investimento patrimonial em crescimento adicional

Incrementação ou saída

2000

Stent de primeira geração em uso no Groote-Schuur Hospital (Cidade do Cabo).

Duplicação do dinheiro do “angel investor” na saída.

Registo europeu de stent de primeira geração.

2002

Desenvolveu e licenciou stent p/uso geral; fabrico ainda subcontratado.

Bioventures: património de USD 0,6 milhões.

Aperfeiçoamento de stent de cromo-cobalto e stents para elusão de drogas; contratação de pessoal e comercialização.

2004

Fabrico próprio; vendas locais e exportações; aperfeiçoamento de stent para elusão.

International Development Corporation (IDC): património de USD 0,9 milhões + dívida de USD 0,4 milhões.

Cape Biotech: empréstimo de R 0,9 milhões

Stent de cromo-cobalto, testes de tecnologia de elusão de drogas em animais, implantação de produção em casa.

2007-2008

Necessidade de investir em comercialização, testes clínicos de stent para elusão de drogas e nova PeD; ainda não lucrativa, receitas de USD 0,2 milhões no último trimestre.

2007: USD 0,4 milhões de accionistas existentes.

2008+: Necessidades adicionais futuras não determinadas.

Comercialização, introdução de stent para elusão de drogas no mercado, novas instalações, mais PeD

Ano

Etapa do negócio

Financia-mento

Uso de fundos

“Angel investor”


No momento, as melhores oportunidades para investidores comerciais podem estar no fi nanciamento tardio, dada a escassez de capital de risco, uma participação pública maior nas etapas iniciais e o longo tempo de saída. O panorama actual mostra que os investidores preferem inovações que tenham desenvolvimento barato e sejam prontamente comercializáveis, tais como dispositivos médicos e formulações inovadoras de fármacos existentes.

A Figura A3.8 mostra as oportunidades de investimento associadas com a Disa Vascular, empresa biotécnica sul-africana que produz estensores (stents) para coronárias.

Comercialização de Pesquisas sobre Doenças Infecciosas e Desatendidas

A África Subsariana tem grandes benefícios a

derivar do desenvolvimento e comercialização de medicamentos e produtos para doenças infecciosas. A região arca com uma parcela desproporcional do ónus mundial de doenças infecciosas (Figura A3.9)

A África arca com 88% da carga sanitária de malária, 76% da carga sanitária de VIH e 58% da carga sanitária geral de VIH, TB, malária e doenças desatendidas. O grosso deste ónus é encontrado na África Subsariana. Investir em soluções para estas doenças, em seja qual for a base da inovação, é chave do equacionamento dos mais importantes problemas de saúde na África ao Sul do Sara.

Uma oportunidade signifi cativa de lograr um impacto dramático e positivo no cuidado da saúde na África Subsariana está no fi nanciamento da comercialização de produtos para doenças infecciosas e desatendidas que são desenvolvidos num nível global. Embora existam várias fontes

Figura A3.9

97 1,5Tripanossomíase

2,1Leishmaniose

0 0,7Doença de Chagas

78 1,7Esquistossomíase

1 0,6Dengue

38 62 94,6Infecções respiratórias

76

18

84,5VIH/SIDA

38 62 62,0Doenças

diarreicas

27 73 34,7Tuberculose

88 12 46,5Malária

35

22

100

82

3

3

99

655,8

24

97 0,5Oncocercose

África Resto do Mundo

Filaríase linfática

33553Total 47

Ónus de VIH, TB, malária e doenças desatendidas, 2002Percentagem, milhões de anos ajustados por incapacidade (DAL Ys)

Fontes: OMS, estatísticas sobre causas de doença, 2002; sítios das organizações na Internet; entrevistas nos países; análise McKinsey.


e modelos de inovação para tais produtos, as parcerias comerciais/sem fi ns lucrativos (PDPs) para desenvolvimento de produtos são evidentes líderes nesta área.

O modelo protótipo para um PDP está centrado numa organização sem objectivo de lucro, fi nanciada por doadores, que administre uma carteira de parcerias com diversas empresas comerciais e instituições de investigação, todas concentradas no aperfeiçoamento de um fármaco, vacina, diagnóstico ou outro produto para uma doença específi ca. Por exemplo, a Malaria Vaccine Initiative (MVI) é uma organização fi nanciada por doadores que tem parceria com empresas como a GlaxoSmithKline, Shanghai Wanxing Bio-pharma e GenVec, e instituições de pesquisa tais como a La Trobe University, na Austrália, e o Centro Internacional para Engenharia Genética e

Biotecnologia, na Índia, para desenvolver uma vacina contra malária (Figura A3.10).

A MVI dá apoio técnico e fi nanceiro aos parceiros, e requer, em troca, que eles se empenhem em oferecer preços baixos “custo-plus” ao sector público de países pobres. Os parceiros comerciais e institucionais possuem o IP que é desenvolvido pela parceria e têm liberdade para buscar preços comerciais em países ricos, bem como no sector privado de países pobres.

Os parceiros comerciais muitas vezes vêem o seu investimento em pesquisa sobre doenças desatendidas também como parte do seu compromisso para com a responsabilidade social corporativa. Existem parcerias semelhantes a buscar drogas antimaláricas (p. ex., a Medicines for Malaria Venture), diagnósticos (p. ex., a Foundation for Innovative New Diagnostics); e outros produtos

Figura A3.10

Malaria Vaccine Initiative (MVI)

• Financiada por doadores (Bill & Melinda Gates Foundation).

• Concentrada numa única doença (malária) e num tipo de produto (vacina).

• Administra actualmente dez projectos activos, com18 parceiros.

Fontes: entrevistas nos países; sítio da MVI na Internet; análise McKinsey.

Estudo de caso, parcerias para desenvolvimento de produtos: Malaria Vaccine Initiative (MVI)

A MVI proporciona investimento fi nanceiro e suporte técnico

Os parceiros se empenham em oferecer preços baixos ao sector público de países pobres altamente endividados

Papel potencial do Investidor

• Papel não claro com iniciativa sem objectivo de lucro

• Financiam a produção em mercados em vias de desenvolvimento.

• Envolvem-se nos testes clínicos das etapas fi nais.

• Assistência técnica na comercialização do produto e introdução no mercado na África Subsariana.

Parceiros na investigação

• Desenvolvem e possuem IP.

• Produzem para o mercado global na busca de interesses comerciais, com potencial de subsídios cruzados entre mercados para apoiar preços baixos em mercados pobres.

• Os testes clínicos da etapa fi nal podem ser uma barreira se não existir potencial favorável para o produto.

• As iniciativas podem requerer apoio continuado de doadores durante a fase de comercialização (até que se estabeleça a sustentabilidade económica).

• Os parceiros da MVI inclui (entre outros):– GlaxoSmithKline (Bélgica)– Shanghai Wanxig Bio-pharma (China)– GenVec (EE.UU.)– Centro Internacional para Engenharia

Genética e Biotecnologia (Índia)– La Trobe University (Austrália)


(p.ex., a Net-Mark, que se concentra no aperfeiçoamento de tecnologias económicas e facilmente transferíveis para LLIN).

Investir na comercialização de APIs, fármacos e produtos desenvolvidos por PDPs poderia levar ao fi nanciamento de alguns dos custos dos testes

clínicos da Fase 3, bem de custos relacionados com a comercialização (tais como fabrico e registo de produtos), desde que estes produtos tivessem signifi cativo potencial no mercado em países mais ricos (tornando atractiva a oportunidade, do ponto de vista fi nanceiro).


Anexo 4: Exemplos de Modelos de Negócios Bem-Sucedidos em Distribuição e Retalho

O desafi o levantado pela epidemia de drogas falsifi cadas – e os riscos que representam para a saúde – na África Subsariana torna as

indústrias de distribuição e retalho uma componente extremamente delicada do sector dos cuidados de saúde. No Quénia, uma investigação dos Laboratórios Nacionais de Controlo de Qualidade (NQCL) e da Junta de Farmácia e Venenos, baseada numa amostra estocástica de 116 produtos antimaláricos, indicou que quase 30% das drogas no país eram falsifi cadas.124 Algumas das drogas não tinham os ingredientes farmacêuticos activos necessários, continuam ingredientes erróneos ou eram preparações inúteis. Posta de parte a evidente ameaça imediata que isto representa para o paciente, uma questão ainda maior está associada com o potencial de aumento das taxas de resistência que tais produtos falsos podem causar. Estes resultados tornam tais práticas absolutamente danosas.

Segundo a Associação da Indústria Farmacêutica do Quénia, fármacos adulterados representam aproximadamente USD 130 milhões por ano em vendas no país;125 na Nigéria, o maior mercado da região, 17% dos fármacos em circulação ainda são falsifi cados, não obstante a recente concentração de esforços por parte da Agência Nacional de Administração e Controlo de Alimentos e Medicamentos (NAFDAC).

Existem diversas forças a impelir a procura por drogas falsifi cadas ou abaixo da norma; duas delas são, obviamente, a inacessibilidade fi nanceira de medicamentos básicos e o limitado acesso físico. Se existissem medicamentos de qualidade acessíveis, em pontos de venda a retalho confi áveis, ou se fosse possível fomentar a cobertura de drogas, o mercado para os mascates diminuiria.

Ademais do acima indicado, porém, uma das causas básicas fundamentais da prevalência deste problema na África Subsariana é a difi culdade na utilização de um rede abastecedora enormemente

fragmentada, que alimenta os sectores tanto público quanto privado.

No Uganda, há mais de 100 importadores/distribuidores ofi cialmente registados de drogas, e 12-14 “líderes da indústria”. Na Nigéria, há 292 importadores licenciados de produtos medicinais e 724 distribuidores licenciados de tais produtos; um produtor dos mais importantes informou fornecer para uma complexa rede de distribuição tanto própria como contratada a terceiros, que envolve mais de 100 distribuidores.

A excepção regional a esta fragmentação é a África Ocidental francófona, onde quatro grandes empresas distribuidoras servem à região, usando principalmente a França como centro de operações. Naturalmente, a paisagem é também fundamentalmente diferente em países com uma participação pública maior na indústria. Na Tanzânia e Moçambique, por exemplo, a maior parte da distribuição é feita por companhias quase governamentais que dominam o mercado, tornando o controlo de qualidade signifi cativamente mais fácil de impor.

Além da fragmentação, o grande papel desempenhado pelos canais informais (em que a qualidade é, por natureza, mais difícil de controlar) torna a situação mais desafi ante; por exemplo, 60% da distribuição secundária na Nigéria ocorre em mercados informais, que também abastecem uma grande proporção dos retalhistas formais. Muitas vezes, os boticários preferem ir ao mercado buscar produtos com desconto, ao invés de recebê-los através de canais formais de distribuição.

A falta de uma infra-estrutura de transporte na região também difi culta signifi cativamente o crescimento de empresas de distribuição em geral. O mau estado dos caminhos e portos eleva os custos de capital e reduz a vida dos activos. Outras defi ciências de infra-estrutura, como inconsistência no abastecimento de electricidade, difi cultam o estabelecimento das redes de frio para vacinas e outras drogas sensíveis. Ademais, os baixos volumes


movimentados ponto a ponto limitam o retorno do investimento na construção de facilidades de distribuição directa dentro dos países ou entre eles e geram a necessidade de modelos hub-and-spoke. A maior parte das empresas distribuidoras ou se concentra em linhas de produtos específi cos ou em regiões geográfi cas específi cas. A maioria das empresas estabelecidas têm margens líquidas de 7% a 20%, e os importadores podem ter margens líquidas de até 30% (a depender da droga) se integrarem importação e distribuição.

O segmento retalhista é o mais lucrativo no âmbito dos cuidados de saúde na maior parte da África Subsariana, As margens líquidas podem variar de 5% a 50%, dependendo do país. Na Tanzânia, onde não há limitação de margens e existe limitada concorrência nas vendas por miúdo, devido ao pequeno número de autorizações outorgadas para farmácias, os retalheiros têm uma margem bruta de 80% a 100%, dependendo do produto.

Já no Senegal, as margens brutas dos retalhistas são fi xadas por regulamento em 23%, e, sem qualquer incentivo para produzir drogas mais baratas, os boticários forçam activamente a venda de produtos de marca registada, mais caros.

Em toda a África Subsariana, os hospitais e clínicas muitas vezes dependem em seu negócio de um subsídio cruzado de suas farmácias. Por exemplo, numa clínica ambulatória no Quénia, 70% do lucro da clínica provém da sua farmácia.

Descontadas as farmácias que fazem parte de hospitais e clínicas públicas, a maioria dos mercados a retalho formais é constituída de operações de um único canal. Por exemplo, estão legalmente registados mais de 1 500 pontos de venda no Concelho Farmacêutico da Nigéria, mas a única rede retalhista é a Mediplus, com 100 pontos de venda. Este cenário oferece signifi cativas oportunidades para consolidação. Na África do Sul, as margens para vendas por miúdo têm estado sob rígida regulamentação nos últimos anos, o sector está a se bandear rapidamente para a existência de redes principais, por serem estas capazes de usar o volume para compensar margens menores. No restante da África Subsariana, está em operação apenas um pequeno número de redes; as que existem, contudo, são extremamente bem-sucedidas, mostrando, em alguns casos, taxas de crescimento superiores a 100% ao ano.

Dadas as signifi cativas diferenças de regulamentação e infra-estrutura entre os países da região, a oportunidade para crescer por via da

consolidação é específi ca de cada país. No Uganda, por exemplo, cada farmacêutico pode operar um máximo de apenas dois estabelecimentos de retalho. Dada a escassez de farmacêuticos qualifi cados, existem apenas 250 farmácias retalhistas no país. De igual forma, a lei senegalesa limita a propriedade de farmácias a um único farmacêutico. Assim, não é possível possuir uma rede de farmácias naquele país. Em outras áreas, a capacidade de consolidar farmácias para criar uma rede pode ser limitada, menos por regulamentação do que pelas complexidades de infra-estrutura da gestão de um negócio geografi camente disperso.

A Figura A4.1 mostra a diferença na paisagem industrial de três países representativos.

A Distribuição e o Retalho Apresentarão Oportunidades de Investimento Superiores a USD 2 000 Milhões

Estima-se que a distribuição e o retalho atrairão cerca de 14% da procura acumulada projectada dos investimentos, cerca de USD 1 600 – 2 800 milhões (ver Figura A4.2). Quase 80% dos investimentos fi nanciarão o desenvolvimento de infra-estruturas de distribuição (armazéns, camiões e sistemas de informática para gestão da rede distribuidora), com a vasta maioria da oportunidade concentrada na faixa de empresas de porte médio (87% dos investimentos em distribuição fi cará na faixa de USD 0,25 a 3 milhões). Dentro da área retalhista, onde recairão os 21% restantes da oportunidade, a maioria dos investimentos fi nanciará pequenas e médias empresas com projectos de dimensão inferior a USD 250 000.

Existem Estratégias Bem-Sucedidas que Representarão a Base para a Competitividade

Os empresários e gerentes de negócios elaboraram muitas estratégias em busca do êxito neste ambiente cheio de desafi os, e elas representarão a base para a competitividade, numa base quer nacional, quer regional.

• Integração à frente e retrógrada. A distribuição é um negócio que apresenta oportunidades de integração em todo mundo. Porém, no caso da África Subsariana, a experiência de integração até agora tem estado muito limitada (com excepção da África francófona), devido principalmente a limitações no acesso a capital. Na vasta maioria dos casos, os produtos passam


por um importador/distribuidor nacional, que então os vende a um distribuidor primário, que por sua vez vende a um grossista local. Em numerosas situações, o número de passos na rede abastecedora é ainda maior, e isto cria, obviamente, uma quantum signifi cativo de inefi ciência em termos de gestão de activos e inventário.

• Envolvimento da rede informal de estabelecimentos não farmacêuticos que vendem medicamentos. Apesar da extrema fragmentação, a rede informal no seu todo oferece uma infra-estrutura capilar e a possibilidade de acesso a áreas rurais, onde o sector formal não poderia competir, devido à

escala limitada do mercado. A alavancagem desta rede – com os necessários mecanismos de controlo – pode ser uma fonte signifi cativa de competitividade. Por exemplo, no Senegal, alguns distribuidores farmacêuticos se têm associado com distribuidores locais, para expedir pacotes de mercadorias através da rede informal de autocarros que cobre as zonas rurais do país.

• Garantia de qualidade por meio de escala ou franquia. No mercado de hoje, uma garantia de qualidade é uma vantagem estratégica mais signifi cativa do que era antigamente. Iniciativas como as campanhas de consciencialização do consumidor, lançadas pela NAFDC, modifi caram

Figura A4.1

Uganda

Distribuição

Nigéria

Oportunidades

Senegal


Retalho

Oportunidades


Distribuição e retalho em países seleccionados

• Acréscimo de15-25% aos preços.• Altamente fragmentada (1 500 retalheiros

registados e uma estimativa de 6 000 a 10 000 ambulantes) com algumas redes nascentes.

• A consolidação de pontos de venda em redes de farmácias é uma oportunidade significativa, favorecida ainda pela alta concentração geográfica dos canais existentes em centros urbanos (o Estado de Lagos tem 30% do total de pontos de venda no país, Abuja tem 11%).

• Margens informadas baixas (2 – 10%), conforme o volume e a região.

• Em grande parte privada e altamente fragmentada (290 importadores registados e 720 distribuidores registados); a fragmentação estimula a concorrência mas introduz pontos fracos na rede abastecedora, resultando em obsolescência e penetração de produtos falsificados.

• Integração vertical entre manufactura e distribuição, ou entre retalho e distribuição para áreas com alta densidade demográfica, Oportunidades de distribuição rural por combinação de distribuição de produtos medicinais com outros bens ou com serviços de transporte.

• Margens brutas para retalho sujeitas ao máximo de 23% estabelecido em lei.

• Altamente fragmentada: a lei proíbe redes de mais de uma farmácia e prescreve um número máximo permitido de farmácias numa dada área.

• Oportunidade limitada, dadas as limitações de escala impostas pela regulação.

• Margem bruta máxima de 18% para distribuição, estabelecida por lei; muitas vezes, 15% após descontos.

• Consolidada entre os três maiores distribuidores, com um quarto, menor. As exigências regulamentares para distribuidores, para servir a todos os canais de retalho, aumentam os custos de entrada.

• Necessidade de investimento significativo para entrar no mercado como distribuidor. Possibilidade de investimento conjunto de redes de propriedades separadas na companhia de distribuição, dado o alto grau de organização da indústria entre as farmácias.

• Mercado fragmentado, com margens de ~35%, torna a venda a retalho lucrativa e dá margem para que os concorrentes ganhem volume a preços mais baixos

• Escassez de farmácias apesar das altas margens, devido ao numero limitado de farmacêuticos habilitados e à lei que proíbe que os farmacêuticos operem mais de duas farmácias.

• Consolidação de farmácias que empregam pelo menos um farmacêutico para cada duas farmácias; existe procura por canais adicionais, mas o crescimento é limitado pela escassez de farmacêuticos qualificados.

• Margens líquidas estimadas de 10-20%.• Distribuição controlada em grande parte por

8-12 companhias; por se tratar de país sem acesso ao mar, os produtos importados muitas vezes passam primeiro por países vizinhos.

• Potencial para integração regional de distribuidores, devido à moderada consolidação doméstica, necessidade de importar através de outros países por não ter acesso ao mar, presença de grandes manufactureiros exportadores em países vizinhos e políticas de comércio regional do COMESA e da EAC.



signifi cativamente a atitude dos consumidores subsarianos no que tange à qualidade. Criar uma rede abastecedora controlada e uma marca associada com a qualidade do produto pode constituir uma signifi cativa fonte de competitividade. Distribuidores de alta qualidade com largo alcance geográfi co também oferecem signifi cativo valor aos doadores que produzem em grosso e procuram parceiros para distribuição no sector privado, a fi m de cobrir países ou regiões inteiras. Por exemplo, o Plano de Emergência para Alívio da SIDA (PEPFAR), do Presidente dos Estados Unidos, tem optado por distribuir produtos regionalmente através de uma empresa que tem alta qualidade e capacidade de seguimento da informação, bem como centros de distribuição na África Austral, Ocidental e Oriental. Um consórcio está em processo de lançamento de uma única linha de produtos orientados pela qualidade, exclusivamente de produtores de alta qualidade.


Os temas de investimento descritos na Figura A4.3 são exemplos seleccionados de modelos de negócios que utilizam efectivamente as estratégias inovadoras acima examinadas, logrando sucesso fi nanceiro mas tendo também signifi cativo impacto no desenvolvimento.

A probabilidade de êxito de um investimento dependerá signifi cativamente do país que tem por alvo. Isto será verdade tanto pelo facto de que diferentes países apresentarão diferentes oportunidades de mercado (em termos tanto de crescimento esperado do mercado como de cenário competitivo), como porque o clima para investimentos continua sendo signifi cativamente heterogéneo por toda a região.

Figura A4.2

24

70

6

<0,25

>3,00

0,25–3,00

21

79Distribuição

Retalho

8

24

68Objectivo de lucro

Empresa Social

ONG/Sem objectivo de lucro

1 600 – 2 800 1 600 – 2 800 1 600 – 2 800

Oportunidades cumulativas de investimento em distribuição privada e retalho , 2007-2018Percentagem, $ milhões

Por subsector Por objectivo

financeiro

Por dimensão do

projecto individual



Redes de FarmáciasAs redes de farmácias ou a consolidação dentro do segmento retalhista podem criar retornos fi nanceiros – desde que o contexto legislativo não dê incentivos para que os distribuidores forcem a venda de produtos de valor mais alto devido a suas margens para distribuição – mediante ganhos de efi ciência em compra, operações consolidadas, partilha de recursos e controlos de qualidade. Algumas consolidações de farmácias pagaram o custo de seu investimento dentro de 18-24 meses, mercê de ganhos em efi ciência. Ademais, estas empresas adquiriram uma reputação de qualidade e estabeleceram uma marca que atrai talentos das universidade.

Outras redes de farmácias existentes na África Subsariana têm rendimentos inferiores a USD 3 milhões.

O benefício da consolidação das operações a retalho no desenvolvimento pode vir da melhoria da qualidade dos produtos, em virtude do aumento da capacidade de gestão da rede abastecedora e de melhor informação agregada para projecções de procura. Ademais, uma grande rede farmacêutica pode usar suas operações lucrativas como plataforma para penetrar em mercados rurais ou em mercados para os pobres.

Desde que a estrutura legislativa seja estruturada de forma a evitar que os distribuidores e retalhistas recebam incentivos para promover o uso de produtos mais caros, as redes de farmácias, com suas estruturas de custo mais efi cientes, podem suportar preços reduzidos para os pacientes.

A Figura A4.4 mostra detalhes do estabelecimento de uma rede de farmácias bem-sucedidas no Uganda.

Figura A4.3

Redes de farmácias

• 0,5–3,0 • 0,3–1,0

Plataformas multissectoriais de distribuição

• 1,0–15,0 • 1,5–7,0

Programas de acreditação de farmácias para pequenos retalhistas informais

• 0,3–2,0 • 0,3–1,0

Plataformas de várias marcas, integradas verticalmente

• 3,0–10,0 • 1,0–3,0

Programas de gestão de redes abastecedoras para doadores ou governos

• 0,3–1,0 • 0,3–1,0

Exemplos

Oportunidades promissoras para investimento nas áreas de retalho e distribuição

Receitas anuais$ milhões

Custo de instalação$ milhões Impacto no desenvolvimento

• Mediplus (Nigéria); Vine Pharmacy (Uganda).

• Nufalka (Tanzânia); Great Brands (Nigéria).

• PHD (África do Sul); MDS Logistics (Nigéria).

• ADDO (Tanzânia).

• Programa de vales MEDA (Tanzânia); Village Reach (Moçambique).

• Serve como plataforma para ampliar penetração de pontos de venda em regiões rurais.

• Ganhos de eficiência permitem preços mais baixos e maior acessibilidade.

• Amplia o acesso dentro de regiões rurais.• Estratégias de maximização de lucros

expandem também carteira de drogas a serem disponibilizadas.

• Aumento da capacidade geral do sistema de distribuição.

• Expande a capacidade geral do sistema de distribuição

• Aumenta o acesso a drogas em áreas rurais.

• Aumenta significativamente o acesso a medicamentos essenciais em regiões remotas.

• Alivia sobrecarga do sector público e ajuda a corrigir ineficiências em todo o sistema.



Plataformas Multissectoriais de DistribuiçãoEm alguns países, o volume de drogas que fl úem através de canais de distribuição é por demais pequeno para suportar operações exclusivamente farmacêuticas. As distribuidoras que operam simultaneamente em diferentes sectores – com aquelas que distribuem refrescos e bens de consumo – têm estado a demonstrar um modelo de operação fi nanceiramente viável.

É importante observar que este modelo não pode ser aplicado a todos os tipos de drogas ao longo da rede abastecedora, porque vários remédios que requerem prescrição médica exigem condições de transporte muito rigorosas a fi m de evitar contaminação cruzada, para não mencionar aqueles que requerem uma rede abastecedora refrigerada (tipicamente, vacinas).

Não obstante, esta oportunidade se aplica à vasta maioria dos remédios de venda livre, que muitas vezes são também as drogas com as margens mais limitadas e, por isto mesmo, aquelas que mais

benefi ciaram de uma plataforma de transporte compartilhada.

Estas empresas integradas combinam fármacos e artigos médicos com plataformas de distribuição existentes, a fi m de obter escala. Os camiões que transportam bens de consumo agora levam também produtos farmacêuticos – cargas que, por si mesmas, poderiam não ser sufi cientes para lotar um camião. Isto, por sua vez, reduz o custo do transporte e introduz efi ciências na rede abastecedora.

Conforme sejam as regiões onde operam, negócios deste tipo podem ter rendimentos que variam entre USD 1 milhão e USD 15 milhões.

O exemplo detalhado na Figura A4.5 tem um lucro líquido de 3%.

Pelo facto de aumentarem a acessibilidade e disponibilidade de drogas, é signifi cativo o impacto de tais modelos no desenvolvimento. Por possibilitarem a distribuição de produtos farmacêuticos em baixos volumes, estes modelos

Figura A4.4

A Vine Pharmacy está a formar uma rede lucrativa… …e a projectar um crescimento anual de 23% nos próximos três a cinco anos

• Iniciada em fi ns de 1999, acrescentou aproximadamente um canal de venda por ano.

• A recuperação média do investimento inicial em cada farmácia tem sido de 12 – 18 meses.

• Quadro total de cerca de 15 empregados.

• Expansão até agora fi nanciada principalmente no âmbito interno.

Amostra de dados fi nanceiros, 2006$ milhões

Operações Activos

• Vendas 1,1 • Lojas 5

• Custo dos bens 0,5 • Empregados 15

• Despesas 0,2 • Dívida 0 de operações

• Lucro líquido 0,4

• A Vine Pharmacy está a planear uma expansão para 12 lojas até 2012.

• A disponibilidade de pessoal capacitado é factor de inibição do crescimento.

+23%

1,1

1,9

2008 20102006

2,5

Projecções de crescimento dos rendimentosUSD milhões

Fontes: entrevistas no país; análise McKinsey; sítio da companhia na Internet.

Estudo de caso, rede de farmácias; Vine Pharmacy, UgandaO grupo Vine Pharmacy é uma grande rede de farmácias no Uganda com canais na Kampala urbana e em Entebe


melhoram a frequência da distribuição, reduzindo desta maneira as faltas e a obsolescência.

Plataformas de Múltiplas Marcas Integradas VerticalmenteÉ possível também montar um negócio lucrativo de distribuição através da integração vertical entre diferentes partes da rede de artigos das ciências biológicas.

Na África Subsariana, os produtos são importados, historicamente, através de um agente nacional, muitas vezes exclusivo, que então vende a uma distribuidora primária, encarregando-se da distribuição do produto a uma rede de armazéns regionais. Do armazém, o produto é vendido a um grossista local, que então o distribui à rede de farmácias e hospitais em sua região de cobertura. Em numerosas situações, o número de elos na rede de distribuição é ainda maior do que este, situação que, obviamente ,cria um quantum signifi cativo

de inefi ciência em termos de activos de capital e gestão de inventários.

Uma vez desenvolvida, uma infra-estrutura de distribuição que cubra toda a rede abastecedora facilmente atrairá produtores de fármacos. Sem distribuidoras nacionais sofi sticadas, grandes e confi áveis, muitos destes produtores, em toda a África Subsariana, têm se encarregado, historicamente, de assegurar a distribuição de seus próprios produtos. Porém, para muitas destas companhias, a distribuição não é uma competência básica, uma vez que se mostram mais do que dispostas a contratá-la a terceiros e colher os benefícios de uma rede mais barata no seu todo. No exemplo da Figura A4.6, a Fuel Africa não somente cobre toda a rede abastecedora para distribuição de produtos farmacêuticos, mas também distribui em nome de numerosos fornecedores, disto resultando que as suas economias de escala se tornam cada vez mais

Figura A4.5

Fontes: entrevistas no país; análise McKinsey; sítio da companhia na Internet.

Estudo de caso, distribuidora multissectorial: Nufaika, TanzâniaUma das maiores distribuidoras integradas da África Oriental, a Nufaika combina a distribuição de produtos farmacêuticos com outros bens de consumo

3 Lucrativa e a crescer

Cubo primárioCubos secundáriosRaios da roda

Dar es SalaamTANZÂNIA

6,3 8,413,82,9

9,2

2005

4,5

12,9

2006

9,2

23,0

2007

Pharma

FMCG

+58%

Projecções de crescimento das receitasUSD milhões

2. Mescla de fármacos e bens de consumo

• Fármacos

• Higiene pessoal (sabão, fraldas, dentifrício, etc.)

• Alimentos

• Cosméticos

• Robusta estrutura de TI para acompanhamento de inventários.

• O grupo de gestão tem experiência profunda e internacional.

• Quadro total de 100 empregados.

Amostra de dados fi nanceiros 2006$ milhões

Operações Activos

• Vendas 12,9 • Camiões 45

• Custo dos bens 11,1 • Sucursais 9

• Despesas de operação 1,4 • Depósitos 18

• Lucro líquido 0,4 (3%)

1. Uma das maiores distribuidoras da África Oriental


importantes, a tal ponto que os preços dos produtos que distribui podem, para o consumidor, cair em 15% – 30% (em contrate com cifras de igual natureza para distribuidores exclusivos ou distribuição directa).

Ademais, uma rede abastecedora melhorada pode elevar a qualidade dos produtos no mercado, ao mesmo tempo que reduz as faltas.

Os negócios deste tipo são, tipicamente, grandes (no contexto da África Subsariana), na faixa de USD 3 – 10 milhões em receitas.

Programas de Acreditação de Farmácias para Pequenos Operadores Retalhistas InformaisPelo facto de permitirem acesso a tratamento em áreas e condições nas quais não seria possível a uma entidade comercial formal operar com lucro,

os modelos de distribuição que tiram partido das infra-estruturas físicas e dos hábitos do consumidor para distribuir medicamentos em áreas remotas têm enorme potencial de desenvolvimento.

Um programa de acreditação e treino que permita a pequenas tendas rurais vender medicamentos essenciais é um modelo de negócio que tem signifi cativo impacto no desenvolvi-mento e que pode ser também fi nanceiramente sustentável. Consideradas as margens para retalho, cobrar taxas por um programa de treino de 40 adias, que permita aos donos de tendas regulares vender medicamentos essenciais, é um modelo de negócio viável. Este modelo foi posto em prática na Tanzânia através do plano ADDO, numa modalidade pro bono (Figura A4.7). Porém, donos regulares de tendas mostraram-se dispostos a pagar

Figura A4.6

* Plano de Emergência para Alívio da SIDA, do Presidente dos Estados Unidos.

Fontes: entrevistas no país; análise McKinsey

Estudo de caso, distribuidora integrada verticalmente: Fuel Africa, África SubsarianaA Fuel Africa é subsidiária do grupo South Africa Fuel. Distribui artigos médicos por toda a África Subsariana, com centros na África do Sul, Quénia e Gana. A companhia estima em 15%-39% a redução de preços ao consumidor para fármacos importados

Integração Factores-chave do êxito

Vertical

• Proporciona aprovisionamento, importação, armazenagem primária e serviços logísticos de distribuição primária em bruto; a integração permite à Fuel reduzir as margens de lucro tanto dos importadores como dos distribuidores.

• A coordenação operacional mais fi rme com parceiros de distribuição secundária/trecho fi nal mediante sistemas de rastreio de informação e suporte à capacidade melhora a gestão das redes abastecedoras.

Horizontal (potencial futuro)

• Actualmente, distribuição exclusiva de produtos farmacêuticos e médicos.

• As possibilidades de expansão de produtos e serviços incluem “farmácias numa caixa”, distribuição de outros produtos através da infra-estrutura de distribuição de produtos farmacêuticos e assistência técnica/alugueres in loco de fornecedores médicos.

Escala

• O modelo hub-and-spoke (cubo e raios da roda) agrega volumes para resolver o problema de baixos volumes, ponto a ponto, em África.

• Com o tempo, o aumento do volume e a redução das margens de lucro aumentam a competitividade.

• Investimento em infra-estrutura possibilitado pelo compromisso para múltiplos anos, grande volume, da PEPFAR*; oportunidade adicional para agregar volume de outras fontes.

Reputação de qualidade

• Empresa matriz sul-africana com altos padrões de qualidade e capacidade da rede abastecedora.

Gestão

• Empresa matriz com perícia logística bem como experiência em operação na África Subsariana.

Uso inovador de recursos

• Procura parceria com distribuidoras locais para distribuição no trecho fi nal, com possibilidade de proporcionar a PMEs empréstimos e desenvolvimento de capacidade como parceiros.

Nairobi,Quénia

Tema, Gana

Centurion, África do Sul

• Os centros regionais agregam volume.

• Substituem grossistas primários regionais mas contratam trecho fi nal a PMEs.

• Reduzem margens de lucro, proporcionando somente serviço logístico, sem assumir propriedade de inventários; isto reduz as necessidades de capital de exploração.

Modelo de distribuição regional


pelo treino, a fi m de entrar no lucrativo retalho de medicamentos.

Estes modelos produzem receitas da ordem de USD 0,3 – 2 milhões.

Estes modelos de negócios aumentam drasticamente o acesso a medicamentos para populações remotas, pelo facto de aumentarem o número de canais médicos disponíveis. Ademais, os programas de treino para pequenos retalheiros podem melhorar a sua consciência no que tange a produtos falsifi cados ou de padrão inferior, alistando-os assim como agentes-chaves na melhoria da qualidade dos produtos.

Programas de Gestão da Rede Abastecedora para Doadores ou GovernosO programa de vales descrito na Figura A4.8, que administra (como empresa social) a distribuição de

LLINs em nome de doadores, é um de diversos exemplos de iniciativas do sector privado que proporcionam serviços de saúde em nome de governos e doadores.

Os governos que se vêem incapacitados de fazer face a todas as suas defi ciências de capacidade muitas vezes recorrem ao sector privado em busca de apoio ao crescimento da procura. Estes modelos são, no geral, baseados numa estrutura de margens fi xas. Por isso, a viabilidade fi nanceira muitas vezes é ligada à efectividade operacional e, por via de consequência, à sua capacidade de produzir resultados positivos em saúde.

Os doadores, por outro lado, usualmente confi am no sector privado para tirar partido da sua perícia local e da sua exposição às condições de saúde locais. Embora a participação do sector privado em serviços terceirizados por doadores

Figura A4.7

A ADDO faz frente a um desafi o-chave local em saúde…

Fontes: entrevistas no país; sítio na Internet “Strategies for Enhancing Medicines to Africa”; análise McKinsey

Estudo de caso, soluções para condições localizadas: Canais acreditados de distribuição de medicamentos (ADDO), TanzâniaA ADDO é uma iniciativa apoiada por doadores, liderada pela Administração de Alimentos e Medicamentos da Tanzânia, para treinar e licenciar pequenas tendas retalhistas em áreas rurais e pobres, para venderem um conjunto de medicamentos essenciais, inclusive determinadas drogas vendidas com prescrição médica

…com um modelo inovador que se baseia no comportamento do consumidor existente e na parceria público-privada…

• Treino e acreditação de novos pequenos retalhistas privados para distribuir tanto remédios de venda livre como alguns medicamentos sujeitos a receita médica.

• Apoio a retalhistas ADDO com uma campanha privada, que melhora também os resultados para os pacientes em matéria de saúde.

• Prestação de serviços de microfi nanciamento para retalhistas a fi m de expandir os ADDOs.

• Práticas dos retalhistas monitorizadas por autoridades do governo local.

• Os medicamentos incluem remédios de venda livre tanto como produtos sujeitos a prescrição médica (p. ex., ACTs).

…e que pode ter potencial comercial

• O modelo ADDO proporciona valor ao retalhista por uma taxa que poderia ser cobrada– Expansão das opções de produtos– Treino– Suporte em comercialização– Grande potencial do mercado

• Os ADDO estão voltados para um grande mercado

3,5

16,0

19,5

9,6

1,8

7,8

Actual (est.)

Objectivo

Desnível actual

População por canal retalhista 000’s

Canais retalhistas 000’s

• A venda a retalho segura e efectiva é um desafi o-chave em saúde.– As pequenas tendas retalhistas (duke la dawa baridi) são uma fonte-chave de fármacos para populações rurais e pobres da Tanzânia.– Até 70% das febres são controlados por dispensários do sector privado na Tanzânia.– Embora sejam licenciadas somente para vender medicamentos não sujeitos a prescrição médica, as duke la dawa baridi muitas vezes

vendem outros também.


seja dominada pelas ONG, numerosos empreendimentos comerciais têm criado recentemente operações viáveis mediante a aquisição de efi ciência operativa superior.

Os negócios desta natureza são, tipicamente, pequenos, dentro de uma faixa de receita de USD 0,3 – 1 milhão.

Vários negócios que adoptaram este modelo têm sido empresas sociais, uma vez que, em muitos casos, as taxas oferecidas pelo governo e pelos doadores na contratação a terceiros, para servir aos sectores pobres ou rurais, não são sufi cientes para cobrir uma entidade inteiramente comercial.

A importância destes modelos é fundamental, visto que eles podem aliviar o peso com que arcam os sistemas públicos, liberando assim capacidade adicional. Em face dos altos níveis de efi ciência operacional que podem atingir, eles muitas vezes maximizam a efectividade do dinheiro público ou de doadores.

Figura A4.8

Fontes: entrevistas no país; análise McKinsey

Estudo de caso, terceirização em nome de doadores: Programa de vales da MEDA para LLIN, TanzâniaO programa de vales para LLIN da MEDA proporciona um mecanismo do sector privado para subvencionar a distribuição de redes de longa duração tratadas com insecticida. O sistema melhora o acesso a LLINs, ao mesmo tempo que apoia o desenvolvimento de um mercado privado

Fluxograma do programa de vales LLIN Financeiramente sustentável

• Taxa de serviço de ~10% para os doadores.

• Superou preocupações iniciais do fabricante com relação a pagamentos.

• Controla o risco de que, com a contabilização escrita de vales, estes venham a cair fora do sistema.

Alto impacto no desenvolvimento

• O acesso subvencionado (não gratuito) a LLINs apoia o desenvolvimento do mercado privado.

• Cria transparência por todo o sistema mediante rastreio de vales.

• Remove inefi ciências ao longo da rede abastecedora, pela eliminação do fl uxo de dinheiro através do sistema.

Oportunidades de crescimento

• Expande o serviço a outros produtos subvencionados tais como diagnósticos, medicamentos, etc.

• A introdução de redes gratuitas ou quase gratuitas é um risco para um mercado potencial privado sustentável.

Doadores Produtores Distribuidores Retalhistas

“Mães grávidas são protegidas contra mosquitos.”

“Nossos rendimentos cresceram e está a se desenvolver um mercado privado sustentável.”

“Minhas vendas cresceram muito devido aos vales.”

Entidade do sector privado

Base de

dados

“O vale da clínica me dá um desconto na compra de um mosquiteiro.”

“A gente vê menos casos de malária graças ao uso de mosquiteiros tratados.”

Mulheres grávidas

Oficial médico distrital

Clínica de cuidados primários

Impressora de vales


Anexo 5: Exemplos de Modelos de Negócios Bem-Sucedidos em Educação Médica

Como se mencionou na Secção II, a África Subsariana tem a mais baixa disponibilidade de recursos médicos qualifi cados do mundo

(Figura A5.1)As cifras de pessoal estão situadas muito abaixo

dos padrões da OMS126 em 36 dos 45 países da África Subsariana, e existe uma defi ciência cumulativa de aproximadamente 1,3 milhão de Recursos Humanos para a Saúde (HRH), 750 000 dos quais são trabalhadores em prestação de serviços de saúde (Figura A5.2). Isto representa cerca de 30% da escassez mundial de HRH.

Embora exista perto de um milhão de HRH na África Subsariana, o número nos 36 países com “escassez” é de apenas 590 000; há necessidade de

um tremendo incremento de 140% em HRH naqueles países, para provisão dos serviços de saúde mais básicos.

Além desta questão maior, tem-se verifi cado também pouca melhoria na cobertura de HRH na região nos últimos 40 anos, ao passo que outros países, como a Índia e o Marrocos, acusaram aumento das densidades de médicos e enfermeiros da ordem de 200% a 400%.

O crescimento do número de médicos entre os países da África Subsariana estagnou e, em alguns países, chegou a diminuir. Com relação a outros profi ssionais, as cifras estão a crescer lentamente, mas o crescimento de HRH é insufi ciente para acompanhar o crescimento da população e cobrir a escassez actual.

Figura A5.1

’s

Recursos humanos para a saúde por região

Mediterrâneo Oriental

Américas

África

Sudeste da Ásia

Europa

Pacífico Ocidental

0 5 10 15

Perc

enta

gem

da

carg

a m

un

dia

l de

do

ença

20 25 30 35

35

30

25

20

15

10

5

040 45

Distribuição de trabalhadores em saúde por nível de gastos em saúde e carga de doença, por região da OMS

África arca com 24% do peso mundial de doença mas tem acesso a apenas 3% dos trabalhadores na área da saúde e menos de 1% dos recursos financeiros do mundo.*

Percentagem da população mundial economicamente activa

* Mesmo com doações e empréstimos do exterior.

Nota: 36 de 57 países com escassez crítica de trabalhadores em saúde (conforme os defi ne a OMS) situam-se em África.

Fontes: World Health Report, 2006; análise McKinsey


A Figura A5.3 mostra uma comparação do panorama de HRH no Gana, Senegal e Quénia. Embora estes países variem quanto aos seus sistemas e graus de êxito no atendimento das suas necessidades de HRH, todos acusam escassez de tais recursos e apresentam uma procura imediata por crescimento das escolas médicas privadas.

Durante a próxima década, serão necessários 64 000 novos médicos para atender às estimativas de crescimento para prestação de serviços de saúde. A escassez de HRH provavelmente persistirá, a menos que se concentrem energias no equacionamento da crise, mediante soluções privadas ou parcerias público-privadas, visto que o sector público parece não dispor de sufi cientes recursos para mudar a situação.

Isto não obstante, tem sido limitado até agora o papel do sector privado dentro deste mercado. Isto se deve principalmente aos regulamentos governamentais, aos altos custos do investimento de capital inerentes a certos aspectos do ensino médico de enfermagem, bem como, em certos casos, à insufi ciência da capacidade de gasto dos estudantes.

O fi nanciamento dos estudantes viria aumentar

consideravelmente a reserva de alunos em potencial e poderia catalisar um aumento do crescimento da educação privada em medicina e enfermagem. Existem, contudo, indicações de que a capacidade actual de educação médica não tem condições para atender à procura da África Subsariana. No Gana, por exemplo, as instituições públicas são capazes de absorver somente cerca de 40% da reserva de estudantes qualifi cados que se candidatam a programas de enfermagem.

Como se mostra na Figura A5.4, estima-se que o ensino privado de medicina e enfermagem representará cerca de 9% das oportunidades cumulativas projectadas de investimento, ou cerca de USD 1 100 – 1 900 milhões.

Dado o número considerável de médicos que saem da África Subsariana após completar sua educação, será necessário que a capacidade das instituições de ensino cresça substancialmente para produzir os mais de 80 000 médicos necessários. Ocorre um desafi o semelhante no que se refere a escolas de enfermagem, escolas de formação de farmacêuticos e facilidades de treino de trabalhadores em saúde nas comunidades. Será preciso que sector privado entre em campo para

Figura A5.2

11,1

7,0

2,9

2,0

1,7

1,3

Sudeste da Ásia

Américas

Europa

Limiar da OMS*2,5

Médicos, enfermeiros e parteiras por região da OMS, 2006Pessoas por 1 000

África Subsariana

Mediterrâneo Oriental

Pacífico Ocidental

HRH por 1 000 habitantes na ASS

Médicos (MD) 0,21

Enfermeiros e parteiras 1,07

Total (médicos, enfermeiros e parteiras) 1,28

Médicos substitutos 0,03

Trabalhadores comunitários em saúde 0,07

Total (todas as prestações) 1,38

Gerentes 0,04

Pesquisadores críticos 0,01

Liderança em saúde populacional 0,01

Total (geral) 1,44

* Derivado da regressão de Anand Baeminhausen, que mostra a necessidade de 2,5 trabalhadores por 1 000 para pelo menos 80% de cobertura para duas intervenções básicas de saúde, nomeadamente imunização de crianças de 2 anos e presença de pessoal médico habilitado durante o parto.

Fontes: Joint Learning Initiative, OMS; análise McKinsey


cobrir parcialmente esta lacuna. O ensino médico faz uso intensivo de activos, razão pela qual a maior parte do investimento tem em vista empresas grandes e médias, sendo o montante de mais de metade dos investimentos superior a USD 3 milhões.

Estratégias Bem-Sucedidas

Existem estratégias para o êxito neste clima desafi ante, e elas representarão a base da competitividade, quer tenha esta uma base nacional ou regional:

• Parcerias com instituições estrangeiras. Nos Estados Unidos, a procura por enfermeiros ultrapassa de muito a oferta de enfermeiros registados.127 A Lei de Apoio de Enfermagem para Áreas em Desvantagem, de 1999, procurou fazer face a este problema com a introdução do programa de visto consular H-1C, que permite a enfermeiros estrangeiros trabalhar por três anos nos Estados Unidos. Como os EE.UU. estão motivados para cobrir esta lacuna, as escolas da África Subsariana poderiam entrar em parceria com hospitais ou clínicas particulares do país para garantir um fl uxo de

enfermeiros qualifi cados para os EE.UU.; instituições do país fi nanciariam parcialmente o estabelecimento de dependências, ademais de apoiar o desenvolvimento do currículo. Os enfermeiros regressariam aos países de origem após completarem o tempo de trabalho nos Estados Unidos.

• Subsídios cruzados para outras disciplinas. Como a educação médica e de enfermagem requer, tipicamente, um gasto signifi cativo de capital, é provável que as escolas privadas tenham necessidade de manter-se em operação por certo número de anos antes de passarem a ter um fl uxo de caixa positivo. Programas de subsídios cruzados do ensino de medicina e enfermagem, no contexto mais amplo de outras disciplinas, possibilitariam que o negócio se tornasse fi nanceiramente viável muito antes. Por exemplo, a Universidade Central de Acra, Gana, está a planear o início de uma escola em grande escala, especializada no ensino de farmacologistas, enfermeiros e assistentes médicos; porém, a escola já tinha estado em operação por dez anos, tempo durante o qual se concentrou em estudos de negócios e teologia.

• Utilização de tecnologias de aprendizagem

Figura A5.3

Ensino de medicina e enfermagem em países seleccionados

Oportunidades

QuéniaGana Senegal


• Educação médica de 6 anos oferecida por duas grandes universidades públicas.

• Escolas públicas capazes de absorver apenas 40% dos candidatos qualificados; necessidade de expansão da educação privada para preparar candidatos qualificados e atender às necessidades de saúde do país (nove médicos por 100 000 habitantes em 2002, abaixo dos níveis de 1975

• Gana forma actualmente cerca de 1 000 enfermeiros por ano, com necessidade de mais profissionais médicos, especialmente enfermeiros.

• Educação pública subvencionada, o que torna mais cara a matrícula de estudantes na educação privada (USD 2 500 por ano)

• 20%-25% dos enfermeiros nascidos em Gana trabalhavam fora de África em 2002.

• Escolas de enfermagem.

• Educação médica privada comercial significativa, particularmente de enfermeiros: ~60% dos enfermeiros no Senegal recebem treino em escolas privadas.

• Alta procura por vagas em escolas de enfermagem nas 13 faculdades privadas do país, dada a limitada capacidade das escolas públicas.

• Programas de educação médica de 4-8 anos oferecidos por duas universidades públicas.

• 25%-30% dos enfermeiros nascidos no Senegal trabalhava fora de África em 2002.

• Escolas de enfermagem.• Escolas para outros profissionais

médicos, tais como técnicos de laboratório.

• Cinco a seis anos de educação para médicos, oferecidos por duas grandes universidades públicas, a produzir ~450 médicos por ano (14 médicos por 100 000 habitantes em 2002 – acima dos níveis de 1975 mas nos mesmos níveis de 1988).

• 58 escolas de enfermagem no Quénia em 2004, tanto públicas como privadas

• Enfermeiros registados representam metade do pessoal médico registado no Quénia.

• A escassez de profissionais treinados em áreas rurais cria a necessidade de programas de treino à distância.

• 10% dos enfermeiros nascidos no Quénia trabalhavam fora de África em 2002.

• Escolas médicas privadas.• Educação à distância.

Fontes: Ministérios da Saúde; Contas Nacionais de Saúde; World Bank background paper No. 75, 2004; Center for Global Development; análise McKinsey


à distância. Uma das principais limitações associadas com a educação de pessoal médico em áreas rurais é o facto de que o tamanho da reserva de estudantes não justifi ca fi nanceiramente os custos da contratação de professores e monitores qualifi cados. A utilização de tecnologias de aprendizagem à distância tornaria o acesso à educação consideravelmente mais barato tanto para as escolas como para os alunos (que não teriam necessidade de se transferir para grandes centros urbanos para fomentar sua educação).


As oportunidades de investimento descritas na Figura A5.5 são exemplos seleccionados de modelos de negócios que utilizam efectivamente as estratégias inovadoras acima examinadas, logrando êxito fi nanceiro mas tendo também enorme impacto no desenvolvimento.

A probabilidade de êxito de um investimento dependerá signifi cativamente do país que tem por alvo. Isto será verdadeiro tanto porque diferentes países apresentarão diferentes oportunidades de mercado (em termos tanto de crescimento esperado do mercado como de cenário competitivo) quanto porque o clima para investimentos continua signifi cativamente heterogéneo através de toda a região.

Figura A5.4

55%

45%

0%

>3,00

0,25–3,00

<0,2520

40

40

1 100 – 1 900 1 100 – 1 900

Oportunidades de investimento em ensino de medicina e enfermagem, montantes acumulados 2007-2016Percentagem, $ milhões

Com objectivo de lucro

Empresa social

ONG/Sem objectivo de lucro

Por objectivo financeiro


Fontes: Contas Nacionais de Saúde; entrevistas nos países; análise McKinsey.

Figura A5.5

Impacto no desenvolvimentoExemplos

Grande universidade multidisciplinar

• 1,0–5,0 • 2,0–10,0

Escolas de enfermagem, parteiras e técnicos de laboratório

• 0,3–2,0 • 0,3–2,0


• 0,2–0,5 • 0,2–0,5

Oportunidades promissoras de investimento no ensino de medicina e enfermagem


Custo de instalação $ milhões

• Hubert Kairuki (Tazânia).

• Institute Santé Service (Senegal).

• Central University college (Gana).*

• African Medical & Research Foundation (AMREF) (Quénia).

• Expande a capacidade geral do sistema de cuidados de saúde e equaciona a razão crítica da escassez de recursos.

• Expande a capacidade global do sistema de cuidados de saúde no seio de um país.

• Proporciona acesso à educação a estudantes de áreas rurais e ajuda-os a evitar o custo de reinstalação.

• Aumenta a disponibilidade de aptidões especializadas em áreas rurais.

* Programa de ensino médico com lançamento planeado para Setembro de 2007.



Grandes Universidades Médicas a Oferecer Múltiplas DisciplinasDado que a maioria das formas de ensino médico exige tipos semelhantes de investimentos fi xos em laboratórios, equipamento médico e prédios, as escolas que mantêm cursos multidisciplinares podem tornar-se sustentáveis fi nanceiramente por meio de subsídios cruzados. Oferecendo múltiplas disciplinas, as escolas aumentam o seu volume global de estudantes e podem amortizar seus custos de capital mediante uma base de receita mais ampla.

Contudo, este mercado é fortemente impelido por regulamentos governamentais, o que, em muitos países, não permite ao sector privado participar na educação médica. Mudar esses regulamentos – mantendo, ao mesmo tempo, a observância de padrões de qualidade rigorosos e implantando um sistema de fi nanciamento de empréstimos estudantis – poderia vir a se mostrar

um catalisador efectivo para a replicação deste modelo. Países como o Gana, Uganda e Senegal, que mantêm políticas abertas que estimulam a participação do sector privado na educação, têm melhores condições para ver o crescimento de tais modelos de negócios.

Universidades deste tipo exigem, naturalmente, um tamanho mínimo grande para operarem, e devem contar com uma base de receita na faixa de USD 1 a 5 milhões.

As grandes universidades médicas podem ter um profundo impacto no desenvolvimento. A falta de recursos humanos aptos é uma das maiores barreiras ao crescimento dos cuidados de saúde na África Subsariana. Qualquer modelo que se oriente para esta crise aumentará a acessibilidade e exequibilidade dos cuidados de saúde em toda a região.

A Figura A5.6 mostra as principais características deste modelo de negócios e os dados fi nanceiros de

Figura A5.6


Estudo de caso, grande universidade médica: Hubert Kairuki, TanzâniaA Hubert Kairuki é uma universidade médica e de enfermagem sem objectivo de lucro, plenamente acreditada, em Dar es Salaam. Oferece graduação em diversos cursos, que vão de medicina holística a estudos de graduação visando ao doutorado em medicina, e possui hospital de ensino próprio

• Universidade fundada em 1997; acreditação plena pelo Ministério da Educação em 2000.

• Propriedade de uma ONG, a Mission Mikocheni Health and Education Network.

• Crescimento das matrículas de 27 em 1999/2000 para 195 em 2006/2007, para todos os programas:

• Diploma e qualifi cação para grau em medicina e enfermagem– Graduação em medicina (MD, cinco anos)– Mestrado em medicina (M.MED, três

anos)– Bacharelado em enfermagem (BScN: três

anos)– Diploma em enfermagem (DipN: dois

anos)– Curso breve em medicina holística (seis

meses)– Programa pré-universitário (Pre-U: seis

meses).

• Em busca de USD 1 – 1,4 milhão em fi nanciamento para novos dormitórios e aulas.

• Forte procura industrial por profi ssionais médicos e boa reputação nacional.

A HKU tem fi rmes perspectivas de crescimento

Embora a escola ainda não seja independentemente lucrativa…

…a matrícula na HKU está a crescer rapidamente…

…e os programas mais populares são também os mais lucrativos.

10%

90%Custo de instrução

23%

8%

1%

45% 10% 17% 5%Matrícula

68% 15% 8%

MD BScN HolísticaDipN Pré-Univ.

195171160

12175

28

2003 20042002 20052001 2006

Custos actuais não cobertos (subvencionados pelos lucros do hospital)

Proporção da receita de taxas de instrução

Características


uma grande e bem-sucedida universidade médica localizada na Tanzânia.

Escolas de EnfermagemAs escolas de enfermagem tradicionais ainda constituem uma atractiva oportunidade para investimento, dada a falta de enfermeiros em toda a África Subsariana e o aparecimento de novos modelos operativos. Devido à escassez aguda de enfermeiras na área, há uma grande necessidade não atendida de novas instituições de enfermagem.

Algumas escolas de enfermagem estão a tentar contactos com os potenciais empregadores de seus alunos a fi m de subvencionar uma parte do custo do ensino e ganhar acesso a melhores talentos. Este modelo de subsídios cruzados ajuda a fi nanciar um volume maior de estudantes, o que, por sua vez, ajuda a amortizar os custos em função de uma base de receita mais ampla.

As escolas deste tipo variam muito em tamanho mas caem, tipicamente, na faixa de USD 0,3 – 2 milhões.

Margens moderadas confi áveis

• As taxas de ensino constituem a única fonte de receita: USD 1,1 milhão.

• Margens limitadas (estimadas em 5%-10%), porém com fl uxos de caixa estáveis e boa perspectiva de crescimento.


Rentabilidade

Figura A5.7


Estudo de caso, escola de enfermagem: Institut Santé Service, SenegalO Institut Santé Service é uma escola privada de enfermagem com 20 anos de idade, com três campus no Senegal. Uma procura de estudantes que supera em muito a provisão pública de ensino de enfermagem dá ao ISS a oportunidade de se concentrar em enfermagem e áreas afi ns. O enfoque na enfermagem resulta em custos mais baixos do que para uma escola com programas mais diversifi cados e suporta os preços competitivos do ISS

• Modelo de negócio:– 567 alunos (enfermeiros, parteiras, técnicos

de laboratório e auxiliares de enfermagem) a pagar USD 2 000 por ano.

– Três escolas; localização principal em Dakar, com subsidiárias em Kaolack e Ziguinchor.

– 25 empregados permanentes (Reitor, Director de Currículo, Finanças e Contabilidade, Coordenador de Exames, cinco coordenadores de secção, 15 coordenadores anuais).

– Todos os professores são empregados com contratos de curto prazo.

• A procura do sector privado é muito forte, dado o alto número de empregos criados anualmente no sector e a limitada capacidade pública (~100 enfermeiros por ano).

• 85% dos graduados trabalha no sector público

• As escolas particulares de enfermagem parecem constituir um negócio viável, embora com margens limitadas.

Descrição ampliada Considerações-chave sobre investimentos

A formação de novos enfermeiros na África Subsariana se volta para um dos problemas centrais dos cuidados de saúde e aumenta consideravel-mente a capacidade do sistema como um todo.

A Figura A5.7 detalha um estudo de caso relativo a uma escola de enfermagem no Senegal.

Ensino à Distância para EnfermeirosA maioria dos enfermeiros na África Subsariana está qualifi cada somente no mais baixo nível de acreditação. Além disso, o êxodo de enfermeiros especializados para mercados mais lucrativos e a falta de institutos de ensino criaram uma necessidade não atendida de pessoal de enfermagem especializado. Contudo, problemas de infra-estrutura e custo da instrução proíbem muitos enfermeiros de procurarem mais treino especializado.

Dada a escassez de escolas de enfermagem especializadas na África Subsariana, está a se tornar prevalente um modelo híbrido que usa aprendizagem em aula e à distância. A parte desses programas na clínica ministra a parte prática do

Firmes perspectivas de crescimento do mercado se o ISS puder identifi car uma fonte aceitável de fi nanciamento

• A procura por vagas no campus de Dakar é duas vezes maior do que a capacidade do sector.

• O ISS está a buscar subvenção para fi nanciar a expansão; porém, está em boa situação para negociar empréstimos em condições favoráveis, dada a sua sustentabilidade .comprovada, fl uxos de caixa estáveis e perspectivas positivas de crescimento.


curso, enquanto o ensino à distância ministra os elementos teóricos. Estes modelos híbridos usam computadores e discos compactos para facilitar a aprendizagem à distância. O ensino à distância pode reduzir o custo geral da formação de enfermeiros, mediante a eliminação de grandes elementos de custo, tais como alojamento, transporte e salários baixos, devido ao tempo que o estudante passa no sítio (e não no seu emprego).

As receitas nesta área são tipicamente pequenas, na faixa de USD 200 000 – 500 000.

Países com o Quénia, Nigéria e Tanzânia, que têm uma dispersão maior da sua reserva de enfermeiros, são idealmente apropriados para este modelo. Por exemplo, dentro do Quénia e da

Tanzânia, os talentos estão dispersos em seis a sete regiões maiores. Demais, estas regiões, no geral, têm um núcleo comercial ou grande hospital com recursos para adquirir computadores e equipamento de instrução. Por outro lado, dadas as suas reservas relativamente concentradas de talentos, pareceria que países como o Malawi, Ruanda e Uganda não seriam receptivos para tais métodos de ensino.

O impacto da infusão de mais aptidões especializadas no mercado local de cuidados de saúde seria enorme. A qualidade geral da prestação de cuidados melhoraria, assim como o acesso de toda a população a serviços de saúde.

A Figura A5.8 detalha um estudo de caso de um curso de ensino à distância no Quénia.

Figura A5.8


Estudo de caso, ensino à distância para enfermeiros: AMREF, QuéniaA AMREF oferece, sem fi ns lucrativos, ensino à distância com base em computadores a 4 500 enfermeiros, através de uma rede de 127 escolas e E-Centros. Os alunos matriculados trabalham em busca de certifi cação como enfermeiros registados, usando uma mescla de aprendizagem por computador e prática na clínica.

Metodologia

• Aprendizagem num E-Centro:– 12 meses (três por módulo).– Baseada em CD quando

necessário e na Internet quando possível.

– Presença em três sessões de cara a cara no decurso de cada módulo nas quais se introduz aprendizagem de conteúdo e textual.

• Aprendizagem prática baseada na clínica:– Quatro anexos de 1,5 mês = 6 meses.– Os alunos trabalham numa clínica, com um

enfermeiro mentor, para ganhar aptidões práticas.

Conteúdo

• Os estudantes de enfermagem matriculados obtêm certifi cação do Conselho de Enfermagem do Quénia como enfermeiros registados.

• Quatro módulos– Enfermagem geral– Saúde reprodutiva– Saúde comunitária– Saúde especializada (p. ex., doença mental).

A aprendizagem cibernética da AMRED tem gozado de sucesso inicial

• Cresceu de quatro sítios e 145 alunos em 2005 para 127 sítios em 61 vilas e cidades, de todas as oito províncias do Quénia, e matriculou 4 500 alunos (20% dos 22 000 estudantes de enfermagem matriculados no Quénia) em princípios de 2007.

• Atinge enfermeiros em áreas tanto urbanas (30%) como rurais (70%).

• Os alunos apreciam a oportunidade de estudar mais, adquirir mais aptidões e avançar em suas carreiras.

• Orçamento anual de operações de apenas USD 0,5 milhão para o programa.

Sucesso inicial fi rmado em parcerias público-privadas fortes

• O parceiro público Conselho de Enfermagem do Quénia proporciona direcção, vontade política e certifi cação para o programa.

• O parceiro privado Accenture proporciona apoio fi nanceiro e transferência de aptidões para desenvolvimento e gestão do currículo cibernético.

• Os 50 anos de experiência da própria AMREF em cuidados de saúde na região proporcionaram a capacidade e a credibilidade para executar.

• Programa sem objectivo de lucro nem excedentes, a AMREF cobre os custos do programa internamente; das taxas de instrução dos alunos (cerca de USD 2 500/enfermeiro), 80% vai para as escolas associadas e 20% para o Conselho de Enfermagem do Quénia.

A AMREF está a perseguir um ambicioso imperativo de crescimento

• Objectivo de atingir 22 000 enfermeiros no Quénia dentro de 5 anos.

• Outros países têm interesse no programa da AMREF.

• A AMREF pode se expandir para outras profi ssões.

• Os desafi os-chave ao crescimento são a capacidade institucional e fi nanceira.

Sucesso inicial baseado em parcerias público-privadas fortesO modelo de aprendizagem cibernética da AMREF


Anexo 6: Metodologia para Determinar a Dimensão do Mercado

A abordagem adoptada neste relatório para a projecção das oportunidades para investimento no mercado de cuidados de

saúde na África Subsariana (resumidas na Figura A6.1) compreendeu:

• Projecção do crescimento do mercado global de saúde na África Subsariana (exceptuada a África do Sul e exceptuados os produtos farmacêuticos e médicos);

• Conversão do crescimento projectado numa oportunidade de investimento na África Subsariana (exceptuada a África do Sul e exceptuados os produtos farmacêuticos e médicos); e

• Cálculo da oportunidade de investimento para produtos farmacêuticos e médicos, incluída a África do Sul, e colocação disto junto com o total restante de oportunidades para investimento na África Subsariana.

Projecção do Mercado Privado de Cuidados de saúdeUma forte correlação linear (R2=0,88) entre o PIB nominal per capita e as DTS per capita permite fazer estimativas das DTS futura (Figura A6.2). Estimativas confi áveis do PIB per capita podem ser usadas para proteger as DTS per capita futuras com base na correlação abaixo.

Figura A6.1

Descrição Dados FonteFase do processo

Metodologia para estimativa das oportunidades de investimento geradas pelo aumento da participação do sector privado na África Subsariana

Determinação do crescimento geral

do PIB

Conversão do crescimento do PIB

em DTS*

Projecção da parcela do sector privado

Conversão do crescimento da

receita privada em necessidade de investimento

• Determinar crescimento geral esperado do PIB dentro da ASS, baseado em estimativas de crescimento populacional e de crescimento do PIB per capita.

• Projectar DTS baseado na relação de proporcionalidade entre DTS per capita e PIB per capita.

• Verificar achados sobre crescimento histórico do DTS dentro da SSA.

• Projectar a parte correspondente ao sector privado, por sector, tipo de prestador (com fins lucrativos x ONG) e o vulto da necessidade de inversão.

• Conversão do crescimento global da receita dentro do sector privado em necessidade de investimento, mediante uso de coeficiente de rotação dos activos para cada sector.

• Estimativas de crescimento do PIB per capita

• Estimativas de crescimento da população.

• DTS per capita e PIB per capita.

• Crescimento histórico do DTS na SSA.

• Parcela do sector privado.• Decomposição do sector

privado.

• Coeficientes de rotação dos activos.

• Vida útil dos activos.• Necessidade de investimento

externo.

• IFC• Global Insight

• OMS

• OMS

• Contas Nacionais de Saúde (NHA), pesquisas em domicílio.

• Entrevistas nos países.

• Entrevistas nos países.• Experiência de

investimento da IFC.• Entrevistas nos países/

Investigação primária.

* Despesa total da saúde


Vale notar que a correlação é extremamente forte na faixa mais baixa do PIB. Para os 45 países da África Subsariana (excepto a África do Sul), a maioria dos quais está situada no segmento mais baixo da curva ((R2=0,95) (ver Figura A6.3), ao passo que, para todo o mundo, a correlação é R2=0,89.

Quando o nível do PIB per capita se eleva dentro de um país, eleva-se também o DTS per capita. O DTS per capita projectado pode ser então multiplicado pelas estimativas de população para chegar a gastos futuros. Com base neste modelo, a DTS projectada para a África Subsariana crescerá de USD 16 700 milhões em 2006 a USD 35 400 milhões em 2016. A taxa projectada de 7,1% de crescimento anual da DTS combina o crescimento da DTS per capita (determinado por sua vez pelo crescimento do PIB per capita) com o crescimento da população.

O crescimento nos últimos dez anos foi alimentado por um aumento signifi cativo do PIB (crescimento nominal de aproximadamente 6% derivado de um crescimento médio de 2,4% da população e um incremento de 3,5% do PIB nominal per capita, concentrado na sua maior parte nos últimos cinco anos), bem como um aumento dos gastos de doadores.

Ao fazer projecções para os próximos dez anos, adoptou-se a hipótese de um aumento do PIB nominal de 7,7%, vinculado ao crescimento do PIB per capita de 5,7% e a uma taxa de crescimento demográfi co de 1,9%; porém, tomou-se por hipótese conservadora um crescimento das DTS mais lento que o do PIB, devido ao facto de que uma componente signifi cativa do PIB estará associada com empresas que lidam com recursos naturais e não estará, por esta razão, distribuída uniformemente pela população. Assumiu-se também um ponto de vista conservador com relação à disposição dos doadores de continuar a aumentar os níveis de assistência, à taxa em que a têm aumentado na última década.

Devido às condições subjacentes mencionadas na Secção I, há diferentes níveis de participação do sector privado na África Subsariana. Em resultado, as estimativas de participação do sector privado levaram em conta o grau “amigável” de cada país para com o sector privado e as diferentes hipóteses de participação deste último que poderiam ser esperadas dentro de cada um. As estimativas actuais indicam que corresponderam ao sector privado aproximadamente 50% do gasto em 2005.

Figura A6.2

PIB per capita (nominal) x DTS per capita, mundo inteiro$

PIB per capita (nominal)

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

100 1,000 10,000 100,000

DTS

per

cap

ita, 2

003

Estados Unidos

Noruega

BrasilChinaÍndiaNigériaQuéniaBurundi

África do Sul

y= 0,0859x-71.56R2=0,8861

Fontes: OMS; análise McKinsey.


Estima-se que o sector privado aumentará em quase 10% a sua participação no mercado de cuidados de saúde, dado o incremento acelerado da participação em algumas das economias em mais rápido crescimento na região. Este crescimento, contudo, poderia não modifi car a composição do próprio sector privado, e os diferentes segmentos dentro de cada sector privado poderiam não crescer à mesma taxa em que estão a crescer agora (Figura A6.4).

Conversão de Rendimentos em Oportunidades de Investimento

Após calcular os gastos privados totais em saúde, as oportunidades agregadas para investimento são determinadas com uso de coefi cientes de rotação dos activos para diferentes componentes do sector da saúde. Estes coefi cientes representam o investimento médio necessário para produzir receitas ou despesas em saúde. Por exemplo, para serviços de internamento, o custo medido do investimento como percentagem da receita é estimado em 15% (com base em entrevistas e

Figura A6.3

PIB/capita (nominal)

y = 0,0859x – 71,56

R2 = 0,8861

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

100 1.000 10.000 100.000

DTS

/cap

ita, 2

003

Benin

Burundi

Camarões

ChadComoros

Costa do Marfim

Etiópia

Gambia

Gana

GuinéQuénia

Lesoto

LibériaMadagascar

Malawi

MaliMauritânia

MoçambiqueNíger

Nigéria

Ruanda

Senegal

Serra Leoa

Tanzania Togo

Uganda

Zâmbia

PIB/capita (nominal) face às Despesas Totais da Saúde (DTS)/capita, no mundo inteiro$

PIB/Capital (Nominal) face DTS/capita, na África Subsariana

Interpolação Linear:Y=0,0383x – 0,249

R2=0,9522

Fontes: OMS; análise McKinsey.

análise de estudos de caso em países em desenvolvimento).

A conversão da receita para 2007-2015 em oportunidades de investimento envolve duas etapas:

1. Determinação de coefi cientes de rotação dos activos específi cos da indústria, separadamente para activos novos e reposição de activos existentes; e

2. Determinação da percentagem de oportuni-dades de investimento que procederia de fontes externas (também separadamente para activos novos e reposição de activos existentes).

Os coefi cientes de rotação dos activos baseiam-se nos estudos de caso mais relevantes encontrados. Os coefi cientes de custo/receita são determinados pelo uso de dois vectores primários: (1) o custo do activo necessário para gerar os níveis de receita prevista; e (2) a vida útil do activo. A Figura A6.5 mostra os detalhes para a provisão de serviços.

Baseado no coefi cientes de custo do investimento/receita e no crescimento projectado da receita no mercado, o modelo determina a


necessidade de aumento de capacidade e a necessidade de recomposição da capacidade existente.

Supõe-se que a nova capacidade irá exigir uma proporção maior de fi nanciamento externo do que a recomposição do capital existente. A justifi cativa fundamental desta diferença é que as empresas procurarão fi nanciamento externo signifi cativo para projectos de crescimento, ao passo que a reposição de activos existentes pode ser fi nanciada, em grande parte, pelos fl uxos de caixa internos de operações.

Com base nesta abordagem, estima-se que serão necessários USD 9 800 – 17 300 milhões para fi nanciar as necessidades do sector da saúde privado (exceptuados produtos farmacêuticos e médicos) no futuro.

Figura A6.4

~50 ~40

~60 ~50

16,7

2005

35

2016 (estimativa)

Público

Privado

100% =

~9

~4

7,1

Decomposição da Despesa Total de Saúde (DTS) por propriedade do prestador, África Subsariana; valores reais para 2005; estimativas para 2016Percentagem, USD mil milhões

CAGRPercentagem


Figura A6.5

Fontes: estudos de caso; entrevistas nos países; análise McKinsey.

Suposições para conversão de receitas em investimentos

A

B

Ambulatório Internamento Prevenção Outros

750 1.750 150 500 250

15 15 5 5 5

C

Conversão de receitas em investimentos anuais

• Coligir estudos de caso para cada tipo de investimento por subsector.

• Deduzir investimento médio necessário para realizar certo volume de receita dividindo a necessidade de activos gerais de capital pela vida útil esperada do activo e pelo potencial de rendimento daquele activo.

Drogas a retalho

Média de capital necessário para gerar USD 1 milhão de receita anual (milhares de USD)

Vida útil estimada do activo

Conversão de receita em necessidades de investimento

• Para cada dólar de aumento em vendas para internamento, há necessidade de USD 1,75.

• Para cada dólar de activos instalados, 1/15 precisam ser renovados a cada ano.


Estimativa das Oportunidades de Investimento em Manufactura

O crescimento futuro do fabrico de produtos genéricos na África Subsariana, inclusive a África do Sul, é projectado a partir de três factores: (1) a mesma relação PIB per capita/DTS per capita que impeliu o crescimento geral do mercado de cuidados de saúde; (2) o uso de substitutos genéricos e a redução de produtos patenteados, na África do Sul; e (3) modifi cações projectadas com base em cenários de mudança na participação de produtores subsarianos no mercado futuro de genéricos. Baseado nesta metodologia, está projectado um crescimento das receitas dos produtores subsarianos à saída da fábrica, de USD 1 100 milhões em 2007 a entre USD 1 800 e 3 200 milhões em 2015.

Utilizou-se uma metodologia semelhante para projectar para projectar a dimensão futura do mercado de fabrico de artigos médicos. Os rendimentos dos produtores subsarianos de artigos médicos para 2015 estão projectados para entre USD 170 milhões e 270 milhões.

A conversão do crescimento do mercado em oportunidades para investimento, para manufactura tanto de genéricos como de artigos médicos, segue uma metodologia semelhante à adoptada para o sector da saúde no geral. Dado o fl uxo mundial de produtos farmacêuticos e artigos médicos, será preciso encarar aquelas oportunidades pelo prisma

da competitividade de custos. Com foi o caso de cada indústria analisada, são utilizados coefi cientes e suposições separadas para manufactura de fármacos genéricos e artigos médicos, respectivamente.

As projecções de oportunidades para investimento no sector de inovação em ciências biológicas em 2007-2015, na África do Sul, baseiam-se em dois factores: (1) um cálculo do investimento do sector privado vinculado a investimentos nacionais em pesquisa e desenvolvimento como percentagem do PIB; e (2) projecções baseadas em cenários da percentagem futura do PIB gasto em investigação e desenvolvimento (a responder pelo crescimento projectado do PIB).

Considera-se que a comercialização do desenvolvimento de produtos para doenças desatendidas envolve duas fases: (1) testes clínicos da Fase 3; e (2) introdução de um produto no mercado. É calculada uma oportunidade anual de investimento envolvendo estas duas fases, a qual é utilizada para estimar a oportunidade recorrente anual de oportunidades para investimento entre 2007 e 2015.

A estimativa resultante para a necessidade global de capital externo paro fabrico e inovação em seu todo situa-se na faixa de USD 1 600 – 2 600 milhões.

Glossário


$: USD – dólar dos EUA.

Acreditação: Processo através do qual uma organização reconhece um prestador, um programa de estudo ou uma instituição como cumprindo padrões pré-determinados.

ACT: Terapia de combinação à base de Artemisinin.

ADDO: Dispensários Retalhistas Acreditados de Medicamentos.

Ajuda bilateral: Ajuda ao desenvolvimento prestada por uma parte, ou país, directamente ao outro.

AjudaMultilateral: Ajuda que envolve mais de duas nações ou partes, normalmente sob a forma de doações através de uma organização multilateral, tal como as Nações Unidas ou o Banco Mundial.

AMREF: African Medical & Research Foundation.

Analgésicos: Um grupo de medicamentos que reduz a dor.

API: Ingredientes farmacêuticos activos. Químicos activos utilizados no fabrico de medicamentos.

ARV: Medicamento anti-retroviral.

Actuarial(adjectivo): De ou relativo a cálculos estatísticos, com base em projecções de utilização e custos para um custo definido, que são utilizados para determinar taxas e prémios de seguros.

Biodiversidade: O número e variedade de organismos no seio de uma região. Inclui também a variabilidade dentro e entre espécies e dentro e entre ecossistemas.

Bioequivalência: Base científica em que assenta a comparação entre medicamentos genéricos e de marca. Para poder ser considerado bioequivalente, a bio-disponibilidade de dois produtos não pode diferir grandemente quando, em estudos, os dois produtos são ministrado na mesma dosagem, em condições equiparadas.

BMGF: Fundação Bill & Melinda Gates

Capitação: Um sistema de pagamento em que os agentes de cuidados de saúde recebem um valor fixo pelos cuidados prestados a cada pessoa, durante um determinado período de tempo (normalmente um ano). Os agentes não são reembolsados por serviços que excedam o montante acordado. A taxa pode ser fixa para todos os membros ou pode ser ajustada em função da idade e do género do mesmo, com base nas projecções actuariais de utilização médica.

CEMAC: Comunidade Económica e Monetária da África Central.

CertificadopelaISO: Certificado pela Organização Internacional para Padronização.

112) O Negócio da Saúde em África

CiênciasBiológicas: Um campo que engloba a biotecnologia, fármacos, diagnóstico, aparelhos, cuidados de saúde humanos e tecnologias médicas relacionadas, nutracêuticos e bem-estar. Neste relatório não se inclui a biotecnologia agrícola nem a biotecnologia industrial (biomateriais/bioprocessos) que muitas vezes estão incluídas na definição.

Cobertura: No contexto deste relatório refere-se, principalmente, à cobertura de seguro. A garantia contra perdas específicas prestada nos termos de uma apólice de seguro.

COGS: Custo dos Bens Vendidos.

COMESA:Mercado Comum da África Oriental e Austral.

CRO: Organização de Consultoria e Investigação.

CuidadosaDoentesExternos: Tratamento ou diagnóstico oferecido em hospitais ou clínicas e que não exige que o paciente fique internado nessa noite. É um tipo de cuidados ambulatórios.

CuidadosaDoentesInternados: Cuidados prestados a um doente que tenha sido admitido num hospital ou noutra instituição médica, para aí permanecer pelo menos uma noite; diferente dos cuidados prestados quando se vai a uma dessas instituições, na qualidade de doente externo.

Cuidados crónicos: Cuidados de longo prazo de indivíduos com doenças ou condições persistentes ou de há muito tempo. Inclui cuidados específicos para os problemas bem como outras medidas que sejam tomadas para encorajar cuidados próprios, promover a saúde e impedir a perda da função.

Cuidadosdesaúde: Cuidados, serviços e artigos relacionados com a saúde de um indivíduo. Os cuidados de saúde incluem diagnóstico, cuidados preventivos, de terapia, reabilitação, manutenção ou paliativos e aconselhamento, entre outros serviços. Os cuidados de saúde também incluem a venda ou fornecimento de medicamentos ou dispositivos por receita médica.

Cuidadospreventivos: Cuidados de saúde que destacam a prevenção de doenças, detecção precoce e tratamento precoce, reduzindo assim os custos de cuidados da saúde a longo prazo. Cuidados de saúde que visam prevenir doenças ou fomentar uma detecção precoce da doença e morbilidade e que têm por objectivo manter os pacientes em boa saúde, para além de os curar quando adoecem.

Cuidadosprimários: Cuidados básicos ou genéricos prestados fora de um ambiente hospitalar, normalmente por médicos de clínica geral.

CuidadosSecundários: Serviços prestados por especialistas médicos dentro de um hospital.

DespesaDirecta,aCargodoPaciente: Um pagamento feito directamente ao prestador pelo consumidor de serviços de saúde.

DFID: Departamento para o Desenvolvimento Internacional (Reino Unido)

Diagnóstico: A arte ou prática de diagnóstico médico. Também diz respeito aos instrumentos ou técnicas utilizados no diagnóstico médico.

DST: Doenças Sexualmente Transmissíveis.

DTS: Despesas Totais da Saúde.

EAC: Comunidade da África Oriental.


ECOWAS: Comunidade Económica dos Estados da África Ocidental.

EMEA: Agência Europeia de Avaliação dos Produtos Medicinais.

EmpresaSocial: Uma empresa auto-sustentável com uma expectativa mínima (isto é, abaixo do nível comercial) de retorno financeiro; a gestão financeira de uma empresa deste tipo requer o reinvestimento dos lucros nas actividades da empresa.

• Empresas sociais – frequentemente descritas como organizações sem fins lucrativos, noutros contextos fora deste relatório;

EPO: eritropoietina

Especialista: Médico que se especializa numa área determinada da medicina (por oposição a um médico que só presta cuidados primários).

• Fase 1: A Fase 1 dos testes clínicos é o primeiro passo para se testar um novo medicamento sujeito a investigação (ou uma nova utilização de uma medicamento já comercializado) em humanos. Os estudos da Fase 1 dizem sobretudo respeito à avaliação do perfil de segurança do medicamento, incluindo a faixa de dosagem segura.

• Fase 2: A Fase 2 dos testes clínicos envolve voluntários que tenham a doença ou condição em questão. Estes testes ajudam os médicos e investigadores a começarem a saber mais da segurança do novo tratamento e a eficácia do medicamento para tratar a doença ou condição alvo.

• Fase 3: Depois de um medicamento ter demonstrado que tem resultados positivos em pequenos grupos de pacientes, pode ser estudado num teste mais amplo da Fase 3, com vista a confirmar a sua eficácia e a identificar acontecimentos adversos que possam ocorrer com o seu uso prolongado. Um teste da Fase 3 normalmente compara o grau de adequação do medicamento face a um placebo inactivo e/ou outro medicamento aprovado.

• Fase 4: A Fase 4 dos testes clínicos é, muitas vezes, designada como testes “pós comercialização” porque estes estudos começam logo depois de os resultados do estudo da Fase1 à Fase 3 terem sido entregues à FDA para avaliação posterior.

Fase: O desenvolvimento de um medicamento está dividido em fases que são determinadas pelos objectivos principais do processo de desenvolvimento do medicamento:

FBO: Organização de base religiosa

FDA: Food and Drug Administration. Um organismo no seio do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA que administra as leis federais relativas à pureza dos alimentos, segurança e eficácia dos medicamentos e segurança dos cosméticos.

FertilizaçãoInVitro(FIV): Uma técnica segundo a qual as células do óvulo são fertilizadas pelo esperma, fora do útero de uma mulher.

FIND: Foundation for Innovative Diagnostics.

Formulação(medicamentos): O acto de desenvolver ou preparar um medicamento ou o próprio produto final.

GFATM: Fundo Global de Combate à SIDA, Tuberculose e Malária. Também referido com “O Fundo Global”.

GMP: Boa prática de fabrico.

HRH: Recursos Humanos da Saúde.

I&D: Investigação e Desenvolvimento.


IDE: Investimento Directo Estrangeiro.

IFD: Instituição de Financiamento do Desenvolvimento.

Indemnização: Benefícios do seguro de saúde prestados sob a forma de pagamentos em dinheiro em vez de serviços. Programa de saúde em que o segurado é reembolsado pelo valor das despesas cobertas. Um contrato de seguro de indemnização, normalmente, define os montantes máximos que serão pagos pelos serviços abrangidos.

• Indivíduos e grupos de indivíduos motivados pelo sector privado.

ITN: Redes Tratadas com Insecticidas

LLIN: Redes tratadas com insecticida de longa duração.

Malnutrição: Um termo vasto e que normalmente se utiliza como sinónimo de subnutrição, mas tecnicamente também inclui a sobrenutrição. Considera-se que as pessoas estão malnutridas se as suas dietas não fornecerem as calorias e proteínas adequadas para o crescimento e manutenção física ou se elas não forem capazes de utilizar plenamente os alimentos que ingerem, em virtude de doença (subnutrição). As pessoas que consomem demasiadas calorias (sobrenutrição) também são consideradas malnutridas.

Medicamentogenérico: Um medicamento que é exactamente o mesmo de um medicamento de marca; os medicamentos genéricos só podem ser fabricados e comercializados depois de ter expirado a patente do medicamento de marca.

MFI: Instituição de microfinanciamento.

MRI: Imagem por ressonância magnética. Um scanner de MRI é um aparelho radiológico avançado, normalmente utilizado na detecção de cancro e de condições neurológicas.

MTN: Mobile Telephone Networks, África do Sul.

Mútua: Programa comunitário de saúde, em que a entidade é propriedade dos detentores de apólice de seguros e não de accionistas.

Mutualizaçãodos riscos: A prática de se aglutinarem vários riscos para fins de seguro, com vista a equilibrar as consequências da realização de cada risco individualmente.

MVI: Iniciativa de Vacinação contra a Malária.

NAFDAC: The National Agency for Food, Drug Administration, and Control (Nigéria). Não inclui os prestadores privados do sector informal (curandeiros tradicionais e retalhistas informais de medicamentos, por exemplo).

NHA: Contas Nacionais da Saúde

NQCL: Laboratórios de Controlo da Qualidade

OMS:Organização Mundial da Saúde.

ONG: Organização Não-Governamental.

OPEX:Despesas de Funcionamento.

OrganizaçãodeManutençãodaSaúde(HMO): Uma organização que organiza ou contrata uma variedade de prestadores de cuidados de saúde, com o objectivo de oferecer uma gama de serviços aos consumidores que sejam membros. As HMO empregam estratégias de cuidados administrados para realçar a prevenção, detecção e


tratamento de doenças. As HMO utilizam, frequentemente, médicos de cuidados primários como coordenadores das necessidades de cuidados dos doentes.

• Organizações com fins lucrativos;• Organizações sem fins lucrativos, incluindo Organizações Não Governamentais

(ONG) e organizações de base religiosa; e

OTC: Medicamentos de Venda Livre. Diz respeito aos produtos que podem ser vendidos sem receita médica.

Padrões: De acordo com o Instituto de Medicina, os padrões são declarações mandatórias de: (1) níveis mínimos de desempenho ou resultados aceitáveis; (2) níveis excelentes de desempenho ou resultados; ou (3) a faixa de desempenho ou resultados aceitáveis.

Pagador: A organização pública ou privada que é responsável pelo pagamento das despesas com cuidados de saúde. Os pagadores têm de ser companhias de seguro, instituições governamentais ou empregadores ou indivíduos auto-segurados.

PDP:Parceria para desenvolvimento do produto.

PEPFAR: Plano de Emergência da Presidência dos EUA para Alívio da SIDA.

PI: Propriedade Intelectual.

PIB: Produto Interno Bruto

PME: Pequenas e Médias Empresas.

• Pré-clínica: Esta fase compreende os estudos de laboratório ou animais que mostram a actividade biológica do composto face à doença alvo; o composto também é avaliado em termos de segurança e de formulações possíveis.

Prémio: Dinheiro pago antecipadamente para cobertura de seguro. Um montante em dinheiro pago ao segurador a troco de cobertura do seguro de saúde, ao abrigo de um contrato. Um pagamento periódico pelo segurado à companhia de seguros de saúde ou gestor de benefícios das receitas médicas em troca de cobertura de seguro. Este montante varia, dependendo do plano de saúde ou dos medicamentos em questão.

Prestadorinformaldecuidadosdesaúde: Um subconjunto de prestadores do sector privado. Geralmente, inclui praticantes de saúde tradicionais e vendedores não registados que fornecem medicamentos tradicionais e modernos fora de uma instalação de saúde ou farmácia registadas.

Prestador: Este termo refere-se, normalmente, a uma instituição de cuidados de saúde (geralmente um hospital) ou a um médico que “presta” cuidados. Um plano de saúde, uma empresa de cuidados administrados ou uma companhia de seguros não são um prestador de cuidados da saúde. Estas entidades são designadas por pagadores.

Qualidade: A qualidade é, de acordo com o Instituto de Medicina (IOM), o grau em que os serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade dos resultados de saúde desejados e que são consistentes com o conhecimento profissional actual. A qualidade pode ser definida como uma medida do grau em que os serviços de saúde prestados cumprem os padrões profissionais estabelecidos e utilizam juízos de valor.

Resseguro: A prática de uma HMO ou companhia de seguros adquirir seguro de uma outra empresa com vista a proteger-se, parcial ou integralmente, contra perdas


que possam ocorrer no processo de atendimento às reivindicações dos detentores de apólices de seguros.

SADC: Comunidade de Desenvolvimento da África Austral.

Saúdepública: O aspecto da actividade médica dirigida para a melhoria da saúde de toda a comunidade.

Sectorprivado: Para fins deste relatório, o termo sector privado inclui

Sectorpúblico: No contexto deste relatório, a prestação de bens e serviços pelo governo e para o governo, seja ele nacional, regional ou local/municipal.

Segurodesaúdecatastrófico: Seguro de saúde que oferece protecção contra o alto custo do tratamento de doenças ou incapacidades graves ou de longa duração. De uma forma geral, essas medidas cobrem todas, ou uma percentagem específica, das despesas médicas acima de um determinado montante e que é responsabilidade de uma outra apólice de seguro até ao limite máximo da responsabilidade.

Selecçãoadversa: Um problema encontrado pelos prestadores ou seguradores da saúde que atraem membros que são mais doentes do que a população em geral. Concretamente, uma tendência para as pessoas com falta de saúde adquirirem seguro de saúde e para aquelas que gozam de boa saúde dispensarem a compra de seguro de saúde, por considerarem que é uma despesa desnecessária.

Sem fins lucrativos: Uma organização, cujo objectivo primário é apoiar uma questão ou assunto de interesse privado ou de preocupação pública, para fins não comerciais, sem preocupação com o lucro monetário. O estatuto dos organismos sem fins lucrativos não lhes permite que sejam uma fonte de rendimento, lucro ou qualquer outro ganho financeiro para as entidades que os estabelecem, controlam ou financiam.

Serviços ancilares: Serviços suplementares, incluindo laboratórios, radiologia, terapia física e terapia de inalação que são prestados em conjugação com cuidados médicos ou hospitalares.

SSA: África Subsariana.

Stent: (endoprótese) Um aparelho que é colocado numa artéria para manter aberta a parede interior da artéria. Uma pequena mola de metal ou rede que é deixada na artéria, a título permanente.

TB: Tuberculose.

Teste de dissolução: O processo de testar algo, tal como um fármaco ou polímero, para observar as suas características de dissolução, ou seja, a rapidez com que se dissolve.

UNICEF: Fundo das Nações Unidas para a Infância.

USAID: Agência dos EUA para o Desenvolvimento Internacional.

Utilização: O uso de serviços e abastecimentos. A utilização é, normalmente, discutida em termos de padrões ou taxas de uso de um único serviço ou tipo de serviço, tal como admissões em hospitais, visitas médicas e medicamentos de receita.

UTM: Union Technique de la Mutualité.

VIH/SIDA: Vírus de Imunodeficiência Humana/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.

VoIP: Voz sobre Protocolo da Internet.

WHOPES: Esquema de Avaliação de Pesticidas da Organização Mundial da Saúde.


Notas

1. OMS, “Gastos na Saúde: Um Panorama Global” Fact sheet

2. OMS, Relatório Mundial da Saúde 2006




6. Relatórios disponíveis das Contas Nacionais da Saúde dos anos mais recentes, entre 1995-2002, para a Etiópia, Quénia, Malawi, Namíbia, Nigéria, Ruanda, Tanzânia, Uganda, Zâmbia, Zimbabué; outras fontes para todos os outros países.

7. O termo prestadores é utilizado amplamente em todo este documento em relação a qualquer tipo de praticante, instalação ou canal retalhista de cuidados de saúde

8. Nota: Esquemas nacionais de pagamento incluem quer sistemas financiados pelo estado como fundos de segurança social.


10. Este valor não inclui a África do Sul

11. Banco Mundial

12. The Economist, “O Mundo em Números”, 2007

13. Relatórios disponíveis das Contas Nacionais da Saúde dos anos mais recentes, entre 1995-2002, para a Etiópia, Quénia, Malawi, Namíbia, Nigéria, Ruanda, Tanzânia, Uganda, Zâmbia, Zimbabué; Ministérios da Saúde da Nigéria, Senegal, Gana, Uganda, Tanzânia, Ruanda, Quénia, Moçambique, República Democrática do Congo, OMS, Relatório Mundial da Saúde 2006


15. OCDE, o número representa os compromissos de AOD de 1996 a 2005

16. G8 de Gleneagles 2005

17. Relatórios das Contas Nacionais da Saúde da Etiópia, Quénia, Malawi, Nigéria, Ruanda, Tanzânia, Uganda, Zâmbia e Zimbabué

18. OMS “Despesas na Saúde: Um Panorama Global” (folheto)

19. Relatórios das Contas Nacionais da Saúde da Etiópia, Quénia, Malawi, Nigéria, Ruanda, Tanzânia, Uganda, Zâmbia e Zimbabué


21. Ministérios da Saúde do Gana e do Senegal

22. Cuellar, Timmons, 2000

23. Radwan 2005

24. Beijing Review, China Daily


26. Contas Nacionais da Saúde, OMS, Relatório Mundial da Saúde 2006


27. Contas Nacionais da Saúde. Nota: O termo prestadores é usado no sentido lato, em todo este document, relativamente a qualquer tipo de praticante de cuidados da saúde, instalação ou canal retalhista

28. Zâmbia, CNS, 2002

29. Onwujekwe. 2005

30. Entrevistas com auxiliares médicos e Departamento de Administração Hospitalar, Ministério da Saúde de Moçambique

31. Estas estimativas baseiam-se nos levantamentos das Contas Nacionais da Saúde e dados sobre padrões de despesas no sector público e privado e tendem a apresentar duas grandes deficiências. Primeiro, como se baseiam em despesas, em termos de volume, dos serviços prestados, é provável que os dados subestimem as contribuições do sector sem fins lucrativos e do sector informal. No primeiro caso, deve-se aos serviços frequentemente grátis ou subsidiados prestados por organizações sem fins lucrativos; o segundo deve-se aos pagamentos sem contrapartida monetária, normalmente cobrados pelo sector informal, para além do facto de este se encontrar largamente desregulamentado e não reconhecido.

32. Hongoro, Kumaranayake, 2000

33. Boller, 2003

34. Brugha, Pritze-Aliassime, 1998

35. Taylor, 2001

36. OMS, 2003 (em Medicamentos Falsificados)

37. Os negociantes de medicamentos patenteados são retalhistas da área não farmacêutica que vendem um conjunto restrito de medicamentos essenciais

38. Onwujekwe, 2005

39. Marsh, 1999

40. Garrett, 2007

41. Entrevistas à Hubert Kairuki Memorial University e Bugando Medical School

42. B. Bustreo, A. Harding, and H. Axelsson. “Os países em desenvolvimento irão conseguir melhorias adequadas nos resultados da saúde infantil, sem o envolvimento do sector privado” Boletim OMS, 2003; 81; 886-95

43. Boller, 2003

44. Onwujekwe, 2005

45. Mills, A., 2002

46. Ogunbekun, Orobaton, 1999

47. Brugha, Pritze-Aliassime, 1998

48. Ministério da Saúde do Gana, “Preços dos Medicamentos no Gana: Um estudo comparativo dos preços dos medicamentos no Sector Público, Privado e das Missões”, 2005

49. Global Insight World Market Monitor


51. Angola, Botswana, Burkina Faso, Cape Verde, Chade, República Democrática do Congo, Guiné Equatorial, Lesoto, Mauritânia, Moçambique, Nigéria, Serra Leoa, Sudão e Tanzânia. Fonte: Global Insight


53. Mills, 2002

54. Laing, 2001


55. Entrevistas da NAFDAC

56. Em Fevereiro de 2006, a OMS criou a primeira parceria global, conhecida como Taskforce Internacional de Combate à Contrafacção de Medicamentos (IMPACT), englobando todos os 193 Estados Membros da OMS numa base voluntária bem como organizações internacionais, autoridades nacionais regulamentadoras dos medicamentos e organizações alfandegárias e policiais e associações representantes dos fabricantes e grossistas de produtos farmacêuticos; IMPACT visa melhorar o processo de harmonização nos países e entre os países de modo que eventualmente venha a acabar a produção, transacção e venda de medicamentos falsos.

57. Entrevistas com Food and Drug Administration do Senegal, Gana e Nigéria

58. Hongoro, 2000

59. Hongoro, 2000

60. Ogunbekun, 1999

61. Harding, Preker, 2003

62. Kaona, 2003

63. Hongoro, 2000

64. Ogunbekun, 1999

65. Harding, Preker, 2003

66. Brugha, 2005

67. Marsh, 1999

68. Misra, 2003

69. Nota: Os esquemas de pagamento nacional incluem sistemas financiados pelo estado e fundos da segurança social

70. OMS, Relatório Mundial da Saúde, 2006

71. Gottret, 2006; Preker, 2007

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Zwi, A., Brugha, R. and Smith, E. “Private health care in developing countries.” British Medical Journal, vol. 323, pp. 463-64, 2001.


Agradecimentos

A lista de agradecimentos obedece à ordem alfabética.

ConselhoConsultivoTécnico

• Tayo Aderinokun, Fundador e CEO, Guaranty Trust Bank, Nigéria• Dr. Jonathan Broomberg, Head, Discovery Holdings Ltd., Strategy & Risk Management,

África do Sul• Jean-François de Lavison, International Affairs and Public Relations Vice President,

Mérieux-Alliance, França• Gopi Gopalakrishnan, DKT International, Vietname• Laurent Leksell, Ex-Presidente e CEO de Elekta, Suécia• Professor Anne Mills, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Reino Unido• Kimanthi Mutua, Fundador e Managing Director of K-Rep Bank Limited, Quénia• Stavros Nicolaou, CFO, Aspen Pharmacare Holding Ltd., África do Sul• Ryan Noach, COO, Netcare Holdings Ltd., África do Sul• Howard Pien, CEO, Medarex, New Jersey, Estados Unidos

Dirige-seumagradecimentoespecialpelocontributoespecializadoqueindividualmenteprestaramequemelhorousignificativamenteoconteúdodesterelatórioa:

Joseph Addo-Yobo, Tropical Subsidy Manager, Netmark, GanaFunlola Adewale, Managing Director/CEO, UBA Foundation, NigériaSegun Adeyemo, Programme Director, Riders for Health, NigériaSoji Adeyi, Coordinator Stop TB initiative, AIDS, malaria, non-communicable disease

initiatives, Banco MundialDr. Francis Adu-Ababio, Medical Association for Ghana Dr. Yaw Adu-Gyamfi, Danadams Pharmaceutical Limited, GanaEmil Afenyo, Planning Officer, Central University College, GanaDr. Richard Ajayi, Director, Bridge Clinic, Nigéria Frank Ajilore, Investment Officer, Nigeria, Africa Dept, Corporação Financeira Internacional Zacch Akinyemi, SFH/PSI (Society for Family Health/population services international)S.S. Mr. Alag, Directeur géneral, Zanufa, Congo Martin Alilio, Tanzania Marketing and Communications AIDS Reproductive Health (T-

Marc). Jerry Alilo, Chargé de Clientèle, Banque Internationale pour L’Afrique au Congo Muhimbo Allan, Corporate Sales Executive, Paragon Hospital Kampala Ltd, Uganda Prof. Albert J. Alos, Vice Chancellor , Pan African University, Nigéria Dr. Antonini, Consultório Medics Maputo, Moçambique Dr. Ebere Anyachukwu, Assistant Health Advisor, DFID, Nigéria Dr. Ben Anyene, Federal Ministry of Health Technical Team/IT Management Coordinator,

Nigeria Partnership for Transforming Health Systems (PATHS)Gem Argwings-Kodkek, CEO, Safemed HMO, Quénia Batul Athman, Operations Manager, AAR Health Services, Tanzânia Kola Awokoya, Managing Director, HYGEIA HMODr. Badiane, former Director, Senegal Direction de Pharmacie et Laboratoires


Christopher Bajowa, Access Bank Plc, NigériaDr. Bode Bakre, Medical Director, R-Jolad Hospital Ltd, Nigéria Aloysius Balina, Bugando University College of Health Sciences (BUCHS) Management,

Tanzânia Amara Bamba, Pfizer Senegal Jeff Barnes, Deputy Project Director, Private Sector Partnerships, Abt Associates, EUA John Barton-Bridges, VP, AIG Global Investment Group, África do SulRobert Basaza, Social Health Insurance, Ministério da Saúde do Uganda Johnbosco Basomingera, Advocacy and External Relations Manager, Marie Stopes/Tanzania Amie Batson, Vaccine program leader, Banco MundialErnest Bediako Sampong, Ernest Chemists Ltd, Gana Mohammed Belchocine, OMS, Nigéria Lahouari Belgharbi, Quality Control systems expert, OMS, Suíça Dr. El Hadi Benzerroug, Representante, OMS Moçambique Ruth Berg, Project Director, Private Sector Partnerships, Abt Associates, EUA Fred Binka, Executive Director, INDEPTH Network, Gana Mélanie Birgé, Head of department, Individuals insurance, Grace Savoye, Senegal Samuel Boateng, Director, Procurement and Supply Directorate, Ministério da Saúde do

Gana Ras A. Boateng, Chief Executive Officer, National Health Insurance Council, Gana Eduardo Boechat, Senior Investment Officer, Corporação Financeira InternacionalBenjamin K. Botwe, Deputy Chief Executive, Drugs Davison, Food and Drug Board (FDB),

Gana Dr. Bourgi, Sogen, Senegal Douglas Bramsen, Chief Executive Officer, Strategis Insurance Limited, Tanzânia Benedicte Brusset, Cellule d’Appui au Financement de la Santé et au Partenariat, Ministério

da Saúde do SenegalAlta Bruwer, Hollard Insurance, Moçambique Anthony Bugg-Levine, Associate Director, Fundação Rockefeller, EUANavaid Burney, Director, Emerging Market Partners- Africa (EMP-Africa), África do Sul Eduardo Sergio Cassola, Senior Manager, Banco Internacional de Moçambique Erik Charas, Endowment and Investment Director, Foundation for Community Development

(FDC), Moçambique Israel Chasosa, Managing Director, African Banking Corporation, Tanzânia Greg Chirishungu Mukulu, Coordinator, Banque Centrale du Congo: Centre Hospitalier Cheikh Christophe Gueye, Director, Senegal Ministry of Scientific Research Mounirou Cisse, Director, Laboratorie National de Contrôle, Senegal Dr. Ian Clarke, CEO, International Hospital Kampala, Uganda Ken Cockerill, Head of Corporate Banking, Standard Bank, Moçambique Andrea Coleman, CFO, Riders for Health, Nigéria Daniel Crisafulli, Sr. Corporate Strategy Officer, Corporate Strategy Group, Banco MundialFoudeh Darwish, Managing Director, Afrab-Chem Ltd, Nigéria Clayton Davis, PSI Population Services International Mozambique Michel de Pasquale Laboratorie Canone SA, Senegal Aida Der Hovanessian, Country Manager, Corporação Financeira Internacional Vinod Dhall, Director Corporate Planning, MAC Group Ltd, TanzâniaRaju Dhanani, Director, Universal Corporation, Quénia Dr. Diabeno, General Hospital, República Democrática do CongoKaustubh Dharkar, CEO, Phyto-Ryker, Gana Aissatou Diack, Senior Public Health Specialist, Banco Mundial Mounibe Diarra, Head of Department of Chemistry and Physics, UCAD, Senegal Amdaou Dieye, Head of Department of Pharmacy, UCAD, Senegal François Diop, Health Economist, Abt Associates, Senegal Dr. Alex Dodoo, Head of Dept. of Pharmacology, Ghana Medical School, Korle-bu M.B.W Dogo-Mohhammed, Coordinator, National Health Insurance Scheme, Nigéria Henry Dummett, Senior Analyst, Global Insight, EUA Raymond Dunn, Healthcare Investments InternationalGerald Eaton, Managing Director, CfC Life Insurance, Quénia


Uloma Ulonnaya Egekwu, NHIS, NigériaKwesi Eghan, Director, Projects, Family Health International, Gana Kunle Elebute, Partner and Head Financial Advisory Services, KPMG, Nigéria Dr. Adeyemo Elebute, Lagoon Hospitals, Nigéria E.A. Elebute, Chairman, HYGEIA Nigeria Limited Dr. Mahmoud El-Gazar, Director, Kibuli Muslim Hospital, Uganda Dr. Ellis, Trust Hospital. Gana Okechukwu Enelamah, Managing Director, African Capital Alliance, Nigéria Dr. Peter Eriki, WHO Representative to Nigeria, OMS Eme Essien, Senior Investment Officer, East Africa, Corporação Financeira Internacional Dr. Tolu Fakeye, Head, Division of International Health, Ministério da Saúde da Nigéria Aboubacry Fall, Cellule d’Appui au Financement de la Santé et au Partenariat, Ministério da

Saúde do SenegalAjibola Falomo, CRI Critical Rescue International, NigériaDr. Bayo Fatumnbi, OMS, Nigéria Dr. Aires Fernandes, Clínica Cruz Azul, Moçambique Patricia R. Ferrara, Fundação Joaquim Chissano, MoçambiqueJ.A. Ferreira Gomes, General Manager, Banco Internacional de Moçambique Dr. Maria Beatriz Ferreira, Cardiologista, Instituto do Coração (ICOR), MoçambiqueLeonard Fine, Chief Executive Officer, Glenhove Fund Managers, África do SulMandi Fine, Director, Fine Healthcare, África do Sul Wing Fone, Director General, Mozambique Scientific Greg Foster, Country Manager, Mennonite Economic Development Associates, Tanzânia Dr. Alastair Fraser, Shell Exploration and Production, NigériaAlun Frost, Director, Glenhove Fund Managers, África do Sul V.P.Y. Gadzekpo, President, Central University College, Gana Jagi Gakunju, Chief Executive Officer, AAR, Quénia Dr. Folarin Gdadebo-Smith, dentista e político local, Nigéria Lesley Gene Agams, Country Representative, Ashoka, Nigéria Chris Getonga, Managing Director, Acacia Medical Center, Quénia Gargee Ghosh, Senior Program Officer, Global Health Policy & Finance, Fundação Bill &

Melinda Gates, EUA Dr. Kenny Gimbel-Sherr, Health Alliance, Moçambique Mario Gobbo, Managing Director, Natexis Bleichroeder Inc., EUAMaria Gomes Afonso, Resident Coordinator, Village Reach, Moçambique Lucas Greyling, General Manager, AAR Health Services Ltd, Uganda Carolyn Hart, Deputy Director- Africa Comprehensive HIV/AIDS Partnership Program,

John Snow Inc., EUADr. S.M.A. Hashim, Private Medical Practitioner, Zenco Clinic& Mikumi Hospital, Tanzânia Dr. Richard Hess, CCBRT - Comprehensive Community Based Rehabilitation Tanzania Edem Hiadzi, Medical Director, Lister Hospital, Gana Paul Hunter, Human Development Advisor, DFID, Moçambique Philip Ilako, Director Corporate Banking, Kenya Commercial Bank Dom Illunga, Centre Lelo, República Democrática do Congo Joss Ilunga Dijimba, President/ Director General, Pharmagros S.P.R.L, República

Democrática do Congo Dr. Jacobson, Selian Lutheran Hospital, Tanzânia Elise Jensen, Team Leader, HIV/AIDS, USAID, Tanzânia Blaise Judja-Sato, Village Reach, Moçambique Dr. Benjamin Kabwe-Mwilambwe, Directeur, Ministério da Saúde da República Democrática

do Congo Alain Kaninda, Managing Director, Cether Holding, República Democrática do Congo Fabian Kasi, Chief Executive Officer, FINCA Uganda Prof. Kasozi, Medical Director, Kadic Hospital Bukoto/Kadic Clinic Nakulabye, Uganda Dr. Wandera Susan Kayizzi, Senior Program Officer, African Medical and Research

Foundation (AMREF), Uganda


Florence Kazhanje, General Manager, AAR Health Services, Tanzânia Richard L. Kerich, Chief Executive Officer, National Hospital Insurance Fund, Quénia Sheetal Khanna, Fuel Group, Quénia Moses Kibirige, Executive Director, DFCU Limited, Uganda Dr. Fredrick Kigadye, Bugando University College of Health Sciences (BUCHS)

Management, Tanzânia Adeline Kimambo, Director, Christian Social Services Commission, Tanzânia Liza Kimbo, Director Business Development, SHEF/CWS Shops, Quénia Aida Kimemia, Senior Investment Officer, Dept. de Saúde e Educação, Corporação Financeira

InternacionalRose Kioko, CEO, Kenya Medical Association Priscilla Kirigua, Director- CFC Health Division, CfC Life Insurance, Quénia Taukeme Koroye, Access Bank Plc, NigériaDr. Nyinongo Korve, NHIS, NigériaNelson C. Kuria, Managing Director, CIC of Kenya Ltd. Donna Kusemererwa, Pharmacist, Joint Medical Stores, Uganda Joshua Kyallo, Country Director, African Medical and Research Foundation (AMREF),

Uganda Bruno Lab, General Coordinator, Médicos Sem Fronteiras, Suíça Adam Lagerstedt, Senior Health Specialist, Banco Mundial Eyitayo Lambo, S.Exa. o Ministro da Saúde, Ministério da Saúde da Nigéria Yao V. Landewijk, CEO, First Pharma Ghana Dr. Joep Lange, Chairman, PharmAccess Foundation, NigériaFolashade Laoye, Group Managing Director, HYGEIA Nigeria Limited Dr. Lawrence, Clinic Africa, Uganda Dr. Lovett Lawson, Chief Med. Director, Zankli Hospital Connie Lee, Save the Children, Moçambique Liliane Lelo, Centre Lelo, República Democrática do Congo Andrew Lewis, Managing Director, Global Alliance Seguros-Insurance, Moçambique Robert Lewis, Global Alliance Seguros-Insurance, Moçambique Dr. Olle Liungman, Swedish Clinic, Moçambique Charles Llewellyn, USAID/Tanzânia Laurent Lombard, Supply Chain Expert, Missionpharma, Dinamarca Dr. Charles Majinge, Director, Bugando Medical Center, Tanzânia Dr. Malangalila, Head of Tanzania Desk, Banco MundialY.M. Manek, Group Chairman, MAC Group Ltd, TanzâniaAnatole Mangala, CARITAS, República Democrática do Congo Dr. Elias Mangujo Cuambe, Director Nacional Adjunto, Ministério da Saúde de Moçambique Max Mapunda, Organização Mundial da Saúde, Tanzânia Pierre Martin, Gestor de Projecto, Mecanismo de Microfinanciamento de Moçambique Ferdinand B. Masau, Founder & President, Tanzania Heart Institute Dr. Helder Matines, Assessor do Ministro da Saúde, Ministério da Saúde de Moçambique Philippe Mauclere, Director, Instituto Pasteur, Senegal Moussa Mbaye, Ministério da Saúde do Senegal Dr. Romuald Mbwasi, Senior Technical Advisor (Country Director), Management Sciences

for Health (MSH), Tanzânia Julie McLaughlin, Lead Health Specialist, Região África, Banco Mundial Daniel Mensah, Manger, Social Franchise, Freedom from Hunger, Gana Inaete Merali, Director, Banco de Desenvolvimento e Comércio, Moçambique Yunus Merali, Executive Director, Shani Limitada, Moçambique Monica Millard, Country Team Leader, Makerere University Walter Reed Project, Uganda Anderson Mlabwa, Director of Credit, CRDB Bank Limited, Tanzânia Dr. Dogo Mohammed, Acting Chief Executive, NHIS, Nigéria Raj Mohan, Managing Director, Unichem Ghana Limited Jerry Monshwengwo, BIAC Bank, República Democrática do Congo Beth Anne Moskov, Health Office Chief, USAID, Gana

Keto E. Mshigeni, Vice Chancellor, The Hubert Kairuki Memorial University, TanzâniaDr. Deus Mubangizi, Regulatory, National Drug Authority, Uganda S. N. Muchiri, Chief Economist Division of planning and policy, Ministério da Saúde do

QuéniaJames Mugambi, Head, Business Development, Uganda Microfinance Limited Susan Mukasa, PSI, Uganda Aleathea Musah, Health Team Leader, USAID, República Democrática do Congo Kimanthi Mutua, Managing Director, K-Rep Bank, Quénia Mark Muyobo, Business Development Manager, DFCU Limited, Uganda Hippolyte Mwakanzal, CARITAS, República Democrática do Congo Rosemary Mwakitawange, Beyond the Line Services, Tanzânia Grace Mwangi, Deputy Marketing Manager, Nairobi Women’s Hospital, Quénia Peter Mwarogo, Country Director, FHI, Quénia Dr. Samuel Mwenda, General Secretary, Christian Health Association of Kenya Isaya Mzoro, Director, Information Systems, Medical Stores Department, Tanzânia Charles W. Nalyaali, Chief Executive Officer, Uganda Microfinance Limited Dr. Edward Narh, Narh Bita Hospital, Gana Piet Nel, General Manager/Director, Global Alliance Seguros-Insurance, Moçambique Elizabeth Njoroge, Project Manager, Acacia Medical Center, Quénia Dr. Gerry Noble, Chief Executive Officer, Micro Care, Uganda Kofi Nsiah-Poku, Managing Director, KINAPHARMA Limited, Gana Dr. Martin Nsubuga, Medical Superintendent, St. Francis’s Hospital Nsambya, Uganda Dr. Ifeanyi Obiakor, Nigéria Judy O’Connor, Country Director for Tanzania and Uganda, Banco MundialDr. Olusegun S. Odujebe, General Manager, Chief Operating Officer, Multishield Limited,

Nigéria Joseph Odumodu, Managing Director/CEO, May& Banker Nigeria Plc Gordon Odundo, CEO, Gertrude Garden Children’s Hospital, Quénia Roosevelt Ogbonna, Access Bank Plc, NigériaHakeem Ogunniran, MDS Logistics Mr. Okelola, Secretary, Pharmaceutical Manufacturers Group of Manufacturers Association

of Nigeria Dr. Funsho Oladipo, Founder, médico, R-Jolad Hospital Ltd, Nigéria Wenga Olanbajay, Hygeia HMO, Nigéria Cecilia Olapeju Osipitan, Managing Director/CEO, UNIC Insurance Plc, Nigéria Dr. Ayankogbe Olayinka, Consultant, Family Medicine, Lagos University Teaching Hospital,

Nigéria B.B Olowodola, Assistente Especial de S.Exa. o Ministro da Saúde, Ministério da Saúde da

NigériaMr. Olumo, Sommershield Clinic, Moçambique William N. Olwoch-Lalobo, Director/Management Consultant, Paragon Hospital Kampala

Ltd, Uganda Clare Omashaye, non-exec board member, Christian Health Association of Nigeria Dr. Yemi Onabowale, MD, President/CEO, Reddington Hospital, Nigéria Dr. Kunle Onakoya, Lagoon Hospitals, Nigéria Babatunde Onitiri, Country Manager, Corporação Financeira InternacionalObinna Onwujekwe, University of Nigeria Dr. Darius Kofi Osei, General Manager, Trust Hospital, Gana Osaze Osifo, Ocean and Oil Holdings, NigériaC. Olapeju Osipitan, UNIC, NigériaRichard Owens, Project Director-Supply Chain Management Systems, John Snow Inc., EUA Rotimi Oyekanmi, Managing Director, African Venture Capital Association, Nigéria Ramesh Pandey, Xechem, Nigéria Ok Pannenborg, Senior advisor to the Africa Region on health, Banco MundialMark Paper, Chief Operating Officer, Business Partners International Dr. Amos Petu, Health Economics Advisor, OMS, Nigéria Udo Phillipp, Lead Consultant, Christian Social Services Commission, Tanzânia


Peter Potter Lesage, Chief Financial Officer and Donor Relations, Medicines for Malaria Venture, Suíça

José Prata, Director, Moçambique, Companhia de Seguros, S.A.R.L Maria João Quadros, Corporate Banking, Standard Bank, Moçambique Solomon Quaynor, Country Manager, Corporação Financeira InternacionalSangeeta Raja, Supply chain management specialist, Banco MundialDr. Kaushik Ramaiya, Association of Private Health Care facilities in Tanzania (APHFTA) Jim Rankin, Director, Center for Pharmaceutical Management, Management Sciences for

Health, EUA Sabine Rens, Country Director, Moçambique, Clinton Foundation HIV/AIDS Initiative Jorge Ribeiro, Managing Director, Medimport, Moçambique Joan Robertson, Senior health expert, USAID, EUA Jessica Rockwood, Senior Manager, Development Finance International, Inc. João António Rodrigues, Regional Manager, VidaGas, Moçambique Renato Ronda, President and Chief Executive Officer, Medimoc, Moçambique David K. Ronoh, General Manager Medical division, Cooperative Insurance Company of

Kenya Ltd, MoçambiqueDr. Jean-Baptiste Roungou, OMS República Democrática do Congo Dr. Paschalis Rugarabamu, Deputy Vice Chancellor for Academic Affairs, The Hubert Kairuki

Memorial University, Tanzânia Dr. Rui, Consultório Medics Maputo, Moçambique Vikash Salig, CEO of Venturepharm, África do Sul Dr. Abdulrahman Sambo, NHIS, NigériaDr. Kefas Samson, National Professional Officer, OMS, Nigéria Ernest Sappong, Managing Director, Ernest Chemists Ltd, Gana Neil Sapsford, Country Director, Gro Fin South Africa Camille Sarkis, Director General, Wagenia Pharma, R.D. do Congo Aboubakrine Sarr, President, Syndicat des Pharmacies Privées au Sénégal Dr. Joaquim Saweka, WHO Representative, OMS, Gana Mike Saxton, COO, Riders for Health, Nigéria Onno Schellekens, Managing Director, PharmAccess Foundation, Nigéria Rodney Schuster, Uganda Microfinance Limited Sara Seims, Director, Population Program, William and Flora Hewlett Foundation, EUA Vincent Sekitto, Finance Manager, Mengo Hospital, Uganda Rita Sembuya, Joyce Fertility Support Center, Uganda Ashok Shah, Chartered Insurer, APA Insurance, Nigéria Adeboye Shonekan, UNIC, Nigéria Peter Silveira, Marketing and Sales, Utomi, Moçambique Abigal Simon-Hart, General Manager, UNICHEALTH, Nigéria Dr. Sipula, Bethesda Clinic, Moçambique Michael Smalley, Director General, African Medical and Research Foundation (AMREF),

Quénia Francis Somerwell, Micro Care, Uganda Dr. Ebun Sonaiya, Chief Medical Director, Total Health Trust, Nigéria Daouda Sow, Director, Institut Santé Service, Senegal Chris Sserunkuma, Business Development Manager, DFCU Limited, Uganda Amir Surani, Promed, República Democrática do Congo Riyaz Takim, Aureos Capital, TanzâniaJanet Tamaklo, Chairman/Managing Director, Nyaho Clinic, Gana James Tamale, Secretary, The Pharmaceutical Society of Uganda Erwin Telemans, Chief Executive Officer, Comprehensive Community Based Rehabilitation

(CCBRT), Tanzânia Dr. Amit Thakker, CEO, Amini Management (EA) Limited, Quénia Rita Toutant, CEO, TZ Network of Community Health Funds (TNCHF), Tanzânia Brian Trelstad, CIO, Acumen Fund, EUADr. Pascal Tshiamala Kashala, Medical Director, Clinique Ngaliema, República Democrática

do Congo


Benjamin Uzochukwu, University of Nigeria Michael Van Vleck, former Chief Executive Officer, Phyto-Riker Pharmaceuticals, Gana Jan Van Esch, Country Manager, Nigeria, PharmAccess Foundation, Nigéria Jacinto Veloso, JV Consultores Internacionais LDA, Moçambique Dr. Kiran Virat, Group Managing Director, Evans Medical Plc, Nigéria Victor Viseu, Director, African Banking Corporation, Moçambique Paul Wafer, DFID/Moçambique Herbert Wigwe, Access Bank Plc, Nigéria Aliu Yesufu, NHIS, Nigéria


O Negócio da Saúde em África - World Bank€¦ · muitos os que na comunidade da saúde pública...

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