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MANEJO CLÍNICO DA DENGUE
O papel do médico
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Visão Geral
Situação da dengue no Brasil e em São Paulo.
É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo?
É possível diminuir o número de casos? É possível reduzir a letalidade (sem
maquiagem)? Qual é o papel do médico enquanto
profissional de saúde? Importância dos algoritmos em situações
de epidemia.
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Dengue no Brasil – 1º sem. 09/10
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Dados do estado de São PauloNúmero de casos de dengue e coeficiente de incidência por
100.000 habitantes, ESP de 1987 a 2010.
Fonte: Divisão Zoonoses CVE/CCD/SES-SP e SINANNET. Dados atualizados em 27.09.2010.
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Transmissão do Vírus dA Dengue pelo Aedes aegypti
Viremia Viremia
Período de incubação extrínseco
DIAS0 5 8 12 16 20 24 28
Ser humano 1 Ser humano 2
Mosquito pica /Adquire vírus
Mosquito pica /Transmite vírus
Período de incubação
intrínseco
Doença Doença
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Vírus da Dengue Quatro sorotipos, cada um proporciona
imunidade permanente específica e imunidade cruzada em curto prazo
Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais
Variação genética dentro de cada sorotipo Algumas variantes genéticas dentro de cada
sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter maior potencial epidêmico
A circulação sucessiva de diversos sorotipos aumenta a probabilidade de casos graves.
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Dados do estado de São PauloNúmero de casos de dengue e Febre Hemorrágica do dengue,
ESP de 1999 a 2010.
Fonte: Divisão Zoonoses CVE/CCD/SES-SP e SINANNET. Dados atualizados em 27.09.2010.
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Diagnósticode Dengue
Sorologia
IsolamentoViral
Detecção antígeno
Detecção Genoma
Quadro clínico
Dados epidemiológicos
Como encaramos o diagnóstico de dengue hoje?
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ViremiaIgM
IgG segunda infecção
0 4 6 14-21 >50 Dias
Marcadores importantes na infecção por dengue
IgG infecção primária
NS1
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FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE – 4 critérios
1.- Febre
2.- Manifestações hemorrágicas
- prova do laço positiva
- petéquias ou equimose
- hemorragia gastrintestinal ou algum outro sangramento
3.- Trombocitopenia (< 100 000 x mm3)
4.- Extravasamento de plasma
- hemoconcentração (diferença > 20% entre hematócrito maior e menor)
- derrame pleural ou ascite
- hipoproteinemia
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É FHD ou SCD?
Grau 1 Febre e sintomas constitucionais inespecíficos. Prova do laço positiva é a única manifestação
hemorrágica Grau 2
Manifestações grau 1 + sangramento espontâneo Grau 3
Sinais de falência circulatória (pulso rápido/fraco, pressão de pulso estreita, hipotensão, pele fria/pegajosa)
Grau 4 Choque profundo (pulso e PA indetectáveis)
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O que é DCC?
1) Alterações neurológicas 2) Disfunção cardio-respiratória 3) Insuficiência hepática 4) Plaquetas < 50.000/mm3
5) Hemorragia digestiva 6) Derrames cavitários 7) Leucometria < 1.000/mm3
8) Não preenche critérios para FHD
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Dados do estado de São PauloDistribuição dos casos de dengue grave segundo classificação final e evolução no
Estado de São Paulo, 2010.
*Municípios de residência: São José do Rio Preto (6), Guarujá (17), Ribeirão Preto (9), Santos (12), São Vicente (9), Araçatuba (1), Ilha Bela (1), Mirassol (2), Mirassolândia (1), Panorama (1), Peruibe (1), Praia Grande (7), Campinas (1), Caraguatatuba (1); Parapuã (1);Piracicaba (1);Tanabi (1); Jaci (1); Guarulhos (1), Ilha Bela (1);Osvaldo Cruz (1);Bertioga (1) ** Municípios de residência: São Vicente (6), Santos (12), Guarujá (12), São José do Rio Preto (4), Mirassol (1), Campinas (2), Itanhaém (1), Ribeirão Preto (4) e Tabatinga (2), Olimpia (1), Orlândia (1), Praia Grande (2), Santa Barbara D’Oeste (2), Catanduva (1), Dumont (1); Taquaritinga (1); Penápolis (1); Tupã (1); Paulo de Faria (1); Piracicaba (1); Araçatuba (1);São Sebastião (1)
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Óbitos por dengueCausas:
Podem ser alteradas: Aumento do número de casos Vários sorotipos circulantes (o perigo do
DEN-4) Demora na procura por atendimento médico
(dificuldades durante uma epidemia) Deixar de priorizar os casos graves
(organização dos serviços e identificação de sinais de alerta)
Falta de pessoal e insumos básicos para atendimento
Falta de orientação aos pacientes atendidos (sinais de alerta, riscos da medicação)
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Óbitos por dengueCausas
Não podem ser alteradas: Fatores de risco individuais (extremos de
faixa etária, co-morbidades, gestação) Evolução para DCC sem fator
predisponente aparente
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UM BOM GERENTE DE SAÚDE SALVA MAIS
PACIENTES COM DENGUE DO QUE UM INTENSIVISTA
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Objetivo do “treinamento”:Pensou em dengue:
AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta:
CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas
LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das
plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma
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Prova do laço
Insuflar o manguito a um ponto médio entre a pressão sistólica e diastólica por 5 minutos
Prova positiva: 20 ou mais petéquias por 1 polegada2 (6,25 cm2)
Organização Pan Americana de Saúde: Dengue e Febre Hemorrágica do Dengue: Diretrizes para Prevenção e Controle PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.
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Prova do Laço Positiva
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PA em duas posições
Aferir a PA na posição sentada/deitada Aferir a PA na posição em pé Caso seja constatada redução de 20
mmHg ou mais na PA sistólica, existe sinal de hipotensão postural, que pode ser um sinal precoce de evolução para CHOQUE.
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Quando pensar em dengue?
Febre (< 7 dias) e dois ou mais dos seguintes:
Cefaleia ou Dor Retroorbitária Mialgia / artralgia Exantema Algum sangramento Leucopenia
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Pensou em dengue?
AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta:
CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas
LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das
plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma
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Diferenciais importantes:
Causas infecciosas: Influenza Doenças exantemáticas (sarampo, rubéola, etc.) Leptospirose Hepatite infecciosa Malária Febre maculosa brasileira Febre tifoide Meningococcemia Sepse por gram-negativos Febre amarela e outras febres hemorrágicas Hantavírus Abdômen agudo (apendicite, colecistite, etc.)
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Diferenciais importantes
Não infecciosas: PTI PTT Doenças auto-imunes Doenças malignas (linfomas, p.ex.) Reações alérgicas
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• MENINGOCOCCEMIA• SEPTICEMIA• S. HENOCH-
SHONLEIN• PTI• FEBRE MACULOSA• FEBRE AMARELA• MALÁRIA GRAVE• LEPTOSPIROSE• HANTAVIROSE
DENGUE
SÍNDROME
FEBRIL
SÍNDROME
EXANTEMÁTICA
SÍNDROME
HEMORRÁGICA
• MALÁRIA• IVAS• ROTAVIROSE• INFLUENZA• HEPATITE VIRAL• LEPTOSPIROSE• MENINGITE• OROPOUCHE
• RUBÉOLA• SARAMPO• ESCARLATINA• FEBRE MACULOSA• MONONUCLEOSE• EXANTEMA
SÚBITO• ENTEROVIROSES• ALERGIAS• MAYARO
SÍNDROME
DO CHOQUE
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Exantema da rubéola
Exantema do eritema infeccioso
Exantema da mononucleose infecciosa
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Exantema da febre maculosa
Exantema do sarampo
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Meningococcemia
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Dengue continua sendo uma hipótese importante?
AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta:
CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas
LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das
plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma
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Quadro clínico da dengue10.000 pessoas são infectadas
9.000 assintomáticos 1.000 com doença
500 síndrome viral 400 dengue clássica 100 formas graves
50 DCC
50 FHD
48 FHD até Grau III
2 SCD
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DEN GUE
FEBRE DENGUE
FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE
Com ou
SemSangramentos
Com ou
Sem
Choque (SCD)
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SUBCLÍNICA Febre Dengue clássico FHD
Dengue é uma doença só
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FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE/ SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28
6
4
2
41 40 39 38 37
20480
5100
12020
VIREMIAlog/ml
TEMPERAT.( C)
Choque
IHAnticorpos
Dias
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Pode ser dengue, em qualquer dessas formas ou estágios?
AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta:
CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas
LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das
plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma
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QUADRO CLINICO
0 - 48 horas:
Febre
Cefaleia
Dor “atrás dos olhos”
Dor em músculos e articulações
Exantema (50%)
Discreta dor abdominal
Diarreia (infrequente)
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AO FINAL DO 2° DIA OU COMEÇO DO 3oDIA:
Petéquias
Epistaxe
Gengivorragia
Vômitos com algum sangramento
Sangramento por punção venosa
Hematúria
Prova do laço positiva
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Manifestações hemorrágicas
Dengue
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Dengue em criança
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Dengue em criança
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Dengue em criança
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Manifestações hemorrágicas
Foto: corteria da Dra. S. Zagne, Niteroi, RJ, Brasil
Dengue
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Dengue em criança
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ETAPA “CRÍTICA”
(3o - 5o dia, crianças)
(3o – 6o dia, adultos)
Queda da febre
Dor abdominal
Derrame pleural
Ascite
Vômitos (mais frequentes)
Elevação do hematócrito
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ETAPA “CRITICA”(3o – 5o. dia)
Estreitamento da pressão de pulso Hipotensão
Choque
Hematêmese
Hemorragia pulmonar
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CHOQUE RECORRENTE OU PROLONGADO
(> 12 - 24 HORAS)
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
Rx Tórax:
Edema pulmonar
intersticial
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ETAPAS CLÍNICAS DA DENGUE HEMORRÁGICA
ETAPA FEBRIL Manifestações Gerais Sangramentos menores SINAIS DE ALERTA
ETAPA CRÍTICACHOQUE HEMATÊMESE
ETAPA DE RECUPERAÇÃO
Com ou sem superinfecção bacteriana
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Derrame Pleural, ascite
Pneumonia bacteriana
Sangramento
Acidose
Alcalose
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Em qualquer dessas formas ou estágios da doença:
AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta:
CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas
LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das
plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma
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Para que serve esta conduta automática então?
Para classificação de risco Para embasar a organização de serviço Para determinar a conduta a ser adotada
com cada paciente Para determinar necessidade de
internação
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Somente quatro perguntas para classificar o paciente:
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Onde entra a conduta automática?
Apenas suspeita de dengue, sem mais nada: grupo A.
Suspeita de dengue com sangramento induzido (prova do laço) ou espontâneo (petéquias, p.ex.): grupo B.
Suspeita de dengue com sinais de alerta: grupo C.
Suspeita de dengue com sinais de hipotensão: grupo D.
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Resultados de laboratório clínico: pode-se notar redução do número de leucócitos, com bastonetes, e também linfócitos atípicos. Esta leucopenia é mais frequente e intensa na febre por dengue e não é constante na FHD, podendo ser encontrados leucócitos em número normal ou elevado.
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SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA
Tem Dengue ?
Tem sangramento ?
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Como saber se tem sangramento?
No AUTOMÁTICO: Perguntar ao paciente sobre sangramento
gengival após escovar os dentes, sangue na urina ou nas fezes, sangramento nasal, aumento anormal do fluxo menstrual, vômitos ou escarro com sangue.
Observar presença de petéquias ou hematomas no exame físico (não esquecendo conjuntivas e mucosa oral)
NA AUSÊNCIA (E SOMENTE NA AUSÊNCIA) DE SANGRAMENTO ESPONTÂNEO, VERIFICAR SANGRAMENTO INDUZIDO PELA PROVA DO LAÇO
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SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA
Tem Dengue ?
Tem sangramento ?
Apresenta sinais de alerta ?
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. Dor abdominal intensa e
sustentada.
. Vômitos muito frequentes e
abundantes.
. Queda brusca da temperatura, até
hipotermia, com abatimento
excessivo, às vezes lipotímia.
. Irritabilidade, sonolência ou ambos.
. Hematócrito com aumento progressivo.
. Plaquetas em queda progressiva.
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Dor abdominal intensa e sustentada ou outro sinal de alerta significa o início da piora clínica do doente com dengue. É o momento para iniciar reidratação vigorosa IV e salvar a sua vida.
![Page 71: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/71.jpg)
A presença de sinais de alerta citada pela familia foi considerada importante e os sinais mais frequentes concordam com o descrito na epidemia cubana, com grande importância dada à ocorrência de dor abdominal e à baixa frequência de manifestações hemorrágicas.
0 PREVISIVEL E 0 PREVENIVEL: MORTES POR DENGUE NA EPIDEMIA CARIOCA AZEVEDO, M. B. ET ALREVISTA SAUDE EM FOCO/INFORME EPIDEMIOLOGICO EM SAUDE COLETIVANo 24 DEZEMBRO 2002 ISSN 1519-5600
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O hematócrito começa normal e vai
subindo à medida que os estudos
radiológicos de tórax ou a
ultrassonografia abdominal
apresentam ascite ou derrame
pleural direito ou bilateral. A
máxima elevação do hematócrito
coincide com o choque.
![Page 73: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/73.jpg)
Não existe diferença estatisticamente
significativa quanto à incidência de
sangramentos em pacientes com dengue e
trombocitopenia em relação aos que não
apresentam trombocitopenia.
Antes Choque Depois
500 contagens plaquetárias em 200 crianças com FHD/SCD
Plaquetas (mil x mm3)A trombocitopenia
progressiva é melhor
indicador para prever o
choque do que as
hemorragias
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O tratamento com soluções IV deve ser
iniciado no local onde forem
diagnosticados os sinais de alerta. Mesmo
quando se opta pelo encaminhamento do
paciente a um centro hospitalar com mais
condições, não se deve perder tempo
para a administração de hidratação IV.
![Page 75: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/78.jpg)
SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA
Tem Dengue ?
Tem sangramento ?
Apresenta sinais de alerta ?
Está em choque ?
![Page 79: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/79.jpg)
Todo paciente internado por dengue deve ser objeto de
observação e anotar seus sinais vitais (PA, freqüência
respiratória, freqüência cardíaca) assim como a presença
de extremidades frias, cianose e outros sinais que
expressem evolução desfavorável para choque. Isto deve
ser repetido de hora em hora.
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A principal complicação do dengue grave é o quadro de
choque, que ocorre por aumento da permeabilidade
vascular, com extravasamento de plasma; em sua fase
inicial pode ser revertido por uma agressiva administraçäo
de líquidos, porém, uma vez instalado, raramente é
reversível, principalmente entre os adultos. Não é rara a
ocorrência de óbito por choque sem manifestações
hemorrágicas e sem critérios para classificação do caso
como Febre Hemorrágica do Dengue.
0 PREVISIVEL E 0 PREVENIVEL: MORTES POR DENGUE NA EPIDEMIA CARIOCA AZEVEDO, M. B. ET ALREVISTA SAUDE EM FOCO/INFORME EPIDEMIOLOGICO EM SAUDE COLETIVANo 24 DEZEMBRO 2002 ISSN 1519-5600
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O choque se apresenta com uma
frequência 4 ou 5 vezes maior no
momento da queda da febre ou
nas primeiras 24 horas do
desaparecimento desta do que
durante a etapa febril.
70
60
50
40
30
20
10
0FEBRE SEM FEBRE
23,5% 76,5%
No. de pacientes
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Entre os sinais de choque, o primeiro é o pinçamento da pressão de pulso, ou seja, a pressão arterial diferencial menor do que 20 mm Hg. Este dado clínico pode preceder os outros, como extremidades frias, retardo do enchimento capilar ou cianose. Posteriormente, o quadro clínico de choque será mais fácil de diagnosticar e a hipotensão arterial, taquicardia, taquisfigmia e taquipneia estarão evidentes, mas então se terá perdido um tempo precioso para o tratamento.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Dias
PA
Sistólica Diastólica
SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE -PRESSÃO ARTERIAL
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Durante o choque
podem aparecer as
grandes hematêmese,
a hemorragia
pulmonar ou outros
sangramentos
maiores.
![Page 84: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/84.jpg)
Na etapa inicial do choque, o médico deverá prescrever sem medo a quantidade necessária de líquidos para recuperar o equilíbrio hemodinâmico do paciente.
![Page 85: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/85.jpg)
As soluções cristalóides são
as de escolha no tratamento
de choque por DENGUE.
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A pergunta decisiva que o médico deve responder é quando iniciar o tratamento antichoque, mais importante do que a pergunta de como fazer isso.
A quantidade de líquido será de 400
ml/m² de superfície corporal ou 20
ml/Kg de peso nos primeiros 20
minutos, podendo repetir até 3 vezes;
às vezes não chega a receber toda
esta quantidade, porque o paciente se
recupera do choque inicial antes
desse tempo, o que ocorre com
frequência.
![Page 87: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/87.jpg)
A utilidade da transfusão de
plaquetas não foi
demonstrada. A tendência
atual é a de utilizar cada
vez menos essas
transfusões. NÃO DEVE SER
USADA PARA CORRIGIR O
NÚMERO DE PLAQUETAS
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![Page 89: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/89.jpg)
![Page 90: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/90.jpg)
![Page 91: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/91.jpg)
![Page 92: O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?](https://reader038.fdocumentos.com/reader038/viewer/2022102900/552fc13c497959413d8dc545/html5/thumbnails/92.jpg)
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO (QUALQUER UM): - Manifestações hemorrágicas, independentemente do número
de plaquetas. - Hemoconcentração. - Vômitos frequentes. - Sudorese profusa, lipotímia, hipotensão arterial, extremidades
frias. - Dor abdominal intensa ou outro sinal de alerta. - Dor torácica, dificuldade respiratória, redução do murmúrio
vesicular ou qualquer sinal que indique comprometimento ventilatório.
- Cianose, que sempre indica gravidade.
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CRITÉRIOS DE ALTA (TODOS)
1. Ausência de febre durante 48 horas.
2. Melhora evidente do quadro clínico.
3. Hematócrito estável.
4. Período de três dias depois da recuperação
do choque.
5. Número crescente de plaquetas, sempre
superior a 50 000/mm³.
6. Ausência de desconforto respiratório
secundário a derrame pleural ou ascite.
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Agradecimentos e Contatos
Divisão de Zoonoses do CVE Dr. Eric Martinez Dr. Luiz Menegueti Coordenação de Dengue do MS
Contatos: Divisão de Zoonoses: (11) 3066-8292 (Ana
Angélica, Elisa e Ruth) Ruth: [email protected]