O Processo de enfermagem na enfermagem em saúde mentalME . E NF. A R O L DO G AVI O LI

Hildegard Peplau

Enfermeira, médica e educadora – 10/09/1909 -Reading, Pensilvânia, USA.

• A teoria de enfermagem de Peplau: teorias de interação.

• Seu trabalho teórico e técnico conduziu ao desenvolvimento da enfermagem psiquiátrica

• Mãe da Enfermagem Psiquiátrica.

Subpapéis da(o) enfermeira(o) - Peplau

Mãe/pai adjunta(o): satisfaz as necessidades básicas.

Técnica(o): realiza com competência e eficiência técnicas de procedimentos;

Administrador(a)/gestor(a): controla e manipula o ambiente para melhorar as condições de recuperação do cliente.

Agente socializante: participa de atividades sociais com o paciente;

Instrutor(a) de saúde: identifica necessidades de aprendizado e fornece informações necessárias ao cliente ou seus familiares para melhorar a situação de saúde;

Conselheira(o): ajuda os clientes a aprender a se adaptar nas dificuldades da vida.

Dinâmica de uma relação terapêutica

Na percepção do outro como um ser humano é que a relação terapêutica ocorre

Travelbee: relação ser humano - ser humano

A relação terapêutica é orientada por metas que são decididas em conjunto (entre a enfermeira e o cliente.

A meta: aprendizado e crescimento, mudança na vida do paciente, podendo se basear no modelo de resolução de problemas.

Exemplo: Meta: o cliente vai demonstrar estratégias de ajuste mais adaptativas para lidar com uma situação vital específica.

• identificar o que está perturbando o cliente neste momento;

• encorajar o cliente a discutir as alterações que gostaria de fazer;

• discutir com o cliente quais são as alterações possíveis e as não possíveis;

• debater estratégias alternativas para criar as alterações que o cliente deseja;

• ajudar o cliente a selecionar uma alternativa e encorajá-lo a realiza-la

• Ajudar o cliente a avaliar os resultados da alteração e a fazer modificações necessárias.

Intervenções:

Uso terapêutico do “EU”

Exige que a enfermeira tenha maiores autoconsciência e autocompreensão.

Crença filosófica em relação à vida, morte e condição humana.

Compreensão da sua capacidade pode ajudar os outros.

Aceitação das diferenças.

Intrinsicamente relacionado a crenças, atitudes e valores.

Uso terapêutico do EU - Crenças

São ideias com evidências objetivas de sua veracidade. É uma tomada de posição em que se acredita que algo seja verdadeiro;

• Crenças racionais: ideias que comprovam sua veracidade.

• Ex.: o alcoolismo é uma doença;

• Crenças irracionais: ideias que o indivíduo afirma serem verdadeiras apesar das evidências contrárias.

• Ex.: depois da desintoxicação eu posso beber socialmente;

• Fé ou crenças cegas: ideias que o indivíduo considera verdadeiras sem ter delas evidências. Ex.: um poder superior ajuda na cura do alcoolismo.

Uso terapêutico do EU

Estereotipo: impressão padronizada.

• Todo alcoolista é vagabundo e sem vergonha.

Atitudes: maneira organizada e coerente de pensar e agir em relação a grupos, questões ou outros seres humanos.

• Cuidado pois todo doente mental é perigoso.

Valores: conceitos que adquirimos ao longo da vida e que norteiam nossa forma de ver o mundo.

• Podem ser cognitivos, emocionais e comportamentais.

Condições para o desenvolvimento de uma relação terapêutica.

harmonia

• Capacidade verdadeira de importar-se com os outros, ocorrendo entre o enfermeiro e o cliente.

• Aceitação, calor, amizade, interesses comuns, confiança e atitude não crítica.

confiança

• base de uma relação terapêutica

• Oferecer o que o cliente precisa, cumprir com o prometido por exemplo. Considerar suas opiniões.

Respeito

• Ato de não fazer para os outros aquilo que não gostaríamos que fizessem conosco.

• Chamar pelo nome, permitir o tempo de resposta, não usar clichês.

Autenticidade

• Ser franco e honesto.

• Cuidado para não ultrapassar o papel de enfermeiro.

Empatia

• Tendência para sentir o que sentiria se estivesse na situação experimentada por outra pessoa.

Impasses terapêuticos: bloqueios na progressão do relacionamento enfermeiro-cliente

Motivos variados.

Criam barreiras no relacionamento terapêutico.

Provocam sentimentos intensos entre enfermeiro e cliente.

Ansiedade, frustação, mor ou raiva intensa.

3 tipos: resistência, transferência e contratransferência.

Resistência

E uma tentativa do paciente de não perceber os aspectos que geram ansiedade nele próprio.

Relutância natural ou uma defesa.

Resulta da má vontade do paciente em mudar quando se reconhece a necessidade de mudança.

Exemplo: repressão de informações pertinentes; autodepreciação e visão negativa do futuro.

Comportamento teatral, inibição intelectual, falta ou atraso a consulta.

Caso:

Jas, 28 anos, usuário de crack inicia tratamento no Caps AD, falta ao atendimento, a enfermeira entra em contato telefônico para reagendamento e o pai do cliente explica que a esposa estava doente e ele não pode levar JAS até o Caps-ad.

A enfermeira então pergunta ao ai se ele vê algum impedimento para o paciente vir de transporte público, haja vista, não morarem tão longe e o paciente estar perfeitamente em condições de faze-lo.

• Observa-se resistência do paciente, que somente pode vir ao serviço de saúde se for trazido pelo pai.

• Observa-se ainda comportamento de coodependência do pai.

Transferência

É uma resposta inconsciente em que o paciente experimenta sentimentos e atitudes do enfermeiro que estavam originalmente associados a figuras significativas em sua vida.

O termo refere-se a um conjunto de reações que tentam reduzir ou aliviar a ansiedade.

Essas reações de transferência só são perigosas para o processo terapêutico quando permanecem ignoradas, sendo os principais tipos as reações hostis e as dependentes.

Contratransferência

É um impasse terapêutico criado pelo profissional, frequentemente em resposta a uma resistência do paciente.

Refere-se a uma resposta emocional específica dada pela enfermeira ao paciente, as quais não são justificadas pelos fatos reais, mas sim um conflito prévio experimentado com tópicos como autoridade, afirmação sexual e independência.

Ex.: dificuldade de criar empatia com o paciente em determinados aspectos do problema;

Transgressão dos limites

Ocorre quando o profissional sai dos limites do relacionamento terapêutico e estabelece uma relação social, comercial ou pessoal com o paciente.

Exs.: sai com o paciente para almoçar; vai a uma festa a convite dele; aceita presentes vindos do paciente.

Superação de impasse

Exposição de sentimentos e emoções.

Reconhecer os impasses.

Enfoque objetivo.

Rever os objetivos do relacionamento terapêutico.

Criar um pacto terapêutico compatível

Fases do relacionamento profissional-cliente

Fase Pré-interação: envolve a preparação pra o encontro com o paciente, coleta de dados do prontuário e dos familiares. Avaliar pontos fortes e fracos do relacionamento terapêutico.

Fase Introdutória ou de orientação: determinar o motivo da busca de ajuda e estabelecer relação de confiança.

Fase de trabalho: o trabalho terapêutico é realizado nesta fase; promover o desenvolvimento da percepção da realidade pelo paciente.

Fase de encerramento: metas alcançadas, o paciente recebeu alta

Algumas técnicas de comunicação terapêuticaUsar o silêncio: dê tempo para o cliente parar, pensar e organizar o pensamento;

Aceitar: comunica uma atitude de receptividade e consideração. Ex.: “é, eu entendo o que você diz”;

Dar reconhecimento: reconhecer indica percepção consciente, melhor do que elogiar. Ex.: “vejo que você arrumou sua cama”;

Oferecer-se: colocar-se disponível de modo incondicional. Ex.: “vou fi car com você um pouquinho”;

Fazer aberturas amplas: possibilita ao cliente ter iniciativa em introduzir o tema da conversa. Ex.: “sobre o que você gostaria de conversar hoje?”;

Oferecer dicas gerais: dá ao paciente coragem para continuar. Ex: “continue...”;“e depois, o que aconteceu?”;

Situar o evento no tempo ou em sequência: esclarece a relação dos eventos com o tempo. Ex.: “isso foi antes ou depois?”, “quando isso aconteceu?”;

Algumas técnicas de comunicação terapêuticaFazer observações: verbaliza o que é observado ou percebido pela enfermeira. Ex.: “você parece tenso”; “vi que está andando muito de um lado a outro”;

Encorajar descrições de percepção: pedir ao cliente para verbalizar o que está sendo percebido. Essa técnica é muito usada para pacientes que apresentam alucinações. Ex.: “essas vozes que você ouve são boas ou são más?”; “o que elas dizem?”;

Encorajar comparações: pedir ao paciente para comparar semelhanças e diferenças entre ideias, vivências ou relações interpessoais. Ex.: “qual foi sua resposta da última vez que isso ocorreu?”;

Recolocar: a ideia principal do que o cliente disse é repetida. Ex.: Paciente: “Não posso pegar aquele emprego agora, e se eu não der conta dele?”. Enfermeira: “Você tem medo de fracassar de novo?”;

Refletir: perguntas e sentimentos são enviados de volta ao cliente. Essa é uma boa técnica para ser usada quando o paciente pede conselhos para a enfermeira. Ex: Paciente: “O que você acha que devo fazer quanto ao problema da minha esposa?”Enfermeira: “O que você acha que deveria fazer?”;

Algumas técnicas de comunicação terapêuticaFocalizar: dirigir a observação para uma única ideia ou uma mesma palavra. Ex.: “talvez você e eu possamos ver isso com mais calma”;

Explorar: aprofundar-se em um tema ou ideia. Ex.: “será que você poderia explicar essa situação com maiores detalhes?”;

Buscar esclarecimento e validação: tentar explicar o que está vago ou incompreensível e procurar a compreensão mútua, esclarecendo o signifi cado do que foi dito. Ex.: “não estou certa de ter entendido. Você poderia me explicar novamente” ou “ diga-me se eu entendi o mesmo que você...”;

Apresentar a realidade: quando o paciente tem uma percepção incorreta do ambiente, a enfermeira define a realidade ou indica-lhe sua percepção da situação. Essa técnica é muito importante para trazer o paciente para a realidade. Ex.: “vejo que as vozes parecem reais para você, mas eu não escuto voz nenhuma...”;

Algumas técnicas de comunicação terapêuticaExpressar dúvida: expressa incerteza quanto à realidade das percepções do cliente. Muito usado com pacientes delirantes. Ex.:“não há mais ninguém na sala, a não ser você e eu”;

Verbalizar o implícito: indica palavras que o cliente só deixou implícitas ou disse indiretamente.

Tentar traduzir palavras em sentimentos: quando os sentimentos são expressos indiretamente, a enfermeira tenta compreender o que foi dito e encontrar indicações para os verdadeiros sentimentos subjacentes. Ex: Paciente: “Estou no meio do oceano agora”. Enfermeira: “Você deve estar se sentindo muito sozinho;”

Formular um plano de ação: quando um cliente tem um plano em mente para lidar com o que é considerada uma situação estressante. Ex.: “o que você poderia fazer para botar para fora sua raiva sem maiores danos?” “Da próxima vez que isso acontecer, o que você pode fazer para lidar de modo mais apropriado?

Comunicação não terapêuticaDar conselhos: dizer ao paciente o que ele deve fazer, indicando que a enfermeira sabe o que é melhor. Ex.: “acho que você deveria aceitar...”. O certo é: “o que você acha que deveria fazer?”;

Sondar: interrogar o paciente de modo persistente, forçando respostas de problemas que ele não quer discutir. Ex.: “conte-me como aconteceu o seu primeiro abuso sexual?”. O certo é perceber a resposta e interromper quando houver sinal de mal-estar.

Defender: tentar defender alguém. Defender alguém que o cliente criticou faz com que ele não tenha direito de expressar suas ideias e sentimentos. Defender não melhora os sentimentos do paciente;

Fazer pouco dos sentimentos expressos: julgar erroneamente o grau de desconforto do paciente. Ex.: “todo mundo fica por baixo às vezes, até eu me sinto assim...”. O certo é: “você deve estar muito preocupado ou aborrecido, diga-me o que está sentindo agora”.

Introduzir um tópico não relacionado: mudar de assunto faz a enfermeira assumir o controle da direção da discussão. Ex.: Paciente: “Não tenho nenhuma razão para viver.” Enfermeira: “Você teve visitas nesse fim de semana?” O correto é permanecer aberta e livre para ouvir o cliente, aceitar tudo o que é comunicado, tanto verbal como não verbalmente.

O processo de enfermagem em saúde mental

Ele e dinâmico, continuo e consiste em seis etapas, usando-se a abordagem de resolução de problemas.

As etapas são: avaliação, diagnostico, identificação dos resultados, planejamento, implementação e evolução.

O processo de enfermagem em saúde mental

Avaliação:

• coleta de dados para estabelecer o melhor cuidado possível ao paciente.

• Os dados são coletados do exame do paciente, dos seus familiares e amigos e do prontuário multiprofissional.

Processo de enfermagem em saúde mental

Diagnóstico:

• diagnósticos e problemas são postos em ordem de prioridade.

• Os diagnósticos mais utilizados e aceitos são os da North American Nursing Diagnosis Association(NANDA).

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Identificação dos resultados:

• São derivados a partir do diagnostico, devendo ser mensuráveis e estimar um tempo para serem atingidos.

• Devem ser realistas quanto as capacidades do cliente e são mais eficazes quando formulados juntamente ao cliente, a família e a equipe interdisciplinar.

Processo de enfermagem em saúde mental

Planejamento:

• a enfermeira elabora um plano de cuidados com as prescrições das intervenções para atingir os resultados esperados.

• O plano deve ser individualizado em relação a problemas, condição ou necessidades do paciente.

• Para cada diagnostico são selecionadas as intervenções mais apropriadas, juntamente com as instruções ao paciente e os encaminhamentos necessarios.

Processo de enfermagem em saúde mental

Implementação:

• É costume utilizar grande variedade de intervenções, que visam prevenir doenças mentais e físicas e restaurar as saúdes mental e física.

• O plano de cuidados serve como uma planta baixa para a realização de intervenções seguras, éticas e apropriadas.

Referências

• Lippincott Willians & Wilkins. Enfermagem Psiquiátrica. I. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 510 p.(Revisão técnica de Márcia Tereza Luz Lisboa. Série Incrivelmente fácil).

• Oliveira Alice G. Bottaro de, Alessi Neiry Primo. O trabalho de enfermagem em saúde mental: contradições e potencialidades atuais. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2003; 11( 3 ): 333-340.

• Sarat. CNF et al., Enfermagem. Anhanguera Publicações. Valinhos-SP, 2010.