O PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS ...3 áreas de conflito ou tensão social. Assim, o...
33
II Seminário Internacional sobre Desenvolvimento Regional Programa de Pós-Graduação em Desenvolvimento Regional Mestrado e Doutorado Santa Cruz do Sul, RS – Brasil - 28 setembro a 01 de outubro. O PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS: A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE COMO OPORTUNIDADE DE APRENDIZADO COLETIVO Leni Dias Weigelt Maria Luisa Macedo Marcos Artêmio F. Ferreira RESUMO Em políticas públicas, a implementação é um processo de interação estratégica entre diversos atores que operam em ambiente de incertezas, pelosdiferentes interesses em jogo, onde recursos são barganhados e tomadas de decisão são negociadas. A implementação constitui-se em fonte de informação para a formulação e reformulação das políticas através do aprendizado coletivo. Na 13ª Coordenadoria Regional de Saúde-RS, com sede em Santa Cruz do Sul, as decisões e ações são desenhadas em meio a este embate de forças sociais, em que são discutidas estratégias buscando dar conta dos aspectos técnicos, políticos, econômicos e organizativos, compondo as identidades da região na área da saúde. A abordagem política de análise de políticas públicas possibilita descrever o processo de regionalização da saúde com base nas relações institucionais e políticas, focalizando duas arenas decisórias distintas, onde se observa o processo de aprendizagem – learning process – de Pressman e Wildawsky: o Conselho Regional de Saúde e a Comissão Intergestores Bipartite Regional. A tensão entre as decisões da primeira, um fórum social amplo que poderia expressar os anseios dos usuários do Sistema Único de Saúde, e a segunda, uma arena restrita à representação de gestores públicos, com atuação paralela, vem revelando o esvaziamento político da arena de representação social e a tendência de comprometer os princípios da política em seus termos originais. Palavras-chave: Políticas públicas- Learning process; implementação; política de saúde; decentralização; regionalização ∗ Mestre em Desenvolvimento Regional, Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Desenvolvimento Regional, professora do Departamento de Enfermagem e Odontologia da Universidade de Santa Cruz do Sul, RS – UNISC. E-mail: [email protected]
Transcript of O PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS ...3 áreas de conflito ou tensão social. Assim, o...
II Seminário Internacional sobre Desenvolvimento Regional Programa de Pós-Graduação em Desenvolvimento Regional Mestrado e Doutorado Santa Cruz do Sul, RS – Brasil - 28 setembro a 01 de outubro.
O PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS: A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE COMO OPORTUNIDADE DE APRENDIZADO
COLETIVO
Leni Dias Weigelt
Maria Luisa Macedo Marcos Artêmio F. Ferreira
RESUMO
Em políticas públicas, a implementação é um processo de interação estratégica entre diversos
atores que operam em ambiente de incertezas, pelosdiferentes interesses em jogo, onde recursos são
barganhados e tomadas de decisão são negociadas. A implementação constitui-se em fonte de
informação para a formulação e reformulação das políticas através do aprendizado coletivo. Na 13ª
Coordenadoria Regional de Saúde-RS, com sede em Santa Cruz do Sul, as decisões e ações são
desenhadas em meio a este embate de forças sociais, em que são discutidas estratégias buscando dar
conta dos aspectos técnicos, políticos, econômicos e organizativos, compondo as identidades da região
na área da saúde. A abordagem política de análise de políticas públicas possibilita descrever o processo
de regionalização da saúde com base nas relações institucionais e políticas, focalizando duas arenas
decisórias distintas, onde se observa o processo de aprendizagem – learning process – de Pressman e
Wildawsky: o Conselho Regional de Saúde e a Comissão Intergestores Bipartite Regional. A tensão
entre as decisões da primeira, um fórum social amplo que poderia expressar os anseios dos usuários do
Sistema Único de Saúde, e a segunda, uma arena restrita à representação de gestores públicos, com
atuação paralela, vem revelando o esvaziamento político da arena de representação social e a tendência
de comprometer os princípios da política em seus termos originais.
Palavras-chave: Políticas públicas- Learning process; implementação; política de saúde;
decentralização; regionalização
∗ Mestre em Desenvolvimento Regional, Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Desenvolvimento Regional, professora do Departamento de Enfermagem e Odontologia da Universidade de Santa Cruz do Sul, RS – UNISC. E-mail: [email protected]
2
ABSTRACT
Policy implementation is an strategic step of the policy cycle where actors play on an
environment full of uncertainties, in which different interests, resources and principles regarding
decision making are negotiated. It consists also in a special source of information for renewing the
policy formulation and implementation terms based on collective learning as showed by Pressman and
Wildawsky. In the region of the 13ª Coordenadoria Regional de Saúde-RS, a regional state agency to
coordinate the public health policy, with headquarters in Santa Cruz do Sul, different interests and
social forces search to design the health policy profile at the local level in its strategic lines. Political
analysis of public policy enables to describe the process of regionalization of the political and
institutional relations on the health field focusing two distinct decision-making arenas, where it is
possible to observe how difficult is to set the Pressman-Wildawsky’s concept: the Regional Health
Council and the Two-level Regional Commission of Health. The decision making of these arenas, the
first, an wide social forum which should express the users yearnings of the health system, and the
second, an enclosure of public managers, with parallel decision-making performances and strong
privatizing trends, empties politically the social representation power and popular demands, menacing
the republican principles of the policy in its original terms.
Key-words: Public policy - Learning process; implementation; health policy - Brasil;
decentralization; regionalization
INTRODUÇÃO
A produção de cientistas políticos internacionais como Eugene Bardach e Richard
Elmore na década de 70, é exemplo de contribuição para estudos de políticas públicas que
analisam principalmente o modo de funcionamento da máquina estatal, muitas vezes iniciando
os estudos pela identificação das características das agências públicas “fazedoras de políticas”,
dos atores envolvidos nesse processo de “fazer” políticas (Viana, 1996).
No Brasil, autores como Marta Arretche, (2000) e Silva e Melo (2000), em seus estudos
sobre políticas públicas buscam conhecer as características dos sistemas políticos e das
relações que se estabelecem no desenvolvimento do ciclo das políticas públicas, no qual
interesses públicos e privados entram em jogo, principalmente nas fases de formulação e
implementação, que exigem sucessivas tomadas de decisão. Neste sentido, a implementação
pode ser vista como um encontro de diversos atores, com diferentes intenções e interesses,
negociando, decidindo (ou não decidindo) e executando ações com foco em determinadas
3
áreas de conflito ou tensão social. Assim, o policy cycle, apresenta-se com uma dinâmica não
linear, pressupondo a existência da policy networks e da policy arena (FREY, 2000). A
primeira refere-se às interações das diferentes instituições e grupos, tanto do executivo quanto
do legislativo e da sociedade na gênese e na implementação de uma determinada política, na
qual está prevista uma distribuição de papéis organizacionais. A Segunda, caracteriza-se pelos
processos de conflitos e consenso entre os atores sociais envolvidos nas diversas áreas da
policy e que norteiam a formação de coalizões que influenciam a formulação e a
implementação. A interação dos diversos atores, a elaboração de estratégias, os mecanismos
de deliberação e barganha, enquanto princípios organizadores da implementação, formam um
desenho da engenharia social e de aprendizado coletivo.
Pressman y Wildavsky (1998) referem-se à implementação como evolução, em que
metas e atos são partes de um processo de interação. A implementação é evolutiva e sua
característica primordial é a adaptação, de modo que, as políticas se desenvolvem em resposta
ao seu meio, e um altera o outro. É inevitável a adaptação mútua, ou seja, o produto da
resposta ambiental à intenção das políticas, esperando-se que ocorram conseqüências
involuntárias, mesmo que exista um mapa prematuro (BROWNE & WILDAVSKY, 1998).
Nesta perspectiva, a análise do processo de implementação não se baseia na averiguação
de objetivos ou metas fixadas durante a formulação, mas no reconhecimento dos mecanismos
de conduta adaptativos e decisórios. Percebe-se no cotidiano da saúde pública, a pertinência da
afirmação de Browne & Wildavsky (1998) quando dizem que a implementação configura uma
dupla identidade: uma delas, formalmente delimitada, com elos causais perceptíveis, com uma
possibilidade mais ou menos clara de obter um resultado adequado às expectativas; a outra,
'caminho que se faz ao andar', apresenta um inesperado nexo causal que somente se
desenvolve durante a implementação em si. Este caráter dual da implementação se complica
devido aos diferentes níveis de organizações governamentais e sociais pelos quais tem que
transitar.
Ao mesmo tempo, é fundamental reconhecer que os atores sociais guiam-se por valores,
e estes também podem ser gerados durante a implementação. As características de uma
determinada policy são delineadas durante a formulação e, como o que determina sua
identidade é a interação com o meio social, pressupõe-se que, em ambientes democráticos,
4
policy e meio sejam suficientemente flexíveis para coexistirem e evoluírem, gerando uma
aprendizagem a partir dos erros e acertos.
No entendimento de Frey (2000), os processos de aprendizagem política e administrativa
encontram-se de fato em todas as fases do ciclo da política, assim, o controle de impacto não
tem que ser realizado exclusivamente no final do processo político, mas se faz necessário no
acompanhamento das diversas fases deste processo, conduzindo a adaptações e propiciando
reformulações na política de forma continuada.
O Sistema Único de Saúde (SUS), com a proposta de gestão descentralizada, efetivada
com a participação da comunidade pode favorecer um tipo de desenvolvimento institucional
afeito às características da democracia participativa. Neste sentido, condiz com a perspectiva
de fortalecimento dos atores locais e de decisões tomadas no nível local e regional, que
possibilitam uma aproximação entre as demandas da comunidade e o planejamento da política
de saúde. Pressupõe-se que um maior peso nas deliberações locais pode ser significativo para
mudanças na forma de organização do sistema, desde que os temas sejam realmente
agendados e deliberados com a participação dos mais diversos segmentos da sociedade. Tais
características constroem identidades locais e regionais, que sinalizam para a fisionomia mais
geral das tendências que estruturam o desenho de mudanças sócio-econômicas e de
desenvolvimento desejado.
A história institucional do processo de descentralização da política de saúde tem
direcionado, na maioria das vezes, os temas da saúde para situações que distanciam a prática
dos pressupostos norteadores da política de saúde tão almejados na 8ª Conferência Nacional
de Saúde. Essas condições estão presentes principalmente quando o sistema busca soluções
para a atenção médica, em que o poder de decisão nos espaços de debate está centrado em
interesses privados.
Atualmente pode-se observar que a regionalização da saúde é desenhada em meio a um
embate de interesses e forças, em que são discutidas estratégias, buscando dar conta dos
aspectos técnicos, políticos, econômicos e organizativos da saúde e do desenvolvimento da
região. No processo de implementação da regionalização da saúde no âmbito da 13ª
Coordenadoria Regional de Saúde-RS, a política formulada em nível nacional é revisada
juntamente com diversos atores sociais, adquirindo características locais, através da interação
5
e das trocas entre os mesmos. No entanto, apesar de um certo fortalecimento da participação
dos usuários do sistema, ainda é evidente na dinâmica deste processo a força de influência
histórica de alguns atores quando se trata da atenção à saúde.
Assim, neste estudo procura-se abordar o processo de regionalização da saúde, através
de uma análise qualitativa de conteúdos tratados em duas arenas decisórias, que fazem parte
do aparato institucional do Sistema Único de Saúde (SUS): a Comissão Bipartite Regional
(CIB Reg.) e o Conselho Regional de Saúde (CRS). Observando a interação dos diferentes
atores envolvidos, com base no referencial teórico da análise política. Foi realizada a análise
de documentos (Atas das reuniões desses colegiados), dos anos de 2003 e 2004, assim como a
observação participante nas duas arenas, neste mesmo período.
A IMPLEMENTAÇÃO DA REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE COMO OBJETO
DE ANÁLISE
Pode-se perceber que a implementação de políticas tem sido entendida como uma das
dimensões fundamentais para a explicação da falta de sucesso de alguns governos para atingir
os objetivos estabelecidos em suas políticas públicas, assim como pode mostrar mais
claramente o motivo da continuidade de propostas que se instituem como norteadoras das
práticas. Dessa forma, análises e avaliações de políticas, projetos e programas de saúde
necessitam dar maior enfoque a este processo.
Estudos empíricos sobre políticas públicas têm demonstrado que formuladores e
implementadores de políticas operam em ambientes carregados de incertezas e que estas
podem ser encontradas em diferentes situações (SILVA & MELO, 2000). Podem ocorrer
limitações cognitivas derivadas da complexidade dos fenômenos sociais e dos limitados
conhecimentos sobre a sociedade; falta de controle e de condições para prever as
contingências que podem afetar a política no futuro e a liberdade de ação dos
implementadores, podendo os mesmos agir de forma arbitrária; há também possibilidade de
formuladores desenvolverem políticas e programas conforme suas preferências individuais,
por vezes corporativas, podendo divergir das preferências da coletividade.
Na teoria de Bardach (2000), a implementação desenvolve-se de acordo com o conceito
de jogo, considerando-se os inúmeros jogos que se entrelaçam e envolvem um grande número
6
de jogadores, com estratégias e táticas próprias, graus de incertezas, normas para vitória e
diferentes níveis e modos de comunicação entre os jogadores.
Conforme Silva e Melo (2000), a implementação ao exigir tomadas sucessivas de
decisão se constitui em fonte de informações para a formulação de políticas, portanto, ela
orienta e “cria” novas políticas. As decisões na maioria das políticas setoriais se constituem
inovações ou apenas manutenção em relação às políticas existentes, realizando-se ajustes de
metas, recursos e prazos de execução. Assim, a noção de avaliação como instrumento de
correção de rota, deve ser substituída por avaliação como policy learning: o aprendizado na
implementação de uma política pública. Entendendo-se assim, a implementação e avaliação
como “testes de modelos causais sujeitos à corroboração ou ao abandono” (Silva e Melo, p.
11).
O processo de regionalização da saúde vem acompanhando a descentralização da gestão
e das ações e serviços de saúde, uma vez que a disparidade entre os municípios e a própria
complexidade de cada realidade local exige uma cooperação e pactuação não só entre as
diferentes esferas de governo, como também entre os próprios municípios. Há portanto uma
diversidade de contextos organizacionais e de atores sociais envolvidos.
A idéia de regionalização na saúde já vem de longa data, porém sua normatização ocorre
a partir da edição da Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS-01/2001 e 01/2002)
do Ministério da Saúde. A NOAS, aliada aos arranjos institucionais hoje presentes na
implementação do SUS, onde mecanismos mais antigos convivem com expectativas de uma
divisão de responsabilidades entre Estado e sociedade, pode orientar o processo de modo a
favorecer uma recentralização. Ou seja, a regionalização ainda está permeada pela lógica da
verticalização e reprodução de modelos antigos.
Corre-se o risco de, ao cumprir a norma, descomprometer-se com as necessidades loco-
regionais. Entende-se que cada região, no embate das negociações, conflitos e decisões, tem a
possibilidade de construção do seu desenho de rede assistencial de referência para o
atendimento da população.
Dependendo da história, da cultura, das interações que ocorrem em cada comunidade,
bem como do aparato organizacional, das potencialidades de cada região, poderá ser
7
construída a regionalização da saúde. Observa-se que nem sempre as ações, que deveriam ser
norteadas pelos princípios da política de saúde brasileira, são efetivadas de forma coerente
com a proposta de obter universalidade, eqüidade e integralidade da atenção, criando, no
modelo regional do SUS um certo distanciamento da formulação original idealizada pelo
Movimento pela Reforma Sanitária.
O processo de Regionalização da Saúde no âmbito da 13ª Coordenadoria Regional de
Saúde (13ª CRS) do Rio Grande do Sul caracteriza-se como um campo rico para a análise de
política, no qual pode-se evidenciar um complexo e variado jogo de interesses, no contexto da
policy, e a interação de diversos atores públicos e privados com seus recursos de poder,
construindo uma identidade na implementação desta política de saúde.
A DINÂMICA LOCO-REGIONAL DAS ARENAS DECISÓRIAS NO ÂMBITO
DO SUS
A política pública de saúde brasileira, quando adota a idéia de sistema, propõe a
descentralização da gestão, com a participação da comunidade (Lei Federal 8142/90). Esta
atua não só na fiscalização das ações, mas é elemento fundamental no processo decisório. Na
prática, a interação entre o poder público, trabalhadores de saúde, usuários e prestadores de
serviços constrói-se lentamente. Instâncias colegiadas como os conselhos, as conferências de
saúde e as comissões intergestores são a expressão institucional das possibilidades de uma
gestão democrática da saúde.
Na macrorregião dos Vales, no Rio Grande do Sul, encontram-se treze municípios,
pertencentes à 13ª Coordenadoria Regional de Saúde, com sede em Santa Cruz do Sul. Neste
local estão em funcionamento duas arenas decisórias: o Conselho Regional de Saúde (CRS) e
a Comissão Intergestores Bipartite Regional (CIB R).1 Esta última foi instituída em julho de
2003, com a finalidade de incrementar o processo de descentralização do SUS nesta região. O
CRS segue as disposições da Lei Federal 8142/90 e o colegiado atual iniciou suas atividades
em 2001 com o objetivo de desenvolver o controle social no SUS.
1 A cada iniciativa do Estado em acrescentar uma arena exclusiva de atores estatais, paralelamente às arenas de representação social, presta-se, em nome da agilização de determinados encaminhamentos da política de saúde, um desserviço à gestão democrática do sistema, pois significam recentralização de decisões.
8
Analisando os temas e encaminhamentos destes colegiados é possível reconhecer
algumas características da implementação da regionalização da saúde no âmbito da referida
coordenadoria.
COMISSÃO INTERGESTORES BIPARTITE (CIB) REGIONAL:
ABORDAGENS E DINÂMICA DE ATUAÇÃO
Estas reuniões são convocadas e coordenadas pelo delegado regional de saúde.
Realizadas no auditório da 13ªCRS/RS, mensalmente. A análise das atas das reuniões
ordinárias desse colegiado demonstra que dos diversos temas abordados, muitos retornam
freqüentemente sem uma definição, sugerindo que, apesar do reconhecimento de problemas
em comum e da urgência em resolvê-los, ainda não foram tomadas atitudes que tratem da
questão de forma coletiva e planejada.
ASSUNTOS DISCUTIDOS, DECISÕES E ENCAMINHAMENTOS COMPREENSÃO DO CONTEXTO
ATA 01 (08/07/2003) • Definição da nominata dos conselheiros.,Composição da Secretaria Técnica – SETEX
Inicio das atividades da CIB Regional.
ATA 02 (05/08/2003) • Modificação na nominata dos conselheiros. • Discussão e aprovação do Regimento Interno. • Definição de datas e horário das reuniões.
9
ATA 03 (02/09/2003) •Alteração da Ata anterior, citando a aprovação do Projeto Cuca Legal para os municípios de Rio Pardo e Candelária. •Explicado o novo sistema de Relatório de Gestão e capacitação dos funcionários municipais; Calendário de reuniões para atendimento dos grupos de municípios pelas Equipes Interdisciplinares da 13ªCRS; O fluxo de cadastro dos municípios no CADIN (Cadastro de Inadimplência). •Delegado sugere que sejam apresentadas nessas reuniões as resoluções da CIB Estadual. Apresentação da Resolução da CIB Estadual 133/2003, referente ao CAPS II i para Rio Pardo. •Município de Rio Pardo entrega Projeto Terapêutico do Cuca Legal (referência microrregional para tratamento em álcool e drogas para Rio Pardo, Pântano Grande e Passo do Sobrado). O fluxo será negociado posteriormente. •Questionamentos sobre as Comunidades Terapêuticas, que foram vistoriadas pela 13ªCRS e que não apresentam condições de internação. Sugerido a utilização de hospitais gerais e posteriormente adesão a grupos de auto-ajuda. •Coordenadora regional da política de saúde mental relata ações de vigilância nos estabelecimentos que atendem pessoas com sofrimento psíquico. •Sugerida a representação desta CIB Regional nas reuniões da CIB Estadual. Solicitado que os municípios observem o disposto no Manual e no Regulamento da III Conferência Estadual de Saúde quanto às Conferências Municipais de Saúde. •Dificuldade de agendamento de procedimentos pelos municípios na Central de Marcação de exames e consultas em Porto Alegre. Sugerido a negociação da descentralização e redistribuição das ofertas destes procedimentos.
Os projetos são aprovados em blocos distintos, tratando de temas como saúde mental (Cuca Legal), e outros de caráter público. Seguem a lógica do financiamento que é ainda direcionado pelas esferas estadual e federal, de acordo com as prioridades definidas no nível central, para serem implementadas regionalmente. A 13ªCRS através de seus técnicos e na CIB Regional, faz a mediação das negociações entre os municípios, levando à aprovação destes projetos. Projeto Cuca Legal para Rio Pardo (2003) e Candelária (2004), decidido pela 13ªCRS, levando em conta a infra-estrutura. Assim, Rio Pardo torna-se referência microrregional para tratamento de usuários de álcool e drogas. É solicitado aos gestores que cumpram as decisões do Conselho Estadual e do Regional de Saúde. Descontentamento por parte dos municípios da região com a Central de marcação, a centralização de recursos em Porto Alegre e e as dificuldades nos agendamentos. Solicitando a descentralização.
10
ATA 04 (30/09/2003) •Inclusão de Vale Verde na referência microrregional para álcool e drogas (P. Cuca Legal) de Rio Pardo. •Foi alertado pela Coordenadoria Regional de Saúde aos hospitais sobre a urgência de elaboração do Plano Operativo do Projeto Parceria Resolve. Há risco de suspensão dos repasses financeiros, caso não sejam cumpridos os prazos estabelecidos. •Decidida reunião da Secretaria Municipal de Saúde de Santa Cruz do Sul com os municípios que referenciam pacientes para o hospital Santa Cruz, devido ao excesso de AIHs encaminhadas a esse estabelecimento. Necessidade de organizar o fluxo de internações para hospital de referência regional e sugeridas medidas para padronizações, que serão emitidas pela SETEX na próxima reunião. •Solicitação de ajuda à 13ªCRS, por parte de uma Secretaria Municipal de Saúde, queixas quanto ao hospital de seu município, que não oferece condições adequadas para o atendimento dos usuários. Como foi feita uma inspeção de rotina pela Coordenadoria, o relatório deverá ser apresentado em breve. Solicitado pela Secretaria M. de Saúde uma auditoria pela 13ªCRS. •Manifestação do Secretário M. de Saúde de Santa Cruz do Sul sobre problema ocorrido com paciente encaminhado por P. Grande para atendimento de (urgência necessitando UTI), sem encaminhamento médico, sem prescrição e contato prévio, envolvendo a polícia no caso. •Dificuldades de obter vagas em UTI na região, necessitando de apelo ao Ministério Público. •Levantada a questão da efetiva implementação da NOAS, com a redefinição dos tetos financeiros e relocação dos tetos não utilizados. •Devido à habilitação do Estado na Gestão Plena do Sistema em outubro de 2003, foram destinados mais 30 mil reais para o município de Santa Cruz do Sul (SCS), apesar da necessidade ser de 100 mil. •Gestores reclamam da dificuldade de agendamento para exames e consultas na Central de marcação em Porto Alegre. •Solicitado pelos conselheiros a definição da localização do aparelho de cirurgia de alta freqüência (CAF), que está em Vera Cruz e não é utilizado. Vera Cruz refere que já conseguiu profissional para atender e define 3 procedimentos semanais para os municípios da região. •Conselheiro Regional de Saúde questiona o funcionamento das Câmaras Técnicas do Conselho Regional, que estão inoperantes. Legislação sobre as C. Técnicas será tratada na próxima reunião. •O problema levantado pelos conselheiros sobre anestesia deverá ser discutido como consórcio, a coordenadoria vem discutindo com o hospital S. Cruz sobre o consórcio em traumato-ortopedia, aguardando proposta dos traumatologistas. Possíveis negociações com Venâncio Aires e Lajeado.
Discussão sobre AIHs, fluxos, quantidades é feita nas reuniões da CIB Regional e são elaboradas pela SETEX as resoluções, para aprovação posterior na CIB R. Os atores envolvidos levantam os problemas e solicitam a interferência da 13ªCRS para intermediar decisões e/ou regular e fiscalizar os serviços realizados. Apesar dos problemas gerados por posicionamentos de profissionais, (na maioria das vezes médicos) como este, a falta de uma solução institucional pode ser vista como um terreno fértil, onde nascem tais atitudes. O estado, apesar de estimular a descentralização, lida com estruturas bastante antigas e fluxos inadequados que geram lentidão no processo de regionalização. Resta a CIB R, encaminhar solicitações à CIB Estadual, tais como, solicitar agilização no credenciamento de unidades de terapia intensiva em hospital da macrorregião (Estrela), assim como a redistribuição dos tetos financeiros não utilizados. Disputa da referência regional para CAF entre Vera Cruz e SCS. Há demanda do gestor municipal para descentralizar as ações (traumato-ortopedia), mas não conseguem negociar com os prestadores. Gestores estadual e municipal se unem, mas não há avanços.
11
ATA 05 (28/10/2003) •Solicitação de transferência do equipamento de cirurgia de alta freqüência instalado em Vera Cruz para SCS. •Comunicado de suspensão da realização de colposcopia e biópsia de colo uterino para os municípios da região no Centro materno-infantil (CEMAI), SCS, devido não ter sido atendida a solicitação da transferência do equipamento e disporem de apenas uma pinça para realizar o procedimento. •Reclamação dos municípios quanto ao agendamento deste atendimento em Vera Cruz. Um município solicitou por escrito para que a referência passasse para Santa Cruz do Sul, justificando pelo bom atendimento já experenciado. A secretaria de saúde de Vera Cruz informou que o equipamento estava instalado, porém havia resistência por parte da médica do município para o atendimento. Foi estipulado um prazo de quinze dias para que V. Cruz resolva esse impasse, e manifeste-se por escrito se vai continuar ou não sendo referência regional para cirurgia de alta freqüência. •Representante do Conselho Regional de Saúde (CRS) alegou o não funcionamento das Câmaras Técnicas do Conselho Regional nos serviços de saúde. •Explicação por parte do município de Pântano Grande sobre o problema no encaminhamento indevido do paciente à Santa Cruz do Sul por médico particular com ambulância da Secretaria M. de Saúde. •Aprovação da Resolução da CIB Regional 03/2003 sobre o fluxo e quantitativo de internações a serem encaminhadas para Santa Cruz do Sul. •Encaminhamento de solicitação à CIB Estadual para agilização do credenciamento da UTI do hospital de Estrela e imediata redistribuição de tetos financeiros não utilizados em município em Gestão Plena do Sistema, para os que ultrapassam o teto; modificação no sistema de inscrição no cadastro de inadimplentes (CADIN). •Explicado o fluxo para encaminhamento de pacientes à Fundação (FUNDEF) para reabilitação das deformidades crâneo-faciais. •Solicitado para a próxima reunião a revisão da Programação Pactuada e Integrada (PPI) de assistência e discussão sobre o consórcio de traumato-ortopedia e o de anestesia na região.
O município de SCS já é referência e deseja a ampliação do atendimento. Médicos ginecologistas do CEMAI, se posicionam solicitando o aparelho que a médica de Vera Cruz não utiliza (apresenta resistência em utilizar este, no serviço público, por motivos não explicitados na reunião da CIB R.), inclusive informando a suspensão do atendimento em 15/08/2003. Enquanto que a médica de Vera Cruz resistia à realização destes procedimentos à revelia da decisão dos gestores, os médicos de SCS lutavam para trazer o equipamento para o CEMAI, alegando a ampliação do atendimento já realizado. Percebe-se que a regionalização não depende apenas das decisões dos gestores e técnicos da instância regional, mas de idéias e atitudes de todos os atores envolvidos, particularmente dos profissionais de ponta. Além do mais, os entraves referentes à postura de profissionais que vêm obstaculizando a regionalização podem também ser observados na situação constrangedora da não aceitação de um paciente por falta de leito em UTI, criada a partir do não contato prévio sobre a disponibilidade de leito e encaminhamento do paciente, pós-atendimento no consultório do médico.
12
ATA 06 (25/11/2003) •Comentado sobre o teto financeiro do Estado, 24 milhões e Porto Alegre 28 milhões; está sendo solicitada a correção do teto de Santa Cruz do Sul. •Delegado informou que: os consórcios de traumato-ortopedia e anestesia estão sendo trabalhados junto aos prefeitos e às Câmaras de Vereadores; em relação às internações está iniciando um roteiro de reuniões com os médicos nos hospitais; as equipes multidisciplinares desta Coordenadoria acompanharão os municípios em relação às metas pactuadas. Informado a oferta de serviço de Litotripsia extra-corpórea pela Clínica Santa Mônica de Erechim, assim como a proposta do serviço de mamografias móvel para a região, custeado 50% pelo Estado e 50% pelo município. •Solicitado aos municípios um levantamento das necessidades de mamografia.. •Os municípios em Gestão Plena passarão a receber novos valores para as consultas especializadas. •Municípios demonstram necessidade de revisão da PPI. •Dúvidas quanto a realização do Pré-natal de alto-risco nos locais onde não há obstetra. Hospital Santa Cruz é referência em parto de gestante de alto risco. Coordenadoria assume o compromisso de buscar esclarecimentos. •Comunicado de que o município de Vera Cruz devolveu à 13ªCRS o aparelho de cirurgia de alta freqüência que será encaminhado à Santa Cruz do Sul. •O município de SCS solicitou por ofício a limitação de exames anatomo-patológico para a macrorregião devido ao aumento de demanda e dos valores. •Comentado sobre os municípios que vêm cumprindo a Resolução 03/2003 da CIB Regional, de internação hospitalar: Candelária, Gramado Xavier, Herveiras, Mato Leitão, Vale do Sol e Vale Verde. Não cumprem: Pântano Grande, Passo do Sobrado, Rio Pardo, Sinimbú, Venâncio Aires e Vera Cruz. •Solicitação de auditoria no hospital de Candelária. Comunicado que será pautado o tema denúncias contra este hospital para a próxima reunião do CRS. •Solicitação de esclarecimento pela Secretaria M. de Candelária sobre a utilização da reserva técnica de AIHs para oncolologia e também sobre a utilização de AIHs no hospital Bruno Born de Lajeado para os pacientes que realizaram cateterismo cardíaco ficarem internados durante a observação, pois no momento estão sendo liberados em menos de 24 horas.
Parece que o assunto só retorna à pauta quando há algum desconforto ou insatisfação por parte de algum município. O “problema” emerge no grupo, pressionando um posicionamento da coordenadoria. Esta se apropria da situação e aponta soluções. Dos seis municípios que vêm cumprindo a Resolução 03/2003, dois possuem hospital. Dos que não cumprem, são a maioria de médio porte, três possuem hospital e um possui unidade mista (PSF e internação)
13
ATA 07 (16/12/2003) •Comunicado o esquema de agendamento de Radioterapia pela 13ªCRS/RS, através do disque-Onco da Central de Marcações, Poa. •Leitura da pauta da próxima reunião da CIB Estadual. •Relato das providências em relação à auditoria realizada no hosp. Candelária pela delegada adjunta. •Comentado pelo delegado a correção do teto financeiro de SCS na última reunião da CIB Estadual, beneficiando a Oncologia. •Noticias sobre a reunião de repactuação da PPI da microrregião de V. Aires, sem maiores esclarecimentos na ata. •Ficou estabelecido que o aparelho de Cirurgia de alta-freqüência será instalado no Centro Materno-infantil (CEMAI), SCS e comunicados os horários e datas para agendamento de procedimentos (duas vezes por semana colposcopia e biópsias ginecológicas). As conizações e histerectomias serão agendadas para o hospital AnaNery. Após o retorno do processo do termo de cessão de uso que se encontra em Porto Alegre. •Esclarecimento sobre a possibilidade de utilização da reserva técnica de AIHs para cobrir laudos excedentes da alta complexidade. •A nutricionista da 13ªCRS falou tentando sensibilizar os gestores sobre a implementação da vigilância alimentar e nutricional no Estado. Solicita a disponibilização de um técnico da área de nutrição e um digitador nos municípios. •Forneceu dados sobre a avaliação feita pela 13ªCRS, no ano 2003: das 60 mil crianças avaliadas, 11% estavam desnutridas e 9% obesas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) refere o limite aceitável de 3% para ambas situações. Estes dados justificam em parte os altos índices de mortalidade infantil na região. •Comunicado que as visitas do delegado para agilizar os consórcios estão previstas para janeiro 2004 (Sinimbu, Gramado Xavier, Herveiras, Mato Leitão, Passo do Sobrado e Vale Verde). •Aprovado a Resolução CIB Regional 04/2003 que trata da habilitação do município de Candelária para o desenvolvimento do Projeto Cuca Legal. •Apresentada a proposta para a instalação de um Centro de Abordagem do tratamento de fumantes, custeado pelo Ministério da Saúde através do Fundo de Ações Estratégicas de Compensação (FAEC), não onerando o teto financeiro do município sede do centro. O mesmo deverá disponibilizar uma sala de reuniões e um consultório. •Os exames anatomo-patológicos terão uma cota por região (não fica esclarecido quanto), e SCS, intensificará a regulação destes exames, até conseguir aumento no teto financeiro para os mesmos. Enquanto isso não acontece, serão priorizados as demandas do Programa Saúde da Mulher.
Primeira vez é lida a pauta da CIB Estadual. Quanto ao uso do CAF, a previsão era utilizá-lo no serviço público, inclusive para a conização pelo conforto a paciente, agilidade na recuperação e baixo custo para o sistema. No CEMAI irá operar apenas parcialmente, reservando ao hospital Ana Nery, privado, o procedimento de conização para as pacientes de toda a região. Na concepção da técnica da 13ªCRS, não é seguro a realização deste procedimento fora do hospital.
14
ATA 01 (27/01/2004) •Divulgação do Programa de incentivo ao aumento de arrecadação de tributos estaduais “A nota é minha”, que beneficiará três setores: Ação social, Saúde e Educação. Podem ser beneficiados os hospitais que atendem SUS, PSFs, entidades de reabilitação ao portador de deficiência, entidades de atenção e tratamento de adicção às drogas, inclusive as não governamentais. •Delegado entrega relatório dos repasses financeiros aos municípios, referente aos diversos programas de governo, 2003. •O hospital Ana Nery expõe o Projeto de Referência Regional em Radioterapia, que já foi apresentado ao CRS. O projeto foi aprovado com a observação de que o acesso dos pacientes da região seja garantido. •O atendimento de alta complexidade em traumato-ortopedia que está sendo negociado com o hospital Santa Cruz, na opinião dos gestores deve vir vinculado ao atendimento de média complexidade, que é uma dificuldade na maioria dos municípios. •Decidem chamar o representante deste hospital para que fique claro a necessidade do comprometimento com a média, para após ser votada a proposta de alta complexidade. •Delegado relata que já manteve contato com a maioria dos prefeitos da região tratando dos consórcios intermunicipais de saúde. Os mesmos se manifestaram positivamente, inclusive o de SCS, que inicialmente se mantivera, até então, reticente. Fez entrega aos prefeitos um modelo de Lei que regulamenta a participação do município no consórcio, para ser apreciada.
Percebe-se que a proposta do gestor estadual para o problema da assistência em traumato-ortopedia (consórcio), é diferente da proposta dos gestores municipais (continuar negociando com o hospital Santa Cruz). Não fica claro, se gestores municipais também têm a intenção de adotar a sistemática de consórcios pois na maioria das vezes que é pronunciado o hospital Santa Cruz como possibilidade de referência regional em média e alta complexidade, o delegado enfatiza os consórcios. São levantados assuntos ou problemas e tirados propostas e encaminhamentos, sem a elaboração de planejamento para que se efetive as propostas e solucione as questões. Não há retorno do assunto com regularidade nas reuniões seguintes. A exemplo disso pode-se citar a questão da assistência em traumato-ortopedia e anestesia. Estes assuntos reincidem há vários anos no grupo de gestores, desde quando ele não se constituía enquanto CIB. Seria de pressupor que, tendo a oportunidade de poder para tomar decisões no nível regional, os mesmos estariam mais fortalecidos e com soluções mais rápidas, no entanto isso não vem acontecendo. No inter-jogo dos interesses, transparece a fragilidade dos gestores diante de dadas situações como, forças corporativas de determinados segmentos, principalmente profissionais com interesses privados.
15
ATA 02 (19/03/2004) •O delegado abordou o momento sobre os consórcios especialidades, informado que esteve participando e acompanhando os desdobramentos ocorridos por lá. •Sobre a Radioterapia, foi aprovada para Santa Cruz do Sul, Lajeado deverá se manifestar se irá participar em SCS ou em outra macro-regional. •O mesmo indagou sobre a opinião dos membros presentes sobre como poderá ser as complementações, no caso do consórcio de nossa regional. A secretaria da saúde de Candelária declarou que seria precoce a definição de valores, sem conhecer o quanto economicamente há de viabilidade, “sem chutes”. Comentou também que, nas referências não tem conseguido vagas em traumatologia, particularmente em SCS. Delegado refere que já agendou audiência com a Drª Aglaé do DAHA (Porto Alegre), a fim de levar assuntos pertinentes. Além da secretaria de saúde de Vale do Sol que manifestou não ter condições de resolver localmente esses serviços, outros, presentes expuseram seus problemas de vagas e experiências nesta especialidade. •Delegado relembrou que enviou os modelos de projetos dos consórcios com vistas às Câmaras Municipais. O mesmo enfatizou a idéia da representante da Secretaria da Saúde de SCS (Sub-secretária), da criação de um grupo de trabalho com a participação dos municípios com mais referência para agilizar o processo do(s) consórcio(s), ficando consensualizado a composição do grupo: Santa Cruz do Sul, Candelária e Vera Cruz, agendado reunião para o dia 07/04/2004, na Secretaria M. de Saúde de SCS. •Delegada adjunta discorreu sobre o andamento do Pólo Regional de Educação em Saúde Coletiva (não consta em Ata o exposto). •A técnica da Coordenadoria responsável pelo Programa de Saúde Mental e representantes do hospital de Candelária fizeram relatos sobre internações de dependentes de álcool e drogas neste hospital, referência regional. Comentado a intenção de atendimento a menores, sendo que até o momento atendem apenas adultos. A demanda maior tem sido do sexo masculino. Enfatizado que neste município as dependências iniciam pelo álcool, e acabam no “craque”, sendo a droga preferencial da drogadição, havendo poucos episódios com maconha. A equipe trabalha ainda como “endereço” para os casos de surto, e não como acolhedora social da comunidade, ainda não realizam trabalhos externos em vilas, escolas e outros locais. •Abordado também pela mesma técnica o andamento do Projeto Cuca Legal na região, a secretária de saúde de Candelária expôs a experiência deste município, assim como a representante de Vera Cruz fez colocações sobre as providências quanto as instalações no local. Ficou consensuado que o próximo município a ser incluído neste projeto é Vera Cruz.
No primeiro momento a especialidade de Radioterapia estava confirmada para SCS, politicamente foi aprovada também para Lajeado esta referência. A organização do fluxo de referência entre os municípios da região ficou para um segundo momento. A lógica da complementação faz-se presente na organização dos consórcios.
16
ATA 03 (27/04/2004) •Delegado apresentou a professora Marisa Cristófi e a mesma fez uma explanação sobre o Conselho Regional de Desenvolvimento (COREDE). •O Delegado destacou que o primeiro município programado para receber verbas do COREDE é Candelária, recursos destinados para melhoria do atendimento à saúde mental. Ficou definido que parte desse recurso será para o custeio do atendimento de dependentes de álcool e drogas e o restante para aquisição ou construção de um prédio para atendimento ambulatorial de saúde mental. Ele solicita uma reunião com a comissão de saúde do COREDE e os prefeitos para a priorização das ações a serem desenvolvidas na região. Quanto a traumatologia está sendo negociada com o Hospital Santa Cruz, que irá apresentar um projeto de atendimento a média complexidade para a região e os municípios estudarão a possibilidade de utilizarem o recurso do COREDE destinado ao investimento e custeio para unidades de saúde. Em Candelária estes recursos serão para a capacitação de profissionais que atuarão com portadores de doenças mentais. Podendo ser utilizado também para outras coisas, desde que, seja incluído no processo um ofício do presidente do COREDE apoiando a otimização do recurso. Foi comentado que a comissão de saúde está enfraquecida, os cursos ligados à área da saúde da UNISC estão mobilizando-se para a compor a comissão. A 13ª CRS será convidada para a participação.
•O secretário municipal de saúde de Rio Pardo solicitou orientações sobre consórcios. A secretária municipal de saúde de SCS comentou sobre a possibilidade da comissão formada para estudar da viabilidade do consórcio na região, visitar o município onde o mesmo funcione bem e outro que não esteja funcionando adequadamente. •Apresentado e aprovado o calendário de reuniões da SETEX e CIB Regional para 2004. daquela localidade, para tratar sobre consórcios. •Foi exposto pelo técnico da coordenadoria o andamento das análises dos grupos intersetoriais e multidisciplinares dessa coordenadoria sobre os Relatórios de Gestão Municipais de Saúde anuais, segundo o mesmo o parecer poderá ajudar a definir objetos para pleito aos recursos do COREDE 2003/2004. Colocando-se à disposição conforme o calendário de atendimento por área aos municípios.
17
ATA 05 15/06/2004 •Técnica da coordenadoria fez uma explanação sobre a Situação do Centro Regional de Saúde do Trabalhador, Planta do prédio está pronta, feita a licitação, já tem o Resultado da construtora vencedora ATA 04 (11/05/2004) •O delegado teceu comentários a respeito do encontro sobre Consórcios Intermunicipais em Santa Maria, previsto para o dia 20 do corrente mês. Abordou sobre o programa de governo “A nota é minha”. •A técnica da coordenadoria expôs sobre os Pólos de Educação Permanente em Saúde e sobre o Edital de Convocação nº 01-2004 para a inscrição de entidades integrarem o Conselho Regional de Saúde, desta região, com eleições previstas para o dia 26 do corrente mês. •O delegado comentou sobre a Consulta Popular e os recursos destinados à região. •A representante de Vale do Sol solicitou a possibilidade da presença do presidente da CIB Regional na Câmara de Vereadores. •Comunicado pela coordenadoria a possibilidade de cadastramento de Centro de Atendimento Psico-social pelos municípios. •Secretária de saúde de SCS relata sobre o número insuficiente de leitos no hospital Santa Cruz, muitos municípios no início do mês já esgotaram a sua cota. O município de Santa Cruz não está conseguindo internar eletivas. A secretária da saúde de V.Aires alega que é difícil internar gestantes de alto risco, “referência só no papel”, pensa em mandar para Lajeado, que tem interesse em atender. A Secretária de SCS, sugere reunião com administradores e clínicos para discutir. Argumenta que a “nossa saúde é muito cara,as complementações é quase impossível de manter”. A secretária de V. Aires diz que é necessário repensar as complementações, porque depois não se consegue mais manter. •Grupo de médicos oftalmologistas apresentam uma proposta de atendimento regional em uma clínica em Candelária.
Quanto à referência,os problemas com AIHs, número de leitos e encaminhamentos são constantes. Gestores alegam que as complementações se tornam Pesadas nos orçamentos dos municípios mas, não apontam saídas. Profissionais médicos participam da reunião desta Comissão para apresentar proposta de atendimento em especialidade.
18
ATA 06 (06/07/2004) Presença de convidados, representante dos hospitais Santa Cruz e Ana Nery para exposição sobre internações. •A delegada adjunta comunicou aos gestores sobre a reunião a respeito do Cartão SUS no dia 7 de julho, salientando a importância da participação de responsáveis pelo programa, devido ao baixo número de cadastramento em alguns municípios. Solicitou aos municípios que ainda não enviaram os seus projetos do COREDE para 2003, que o façam com urgência. •Solicitação do município de Vale Verde para que o teto físico financeiro referente à análises clínicas atualmente locado em Venâncio Aires, seja repassado para o município de Passo do Sobrado. Aprovado pela comissão. •A secretária municipal de saúde de SCS falou sobre a cota de internações hospitalares destinada a cada município (Resolução 03/2003), sendo a mesma considerada insuficiente por alguns gestores. A respeito da interpretação da resolução esclareceu que a cota mensal estipulada para cada município não se refere exclusivamente às internações eletivas, mas também às urgências, sendo que a reserva técnica é para eventualidades. Uma de suas sugestões seria de diminuir a reserva técnica e redistribuí-la entre os municípios, porém a dificuldade de leitos não é exclusividade dos municípios de referência para Santa Cruz, uma vez que, o próprio município enfrenta esta mesma dificuldade. Salientado que casos de menor complexidade não sejam encaminhados para Santa Cruz, sendo resolvidos nos hospitais dos próprios municípios. A representante do Hospital Santa Cruz apresentou a situação: 281 laudos que ficaram sem cobertura de AIHs e que ainda estão dentro dos seis meses de validade, também aqueles cujo prazo de validade já está vencido. Lembra a mesma que a cota regional não pertence apenas ao Hospital Santa Cruz, mas também, ao Ana Nery e Monte Alverne e que é do interesse do hospital que as cotas sejam respeitadas, com isso garantindo o pagamento das internações realizadas e o equilíbrio financeiro da instituição. A secretária da saúde de SCS comenta que, um dos motivos pelos quais não vem conseguindo realizar o pagamento dentro dos seis meses de validade das AIHs é a demora no envio pelos municípios de origem dos pacientes, e muitas vezes enviam todas ao mesmo tempo, inviabilizando o pagamento das mesmas. O hospital Ana Nery também tem problemas quanto ao atraso do envio de AIHs pelos municípios para a oncologia. Representante de Vale do Sol alega que os hospitais demoram para enviar os laudos para que as Secretarias liberem as AIHs e que muitas vezes os laudos estão incompletos ou ilegíveis, dificultando a autorização. Vera Cruz e Vale Verde destacam que muitas vezes os pacientes consultam em SCS e o médico encaminha para internação nos hospitais deste município, sem que a Secretaria de origem do mesmo tenha conhecimento. A delegada regional salienta que já existe a Resolução com todas as orientações sobre o fluxo das internações, sendo necessário apenas que a mesma seja cumprida. Secretária de saúde de Venâncio Aires relata as dificuldades que encontra para encaminhar gestantes de alto risco para realizar o parto em SCS, outros municípios também referem-se sobre esta dificuldade. Representante do hospital Santa Cruz esclarece que muitas vezes o que impede de receber estes casos é a não disponibilidade de leito de UTI neonatal, imprescindível nestas situações. Sugerido pela Coordenadoria aos municípios, que quando necessitar de leito para gestante de alto risco, ou na UTI neonatal, que façam a solicitação por escrito, utilizando o fax, além de telefonemas como atualmente é feito, e que o hospital responda também por fax.
A partir de junho 2004, com a coordenação da delegada adjunta, as situações e problemas levantados pelos membros da comissão não são apreendidos pela mesma para dar a solução, eles são recolocados por ela ao grupo, para que este pense a melhor solução. Atitude diferenciada em relação ao delegado, porém, em nenhuma destas atitudes está pressuposto o planejamento para a continuidade das ações. Resolução CIB Regional 03/2003 discutida e aprovada nesta arena decisória e não respeitada nos devidos encaminhamentos de referência. Coordenadoria apontando recursos de maior controle.
19
ATA 07 (08/2004) • A partir de denúncia sobre problema ocorrido em procedimento de ligadura tubária feito fora do SUS, técnica da 13ªCRS questiona os gestores sobre a possibilidade de realizarem este procedimento, assim como o de vasectomia, no Hospital Santa Cruz, já que há portaria regularizando o mesmo e os profissionais do hospital desejam realizá-la, apesar de não se disporem a fazê-lo pela tabela do SUS, sendo necessária a complementação pelos gestores. Os procedimentos feitos na região (municípios em Gestão Plena) evitariam riscos às (aos) pacientes, que não se deslocariam a Porto Alegre e seriam menores as possibilidades de complicações que quando ocorrem são atendidas pelos profissionais de SCS. Apenas o gestor de Vale do Sol se pronunciou, alegando se tornar caro estes procedimentos, considerando os demais gastos como anestesia, AIH e transporte. Prefere continuar encaminhando estes pacientes para a BENFAN em Porto Alegre. Secretária da saúde de SCS questiona a possibilidade do Hospital Santa Cruz fazer uma proposta para este Atendimento. •Comentado sobre o sistema de atuação do CADIN, solicitado pelos gestores à coordenadoria providências.
O fato dos gestores não se manifestarem pode significar uma decisão de não-decidir, no momento, sobre o assunto. O repasse de recursos financeiros para complementar a tabela SUS parece que vem tornando-se algo que muito pouco se questiona.
REUNIÕES DO CONSELHO REGIONAL DE SAÚDE- 13ªCRS/RS
O CRS, no ano de 2003 estava composto por trinta e quatro membros (34), sendo 50%
de representação de usuários e os demais são gestores estadual e municipal, trabalhadores da
saúde e prestadores de serviços, respeitando uma distribuição paritária entre os mesmos. A
partir de abril, 2004 esta composição foi alterada formando uma plenária de vinte e quatro (24)
conselheiros.
Nas reuniões desta arena decisória, o tema regionalização esteve presente desde a sua
criação em setembro de 2001. Durante os anos de 2003-2004 ele aparece nas diferentes formas
e é recorrente sem, no entanto, obter um encaminhamento mais efetivo. O CRS realiza uma
reunião plenária mensal, no auditório da 13ªCRS/RS, sob a coordenação colegiada de uma
mesa composta por quatro membros de forma paritária entre usuários e demais segmentos.
Com mandato de um ano, e, a responsabilidade de organizar as demandas que chegam ao
conselho e fazer os encaminhamentos propostos pela plenária.
O ano de 2003, inicia com a posse da mesa coordenadora eleita em reunião anterior
(2002), sendo composta por representantes sindicais; um gestor municipal; uma trabalhadora
da saúde. Durante o ano, a coordenação foi revezada entre os dois sindicalistas. No início das
atividades a mesa coordenadora propôs o objetivo de facilitar o acesso na região aos serviços
20
especializados de saúde e verbalizou também, o desejo de que isso viesse a acontecer até o
final do ano. No decorrer das atividades de 2003, e, até o momento, o CRS vem sofrendo pela
ausência de uma secretaria executiva própria, tendo solicitado providências por diversas vezes
à 13ª CRS, uma vez que, é de responsabilidade da mesma o oferecimento de condições para o
desempenho das atividades deste conselho; alguns funcionários desta coordenadoria têm se
revezado nesta atividade, sem uma definição mais precisa. Também foi notória a ausência do
delegado regional de saúde (membro titular, representante do governo) nas reuniões, dando
origem na III Conferência Regional de Saúde a uma moção de repúdio.
Este conselho possui comissões: uma Comissão Interinstitucional de Saúde do
trabalhador, instituída; uma de Acompanhamento dos Conselhos Municipais de Saúde em
processo de organização, assim como, uma Câmara Técnica para acompanhamento da gestão
do hospital regional e uma Comissão de Saúde Mental. Em 2003, todas funcionaram
precariamente. Atualmente, nenhuma delas encontra-se em atividade.
Os assuntos sobre a regionalização da saúde aparecem nas atas de diferentes formas,
como pode ser visto no quadro abaixo:
ATAS DO CONSELHO REGIONAL DE SAÚDE (CRS)
TEMA REGIONALIZAÇÃO Contexto da reunião
ATA Nº 01/2003 de 08/01/03 Mesa propõe o objetivo de trabalharem no CRS para “trazer mais próximo o atendimento de que precisamos; quem sabe ao final de 2003”, referindo-se às especialidades (ambulatório e internação). Conselheiros salientam importância do papel do CRS na capacitação de conselheiros e no suporte aos Conselhos Municipais de Saúde. Discussões sobre a proposta de regionalização da Unidade Municipal de Referência em Saúde do Trabalhador de Santa Cruz do Sul. Leitura de ofício da 13ª CRS que comunica a Portaria SAS/MS, que autoriza a captação de órgãos no Hospital Santa Cruz. Conselheiros valorizam o fato de alguns transplantes serem feitos nesta região. Notícias sobre o funcionamento do Conselho Gestor do Centro de Referência Regional em Saúde do Trabalhador da Região do Vales.
Posse da nova mesa coordenadora. Comissões que estavam organizadas em 2002, ainda não se reuniram ou não estão trabalhando efetivamente. Somente a Câmara Técnica para Acompanhamento da Gestão do Hospital Santa Cruz tem se reunido. Conselheiros discutem sobre as entidades faltantes.
21
ATA Nº 2/2003 de 05/02/03 Conselheiros salientam a importância de uma negociação regional para os casos de urgência e emergência em traumato-ortopedia, pois município com mais recursos, como Santa Cruz do Sul, paga valor fixo para atendimentos mensalmente, negociando casos urgentes ou encaminhando a Porto Alegre, enquanto os municípios menores, com menos recursos, precisam negociar em todos os casos. Negociações que iniciaram em 2002 estão em compasso de espera.
Apresentação do Delegado Regional de Saúde. Proposta de trabalho conjunto CRS e 13ª CRS. Problemas de secretaria no CRS, pela ausência de funcionário específico para as atividades. Iniciam tentativas de organizar as comissões. Proposta a criação da Comissão de Saúde Mental, a exemplo do que foi proposto pelo Conselho estadual de Saúde aos CMSs.
ATA N° 3/2003 de 05/03/03 Proposta de discutir sobre o atendimento em traumato-ortopedia com o Delegado Regional. Um conselheiro representante do segmento de gestores municipais solicita a continuidade da reunião de gestores, com vistas à regionalização, como ocorreu até final de 2002, com a concordância dos demais; outro refere a necessidade de regulação e que o estado e a União devem se responsabilizar por isto. Conselheira comunica que está estudando o tema regionalização em pesquisa do doutorado.
Constituída a Comissão Regional de Saúde Mental. CIST apresentará sua composição atual na próxima reunião. Câmara Técnica continua a reunir-se, mas aguarda representante da 13ª CRS. Comissão de acompanhamento dos CMSs solicita representante da 13ªCRS. Novamente solicitam secretaria executiva.
22
ATA Nº 4/2003 de 02/04/03 Leitura do ofício 02/2003 do CRS, solicitando ao Delegado Regional de Saúde o andamento da proposta de regionalização da saúde para o estado e região. Conselheiro representante dos prestadores, que é do Hospital Santa Cruz, relata a difícil situação do hospital, atribuída à falta do reajuste das tabelas do SUS, de modo que há duas alternativas: aumento de número de AIHs, ou redução da capacidade do hospital. Delegado propõe tentar aumentar o número de AIHs
CRS recebe convite para participar da Comissão dos Conselhos Regionais no CES. Convite ao CRS para a posse do Delegado Regional e apresentação das propostas de governo, inclusive a de regionalização, em 11/04/03. Comissões solicitam participação da 13ª CRS. Membro usuário da Câmara Técnica relata difícil situação do Hospital Santa Cruz e solicita que o representante do hospital explique aos demais. Preparação da I Conferência Regional de Política de Medicamentos e Assistência Farmacêutica.
ATA N° 5/2003 de 07/05/03
Notícia de que o Delegado Regional de Saúde conseguiu reverter a redução das AIHs.
23
ATA N° 6/2003 de 04/06/03
A reunião objetiva tratar da questão dos hospitais e conta com a presença de representantes dos mesmos e de gestores e conselheiros municipais. Hospitais relatam seus problemas, conselheiros representantes de usuários e de gestores municipais também o fazem. Conselho Municipal de Saúde de Santa Cruz do Sul busca controlar e fiscalizar o uso das Autorizações de Internações Hospitalares – AIHs, inclusive visitando hospital com a SMS. Há atendimento suspenso em hospital de referência micro-regional devido a impasse entre os prestadores, hospital e a SMS e tentativas do CMS de inserir a discussão no espaço adequado para tal, o do CMS, já que estava ocorrendo por outras vias. Para o CMS, no caso deste hospital, um dos entraves é a política da administração municipal atual, que não acena com mais investimentos. Há mais de quinze dias, os encaminhamentos estão sendo feitos para outro município, levados pela SMS. No momento, o CMS está buscando posição do Ministério Público e do Delegado Regional de Saúde e convida um membro deste Conselho Regional para participar de reunião no hospital, sendo que dois conselheiros confirmam participação. Um representante de hospital de médio porte, referência de mais dois municípios, queixa-se de que ninguém está realmente fazendo algo para as questões de saúde, que o município está fazendo um trabalho de saúde preventiva e deixando a descoberto os custos da saúde curativa; pensa que para que a questão seja resolvida cada município deve resolver as suas falhas e, só levar para outro lugar, quando não puder resolver; sem investimento no local, não será mais possível aumentar o nível de complexidade do hospital; diz que há omissão dos municípios para as instituições dos próprios municípios. Sobre o questionamento da mesa coordenadora quanto à utilização das AIHs; representante do hospital refere ter sessenta e duas AIHs e que não há perspectiva de fechamento de leitos; referiu uma possibilidade de cobrança legal dos usuários do SUS pela diferença para leito particular, o que foi contestado pela plenária e esclarecido sobre a impossibilidade de um procedimento desse tipo; diz que não há cobrança aos usuários do SUS e pensa que as cirurgias eletivas deveriam ser resolvidas no município, com complementação; o hospital tem vinte e sete funcionários e tem condições de fazer os atendimentos. A gestora municipal de saúde de Vale do Sol, conselheira regional, referiu que há orçamento da SMS para o hospital, assim como foram destinados a ele recursos da Municipalização Solidária da Saúde, mas os recursos de média e alta complexidade ficam reservados para quando prescisarem de procedimentos em outros hospitais; refere que ainda há muitas internações e que falta um plantão em Vale do Sol; a SMS fez um levantamento de custos, mas chegaram à conclusão que o custo-benefício é muito alto, pois para manter um plantão são necessários quatro médicos e cento e cinqüenta mil reais ao ano. No momento, Vale do Sol está com um percentual de 11,8% da receita própria do município em saúde. Após, foi apresentada a situação de Venâncio Aires, pelo administrador do Hospital São Sebastião Mártir, contando que a relação do hospital com o SUS tem o problema dos laudos excedentes, sendo as cesáreas a maior preocupação, pois excedem o previsto pela portaria que limita a proporção de cesáreas de modo que o hospital está com quase novecentos laudos “parados”; além disto, até o mês de abril, há em torno de duzentos e vinte e cinco laudos acumulados. Atualmente é a SMS que está fazendo o cálculo. No hospital, tentam propiciar ao paciente um atendimento diferenciado, cobrando dele um valor que é maior que o do SUS, em relação ao que o hospital receberia e que é menor que o particular, possibilitando o pagamento por parte do paciente e fazendo com que ele opte por um serviço diferenciado, não usando AIH nestes casos; estão também buscando regular os laudos excedentes através de internações somente dos que venham dos postos de saúde, evitando as internações a partir dos consultórios particulares. Além disto estipulam cotas para os médicos; outro ponto importante é ter o médico autorizador. A idéia é trabalhar em conjunto com a SMS. Atendem também outros municípios e têm convênio com eles para atendimento de urgência e emergência. Sua ocupação com leitos SUS é de 98% - noventa e oito por cento – e considera que esta ocupação é muito alta; eles têm poucos leitos privativos para poder negociar um leito melhor com o paciente, então estão cobrando trinta e seis salários mínimos regionais de cada médico novo que entra para trabalhar no hospital, com a finalidade de melhorar
24
ATA Nº 7 de 02/07/03
Representante do Hospital Santa Cruz comunica que a Associação Pró-Ensino de Santa Cruz do Sul (APESC) comprou o hospital, que estão em processo de mudança e que por isto a reunião da Câmara técnica foi transferida. Representantes da CIST regional, que também participam da CIST municipal de Santa Cruz do Sul relatam que foi decidido pelas instâncias de controle social que a UMREST não deverá ser regionalizada e que o CMS de Santa Cruz do Sul tomou a decisão final e que haverá a necessidade de articulação para que sejam contratados os profissionais para o Centro Regional de Referência em Saúde do Trabalhador. Como encaminhamento é sugerida realização de uma reunião com a Associação dos Municípios do Vale do Rio Pardo, convidando a coordenadora estadual da Divisão de Saúde do Trabalhador para participar, ao mesmo tempo em que percebem a necessidade de envolver mais comissões municipais no processo de negociação. Comissão que tratava da referência em traumato-ortopedia (estabelecida ainda em 2002) refere que discutir a possibilidade do Hospital Santa Cruz ser referência regional de alta complexidade nessa área. Sua última reunião foi em dezembro de 2002, os médicos queriam complementação de R$ 0,10 por habitante ao mês e a comissão sugerira R$ 0,05 por hab/mês. Conselheiros apontam a dificuldade em obter atendimento com especialistas. Um dos municípios está pleiteando ser referência regional para oftalmologia, na Programação Pactuada e Integrada da Regionalização, através de convênio com um um centro especializado que poderá instalar-se no município.
Proposta reunião da mesa coordenadora com o Delegado Regional a fim de entregar-lhe correspondência, solicitando sua presença nas reuniões ou o encaminhamento de um suplente. Solicitada secretaria para o CRS, além de gravador e computador para agilizar os trabalhos, a partir das verbas da regional para o controle social. Decidem convidar para as reuniões ordinárias do CRS: gestores municipais, hospitais, APESC.
25
ATA Nº 8 de 06/08/03
Delegado Regional justifica ausência. Presidente da APESC relatou a situação atual do Hospital Santa Cruz e referiu investimentos e projetos de melhoria visando a qualificação do atendimento a todos os usuários. O Hospital manterá o atendimento do plano PAS (privado) e do IPERGS, tão logo APESC acerte com o estado um cronograma de pagamentos da dívida que este tem com o Hospital. Um melhor acolhimento aos usuários do SUS acontecerá a partir do projeto de melhorias na recepção e no ambulatório. Iniciam também um novo relacionamento com os médicos, segundo o visitante, com base no respeito mútuo e decisões conjuntas, tendo em vista que a instituição é responsável solidária por qualquer equívoco cometido por profissional a ela em reuniões anteriores, comprometendo-se a participar com maior freqüência. Manifesta satisfação com a aquisição do Hospital Santa Cruz pela APESC. Relata que estado e município de Rio Pardo estabeleceram parceria para manter funcionando o Hospital dos Passos, evitando transtornos para a região. Comunica que os atendimentos oftalmológicos poderão ser realizados em Candelária, que o pagamento dos atendimentos oncológicos está resolvido, devido ao aumento do teto financeiro de Santa Cruz do Sul. Refere a possibilidade dos atendimentos em traumato-ortopedia serem feitos através de consórcio regional que mantenha plantão, coberto pelo SUS através dos recursos da Alta Complexidade. Conta que alguns hospitais da região estão inseridos no Programa Parceria Resolve, que auxiliará na manutenção dos mesmos. Secretário municipal de saúde de Santa Cruz do Sul diz que com o aumento do teto de Santa Cruz do Sul, haverá plena cobertura dos atendimentos em oncologia no Hospital Ana Nery, sendo inclusive paga a dívida com esse hospital. Hospital Santa Cruz não assinou o Programa Parceria Resolve e por isso Câmara Técnica não tem se reunido. Trabalhadores em saúde mental presentes à reunião queixam-se da referência regional em saúde mental se muito distante (região de Pelotas) e não ter reserva antecipada de leitos, por vezes acontecendo dos pacientes irem até lá e voltarem sem o atendimento. Hospital de Candelária está encaminhando projeto para se tornar referência regional em saúde mental.
Delegado Regional e presidente da APESC são convidados a sentar junto à mesa coordenadora. Plenária decide pela realização de conferências municipais de saúde, prévias à regional e à estadual e estipula prazo. Formada a comissão para organizar a realização da 3ª Conferência Regional de Saúde.
ATA nº 9/2003 de 03/09/03
Hospital de Candelária apresenta proposta de projeto para referência nas internações em casos de álcool e drogas, contando com 16 leitos, ampliando a equipe do hospital com um psicólogo, um professor de educação física e um consultor (ex-usuário). Coordenadora Regional em Saúde Mental da 13ªCRS esclarece sobre o modo como foi estabelecida a referência em Pelotas e Rio grande e explica que está sendo organizado curso para qualificar o atendimento na região. Delegado Regional está negociando apoio junto aos prefeitos para os projetos em saúde mental. Representante do Hospital Ana Nery confirma as possibilidades de atendimento regional em oncologia, inclusive as cirurgias, mas conta que a dívida referente a 2003 ainda está em torno de quinhentos e cinqüenta mil reais, apesar de pagamentos já feitos pela SMS de Santa Cruz do Sul. Sugere formação de consórcio para garantia de atendimento. Gestora de município de pequeno porte não concorda plenamente com a sugestão, referindo não terem recursos para manter média e alta complexidade, mas que está sendo solicitado aos governos estadual e federal o aporte de recursos aos hospitais. Conselheiros acham que o tema do financiamento deve ser debatido nas conferências de saúde e que não se deve confundir hospital com médico e que muitas vezes são os médicos que pedem o dinheiro.
Sugestão dos municípios se apoiarem para fazer a seleção de profissionais para o programa de saúde da família e de agentes comunitários de saúde, com a orientação da 13ªCRS.
26
ATA Nº 10/2003 de 01/10/03
Esclarecimentos sobre o Centro Regional de Referência em Saúde do Trabalhador, com a presença da coordenadora da UMREST, assim como é divulgado o trabalho desta unidade. Previsão de ter o centro funcionando em novembro. Conselheiros destacam a construção coletiva que está levando à realização deste projeto. Coordenadora estadual da Divisão de Vigilância em Saúde do Trabalhador esteve em Santa Cruz do Sul, em reunião do Conselho Gestor. Estado assumirá a despesa de pagamento de pessoal para o CRRST (governo federal repassa desde janeiro de 2003, 14 mil reais/mês para custeio).
Notícia de que 11 dos 12 municípios realizaram conferência municipal de saúde. O curso de capacitação de conselheiros acontecerá em duas turmas, no mês de outubro.
ATA Nº 11/2003 de 05/11/03
Representante do Hospital Ana Nery expõe projeto de Hemodinâmica, para atender em torno de quarenta cateterismos cardíacos, quinze angioplastias e dez cirurgias cardíacas mensais, com custos estimados em duzentos mil reais. Refere a existência de corpo clínico com centro e trinta profissionais, sendo 10 cardiologistas, 3 cirurgiões vasculares e 1 cirurgião cárdio-vascular. Solicita a aprovação do CRS e diz que também levará a proposta à CIB regional. O projeto é aprovado por unanimidade, para atender os municípios da 13ªCRS. A coordenadora e a enfermeira da UMREST dão esclarecimentos sobre o trabalho da unidade, pois ficaram dúvidas na reunião anterior e explicam como será a relação da rede básica com o CRRST. O Plano Operativo do Hospital Santa Cruz não pode ser apresentado, pois seu representante não pode comparecer, ficando para a próxima reunião.
Elogiada a participação da região na 4ª Conferência Estadual de Saúde e a escolha de 8 delegados para participarem na 12ª Conferência Nacional de Saúde. Delegado Regional manifesta descontentamento com moção de repúdio contra suas ausências nas reuniões do CRS levada à conferência estadual, levando as listas de presenças das reuniões, para esclarecer a situação.
27
ATA Nº 12/2003 de 03/12/03
Representante do Hospital Santa Cruz apresenta o Plano Operativo para o ano de 2004, que é posto em votação e aprovado por unanimidade. Atende as metas propostas pela Secretaria Estadual de Saúde, bem como são colocados à disposição da região internações, atendimentos ambulatoriais e exames. Das 9 metas do Programa Parceria Resolve 3 serão atendidas: Atenção à Saúde Pós-hospitalar, Incentivo ao Aleitamento Materno, Apoio ao Programa de Prevenção e Atendimento às Vítimas de Abuso Sexual, que já estão sendo desenvolvidos. Há questionamentos sobre as internações em especialidades como neurologia, que tem sido dificultada. Há seis leitos de UTI credenciados pelo SUS, mas por vezes há ocupação de nove, mas a ampliação de leitos no momento não é inviável pela necessidade de altos investimentos financeiros. Conselheiros Falam em descentralização das especialidades pela região, o que por fim é considerado difícil pelo alto custo. Representante de outro hospital considera que se não está havendo bom atendimento, é pela falta de repasse financeiro por parte do estado. Apresentação do Projeto de Radioterapia do Hospital Ana Nery, com exposição de resultados de levantamento sobre casos em oncologia e estimativas de necessidade de atendimento em quimio e radioterapia. Apresentação de justificativas para o credenciamento deste hospital na macro-região. Este projeto já foi apresentado à Câmara de Vereadores de Santa Cruz do Sul, à Comissão de Saúde da Assembléia Legislativa, à Secretaria Estadual de Saúde e ao Governador do Estado/RS. Foi aprovado por unanimidade pelo CRS. Resultado da auditoria no Hospital candelária, solicitada pela CIB regional. Foi dado prazo de 30 dias para as adequações. Hospital argumenta dificuldades financeiras e que há muitas AIHs excedentes não remuneradas. Hospital recebe oito mil reais do Parceria Resolve e todos os procedimentos são pagos pelo município seguindo a tabela SUS. Sugerida a criação de uma comissão para acompanhar esta situação.
Presença da Delegada Adjunta na reunião. Conselheiros reconhecem o cumprimento da meta de comparecimento da coordenação da 13ªCRS às reuniões deste conselho.
ATA Nº 01/2004 de Conselho organiza regimento eleitoral para renovar a plenária.
ATA Nº 02/2004 de 14/04/04
Por ofício a 13ªCRS comunica o conselho da continuidade da implantação da Política de Humanização da Assistência à Saúde e solicita a indicação de um representante do CRS para fazer parte do comitê regional, iniciando já com a participação em uma oficina. Foi escolhido um representante e sugerida a participação de mais alguns conselheiros na oficina, para conhecerem o trabalho e depois ser escolhido também um suplente do CRS para o comitê. Foram escolhidos dois representantes de usuários e dois de trabalhadores de saúde para o Conselho Gestor do Centro Regional de Referência em Saúde do Trabalhador, a partir de orientações da CIST estadual, e foi modificada a representação do gestor municipal. Proposta moção de apoio à criação do curso de medicina na UNISC, devido à proposta de formação voltada à saúde coletiva.
Comissão de elaboração do regimento eleitoral e organização da eleição comunica os seus trabalhos. Fica definida uma reunião extraordinária, conforme Regimento Interno em vigor, para a escolha da nova plenária.
28
ATA Nº 07/2004 de 26/05/04 A partir de exposição do Hospital Ana Nery sobre as dificuldades para o credenciamento da radiologia, a mesa coordenadora colocou o tema em discussão e foi decidida uma manifestação pela implantação da radiologia através de um abaixo assinado promovido pelo CRS, pela 13ªCRS e SMSs, nos postos de saúde e pelo movimento sindical, junto aos trabalhadores. O abaixo-assinado será encaminhado ao Secretário de Estado da Saúde.
Eleição da nova plenária, que passa a ter 28 membros. Tratada a realização da 1ª Conferência Regional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde.
Pode-se dizer que a regionalização no CRS tem sido abordada por duas vias: uma que
busca trazer a referência dos atendimentos para o município-sede da regional, ou para outros
que tenham condições de atender as demandas, propondo uma descentralização das ações e
serviços de saúde que ainda se concentram na região metropolitana; e, a outra, que propõe a
criação das comissões regionais e uma descentralização das ações do próprio conselho, pois os
conselheiros compreendem a necessidade de fortalecimento dos Conselhos Municipais de
Saúde, consolidando a participação social.
Observa-se que as decisões do CRS circulam dentro da proposta já presente de
regionalizar utilizando a estrutura privada e repassando os recursos para que esta realize os
serviços. Não aparecem na pauta a formação de serviços qualificados e de referência
secundária. Exceção é o caso do CRRST, que é um empreendimento totalmente público e se
origina na proposta de realizar uma rede de atenção integral, tanto por parte do governo
federal, quanto do estadual e que se efetiva com forte participação dos usuários do sistema.
No entanto, mesmo com a participação do CRS nas decisões sobre a rede privada
conveniada, observa-se uma redução de poder do conselho, na medida em que outras arenas
tornam-se oficiais e tomam este tipo de decisões, como é ocaso da CIB regional.
Durante o ano de 2002 a regionalização esteve presente no CRS, inclusive para que
fossem tomadas decisões sobre equipamentos. Nesta época, o conselho regional autorizou a
cedência de tococardiógrafo fetal para o Hospital Santa Cruz, por este ser de abrangência
regional e ser referência para gestantes de alto risco, mantendo um sistema de atendimento
onde cem por cento dos partos são feitos por obstetra. O hospital propôs-se a fazer o
monitoramento para pacientes também no ambulatório. Não se tem notícia sobre a fiscalização
desta ação. Parece que o CRS tem mais servido como apoio para a realização das propostas
dos hospitais, do que para realmente escutar as denúncias e aproximar os atendimentos do que
é preconizado no SUS. Os conselheiros, informalmente relatam que o CRS não está
29
cumprindo seu papel e percebem a diferença de alguns conselhos municipais que são mais
propositivos e também mais fiscalizadores. Fica uma difícil tarefa de efetivar o DSUS, como
parceiro, ao mesmo tempo que tem que cobrar a sua efetividade dentro de certos parâmetros.
O desenho da rede de saúde pública que se observa na 13ª região sanitária do Rio
Grande do Sul, parece ser fortemente influenciado pelo viés privatista, aos moldes da antiga
política brasileira de saúde. Nos termos de Bardach (2000), a interação do meio com a
proposta original da policy, permite diferentes modos de aprendizados cuja possibilidade de
ocorrência deriva tanto de iniciativas dos gestores públicos através dos instrumentos de
avaliação, como do nível de interferência de setores da sociedade civil em espaços
institucionalizados de representação junto à administração pública, como no caso da política
brasileira de saúde, os conselhos em seus vários níveis.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Olhar o processo de implementação através de duas arenas decisórias traz,
indiscutivelmente, uma dimensão muito próxima da realidade local. Se a análise de política
pública pretende compreender o processo de policy cicle como um todo, não pode prescindir
dessa aproximação. No caso da regionalização pode se dizer que as ações desenvolvidas
durante a implementação in loco têm significado uma evolução da proposta original da
política e, nesta perspectiva, proporcionado um aprendizado dos atores locais. Este
aprendizado é perceptível nos movimentos destes atores nas duas arenas analisadas: ocorrem
processos de comunicação, onde se definem posições entre eles, aproximam conceitos, dão e
obtêm esclarecimentos sobre a proposta do SUS.
É aí que se observa como os momentos de troca que têm acontecido, sejam conflitivos,
consensuais ou de não decisão, propiciam aos atores refazer conceitos e construir significados.
A opção tem sido por ações “conservadoras”, é verdade, pelo que se observa na maioria das
vezes, pois não se observam mudanças na forma de atuação em saúde que vem ocorrendo na
descentralização do SUS. Forte ênfase no setor privado, falta de regulação e, alguns
indicadores sanitários revelam impacto questionável sobre os níveis de saúde. Porém, de um
modo geral, as decisões tomadas propiciam um delineamento da rota da regionalização da
saúde no âmbito da 13ª Coordenadoria Regional de Saúde. O fato é que se aprende a
participar, participando; e aí se encontra um ponto forte do SUS que leva a considerar essa
30
política pública como fator de desenvolvimento regional. A construção de políticas públicas
significativas para a região que dêem conta das necessidades locais-regionais diz respeito a
construir um SUS do “seu jeito”, sem afastar-se da formulação original da política, conforme
proposta pelo movimento social que a gerou, trazendo um importante componente de
desenvolvimento social e político, inclusive quando se pensa em âmbito nacional.
A aprendizagem proporcionada pela interação que ocorre no interior de cada uma dessas
arenas decisórias e entre elas, vai constituindo uma rede (policy network) que, com sua
dinâmica, amplia os espaços de decisão e participação, define a posição dos atores e propicia
as pactuações que darão origem ao desenho da rede de saúde pública.
Mesmo que existam conflitos e espaços pareçam ser perdidos por uma ou outra arena,
como é o caso do CRS, fica a possibilidade de movimentar-se no sentido de (re)construir a
importância em decisões e fazer a diferença na implementação do SUS. No momento, devido
à reorganização que o próprio CRS está fazendo não é possível vislumbrar como será a forma
de tratar o tema da regionalização. O que se pode afirmar é que a situação de aprendizagem
pode ser vista no processo de mudança desencadeado na arena, apesar de não haver mudança
mais significativa na policy. Enquanto isto, a aprendizagem na CIB Regional apresenta-se
como aprender a fazer: os atores realizam ações, repetem modelos, não chegam a criar ações
mais próximas de suas realidades, mas também circulam pelas possibilidades de serem
referência, aproximando as ações de saúde de sua população.
Ainda se faz sentir a falta de um processo consistente de avaliação e regulação, elemento
que a 13ª CRS percebe quando tenta promover grupos interdisciplinares para
acompanhamento da gestão municipal. Este movimento pode caracterizar uma busca de
identidade por parte da esfera estadual, como gestora do SUS, em sua dimensão regional. A
ação da instância regional depende da proposta de governo e ainda se percebe nos projetos de
governo a ênfase na implementação de ações e uma ausência de projetos que estimulem a
gestão municipal. Na implementação da regionalização da saúde ainda não se trabalha com a
idéia de rede regionalizada de atenção integral. O foco é na partilha dos recursos de assistência
que permitem desenvolver ações pré-estabelecidas restringindo a possibilidade de criação de
projetos e propostas locais e regionais.
31
A regionalização da saúde, conforme os princípios do SUS, orienta para uma interação
entre a rede básica de cada município e uma rede assistencial regional (nesta região, ainda
fortemente orientada para o setor privado) suprindo as necessidades de todos os municípios
envolvidos (pactuação).
O processo de implementação de políticas públicas, enquanto concebido como uma
interação de diferentes atores, de diversos interesses num jogo de poderes, em que acertos e
reformulações são possíveis, pode desencadear um aprendizado coletivo tanto de ordem
administrativa quanto política e ideológica. A região tem condições de beneficiar-se deste
processo para seu desenvolvimento, amparando-se no conhecimento e poder político adquirido
por seus representantes e pelo consenso social do que significa a saúde e o desenvolvimento
regional.
Observados à distância, os governos municipais e suas populações estão, hoje em dia,
em situação mais confortável para obtenção de bens, serviços e bons níveis de saúde em
relação ao antigo sistema centralizado de décadas atrás. Os municípios tornaram-se gestores e
implementadores de suas políticas, o que significa o envolvimento por inteiro das prefeituras e
suas secretarias em oferecer serviços eficientes e vigiar os gastos. Para muitos prefeitos essa é
a parte indesejável e trabalhosa do processo implementado numa tradição centralista de muitas
décadas. Pesa ainda a vigilância da Lei de Responsabilidade Fiscal sobre as decisões de
ampliar as equipes e dinamizar os serviços. No entanto, o nível de autonomia das redes sociais
envolvidas na construção do modelo local-regional pode consistir em vantagem substantiva –
e em muitos lugares essa condição tem prevalecido – modulando alguns dos aspectos do
sistema que insistem em afastar-se dos princípios de integralidade, universalidade e eqüidade.
Esse é o cenário em que a criação de uma cultura participativa de interferência nos
rumos da política local e regional de saúde tem vários méritos, entre eles, o de aproximar
atores sociais e instituições com diferenças sensíveis em suas concepções sobre saúde e sobre
as estratégias que devem orientar o gasto e a produção de serviços. Os resultados ainda deixam
a desejar e apresentam-se muito ancorados em visões imediatistas e de uma concepção
centrada no valor do médico e do hospital como pontos centrais na estrutura do sistema de
saúde. Se as mudanças voltadas para mudanças no modelo tecno-assistencial, com
consolidação da rede básica e as garantias universais de acesso aos demais níveis de
complexidade ainda estão longe de acontecer, o encontro local permanente de estatistas e
32
privatistas em foros de debate e disputa, podem encaminhar os aprendizados de modo a
ampliar o leque de soluções orientadas para aperfeiçoamento do sistema.
O que hoje a história da democracia no Brasil e, principalmente em seu interior, não
permite ainda que as interferências sociais não ultrapassem os aspectos incrementais de fazer
políticas públicas, mesmo esses não podem ser negligenciados como empenho de mudança.
Isto, porque os conflitos históricos entre as orientações de saúde como bem público e saúde
como bem de mercado podem, em arenas locais, serem arrefecidos e produzir soluções
negociadas, mais difíceis ou talvez impensáveis em outros níveis de disputa a não ser pela
coerção.
Por outro lado, não se pode negligenciar a conduta persistente do Ministério da Saúde
em absorver uma série de temas trazidos pelo Banco Mundial arriscando mutilar o desenho
original da política que, ao longo dos anos noventa já abriu mão de vários pontos de seu
formato origjnal (Misoczki, 2002). É nesse sentido que a multiplicação de espaços decisórios
pelo país pode fazer diferença onde, em vez de serem correias de transmissão acríticas de
normas e procedimentos, os espaços locais e regionais possam reverter o jogo político da
submissão ao receituário imposto pelo discurso internacional e seus multiplicadores no plano
interno.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARRETCHE, M. T. S. Estado Federativo e Políticas Sociais: Determinantes da Descentralização. Rio de Janeiro: Revan; São Paulo: FAPESP, 2000, 304p.
__________ Tendências no Estudo sobre Avaliação. In: Avaliação de políticas sociais: uma questão em debate. RICO, E.M. (Org.). São Paulo: Cortez, 1999.
__________ Estratégia e pontos de veto na reforma de saúde no Brasil. Trabalho apresentado no 3º. Encontro da ABCP – Área Políticas Públicas, UFF, Niterói, Julho de 2002.
BARDACH, E. A prátical guide for policy analysis. New York, Chatham House Publishers, 2000.
BROWNE, Angela; WILDAVSKY, Aaron. La implementación como adaptación mutua. In: PRESSMAN, Jeffrey L.; WILDAVSKY, Aaron. Implementación: cómo grandes expectativas concebidas en Washington se frustran en Oakland. México: Colegio Nacional de Ciencias políticas y administración Pública, A.C.Fondo de Cultura Económica, 1998, p. 315-346.
33
FREY, K. Políticas Públicas: um debate conceitual e reflexões referentes à prática da análise de políticas públicas no Brasil. Revista Planejamento e Políticas Públicas, nº 21, p. 211-259, junho 2000.
MISOCZKI, Maria Ceci. O campo de atenção à saúde após a constituição de 1988: uma narrativa de sua produção social. Porto Alegre: Da Casa Editora/PDGSaúde, 2002.
SANTOS, M. H. de C. Política e políticas de uma energia alternativa, o caso do proálcool. Rio de Janeiro: Notrya, 1993.
SILVA, P. L. B. ; MELO, M. A B. O Processo de implementação de políticas públicas no Brasil: características e determinantes da avaliação de programas e projetos. Núcleo de Estudos e Políticas Públicas, Unicamp, Cad. 48. 2000.
VIANA, A. L. Abordagens metodológicas em políticas públicas. Revista de Administração Pública. Fundação Getúlio Vargas. V. 30, nº 2, março/abril 1996, p. 05-43.
WILDAVSKY, A; PRESSMAN, J. L. Implementación: Cómo grandes expectativas concebidas en Washington se frustran en Oakland. Colegio Nacional de Ciencias políticas y administración Pública, A.C. Fondo de Cultura Económica, México, 1998.
