O PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE E A DEMANDA … · O fluxograma descritor e os grupos focais...

FUNDAO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHES

DEPARTAMENTO DE SADE COLETIVA Mestrado Profissional em Sade Pblica

FABIANA DE OLIVEIRA SILVA SOUSA

O PROCESSO DE TRABALHO EM SADE E A DEMANDA POR ASSISTNCIA ESPECIALIZADA NA

REDE BSICA DE SADE DO RECIFE.

Recife 2010


O PROCESSO DE TRABALHO EM SADE E A DEMANDA POR

ASSISTNCIA ESPECIALIZADA NA REDE BSICA DE SADE DO RECIFE

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Sade Pblica, do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Cincias .

Orientador: Dr. Garibaldi Dantas Gurgel Junior

RECIFE 2010


O processo de trabalho em sade e a demanda por assistncia especializada na rede bsica de sade do Recife.

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Sade Pblica, do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Cincias.

Data da aprovao: ____/____/_____

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________ Dr. Fernando Antnio Ribeiro de Gusmo Filho

(Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira IMIP)

______________________________________________ Dra. Paulette Cavalcanti de Albuquerque

(Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes CPqAM / Fiocruz

______________________________________________ Dr. Garibaldi Dantas Gurgel Junior

(Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes CPqAM / Fiocruz)

Aos meus pais Reginaldo e Bibiana, pelo exemplo de vida;

A Beto, meu amor, pelos sonhos compartilhados.

AGRADECIMENTOS

A Deus, pelo dom da vida e por seu amor manifesto em cada segundo da

minha existncia, sem Ele eu no teria chegado at aqui;

Aos meus pais, exemplo de fora e dedicao. Mesmo sem muito estudo

lutaram para me oportunizar a chance de estudar;

A Beto, cujo amor e alegria tem dado mais suavidade e inspirao ao meu

viver;

Aos meus irmos, sobrinhos, cunhado e cunhadas, pelo vosso amor;

A todos os meus amigos, especialmente, Liu, Chele (in memoriam), Lorena e

Ingrid pela amizade sincera e companheirismo na luta pela Reforma Sanitria;

Ao meu orientador, Prof. Garibaldi Gurgel, pela pacincia e incentivo na

construo dessa dissertao;

A minha turma do Mestrado Profissional, pelos ricos momentos de discusso

coletiva e alegrias vivemos juntos;

A equipe da Diretoria Geral de Regulao do Sistema da Secretaria de Sade

do Recife, por tudo que acreditamos e realizamos juntos, especialmente a

Luzi e Rosinha (minha flor) pela preciosa amizade, a Walter pelo apoio no

trabalho com o SSCR;

A Prefeitura da Cidade do Recife, em especial aos profissionais do Distrito

Sanitrio 6, nas pessoas de Dra. Daniele, Ana Nery, Nilma, Lindacelma e a

todos os profissionais de sade seu dia-a-dia pela construo de um SUS

mais integral;

Aos funcionrios da Biblioteca do CPqAM, pela ateno dispensada e,

especialmente, a Mrcia pelo carinho e simpatia;

Se, na verdade, no estou no mundo para

simplesmente a ele me adaptar, mas para

transform-lo; se no possvel mud-lo sem um

certo sonho ou projeto de mundo, devo usar toda

possibilidade que tenha para no apenas falar de

minha utopia, mas participar de prticas com ela

coerentes. (Paulo Freire)

SOUSA, Fabiana de Oliveira Silva. O processo de trabalho em sade e a demanda por assistncia especializada na rede bsica de sade do Recife. 2010. Dissertao (Mestrado Profissional em Sade Pblica) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2010.

RESUMO

Este um estudo sobre a influncia do modo como os trabalhadores operam o cuidado sade na produo e percepo de demandas e no acesso da populao a uma assistncia resolutiva e de qualidade. um estudo de caso realizado na rede bsica da microrregio 6.3, Distrito Sanitrio 6, municpio de Recife-PE que descreveu o perfil da demanda por assistncia especializada em cardiologia; analisou o processo de trabalho das equipes de sade da famlia e identificou aspectos do processo de trabalho dessas equipes que influenciam no perfil de encaminhamento para assistncia especializada em cardiologia. Foi realizada anlise do banco de dados do Sistema de Regulao Municipal, anlise de fichas de encaminhamento ao especialista, observao direta e grupos focais, onde foi construdo o fluxograma descritor do processo de trabalho das equipes de sade da famlia. No ano de 2009, foram agendadas 1.027 consultas cardiolgicas no hospital filantrpico de referncia. Desse total, 70% foram para mulheres e 75,3% para pessoas acima de 40 anos. Identificou-se tambm uma demanda reprimida de 190 pessoas que aguardavam uma vaga para consulta de cardiologia e que 34,2% das fichas de encaminhamento analisadas no apresentavam nenhuma justificativa. O fluxograma descritor e os grupos focais evidenciaram que o processo de trabalho das equipes de sade da famlia caracterizado por restries de acesso e ausncia de acolhimento; produo de cuidado mdico-centrado, curativista e individual; inexistncia de atividades preventivas coletivas e fragmentao na linha de cuidado, provocando descontinuidade na assistncia prestada. A interao desses aspectos somados falta de profissionais mdicos na ateno bsica contribui para ampliar a demanda por assistncia especializada e o sofrimento da populao que referenciada para esse nvel assistencial. Acredita-se que a utilizao de alguns dispositivos como a insero de equipes multiprofissionais na ateno bsica trabalhando com a lgica de equipes de referncia e apoio matricial e a implementao da educao permanente no cotidiano dos servios de sade podem auxiliar no processo de transformao do modo como se produz o cuidado em sade, constituindo linhas de cuidado que garantam o acesso da populao uma assistncia de qualidade e integral. PALAVRAS CHAVES: Processo de trabalho, Demanda, Ateno Bsica, Ateno Especializada.

SOUSA, Fabiana de Oliveira Silva. The process of health work and the demand for specialized assistance in basic health services in Recife. 2010. Dissertation (Masters Professional in Public Health) - Aggeu Magalhes Research Center, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2010.

ABSTRACT

This study addresses the problem of demand for care and the way how workers who operate the health care can influence the production and perception of demands and consequently the population's access to a resolvent and quality assistance. This is a case study in the basic network from the 6.3 microregion, 6 Sanitary District, city of Recife-PE, which described the profile of demand for specialized care in cardiology, examined the working process of family health teams, and identified aspects of the work process of these teams that influence the profile of referrals to specialized care in cardiology. It was carried out analysis of the database of the Municipal Regulation System, analysis of the records of referral to a specialist, direct observation and focus groups where the descriptor flowchart of the working process of family health teams was constructed. In the year 2009, 1027 cardiology consultations were scheduled in reference philanthropy hospital. Of this total, 70% of schedules were for women and 75.3% for people over 40 years old. It also identified an unmet demand of 190 people awaiting a vacancy for outpatient cardiology schedule and that 34.2% of the referral records analyzed presented no justification. The descriptor flowchart and focus groups showed that the working process of the family health teams is characterized by limited access and no hospitality, production-centered curative and individual medical care, lack of collective preventive activities and fragmentation in the line of care, causing discontinuity of care. The interaction of these aspects, added to lack of medical professionals in primary care contributes to expand the demand for specialized assistance and suffering of the population that is referenced to that level of care. It is believed that the use of some devices such as the insertion of multidisciplinary teams in primary care working with the logic of reference teams and matrix support and implementation of continuing education in everyday health services can assist in transforming the way health care is produced, providing care lines to ensure the population's access to comprehensive and quality care. KEYWORDS: Work process, Demand, Primary Care, Specialized Care.

LISTA DE ILUSTRAES

FIGURA 1 Mapa dos bairros do Distrito Sanitrio 6, Recife, PE 39

QUADRO 1 Cronograma de visitas e reunies realizadas para coleta de dados no perodo de fevereiro a maio de 2010, Distrito Sanitrio 6, Recife PE 44

QUADRO 2 Nmero de profissionais que participaram dos grupos

focais por unidade de sade da famlia, no ms de abril de 2010, o Distrito Sanitrio 6, Recife PE 47

FIGURA 2 Fluxograma Descritor de uma unidade de sade 48 FIGURA 3 Fluxograma Descritor do processo de trabalho da USF

X (1 parte), Recife-PE, abril de 2010 58 FIGURA 4 Fluxograma Descritor do processo de trabalho da USF

X (2 parte), Recife-PE, abril de 2010 59

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Caracterizao das Unidades de Sade da Famlia da MR 6.3 com relao ao n de ESF completas e n de ESF que fazem preceptoria, Distrito Sanitrio 6, Recife, abril de 2010

50

TABELA 2 Distribuio de cotas mensais de consultas de cardiologia por unidade de sade da famlia e unidade de referncia, MR 6.3, Distrito Sanitrio 6, Recife, abril de 2010

51

TABELA 3 Agendamentos das cotas mensais de consultas de cardiologia do hospital filantrpico por unidade de sade da famlia da MR 6.3, no perodo de janeiro a dezembro de 2009, Distrito Sanitrio 6, Recife, abril de 2010

52

TABELA 4 Agendamentos de consultas de cardiologia no hospital filantrpico por unidade de sade da famlia e sexo do paciente, no perodo de janeiro a dezembro de 2009, MR 6.3, Distrito Sanitrio 6, Recife, PE

53

TABELA 5 Agendamentos de consultas de cardiologia no Hospital Filantrpico rede conveniada por Unidade de Sade da Famlia e faixa etria do paciente no perodo de janeiro a dezembro de 2009, Distrito Sanitrio 6, Recife, abril de 2010

54

TABELA 6 Demanda reprimida das unidades de sade da famlia da MR 6.3, no perodo de abril a maio de 2010, Distrito Sanitrio 6, Recife, PE.

55

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

Aux. Adm. Auxiliar Administrativo

CNS Conferncia Nacional de Sade

DS Distrito Sanitrio

ESF Equipe de Sade da Famlia

GM Gabinete do Ministro

HAS Hipertenso Arterial Sistmica

MR Microrregio

MS Ministrio da Sade

MSF Mdico de Sade da Famlia

NASF Ncleo de Apoio ao Sade da Famlia

PACS Programa de Agente Comunitrio de Sade

PSF Programa de Sade da Famlia

SSCR Sade Sistema da Central de Regulao

SSMC Sade Sistema de Marcao de Consultas

SUS Sistema nico de Sade

USF Unidade de Sade da Famlia

SUMRIO

1 RELATO DA IMPLICAO DE UMA MILITANTE 13 2 JUSTIFICATIVA 16 3 PERGUNTA CONDUTORA 19 4 OBJETIVO 20 4.1 Objetivo Geral 20 4.2 Objetivos Especficos 20 5 REFERENCIAL TERICO 21 5.1 Necessidades de sade 21 5.2 Demanda e oferta em sade 24 5.3 Sobre o SUS e os modelos tecnoassistenciais 26 5.4 Redes, linhas de cuidado ou emaranhado de caminhos? O

desafio da integralidade 28 5.5 Estratgia de Sade da Famlia na composio de linhas e redes 30 5.6 O trabalho em sade 32 6 TRAJETRIA METODOLGICA 37 6.1 Delineando o tipo de estudo 37 6.2 Perodo de Estudo 40 6.3 Populao de Estudo 40 6.4 Coleta e Anlise dos Dados 40 6.5 Consideraes ticas 49 7 DESCRIO E ANLISE DOS RESULTADOS 50 7.1 Algumas caractersticas da rea de estudo 50 7.2 Sobre a oferta de cardiologia 51 7.3 Utilizao da oferta de cardiologia 52 7.4 Perfil da demanda referenciada para assistncia cardiolgica 53 7.5 Demanda Reprimida 55 7.6 Preenchimento das Fichas de Encaminhamento ao Especialista 56 7.7 O Fluxograma Descritor do processo de trabalho da ESF 57 7.7.1 Breve descrio dos Fluxogramas 60 7.7.2 Anlise dos Fluxogramas 61 8 DISCUSSO DOS RESULTADOS 74 8.1 Perfil da demanda 74 8.2 Demanda reprimida 74 8.3 Preenchimento da justificativa do encaminhamento ao

especialista 75 8.4 O acesso na ateno bsica: porta estreita e sem acolhimento 76 8.5 Ausncia de preveno e centralidade na assistncia mdica e

individual 77 8.6 A (des)continuidade do cuidado e a fragmentao das redes 80

8.7 Demanda: nesse rio desgua muitas guas! 83 8.8 Sugestes para mudana 84 8.8.1 A Educao Permanente na composio do processo de trabalho

das Equipes de Sade da Famlia 84 8.8.2 A potncia da interdisciplinaridade no cuidado a sade 85 9 CONSIDERAES FINAIS 88 REFERNCIAS 91 Apndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 102 Apndice B - Roteiro do Grupo Focal 103 Anexo A - Parecer do Comit de tica em Pesquisa do CPqAM 104 Anexo B - Carta de anuncia institucional 105

SOUSA, F. O. S. O processo de trabalho em sade e a demanda por assistncia... 13

1 RELATO DA IMPLICAO DE UMA MILITANTE

A situao do sujeito implicado com a ao protagnica est comprometida, antes de tudo com a ao, a construo intencional que d sentido para o agir em determinados campos da atividade humana. A mobilizao para conhecer vem de certos incmodos que a ao protagnica pode gerar como acontecimento, mobilizando que as vrias dimenses do sujeito interajam para conduzir a um saber militante, igualmente vlido e legtimo, permitindo- lhe compreender mais sobre a situao e a ao, para continuar agindo (MERHY, 2004, p. 42-43).

Conclui minha graduao em fisioterapia no ano de 2004, aps uma rica

vivncia no movimento estudantil, onde aprendi a militar por uma verdadeira

Reforma Sanitria. No incio de 2005 ingressei no Programa de Residncia

Multiprofissional em Sade Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes e

pude ento vivenciar, no cotidiano dos servios e da gesto, o desafio que

construir um sistema de sade que seja mais acessvel, integral e humanizado e o

quanto de desejo, fora, sonho e lutas esse caminho de construo requer.

Foi a partir de minha insero prtica no contexto da gesto de sistemas

municipais de sade que foram surgindo perguntas do tipo: como planejar a

assistncia sade de forma mais coerente com as necessidades de sade da

populao? A princpio, pareciam fceis de serem respondidas, mas com o tempo

percebi que iriam demandar muita ateno e investigao. E esse caminho tem sido

construdo com algumas leituras, reflexes e muitas inquietaes. E conforme

Minayo (2000) a relao dialtica entre teoria e realidade emprica se expressa no

fato de que a realidade informa teoria que por sua vez a antecede, permite

perceb-la, formul-la, dar conta dela, fazendo-a distinta.

No meu ltimo estgio da residncia pude vivenciar o incio da construo da

Poltica de Regulao Municipal do Recife. Quando conclui a residncia fui

contratada pela Diretoria Geral de Regulao do Sistema para compor a equipe da

Gerncia de Fluxos Assistenciais. Dentre as atribuies dessa gerncia estava o

estudo das necessidades e demandas por assistncia especializada, a distribuio

da oferta especializada do municpio e o planejamento dos fluxos assistenciais

intramunicipais.


Um dos aspectos que mais me inquietava no exerccio dessa funo era a

forma como o estudo de necessidades e o planejamento da oferta assistencial eram

realizados. Atravs do uso de instrumentos normativos (portarias ministeriais) onde

constavam parmetros (nacionais) para estimar a necessidade assistencial de uma

dada populao.

Uma desses instrumentos a Portaria do Gabinete do Ministro da Sade

(GM/MS) N 1.101/02 que estabelece parmetros para consultas, exames e

internaes de vrias especialidades e cuja base de clculo a populao residente

em um dado territrio (BRASIL, 2002). Um aspecto fundamental na constituio

desses parmetros que eles foram elaborados com base em sries histricas de

produo de procedimentos (consultas, exames e internaes), ou seja, com base

no faturamento de servios assistenciais prestados, fato que pode estar muito

distante da necessidade real (BRASIL, 2002).

No dia-a-dia da gerncia de fluxos assistenciais, percebamos o quanto os

parmetros da portaria GM/MS N 1.101/02 destoavam da realidade da populao e,

ao longo de trs anos, exercendo essa funo tentamos construir outros

instrumentos e/ou estratgias para estimar a necessidade assistencial da populao

do Recife e, dessa forma, planejar uma oferta que colaborasse para ampliar o

acesso assistncia especializada.

Em concordncia com Minayo (2000), nada pode ser intelectualmente um

problema se no tiver sido, em primeira instncia, um problema da vida prtica. Isto

quer dizer que a escolha de um tema no emerge espontaneamente, da mesma

forma que o conhecimento no espontneo e cultivando vrias inquietaes que

busquei no Programa de Mestrado Profissional em Sade Coletiva, um espao

propcio para estudarmos e propormos a construo de uma metodologia para

definio de parmetros assistenciais.

Depois que ingressei no mestrado e aprofundei alguns estudos, percebi que a

proposio de novos parmetros requereria mais tempo do que eu dispunha no

mestrado. Alm disso, o aprofundamento do estudo sobre o comportamento das

demandas e das necessidades seria de grande relevncia para a organizao de

redes assistenciais mais acessveis e integrais.

Sabe-se que o modelo assistencial predominante no Brasil caracterizado

por uma prtica clnica centrada nos aspectos biolgicos e fortemente consumidora


de insumos do complexo mdico industrial que mantm a acumulao de capital

no setor da sade, atravs do altssimo consumo de mquinas, instrumentos e

medicamentos, usados como os principais recursos de diagnose e terapia

(FRANCO, 2003). Esse modo de produo do cuidado em sade favorece tanto a

gerao de demanda para especialistas, quanto alto consumo de exames

complementares.

Outro aspecto importante e que impacta diretamente a demanda por

assistncia especializada o nvel de resolutividade da rede bsica. Entretanto, a

capacidade resolutiva da ateno bsica no Brasil no est ligada apenas ao

recurso instrumental e conhecimento tcnico dos profissionais, mas tambm a ao

acolhedora, ao vnculo que se estabelece com o paciente e ao nvel de articulao

da rede bsica com os demais nveis do sistema de sade, garantindo assim a

integralidade da assistncia (FRANCO, 2003).

Considerando que os servios de sade induzem demanda e que um dos

fatores que influenciam na gerao de demanda o modo como os trabalhadores

operam o cuidado sade, optei por pesquisar sobre a micropoltica do processo de

trabalho na rede bsica de sade e sua influencia na gerao de demanda por

assistncia especializada de cardiologia na cidade do Recife. Pois assim,

acreditamos que seria possvel identificar fatores e realidades que operam no dia-a-

dia dos servios e do cuidado sade da populao que impactam diretamente na

percepo de necessidades e na demanda para esses servios especializados.


2 JUSTIFICATIVA

O acesso aos servios de sade no nvel da ateno especializada um

ponto importante de estrangulamento da gesto da sade no municpio de Recife.

H uma grande demanda por recursos assistenciais, num contexto de oferta

insuficiente e, muitas vezes, utilizada de forma irracional o que tem resultado em

longas filas de espera para alguns procedimentos, causando o atraso no diagnstico

e tratamento dos pacientes.

O municpio de Recife a capital do estado de Pernambuco, conta com

1.561.663 habitantes (IBGE, 2009) distribudos em 94 bairros agrupados em 6

distritos sanitrios. Com um total de 54% da populao coberta por PSF, a rede

bsica municipal de sade composta por 113 Unidades de Sade da Famlia

(USF), com 240 Equipes de Sade da Famlia (ESF) e 27 unidades tradicionais que

esto articuladas a 85 servios especializados como Policlnicas, Clinicas de

Exames e Diagnsticos, Centros Especializados, Centros de Ateno Psicossocial,

Clinicas de Reabilitao, Maternidades e Hospitais Gerais.

A Secretaria de Sade do Recife tem implementado diversas aes com o

objetivo de reestruturar o seu modelo de ateno, propondo organizar a porta de

entrada do sistema de sade, atravs da expanso da Estratgia de Sade da

Famlia e ampliao da oferta de servios de mdia complexidade. O municpio

possui ainda, uma poltica municipal de regulao da assistncia a sade, cujos

objetivos principais so a reestruturao de fluxos assistenciais de referncia e

contra-referncia da ateno bsica para a mdia e alta complexidade e a regulao

do acesso aos servios municipais de sade.

Apesar dos esforos empreendidos para superar as iniqidades no acesso

aos servios de sade e visando garantir a integralidade da assistncia, esse

municpio ainda encontra problemas como demanda reprimida na assistncia

especializada, refletindo na longa fila de espera dos usurios para acessar alguns

servios especializados (em algumas especialidades o usurio pode esperar at 1

ano para conseguir o atendimento), e a dificuldade de articulao em rede das

unidades de ateno bsica e as unidades de mdia complexidade, comprometendo

assim a resolutividade do sistema de sade.


Alm disso, possvel observar algumas contradies no comportamento da

demanda e da oferta assistencial em Recife, uma vez que possvel encontrar no

mesmo territrio unidades de sade que possuem elevada demanda reprimida para

determinadas especialidades mdicas e, ainda assim, apresentam elevado

percentual de absentesmo dos pacientes que so agendados para essa mesma

assistncia especializada.

Embora, muitas hipteses sejam levantadas pela equipe da Diretoria Geral de

Regulao do Sistema (DGRS) para explicar esse elevado absentesmo, tais como:

dificuldades de comunicao entre as unidades de sade e os pacientes e a falta de

recursos financeiros dos pacientes para pagar o transporte, tambm interrogamos se

no estaria havendo encaminhamentos desnecessrios para assistncia

especializada, de tal forma que o paciente, mesmo tendo uma consulta e/ou

procedimento agendado, no sinta necessidade de consumir determinado servio.

Nesse caso, talvez existam aspectos dos processos de trabalho dos profissionais

das unidades bsicas que dificultem a identificao da necessidade da populao

para utilizar servios de sade e, dessa forma, colaboram para aumentar as falhas

nos encaminhamentos para assistncia especializada.

Sendo assim, estudos sobre a organizao dos processos de trabalho

desenvolvidos nas unidades bsicas podem ajudar a identificar aspectos que

impactam diretamente no perfil de demanda para os outros nveis assistenciais,

gerando assim subsdios para o planejamento de aes que favoream a construo

da integralidade no Sistema nico de Sade (SUS).

Considerando que a Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) uma das causas

bsicas da principal causa de bito no Brasil que so as doenas cardiovasculares;

um dos grupos populacionais prioritrios no mbito da Ateno Bsica so as

pessoas que vivem com hipertenso e que a especialidade de cardiologia uma

rea de grande relevncia para integralidade do cuidado dessas pessoas que

optamos em estudar o processo de trabalho das equipes de sade da famlia no

cuidado com uma pessoa que vive com HAS e analisar o modo como esse trabalho

influencia na demanda por ateno especializada de cardiologia.

Vale salientar que, nesse estudo, no objetivamos avaliar a qualidade da

ateno bsica e nem das aes programticas para o controle da HAS. Apenas,


utilizaremos essa morbidade como condio traadora para analisar o processo de

trabalho das equipes de sade da famlia.


3 PERGUNTA CONDUTORA

Como os aspectos do processo de trabalho das Equipes de Sade da Famlia

tm influenciado nos encaminhamentos gerados para a assistncia especializada

em cardiologia na micro-regio 6.3 do Recife?


4 OBJETIVO

4.1 Objetivo Geral

Analisar o processo de trabalho das Equipes de Sade da Famlia e a sua

relao com a gerao de demanda por assistncia especializada em cardiologia na

rede bsica da microrregio (MR) 6.3 do Distrito Sanitrio 6 do Recife.

4.2 Objetivos Especficos

a) Descrever o perfil da demanda por assistncia especializada em cardiologia

na rede bsica de sade da microrregio 6.3 do Distrito Sanitrio 6 do Recife;

b) Analisar o processo de trabalho das Equipes de Sade da Famlia da

microrregio 6.3 do Distrito Sanitrio 6 do Recife;

c) Identificar aspectos do processo de trabalho em sade das Equipes de Sade

da Famlia que influenciam no perfil de encaminhamento para assistncia

especializada em cardiologia.


5 REFERENCIAL TERICO

Realizaremos uma breve reviso bibliogrfica sobre necessidades de sade,

demanda e oferta, processo de trabalho e modelos tecno-assistenciais com vistas a

apresentar alguns elementos tericos importantes para a construo dessa

dissertao.

5.1 Necessidades de sade

As necessidades sociais, que tambm englobam as necessidades de sade,

referem-se a um dado conjunto de carncias de pessoas que pertencem a diversas

classes sociais e, por isso, essas necessidades existem e se expressam de formas

desiguais, pois desiguais so os acessos aos produtos que satisfazem essas

necessidades (CAMPOS; BAIATERO, 2007).

Segundo Stotz (1991), as necessidades de sade so percebidas e

expressas, por indivduos, enquanto dificuldades e busca de possibilidades para a

reproduo da vida e esses aspectos no existem separadamente dos processos

sociais nos quais esses indivduos esto imersos. O referido autor, afirma, ainda,

que das mediaes sociais que influenciam a reproduo dos processos vitais dos

indivduos, a mais relevante, para superar as dificuldades impostas a essa

reproduo, seria o modo de organizao poltica da sociedade. Alm disso, os

modos de ordenamento poltico de uma dada sociedade implicam diversos modelos

de proteo sade e s condies de vida dos indivduos que socialmente so

desiguais.

Assim, os diversos nveis de sade e adoecimento que se concretizam de

forma biolgica e psquica nos indivduos tm origem nas condies materiais da

vida cotidiana, nos perfis de reproduo social em que se desenvolvem como seres

sociais (CAMPOS; BAIATERO, 2007). Nesse sentido, para satisfazer as

necessidades de sade seria necessrio tomar como finalidade do trabalho em

sade as carncias dos indivduos das diferentes classes sociais, num dado


territrio, e construir a poltica de sade na perspectiva do direito universal

(CAMPOS, 2004).

importante ressaltar que o termo necessidade de sade opondo-se ao

conceito de demanda foi utilizado por alguns autores ante a constatao das falhas

de mercado e da complexidade das relaes entre produtor e consumidor no

campo da sade para, assim, aproximar-se de um conceito mais coerente, do ponto

de vista cientfico e tico, para planejar o quanto se deve produzir de aes e

servios de sade para atender determinada populao (CASTRO, 2002).

A partir do estudo de Stotz (1991), Ceclio (2001), Ceclio e Matsumoto (2006)

propuseram uma taxonomia das necessidades de sade integralizadora da viso

dos sujeitos individuais e coletivos, organizada em quatro grandes conjuntos: o

primeiro conjunto diz respeito necessidade de boas condies de vida; o segundo

se refere necessidade de acesso a todas as tecnologias de ateno sade que

melhorem e prolonguem a vida; o terceiro diz respeito necessidade de ter vnculo

com um profissional ou uma equipe de sade; e o ltimo conjunto se refere

necessidade de autonomia na construo do seu modo de andar a vida.

Considerando essa taxonomia, tomaremos como definio de necessidades de

sade, neste estudo, o conjunto de necessidades referentes ao acesso universal e

integral aos servios de sade. Considerando que essa dimenso de necessidades

constitui-se como um dos determinantes da condio de sade da populao,

conforme definio de sade dada pela Constituio Brasileira (BRASIL, 1988).

Campos e Baiatero (2007) realizaram uma pesquisa bibliogrfica sobre

estudos que abordavam o tema necessidades de sade e identificaram que, 62%

dos artigos encontrados referiam-se a necessidades de sade enquanto sinnimo de

necessidades de cuidado de doenas ou etapas especficas de um determinado

ciclo vital, como por exemplo, a fase reprodutiva. Conhecendo a relao existente

entre necessidades e processos de trabalho, os referidos autores afirmam que os

resultados encontrados indicam que as aes em sade reiteram que necessidades

de sade so respondidas com o consumo de um procedimento de sade

majoritariamente, a consulta mdica.

Sabe-se que, ao longo do sculo XX, ocorreram descobertas importantes

para o campo da assistncia a sade, tais como: a descoberta da microbiologia que

possibilitou a compreenso do mecanismo de transmisso de muitas doenas e o


desenvolvimento de vrias vacinas; a criao dos quimioterpicos e dos antibiticos

que desencadearam intervenes no combate s doenas, fortalecendo o papel da

indstria farmacutica no campo das intervenes teraputicas; e o desenvolvimento

do setor industrial de equipamentos e materiais mdicos, a maioria, voltados para o

diagnstico das doenas (MATOS, 2005).

O desenvolvimento de todas essas tecnologias, se por um lado representa um

avano cientfico para ampliar as possibilidades de preveno e cura de doenas,

tambm colaborou para que muitos agentes econmicos, pertencentes ao dito

complexo mdico-industrial buscassem ampliar seus lucros financeiros atravs da

induo da utilizao dessas tecnologias, para alm das situaes nas quais,

segundo evidncias cientficas disponveis, seu uso estaria indicado (MATOS,

2005). Esse autor ressalta, ainda, a importncia dos estudos cientficos,

principalmente, dos estudos epidemiolgicos, para avaliar e/ou validar a indicao

dessas tecnologias em situaes especficas, seja para o diagnstico ou para o

tratamento.

Nesse contexto, as necessidades de sade esto freqentemente associadas

assistncia, expressa na demanda e na oferta de aes nos servios de sade

(SCHRAIBER; MENDES GONALVES, 1996). O paciente procura nos servios de

sade uma ao/interveno que diminua o sofrimento causado por uma doena.

Assim, os processos de trabalho so estruturados para dar resposta necessidade

que levou o paciente ao servio, e valendo-se dessa resposta, reitera-se ao usurio

o que ele precisar consumir em situao semelhante, bem como onde buscar

(CAMPOS; BATAIERO, 2007).

Dessa forma, a organizao das aes de sade para a produo e

distribuio efetiva dos servios, ser no apenas resposta a necessidades, mas,

imediatamente, contexto instaurador de necessidades, ou seja, gerador de

demandas assistenciais (SCHRAIBER; MENDES GONALVES, 1996).


5.2 Demanda e oferta em sade

Estudar a oferta, ou seja, o quanto deve ser produzido e a procura

(demanda) por determinado servio e/ou produto, estimando o nmero de possveis

consumidores, tem especial relevncia para o planejamento oramentrio e

produtivo de qualquer organizao, inclusive dos servios de sade (FELICISSIMO;

DUARTE, 2004).

A busca por assistncia sade tem sido, no Brasil, empreendida

predominantemente por indivduos, tanto porque esse movimento resulta de uma

determinao subjetiva, quanto pela forte cultura de valorizao da demanda

espontnea. Esta tem sido politicamente instituda por vrios sistemas de sade

para viabilizar a prestao da assistncia como uma ao caridosa, ou como um

bem acessvel aos que tm algum mrito por estar contribuindo com o acmulo de

capital, ou ainda como um artigo de mercado (MERHY; CECLIO; NOGUEIRA

FILHO, 1991; MERHY, 1997; MENDES, 1995).

Esses sentidos de organizao tecnoassistencial so orientados por um certo

corpo de conhecimento que se fundamenta na primazia do econmico frente ao

desejo e ao direito de recuperao, proteo e promoo da sade. Isso significa

que os conhecimentos instruem a execuo do trabalho e a organizao das aes

e servios de sade para atender parcialmente ao desejo de quem busca

(demanda), e plenamente o interesse de quem presta assistncia (MERHY;

CECLIO; NOGUEIRA FILHO, 1991; MERHY, 1997; MENDES, 1995).

A demanda pode ser conceituada como a busca do usurio/cliente por

determinados bens ou servios e resultante da relao entre a necessidade, a

oferta e o consumo desse bem ou servio (FELICISSIMO; DUARTE, 2004).

No campo da micro-economia, a Teoria da Oferta e da Demanda preconiza a

estratgia de livre competio para regulao do mercado de produo de bens e

servios (CASTRO, 2002). No entanto, no campo da sade, no podemos fazer a

aplicao direta dos conceitos dessa teoria para organizar o processo de produo e

consumo das aes de sade, por causa das clssicas falhas de mercado

identificadas no setor sade.

O risco moral, por exemplo, uma das falhas de mercado que est

relacionado tendncia de aumentos excessivos no consumo (demanda) de bens e


servios de sade e justificam a necessidade de maior interveno estatal na poltica

de sade. Esse aumento excessivo de demanda ocorre quando consumidores e

produtores no so responsveis diretos pelo pagamento das aes e

procedimentos consumidos (CASTRO, 2002).

Dessa forma, possvel perceber a influncia da oferta na gerao de

demanda, j que o profissional de sade, especialmente o mdico, atua do lado da

oferta, prestando o servio, e do lado da demanda, como agente do paciente,

dizendo o que o mesmo precisa consumir, pois o paciente, geralmente, no dispe

de informaes suficientes para discernir o que precisa para melhorar sua condio

de sade (CASTRO, 2002).

A Lei de Roemer enuncia que a oferta de servios de assistncia a sade ,

por si s, geradora de sua prpria demanda. Tese, fortemente sustentada por

constataes empricas de que a ausncia de demanda por determinado servio

e/ou procedimento ocorre, muitas vezes, pela inexistncia de equipamentos,

profissionais qualificados e servios estruturados para prestao de tal assistncia

(FELICISSIMO; DUARTE, 2004).

Alm desses aspectos, sabe-se que a incorporao tecnolgica nos

processos de trabalho dos profissionais de sade, especialmente, no campo do

diagnstico, a ao da mdia e os padres culturais de uma dada sociedade tambm

podem influenciar no perfil de demanda por servios de sade (CAMARGO JNIOR,

2005).

A assimetria de informaes quanto ao processo de sade e adoecimento,

torna o paciente dependente da prescrio mdica para estabelecer que aes e/ou

procedimentos so necessrios para sua cura. As conseqncias dessa forma de

organizao das aes assistenciais sobre a populao so diversas, pois o usurio

do servio de sade, geralmente, no possui informaes suficientes para discernir

sobre a real necessidade de um dado procedimento que lhe foi indicado pelo

profissional de sade. As solicitaes de procedimentos diagnsticos ou de

medicamentos, por exemplo, geralmente, so consideradas por ele como

necessrias (MATTOS, 2005).

O foco da ateno a sade com base no procedimento induziu a formao de

opinio da populao de que essa a forma mais adequada para cuidar da sade.

Essa realidade influencia o modo como os profissionais e usurios percebem o


servio de sade, criando por assim dizer, processos de subjetivao que produzem

uma dada forma de ver e se relacionar como mundo da sade (FRANCO; MERHY,

2005).

E, desta forma, v-se aumentar no cotidiano dos servios de sade situaes

de conflito entre usurios e profissionais de sade, quando esses divergem no

tocante a necessidade de encaminhamento para outros servios assistenciais. ,

nesse momento, que entra em conflito a construo imaginria da demanda por

parte da populao e a percepo de necessidade tecnicamente orientada pelo

profissional, a partir de uma escuta qualificada e responsabilizao por seu problema

de sade (FRANCO; MERHY, 2005).

possvel observar no modelo assistencial ainda predominante no nosso

pas, que os servios so constitudos no em funo de necessidades de sade, e

sim a partir da existncia de uma demanda potencial. Alm disso, esse modelo

assistencial caracteriza-se por uma organizao do trabalho em sade, cuja nfase,

est nos aspectos biolgicos e na cultura consumidora de procedimentos do

complexo mdico industrial, contribuindo assim, para o aumento da demanda para

especialistas e o alto consumo de exames complementares (FRANCO, 2003).

5.3 Sobre o SUS e os modelos tecnoassistenciais

Desde a dcada de 80, tm-se empreendido muitos esforos tcnicos,

ideolgicos e polticos, de dentro e de fora do mbito do governo, para construir um

sistema de sade integral, universal e equnime como direito de cidadania e dever

do Estado, que se denominou de Movimento da Reforma Sanitria.

A Reforma Sanitria um projeto de resistncia criado no mago das lutas

sociais da dcada de setenta do sculo passado, quando o autoritarismo poltico

ainda se fazia exercer. Consideramos que a primeira vitria poltica desse projeto

aconteceu na VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS) realizada em 1986,

quando essa instncia de participao social, com forte presena popular, deliberou

favoravelmente pelas propostas de construo do sistema de sade universal A

segunda vitria consistiu na incluso de vrias propostas do relatrio final da VIII


CNS na Lei Magna promulgada em outubro de 1988. E a terceira vitoria foi quando o

SUS foi regulamentado em lei (BRASIL, 1988, 1990).

O principal propsito da Reforma Sanitria concretizar no Brasil a sua

concepo de sade, o direito de cidadania, que implica em criar condies de

acesso universal e equnime s aes de promoo, proteo e recuperao da

sade, organizadas em uma rede de servios de diferentes nveis de complexidade

e densidade tecnolgica que passa a se chamar Sistema nico de Sade (BRASIL,

1988).

Esse intento, ainda que avanado no aporte jurdico tem sido lentamente

conquistado no cotidiano. Em alguns municpios e estados brasileiros, existe

movimentos no intuito de criar novos modelos assistenciais que favoream a

consolidao dos princpios e diretrizes do SUS, como foram os casos do

saudicidade em Curitiba, em defesa da vida em Campinas e Silos-Bahia (SILVA

JNIOR, 1998).

Alguns autores conceituam modelos assistenciais como um modo de

organizar aes e servios para interveno no processo sade-doena, articulando

recursos fsicos, tecnolgicos e humanos, para enfrentar e resolver os problemas de

sade em uma coletividade (PAIM, 1999). Nesse estudo, preferimos adotar a

definio de Merhy, Ceclio e Nogueira Filho (1991), onde os modelos

tecnoassistenciais constituem-se da produo de servios a partir da articulao de

saberes e tecnologias que, baseados em projetos polticos, fazem a disputa pelo

modo de organizar a assistncia a sade.

Diversos autores tm estudado o esgotamento do modo de se produzir sade

segundo as diretrizes biologicistas do ensino mdico e os interesses liberais do

mercado (CAMPOS, 1992; CECLIO, 1994). Nesse modelo, chamado por erhy

(1998) de mdico produtor de procedimentos ou modelo mdico hegemnico, a

assistncia sade basicamente voltada para o ato individual prescritivo que gera

procedimentos, no sendo consideradas as determinaes do processo sade-

doena nas dimenses sociais, ambientais e relacionadas s subjetividades,

valorizando apenas as questes biolgicas. Dessa forma, segundo Malta et al.

(2004), o modelo tecno-assistencial ainda predominante no mbito do SUS

caracteriza-se pela produo de atos desconexos sem uma interveno articulada e

cuidadora, reduzindo, assim, a eficcia da assistncia prestada.


5.4 Redes, linhas de cuidado ou emaranhado de caminhos? O desafio da integralidade

No intuito de garantir o acesso integral assistncia sade, uma das

estratgias mais discutidas, atualmente, a organizao de redes assistenciais.

Tomando a regionalizao como princpio, foram desenvolvidos no Brasil conceitos

como nveis de complexidade da ateno, referncia e contrarreferncia, populao

referenciada, dentre outros, que servem para orientar a discusso dos processos

integrados de gesto na construo do atendimento em sade com resolubilidade

em unidades de diferentes perfis assistenciais e organizadas hierarquicamente

(JESUS; ASSIS, 2010).

Os conceitos de referncia e contrarreferncia assumem relevncia especial

no planejamento dos fluxos assistenciais que o usurio pode percorrer e,

conseqentemente, na construo das redes de ateno a sade. Segundo Maeda

(2002), referncia representa o maior grau de complexidade tecnolgica, para onde

o usurio encaminhado para um atendimento com profissionais especialistas, por

exemplo, hospitais e clnicas especializadas. E a contrarreferncia a informao

para o menor grau de complexidade tecnolgica, quando a necessidade do usurio,

em relao aos servios de sade, pode ser atendida em nvel mais primrio de

ateno, devendo ser este a unidade de sade mais prxima de seu domicilio

(MAEDA, 2002).

Entendendo que redes assistenciais um conceito que se refere a um

conjunto de unidades de diferentes perfis e funes, organizadas de forma

articulada, responsveis pela proviso integral dos servios de sade, numa dada

regio, pressupe-se que seja pertinente o estabelecimento de mecanismos

comunicacionais que assegurem a referncia e contrarreferncia entre as unidades

que compe essa rede de servios (KUSHNIR, 2006).

No debate atual sobre o princpio da integralidade, entendida tambm como o

acesso a todos os recursos assistenciais que o usurio necessita, tem-se reafirmado

que a construo das redes pode proporcionar ao usurio a garantia de um caminho

ininterrupto de cuidado a sua sade, configurando assim as linhas de cuidado, ou


seja, um conjunto de atos assistenciais pensados para resolver determinado

problema de sade do usurio (FRANCO, 2003a).

A construo de linha do cuidado parte do princpio da produo da sade de

forma sistmica, a partir de redes macro e micro institucionais, em processos

dinmicos, s quais est associada a imagem de uma linha de produo voltada ao

fluxo de assistncia ao usurio e focada em seu campo de necessidades. Essa linha

inicia-se na entrada do usurio, seja em servios de urgncia, ateno bsica ou

especializada e, partir da, abre-se um caminho que se estende conforme as

necessidades do usurio por servios de apoio diagnstico e teraputico,

especialidades, ateno hospitalar e outros (MERHY, CECLIO, 2003).

Nas linhas de cuidado, a rede organizada para o cuidado progressivo ao

usurio, numa dimenso cuidadora horizontal como a defendida no modelo do

crculo, apresentado por Ceclio (1997). Esse autor, ao discorrer sobre os modelos

tecnoassistenciais em sade no tocante aos fluxos dos usurios, apresenta o

modelo do crculo como estratgia para qualificar as portas de entrada, a fim de que

se possa alcanar espaos privilegiados de acolhimento, vnculo e responsabilizao

no cuidado com a sade, individual e coletiva.

Outros autores como Ceccim e Ferla (2006, p.167) tambm defendem a

lgica de linha de cuidado na organizao de redes de sade, em substituio ao

modelo piramidal:

Em lugar da tradicional pirmide de porta de entrada nica e mobilidade padronizada, atada num trnsito somente formal e tcnico-racionalista (servio-centrados; profissional-centrados), uma malha de cuidados ininterruptos, organizados de forma progressiva. [...] por entre ligas e conexes, correm as linhas de cuidado que devem assegurar a satisfao das demandas dos usurios. assim que devem organizar-se os fluxos e mecanismos de acesso que ampliam o universo e a natureza das unidades de produo da sade em sua condio de conectadas em rede para o cuidado.

Nesse sentido, a constituio de linhas de cuidado precisa tambm de um

redirecionamento permanente do processo de trabalho, onde a interdisciplinaridade

assume relevncia para auxiliar na ampliao das compreenses e interpretaes

sobre o processo de vida e adoecimento de uma dada populao, pois no uma


patologia ou um evento biolgico o que flui por uma linha de cuidado, mas uma

pessoa (CECCIM; FERLA, 2006).

A partir do termo "linha de cuidado", pode-se inferir que a compreenso de

integralidade relacionada organizao dos servios de sade aquela em que o

caminho a ser percorrido por um usurio, desde a unidade bsica e passando por

diferentes servios, ocorre de tal sorte que, ao seu final, completa-se o leque de

cuidados necessrios ao seu problema de sade. Assim, de acordo com Magalhes

Jnior e Oliveira (2006),

a linha de cuidado como ferramenta auxiliadora na organizao dos servios vem sendo tomada como abordagem mais adequada nas prticas assistenciais, na medida em que permite simular todas as situaes decorrentes do problema de sade inicial, de modo a desenvolver aes gerenciais que possam prover as necessidades dos usurios.

Contudo, pode-se dizer que, embora a expresso linha de cuidado seja

considerada por alguns autores como um modelo ideal de organizao assistencial

com vistas integralidade, ainda necessrio a realizao de estudos avaliativos

que comprovem o impacto desse arranjo organizacional na qualidade da ateno a

sade da populao.

5.5 A Estratgia de Sade da Famlia na composio de linhas e redes

Segundo Starfield (2002), os servios de primeiro contato, tambm chamados

de porta de entrada, configuram o nvel assistencial da ateno bsica e devem ser

de fcil acesso, pois esse aspecto essencial em modelos organizados por nvel de

ateno (hierarquizados), como o caso do Brasil. Essa autora, afirma ainda, que se

esses servios de sade no estiverem habilitados para manejar e diagnosticar

adequadamente os problemas, a ateno necessria adiada.

Para o Ministrio da Sade (BRASIL, 2001), a ateno Bsica compreende

um conjunto de aes, de carter individual e coletivo, situadas no primeiro nvel de

ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, preveno de


agravos, tratamento e reabilitao. No Brasil, desde a dcada de 90, o governo

federal tem institudo como poltica de ateno bsica o Programa de Agentes

Comunitrios de Sade (PACS), criado em 1991, e o Programa da Sade da Famlia

(PSF), criado em 1994 (VIANA; DAL POZ, 2005). Inserida no primeiro nvel de aes e servios do sistema de sade, a

Unidade de Sade da Famlia est vinculada a uma rede de servios que,

hierarquizada, deve garantir assistncia integral aos indivduos e seus familiares,

referenciando aos nveis especializados quando as situaes ou problemas

identificados requerem resoluo fora do mbito da ateno bsica (BRASIL, 2001).

De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2000), a Equipe de Sade da

Famlia deve ser composta por profissionais capazes de resolver os problemas de

sade mais comuns e de manejar novos saberes, que promovam a sade e

previnam doenas em geral. Alm disso, o Ministrio da Sade entende que o

fortalecimento da ateno bsica se d com a ampliao do acesso e a qualificao

e reorientao das prticas de sade embasadas na promoo da Sade. Por isso,

estabeleceu-se que apenas 15% dos casos devem ser encaminhados para servios

mais especializados, e que nesses casos, a ESF responsvel pela coordenao

do cuidado, ou seja, ela responsvel pelo referenciamento do usurio quando

necessrio, articulando outros servios, discutindo os casos e recebendo a contra-

referncia para continuar os cuidados bsicos (BRASIL, 2001).

Ceclio (1997) aponta como vantagens da Sade da Famlia a idia de

expanso da cobertura e democratizao do acesso; a criao de uma porta de

entrada composta por uma ampla rede de servios de ateno bsica; a

hierarquizao como forma de racionalizao no uso dos recursos, garantindo o

acesso para o usurio a todas as tecnologias que forem necessrias e, por fim, a

proximidade do servio de sade da residncia do usurio, como elemento facilitador

do acesso e do vnculo.

Mas, nesse mesmo estudo o autor aponta que a Estratgia de Sade da

Famlia ainda no conseguiu se concretizar como um servio de primeiro contato

resolutivo e de qualidade. Ele, considera ainda, que o acesso aos servios

especializados, organizados hierarquicamente, continua sendo muito difcil, apesar

dos diversos mecanismos implantados de referncia a partir da ateno bsica

(CECLIO, 1997).


Neste sentido, ao considerar as mltiplas estratgias que os usurios utilizam

para acessar os servios de que necessitam, Ceclio (1997) props o

arredondamento da pirmide, como arranjo para organizar as redes de ateno,

como j citamos anteriormente. Nesse tipo de modelagem, os servios integrantes

da rede bsica de sade teriam a misso de

[...] reconhecer os grupos vulnerveis de sua rea de atuao e a responsabilidade de garantir atendimento adequado a todas as pessoas, principalmente quelas com maior risco de adoecimento e morte. Para tanto, suas principais atividades devem ser: delimitar e conhecer profundamente seu territrio; prestar atendimento direto s pessoas componentes dos grupos mais vulnerveis; e funcionar como articulador competente do acesso destas pessoas a recursos de tecnologia mais complexa, em outros pontos do sistema (CECLIO, 1997).

Alm do debate sobre o papel da ateno bsica na composio de redes

integrais de ateno a sade, para muitos pesquisadores como Campos (1994),

Franco (1999), Franco e Merhy (2005) e Ceccim e Ferla (2006) fundamental a

reflexo sobre os processos de trabalho na prestao do cuidado sade,

principalmente porque esses autores acreditam que a micropoltica do trabalho

uma arena estratgica na disputa pela mudana do modelo tecnoassistencial, ainda

predominante no SUS.

5.6 O trabalho em sade

A anlise do processo de trabalho tem sido objeto de muitos estudos sobre a

mudana na lgica de produo da assistncia sade. Neste sentido, diversos

autores implicados com este debate (MERHY, 2002; FRANCO, 2003; CAMPOS,

2007) tomaram o trabalho em e sua dimenso micropoltica envolta na produo do

cuidado como rea de grande relevncia no debate sobre a mudana dos modelos

tecnoassistenciais.

O modo de produo capitalista induziu muitas transformaes nas relaes

de trabalho, inclusive na produo da sade. Neste sentido, o capital tem induzido


um modo de fazer em sade a partir da compreenso de seu valor de troca, isto do

seu potencial lucrativo de mercadoria, e tornaram o sistema como produtor de

procedimentos, valorizando o saber mdico especializado e o uso de insumos como

medicamentos e equipamentos de diagnstico de ponta (FRANCO, 2003).

Os estudos de Taylor na aplicao dos princpios da gerncia cientfica, no

incio do sculo XX, influenciaram o modo de organizao do trabalho na indstria e,

tambm, no setor de servios (RIBEIRO; PIRES; BLANK, 2004). A realizao de

estudos sobre o tempo de execuo das atividades, registros quantitativos do

trabalho operacionalizado, estabelecimento de rotinas, ajustes no ambiente fsico do

trabalho para diminuio dos tempos gastos sem produo, contriburam para

aumentar a produtividade e ampliar a diviso do trabalho e a mecanizao da

produo (RIBEIRO; PIRES; BLANK, 2004).

Campos (1997) afirma que o trabalho em sade, na maioria das vezes, um

trabalho coletivo, realizado por diversos profissionais de sade e influenciado

pelas formulaes tayloristas, expressas no excesso de normatizao administrativa

e padronizao tcnica, criadas com objetivo de controlar e regulamentar o conjunto

do trabalho. O referido autor tambm aponta para a ocorrncia de dificuldades entre

a proposta de cuidado/assistncia generalista e a baseada na especializao.

Sabe-se que o trabalho em sade est organizado de modo altamente

especializado que induz uma diminuio crescente da capacidade de cada

profissional resolver problemas, resultando assim, em tratamentos cada vez mais

longos, envolvendo inmeros especialistas, com custos crescentes, com mais

sofrimento e restries impostas aos clientes, dificultando a compreenso integral

do sujeito que precisa de cuidados em sade (CAMPOS, 1997).

Assim, esse trabalho compartimentalizado, onde cada grupo profissional se

organiza e presta parte da assistncia de sade separado dos demais, muitas vezes

duplicando esforos e at tomando atitudes contraditrias (PIRES, 2000). Segundo

esse autor, o trabalho em sade parte do setor de servios e encontra-se num

patamar de produo no material, que adquire sentido de completude no ato de

sua realizao. Dessa forma, no possui como resultado um produto material, j

que o produto indissocivel do processo que o produz; a prpria realizao da

atividade".


O trabalho em sade realizado por profissionais que dominam saberes e

prticas especiais para atender o indivduo ou grupo com problemas de sade ou

com risco de adoecer, em atividades de cunho investigativo, preventivo, curativo ou

com o objetivo de reabilitao (PIRES, 1999).

No mbito institucional, o trabalho em sade pode envolver um dado elenco

de profissionais especializados, onde a quantidade de profissionais e o perfil da

equipe so definidos de acordo com o tipo e complexidade do servio prestado

(MATOS; PIRES, 2006).

O setor sade apresenta caractersticas de organizaes do tipo burocracia

profissional, onde se observa uma complexa arena de disputas de grupos

profissionais altamente qualificados e com grande autonomia de trabalho que no

se submetem a estruturas hierrquicas administrativas, tais como no modelo

taylorista-fordista (MITZBENRG, 1995).

Na burocracia profissional, a linha de mando sofre certo deslocamento da

autoridade hierrquica para a autoridade por competncia que se baseia no

profissionalismo, dando ao centro operacional uma importncia fundamental na

estrutura da organizao. Dessa forma, os trabalhadores cumulam uma maior

autonomia individual que se assenta essencialmente na sua formao profissional,

permitindo-lhes uma grande liberdade de controle do seu trabalho (MINTZBERG,

1995).

Essa autonomia exercida pelos trabalhadores da sade no desenvolvimento

do seu trabalho chamada, nos estudos de Merhy (1998) de exerccio do

autogoverno. Esse aspecto inerente ao trabalho e sade, confere ao trabalhador um

papel relevante na organizao da produo da assistncia a sade. Isso contribui

para com a complexidade da organizao dos servios de sade, onde operam

projetos polticos e corporativos diversos e, muitas vezes, antagnicos, que exercem

influncia na gesto e organizao do trabalho.

importante salientar, que tambm existe uma forte fragmentao das

linhas de mando entre as vrias categorias e as corporaes organizam-se, at certo

ponto, segundo lgicas prprias (MATOS; PIRES, 2006). O que corrobora para uma

organizao compartimentada dos processos do trabalho em sade, de tal modo

que os profissionais so fixados a determinadas etapas do processo teraputico,

que acabam por produzir a alienao do trabalhador da sade (CAMPOS, 1997).


Esse cenrio apia-se, ainda no modelo biomdico que preconiza o exerccio de

uma prtica clnica centrada em especialidades (mdicas) com foco na cura e

reabilitao dos corpos dos indivduos, onde aspectos preventivos e de promoo a

sade no assumem relevncia estratgica (ABRAHO, 2007).

Outro aspecto importante no estudo da micropoltica do trabalho em sade

abordado por Merhy (2000), quando este autor analisa a composio do trabalho em

sade a partir de uma analogia das valises e ferramentas utilizadas no encontro

de produo de cuidado entre profissional de sade e usurio. Nesse artigo, o

referido autor categoriza as ferramentas do fazer em sade em trs dimenses

tecnolgicas: as tecnologias duras representadas pelos equipamentos utilizados na

produo do cuidado como, por exemplo, os utilizados para diagnstico e avaliao;

as tecnologias leve-duras, caracterizada saberes tcnicos estruturados

cientificamente como a clnica e a epidemiologia; e, por fim, as tecnologias leves,

que esto presentes no espao relacional trabalhador-usurio que s tem

materialidade em ato.

Assim, os modelos tecnoassistenciais variam de acordo com o arranjo dessas

tecnologias na produo do cuidado. E segundo Merhy (2000),

[...] a valise que, por suas caractersticas tecnolgicas prprias permite reconhecer, na produo dos atos de sade, uma situao de permanente disputa em aberto de jogos de captura, impossibilitando que as finalidades e mesmo os seus objetos, sejam de uma nica ordem, a valise do espao relacional trabalhador-usurio.

Segundo o referido autor, a dimenso das tecnologias leves ocupada por

processos produtivos que s so realizados na ao entre os sujeitos que se

encontram, tornando vivel a produo de relaes que podem produzir ou no

acolhimentos, vnculos e responsabilizaes. Por isso, mesmo esse espao

relacional, permanentemente disputado por vrias lgicas sociais, que procuram

tornar a produo das aes de sade de acordo com certos interesses e interditar

outros (MERHY, 2000).


Deste modo, a partir da anlise dos processos de trabalho desenvolvidos nos

servios de sade, possvel encontrar respostas para alguns questionamentos a

respeito das produes em sade (FRANCO, 2003), principalmente no que se refere

efetividade das polticas pblicas, em especial a de sade, atualmente

institucionalizada no SUS.

Acreditamos que o SUS fruto de um movimento social e que as polticas

hoje existentes so tambm efeitos de movimentos do cotidiano de trabalho nos

servios de sade e que a superao da lgica, ainda predominante na atual

organizao da produo da sade, depende das mudanas nos espaos da

micropoltica onde esse cuidado produzido.


6 TRAJETRIA METODOLGICA

Por que? Quem faz essa pergunta se encontra diante de um enigma, algo que no entende. No entende e di. preciso que o no-entendido doa para que a pergunta brote. H muitas coisas que no entendemos. Mas elas no doem. No doendo, no fazemos a pergunta. Fazemos a pergunta para diminuir a dor, para dar sentido dor (Rubem Alves).

Na realizao desse estudo optamos por combinar abordagens quantitativas

e qualitativas para alcanar os objetivos que propusemos. Dessa forma, no caminho

que traamos na construo dessa pesquisa, buscamos utilizar tcnicas de coleta e

anlise de dados que nos ajudasse a identificar o perfil da demanda referenciada

para assistncia cardiolgica e compreender as questes relacionadas ao espao

microrganizacional do trabalho das equipes de sade da famlia, onde as relaes

produzidas determinam, em muitos sentidos, o fazer na assistncia sade.

Nessa pesquisa, optamos por utilizar a triangulao de mtodos para coleta

de dados que, conforme Minayo et al. (2005, p. 71) afirma:

[...] no um mtodo em si, mas uma estratgia de pesquisa que se apia em mtodos cientficos testados e consagrados, servindo e adequando-se a determinadas realidades, com fundamentos interdisciplinares e que deve ser escolhida quando contribuir para aumentar o conhecimento do assunto e atender aos objetivos que se deseja alcanar.

Assim, utilizamos, simultaneamente, diversas tcnicas de coleta, fontes de

dados e modalidades de anlise para conhecer melhor o nosso objeto de estudo e

chegarmos aos resultados dessa pesquisa.

6.1 Delineando o tipo de estudo

Trata-se de um estudo de caso sobre o processo de trabalho em sade das

ESF da microrregio 6.3 do Distrito Sanitrio 6, no municpio do Recife.


A necessidade de realizar um estudo de caso surge do desejo de

compreender fenmenos sociais complexos, tais como so os objetivos propostos

por essa pesquisa. Esse tipo de estudo a estratgia mais escolhida ao se

examinarem acontecimentos contemporneos, onde no se podem manipular

comportamentos relevantes (YIN, 2005).

O estudo de caso se caracteriza como um tipo de pesquisa cujo objetivo

realizar uma anlise profunda de um dado objeto de estudo, buscando abrang-lo na

maior amplitude possvel de suas aes (HARTZ, 1997). Assim, os resultados desse

tipo de pesquisa so generalizveis a proposies tericas e no a populaes ou

universos. Esse tipo de estudo no representa uma amostragem, e, ao fazer isso,

seu objetivo expandir e generalizar teorias (generalizao analtica) e no

enumerar freqncias (generalizao estatstica) (Yin, 2005).

Para realizar esse estudo, optamos por escolher uma condio traadora para

anlise do processo de trabalho das equipes de sade da famlia. O conceito de

traador, conforme a proposio de Kessner et al. (1973) originrio das pesquisas

em cincias biolgicas e estudos clnicos e tem sido, freqentemente, aplicado ao

campo da avaliao de servios de sade. Neste caso, o pressuposto que a forma

como uma equipe de profissionais de sade administra sua interveno sobre uma

determinada condio (chamada traadora por reunir certas caractersticas), ser

um indicador da qualidade geral do cuidado e do sistema que fornece aquele cuidado.

A hipertenso arterial sistmica (HAS) foi escolhida como condio traadora

por se constituir um dos problemas de sade de maior prevalncia no Brasil e por

que a Estratgia de Sade da Famlia, conforme preconizao do Ministrio da

Sade tem na populao que vive com HAS um grupo populacional prioritrio no

conjunto de aes de sade que deve ser desenvolvidas pela equipe de sade

(BRASIL, 2001a).

Considerando que o foco do nosso estudo o processo de trabalho das

equipes de sade da famlia e sua relao com a gerao de demanda por

assistncia especializada, escolhemos a cardiologia por esta ser uma importante

rea especializada para garantir continuidade no cuidado de pacientes que vivem

com hipertenso arterial sistmica.


Escolhemos realizar esse estudo de caso na microrregio (MR) 6.3 do Distrito

Sanitrio 6, no municpio de Recife, Pernambuco. Optamos por essa MR porque a

mesma:

a) constituda por um nico bairro que tem caractersticas bastante

homogneas nas condies de vida de sua populao;

Figura 1: Mapa dos bairros do Distrito Sanitrio 6, Recife, PE. Fonte: Recife (2009)

b) possui uma ampla cobertura de ateno bsica, cerca de 146%, pois

existem mais pessoas cadastradas pelas equipes de sade da famlia dessa

microrregio do que a populao residente estimada pelo Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatstica (RECIFE, 2009);

c) apresenta um elevado nmero de USF com demanda reprimida para

assistncia cardiolgica;

d) tem toda oferta de cardiologia regulada quer seja atravs de centrais de

marcao distritais, no caso das policlnicas que so unidades pblicas municipais,

ou da central de regulao municipal, que referencia para hospital filantrpico

conveniado ao SUS municipal. Essa condio nos favorece com um elenco de

informaes importantes que esto disponveis no sistema de regulao do

municpio.

MR 6.3


6.2 Perodo de Estudo

O perodo de estudo foi de janeiro a dezembro de 2009, ano base dos dados

secundrios e de janeiro a maio de 2010 quando estivemos em campo coletando

dados primrios atravs da observao direta e dos grupos focais.

6.3 Populao de Estudo

Equipes de Sade da Famlia da MR 6.3.

6.4 Coleta e Anlise dos Dados

Para uma melhor apresentao das etapas da pesquisa, descreveremos as

tcnicas de coleta e estratgias de anlise utilizadas de acordo com os objetivos

propostos nesse estudo.

Em relao ao 1 objetivo especfico:

A primeira etapa da pesquisa constituiu-se na coleta e anlise de dados

secundrios que esto disponveis no Sade Sistema da Central de Regulao

(SSCR), sistema de informao utilizado pela Central de Regulao do Recife e no

Sade Sistema de Marcao de Consultas (SSMC), sistema de informao utilizado

pelas Centrais de Marcao Distritais, e nas fichas de encaminhamento utilizadas

pelas ESF da MR 6.3 para referenciar pacientes para a assistncia especializada em

cardiologia no municpio de Recife.

Iniciamos a coleta de dados em janeiro de 2010, quando buscamos na

Diretoria Geral de Regulao em Sade da Secretaria de Sade do Recife, o banco

de dados referente s marcaes de consultas especializadas de cardiologia que as


unidades de sade da famlia da MR 6.3 realizaram no perodo de janeiro a

dezembro de 2009.

Quando conseguimos os bancos de dados, levamos algumas semanas para

tratar e analisar os dados, j que o SSCR e o SSMC no possuem muitas opes de

relatrios estruturados. Ao analisarmos esses bancos, identificamos vrias

inconsistncias na qualidade do registro das marcaes realizadas atravs das

centrais distritais, tais como: ausncia de registro de marcao de consultas

cardiolgicas em vrios meses para algumas unidades solicitantes. Por isso,

optamos em utilizar nesse estudo, apenas os dados do SSCR, referente s

marcaes realizadas atravs da Central de Regulao do Recife, ou seja, 38,5%

das consultas de cardiologia ofertadas a populao do Distrito Sanitrio 6.

Iniciamos nossa ida ao campo em fevereiro de 2010, quando realizamos uma

reunio com a equipe da Gerncia de Territrio da MR 6.3 para apresentarmos o

projeto de pesquisa e pactuarmos um cronograma de reunies e visitas s unidades

de sade.

Durante os meses de abril a maio de 2010, visitamos 09 unidades de sade

da famlia e analisamos um total de 149 fichas de encaminhamento para consultas

cardiolgicas que estavam, na ocasio da nossa visita, aguardando o agendamento

das consultas especializadas. O nosso objetivo era identificar como as ESF

preenchem a ficha de encaminhamento, especialmente, os campos de Hiptese

Diagnstica ou Justificativa do Encaminhamento.

importante salientar que nosso objetivo era visitar todas as unidades de

sade da famlia da MR 6.3, mas, pela dificuldade de acesso essas unidades e a

exigidade do tempo que reservamos para coleta dos dados, no foi possvel

analisar as fichas de encaminhamento de todas as 14 USF.

Aps a coleta, os dados foram organizados e analisados de acordo com as

variveis construdas a partir do contedo das fichas de encaminhamento ao

especialista e dos dados disponveis no banco de dados do SSCR. Dessa forma,

consideramos as seguintes variveis:

Variveis Individuais

a) Sexo: entendido como o sexo referido na ficha de encaminhamento do


paciente.

b) Faixa Etria: calculada a partir da data de nascimento referida na ficha de

encaminhamento do paciente.

Variveis do Servio

a) Unidade Solicitante: entendida como a USF que encaminhou o paciente.

b) Unidade Executante: entendida como a unidade de sade para a qual o

paciente foi encaminhado.

c) Diagnstico Inicial: entendido como o diagnstico ou a hiptese diagnstica

identificada pelo mdico da ESF na ficha de encaminhamento ao especialista.

d) Justificativa do Encaminhamento: entendida como o conjunto de aspectos

clnicos que motivou o encaminhamento ao especialista.

e) Cota Mensal de Consulta em Cardiologia: entendida como o quantitativo de

consultas mdicas em cardiologia disponibilizada para cada ESF.

f) Cota Total de Consultas de Cardiologia Utilizadas: entendida como o total de

consultas de cardiologia agendadas atravs da central de regulao do

Recife.

g) Demanda Reprimida: entendida como o total de pessoas encaminhadas pelas

ESF para atendimento cardiolgico e que esto aguardando marcao da

consulta.

Em relao aos 2 e 3 objetivos especficos:

Iniciamos a segunda etapa da pesquisa em fevereiro de 2010, com a ida ao

campo de pesquisa, realizando as primeiras reunies com a equipe gestora do DS 6,

conforme quadro 1.


Data Evento Objetivo Participantes

01/02/2010 Reunio com equipe gestora do DS 6.

Apresentao da pesquisadora e da pesquisa: objetivos, etapas, produtos e compromisso de dar o retorno do estudo ao DS.

Gerente Operacional de Assistncia a Sade do DS 6, Gerente de Territrio da MR 6.3 e pesquisadora.

05/02/2010 Reunio do ncleo gestor da MR 6.3

Apresentao da pesquisadora e da pesquisa: objetivos, etapas, produtos e compromisso de dar o retorno do estudo ao DS.

Gerentes das unidades de sade da famlia, Gerente de Territrio da 6.3, Gerente Operacional de Assistncia a Sade do DS 6.

22/04/2010

Reunio com apoio tcnico da Gerncia de Territrio da MR 6.3. Visita a 3 USF da MR 6.3

Coletar informaes sobre o perfil dos profissionais que compem as ESF. Coletar informaes sobre demanda reprimida e preenchimento das fichas de encaminhamentos.

Pesquisadora e 1 tcnica da GT da MR 6.3. Pesquisadora

22/04/2010 Visita a 3 USF da MR 6.3

Coletar informaes sobre demanda reprimida e preenchimento das fichas de encaminhamentos.

Pesquisadora e profissionais responsveis pela marcao das consultas.

23/04/2010 Reunio de apoio matricial com as USF da MR 6.3

Observar reunio de matriciamento das ESF da MR 6.3 com o cardiologista da unidade de referncia. (A reunio foi audiogravada).

Mdicos das USF, cardiologista da policlnica, gerente de territrio, residentes de sade coletiva e pesquisadora.

12/05/2010 Visita a 3 USF da MR 6.3

Coletar informaes sobre demanda reprimida e preenchimento das fichas de encaminhamentos.

Pesquisadora e profissionais responsveis pela marcao das consultas.

14/04/2010 Grupo focal com a ESF X

Construir Fluxograma Descritor do processo de Trabalho dessa equipe no cuidado ao paciente com hipertenso. (A reunio foi audiogravada).

Pesquisadora, auxiliares administrativos (responsveis pela marcao das consultas), enfermeiras e ACS.

19/05/2010 Grupo focal com a ESF Y

Construir Fluxograma Descritor do processo de Trabalho dessa equipe no cuidado ao paciente com hipertenso. (A reunio foi audiogravada).

Pesquisadora, auxiliar administrativo (responsvel pela marcao das consultas), mdica, e ACS.

Quadro 1: Cronograma de visitas e reunies realizadas para coleta de dados no perodo de fevereiro a maio de 2010, Distrito Sanitrio 6, Recife PE.


A coleta dos dados foi realizada atravs da observao direta (com

observador declarado) que, segundo Chizotti (2005), um contato direto do

pesquisador com o fenmeno observado para obter informaes sobre a realidade

dos atores sociais em seus prprios contextos. Trata-se da descrio detalhada de

uma situao, na qual se focalizam os sujeitos em seus aspectos pessoais e

particulares, as circunstncias dos fatos, as aes e seus significados, os conflitos

face realidade.

A observao direta foi realizada quando visitamos algumas unidades de

sade da famlia para coletar dados das fichas de encaminhamento e conversamos

com os responsveis pela marcao das consultas sobre demanda por ateno

especializada, facilidades e dificuldades no processo de agendamento, relao com

a central de regulao e com os servios de referncia.

Alm disso, participamos de uma reunio, chamada de apoio matricial, que

reuniu mdicos e alguns enfermeiros de sade da famlia da MR 6.3 e o

cardiologista da unidade de referncia dessa microrregio. Esse foi o primeiro

encontro coletivo das equipes da ateno bsica com o especialista de cardiologia e

o tema eleito para debate foi o tratamento da hipertenso. Durante essa reunio,

apresentamos o nosso projeto de pesquisa e solicitamos autorizao do grupo para

gravar as discusses.

Tambm utilizamos a tcnica de grupo focal com os profissionais que

compem as ESF, a saber: agente comunitrio de sade, enfermeiro, mdico,

auxiliar de enfermagem e agente administrativo, onde construmos o fluxograma

descritor do processo de trabalho das equipes.

O grupo focal uma tcnica que possibilita a coleta de dados a partir de

encontros e discusses coletivas entre pessoas que possuem caractersticas

comuns de vida, ou trabalho, ou pensamento. Nesses grupos, pode ser possvel

identificar conhecimentos, opinies, representaes, atitudes e valores dos

participantes, e possibilita uma anlise em profundidade de dados obtidos nessa

situao de interao grupal (WESTPHAL; BGUS; FARIA, 1996).

Escolhemos realizar os grupos focais como estratgia de coleta de dados,

pensando no que comenta Minayo (2000, p.129):

[...] no mbito de determinados grupos sociais atingidos coletivamente por fatos ou situaes especficas, desenvolvem-se opinies informais


abrangentes, de modo que, sempre que entre membros de tais grupos haja intercomunicao sobre tais fatos, estes se impem, influindo normativamente na conscincia e no comportamento dos indivduos.

Considerando que as percepes, atitudes e opinies so socialmente

construdas, Westphal, Bgus e Faria (1996) afirmam que a expresso das mesmas

so mais facilmente identificadas durante um processo de interao em que os

comentrios de alguns sujeitos podem fazer emergir a opinio de outros. Alm disso,

durante os grupos focais, possvel perceber no somente o qu pensam os

sujeitos, mas tambm porqu eles pensam de determinada forma (WESTPHAL;

BGUS; FARIA, 1996).

Com essa compreenso, o grupo focal mostrou-se como uma tcnica

bastante apropriada aos propsitos do nosso estudo, j que desejvamos analisar o

modo de organizao do processo de trabalho das equipes e a maneira como suas

caractersticas interferem na produo do cuidado sade e na gerao de

demanda para outros nveis assistenciais. Alm disso, acreditamos que os espaos

coletivos de discusso e anlise possibilitam o desenvolvimento da capacidade

crtica dos sujeitos, onde a auto-anlise do seu processo de trabalho gera uma certa

desacomodao do pensar e fazer com potncia para intervenes no cotidiano dos

servios.

Segundo Westphal (1992), o critrio de seleo dos participantes para o

grupo focal intencional e se fundamenta no entendimento de que a posio que o

indivduo ocupa na estrutura social se associa sua construo social da realidade.

Assim, aps observao sobre a participao dessas equipes na reunio de apoio

matricial e durante s visitas s unidades de sade, escolhemos realizar os grupos

focais com duas das unidades de sade da famlia da MR 6.3 que denominamos

USF X e Y.

A escolha dessas USF foi intencional e a partir da orientao da gerncia de

territrio que indicou algumas equipes que possuam boa organizao interna e

profissionais mais colaborativos. Mas, s conseguimos realizar o grupo focal em

uma das equipes indicadas pela gerente de territrio, pois encontramos muitas

dificuldades para conseguir agenda disponvel da gerente e dos profissionais da

segunda USF.


Durante as visitas que realizamos nas USF identificamos outra unidade que

apresentava um bom nvel de organizao das suas atividades e era formada por

profissionais que demonstraram interesse em participar do grupo focal.

Dessa forma, conseguimos realizar os grupos focais em duas USF, cujos

nomes sero mantidos em sigilo para resguardar a privacidade sobre a autoria das

declaraes que cada profissional fez durante a realizao da nossa pesquisa.

Dessa forma, denominaremos as unidades de USF X e USF Y. Seguindo orientaes descritas por Westphal (1992), o roteiro da discusso

foi composto por um elenco de questes abertas com foco nos temas de interesse e

em coerncia com os objetivos da pesquisa, e serviu como guia para o moderador

coordenar a discusso (APNDICE A).

Os grupos focais foram coordenados pela prpria pesquisadora, que atuou

como moderadora da discusso, procurando viabilizar que cada participante

pudesse expressar suas opinies e pareceres a respeito do tema proposto e

focalizando o debate para as questes mais pertinentes. Ademais, para garantir a

fidedignidade na coleta dos dados, a discusso foi audio-gravada, com o

conhecimento e autorizao dos participantes que assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Foram agendados dois grupos focais. O primeiro foi realizado com os

profissionais da USF X. Agendamos nosso encontro na prpria unidade, numa

quarta-feira (14/04/10), s 10h30min. Chegamos antes do horrio para podermos

observar a unidade, preparar o material que utilizaramos e conversar com as

pessoas responsveis pela marcao das consultas.

A USF X tem 02 equipes de sade da famlia, sendo uma incompleta, pois,

falta um mdico. No grupo focal, contamos com a presena de boa parte dos

profissionais das duas equipes (Quadro 2), apenas a mdica no participou e

justificou que tinha um compromisso familiar importante.

Realizamos o segundo grupo focal na USF Y numa sexta-feira (19/05/10) s

11 horas. Essa unidade tem duas equipes de sade da famlia que tambm esto

incompletas, pois faltam 1 mdico e 1 enfermeira que est de licena maternidade.

Tambm contamos com a participao da maioria dos profissionais (Quadro 2)


Unidade Profisso N de profissionais

USF X

Agente Comunitrio de Sade 05 Enfermeiro 02 Auxiliar Administrativo 02 Total 09

USF Y

Agente Comunitrio de Sade 08 Mdico 01 Auxiliar Administrativo 01 Total 10

Quadro 2 Nmero de profissionais que participaram dos grupos focais por unidade de sade da famlia, no ms de abril de 2010, o Distrito Sanitrio 6, Recife PE.

Para a anlise dos dados qualitativos, utilizamos a tcnica de anlise de

contedo, uma vez que a mesma adequa-se a estudos que visam a apreenso de mensagens reveladas ou ocultas, num esforo de vigilncia crtica frente

comunicao de documentos, textos literrios, biografias, entrevistas ou observao

(MINAYO, 2000).

Compartilhando deste mesmo entendimento, Chizzotti (2005) explica que, na

anlise de contedo, as informaes so compreendidas no contexto cultural em

que os atores sociais as produzem, sendo que se busca verificar como este contexto

influencia na forma e no contedo dessas informaes. Assim, a anlise precisa

considerar, sobretudo, as entrelinhas porque muitas vezes o que est nas linhas

precisamente o que no se queria dizer (DEMO, 2005).

Segundo Bardin (2004), a anlise de contedo consiste num conjunto de

tcnicas das comunicaes que objetiva a descrio do contedo das mensagens

que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de

produo/recepo destas mensagens.

Todos os dados discursivos (entrevistas) e os registros de campo (das

observaes) foram analisados seguindo uma seqncia cronolgica de pr-anlise,

explorao do material, tratamento e interpretao (BARDIN, 2004).

Para analisar o processo de trabalho das equipes de sade da famlia,

construmos o fluxograma descritor do processo de trabalho no cuidado com um

paciente hipertenso durante o grupo focal da USF X. Optamos por no construir o

fluxograma descritor da USF Y porque consideramos a organizao do trabalho

dessa unidade bem parecida com a da USF X.


O fluxograma descritor foi definido por Franco (2003) como sendo a

representao grfica do processo de trabalho que ajuda a analisar o caminho

percorrido pelo paciente na busca pela assistncia a sade e tem sido utilizado em

vrios estudos como uma ferramenta importante para anlise dos fluxos

assistenciais (caminho percorrido pelo usurio) e dos processos de trabalho (modo

de organizao e implementao das diversas prticas profissionais e o modo como

se interseccionam) no mbito dos servios de sade (CHAKKOUR, 2001;

BARBOZA; FRACOLLI, 2005; FRANCO, 1999).

O fluxograma representado por trs smbolos, convencionados

universalmente: a elipse representa sempre a entrada ou sada do processo de

produo de servios; o losango indica os momentos em que deve haver uma

deciso para a continuidade do trabalho; e um retngulo que diz respeito ao

momento de interveno, ao sobre o processo (FRANCO; MERHY, 2003).

Nesse sentido, Merhy (2002) considera que quaisquer servios assistenciais

de sade podem ser enquadrados na seqncia mostrada pelo diagrama resumido,

apresentado na Figura 2.

Entrada Recepo Deciso Cardpio Sada de ofertas Figura 2. Fluxograma Descritor de uma unidade de sade

Assim, a construo do fluxograma descritor nesta pesquisa objetiva

possibilitar uma melhor visualizao das informaes, colhidas atravs dos grupos

focais, sobre o modo de organizao dos processos de trabalho das ESF no

atendimento dos pacientes com hipertenso arterial e no modo de organizao para

referncia e contra-referncia na assistncia especializada.


6.5 Consideraes ticas

Essa pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica do Centro de Pesquisas

Aggeu Magalhes CPqAM/FIOCRUZ (ANEXO A).

A pesquisa foi desenvolvida respeitando todos os parmetros bioticos da

Resoluo n.196/96 da Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP). Todos

os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APNDICE A).

A Secretaria de Sade do Recife foi informada e autorizou formalmente

atravs de uma Carta de Anuncia Institucional (ANEXO B). Na divulgao dos

resultados do projeto, foi respeitado o sigilo pessoal dos sujeitos envolvidos na

investigao, por isso utilizamos codinomes para representar as unidades de sade

e os profissionais que foram entrevistados.


7 DESCRIO E ANLISE DOS RESULTADOS 7.1 Algumas caractersticas da rea de estudo

A MR 6.3 possui 14 Unidades de Sade da Famlia com 31 Equipes de

Sade da Famlia. No entanto, apenas 5 USF esto com as equipes

completas (Tabela 1).

Tabela 1 Caracterizao das Unidades de Sa

O PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE E A DEMANDA … · O fluxograma descritor e os grupos focais...

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