O que deve ser valorizado na avaliação clínica do paciente fumante? Sérgio Ricardo Santos...
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Agenda
1. Importância da avaliação2. Avaliação do perfil do fumante3. Avaliação motivacional para melhor abordagem4. Avaliação pró-ativa do estado de saúde
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Com medicação
Sem medicação (ou com placebo)
Hughes JR. Cancer J Clin. 2000;50:143-151.
1. Importância da avaliaçãoComo existem muitos perfis de fumantes e variadas combinações de tratamento, só a completa avaliação possibilita a correta oferta terapêutica.
Taxas estimadas de cessação no longo prazo – 12 meses): o que é melhor para cada paciente?
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2. Avaliação do perfil do fumante- Idade de início- Número de cigarros fumados por dia- Tentativas de cessação- Tratamentos anteriores- Recaídas e prováveis causas- Sintomas de abstinência- Exposição passiva- Formas de convivência com outros fumantes (casa-trabalho-lazer)- Fatores associados ao consumo
Jonatas Reichert, Alberto José de Araújo, Cristina Maria Cantarino Gonçalves, Irma de Godoy, José Miguel Chatkin, Maria da Penha Uchoa Sales, Sergio Ricardo Santos e Colaboradores. Diretrizes para a cessação do tabagismo 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-880.
Informações importantes para composição de estratégias comportamentais, compreensão do grau de dependência e seguimento do paciente.
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3. Passo-a-passo para avaliar e intervir na motivação do paciente:- Passo 1: avaliar a motivação para deixar de fumar- Passo 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação- Passo 3: oferecer tratamento adequado à motivação
Substrato técnico a cada passo:- Passo 1: “Modelo Transteórico Comportamental” (Prochaska e DiClemente)- Passo 2: “Abordagem Motivacional” (Miller e Rollnick)- Passo 3: “Padrão Ø Comportamental” (Hoving, Mudde e de Vries), “Questionário de Dependência Nicotínica” (Fagerström) e “Intervenção Cognitivo-Comportamental” (Aaron Beck, Pavlov, Skinner e Bandura)
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Prochaska JO and DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390–5.
Passo 1: o diagnóstico da motivação (Prochaska e DiClemente)- Pré-contemplação: não há intenção de mudar- Contemplação: há conscientização, porém, existe ambivalência- Preparação: perspectiva de mudança em futuro imediato- Ação: atitude focada na estratégia para abstinência- Manutenção: risco de lapsos/recaída ou finalização
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Passo 2: abordagem motivacional (Miller e Rollnick)- Originalmente chamada de “entrevista motivacional”.- Técnica para auxiliar pessoas em conflito motivacional.- Objetivos: conscientizar sobre o problema, criar comprometimento e estimular a decisão de mudar.- Aplicação breve, em vários settings.- Individual ou em grupo.
Miller e Rollnick. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudança de comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001.
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5 princípios “cruciais” da abordagem motivacional1. Expressar empatia:
- Escutar com paciência- Aceitar o discurso sem julgamento ou crítica- Refletir com o paciente sobre os aspectos trazidos
2. Conduzir à mudança: valores atuais x objetivos3. Evitar argumentação oposta (polarização)4. Analisar cada resistência: apontar novas perspectivas, sem imposição5. Promover a auto-eficácia: crer na possibilidade
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Passo 3: postura conforme diagnóstico da motivação (Padrão Ø Comportamental)O que faz com que o fumante se motive?
Hoving EF, Mudde AN, de Vries H. Smoking and the Ø pattern; predictors of transitions through the stages of change. Health Education Research. 2006;21(3):305-14.
Atitude: percepção das vantagens em mudar e desvantagens de não mudar
Influência social: respeito e apoio a regras sociais e ambientais
Auto-eficácia: percepção de que é capaz de mudar o comportamento
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Passo 3: postura conforme diagnóstico da motivação (Padrão Ø Comportamental)O que faz com que o fumante se motive?
Hoving EF, Mudde AN, de Vries H. Smoking and the Ø pattern; predictors of transitions through the stages of change. Health Education Research. 2006;21(3):305-14.
Transição favorável:compreensão dos benefícios de parar de fumar e maior percepção de auto-eficácia
Transição desfavorável:incompreensão dos
benefícios de parar de fumar
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Passo 3: postura conforme diagnóstico da motivação (Padrão Ø Comportamental)Diferentes técnicas (estratégias) para cada fase motivacional do fumante, da resistência à cessação:
- Pré-contemplação: dê informações sobre os riscos de continuar fumando e benefícios de deixar de fumar
- Contemplação: dê as mesmas informações e remova barreiras (enfraqueça a ambivalência)
- Preparação: reforce a percepção de auto-eficácia
- Ação: ofereça acompanhamento e tratamento
- Manutenção: acompanhe e previna recaídas
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Passo 3: diagnóstico da dependência (Questionário de Fagerström)- 6 perguntas: 0 a 10 pontos (dependência muito leve a muito alta)
- Resultados entre 0 e 4: desprezível poder diagnóstico e prognóstico- Resultados entre 5 e 10: farmacoterapia
- Auto-aplicável, facilmente incorporado à rotina de recepções e salas de espera: 1½ min
Carmo JT, Pueyo AA. A adaptaçäo ao português do Fagerström test for nicotine dependence (FTND) para avaliar a dependência e tolerância à nicotina em fumantes brasileiros. Rev Bras Med. 2002;59(1/2):73-80.
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4. Avaliação pró-ativa do estado de saúde do fumante
- Sintomas que devem ser pesquisadosTosse, expectoração, chiado, dispnéia, dor torácica, palpitações, claudicação intermitente, tontura e desmaios.
- Investigação de co-morbidadesDoenças prévias ou atuais que possam interferir no curso ou no manejo do tratamento: lesões orais, úlcera péptica, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, cardiopatias, transtornos psiquiátricos, uso de álcool e/ou outras drogas, pneumopatias, epilepsia, AVE, dermatopatias, câncer, nefropatias, hepatopatias, história de convulsão etc.
- Medicamentos em usoMedicamentos que possam interferir no manejo do tratamento, como antidepressivos, inibidores da MAO, carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos, pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral e insulina etc.
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4. Avaliação pró-ativa do estado de saúde do fumante
- Alergias
- Situações que demandam cautelaPrincipalmente as relacionadas ao uso de apoio medicamentoso, por exemplo, gravidez, amamentação, IAM ou AVE recente, arritmias graves, uso de psicotrópicos e outras situações. Recomenda-se cautela também com os adolescentes e idosos.
- Antecedentes familiaresPrincipalmente se relacionados ao tabagismo, em especial a existência de outros fumantes que convivam com o paciente.
- Exame físicoSempre completo, buscando sinais que possam indicar existência de doenças atuais ou limitações ao tratamento medicamentoso a ser proposto.
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4. Avaliação pró-ativa do estado de saúde do fumante
- Exames complementaresRotina básica: radiografia de tórax, espirometria pré e pós-broncodilatador, eletrocardiograma, hemograma completo, bioquímica sérica e urinária. Medidas do COex e da cotinina (urinária, sérica ou salivar) são úteis na avaliação e no seguimento do fumante e devem ser utilizadas, quando disponíveis.
Jonatas Reichert, Alberto José de Araújo, Cristina Maria Cantarino Gonçalves, Irma de Godoy, José Miguel Chatkin, Maria da Penha Uchoa Sales, Sergio Ricardo Santos e Colaboradores. Diretrizes para a cessação do tabagismo 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-880.
