O QUE HÁ DE NOVO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA

Dra Olga F. de SouzaDoutora em Cardiologia pela UFRJ

Coordenadora do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologiada Rede D´or São Luiz

O risco de AVC aumenta aprox. 5 vezes, independente do tipo de FA.

Taxas de hospitalizações devidas à FA aumentaram 2-3 vezes recentemente nos EUA.

AVC´s devidos a FA são associados a aumento no risco de morte.

Taxa de mortalidade em 30 dias: 25%

Taxa de mortalidade em um ano: 50%

Fibrilação atrial e Eventos Tromboembólicos

FA é responsável por 15 milhões de AVC/ano no mundo.

A FA é uma causa de AVC que pode ser prevenida em 15%-30% dos casos (AVC mais graves e incapacitantes).

FATORES DE RISCO

Tratamento da Fibrilação Atrial

Tratamento farmacológico – controle dos sintomas e reversão

Tratamento não farmacológico – altera o substrato

Prevenção de eventos tromboembólicos- reduz morbidade e mortalidade

TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA

Dra Olga F. de SouzaDoutora em Cardiologia pela UFRJ

Coordenadora do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologiada Rede D´or São Luiz

TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA

Avaliação do estado hemodinâmico

Classificação temporal da F. atrial

Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC)

Estratificação de Risco

Prevenção de eventos tromboembólicos

Prevenção de Recorrências

TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA

Avaliação do estado hemodinâmico

Classificação temporal da F. atrial

Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC)

Estratificação de Risco

Prevenção de eventos tromboembólicos

Prevenção de Recorrências

FATORES DE RISCO PARA AVC

ESCORE CHA2DS2-VASC

CHA2DS2-VASc criteria Score

Congestive heart failure/left ventricular dysfunction

1

Hypertension 1

Age 75 yrs 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/transient ischaemic attack/TE 2

Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque)

1

Age 65–74 yrs 1

Sex category (i.e. female gender) 1

Total score

Patients (n=7329)

Adjusted stroke rate (%/year)*

0 1 0.0

1 422 1.3

2 1230 2.2

3 1730 3.2

4 1718 4.0

5 1159 6.7

6 679 9.8

7 294 9.6

8 82 6.7

9 14 15.2

Theoretical rates without therapy; assuming that

warfarin provides a 64% reduction in stroke risk,

based on Hart RG et al. 2007.

Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731–8;

Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369–429; Hart RG et al. Ann Intern

Med 2007;146:857–67

Avaliação do risco de Sangramento Maior

HAS-BLED

Sigla Fator de Risco Pontuação

H Hipertensão Arterial (PAS>160mmHg) 1

A Disfunção renal = ClearCrea ≤ 50mL/min ou Creatinina ≥ 2,26 mg/dL ou hemodiálise ou transplante renal

1

Disfunção hepática = [Bilirrubina ≥ 2x LSN + (AST ou ALT ou FALC ≥ 3x LSN)] ou cirrose hepática

1

S AVC prévio 1

B Sangramento prévio ou predisposição a sangramentos 1

L RNI lábil ou < 60% do tempo na faixa terapêutica 1

E Idade > 65 anos 1

D Drogas (AINE/AINH, antiplaquetários) 1

Abuso de álcool (>20 U por semana) 1

HAS-BLED

Escore ≥ 3

Alto risco de

Sangramento Maior

(4,9-19,6% ao ano)

Pisters R et al. Chest. 2010; Lip GYH et al. BMJ. 2011;

ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429;

EHRA/ESC Position Paper : Lip GYH et al. Europace 2011;13:723–746

COMO ESCOLHER OS NOACS?

Redução de Dose

RE-LY1 ARISTOTLE3 ENGAGE-AF4

• 60→30 mg 1x ou30→15 mg 1x se:

– Clearance creatinina30–50 mL/min

– Peso≤60 kg

– Uso de quinidina, verapamil

• 5→2.5 mg 2x se 2 de qualquer um dos fatores:

– Idade≥80 anos

– peso≤60 kg

– Creatinina≥1.5 mg/dL

• 150 mg ou 110 mg 2 x ao dia

• Regimes de doses diferentes

• ≥80 anos

• Clearance de creatinina30–50 mL/min

ROCKET-AF2

• 20→15 mg 1x se :

– Clearance de creatinina<30–49 mL/min

1. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:1139–11512. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883–8913. Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981–9924. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-2104

10% 6,4 % 25%

Como Escolher os NOACS?

Pontos a serem considerados:

– Função Renal (e.g dabigatrana)

– Interações medicamentosas (e.g rivaroxabana)

– História de sgt TGI (e.g dabigatrana)

– Aderência do paciente (1x/dia vs. 2x/dia)

– Flexibilidade para redução de dose

– Alto risco de AVCi (e.g dabigatrana)

– Custo para o paciente

Savelieva, I. Clin. Cardiol. 2014

COMO ESCOLHER O ANTICOAGULANTE ORAL ?

Alto risco de sangramento, exHAS-BLED > 3; muito idosos

Alto risco de AVC isquemico, baixo risco de sangramento

AVC prévio(prevenção secundária)

DAC, IAM prévio ou alto risco para SCA/IAM

Comprometimento da função renal

Uso concomitante de inibidor CYP

Preferência do paciente

Considerar fármaco / dose com a mais baixa incidência de angramento

Considerar fármaco / dose com a melhor redução de AVC isquêmico

Considerar o fármaco de melhor investigação,maior redução 2º AVC

Considerar fármaco com efeitos positivos na SCA

Considerar fármaco menos dependente da função renal

Considerar fármaco com nenhum ou pouco metabolismo via CYP

Considerar uma vez ao dia

Dabi 110,Edox, Apix

Dabi 150

Riva, Apix, Edox

**Riva, Edox

Apix, EdoxDR 30 Riva 15

Dabi, Edox

Riva, Edox

Car

acte

ríst

icas

Clin

icas

TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA

Avaliação do estado hemodinâmico

Classificação temporal da F. atrial

Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC)

Estratificação de Risco

Prevenção de eventos tromboembólicos

Prevenção de Recorrências

Prevenção de Recorrências

NOACS E CARDIOVERSÃO ELÉTRICA : É SEGURO ?

• Duas abordagens para prevenção de tromboembolismo durante cardioversãopara FANV1-3

– Cardioversão tardia / convecional / não–ETE–guiada

– Cardioversão precoce / ETE-guiada

Estratégias para Cardioversão

Não–ETE-Guiada ETE-Guiada

Anticoagulação Terapêutica Prolongada(≥3 semanas) antes da cardioversão,

depois mantida por ≥4 semanas após a cardioversão1,2

Se nenhuma trombose é identificada, anticoagulação de curto-prazo (1-5 dias)a

imediatamente antes da cardioversãoguiada por ETE e mantida por ≥4 semanas após a cardioversão1-3

Maior risco de sangramento2 Menor risco de sangramento2

a Dependendo da circunstância como em paciente internados recebendo heparina endovenosa ou pacientes ambulatoriais

recebendo Varfarina .

FANV= Fibrilação Atrial não Valvar; ETE = Ecocardiograma transesofágico

1. January CT et al. Circulation. 2014;130:e199-e267.

2. Cappato R et al. Eur Heart Journal. 2014;35:3346-3355.

3. Klein AL et al. N Engl J Med. 2001;344:1411-1420.

Fundamentos para realização do ECO TEE

O risco de complicações tromboembólicasocorre > 72 horas e dentro de 10 dias após acardioversão

Migração do trombo presente no momentoda cardioversão

Formação se subsequente migração dotrombo novo -“Stunned atrial”

ECO TEE NA CARDIOVERSÃO

1- Identificar trombos

2-Abreviar tempo da cardioversão

Fundamentos para realização do ECO TEE

Os pts com FA > 48 horas ou tempo indeterminado tem maiores chances deformarem trombo em AE

Os pts com FA < 48 horas mas com fatores de risco para formação de trombos,também, tem maiores chances de formarem trombo no AE

A anticoagulação antes da cardioversão nesses pts é fundamental para redução derisco tromboembólico.

Sem anticoagulação adequada, o risco periprocedimento de tromboembolismo comcardioversão é de 5 – 7%

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

Dabigatran 110 Dabigatran 150 Rivaroxaban Apixaban

647 pts 672 pts

0.8%

265 pts

0.30%

0

Complicações cerebrovasculares sintomáticas

Flaker G. et al JACC 2014Nagarakanti R et al Circulation 2011

265 pts

1.6%

Piccinini et al JACC 2013

9/1708 pts0,52%

CHADS 2.1-2.2

CHADS 2.1

CHADS 3.5

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM NOACS

664 pts1841 pts 521 pts 275 pts 1946 pts

0.7%

0.5%

0.4%

0.3%

0

13/ 5247 pts0.24%

Complicações cerebrovasculares sintomáticas

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM WARFARINA

ESC 2015Need for cardioversion(electrical or medical)

Patiente on NOAC for 3w

- Inquire patient about adherence to NOAC intake -Make note about patient answer in the chart

Deemed well-adherent

Doubt aboutadherence ordeemed high-riskfor left atrial thrombus:

- Perform TOE

If TDE detects atrial thrombus: postpone CV after longer period of anticoagulation, with repeat TOE (No data on beststrategy: converting to (heparin + ) VKA OR continuation of NOAC (trials ongoing)

Cardiovert

Continue NOAC for at least 4 weeks (longer based on CHA2DS2-VASc)

Randomized:Cappato et al, Eur Heart J 2014 (X-VeRT)- 463 OAC naive patients => ‘early’ arm (of whom

305 received rivaroxan)- - 64.7% underwent TOE in ‘early arm’- - no difference in ischemic or bleeding events

Patiente not anticoagulated

AF > 48h

Goal - early CV

- Start NOAC 24h before CV

- Perform TOE beforeCV (until more data from ongoing trials)

Goal – late CV

-Treat with NOAC for 23w and ensureadherence

See ‘Patiente onNOAC for 23w’

Heidbuchel et al, Updated EHRA Practical Guide on NOAC in AF, EP Europace (2015)

OBRIGADA

COMO UTILIZAR OS NOACS NA PRESENÇA DE DAC ?

DAC: doença arterial coronária; PCI: intervenção coronária percutânea

Lip et al. Thromb Haemost 2010

FA e doença coronariana

~30% dos pacientes com FA e indicação para

anticoagulação contínua tem DAC e podem realizar PCI

Estima-se que 1–2 milhões de pacientes

anticoagulados na Europa são candidatos a PCI

ACO: anticoagulação oral; AP: antiagregante plaquetário

Lip et al. Thromb Haemost 2010; Lip et al. Eur Heart J 2014

Terapia antitrombótica: balanço entre eficácia e segurança

Dados adicionais ajudarão a otimizar a estratégia antitrombótica

Benefício vs Risco

Bleeding

risk - double

therapy?

Risco de

trombose

Risco de

sangramento

Figure 6 Acute management of revascularization or ACS in AF patients treated with NOAC. See text for further discussion.

Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation

EHRA PRACTICAL GUIDEEuropace

doi:10.1093/europace/euv309

Figure 7 Default scenarios and criteria for adaptation for long-term treatment of patients on NOAC therapy after revascularization or ACS.

There are innumerable possible variations on this global theme, as discussed in the text. Patient characteristics and institutional practices should be

taken into account to individualize the approach. This figure wants to create a ‘backbone’ as guidance for such tailored approaches. A: aspirin 75–

10

0

mg OD; C: clopidogrel 75 mg OD.

Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation

EHRA PRACTICAL GUIDEEuropace

doi:10.1093/europace/euv309

30-dias follow-up

ACO

Desenho: Estudo randomizado, aberto, grupo paralelo, controle-ativo, multicêntrico

Precoce#

Tardia

Estratégia de cardioversão

1–5 diasR

Rivaroxabana 20 mg od*

AVK2:1

2:1

≥21 dias(max. 56 dias)

Rivaroxabana 20 mg od*

AVK

R

Critérios de inclusão:Idade ≥18 anos, FA não-valvar com duração

>48 h ou duração desconhecida, cardioversão programada

Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646–652; www.clinicaltrials.gov. NCT01674647

*15 mg se ClCr 30–49 ml/min; AVK com RNI 2.0–3.0; #recomendada pelo protocolo somente se anticoagulação adequada ou ETE imediato

42 dias

42 dias

Rivaroxabana 20 mg od*

AVK

Rivaroxabana 20 mg od*

AVK

Fim

do

tra

tam

en

to d

o e

stu

do

Car

dio

vers

ãoC

ard

iove

rsão

X-VeRT: Stroke or TIA

567 pts

0.7%

277 pts

1,08%

321 pts

0.2%

78 pts

0,9%

399/632 delayed CV performed768/872 early CV performed

Cappato R et al. Eur Heart J 2014