O que são e como se comportam as Hepatites Virais Crônicas

Dra. Paula GamaInfectologistaPrefeitura da Cidade do Rio De JaneiroSecretaria Municipal de Saúde e Defesa CivilGerência de Programas Hepatites ViraisTel (21) 3971-1665Mail: gphv@smsdc.rio.rj.gov.br

Definição

As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos (A a G), com tropismo primário pelo tecido hepático, que apresentam características clinicas e laboratoriais semelhantes, porém com importantes particularidades.

As hepatites virais tem grande importância pelo numero de indivíduos atingidos e pela possibilidade de complicações das formas agudas e de médio e longo prazo quando da cronificação.

Histórico

Vírus da hepatite B (VHB)• 1965 – descoberta do antígeno Austrália (pelo método de difusão em gel). 1970 – visualização

da partícula viral íntegra – partícula de dane (por imunoeletromicroscopia) que possuía um componente de superfície designado como antígeno de superfície (HBsAg) e um componente central, o antígeno do núcleo (HBcAg);

Vírus da hepatite A• 1973 – identificação de partícula viral em fezes de adulto por meio de microscopia eletrônica e

em 1974, confirmação da associação da partícula com a hepatite pelo vírus A; ???????• 1974, 1975 e 1976 – Publicações sobre a existência de casos de hepatites causadas por outros

vírus que não A e B, pós transfusão sanguínea; Vírus da hepatite delta• 1977 – identificação de partícula viral – agente delta – componente de um vírus associado ao

VHB Vírus da hepatite E• 1988 – identificação do agente causador de hepatites de transmissão oral-fecal e letalidade alta

em gestantes; Hepatite pelo vírus C• 1989 –identificação de agente responsável por cerca de 90% das hepatites pós transfusionais

não A não B, através de técnicas de biologia molecular por clonagem do genoma viral em macacos infectados, caracterização do RNA viral e posteriormente, das proteínas deste vírus, que viriam a ser de grande valia para a obtenção de reagentes de diagnósticos da hepatite C.

Vírus da hepatite C

RNA viral

Glicoproteínas do envelope

Envelope

Core (núcleocapsídeo)

Vírus da Hepatite B

Replicação viral

Características dos agentes etiológicos

Vírus da Hepatite B

(VHB)

Material genético – DNA.

Família Hepadnaviridae

Período de incubação – de 40 a 180 dias.

Vírus da Hepatite C (VHC)

Material genético – RNA.

Família Flaviviridae

Período de incubação – de 15 a 160 dias.

Janela Imunológica

Testes Sorológicos Testes de Biologia Molecular

Hepatite B 30 a 60 dias 25 dias

Hepatite C 33 a 129 (ELISA de 2ª geração);

49 a 70 (ELISA de 3ª geração).

22 dias

O conceito de janela imunológica, que e o período compreendido entre a exposição a uma fonte de infecção e o aparecimento de um marcador sorológico, a rigor, não e a denominação correta quando o exame e de biologia molecular. Entretanto, pela falta de uma nova nominação, e como e um período que corresponde a não detecção do vírus ou antígeno ou anticorpo através dos métodos diagnósticos sanguíneos hoje disponíveis, optou-se por manter esta nomenclatura.

Transmissão do Vírus da Hepatite C

A principal forma de transmissão da Hepatite C é através do sangue - uso de agulhas e seringas contaminadas em injeções, uso de droga injetável e inalável, tatuagens e piercing, transfusão de sangue.

A transmissão da mãe para o bebê (aproximadamente 6%) também ocorre, porém menos que na Hepatite B. A transmissão pode estar associada a carga viral elevada, ao genótipo e a coinfecção com HIV.

Sabe-se hoje que a transmissão sexual realmente ocorre,embora seja bem menos freqüente que na hepatite B e ineficiente para a disseminação do vírus. Está associada a parceiro com historia de hepatite C ou múltiplos parceiros

Observação: A taxa de infecção pelo VHC em jovens usuários de drogas é 4 vezes maior do que a infecção pelo HIV. Após 5 anos de uso até 90% dos usuários pode estar infectados.

Transmissão do Vírus da Hepatite B

Sexual – durante contato hetero ou homossexual.

Parenteral ou exposição de mucosas ao sangue ou a fluídos corpóreos, como exsudato de feridas, sêmen e secreção vaginal, de pessoas portadoras do vírus- AgHBs reagentes. O sangue é o que contém a mais alta concentração do vírus.

Perinatal – da mãe HBsAg reagente para o filho, no momento do parto.

Horizontal ou familiar – devido a proximidade das relações entre crianças menores e os contatos familiares.

Quadro Clínico – Hepatite C

Fase aguda: Rara. Tipicamente branda. Fadiga, perda de apetite, emagrecimento, náusea e icterícia são os sintomas mais comuns. Elevação de transaminases usualmente ocorre entre a sexta e oitava semana pós-exposição.

Fase crônica: Maioria assintomática. Diagnóstico na investigação de elevação de transaminases ou doação de sangue.

Hepatite crônica – apresentações:Hepatite crônica com transaminases normais (25%)Hepatite crônica leve (50%)Hepatite crônica moderada ou grave (25%) – manifestações clínicas em

decorrência da cirrose ou insuficiência hepática.

Fatores agravantes: álcool, coinfecção HIV ou VHB e idade avançada.

Manifestações extra-hepáticas: Crioglobulinemia, Linfoma não-Hodgkin, púrpura, porfiria cutânea yarda, glomerulonefrite membranoproliferativa, tireoidite auto-imune, fibrose pulmonar idiopática e líquen plano.

Quadro Clínico – Hepatite B

Fase aguda: Rara. Tipicamente branda. Fadiga, perda de apetite, emagrecimento, febre, náusea e icterícia são os sintomas mais comuns. Elevação de transaminases usualmente ocorre entre o segundo e o terdeiro mês pós-exposição. Insuficiência hepática aguda é rara.

A Hepatite B crônica é uma infecção dinâmica e os pacientes podem migrar de uma fase para outra, de inatividade para doença ativa. Durante os períodos de atividade pode ocorrer dano hepático progressivo resultando em cirrose e suas complicações, além do carcinoma hepatocelular.

Assim como na hepatite C, as manifestações clínicas da fase crônica da Hepatite B dependerão do grau de dano hepático.

Manifestações extra-hepáticas incluem a Poliarterite nodosa, a glomerulonefrite membranosa ou membranoproliferativa e a acrodermatite papular.

Quadro Clínico – Hepatite B

Fase crônica – maioria assintomática, dividida em 4 fases: 1ª fase – Imunotolerância: caracterizada por elevada replicação viral, presença

de HbsAg, aminotransferases normais e ausência de doença ativa. Geralmente é observada em individuos infectados por transmissão vertical.

2ª fase – Imunoclearence ou Imunoativa: caracterizada por replicação viral moderada ou intensa, elevação de aminotransferases e flutuação na atividade de doença. Dano hepático progressivo pode ocorrer.

3ª fase – Portador inativo: caracterizada por replicação viral mínima ou ausente, aminotransferases normais e, habitualmente soroconversão HbeAg/anti-Hbe.

4ª fase – Reativação: Em seguida à fase do portador inativo, pode haver reativação viral, com retorno da replicação. Esse fenômeno pode dar-se por imunossupressão no hospedeiro em decorrência de quimioterapia, uso de imunossupressores, etc., ou por mutações virais, permitindo o retorno da replicação pelo escape à vigilância imunológica do hospedeiro.

Apresentação clínica na fase aguda

Vírus da Hepatite B (VHB)

Sem sintomas:- 100% dos neonatos.- 85 a 95% das crianças de 1a 5 anos.- 70 a 80% nas crianças maioresde 5 anos e adultos.

Evolução para hepatite fulminante em 0,1% dos casos.

Vírus da Hepatite C (VHC)

Sem sintomas em:

- 60 a 70% dos indivíduos infectados.

Evolução para hepatite fulminante ?

Evolução para Hepatite Crônica

VHB

70 a 90% em neonatos com evidência de replicação e 10 a 40% quando não há evidência de replicação;30 a 60% em crianças de 1 a 5 anos;5 a 10% em adultos.

Evolução para cirrose e hepatocarcinoma:

20 a 25% dos indivíduos com doença crônica.

VHC

75 a 85% dos infectados

Evolução para cirrose e hepatocarcinoma:

25% dos indivíduos com doença crônica;Hepatite crônica leve - raro;Hepatite moderada ou grave - alto;Maior causa de cirrose e transplante hepático.