O Registro Clínico Orientado Por Problemas

7/24/2019 O Registro Clnico Orientado Por Problemas

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201PUBLICAO TRIMESTRALVOL.15 | N 3 | JUL/SET 2008

Artigos de RevisoReview Articles

ResumoAlm das suas dimenses medico-legais, institucionais, inves-

tigacionais e pedaggicas, o Registo Clnico um instrumento

operacional e um componente decisivo dos cuidados mdicos,

que contribui para a sua qualidade e a reflecte. Numa tentativa de

se aproximar das prticas das cincias bsicas, os mdicos tm

procurado encontrar uma forma organizada e racional de executar

os seus registos. Em 1968, Lawrence Weed props um sistema

de registo que ficou conhecido como Registo Clnico Orientado

por Problemas, vocacionado sobretudo para as especialidades

generalistas, nomeadamente, e em meio hospitalar, a MedicinaInterna. Nos Servios de Medicina Interna do Hospital Geral de

Santo Antnio, este o modelo de registo utilizado. No presente

artigo, os autores revisitam o sistema proposto por Weed e

apresentam-no de uma perspectiva pessoal, luz do que tem

sido a experincia adquirida ao longo dos anos na instituio

onde trabalham.

Palavras chave: registo clnico, problemas, Lawrence Weed,

Medicina Interna.

AbstractApart from its legal, institutional, investigational and pedagogical

dimensions, the Clinical Record is an operational tool and a de-

cisive component in medical care, contributing to and reflecting

quality. In an attempt to approach basic science paradigms,

doctors have been trying to find a rational and organized way

of executing their records. In 1968, Lawrence Weed proposed

a record system that became known as Problem Oriented Cli-

nical Record. This system was particularly directed to general

specialties, which in the Hospital means Internal Medicine. At

the Santo Antnio General Hospital, this is the adapted recordsystem used in Internal Medicine wards. In the present article,

the authors revisit the system that was proposed by Weed and

present it from a personal perspective, in light of their experience

in the institution.

Key words: clinical record, problems, Lawrence Weed, Internal

Medicine.

O registo clnico orientado por problemasThe problem oriented clinical recordJ. Vasco Barreto*, Paulo Paiva**

Practice is science touched with emotion.

Stephen Paget1

Human activity must impose limits upon itself.The more art is controlled, limited, worked over,the more it is free.

Igor Stravinsky2

*Interno Complementar de Medicina Interna

**Assistente Hospitalar de Medicina Interna

Servio de Medicina 2 do Hospital Geral de Santo Antnio, Porto

Recebido para publicao a 12.10.06

Aceite para publicao a 06.02.08

Introduo

Medicina Interna, Cincia e RegistoFoi perante o entusiasmo de uma cincia mdicaprxima do conhecimento celular e molecular, maisprofundo, interno, que, h mais de 100 anos, surgiu adesignao Medicina Interna.Talvez os Internistas des-se tempo tenham sido os primeirosmdicos-cientistas.O Sculo XX trouxe-nos muita cincia bsica, que

fomos sendo capazes de integrar nas nossas prticas,sempre com algumas dcadas de desfasamento. Asemente tinha sido lanada e frutificava. Nos ltimos50 anos, a literatura mdica revela progressivas preo-cupaes cientficas e, mais recentemente, o conceitode Medicina Baseada na Evidncia generalizou-se,transportando essas preocupaes para a prtica cl-nica. No entanto, dizia Lawrence Weed em 1968 queseria difcil, para um cientista no mdico, acreditarque ns fazemos registos clnicos caticos.2


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202 Medicina InternaREVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA

ARTIGOS DE REVISO Medicina Interna

Weed e o registo orientado por problemasLawrence Weed compreendeu que o registo clnico um componente dos cuidados mdicos e que s umregisto organizado pode ser considerado um docu-mento cientfico.2O nosso objecto de estudo, o corpo

humano, um sistema biolgico complexo, no qualvrios sub-sistemas interagem por uma infinidadede vias. Uma anormalidade num sistema influenciatodos os outros. O mdico-cientista, por excelncia oInternista, deve conhecer as relaes entre os sistemase os seus registos devem traduzir essa compreenso. por isso necessria uma filosofia de trabalho commltiplos problemas. Numa poca em que os registoseram exerccios narrativos, muitas vezes incompletose desorganizados, seguramente pouco cientficos,Weed props-nos uma forma de organizar o registo:

o registo clnico orientado por problemas. Quase40 anos depois, a maioria dos Servios de MedicinaInterna portugueses no executa registos clnicosorganizados.

A importncia do registo clnico

Podia escrever-se, e j se escreveu, um tratado acercado registo clnico. O assunto pode ser abordado sobdiversas perspectivas. So simples de entender aspec-tos como a sua dimenso medico-legal e tudo o querespeita avaliao de qualidade e certificao de

instituies.3

Talvez menos imediata, a importncia deum bom registo como condio necessria para umaboa investigao clnica3,4j foi experimentada pormuitos de ns, por vezes com o desespero de horasperdidas. De outro ponto de vista ainda, enquanto ex-presso do raciocnio e da tomada de decises clnicascomplexas, o registo uma poderosa ferramenta deensino e deve ser praticado e discutido em contextosde formao pr e ps-graduada.2,4,5,6

No entanto, o que aqui nos ocupa a sua dimensooperacional, assistencial, como parte integrante dos

cuidados mdicos. O Registo Clnico Orientado porProblemas pressupe identificao de todos os pro-blemas do doente e obriga a relacionar cada problemacom os restantes, assim como registar um raciocnioe um plano para cada problema. Um registo clnicodeste tipo, organizado e baseado na identificao eresoluo de problemas, no s reflecte como potenciabons cuidados mdicos, sendo ainda facilmente infor-matizvel e comunicvel a outros profissionais.2,4,5

Nas prximas pginas, iremos revisitar o sistemaproposto por Weed, que a metodologia de traba-

lho adoptada nas enfermarias de Medicina Internado Hospital Geral de Santo Antnio. Procuraremosintroduzir pequenos pormenores de ordem prtica,de cuja importncia nos fomos apercebendo na nossaexperincia, mas que, no essencial, no modificam

o mtodo. Remeter-nos-emos ao contexto de inter-namento e consulta externa, dado que os registos deurgncia e de consulta interna, pela sua especificidade,fogem ao espectro deste artigo.

Registo Clnico orientado por problemas

Base de DadosA Base de Dados um registo organizado que deveconter informao factual e descritiva acerca do doen-te e da doena, da forma mais completa possvel.7In-

tegra dados subjectivos e objectivos (sendo que estespodem incluir resultados de exames auxiliares). O seuregisto implica um primeiro passo no mtodo clnico:o processamento e a organizao da informao co-lhida na entrevista clnica. O contexto o de primeiraconsulta ou nota de entrada na enfermaria.

A primeira base de dados de um doente, isto , adecorrente do primeiro contacto entre o doente e ainstituio, deve ser exaustiva e seguir um dos muitosmodelos propostos nos livros de texto. Estes modelosincluem fundamentalmente quatro seces: histria

da doena actual, histria passada (pessoal, familiar,social), reviso por sistemas e exame fsico.7

Num segundo contacto com a instituio ou como servio, a base de dados pode ser construda segun-do outro modelo, que pode ser, por exemplo, umalistagem dos problemas previamente identificados,devidamente actualizada.2,5Na presena de processonico, a repetio sucessiva de dados imutveis notem qualquer interesse.

A base de dados deve ser registada em folhaprpria, de preferncia informatizada, e deve ser o

primeiro registo clnico presente no processo.

Lista de problemasIdentificar problemas clinicamente significativos apartir de dados em cru um exerccio que exigegrande sofisticao intelectual. Por isso, a construoda lista de problemas a partir da base de dados umpasso nobre do raciocnio clnico e decisiva paratoda a actividade clnica.5,6

A primeira pergunta deve ser: o que um proble-ma? Um problema tudo o que preocupa o mdico,


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o doente ou ambos.5

Esta definio a nica uni-versalmente aceite, mas vaga e exige alguma refle-xo. No nosso Hospital, temos reflectido e discutidoexaustivamente a definio de problema. Passamosa propor a nossa perspectiva.

Um problema um facto clnico, ou seja, umadescrio do contedo dessa preocupao sob umaforma de cuja veracidade o mdico est convicto.A convico do mdico depende do seu grau dediferenciao. Por exemplo, um doente com tosseprodutiva, febre e infiltrado pulmonar cumpre os

critrios da OMS para definio de pneumonia, le-gitimando a convico do mdico que registe o pro-blema pneumonia. No entanto, este doente podeter uma bronquiolite obliterante com pneumonia emorganizao, um carcinoma bronquiolo-alveolar, umatraqueobronquite purulenta e sequelas de tuberculo-se, etc. Quer isto dizer que, no problema, no factoclnico, a verdade no o no sentido lato de certeza;, sim, uma convico fundamentada. Como alis,porventura, toda a verdade.

Por outro lado, um problema deve constituir a

forma mais elaborada possvel de apresentao dosdados. Por exemplo, os dados: dispneia de esforo,ortopneia, turgescncia venosa jugular, edemas peri-fricos, S3 e crepitaes de estase pulmonar devemser aglutinados na sua forma elaborada, a sndromede insuficincia cardaca global. Em oposio, nodevemos elaborar um problema para o qual no temosdados (exemplo: ndulo pulmonar e emagrecimen-to no possumos dados suficientes para inferirneoplasia do pulmo, tuberculose pulmonar oumetstase pulmonar).

Um problema pode ser um sintoma, um sinal, umasndrome, um diagnstico; mas no uma hiptese de

diagnstico (suspeita de...), no uma interrogao(abuso de lcool?) e no uma negao (ausnciade febre).5O interesse de no incluir dvidas, inter-rogaes e negaes na lista de problemas fomentarque o raciocnio clnico se centre nos dados seguros epositivos para avanar na investigao e clarificaodos problemas. Um problema que fosse uma hiptesede diagnstico reduziria a amplitude das possibilida-des e centraria o trabalho na afirmao ou negao dahiptese. Uma hiptese de diagnstico diz respeitoao mdico que a coloca, e no ao doente. Ou seja,

o problema no o facto de o mdico suspeitar dodiagnstico X, mas sim o conjunto dos dados que ofazem suspeitar desse diagnstico e porventura devrios outros. Os exemplos apresentados servem paraclarificar estas questes.

Esclarecido o que e no um problema, surgea segunda pergunta: o que e como se constri eutiliza a lista de problemas? A lista de problemas um conjunto hierarquizado de problemas.2,5 uminstrumento de trabalho, e como tal deve permitirmaior relevo aos problemas activos, sobre os quais

se desenvolve a maior parte do trabalho clnico. Gra-ficamente, este relevo pode materializar-se de vriasformas: listar em primeiro lugar o(s) problema(s)que motivam o internamento ou a consulta actuais;discriminar problemas activos e passivos; sublinhar osproblemas principais do momento; etc. em servioda funcionalidade do registo que no damos o mesmorelevo a Urosspsis por E. coli e a fractura do pe-rnio h 40 anos ou insuficincia venosa crnica.Por outro lado, cada problema deve ser localizadoquanto sua data de incio e de fim (se resolvido),

FIG. 1

Diagrama do Registo Clnico Orientado por Problemas (adaptadode Hurst).

BASEDE

DADOS

LISTADE

PROBLEMAS

REGISTOSDE

EVOLUORELATRIOS

PLANO

FIG. 2

Exemplo A: Um problema no uma suspeita, mas sim umfacto.

1-Suspeita de TEP TEP versus no TEP

1-Insuficinciarespiratria aguda

2-Febre

3-Fractura recenteoperada

TEP

PneumoniaEmbolia gorda

Spsis por feridainfectada

4

6Plano

Plano


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de forma a poder ser correctamente relacionado comos outros problemas.

A lista de problemas deve ser numerada, paraque os registos de evoluo possam facilmente serreferenciados a cada problema.2 A numerao, talcomo a definio dos problemas, no definitiva. Talcomo o raciocnio clnico e a evoluo da doena, alista de problemas dinmica e modificvel perantenovos dados. Para dar o exemplo mais simples: pe-rante um dado histolgico, os problemas 1 Ndulopulmonar e 2 Perda de 15% do peso podem serrenumerados e renomeados em 1 Adenocarcinomado pulmo. Muitas vezes, acompanhamos doentes

complexos em internamentos prolongados. Nestassituaes, so muitas e frequentes as transformaesda lista de problemas. fundamental ser-se capaz detolerar a ambiguidade e agir sobre problemas provi-srios, ainda por esclarecer (2,5,8). Na verdade, muitada nossa actividade desenvolvida sobre problemasprovisrios, e no sobre diagnsticos definitivos.8E, parafraseando Weed, trabalhar com problemaspermite-nos aprender enquanto prestamos cuidadosaos doentes.2,4,5No entanto, apesar de o nosso princi-pal objecto de trabalho ser o Problema, a maior parte

das vezes somos tentados por uma deletria culturade Diagnsticos. O diagnstico no mais do que averso mais evoluda do problema num determinadomomento.

Do ponto de vista prtico, a lista de problemasdeve ser registada numa folha prpria, que deve sur-gir logo a seguir base de dados. Nessa folha, a listaaparece numerada. Para cada problema, so regista-das as datas de incio (numa coluna esquerda) e asdatas de fim ou resoluo (numa coluna direita).Quando um problema renomeado, ou quando 2

ou mais problemas so aglutinados, deve colocar-seuma data de fim para cada um deles e deve ser abertoum novo problema, com a data do registo, e com onmero mais baixo possvel (exemplo: #1 Tumefacona FIE, #2 Diarreia, #3 Eosinofilia; aps aglutinao erenomeao: #1 Amebase intestinal). Quando no possvel registar todos os problemas e toda a evoluoda lista de problemas numa folha nica, devem ser

acrescentadas mais folhas, sem que sejam eliminadasas primeiras.

Plano

O registo orientado por problemas um sistema deresoluo de problemas.2,5Por conseguinte, depoisde estabelecida a lista de problemas obrigatrioestabelecer-se um plano para cada problema. Paraa elaborao do plano, escrito ou mental, o mdicodeve hierarquizar os problemas por ordem de impor-tncia e definir as atitudes prioritrias de investigao

e teraputica. Por uma questo de sistematizao, ebaseados na nossa experincia, propomos 3 questesfundamentais a colocar:a) Qual a importncia deste problema para o doen-te?b) Que investigaes devo empreender neste mo-mento?c) Como posso intervir neste problema, do ponto devista teraputico?

Vejamos um exemplo. Um doente internado porhemoptises.

FIG. 3

Exemplo B: Uma boa lista de problemas depende de uma basede dados completa.

Ortopneia

Estase pulmonar

Factores derisco CV

Tosse

Hiperinsuflaotorcica

Roncos + sibilos

1- ICC1-Dispneia de esforo

2-Edemas maleolares

3-Cardiomegalia

1- Corpulmonale

FIG. 4

Exemplo C: A lista de problemas dinmica e actualizvelmediante novos dados.

1-Adenocarcinoma do clon transverso, estadio T2N1M0

Colonoscopia

1-Hematoquzias

2-Emagrecimento >10% em 3 meses

1-Neoplasia do clon transverso

Histologia, estadiamento


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a) Qual a importncia deste problema para o doen-te? Pode pr em risco a vida; Pode representar uma doena grave oculta (ex:neoplasia); Provoca grande angstia.b) Que investigaes devo empreender neste mo-mento? Radiografa e/ou TC do trax;

Estudo da coagulao e hemograma; Broncoscopia?c) Como posso intervir neste problema, do ponto devista teraputico? Repouso e monitorizao; Oxigenoterapia; Antitssico; Acalmar o doente e explicar-lhe a situao.

Este um processo mental, que no se relacionadirectamente com o registo. No entanto, sempre quepossvel o plano deve ser registado logo a seguir

lista de problemas, em folha prpria ou na primeirapgina do dirio clnico.

Registos de evoluoOs registos de evoluo podem corresponder a ob-servaes dirias (no internamento) ou consultas (naconsulta externa). Devem ser organizados e comple-tos, evitando redundncias. A forma mais consagradapelo uso o mtodo SOAP, em que S=Subjectivo,O=Objectivo, A=Avaliao e P=Plano.7 No pontoO, deve evitar-se repetir os dados j registados

noutros locais (tipicamente, sinais vitais e anlisesem flowcharts). Na Avaliao, devem ser registadasexplicitamente e com clareza as interpretaes dosdados Objectivos e Subjectivos descritos. Finalmente,deve definir-se e registar-se um Plano coerente com

a Avaliao.Deve ser registado um SOAP para cada problemaactivo. S assim teremos, em cada momento, perfei-ta noo do ponto em que nos encontramos e dasnecessidades para cada problema.2,5Diz-nos a nossaexperincia que os problemas passivos no devem serdiscutidos, assim como os problemas activos em queno haja novidades, de forma a no tornar o diriopesado, intil e de difcil leitura. Consideramos que,excepcionalmente, nos casos em que existam mui-tos problemas activos, pode ser registado apenas 1

SOAP para 2 ou mais problemas, desde que isso noprejudique a definio de uma Avaliao e um Planopara cada um.

RelatriosEm qualquer momento do seguimento clnico, podeser necessrio fazer um relatrio da situao. Os 3exemplos clssicos so: ospontos de situao, prticacorrente nos nossos servios de Medicina, registadosno processo, de forma intercalada com os dirios,sempre que a complexidade ou a durao do interna-

mento, com todas as novidades que tiverem ocorrido,o justifiquem; asinformaes para colegas, habitual-mente sob a forma de cartas da consulta externa parao mdico assistente ou para outras especialidades; eos relatrios de alta, no fim do internamento ou nomomento da alta da consulta.

Na nossa perspectiva, um relatrio no mais doque o desenvolvimento da forma actual da lista deproblemas. Neste sentido, tem-nos sido relativamentefcil, em cada momento, emitir um relatrio a partirde uma lista de problemas completa, significativa e

actualizada. Julgamos que o relatrio deve conteros problemas na sua forma actual, muitas vezesprovisria, e deve reflectir as dvidas actuais e asinvestigaes em curso, assim como um plano actuale de contingncia.

Concluso

Vimos de que forma podemos obter registos clni-cos completos, significativos e organizados, e comoutiliz-los enquanto instrumento de trabalho. A ex-perincia nas nossas enfermarias faz-nos concordar

FIG. 5

Exemplo D: O grau de elaborao da lista de problemas dependedo nvel de conhecimentos do mdico que a executa.

1-Sarcoidose

1-Alveolite a CD4

2-Artralgias

3- Eritema nodoso

4-Uvete

5- Adenopatia cervical granulomatosa no caseosa

ELABORAO


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com Hurst quando diz que Lawrence Weed is right,4com a ressalva de que, evidentemente, no basta fazerbons registos para se fazer boa medicina.6

Fica claro, por tudo o que se disse, que o RegistoClnico Orientado por Problemas foi pensado para

uma abordagem global do doente, que na prticahospitalar quase exclusiva dos Servios de Medici-na Interna. Tambm nos parece claro que, sem umaprtica de abordagem integral por problemas, no possvel prestar bons cuidados mdicos. Assumindoque todos os doentes devem ter acesso a bons cuida-dos mdicos, levanta-se inevitavelmente a questo:em meio hospitalar, devero todos os doentes seravaliados por internistas?

Retomando as epgrafes: concordamos com Paget,quando diz que a prtica clnica cincia tocada por

emoo, uma cincia que se apoia na imunogenticae em reas afins, mas que em ltima anlise se exer-ce no espao entre duas pessoas; e com Stravinsky,quando lembra que sem regras no possvel ser-seum gnio criativo, que caos no liberdade, que semmtodo no podemos usufruir da inteligncia na suaplenitude.

Bibliografia

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