O Setor de Saúde e a "Judicialização" no Brasil

26 de maio de 2017

Paulo Furquim de AzevedoCentro de Estudos em Negócios do Insper

DesafioPanorama geral da Judicialização da Saúde no Brasil

Fontes

Literatura

Dallari-Bucci e Duarte (2017)

Daniel Wang (vários)

Farina (2017)

Asensi e Pinheiro (2016)

Interfarma (2016)

Fapesp (2017)

Insper (2016)

Base de dados

Amostra com 5 mil decisões judiciais de São Paulo

Análise de padrões de tipos e resultados

Análise de conteúdo de texto

O Problema

Alguns casos emblemáticos

Fosfoetanolamina (“Pílula do Câncer”)

Difusão de informações sem base científica

13 mil liminares entre jun/15 e fev/16

“Fosfoetanolamina Sintética - A chance de cura do câncer negada pelo Estado” (Artigo no JusBrasil)

Em 2016, as compras de Soliris pelo Ministério da Saúde por força de ações judiciais foi de R$ 391,8 milhões para atender 336 pacientes. (Fapesp, 2017)

Os 20 medicamentos mais judicializados representam 96,5% do total adquirido pelo MS. Destes:

11 são indicados para doenças raras

5 não possuem registro na Anvisa

Nenhum foi incorporado pela Conitec (Interfarma 2016)

R$ 123 milhões

R$ 1,6 bilhões

+ R$ 500 milhões

+ R$ 260 milhões

+ R$ 137 milhões

+ R$ 181 milhões

+ R$ 291 milhões

+ R$ 108 milhões

Custos da judicialização da Saúde

• Nos últimos sete anos, o MS gastou R$ 4,5 bilhões na compra de medicamentos, equipamentos, suplementos alimentares e na cobertura de cirurgias e internações a partir de determinações judiciais; Wang (2017) estima em R$ 7bi em 2016.

• Entre 2010 e 2016: + 1.205%

• Em 2017, gastos representam cerca de 8% dos gastos totais do MS

Fonte: Fapesp e http://www.saude.mg.gov.br/judicializacao

Tipos de judicialização

• Demandar o cumprimento do contrato (Saúde Suplementar) ou o cumprimento da política de saúde (SUS) – Efeito: protege o contrato e a política pública

– Legítima e eficiente

• Demandar procedimentos não cobertos pelo contrato ou pela política de saúde (e.g.

medicamentos avaliados e não incorporados pela CONITEC)

– Efeito: enfraquece o contrato e distorce a política de saúde

– Custos de alocação ineficiente de recursos e maiores custos de aquisição (dispensa de licitação ou ressarcimento)

• Demandar mudança na política pública– E.g. lentidão no registro e avaliação de medicamentos

Raiz do problema: incorporação de tecnologia de saúde

Bens convencionais

Cada consumidor avaliabenefícios e custos da nova tecnologia

Somente tecnologias custo-eficazes são adotadas

Serviços de saúde

Bens de crença (informação sobrebenefícios exige pesquisa)Separação do ônus e o bônus da decisão

Necessidade de política:E.g. Anvisa/Conitec/ANS

Fonte: A Cadeia de Saúde Suplementar no Brasil: Avaliação de Falhas de Mercado e Propostas de Políticas. Disponível emhttps://www.insper.edu.br/wp-content/uploads/2016/09/estudo-cadeia-de-saude-suplementar-Brasil.pdf

O que vem sendo demandado?SUS – São Paulo

Fonte: Sistema S-Codes - Sistema de Gerenciamento e Controle de Demandas Judiciais (base análise mensal maio/2015)

Materiais17%

Medicamentos

56%

Nutrição4%

Outros Itens0%

Procedimentos

23%

O que vem sendo demandado?Todos os processos, Brasil

Medicamento , 44.3%

Produto para Saúde, 10.7%

Procedimento, 17.0%

Consulta Médica, 0.9%

Outros, 27.0%

Fonte: Interfarma (2016)

Caso 1: Custos de medicamento para os quais há alternativa coberta no SUS (São Paulo)

Apenas 20 medicamentos totalizam R$ 330 milhões ano

Fonte: Sistema S-Codes - Sistema de Gerenciamento e Controle de Demandas Judiciais

Doença Hepatite viral crônica C

Alternativa Terapêutica SUS

Interferon, ribavirina, Telaprevir e boceprevirCompra Atacado; Licitação e Planejamento

Publico

Descrições dos Itens Demandados via Judicial R$ Estimado Mês

Sofosbuvir / 400 Mg / Comprimido Revestido / Sem Marca (2ª maior despesa) 3.029.226,48

Ledipasvir + Sofosbuvir / 90 Mg + 400 Mg / Comprimido / Sem Marca 1.535.153,26

Simeprevir Sódico / 150 Mg / Cápsula / Sem Marca 870.098,77

Daclatasvir / 60 Mg / Cápsula / Sem Marca 833.695,21

Caso 2: Custos quando não há alternativa terapêutica no SUS

Fonte: Sistema S-Codes - Sistema de Gerenciamento e Controle de Demandas Judiciais

DoençaDistúrbios do metabolismo do

glicosaminoglicano

Alternativa Terapeutica SUS Não existe

Descrições dos Itens Demandados via Judicial R$ Estimado Mês

Galsulfase / 1 Mg/Ml - Solução Injetável - 5 Ml / Frasco-Ampola / Sem Marca 1.866.913,28

Idursulfase / 2 Mg/Ml - Solução Injetável - 3 Ml / Frasco-Ampola / Sem Marca 1.333.295,08

Laronidase / 2,9 Mg - Solução Injetável - 5 Ml / Frasco / Sem Marca 777.688,80

Padrões de decisão

Há um padrão de decisão?

• RJ: 100% das liminares concedidas. 98,5% mantidas ao final do processo (Pepe et al, 2010,

Fiocruz)

• SP: 93,5% concedidas. Nenhuma ação improcedente no mérito. (Marques e Dallari, 2007)

• Brasil: 501 decisões. 92% procedentes em decisão final, 78% com liminar (Wang et al, 2011)

• 93% das liminares são deferidas (Interfarma, 2016)

Concessão de Liminar

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2011 2012 2013 2014 2015

Fonte: Wang (2017)

Julgamento em Primeira Instância

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2011 2012 2013 2014 2015

Fonte: Wang (2017)

Julgamento em 2a Instância

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2011 2012 2013 2014 2015

Fonte: Wang (2017)

Registro na ANVISA (1a instância)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NO OTHER

Fonte: Wang (2017)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NO OTHER

Registro na ANVISA (2a instância)

Fonte: Wang (2017)

Cobertura pelo SUS (1a instância)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NO YES

Fonte: Wang (2017)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NO YES

Cobertura pelo SUS (2a instância)

Fonte: Wang (2017)

Fundamentação em favor dos pacientes – 1a instância

3%

78%

19%

Medicamentos sem registro

5%

83%

12%

Medicamentos nãoincorporados

Fonte: Wang (2017)

3%

75%

22%

Medicamentos sem registro

4%

83%

13%

Medicamentos incorporados

Fundamentação em favor dos pacientes – 2a instância

Fonte: Wang (2017)

Taxa de sucesso do paciente-insulina análoga

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

2011 2012 2013 2014 2015

1st instance

2nd instance

Avaliação da CONITEC em11/2014 não recomendandoa incorporação de insulinaanálogaFonte: Wang (2017)

Fundamentação da decisãoAnálise de texto de 5 mil decisões na justiça estadual de São Paulo

Análise de tópicos: classificação das decisões por ocorrências de palavras

Maior frequência: Art 196 da CF

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Maior ausência: Art. 37.

A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência (...)"

Take away

• Absoluta falta de deferência às deliberações dos órgãos públicos de natureza técnica

• Elevada deferência ao médico particular (baixa deferência ao comitê de médicos responsável pela avaliação nos órgãos técnicos)

• É possível aumentar o grau de deferência?

• CADE (taxa de deferência de 80%; queda da judicialização)

Centro de Estudos em Negócios

Conclusões

• Judicialização da saúde é um problema de primeira grandeza: para o judiciário e para o sistema de saúde

• Seu impacto é crescente

• Há muito ainda o que se aprofundar em pesquisas

• Agenda de políticas está na ordem do dia

Obrigado

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