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sumão R3 Clínica Médica e SIC Resumão R3 Pediatria.

Apresentação

Índice

CIRURGIA GERAL

1. Anestesia local ...............................................15

2. Anestesia .........................................................16

3. Acessos venosos centrais ............................18

4. Suporte ventilatório não cirúrgico ............21

5. Acesso cirúrgico das vias aéreas .............. 22

6. Procedimentos torácicos ............................ 24

7. Procedimentos abdominais ........................27

8. Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica .............................. 28

9. Suturas e feridas .......................................... 29

10. Cicatrização .....................................................31

11. Retalhos .......................................................... 33

12. Enxertos de pele ........................................... 34

13. Infecção em cirurgia .................................... 35

14. Resposta metabólica ao trauma .............. 39

15. Choque em cirurgia ......................................40

16. Risco cirúrgico e estado físico ................... 43

17. Cuidados pré-operatórios ..........................44

18. Cuidados pós-operatórios ..........................46

19. Complicações pós-operatórias .................49

20. Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica ........................................................ 52

21. Hérnias ............................................................ 55

22. Generalidades sobre o abdome agudo ... 58

23. Abdome agudo inflamatório ..................... 59

24. Abdome agudo perfurativo ....................... 62

25. Abdome agudo obstrutivo .........................64

26. Abdome agudo hemorrágico ..................... 66

27. Abdome agudo vascular ............................. 66

28. Hemorragia digestiva alta não varicosa .68

29. Hemorragia digestiva alta varicosa ......... 70

30. Hemorragia digestiva baixa ........................73

31. Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos ...........................................................74

GASTROENTEROLOGIA

32. Anatomia e fisiologia do esôfago ..............81

33. Doença do refluxo gastroesofágico ........ 83

34. Afecções motoras do esôfago ...................89

35. Afecções mecânicas do esôfago ................91

36. Câncer de esôfago ........................................ 93

37. Anatomia e fisiologia do estômago ......... 97

38. Dispepsia e Helicobacter pylori ................ 99

39. Doença ulcerosa péptica .......................... 102

40. Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ......................................................... 107

41. Síndromes pós-operações gástricas ......110

42. Neoplasia gástrica benigna e maligna ... 112

43. GIST ................................................................. 115

44. Anatomia e fisiologia do intestino delgado ........................................................... 117

45. Constipação intestinal ................................ 119

46. Diarreias agudas e crônicas ...................... 121

47. Anatomia e fisiologia do cólon .................127

48. Doenças inflamatórias intestinais.......... 130

49. Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico .................................137

50. Doenças orificiais ......................................... 141

51. Doença polipoide ........................................ 144

52. Neoplasias do intestino delgado ............ 149

53. Câncer de cólon e reto................................152

54. Câncer de canal anal .................................. 158

55. Avaliação da função hepática ................. 162

56. Anatomia cirúrgica do fígado ...................165

57. Cirrose hepática e suas complicações ... 167

58. Hipertensão portal ..................................... 170

59. Tumores e abscessos hepáticos...............175

60. Transplante hepático .................................180

61. Icterícia obstrutiva ..................................... 183

62. Afecções da vesícula e vias biliares ....... 184

63. Anatomia e fisiologia do pâncreas ......... 190

64. Pancreatite aguda .......................................193

65. Pancreatite crônica .....................................197

66. Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ..........................................200

67. Afecções do baço ....................................... 204

CIRURGIA DO TRAUMA68. Atendimento inicial ao

politraumatizado ........................................209

69. Vias aéreas .................................................... 211

70. Trauma torácico ...........................................21371. Choque ...........................................................21572. Trauma abdominal ..................................... 21873. Trauma cranioencefálico............................22174. Trauma raquimedular ................................22475. Trauma musculoesquelético .................... 22576. Trauma pediátrico ...................................... 22777. Queimaduras ................................................23178. Lesões cervicais .......................................... 23579. Trauma vascular ..........................................23880. Trauma de face ........................................... 24081. Trauma da transição toracoabdominal .... 24182. Trauma na gestante ...................................243

ORTOPEDIA83. Introdução ao estudo das afecções

osteomioarticulares ................................... 247

84. Terminologia ortopédica...........................249

85. Infecção osteoarticular ............................. 252

86. Ortopedia adulto ........................................ 255

87. Ortopedia Pediátrica .................................262

88. Doenças do metabolismo ósseo .............264

89. Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ..........................................266

90. Traumatologia .............................................269

91. Fraturas no adulto – coluna e bacia .......271

92. Fraturas no adulto – membros superiores ..................................................... 274

93. Fraturas no adulto – membros inferiores ....................................................... 276

94. Fraturas e luxações em crianças ............ 277

95. Luxações e lesões ligamentares – Medicina Esportiva .................................... 281

96. Doenças neuromusculares .......................283

UROLOGIA

97. Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ................................................287

98. Imagens em Urologia .................................288

99. Urina I ............................................................ 291

100. Infecção do trato urinário .....................294

101. Cistite aguda.............................................298

102. Pielonefrite .............................................. 300

103. Litíase urinária .........................................303

104. Urgências urológicas não traumáticas...............................................306

105. Traumatismo geniturinário.................. 308

106. Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral ..........................................309

107. Doenças císticas do rim .......................... 311

108. Abscesso renal ..........................................312

109. Prostatites .................................................313

110. Hiperplasia prostática benigna ............315

111. Disfunção erétil ........................................317

112. Bexiga neurogênica ................................ 318

113. Bexiga hiperativa ....................................320

114. Incontinência urinária de esforço ....... 323

115. Fístulas urogenitais ................................324

116. Urologia Pediátrica .................................326

117. Câncer renal ..............................................328

118. Câncer de próstata .................................329

119. Câncer de bexiga ......................................331

120. Câncer de pênis ....................................... 333

121. Câncer de testículo ................................. 335

CIRURGIA VASCULAR

122. Obstrução arterial aguda ......................339

123. Obstrução arterial crônica de MMII ...342

124. Doença cerebrovascular extracraniana ...........................................344

125. Insuficiência venosa crônica ................. 347

126. Aneurismas ...............................................349

127. Trombose venosa profunda .................354

Índice

Índice

CIRURGIA PEDIÁTRICA128. Cirurgia Pediátrica Geral ........................361

129. Gastrocirurgia Pediátrica ......................363

130. Cirurgia Torácica Pediátrica ................. 372

131. Oncologia Pediátrica .............................. 376

132. Outras malformações ............................ 381

OTORRINOLARINGOLOGIA133. Anatomia em Otorrinolaringologia ....385

134. Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia ................................391

135. Otologia ..................................................... 393

136. Faringolaringologia ................................400

137. Rinologia ................................................... 408

138. Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL ..................................... 413

OFTALMOLOGIA139. Conceitos gerais ...................................... 419

140. Erros de refração .................................... 419

141. Pálpebras ................................................. 420

142. Conjuntiva ................................................. 421

143. Esclera e episclera .................................. 421

144. Córnea .......................................................422

145. Cristalino ...................................................423

146. Glaucoma ...................................................424

147. Uveítes .......................................................425

148. Retina .........................................................425

149. Órbita .........................................................427

150. Tumores malignos ...................................428

151. Estrabismo ................................................428

152. Traumatismos oculares .........................429

153. Manifestações oculares na AIDS ........ 430

154. Toxicidade farmacológica...................... 431

ONCOLOGIA155. Bases da Cirurgia Oncológica ..............435

156. Princípios de oncologia clínica e radioterapia ..............................................436

157. Síndromes genéticas e Oncologia .......439

158. Sarcomas de partes moles ................... 441

159. Câncer de pele..........................................443

160. Emergências oncológicas ......................445

161. Complicações dos tratamentos oncológicos .............................................. 448

162. Doenças malignas da mama ............... 450

163. Doenças benignas da mama ................454

164. Infecção por papilomavírus humano .....457

165. Câncer de colo de útero .........................462

166. Tumores de ovário ..................................464

167. Câncer de endométrio ...........................465

168. Tumores do sistema nervoso ..............466

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO169. Esvaziamentos cervicais .......................473

170. Traqueostomias .......................................475

171. Tumores cervicais ................................... 477

172. Doenças da glândula tireoide ..............479

173. Doenças das paratireoides ................... 481

174. Abscesso cervical ....................................482

175. Tumores de cavidade oral .....................483

176. Tumores de faringe ................................ 486

177. Tumores de laringe ................................ 489

178. Tumores de cavidade nasal e seios paranasais .................................................492

179. Doenças das glândulas salivares ........494

180. Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço ...................................................496

CIRURGIA TORÁCICA181. Anatomia torácica................................... 501

182. Incisões torácicas ................................... 504

183. Complicações em Cirurgia Torácica ....505

184. Pneumotórax .......................................... 508

185. Derrame pleural ...................................... 510

186. Abscesso pulmonar .................................512

187. Hemoptise ..................................................513

188. Nódulo pulmonar solitário e tumores benignos do pulmão ................................515

189. Câncer de pulmão ....................................516

190. Carcinoma de pequenas células e tumores neuroendócrinos de pulmão ...518

191. Tumores da pleura ...................................519

192. Mediastinites aguda e crônica .............520

Índice

193. Síndrome da veia cava superior ...........521

194. Tumores do mediastino anterior ........ 523

195. Tumores neurogênicos do mediastino ................................................ 523

196. Miastenia gravis ......................................524

197. Patologias da traqueia ........................... 525

CLÍNICA MÉDICA198. Anatomia e alterações no

traumatismo cranioencefálico .............531

199. Pós-operatório de cirurgia cardíaca .................................................... 540

200. Parada cardiorrespiratória ...................544

201. Hipertensão arterial sistêmica - conceitos fundamentais ........................ 547

202. Hipertensão arterial sistêmica - tratamento ................................................551

203. Emergências hipertensivas .................. 553

204. Distúrbio do equilíbrio acidobásico ....556

205. Choque .......................................................559

206. Tromboembolismo pulmonar ...............561

207. Doenças da hipófise ...............................565

208. Doenças das adrenais ............................ 572

209. Distúrbios da hemostasia .....................578

210. Distúrbios da hemostasia primária ... 580

211. Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ............................583

212. Trombofilias ..............................................585

213. Distúrbios do potássio ...........................589

214. Distúrbios do sódio ................................. 593

215. Distúrbios do cálcio ................................596

216. Sepse .......................................................... 601

217. Principais antimicrobianos .................. 606

CLÍNICA CIRÚRGICA

CIRURGIA GERAL

Resumão

21CIRURGIA GERAL

Veia jugular interna

O posicionamento é o mesmo já descrito. Posiciona-se à cabeça do paciente e localizam-se as 2 “cabeças” do músculo esternocleidomastóideo (ECM). É possível verifi car as “cabeças” da porção cla-vicular e esternal. Uma vez visualizado o “triângulo” formado por esses músculos, desliza-se o dedo em direção ao ápice do triângulo – este é o ponto da punção percutânea da veia. A punção deve ser feita com agulha a 30° em direção ao mamilo ipsilateral. A veia dista em 2 a 3cm da pele, portanto não se deve introduzir a agulha excessivamente. Se a veia não for encontrada, direciona-se a agulha mais para a lateral. Quando disponível, pode-se usar USG para auxiliar na punção.

Veia jugular externa

O acesso venoso dessa veia externa é muito útil em situações de urgência para rápidas administra-ções de fl uidos. Nas paradas cardíacas em que não se palpam os pulsos carotídeos, é uma punção de menor risco. Como se liga à veia cava superior, há chance de 10 a 20% de o cateter não ultrapassar esse ponto anatômico. Deve-se permanecer à cabeça do paciente e identifi car a veia jugular externa quando ela cruza o músculo ECM, normalmente em posição posterior a este. Se essa veia não for palpável nem visível, escolhe-se uma alternativa de acesso venoso. Insere-se a agulha alinhada com o eixo da veia e se introduz o cateter venoso ou o fi o-guia.

Veia femoral

Com o paciente em posição supina, localiza-se inicialmente a artéria femoral pela palpação abai-xo da prega inguinal. A veia está situada em posição imediatamente medial à artéria femoral. Um dedo deve ser mantido sobre a artéria para facilitar o reconhecimento da anatomia e para evitar a introdução iatrogênica do cateter na mesma. As principais complicações desse acesso são trombose venosa profunda, lesão arterial ou neurológica, infecção e fístulas arteriovenosas.

4 Suporte ventilatório não cirúrgico

1. Introdução As manobras de assistência ventilatória não invasivas são prioridade no suporte básico de vida de pacientes

semiconscientes ou inconscientes. Uma vez diagnosticada a Parada Respiratória (PR), ou respirações agônicas tipo gasping, o socorrista deve estar preparado para manter uma ventilação adequada ao paciente, até o início dos cuidados avançados (Tabela).

Diagnóstico de PR Posicionamento sobre a cabeça do paciente, para verifi cação dos movimentos respiratórios, bem como audição e sensação das inspirações e expirações (ver, ouvir, sentir)

Manobras para via aérea pérvia

- Elevação do queixo (chin lift), tração da mandíbula (jaw thrust) e cânulas nasofaríngea e oro-faríngea (Guedel);

- Na suspeita de trauma ou lesão cervical, a cabeça deve ser mantida em posição neutra, e a imobilização da coluna cervical deve ser precoce com colar rígido e head blocks laterais.

Suporte não invasivo Máscara facial, conectada ao fl uxo adequado de oxigênio (O2), e ventilação com AMBU® (Figura 1)

Pacientes que permaneçam em PR, ou que não sejam capazes de manter a via aérea protegida, necessitam de via aérea defi nitiva, a qual se defi ne como um tubo endotraqueal, com cuff insufl ado, devida-mente fi xado, ligado a uma fonte de O2 a 100% que permita a adequada oxigenação dos pulmões. Pode ser cirúrgica (cricoti-reoidostomia, traqueostomia) ou não (in-tubação naso ou orotraqueal).

Figura 1 - Material necessário para o suporte respiratório: (A) máscara fa-cial valvulada conectada ao balão para oxigenação manual temporária (AMBU®) e (B) ventilação não invasiva

22 SIC RESUMÃO | CLÍNICA CIRÚRGICAR3

2. Via aérea defi nitiva não cirúrgicaAs indicações de intubação traqueal estão resumidas na Tabela a seguir. A intu-

bação nasotraqueal é contraindicada na suspeita de lesão na base do crânio e em casos de apneia. - Apneia;- Proteção das vias aéreas contra aspiração por vômitos ou sangue;- Trauma cranioencefálico com escala de coma de Glasgow ≤8;- Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma cervical ou retrofa-

ríngeo, estridor;- Fraturas maxilofaciais graves;- Convulsão persistente;- Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O2;- Necessidade de ventilação: paralisia neuromuscular, movimentos respiratórios inade-

quados, trauma cranioencefálico grave com necessidade de hiperventilação.

No caso de uma via aérea difícil, alguns recursos podem ser utilizados, como a máscara laríngea, a máscara laríngea que permite intubação, o tubo duplo-lúmen esofagotraqueal (Combitube®) e o bougie. Na impossibilidade da intubação oro ou nasotraqueal, o paciente torna-se candidato a via aérea defi nitiva cirúrgica.

Figura 2 - Dispositivos auxi-liares: (A) máscara laríngea; (B) tubo esofagotraqueal Com bitube® e (C) bougie

3. Complicações, prevenções e condutasComplicações Prevenções Condutas

Quebra e perda de dentes dentro da boca

Verifi cação e remoção de dentes móveis ou próteses antes do procedimento

Raio x de tórax após a intubação para verifi car se houve aspiração

Trismo bucal -- Medicamentos miorrelaxantes

Escape de ar bucalChecagem do balonete antes do procedi-mento

Maior injeção de ar no balão ou troca da cânula e utilização de um fi o-guia

Impossibilidade de visualizar as cordas vocais

Manutenção da cabeça na posição adequada, utilização de lâmina do larin-goscópio mais apropriada, manutenção da aspiração orotraqueal, considerando dispositivos auxiliares

Reposicionamento, escolha de uma lâmina diferente, manutenção de sucção adequada e compressão extrínseca da laringe (assistente)

5 Acesso cirúrgico das vias aéreas

1. CricotireoidostomiaA 1ª via de escolha para o acesso imediato das vias aéreas é a intubação orotraqueal. Entretanto, há situações

em que o acesso cirúrgico deve ser considerado, como nas lesões maxilofaciais, nas queimaduras orais e no edema importante da glote. Nesses casos, está indicada a cricotireoidostomia, que pode ser por punção ou cirúrgica e deve ser realizada sobre o ligamento cricotireóideo, localizado entre a cartilagem tireoide superiormente e a cartilagem cricoide inferiormente.

A cricotireoidostomia por punção (Figura 1 - A e B) garante oxigenação adequada por até 45 minutos, devendo ser substituída pela cricotireoidostomia cirúrgica ou traqueostomia nesse período. A cricotireoidostomia cirúrgica (Figura 1 - C), apesar de ser um procedimento a ser realizado na Emergência, é contraindicada para crianças <12 anos e em pacientes com trauma de laringe, situações em que deve ser realizada a traqueostomia de urgência.

23CIRURGIA GERAL

Figura 1 - Cricotireoidostomia: (A) e (B) por punção (o AMBU® pode ser substituído por um sistema de fl uxo intermitente de O2, realizado com 4 segundos de fl uxo e 1 segundo para que ocorra troca gasosa) e (C) cirúrgica

- ComplicaçõesNa suspeita de obstrução completa da região glótica por corpo estranho, a insufl ação em jato deve ser utilizada

com cautela, pois pode causar trauma signifi cativo, como ruptura pulmonar e pneumotórax hipertensivo, situações em que deve ser utilizado baixo fl uxo (5 a 7L/min). Quando se utiliza cânula endotraqueal, é possível o seu deslo-camento.

2. TraqueostomiaA traqueostomia consiste na abertura e na comunicação da traqueia com o espaço exterior por intermédio de

uma cânula metálica ou de plástico (Figura 2). É um procedimento cirúrgico, de indicações precisas (Tabela a seguir).

Indicações- Traumatismos graves faciais e cervicais (fratura de laringe);- Obstrução das vias aéreas superiores por corpo estranho, sem possibilidade de retirada imediata;- Tumores de faringe e de laringe com componente obstrutivo local;- Presença de grande quantidade de secreção traqueobrônquica que o paciente não consegue expectorar por conta própria;- Queimaduras das vias aéreas superiores (inspiração de ar quente nos incêndios ou de produtos tóxicos da combustão),

risco nas vítimas de queimaduras de grandes áreas corpóreas;- Via aérea difícil;- Intubação orotraqueal prolongada;- Doenças neuromusculares progressivas com paralisia do nervo frênico e necessidade de assistência respiratória contínua.

Figura 2 - (A) Aspecto fi nal do procedimento e (B) cânula de traqueostomia com balão em posição

24 SIC RESUMÃO | CLÍNICA CIRÚRGICAR3

Complicações Imediatas

- Apneia por hipercapnia prolongada;- Sangramento, que pode originar-se das bordas da incisão, da glândula tireoide e de vasos cervicais de maior porte;- Pneumotórax/pneumomediastino;- Lesão do nervo laríngeo recorrente, esôfago e grandes vasos;- Edema agudo pulmonar pós-obstrutivo;- Falso trajeto no momento de passagem da cânula.

Precoces- Problemas com a cânula: obstrução por secreção, deslocamento e intubação seletiva;- Sangramentos contínuos;- Enfi sema subcutâneo, que pode progredir para pneumotórax e/ou pneumomediastino;- Atelectasias.

Tardias- Sangramentos que perduram mais de 48 horas (fístula traqueoinominada);- Traqueomalácia, estenose e fístulas;- Falha no fechamento do traqueostoma;- Disfagia.

6 Procedimentos torácicos

1. ToracocenteseA toracocentese (Figura 1) é a técnica que permite a extração de líquido anormal acumulado no espaço pleural

por meio de agulha ou cateter, introduzidos percutaneamente na cavidade torácica até o espaço pleural. Pode ser empregada com fi ns terapêuticos, quando a retirada do líquido da cavidade pleural diminui o quadro de insufi ciên-cia respiratória restritiva (Tabela a seguir), e/ou diagnósticos, com a fi nalidade de obter o líquido para análises bio-química, citológica e microbiológica. O procedimento guiado por ultrassonografi a tem sido cada vez mais utilizado, principalmente em derrames loculados ou em pacientes com manipulações torácicas prévias.

Figura 1 - (A) Posicionamento do paciente e (B) local da punção

Indicações- Derrame pleural de causa desconhecida ou de evolução progressiva; - Insufi ciência cardíaca com derrame unilateral acompanhado por dor torácica e febre; - Pneumonias com derrame pleural sem resolução após o tratamento antibiótico; - Cirrose hepática com derrame suspeito de infecção; - Compressão pulmonar.

25CIRURGIA GERAL

A - Derrame pleuralHá inúmeras causas que determinam um derrame pleural (cardíaca, infecciosa, traumática, secundária a asci-

te volumosa, desnutrição energético-proteica grave etc.), porém, o diagnóstico de neoplasia maligna primária (de pleura) ou metastática deve sempre ser considerado. Geralmente, os derrames são de aspecto serossanguinolento, de moderados a extensos, com predomínio de linfócitos, macrófagos e células mesoteliais. Na bioquímica, o derra-me neoplásico caracteriza-se por ser exsudato, com glicose e pH baixos, e a citologia do líquido pleural contribuirá para o diagnóstico suspeito de neoplasia maligna (confi rmação em 45 a 75% dos casos). Nos derrames malignos, podem ser necessários procedimentos seriados até a programação da pleurodese.

Transudato ExsudatoRelação entre proteína do líquido pleural e sérica* ≤0,5 >0,5

Relação entre desidrogenase láctica do líquido pleural e sérica* ≤0,6 >0,6

Desidrogenase láctica no líquido pleural* <2/3 do limite superior no soro ≥2/3 do limite superior no soro

Leucócitos Geralmente <1.000/mL Geralmente >1.000/mL

Adenosina deaminase --Presente em 95% dos casos de derra-me pleural por tuberculose

Causas

Insufi ciência cardíaca congestiva, em-bolia pulmonar, hipoalbuminemia, cir-rose hepática, síndrome nefrótica, ate-lectasias, glomerulonefrites

Neoplasias, infecções, tuberculose, doenças cardíacas, colagenoses

* Critérios de Light – pelo menos 1 deles deve estar presente.

B - Complicações, prevenção e controleComplicações Prevenção e controle

O líquido pleural parou de drenar no cateter.

- Reposicionar a agulha, introduzindo-a um pouco mais ou redirecionando-a de forma cui-dadosa;

- Pode ser necessário escolher outro espaço intercostal;- Checar as conexões locais.

O líquido pleural está san-guinolento.

- É possível ter havido punção do pulmão; retirar a agulha e reposicioná-la;- É possível que o líquido pleural seja um hemotórax.

O paciente tosse durante o procedimento.

- O cateter deve tocar a pleura do pulmão; reposicionar a agulha; à medida que o líquido diminui, o processo de tosse também diminui;

- Solicitar ao paciente pequenas inspirações durante o procedimento;- Caso a tosse seja persistente, interromper o procedimento.

Os ruídos pulmonares do hemitórax diminuem após o procedimento.

Possibilidade de pneumotórax; checagem com raio x e, se >10%, drenar o tórax com tubo fechado.

Outra possível complicação é o edema pulmonar de reexpansão, que se caracteriza por sintomas diversos que podem ser imperceptíveis, ou apresentar dispneia de diversas intensidades, dor torácica, tosse associada ou não à presença de escarro rosado e espumoso abundante, cianose e, principalmente, a presença de estertores à ausculta pulmonar. Para se prevenir tal evento, é necessário que o volume de líquido retirado não ultrapasse 1.000mL, so-bretudo se o derrame tem mais do que 72 horas de evolução.

2. Drenagem pleural ou torácicaA drenagem pleural (ou torácica, ou “em selo d’água”) consiste na colocação de dreno entre o 5º ou 6º espaço

intercostal, perpendicular à linha axilar média, no espaço pleural – este normalmente conectado a um sistema val-vular fechado tipo “selo d’água” – para a retirada de líquido e/ou ar.

26 SIC RESUMÃO | CLÍNICA CIRÚRGICAR3

Figura 2 - Drenagem pleural após trauma torácico

Indicações- Drenagem de hemotórax ou derrame pleural de grande volume de qualquer etiologia;- Drenagem torácica profi lática em paciente com suspeita de trauma torácico antes do transporte para um centro médico

especializado;- Drenagem de pneumotórax de grande proporção (>25%);- Tórax instável que requer ventilação mecânica; contusão severa pulmonar com derrame; - Derrame pleural de repetição, em que há possibilidade de pleurodese;- Pós-operatório de cirurgias torácicas e cardíacas com abertura da cavidade pleural.

O sistema “em selo d’água” é mais comumente usado no trauma ou no pós-operatório de cirurgias torácicas. Em situações como cirurgias abdominais, em que pode haver derrame pleural, é possível optar pela colocação de dreno tipo Wayne (pig tail), muito menos traumático para o paciente.

A retirada do dreno deve ser feita quando ele não está mais borbulhando (mesmo quando se solicita ao paciente tossir), com débito <200mL e total expansão pulmonar ao raio x. É solicitado ao paciente que inspire profundamen-te e prenda a respiração. O dreno é puxado com movimento fi rme e único, e a ferida aberta é tampada com gaze, cobrindo-o imediatamente com curativo. É prudente manter o curativo oclusivo pelo menos por 48 horas.

Complicações

Punção do fígado ou do baço Tal situação é totalmente previsível realizando a abordagem do 4º ou 5º espaço intercostal.

Exteriorização do furo nos planos da parede torácica

Determina a formação de enfi sema subcutâneo e inefi ciência do dreno. Reex-plorar o local e trocar o dreno.

Punção cardíaca Tal situação é totalmente previsível e evitável, direcionando o dreno no sentido cranial e posterior.

Passagem do tubo torácico ao longo da parede torácica, em vez da cavi-dade torácica

Tal situação é possível entre pacientes obesos ou mal posicionados no leito. Nesse caso, alargar e aprofundar a dissecção entre as costelas e ter certeza de que o tubo direcionará corretamente, checar a região do tórax, inadvertida-mente dissecada porque poderão ocorrer hematomas locais e sangramentos pela incisão ao redor do dreno, e manter observação clínica constante.

Acotovelamento do dreno intratorá-cico, visível no raio x de tórax Trocar o dreno, caso ele não funcione adequadamente.

Infecção de pele A técnica é feita com assepsia e antissepsia, preferencialmente em ambientes não contaminados. Instituir antibioticoterapia apropriada.

CLÍNICA CIRÚRGICA

Resumão

CIRURGIA VASCULAR

339CIRURGIA VASCULAR

122 Obstrução arterial aguda

1. ConceitoInterrupção/diminuição súbita do fl uxo sanguíneo de uma artéria com ameaça potencial à viabilidade do terri-

tório (ou órgão) irrigado por ela.

2. CausasEmbolia, trombose e trauma.

3. Fisiopatologia

Figura 1 - Fisiopatologia

A gravidade das lesões varia de acordo com: - Local da oclusão; - Trombose secundária; - Espasmo arterial; - Circulação colateral; - Trombose venosa associada; - Resistência dos tecidos a hipóxia; - Tempo de isquemia; - Condições gerais do paciente.

4. Quadro clínicoOs principais sinais e sintomas podem ser lembrados por meio do processo mnemônico dos 6 “Ps” (Tabela a

seguir).

Pulseless Ausência de pulsoPallor PalidezPain DorParesthesia ParestesiaParalysis Paralisia/paresiaPoikilothermia Hipotermia

5. Classifi cação de Rutherford para insufi ciência arterial aguda

Classe Descrição Enchimento capilar

Perda de motricidade

Perda de sen-sibilidade

Doppler arterial

Doppler venoso

I - ViávelSem risco de perda iminente

Normal Ausente AusenteAudível: pressão >30mmHg

Audível

II - Em risco -- -- -- -- -- --

340 SIC RESUMÃO | CLÍNICA CIRÚRGICAR3

Classe Descrição Enchimento capilar

Perda de motricidade

Perda de sen-sibilidade

Doppler arterial

Doppler venoso

IIa - Risco marginal

Recuperável quando tratado rapidamente

Normal a lento AusenteAusente ou discreto

Inaudível Audível

IIb - Risco imediato

Recuperável quando imediatamente revas-cularizado

LentoDiscreta a moderada

Presente (asso-ciada a dor de repouso)

Inaudível Audível

III - InviávelPerda tecidual grande ou dano de nervo irre-versível; amputação

AusenteMaciça, paralisia (rigor)

Total, anestesia Inaudível Inaudível

6. Etiopatogenia

A - EmboliaProgressão na corrente sanguínea de trombos, placas ateromatosas, células tumorais ou corpos estranhos que

obstruem, parcial ou totalmente, a luz de uma artéria distante de seu ponto de origem. - Local mais frequente: bifurcação da artéria femoral (30 a 50% dos casos); - Principal fonte emboligênica: cardíaca (cerca de 95% dos casos); - Principal causa cardíaca: fi brilação atrial; - Outras causas não cardíacas:

• Placas ateromatosas;• Aneurismas.

B - TromboseObstrução total ou parcial de uma artéria por trombo formado no local, originado por alterações endoteliais ou

alterações de hemostasia (por exemplo, placa de ateroma, dissecção, hipercoagulabilidade). Os principais pacientes acometidos são arteriopatas crônicos, já com diminuição de pulsos e muitas vezes com antecedente de claudicação intermitente. São locais preferenciais: artéria femoral superfi cial no canal dos adutores, bifurcação da artéria poplí-tea, aorta distal, artérias ilíacas.

Embolia TromboseInício Agudo Agudo ou subagudo/gradualDor Intensa Moderada a intensaCor Pálida/mosqueada com cianose Pálida/mosqueada cianóticaAntecedente de claudicação Ausente PresenteDoença cardíaca Frequente IncomumFonte de êmbolos Frequente IncomumDéfi cit de pulso contralateral Incomum ComumPresença de frêmito contralateral Incomum Comum

7. DiagnósticoHistória e exame físico

6 “Ps”: ausência de Pulso, dor (Pain), Parestesia, Paresia, esfriamento (Poikilothermia), PalidezÍndice tornozelo–braço: relação entre a pressão arterial máxima medida

no tornozelo e no braço com o uso de aparelho de Doppler portátil - Avaliação da gravidade na chegada: alterado se menor que 0,9; se abaixo de 0,3, isquemia crítica;- Seguimento após revascularização.

341CIRURGIA VASCULAR

Exames de imagemUltrassonografi a com Doppler Detecta pontos de oclusão e de estenose.

Angiotomografi a computa-dorizada

Se disponível e não for atrasar o tratamento defi nitivo, colocando o membro em risco, deve ser utilizada para planejamento cirúrgico. Atualmente as imagens têm qualidade parecida à da arteriografi a.

Angiorressonância magnética É pouco utilizada.

Arteriografi a

- Padrão-ouro, avalia o local de obstrução e leito distal para revascularização;- Diferencia trombose de embolia: na embolia há obstrução “em taça invertida”, arté-

rias lisas e pobre circulação colateral; na trombose há obstrução “em ponta de lápis”, artérias trabalhadas e circulação colateral presente;

- Pode propiciar tratamento endovascular.

8. TratamentoMedidas gerais iniciais

- Aquecimento e proteção do membro;- Posicionamento em proclive;- Analgesia;- Anticoagulação (heparina não fracionada ou de baixo peso molecular):

∙ Prevenção de trombose secundária;∙ Pode ser o tratamento defi nitivo.

- Hidratação IV;- Suplementação de O2.

Conduta de acordo com a gravidade do membro na chegada (classifi cação de Rutherford)

Rutherford I- Anticoagulação plena e observação (pesar relação risco–benefício em

embolias);- Monitorização da resposta e avaliar necessidade de tratamento cirúrgico.

Rutherford IIa (membro em risco marginal) Anticoagulação plena + revascularização programada

Rutherford IIb (membro em risco imediato)- Anticoagulação plena + revascularização imediata;- Embolias: embolectomia com cateter de Fogarty;- Tromboses: pontes cirúrgicas ou tratamento endovascular.

Rutherford III (membro inviável – casos mais graves com gangrenas avançadas e ameaça potencial à vida)

Amputações

9. Síndrome da reperfusãoOcorrem alterações sistêmicas, como acidose metabó-

lica, hiperpotassemia, hiponatremia, hipocalcemia e hiper-fosfatemia, bem como aumento de CPK, DHL, TGO e mio-globina, decorrentes da reperfusão sanguínea em território isquêmico com metabolismo anaeróbio.

A síndrome compartimental pode dever-se ao edema muscular após a reperfusão com compressão dos nervos e vasos. Se não tratada com fasciotomia, pode levar a perda do membro por isquemia deste e lesão nervosa irreversível.

Figura 2 - Fisiopatologia

CLÍNICA CIRÚRGICA

Resumão

CIRURGIA TORÁCICA

501CIRURGIA TORÁCICA

181 Anatomia torácica

1. Esqueleto torácico e musculaturaA - EsqueletoAnteriormente e lateralmente, há o gradeado costal, formado por 12 costelas: - 7 “costelas verdadeiras” ou “fi xas”. Fraturas das primeiras costelas: trauma de alto impacto; - 8ª a 10ª ou “arco costal”: as 8ª, 9ª e 10ª costelas são ligadas pelas carti lagens das costelas superiores, forman-

do o chamado arco costal; - As 11ª e 12ª costelas são chamadas fl utuantes, por terem as bordas cartilaginosas livres. Fratura das últimas

costelas: investigação de lesões toracoabdominais.Posteriormente, há a coluna torácica, formada por 12 vértebras torácicas, correspondentes aos arcos costais.

Anteriormente, na caixa torácica, temos o esterno, que se divide em manúbrio, corpo e apêndice xifoide.

B - MusculaturaTodos os músculos torácicos têm função

na respiração, por isso também são chamados “músculos respiratórios”. São subdivididos de acordo com seu grau de participação na venti-lação:

- Principais: diafragma e intercostais; - Acessórios primários: esternocleidomas-

tóideo, serrátil anterior, peitoral menor e escaleno;

- Acessórios secundários: todos os outros músculos torácicos.

C - VascularizaçãoO suprimento sanguíneo da parede torácica anterior faz-

se pelas artérias torácicas internas, que se originam das sub-clávias; a artéria torácica interna (mamária) se divide ao nível da 7ª costela em artéria epigástrica superior e musculofrênica.

- Nutrição do nervo frênico: artéria pericardiofrênica (ramo da artéria torácica interna);

- Lateralmente, a parede torácica é nutrida pelas artérias intercostais;

- Drenagem venosa: anteriormente, drenam para as veias torácicas internas e daí para as subclávias; lateralmente, drenam para as veias intercostais e daí para a ázigos e a hemiázigos. 2. Diafragma

Figura 1 - Anatomia do diafragma: observar os hiatos/forame e seus componentes, o nervo frênico como principal componente nervoso, o centro tendíneo (não contrátil) e as fi bras muscularesFonte: http://anatomiaonline.com/diafragma/.

502 SIC RESUMÃO | CLÍNICA CIRÚRGICAR3

3. MediastinoÉ o espaço virtual compreendido entre os 2 pulmões, delimitado pela refl exão da pleura sobre os hilos pulmo-

nares, denominada pleura mediastinal. É delimitado em sua porção superior na abertura superior do tórax, inferior-mente pelo diafragma e laterolateralmente pelas cavidades pleurais. Além disso, é dividido em:

Divisões mediastinaisMediastino Conteúdo

SuperiorTimo, veias braquiocefálicas, veia cava superior, arco aórtico, traqueia, nervos frênicos, laríngeo recorrente e vago

Anterior Área pré-vascular

Médio Coração, pericárdio, tronco pulmonar, nervos frênicos e carina

PosteriorAorta descendente, veia ázigos, veia hemiázigos, esôfago, cadeias simpáticas, nervos esplâncnicos, ducto torácico e vasos linfáticos

Figura 2 - Compartimentos do mediastino

4. Pleura

Figura 3 - Divisão das pleuras e suas relações

Recessos pleurais: recesso costodiafragmático, costomediastinal, frenomediastinal e vertebromediastinal.

5. TraqueiaA traqueia estende-se desde a cricoide (único anel cartilaginoso completo, ligado à cartilagem tireoide pela

membrana cricotireóidea) até a carina, onde se bifurca em brônquios principais.

503CIRURGIA TORÁCICA

Figura 4 - Visão da traqueia, laringe e brônquios anteriormente: corte transversal demonstrando contato da parede posterior com esôfago e mucosa ciliada no interior. É importante salientar que a porção cartilaginosa traqueal fi ca na parede anterior somente, sendo que na parede posterior se encontra somente a parede muscular, conforme a Figura

6. Pulmão

A - Anatomia das vias aéreas e dos pulmõesAs vias aéreas são divididas, didaticamente, em superiores e inferiores. O ponto de divisão são as pregas vocais. - Superiores: compreendem o nariz, os seios da face, a faringe, a epiglote e a laringe; - Inferiores: desde a traqueia até as várias divisões dos brônquios. As subdivisões brônquicas afi lam até os

sacos alveolares, responsáveis pelas trocas gasosas pulmonares.

B - Anatomia dos pulmõesO pulmão direito é constituído por 3 lobos divididos por 2 fi ssuras; uma fi ssura oblíqua, que separa o lobo

inferior dos lobos médio e superior, e uma fi ssura horizontal, que separa o lobo superior do lobo médio. O pulmão esquerdo é dividido em 2 lobos: superior e inferior, separados por uma fi ssura oblíqua.

Figura 5 - Anatomia e segmentação: visão anterior