O Sistema de Triagem de Manchester e a avaliação da pessoa ...
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_____________________________________________________________________ CICLO DE ESTUDOS CONDUCENTE AO GRAU DE MESTRE EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA O Sistema de Triagem de Manchester e a avaliação da pessoa com dor Márcio Miguel Coimbra de Carvalho Coimbra, novembro de 2016
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CICLO DE ESTUDOS CONDUCENTE AO GRAU DE MESTRE
EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA
O Sistema de Triagem de Manchester
e a avaliação da pessoa com dor
Márcio Miguel Coimbra de Carvalho
Coimbra, novembro de 2016
_________________________________________________________________
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
MÉDICO-CIRÚRGICA
O Sistema de Triagem de Manchester
e a avaliação da pessoa com dor
Márcio Miguel Coimbra de Carvalho
Orientador: Professor Doutor Luís Miguel Nunes de Oliveira,
professor adjunto da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica
Coimbra, novembro de 2016
AGRADECIMENTOS
Agradeço de forma sincera e particular,
Ao Professor Doutor Luís Oliveira, pelo seu saber, disponibilidade, persistência, rigor
científico e incentivo permanente, que contribuíram para que este estudo fosse possível.
À Enfª. Graça Nascimento, enfermeira-chefe no Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca,
E.P.E, pelo incentivo, disponibilidade e ajuda preciosas.
Ao Dr. Paulo Freitas, membro da direção do Grupo Português de Triagem, pelo
interesse demonstrado e ajuda.
Em especial à Sandra, pelo esforço, paciência, companheirismo e ânimo ao longo deste
percurso.
A todos a minha gratidão!
LISTA DE ABREVIATURAS
ATS - Australasian Triage Scale
CTAS - Canadian Triage and Acuity Scale
DGS - Direção-Geral da Saúde
ESI - Emergency Severity Index
EUA - Estados Unidos da América
EVA - Escala Visual Analógica
GPT - Grupo Português de Triagem
MTS - Manchester Triage System
NHS - National Health Service
SNS - Sistema Nacional de Saúde
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
START - Simple Triage and Rapid Treatment
STM - Sistema de Triagem de Manchester
SU - Serviço de Urgência
RESUMO
A dor é um problema que afeta diariamente milhares de pessoas em todo o mundo,
constituindo a queixa mais frequente pelo qual as pessoas se deslocam ao serviço de
urgência (SU). Como elemento importante do Sistema de Triagem de Manchester
(STM), a complexidade e a subjetividade da dor são das principais barreiras à sua
avaliação, sendo que, uma eficaz avaliação na triagem, orienta todo o processo de
gestão da mesma, ao longo da permanência da pessoa no SU. Quanto melhor e mais
eficiente for a sua valorização e interpretação, mais eficaz se torna o sistema, sendo
atribuída uma prioridade adequada.
Face a esta temática definimos como questão de investigação: Qual a relação entre a
prioridade atribuída pelo Sistema de Triagem de Manchester e algumas variáveis
demográficas e clínicas da pessoa com dor? O estudo teve como objetivo central:
analisar possíveis relações entre a prioridade atribuída pelo Sistema de Triagem de
Manchester e algumas variáveis demográficas e clínicas da pessoa com dor.
Trata-se de um estudo retrospetivo com uma abordagem quantitativa, do tipo descritivo,
analítico e correlacional. Os dados foram extraídos da base de dados fornecida pelo
software Soarian Clinicals®. A amostra é constituída por 382 casos que deram entrada
no SU, de um hospital da região de Lisboa, no ano de 2014.
Constatámos que não há diferenças estatisticamente significativas entre a prioridade e
a faixa etária, o turno, o dia da semana e o mês de admissão no SU. Verificámos que
há diferenças estatisticamente significativas entre a prioridade e o fluxograma, o
discriminador e o desfecho do episódio de urgência. Não foi encontrada associação
estatisticamente significativa entre a prioridade e o sexo.
Verificámos que entre a prioridade atribuída pelo STM e a intensidade da dor há uma
correlação positiva forte, com a variável tempo de duração da triagem foi identificada
uma correlação positiva muita fraca, com a variável tempo de espera para a primeira
observação médica foi verificada uma correlação negativa fraca e com o tempo de
permanência no SU foi identificada uma correlação negativa muito fraca. Todas as
correlações são estatisticamente significativas.
Palavras-chave: Sistema de Triagem de Manchester; serviço de urgência; avaliação da
dor; Enfermagem
ABSTRACT
Pain is a problem that affects thousands of people every day around the world, making
it the most frequent complaint that people go to the emergency department (ED). As an
important element of the Manchester Triage System (MTS), the complexity and
subjectivity of pain are the main barriers to its evaluation, and an effective triage
evaluation guides the whole process of managing the pain throughout the stay of the
person in the ED. The better and more efficient the valuation and interpretation, the more
effective the system becomes, being assigned an appropriate priority.
In view of this issue we define as a research question: What is the relation between the
priority given by the Manchester Triage System and some demographic and clinical
variables of the person with pain? The main objective of the study was to analyze
possible relationships between the priority given by the Manchester Triage System and
some demographic and clinical variables of the person with pain.
It is a retrospective study with a quantitative, descriptive, analytical and correlational
approach. Data were extracted from the database provided by Soarian Clinicals®
software. The sample consisted of 382 cases that were admitted to the ED, from a
hospital in the region of Lisbon, in 2014.
We found that there are no statistically significant differences between the priority and
the age group, the shift, the day of the week and the month of admission in the ED. We
verified that there are statistically significant differences between the priority and the
flowchart, the discriminator and the outcome of the emergency episode. There was no
statistically significant association between priority and gender.
We found that between the priority given by the MTS and the intensity of the pain there
is a strong positive correlation, with the variable time duration of the triage was identified
a very weak positive correlation, with the variable waiting time for the first medical
observation a correlation was verified negative and with the time of permanence in the
ED, a very weak negative correlation was identified. All correlations are statistically
significant.
Keywords: Manchester Triage System; emergency department; assessment of pain;
Nursing
SUMÁRIO
Pág.
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 19
PARTE I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO
1 - TRIAGEM: ENQUADRAMENTO HISTÓRICO E CONCEITOS ............................. 25
1.1 - TIPOS DE SISTEMAS DE TRIAGEM ............................................................... 27
1.1.1 - Sistemas de triagem pré-hospitalar ......................................................... 27
1.1.2 - Sistemas de triagem hospitalar................................................................ 32
2 - SISTEMA DE TRIAGEM DE MANCHESTER E A SUA IMPLEMENTAÇÃO EM
PORTUGAL ........................................................................................................... 35
2.1 - ENQUADRAMENTO HISTÓRICO DO SISTEMA DE TRIAGEM DE
MANCHESTER ...................................................................................................... 35
2.2 - METODOLOGIA DO SISTEMA DE TRIAGEM DE MANCHESTER ................. 38
2.3 - TOMADA DE DECISÃO DO ENFERMEIRO .................................................... 42
3 - DOR: EVOLUÇÃO HISTÓRICA E CONCEITO ..................................................... 45
3.1 - CLASSIFICAÇÃO DA DOR .............................................................................. 48
3.1.1 - Classificação temporal da dor.................................................................. 49
3.1.2 - Classificação fisiopatológica da dor........................................................ 51
3.2 - EPIDEMIOLOGIA E PREVALÊNCIA DA DOR ................................................. 51
3.3 - AVALIAÇÃO DA DOR ...................................................................................... 54
3.3.1 - Instrumentos para avaliação da dor ........................................................ 56
3.3.2 - Fatores que influenciam a avaliação e perceção da dor ........................ 59
3.4 - TRATAMENTO DA DOR .................................................................................. 61
3.5 - DOR: QUINTO SINAL VITAL ........................................................................... 62
3.6 - PAPEL DO ENFERMEIRO NA AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA DOR ......... 63
3.7 - A AVALIAÇÃO DA DOR INTEGRADA NO SISTEMA DE TRIAGEM DE
MANCHESTER ...................................................................................................... 65
PARTE II - ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
4 - METODOLOGIA .................................................................................................... 71
4.1 - TIPO DE ESTUDO ........................................................................................... 71
4.2 - POPULAÇÃO E AMOSTRA ............................................................................. 72
4.3 - QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO....................................................................... 73
4.4 - OBJETIVOS DA INVESTIGAÇÃO .................................................................... 73
4.5 - VARIÁVEIS EM ESTUDO E SUA OPERACIONALIZAÇÃO ............................. 73
4.5.1 - Variável dependente .................................................................................. 74
4.5.2 - Variáveis independentes........................................................................... 74
4.6 - HIPÓTESES DE INVESTIGAÇÃO .................................................................... 76
4.7 - INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS ................................................... 77
4.8 - PROCEDIMENTOS FORMAIS E ÉTICOS ....................................................... 77
4.9 - PROCEDIMENTO DE ANÁLISE DE DADOS ................................................... 78
PARTE III - ESTUDO EMPÍRICO
5 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS ........................................... 83
5.1 - ANÁLISE DESCRITIVA .................................................................................... 83
5.2 - ANÁLISE INFERENCIAL .................................................................................. 90
6 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ..................................................................... 107
CONCLUSÃO ........................................................................................................... 127
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 131
APÊNDICES
APÊNDICE I - Formulário de colheita de dados
ANEXOS
ANEXO I - Pedido de autorização para realização do estudo à Diretora do Serviço de
Urgência Geral
ANEXO II - Pedido de autorização para realização do estudo à Enfermeira Chefe do
Serviço de Urgência Geral
ANEXO III - Pedido de autorização para realização da investigação à Comissão de Ética
da instituição
ANEXO IV - Parecer da Comissão de Ética da instituição
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Escala Visual Analógica ....................................................................................... 57
Figura 2 - Escala Numérica ................................................................................................... 57
Figura 3 - Escala Qualitativa ................................................................................................. 58
Figura 4 - Escala de Faces .................................................................................................... 58
Figura 5 - Régua da dor ......................................................................................................... 66
Figura 6 - Indexação da dor à prioridade na triagem......................................................... 66
Figura 7 - Fórmula da distribuição Gaussiana .................................................................... 73
Figura 8 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o sexo ........... 91
Figura 9 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e a faixa etária 92
Figura 10 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o turno de
admissão no SU ................................................................................................... 94
Figura 11 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o dia da semana
de admissão no SU ............................................................................................. 95
Figura 12 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o mês de
admissão no SU ................................................................................................... 96
Figura 13 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o fluxograma
................................................................................................................................ 98
Figura 14 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o discriminador
.............................................................................................................................. 100
Figura 15 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e intensidade da
dor ........................................................................................................................ 101
Figura 16 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o desfecho do
episódio de urgência ......................................................................................... 106
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição da população ................................................................................... 83
Tabela 2 - Distribuição da amostra por sexo e faixa etária ............................................... 84
Tabela 3 - Distribuição da amostra por turno, dia da semana e mês de admissão no SU
.................................................................................................................................. 85
Tabela 4 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM ........................... 86
Tabela 5 - Distribuição da amostra por fluxograma ........................................................... 87
Tabela 6 - Distribuição da amostra por discriminador ....................................................... 88
Tabela 7 - Distribuição da amostra por intensidade da dor .............................................. 88
Tabela 8 - Distribuição da amostra por tempo de duração da triagem, tempo de espera
para a primeira observação médica e tempo de permanência no SU ........... 89
Tabela 9 - Distribuição da amostra por especialidade da primeira observação ............ 89
Tabela 10 - Distribuição da amostra por desfecho do episódio de urgência ................. 90
Tabela 11 - Resultado da aplicação do teste do Qui-quadrado relativo à comparação da
prioridade atribuída pelo STM em função do sexo ........................................... 91
Tabela 12 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade
atribuída pelo STM em função da faixa etária ................................................... 93
Tabela 13 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade
atribuída pelo STM em função do turno de admissão no SU ......................... 94
Tabela 14 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade
atribuída pelo STM em função do dia da semana de admissão no SU ........ 95
Tabela 15 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade
atribuída pelo STM em função do mês de admissão no SU ........................... 97
Tabela 16 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade
atribuída pelo STM em função do fluxograma ................................................... 99
Tabela 17 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade
atribuída pelo STM em função do discriminador ........................................... 100
Tabela 18 - Estatística descritiva referente à prioridade atribuída pelo STM e a
intensidade da dor .............................................................................................. 101
Tabela 19 - Matriz de correlação de Spearman entre a prioridade atribuída pelo STM e
a intensidade da dor .......................................................................................... 102
Tabela 20 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o tempo de
duração da triagem, tempo de espera para a primeira observação médica e
tempo de permanência no SU.......................................................................... 103
Tabela 21 - Matriz de correlação de Spearman entre a prioridade atribuída pelo STM e
o tempo de duração da triagem ....................................................................... 104
Tabela 22 - Matriz de correlação de Spearman entre a prioridade atribuída pelo STM e
o tempo de espera para a primeira observação médica .............................. 104
Tabela 23 - Matriz de correlação de Spearman entre a prioridade atribuída pelo STM e
o tempo de permanência no SU ...................................................................... 105
Tabela 24 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade
atribuída pelo STM em função do desfecho do episódio de urgência ....... 106
19
INTRODUÇÃO
A dor é um problema que afeta diariamente milhares de pessoas em todo o mundo,
independentemente da idade, do género, da raça ou da classe social, sendo segundo a
International Association for the Study of Pain uma das principais razões pelo qual as
pessoas procuram cuidados de saúde, constituindo a queixa mais frequente e antiga da
história da Medicina.
Segundo Bottega e Fontana (2010) a dor é uma das principais causas de sofrimento
humano, despoletando alterações na qualidade de vida e inúmeras repercussões
psicossociais e económicas, o que a torna um problema de saúde pública. Representa
um custo significativo para a pessoa e sociedade, sendo que a sua gestão é dispendiosa
para os sistemas de saúde (Fry, Bennetts & Huckson, 2011).
A dor constitui um sinal de alarme para a integridade da pessoa, sendo um sintoma
fulcral para o diagnóstico e monitorização de várias patologias, não devendo ser causa
de sofrimento desnecessário. Em 2003, a Direção-Geral da Saúde (DGS) emitiu uma
circular normativa, em que iguala a dor ao 5º sinal vital, passando a ser considerado
como boa prática clínica e obrigatória a avaliação e o registo regular da intensidade da
dor em todos serviços prestadores de cuidados de saúde, à semelhança do que já
acontece há muito tempo com os outros sinais vitais (Direção-Geral da Saúde, 2003).
Segundo Downey e Zun (2010) a dor é a razão mais comum pelo qual as pessoas se
deslocam ao serviço de urgência (SU), afirmando que pelo menos 75% das pessoas
apresenta a dor como queixa principal. Aproximadamente 7 em cada 10 pessoas que
se desloca ao SU manifesta dor (Keating & Smith, 2011).
Como elemento importante do Sistema de Triagem de Manchester (STM), a avaliação
da dor, devido à sua subjetividade, pode ser difícil de qualificar ou quantificar, pelo que,
quanto melhor e mais adequada for a sua valorização e interpretação, mais eficaz se
torna o sistema. Faz então sentido que nos debrucemos sobre o STM como um dos
agentes intervenientes em todo este processo. O STM é uma poderosa ferramenta de
gestão, onde as pessoas deixam de ser atendidas por ordem de chegada ao SU e
passam a ser utilizados critérios científicos rigorosos na priorização do seu atendimento,
em função da sua gravidade clínica.
20
Este processo é determinante, reconhecendo que a dor é uma queixa preponderante,
de tal forma que já está incluída na avaliação da pessoa no momento da sua admissão
no serviço (Silva, Diniz, Araújo & Souza, 2013). É neste momento que o enfermeiro que
faz triagem assume um papel primordial em todo o processo, uma vez que é o primeiro
profissional de saúde que contacta com a pessoa, devendo ser capaz de valorizar e
interpretar a dor manifestada, de forma a atribuir-lhe uma prioridade.
A subvalorização da dor é um dos problemas encontrados na prática clínica diária,
sobretudo em serviços de urgência, reconhecendo-se a importância e a necessidade de
avaliação de todas as pessoas com queixas álgicas nestes serviços (Silva et al., 2013).
Assim sendo, com a realização deste estudo pretendemos aprofundar uma temática
bastante sensível aos cuidados de enfermagem que é a avaliação da dor vivenciada
pelas pessoas que recorrem ao SU. Através da valorização da dor, esperamos contribuir
para a mudança de atitudes e orientar os profissionais para uma melhor prática.
Apesar do progressivo interesse nesta área a nível internacional, a diminuta existência
de estudos publicados em Portugal relativos à nossa realidade, foi impulsionador para
a escolha desta temática. Com a realização deste estudo, pretendemos transmitir
evidência científica sobre a utilização do STM na avaliação da pessoa com dor.
Face à temática que se pretende investigar, definimos a seguinte questão de
investigação: Qual a relação entre a prioridade atribuída pelo Sistema de Triagem de
Manchester e algumas variáveis demográficas e clínicas da pessoa com dor?
O objetivo central do presente estudo é analisar possíveis relações entre a prioridade
atribuída pelo Sistema de Triagem de Manchester e algumas variáveis demográficas e
clínicas da pessoa com dor. Os objectivos específicos são analisar as variáveis
demográficas e clínicas da pessoa com dor, e analisar a relação entre a prioridade
atribuída pelo Sistema de Triagem de Manchester e algumas variáveis demográficas e
clínicas da pessoa com dor.
A investigação foi idealizada recorrendo a um estudo retrospetivo com uma abordagem
quantitativa, do tipo descritivo, analítico e correlacional.
O instrumento de colheita de dados utilizado foi um formulário e os dados foram
extraídos da base de dados fornecida pelo software Soarian Clinicals®, correspondendo
aos episódios de urgência das pessoas que deram entrada no serviço de urgência geral
de um hospital com valência médico-cirúrgica da região de Lisboa.
21
Para a realização desta investigação foram respeitados todos os princípios formais e
éticos inerentes a uma investigação científica.
Este trabalho expõe os resultados do trabalho desenvolvido, encontrando-se dividido
em três partes: o enquadramento teórico, o enquadramento metodológico e o estudo
empírico.
A primeira parte consiste no enquadramento teórico, encontrando-se dividida em três
capítulos. Para a sua realização foi elaborada uma revisão bibliográfica da literatura de
forma a enquadrar o estado da arte no domínio da temática investigada.
A segunda parte refere-se ao enquadramento metodológico, onde consta todo o
processo metodológico subjacente à investigação.
A terceira parte corresponde ao estudo empírico, onde consta a apresentação e análise
dos resultados, seguindo-se a sua discussão. Por fim, são apresentadas as conclusões,
algumas sugestões decorrentes do estudo e respetivas limitações.
22
23
PARTE I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO
24
25
1 - TRIAGEM: ENQUADRAMENTO HISTÓRICO E CONCEITOS
Quando as necessidades de cuidados médicos superam expressivamente os recursos
disponíveis, as decisões devem ser tomadas tendo em conta a forma como esses
recursos irão ser distribuídos, reconhecendo-se que nem todas as necessidades serão
satisfeitas imediatamente. Vários termos, incluindo "triagem", "racionamento" e
"repartição", são utilizados geralmente para fazer referência à distribuição de recursos
médicos a pacientes em diferentes contextos de cuidados de saúde, sendo a “triagem”
o mais utilizado (Iserson & Moskop, 2007).
O termo “triagem” deriva da palavra francesa trier e significa separar. Foi originalmente
usada para descrever a separação de produtos agrícolas, estando associada à indústria
da madeira no século XVIII (Beveridge, 2000 como referido Silva, 2009) e à separação
de grãos de café no século XIX (Barnes, 1997 como referido Silva, 2009). Atualmente a
triagem é usada quase exclusivamente em contextos específicos de saúde, consistindo
na separação de pessoas, não em função do diagnóstico, mas sim, do prognóstico
(Silva, 2009).
A prática da triagem ligada à saúde surgiu das imposições da guerra, e permanece
intimamente associada à medicina militar. Os sistemas mais antigos documentados
remontam ao século XVIII e foram projetados para distribuir os cuidados de saúde entre
os soldados feridos durante as guerras. Os exércitos fizeram poucos esforços para
prestar assistência médica aos seus soldados e os cuidados prestados eram ineficazes.
Os soldados feridos geralmente dependiam dos seus companheiros e a maioria morreu
das feridas de guerra que não eram devidamente tratadas (Iserson & Moskop, 2007).
A partir do século XVIII, os cirurgiões militares desenvolveram e implementaram as
regras da triagem nos campos de batalha, sendo que o primeiro sistema formal de
triagem de batalha foi atribuído ao barão e cirurgião militar francês Dominique-Jean
Larrey, cirurgião-chefe da guarda imperial de Napoleão Bonaparte. Larrey reconheceu
a necessidade de avaliar e categorizar prontamente os soldados feridos durante a
batalha. O seu sistema consistia em tratar e evacuar aqueles que exigiam cuidados
médicos mais urgentes, em vez de esperar horas ou dias pelo términus da batalha,
como acontecera em batalhas anteriores. Partindo deste pressuposto, Larrey acabou
por realizar centenas de amputações nos campos de batalha, enquanto a mesma estava
no seu apogeu.
26
Sempre com uma ideologia bem definida, durante esse tempo projetou um moderno
método de cirurgia militar, criou hospitais de campanha e um sistema de ambulâncias
do exército a que chamou "ambulâncias voadoras", que serviam para transportar
rapidamente os feridos. Nestas batalhas o tratamento dos feridos era feito tendo em
conta a sua classe de oficial, sendo que era dada prioridade aos oficiais mais graduados
e seguidamente as classes inferiores. Os prisioneiros dos inimigos eram
frequentemente sacrificados tendo em conta este paradigma.
Na invasão francesa da Rússia em 1812, também conhecida como a guerra patriótica
de 1812, Larrey adotou uma nova metodologia de intervenção e proferiu uma regra clara
para classificar os pacientes que necessitavam de cuidados. Larrey sabia que os
soldados com lesões críticas tinham mais hipóteses de sobrevivência se fossem
operados na primeira hora após a ocorrência do trauma. Aqueles com ferimentos leves
tinham de esperar, enquanto que os feridos com maior gravidade eram logo tratados.
Os soldados que tinham menores hipóteses de sobrevivência eram colocados de lado,
muitas vezes com álcool para confortá-los.
Em 1846 um cirurgião naval britânico chamado John Wilson também deu uma grande
contribuição para a triagem militar, argumentado que para tornar mais eficaz o esforço
dos cirurgiões em contexto de batalha, estes deviam centrar-se nos pacientes que
necessitavam de tratamento imediato, uma vez que é susceptível de ser bem sucedido,
adiando o tratamento àqueles cujas feridas eram menos graves.
Com o início da guerra civil em 1861, os serviços médicos continuavam a ser escassos
e desorganizados, e não existia qualquer método homogéneo de triagem. O princípio
era o “first come, first served”. Após um primeiro ano desastroso, a mortalidade diminuiu
consideravelmente quando Jonathan Letterman, diretor médico do exército de Potomac,
implementou uma combinação de procedimentos de triagem com cuidados médicos de
primeira linha e ambulâncias (Iserson & Moskop, 2007).
Os protocolos de triagem foram sendo melhorados pelos cirurgiões militares ao longo
dos tempos, com o objetivo de aperfeiçoar a assistência aos feridos no campo de
batalha, tendo sido durante a primeira guerra mundial que surgiu oficialmente a
utilização do termo “triagem” pela primeira vez (Iserson & Moskop, 2007). O conceito de
triagem surgiu assim associado a cenários com múltiplas vítimas, em que existiam
situações de exceção caracterizadas pela desigualdade entre as necessidades de
cuidados de saúde e a resposta dos serviços.
Com o desencadear da primeira guerra mundial, a triagem passou a ser feita através da
aplicação dos melhores recursos para obter os melhores resultados. Após a segunda
27
guerra mundial, a triagem passou a ser usada para identificar os combatentes que após
uma intervenção médica tinham maior probabilidade de voltar para o campo de batalha
(Iserson & Moskop, 2007).
A triagem aperfeiçoou-se com o passar dos anos, mas constantemente associada às
guerras ou às grandes catástrofes, nunca sendo aplicada à população civil até à década
de 60 (Iserson & Moskop, 2007).
1.1 - TIPOS DE SISTEMAS DE TRIAGEM
A triagem pode basear-se em diversos pressupostos, no entanto, valoriza a informação
demográfica, os dados anatómicos, os mecanismos de lesão, os parâmetros fisiológicos
e o juízo clínico. As características desejáveis de um sistema ideal para valorizar os
pressupostos descritos anteriormente são: rapidez na execução, facilidade na
compreensão e implementação, ser reproduzível, ser dinâmica (evoluir com o tempo e
conceitos) e, em caso de situações de catástrofe, ser capaz de prever resultados finais
(Advanced Life Support Group, 1995 como referido Silva, 2009).
Com o desenrolar dos anos a triagem foi-se modernizando, mas nunca descurou a sua
base de intervenção que é a seleção das pessoas para tratamento em situações de
escassez de recursos, tendo em conta a sua situação clínica.
Hoje em dia os sistemas de triagem mais comuns são a triagem pré-hospitalar e a
triagem hospitalar, sendo que a principal característica que as diferencia é o ambiente
em que são aplicadas.
1.1.1 - Sistemas de triagem pré-hospitalar
Os sistemas de triagem pré-hospitalares abrangem todos aqueles em que a triagem de
vítimas seja realizada em ambiente exterior ao hospital, sendo que os mais conhecidos
são a triagem de incidentes (multicasuality), a triagem militar (battlefield) e a triagem em
situações de catástrofe (mass casuality) (Iserson & Moskop, 2007). Mais recentemente
surgiu a Triagem Clínica Telefónica.
28
Triagem de incidentes (Multicasuality)
A triagem de incidentes destina-se a responder a incidentes que criam múltiplas vítimas,
como por exemplo, acidentes ferroviários. Nas situações em que existem várias vítimas
é necessário que os profissionais da emergência pré-hospitalar identifiquem as mais
prioritárias para se proceder ao seu transporte e tratamento imediato. Poderá ser
necessário chamar pessoal adicional para efetuar a triagem e avaliação inicial ao
elevado número de vítimas, tendo sempre em consideração que as menos graves
poderão ter de esperar mais tempo (Iserson & Moskop, 2007).
Triagem militar (Battlefield)
A triagem militar é feita por médicos militares e os pacientes poderão ou não ser
militares. Neste tipo de triagem inicialmente eram considerados vários parâmetros para
além das situações de tratamento emergente, como a posição hierárquica, missão
militar / estratégia e leis internacionais (Iserson & Moskop, 2007). No entanto, o cirurgião
Dominique Jean Larrey, considerado o impulsionador da triagem militar moderna,
procurou posteriormente mudar essa ideologia, considerando que era fundamental
valorizar a triagem dos feridos no campo da batalha e o seu rápido transporte até um
local com capacidade cirúrgica, independentemente da classe.
No estudo de Silva (2009) é referido que a partir da guerra do Golfo Pérsico em 1991,
foram implementadas melhorias significativas na triagem militar, tendo sido utilizadas
escalas de avaliação das vítimas, nomeadamente a Revised Trauma Score. Esta escala
caracteriza-se por fornecer uma avaliação abrangente para o profissional médico no
campo de atuação. É um sistema de pontuação fisiológico com alta confiabilidade na
previsão de morte. É calculado a partir da primeira avaliação da vítima recorrendo a
dados fisiológicos como a escala de coma de Glasgow, pressão arterial sistólica e
frequência respiratória. A pontuação máxima é 12, sendo que quanto mais baixa for a
pontuação, menor é probabilidade de sobrevivência, ou seja, uma pontuação de 12 na
escala expõe um risco de mortalidade inferior a 1%, 5 de 50% e 1 de 75%, ou superior.
Nos exércitos dos Estados Unidos da América (EUA) e do Reino Unido, para além da
Revised Trauma Score, também é utilizada a escala de Trauma Sieve and Sort (Silva,
2009). A triagem segundo Sieve and Sort baseia-se no princípio de "fazer o máximo
pela maioria". A avaliação inicial das vítimas (triagem primária) é realizada no local e é
feita segundo a triagem Sieve. A triagem secundária das vítimas ocorre quando estas
são evacuadas para outro local e é feita segundo a triagem Sort (Smith, 2012). Esta
29
escala foi utilizada na preparação do campeonato do mundo de futebol de 2010 na África
do Sul, em adaptação com o Major Incident Medical Management and Support System.
Também a North Atlantic Treaty Organization utiliza atualmente um sistema baseado na
triagem militar. Este sistema procura identificar os feridos que podem esperar
(classificados de verde), dos que são prioritários (vermelho e amarelo), e ainda aqueles
que estão mortos (preto) ou que se encontram num estado tão grave que se espera a
morte, havendo uma indicação de limitação do tratamento (azul). Como alternativa a
este sistema de cores, existe a denominação por prioridades numéricas (P1 Imediato,
P2 Urgente e P3 Deferido) e por prioridade no tratamento (T1, T2 e T3, com as
designações descritas anteriormente, respetivamente) (Silva, 2009).
Triagem em situações de catástrofe (Mass Casuality)
A triagem em situações de catástrofe é delineada para ser efetuada quando ocorrem
acidentes naturais ou de natureza humana com efeitos destrutivos numa determinada
área ou comunidade como, por exemplo, atentados com bombas. Nestas situações é
necessária uma triagem diferente da triagem de incidentes devido à sua grandeza
destrutiva. A triagem de catástrofe pretende definir quem receberá ou não tratamento
(Iserson & Moskop, 2007).
Segundo Silva (2009), a triagem de prioridades é fundamental para qualquer sistema de
resposta a situações de catástrofe, com múltiplas vítimas, constituindo uma das
prioridades do gestor da situação de exceção. O sistema de triagem em catástrofe mais
utilizado é o Simple Triage and Rapid Treatment (START), em muito devido à influência
dos EUA, que foram os seus grandes impulsionadores. Em Portugal este sistema é
utilizado pelo Instituto Nacional de Emergência Médica.
Desenvolvida na década de 80, na Califórnia, pelo Hoag Memorial Hospital e pelo
Newport Beach Fire Department, a triagem START determina rapidamente a gravidade
das lesões e não requer grande capacidade de diagnóstico, integrando procedimentos
básicos de tratamento e estabilização, sendo de fácil aprendizagem. Valoriza a
frequência respiratória, o tempo de preenchimento capilar e a capacidade de cumprir
ordens simples (componente motor da escala de coma de Glasgow) (Silva, 2009).
Devido à diversidade de métodos de triagem de prioridades em situações de catástrofe,
existem distintos sistemas de identificação da prioridade relativa das vítimas. Estes
sistemas de identificação ou triage tags devem ter determinadas características
essenciais para o fim a que se destinam, no entanto, é importante que garantam uma
boa visibilidade da prioridade / cor atribuída e, se possível, devem conter um mecanismo
30
que possibilite o registo da passagem de uma prioridade para outra, no sentido
ascendente e descendente. O Medical Emergency Triage Tag constitui o modelo mais
utilizado como referência, seja para o trauma ou em situações com vítimas
contaminadas por substâncias biológicas ou químicas (Advanced Life Support Group,
1995 como referido Silva, 2009).
Também a resposta das instituições hospitalares às situações de exceção carece de
destaque. Em Portugal, com a planificação do campeonato europeu de futebol de 2004,
os hospitais portugueses tiveram de desenvolver planos de contingência, tendo as
administrações regionais de saúde, sob a domínio do Ministério da Saúde, desenvolvido
um caderno de encargos em que a adoção de mecanismos de triagem de prioridades
compatíveis foi um aspeto fulcral (Silva, 2009). O STM foi o escolhido para ser parte
integrante nesta planificação.
Em 2007, e conhecedores do impacto do STM na promoção da organização de planos
de catástrofe hospitalares, o Grupo Português de Triagem (GPT) elaborou uma folha de
registo tipificada, que passou a ser parte integrante dos planos de contingência de
muitos hospitais portugueses perante situações de catástrofe (Silva, 2009).
O que diferencia todas as escalas de triagem pré-hospitalar existentes são os
parâmetros mais fiáveis a considerar na avaliação das vítimas. Segundo Silva (2009), a
componente motora da escala de coma de Glasgow é de extrema importância na
triagem de prioridades pré-hospitalar, uma vez que constitui um indicador preditivo de
mortalidade, sendo as vítimas que conseguem cumprir ordens simples separadas das
restantes.
Para além das escalas enunciadas anteriormente, outros sistemas de triagem também
são conhecidos, como sejam: Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, and Speech
(CRAMS); Triage Índex; Revised Trauma Índex; Trauma Triage Rule; Trauma checklist;
Revised Trauma checklist; Trauma Scale; Revised Trauma Scale e Prehospital Índex.
Todos estes sistemas de triagem encontram-se descritos na literatura, embora hoje
sejam menos utilizados (Silva, 2009).
Triagem clínica telefónica
O primeiro serviço de triagem clínica telefónica a ser criado denominou-se “First Help”,
e foi desenvolvido nos EUA com o objetivo de abordar as queixas agudas mais comuns,
estando os utentes divididos por grupos (adultos, crianças, mulher e pessoas de saúde
mental). Em 1984, surgiu a primeira linha de aconselhamento 24 horas, que evoluiu
31
mais tarde para o primeiro sistema com protocolos computorizados (Oliveira, 2010 como
referido Simões, 2012).
Com o decorrer dos anos, os sistemas de informação permitiram desenvolver uma forma
poderosa de triagem telefónica, em que o aconselhamento e o encaminhamento clínico
das pessoas foram preponderantes. Em 1999, surgiu no Reino Unido o National Health
Service (NHS) Direct. O NHS Direct é uma linha telefónica de apoio, executada por
enfermeiros que garantem informações de saúde e/ou encaminhamento das pessoas
para instituições do NHS. Em pouco tempo concluiu-se que esta linha trazia ganhos
para os serviços de saúde, reduziu custos e consequentemente diminuiu a afluência às
urgências hospitalares (Lattimer et al., 2000). Atualmente o NHS Direct é considerado
um dos maiores serviços mundiais de triagem de enfermagem telefónica.
Em Portugal, e tendo por base o sistema montado no Reino Unido, surgiu também em
1999 uma helpline de saúde, cujo objetivo era responder ao difícil acesso aos cuidados
pediátricos, devido à afluência excessiva aos serviços de urgência. Este serviço ficou
conhecido por “Doí-Doí-Trim-Trim” e o atendimento era realizado por enfermeiros, que
baseados nas solicitações telefónicas e auxiliando-se num sistema informático,
determinavam o encaminhamento mais correto. Uma vez que se tornou bastante
popular e eficaz, o Ministério da Saúde propôs a construção de um centro de
atendimento, que abrangesse toda a população portuguesa.
Corria o ano de 2006 quando foi projetada a Linha de Saúde 24, sendo oficialmente
lançada em 2007 por indicação do Ministério da Saúde. Segundo Simões (2012), a
Linha de Saúde 24 tem a sua origem associada a uma seguradora do setor privado e o
contrato tinha como objetivos triar, aconselhar e encaminhar pessoas de idades
compreendidas entre os 0 e os 15 anos para as mais diversas instituições integradas no
Serviço Nacional de Saúde (SNS). Atualmente esta linha responde a toda a população.
Também em 2006 o Manchester Triage Group reconhece a importância da triagem
telefónica na segunda edição do livro Emergency Triage (Mackway-Jones, Marsden &
Windle, 2006). Nesta altura foi elaborado um projeto com base nos resultados obtidos
com a triagem presencial, para delinear um protocolo de triagem telefónica. O objetivo
era ter toda a rede de urgência hospitalar e emergência pré-hospitalar sob o mesmo
sistema, de forma coerente. Nasceu assim a triagem telefónica, uma nova aplicação do
STM.
Em 2009 o GPT valoriza igualmente este aspeto e desenvolve um capítulo próprio
relacionado com a triagem clínica telefónica no seu novo manual (Silva, 2009), e em
32
2013 inicia a validação da triagem clínica telefónica num projeto-piloto na Região
Autónoma dos Açores, onde está atualmente implementada.
1.1.2 - Sistemas de triagem hospitalar
O crescente aumento de pessoas que procuravam os serviços de urgência ocasionou
nas últimas décadas um quadro de sobrelotação destes serviços. Nos países em
desenvolvimento este problema tornou-se ainda mais grave, pois estes serviços
configuram-se muitas vezes como a principal porta de entrada no sistema de saúde.
Segundo Souza, Araújo e Chianca (2015), a sobrelotação é a imagem do desequilíbrio
entre a oferta e a procura por um atendimento nos serviços de urgência, sendo agravada
pela existência de problemas organizacionais, como o atendimento por ordem de
chegada, sem estabelecimento de critérios clínicos, o que pode causar graves danos às
pessoas.
De forma a priorizar o atendimento às pessoas mais graves, os hospitais têm instituído
nas últimas décadas sistemas de triagem com o objetivo de identificar aquelas que
apresentam condições mais urgentes e maior risco de morte, assegurando atendimento
rápido, com um tempo mínimo de espera (Becker et al., 2015).
O primeiro relato de uma metodologia de triagem hospitalar remete-se ao ano de 1964,
em Baltimore. Em 1977, na Australásia surgiu a Box Hill Triage Scale, em que as
prioridades eram: Imediato, Urgente, Rápido, Não Urgente e Rotineiro. Em 1989, esta
escala foi modificada para produzir a Ipswich Triage Scale, com as prioridades:
segundos, minutos, 1 hora, horas, dias (Silva, 2009).
Também Iserson e Moskop (2007) dizem-nos no seu estudo que a triagem hospitalar
surgiu na década de 60, onde a procura dos serviços era em número muito superior aos
recursos disponíveis. Tinha como missão identificar os casos potencialmente mais
urgentes e emergentes, assegurando que estes recebiam tratamento prioritário,
seguindo-se os casos menos urgentes que poderiam aguardar.
Igualmente, Albino, Grosseman e Riggenbach (2007) dizem-nos que os serviços de
emergência da Austrália foram os primeiros a formalizarem a triagem. Nos EUA, desde
o início da década de 80, o governo exige que a triagem seja parte integrante dos
serviços de emergência de todos os hospitais que desejam ser acreditados pelos
programas governamentais. Na década de 90 também o Reino Unido declarou a
importância da triagem nos serviços de urgência. Atualmente ela é aplicada em
33
praticamente todas as urgências hospitalares do primeiro mundo, e são inúmeras as
publicações referentes ao assunto, testando e adaptando as escalas existentes para
cada região.
Existem várias escalas que permitem realizar a triagem com diferentes níveis de
prioridade, porém é recomenda a utilização daquelas em que se classifique as pessoas
em três a cinco níveis de prioridade de atendimento (Becker et al., 2015). Dados mais
recentes mostram a tendência em vários países para a triagem de cinco níveis por
apresentarem maior fidedignidade, validade e confiabilidade na avaliação das condições
clínicas das pessoas. Também a American College of Emergency Physicians e a
Emergency Nurses Association recomendam a utilização de sistemas de triagem com
cinco níveis, por serem mais válidos e evidenciarem maior fiabilidade, sensibilidade e
especificidade do que os de 3 e 4 níveis (Direção-Geral da Saúde, 2015).
Atualmente existem quatro grandes modelos de escalas de triagem hospitalar, sendo
os mais conhecidos e utilizados mundialmente a Australasian Triage Scale (ATS), a
Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), a Emergency Severity Index (ESI) e a
Manchester Triage System (MTS) (Silva, 2009).
É de salientar que cada país utiliza a escala de triagem mais adequada à sua população.
Escalas como a Canadiana - CTAS, a Americana - ESI, a Australiana - ATS e a de
Manchester - MTS, são largamente divulgadas e alojadas nos diversos serviços de
urgência de todo o mundo. Em Portugal o sistema mais utilizado é o Sistema de Triagem
de Manchester.
34
35
2 - SISTEMA DE TRIAGEM DE MANCHESTER E A SUA IMPLEMENTAÇÃO EM
PORTUGAL
O SU é diariamente confrontado com uma grande afluência de pessoas com as mais
diversas sintomatologias. Esta grande afluência motiva congestionamento e
consequente sobrecarga de trabalho, prejudicando a qualidade e o tempo de resposta
da equipa de saúde ao atendimento das pessoas. É esta sobrelotação que interfere
negativamente na eficácia que se pretende que exista num SU. Foi neste contexto, que
se tornou imprescindível a criação de um sistema de triagem inicial que promovesse o
atendimento médico em função de critério clínico e não da ordem de chegada ao
serviço.
O STM vem responder a essa necessidade e tem-se generalizado em grande escala.
Trata-se de um sistema que teve a sua origem, tal como o nome indica, na cidade de
Manchester, em Inglaterra, está testado internacionalmente e em funcionamento em
vários hospitais portugueses desde o ano 2000. Está acreditado pelo Ministério da
Saúde, Ordem dos Médicos e Ordem dos Enfermeiros, sendo considerado
imprescindível no atendimento dos pacientes que recorrem ao SU (Silva, 2009).
2.1 - ENQUADRAMENTO HISTÓRICO DO SISTEMA DE TRIAGEM DE
MANCHESTER
Tendo em conta que os serviços de urgência eram diariamente confrontados com um
grande número de pessoas que apresentavam inúmeros problemas sem qualquer tipo
de priorização, em novembro de 1994, na cidade de Manchester, no Reino Unido, foi
criado o Manchester Triage Group, cujo objetivo era estabelecer concordância entre os
enfermeiros séniores e os médicos dos departamentos de emergência, relativamente
aos padrões de triagem (Manchester Triage Group, 2014).
Na época os serviços necessitavam de organização, sendo prioritário criar um sistema
com uma nomenclatura comum, definições comuns, metodologia sólida de triagem,
programa de formação e um guia de auditoria (Mackway-Jones, 1997 como referido
Silva, 2009). Esta problemática levou ao desenvolvimento de um sistema de triagem
36
que assegurasse que todos as pessoas fossem observadas por ordem de necessidade
e não por ordem de chegada.
A partir de estudos baseados em evidência científica foi então criado o STM. A primeira
edição do manual de triagem foi publicada em 1997, sendo que no final desse ano, o
STM internacionalizou-se (Silva, 2009).
Em Portugal, o STM foi implementado no ano 2000, mais precisamente a 18 de outubro
de 2000, tendo sido pioneiros na sua implementação o Hospital Prof. Dr. Fernando
Fonseca, na Amadora e o Hospital de Santo António, no Porto. Esta iniciativa foi
formalmente apoiada pelo Manchester Triage Group.
Foram vários os hospitais portugueses que posteriormente demonstraram interesse
neste sistema, pelo que houve necessidade de criar um grupo que fosse responsável
pela monitorização da atividade do STM no país. Foi então criado o Grupo de Triagem
de Prioridades na Urgência (mais conhecido pelo Grupo Português de Triagem), que foi
formalmente reconhecido pelo Manchester Triage Group e pelo British Medical Journal,
como a entidade representante do STM em Portugal. O GPT é responsável pelo controlo
da formação, implementação, manutenção do sistema, uniformização dos registos,
preparação de formadores e auditores, e acreditação de hospitais que cumpram as
normas pela divulgação, formação e auditoria de todo processo inerente à aplicação do
STM (Silva, 2009).
Em maio de 2001 foi reconhecida a relevância do STM em Portugal e foi celebrado com
o Ministério da Saúde um acordo que permitia que as instituições hospitalares que,
voluntariamente desejassem implementar o STM, o fizessem, desde que integrassem o
GPT. Para tal, teriam de assinar um protocolo e uma declaração de princípios, não
existindo qualquer pagamento por adesão (Silva, 2009).
Em março de 2003 foi desenvolvida a segunda edição portuguesa do STM, que
incorporava inovações desenvolvidas pelo GPT.
Em 2005, o Ministério da Saúde emitiu o Despacho nº 19124/05, que determinava a
necessidade de todos os serviços de urgência disporem de um sistema de triagem de
prioridades, remetendo aos hospitais a decisão sobre o modelo de triagem a
implementar. Nesse mesmo ano, a DGS através da Circular Normativa nº1/2005
assumiu formalmente a triagem de prioridades como válida e pertinente para todos os
serviços de urgência integrados na rede de urgências (Direção-Geral da Saúde, 2005).
Em 2006, uma comissão técnica de apoio ao processo de requalificação das urgências,
nomeada pelo Ministro da Saúde, emitiu o Despacho nº 17736/06, em que uma das
37
recomendações era a implementação de um sistema de triagem, com as características
do STM, apesar da liberdade de escolha de cada instituição (Silva, 2009).
A 11 de agosto de 2014 foi emitido o Despacho n.º 10319/14, reconhecendo a
obrigatoriedade de implementação de sistemas de triagem de prioridades nos serviços
de urgência, determinando que em todos deve existir um sistema de triagem que permita
distinguir graus de prioridade de modo a que, havendo tempos de espera, se exerçam
critérios pré-estabelecidos de tempo até à primeira observação médica.
Mais recentemente, e reconhecendo a relevância do STM, a 2 de fevereiro de 2015, foi
emitido o Despacho n.º 1057/15, que estabeleceu prazos para a implementação do STM
e a implementação de auditorias internas mensais, de forma a garantir a qualidade da
triagem, no âmbito do protocolo celebrado entre o Ministério da Saúde e o GPT. Este
despacho foi atualizado a 23 de outubro de 2015 (Norma n.º 002/2015), determinando
que todos os serviços de urgência do país devem ter o STM implementado até 31 de
dezembro de 2015 (Direção-Geral da Saúde, 2015).
A 8 de abril de 2016, foi publicado o Despacho n.º 4835-A/2016, ao abrigo do Plano
Nacional de Saúde 2012 -2016 (extensão a 2020), em que se propõe o desenvolvimento
de programas de utilização racional e adequada dos serviços de saúde, e a equidade e
o acesso adequado aos cuidados de saúde. Assim sendo, é assumido que todas as
pessoas que se desloquem a um SU, devem ser triadas segundo o STM, devendo ser
dispensadas da cobrança de taxas moderadoras no âmbito das prestações de cuidados
de saúde que sejam objeto de referenciação pela rede de prestação de Cuidados de
Saúde Primários e pelo centro de atendimento do Serviço Nacional de Saúde,
nomeadamente a Linha de Saúde 24. Segundo o mesmo despacho, o STM assumirá
um papel fulcral neste processo uma vez que também deverá ter em conta a
referenciação, ou seja, deverá ser dada prioridade ao atendimento das pessoas que
sejam referenciadas através dos Cuidados de Saúde Primários ou da Linha de Saúde
24, desde que enquadrados dentro do mesmo grau de prioridade
Em Portugal, até 2015, 84 serviços de urgência (instituições públicas e privadas),
aderiram ao STM, abrangendo a quase totalidade da rede de urgências nacional. Mais
de 4500 profissionais de saúde estão certificados para efetuarem a triagem de pessoas,
cerca de 200 dos quais têm formação de instrutores e auditores.
Atualmente, o STM está implementado além do Reino Unido e Portugal, na Irlanda,
Espanha, Itália, Alemanha, Suécia, Holanda, Austrália, Nova Zelândia, Áustria, Japão,
Canadá, Brasil e mais recentemente em Angola e Cabo Verde (Grupo Português de
Triagem, n.d.).
38
2.2 - METODOLOGIA DO SISTEMA DE TRIAGEM DE MANCHESTER
O STM é uma poderosa ferramenta promotora da equidade de acesso das pessoas aos
serviços de urgência do SNS, consistindo num instrumento de gestão de prioridades,
que permite identificar a prioridade clínica e o tempo alvo recomendado até à primeira
observação médica, quer em situações de funcionamento normal do SU, quer em
situações de catástrofe (Silva, 2009).
Segundo Freitas (2002), o STM “…tem como objetivo único priorizar os doentes
consoante a gravidade clínica com que se apresentam no serviço” (p. 3). O objetivo é
fazer triagem de prioridades, ou seja, identificar critérios de gravidade, de uma forma
objetiva e sistematizada, facilitando a gestão clínica das pessoas, mas também do
serviço, indicando a prioridade clínica com que a pessoa deve ser atendida e o
respectivo tempo alvo recomendado até à observação médica.
O método do STM baseia-se em três princípios: a observação de triagem num SU tem
como propósito facilitar a gestão clínica das pessoas e paralelamente a gestão do
serviço, através da atribuição exata de uma prioridade; o tempo de observação de
triagem não pode visar a obtenção de um diagnóstico, se não estaria entregue ao
fracasso; a prioridade não tem de estar obrigatoriamente relacionada com o diagnóstico,
devendo refletir um número de aspetos de uma condição particular apresentada pela
pessoa (Mackway-Jones et al., 2006).
Neste sistema tem-se em conta a sintomatologia da pessoa e os dados colhidos através
de possíveis observações e/ou avaliações mensuráveis, sendo posteriormente atribuída
uma prioridade clínica à mesma, e não um diagnóstico.
De um modo geral, requer-se que na triagem o enfermeiro selecione uma das condições
apresentadas e procure um conjunto de sinais e sintomas associados. Os sinais e os
sintomas são o critério diferenciador entre as prioridades clínicas e são designados por
discriminadores e exibidos em forma de fluxograma para cada condição apresentada.
Os discriminadores que indicam prioridade mais alta são selecionados primariamente
(Silva, 2009).
A metodologia deste processo passa por identificar os critérios de gravidade inerentes
à queixa apresentada pela pessoa, identificando e escolhendo o fluxograma
correspondente (existem 50 fluxogramas possíveis, mais 2 relativos à catástrofe), e que
melhor se adequa à sua queixa, de forma a obter resposta afirmativa a uma das
questões ou discriminadores desse fluxograma. As perguntas ou discriminadores são
apresentadas por ordem decrescente de prioridade, isto é, as primeiras perguntas
39
correspondem a situações mais graves. Deste modo, é reconhecido o critério de
gravidade da pessoa, através de uma metodologia específica. Os discriminadores
podem ser específicos para a situação em causa (por exemplo: dor pré-cordial) ou
gerais (por exemplo: dor, hemorragia, estado de consciência, temperatura) (Silva,
2009).
Perante a identificação do discriminador relevante e que corresponde à pergunta do
algoritmo que tem resposta positiva, determina-se a prioridade clínica e a respetiva cor
de identificação. A triagem termina com o registo dos dados e o encaminhamento da
pessoa para a área específica de atendimento ou de espera, dependendo das
indicações específicas de cada instituição.
O STM tem cinco categorias / prioridades de urgência, passíveis de ser atribuídas à
pessoa, correspondendo a cada uma a respetiva cor: “Emergente ou Vermelha”, “Muito
Urgente ou Laranja”, “Urgente ou Amarela”, “Pouco Urgente ou Verde” e “Não Urgente
ou Azul”. Cada uma das categorias representa um grau de gravidade e respetivo tempo
de espera recomendado para a pessoa ser submetida à primeira observação médica.
Às pessoas com sintomatologia mais grave, logo emergentes, em que seja atribuído um
dos primeiros discriminadores do fluxograma é atribuída a cor vermelha, que
corresponde a um atendimento imediato. Os casos muito urgentes recebem a cor
laranja, com um tempo de espera recomendado de 10 minutos. Os casos urgentes,
correspondentes à cor amarela, têm um tempo de espera alvo de 60 minutos. As
pessoas a quem seja atribuída a cor verde e azul são casos de menor gravidade (pouco
ou não urgentes, respetivamente), devendo ser atendidos em 120 e 240 minutos,
respetivamente. Todos estes tempos são os preconizados pelo GPT.
Em Portugal, e com conhecimento e autorização do Manchester Triage Group, foi
também introduzida a categoria “Branca” no ano 2000, com posterior revisão em 2009,
para designar as situações que não estão relacionadas com uma queixa clínica e que
surgem no serviço de urgência, correspondendo a cerca de 5 a 10% da generalidade
das pessoas (Grupo Português de Triagem, 2005).
A inclusão da cor branca no STM trata-se de uma forma de identificar uma disfunção
organizativa, ou seja, constatou-se que acorrem aos serviços de urgência variadíssimas
pessoas que nada têm a ver com o SU, são exemplo deste facto as pessoas que vêm
acompanhadas pelas forças de autoridade para colheita de sangue e doseamento de
alcoolémia e/ou tóxicos, ou as pessoas que são chamadas para transplante em horas
em que o hospital apenas tem a porta do SU em funcionamento, ou até mesmo as
pessoas que o próprio médico sugeriu que se deslocassem ao SU para monitorizar a
40
evolução de um tratamento / reavaliação, em vez de as direcionar para o seu médico
assistente ou para uma consulta hospitalar. Será fácil perceber que estas pessoas, sem
qualquer evidência de responsabilidade sobre a deslocação ao SU, não poderiam entrar
na hierarquização do atendimento de outras com problemas emergentes, muito
urgentes ou urgentes. Desta forma ficou assumido que tais casos seriam identificados
pela cor branca. A percentagem habitual destas pessoas é variável, sendo que em
serviços de urgência com uma organização mais explícita, poderemos encontrar valores
na ordem dos 3%, sendo que tal valor poderá ascender a percentagens mais elevadas
(Machado, 2008; Grupo Português de Triagem, 2009). A esta classificação não foi
atribuído tempo de espera.
Mais recentemente, a 8 de abril de 2016, foi publicado o Despacho n.º 4835-A/2016, ao
abrigo do Plano Nacional de Saúde 2012 -2016 (extensão a 2020), em que define novos
critérios relativos ao atendimento de pessoas classificadas com a cor branca no SU.
Segundo o mesmo, esse atendimento só pode ser aplicado nas situações que estão
definidas pelo GPT; o atendimento não deve ultrapassar os 5% do atendimento global
desses serviços no ano de 2016 e de 2% no ano de 2017; nos casos em que a
percentagem referida anteriormente seja ultrapassada, as instituições hospitalares
devem implementar medidas corretivas que considerem pertinentes para cumprir com
o objetivo fixado, sendo que, a partir do ano de 2017 o objetivo é atingir menos de 2 %
de pessoas com classificação de cor branca, sendo este critério integrado no processo
de contratualização de cuidados de saúde que se encontra implementado no SNS,
ficando associados à aplicação de penalizações no âmbito dos contratos-programa
estabelecidos anualmente entre as administrações regionais de saúde e as instituições
hospitalares.
Sendo um instrumento de gestão de risco, sempre que ocorra um agravamento da
situação clínica da pessoa enquanto aguarda observação médica, esta deverá ser
retriada pelo elemento mais diferenciado na triagem de prioridades (Silva, 2009).
Corroborando, Mackway-Jones et al. (2006) referem que o STM prevê a retriagem da
pessoa quando o seu estado clínico se agrava enquanto aguarda pelo atendimento
médico, devendo nestas situações ser retriado para uma prioridade superior.
Outro aspeto importante refere-se à identificação errada de uma prioridade de um nível
baixo, podendo incutir danos no cuidado à pessoa devido aos longos períodos de
espera. Contudo, a identificação inapropriada de uma prioridade alta pode aumentar o
tempo de espera dos casos realmente urgentes e ter também repercussões graves
(Mackway-Jones et al., 2006).
41
Segundo Souza et al. (2015), um dos parâmetros utilizados para avaliar a validade do
STM nos estudos encontrados foi a percentagem de pacientes triados acima da
prioridade real, denominado overtriage na língua inglesa, e de pacientes triados abaixo
da prioridade real, denominado undertriage. Segundo os autores, num estudo realizado
na Holanda, a percentagem de pacientes triados com uma prioridade inferior à real foi
de 15%. No mesmo estudo, a priorização superior à real ocorreu em 40% dos pacientes.
Este aspeto é ainda mais relevante quando se trata de triagem em idade pediátrica.
Tendo em conta que as urgências hospitalares se destinam a atender de forma rápida
todas as pessoas com situações de risco para a sua saúde, quanto mais grave for a
situação clínica, mais rapidamente estas devem ser atendidas. Para isso, implica fazer-
se uma avaliação, uma triagem, que permita classificar a gravidade da situação de cada
pessoa. Todas as tomadas de decisão têm uma base científica que exige disciplina na
aplicação do algoritmo de triagem, logo deve ser efetuado por um profissional
qualificado, que no caso de Portugal é o enfermeiro, sob supervisão médica. Todos os
atos incorretos na aplicação do algoritmo de triagem e que ponham em causa a saúde
da pessoa são passíveis de avaliação pelo GPT, como entidade reconhecida pelo
Manchester Triage Group e pelo Ministério da Saúde.
Atualmente o STM é considerado uma ferramenta imprescindível para o planeamento e
gestão dos serviços de urgência em Portugal. É um excelente indicador de qualidade e
de gestão do risco clínico (Silva, 2009).
O facto de ter uma nomenclatura padrão, usar definições comuns, ter uma metodologia
robusta para rastreio e implementar um modelo de formação integral, permite que este
método possa ser auditado (Azeredo, Guedes, Almeida, Chianca & Martins, 2014).
Num acordo reconhecido pelo Ministério da Saúde, o GPT no seu protocolo com os
hospitais aderentes ao STM assume a obrigatoriedade de realização de auditorias
internas (realizadas pelo próprio hospital, de acordo com normas do GPT) e a
possibilidade de auditorias externas (realizadas pelo GPT), sendo o Ministério da Saúde
informado dos resultados (Silva, 2009).
Desde a sua implementação, vários estudos têm demonstrado que o STM é um
instrumento sensível, confiável e amplamente validado, incluindo pacientes em idade
pediátrica (Silva, 2009).
Segundo Azeredo et al. (2014), os estudos que avaliaram o STM relatam que, além de
dar prioridade aos cuidados dos pacientes, foi capaz de prever a evolução dos pacientes
durante sua estadia na instituição. Também Martins, Cuña e Freitas (2009) relatam no
42
seu estudo que o STM é um instrumento preponderante para distinguir pacientes com
alto risco de vida e com baixo risco de vida, bem como, para distinguir quais os pacientes
que permanecerão no hospital pelo menos 24 horas antes de terem alta.
Numa revisão sistemática da literatura efetuada por Azeredo et al. (2014) sobre a
eficácia do STM, os investigadores concluíram que apenas 2 dos 22 estudos analisados
apresentaram resultados desfavoráveis à aplicação do STM.
2.3 - TOMADA DE DECISÃO DO ENFERMEIRO
Atualmente, e um pouco por todo o mundo, a triagem de pessoas é realizada por
enfermeiros, apesar de já ter sido desempenhada por pessoal administrativo e médicos
(Silva, 2009). Em Portugal a triagem é executada principalmente por enfermeiros
devidamente qualificados com formação em triagem, ainda que sob supervisão médica
(Grupo Português de Triagem, 2010).
Estudos publicados sobre triagem de pessoas realizadas por médicos e enfermeiros,
aferiram que, devido à formação do médico ser direcionada para o diagnóstico e
tratamento, não o torna decisivo para realizar triagem, uma vez que transforma a triagem
numa consulta. Por outro lado, o enfermeiro ao contemplar na sua formação o cuidar
das pessoas observando-as numa visão holística, torna-o qualificado para executar
triagem (Silva, 2009).
O próprio College of Emergency Nursing Australasia (2009) considera que o ato da
triagem é uma atividade autónoma do enfermeiro, pois possui capacidade de
pensamento crítico em ambientes em que a informação é limitada, incompleta e
ambígua, requerendo um processo cognitivo complexo na tomada de decisões clínicas,
fundamental para a segurança e prestação de cuidados emergentes.
O Manchester Triage Group (2014) refere que o raciocínio clínico, o reconhecimento de
padrões, a formulação de hipóteses, a representação mental e a intuição são requisitos
para a realização do processo de triagem de prioridades, sendo o enfermeiro o
profissional qualificado para efetuá-la.
A eficácia da triagem está associada à experiência em urgência do enfermeiro triador
(FitzGerald, Jelinek, Scott & Gerdtz, 2010), sendo que a capacidade do enfermeiro para
triar de forma eficaz depende de vastos conhecimentos e de decisões baseadas na
evidência (College of Emergency Nursing Australasia, 2009).
43
Num estudo realizado em 2013, concluiu-se haver correlação significativamente positiva
entre a habilidade de triar e a experiência profissional (Fathoni, Sangchan &
Songwathana, 2013).
Num documento publicado pela Emergency Nurses Association em 2011, em que
aborda as habilidades e conhecimentos que o enfermeiro triador deve deter para ser
bem sucedido, é destacada a importância de ser detentor de conhecimentos variados,
robustas habilidades interpessoais, de pensamento crítico, comunicação, tomada de
decisão rápida e correta, capacidade de conduzir uma breve entrevista focalizada, de
avaliação física, de se manter focado na realização de multitarefas, realizar educação
para a saúde, trabalhar sobre períodos de stress intenso em colaboração com os
elementos da equipa multidisciplinar, ser capaz de delegar responsabilidades de forma
adequada, comunicar com o pessoa e família, e compreender as suas expectativas e
preocupações culturais e religiosas (Emergency Nurses Association, 2011).
O enfermeiro que faz triagem assume então um papel primordial nesta área tão sensível
e frequentemente caótica do SU, uma vez que é o primeiro profissional de saúde que
contacta com a pessoa. Para que o seu desempenho seja eficaz deve ter especial
atenção ao atendimento que proporciona, a nível do comportamento e atitudes que
exterioriza, assim como, a nível do perfil que adota. Na verdade, o atendimento, como
cuidado de enfermagem, deve ser consequentemente tranquilizador, personalizado e
discreto, de forma a diminuir a ansiedade ligada a todo um ambiente desconhecido.
Todo este processo exige um rápido juízo crítico, sendo de extrema importância que o
enfermeiro tenha muita destreza e capacidade de tomar decisões, sem emitir
diagnósticos, para que a pessoa seja corretamente triada e, dada a grande afluência de
pessoas, requer rapidez e agilidade.
Segundo Smith e Cone (2010) a tomada de decisão na triagem é uma competência
primordial do enfermeiro, devendo este, através da avaliação inicial, ser capaz de
antecipar e identificar potenciais problemas, priorizando os cuidados necessários com
base numa adequada tomada de decisão. Esta tomada de decisão, segundo o
Manchester Triage Group (2014), é efetuada segundo um conjunto de etapas, que são:
identificação do problema; colheita e análise da informação relacionada com a solução;
avaliação das alternativas e seleção de uma; implementação da alternativa selecionada;
monitorização e avaliação dos resultados.
No ano 2000, a investigadora Kelly Jo Cone, docente na Saint Francis College of
Nursing em Peoria, nos EUA, desenvolveu um instrumento denominado Triage Decision
Making Inventory que permite avaliar as perceções dos enfermeiros sobre a sua
44
habilidade de tomada de decisão na triagem e determinar se existem diferenças nesta
tomada de decisão com base na experiência profissional. Os itens desenvolvidos para
o instrumento centravam-se na experiência, intuição, capacidade de avaliação,
pensamento crítico e comunicação do profissional. Após a sua aplicação, o Triage
Decision Making Inventory revelou ser uma ferramenta eficaz para avaliar a perceção
que os enfermeiros têm relativamente à sua capacidade/habilidade de tomar decisões
precisas na triagem, permitindo medir o reconhecimento do pensamento crítico,
caraterísticas cognitivas, intuição e experiência aquando a tomada destas decisões
(Cone, 2000).
Mais recentemente, em outros estudos realizados sobre o Triage Decision Making
Inventory, concluiu-se que é uma ferramenta que permite ao enfermeiro identificar se
está preparado para tomar decisões na triagem, identificando áreas onde é necessário
mais formação e treino, promovendo competência na tomada de decisão (Smith & Cone,
2010).
Em suma, à medida que os profissionais se vão desenvolvendo continuamente neste
processo vão adquirindo competências e aprendendo com as suas experiências na
prática. Sobretudo altera-se e melhora-se a sua capacidade de tomada de decisões.
45
3 - DOR: EVOLUÇÃO HISTÓRICA E CONCEITO
Ao longo da história o homem tem procurado compreender a dor, as suas causas, os
seus mecanismos, assim como as formas de atenuá-la e/ou suprimi-la, no entanto, a
sua génese ainda carece de esclarecimento.
O primeiro registo efetivo da palavra dor foi descrito em 1297, tendo sido difundido na
Grã-Bretanha no século XIV. O termo “dor” tem a sua génese na palavra poena, que
evoluiu para peine, paynee e finalmente para pain (Lemos, 2007).
Os primeiros relatos sobre a dor remontam às primeiras civilizações que escreviam em
placas de pedra. Os homens primitivos acreditavam que a dor não tinha só origem no
exterior, ou seja, não era só provocada por qualquer tipo de sofrimento (feridas,
traumatismos, etc.), mas também por espíritos malignos e deuses do mal. Nestas
situações recorria-se, com frequência, a amuletos, exorcismos e outros tipos de magia
para afugentar os espíritos do organismo, quando não resultava, recorria-se ao
curandeiro, ao mago ou ao bruxo. Aliás, durante muito tempo, a dor foi considerada
como uma entidade sobrenatural, controlada por deuses que tinham o poder de castigar
e perdoar. Aos sacerdotes e feiticeiros estava incumbida a responsabilidade de alívio
da dor, sendo que para isso recorriam à magia (Bastos, 2005).
Também nas civilizações antigas, como a Assírio-Babilónica, Egípcia e Hebraica, o
conceito de dor adquiriu uma componente mais religiosa, podendo mesmo incumbir
castigos divinos pelos pecados cometidos. Esta última representação foi assimilada pela
civilização cristã, existindo inúmeros exemplos na teologia e na filosofia católica (Bastos,
2005).
A dor já era retratada na Bíblia ao fazer-se referência da necessidade de suportar as
catástrofes e a dor na história de Jó. Também no Novo Testamento, Jesus Cristo
encerra a sua vida na terra como um mártir, pregado e morto na cruz. Todo o seu
sofrimento marca o caminho para Deus. A mensagem que passa é a da necessidade
de suportar o sofrimento na vida para ser absolvido dos pecados, mostrando à
humanidade a insuficiência da vida na terra e a maravilha de estar no paraíso (Kopf &
Patel, 2010).
Na antiga Índia, os hindus e os budistas acreditavam que as dores eram produzidas pela
frustração dos desejos insatisfeitos, surgindo assim uma componente emocional. Os
46
gregos e os romanos foram os primeiros a desenvolver o pensamento sobre a relevância
do cérebro e do sistema nervoso na produção e perceção da dor. Aristóteles instituiu a
ligação da dor com o sistema nervoso central e Leonardo Da Vinci e seus colaboradores
defenderam que o cérebro era o responsável pelas sensações transmitidas pela medula
espinhal. A teoria mais relevante sobre a dor remonta ao início da idade moderna, pelo
filósofo francês René Descartes. Segundo ele, o pressuposto de que a dor era
representada no coração foi abandonado, cabendo ao cérebro assumir o seu lugar.
Apesar da sua parcialidade, esta teoria abriu as portas para que a neurociência
explicasse os mecanismos da dor (Kopf & Patel, 2010).
Com o decorrer dos anos, e devido ao interesse generalizado na dor foram muitos os
teóricos que investiram nesta área, entre os quais se destaca John Joseph Bonica, um
prestigiado anestesista de origem italiana, residente nos EUA. Após a segunda guerra
mundial, Bonica verificou que as pessoas ficavam frequentemente sozinhas com dor
após a cirurgia, e que esta se tornava crónica. A resposta de Bonica a esse problema
foi a criação de clínicas de dor, onde especialistas de diversas áreas trabalhavam em
conjunto, ajudando as pessoas com uma observação e tratamento adequados. Havia
apenas algumas clínicas de dor nos EUA quando em 1953 publicou a primeira edição
do seu livro – “The Management of Pain”. Esse livro estabelecia as bases do que seria
a medicina da dor moderna, e que viria a ser uma referência na área (Kopf & Patel,
2010).
Este conceito assistencial de Bonica disseminou-se por todo o mundo, e o interesse
generalizado na dor levou à criação, em 1973, da International Association for the Study
of Pain. Sendo imprescindível a existência de uma definição de dor e dos conceitos a
ela associados, em 1976, esta associação criou uma subcomissão de taxonomia da dor,
composta por vários profissionais da área da saúde e de especialidades que lidavam
com a dor. Em 1979, esta subcomissão apresentou o resultado do seu trabalho, tendo
sido submetido à assembleia geral, em congresso e à Organização Mundial da Saúde,
solicitando a sua inclusão na Classificação Internacional de Doença. Nesse mesmo ano,
e segundo a International Association for the Study of Pain, a dor passou a ser definida
como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão
tecidular real ou potencial, ou descrita em função dessa lesão (Kopf & Patel, 2010). Esta
definição perdurou no tempo e ainda hoje é válida, enfatizando a complexidade da
experiência dolorosa, pelas múltiplas dimensões que incorpora.
Também para Batalha (2010), a definição de dor caracteriza-se como uma experiência
individual e subjetiva, englobando ainda dois componentes que não se podem separar,
47
o sensorial e o emocional. O sensorial é determinado neurofisiologicamente e o
emocional assenta no estudo afetivo das experiências passadas, e em inúmeros outros
fatores como sendo o cultural, espiritual e pessoal.
Bottega e Fontana (2010) dizem-nos que a dor é um fenômeno multidimensional, sendo
que, para poder caracterizá-la é necessário observá-la e avaliá-la nas suas várias
dimensões, que são: neurofisiológica, pois envolve mecanismos de ativação dos
recetores periféricos; psicossocial, uma vez que considera a influência emocional
positiva e negativa sobre o indivíduo; cognitivo-cultural, relacionando-a com crenças,
significados e comportamentos prévios; comportamental, pois situações stressantes
situacionais, de desenvolvimento profissional e pessoal, podem influenciar o limiar da
dor; e sensorial, relativas às características semiológicas da mesma.
Recentemente, a European Pain Federation (2016) define a dor como uma perceção
particular que surge no cérebro consciente, normalmente em resposta a um estímulo
nocivo, mas, por vezes, na ausência desse estímulo. A relação da perceção ao estímulo
é variável e depende de expectativas e crenças prévias do indivíduo, e do seu estado
cognitivo e emocional, e não apenas sobre a natureza do próprio estímulo.
A literatura descreve várias iniciativas desenvolvidas por diferentes organizações com
o decorrer dos anos, no sentido de melhorar as práticas face à inadequada abordagem
da dor. Em 1992, a Agency for Health Care Policy and Research publicou a primeira
guideline de prática clínica de abordagem da dor, contando com a colaboração de
diversos grupos de estudo da dor, como a American Pain Society. A esta iniciativa
seguiram-se outras em que se desenvolveram guidelines de atuação orientadas a
diferentes tipos de dor (National Pharmaceutical Council & Joint Commission
Accreditation on Healthcare Organizations, 2001).
Em janeiro de 2000, a Joint Commission Accreditation on Healthcare Organizations,
instituição que avalia e audita as instituições de saúde, publicou uma norma na qual
descreve a dor como 5º sinal vital (Pedroso & Celich, 2006). Segundo a mesma, as
queixas das pessoas devem ser sempre valorizadas, devendo ser sempre avaliadas e
registadas com a mesma afeição, no momento em que se avaliam os restantes sinais
vitais.
Estando cientes do controlo da dor como um indicador de qualidade dos cuidados de
saúde, a Joint Commission Accreditation on Healthcare Organizations criou no ano de
2001 um manual de atuação cujos objetivos eram melhorar a compreensão da dor como
experiência subjetiva e multidimensional, alicerçada em diretrizes de atuação,
48
clarificação das barreiras da prática clínica e estratégias de melhoria, procurando neste
alinhamento, uniformizar práticas de atuação mais eficazes.
Em 2004, a International Association for the Study of Pain, a European Pain Federation
e a Organização Mundial da Saúde declaram que o tratamento da dor é um direito
humano universal (Cousins & Lynch, 2011).
O estudo da dor originou inúmeras discussões e controvérsias entre teóricos e
especialistas. Foram várias as teorias da dor que surgiram durante o século XX no
sentido de compreender e procurar as razões ou as respostas fisiopatológicas que
fundamentam a ocorrência da dor, de forma a desenvolver uma metodologia destinada
ao seu controlo. A mais importante é a do psicólogo canadense Ronald Melzack e do
psicólogo britânico Patrick Wall, que em 1965 publicaram a “Teoria do Controlo do
Portão”, apoiada por Bonica. Esta teoria, também chamada de “Gate Control Theory”
salienta a ideia de que a dor é um fenómeno neurofisiológico, sustentado na transmissão
de um estímulo produtor de sensação dolorosa, sendo que o pensamento, as
experiências passadas e as emoções influenciam a perceção da dor, bem como a
resposta à mesma (Kopf & Patel, 2010).
Outra teoria descrita por Batalha (2010) é chamada de “Teoria da Especificidade”, tendo
sido desenvolvida por Perl e Prodacci. Esta teoria diz-nos que a dor tem somente uma
componente reativa que descreve a transmissão de impulsos dolorosos através de
fibras especiais até centros cerebrais específicos da dor.
3.1 - CLASSIFICAÇÃO DA DOR
Em contexto médico a dor é um sinal clínico de doença, obrigando a uma investigação
sobre a sua etiologia. A sua caracterização permite, desde logo, apelar ao significado
pessoal e à sua subjetividade, e também ao seu carácter funcional, na medida em que
constitui frequentemente um sinal de alerta.
Para individualizar o tratamento da dor é fundamental classificá-la. Kazanowski e
Laccetti (2005) referem-se à necessidade de se classificar a dor e de a categorizar,
nomeadamente no que se refere à etiologia, características, intensidade e duração.
Segundo o Plano Nacional de Luta Contra a Dor, a classificação da dor pode ser feita
tendo em conta a sua duração/temporalidade, fisiopatologia, localização e causa. No
entanto, para se proceder a uma eficaz orientação terapêutica, dá-se mais importância
49
à sua classificação quanto à temporalidade e fisiopatologia (Direção-Geral da Saúde,
2001).
3.1.1 - Classificação temporal da dor
A classificação temporal da dor baseia-se na duração dos sintomas e é dividida em
aguda e crónica.
A dor aguda, seja ela pós-operatória ou pós-traumática, segundo Cintra, Nishide e
Nunes (2000) define-se como “…uma constelação de experiências sensoriais,
emocionais e mentais desagradáveis, associadas a certas respostas autonómicas,
psicológicas e comportamentais provocadas por injúria ou doença aguda” (p. 579).
Caracteriza-se por um carácter de alerta e proteção, de início súbito, de fácil localização
e de duração previsível. Geralmente é mais intensa no início e diminui à medida que a
caracterização ocorre e as substâncias alogénicas deixam de ser libertadas no local.
Segundo Kazanowski e Laccetti (2005), a dor aguda normalmente tem na sua origem
um fator precipitante identificável e refere-se ao período de tempo que a pessoa
experiencia essa dor. Aparece de forma abrupta e repentina, e desencadeia um reflexo
de retirada, por fuga, defesa ou remoção do agente causal (pode ser físico, biológico ou
químico). Pode ser constante, intermitente ou ambas. Tem uma duração relativamente
curta de segundos, minutos, horas, dias a algumas semanas. Os autores acrescentam
que esta não ultrapassa os 6 meses.
Também a Ordem dos Enfermeiros (2008) define a dor aguda como um tipo de dor de
“… início recente e de provável duração limitada, havendo normalmente uma definição
temporal e/ou causal” (p. 25).
Mais recentemente, a International Association for the Study of Pain (2011) diz-nos que
a dor aguda é a consciência de sinalizações nocivas de lesão tecidual recente, que pode
ser complicada pela sensibilização tanto do sistema nervoso periférico como central. A
intensidade muda com o processo inflamatório, a cicatrização tecidual e o movimento.
Uma característica primordial da dor aguda é a sua resolução. Na natureza, dor aguda
indica traumatismo tecidual e a sensibilização inibe o comportamento normal de um
modo protetor para minimizar o risco e promover a cicatrização tecidual. Embora
desagradável, a dor aguda contribui para a sobrevivência.
A dor aguda é um sintoma limitado no tempo, que pode e deve ser controlado (Direção-
Geral da Saúde, 2013). O seu diagnóstico e tratamento geralmente são mais fáceis do
50
que a dor crónica, porém, pode assumir um carácter de cronicidade, caso seja aliviada
inadequadamente ou haja crises dessa dor.
A dor crónica, apesar das controvérsias, tem sido considerada como aquela que persiste
após a cura da lesão, ou acompanha patologias crónicas que causam dor contínua ou
recorrente, durante meses ou anos (Cintra, Nishide & Nunes, 2000).
Segundo o Plano Nacional de Luta Contra a Dor, a dor crónica é definida como “… uma
dor prolongada no tempo, normalmente com difícil identificação temporal e/ou causal,
que causa sofrimento, podendo manifestar-se com várias características e gerar
diversos estádios patológicos” (Direção-Geral da Saúde, 2001, p. 42).
Para a European Pain Federation (2016), a dor crónica ao perdurar para além da cura
da lesão que lhe deu origem ou na impossibilidade de objetivação de lesão, deve ser
considerada não como um sintoma, mas antes como uma doença por si só. Tem impacto
na pessoa muito para além do sofrimento que lhe causa, nomeadamente, sequelas
psicológicas, isolamento social, problemas conjugais, incapacidade e perda de
qualidade de vida. Esse impacto pode ultrapassar a própria pessoa e envolver a família,
os cuidadores e os amigos.
São inúmeras as patologias que podem ser consideradas como dor crónica, entre as
quais se destacam as cefaleias, as hérnias lombares, lombalgias, reumatismo,
fibromialgia, etc.
De um modo geral, a especificidade representa uma das principais diferenças entre a
dor aguda e a dor crónica. Na sua maioria, os episódios de dor são agudos e
temporários, que se resolvem por si próprios ou após um tratamento médico adequado;
a dor crónica diferencia- se desta pela sua regularidade e persistência, mantendo-se por
mais de seis meses na maioria dos casos (Gomes, 2008).
O impacto destes dois tipos de dor no dia-a-dia também é distinto, estando dependente
da forma como a pessoa se revê na situação de doença e no papel de doente. Muitas
pessoas com dor conseguem lidar de forma mais positivista com a sua condição e
minimizar os efeitos decorrentes da mesma, mesmo aquelas em que existe relação
entre a dor e uma determinada doença.
51
3.1.2 - Classificação fisiopatológica da dor
De acordo com o Plano Nacional de Luta Contra a Dor e tendo em conta os mecanismos
fisiopatológicos que provocam dor, podemos classificá-la em três tipos: nociceptiva,
neuropática e psicogénica (Direção-Geral da Saúde, 2001).
A dor nociceptiva resulta de situações em que ocorre lesão tecidular e/ou alterações
inflamatórias evidentes, sendo um exemplo da dor aguda. Neste tipo de dor, ocorre uma
excitação direta dos nociceptores periféricos somáticos ou viscerais, sem que exista
uma lesão das estruturas nervosas. É “… devida a uma lesão tecidular contínua,
estando o sistema nervoso central íntegro” (Direção-Geral da Saúde, 2001, p. 24). Este
tipo de dor pode ter a sua origem na pele e no tecido subcutâneo (dor superficial), nos
músculos e nos ossos (dor somática profunda) e nos órgãos (dor visceral).
Corroborando, a International Association for the Study of Pain (2016) refere que este
tipo de dor resulta de um dano real ou ameaçada de tecido não neuronal e é devido à
ativação de nociceptores.
A dor neuropática é causada por um compromisso neurológico, sem lesão tecidular ativa
(Direção-Geral da Saúde, 2001). É consequência da lesão ou disfunção do sistema
nervoso central ou sistema nervoso periférico. Segundo a International Association for
the Study of Pain (2016), é causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso
somatossensorial. Tratando-se de uma descrição clínica (e não um diagnóstico), exige
a presença de uma lesão evidente ou de uma doença de forma a satisfazer os critérios
de diagnóstico neurológico.
A dor psicogénica, também designada como psicossomática, é um tipo de dor sem lesão
tecidular ativa e de origem psicossocial (Direção-Geral da Saúde, 2001). Considera-se
a existência da dor psicogénica quando nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático
é identificado. Metzger, Schwetta, Walter e Muller (2002) dizem-nos que este tipo de dor
corresponde a todas as situações de dor sentidas e manifestadas pelas pessoas, mas
sem explicação orgânica, evoluindo para a cronicidade, independentemente da sua
causa, tendo repercussões específicas sobre a personalidade das pessoas.
3.2 - EPIDEMIOLOGIA E PREVALÊNCIA DA DOR
De um modo geral, a presença de dor prejudica a pessoa, a família e a sociedade, sendo
o problema mais comum que leva as pessoas a procurar cuidados de saúde. Seja por
dor aguda ou crónica, este fenómeno acarreta inúmeros custos para a sociedade, no
52
entanto, o impacto destes dois tipos de dor é distinto. A dor aguda é relatada como o
sintoma de apresentação em mais de 80% das visitas médicas (Walid, Donahue,
Darmohray, Hyer & Robinson, 2008).
Em países como os EUA, a dor aguda tem sido amplamente reconhecida como um
problema de saúde pública, custando à população mais de 100 biliões de dólares
anualmente em cuidados de saúde, compensações financeiras e processos (Keating &
Smith, 2011).
Segundo o International Association for the Study of Pain (2011), nos EUA a dor é o
motivo mais frequente pelo qual as pessoas recorrem aos serviços de emergência,
representando mais de 70% dos atendimentos. Ainda, mais de 80% das pessoas
submetidas a cirurgia relatam dor pós-operatória, e destas, 86% referem que a dor é
moderada, severa ou extrema. Evidências atuais sugerem que a dor aguda pós-
operatória mal controlada é uma das causas de dor pós-operatória crónica, resultando
muitas vezes em internamentos prolongados após a cirurgia. Em 2010, o custo médio
de um dia de internamento nos EUA foi de 2129 dólares. Uma recuperação mais lenta
devido à dor representa um aumento de dias de trabalho perdidos e o controlo
inadequado da dor origina incapacidade parcial ou total desnecessária.
Calcula-se que o custo com a dor de cada país industrializado seja equivalente a 2,5%
do seu produto interno bruto. Estes custos englobam montantes relacionados com o
sistema de saúde e o absentismo laboral (Bastos, 2005).
Enquanto a dor aguda é por definição um processo breve e autolimitado, a dor crónica
passa a dominar a vida e as preocupações das pessoas, causando forte erosão na sua
qualidade de vida e daqueles que as rodeiam. Segundo a European Pain Federation
(2016), a dor crónica impõe encargos financeiros graves em vários níveis, entre os quais
se incluem: os custos dos serviços de saúde e medicamentos; absentismo laboral e as
perturbações no local de trabalho; baixa produtividade na economia; encargos
financeiros para a família, amigos e empregadores; custos de compensação do
trabalhador e pagamentos de bem-estar.
Várias pesquisas referem que cerca de 50% dos adultos na comunidade europeia sofre
de um ou mais tipos de dor, sendo que as patologias mais encontradas são a lombalgia,
a artrite e as cefaleias recorrentes (European Pain Federation, 2016). Igualmente,
Bastos (2005) refere que em Espanha diversos estudos efetuados mostram a elevada
presença de dor na população, sendo a osteoarticular o principal motivo de consultas
por dor.
53
Também Curtis e Morrell (2006) afirmam que a dor crónica é uma epidemia,
representando um desafio diário para os serviços de saúde. Segundo os autores,
etiologias comuns de dor crónica incluem: dor lombar (40%) e enxaquecas (15%).
Referem ainda que pacientes com condições crónicas podem ter uma doença aguda,
dando o exemplo de pacientes com dor lombar crónica que podem desencadear uma
hérnia discal aguda e pacientes com história de enxaquecas que podem desenvolver
uma hemorragia subaracnoídea.
Para Bottega e Fontana (2010) a dor crónica afeta entre 30 a 40% dos brasileiros,
constituindo a principal causa de absentismo, licenças médicas, reformas por doença,
compensações financeiras e baixa produtividade no trabalho.
Num estudo de prevalência da dor realizado por Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen e
Gallacher (2006), os investigadores verificaram que a dor crónica afeta um em cada
cinco adultos na Europa e 59% dessas pessoas referem-na com uma duração entre 2
a 15 anos. Nos indivíduos com idade superior a 80 anos, 50% apresentam dor
permanente e incapacitante. Os autores referem que esta dor é o motivo de 50% das
consultas médicas e 1/3 destes pacientes apresentam uma dor permanente. Em 32%
dos pacientes interfere com a atividade laboral, provocando em 13% mudanças de
emprego ou das suas responsabilidades profissionais, sendo que 19% das pessoas
perderam o seu emprego.
Também Teixeira (2007) refere que a dor crónica leva à incapacidade e conduz a
distúrbios biopsicossociais. Assinala ainda que mais de 100 milhões de americanos
sofre de dor crónica.
Castro-Lopes, Saramago, Romão & Paiva (2010) referem no seu estudo que a dor
crónica afeta, em média, um em cada cinco europeus adultos, e que aproximadamente
36% da população adulta portuguesa sofre de dor crónica, sendo que em quase metade
dos casos (16%) a dor é moderada ou forte (≥5 numa escala numérica 0-10).
Recentemente Azevedo, Costa-Pereira, Mendonça, Dias e Castro-Lopes (2013)
publicaram os resultados do seu estudo referente à presença da dor crónica em
Portugal. Segundo os mesmos, 30% dos adultos são afetados pela dor crónica, sendo
que, em média uma pessoa com dor crónica custa aproximadamente 1900 euros por
ano ao SNS. Este problema afeta sobretudo idosos, mas também uma grande parte das
pessoas entre os 45 e os 60 anos, pelo que os custos indiretos com a doença,
nomeadamente com as reformas antecipadas, perdas de emprego e o absentismo,
acabam por ultrapassar os custos diretos com consultas, exames, tratamentos e
medicamentos para a dor. Ao todo estima-se que, anualmente, Portugal gaste 4611
54
milhões de euros com a dor crónica, sendo que destes, apenas 1997 milhões
correspondem a despesas diretas. Os custos são significativamente maiores nas
mulheres, alcançando quase o dobro do que nos homens, e afeta as populações mais
vulneráveis, desde reformados a indivíduos com menor escolaridade e menores
rendimentos. As causas mais frequentes da dor crónica são doenças como a lombalgia
crónica, a osteoartrose, as cefaleias e a artrite reumatoide. No topo da lista surgem as
doenças osteoarticulares, como a dor lombar, as patologias da coluna vertebral, do
joelho ou do ombro.
Todos estes dados refletem a magnitude da dor em termos de sofrimento humano e
custos para a sociedade.
3.3 - AVALIAÇÃO DA DOR
A dor é um fenómeno complexo para os profissionais de saúde, deparando-se com ela
diariamente, havendo necessidade de uma constante monitorização. Batalha (2010) diz-
nos que todos os profissionais de saúde têm a responsabilidade de prestar cuidados de
excelência onde, inevitavelmente, se inclui a sua avaliação.
Já em 2003 a Direção-Geral da Saúde considerava que a avaliação da dor era um
objetivo prioritário das equipas de cuidados, devendo ser feita de forma contínua e
regular, à semelhança dos sinais vitais, de modo a otimizar a terapêutica, dar segurança
à equipa prestadora de cuidados de saúde e melhorar a qualidade de vida da pessoa.
A utilização de técnicas que visem uma avaliação da dor pode ser empregue para cuidar
da pessoa de forma humanizada, não devendo ser negligenciada a descrição sobre o
padrão, a intensidade e a sua natureza, considerando que, por ser subjetiva, somente
a pessoa pode descrevê-la da forma como é sentida (Bottega & Fontana, 2010).
Corroborando, Kopf e Patel (2010) dizem-nos também que o processo de avaliação da
dor compreende um diálogo entre a pessoa e o profissional de saúde, direcionado para
a natureza, localização e extensão da dor, analisando o seu impacto sobre a vida da
pessoa e finda com as opções de tratamento, seja farmacológico ou não farmacológico.
Os mesmos autores salientam a importância da avaliação dos tratamentos efetuados, a
fim de determinar a sua eficácia. Consequentemente, a dor da pessoa deve ser avaliada
periodicamente e as opções de tratamento resultantes devem ser alteradas se
necessário, a fim de garantir um alívio definitivo da dor.
55
Também Kazanowski e Laccetti (2005) destacam o facto de uma avaliação completa da
dor incidir numa colheita de dados objetivos e subjetivos, como a presença de sinais e
sintomas e avaliação de sinais vitais, história clínica e fatores psicossociais e culturais.
Os mesmos autores referem que a dor não é um fenómeno estático, necessitando de
avaliações frequentes, realizadas em intervalos regulares e registadas de forma clara e
completa.
Concomitantemente, Costa, Santos, Alves e Costa (2007) defendem a importância de
se fazer uma avaliação completa da dor da pessoa, incluindo uma caracterização
rigorosa que abranja a localização, intensidade, tipo de dor, início, duração e a variação
ao longo do dia; fatores de alívio ou agravamento; sintomatologia associada;
interferência nas atividades de vida diária; história farmacológica e etiologia da dor.
A Ordem dos Enfermeiros (2008) menciona que o enfermeiro ao abordar uma pessoa
com dor deve ter em conta algumas características da mesma, como sejam a duração,
a frequência, a qualidade, a intensidade e a localização.
É importante salientar que a dor deve ser sempre avaliada num ambiente clínico para
se descortinar da forma mais adequada o tratamento e a conduta terapêutica. A eficácia
do tratamento depende de uma avaliação e mensuração confiável e válida. Isto vai de
encontro ao que nos dizem Stalnikowicz, Mahamid, Kaspi e Brezis (2005) no seu estudo.
Segundo os autores, a avaliação da dor é de extrema importância porque ajuda a
determinar o tipo de analgesia apropriada e a intervenção necessária, existindo
atualmente vários instrumentos fidedignos e válidos para a sua avaliação. Os mesmos
autores sobressaem o facto de vários estudos demonstrarem que até 70% dos
pacientes com condições agudas dolorosas não receberem medicamentos para a dor
no serviço de urgência. Algumas das causas que contribuem para este subtratamento
da dor são a falta de informação, a má comunicação e formação inadequada dos
prestadores de cuidados.
Constatamos então que a avaliação da dor é um pré-requisito essencial para o seu
adequado controlo/alívio, abrangendo duas componentes fundamentais: a subjetiva/não
observável e a objetiva/observável.
A componente subjetiva indica o que a pessoa diz sobre a sua experiência sensorial,
afetiva e comportamental (Urden, Stacy & Loug, 2008). É a medição mais válida e que
deve ser consultada com maior frequência. Para que a avaliação seja completa, é
relevante efetuar uma observação dos indicadores fisiológicos e comportamentais que
se manifestam aquando da sua presença (componente objetiva).
56
Também Pedroso e Celich (2006) dizem-nos que o facto de a experiência dolorosa ser
um evento vasto, a sua avaliação não se pode resumir apenas à intensidade, mas
também englobar outras características como o início, local, irradiação, periodicidade,
tipo de dor, duração e fatores desencadeantes. Destacam também o quanto é
importante observar as reações comportamentais e fisiológicas da dor, tais como:
expressão facial, inquietação, posicionamento, insónia, ansiedade, irritabilidade,
sudorese, palidez, taquicardia, taquipneia, hipertensão, entre outros.
O estudo realizado por Bottega e Fontana (2010) revela que a avaliação da dor ainda é
considerada um processo desafiador, devendo o enfermeiro desenvolver competências
e habilidades para a avaliar e planear estratégias para o alívio da mesma.
3.3.1 - Instrumentos para avaliação da dor
A natureza multidimensional da dor torna-a, inevitavelmente, difícil de quantificar, sendo
que a utilização de escalas de avaliação são uma ferramenta que permite ao enfermeiro
quantificá-la e avaliar a eficácia do tratamento, respeitando a subjetividade da pessoa,
pois só ela é capaz de descrever e avaliar com exatidão a sua dor (Bottega & Fontana,
2010).
O seu carácter subjetivo remete-nos para a importância da tentativa de a objetivar,
concedendo-lhe propriedades mais concretas, sendo que, para que o profissional a
avalie e quantifique de modo adequado é importante que seja escolhido um instrumento
apropriado que considere o tipo de dor e a condição clínica da pessoa (Magalhães et
al., 2011). Podem ser utilizados vários instrumentos para mensurar a intensidade da dor,
desde que tenham em conta também as suas limitações. Utilizar instrumentos
complexos pode dificultar a avaliação, pelo que a sua escolha deve ter em conta a idade,
facilidade de comunicação, défice cognitivo e estado físico da pessoa.
Atualmente existem vários instrumentos facilitadores de uma avaliação completa da dor,
que apesar das limitações, ajudam na sua fundamentação e permitem que a equipa de
saúde possa adotar uma comunicação comum, e assim, facilitar a colaboração
multiprofissional. Estes instrumentos podem ser unidimensionais ou multidimensionais,
e desde que aplicados corretamente permitem resultados fidedignos (Hjermstad et al.,
2011).
Os instrumentos unidimensionais são vantajosos pela sua facilidade de aplicação e
baixo custo, enquanto que os instrumentos multidimensionais possuem a vantagem de
57
conseguirem avaliar a dor em toda a sua complexidade, como por exemplo, a
intensidade, a localização, as qualidades afetivas e sensoriais da dor. Os instrumentos
unidimensionais são utilizados frequentemente na mensuração da intensidade da dor,
dos quais fazem parte as escalas numéricas, que se baseiam numa gradação da dor
por números; as verbais, por palavras pré-definidas de intensidade; as visuais
analógicas; e as escalas de faces, na representação de imagens (Hjermstad et al.,
2011).
A DGS, através da circular normativa nº 09, reconhece a importância da utilização de
escalas validadas internacionalmente para a mensuração da intensidade da dor,
recomendando a Escala Visual Analógica (EVA), a Escala Numérica, a Escala
Qualitativa e a Escala de Faces (Direção-Geral da Saúde, 2003).
A EVA (Figura 1) baseia-se na aplicação de uma linha horizontal, com 10 centímetros
de comprimento, onde nas extremidades estão os descritores: sem dor e dor máxima /
pior dor imaginável. À pessoa é solicitado que assinale na linha uma cruz
correspondente à intensidade da sua dor. Posteriormente mede-se a distância entre o
início da linha, que corresponde a zero e o local assinalado pela pessoa, obtendo-se
uma classificação numérica (Freitas, Vieira, Torres & Pereira, 2009).
Figura 1 - Escala Visual Analógica Fonte: Direção-Geral da Saúde (2003)
A Escala Numérica (Figura 2) avalia a intensidade da dor através de números, de 0
(zero) a 10 (dez), sendo que ao zero corresponde a ausência de dor e ao dez a pior dor
sentida (dor de intensidade máxima imaginável). É solicitado à pessoa que quantifique
verbalmente a sua dor (Freitas et al., 2009). É uma escala extremamente útil, sendo a
mais utilizada na prática clínica por diferenciar a intensidade de dor de forma confiável
e válida. Avalia de forma subjetiva a intensidade da dor e é considerada uma alternativa
plausível à EVA.
Figura 2 - Escala Numérica Fonte: Direção-Geral da Saúde (2003)
A Escala Qualitativa/Verbal (Figura 3) é medida através de descritores verbais como:
sem dor, dor ligeira, dor moderada, dor intensa e dor máxima/insuportável. Esta escala
não pode ser aplicada a pessoas que tenham alguma alteração cognitiva e dificuldade
para entender as palavras (Freitas et al., 2009).
58
Figura 3 - Escala Qualitativa Fonte: Direção-Geral da Saúde (2003)
A Escala de Faces (Figura 4) é caracterizada por expressões faciais que refletem a
intensidade da dor. A pessoa é solicitada a analisar as imagens, indicando qual delas
se relaciona com a dor que sente. Varia de 0 (zero) a 5 (cinco), correspondendo ao zero
"sem dor" e ao cinco a "dor máxima/insuportável". Regista-se o número equivalente à
face selecionada pela pessoa (Freitas et al., 2009). Esta escala foi inicialmente
desenvolvida para avaliação da dor em crianças, contudo foi revista e modificada para
ser utilizada em idosos.
Figura 4 - Escala de Faces Fonte: Direção-Geral da Saúde (2003)
Também a Ordem dos Enfermeiros (2008) no seu Guia Orientador de Boas Práticas
enuncia princípios de avaliação e controlo da dor, e recomendações para a prática
profissional, baseadas em evidências científicas e na opinião de peritos. Neste guia são
sugeridas algumas escalas de avaliação da dor direcionadas a alguns grupos de
pessoas específicos.
Segundo Bottega e Fontana (2010) a aplicação de escalas de avaliação da dor é uma
maneira de melhor interpretar e compreender a dor da pessoa, facilitando o
planeamento de intervenções e a tomada de decisão do enfermeiro, bem como o
acompanhamento da eficácia do tratamento, tornando o atendimento mais humanizado
e direcionado às necessidades da pessoa. Segundo os mesmos autores, os enfermeiros
são os profissionais mais sensibilizados com a importância da aplicação de escalas de
avaliação da dor, possibilitando um atendimento integral e individualizado à pessoa com
dor.
Apesar da panóplia de escalas existentes, são muitos os obstáculos que se impõe à
avaliação da dor, entre os quais de destaca o estado mental da pessoa, o estado físico,
a escassez de tempo, a linguagem utilizada, a cultura, o ambiente, etc. (Kazanowski &
Laccetti, 2005).
59
3.3.2 - Fatores que influenciam a avaliação e perceção da dor
Sendo a dor uma experiência subjetiva, a patologia orgânica pode não ser o único fator
que determina a forma individual dessa experiência. A perceção e o significado
atribuídos à dor são diferentes de pessoa para pessoa e influenciados por múltiplos
fatores individuais e contextuais, sendo que os profissionais de saúde devem estar
informados sobre a forma como a perceção pode ser influenciada por esses fatores.
Para Batalha (2010), “…a perceção, resposta, avaliação e tratamento da dor são
modificadas por inúmeros fatores que mutua e simultaneamente podem influenciar
positiva ou negativamente a experiência de dor” (p. 17). O mesmo autor refere que cada
pessoa possui uma singularidade própria na sua perceção e resposta à dor.
Também Kazanowski e Laccetti (2005) dizem-nos que a dor sentida por uma pessoa
pode ser influenciada por fatores como o humor, a ansiedade, o medo, o stress, a
impotência, a raiva, a renitência em abordar a dor, a vergonha, a insónia, o cansaço e
as conceções culturais. Embora a dor possa ter uma causa idêntica, pode ser de
qualidade ou intensidade distintas, sendo o sentimento da dor determinado por vivências
prévias, pela capacidade de compreender as suas causas e pela capacidade de
perceber as suas consequências.
Na avaliação da dor é necessário ter em conta um conjunto de fatores que contribuem
para esta sensação dolorosa, que podem ser culturais, físicos e psicológicos. O
significado da dor para uma pessoa pode variar com a idade (quanto maior a idade,
maior é a capacidade de suportar a dor), o género, a personalidade, a cultura, fatores
psicológicos como medo, ansiedade (quanto maior é a ansiedade, maior é a intensidade
da dor), atenção, isolamento e solidão (provocam privação sensorial, levando a um
aumento da intensidade da dor), fatores ambientais, bem como outros problemas e
diagnósticos a ela associados (Melzack & Wall, 1982).
Fatores culturais
A dor é uma experiência que difere de cultura para cultura, podendo ser vivenciada de
forma negativa quando encarada como castigo ou punição destruidora, ou por outro
lado, pode influenciar positivamente quando é considerada como uma experiência
enriquecedora. A socialização a que estamos sujeitos ao longo da vida, leva a que as
nossas experiências e comportamentos sejam atribuídas à história e à cultura, daí a
perceção da dor e o modo de a vivenciar e manifestar ser diretamente influenciada por
estas.
60
Segundo Kopf e Patel (2010) existem inúmeros estudos que retratam como a cultura, o
sexo e a etnicidade afetam a perceção e a expressão da dor.
Consoante a sua cultura, a pessoa pode sentir, manifestar ou descrever a dor de modo
diferente, sendo importante que o enfermeiro não se deixe levar pelos preconceitos ou
diferenças culturais na interpretação e avaliação da dor da pessoa. Algumas culturas
consideram a expressão de dor um sinal de fraqueza, enquanto outras desejam que a
sua manifestação seja aberta (Kazanowski & Laccetti, 2005).
Para Motov e Khan (2009), as pessoas do sexo feminino relatam mais dor, recebem
mais medicamentos para a dor e analgésicos mais fortes, comparativamente ao sexo
masculino. Corroborando, Kopf e Patel (2010) referem que o sexo feminino é associado
a uma maior utilização dos serviços de saúde e a uma maior prevalência de
determinados quadros de dor porque apresentam limiares mais baixos, discriminação
da dor mais elevada e menos tolerância aos estímulos dolorosos do que os homens. As
mulheres em situação socioeconómica mais precária correm maior risco de experienciar
dor. Também Castro-Lopes et al. (2010), num estudo realizado em Portugal, referem
que a dor é predominante nas mulheres e tem tendência a aumentar com o avançar da
idade em ambos os sexos.
No que concerne à relação entre a perceção da dor e a idade são poucos os estudos
existentes. Alguns indicam que os adultos mais velhos são mais sensíveis à dor do que
os adultos jovens, enquanto outros sugerem uma diminuição na sensibilidade com a
idade (Lautenbacher, Kunz, Strate, Nielsen & Arendt-Nielsen, 2005; Rittger et al., 2011).
Fatores físicos
O limiar de dor é um fator importante no mecanismo de perceção da dor. Segundo
Pimenta e Portnoi (1999) o limiar de perceção de dor é caracterizado pela menor
intensidade de um estímulo nocivo, quando este passa a ser percebido como doloroso.
A tolerância à dor corresponde à maior intensidade de um estímulo nocivo quando se
torna desconfortável, ao ponto de causar retração ou afastamento da pessoa. O limiar
de perceção de dor é semelhante entre as pessoas, no entanto, a tolerância à dor varia
muito, estando relacionada com fatores sensoriais, genéticos, emocionais, culturais e
sociais.
Fatores psicológicos
A dor geralmente afeta o corpo, mas também é influenciada por fatores psicológicos,
perturbando a consciência humana. Segundo Kazanowski e Laccetti (2005), os fatores
61
psicológicos interferem na resposta à dor, principalmente quando a pessoa centraliza a
sua atenção no estímulo doloroso. A presença de fatores psicológicos como a angústia,
o medo, o stress, a depressão e a ansiedade estão diretamente relacionadas com o
aumento da resposta à dor, e influenciam o agravamento e a manutenção das queixas
dolorosas.
3.4 - TRATAMENTO DA DOR
Avaliar e tratar a dor são competências intrínsecas às funções dos profissionais de
saúde, sendo indicadores de qualidade de cuidados, integrados nas instituições de
acreditação dos serviços de saúde (Batalha, 2010).
A dor não tratada desenvolve complicações como, por exemplo, o aumento do tempo
de internamento, aumento dos custos e insatisfação da pessoa (Guimarães et al., 2010).
Também Urden et al. (2008) referem que se a dor não for aliviada e/ou tratada é
prejudicial à pessoa, aumentando o custo dos cuidados, pelo que é uma das prioridades
da gestão nas organizações de saúde.
Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2008), o controlo da dor abarca todas as
intervenções destinadas à sua prevenção e tratamento, sendo que, sempre que o
enfermeiro preveja a ocorrência de dor ou avalie a sua presença, deve intervir na
promoção de cuidados que a aliviem ou reduzam para níveis considerados toleráveis
pela pessoa. O alívio da dor é sem dúvida um direito de todos os cidadãos, pelo que
nos últimos anos tem ocorrido uma crescente sensibilização para o reconhecimento
deste direito por parte dos profissionais de saúde.
O Plano Nacional de Luta Contra a Dor recomenda que uma eficaz abordagem da dor
deve envolver tanto intervenções farmacológicas, como não farmacológicas. A forma
como a dor é abordada e tratada consiste na progressão ou combinação dos agentes
disponíveis e depende do tipo de dor e da resposta da pessoa à terapêutica (Direção-
Geral da Saúde, 2001).
O enfermeiro perante uma pessoa com dor deve intervir utilizando intervenções não
farmacológicas em complementaridade e não em substituição da terapêutica
farmacológica, sendo que estas devem ser escolhidas de acordo com as escolhas da
pessoa, os objectivos do tratamento e a evidência científica disponível (Ordem dos
Enfermeiros, 2008).
62
3.5 - DOR: QUINTO SINAL VITAL
Também em Portugal se acompanhou o percurso da dor, principalmente, a partir da
década de 70, em que médicos de diversas especialidades, especialmente anestesistas
e neurocirurgiões, se dedicaram ao tratamento da dor. Muitos dos médicos associaram-
se à International Association for the Study of Pain e assimilaram técnicas de tratamento
divulgadas na época, fundando em 1991 a Associação Portuguesa para o Estudo da
Dor.
Ciente das repercussões do inadequado controlo da dor e perante a necessidade de
melhorar a abordagem da dor em Portugal, a DGS desenvolveu em 1999 um grupo de
trabalho para o estudo da dor que, em colaboração com a Associação Portuguesa para
o Estudo da Dor desenvolveu um documento estratégico denominado Plano Nacional
de Luta Contra a Dor, aprovado por Despacho Ministerial em 26 de março de 2001, e
que define o modelo organizacional a desenvolver pelos serviços de saúde e as
orientações técnicas que promovam boas práticas profissionais na abordagem da dor
(Direção-Geral da Saúde, 2001).
O desenvolvimento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor foi considerado uma ação
inovadora e pioneira a nível internacional, impulsionando a DGS a emitir em 2003 uma
circular normativa que equipara a dor a 5º sinal vital (Circular Normativa Nº09). Esta
circular pretende ser um instrumento na vinculação dos profissionais a uma prática
profissional organizada e sistematizada, declarando como boa prática clínica, em todos
os serviços prestadores de cuidados de saúde, a avaliação e registo regular da
intensidade da dor, à semelhança do que já acontece há muitos anos com os restantes
sinais vitais (Direção-Geral da Saúde, 2003).
Em 2004, o Plano Nacional de Saúde 2004/2010 deu primazia ao incremento de ações
de sensibilização e formação direcionadas aos profissionais de saúde na área da dor, e
elaborou algumas orientações estratégicas no sentido de uma boa gestão da dor
(Ministério da Saúde, 2004).
Em 2008, a Ordem dos Enfermeiros ao reconhecer o insuficiente controlo da dor e o
importante papel que os enfermeiros podem desempenhar para a sua resolução,
desenvolveu o documento - “Dor - Guia Orientador de Boa Prática”, cujo objetivo era ser
um adjuvante para melhorar a capacidade de decisão clínica dos enfermeiros, para
abordar a dor como uma prioridade (Ordem dos Enfermeiros, 2008).
Com o objetivo de assegurar a continuidade do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, e
aproveitando as mais valias adquiridas, nesse mesmo ano, foi aprovado por Despacho
63
da Ministra da Saúde o Programa Nacional de Controlo da Dor, com novos objetivos e
novas estratégias operacionais. Este programa consistiu num extenso e ambicioso
programa para dez anos, inserido no Plano Nacional de Saúde 2004-2010 (Direção-
Geral da Saúde, 2008).
O Programa Nacional de Controlo da Dor representou um marco para os cuidados de
saúde na área da dor em Portugal, em muito devido à intervenção da comissão nacional
de controlo da dor, criada por Despacho da Ministra da Saúde, cuja missão era
acompanhar e avaliar o seu desenvolvimento (Direção-Geral da Saúde, 2008).
Em 2013, devido à necessidade de adotar um novo modelo orientador, foi aprovado por
Despacho o Plano Estratégico Nacional para a Prevenção e Controlo da Dor, cujos
princípios orientadores e os objetivos gerais foram elaborados a partir do Programa
Nacional de Controlo da Dor (Direção-Geral da Saúde, 2013). Este plano estratégico
tem como objetivos reduzir a prevalência da dor não controlada na população
portuguesa; melhorar a qualidade de vida das pessoas com dor; e racionalizar os
recursos e controlar os custos necessários para o controlo da dor.
3.6 - PAPEL DO ENFERMEIRO NA AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA DOR
Cuidar de alguém com dor é uma tarefa complexa devido à sua multidimensionalidade,
obrigando com frequência a uma abordagem terapêutica multiprofissional e
interdisciplinar. O seu alívio é um direito de qualquer cidadão, verificando-se nos últimos
anos uma crescente sensibilização para o reconhecimento deste direito por parte dos
profissionais de saúde, em especial dos enfermeiros, sendo fundamental que estes
estejam atualizados sobre os recursos disponíveis para a sua avaliação e tratamento.
O exercício profissional dos enfermeiros insere-se num contexto de equipa
multidisciplinar, no entanto, em situações de presença de dor, o seu alívio é um direito
e um dever do enfermeiro. Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2008), o enfermeiro
deve colaborar com todos os membros da equipa multidisciplinar no estabelecimento de
um plano de intervenção para o controlo da dor, envolvendo a pessoa/cuidador
informal/família, ajustando o mesmo aos resultados e recursos disponíveis. Se a dor for
desvalorizada, é considerado um erro ético e uma falha no exercício profissional.
A eficácia do tratamento e a sua continuidade dependem de uma avaliação confiável e
válida, envolvendo sempre a pessoa, pressupondo que uma tomada de decisão
alicerçada no saber científico e na ética confere credibilidade e eficiência ao trabalho do
enfermeiro. A este profissional compete explorar a queixa de dor, colhendo dados sobre
64
fatores agravantes e atenuantes, antecedentes pessoais e familiares, explorar indícios
de desconforto e utilizar instrumentos que possam auxiliar na mensuração e avaliação
da dor, bem como do tipo de analgesia a administrar. Promover o alívio da dor exige
habilidade, conhecimento e acima de tudo compromisso (Bottega & Fontana, 2010).
O conhecimento dos enfermeiros sobre a dor constitui um dos principais fatores para a
promoção do conforto e alívio, visto que estes profissionais são os que permanecem a
maior parte do tempo junto das pessoas, estando em melhores condições para
identificar e avaliar a dor, notificar quando necessário a equipa médica, implementar
medidas de alívio e avaliar a sua eficácia. Como refere Magalhães et al. (2011), a
necessidade de promover o alívio da dor deve ser uma constante na vida dos
enfermeiros.
Atualmente existem vários estudos que dão visibilidade ao papel dos enfermeiros nos
cuidados à pessoa com dor (Ordem dos Enfermeiros, 2008; Briggs, 2010). Briggs (2010)
acrescenta que o diagnóstico e avaliação da dor constituem o foco de atenção da
atuação de enfermagem em muitos contextos de cuidados.
Também Batalha (2010) refere que a avaliação da dor fundamenta as intervenções dos
enfermeiros. A dor caso não seja identificada não poderá ser tratada, sendo que a sua
não quantificação impede uma avaliação das necessidades de intervenção ou da
eficácia dos tratamentos.
A Ordem dos Enfermeiros (2008) refere que o enfermeiro é responsável pela conceção,
planeamento, execução e avaliação dos cuidados de enfermagem, pelo que a tomada
de decisão na sua prática clínica assenta numa abordagem sistémica e sistemática,
suportando essa decisão através da observação direta e indireta, com recurso a
escalas, instrumentos, equipamentos ou outros meios e métodos. A responsabilidade
da aquisição e atualização de conhecimentos sobre a dor deve ser partilhada pela
instituição de prestação de cuidados e pelos enfermeiros individualmente,
recomendando a realização de estudos que conduzam à inovação dos cuidados de
enfermagem na avaliação e controlo da dor.
Esta ideia é corroborada por vários autores que nos seus estudos mencionam como
lacunas da adequada gestão da dor por parte dos profissionais, a falta de
conhecimentos e de formação, recomendando como estratégias, o investimento em
conhecimentos teóricos e em formação especializada (Hogan, 2005; Thomas, 2007;
Duignan & Dunn, 2009; Cox, 2010).
65
3.7 - A AVALIAÇÃO DA DOR INTEGRADA NO SISTEMA DE TRIAGEM DE
MANCHESTER
Como componente relevante do STM, a avaliação da dor, devido à sua subjetividade,
pode ser difícil de qualificar ou quantificar pelo enfermeiro, pelo que, quanto melhor e
mais adequada for a sua valorização e interpretação, mais eficaz se torna o processo,
levando a que a pessoa seja corretamente priorizada.
Constituindo, como já referido, uma das queixas de apresentação mais frequentes, a
dor constitui um desafio na abordagem rápida e concisa por parte do enfermeiro da
triagem, necessitando de estratificá-la, atribuindo uma prioridade clínica em função da
sua intensidade e, se significativo, descrevendo a sua localização e restantes
características.
Um estudo efetuado em 2011 por Silva et al. (2013) e que tinha como objetivo identificar
a presença da queixa “dor” na triagem, mostra-nos a ausência de dados importantes
como a avaliação da intensidade, duração e localização da dor. Este estudo destaca a
importância do enfermeiro da triagem avaliar de forma completa a queixa de dor,
aumentando assim a qualidade dos serviços prestados. Também Souza, Chianca, Diniz
e Chianca (2012) concluíram no seu estudo que dos 76,7% de pessoas que
apresentaram dor na triagem, somente em 49 (16,72%) houve uma descrição completa
da dor, com registo do início, duração, localização, intensidade e presença de irradiação.
Entre aquelas que não apresentaram a descrição completa, a falta da discriminação da
intensidade da dor foi o problema mais identificado.
O STM valoriza muito a avaliação da dor, especialmente a intensidade da mesma, sendo
classificada como severa (significativa e insuportável), moderada (significativa, mas
suportável) e ligeira (não significativa). Adicionalmente, o tipo, a localização e a
irradiação da dor também são valorizadas, mas em discriminadores específicos.
Existem exceções, nomeadamente, a dor precordial que, independentemente da sua
intensidade é sempre correspondente à cor laranja (prioridade muito urgente) e a dor
pleurítica que é sempre sinónima (no mínimo) de cor amarela (prioridade urgente).
Segundo o STM a dor pré-cordial é classicamente definida como uma dor constritiva no
centro do peito, podendo irradiar para o braço esquerdo ou para o pescoço e a dor
pleurítica é uma dor aguda no peito que piora quando se respira, tosse ou espirra (Silva,
2009).
Segundo Silva et al. (2013), no STM as queixas de dor podem ser avaliadas como
queixa principal em fluxogramas específicos (como os fluxogramas de dor abdominal,
66
cefaleia e dor torácica), ou como queixas secundárias, mediante a utilização de uma
régua da dor (Figura 5), que ajuda a simplificar a sua avaliação.
Figura 5 - Régua da dor Fonte: Silva (2009)
A régua da dor integra os conceitos da escala numérica, da escala verbal e da EVA, e
é classificada de zero (sem dor) a dez (pior dor sentida / dor máxima). A cada número
da régua corresponde uma classificação de dor e uma prioridade, ou seja, existe uma
indexação da intensidade da dor à prioridade clínica atribuída (Figura 6). A dor ligeira
(dor 1 a 4, inclusivé) corresponde à cor verde (prioridade pouco urgente), sendo que o
seu início vai até sete dias; a dor moderada (dor 5 a 7, inclusivé) corresponde à cor
amarela (prioridade urgente); a dor severa (dor 8 a 10, inclusivé) corresponde à cor
laranja (prioridade muito urgente). Esta escala também é utilizada em pediatria, no
entanto, é acompanhada por imagens de ursinhos panda, pelo facto de ser usada em
crianças menores.
Figura 6 - Indexação da dor à prioridade na triagem Fonte: Silva (2009)
67
Segundo Silva (2009), o desafio da avaliação da dor é particularmente relevante nas
pessoas com dor crónica, tendo sido assumido em alterações recentes ao STM que a
dor ligeira crónica (definida como estando presente há mais de uma semana), na
ausência de outros fatores, corresponde à cor azul (prioridade não urgente).
São várias as vantagens em avaliar a dor durante a triagem, entre as quais se destaca
o facto de poder ser tratada logo que possível, tendo em conta a prioridade atribuída.
Também, se a pessoa tiver uma dor suportável, é possível atribuir-lhe uma prioridade
inferior, permitindo que os profissionais fiquem disponíveis para tratar de pessoas que
necessitam de uma observação mais urgente.
Várias situações podem interferir com a avaliação da dor na triagem, sendo que o
enfermeiro tem de estar desperto para elas, entre as quais se destaca a localização da
dor, a ingestão prévia de analgésicos, a idade, o sexo, a experiência prévia de dor, as
influências culturais, a ansiedade e o compromisso nas atividades de vida diária
(Coutinho, Cecílio & Mota, 2012).
Atualmente há muita informação disponível internacionalmente sobre a avaliação da dor
sentida pelas pessoas que recorrem ao SU, no entanto, a realidade portuguesa está
pouco explorada.
Para Downey e Zun (2010) a dor é a razão mais comum para que a pessoa se dirija ao
SU, afirmando que pelo menos 75% das pessoas apresenta uma queixa principal
relacionada com a dor. Também para Todd et al. (2007), 78% das pessoas que recorrem
ao SU apresentam como queixa principal a dor, sendo que a sua intensidade varia entre
4 e 10, com uma média de 8 (0 a 10). Num outro estudo, Marinangeli et al. (2009)
referenciam que a dor está presente em 2/3 das pessoas, sendo que 41,75% referem
dor moderada a intensa. Também Berben et al. (2008) referem que 91% das idas ao SU
eram devidas à dor, sendo que a média na admissão foi de 5,9 (0 a 10).
No estudo de Ritsema, Kelen, Pronovost e Pham (2007), no ano de 2001, a dor foi
manifestada por 57% das pessoas que recorreu ao SU, no entanto, em 2003, e após a
implementação de um padrão de qualidade de avaliação certificado por uma entidade
internacionalmente reconhecida, verificaram que a percentagem de pessoas que referia
dor como motivo de ida ao SU tinha aumentado para 74%, o que demonstra a
importância da utilização de instrumentos de avaliação fidedignos. É de salientar que
relativamente a este estudo, a dor severa foi avaliada em 9% das pessoas no ano de
2001, enquanto que em 2003 foi associada a 23% das pessoas, demonstrando a
importância que passou a ser dada a este sinal vital.
68
Para Calil e Pimenta (2010), 85% das pessoas que recorreu ao SU referiu dor intensa e
moderada no momento da triagem, o que também corrobora com os resultados do
estudo de Downey e Zun (2010), em que 82% das pessoas relataram ter dor intensa (7-
10).
Um outro estudo, este de Baharuddin, Mohamad, Rahman, Ahmad e Him (2010), revela
que no momento da admissão 69% das pessoas manifestou dor moderada, enquanto
28,7% referiu dor severa. Este estudo sobressai pela importância dada pelos
investigadores à opinião das pessoas acerca da dor manifestada por elas, em oposição
à avaliação por parte dos profissionais (médicos e enfermeiros). Assim sendo, observou-
se uma importante diferença entre a média de dor assinalada pelas pessoas e a
assinalada pelos profissionais, sendo que a média de dor assinalada pelas pessoas no
momento da admissão foi de 6,8, enquanto, a média assinalada por médicos e
enfermeiros foi de 5,6 e 4,3, respetivamente. Este dado demonstra que a dor é
subvalorizada pelos profissionais de saúde em contexto de urgência.
69
PARTE II - ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
70
71
4 - METODOLOGIA
A fase metodológica é uma fase decisiva de todo o processo de investigação, na qual
são definidos os meios que serão utilizados para realizar a investigação, indo de
encontro à natureza da problemática, de forma a garantir a qualidade e fiabilidade dos
resultados obtidos. É no decurso da fase metodológica que o investigador delimita a sua
maneira de proceder, de forma a obter as respostas às questões de investigação ou
verificar as hipóteses (Fortin, Côté e Filion, 2009).
Indo de encontro ao descrito anteriormente, o presente capítulo apresenta o processo
metodológico subjacente à investigação. Todas as decisões tomadas alicerçaram-se na
natureza da investigação, na finalidade e nos objetivos da mesma, emergindo então o
desenho da investigação. São descritos o tipo de estudo, a questão de investigação, os
objetivos da investigação, a população e a amostra, as variáveis em estudo, as
hipóteses de investigação, os instrumentos de colheita de dados, os procedimentos
formais e éticos e a forma como os dados serão tratados.
4.1 - TIPO DE ESTUDO
Tendo como principal preocupação atingir os objetivos propostos, torna-se
imprescindível encontrar uma metodologia que possa conduzir a um resultado eficaz. A
escolha dos métodos a utilizar no estudo deve recair naqueles que melhor permitam
compreender a natureza do fenómeno a estudar. Para tal, recorremos a um estudo
retrospetivo com uma abordagem quantitativa, do tipo descritivo, analítico e
correlacional.
A escolha por um estudo retrospetivo deve-se ao facto de se basear em dados que
foram recolhidos no passado. Optámos por uma abordagem quantitativa, porque este
método compreende a recolha sistemática de informação numérica, baseando-se em
factos objetivos observáveis; permite um processo ordenado, no decorrer de toda a
investigação; existe objetividade, predição, controlo e generalização de resultados. Por
outro lado, a investigação quantitativa, assenta no paradigma positivista, com origem
nas ciências físicas, onde os seres humanos são compostos por características
biopsicossociais e fenómenos previsíveis, que podem ser medidos e controlados,
72
procurando explicar e predizer um fenómeno pela medida das variáveis e pela análise
dos dados numéricos, existindo independentemente do contexto social e histórico
(Fortin et al., 2009).
É descritivo porque baseia-se na descrição de fenómenos ou de um conceito respeitante
a uma determinada população, com o objetivo de descrever as características dessa
população ou através de uma amostra significativa. Analítico porque pretende, não só,
descrever as variáveis em estudo, como também, estabelecer relações entre estas,
procurando estabelecer relações de causalidade entre as variáveis independentes e a
variável dependente. É correlacional porque se apoia num quadro teórico, para postular
relações entre dois conceitos e predizer o grau de influência de uma variável sobre outra
(Fortin et al., 2009).
4.2 - POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população incluída neste estudo será constituída pelas pessoas que recorreram ao
serviço de urgência geral de um hospital com valência médico-cirúrgica da região de
Lisboa, no período de 2 de janeiro de 2014 a 31 de dezembro de 2014, às quais foi
atribuída uma prioridade pelo Sistema de Triagem de Manchester, após seleção e
bloqueio dos seguintes discriminadores: Dor Severa; Dor Pré-Cordial; Dor Moderada;
Dor Pleurítica; Dor Ligeira <7 dias.
Constatámos que no período definido foram admitidas no serviço de urgência 134165
pessoas, sendo que destas, 56280 pessoas preenchem os critérios para inclusão no
nosso estudo, correspondendo então à nossa população.
Segundo Fortin et al. (2009), a amostra é a porção de uma população sobre a qual se
faz o estudo, devendo ser representativa dessa população, isto é, certas características
notórias da população devem estar presentes em todos os elementos da população.
Com o objetivo de obter uma amostra representativa da população em estudo,
recorremos a um conjunto de teoremas conhecidos como Lei dos Grandes Números,
que sustentam a ideia de que a média de uma amostra aleatória de uma população
grande tenderá a estar próxima da média da população completa. Assim sendo,
baseámo-nos no Teorema do Limite Central que nos diz que, à medida que a dimensão
da amostra aumenta, a distribuição das médias amostrais vai progressivamente
tendendo para a distribuição normal (Ochoa, 2013). Para tal, recorremos à fórmula da
distribuição Gaussiana (Figura 7), tendo constatado que, para uma população de 56280
pessoas, a amostra é de 382 pessoas.
73
Trata-se assim de uma amostra probabilística e aleatória, que foi extraída da população.
Figura 7 - Fórmula da distribuição Gaussiana Fonte: Ochoa (2013)
4.3 - QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO
Toda a investigação científica tem origem numa questão a ser respondida ou num
problema, exigindo uma explicação ou apenas a compreensão do fenómeno observado
(Fortin et al., 2009). Neste contexto foi elaborada a seguinte questão de investigação:
Qual a relação entre a prioridade atribuída pelo Sistema de Triagem de
Manchester e algumas variáveis demográficas e clínicas da pessoa com dor?
4.4 - OBJETIVOS DA INVESTIGAÇÃO
Para dar resposta à nossa questão de investigação formulámos o seguinte objetivo
geral:
Analisar possíveis relações entre a prioridade atribuída pelo Sistema de Triagem
de Manchester e algumas variáveis demográficas e clínicas da pessoa com dor.
Apoiando-nos na questão de investigação e no objetivo geral, definimos os seguintes
objetivos específicos:
Analisar as variáveis demográficas e clínicas da pessoa com dor;
Analisar a relação entre a prioridade atribuída pelo Sistema de Triagem de
Manchester e algumas variáveis demográficas e clínicas da pessoa com dor.
4.5 - VARIÁVEIS EM ESTUDO E SUA OPERACIONALIZAÇÃO
As variáveis da investigação constituem um elemento fulcral uma vez que é à volta delas
que se estrutura a investigação. A sua operacionalização consiste em dar-lhes um
sentido facilmente observável, que permita operar, medir. Este procedimento é
74
imprescindível para recolher dados que possibilitem verificar as hipóteses e resolver o
problema em estudo. (Fortin et al., 2009).
Neste estudo consideram-se dois tipos de variáveis: a variável dependente e a variável
independente.
4.5.1 - Variável dependente
A variável dependente é a que o investigador pretende compreender, explicar ou prever
(Polit, Beck e Hungler, 2004). Referenciando Fortin et al. (2009), a variável dependente
é aquela que é afetada e/ou explicada pelas variáveis independentes e irá sofrer
alterações com as transformações por elas originadas. Nesta investigação a variável
dependente é: ´A prioridade atribuída pelo Sistema de Triagem de Manchester `.
Apesar de existirem cinco prioridades clínicas no STM, neste estudo esta variável será
caracterizada apenas pelas prioridades: ´Muito Urgente`, ´Urgente` e ´Pouco Urgente`.
4.5.2 - Variáveis independentes
A variável independente é manipulável pelo investigador, com vista a exercer um efeito
sobre a variável dependente (Fortin et al., 2009).
Nesta investigação, as variáveis independentes são:
Sexo: medida através da categoria dicotómica masculino e feminino.
Faixa etária: medida através da idade das pessoas, em anos. De forma a facilitar
a análise dos dados, foi utilizada uma classificação cronológica de grupos etários:
[18-23 anos], [24-29 anos], [30-35 anos], [36-41 anos], [42-47 anos], [48-53 anos],
[54-59 anos], [60-65 anos], [66-71 anos], [72-77 anos], [78-84 anos] e >85 anos.
Turno de admissão no SU: caracterizada em Manhã, Tarde e Noite, e é
calculada tendo em conta a hora de admissão da pessoa no SU. Ao turno da
Manhã corresponderá a admissão entre as 08h00 e as 15h59; ao turno da Tarde
a admissão entre as 16h00 e as 23h59; ao turno da Noite, a admissão entre as
00h00 e as 07h59.
75
Dia da semana: corresponde ao dia da semana em que a pessoa foi admitida no
SU, sendo caracterizada em: segunda-feira, terça-feira, quarta-feira, quinta-feira,
sexta-feira, sábado e domingo.
Mês: corresponde ao mês em que a pessoa foi admitida no SU, sendo
caracterizada em: janeiro, fevereiro, março, abril, maio, junho, julho, agosto,
setembro, outubro, novembro e dezembro.
Fluxograma: existem 50 fluxogramas baseados nas queixas de apresentação das
pessoas, que abrangem quase todas as situações apresentadas nos serviços de
urgência. Compete ao enfermeiro selecionar o fluxograma mais adequado,
mediante a queixa apresentada pela pessoa.
Discriminador: os discriminadores permitem a inclusão das pessoas numa das
cinco prioridades clínicas, sendo que neste estudo, esta variável é caracterizada
por: Dor Severa, Dor Pré-Cordial, Dor Moderada, Dor Pleurítica e Dor Ligeira <7
dias.
Intensidade da dor: avaliada tendo em conta a intensidade da dor assinalada na
triagem. Pode ser avaliada de 0 (zero) a 10 (dez). Quando não se verificar registo
da mesma, como é o caso da Dor Pré-Cordial e da Dor Pleurítica (uma vez que
não têm em conta a intensidade), aparecerá o termo ´Omisso`.
Especialidade da primeira observação: caracterizada em Especialidades
Médicas (Medicina Geral, Medicina Interna, Pneumologia, Nefrologia, Neurologia,
Psiquiatria e Cardiologia), e Especialidades Cirúrgicas (Cirurgia Geral, Cirurgia
Plástica, Urologia, Ortopedia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Anestesia). O
termo ´Omisso` será utilizado sempre que se verifique ausência de informação.
Tempo de duração da triagem: medida em minutos e corresponde ao tempo
efetivo de triagem, ou seja, o tempo que o enfermeiro demora a realizar a triagem.
O termo ´Omisso` será utilizado sempre que se verifique ausência de informação.
Tempo de espera para a primeira observação médica: medida em minutos, e
corresponde ao tempo de espera da pessoa, desde o fim da triagem até à primeira
observação médica. O termo ´Omisso` será utilizado sempre que se verifique
ausência de informação.
Tempo de permanência no SU: medida em minutos, e corresponde ao tempo
que a pessoa permaneceu no SU, desde a hora de admissão até ao desfecho do
episódio de urgência. O termo ´Omisso` será utilizado sempre que se verifique
ausência de informação.
76
Desfecho do episódio de urgência: define o destino da pessoa após ter alta
informática do SU, sendo caracterizada em: Abandono, Centro de saúde, Consulta
externa, Cuidados continuados, Domicilio, Falecido – Autópsia Médico-legal,
Falecido - Sem autópsia, Hospital de dia, Hospital do SNS, Internamento, Lares
com protocolo, Urgência Metropolitana, Outro Hospital e Saída contra parecer do
médico. O termo ´Omisso` será utilizado sempre que se verifique ausência de
informação.
4.6 - HIPÓTESES DE INVESTIGAÇÃO
A hipótese é um enunciado que antecipa relações entre variáveis e que necessita de
uma verificação empírica. Traduz a questão de pesquisa numa previsão de resultados
esperados. As hipóteses fluem da formulação do problema, da revisão da literatura e da
estrutura teórica (Creswell, 2010).
Neste sentido, e em função dos objetivos deste estudo, definimos as seguintes
hipóteses:
H1 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo STM
e o sexo;
H2 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo
STM e a faixa etária;
H3 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo
STM e o turno de admissão no SU;
H4 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo
STM e o dia da semana de admissão no SU;
H5 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo
STM e o mês de admissão no SU;
H6 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo
STM e o fluxograma;
H7 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo
STM e o discriminador;
H8 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo STM
e a intensidade da dor;
H9 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo STM
e o tempo de duração da triagem;
77
H10 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo
STM e o tempo de espera para primeira observação médica;
H11 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo
STM e o tempo de permanência no SU;
H12 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída pelo
STM e o desfecho do episódio de urgência.
4.7 - INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS
O instrumento de colheita de dados utilizado foi o formulário (Apêndice I), onde foram
registados os dados que pretendíamos utilizar no nosso estudo e que foram extraídos
da base de dados fornecida pelo software Soarian Clinicals®. Os dados extraídos
correspondem a todos os episódios de urgência correspondentes às pessoas que deram
entrada no serviço de urgência geral de um hospital com valência médico-cirúrgica da
região de Lisboa, no período de 2 de janeiro de 2014 a 31 de dezembro de 2014, às
quais foi atribuída uma prioridade pelo STM, após seleção e bloqueio dos seguintes
discriminadores: Dor Severa, Dor Pré-Cordial, Dor Moderada, Dor Pleurítica e Dor
Ligeira <7 dias.
4.8 - PROCEDIMENTOS FORMAIS E ÉTICOS
A problemática em estudo, o método de colheita de dados e a divulgação de certos
resultados de investigação podem contribuir para o avanço dos conhecimentos
científicos, mas também lesar os direitos fundamentais das pessoas (Fortin et al., 2009).
É necessário tomar medidas para proteger o bem-estar, os direitos e a privacidade das
pessoas que participam nas investigações.
Qualquer investigação que seja efetuada em seres humanos levanta questões éticas e
morais. Uma vez que a colheita de dados deste estudo foi realizada com recurso a uma
análise documental, não envolvendo diretamente a participação de seres humanos, não
houve necessidade de solicitar um termo de consentimento livre e esclarecido.
Para aceder aos dados foi realizado um pedido formal de autorização para realização
do estudo à diretora do serviço de urgência geral (Anexo I) e à enfermeira chefe (Anexo
II), tendo-se obtido de ambas um parecer favorável.
78
Foi igualmente formulado um pedido formal de autorização para realização da
investigação à Comissão de Ética da instituição (Anexo III), que por sua vez também
emitiu um parecer favorável (Anexo IV).
É importante garantir que a pesquisa assegura o total anonimato das pessoas,
salvaguardando a confidencialidade dos dados. Não foram colhidos dados que
permitam a identificação das mesmas, nem haverá benefícios financeiros associados.
A pedido da instituição, após o termo deste estudo, será fornecida uma cópia do mesmo,
que fará parte do repositório clínico.
4.9 - PROCEDIMENTO DE ANÁLISE DE DADOS
A análise descritiva dos dados é o processo pelo qual o investigador resume um
conjunto de dados brutos com a ajuda de testes estatísticos, visando descrever as
características da amostra e responder às questões de investigação (Fortin et al., 2009).
Assim sendo, após selecionar os dados mais relevantes para o nosso estudo, estes
foram transferidos para uma base de dados em formato Excel®, que foi posteriormente
exportada para o programa de tratamento estatístico SPSS® (Statistical Package for the
Social Sciences), na versão 23.0 de 2015.
Para o tratamento estatístico dos dados recorremos a procedimentos de análise
descritiva e inferencial.
Para a análise descritiva foram utilizadas:
frequências absolutas e relativas;
medidas de tendência central: média aritmética, mediana e moda;
medidas de dispersão ou variabilidade: mínimos, máximos e desvio padrão;
percentis (25%, 50% e 75%).
Para a análise inferencial foram utilizados os seguintes testes:
Teste de Kolmogorov-Smirnov, como teste da normalidade de distribuição da
amostra;
Teste do Qui-quadrado (X2), como teste de independência;
Teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, para análise das diferenças entre as
variáveis em estudo;
Coeficiente de Correlação de Spearman (rho), para analisar a correlação entre as
variáveis do estudo.
79
No teste das hipóteses serão considerados como estatisticamente significativos os
resultados para os quais o valor da probabilidade de significância seja inferior a 0,05 (p
< 0,05), com um intervalo de confiança de 95%, rejeitando-se assim a hipótese nula.
Os resultados do tratamento estatístico serão apresentados sob a forma de tabelas e
figuras ao longo do capítulo da apresentação e análise dos dados, realizando-se uma
análise descritiva e inferencial dos mesmos.
Posteriormente será realizada uma discussão dos resultados.
80
81
PARTE III - ESTUDO EMPÍRICO
82
83
5 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Este capítulo corresponde à apresentação e análise dos resultados obtidos através do
instrumento de colheita de dados, sendo apresentados sob a forma de tabelas e figuras,
de forma a organizar e sistematizar melhor os dados obtidos, e antecedidos da respetiva
análise. Recorremos à estatística descritiva para sintetizar os dados obtidos, permitindo
deste modo uma análise clara e objetiva dos mesmos, e recorremos à estatística
inferencial para estabelecer relações entre as variáveis da investigação.
5.1 - ANÁLISE DESCRITIVA
A análise descritiva consiste na descrição das características da amostra em estudo, da
qual provêm os dados recolhidos, descrevendo os valores obtidos através da medida
das variáveis, resumindo a informação numérica de uma maneira estruturada (Fortin et
al., 2009).
Fazendo uma pequena introdução à instituição hospitalar, podemos dizer que está
integrada na rede do Serviço Nacional de Saúde, servindo uma população entre 600 e
700 mil habitantes. O SU tem implementado o STM desde o ano 2000, sendo aplicado
por enfermeiros, sob supervisão médica, utilizando um protocolo informatizado, estando
a segunda versão deste protocolo implementado desde julho de 2011.
A população incluída neste estudo é constituída por 56280 pessoas (41,9%), que
recorreram ao serviço de urgência geral, no período de 2 de janeiro de 2014 a 31 de
dezembro de 2014, às quais foi atribuída uma prioridade pelo STM, após seleção e
bloqueio dos discriminadores ´Dor Severa`, ´Dor Pré-Cordial`, ´Dor Moderada`, ´Dor
Pleurítica` e ´Dor Ligeira <7 dias` (Tabela 1).
Tabela 1 - Distribuição da população
n %
População Pessoas triadas com dor 56280 41,9
Pessoas triadas com outras queixas 77885 58,1
Total 134165 100,0
84
A amostra é composta por 382 pessoas, correspondendo 53,1% (203) a pessoas do
sexo ´Feminino` e 46,9% (179) do sexo ´Masculino`, com idades compreendidas entre
os 18 e os 96 anos, sendo a média de 50,88 anos, com um desvio padrão de 19,025
anos, a mediana de 49 anos e a moda situa-se nos 46 anos. Relativamente às faixas
etárias verificamos uma maior incidência nas faixas etárias dos ́ 36-41 anos` com 11,3%
(43), e dos ´42-47 anos` com 10,7% (41). À faixa etária dos ´54-59 anos` corresponde
10,2% (39), dos ´24-29 anos` e dos ´30-35 anos` corresponde 9,7% (37), dos ´60-65
anos` corresponde 9,2% (35), dos ´48-53 anos` corresponde 8,9% (34), dos ´66-71
anos` corresponde 8,1% (31), dos ´72-77 anos` corresponde 6,5% (25), dos ´18-23
anos` corresponde 5,8% (22) e dos ´78-84 anos` corresponde 5,5% (21). À faixa etária
´>85 anos` corresponde o menor número de admissões com 4,5% (17) (Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuição da amostra por sexo e faixa etária
n %
Sexo Masculino 179 46,9
Feminino 203 53,1
Total 382 100,0
Faixa Etária [18-23 anos] 22 5,8
[24-29 anos] 37 9,7
[30-35 anos] 37 9,7
[36-41 anos] 43 11,3
[42-47 anos] 41 10,7
[48-53 anos] 34 8,9
[54-59 anos] 39 10,2
[60-65 anos] 35 9,2
[66-71 anos] 31 8,1
[72-77 anos] 25 6,5
[78-84 anos] 21 5,5
>85 anos 17 4,5
Total 382 100,0
�̅� - 50,88; Md – 49; Mo – 46; Dp - 19,025; Mín – 18; Máx – 96
Na tabela 3 podemos verificar que, relativamente à distribuição da amostra segundo o
turno de admissão no SU, o turno da ´Manhã` é o mais incidente nas admissões com
51,6% (197), seguido do turno da ´Tarde` com 35,1% (134) e do turno da ´Noite` com
13,4% (51).
Ao analisarmos a distribuição da amostra segundo o dia da semana, constatamos que
a maior afluência ao SU acontece à ´Segunda-feira` com 18,8% (72). Os dados também
85
mostram que com o passar dos dias da semana o número de admissões diminui,
havendo um novo máximo à ´sexta-feira` com 16,8% (64). Ao ´Sábado` é quando se
verifica uma menor afluência com 11,5% (44).
No que concerne à distribuição da amostra segundo o mês de admissão no SU,
verificamos uma uniformidade ao longo dos meses, no entanto, a maior afluência é
evidente no mês de ´junho` com 11,3% (43). O mês de ´fevereiro` é o que evidencia
uma menor percentagem de admissões com 5,5% (21).
Tabela 3 - Distribuição da amostra por turno, dia da semana e mês de admissão no SU
n %
Turno Manhã 197 51,6
Tarde 134 35,1
Noite 51 13,4
Total 382 100,0
Dia da Semana Segunda-feira 72 18,8
Terça-feira 48 12,6
Quarta-feira 47 12,3
Quinta-feira 59 15,4
Sexta-feira 64 16,8
Sábado 44 11,5
Domingo 48 12,6
Total 382 100,0
Mês Janeiro 31 8,1
Fevereiro 21 5,5
Março 32 8,4
Abril 34 8,9
Maio 35 9,2
Junho 43 11,3
Julho 28 7,3
Agosto 36 9,4
Setembro 29 7,6
Outubro 35 9,2
Novembro 33 8,6
Dezembro 25 6,5
Total 382 100,0
86
Relativamente à distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM (Tabela 4),
verificamos que a prioridade ´Pouco Urgente` é a que mais se evidencia com 61,8%
(236), seguindo-se a prioridade ´Urgente` com 30,1% (115) e a prioridade ´Muito
Urgente` com 8,1% (31).
Tabela 4 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM
n %
Prioridade Muito Urgente 31 8,1
Urgente 115 30,1
Pouco Urgente 236 61,8
Total 382 100,0
Ao analisarmos a distribuição da amostra por fluxograma (Tabela 5), verificamos que os
fluxogramas que mais se destacam são os ´Problemas nos membros` com 18,3% (70),
a ´Dor torácica` com 13,4% (51), a ´Dor abdominal` e a ´Dor lombar`, correspondendo
a ambos 12,8% (49). Nos restantes fluxogramas evidenciam-se a ´Cefaleia` com 8,6%
(33), as ́ Infeções locais e abcessos` com 6,5% (25), a ́ Dor de garganta` com 5,5% (21),
os ´Problemas de ouvidos` com 3,4% (13), a ´Queda` com 2,9% (11), a ´Diarreia e/ou
vómitos` com 2,6% (10) e as ´Feridas` com 2,1% (8). Entre os fluxogramas menos
selecionados destacam-se o ´Corpo estranho`, a ´Dispneia`, as ´Erupções cutâneas`, o
´Grande traumatismo`, as ´Mordeduras e picadas`, os ´Problemas urinários`, as
´Queimaduras profundas e superficiais` e o ´ T.C.E. Traumatismo Crâneo-Encefálico`
com 0,3% (1).
87
Tabela 5 - Distribuição da amostra por fluxograma
n %
Fluxograma Agressão 3 0,8
Cefaleia 33 8,6
Corpo estranho 1 0,3
Diarreia e/ou vómitos 10 2,6
Dispneia 1 0,3
Dor abdominal 49 12,8
Dor cervical 7 1,8
Dor de garganta 21 5,5
Dor lombar 49 12,8
Dor testicular 4 1,0
Dor torácica 51 13,4
Erupções cutâneas 1 0,3
Feridas 8 2,1
Grande traumatismo 1 0,3
Indisposição no adulto 5 1,3
Infeções locais e abcessos 25 6,5
Lesão toraco-abdominal 7 1,8
Mordeduras e picadas 1 0,3
Problemas de ouvidos 13 3,4
Problemas estomatológicos 2 0,5
Problemas nos membros 70 18,3
Problemas oftalmológicos 6 1,6
Problemas urinários 1 0,3
Queda 11 2,9
Queimaduras profundas e superficiais 1 0,3
T.C.E. Traumatismo Crâneo-Encefálico 1 0,3
Total 382 100,0
No que se refere à distribuição da amostra por discriminador (Tabela 6), verificamos que
o discriminador ´Dor Ligeira < 7 dias` foi o mais selecionado na triagem com 61,8%
(236), seguido da ´Dor Moderada` com 23,6% (90), da ´Dor Pleurítica` com 6,5% (25) e
da ́ Dor Severa` com 5,8% (22). O discriminador ´Dor Pré-Cordial` foi o menos escolhido
pelo enfermeiro no momento da triagem com 2,4% (9).
88
Tabela 6 - Distribuição da amostra por discriminador
n %
Discriminador Dor Severa 22 5,8
Dor Pré-Cordial 9 2,4
Dor Moderada 90 23,6
Dor Pleurítica 25 6,5
Dor ligeira < 7 dias 236 61,8
Total 382 100,0
Ao analisarmos a distribuição da amostra por intensidade da dor (Tabela 7), verificamos
que as intensidades mais selecionadas pelo enfermeiro na triagem foram a ´Intensidade
3` com 29,8% (114), a ´Intensidade 5` com 21,2% (81) e a ´Intensidade 4` com 20,2%
(77), com uma intensidade mínima de 1 e máxima de 9, uma média de 3,93, uma
mediana de 4, uma moda de 3 e um desvio padrão de 1,618. A ´Intensidade 10` não foi
encontrada na nossa amostra.
Tabela 7 - Distribuição da amostra por intensidade da dor
n %
Intensidade 1 9 2,4
2 53 13,9
3 114 29,8
4 77 20,2
5 81 21,2
6 17 4,5
7 5 1,3
8 18 4,7
9 4 1,0
10 0 0,0
Total 378 99,0
Omissos 4 1,0
�̅� - 3,93; Md – 4; Mo – 3; Dp - 1,618; Mín – 1; Máx - 9
Quando analisamos a tabela 8, verificamos que o tempo de duração da triagem, é em
média de 2,02 minutos, com mínimo de 0 minutos, máximo de 7 minutos e um desvio
padrão de 1,166 minutos. A mediana e a moda situam-se nos 2 minutos. O primeiro
percentil situa-se no minuto 1, o segundo percentil nos 2 minutos e o terceiro percentil
nos 2,50 minutos. Relativamente ao tempo de espera para a primeira observação
89
médica, a amostra apresenta uma média de 98,04 minutos, com um desvio padrão de
140,051 minutos, um mínimo de espera de 2 minutos e um máximo de 1091 minutos. A
moda é de 21 minutos e a mediana é de 52 minutos. O primeiro percentil situa-se nos
23 minutos, o segundo percentil nos 52 minutos e o terceiro percentil nos 110,50
minutos. Em relação ao tempo de permanência no SU, a amostra apresenta uma média
de 236,42 minutos, com um desvio padrão de 218,590 minutos, um mínimo de 6 minutos
e um máximo de 1202 minutos. A moda é de 38 minutos e a mediana é de 173 minutos.
O primeiro percentil situa-se nos 87,50 minutos, o segundo percentil nos 173 minutos e
o terceiro percentil nos 319 minutos.
Tabela 8 - Distribuição da amostra por tempo de duração da triagem, tempo de espera para a primeira observação médica e tempo de permanência no SU
Tempo de duração
da triagem Tempo de espera para a primeira observação médica
Tempo de permanência no SU
Média 2,02 98,04 236,42
Mediana 2,00 52,00 173,00
Moda 2 21 38
Desvio Padrão 1,166 140,051 218,590
Mínimo 0 2 6
Máximo 7 1091 1202
Percentis 25 1,00 23,00 87,50
50 2,00 52,00 173,00
75 2,50 110,50 319,00
Total 353 354 381
Omissos 29 28 1
No que se refere à distribuição da amostra por especialidade da primeira observação
(Tabela 9), verificamos existir uma ligeira diferença percentual entre as especialidades,
destacando-se a ´Especialidade cirúrgica` com 51,8% (198), comparativamente à
´Especialidade médica` com 48,2% (184).
Tabela 9 - Distribuição da amostra por especialidade da primeira observação
n %
Especialidade da primeira observação Médica 184 48,2
Cirúrgica 198 51,8
Total 382 100,0
90
Ao analisarmos a distribuição da amostra por desfecho do episódio de urgência (Tabela
10), verificamos que 50,3% (192) das pessoas foram encaminhadas para o ´Domicílio`
e 24,9% (95) foram encaminhadas para o ´Centro de Saúde`. É de destacar que 7,3%
(28) das pessoas foram submetidas a ´Internamento`, 6,0% (23) das pessoas
abandonou o SU sem serem observadas por um médico e 0,8% (3) abandonou o SU
contra o parecer do médico, após observação deste.
Tabela 10 - Distribuição da amostra por desfecho do episódio de urgência
n %
Desfecho do Episódio de Urgência Abandono 23 6,0
Centro de Saúde 95 24,9
Consulta Externa 37 9,7
Domicílio 192 50,3
Hospital do SNS 2 0,5
Internamento 28 7,3
Outro Hospital 1 0,3
Saída contra parecer médico 3 0,8
Total 381 99,7
Omissos 1 0,3
5.2 - ANÁLISE INFERENCIAL
Após a realização da análise descritiva dos dados obtidos, segue-se a análise
inferencial, feita com base em estatística analítica. Com o recurso a estatísticas
inferenciais, ou seja, de testes estatísticos, é possível determinar se as relações
observadas entre certas variáveis numa amostra são generalizáveis à população geral
(Fortin et al., 2009).
Apesar da nossa amostra ser relativamente grande (n = 382) para partir do pressuposto
que apresentava uma distribuição normal, podendo desta forma ser aplicados testes
paramétricos (uma vez que constituem uma maior força e rigor estatístico), antes da
seleção dos testes estatísticos, aplicámos o teste de normalidade de Kolmogorov-
Smirnov. Este revelou que a amostra não apresentava uma distribuição normal (p =
0,000), pelo que optámos pela utilização de testes não paramétricos.
Com o objetivo de responder às questões de investigação e testarmos as hipóteses
formuladas, recorremos à análise inferencial dos coeficientes de correlação de
91
Spearman, e ainda aos testes não paramétricos de Kruskal-Wallis. Como já foi referido,
para todos os testes utilizamos um nível de significância inferior a 0,05.
Fazendo uma análise comparativa entre a prioridade atribuída pelo STM e o sexo
(Figura 8), verificamos que tanto no sexo ´Feminino` como no ´Masculino` prevalece a
prioridade ´Pouco Urgente`, com respetivamente 31,9% (122) e 29,8% (114), seguindo-
se a prioridade ´Urgente` com 17,3% (66) e 12,8% (49), e a prioridade ´Muito Urgente`
com 3,9% (15) e 4,2% (16). Constatamos ainda que o sexo ´Feminino` sobressai sobre
o ´Masculino` nas prioridades ´Pouco Urgente` e ´Urgente`, sendo que, na prioridade
´Muito Urgente`, o sexo ´Masculino` é ligeiramente superior.
Figura 8 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o sexo
H1 – Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e o sexo
Procurando dar resposta à H1, utilizámos o teste do Qui-quadrado, que nos mostra que
não há associação estatisticamente significativa (p = 0,518) entre a prioridade atribuída
pelo STM e o sexo (Tabela 11).
Tabela 11 - Resultado da aplicação do teste do Qui-quadrado relativo à comparação da prioridade atribuída pelo STM em função do sexo
Valor Significância Assintótica (Bilateral)
Qui-quadrado 1,314 0,518
Razão de verossimilhança 1,317 0,518
Nº de Casos Válidos 382
n % n % n % n %
Prioridade MuitoUrgente
Prioridade UrgentePrioridade Pouco
UrgenteTotal
Masculino 16 4,2% 49 12,8% 114 29,8% 179 46,9%
Feminino 15 3,9% 66 17,3% 122 31,9% 203 53,1%
Total 31 8,1% 115 30,1% 236 61,8% 382 100,0%
92
Ao compararmos a prioridade atribuída pelo STM e a faixa etária (Figura 9), verificamos
que em todas as faixas etárias predomina a prioridade ´Pouco Urgente`, seguida da
´Urgente` e da ´Muito Urgente`. Relativamente à prioridade ´Pouco Urgente`
constatamos que é mais prevalente nas faixas etárias dos ´30-35 anos` e dos ´36-41
anos` com 7,3% (28), a prioridade ´Urgente` é mais prevalente nas faixas etárias dos
´24-29 anos` e dos ´54-59 anos` com 3,7% (14), e a prioridade ´Muito Urgente` é mais
prevalente na faixa etária dos ´42-47anos` com 2,1% (8).
Figura 9 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e a faixa etária
H2 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e a faixa etária
Tendo como pressuposto dar resposta à H2, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis, tendo-
se verificado que apesar de existirem diferenças nas médias de postos, estas não são
estatisticamente significativas (p = 0,454) (Tabela 12).
n % n % n % n %
Prioridade MuitoUrgente
Prioridade UrgentePrioridade Pouco
UrgenteTotal
[18-23 anos] 0 0,0% 9 2,4% 13 3,4% 22 5,8%
[24-29 anos] 0 0,0% 14 3,7% 23 6,0% 37 9,7%
[30-35 anos] 2 ,5% 7 1,8% 28 7,3% 37 9,7%
[36-41 anos] 2 ,5% 13 3,4% 28 7,3% 43 11,3%
[42-47 anos] 8 2,1% 11 2,9% 22 5,8% 41 10,7%
[48-53 anos] 3 ,8% 10 2,6% 21 5,5% 34 8,9%
[54-59 anos] 3 ,8% 14 3,7% 22 5,8% 39 10,2%
[60-65 anos] 3 ,8% 12 3,1% 20 5,2% 35 9,2%
[66-71 anos] 2 ,5% 8 2,1% 21 5,5% 31 8,1%
[72-77 anos] 3 ,8% 7 1,8% 15 3,9% 25 6,5%
[78-84 anos] 4 1,0% 7 1,8% 10 2,6% 21 5,5%
>85 anos 1 ,3% 3 ,8% 13 3,4% 17 4,5%
Total 31 8,1% 115 30,1% 236 61,8% 382 100,0%
93
Tabela 12 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade atribuída pelo STM em função da faixa etária
Faixa Etária n Média de Postos
Qui-quadrado
Significância Assintótica (Bilateral)
Prioridade atribuída pelo STM [18-23 anos] 22 192,70
10,867 0,454
[24-29 anos] 37 198,09
[30-35 anos] 37 217,86
[36-41 anos] 43 199,88
[42-47 anos] 41 168,93
[48-53 anos] 34 190,96
[54-59 anos] 39 182,38
[60-65 anos] 35 183,03
[66-71 anos] 31 203,18
[72-77 anos] 25 185,54
[78-84 anos] 21 158,67
>85 anos 17 218,91
Total 382
Ao equipararmos a prioridade atribuída pelo STM e o turno de admissão no SU (Figura
10), verificamos que em todos os turnos a prioridade ´Pouco Urgente` é a que
predomina, seguindo-se a ´Urgente` e a ´Muito Urgente`. É também visível que o turno
da ´Manhã` é o mais incidente nas admissões por prioridade (´Pouco Urgente` – 33,0%
(126); ´Urgente` – 14,1% (54); ´Muito Urgente` – 4,5% (17)), seguindo-se o turno da
´Tarde` (´Pouco Urgente` – 21,5% (82); ´Urgente` – 11,8% (45); ´Muito Urgente` – 1,8%
(7)) e o turno da ´Noite` (´Pouco Urgente` – 7,3% (28); ´Urgente` – 4,2% (16); ´Muito
Urgente` – 1,8% (7)). É de destacar que na prioridade ´Muito Urgente`, a diferença entre
turnos é menos acentuada, havendo mesmo uma igualdade de admissões no turno da
´Tarde` e ´Noite` com 1,8% (7).
94
Figura 10 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o turno de admissão no SU
H3 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e o turno de admissão no SU
Procurando dar resposta à H3, recorremos ao teste de Kruskal-Wallis, tendo-se
verificado que apesar de existirem diferenças nas médias de postos, estas não são
estatisticamente significativas (p = 0,414) (Tabela 13).
Tabela 13 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade atribuída pelo STM em função do turno de admissão no SU
Turno de admissão no SU
n Média de Postos
Qui-quadrado
Significância Assintótica (Bilateral)
Prioridade atribuída pelo STM Manhã 197 194,95
1,763 0,414 Tarde 134 192,58
Noite 51 175,33
Total 382
Comparando a prioridade atribuída pelo STM e o dia da semana (Figura 11),
percebemos que em todos os dias da semana, a prioridade ´Pouco Urgente` é a que
predomina, seguindo-se a ´Urgente` e a ´Muito Urgente`. Através da análise dos dados
verificamos que à prioridade ´Pouco Urgente` corresponde um maior número de
admissões à ́ Segunda-feira` com 11,5% (44). No que concerne ás prioridades ́ Urgente`
e ´Muito Urgente`, verificamos que predominam as admissões à ´Sexta-feira`, com
respetivamente 6,5% (25) e 1,8% (7).
n % n % n % n %
Prioridade MuitoUrgente
Prioridade UrgentePrioridade Pouco
UrgenteTotal
Manhã 17 4,5% 54 14,1% 126 33,0% 197 51,6%
Tarde 7 1,8% 45 11,8% 82 21,5% 134 35,1%
Noite 7 1,8% 16 4,2% 28 7,3% 51 13,4%
Total 31 8,1% 115 30,1% 236 61,8% 382 100,0%
95
Figura 11 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o dia da semana de admissão no SU
H4 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e o dia da semana de admissão no SU
Tendo como pressuposto dar resposta à H4, utilizámos o teste de Kruskal-Wallis, tendo-
se verificado que apesar de existirem diferenças nas médias de postos, estas não são
estatisticamente significativas (p = 0,333) (Tabela 14).
Tabela 14 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade atribuída pelo STM em função do dia da semana de admissão no SU
Dia da semana de admissão no SU
n Média de Postos
Qui-quadrado
Significância Assintótica (Bilateral)
Prioridade atribuída pelo STM Segunda-feira 72 190,17
6,866 0,333
Terça-feira 48 201,44
Quarta-feira 47 196,36
Quinta-feira 59 197,08
Sexta-feira 64 168,77
Sábado 44 211,66
Domingo 48 183,77
Total 382
Relativamente à prioridade atribuída pelo STM em função do mês de admissão no SU
(Figura 12), verificamos que a amostra se apresenta muito uniforme por prioridades ao
longo dos meses, apesar do predomínio da prioridade ´Pouco Urgente` relativamente à
n % n % n % n %
Prioridade MuitoUrgente
Prioridade UrgentePrioridade Pouco
UrgenteTotal
Segunda-feira 6 1,6% 22 5,8% 44 11,5% 72 18,8%
Terça-feira 3 ,8% 13 3,4% 32 8,4% 48 12,6%
Quarta-feira 3 ,8% 14 3,7% 30 7,9% 47 12,3%
Quinta-feira 4 1,0% 17 4,5% 38 9,9% 59 15,4%
Sexta-feira 7 1,8% 25 6,5% 32 8,4% 64 16,8%
Sábado 3 ,8% 9 2,4% 32 8,4% 44 11,5%
Domingo 5 1,3% 15 3,9% 28 7,3% 48 12,6%
Total 31 8,1% 115 30,1% 236 61,8% 382 100,0%
96
´Urgente` e ´Muito Urgente`. Analisando os dados por prioridade, verificamos que à
prioridade ´Pouco Urgente` corresponde um maior número de admissões em ´junho`
com 7,9% (30), à prioridade ´Urgente` corresponde um maior número em ´outubro` e
´novembro` com 3,7% (14) e à prioridade ́ Muito Urgente` corresponde um maior número
de admissões em ´janeiro` e ´julho` com 1,3% (5).
Figura 12 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o mês de admissão no SU
H5 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e o mês de admissão no SU
Procurando dar resposta à H5, recorremos ao teste de Kruskal-Wallis, tendo-se
verificado que apesar de existirem diferenças na média de postos, estas não são
estatisticamente significativas (p = 0,236) (Tabela 15).
n % n % n % n %
Prioridade MuitoUrgente
PrioridadeUrgente
Prioridade PoucoUrgente
Total
Janeiro 5 1,3% 4 1,0% 22 5,8% 31 8,1%
Fevereiro 1 ,3% 8 2,1% 12 3,1% 21 5,5%
Março 2 ,5% 9 2,4% 21 5,5% 32 8,4%
Abril 1 ,3% 7 1,8% 26 6,8% 34 8,9%
Maio 1 ,3% 11 2,9% 23 6,0% 35 9,2%
Junho 3 ,8% 10 2,6% 30 7,9% 43 11,3%
Julho 5 1,3% 10 2,6% 13 3,4% 28 7,3%
Agosto 4 1,0% 11 2,9% 21 5,5% 36 9,4%
Setembro 1 ,3% 8 2,1% 20 5,2% 29 7,6%
Outubro 3 ,8% 14 3,7% 18 4,7% 35 9,2%
Novembro 3 ,8% 14 3,7% 16 4,2% 33 8,6%
Dezembro 2 ,5% 9 2,4% 14 3,7% 25 6,5%
Total 31 8,1% 115 30,1% 236 61,8% 382 100,0%
97
Tabela 15 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade atribuída pelo STM em função do mês de admissão no SU
Mês de admissão no SU
n Média de Postos
Qui-quadrado
Significância Assintótica (Bilateral)
Prioridade atribuída pelo STM Janeiro 31 201,77
13,948 0,236
Fevereiro 21 185,81
Março 32 199,61
Abril 34 221,06
Maio 35 202,24
Junho 43 206,35
Julho 28 157,45
Agosto 36 183,26
Setembro 29 207,52
Outubro 35 173,00
Novembro 33 167,45
Dezembro 25 181,44
Total 382
Quando analisamos a prioridade atribuída pelo STM em função do fluxograma (Figura
13), verificamos que na amostra predomina a prioridade ´Pouco Urgente` seguindo-se
a prioridade ´Urgente` e ´Muito Urgente`. Ao examinarmos os dados obtidos por
prioridade, verificamos que a prioridade ´Pouco Urgente` prevalece nos fluxogramas
´Problemas nos membros`, ´Dor abdominal` e ´Dor lombar`, com respetivamente 12,6%
(48), 6,5% (25) e 6,5% (25). Relativamente à prioridade ´Urgente` verificamos que esta
é mais prevalente nos fluxogramas ´Dor torácica` com 6,5% (25), ´Dor abdominal` e
´Problemas nos membros` com 5,5% (21). A prioridade ´Muito Urgente` predomina nos
fluxogramas ´Dor lombar` com 3,9% (15) e ´Dor torácica` com 2,4% (9).
98
Figura 13 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o fluxograma
H6 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e o fluxograma
De forma a dar resposta à H6, utilizámos o teste de Kruskal-Wallis, verificando-se que
existem diferenças na média de postos entre a prioridade atribuída pelo STM e o
fluxograma, e que são estatisticamente significativas (p = 0,000) (Tabela 16).
n % n % n % n %
Prioridade MuitoUrgente
PrioridadeUrgente
Prioridade PoucoUrgente
Total
Agressão 0 0,0% 1 ,3% 2 ,5% 3 ,8%
Cefaleia 1 ,3% 14 3,7% 18 4,7% 33 8,6%
Corpo estranho 0 0,0% 0 0,0% 1 ,3% 1 ,3%
Diarreia e/ou vómitos 0 0,0% 4 1,0% 6 1,6% 10 2,6%
Dispneia 0 0,0% 1 ,3% 0 0,0% 1 ,3%
Dor abdominal 3 ,8% 21 5,5% 25 6,5% 49 12,8%
Dor cervical 0 0,0% 2 ,5% 5 1,3% 7 1,8%
Dor de garganta 0 0,0% 0 0,0% 21 5,5% 21 5,5%
Dor lombar 15 3,9% 9 2,4% 25 6,5% 49 12,8%
Dor testicular 0 0,0% 0 0,0% 4 1,0% 4 1,0%
Dor torácica 9 2,4% 25 6,5% 17 4,5% 51 13,4%
Erupções cutâneas 0 0,0% 0 0,0% 1 ,3% 1 ,3%
Feridas 1 ,3% 0 0,0% 7 1,8% 8 2,1%
Grande traumatismo 0 0,0% 1 ,3% 0 0,0% 1 ,3%
Indisposição no adulto 0 0,0% 2 ,5% 3 ,8% 5 1,3%
Infeções locais e abcessos 0 0,0% 3 ,8% 22 5,8% 25 6,5%
Lesão toraco-abdominal 0 0,0% 4 1,0% 3 ,8% 7 1,8%
Mordeduras e picadas 0 0,0% 0 0,0% 1 ,3% 1 ,3%
Problemas de ouvidos 0 0,0% 0 0,0% 13 3,4% 13 3,4%
Problemas estomatológicos 0 0,0% 1 ,3% 1 ,3% 2 ,5%
Problemas nos membros 1 ,3% 21 5,5% 48 12,6% 70 18,3%
Problemas oftalmológicos 0 0,0% 1 ,3% 5 1,3% 6 1,6%
Problemas urinários 0 0,0% 1 ,3% 0 0,0% 1 ,3%
Queda 1 ,3% 2 ,5% 8 2,1% 11 2,9%
Queimaduras profundas esuperficiais
0 0,0% 1 ,3% 0 0,0% 1 ,3%
T.C.E. Trauma Crâneo-Encefálico 0 0,0% 1 ,3% 0 0,0% 1 ,3%
Total 31 8,1% 115 30,1% 236 61,8% 382 100,0%
99
Tabela 16 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade atribuída pelo STM em função do fluxograma
Fluxograma n Média de Postos
Qui-quadrado
Significância Assintótica (Bilateral)
Prioridade atribuída pelo STM Agressão 3 206,00
71,422 0,000
Cefaleia 33 182,52
Corpo estranho 1 264,50
Diarreia e/ou vómitos 10 194,30
Dispneia 1 89,00
Dor abdominal 49 174,07
Dor cervical 7 214,36
Dor de garganta 21 264,50
Dor lombar 49 156,19
Dor testicular 4 264,50
Dor torácica 51 134,62
Erupções cutâneas 1 264,50
Feridas 8 233,44
Grande traumatismo 1 89,00
Indisposição no adulto 5 194,30
Infeções locais e abcessos 25 243,44
Lesão toraco-abdominal 7 164,21
Mordeduras e picadas 1 264,50
Problemas de ouvidos 13 264,50
Problemas estomatológicos
2 176,75
Problemas nos membros 70 208,30
Problemas oftalmológicos 6 235,25
Problemas urinários 1 89,00
Queda 11 210,00
Queimaduras profundas e superficiais
1 89,00
T.C.E. Trauma Crâneo-Encefálico
1 89,00
Total 382
Comparando a prioridade atribuída pelo STM e o discriminador (Figura 14), destacamos
o facto da prioridade ´Pouco Urgente` ser a mais prevalente, seguindo-se a ´Urgente` e
a ´Muito Urgente`. Na prioridade ´Pouco Urgente` sobressai o discriminador ´Dor Ligeira
< 7 dias` com 61,8% (236), na prioridade ´Urgente` prevalece a ´Dor Moderada` com
23,6% (90) e na prioridade ́ Muito Urgente` predomina o discriminador ́ Dor Severa` com
5,8% (22).
100
Figura 14 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o discriminador
H7 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e o discriminador
Com o intuito de dar resposta à H7, recorremos o teste de Kruskal-Wallis, verificando-
se que existem diferenças na média de postos entre a prioridade atribuída pelo STM e
o discriminador, e que são estatisticamente significativas (p = 0,000) (Tabela 17).
Tabela 17 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade atribuída pelo STM em função do discriminador
Discriminador n Média de Postos
Qui-quadrado
Significância Assintótica (Bilateral)
Prioridade atribuída pelo STM Dor Severa 22 16,00
381,000 0,000
Dor Pré-Cordial 9 16,00
Dor Moderada 90 89,00
Dor Pleurítica 25 89,00
Dor Ligeira < 7 dias
236 264,50
Total 382
Relativamente à prioridade atribuída pelo STM em função da intensidade da dor,
verificamos que na prioridade ´Pouco Urgente` prevalece a ´Intensidade 3` com 28,6%
(108) (Figura 15), o que também coincide com a mediana e com a intensidade média,
com um desvio padrão de 0,796, um mínimo de 1 e um máximo de 4 (Tabela 18). Na
prioridade ´Urgente` predomina a ´Intensidade 5` com 20,6% (78) (Figura 15), o que
também coincide com a mediana, observando-se uma intensidade média de 4,98, um
n % n % n % n %
Prioridade MuitoUrgente
Prioridade UrgentePrioridade Pouco
UrgenteTotal
Dor Severa 22 5,8% 0 0,0% 0 0,0% 22 5,8%
Dor Pré-Cordial 9 2,4% 0 0,0% 0 0,0% 9 2,4%
Dor Moderada 0 0,0% 90 23,6% 0 0,0% 90 23,6%
Dor Pleurítica 0 0,0% 25 6,5% 0 0,0% 25 6,5%
Dor Ligeira < 7 dias 0 0,0% 0 0,0% 236 61,8% 236 61,8%
Total 31 8,1% 115 30,1% 236 61,8% 382 100,0%
101
desvio padrão de 0,936, um mínimo de 1 e um máximo de 7 (Tabela 18). Na prioridade
´Muito Urgente` predomina a ´Intensidade 8` com 4,8% (18) (Figura 15), o que também
coincide com a mediana, observando-se uma intensidade média de 7,59, um desvio
padrão de 1,338, um mínimo de 4 e um máximo de 9 (Tabela 18).
Figura 15 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e intensidade da dor
Tabela 18 - Estatística descritiva referente à prioridade atribuída pelo STM e a intensidade da dor
Prioridade
Muito Urgente
Urgente Pouco Urgente
Intensidade da dor Média 7,59 4,98 3,00
Mediana 8 5 3
Desvio Padrão 1,338 0,936 0,796
Mínimo 4 1 1
Máximo 9 7 4
Total 27 115 236
H8 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e a intensidade da dor
De forma a dar resposta à H8, recorremos ao cálculo do coeficiente de correlação de
Spearman, tendo-se verificado que entre a prioridade atribuída pelo STM e a intensidade
n % n % n % n %
Prioridade MuitoUrgente
Prioridade UrgentePrioridade Pouco
UrgenteTotal
Intensidade 1 0 0,0% 2 ,5% 7 1,9% 9 2,4%
Intensidade 2 0 0,0% 0 0,0% 53 14,0% 53 14,0%
Intensidade 3 0 0,0% 6 1,6% 108 28,6% 114 30,2%
Intensidade 4 1 ,3% 8 2,1% 68 18,0% 77 20,4%
Intensidade 5 3 ,8% 78 20,6% 0 0,0% 81 21,4%
Intensidade 6 1 ,3% 16 4,2% 0 0,0% 17 4,5%
Intensidade 7 0 0,0% 5 1,3% 0 0,0% 5 1,3%
Intensidade 8 18 4,8% 0 0,0% 0 0,0% 18 4,8%
Intensidade 9 4 1,1% 0 0,0% 0 0,0% 4 1,1%
Total 27 7,1% 115 30,4% 236 62,4% 378 100,0%
102
da dor há uma correlação positiva elevada (rho = 0,798) e estatisticamente significativa
(p = 0,000) (Tabela 19).
Tabela 19 - Matriz de correlação de Spearman entre a prioridade atribuída pelo STM e a intensidade da dor
Coeficiente de Correlação de Spearman Prioridade atribuída pelo STM
Intensidade da dor
Prioridade atribuída pelo STM
Coeficiente de Correlação 1,000 0,798**
Sig. (bilateral) . 0,000
n 382 378
Intensidade da dor
Coeficiente de Correlação 0,798** 1,000
Sig. (bilateral) 0,000 .
n 378 378
** A correlação é significativa no nível 0,01 (bilateral)
Comparando a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de duração da triagem (Tabela
20), verificamos que o tempo médio é menor na prioridade ´Muito Urgente` (2,04
minutos), seguindo-se a prioridade ´Pouco Urgente` (2,24 minutos) e a ´Urgente` (2,38
minutos). Em todas as prioridades o tempo mínimo de triagem é de 0 minutos, sendo o
tempo máximo de 4 minutos na prioridade ´Muito Urgente`, de 6 minutos na ´Urgente` e
de 7 minutos na ´Pouco Urgente`.
Equiparando a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de espera para a primeira
observação médica, verificamos que o tempo médio na prioridade ´Muito Urgente` é de
31,82 minutos, na prioridade ´Urgente` é de 79,70 minutos e na prioridade ´Pouco
Urgente` é de 115,30 minutos. O tempo de espera mínimo varia entre 2 minutos nas
prioridades ´Urgente` e ´Pouco Urgente`, e os 3 minutos na prioridade ´Muito Urgente`.
O tempo de espera máximo varia entre os 103 minutos na prioridade ´Muito Urgente`,
os 654 minutos na prioridade ´Urgente´ e os 1091 minutos na prioridade ´Pouco
Urgente`.
Ao compararmos a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de permanência no SU,
constatamos que o tempo médio na prioridade ´Muito Urgente` é de 242,84 minutos, na
prioridade ´Urgente` é de 248,64 minutos e na prioridade ´Pouco Urgente` é de 229,59
minutos. O tempo de permanência mínimo varia entre os 6 minutos na prioridade
´Urgente`, os 7minutos na ´Pouco Urgente`, e os 34 minutos na prioridade ´Muito
Urgente`. O tempo de permanência máximo varia entre os 584 minutos na prioridade
103
´Muito Urgente`, os 1075 minutos na prioridade ´Urgente´ e os 1202 minutos na
prioridade ´Pouco Urgente`.
Tabela 20 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o tempo de duração da triagem, tempo de espera para a primeira observação médica e tempo de permanência no SU
Prioridade
Muito Urgente
Urgente Pouco Urgente
Tempo de duração da triagem Média 2,04 2,38 2,24
Mediana 2 2 2
Desvio Padrão 0,962 1,261 1,106
Mínimo 0 0 0
Máximo 4 6 7
Total 28 106 219
Prioridade
Muito Urgente
Urgente Pouco Urgente
Tempo de espera para a primeira observação médica
Média 31,82 79,70 115,30
Mediana 24,50 46 60
Desvio Padrão 26,678 96,300 161,428
Mínimo 3 2 2
Máximo 103 654 1091
Total 28 106 220
Prioridade
Muito Urgente
Urgente Pouco Urgente
Tempo de permanência no SU Média 242,84 248,64 229,59
Mediana 197 192 150
Desvio Padrão 138,050 209,019 231,820
Mínimo 34 6 7
Máximo 584 1075 1202
Total 31 115 235
H9 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e o tempo de duração da triagem
Procurando dar resposta à H9, recorremos ao cálculo do coeficiente de correlação de
Spearman, tendo-se verificado que entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de
104
duração da triagem há uma correlação positiva muita fraca (rho = 0,199) e
estatisticamente significativa (p = 0,000) (Tabela 21).
Tabela 21 - Matriz de correlação de Spearman entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de duração da triagem
Coeficiente de Correlação de Spearman Prioridade atribuída pelo STM
Tempo de duração da triagem
Prioridade atribuída pelo STM
Coeficiente de Correlação 1,000 0,199**
Sig. (bilateral) . 0,000
n 382 353
Tempo de duração da triagem
Coeficiente de Correlação 0,199** 1,000
Sig. (bilateral) 0,000 .
n 353 353
** A correlação é significativa no nível 0,01 (bilateral)
H10 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e o tempo de espera para primeira observação médica
Com o intuito de dar resposta à H10, recorremos ao cálculo do coeficiente de correlação
de Spearman, tendo-se verificado que entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo
de espera para a primeira observação médica há uma correlação negativa fraca (rho =
- 0,206) e estatisticamente significativa (p = 0,000) (Tabela 22).
Tabela 22 - Matriz de correlação de Spearman entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de espera para a primeira observação médica
Coeficiente de Correlação de Spearman Prioridade atribuída pelo STM
Tempo de espera para a primeira observação médica
Prioridade atribuída pelo STM
Coeficiente de Correlação 1,000 - 0,206**
Sig. (bilateral) . 0,000
n 382 354
Tempo de espera para a primeira observação médica
Coeficiente de Correlação -0,206** 1,000
Sig. (bilateral) 0,000 .
n 354 354
** A correlação é significativa no nível 0,01 (bilateral)
105
H11 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e o tempo de permanência no SU
De forma a dar resposta à H11, recorremos ao cálculo do coeficiente de correlação de
Spearman, tendo-se verificado que entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de
permanência no SU há uma correlação negativa muito fraca (rho = - 0,136) e
estatisticamente significativa (p = 0,008) (Tabela 23).
Tabela 23 - Matriz de correlação de Spearman entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de permanência no SU
Coeficiente de Correlação de Spearman Prioridade atribuída pelo STM
Tempo de permanência no SU
Prioridade atribuída pelo STM
Coeficiente de Correlação 1,000 -0,136**
Sig. (bilateral) . 0,008
n 382 381
Tempo de permanência no SU
Coeficiente de Correlação -0,136** 1,000
Sig. (bilateral) 0,008 .
n 381 381
** A correlação é significativa no nível 0,01 (bilateral)
Comparando a prioridade atribuída pelo STM e o desfecho do episódio de urgência
(Figura 16), verificamos que 61,7% (235) das pessoas encaminhadas do SU tinha a
prioridade ́ Pouco Urgente`, seguida da ́ Urgente` com 30,2% (115) e da ́ Muito Urgente`
com 8,1% (31).
Na prioridade ´Pouco Urgente`, 32,3% (123) das pessoas tiveram alta para o ´Domicílio`
e 16,0% (61) foram encaminhadas para o ´Centro de Saúde`. Na prioridade ´Urgente`,
15,5% (59) das pessoas tiveram alta para o ́ Domicílio` e 5,5% (11) foram encaminhadas
para o ´Centro de Saúde`. Na prioridade ´Muito Urgente`, 3,4% (13) das pessoas foram
encaminhadas para o ´Centro de Saúde` e 2,6% (10) tiveram alta para o ´Domicílio`.
Relativamente ao ´Internamento`, este foi superior na prioridade ´Urgente` com 3,7%
(14), seguindo-se a prioridade ´Pouco Urgente` com 2,1% (8) e a ´Muito Urgente` com
1,6% (6). O ́ Abandono` do SU é mais evidente na prioridade ́ Pouco Urgente` com 4,7%
(18), seguido da ´Urgente` com 1,0% (4) e da ´Muito Urgente` com 0,3% (1).
No que concerne à ´Saída contra parecer do médico`, verificamos que esta é superior
na prioridade ´Urgente` com 0,5% (2), seguindo-se a prioridade ´Pouco Urgente` com
0,3% (1).
106
Figura 16 - Distribuição da amostra por prioridade atribuída pelo STM e o desfecho do episódio de urgência
H12 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e o desfecho do episódio de urgência
Procurando dar resposta à H12, recorremos ao teste de Kruskal-Wallis, verificando-se
que existem diferenças na média de postos entre a prioridade atribuída pelo STM e o
desfecho do episódio de urgência, e que são estatisticamente significativas (p = 0,004)
(Tabela 24).
Tabela 24 - Resultado do teste de Kruskal-Wallis relativo à comparação da prioridade atribuída pelo STM em função do desfecho do episódio de urgência
Desfecho do episódio de urgência
n Média de Postos
Qui-quadrado
Significância Assintótica (Bilateral)
Prioridade atribuída pelo STM Abandono 23 222,78
20,775 0,004
Centro de Saúde 95 191,38
Consulta Externa 37 191,08
Domicílio 192 197,31
Hospital do SNS 2 264,00
Internamento 28 123,36
Outro Hospital 1 89,00
Saída contra parecer médico
3 147,33
Total 381
n % n % n % n %
Prioridade MuitoUrgente
PrioridadeUrgente
Prioridade PoucoUrgente
Total
Abandono 1 ,3% 4 1,0% 18 4,7% 23 6,0%
Centro de Saúde 13 3,4% 21 5,5% 61 16,0% 95 24,9%
Consulta Externa 1 ,3% 14 3,7% 22 5,8% 37 9,7%
Domicílio 10 2,6% 59 15,5% 123 32,3% 192 50,4%
Hospital do SNS 0 0,0% 0 0,0% 2 ,5% 2 ,5%
Internamento 6 1,6% 14 3,7% 8 2,1% 28 7,3%
Outro Hospital 0 0,0% 1 ,3% 0 0,0% 1 ,3%
Saída contra parecer médico 0 0,0% 2 ,5% 1 ,3% 3 ,8%
Total 31 8,1% 115 30,2% 235 61,7% 381 100,0%
107
6 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
O presente capítulo é particularmente importante, pois permite confrontar os resultados
obtidos com outros cientificamente comprovados, presentes na bibliografia analisada e
resultantes de estudos realizados.
As pessoas que procuram os serviços de urgência fazem-no com o intuito de irem ao
encontro de um local, onde irão certamente ser atendidas, onde há grande probabilidade
de ser tratada e eliminada a sua dor, após identificação da sua causa.
A população do nosso estudo é constituída por 41,9% de pessoas que procuraram o SU
e manifestaram dor na triagem. Estes dados aproximam-se dos publicados por Barreto
et al. (2012), em que a prevalência de dor no SU foi de 45,6% e do estudo de Fry et al.
(2011) em que 36,9% das pessoas manifestou dor na triagem. Também para Souza et
al. (2012), 43,9% do total das queixas apresentadas pelos pacientes classificados
segundo o STM, estava relacionada com dor, assim como, o estudo de Sánchez et al.
(2012), em que 45% das pessoas referiu dor na triagem. Estes dados corroboram a ideia
de que a dor é uma das principais razões pelo qual as pessoas procuram cuidados de
saúde, constituindo a queixa mais frequente em contexto de SU.
Em relação ao sexo, nesta amostra 53,1% são mulheres e 46,9% são homens, facto
este que se coaduna com a distribuição da população portuguesa no ano de 2014.
Segundo o Instituto Nacional de Estatística (2016), no ano de 2014, 52,6% da população
residente em Portugal continental pertencia ao sexo feminino. Também nos estudos de
Wheeler et al. (2010), Silva et al. (2013) e Stapleton e Degitz (2015), o sexo feminino foi
o que mais recorreu ao SU com dor, com respetivamente 57,2%, 57,4% e 64%. Todos
estes dados vão de encontro à justificação apresentada por Motov e Khan (2009) e Kopf
e Patel (2010), que referem que o sexo feminino é associado a uma maior utilização dos
serviços de saúde e a uma maior prevalência de determinados quadros de dor, porque
apresentam limiares mais baixos, discriminação da dor mais elevada e menos tolerância
aos estímulos dolorosos do que os homens.
Relativamente à faixa etária, a nossa amostra apresenta idades compreendidas entre
os 18 e os 96 anos, correspondendo-lhe uma média de 50,88 anos, com predominância
das faixas etárias dos 36-41 anos, com 11,3%, e dos 42-47 anos, com 10,7%. A
heterogeneidade da nossa amostra em termos de idade e faixas etárias aproxima-se
dos dados publicados por alguns autores, em que a idade média das pessoas admitidas
108
com dor foi de 44,5 anos no estudo de Wheeler et al. (2010) e de 46,7 anos no estudo
de Barreto et al. (2012). Também Becker et al. (2015) referem no seu estudo sobre
triagem e a associação entre as suas categorias e os desfechos dos pacientes, que a
média de idades das pessoas admitidas foi de 45,6 anos.
Os dados demonstram que a maioria das pessoas com dor, que recorrem ao SU, seja
por dor aguda ou crónica, encontram-se nas faixas etárias da população ativa, ou seja,
teoricamente apta para desempenhar algum tipo de atividade económica e estão
expostas a múltiplos fatores que podem desencadear ou agravar os quadros álgicos,
como por exemplo, o excesso de trabalho, o stress laboral, a rotina diária associada à
exigência das funções familiares, etc.
Relativamente ao turno, dia da semana e mês de admissão no SU, verificamos que a
maior afluência ao SU acontece no turno da manhã, com 51,6% das admissões. Os dias
úteis são os eleitos para a procura do SU, sendo que, no início da semana,
concretamente à segunda-feira, a afluência ao SU é maior com 18,8%, seguida da
sexta-feira com 16,8%. É ao fim de semana que a afluência é menor. Relativamente aos
meses do ano, não se verificou grande discrepância entre eles, no entanto, o mês de
junho foi o que apresentou uma maior admissão de pessoas com dor (11,3%) e o mês
de fevereiro o que teve um menor número de admissões (5,5%).
No nosso estudo, a maior prevalência de admissões no turno da manhã, poderá estar
relacionada com o facto de a maioria das pessoas evitar deslocar-se ao SU durante o
turno da noite. Em nossa opinião este facto poderá estar relacionado com a
indisponibilidade da pessoa se deslocar ao SU por falta de meio de transporte, por
incapacidade funcional, necessitando de acompanhamento de um familiar, ou até
mesmo por comodismo, respeitando o horário de sono noturno.
Apesar da existência de poucos estudos que abordem a admissão de pessoas com dor
no SU e que aloquem cada admissão ao respetivo turno, nos estudos encontrados,
maioritariamente há referência a horas de admissão, sendo que poderemos associá-las
aos nossos turnos e comparar dados. Assim sendo, num estudo de Sousa (2014),
analisou-se o acesso ao SU do Centro Hospitalar Lisboa Norte no ano de 2013,
constatando-se que relativamente à hora de acesso a este serviço a maior afluência
ocorreu entre as 9 e as 11 horas (20,5%), verificando-se ainda uma afluência
significativa no período entre as 14 e as 16 horas (20%), ou seja, no turno da manhã.
No estudo de Oliveira, Silva, Araújo e Filho (2011) é evidente que a percentagem de
admissões é maior entre 7h00 e as 12h59 (45%) e entre as 13h00 e as 18h59 (34%),
correspondendo maioritariamente ao turno da manhã. Neste estudo, o período noturno
109
(entre as 24h00 e as 06h59) foi o que teve menor afluência de pessoas (3%). Noutro
estudo de Becker et al. (2015), 75,3% admissões no SU aconteceram no período entre
6h00 e 17h55, correspondendo ao turno da manhã.
Sendo os dias úteis os eleitos para a procura do SU, estes dados estão em concordância
com os apresentados nos estudos de Bianco, Pileggi e Angelillo (2003), Furtado, Júnior
e Cavalcanti (2004), Jacobs e Matos (2005) e Oliveira et al. (2011). O facto de a
segunda-feira ser o dia de maior procura, corrobora com os dados obtidos nos estudos
de Furtado et al. (2004), Jacobs e Matos (2005) e Oliveira et al. (2011). Também num
estudo realizado por Gomes (2013), sobre o uso abusivo dos utentes dos serviços de
urgência, entre outros pontos, a autora avaliou a hora e a data dos episódios de urgência
de forma a cruzar informações em termos de horário de funcionamento do SU e centros
de saúde. Verificou-se que a maior afluência era durante a semana (79%) e durante o
dia (71,75%).
Uma possível explicação para a maior procura à segunda-feira poderá estar relacionada
com a indisponibilidade de serviços de saúde durante o fim de semana, nomeadamente
algumas especialidades médicas, fazendo com que se acumulem à segunda-feira as
pessoas que tiveram início ou agravamento das queixas de dor no fim-de-semana. O
facto de a sexta-feira também ser incidente no número de admissões, poderá estar
relacionado, em nosso entender, com a circunstância de, após dias de trabalho
semanais, surgirem quadros álgicos agudos, ou agravamento de alguns já existentes,
por exaustão física e muitas vezes psicológica.
Apesar da pouca diferença entre os meses de admissão, a ocorrência de um maior
número de pessoas com dor no mês de junho, poderá estar relacionado com a
sazonalidade (início do Verão) e a circunstância de no mês de fevereiro haver um menor
número de admissões com dor, poderá estar relacionado com o facto de em pleno
inverno haver um maior predomínio de outras patologias, como por exemplo do foro
respiratório, no entanto, não foi encontrada bibliografia que abordasse este assunto.
Independentemente dos resultados obtidos, devido há pouco diferença entre os meses,
podemos afirmar que a dor é intemporal.
No que concerne à prioridade atribuída pelo STM, verificámos que a prioridade ´Pouco
Urgente` é a que mais se evidencia (61,8%), seguindo-se a prioridade ́ Urgente` (30,1%)
e a prioridade ´Muito Urgente` (8,1%). Os nossos dados corroboram alguns estudos
publicados sobre o tema, em que a prioridade ´Pouco Urgente` prevalece. Num estudo
publicado por Souza, Toledo, Tadeu e Chianca (2011), 51% das pessoas admitidas no
SU foram priorizadas como ´Pouco Urgente`. No estudo de Sánchez et al. (2012), a
110
prioridade ´Pouco Urgente` correspondeu a 50,5% das pessoas admitidas, a ´Urgente`
correspondeu a 45% e a ´Muito Urgente` a 5,5%. Também no estudo de Souza et al.
(2012), a maioria das pessoas (51,9%) foi priorizada como ´Pouco Urgente`, seguida da
´Urgente` (19,6%) e da ́ Muito Urgente` (19,1%). Mais recentemente, o estudo de Becker
et al. (2015) evidenciou a prevalência da prioridade ´Pouco Urgente` (56,5%), seguida
da ´Urgente` (15,9%) e da ´Muito Urgente` (6,2%). Cada vez mais verifica-se uma
percentagem elevada de pessoas que acedem ao SU sem motivo que o justifique ou
que apresentem situações de menor gravidade, mais concretamente das pessoas
priorizadas como ´Pouco Urgente`, uma vez que não se encontram, aparentemente, em
situação de gravidade clínica, podendo assim ser observadas num centro de saúde ou
num serviço de urgência básica. Esta realidade pode levar a uma sobrelotação do
serviço e provocar ineficiência e diminuição da qualidade na prestação de cuidados aos
utentes que verdadeiramente necessitam. Efetivamente todos temos direito à saúde e
de receber os cuidados de saúde que necessitamos, no entanto, deverá ser nos locais
certos, em função das necessidades apresentadas.
Num estudo de Gomes (2013), ficou evidente que a população prefere claramente
recorrer ao SU, do que ao centro de saúde, quer por questões de comodidade e
facilidade de acesso, quer pela ideia de que possui mais recursos e proporciona
melhores cuidados de saúde. Constatou-se também que a elevada recorrência das
pessoas aos serviços de urgência deve-se, em parte, à falta de consultas nos cuidados
de saúde primários, assim como ao deficiente acesso a consultas de especialidade.
Novo (2010) refere que existem ainda muitos utentes sem médico de família em
algumas zonas e a procura de uma consulta programada em tempo útil está bastante
dificultada, e noutras zonas existem médicos de família com listas mais curtas do que a
média (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2015). Este fenômeno social
desestabiliza o sistema, pois a procura excede, em muito, a oferta.
Segundo a Comissão de Reavaliação da Rede Nacional de Emergência/Urgência
(2012), em 2010, apenas 54% dos episódios de urgência nos hospitais portugueses
foram classificados como urgentes, muito urgentes ou emergentes.
Mais recentemente, em agosto de 2016, a Administração Central do Sistema de Saúde
(2016) publicou um relatório em que no primeiro semestre de 2016, 3,2 milhões de
portugueses dirigiram-se aos hospitais com casos considerados pouco urgentes (mais
134 mil do que em igual período de 2015). Este relatório destaca o facto de 50% das
urgências da região de Lisboa e Vale do Tejo, serem consideradas falsas urgências,
correspondendo ao hospital do nosso estudo 54% do total de admissões no período
111
analisado. Estes dados demonstraram a ineficácia dos cuidados de saúde primários, em
muito devido à falta de profissionais de saúde, nomeadamente médicos de família e à
falta de informação por parte dos utentes, quer em termos de alternativas ao SU, quer
em termos de conhecimento real do seu estado de saúde.
Relativamente ao fluxograma selecionado pelo enfermeiro na triagem, verificámos que
os que mais se destacaram foram os ´Problemas nos membros` com 18,3%, a ´Dor
torácica` com 13,4%, a ´Dor abdominal` e a ´Dor lombar`, ambas com 12,8%. Estes
dados vão de encontro aos resultados obtidos por alguns autores nos seus estudos. Um
estudo de Silva et al. (2013), revela que nos casos em que a dor esteve presente como
queixa principal, esta localizava-se em seis regiões do corpo: cabeça (cefaleias),
cervical, garganta, tórax, abdómen e região lombar. Este estudo sobressai pelo facto de
27,75% dos pacientes apresentarem dor em alguma localização corporal como queixa
principal, levando à seleção de um fluxograma diretamente relacionado com dor e
42,86% apresentarem dor associada à queixa principal, ou seja, levando ao bloqueio de
discriminadores relacionados com a dor. Num estudo de Sánchez et al. (2012), as
queixas mais comuns que levaram à seleção de um fluxograma foram a ´Dor abdominal`
(22%), os ´Problemas nos membros` (12%), a ´Indisposição no adulto` (11%) e a ´Dor
torácica` (10%). Também Souza et al. (2011) mostram no seu estudo que a ´Cefaleia`
e a ´Dor abdominal` corresponderam a 31,5% do total das queixas apresentadas,
seguidas da ́ Indisposição no adulto` (14%), da ´Dor torácica` (10,8%) e dos ´Problemas
nos membros` (7,8%). Corroborando, Souza et al. (2012) revelam que no seu estudo os
fluxogramas mais selecionados foram: ´Cefaleia` (17,4%), ´Dor abdominal` (16,0%),
´Indisposição no adulto` (12,3%), ´Dor torácica` (10,5%), ´Problemas nos membros`
(7,1%) e ´Dor lombar` (5,4%). Num estudo mais recente, Guedes et al. (2014)
verificaram que os fluxogramas mais selecionados foram a ´Indisposição no adulto`, a
´Dor abdominal`, a ´Dor torácica`, a ´Dor de garganta`, as ´Feridas` e os ´Vómitos`,
correspondendo a 44% do total de fluxogramas.
Tendo em conta que o fluxograma selecionado corresponde à queixa principal da
pessoa, todos estes dados reforçam a necessidade de melhor capacitar em termos
formativos os enfermeiros que fazem triagem, de forma a avaliar adequadamente as
queixas da pessoa, evitando desta forma selecionar erroneamente um fluxograma.
No que se refere ao discriminador selecionado na triagem, constatámos que o
discriminador ´Dor Ligeira < 7 dias` foi o mais escolhido (61,8%), seguido da ´Dor
Moderada` (23,6%), da ´Dor Pleurítica` (6,5%), da ´Dor Severa` (5,8%) e da ´Dor Pré-
Cordial` (2,4%). Estes dados reforçam tudo o que foi dito anteriormente relativamente à
112
prioridade atribuída na triagem, em que prevalece a prioridade ´Pouco Urgente`, uma
vez que a ´Dor Ligeira < 7 dias` está sempre inerente a essa prioridade. Mais uma vez
atesta-se a ideia de que estas pessoas não deveriam ser observadas numa urgência
hospitalar, mas sim num centro de saúde ou numa urgência básica. Relativamente a
estes resultados verificámos existir apenas um estudo de Sánchez et al. (2012), que faz
referência aos discriminadores selecionados na triagem, nas situações em que as
pessoas referiram especificamente dor, e que mostra resultados idênticos aos nossos.
Nesse estudo, realizado em Espanha, em que o STM ainda não estava atualizado para
a sua versão 2, os discriminadores selecionados na triagem foram: ´Dor Ligeira`
(intensidade 1 a 3) com 54%, ´Dor Moderada` (intensidade 4 a 6) com 44% e ´Dor
Severa` (intensidade 7 a 10) com 2%.
Relativamente à intensidade da dor mais selecionada pelo enfermeiro na triagem,
destacamos a ́ Intensidade 3` com 29,8%, a ́ Intensidade 5` com 21,2% e a ´Intensidade
4` com 20,2%, sendo a intensidade média de 3,93. É de ressaltar que no STM a
´Intensidades 3` e a ´Intensidade 4` correspondem à ´Dor Ligeira < 7 dias` e a
´Intensidade 5` corresponde à ´Dor Moderada`. Estes dados coincidem com os
divulgados anteriormente relativamente aos discriminadores, em que prevalece a ´Dor
Ligeira < 7 dias` e a ´Dor Moderada`, e vão de encontro ao publicado por Pereira (2011)
em que as intensidades de dor 3, 4, 5 e 6 foram as mais selecionadas. Ao procurarmos
mais estudos relacionados, verificámos que a maioria dos existentes refere-se a
situações de pessoas que recorreram ao SU após condições traumáticas, enquanto que
o nosso estudo engloba a generalidade de etiologias de dor, pelo que os dados colhidos
não são coincidentes com outros. Os estudos encontrados revelam que sempre que
houve eventos traumáticos, as intensidades de dor eram mais elevadas,
correspondendo logo prioridades superiores, evidenciando a efetiva necessidade
dessas pessoas serem observadas no SU, o que não se verifica no nosso estudo. Num
estudo de Goh et al. (2007), a intensidade média de dor assinalada na triagem foi de 6,
sendo que 54,9% das pessoas tiveram uma intensidade superior a 5. Um outro estudo
de Shill et al. (2012), refere que a intensidade média de dor assinalada na triagem após
eventos traumáticos foi de 6,5.
A subjetividade inerente à dor é algo incontornável. O enfermeiro desempenha um papel
muito importante na avaliação da intensidade da dor em contexto de triagem. A sua
personalidade e vivências relativamente à dor, a sua sensibilidade e predisposição no
momento da avaliação podem interferir na atribuição de um valor numérico à mesma. A
sensibilização do enfermeiro, promovendo uma melhoria da sua formação profissional,
pode contribuir para uma eficaz valorização da dor, quer em termos da intensidade,
113
como de outras características primordiais, como a localização, que poderão auxiliar
posteriormente num tratamento eficaz.
Relativamente ao tempo de duração da triagem, verificámos que a triagem demorou em
média 2,02 minutos, com um tempo mínimo de 0 minutos e um máximo de 7 minutos.
Estes dados vão de encontro ao preconizado pelo GPT em que a duração de uma
triagem varia entre 2 e 3 minutos, sendo que, o facto do STM já se encontrar
informatizado tem permitido a redução do tempo médio de triagem para
aproximadamente 1 minuto (Marques, Mendes, Silva & Silva, 2009). Um tempo de
triagem prolongado pode significar dificuldades do enfermeiro em colher informação
importante no sentido de priorizar adequadamente a pessoa.
No que diz respeito ao tempo de espera para a primeira observação médica,
constatámos que as pessoas esperaram em média 98,04 minutos, com um tempo
mínimo de espera de 2 minutos e um tempo máximo de 1091 minutos, uma moda de 21
minutos e uma mediana de 52 minutos. Estes dados são extremamente importantes
porque constituem um indicador fiável na definição da qualidade de um serviço (Sibbritt,
Isbister & Walker, 2006; Goodacre, 2008; Welch, 2010). Não existem dados publicados
em Portugal sobre qual será o tempo de espera médio num SU, no entanto, sabe-se
que o excessivo tempo de espera foi uma das principais razões de reclamações do
Sistema Nacional de Saúde em 2015, assim como de abandonos do SU. Segundo a
Entidade Reguladora da Saúde (2016), no seu relatório do sistema de gestão de
reclamações, no ano de 2015 foram submetidos 55848 processos, dos quais 87,2%
foram tipificados como queixas / reclamações. Do total de reclamações, 18,1% referiam-
se a tempos de espera, sendo que, entre os vários tipos de tempos de espera, 57,7%
correspondia a tempos de espera para atendimento clínico não programado superior a
uma hora (urgências e serviços de atendimento permanente).
Um SU que forneça informação sobre os tempos de espera e tenha em conta o bem-
estar das pessoas, está a dar um passo em frente na melhoria dos serviços que fornece.
A qualidade e a forma como os serviços são prestados pode e deve ser melhorada,
recorrendo à utilização destes novos avanços tecnológicos. Esta melhoria irá
certamente influenciar a forma como a informação clínica é armazenada, tratada,
alcançada e utilizada, sempre em prol da pessoa.
Os tempos de espera podem ser influenciados pelo número de pessoas que recorrem
ao SU. Se a afluência for muito elevada, os recursos humanos podem não ser
suficientes para uma observação dentro do tempo de espera que o STM preconiza, no
entanto, poderão ser adotadas medidas no sentido de melhorar esta situação. Segundo
114
o Contrato Programa 2015 da Administração Central do Sistema de Saúde, nestas
situações, os recursos humanos devem ser distribuídos em função da afluência ao SU,
ou seja, redimensionar as escalas dos dias de maior afluência, uniformizar os sistemas
de prioridades nos hospitais, providenciar protocolos internos para quando ocorram
situações de grande afluência e criar programas de gestão com os cuidados de saúde
primários (Administração Central do Sistema de Saúde, 2014).
Comparando os nossos resultados com os obtidos em outros estudos existentes,
verificamos que excedem em largos minutos os encontrados, quando comparamos as
médias. Num estudo de Lambe et al. (2003), os pacientes esperaram em média 56
minutos antes de serem observados por um médico. Também Wheeler et al. (2010) e
Marini (2013) referem que o tempo de espera médio foi de 60,63 minutos e 68,90
minutos, respetivamente.
Tendo em conta que após observação médica poderá ser efetuada uma prescrição
analgésica, encontrámos alguns estudos que fazem referência ao tempo de espera por
analgesia. Num estudo de Todd et al. (2007), o intervalo de tempo médio desde a
triagem até à administração de analgesia foi de 90 minutos, sendo que apenas 29% das
pessoas receberam analgésicos na primeira hora após a chegada ao SU. Noutro estudo,
Ducharme et al. (2008) referem que 50% dos pacientes esperou entre 85 e 121 minutos
até lhes ser administrado um qualquer analgésico. Também os estudos de Fry et al.
(2011) e Daoust et al. (2014) referem que as pessoas esperaram em média 70 minutos
e 138 minutos, respetivamente, por analgesia após triagem.
Relativamente ao tempo de permanência no SU, as pessoas permaneceram em média
no SU 236,42 minutos, com um tempo mínimo de 6 minutos e um tempo máximo de
1202 minutos. O facto deste tempo máximo ser elevado poderá corresponder a
situações em que as pessoas abandonaram o SU, não comparecendo junto do médico
quando este as chamava, fazendo com que este provavelmente deixasse o episódio de
urgência aberto por longos períodos. Também as situações em que a pessoa
apresentava dor e tinha de esperar para ser reavaliada após administração de
analgesia, ou até mesmo esperar por uma observação por outra especialidade, podem
estar associadas a elevados tempos de permanência no SU.
Embora haja poucos estudos sobre esta matéria, os resultados que encontrámos
aproximam-se dos nossos. No estudo de Todd et al. (2007), o tempo médio entre a
chegada ao SU e a alta foi de 210 minutos.
115
Cada vez mais o foco dos gestores hospitalares tem vindo a ser a redução do tempo de
permanência, seja num SU ou num serviço de internamento, uma vez que está
diretamente relacionado com a satisfação das pessoas.
No que se refere à especialidade da primeira observação, verificámos existir um
equilíbrio entre as pessoas que foram encaminhadas para as ´Especialidades
cirúrgicas` (51,8%) e para a ´Especialidades médicas` (48,2%). Alguns estudos
mostram que as percentagens são dispares relativamente às especialidades da primeira
observação, prevalecendo em alguns a especialidade médica e noutros a especialidade
cirúrgica. Destacamos um estudo realizado em 2011, em que 58% das pessoas foram
encaminhadas para as especialidades médicas e 42% para as especialidades cirúrgicas
(Santos, Freitas & Martins, 2014). Também Becker et al. (2015) referem no seu estudo
sobre triagem e a associação entre as suas categorias e os desfechos dos pacientes,
que aproximadamente 39% das pessoas foram encaminhadas para a especialidade
médica e aproximadamente 61% foram encaminhadas para a especialidade cirúrgica.
O desfecho do episódio de urgência também requer alguma discussão. Os dados
apresentados dados demonstram a eficácia do STM no sentido em que, tendo em conta
que a maioria das pessoas que se dirigem ao SU apresentam queixas consideradas
pouco urgentes, era expectável que o principal destino após a observação médica e
respetivo tratamento e/ou aconselhamento fosse o domicílio. Os dados analisados no
nosso estudo não podem ser comparados com outros estudos, uma vez que são poucos
os que estão diretamente relacionados com a dor. No entanto, num estudo de Becker
et al. (2015), 94,5% das pessoas atendidas na urgência teve alta para o domicílio e 5%
foram internadas, e no estudo de Santos et al. (2014), a percentagem de internamentos
foi de 4,6%. Também Guedes, Martins e Chianca (2015) referem no seu estudo que
83,5% das pessoas teve alta para o domicilio. Fachada (2011) fez uma análise aos 15
fluxogramas mais frequentes no STM e verificou que 1,8% das pessoas não respondeu
à chamada do médico, tendo abandonado o SU e 0,3% das pessoas saiu do SU contra
parecer do médico. Estas situações têm-se verificado cada vez mais nos serviços de
urgência nacionais, uma vez que as pessoas são cada vez menos tolerantes a longos
tempos espera, mas também devido a uma maior exigência da sua parte relativamente
aos cuidados que lhes são prestados. Estas situações podem mesmo ser classificadas
como falsas urgências. Segundo Lee et al. (2006), a razão mais comum para que ocorra
abandono do SU é o excessivo tempo de espera (23%) e a melhoria dos sintomas (12%)
enquanto se aguarda pela observação médica.
116
Analisando a relação entre a prioridade atribuída pelo STM e o sexo, destacamos o facto
de em ambos os sexos prevalecer prioridade ´Pouco Urgente` com respetivamente
31,9% e 29,8%, seguindo-se a prioridade ´Urgente` com 17,3% e 12,8%, e a prioridade
´Muito Urgente` com 3,9% e 4,2%. Nas prioridades ´Pouco Urgente` e ´Urgente` o sexo
feminino sobressai, sendo que, na prioridade ´Muito Urgente`, o sexo masculino é
ligeiramente superior. Ao tentarmos comparar os nossos resultados com os obtidos em
outros estudos, confrontamo-nos com poucos dados, no entanto, nos que encontrámos,
evidenciámos resultados similares, apesar de não estarem diretamente relacionado com
a dor. No estudo de Becker et al. (2015), é realizada uma divisão de prioridades
utilizando o STM, a que chamaram alta prioridade (abrange as prioridades emergente e
muito urgente) e baixa prioridade (abrange as prioridades urgente, pouco urgente e não
urgente), em que o sexo feminino prevalece sobre o masculino na alta prioridade (59,4%
versus 40,6%) e baixa prioridade (60% versus 40%).
Ao testarmos a H1 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e o sexo, verificámos que não há associação estatisticamente significativa
entre a prioridade atribuída pelo STM e o sexo (p = 0,518), rejeitando desta forma a
hipótese formulada. Estes resultados são contrários aos obtidos por Júnior et al. (2012)
e Guedes et al. (2014), em que a maioria das pessoas era do sexo masculino, não tendo
sido encontrada diferença estatística em relação ao sexo nas diferentes prioridades.
No que se refere à relação entre a prioridade atribuída pelo STM e a faixa etária,
verificamos que em todas as faixas etárias predomina a prioridade ´Pouco Urgente`,
seguida da ´Urgente` e da ´Muito Urgente`. Relativamente à prioridade ´Pouco Urgente`
constatamos que é mais prevalente nas faixas etárias dos ´30-35 anos` e dos ´36-41
anos` com 7,3%, a prioridade ´Urgente` é mais prevalente nas faixas etárias dos ´24-29
anos` e dos ´54-59 anos` com 3,7%, e a prioridade ´Muito Urgente` é mais prevalente
na faixa etária dos ´42-47anos` com 2,1%. Ao analisar estes dados verificamos que as
prioridades ´Muito Urgente` e ´Urgente` são mais prevalentes em faixas etárias
superiores (´54-59 anos` e ´42-47anos`, respetivamente), quando comparadas com a
prioridade ´Pouco Urgente`, pelo que poderemos aferir que há um aumento da
prioridade com o aumento da idade. Mais uma vez não poderemos comparar os nossos
resultados com outros relacionados com a dor, no entanto, destacamos um estudo de
Becker et al. (2015) sobre triagem e a associação entre as suas categorias e os
desfechos dos pacientes, em que os autores concluíram que por cada ano na idade, a
probabilidade da pessoa ser classificada como alta prioridade (emergente e urgente),
aumenta em 1%, ou seja, quanto maior é idade da pessoa, maior será a prioridade
117
atribuída. Um outro estudo de Wulp, Schrijvers e Stel (2009) demonstrou que a idade é
um importante preditor de urgência.
Ao testarmos a H2 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade
atribuída pelo STM e a faixa etária, verificámos que não há diferenças estatisticamente
significativas entre a prioridade atribuída pelo STM e a faixa etária (p = 0,454), rejeitando
a hipótese formulada. Estes resultados coincidem com os encontrados no estudo de
Diniz, Silva, Souza e Chianca (2014), que nos mostra que quanto maior é a faixa etária,
maior é a prioridade atribuída. Também Guedes et al. (2014) mostram-nos no seu
estudo que uma média de idade mais baixa foi observada nas pessoas priorizadas como
pouco urgentes. Por outro lado, nos estudos de Feijó (2010) e Souza et al. (2011)
contatou-se que não existe associação significativa entre a prioridade atribuída segundo
o STM e a faixa etária.
Relativamente à relação entre a prioridade atribuída pelo STM e o turno de admissão
no SU, é notório que o turno da manhã é o mais incidente nas admissões por prioridade,
seguindo-se o turno da tarde e o turno da noite. Podemos concluir destes resultados
que mais uma vez existe um desajustado acesso das pessoas ao SU, nomeadamente
das triadas com prioridade ´Pouco Urgente`, especialmente no turno da manhã. Numa
revisão sistemática da literatura realizada por Carret, Fassa e Domingues (2009), os
autores encontraram vários estudos em que o turno da manhã e da tarde coincidem com
o maior número de queixas inadequadas, nomeadamente, pacientes aos quais foi
atribuída prioridade pouco urgente. A facilidade de acesso, o horário de funcionamento
e a credibilidade dos serviços de urgência foram descritos como o fator decisivo na
escolha destes serviços. Também Sabbadini, Gonçalves, Oliveira, Vilavicêncio e
Novaes (2007) e Souza, Felippe e Silva (2009) constataram nos seus estudos que a
prioridade pouco urgente prevalecia no período diurno.
Ao testarmos a H3 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade
atribuída pelo STM e o turno de admissão no SU, verificámos que não há diferenças
estatisticamente significativas entre a prioridade atribuída pelo STM e o turno de
admissão no SU (p = 0,414), pelo que rejeitamos a hipótese formulada. Este resultado
também foi observado no estudo de Feijó (2010), em que foi encontrada uma
associação significativa entre a hora de atendimento no SU e a prioridade atribuída,
sendo que no turno da noite prevaleceram as prioridades mais urgentes. Igualmente
Diniz et al. (2014) observaram no seu estudo que quanto mais tarde a pessoa procurou
o SU, maior foi a prioridade atribuída.
118
No que respeita à relação entre a prioridade atribuída pelo STM e o dia da semana,
constatámos que em todos os dias da semana a prioridade ´Pouco Urgente` é a que
predomina, seguindo-se a ´Urgente` e a ´Muito Urgente`. Através da análise dos dados
verificamos que à prioridade ´Pouco Urgente` corresponde um maior número de
admissões à segunda-feira, com 11,5% e às prioridades ´Urgente` e ´Muito Urgente`
predominam as admissões à sexta-feira, com 6,5% e 1,8%, respetivamente. Podemos
então aferir que mais uma vez verifica-se um uso abusivo do SU, nomeadamente das
pessoas triadas com a prioridade ´Pouco Urgente`, sendo que o facto da segunda-feira
prevalecer corrobora com os estudos enunciados anteriormente relativamente ao dia da
semana de admissão.
Ao testarmos a H4 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade
atribuída pelo STM e o dia da semana de admissão no SU, verificámos que não há
diferenças estatisticamente significativas entre a prioridade atribuída pelo STM e o dia
da semana de admissão no SU (p = 0,333), rejeitando a hipótese formulada.
Depreendemos então que o definir uma prioridade não pode estar relacionado com o
dia em que a triagem é feita.
Analisando a relação entre a prioridade atribuída pelo STM e o mês de admissão,
verificamos que a amostra se apresenta muito uniforme ao longo dos meses dentro das
respetivas prioridades, predominando a prioridade ´Pouco Urgente` relativamente à
´Urgente` e ´Muito Urgente`. Analisando os dados por prioridade, verificamos que à
prioridade ´Pouco Urgente` corresponde um maior número de admissões em junho com
7,9%, à prioridade ´Urgente` corresponde um maior número em outubro e novembro
com 3,7% e à prioridade ´Muito Urgente` corresponde um maior número em janeiro e
julho com 1,3%. Devido à inexistência de estudos que relacionem estas duas variáveis,
não nos é possível comparar os resultados obtidos, no entanto, podemos retirar algumas
elações, nomeadamente no que diz respeito à sazonalidade. O facto das pessoas
priorizadas com ´Urgente` e ´Muito Urgente` prevalecerem nos meses caracterizados
como ´frios` (outubro, novembro e janeiro), poderá estar relacionado com o surgimento
de dores articulares e musculares, em muito agravadas pelas alterações no
metabolismo inerentes às diferenças de temperatura.
Ao testarmos a H5 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade
atribuída pelo STM e o mês de admissão no SU, verificámos que não há diferenças
estatisticamente significativas entre a prioridade atribuída pelo STM e o mês de
admissão no SU (p = 0,236), pelo que rejeitamos a hipótese formulada.
119
Quando analisamos a relação entre a prioridade atribuída pelo STM e fluxograma,
verificamos que na amostra predomina a prioridade ´Pouco Urgente`, seguindo-se a
prioridade ´Urgente` e ´Muito Urgente`. Ao examinarmos os dados obtidos por
prioridade, verificamos que a prioridade ´Pouco Urgente` prevalece nos fluxogramas
´Problemas nos membros`, ́ Dor abdominal` e ́ Dor lombar`, com respetivamente 12,6%,
6,5% e 6,5%. Relativamente à prioridade ´Urgente` verificamos que esta é mais
prevalente nos fluxogramas ´Dor torácica` com 6,5%, ´Dor abdominal` com 5,5% e
´Problemas nos membros` com 5,5%. A prioridade ´Muito Urgente` predomina nos
fluxogramas ´Dor lombar` com 3,9% e ´Dor torácica` com 2,4%. Estes resultados
evidenciam a diversidade de sinais e sintomas manifestadas pelas pessoas no momento
da triagem, especificamente no que se refere à caracterização da dor.
Ao compararmos os nossos resultados com os publicados em outros estudos,
deparamo-nos com diferentes resultados tendo em conta a prioridade, apesar dos
fluxogramas prevalecerem, embora em percentagens diferentes. Este facto deve-se em
parte aos objetivos específicos de cada estudo. Num estudo de Silva et al. (2013), em
que se analisou a presença da queixa de dor em pacientes classificados pelo STM, os
autores verificaram que na prioridade ´Pouco Urgente` os fluxogramas mais
selecionados foram: cefaleias (45,28%) e dor abdominal (24,53%); na prioridade
´Urgente`, os fluxogramas mais selecionados foram: dor abdominal (52,78%), cefaleia
(19,44%) e dor torácica (19,44%); na prioridade ´Muito Urgente`, os fluxogramas mais
selecionados foram: dor torácica (70 %) e dor abdominal (20%).
Relativamente a outros estudos que não estão diretamente relacionados com a dor, mas
que também relacionam a prioridade e o fluxograma selecionado na triagem,
destacamos o de Souza et al. (2012), em que foram analisadas as principais queixas
dos pacientes segundo o STM. Neste estudo os autores verificaram que na prioridade
´Pouco Urgente`, prevaleceram os fluxogramas dor abdominal (21,4%) e cefaleia
(18,1%); na prioridade ´Urgente`, os fluxogramas mais selecionados foram as cefaleias
(14,5%) e a dor torácica (11,6%); na prioridade ´Muito Urgente`, os principais
fluxogramas foram as cefaleias (26,9%), a dor torácica (23,9%) e a dor abdominal
(17,9%). Este estudo sobressai pelo facto de as queixas de dor representarem 80,6%
do total das queixas apresentadas pelos pacientes priorizados como ´Muito urgente`.
Também no estudo de Diniz et al. (2014), em que se analisou as características dos
pacientes admitidos no SU, os autores verificaram que nos pacientes priorizados como
´Pouco Urgente` (61%), os fluxogramas mais selecionados foram: Indisposição no
adulto (40,1%) e problema nos membros (14,4%); na prioridade ´Urgente` (25,3%), os
fluxogramas mais selecionados foram: dor abdominal (20,7%) e indisposição no adulto
120
(15,2%); na prioridade ́ Muito Urgente` (8,8%), os fluxogramas mais selecionados foram:
dor torácica (21,9%) e indisposição no adulto (18,8%).
De todos os dados analisados, principalmente os obtidos no nosso estudo, destacamos
a presença do fluxograma ´Dor torácica` nas prioridades ´Urgente` e ´Muito Urgente`.
Salientamos a elevada capacidade do STM em triar pessoas com dor torácica típica, de
forma a identificar eficazmente uma pessoa com síndrome coronário agudo ou enfarte
agudo do miocárdio. Atualmente são vários os estudos que têm sido desenvolvidos para
verificar a capacidade do STM em triar eficazmente estas pessoas, atribuindo-lhe a
prioridade correta (Matias et al., 2008; Trigo et al., 2008; Pinto, Lunet & Azevedo, 2010).
Segundo Providência et al. (2011), o STM possui elevada sensibilidade para atribuir a
prioridade ´Emergente` ou ´Muito Urgente` a pacientes com síndrome coronário agudo,
permitindo ainda predizer a mortalidade precoce nos pacientes com enfarte agudo do
miocárdio, após seleção do fluxograma ´Dor Torácica`.
Ao testarmos a H6 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade
atribuída pelo STM e o fluxograma, verificámos que há diferenças estatisticamente
significativas entre a prioridade atribuída pelo STM e o fluxograma (p = 0,000), pelo que
aceitamos a hipótese formulada. No estudo de Sánchez et al. (2012) os autores
encontraram uma correlação significativa entre a prioridade atribuída pelo STM e o
fluxograma selecionado, desde que este estivesse diretamente relacionado com dor,
como por exemplo a dor abdominal, a dor lombar, entre outros.
Relativamente à relação entre a prioridade atribuída pelo STM e o discriminador,
destacamos o facto da prioridade ´Pouco Urgente` ser a mais prevalente, seguindo-se
a ´Urgente` e a ´Muito Urgente`. Na prioridade ´Pouco Urgente` sobressai o
discriminador ́ Dor Ligeira < 7 dias` com 61,8%, na prioridade ́ Urgente` prevalece a ́ Dor
Moderada` com 23,6% e na prioridade ´Muito Urgente` predomina o discriminador ´Dor
Severa` com 5,8%.
Tendo em conta que é através da seleção de um discriminador que o STM define a
prioridade a atribuir à pessoa, após a análise destes resultados e ao compararmos com
outros estudos, concluímos que, apesar de não haver estudos diretamente relacionados
com a dor, os resultados obtidos em todas as prioridades coincidem com os publicados.
No estudo de Diniz et al. (2014), na prioridade ´Muito Urgente` o discriminador mais
selecionado foi a dor severa (25,0%), na prioridade ´Urgente` o mais selecionado foi a
dor moderada (43,5%) e na prioridade ´Pouco Urgente` (61%), o discriminador mais
selecionado foi a dor ligeira (70,3%).
121
Ao testarmos a H7 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade
atribuída pelo STM e o discriminador, verificámos que há diferenças estatisticamente
significativas entre a prioridade atribuída pelo STM e o discriminador (p = 0,000), pelo
que aceitamos a hipótese formulada. Dos estudos encontrados destacamos o de
Sánchez et al. (2012), em que foi encontrada uma associação entre os discriminadores
e a prioridade.
Ao analisar a relação entre a prioridade atribuída pelo STM e a intensidade da dor,
constatamos que na prioridade ´Pouco Urgente` prevalece a ´Intensidade 3` com 28,6%
e uma intensidade média de 3. Na prioridade ´Urgente` predomina a ´Intensidade 5`
com 20,6%, com uma intensidade média de 4,98. Na prioridade ´Muito Urgente`
predomina a ´Intensidade 8` com 4,8%, observando-se uma intensidade média de 7,59.
O que podemos aferir destes dados é que quanto maior for a intensidade da dor, maior
será a prioridade da pessoa, no entanto, temos de ter noção que o facto de se valorizar
a dor não é suficiente para um adequado diagnóstico e tratamento da mesma.
Ao testarmos a H8 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade atribuída
pelo STM e a intensidade da dor, verificámos que entre a prioridade atribuída pelo STM
e a intensidade da dor há uma correlação positiva elevada (rho = 0,798) e
estatisticamente significativa (p = 0,000), pelo que validamos a hipótese por nós
formulada. Aferimos então que a uma maior intensidade da dor, está inerente uma maior
prioridade atribuída pelo STM. Também Feijó (2010) revela no seu estudo que existe
uma associação significativa entre avaliação da dor e sua intensidade, e a classificação
de risco.
No que concerne à relação entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de duração
da triagem, verificamos que o tempo de duração médio é menor na prioridade ´Muito
Urgente` (2,04 minutos), seguindo-se a prioridade ´Pouco Urgente` (2,24 minutos) e a
´Urgente` (2,38 minutos). Os dados obtidos vão de encontro ao tempo preconizado pelo
GPT para a duração de uma triagem, no entanto, ao analisar por prioridades deparamo-
nos com resultados diferentes dos publicados por Storm-Versloot, Vermeulen,
Lammeren, Luitse e Goslings (2014), que verificaram no seu estudo que quanto maior
é o nível de urgência, logo prioridade, maior é o tempo despendido na realização da
triagem. Uma possível justificação para o facto da prioridade ´Muito Urgente` ter um
tempo médio inferior a outras prioridades, poderá estar relacionado com a brevidade
com que o enfermeiro colhe a informação e tria a pessoa, uma vez que esta está com
dor intensa, pretendendo encaminhá-la o mais rapidamente possível de forma a que a
dor seja tratada e controlada.
122
Após testarmos a H9 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade
atribuída pelo STM e o tempo de duração da triagem, verificámos que entre a prioridade
atribuída pelo STM e o tempo de duração da triagem há uma correlação positiva muita
fraca (rho = 0,199) e estatisticamente significativa (p = 0,000), pelo que validamos a
hipótese formulada. Podemos então aferir que a um tempo superior de triagem, está
inerente a atribuição de uma prioridade superior pelo STM. Este resultado corrobora
com os obtidos por Storm-Versloot et al. (2014).
Relativamente à relação entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de espera para
a primeira observação médica, verificamos que o tempo de espera médio na prioridade
´Muito Urgente` é de 31,82 minutos, na prioridade ´Urgente` é de 79,70 minutos e na
prioridade ´Pouco Urgente` é de 115,30 minutos. Salientamos o facto de na prioridade
´Pouco Urgente` existir um tempo de espera máximo de 1091 minutos.
Através da análise destes resultados podemos predizer que quem tem mais dor deverá
ser mais rapidamente observado pelo médico, no entanto, constatamos que foi nas
prioridades superiores (´Urgente` e ´Muito Urgente`) que os tempos foram
ultrapassados, não cumprindo com os tempos alvo de acesso ao médico estabelecidos
pelo GPT. Este desfecho também foi verificado no estudo de Moreira (2010), em que foi
nas prioridades emergente, muito urgente e urgente que se verificou uma maior
percentagem de pessoas observadas fora do tempo pré-definido.
O facto de na prioridade ´Pouco Urgente` existir um tempo máximo de espera de 1091
minutos, poderá estar associado ao facto de na altura do mês em que esse tempo
ocorreu, terem-se deslocado ao SU um número elevado de pessoas, levando a que os
tempos fossem largamente ultrapassados em todas as prioridades, mas especialmente
nesta.
Na nossa opinião deveriam ser tomadas medidas no sentido de melhoria no
atendimento das pessoas com dor, sempre que os tempos de espera ultrapassem os
preconizados pelo GPT. Em primeiro lugar seria importante dar maior ênfase à
retriagem, ou seja, tendo em conta que esta é preconizada sempre que sejam detetados
quadros de deterioração clínica durante a espera, poderia ser também utilizada para
reavaliar as pessoas que aguardam pela primeira observação médica, sempre que os
tempos de espera por prioridade ultrapassem os definidos pelo GPT, uma vez que os
quadros álgicos podem agravar de um momento para o outro. Em segundo lugar, e
apoiando-nos em alguns estudos cientificamente comprovados e publicados a nível
internacional, consideramos que a utilização de protocolos de analgesia em contexto de
triagem na urgência, poderiam ser uma mais valia, tanto para a pessoa com dor, como
123
para o próprio serviço. Segundo Stalnikowicz et al. (2005), a utilização de protocolos de
analgesia é considera uma medida adequada, passível de utilização pelos enfermeiros,
tendo-se revelado uma estratégia efetiva no que concerne à melhoria do controlo da
dor. Concomitantemente, Davaraani, Doroudgar, Nejati e Sharifipour (2014) referem que
implementar um protocolo de controlo da dor na triagem leva a menos tempo de espera,
a uma melhor gestão da dor e a uma maior taxa de satisfação do paciente. Patrick,
Rosenthal, Lezzi e Brand (2015) referenciam nos seus estudos algumas vantagens e
desvantagens da administração de analgesia precoce. Como vantagens, os autores
referem que a administração de analgesia precoce leva a que a pessoa se sinta mais
confortável enquanto aguarda uma avaliação mais completa e que o facto de a dor estar
melhorada, leva a que a pessoa tenha uma experiência mais positiva do SU. Além disso,
o tempo de permanência no SU tende a ser mais curto se a dor estiver melhorada. Como
desvantagens, os autores destacam o facto de algumas pessoas poderem sair do SU
depois de receber analgesia e sem serem observadas pelo médico.
Ao testarmos a H10 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade
atribuída pelo STM e o tempo de espera para primeira observação médica, verificámos
que entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de espera para a primeira
observação médica há uma correlação negativa fraca (rho = - 0,206) e estatisticamente
significativa (p = 0,000), pelo que rejeitamos a hipótese formulada. Concluímos então
que a uma maior prioridade atribuída pelo STM, está associado um menor tempo de
espera para a primeira observação médica, e vice-versa. Este resultado corrobora com
o preconizado pelo GPT no que se refere à relação tempo alvo de atendimento /
prioridade.
Ao analisarmos a relação entre a prioridade atribuída pelo STM e o tempo de
permanência no SU, constatamos que o tempo médio de permanência na prioridade
´Muito Urgente` é de 242,84 minutos, na prioridade ´Urgente` é de 248,64 minutos e na
prioridade ´Pouco Urgente` é de 229,59 minutos. Os dados mostram-nos que é na
prioridade ´Pouco Urgente` que as pessoas permanecem menos tempo no SU, o que
reflete a celeridade de decisão relativamente ao encaminhamento destas pessoas,
contribuindo para a otimização do fluxo de pessoas nesta área tão sensível como é o
SU. Estes resultados também foram verificados no estudo de Moreira (2010), em que
as pessoas com prioridade inferior (pouco urgente e não urgente), apresentaram tempos
de permanência no SU inferiores aos das prioridades mais elevadas, o que poderá ser
indicativo e reflexo das necessidades clínicas.
124
Ao testarmos a H11 - Há relação estatisticamente significativa entre a prioridade
atribuída pelo STM e o tempo de permanência no SU, verificámos que entre a prioridade
atribuída pelo STM e o tempo de permanência no SU há uma correlação negativa muito
fraca (rho = - 0,136) e estatisticamente significativa (p = 0,008), pelo que rejeitamos a
hipótese formulada. Podemos então afirmar que quanto maior for a prioridade atribuída
pelo STM, menor será o tempo de permanência no SU, e vice-versa.
No que concerne à relação entre a prioridade atribuída pelo STM e o desfecho do
episódio de urgência, verificamos que 61,7% das pessoas encaminhadas do SU tinha a
prioridade ´Pouco Urgente`, seguida da ´Urgente` com 30,2% e da ´Muito Urgente` com
8,1%. Na prioridade ´Pouco Urgente` 32,3% das pessoas tiveram alta para o ´Domicílio`
e 16,0% foram encaminhadas para o ´Centro de Saúde`. Na prioridade ´Urgente` 15,5%
das pessoas tiveram alta para o ´Domicílio` e 5,5% foram encaminhadas para o ´Centro
de Saúde`. Na prioridade ´Muito Urgente`, 3,4% das pessoas foram encaminhadas para
o ´Centro de Saúde` e 2,6% tiveram alta para o ´Domicílio`.
Relativamente ao ´Internamento`, este foi superior na prioridade ´Urgente` com 3,7%,
seguindo-se a prioridade ´Pouco Urgente` com 2,1% e a ´Muito Urgente` com 1,6%. O
´Abandono` do SU é mais evidente na prioridade ´Pouco Urgente` com 4,7%, seguido
da ´Urgente` com 1,0% e da ´Muito Urgente` com 0,3%.
No que concerne à ´Saída contra parecer do médico`, verificamos que esta é superior
na prioridade ́ Urgente` com 0,5%, seguindo-se a prioridade ́ Pouco Urgente` com 0,3%.
Ao analisarmos estes dados, leva-nos a inferir que a elevada percentagem de altas para
o ´Domicílio` em todas as prioridades, mas mais especificamente na ´Pouco Urgente`,
é mais uma vez o reflexo do inadequado acesso de algumas pessoas ao SU, uma vez
que os seus problemas poderiam ser resolvidos em serviços de menor complexidade,
nomeadamente os cuidados de saúde primários. Na nossa opinião e apoiando-nos nos
resultados até aqui analisados, era expectável que o principal destino das pessoas após
observação médica, respetivo tratamento e/ou aconselhamento, fosse a alta para o
domicílio. Estes resultados também se verificaram no estudo de Castelo (2011), em que
68,81% das pessoas com prioridade ´Pouco Urgente` tiveram alta para o ´Domicílio`,
seguido da ´Urgente` com 61,19% e da ´Muito Urgente` com 50,76%.
Relativamente ao ́ Internamento`, verificamos que os resultados obtidos não corroboram
com os encontrados noutros estudos, apesar de na sua maioria não estar diretamente
relacionado com dor. Nos estudos de Wulp et al. (2009), Martins et al. (2009), Castelo
(2011), Dallaire, Poitras, Aubin, Lavoie e Moore (2012) e Santos et al. (2014), foi
encontrada uma associação positiva entre as prioridades atribuídas pelo STM e a
125
necessidade de internamento hospitalar, ou seja, quanto maior a prioridade, maior a
necessidade de internamento.
No que se refere ao ´Abandono`, o facto de estar associado maioritariamente à
prioridade ´Pouco Urgente`, poderá estar relacionado com a insatisfação das pessoas,
muitas vezes devido a tempos de espera excessivos, levando-as a abandonar o SU sem
serem observadas. Em relação à ´Saída contra parecer do médico`, consideramos que
a sua predominância nas prioridades ´Urgente` e ´Pouco Urgente`, poderá estar
associado à discordância entre aquilo que o médico propõe à pessoa relativamente a
tratamentos e/ou aconselhamento, e aquilo que efetivamente a pessoa pretende com a
sua ida ao SU, mas o médico não corresponde, levando a divergências de opiniões e
muitas vezes a um clima de crispação.
Ao testamos a H12 - Há diferença estatisticamente significativa entre a prioridade
atribuída pelo STM e o desfecho do episódio de urgência, verificámos que existem
diferenças estatisticamente significativas (p = 0,004) entre a prioridade atribuída pelo
STM e o desfecho do episódio de urgência, validando a hipótese formulada. Este
resultado difere dos publicados nos estudos de Wulp et al. (2009), Martins et al. (2009),
Feijó (2010) e Providência et al. (2011), que nos mostram que existe uma associação
significativa entre a desfecho do episódio de urgência e a prioridade.
126
127
CONCLUSÃO
Na sua prática diária, o enfermeiro depara-se com vastos contextos que exigem uma
rápida tomada de decisão, sendo que, enquanto profissional a executar triagem no SU,
é-lhe exigido um conjunto de habilidades técnico-científicas, raciocínio clínico e escuta
qualificada, para que tome decisões rápidas, corretas e adequadas. Ao enfermeiro
triador compete a responsabilidade de priorizar o atendimento à pessoa de acordo com
a gravidade da sua situação e assim gerir fluxos e circuitos de pessoas no SU. As
dificuldades intrínsecas a esta função, muitas vezes justificadas pelo excesso de
admissões de pessoas e a responsabilidade de gestão de prioridades, conduzem muitas
vezes a consequências para a própria pessoa que aguarda por uma observação médica.
O presente estudo apresenta relevância para a enfermagem, uma vez que, sendo o
enfermeiro o primeiro profissional de saúde indicado para avaliar e priorizar a pessoa
no momento da sua chegada ao serviço, tem um papel preponderante na avaliação da
sua dor, necessitando para isso de estar sensibilizado para o problema.
Atualmente a dor é considerada um importante problema de saúde pública, tanto a nível
nacional como internacional, não só pela sua alta prevalência, mas também pelos
elevados custos, uma vez que continua a ser negligenciada pela sociedade. Apesar
disto, nos últimos anos a investigação tem contribuído para uma alteração de
comportamentos e atitudes, verificando-se que a gestão da dor tem sofrido uma
evolução favorável, no entanto o sofrimento desnecessário em contexto de urgência
continua a ser uma realidade.
Controlar e aliviar a dor é um direito humano básico para todos os grupos etários sem
exceção, devendo o enfermeiro, pela relação de proximidade que estabelece, avaliar a
situação clínica da pessoa, fazendo uso de todos os conhecimentos à luz das suas
competências profissionais. A complexidade da dor e a subjetividade inerente são das
principais barreiras à sua correta avaliação, sendo que, uma eficaz avaliação na triagem,
orienta todo o processo de gestão da mesma ao longo da sua permanência no SU.
Tendo em conta que a dor é uma das principais razões pelo qual as pessoas procuram
cuidados de saúde, constituindo uma das queixas mais frequentes no SU devido à sua
multiplicidade de etiologias, e porque assistimos a maiores níveis de complexidade na
avaliação e tratamento da pessoa com dor em contexto de SU, é de toda a pertinência
o investimento dos enfermeiros especialistas em enfermagem médico-cirúrgica nesta
128
área, atendendo ao seu perfil de competências específicas nomeadamente no que diz
respeito à gestão diferenciada da dor e do bem-estar da pessoa, bem como pela gestão
e administração de protocolos terapêuticos complexos (Regulamento nº 124, 2011).
Inspirados nos resultados deste trabalho, a perspectiva é que a dor seja vista como um
fenómeno que necessita de uma maior atenção por parte dos enfermeiros, mas também
de todos os outros profissionais envolvidos, incluindo os gestores, sendo necessário
intervir ao nível da formação, sensibilizando-os para o problema de saúde pública que
a dor representa, uma vez que é um sintoma transversal a muitas doenças,
independentemente das idades.
Propomos uma consolidação ao nível da implementação de ações de sensibilização
dirigidas à população, tendo como objetivo contribuir para um acesso racionalizado das
pessoas aos serviços de urgência, evitando episódios de sobrelotação destes serviços.
Recomendamos a implementação de estratégias de controlo de dor ao nível da triagem,
nomeadamente a criação de protocolos de analgesia geridos pelo enfermeiro, com
supervisão clínica, que possam contribuir para um tratamento eficaz da dor logo no
momento da sua chegada ao SU.
Como proposta final, reforçamos a necessidade de ser efetuada uma retriagem das
pessoas que aguardam pela primeira observação médica sempre que o tempo de
espera ultrapasse o tempo preconizado pela GPT para a respetiva prioridade, ou no
caso em que haja um agravamento do estado clínico da pessoa.
Consideramos que uma melhoria da articulação das instituições hospitalares com os
cuidados de saúde primários deve ser ponderada, no sentido de uma melhor
rentabilização dos recursos existentes e respetivo fluxo de doentes.
O presente estudo, apesar de conter importantes contribuições, sobressai pela
presença de algumas limitações, principalmente aquando da avaliação e análise dos
resultados, pelo que foi de extrema importância atuar com alguma prudência na sua
interpretação e generalização.
A escassez de estudos a nível nacional, e também internacional, com evidência
científica que abordem a identificação da queixa de dor nas diferentes prioridades
estabelecidas pelo STM, dificultou a discussão dos resultados, pelo que esteve muito
limitada à evidência dos resultados e considerações mais relevantes. Por outro lado,
este facto conferiu ao nosso estudo um caráter inovador, no entanto, recomendamos
que futuros estudos relacionados com o tema sejam realizados em outros serviços de
urgência nacionais.
129
Outra limitação diz respeito à falta de tempo por parte do investigador, aliado também à
sua inexperiência no contexto da investigação. Apesar disso, consideramos que todos
os procedimentos metodológicos foram considerados, tendo como objetivo o rigor
científico. Assim sendo, consideramos que a metodologia escolhida foi ao encontro do
que se pretendia estudar.
Um outro aspeto limitativo diz respeito à presença de dados omissos, que apesar de
não serem em grande número comparativamente ao tamanho da nossa amostra,
revelam que o sistema informático permite omissões nos registos dos dados, pelo que
seria pertinente uma análise sobre o mesmo, de forma a introduzir melhorias.
Com os resultados obtidos e, apesar das limitações enunciadas, procurámos contribuir
para a discussão da temática da dor em contexto de SU, ajudando certamente na
realização de estudos de investigação nesta área, desenvolvidos por enfermeiros,
permitindo refletir acerca das suas práticas e comportamentos, consolidando
conhecimentos e sustentando a tomada de decisão perante a pessoa com dor.
Sugerimos ainda a replicação deste estudo noutras instituições nacionais.
Concluído este estudo, fica a convicção de que foram atingidos os objetivos inicialmente
propostos. A identificação de aspetos a melhorar e a sugestão de ações de melhoria,
tendo por base os resultados obtidos, foi sem dúvida um enorme contributo para a
valorização do nosso trabalho. Temos plena consciência de que há muito a fazer e a
investigar neste domínio, mas temos a forte convicção de que a realização deste estudo
gerou evidência científica importante sobre o STM e a avaliação da pessoa com dor.
130
131
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APÊNDICES
APÊNDICE I – Formulário de colheita de dados
Data de admissão: ___________________________
Hora de admissão: ___________________________
Dia da semana de admissão: ___________________
Mês de admissão: ___________________________
Idade: _____________________________________
Sexo: ______________________________________
Fluxograma: ________________________________
Discriminador: ______________________________
Prioridade: _________________________________
Intensidade da dor: __________________________
Tempo de duração da triagem: _________________
Hora da primeira observação: __________________
Tempo de espera para a primeira observação médica: __________________
Hora da alta médica: _________________________
Tempo de permanência no SU: _________________
Especialidade da primeira observação: ___________
Desfecho do episódio de urgência: ______________
ANEXOS
ANEXO I - Pedido de autorização para realização do estudo à Diretora do Serviço de
Urgência Geral
ANEXO II - Pedido de autorização para realização do estudo à Enfermeira Chefe do
Serviço de Urgência Geral
ANEXO III - Pedido de autorização para realização da investigação à Comissão de
Ética da instituição
ANEXO IV - Parecer da Comissão de Ética da instituição
