PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA

O Suporte Hemoterápico e a Segurança do Ato Transfusional: Medidas

Preventivas para Reação Hemolítica Aguda Imunológica

Ana Carolina Michnik de Carvalho1

Victor Edgard Tavares Sousa2

¹Biomédica. Aluna da Pós-Graduação em Vigilância Sanitária, pela Universidade Católica de Goiás PUC-

GO/IFAR.

²Orientador: Biólogo. Universidade de Brasília, UnB. Brasil; Mestre em Biologia Molecular – Universidade de

Brasília, UnB, Brasil. vetsbio@yahoo.com.br

Resumo

A transfusão sanguínea é uma terapia eficaz se criteriosamente avaliada e corretamente indicada, podendo salvar

vidas e melhorar a saúde dos pacientes quando utilizada em condições de morbidade ou mortalidade

significativa. Entretanto, como qualquer outro método terapêutico, os processos transfusionais não são isentos de

riscos e complicações, sejam eles imediatos ou tardios, como as incompatibilidades sanguíneas e a transmissão

de doenças. A Reação Hemolítica Aguda Imunológica, uma das consequências fisiológicas de transfusões

sanguíneas malsucedidas, ocorre nos primeiros minutos após iniciada a transfusão e geralmente se dá por erro

humano. Portanto, medidas preventivas são abordadas neste trabalho, por ser a reação transfusional imediata

mais temida no âmbito hemoterápico, devido a sua alta mortalidade e morbidade. E ainda, aborda-se o papel da

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), órgão responsável por determinar o Regulamento Sanitário

Hemoterápico, de forma a minimizar os riscos inerentes às transfusões no Brasil.

Palavras-chave: Transfusão. Reação Hemolítica Aguda Imunológica. Segurança Transfusional.

Hemotherapic Support and Safety of Transfusion Act: Acute Hemolytic Immune

Reaction Preventive Measures.

Abtract Blood transfusion is an effective therapy if cautiously evaluated and properly indicated, and may save lives and

improve the health of patients when used in significant morbidity or mortality conditions. However, like any

other therapeutic method, the processes of transfusion are not risk-free, with potential immediate or late

complications, as the incompatibilities and the transmission of diseases. Acute Immune Hemolytic reaction, one

of the physiological consequences of unsuccessful blood transfusions, occurs in the first few minutes after

starting the transfusion and usually occurs by human error. Therefore, preventive measures are addressed in this

paper, because it is the most dreaded immediate transfusion reaction within hemotherapy, due to its high

mortality and morbidity. And yet, deals with the role of the National Health Surveillance Agency (ANVISA), a

body responsible for determining the hemotherapy health regulations, so as to minimize the risks inherent in

blood transfusions in Brazil.

Keywords: Transfusion. Acute Immune Hemolytic Reaction. Transfusion Safety.

1. INTRODUÇÃO

O sangue é classificado como um tecido conjuntivo líquido, produzido na medula

óssea, constituído por elementos formados (eritrócitos, plaquetas e leucócitos) e plasma

(porção líquida). Atua principalmente no transporte de gás oxigênio, gás carbônico, nutrientes

e metabólitos, sendo um importante regulador do equilíbrio ácido-base, osmótico e na

distribuição de calor no organismo (JUNQUEIRA, CARNEIRO, 2008). Quando colhido e

tratado por soluções anticoagulantes e ao ser submetido a processos de centrifugação

refrigerada, é possível obter suas frações: hemocomponentes eritrocitários, plaquetários e

plasmáticos (BRASIL, 2010).

O uso do sangue, ou suas frações específicas, com finalidades transfusionais é o que

chamamos de terapia transfusional (SILVA, SOARES, IWAMOTO, 2009). Esta é utilizada

para correção dos níveis de hemácias, plaquetas e fatores de coagulação (COLLERA et. al,

2004). Sendo assim, a transfusão atua como suporte para procedimentos como os transplantes,

quimioterapias e diversas cirurgias (FERREIRA et al, 2007). Algumas das indicações para

cada um dos componentes sanguíneos estão elencadas na Tabela 1.

Tabela 1. Exemplos de aplicações terapêuticas para cada um dos componente sanguíneos (BRASIL,

2010).

Componente do sangue Aplicação terapêutica

Concentrado de hemácias Tratar ou prevenir a liberação inadequada de oxigênio

aos tecidos (anemias, hemorragias).

Concentrado de plaquetas

Tratar plaquetopenias (falência medular, distúrbios

associados a alterações de função plaquetária, diluição ou

destruição periférica e procedimentos cirúrgicos ou

invasivos em pacientes plaquetopênicos)

Plasma Tratamento de distúrbios da coagulação, deficiência de

múltiplos fatores da cascata de coagulação.

Embora a transfusão de sangue total ainda seja ocasionalmente utilizada em

circunstâncias muito especiais, a tendência da medicina transfusional atual é utilizar o

componente sanguíneo clinicamente indicado para tratar a deficiência específica que o

paciente apresenta, isto é, concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas, concentrado de

granulócitos e plasma (SAKUMA, 2011).

O uso do sangue como suporte terapêutico é um campo relativamente novo na área da

saúde. Ainda que existam relatos antigos, o uso do sangue se desenvolveu com intensidade a

partir da segunda metade do século passado (BHIL et al, 2007). A partir da descoberta dos

grupos sanguíneos ABO em 1900 por Landsteiner e, posteriormente, do sistema Rh por

Landsteiner e Wiener, em 1939 (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007) foi grande o

desenvolvimento da hemoterapia, assim como o desenvolvimento tecnológico ocorrido no

mundo inteiro na mesma época. O aperfeiçoamento das técnicas de coleta de sangue, seu

processamento, estocagem e transfusão, juntamente com a epidemia de AIDS relacionada à

transfusão de sangue contaminado na década de 1980, impulsionaram o grande

desenvolvimento na área a fim de garantir mais segurança nas transfusões (LEVETON, SOX,

STOTO apud FERNANDES, 2001). A medicina transfusional baseada na reposição específica

do componente sanguíneo começou a se tornar possível em 1914, após a introdução do citrato

de sódio como anticoagulante do sangue coletado (SAKUMA, 2011).

A transfusão de sangue é uma terapia eficaz se criteriosamente avaliada e

corretamente indicada (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007). Tal método pode salvar vidas e

melhorar a saúde dos pacientes (BRASIL, 2010) quando utilizada em condições de morbidade

ou mortalidade significativa, não sendo prevenida ou controlada por outro método. Entretanto,

como qualquer outro método terapêutico, os processos transfusionais não são isentos de riscos

e complicações, sejam eles imediatos ou tardios (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007;

BRASIL, 2010) como as incompatibilidades sanguíneas e a transmissão de doenças. (BHIL

et.al, 2007).

Uma vez que a transfusão de sangue assume papel determinante para a vida em

algumas situações clínicas e cirúrgicas, não são raras as situações em que há uma prescrição

excessiva e danosa à saúde do paciente (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007). Quando

aplicada de maneira não criteriosa, pode expor o paciente a uma série de complicações, como

a aquisição de doenças transmissíveis, aloimunizações, reações transfusionais (hemolíticas ou

não) que variam de leves a fatais, aumentando-se o custo do tratamento e a ansiedade dos

participantes do processo (BUENO, 2007). Dentre tais reações temos a reação hemolítica

aguda, reações alérgicas, reações febris não hemolíticas, reações anafiláticas, lesão pulmonar

aguda relacionada à transfusão (TRALI), aloimunização eritrocitária, aloimunização HLA,

doença do enxerto versus hospedeiro, imunomodulação, sobrecarga de ferro, contaminação

bacteriana, sobrecarga volêmica e infecções (Hepatites B e C, HTLV I e II, chagas, sífilis, etc)

(NEVES, DELGADO, 2010). É importante lembrar que a transfusão é um transplante de

tecido vivo em um paciente debilitado, devendo, portanto, ser ponderada quanto ao

risco/benefício do seu uso (COVAS, LANGHI, BORDIN, 2007).

Apesar dos grandes avanços tecnológicos na área de saúde, não há uma maneira de

substituir o sangue para fins terapêuticos (FERREIRA et. al, 2007). Pesquisas estão sendo

realizadas com dois tipos de „carreadores de oxigênio livre‟ de células: as soluções de

hemoglobina modificadas (de origem humana ou bovina) e os perfluorocarbonos (PFCs), que

seriam responsáveis por realizar o transporte de oxigênio na corrente sanguínea, principal

função do sangue; Porém, tais produtos não são isentos de efeitos adversos e um grande

número de pesquisas clínicas está em andamento para testar sua eficácia e segurança

(NOVARETTI, 2007). No Brasil, a comercialização do sangue é proibida e sua produção em

laboratório não é viável; sua obtenção, portanto, é exclusiva por meio de doações de pessoas

conscientes e solidárias (BUENO, 2007).

Além do risco inerente à transfusão, o uso do sangue e hemocomponentes é uma

prática onerosa para o Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que os recursos humanos e

tecnológicos exigem alta especialização. Por se tratar de um produto, o sangue gera custos

financeiros, devido ao seu processamento laboratorial, além do custo social, uma vez que

depende de ações altruístas para sua obtenção. Portanto, torna-se necessária uma padronização

para sua utilização com o objetivo de racionalização, cumprimento da legislação e de garantir

a qualidade transfusional (BUENO, 2007).

Dentre os serviços que realizam transfusões no país, os públicos ainda são os

primeiros, seguidos pelos privados contratados pelo SUS e os privados não contratados, como

demonstra a Figura 1.

Figura 1. Distribuição percentual das transfusões de sangue ambulatoriais e hospitalares por tipo de

prestador no Brasil em 2009. Fonte: BRASIL, 2011. Com adaptações

Em 2009 foram realizados 3.616.285 transfusões, das quais 1.521.941 pelos serviços

públicos (equivalente a 42,09% do total), 1507.620 pelos serviços privados contratados pelo

SUS (equivalente a 41,69% do total) e 586.724 pelos serviços privados não contratados pelo

SUS (equivalente a 16,22% do total), conforme dados da Figura 1.

A utilização de hemocomponentes deve considerar, sempre, a segurança do doador e

receptor, além da disponibilidade de tais produtos, visto que sua obtenção advém de doações

voluntárias, e não remuneradas (BRASIL, 2010; ANVISA, RDC 57/10). Sendo um recurso

escasso nos dias de hoje, uma vez que a sua produção está ligada à disponibilidade de

doadores voluntários, o hemocomponente não deve ser utilizado de forma irresponsável, sob

pena de trazer um encargo maior ao sistema de saúde e um malefício ao paciente em questão

(SEKINE et al, 2008).

Tendo por base o tema exposto, o presente trabalho tem por objetivo elencar as

principais medidas preventivas para ampliar a segurança das transfusões.

2. METODOLOGIA

Para a elaboração deste trabalho de revisão bibliográfica, foram utilizados artigos

publicados nos últimos 12 anos, bancos de dados Scielo, Google Acadêmico/Livros, Pubmed,

Bvs, além de livros na área de Hemoterapia, Imunologia, revistas, manuais hemoterápicos e

legislações hemoterápicas vigentes.

3. DISCUSSÃO

3.1 Sangue e Vigilância Sanitária

A Lei 8080/90, que cria o SUS, já faz referência à área de Sangue e Hemoderivados,

no que diz respeito à formulação e a execução da Política de Sangue e seus Derivados. A Lei

10.205/01, conhecida como “Lei Betinho” ou “Lei do Sangue” institui o Sinasan – Sistema

Nacional de Sangue, Componentes e Derivados, e a Política Nacional de Sangue,

Componentes e Hemoderivados. Tal política é dirigida pela Coordenação Geral de Sangue e

Hemoderivados (CGSH) do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013).

Tendo em vista que o uso do sangue e componentes envolve risco à saúde pública,

atualmente, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) é o órgão responsável por

regulamentar, controlar e fiscalizar o uso do sangue, componentes e derivados em âmbito

nacional, competência atribuída pela Lei 9782/99 que diz:

Art. 8º Incumbe à Agência, respeitada a legislação em vigor, regulamentar,

controlar e fiscalizar os produtos e serviços que envolvam risco à saúde pública.

§ 1º Consideram-se bens e produtos submetidos ao controle e fiscalização sanitária

pela Agência:

VII - imunobiológicos e suas substâncias ativas, sangue e hemoderivados;

Sendo assim, devido às lacunas existentes dentro do extenso universo da

imunohematologia, à medida que novas tecnologias são incorporadas à medicina

transfusional, cabe à Agência promover as adequações necessárias às regulamentações

existentes e estabelecer novas regulamentações a fim de garantir a qualidade e a segurança

transfusional (ANVISA, 2007).

Dentre as inúmeras regulamentações, vale ressaltar a Resolução da Diretoria

Colegiada da ANVISA (RDC) 57/2010, que determina o Regulamento Sanitário para Serviços

que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano, seus

componentes, e procedimentos transfusionais, sendo aplicada a todos os estabelecimentos que

desenvolvam atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue e componentes e

procedimentos transfusionais em todo território nacional (ANVISA, 2010). O objetivo desta

resolução é definido no Artigo 2º que diz:

Art. 2° Este Regulamento possui o objetivo de estabelecer os padrões sanitários a

serem cumpridos pelos serviços de saúde que desenvolvem atividades relacionadas

ao ciclo produtivo do sangue e componentes e procedimentos transfusionais, a fim

de que seja garantida a qualidade dos processos e produtos, a redução dos riscos

sanitários e a segurança transfusional.

3.2 Uso Seguro e Racional do sangue e Eventos Adversos Relacionados à Transfusão

Toda transfusão de sangue traz um risco ao receptor, imediato ou tardio, devendo ser

criteriosamente indicada e prescrita por um médico (BRASIL, Portaria 1.353/2011). Os

eventos adversos relacionados à transfusão são as intercorrências decorrentes da transfusão

sanguínea, durante ou após a sua administração. Elas podem ser classificadas em imediatas –

durante ou até 24 horas após o ato transfusional (BRASIL, Portaria 1.353/2011; BRASIL,

2004, ANVISA 2011, Relatório de hemovigilância 2010) ou tardias - após 24 horas do ato

transfusional-, de origem imune ou não imune, de grau leve à óbito (BRASIL, 2010), como

demonstradas na Tabela 2.

Tabela 2. Classificação das reações transfusionais: imediatas e tardias, imunes e não-imunes. (BRASIL,

2010) Com adaptações.

IMUNE NÃO IMUNE

IME

DIA

TA

Reação febril não-hemolítica (RFNH)

Reação Hemolítica Aguda (RHA)

Reação Alérgica (leve, moderada, grave)

TRALI (Transfusion Related Lung Injury)

Sobrecarga volêmica

Contaminação bacteriana

Hipotensão por inibidor ECA

Hemólise não-imune

Hipocalcemia

Embolia aérea

Hipotermia

TA

RD

IA Aloimunização eritrocitária

Aloimunização HLA

Reação enxerto x hospedeiro

Púrpura pós transfusional

Imunomodulação

Hemossiderose

Doenças infecciosas

As agências transfusionais têm como papel assegurar uma terapia transfusional efetiva

e livre de efeitos indesejados, entretanto, algumas reações transfusionais levam os pacientes a

óbito. Dessa maneira, é imprescindível detectar, investigar e notificar sistematicamente as

reações transfusionais dos serviços, de forma a introduzir medidas corretivas e preventivas

para as reações decorrentes de falhas no processo do ciclo do sangue (MATOS et al, 2006).

Dentro das atividades de vigilância em saúde no país, a hemovigilância representa

uma das estratégias de atuação do Ministério da Saúde com o objetivo de direcionar ações

visando aumentar a segurança nas transfusões, com ênfase nos incidentes transfusionais

(BRASIL, 2004).

Conforme a RDC-ANVISA 57/10:

Art. 152. Todo evento adverso ocorrido em receptores de sangue e

hemocomponentes deve ser investigado e comunicado oficialmente à vigilância

sanitária competente, por meio do sistema NOTIVISA, ou outro sistema que lhe

venha suceder.

Em 2009 foi instituído o Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância

Sanitária – Vigipós, no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) como

parte integrante do Sistema Único de Saúde (SUS), com o objetivo de monitorar, analisar e

investigar os eventos adversos e queixas técnicas relacionadas aos serviços e produtos sob

vigilância sanitária na fase de pós-uso ou pós comercialização, no qual se encontra o uso

terapêutico do sangue e seus componentes. A gestão do Vigipós cabe à ANVISA, onde o

NOTIVISA é a ferramenta de notificação utilizada para as notificações (ANVISA, 2011;

Relatório de Hemovigilância, 2010).

A notificação dos eventos adversos é um instrumento essencial para o

aperfeiçoamento da qualidade na hemoterapia e a subnotificação, atualmente, é o maior

problema detectado pelo Sistema Nacional de Hemovigilângia (ANVISA, Boletim de

Hemovigilância n°4, 2011). No Brasil, as taxas para reações transfusionais e a frequência de

óbitos relacionados, consolidados pela ANVISA nos anos de 2008 a 2011 estão retratados na

Tabela 3 e Tabela 4.

Tabela 3. Frequência absoluta e relativa de reações transfusionais notificadas, segundo o tipo de reação, o

diagnóstico e o ano de ocorrência. (BRASIL, 2011) Com adaptações.

Tipo Diagnóstico da Reação 2008 2009 2010 2011

f % f % f % f %

I M

E D

I A

T A

Reação febril não

hemolítica 1207 49,3 1938 49,2 2337 50,1 2649 49,6

Alérgica 904 36,9 1391 37,2 1696 36,3 1979 37,1

Anafilática 16 0,6 32 0,9 36 0,8 28 0,5

Contaminação

Bacteriana 9 0,4 3 0,1 9 0,2 7 0,1

Reação Hemolítica

Aguda Imunológica 7 0,3 24 0,6 14 0,3 24 0,4

Reação hipotensiva 9 0,4 17 0,4 19 0,4 25 0,5

Sobrecarga volêmica 77 3,1 121 3,2 121 2,6 185 3,5

Outras reações

imediatas 114 4,6 208 5,6 327 7,0 341 6,4

Total 2371 96,8 3670 98,1 4596 98,7 5282 98,9

Doença transmissível 6 0,2 3 0,1 4 0,1 5 0,1

Doença do enxerto x hospedeiro 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Reação hemolítica tardia 1 0,1 3 0,1 7 0,1 0 0,0

Anticorpos Irregulares/

Isoimunizações 61 2,5 43 1,2 55 1,2 39 0,7

Outras reações tardias 10 0,4 20 0,5 13 0,3 14 0,3

Total 78 3,2 69 1,9 79 1,7 58 1,1

Total Geral 2449 100 3739 100 4675 100 5340 100

Tabela 4. Frequência de óbitos atribuídos à transfusão sanguínea, segundo o diagnótisco da reação

transfusional e o ano de ocorrência. (BRASIL, 2011) Com adaptações.

Diagnóstico da Reação 2008 2009 2010 2011

Reação febril não hemolítica 1 1 0 0

Alérgica 1 0 0 0

Contaminação Bacteriana 1 0 0 0

Reação Hemolítica Aguda Imunológica 0 2 1 1

TRALI – Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão 0 0 0 1

Sobrecarga volêmica 0 1 2 1

Outras reações imediatas 0 1 2 3

Doença Transmissível 0 0 0 0

Total 3 5 5 6

As reações imediatas ainda representam quase que a totalidade das reações

transfusionais notificadas, e quanto às tardias, existe uma subnotificação, principalmente no

que diz respeito à isoimunização e transmissão de doenças (ANVISA, 2011 – Relatório de

Hemovigilância 2010).

A taxa de subnotificação estimada a nível nacional em 2011 foi de 50,1%, sendo

notificados 5.340 casos de reações transfusionais, enquanto que o esperado era de 10.703

reações. Com isso é possível perceber que a subnotificação das reações continua sendo um

dado que merece atenção de todos que compõem o Sistema Nacional de Hemovigilância, uma

vez que reflete a baixa capacidade do sistema de atuar como instrumento de aperfeiçoamento

da qualidade do sangue e hemocomponentes e da assistência hemoterápica (ANVISA, 2012 –

Boletim de Hemovigilância nº 5). O cálculo da taxa de subnotificação de reação transfusional,

é baseado na estimativa de três reações transfusionais para cada mil transfusões, estimativa

baseada no cenário do Sistema de Hemovigilância da França, no início da década de 1990,

quando ainda não eram utilizados testes de biologia molecular para triagem de doador e não

havia uso obrigatório de filtro universal para hemocomponentes (ANVISA, 2012 – Relatório

de Hemovigilância 2007-2011).

3.3 A Reação Hemolítica Aguda

Em virtude de a transfusão sanguínea sensibilizar o sistema imunológico do receptor

com os antígenos do doador (solúveis ou ancorados às membranas celulares),

consequentemente com seus anticorpos, há possibilidade de gerar efeitos indesejáveis à

transfusão (Matos et. al, 2006). Isso porque os antígenos eritrocitários poderão ser

reconhecidos como não próprios pelo sistema imune do receptor, ativando-se uma resposta

imune contra o concentrado de hemácias transfundido (GIRELLO, KÜHN, 2002).

A Reação Hemolítica Aguda Imunológica é uma das reações mais temidas, devido à

sua gravidade e alto índice de mortalidade. Ocorre em decorrência de transfusão de

concentrado de hemácias ABO incompatível na maioria dos casos (OLIVEIRA e COZAC,

2003), o conhecido “sangue errado na pessoa errada”, dificilmente é decorrente de erros na

execução da técnica que é relativamente simples (GIRELLO, KÜHN, 2002). A principal

causa da reação hemolítica aguda imunológica são erros de identificação do receptor ou das

amostras utilizadas para os testes pré-transfusionais (BRASIL, 2007). Sua incidência estimada

é de 1:70.000-38.000 transfusões, sendo o número de mortes estimado de 1:1.000.000

unidades transfundidas (BRASIL, 2007).

Para que ocorra uma reação hemolítica, o receptor deve possuir no seu plasma altas

concentrações de anticorpos naturais pré-formados IgG anti-A e IgG anti-B, imunoglobulinas

capazes de ativar o Sistema Complemento. Tal Sistema, quando ativado, é capaz de formar

poros em membranas biológicas, desfazendo o gradiente osmótico formado pela

permeabilidade seletiva da membrana plasmática celular, o que acarreta na lise da célula. Tal

sistema foi evolutivamente desenvolvido para o combate e destruição de bactérias infeciosas.

Entretanto, quando ocorre a ligação de anticorpos antieritrocitários com antígenos

presentes nos eritrócitos, o Sistema Complemento é ativado, formando um complexo

antígeno-anticorpo, no qual o primeiro componente da cascata de ativação é fixado à

membrana da hemácia. A partir deste ponto, inicia-se uma reação em cadeia que permite a

ativação de uma série de pró-enzimas fixadas na superfície, como demonstra a Figura 2. A

cascata se dá da seguinte forma: o fragmento C1 liga-se ao domínio CH2 das imunoglobulinas

IgG ou IgM, sendo necessários dois sítios de ligação de para que a ligação fique estável, ou

seja, pelo menos duas moléculas de imunoglobulinas ligadas aos seus antígenos, próximas

uma da outra, devem estar ligadas por um fragmento C1. Com a ligação de C1, ocorre a

clivagem de C4 e do componente C2, formando o complexo C4b2b, conhecida como C3

convertase da via clássica. Esta convertase tem o papel de clivar o componente C3, cujo

fragmento C3b se une ao complexo C4b2b, formando a C5 convertase (Figura 2).

Figura 02. Ativação do Complemento pela via

Clássica, com a atuação de anticorpos IgG.

(ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI,

S.2011).

Com isso, forma-se o complexo de ataque à membrana (MAC) com a ação da C5

convertase que, ao clivar C5, produz C5b e C5a. Esta é lançada no plasma e atua como uma

anafilotoxina, sendo quimiotático para neutrófilos, C5b atua como uma âncora para a

formação de uma estrutura composta por C6, C7 e C8. O complexo promove a polimerização

de até 18 moléculas de C9 em um poro inserido na bicamada lipídica da membrana plasmática

(Figura 3), o que permite a entrada de íons, moléculas e água, levando à citólise das hemácias

transfundidas (hemólise intravascular) (GIRELLO, KÜHN, 2002).

Figura 3. Formação do Complexo de Ataque a Membrana. (ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.;

PILLAI, S., 2011).

A manifestação da reação se dá nos primeiros minutos após a instalação do

hemocomponente e é proporcional ao volume transfundido (NEVES e DELGADO, 2010). O

quadro clínico é composto por dor no tórax, no local da infusão, abdome e/ou flancos,

hipotensão grave, febre e hemoglobinúria (OLIVEIRA e COZAC, 2003), calafrios, ansiedade,

inquietação, hemoglobinemia (NEVES e DELGADO, 2010) e sensação de morte iminente,

podendo evoluir com Insuficiência Renal Aguda (IRA), necrose tubular aguda e Coagulação

Intravascular Disseminada (CIVD) (ANVISA, 2007). A IRA se dá por vasoconstrição por

liberação de catecolaminas, hipotensão sistêmica e formação de trombos intravasculares e a

CIVD pode ser o único indício de reação hemolítica em pacientes anestesiados (OLIVEIRA e

COZAC, 2003).

Exames laboratoriais mostram um Teste da Antiglobulina Direto (TAD) positivo,

aumento da hemoglobina livre (em virtude da hemólise promovida pela ativação do Sistema

Complemento) diminuição dos níveis de Hemoglobina/Hematócrito, elevação de bilirrubina

indireta e da desidrogenase láctica (DHL) e diminuição da haptoglobina (NEVES e

DELGADO, 2010; ANVISA, 2007). Como a ocorrência de choque em combinação com

febre, tremores, hipotensão e/ou falência cardíaca de alto débito acompanham também

reações do tipo contaminação bacteriana (BRASIL, 2010), é importante fazer o diagnóstico

diferencial através da hemocultura do hemocomponente e do paciente para estabelecer o tipo

real de reação transfusional (ANVISA, 2007). Frente a este tipo de reação, a transfusão deve

ser imediatamente interrompida (OLIVEIRA e COZAC, 2003) e em nenhuma hipótese

reiniciada (NEVES e DELGADO, 2010). O médico deve ser imediatamente comunicado,

assim como o serviço de hemoterapia que preparou a transfusão (BRASIL, Portaria

1.353/2011). Faz-se a checagem da identificação da bolsa de hemocomponente e do paciente

(nome do paciente, registro, ABO do paciente e do hemocomponente) e mantém-se uma via

de acesso venoso (OLIVEIRA e COZAC, 2003).

Segundo a Portaria-MS 1353/2011, nos casos de reação hemolítica, é necessário

coletar novas amostras de sangue do receptor, rotulá-las apropriadamente e remetê-las ao

serviço de hemoterapia juntamente com a bolsa de hemocomponente, ainda que esta esteja

vazia, a fim de se repetir os testes pré e pós transfusionais. Ainda segundo a mesma portaria,

na amostra pós-transfusional devem ser realizadas inspeção visual do soro ou plasma da

amostra para detecção de hemólise, tipagem ABO e RhD, TAD, Prova de Compatibilidade

Maior com as hemácias da bolsa e Pesquisa de Anticorpos Irregulares utilizando técnicas que

aumentem a sensibilidade do método. Os resultados obtidos devem ser confrontados com os

resultados pré-transfusionais a fim de verificar erros técnicos.

Em pacientes que não estão conscientes ou anestesiados, é importante avaliar o

volume e coloração da diurese e capacidade hemostática, uma vez que a ausência de queixas

por parte do paciente pode retardar o diagnóstico de reação transfusional (ANVISA, 2007).

3.4 Reação Hemolítica Aguda Imunológica: Identificando falhas e prevenindo erros

nos processos

Com base no exposto pelas Tabelas 3 e 4, podemos observar que a reação hemolítica

aguda imunológica não é a mais frequente, porém, ao adotar as medidas e protocolos

operacionais corretos para se alcançar uma transfusão segura, tende-se a minimizar o número

de reações e óbitos relacionados à essa e às demais reações. Segundo o Relatório de

Hemovigilância 2010 – ANVISA, nos anos de 2007, 2008 e 2009, dentre as 46 notificações

com diagnóstico de reação hemolítica aguda imunológica, 27 (58,7%) tiveram

admissibilidade do erro humano levando à reação.

Os casos de erros em instituições de saúde devem ser analisados de maneira a

contemplar todas as faces do fato ocorrido (processos de trabalho que favoreceram o erro,

alternativas preventivas), e não apenas focar no erro em si com punição para os culpados

(COREN-SP, 2010). É fato que o erro é inerente ao ser humano e não se pode mudar a

condição humana. Porém, é possível mudar as condições nas quais as pessoas trabalham,

implantando diversos sistemas de defesa que minimizem a probabilidade da ocorrência de

erros (NERI et al, 2006 apud REASON, 2000). Vale ressaltar que a abordagem do erro ser

inerente ao ser humano, não exime o indivíduo de suas responsabilidades e não exclui a

necessidade de que seus atos sejam sempre cuidadosos. Em face de um erro, é mais

importante identificar o motivo pelo qual o sistema de defesa falhou, do que identificar apenas

o indivíduo que cometeu a falha (NERI et al, 2006 ).

Recentemente, ocorrem investimentos em treinamentos, tecnologia e programas de

qualidade nos grandes centros de hemoterapia, sendo ainda necessário expandí-los para os

serviços distantes, a fim de ampliar e divulgar informações a respeito do uso seguro do sangue

(FERREIRA et al, 2007). O estabelecimento de padrões mínimos de identificação das

requisições de transfusão, amostras e seu armazenamento, assim como o uso dos

procedimentos operacionais padrão, contribuíram significativamente para a redução de erros

nos serviços de hemoterapia (ANVISA, 2007). Não é possível eliminar completamente o erro

humano, mas é importante reduzir as oportunidades de acontecimento (FERREIRA et al,

2007).

Segundos a ANVISA (2007), “a experiência do quase erro é tão grave quanto a do

erro. Atitudes incorretas e pequenas falhas comuns no dia a dia são indicativas de que um erro

maior pode estar prestes a acontecer”. Para se prevenir a reação hemolítica aguda imunológica

é necessário ter cuidado nas várias etapas relacionadas à transfusão (OLIVEIRA e COZAC,

2003).

O cuidado transfusional inicia-se no recebimento da requisição transfusional, onde os

dados do paciente e da transfusão devem estar completos e legíveis, a fim de que não seja

possível haver interpretações ambíguas e trocas de pacientes. Os dados devem ser conferidos

com o prontuário do paciente antes de realizar a coleta das amostras pré-transfusionais

(ANVISA, 2007).

Para a coleta das amostras, utilizar de preferência etiquetas preparadas em sistema

informatizado com código de barras; caso não seja possível, as etiquetas manuais devem ter

letra legível e ausência de rasuras, sendo importante constar o nome completo do paciente,

registro, data da coleta e nome do responsável pela coleta (Ibid., 2007; ANVISA – RDC

57/2010). É importante ressaltar que a identificação dos tubos deve ser realizada

imediatamente antes da coleta e não posteriormente, e que os tubos mal identificados devem

ser recusados pelo serviço de hemoterapia. Em dúvida, deve-se solicitar uma nova amostra

(BRASIL, Portaria 1353/2011). O erro durante a identificação das amostras ainda é a maior

causa de reações hemolíticas agudas imunológicas, devido à troca de nome e/ou registro do

paciente (ANVISA, 2007).

A prática laboratorial faz com que as metodologias, ainda que relativamente simples

de serem seguidas, sejam negligenciadas ou subestimadas, trazendo sérios riscos ao paciente.

Recomenda-se que as técnicas sejam devidamente padronizadas e executadas, com destreza e

acurácia técnica, cercada de cuidados em todas as suas etapas analíticas, especialmente na

transcrição dos resultados. Uma técnica mal realizada coloca em risco a qualidade

transfusional e a vida do paciente (GIRELLO, KÜHN, 2002). Após a realização dos testes,

deve ser anexado à bolsa o chamado Cartão de Transfusão, que deve conter os dados da

Instituição, do paciente, do hemocomponente e dos testes pré-transfusionais, para conferência

prévia à instalação do hemocomponente, com os dados da requisição de transfusão, prescrição

e prontuário do paciente (BRASIL, 2013).

Antes da instalação do hemocomponente, o receptor deverá ser identificado

ativamente, perguntando-lhe (ou a seu acompanhante) o seu nome completo, e havendo

discrepância com a requisição transfusional e etiqueta de identificação do hemocomponente, a

transfusão deve ser suspensa até que o problema seja esclarecido. Caso o paciente não esteja

consciente e orientado, o serviço deve dispor de mecanismos que garantam a correta

identificação do paciente como pulseiras ou braceletes para minimizar os erros de

identificação (BRASIL, Portaria 1.353/11).

A aferição dos sinais vitais (temperatura, pressão e pulso) também é obrigatória

segundo a Portaria-MS 1.353/11, devendo ocorrer imediatamente antes e após a transfusão.

Dessa maneira é possível verificar possíveis alterações vitais relacionadas à infusão de

hemocomponentes auxiliando no diagnóstico de reação transfusional imediata. É importante

também não desprezar as possíveis queixas dos pacientes (ANVISA, 2007).

A infusão do hemocomponente deve ser lenta nos primeiros minutos de infusão, e o

acompanhamento à beira de leito é obrigatório por pelo menos 10 minutos (Brasil, Portaria

1.353/11; RDC-ANVISA 57/10). Após esse período, o paciente deve ser monitorado a fim de

identificar eventuais reações precocemente (ANVISA, 2007; Brasil, Portaria 1.353/11).

Ao término da transfusão, o paciente deve ter seus sinais vitais aferidos, e os valores

comparados àqueles tidos antes do ato transfusional. Em caso de alterações, o médico deve

ser comunicado (ANVISA, 2007). Os cuidados a serem tomados para um ato transfusional

seguro e mostra outras medidas preventivas gerais para reações transfusionais diversas estão

elencados na Figura 5.

Figura 5. Etapas preventivas para reações transfusionais (NEVES, DELGADO, 2010). Com adaptações.

4. CONCLUSÃO

A reação hemolítica aguda imunológica é a reação transfusional mais temida devido a

sua alta taxa de mortalidade e morbidade. No Brasil, em 2011, perfez uma taxa de 0,4% que,

em números absolutos, atingiu aproximadamente 24 pessoas segundo o levantamento

consolidado pela ANVISA no boletim de hemovigilância nº 5. Tais dados devem ainda levar

em consideração a taxa de subnotificação das reações transfusionais. Como a sua

identificação é possível nos primeiros minutos após a infusão do hemocomponente, é

importante que as equipes estejam orientadas quanto à importância do monitoramento do ato

transfusional. As medidas para prevenir tal reação são pautadas no cuidado, atenção e

treinamento das equipes envolvidas no ato transfusional, uma vez que geralmente a causa

desta reação envolve erro humano. As medidas preventivas apresentadas neste trabalho devem

ser tomadas em todo ato transfusional, para qualquer tipo de hemocomponente, de modo a

minimizar os erros de natureza humana e que podem gerar graves consequências para a

evolução do paciente.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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