O tratamento cirúrgico e farmacológico da obesidade...

O tratamento cirúrgico e farmacológico da obesidade O tratamento do obeso com hipertensão e dislipoproteinemia

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O tratamento cirúrgico e farmacológico da obesidade

O tratamento do obeso com hipertensão e dislipoproteinemiaProfessora Dra. Bruna Oneda


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SUMÁRIO

Tratamento da Obesidade 3Tratamento medicamentoso 3

Tratamento não-medicamentoso 6

O tratamento cirúrgico 6

Prescrição dos exercícios para obesos 7

Exercícios aeróbios 8

Exercícios resistidos 9

Exercícios de alongamento 10

Exercícios pré e pós cirurgia bariátrica 10

Referências bibliográficas 11


3

TRATAMENTO DA OBESIDADE

O tratamento da obesidade é dividido em medica-

mentoso, não-medicamentoso e cirúrgico.

Tratamento medicamentoso

LINK DA IMAGEM:http://bioqumicadaobesidade.blogspot.com.br/2011/01/o-controle-sobre-prescricao-da.html

O tratamento medicamentoso é indicado para IMC ≥

30kg/m2 ou para IMC ≥ 25 kg/m2 para situações que dieta,

exercícios intensos e mudanças de comportamento foram

realizadas sem sucesso9.

Segundo Halpern (2003)10 quando se fala em

tratamento medicamentoso, alguns pontos chaves devem

ser considerados:

1) O tratamento medicamentoso deve apenas ser

justificado quando combinado com dieta e mudanças no

estilo de vida. Os resultados com medicamentos aparecem

quando mudanças comportamentais ocorrem.

2) Os medicamentos não curam a obesidade. Quando o

uso é descontinuado, o reganho de peso pode acontecer.

3) A utilização de medicamentos anti-obesidade deve

ser feita sob supervisão médica contínua.

4) O tratamento e o uso do medicamento devem ser

aprovados pelo paciente. Os riscos associados ao uso

das drogas deve ser explicito levando em consideração

persistência da obesidade.

5) O tratamento deve ser introduzido apenas quando

for seguro e efetivo ao paciente.

Os medicamentos podem ser divididos de acordo com

o local que agem. Aqueles que agem periféricamente e

centralmente.

O Orlistat é um exemplo de medicamento que age

periféricamente. Ele atua no lúmen intestinal inibindo a

lipase pancreática que é uma enzima necessária para a

absorção de triglicerídeos. A inibição da lípase pancreática

faz com que ocorra uma diminuição em 30% a absorção

das gorduras e consequentemente o indivíduo elimina

essa gordura pelas fezes.

As drogas que agem no sistema nervoso central são

divididas em:

» Catecolaminérgicas,

» Serotoninérgicas e

» Combinadas

As drogas catecolaminérgicas normalmente inibem a

fome pois inibe a área hipotalâmica lateral no cérebro, que

é responsável pela sensação de fome.

As drogas serotoninérgicas agem no núcleo

ventromedial, também no hipotálamo, promovendo a

sensação de saciedade.

As drogas combinadas são associações de catecolaminas

com a serotonina que promovem a diminuição da fome e o

aumento da saciedade. Isso significa que o indivíduo tem

menos fome e come uma menor quantidade de alimentos

nas refeições.

Não se pode deixar de falar dos efeitos colaterais que as

drogas promovem. É comum a desistência do tratamento

medicamentoso em função dos efeitos colaterais.

As tabelas a seguir apresentam as características

de algumas drogas utilizadas no tratamento da

obesidade10,11.


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Tabela 1: Drogas CatecolaminérgicasSubstância Mecanismo de ação Dose (mg/dia) Efeitos colaterais Nomes comerciais

Fentermina

Diminuiem a Ingestão alimentar por mecanismo noradrenérgico

30 - 60

Boca seca, insônia,taquicardia, ansiedade

Ionamin, Adipex, Fastin, Banobese, Obenix, Zantril

Fenproporex 20 - 50 Desobesi-M, Inobesin, Lipomax AP.

Anfepramona(Dietilpropiona) 40 -150 Dualid S, Hipofagin,

Inibex, Moderine, Obesil

Fenilpropanolamina Atua aumentando a ação adrenérgica 50 - 75 Accutrim, Dexatrim.

Tabela 2: Drogas Serotoninérgicas

Substância Mecanismo de ação Dose (mg/dia) Efeitos colaterais Nomes comerciais

FluoxetinaInibição da recaptação da serotonina

20 - 60 Cefaléia, insônia, ansiedade, sonolência e diminuição do libido

Prozac

Sertralina 50 - 150

Tabela 3: Droga combinada (catecolaminérgica e serotoninérgica)

Substância Mecanismo de ação Dose (mg/dia) Efeitos colaterais Nomes comerciais

Sibutramina

Inibição da recaptação da serotonina e daoradrenalina, central e perifericamente, diminuindo a ingesta e aumentando o gasto calórico

5 - 20Boca seca, constipação, taquicardia, sudorese, eventualmente aumento da pressão arterial

Meridia, Reductil, Plenty

Em Janeiro de 2010 a Agencia Européia de Medicamentos

proibiu a venda do medicamento sibutramina na Europa.

A entidade alega que os riscos da droga superam os

benefícios, elevando a probabilidade de eventos cardíacos

não fatais, como derrame e infarto, enfarto12.

Nos Estados Unidos, a Agência e Alimentos e

Medicamentos (FDA) também alertou para os riscos

de enfarte e derrame em pessoas que sofrem de

problemas cardíacos.

Lá a droga não foi vetada, mas o órgão pediu

ao laboratório Abbot, fabricante do medicamento

emagrecedor, que intensifique o alerta sobre os

riscos do uso da sibutramina por pacientes com

problemas cardíacos.

No Brasil, a ANVISA obrigou que todos os

laboratórios colocassem nas bulas dos medicamentos

algumas condições:

» Pacientes que apresentem obesidade associada à

existência, ou antecedentes pessoais, de doenças

cardio e cerebrovasculares;

» Pacientes que apresentem Diabetes Mellitus tipo

2, com sobrepeso ou obesidade e associada a

mais um fator de risco para o desenvolvimento de

doenças cardiovasculares, não deveriam usar o

medicamento.

Existem também as drogas chamadas de termogênicas

ou calorigênicos que aumentam o gasto energético.

Esses medicamentos são muito usados por praticantes

de exercícios e, normalmente atuam no sistema nervoso

simpático9:


5

1. Agonistas α e β- adrenérgicos: A adrenalina e

noradrenalina estimulam esses dois tipos de receptores

adrenérgicos. A efedrina e a fenilpropanolamina causam

estimulação não-seletiva do sistema nervoso simpático,

levando ao aumento da termogênese.

2. Agonistas α e β- adrenérgicos associados a

metilxantinas: Quando as metilxantinas (cafeína, teofilina,

aminofilina, teobromina, etc) e/ou aspirina são combinados

com efedrina, há uma potencialização da termogênese,

resultando em perda de peso mantida e permitindo o uso de

doses menores de efedrina. O mecanismo de potencialização

da ação da efedrina pela aspirina e cafeína parece ser o

aumento da duração da atividade da noradrenalina.

A efedrina estimula a secreção de noradrenalina

pelas terminações nervosas simpáticas: a atividade da

noradrenalina é, por sua vez, reduzida por adenosina e

prostaglandinas (efeitos que são inibidos, respectivamente,

por cafeína e aspirina).

Além disso, a cafeína inibe a fosfodiesterase, responsável

pela metabolização do AMP cíclico, aumentando ainda

mais a ação da noradrenalina.

3. Antagonistas α2 – adrenérgicos: levam ao aumento

da lipólise por uma estimulação indireta β-adrenérgica. A

principal função dos receptores adrenérgicos do adipócito

é controlar a atividade da lípase hormônio-sensível e

regular o processo da lipólise.

A ativação do receptor α2 – adrenérgico leva a inibição

da adenilciclase e da produção do AMP cíclico pela ativação

de uma proteína G inibitória (Gi). O nível intracelular de

AMP cíclico controla a ativação da proteína-cinase A que

regula a fosforilação e ativação da lípase, que por sua vez

promove a lipólise.

4. Agonistas β3- adrenérgicos: Em 1981 um

medicamento foi anunciado como antiobesidade com

atividade termogênica e lipolítica. Em ratos prevenia o

desenvolvimento da obesidade sem diminuir o consumo

de alimento. Em 1983 outras drogas também verificaram

em animais, efeitos antiobesidade e/ou antidiabética

independentes de variações de peso corpóreo quando

administradas por via oral.

Algumas drogas favoreciam o aumento da massa

muscular, e a atividade metabólica observada em pequenos

animais de laboratório não foi observada em estudos com

animais maiores ou com homem.

Além dos medicamentos já citados, recentemente fala-

se muito em uma droga que é indicada para diabéticos

tipo 2 consegue promover a perda de peso. A Liraglutida

(nome comercial: Victoza) é um fármaco sintético que

tem ação semelhante ao hormônio humano glucagon-like

peptídeo (GLP-1).

Tem ação pancreática na modulação da insulina e

glucagon e porisso auxilia no tratamento do Diabetes tipo

2. Além destes efeitos, também têm ação sacietógena,

agindo tanto no sistema nervoso central (aumentando a

saciedade e reduzindo a fome) como no trato digestivo,

reduzindo o esvaziamento gástrico e a motilidade intestinal

(o que também aumenta a saciedade).

Desta forma, os diabéticos em uso do medicamento

perdem peso porque comem menos. Os efeitos colaterais

são cefaléia, náuseas e vômitos nas primeiras semanas de

uso, efeitos estes que se atenuam com o tempo.

Este medicamento foi lançado recentemente no Brasil

para o tratamento de Diabetes do tipo 2. Os estudos em

obesos não diabéticos ainda estão em andamento e por

isso o medicamento não é recomendado para o tratamento

da obesidade.

Como já dito anteriormente, todo o tratamento

medicamentoso deve ser associado a mudanças no estilo

de vida, caso contrário, seus efeitos são reduzidos e há

reganho de peso quando a utilização do medicamento é

interrompida.

Além disso, a redução de peso via medicamentos e sem

a prática de exercícios físicos tende a reduzir a taxa de

metabolismo basal, o que faz com que cada vez mais a

pessoa tenha maior dificuldade em emagrecer.


6

Tratamento não-medicamentoso

LINK DA IMAGEM:http://media.photobucket.com/image/garfield+lifting+weights+/BJ_BOBBI_JO8/Cartoon%20characters%20and%20people%20ect%20CLICK%20HERE/Garfieldweightliftingwithfood.gif

O tratamento não medicamentoso inclui dieta,

atividades físicas e exercícios físicos.

Sugere-se que o acompanhamento nutricional seja

feito por um nutricionista. Deve-se levar em consideração

as necessidades nutricionais do indivíduo e a partir daí

realizar um plano nutricional para o mesmo. O ideal é

que se trabalhe com o obeso no sentido da reeducação

alimentar e não apenas na restrição calórica.

As atividades físicas devem ser amplamente

recomendadas. Deve-se sugerir para que o obeso evite o

máximo o tempo diário de inatividade e qualquer atividade

física na vida diária deve ser muito encorajada, mas claro

que deve-se levar em consideração condição física do obeso.

Se ele estiver apto, deve-se encorajar que ele aumente

os deslocamentos a pé, como por exemplo deixar o carro

em casa ou evitar transporte público para pequenas

distâncias, subir alguns degraus ao invés de apenas usar

elevadores e escadas rolantes.

É muito comum observar obesos que passam o dia todo

nas posições sentada e deitada. Um mínimo de atividades

físicas que ele consiga inserir no seu dia-a-dia já pode

representar uma grande diferença.

Com relação aos exercícios físicos, falaremos das

recomendações mais adiante, mas é fundamental que o

obeso realize exercícios físicos regularmente. Sabe-se que

mesmo que ele não consiga uma redução considerável

de peso, através dos exercícios físicos ele pode reduzir,

significativamente o risco cardiovascular.

O tratamento cirúrgico

Esse tipo de tratamento é indicado para obesos de

idade entre 18 e 55 anos, com:

» IMC acima de 40 Kg/m2;

» IMC ≥ a 35Kg/m2 com mais duas comorbidades

associadas;

» Presença de 45 Kg acima do peso ideal por mais de

dois anos ou 100% acima do peso ideal;

» Um ou mais distúrbios médicos relacionados com a

obesidade refratária

» Falhas repetidas de outras abordagens terapêuticas;

» Ausência de causas endócrinas;

» Capacidade de tolerar bem a cirurgia;

Autorização prévia de um psiquiatra (pacientes suportar

transformações radicais de comportamentos impostas pela

operação)13.

A indicação cirúrgica é desaconselhada em condições

que tornem os riscos inaceitáveis ou impeçam a adaptação

pós-operatória, tais como:

» Pneumopatias graves, com enfizema avançado ou

embolias pulmonares repetidas;

» Insuficiência renal;

» Lesão acentuada do miocárdio;

» Cirrose hepática;

» Distúrbios psiquiátricos ou dependência de álcool e

drogas.

Existem três tipos de cirurgias bariátricas: restritivas,

malabsortivas e mistas.


7

As cirurgias restritivas reduzem a capacidade de

armazenamento do estômago e como resultado há uma

precoce sensação de saciedade, levando a diminuição da

ingestão calórica.

Em geral procedimentos restritivos são mais simples

de serem realizados e são acompanhados de menores

complicações do que os procedimentos malabsortivos. Os

procedimentos mais comuns são gastroplastia vertical e

banda gástrica ajustável (feita por videolaparoscopia)14.

As cirurgias malabsortivas induzem diminuição na

absorção de nutrientes reduzindo o comprimento funcional

do intestino delgado. A redução do percurso feito pelos

nutrientes causa um balanço energético negativo e

consequentemente, perda de peso.

As cirurgias mistas englobam uma diminuição no

estômago e diminuição da absorção dos nutrientes.

Atualmente, a cirurgia Y-de-Roux (baypass gástrico) pelo

menos nos EUA é o procedimento mais realizado e engloba

aspectos restritivos e malabsortivos.

Uma bolsa gástica (restrita) é criada e separada

do estômago original. O final deste “novo” estômago é

conectado pelo Y-de-Roux ao jejuno. Durante uma refeição

o “novo” estômago rapidamente se enche, criando uma

sensação de saciedade.

O alimento entra no jejuno via Y-de-Roux. O

comprimento do intestino, que é inversamente relacionado

ao comprimento do Y-de-Roux, determina o grau da

má-absoção. Esta cirurgia vem sendo realizada por

videolaparoscopia numa escala crescente14.

Na média, o procedimento cirúrgico resulta em uma

redução de 20-40 Kg ou 10-15Kg/m2 de IMC.

Figura 1

Figura 1: Estômago tamanho normal, antes da cirurgia bariátrica

Figura 2

Figura 2: Estômago após a cirurgia Y-de-Roux. Em azul um anel que antigamente era colocado na parte superior do estômago para diminuir a entrada dos alimentos. Hoje em dia, nem todos os cirurgiões o utilizam. Observem que a parte do estômago que não recebe mais o alimento, permanece na cavidade abdominal.

Prescrição dos exercícios para obesos

Com relação aos exercícios físicos para obesos que não

são candidatos à cirurgia bariátrica, o Colégio Americano

de Medicina Desportiva aponta16:

Para prevenir aumento de peso maior do que 3%, a

maioria dos adultos de realizar de 150 a 250 minutos por

semana de exercícios com um gasto calórico equivalente

de 1200 a 2000 kcal por semana;


8

A realização de 150 minutos semanais de exercícios

promove um mínimo de redução de peso. Mais do que 150

minutos resulta em perda de peso modesta (2 a 3kg).

Atividade física maior do que 225 a 420 minutos por

semana resulta em redução de 5 a 7,5kg.

De maneira geral, as recomendações de exercícios

físicos para obesos englobam exercícios aeróbios,

exercícios resistidos e exercícios de alongamento.

Exercícios aeróbios

LINK DA FIGURA: http://www.30epoucosanos.com/2011/03/mitos-sobre-o-acumulo-de-gordura-na.html

Os exercícios aeróbios promovem um gasto calórico

considerável e são responsáveis pela melhora do

condicionamento cardiovascular, além de atuar nos fatores

de risco cardiovascular como redução dos níveis de pressão

arterial, controle da glicemia nos diabéticos tipo 2, ou

resistentes à ação da insulina, redução lípides sanguíneos

como triglicérides e colesterol entre outros.

A intensidade dos exercícios aeróbios para obesos

deve ser leve à moderada: de 50% a 70% da Frequência

Cardíaca de reserva ou entre 50% - 65% do VO2 pico.

Existem alguns estudos mais recentes que observam

benefícios dos exercícios aeróbios de maior intensidade

para obesos. Sabe-se que quanto maior a intensidade

do exercício, maior será o gasto calórico no mesmo, no

entanto, deve-se primeiro avaliar se o aluno apresenta

condições cardio-respiratórias e mesmo músculo-

articulares para realizar exercícios mais intensos.

É importante avaliar o risco cardiovascular do aluno,

para garantir a segurança durante os exercícios. Além

disso, deve-se tomar muito cuidado com as articulações

dos alunos obesos. Muitos apresentam dores articulares,

que não favorecem a execução de exercícios aeróbios em

intensidades altas.

Além disso, mesmo que o aluno não apresente nenhuma

dor articular, deve-se evitar sobrecargas excessivas para

que esse aluno não desenvolva um problema que o

impossibilitará de realizar exercícios futuros. É importante

lembrar que o próprio peso aumentado do aluno já gera

uma sobrecarga em suas articulações.

Além da frequência cardíaca como parâmetro de

intensidade, pode-se utilizar a escala de percepção de

esforço subjetivo de Borg.

A duração dos exercícios aeróbios deve ser entre 20

a 60 minutos por sessão. Lembrando que exercícios de

curta duração promovem um menor gasto calórico, no

entanto, para obesos que apresentam baixa condição

cardiorespiratória, eles podem ser uma boa opção.

Para esses alunos, também costuma-se associar os

exercícios aeróbios com os exercícios resistidos.

Então por exemplo o aluno faz 5 minutos de exercício

aeróbio e 3 séries de exercícios resistidos, depois volta para

o exercício aeróbico. Sabe-se que os exercícios prolongados

promovem maior metabolização de substratos energéticos,

porém, deve-se levar em consideração o risco para obesos.

Uma estratégia é variar os ergômetros. Por exemplo o

aluno faz 10 minutos de esteira, 10 minutos de bicicleta

ergométrica e ainda 5 minutos de elíptico. Assim, garante-

se uma menor sobrecarga nas articulações e pode ser

mais motivante ao aluno.


9

Com relação à frequência semanal, o ideal é que o obeso

realize exercícios físicos um mínimo de 3 vezes na semana.

Seis dias seria o ideal, mas caso o aluno faça diariamente,

deve-se sempre alternar os tipos de exercícios para evitar

sobrecargas excessivas.

A Frequência Cardíaca de Reserva é calculada da

seguinte maneira:

Um aspecto importante que deve ser levado em

consideração é a realização do teste ergométrico. Usa-

se apenas 220-idade para cálculo da frequência cardíaca

máxima nos obesos que não tiverem condições físicas para

realizar o teste ergométrico.

Nesses casos, deve-se aguardar o aluno melhorar a

capacidade cardiorrespiratória e então solicitar a realização

do teste. Para esses alunos, recomenda-se que a frequência

cardíaca de treino seja de 40% da frequência de reserva.

A frequência cardíaca de repouso, deve ser medida,

após 5 minutos de repouso sentado ou deitado. O ideal é

que o aluno meça logo após acordar, em sua casa e traga

para o professor o valor.

Exercícios resistidos

LINK da figura: http://profhudsonjunior.blogspot.com.br/p/adaptacoes-organicas-do-exercicio.html

Os exercícios resistidos são hoje muito utilizados em

indivíduos obesos. Eles auxiliam no fortalecimento muscular

e também promovem um gasto calórico significativo.

A recomendação é que o aluno realize pelo menos

duas vezes por semana exercícios resistidos. A duração

das séries de ser entre 20 e 40 minutos de uma sessão de

treinamento.

Recomenda-se séries de 15 a 20 repetições com carga

moderada para os alunos iniciantes e para alunos que

apresentam comorbidades associadas à obesidade.

Pode-se utilizar a escala de Omni para verificar a

intensidade do treinamento.

Figura 3 LINK DA IMAGEM:http://www.hygenicblog.com/2011/08/30/can-we-use-perceived-exertion-to-dose-elastic-exercise-intensity/


10

Alunos mais avançados, podem realizar séries de 8, 10

ou 12 repetições, com cargas moderadas.

Alguns aspectos devem ser levados em consideração

na prescrição de exercícios resistidos para obesos:

Em primeiro lugar, deve-se observar quais as

comorbidades associadas à obesidade. Se o aluno for

diabético ou hipertenso, deve-se fazer pausas de pelo

menos 1 minuto entre as séries. Essas pausas não devem

ser ativas.

Deve-se também prestar muita atenção nas posturas

dos alunos. Alunos muito obesos tem dificuldades em se

deitar no chão e mesmo realizar exercícios deitados. Dar

referência a exercícios sentados e em pé e que sejam

confortáveis para o aluno.

As séries não devem ser muito longas. Muitas repetições

podem causar sobrecarga cardiovascular e também

sobrecarga nas articulações. Dê preferência a séries mais

curtas com cargas confortáveis aos alunos.

O aluno obeso diabético ou hipertenso não deve

interromper a respiração durante a realização dos

exercícios. Para que isso não ocorra, o professor deve

avisar seu aluno e também avaliar se as cargas estão

adequadas. Cargas muito altas levam a interrupção da

respiração durante os exercícios.

Exercícios de alongamento

Eles devem estar presentes nas sessões de treinamento

com obesos.

Apesar do alongamento não promover um gasto calórico

significativo, muitas vezes ele contribui para melhoras de

dores que os obesos apresentam.

Sugestão é de 5 a 10 minutos da aula, trabalhar

exercícios de alongamento em posturas que sejam

confortáveis para os obesos.

Exercícios pré e pós cirurgia bariátrica

Um estudo publicado em 200615 verificou que o baixo

nível de condicionamento físico (VO2 pico < 15,8 ml/kg/

min) estava intimamente relacionado a complicações

durante e após o procedimento cirúrgico.

Indivíduos com menor condicionamento tiveram

duração de cirurgia aproximadamente 28,4 minutos mais

longa, o tempo de entubação foi maior também a perda

sanguínea foram maiores.

Após a cirurgia, pacientes menos condicionados tiveram

maior tempo de internação e também retornos ao hospital

no primeiro mês após a cirurgia.

Figura 4: Gráfico com taxas de complicações entre obesos com VO2 pico menor e maior do que 15,8ml/kg/min.

Esses dados demonstram que o exercício físico para

pacientes pré-cirurgia deve ter como objetivo melhora

de condicionamento cardiovascular, com a realização de

exercícios aeróbios seguindo as recomendações do Colégio

Americano de Medicina Desportiva, porém, considerando

que muitos desses pacientes apresentam limitações físicas

como dores articulares que impedem a realização de

exercícios como caminhada.

Deve-se então realizar os exercícios dentro das

capacidades de cada aluno. Pensando em alternar

exercícios aeróbios com exercícios de resistência muscular

localizada.


11

Muitos desses alunos não têm condições de realizar um

teste ergométrico e por isso, pode-se utilizar 220-idade

para estimar a frequência cardíaca máxima.

Para esses alunos, pode-se trabalhar entre 30% e 60%

da Frequência cardíaca de reserva.

Devem-se evitar exercícios na posição deitada que

muitas vezes é desconfortável para o obeso grave.

Exercícios respiratórios devem ser encorajados.

Após a cirurgia, caminhadas leves são recomendadas

a partir da liberação do médico. Exercícios mais intensos

e exercícios resistidos são recomendados após 90 dias

da cirurgia. Neste momento é importante a realização de

exercícios que contribuam para manutenção e aumento da

massa muscular, uma vez que a perda de massa magra é

substancial nessa população.

Após cirurgia, o trabalho aeróbio deve ser realizado

entre 40% e 70% da freqüência cardíaca de reserva.

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