O Uso do Ultra-Som Intravascular na Cardiologia ... · PDF fileintervencionista não...

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  • Arq Bras Cardiol2001; 77: 87-94.

    Medeiros e colsUltra-som intravascular na cardiologia intervencionista

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    Hospitais Barra DOr e Copa DOr Rede DOr - Rio de Janeiro, RJCorrespondncia: Cesar Rocha Medeiros Hospital Barra DOr - Av. Ayrton Senna,2541 22793-000 Rio de Janeiro, RJ - E-mail: [email protected] para publicao em 21/6/00Aceito em 1/11/00

    Cesar Rocha Medeiros, Adriano Mendes Caixeta, Cludia Mattos, Miguel Antnio Neves Rati

    Rio de Janeiro, RJ

    O Uso do Ultra-Som Intravascular na CardiologiaIntervencionista

    Atualizao

    So abordados neste artigo os aspectos relevantesdo uso do ultra-som intravascular na cardiologia interven-cionista. Discute-se o aspecto ultra-sonogrfico dos vasoscoronarianos normais e acometidos por doena ateroscler-tica, onde as anlises qualitativa e quantitativa so salienta-das como fatores primordiais na elaborao de uma estrat-gia teraputica. Analisam-se as contribuies advindascom o uso do ultra-som intravascular para as intervenescoronarianas percutneas, desde um melhor entendimento dosdiversos mecanismos de desobstruo do lmen arterial, at utilizao do ultra-som intravascular como guia para implan-te de endoprteses coronarianas. Os benefcios clnicos douso do ultra-som intravascular so discutidos luz de di-versos estudos recentes, alguns desses randomizados ecom indcios fortes de que o mtodo influencia positiva-mente os prognsticos imediato e tardio das intervenescoronarianas percutneas, tornando-se, portanto, forte ali-ado nos laboratrios de cardiologia intervencionista.

    O estudo angiogrfico dos vasos coronarianos , des-de a dcada de 50, o padro para a deteco e para a caracte-rizao anatmica da doena arterial coronariana. Porm,suas limitaes so conhecidas e derivam do fato de aangiografia estudar, somente, o aspecto luminal do vaso(luminograma), o que pode ocultar detalhes sutis e impor-tantes da artria coronria. Sabe-se que a aterosclerose uma doena predominantemente da parede arterial, haven-do, portanto, a necessidade de um mtodo que a avalie espe-cificamente. A anlise dos vasos coronarianos por interm-dio do ultra-som intravascular permite informaes detalha-das da parede arterial por analisar o aspecto interno do vasoem cortes tomogrficos. A aquisio de imagens ultra-sonogrficas atravs de cateteres delgados e flexveis apre-

    senta-se como mtodo adicional angiografia, no que tanges abordagens diagnstica e teraputica da doena arterialcoronariana. O estudo qualitativo e quantitativo das cama-das da parede arterial s e da placa de ateroma durante oprocedimento diagnstico ou teraputico coronarianopercutneo de grande valor clnico e experimental. Apesardos benefcios clnicos advindos de seu uso em cardiologiaintervencionista no serem ainda avalizados por grandesestudos randomizados, so crescentes as evidncias deque o ultra-som intravascular pode ser importante aliado dateraputica coronariana percutnea.

    Caractersticas histolgicas de uma artria coron-ria normal - O aspecto histolgico clssico, com trs cama-das concntricas da parede arterial, pode tambm serapreciado avaliao da coronria pelo ultra-som intra-vascular 1-4 (fig. 1).

    A ntima, camada mais interna da parede arterial, compreendida entre o endotlio e a lmina elstica interna,tendo ainda dentro de seus limites um subendotlio formadopor clulas musculares lisas e fibroblastos dispostos emuma matriz de tecido conjuntivo. A deteco da camada n-tima ao ultra-som intravascular depende de sua espessura,sendo a medida mnima de 160 necessria para sua defini-o. A espessura da ntima aumenta com o avanar da ida-de, a despeito da ausncia de leses aterosclerticas, al-canando o valor mnimo de 160 em mdia aos trinta anosde idade nos homens; portanto, em indivduos mais jovens,a anlise da camada ntima ao ultra-som intravascular podeser prejudicada 5.

    A mdia consiste de vrias camadas de clulas muscu-lares lisas dispostas em matriz de pequena quantidade de fi-bras elsticas e colgeno, com espessura mdia de 200 eseparada da camada adventcia pela lmina elstica externa.Ao ultra-som intravascular, a mdia apresenta-se como umacamada delgada e menos ecodensa do que a ntima e a ad-ventcia, devido ao seu menor contedo de colgeno.

    A adventcia, camada mais externa da parede arterial,tem espessura varivel entre 300-500 e composta princi-palmente por tecido fibroso (colgeno e elastina), alm de in-corporar o vasa vasorum, nervos e vasos linfticos. Ao

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    ultra-som intravascular, tem seus limites menos definidos doque os das outras camadas, confundindo-se, algumas ve-zes, com estruturas peri-vasculares.

    Composio da placa aterosclertica - A doena arte-rial coronariana uma entidade de evoluo longa e lenta,normalmente s detectada quando vem a provocar lesesluminais obstrutivas, alterando perfuso e causando sinto-mas. A coronariografia incapaz de detectar fases precocesda doena arterial coronariana, pelo fato de estas caracteri-zarem-se como leses no obstrutivas, no alterando, por-tanto, a silhueta angiogrfica dos vasos. O ultra-som intra-vascular um recurso til na deteco de mudanas qualita-tivas que podem indicar desenvolvimento insidioso da ate-rosclerose coronariana. A mais precoce destas mudanasdetectvel ao ultra-som intravascular o espessamento in-timal presente de forma universal na doena arterial corona-riana e mesmo no envelhecimento arterial normal. propos-ta uma diferenciao emprica entre a placa aterosclertica eo espessamento intimal fisiolgico como sendo patolgicaa espessura do complexo ntima mdia > 0,3mm 6.

    Com a progresso da aterosclerose, podem-se identifi-car diferentes tipos de placa, de acordo com sua composio:1) placas ditas moles, com baixa ecodensidade (menor doque a da adventcia), so compostas por infiltrao lipdicadifusa e/ou clulas fibromusculares (fig. 2); 2) placas fibrosascom ecodensidade igual ou superior da camada adventcia,que produzem ecos brilhantes e heterogneos (fig. 3); e 3)placas calcificadas, que produzem reflexes brilhantes inten-sas e sombreamento acstico 7,8 (fig. 4). Em uma srie de paci-entes submetidos angioplastia, 82% das leses exibiam al-gum grau de calcificao detectada ao ultra-som intravascu-lar, sendo apenas 8% destas visveis angiografia 3. A calcifi-cao pode ser graduada de acordo com o arco da matriz fibro-clcica, sendo necessrio um arco de 180 para se adquiriruma massa de clcio que possa ser identificada pela angio-grafia. O clcio pode estar distribudo na placa de vrias ma-

    neiras: como um depsito profundo no limite ntima mdia(15% dos casos), como um arco superficial na face luminal

    Fig. 1 Aspecto ultra-sonogrfico de uma artria coronria normal. Observa-se opadro caracterstico das trs camadas: A ntima, camada mais interna que se apresentacomo um halo branco em contato com o lmen (seta); a mdia, adjacente camada nti-ma com o aspecto de um anel escuro; e a adventcia, camada mais externa, com aspectode casca de cebola (A).

    Fig. 2 Placa aterosclertica de contedo predominantemente lipdico. Observa-seecodensidade menor da placa (P) em relao camada adventcia (A).

    Fig. 3 Placa aterosclertica de contedo fibrtico. A ecodensidade da placa (P) as-semelha-se da camada adventcia (A).

    Fig. 4 Placa calcificada. Observa-se um arco hiperdenso entre 2 e 4h, produzindosombreamento acstico (setas).

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    (50%), uma combinao de ambas (35%), ou como um focoinserido em uma placa fibrosa 9,10. Ocasionalmente, reas dedeposio lipdica e degenerao necrtica aparecem comofocos de baixa ecodensidade dentro de placas fibrosas oucobertas por uma capa fibrtica (fig. 5). Placas ditas instveisno raramente contm trombos aderidos sua superfcie, osquais tm como aspecto clssico ao ultra-som intravascularserem massas de aparncia cintilante, com ecodensidademenor do que a da adventcia, que se movimentam de formaondulada, diferentemente do movimento da artria, e queeventualmente apresentam microcanais comunicando a placaao lmen do vaso. Apesar desses aspectos, a diferenciaoentre um trombo e a placa mole pode, s vezes, ser imposs-vel 11,12. Um estudo realizado in vitro com o ultra-som intra-vascular mostrou sensibilidade e especificidade na identifica-o de trombos de 57% e 91% respectivamente; ambas meno-res do que os ndices obtidos com a angioscospia (sensibili-dade e especificidade de 100%) 13. Ainda como caractersticasde instabilidade de placa, podem ser detectadas ao ultra-somintravascular as rupturas e disseces: a ruptura da placa definida como uma descontinuidade radial da parede arterial,ou seja, perpendicular s camadas desta; j a disseco carac-teriza-se como uma lmina paralela parede arterial, comuni-cando-se com o lmen atravs de um orifcio ou fenda (fig. 6).

    Anlise quantitativa - O ultra-som intravascular omtodo mais acurado para medidas do lmen e do vaso co-ronrio, permitindo o uso da planimetria para a anlise des-tes parmetros. As medidas mais utilizadas na prtica clni-ca so expressas em rea e dimetro como as que se seguem:1) rea luminal: medida traando-se a borda da interfacesangue/ntima. o parmetro mais adequado para quantifi-cao ultra-sonogrfica de leses obstrutivas; 2) rea totaldo vaso: a rea compreendida pelo limite mdia/adventcia,coincidindo com a posio da lmina elstica externa. Estamedida no deve ser realizada, quando um arco de clcioobscurecer mais do que 90 graus da circunferncia do vaso.3) rea de placa: a rea que compreende a placa propria-mente dita e a camada mdia, j que os limites entre estas du-

    as estruturas so, na maior parte das ocasies, indistin-guveis. Esta medida , matematicamente, a diferena entre area total do vaso