OBESIDADE

Antonieta Donato (psicóloga)

Maria Geralda Farah Osório (endocrinologista)

Patrícia Vieira Paschoal (psicopedagoga)

Ricardo Hauy Marum (endocrinologista)

OBESIDADEConceito: um desequilíbrio entre as calorias ingeridas e sua queima pelo organismo.

A origem e a manutenção do distúrbio relaciona-se a fatores internos e externos ao sujeito, os quais estão interligados.

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Histórico

A manutenção do peso já fazia parte das recomendações médicas na Grécia Antiga.

Diálogos de Platão (sec. V a.C.): com relação a alimentação e estilo de vida, aparecem a recomendação de moderação como um princípio fundamental para a saúde. De acordo com o filósofo, uma dieta moderada deveria consistir de cereais, legumes, frutas, leite, mel e peixe. No entanto, carnes, doces e vinho deveriam ser consumidos somente em porções moderadas. O excesso alimentar, segundo Platão, levaria a mal-estares e enfermidades e, portanto deveria ser evitado.

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Se por um lado, as condutas em relação ao peso são há muito conhecidas, por outro as condições socioculturais e psíquicas do ser humano tornam suas práticas cada vez menos realizadas no dia-a-dia dos grandes centros urbanos.

OBESIDADEEpidemiologia

No século passado, os países desenvolvidos e também em desenvolvimento, incluindo o Brasil, receberam o impacto de mudanças que ainda estão em curso.

migrações do campo para a cidade

mudanças na produção e comercialização agrícolas

vida sedentária devido a automatização industrial e doméstica

consumo de alimentos ricos em gordura, açúcar e pobres em carboidratos complexos e fibras

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ATIVIDADE:

ASSISTAM AO FILME, “O AMOR É CEGO” E FAÇAM UMA RELAÇÃO ENTRE COMPORTAMENTOS EMOCIONAIS E ESTADO FÍSICO DE UMA PESSOA.

OBESIDADEEste problema foi, por muitos anos negligenciado pelas autoridades em saúde pública, muito embora houvesse uma tendência ao aumento de sua prevalência. A princípio, em adultos ricos, a seguir em adultos de todas as classes sociais e, atualmente em crianças e adolescentes, cujas famílias encontram-se acima da faixa da miséria.

Estima-se que a prevalência média da obesidade entre homens e mulheres seja:

Europa: de 15 e de 22% respectivamente;

EUA: de aproximadamente 20 a 25%;

Canadá: de 13,5% em ambos os sexos;

População Mundial em 1995: 200 milhões de obesos adultos e 18 milhões de crianças abaixo de cinco anos de idade;

População Mundial em 2000: 300 milhões de obesos adultos.

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Ásia e Países da África Abaixo do Saara: a prevalência da obesidade não ultrapassa 2,3% entre crianças com até cinco anos;

Muitos Países da América Latina, do Caribe, do Leste-Central e Norte da África e do Centro Leste Europeu: a prevalência da obesidade entre crianças com até cinco anos de idade é tão alta quanto nos EUA;

Brasil: regiões sudestes e nordestes: a prevalência da obesidade adulta elevou-se em quase todos os quartis de renda entre homens e mulheres (1975, 1989 e 1997)

Brasil em 1989: 2,7 milhões de crianças obesas. Famílias de maior renda a prevalência era um pouco mais do que o dobro da observada de menor renda (11,3%). Por faixa e etária, a prevalência era de 13,5% no primeiro ano, oscilando entre 5 e 7% do segundo ao sexto ano e elevando-se, novamente para 11,6% do sétimo ao décimo ano de vida.

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Doenças: tanto homens quanto mulheres, a obesidade acarreta aumento da incidência de doenças não-transmissíveis, incluindo diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, hipertensão e acidente vascular cerebral.

As conseqüências para a saúde variam de um risco aumentado de morte prematura à convivência com condições crônicas sérias, que reduzem a qualidade de vida do obeso.

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QUESTÃO:

POR QUE, DEPOIS DE UM PROGRAMA DE COMBATE À DESNUTRIÇÃO, PODE OCORRER A OBESIDADE NUMA DETERMINADA FAMÍLIA?

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Obesidade e Desnutrição: na periferia dos grandes centros urbanos de países como Brasil, China e Rússia, também tem ocorrido, simultaneamente a obesidade e a desnutrição no mesmo domicílio.

As causas desse curioso fenômeno ainda estão sendo estudadas. Entretanto, já se pode afirmar que as manifestações fazem parte da transição epidemiológica nutricional. Ao saírem da faixa de indigência parece haver uma tendência, entre as famílias nessa condição, de consumo predominante de produtos hipercalóricos (carne, óleos e açúcares simples) e diminuição da atividade física.

Os programas de combate à desnutrição nas grandes cidades devem considerar a possibilidade da transformação de famílias em que predomina o baixo peso em famílias obesas.

Isso só pode ser obtido mediante um programa de educação alimentar que, para maior eficácia deve ser iniciado na infância e envolver toda a família.

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QUESTÕES:

QUAL OU QUAIS AS CAUSAS DA OBESIDADE?

A OBESIDADE É CONSIDERADA UMA SÍNDROME? EXPLIQUE.

OBESIDADEEtiologia e Fisiopatologia

Do ponto de vista conceitual, a obesidade não deveria ser considerada uma doença, mas sim, uma síndrome, ou seja um estado mórbido caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas atribuíveis a mais de uma causa. Dessa síndrome pode-se dizer que a obesidade resulta de um desbalanceamento entre a energia gasta e a energia consumida, levando em um armazenamento excessivo de energia, sob forma de triglicérides no tecido adiposo.

OBESIDADEA obesidade é de transmissão multifatorial, causada pela interação do produto de vários genes e numerosos fatores ambientais. O termo obesogênico resume a participação de componentes econômicos, sociais, culturais e psíquicos na oferta e na escolha de alimentos, no padrão de consumo, na eleição ou na imposição dos horários das refeições e na rejeição de atividades físicas que contribui para o gasto calórico.

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Quadro Clínico

Há uma variabilidade fenotípica entre os indivíduos obesos. Com base nessa observação foram descritos quatro tipos de obesidade:

1) Obesidade Universal: massa corpórea ou porcentagem de gordura em excesso, distribuída por todo o corpo;

2) Obesidade Tronco-Abdominal Subcutânia em Excesso: ou padrão andróide ou em forma de maçã, mais comum no sexo masculino;

3) Obesidade Visceral: é a de maior risco cardiovascular e metabóloco;

4) Gordura Gluteofemoral: em forma de pêra com excesso ou padrão ginóide ou em forma de depósito de gordura ao redor das coxas e nádegas, cuja função seria a de reserva de energia para manter a gravidez e a lactação.

OBESIDADEManuel Uribe (mexicano): com 550 Kg deseja ser operado na Itália. Está preso na cama há cinco anos.

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Co-Morbidades

A primeira complicação da obesidade está intimamente relacionada ao excesso de tecido adiposo, porém nem sempre se resolve, de imediato, com o emagrecimento: a aparência física e as alterações da estima.

OBESIDADEO menino obeso tende a ser alto para a sua idade e, com freqüência apresenta pseudoginecomastia e pseudo-hipogenitalismo. A menina obesa, além da alta estatura confronta-se com a acne e o hirsutismo.

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A criança obesa torna-se fonte de chacota e discriminação entre seus pares. A conseqüência é o isolamento ostensivo ou disfarçado, que de qualquer maneira resultará em baixa auto-estima.

O isolamento psicossocial e suas influencias sobre o desenvolvimento da criança e do adolescente culminam em menores índices de desempenho, de status socioeconômico e de qualidade de vida entre os adultos obesos. Em relação às crianças obesas as principais conseqüências precoces e tardias da obesidade são:

OBESIDADE1) Problemas de adaptação;

2) Problemas ortopédicos;

3) Dislipidemia, hiperinsulinemia e tolerância à glicose diminuída;

4) Hipoventilação noturna e apnéia do sono;

5) Bronquites e infecções nas vias aéreas;

6) Infecções de pele, acne, estrias, problemas na cicatrização;

7) Diminuição da atividade física;

8) Aumento da pressão arterial;

9) Esteatose hepática (“figado gordo”);

10) Colelitíase (dores abdominais).

OBESIDADEConseqüências tardias da obesidade:

1) persistências das co-morbidades precoces;

2) Obesidade na vida adulta;

3) Problemas cardiovasculares, hipertensão arterial;

4) Aumento da incidência de neoplasias.

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O menino Ovídio Frasqueri de seis anos já pesa 82 kilos. Ele mora com seus pais no Paraguai.

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DEBATE:

VOCÊS CONCORDAM QUE A OBESIDADE É CONTAGIOSA?

OBESIDADEAspectos Psicodinâmicos

Esse segmento tratará dos aspectos psíquicos da obesidade.

Atualmente, comenta-se muito sobre “ambiente obesogênico”. Os componentes socioculturais e nutricionais têm sido amplamente discutidos e exemplificados. Pouco considerados, porém, são os aspectos psíquicos desse ambiente, dos quais abordaremos algumas questões relevantes.

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Apreciar a questão do balanço calórico positivo sob a perspectiva emocional nos leva ao fator oral/boca, que é a primeira via de contato do bebê com mundo e será decisivo na relação do indivíduo com a alimentação, no decorrer de toda sua vida. Portanto, grande parte dos transtornos alimentares, etiologicamente falando, tem suas raízes na infância na inter-relação da criança com o seu meio, o que inclui aqueles que cuidam dela como as condições externas.

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Pizzinato relata:

“durante a fase oral o bebê se relaciona com o mundo em grande medida representado pela mãe nutridora, através da boca e dos órgãos dos sentidos, sendo a atividade principal “incorporar” não só o alimento mas a intenção materna de acolhê-lo e compartilhar o seu afeto”

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Podemos ter uma mãe que não conseguiu ou não soube aliar o momento da alimentação à uma situação de afeto; podemos ter também uma condição externa não favorável ou um bebê extremamente sensível com pouca capacidade de tolerância, ou uma combinação de todos.

Provavelmente teremos um indivíduo que compensará essa falta na comida ou nas compras. Até depois de adulto essa situação poderá permanecer, embora de modo inconsciente.

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Seguindo essa linha, podemos sintetizar aqui, algumas situações que influenciam no futuro e possibilidade dos chamados distúrbios alimentares.

- Excesso de frustração para o bebê por situações diversas, como mães ou cuidadores que não perceberam suas necessidades em tempo adequado.

- Mães e cuidadores que, por excesso de culpa em decorrência de inconscientes de rejeição ou dificuldades de lidar com o afeto compensam-nos substituindo a intimidade e o contato por alimentos.

- Pais extremamente ocupados que, mesmo amando seus filhos, acabam não tendo oportunidade de tornarem-se íntimos deles o suficiente, causando uma falta que aqueles tentarão minimizar de alguma forma.

- Bebês extremamente vorazes ou com pouca capacidade de tolerância à frustração.

OBESIDADEFalar do fenômeno do ponto de vista da dinâmica familiar é pensar o sujeito em inter-relação com sua família nuclear, a qual ao mesmo tempo se inter-relacionam com a família extensa, a comunidade e a sociedade em que vivem, num processo de influências recíprocas.

Portanto, pensar o indivíduo que se apresenta para tratamento é pensar o sujeito complementar a essa família, complementação essa que se apresentará de várias formas. Por exemplo, uma criança gorda pode estar mascarando as dificuldades de relacionamento dos pais que projetam suas dificuldades no problema da criança, assim não têm de lidar com isso.

A família desempenha um papel importantíssimo na gênese e na manutenção dos distúrbios afetivos de qualquer de seus membros, mas também tem papel importante na correção e cura dos mesmos.

OBESIDADEPodemos observar a situação familiar sob vários ângulos.

1) Como o sujeito em observação apresenta suas singularidades em relação à família? (passivo demais, intolerante, inadaptado, dominador etc. – aspectos intrapsíquicos).

2) Como a família acolhe e adapta em sua cultura familiar as singularidades desse sujeito? Como ela aceita as diferenças? É permissiva demais ou é exigente demais? É confusa e nem percebe essas diferenças e nem mesmo o sujeito?

3) Como os integrantes dessa família se relacionam entre si? Os papéis estão bem definidos e adequados, ou seja: os pais desempenham o papel de pais e os filhos, de filhos etc?

4) Como se relacionam com a família extensa e com a cultura em que vivem? Há famílias que não se adaptam a regras e leis de convivência. Por exemplo, crianças que chegam atrasadas nos compromissos da escola, são “esquecidas” na escola, pais que compram tudo o que a mídia oferece (balinhas, biscoitinhos, salgadinhos, chocolates etc)

OBESIDADETratamento

O desejo explícito do paciente obeso, ao procurar tratamento, é o perder peso o mais rapidamente possível. A obrigação do profissional, no entanto, deve ser a de melhorar a qualidade e o tempo de sua vida.

A perda de massa gorda é absolutamente saudável, aumentando o tempo de vida, enquanto a perda de massa magra é danosa, elevando a mortalidade.

É necessário explicar ao paciente que para que ele possa emagrecer e aumentar seus índices de saúde, o tratamento deve não apenas reduzir seu peso observado na balança, mas principalmente preservar-lhe, o quanto possível, a massa magra. O caminho para isso, é o de uma dieta equilibrada em macronutrientes, e, assim que as condições clínicas permitirem, um programa de exercícios físicos aeróbicos, de força e de alongamento. Se as condições orgânicas e psíquicas não contra-indicarem o uso de fármacos, estes poderão ser de grande utilidade auxiliar.

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Objetivos

1) Interromper o ciclo de ganho de peso continuado ou atingir uma perda moderada, porém benéfica, de peso;

2) Atingir o peso desejável, em particular em indivíduos moderadamente obesos.

OBESIDADEQuantidade de Perda de Peso

A redução do peso corpóreo envolve a perda de proteína e gordura em quantidade que são determinadas em algum grau pela taxa de redução de peso.

Perdas estáveis durante um período mais prolongado favorecem a diminuição dos depósitos de gordura e limitam a perda de tecidos protéicos vitais, evitando a adaptação da taxa metabólica de repouso (TMR) no sentido de conservar energia, que acompanha a rápida redução de peso.

A quantidade de perda de peso recomendada para evitar a adaptação da TMR seria uma redução de 10 – 15% do peso corpóreo ao final do primeiro ano. Depois haveria um período de adaptação ao peso menor e, então o programa de perda de peso com duração de um ano poderá ser repetido.

Em relação à manutenção da perda de peso, ela é particularmente mais difícil no obeso hiperplásico (início na infância ou puberdade) do que no tipo ginóide (acúmulo de gordura no quaril e anca). Mesmo com ingestão de calorias igual, os homens reduzem de peso mais rapidamente que as mulheres porque têm maiores massa magra e TMR.

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Modificação Dietética

Integram os programas de perda de peso a mudança na escolha dos alimentos associada a exercícios físicos. Quando há falhas nessas tentativas, pode ser adicionada medicação e, no caso de obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica.

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Recomendações: uma dieta pobre em gorduras com carboidratos à vontade é ideal para pessoas que precisam de uma perda mais gradual de peso e foram desencorajadas a realizar outros programas. Já uma dieta pobre em gorduras com restrição de carboidratos produz perdas mais acentuadas.

Dieta Restrita em Energia: deve ser nutricionalmente adequada, mas restrita em energia a um ponto que cause mobilização dos estoques de gordura para suprir as necessidades diárias de energia. O nível de energia varia com o tamanho e as atividades do indivíduo, não devendo ser menor que 800 Kcal/dia, sendo necessária a supervisão médica. A maioria dos adultos pode diminuir de peso com uma ingestão de 1200 – 1300 Kcal/dia.

A dieta deve ser relativamente rica em carboidratos, primariamente amido (55% das Kcal) com proteínas ao redor de 15 – 25% das Kcal para prevenir a conversão de proteína dietética em energia. Com a inclusão de fibras para diminuir a densidade calórica, promover a saciedade retardando o tempo de esvaziamento gástrico e diminuição em pequeno grau a absorção intestinal.

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A dieta rica em carboidratos com pouca gordura, restringe a gordura a um total de 10% das quilocalorias totais com carboidratos a um nível de 80% das calorias. Essa dieta produz rápida perda de peso, sendo nutricionalmente adequada. Há uma variação popular dessa mesma dieta que limita a gordura a 20% da ingestão total de energia.

A gordura fornece mais de duas vezes a quantidade de energia por grama do que a proteína ou carboidrato (9 Kcal vs. 4 Kcal, respectivamente). Além disso, a gordura tem também uma quantidade de lipogênica (síntese de triglicerídeos) separada que se associa ao seu conteúdo de energia.

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Exercício Físico

É parte extremamente importante do programa de tratamento de peso. Aumenta a massa magra em proporção a gordura, ajuda a balancear a perda de massa magra e a redução da TMR que sempre acompanha a redução de peso.

O exercício aeróbico diminui os estoques de glicogênico, promovendo o uso de gordura como combustível. Outros efeitos benéficos do exercício incluem reforço da integridade cardiovascular e aumento da sensibilidade à insulina, além do aumento da sensação de bem-estar. A combinação de treinamento aeróbico e de resistência parece ser o ideal.

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Farmacoterapia

Trabalhos científicos com acompanhamento, a longo prazo, da eficácia de medicamentos auxiliares do emagrecimento, são raríssimos na literatura. No que se refere aos efeitos colaterais, a experiência histórica é desastrosa. Entre as catástrofes passadas podemos citar os hormônios de tireóide causando hipertireoidismo, catarata, neuropatia, hipertensão pulmonar primária.

OBESIDADE1. Drogas que Reduzem a Ingestão Alimentar

- Simpatamiméticos: podem provocar aumento da pressão arterial

- Serotoninérgicos: estimula liberação de serotonina. O benefício maior é o do controle da ansiedade e depressão. Estão fora do mercado por seus efeitos colaterais sobre o coração.

- Ação Mista - NE e Serotoninérgica: é a única droga de recaptação de noradrenalina e de serotonina que tem efeito benéfico comprovado a longo prazo. Doses acima de 20 mg/dia não são recomendadas.

2. Drogas que Aceleram o Metaboismo

- Orlistat é a única droga aprovada pela FIDA para tratamento da obesidade que altera o metabolismo. Ela é um inibidor da Lipase lipoprotéica e reduz a digestão intestinal de gorduras. Tem, portanto pouco efeito em pessoas que já estão fazendo uma dieta pobre em gorduras.

3. Drogas Promissoras, mas que Ainda Não Estão Aprovadas

- B3 – Agonista Adrenérgico

- Leptina

OBESIDADEProcedimentos Cirúrgicos

Entre os procedimentos cirúrgicos empregados para diminuir a quantidade de alimento que entra ou é absorvido no trato gastrintestinal, a cirurgia restritiva gástrica parece ser a melhor escolha.

Procedimentos Cirúrgicos

Gastroplastia: reduz o aumento do estômago por aplicar uma série de grampos de aço inoxidável na parte de cima deste, de modo a deixar apenas apenas uma pequena abertura no estômago distal

Derivação Gástrica: reduz o tamanho do estõmago com grampeamento, mas conecta uma pequena abertura na porção superior deste ao intestino delgado, usando uma alça intestinal

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Indicação: obesidade mórbida em pacientes com IMC maior que 40 Kg/m2 ou com pelo menos 45 – 50 Kg acima do peso corpóreo ideal, em especial aqueles que não conseguem se locomover por artrose, em que o tratamento clínico não foi bem-sucedido. Os candidatos deverão ter idade máxima de 65 anos e ausência de causas endócrinas de obesidade.

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ENDOCRINOLOGISTA

NUTRICIONISTA

PSICÓLOGO

Equipe Multidisciplinar