Palestra Obesidade

Assunto:

Obesidade; Anorexia; Bulimia; Vigorexia; Culto ao Corpo; Pós-Modernidade; Cultura; Educação Física;

1.OBESIDADE 

Há duas tendências sociais cruciantes para pessoas acima do peso ideal; uma é a grosseira e desumana discriminação estética e a outra é encarar o obeso como uma pessoa que não tem força de vontade e que ele é assim por que é preguiçoso.Algumas vezes, isto gera preconceito em relação à pessoa obesa, dificuldades para relacionamentos sociais e afetivos, problemas para encontrar emprego e até mesmo quadros psiquiátricos conseqüentes a essa marginalização.A obesidade é considerada hoje uma doença, tipo crônica, que provoca ou acelera o desenvolvimento de muitas doenças e que causa a morte precoce. Tudo isso é verdade, mas de qual doença estamos falando? Quem é obeso?Na psiquiatria aprendemos que existem graus variáveis entre estar perfeitamente normal e perdidamente doente, ao contrário da obstetrícia, onde a pessoa está ou não está grávida; não há meio-termo. Com a obesidade dá-se o mesmo que na psiquiatria, ou seja, graus variados, indo desde o sobre-peso discreto até a obesidade mórbida.Alguns autores começam seus artigos dizendo que “a obesidade acomete uma grande proporção de pessoas - no Brasil 40% da população adulta tem excesso de peso”. Outros dizem... “calcula-se que 300.000 pessoas nos Estados Unidos morrem por ano precocemente devido à obesidade e no Brasil, este número está entre 50.000 e 100.000 pessoas”. Às vezes temos a impressão que esses dados têm outro objetivo além da informação, eles podem pretender causar pânico entre todos os gordinhos. A indústria da obesidade, das dietas, das academias de ginástica, da tirania da estética é gigantesca.   Nossa cultura, altamente consumista, tem por hábito a ingestão excessiva de alimentos supérfluos, como balas, bolachas, salgadinhos, etc. Inclusive no relacionamento social, agraciamos nossas visitas, amigos, clientes ou grupos culturais com jantares, lanches, happy hour, cafezinho, bolo, etc.

Admite-se que a porcentagem de gordura corporal deve situar-se entre 15 e 18% para o sexo masculino e entre 20 e 25% para o sexo feminino. Podem ser considerados obesos os homens com percentual superior a 25% e as mulheres com mais de 30%.Qualquer definição de obesidade pode ser considerada arbitrária. Não é fácil a obtenção de uma classificação que separe com precisão indivíduos obesos e não obesos. A heterogeneidade da

raça humana estimulou a criação, pelos estudiosos do assunto, de diversas definições, cálculos, tabelas, enfocando aspectos qualitativos e quantitativos. Mas, qualquer que seja o parâmetro ou a definição empregada, não há como separar o termo obesidade de excesso de gordura corporal.

Em nossa opinião, a obesidade comporta um duplo enfoque; um enfoque antropométrico e fisiopatológico e outro enfoque psicodinâmico. Se você acredita que a qualidade de vida não pode se basear apenas na quantidade de dias vividos, então entenderá o que queremos dizer com enfoque psicodinâmico da questão obesidade.

Psicodinamicamente, seria correto considerar-se obesa toda pessoa insatisfeita com seu próprio corpo por ter seu peso acima do ideal antropométrico. O parâmetro “antropométrico” é indispensável na definição para excluirmos, das pessoas psicodinamicamente obesas, aquelas portadoras de anorexia nervosa e que se acham gordas, sem o estarem de fato.

Ainda psicodinamicamente ou emocionalmente, peso ideal seria aquele onde a pessoa está se sentindo bem, quando se olha no espelho e se gosta, quando se acha linda, não importando o número que a balança está marcando.

Academicamente (antropometricamente), entretanto, a obesidade pode ser definida como quantidade percentual aumentada de gordura corporal, sendo que a partir deste critério é obesa uma pessoa que possua mais de 30% de gordura em sua composição corporal total e um homem com mais de 25% de gordura corpórea em relação à massa magra.

A obesidade é uma síndrome com várias causas, caracterizada por um excesso de tecido gorduroso e pode ser classificada em várias modalidades. Há várias maneiras de saber se a pessoa é ou não gorda, ou seja, de se classificar a obesidade. A maneira mais simples e comum de classificar a obesidade é pelo peso. Na realidade nem sempre o pesado é gordo, já que a musculatura pesa mais que o tecido gorduroso, e uma pessoa musculosa não costuma ser gorda.

Desde 1958, depois da famosa frase do economista John Kenneth Gailbraith, afirmando que "nos Estados Unidos da América morrem mais pessoas por excesso que por falta de comida", o tratamento da obesidade deixou de ser uma questão simplesmente estética e passou a ser uma questão de saúde pública e pessoal.

O Índice de Massa Corpórea (IMC) é o mais utilizado na prática. Tem boa correlação com a percentagem de gordura corporal. No entanto, perde a confiabilidade em atletas com grande massa muscular.

A meta de se atingir um bom peso passou a exigir mudanças no habito alimentar, na prática do condicionamento físico e na atenção à saúde psíquica. Um peso mais proporcional passou a ter forte relação com o desenvolvimento, amadurecimento e envelhecimento mais saudáveis.

Complicações Clínicas da Obesidade

Desde a antiguidade Hipócrates percebera maior tendência dos obesos para a morte súbita e, de fato, a questão da obesidade está muito além das preocupações estéticas. A obesidade predispõe, então, a uma série de outras doenças. São também sintomas comuns aos obesos o cansaço, a sudorese excessiva, principalmente em pés, mãos e axilas, as dores nas pernas e colunas.

O excesso de peso tem íntima relação, por exemplo, com a mortalidade por causas cardiovasculares. Normalmente a obesidade predispõe à hipertensão arterial, ao aumento dos níveis de triglicérides e colesterol, bem como à diminuição do colesterol benigno (HDL-colesterol).

Quando se observa um obeso ofegante, normalmente é porque o aumento da gordura no tórax e abdome pode causar alterações no padrão respiratório. Nesses casos há diminuição do volume e da complacência pulmonares e aumento do trabalho do diafragma. Em grandes obesos também pode ocorrer uma má oxigenação dos tecidos devido aos distúrbios da relação entre a ventilação e a área corporal a ser nutrida pelo oxigênio (perfusão).

A obesidade é também um importante fator para o desenvolvimento da diabetes mellitus, do tipo não dependente de insulina. Mesmo diante do tratamento com insulina esses diabéticos obesos apresentam uma fraca resposta metabólica terapêutica.

Havendo aumento do peso há, sem dúvida, aumento das necessidades de insulina. Dessa forma, ou seja, com hiper secreção de insulina, é que os obesos mantém sua glicemia plasmática mas, a persistência desta condição de hipersecreção em longo prazo, poderá produzir a falência da capacidade

de secreção de insulina pela célula ß do pâncreas. Aí sim, teríamos, de fato, a diabetes.

Também a atividade fibrinolítica, indispensável para a fluidez do sangue encontra-se diminuída, predispondo à formação de coágulos. Neste caso os níveis de Antitrombina III, importante anticoagulante endógeno, está significativamente reduzidos em obesos mórbidos. Na parte osteo-muscular a obesidade está associada à maior incidência de osteoartrose de joelhos.

Alguns estudos da American Cancer Society mostram que a incidência de câncer intestinal (colo-retal) e de próstata, foi de 1,33 vezes maior em homens obesos e o câncer de endométrio, vesícula, colo de útero e mama, 1,55 vêzes maior em mulheres obesas.

Em mulheres obesas observa-se maior freqüência de ovários policísticos, bem como maior produção de hormônios masculinos (androgênios) pelos ovários. Isso pode ocasionar o surgimento de pelos e barba (hirsutismo), irregularidade menstrual, infertilidade e aumento dos ovários.

Atualmente, possivelmente pela supervalorização cultural da estética e conseqüente rejeição social sofrida pelo obeso, com freqüência essas pessoas entram em estado de depressão emocional. 

Definição e Classificação da Obesidade

Para que essa definição tenha aplicação prática, é necessário baseá-la em critérios matematicamente definidos. Para isso existe o Índice de Massa Corpórea (IMC), hoje aceito como padrão de medida internacional para obesidade. Se queremos nos reportar apenas ao tecido gorduroso (adiposo) os meios de classificação são variados. Podemos usar a relação do peso/altura (tabela do Metropolitan Life Insurance Company), ou as medidas de espessura de prega cutânea ou, ainda, o Índice de Massa Corpórea (IMC). O IMC é obtido pela divisão do peso em Quilos pela altura ao quadrado (expressa em metros). Podemos classificar o peso em categorias, de acordo com o IMC.Desta forma, quanto ao grau (quantidade) de obesidade, o parâmetro de medida é o IMC e podemos tê-la em 4 tipos:

A forma de cálculo para IMC é a divisão do peso (em kg) da pessoa por sua altura, elevada ao quadrado (em m²). 

CATEGORIA IMCDesnutrição Abaixo de 14,5Abaixo do Peso até 20Peso Normal 20 - 24,9Sobrepeso 25,0 - 29,9Obeso 30,0 - 39,9Obeso Mórbido 40 e acima

Para um indivíduo com 1,70 m de altura, por exemplo, se o peso for de 86,7 kg, ele terá IMC = 30. Com peso de 101,15 kg, ele atinge IMC de 35; com peso de 115,6 kg, o IMC é de 40, e ele é considerado um obeso mórbido.

Em termos gerais, aceita-se que o peso ideal ou de menor risco para saúde corresponde a um IMC de 20 a 25, e até 27 para pessoas idosas. Este índice deve ser usado para adultos. Para crianças e adolescentes devem ser utilizadas curvas específicas, uma vez que, ainda, estão em fase de crescimento.

Entretanto, mesmo considerando a frieza e pretensa exatidão do IMC, existem muitas variáveis, como por exemplo distribuição corporal da gordura, biótipo, etc. Nesses casos preconizam-se outros métodos para “medirmos” gordura, como por exemplo, a densitometria.

Esta classificação tem importância estatística no que se refere ao prognóstico de intercorrências clínicas, como por exemplo, a hipertensão arterial, a gota, a osteoartrose, a dislipidemia, etc, e conseqüentemente estimar-se o risco de morbidade e mortalidade das pessoas.

Quanto à circunstância em que ocorre, segundo Sandra Gasparini, podemos classificar a obesidade em:

1. obesidade de longa data - indivíduos obesos desde criança; é a forma de mais difícil tratamento e entre as causas existe a predisposição genética (herança familiar) e a hiperalimentação precoce;

2. obesidade da puberdade - aparece na puberdade, é predominante em mulheres, tem como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alterações orgânicas;

3. obesidade da gravidez - na gravidez e no pós parto, também por fenômenos psíquicos e/ou orgânicos;

4. obesidade por interrupção de exercícios - comum em esportistas que ingerem grandes quantidades de calorias e param de fazer exercícios, ou seja, deixam de gastá-las;

5. obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticóides, os antidepressivos e os estrógenos podem induzir a um ganho de peso;

6. obesidade após parar de fumar - a explicação é que a nicotina aumenta o gasto calórico por sua ação lipolítica; também é responsável por perda de apetite;

7. obesidade endócrina - apesar da população leiga ter outro ponto de vista, a obesidade Endócrina aparece em somente 4% das obesidades. Aqui se incluem doenças da tireóide, do pâncreas e da supra renal.

Por esta classificação já podemos concluir que a obesidade não é característica de pessoas com "falta de vontade para emagrecer, descuidadas com sua aparência, etc", mas de pessoas com uma doença que deve ser tratada como tal. Jane Feldman acha que definir obesidade é, muitas vezes, uma tarefa difícil. Existem situações em que qualquer um olha para um indivíduo e afirma que ele é obeso. No entanto, existem casos onde afirmar que alguém é obeso é extremamente duvidosa. Nesses casos, podemos lançar mão da abio-impedanciometria e da densidade corporal para definir melhor a porcentagem de tecido adiposo e, assim, delimitar melhor o diagnóstico da obesidade.A classificação pode ainda tomar como base o consumo e o gasto de energia. Dessa forma teremos dois tipos de obesidade:

Obesidade por Hiperfagia, é o tipo da doença conseqüente à ingestão de muita comida. São os obesos que comem muito, em quantidade ou em qualidade (alimentos muito calóricos) e neste grupo estão incluídos os populares "beliscadores".

Além dos mecanismos psíquicos envolvidos na obesidade por Hiperfagia, tais como a depressão, ansiedade, angustia, carência afetiva, etc, estão sendo cada vez mais descritas alterações orgânicas condicionantes de hiperfagia (alterações no centro da saciedade, alterações hipotâlamicas e alterações de alguns hormônios gastrintestinais);

Obesidade por Gasto Ineficiente. Estão incluídas neste grupo pessoas com vida sedentária, portanto, aquelas que comem mais do que gastam e

as pessoas que, mesmo comendo proporcionalmente ao gasto com exercício, de repente param de praticá-lo sem diminuir a quantidade de comida ingerida. Também estão aqui as pessoas que comem pouco mas, conforme dizem sempre, têm a famosa tendência para engordar.

Este último grupo de pessoas "com tendência para engordar" não costumam ter alterações de tiróide, como costumam achar, ou outro distúrbio do metabolismo. Normalmente a causa da obesidade é que elas gastam menos calorias do que consomem.O número de células adiposas do corpo humano cresce mais durante o período que vai do fim da infância ao início da idade adulta. A obesidade pode ainda ser classificada quanto ao número de células de gordura.

Será considerada Obesidade Hipercelular, quando então ocorre aumento do número total de células adiposas, que pode se tornar até cinco vezes superior ao número encontrado em indivíduo adulto normal. Esta é a forma de obesidade que ocorre na infância ou adolescência, porém pode também ser observada nas pessoas com mais de 75% de excesso de peso corporal.

Por outro lado, será considerada Obesidade Hipertrófica, quando ao invés de um aumento no número de células gordurosas, ocorre um aumento de tamanho dessas células por acúmulo de lipídeos. Esse tipo de obesidade se inicia na idade adulta, na gestação e se correlaciona melhor com a distribuição andróide de gordura.

Há ainda uma outra classificação da obesidade, agora no que diz respeito à distribuição da gordura no corpo. Para essa classificação é necessário estabelecer o índice W/H, representado pela relação cintura-quadril. A medida da cintura deve ser apurada de acordo com a circunferência que passa entre o umbigo e as costelas e medida do quadril deve ser medida tomando-se a maior circunferência na região glútea. Para os homens, Obesidade Andróide, esse índice W/H tem que dar maior que 0.9, ou seja, a cintura deve ser igual ou maior que o quadril. Na Obesidade Ginóide o índice W/H deve dar menor que 0.9, ou seja, o quadril tende a ser maior que a cintura.

As observações antropométricas têm sugerido que quanto maior o índice W/H, ou seja quanto maior a cintura em relação ao quadril, mais tendência tem a pessoa para doença coronariana, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemias, que é o aumento de colesterol e triglicérides. 

Tipos (formas) da Obesidade

Os indivíduos obesos apresentam-se com maior quantidade de tecido gorduroso pelo organismo e essa distribuição da gordura é variável de pessoa para pessoa. E essa variação da gordura altera o risco de doenças associado ao excesso de peso.

A grosso modo, existem dois tipos básicos de distribuição de gordura. A gordura pode concentrar-se na região subcutânea (abaixo da pele), particularmente da cintura para baixo, é chamada de Obesidade Ginóide, que acomete mais a mulher, chamada também de obesidade em forma pêra ou, ainda, obesidade subcutânea.

A gordura pode ainda concentrar-se no abdome, profundamente entre as vísceras, é chamada de Obesidade Andróide, porque acomete mais os homens, ou obesidade em forma de maçã ou, ainda obesidade visceral.

Para a saúde física é diferente quando a gordura se acumula sob a forma de Obesidade Andróide ou Obesidade Ginóide. Entre esses tipos, é o tipo andróide que mais se relaciona ao maior risco cardiovascular. Naturalmente há grandes variações entre esses dois tipos de distribuição de gordura pelo corpo e há indivíduos com os dois tipos de obesidade.

Obesidade Mórbida

O peso corpóreo, considerando o acúmulo e a a distribuição da gordura, é determinado por vários mecanismos, incluindo o perfil metabólico, a função hormonal, neurológica e psíquica. Quando há alteração em algum desses mecanismos pode ocorrer um desequilíbrio entre a ingestão alimentar e o gasto de energia, favorecendo o armazenamento anormal da sobra de energia sob a forma de gordura e, conseqüentemente, o aumento do peso corpóreo. 

As pessoas com IMC acima de 40 (veja o cálculo acima), são portadoras de Obesidade Mórbida, o que equivale a aproximadamente 45 Kg acima do peso ideal. A Obesidade Mórbida é um problema de saúde que ultrapassa em muito a simples preocupação estética. Ela envolve a saúde global do organismo e, inclusive, a saúde psíquica, já que a auto-estima pode estar severamente prejudicada.

As doenças relacionadas à obesidade são as principais responsáveis pelo aumento das taxas de mortalidade em adultos jovens, da diminuição da qualidade e expectativa de vida. Entre elas destacam-se a sobrecarga das articulações, apnéia do sono, insuficiência cardíaca, diabetes, hipertensão

arterial, aumento da gordura no sangue e, conseqüentemente, o entupimento de vasos (arteriosclerose), infarto do miocárdio,  etc. 

Daphne Marussi e Paulo Dalgalarrondo estudaram o perfil psiquiátrico de 50 pacientes com obesidade mórbida (IMC a partir de 40), 38 mulheres e 12 homens, e encontraram entre eles 20 a 30% de comedores compulsivos passíveis de tratamento psiquiátrico, principalmente se considerarmos que o comedor compulsivo tem maior tendência à depressão e freqüentemente apresenta história de outros transtornos psíquicos.

A idade média dos pacientes com Obesidade Mórbida neste estudo foi de 39,5 anos e o IMC médio foi de 50,4. Entre esses pacientes 32,6% encontravam-se desempregados. As pessoas com peso maior estavam relacionadas significativamente com um menor gosto pelas coisas que faziam anteriormente e os episódios bulímicos (fome voraz e descontrolada) correlacionava-se com uma dificuldade ficar sentado e se divertir relaxado e com o fato de se sentir tenso ou contraído, juntamente com a sensação de medo como se alguma coisa ruim fosse acontecer (elevados índices e depressão). 

Esses autores concluiram que existe uma alta incidência de indivíduos com compulsão alimentar entre os pacientes obesos mórbidos que procuram tratamento e, entre eles, apenas 24,5% estavam dentro dos limites da normalidade em termos de hábitos alimentares. A alta freqüência de episódios bulímicos correlacionou-se positivamente com os escores altos da escala de ansiedade e de depressão, portanto, tais pacientes apresentam taxas mais elevadas de transtornos do humor, transtornos de ansiedade e, concomitantemente, de bulimia nervosa. Recomendam que se faça uma diferenciação de pacientes compulsivos dos não compulsivos nos programas de perda de peso para que estes recebam tratamento adequado .

2.ANOREXIA

Normalmente a pessoa anorética mantém um peso corporal abaixo de um nível normal mínimo para sua idade e altura. Quando a Anorexia Nervosa se desenvolve em numa pessoa durante a infância ou início da adolescência, pode haver fracasso em fazer os ganhos de peso esperados, embora possa haver ganho na altura.

A pessoa que pesa menos que 85% do peso considerado normal para a idade e altura costuma ser um dado valioso para se pensar em anorexia. A

As características essenciais da Anorexia Nervosa são a recusa do paciente a manter um peso corporal na faixa normal mínima associado à um temor intenso de ganhar peso. Na realidade, trata-se de uma perturbação significativa na percepção do esquema corporal, ou seja, da auto-percepção da forma e/ou do tamanho do corpo e, assim sendo, a recusa alimentar é apenas uma conseqüência dessa distorção doentia do esquema corporal. O termo Anorexia pode não ser de todo correto, tendo em vista que não há uma verdadeira perda do apetite mas sim, uma recusa em se alimentar. A Anorexia Nervosa é então, um transtorno alimentar caracterizado por limitação da ingestão de alimentos, devido à obsessão de magreza e o medo mórbido de ganhar peso.

CID-10 (Classificação Internacional de Doenças) recomenda que a pessoa tenha um Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou inferior a 17, 5 kg/m2 sugestivo de anorexia. O IMC é calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros. Essas medidas ou índices são apenas diretrizes sugeridas para o clínico, pois não é razoável especificar um padrão único para um peso normal mínimo aplicável a todos os pacientes de determinada idade e altura. Ao determinar um peso normal mínimo, o médico deve considerar não apenas essas diretrizes, mas sobretudo a constituição corporal e a história ponderal do paciente.

A perda de peso nas pessoas com Anorexia Nervosa é obtida, principalmente, através da redução do consumo alimentar total, embora alguns pacientes possam começar "o regime" excluindo de sua dieta aquilo que percebem como sendo alimentos altamente calóricos. De modo geral, a maioria dos pacientes termina com uma dieta muito restrita, por vezes limitada a apenas alguns poucos tipos de alimentos. Nos casos mais graves o paciente adota métodos adicionais de perda de peso, os quais incluem auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes ou diuréticos e prática de exercícios intensos ou excessivos.

As pessoas com este transtorno têm muito medo de ganhar peso ou ficar gordos e este medo geralmente não é aliviado pela perda de peso. Na verdade, a preocupação com o ganho ponderal freqüentemente aumenta à medida que o peso real diminui.

A vivência e a importância do peso e da forma corporal, como dissemos, são distorcidas nesses pacientes. Alguns deles acham que têm um excesso de peso global, independentemente dos resultados contrários da balança. Outros percebem que estão magros, mas ainda assim se preocupam com o fato de certas partes de seu corpo, particularmente abdômen, nádegas e coxas, estarem "muito gordas".

Na Anorexia Nervosa os pacientes podem empregar uma ampla variedade de técnicas para estimar seu peso, incluindo pesagens excessivas, medições obsessivas de partes do corpo e uso persistente de um espelho para a verificação das áreas percebidas como "gordas". A auto-estima dos pacientes com Anorexia Nervosa depende obsessivamente de sua forma e peso corporais. A perda de peso é vista como uma conquista notável e como um sinal de extraordinária disciplina pessoal, ao passo que o ganho de peso é percebido como um inaceitável fracasso do autocontrole. Embora alguns pacientes com este transtorno possam reconhecer que estão

magros, eles tipicamente negam as sérias implicações de seu estado de desnutrição.

As mulheres que já menstruam costumam apresentar supressão das menstruações (amenorréia) quando acometidas de Anorexia Nervosa. Isso é devido a níveis anormalmente baixos de secreção de estrógenos que, por sua vez, devem-se a uma redução da secreção de hormônio folículo-estimulante([FSH) e hormônio luteinizante (LH) pela pituitária. Essa ocorrência indica séria disfunção fisiológica na Anorexia Nervosa. A amenorréia em geral é uma conseqüência da perda de peso mas, em uma minoria de pacientes pode precedê-la. Em jovens pré-púberes, o aparecimento de menstruações (menarca) pode ser retardada pela doença.

Normalmente o paciente é levado para tratamento por membros da família, após a ocorrência de uma acentuada perda de peso ou fracasso em fazer os ganhos de peso esperados. Quando o paciente busca auxílio por conta própria, geralmente é em razão do sofrimento subjetivo acerca das seqüelas físicas e psicológicas da inanição. Raramente um paciente com Anorexia Nervosa se queixa da perda de peso em si. Essas pessoas freqüentemente não possuem insight para o problema ou apresentam uma considerável negação quanto a este. Por isso, com freqüência se torna necessário obter informações a partir dos pais ou outras fontes externas, para determinar o grau de perda de peso e outros aspectos da doença.

Um estranho comportamento em relação à comida pode ser exibido por alguns desses pacientes. Eles costumam esconder comidas pelos armários, banheiros, dentro de roupas ou podem preparar pratos extremamente elaborados para amigos ou familiares. Ou ainda, podem procurar empregos como garçonetes, cozinheiros ou simplesmente colecionar receitas e artigos sobre comida. A preocupação crescente com alimentos corre juntamente com a diminuição no consumo. Assim, intensifica o medo de ceder ao impulso de comer e aumentam as proibições contra ela. Padrões de pensamento pré-mórbidos assumem um novo significado, um estilo de raciocínio de tudo-ou-nada leva a conclusão de que um grama de peso ganho significa uma transição de normal para gordo.

CAUSAS

Não se conhecem as causas fundamentais da Anorexia Nervosa. Há autores que evidenciam como causa a interação sociocultural mal adaptada, fatores biológicos, mecanismos psicológicos menos específicos e especial vulnerabilidade de personalidade.

Aspectos biológicos incluem as alterações hormonais que ocorrem durante a puberdade e as disfunções de neurotransmissores cerebrais, tais como a dopamina, a serotonina, a noradrenalina e dos peptídeos opióides, sabidamente ligados à regulação normal do comportamento alimentar e manutenção do peso, além dos aspectos genéticos.

Vários trabalhos apontam para uma predisposição genética no desenvolvimento da anorexia. Estudos demonstram uma taxa de concordância muito maior em gêmeos monozigóticos em comparação com gêmeos dizigóticos (56% contra 5%). Parentes de primeiro grau de pacientes com anorexia exibem um risco de aproximadamente 8 vezes maior de apresentar a doença do que a população geral.

Os modelos de sistemas familiares procuram identificar determinados padrões de funcionamento familiar alterado, por exemplo, minimização de conflitos, envolvimentos da criança em tensões familiares, pais ausentes, mães que competem com as filhas, etc. Porém, estes fatores hoje são vistos mais como mantenedores do comportamento do que como causais.

Em cerca de um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa ocorre Abuso ou Dependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso de estimulantes freqüentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o peso. É provável que 30 a 50% dos pacientes com Bulimia Nervosa também tenham características de personalidade que satisfaçam os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade (mais freqüentemente Transtorno da Personalidade Borderline).

Evidências preliminares sugerem que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Purgativo, apresentam mais sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e o peso do que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Sem Purgação.

TIPOS

Os seguintes subtipos podem ser usados para a especificação da presença ou ausência de compulsões periódicas ou purgações regulares durante o episódio atual de Anorexia Nervosa.

Tipo Restritivo. Neste tipo a perda de peso é conseguida principalmente através de dietas, jejuns ou exercícios excessivos. Durante o episódio atual, esses pacientes não se desenvolveram compulsões periódicas ou purgações.

Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. É quando o paciente se envolve regularmente em compulsões de comer seguidas de purgações durante o episódio atual de anorexia. A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa que comem compulsivamente também fazem purgações mediante vômitos auto-induzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. Alguns pacientes incluídos neste subtipo não comem de forma compulsiva, mas fazem purgações regularmente mesmo após o consumo de pequenas quantidades de alimentos. Aparentemente, a maior parte dos pacientes com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo dedica-se a esses comportamentos pelo menos 1 vez por semana.

Comparados os dois grupos, os pacientes com Anorexia Nervosa, Tipo Restritivo, são menos graves e têm melhor prognóstico que aqueles com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. Esses últimos estão mais propensos a ter outros problemas de controle dos impulsos, a abusarem de álcool ou outras drogas, a exibirem maior instabilidade do humor e a serem sexualmente ativos..

TRANSTORNOS ASSOCIADOS

Quando seriamente abaixo do peso, muitos pacientes com Anorexia Nervosa manifestam sintomas depressivos, tais como humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insônia e interesse diminuído por sexo. Esses pacientes podem ter quadro clínico e sintomático que satisfaz os critérios para Transtorno Depressivo Maior. Muitos dos aspectos depressivos podem ser secundários às seqüelas fisiológicas e clínicas da desnutrição. Os sintomas de perturbação do humor devem, portanto, ser reavaliados após uma recuperação completa ou parcial do peso.Características Obsessivo-Compulsivas, tanto relacionadas quanto não relacionadas com comida, com freqüência são proeminentes. A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa preocupa-se excessivamente com alimentos, como dissemos acima.Observações de comportamentos associados com outras formas de restrição alimentar sugerem que as obsessões e compulsões relacionadas a alimentos podem ser causadas ou exacerbadas pela desnutrição. Quando os pacientes com Anorexia Nervosa apresentam obsessões e compulsões não relacionadas a alimentos, forma corporal ou peso, pode haver um diagnóstico conjunto e concomitante de Transtorno Obsessivo-Compulsivo.Outras características ocasionalmente associadas com a Anorexia Nervosa incluem preocupações acerca de comer em público, sentimento de inutilidade, uma forte necessidade de controlar o próprio ambiente,

pensamento inflexível, espontaneidade social limitada e iniciativa e expressão emocional demasiadamente refreadas.Embora alguns pacientes com Anorexia Nervosa não apresentem anormalidades laboratoriais, a característica de semi-inanição deste transtorno pode afetar sistemas orgânicos importantes e produzir uma variedade de distúrbios. A indução de vômitos e o abuso de laxantes, diuréticos e enemas, por exemplo, podem causar diversos distúrbios. A desidratação pode ser refletida por um elevado nível de uréia sangüínea, a hipercolesterolemia é comum e os testes de função hepática podem estar alterados. Níveis alterados de várias substâncias fundamentais ao equilíbrio interno podem acontecer, como por exemplo, hipomagnesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. A indução de vômitos pode provocar alcalose metabólica, elevado o bicarbonato sérico, hipocloremia e hipocalemia, e o abuso de laxantes pode causar acidose metabólica.Os níveis de hormônio tiroideano (tiroxina sérica ou T4) podem estar diminuídos, assim como pode haver aumento da cortisona plasmática (hiperadrenocorticismo) e a resposta anormal a uma variedade de provocações neuroendócrinas são comuns. Em mulheres, baixos níveis de estrógeno sérico estão presentes, enquanto os homens têm baixos níveis de testosterona. Existe uma regressão do eixo hipotalãmico-pituitário-gonadal em ambos os sexos, no sentido de que o padrão de secreção de hormônio luteinizante (LH) em 24 horas assemelha-se àquele normalmente visto em pacientes pré-púberes ou na puberdade.O eletrocardiograma das pessoas com Anorexia Nervosa pode estar também alterado. São observadas diminuição do ritmo cardíaco (bradicardia sinusal) e, algumas vezes, outras arritmias. O eletroencefalograma pode mostrar anormalidades difusas, refletindo uma encefalopatia metabólìca, conseqüente aos distúrbios hidroeletrolíticos. Os exames de imagem cerebral (tomografia) com freqüência podem mostrar um aumento na razão ventricular-cerebral.O exame físico desses pacientes pode mostrar amenorréia (supressão de menstruações), queixas de intestino preso (constipação), dor abdominal, intolerância ao frio e letargia. Também pode haver queda significativa na pressão arterial (hipotensão), hipotermia e pele seca. Alguns pacientes ficam com os pelos do tronco mais finos desenvolvem (lanugo). A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa apresenta pulso lento (bradicardia).A anorexia nervosa pode levar à morte em conseqüência das alterações orgânicas e metabólicas secundárias à desnutrição e desequilíbrio eletrolítico. Isso exige uma constante avaliação clínica e laboratorial. Sua

evolução é variável, podendo ir de um episódio único com recuperação ponderal e psicológica completa, o que é mais raro, até evoluções crônicas com inúmeras internações e recaídas sucessivas. O índice de mortalidade em função direta da doença é estimado entre 6 e 10%. A grande maioria dos pacientes mantém alterações psicológicas ao longo de toda a vida, tais como dificuldades de adaptação conjugal, papel materno mal elaborado, adaptação profissional ruim e desenvolvimento de outros quadros psiquiátricos, notadamente a depressão.

CARACTERÍSTICAS DA CULTURA, DA IDADE E DO SEXOA Anorexia Nervosa parece ter uma prevalência bem maior em sociedades industrializadas, nas quais existe abundância de alimentos e onde, especialmente no tocante às mulheres, ser atraente está ligado à magreza. O transtorno é provavelmente mais comum nos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Japão e África do Sul, mas poucos trabalhos examinaram a prevalência em outras culturas. Os pacientes que emigraram de culturas nas quais o transtorno é raro para culturas nas quais o transtorno é mais prevalente podem desenvolver Anorexia Nervosa, à medida que assimilam os ideais de elegância ligados à magreza.Fatores culturais também podem influenciar as manifestações do transtorno. Por exemplo, em algumas culturas, a percepção distorcida do corpo pode não ser proeminente, podendo a motivação expressada para a restrição alimentar ter um conteúdo diferente, como desconforto epigástrico ou antipatia por certos alimentos.A Anorexia Nervosa raramente inicia antes da puberdade, mas existem indícios de que a gravidade das perturbações mentais associadas pode ser maior nos pacientes pré-púberes que desenvolvem a doença. Entretanto, também há dados que sugerem que quando a doença se inicia durante os primeiros anos da adolescência (entre 13 e 18 anos de idade), ela pode estar associada com um melhor prognóstico. Mais de 90% dos casos de Anorexia Nervosa ocorrem em mulheres.

EPIDEMIOLOGIA A taxa de prevalência de pacientes com anorexia é de 1% e, destes, cerca de 90% dos casos são em mulheres. A doença acomete mais freqüentemente classes sociais mais elevadas. A anorexia surge em 45% dos casos após dieta de emagrecimento; em 40% por ocasião de uma situação competitiva. Algumas profissões ligam esbelteza com realizações,

e populações especiais (notavelmente bailarinas e modelos) demonstraram ter um risco incomumente alto para o desenvolvimento de transtornos alimentares. A incidência de Anorexia Nervosa tem aumentado nas últimas décadas.

CURSO A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com alguns dados sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença freqüentemente está associado com um acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a universidade, casamento, rompimento conjugal, etc.O curso e evolução da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. Alguns pacientes se recuperam completamente após um episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída e outros vivenciam um curso crônico e deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso e para a correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos. Dos pacientes baixados em hospitais universitários, a mortalidade a longo prazo por Anorexia Nervosa é em torno de 10%. A morte ocorre, com maior freqüência, por inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.Existe um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com o transtorno. Um risco maior de Transtornos do Humor, principalmente depressão, também foi constatado entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com Anorexia Nervosa.

Meninas com nove anos já fazem dieta 

Uma investigação conduzida no Reino Unido revela que, aos nove anos, são já muitas as crianças que se preocupam com o seu aspecto físico. Os cientistas da Universidade de Leeds chegaram à conclusão que uma e cada cinco meninas com nove anos de idade fazem dieta porque, na escola, os colegas troçam do seu aspecto físico.

O investigador principal do estudo, Andrew Hill, alerta para o risco que estas crianças correm de vir a desenvolver desordens alimentares durante a adolescência. Isto porque a forma encontrada pelas meninas para reduzir o peso passa, muitas vezes, por saltar refeições, evitar determinados tipos de

comida e/ou comer menos durante o dia. Através do estudo, percebeu-se que existe um grupo etário específico que está a desenvolver uma preocupação exagerada em torno da imagem. Fonte: Cidade Médica Virtual

No recreio, as crianças mais gordas são alvo de troça dos colegas mas são vários os fatores contribuem para esta preocupação: a pressão do órgãos de comunicação social, dos pares e da própria família. Todos estes vetores, em conjunto, levam as crianças a acreditar que, realmente, «é esteticamente agradável ser magro». Os investigadores também perceberam que as meninas que são alvo de troça por parte dos seus colegas apresentam uma personalidade mais frágil e baixa auto-estima, mesmo quando não são, de fato, gordas.

A psicóloga Denise Bellotto de Moraes, da disciplina de nutrição e metabolismo da Unifesp foi responsável por pesquisa que avaliou o comportamento de 316 adolescentes de dez a 19 anos de uma escola particular de SP.

No levantamento, verificou-se que metade das 178 meninas estava insatisfeita com seus corpos, contra 30% dos meninos. Das garotas, 30% faziam dieta sem precisar. Para nutricionistas, fisiologistas e pediatras o resultado dessa obsessão com as dietas é preocupante e pode comprometer o desenvolvimento, podendo, inclusive ser o início de distúrbios alimentares graves, como a bulimia e a anorexia. 

O primeiro passo para uma alimentação saudável na adolescência é entender e aceitar as mudanças do corpo. Por exemplo; é normal que as meninas ganhem alguns quilos por volta dos dez anos, pois elas precisam de depósitos de gordura ( em média elas têm de ter de 18% a 20%) para a produção dos hormônios da puberdade e para se preparar para o fenômeno do "estirão", quando crescem rapidamente. 

Critérios Diagnósticos Anorexia Nervosa

A. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (por ex., perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado).

B. Medo intenso de ganhar peso ou se tornar gordo mesmo com o peso abaixo do normal.

C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação do baixo peso corporal atual.

D. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, por ex., estrógeno.)

E. Especificar tipo:F. Tipo Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o

paciente não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômitos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o paciente envolveu-se regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).

TRATAMENTO

Uma das primeiras dificuldades é a que diz respeito à aderir o paciente ao tratamento, pois, como imos, a negação da doença é muitas vezes parte integrante do quadro. As pacientes com anorexia nervosa em geral desconfiam dos médicos, os quais elas percebem como inimigos e interessados apenas em realimentá-las, em fazê-las perder a vontade de controlar seus pesos. Portanto, o médico deve encorajar hábitos alimentares normais e ganhos de peso sem que isto se torne o único foco do tratamento.

3.BULIMIA

As características essenciais da Bulimia Nervosa consistem de compulsões periódicas e métodos compensatórios inadequados para evitar ganho de peso. Além disso, a auto-avaliação dos pacientes com Bulimia Nervosa é excessivamente influenciada pela forma e peso do corpo, tal como ocorre na Anorexia Nervosa. Para qualificar o transtorno, a compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados devem ocorrer, em média, pelo menos duas vezes por semana por 3 meses. Uma compulsão periódica é definida pela ingestão, num período limitado de tempo, de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos pacientes consumiria sob circunstâncias similares. O médico deve considerar o contexto no qual a compulsão periódica ocorreu; durante uma celebração ou uma ceia festiva, por exemplo, o que seria considerado um consumo excessivo em uma refeição comum é considerado normal.

Um "período limitado de tempo" refere-se a um período definido, geralmente durando menos de 2 horas. Um episódio isolado de compulsão periódica não precisa ser restrito a um contexto. Por exemplo, um paciente pode começar um episódio em um restaurante e continuá-lo ao voltar para casa. O ato de ingerir continuamente pequenas quantidades de comida durante o dia inteiro não seria considerado uma compulsão periódica.

Embora varie o tipo de alimento consumido durante os ataques de hiperfagia (comer muito), ele tipicamente inclui doces e alimentos com alto teor calórico, tais como sorvetes ou bolos. Entretanto, as compulsões periódicas parecem caracterizar-se mais por uma anormalidade na quantidade de alimentos consumidos do que por uma avidez por determinados nutrientes, como carboidratos. Embora os pacientes com Bulimia Nervosa, durante um episódio de compulsão periódica, possam consumir mais calorias do que as pessoas sem Bulimia Nervosa consomem durante uma refeição, a proporção de calorias derivadas de proteínas, gorduras e carboidratos é similar.

Os pacientes com Bulimia Nervosa tipicamente se envergonham de seus problemas alimentares e procuram ocultar seus sintomas. As compulsões periódicas geralmente ocorrem em segredo, ou dissimuladas tanto quanto possível. Um episódio pode, ou não, ser planejado de antemão e em geral (mas nem sempre) é caracterizado por um consumo rápido.

A compulsão periódica freqüentemente prossegue até que o paciente se sinta desconfortável, ou mesmo dolorosamente repleto. A compulsão periódica é tipicamente desencadeada por estados de humor disfóricos,

estressores interpessoais, intensa fome após restrição por dietas, ou sentimentos relacionados a peso, forma do corpo e alimentos. A compulsão periódica pode reduzir temporariamente a disforia, mas autocríticas e humor deprimido freqüentemente ocorrem logo após.

Um episódio de compulsão periódica também se acompanha de um sentimento de falta de controle. Um paciente pode estar em um estado frenético enquanto leva a efeito a compulsão, especialmente no curso inicial do transtorno. Alguns pacientes descrevem uma qualidade dissociativa durante ou após os episódios de compulsão periódica.

Após a Bulimia Nervosa ter persistido por algum tempo, os pacientes podem afirmar que seus episódios compulsivos não mais se caracterizam por um sentimento agudo de perda do controle, mas sim por indicadores comportamentais de prejuízo do controle, tais como dificuldade em resistir a comer em excesso ou dificuldade para cessar um episódio compulsivo, uma vez iniciado. 0 prejuízo no controle associado com a compulsão periódica da Bulimia Nervosa não é absoluto, já que, por exemplo, um paciente pode continuar comendo enquanto o telefone toca, mas interromper o comportamento se um colega ou o cônjuge ingressar inesperadamente no mesmo aposento.

Outra característica essencial da Bulimia Nervosa é o uso recorrente de comportamentos compensatórios inadequados para prevenir o aumento de peso. Muitos pacientes com Bulimia Nervosa empregam diversos métodos em suas tentativas de. compensarem a compulsão periódica. A técnica compensatória mais comum é a indução de vômito após um episódio de compulsão periódica. Este método purgativo é empregado por 80 a 90% dos pacientes com Bulimia Nervosa que se apresentam para tratamento em clínicas de transtornos alimentares. Os efeitos imediatos do vômito incluem alívio do desconforto físico e redução do medo de ganhar peso. Em alguns casos, o vômito torna-se um objetivo em si mesmo, de modo que a pessoa come em excesso para vomitar ou vomita após ingerir uma pequena quantidade de alimento. Os pacientes com Bulimia Nervosa podem usar uma variedade de métodos para a indução de vômitos, incluindo o uso dos dedos ou instrumentos para estimular o reflexo de vômito.

Os pacientes em geral se tornam hábeis na indução de vômitos e por fim são capazes de vomitar quando querem. Raramente, os pacientes consomem xarope de ipeca para a indução do vômito. Outros comportamentos purgativos incluem o uso indevido de laxantes e diuréticos. Aproximadamente um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa

utiliza laxantes após um ataque de hiperfagia. Raramente, os pacientes com este transtorno utilizam enemas após os episódios compulsivos, mas este quase nunca é o único método compensatório empregado.

Os pacientes com Bulimia Nervosa podem jejuar por um dia ou mais ou exercitar-se excessivamente na tentativa de compensar o comer compulsivo. Exercícios podem ser considerados excessivos quando interferem significativamente em atividades importantes, quando ocorrem em momentos ou contextos inadequados ou quando o paciente continua se exercitando apesar de lesionado ou de outras complicações médicas. Raramente, os pacientes com este transtorno podem tomar hormônio da tiróide na tentativa de prevenir o aumento de peso. Os pacientes com diabete melito e Bulimia Nervosa podem omitir ou reduzir as doses de insulina, para reduzir o metabolismo dos alimentos consumidos durante os ataques de hiperfagia.

Os pacientes com Bulimia Nervosa colocam uma ênfase excessiva na forma ou no peso do corpo em sua auto-avaliação, sendo esses fatores, tipicamente, os mais importantes na determinação da auto-estima. As pessoas com o transtorno podem ter estreita semelhança com as que têm Anorexia Nervosa, em seu medo de ganhar peso, em seu desejo de perder peso e no nível de insatisfação com seu próprio corpo. Entretanto, um diagnóstico de Bulimia Nervosa não deve ser dado quando a perturbação ocorre apenas durante episódios de Anorexia Nervosa.

CAUSAS

Pouco se conhece a respeito das causas da Bulimia Nervosa. Possivelmente exista um modelo onde múltiplas causas devem interagir para o surgimento da doença, incluindo aspectos socioculturais, psicológicos, individuais e familiares, neuroquímicos e genéticos.

Influência cultural tem ido apontada, atualmente, como um forte desencadeante; o corpo magro é encarado como símbolo de beleza, poder, autocontrole e modernidade. Desta forma a propaganda dos regimes convence o público de que o corpo pode ser moldado. Assim, a busca pelo corpo perfeito tem se manifestado em três áreas: nutrição/dieta, atividade física e cirurgia plástica. Nos EUA o números de lipoaspiração passou de aproximadamente 55.900 casos em 1981 para 101.000 em 1988.

Distúrbio da interação familiar, eventos estressantes relacionados à sexualidade e formação da identidade pessoal são apontados como fatores desencadeantes ou mantenedores da bulimia. Postula-se que alterações de

diferentes neurotransmissores podem contribuir para o complexo sintomático, notadamente dos mesmos neurotransmissores envolvidos na depressão emocional.

TIPOS

Os seguintes subtipos podem ser usados para especificar a presença ou ausência regular de métodos purgativos como meio de compensar uma compulsão periódica:

Tipo Purgativo. Este subtipo descreve apresentações nas quais o paciente se envolveu regularmente na auto-indução de vômito ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas durante o episódio atual.

Tipo Sem Purgação. Este subtipo descreve apresentações nas quais o paciente usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas durante o episódio atual.

TRANSTORNOS ASSOCIADOS

Os pacientes com Bulimia Nervosa tipicamente estão dentro da faixa de peso normal, embora alguns possam estar com um peso levemente acima ou abaixo do normal. O transtorno ocorre, mas é incomum, entre pacientes moderada e morbidamente obesos. Há indícios de que, antes do início do Transtorno Alimentar, os pacientes com Bulimia Nervosa estão mais propensos ao excesso de peso do que seus pares. Entre os episódios compulsivos, os pacientes com o transtorno tipicamente restringem seu consumo calórico total e selecionam preferencialmente alimentos com baixas calorias (diet) evitando alimentos que percebem como engordantes ou que provavelmente ativarão um ataque de hiperfagia.

Os pacientes com Bulimia Nervosa apresentam uma freqüência maior de sintomas depressivos (por ex., baixa auto-estima, insegurança) ou Transtornos do Humor (particularmente Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior). Em muitas ou na maior parte dessas pessoas, o distúrbio do humor começa simultaneamente ou segue o desenvolvimento da Bulimia Nervosa, sendo que com freqüência atribuem sua perturbação do humor à Bulimia Nervosa. Também pode haver maior freqüência de sintomas de ansiedade (por ex., medo de situações sociais) ou Transtornos de Ansiedade. Esses distúrbios do humor e de ansiedade comumente apresentam remissão após o tratamento efetivo da Bulimia Nervosa.

Em cerca de um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa ocorre Abuso ou Dependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso de estimulantes freqüentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o peso. É provável que 30 a 50% dos pacientes com Bulimia Nervosa também tenham características de personalidade que satisfaçam os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade (mais freqüentemente Transtorno da Personalidade Borderline).

Evidências preliminares sugerem que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Purgativo, apresentam mais sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e o peso do que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Sem Purgação.

CARACTERÍSTICAS DA CULTURA, DA IDADE E DO SEXO

A Bulimia Nervosa ocorre, conforme relatado, com freqüência aproximadamente similares na maioria dos países industrializados, incluindo os Estados Unidos, Canadá, Europa, Austrália, Japão, Nova Zelândia e África do Sul. Poucos estudos examinaram a prevalência da Bulimia Nervosa em outras culturas. Em estudos clínicos da Bulimia Nervosa nos Estados Unidos, os pacientes com este transtorno eram principalmente brancos. mas o transtorno também foi relatado entre outros grupos étnicos.

Em amostras clínicas e populacionais, pelo menos 90% dos pacientes com Bulimia Nervosa são mulheres, como também ocorre na Anorexia Nervosa. Alguns dados sugerem que os homens com Bulimia Nervosa têm maior prevalência de obesidade pré-mórbida do que as mulheres com o transtorno.

A prevalência da Bulimia Nervosa entre mulheres adolescentes e adultas jovens é de aproximadamente 1-3%; a taxa de ocorrência deste transtorno em homens é de aproximadamente um décimo da que ocorre em mulheres.

A Bulimia Nervosa começa ao final da adolescência ou início da idade adulta. A compulsão periódica freqüentemente começa durante ou após um episódio de dieta. 0 comportamento alimentar perturbado persiste por pelo menos vários anos, em uma alta porcentagem das amostras clínicas. 0 curso pode ser crônico ou intermitente, com alternância de períodos de remissão e recorrência de ataques de hiperfagia. 0 resultado da Bulimia Nervosa a longo prazo é desconhecido. 

EPIDEMIOLOGIA

A taxa de prevalência da bulimia nervosa é de 2 a 4% entre mulheres adolescentes e adultas jovens. A grande maioria dos pacientes com bulimia nervosa é do sexo feminino, na proporção de 9:1. O início dos sintomas vai dos últimos anos da adolescência até os 40 anos com idade média de início por volta dos 20 anos.

Algumas profissões em particular parecem apresentar maior risco, como é o caso dos jóqueis, atletas, manequins e pessoas ligadas à moda em geral, onde o rigor com o controle do peso é maior do que na população geral. Semelhante à anorexia nervosa. Aspectos socioculturais são importantes na medida em que a doença parece também mais comum em classes econômicas mais elevadas..

CURSO

A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com alguns dados sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença freqüentemente está associado com um acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a universidade, casamento, rompimento conjugal, etc.

O curso e evolução da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. Alguns pacientes se recuperam completamente após um episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída e outros vivenciam um curso crônico e deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso e para a correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos. Dos pacientes baixados em hospitais universitários, a mortalidade a longo prazo por Anorexia Nervosa é em torno de 10%. A morte ocorre, com maior freqüência, por inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.

Existe um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com o transtorno. Um risco maior de Transtornos do Humor, principalmente depressão, também foi constatado entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com Anorexia Nervosa.

Critérios Diagnósticos Bulimia Nervosa

A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos:1. - ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares.

B. Um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo).

C. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos.

D. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por 3 meses.

E. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo .

F. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de Anorexia Nervosa.

Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o paciente envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.

Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o paciente usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.

TRATAMENTO

A grande maioria dos pacientes bulímicos deve ser tratada em nível ambulatorial, exceto nos casos onde o desequilíbrio metabólico exige uma intervenção mais intensiva. É interessante o tratamento ambulatorial pois, em geral, os pacientes são mulheres jovens estudantes ou com empregos, donas de casa e com filhos pequenos, onde o afastamento seria prejudicial.

Quando necessária, a internação ocorre por complicações associadas como: depressão com risco de suicídio, perda de peso acentuado com comprometimento do estado geral, hipopotassemia seguida de arritmia cardíaca e nos casos de comportamento multiimpulsivo (abuso de álcool, drogas, automutilação, cleptomania, promiscuidade sexual).

Alguns autores preconizam a prescrição de um plano de alimentação regular. Um diário de alimentação, pensamentos, sentimentos e comportamentos experimentados em cada situação. Este diário deverá ser discutido com o paciente de forma tranqüila e franca.

A psicoterapia pode ser de linha cognitiva e/ou comportamental e deve ajudar o paciente no entendimento dos seus aspectos dinâmicos assim como orientá-lo em questões práticas, por exemplo: planejando antecipadamente os horários quanto às atividades e refeições; tentar comer acompanhado; não estocar alimentos em casa; pesar-se apenas na consulta médica, etc.

Os antidepressivos têm demonstrado maior eficácia na diminuição dos episódios bulímicos; esses incluem antidepressivos tricíclicos, ou ISRS (inibidores seletivos da recaptação da serotonina), como por exemplo a fluoxetina e a fluvoxamina, mesmo na ausência de depressão coexistente. Outras medicações foram usadas sem resultados promissores.

4.VIGOREXIA

É bastante curioso observar como as patologias mentais ou, no mínimo, os sintomas mentais evoluem e se transformam ao longo do tempo ou entre as diversas culturas, mostrando-se sensíveis às mudanças sócio-culturais. Observa-se que a prevalência das Doenças Mentais está absolutamente associada a uma época determinada e a determinados valores culturais.

A adicção ou dependência ao exercício, também chamada de Vigorexia ou Overtraining, em inglês, é um transtorno no qual as pessoas realizam práticas esportivas de forma continua, com uma valorização praticamente religiosa (fanatismo) ou a tal ponto de exigir constantemente seu corpo sem importar com eventuais conseqüências ou contra-indicações, mesmo medicamente orientadas.

A Vigorexia está nascendo no seio de uma sociedade consumista, competitiva, frívola até certo ponto e onde o culto à imagem acaba adquirindo, praticamente, a categoria de religião. A Vigorexia e, em geral os Transtornos Alimentares exemplificam bem a influência sociocultural na incidência de alguns transtornos emocionais. 

Com toda certeza, a Vigorexia é uma das mais recentes patologias emocionais estimuladas pela cultura, e nem foi ainda catalogada como doença específica pelos manuais de classificação (CID.10 e DSM.IV).

A Vigorexia, mais comum em homens, se caracteriza por uma preocupação excessiva em ficar forte a todo custo. Apesar dos portadores desses transtornos serem bastante musculosos, passam horas na academia malhando e ainda assim se consideram fracos, magros e até esqueléticos. Uma das observações psicológicas desses pacientes é que têm vergonha do próprio corpo, recorrendo assim aos exercícios excessivos e à fórmulas mágicas para acelerar o fortalecimento, como por exemplo os esteróides anabolizantes.

As pesquisas sobre dependência (ou adicção) a quaisquer coisas caminham, hoje em dia, através da Psiquiatria, da Psicologia Experimental e da Neurobiologia no sentido de se identificar elementos emocionais e biológicos que contribuem para alterar o equilíbrio do prazer (homeostasia hedonista), levando assim à dependência ou adicção. A palavra "adicção", em português, é um neologismo técnico que quer dizer, de fato, "drogadicção".

O termo Vigorexia, ou Síndrome de Adônis, foi primeiramente assim denominado pelo psiquiatra americano Harrisom G. Pope, da Faculdade de Medicina de Harvarde, Massachusetts. Os estudos de Pope foram publicados na revista Psychosomatic Medicine com a observação de que cerca de um milhão de norte-americanos entre os nove milhões adeptos à musculação podem estar acometidos pela patologia emocional. As duas rexias, Anorexia e Vigorexia foram consideradas por Pope como doenças ligadas à perda de controle de impulsos narcisistas.

Apesar de todas as características clínicas da Vigorexia, vários autores não a consideram uma nova doença ou uma entidade clínica própria mas sim, uma manifestação clínica de um quadro já amplamente descrito; o Transtorno Dismórfico Corporal. Essa manifestação clínica separada seria o chamado Transtorno Dismórfico Muscular (ou Vigorexia).

Vigorexia ou Síndrome de Adônis

A escravização que as pessoas das sociedades civilizadas se submetem aos padrões de beleza tem sido um dos fatores sócio-culturais associados ao incremento da incidência dos Transtornos Dismórficos, sejam Corporais (associados à Anorexia e Bulimia) ou Musculares (Vigorexia).

O habitual desejável ao ser humano moderno é estar moderadamente preocupado com seu corpo, sem que essa preocupação se converta numa obsessão. O ideal desejável e sadio não é o padrão imposto pelas revistas de beleza e pelos modelos publicitários mas sim, estar satisfeito consigo mesmo e aceitar-se como é. Mas quem, na adolescência não se sentiu complexado alguma vez, ao menos pelo tamanho de seu nariz? Quem não sofreu com a acne na puberdade?

Tais complexos acabam gerando insegurança social, podem agravar a introversão e timidez. A atitude mais habitual, apesar de inocente, é acreditar que a timidez e insegurança sociais seriam resolvidas caso a pessoa fosse bela, forte, um modelo de homem perfeito, um corpo escultural. Nasce aí a obsessão de beleza física e perfeição, os quais se convertem em autênticas doenças emocionais, acompanhadas de severa ansiedade, depressão, fobias, atitudes compulsivas e repetitivas (olhadas seguidas no espelho) e que conduzem ao chamado Transtorno Dismórfico Corporal.

O termo Dismorfia Corporal foi proposto em 1886 pelo italiano Morselli. Freud descreveu o caso do "Homem Lobo", uma pessoa que, apesar de ter um excesso de pelos no corpo, centrava sua excessiva preocupação na forma e tamanho de seu nariz. Ele o via horrível, proeminente e cheio de cicatrizes.

Embora exista um grande número de pessoas mais ou menos preocupadas com sua aparência, para ser diagnosticado Dismorfia, deve haver sofrimento significativo e uma reiterada obsessão com alguma parte do corpo que impeça uma vida normal. Quando esse quadro todo se fixa na questão muscular, havendo uma busca obsessiva para uma silhueta perfeita, o transtorno se chamará Vigorexia ou Transtorno Dismórfico Muscular.

A busca de um corpo perfeito e musculoso a qualquer preço começa, então, a ser tratada como uma patologia. A Vigorexia, ou Síndrome de Adônis, é um transtorno emocional assim denominado pelo psiquiatra americano

Harrison G. Pope da Faculdade de Medicina de Harvard, Massachusetts (veja a entrevista com Pope em Notícias PsiqWeb).

Os estudos de Pope foram publicados na revista Psychosomatic Medicine, e constaram da observação de adictos à musculação, e comprovaram que entre mais de 9 milhões de norte-americanos que freqüentam regularmente academias de ginástica, cerca de um milhão poderia estar acometido por este transtorno emocional.A Vigorexia, como vimos pode ser sinônimo de Dismorfia Muscular (ou Transtorno Dismórfico Muscular) e não é casualidade que o nome Vigorexia rime com Anorexia.

As duas doenças promovem a distorção da imagem que os pacientes têm sobre si mesmos: os anoréxicos nunca se acham suficientemente magros, os Vigoréxicos nunca se acham suficientemente musculosos. Ambas podem ser consideradas como "patologias do narcisismo". Alguns autores já estão atribuindo o aparecimento da Vigorexia à moda e à um estilo de vida tipo "vigilante da praia".

Não se trata, simplesmente, de fazer exercícios para receber o diagnóstico de Vigorexia. Os exercícios orientados, com indicação médica ou terapêutica, recreativos e/ou de condicionamento continuam sendo muito bem vindos na medicina e na psiquiatria.

Entretanto, as pessoas que treinam exaustivamente, não apenas para se sentirem bem, mas para ficarem estupendos e perfeitos, são sérios candidatos ao diagnóstico de Vigorexia. Normalmente essas pessoas estão dispostas a manter uma dieta rigorosa, a tomar fármacos e a treinar duro para conseguir seu objetivo. Elas perdem a noção de sua própria corporeidade e nunca param ou ficam satisfeitos.

Os sintomas da Vigorexia se evidenciam pela obsessão em tornar-se musculosos. Essas pessoas olham-se constantemente no espelho e, apesar de musculosos, podem ver-se enfraquecidos ou distantes de seus ideais. Sentirem-se assim "incompletos", faz com que eles invistam todas as horas possíveis em exercícios e ginásticas para aumentar sua musculatura.

Es difícil estabelecer limites entre um exercício saudável e um exercício obsessivo, mas é bom lembrar que os vigoréxicos, além da musculação continuada, comem de forma atípica e exagerada. Esses pacientes se pesam várias vezes por dia e fazem continuadas comparações com outros companheiros de academia. A doença vai derivando num quadro obsessivo-

compulsivo, de tal forma que eles se sentem fracassados, abandonam suas atividades e se isolam em academias dia e noite.

Alguns anoréxicos podem chegar a ingerir mais de 4.500 calorias diárias (o normal para uma pessoa é 2.500), e sempre acompanhado por numerosos e perigosos complementos vitamínicos, hormonais e anabolizantes. Tudo isso é feito com o propósito de aumentar a massa muscular, mesmo tendo sido alertados quanto aos graves efeitos colaterais desse estilo de vida.

A Vigorexia deve ser considerada um transtorno da linhagem obsessivo-compulsiva, tanto pela obsessão em musculatura, pela compulsão aos exercícios e ingestão de substâncias que aumentam a massa muscular, quanto pela fragrante distorção do esquema corporal.

Todavia, apesar de ser clinicamente característica, a Vigorexia não está ainda incluída nas classificações tradicionais de transtornos mentais (CID.10 e DSM.IV), embora possa ser considerada uma espécie de Dismorfia Corporal, já que também é conhecida com o nome de Dismorfia Muscular.

Personalidade da Vigorexia

Podemos encontrar, entre portadores de Vigorexia, pessoas que só buscam a figura perfeita, influenciadas por modelos culturais atuais, ou esportistas que querem obsessivamente chegar a ser os melhores, exigindo insensatamente de seu organismo até sua meta ser alcançada. Recentemente temos visto também, entre os vigoréxicos, pessoas portadoras de personalidade introvertida, cuja timidez ou retraimento social favorecem uma busca do corpo perfeito como compensação aos sentimentos de inferioridade.

Estas pessoas possuem alguns traços característicos de personalidade, costumam ter baixa autoestima e muitas dificuldades para integrar-se socialmente, costumam ser introvertidas e podem, com freqüência, rejeitar ou aceitar com sofrimento a própria imagem corporal. Em alguns casos, a obsessão com o próprio corpo se parece muito com o mesmo fenômeno observado na anorexia nervosa.

O fisiculturismo é um dos esportes que mais comumente se relaciona com este tipo de transtorno, mas isso não significa que todos fisiculturistas tenham Vigorexia. Os vigoréxicos praticam seus esportes e ginásticas sem levar em conta ou sem se importarem com as condições climáticas,

condições físicas limitadoras ou mesmo inadequações circunstanciais do dia-a-dia, chegando a sentirem-se incomodados ou culpados quando não podem realizar essas atividades.

Os critérios de diagnóstico para a Vigorexia ainda não estão claramente estabelecidos por tratar-se de um transtorno tornado freqüente mais recentemente, possivelmente depois da última edição do CID.10 e DSM.IV, portanto, ainda não reconhecido como um uma doença clássica e característica pelas classificações internacionais.

Conseqüências da Vigorexia

Uma das conseqüências da vigorexia ou overtraining, dizem respeito ao excesso de treinamento e às reações corporais que avisam, por assim dizer, que algo está errado. São reações semelhantes ao estresse tais como: insônia, falta de apetite, irritabilidade, desinteresse sexual, fraqueza, cansaço constante, dificuldade de concentração entre outras.

Além da obsessão com o corpo perfeito, a Vigorexia também produz uma importante mudança nos hábitos e atitudes dos pacientes, notadamente na questão alimentar. Até a mínima caloria ingerida será contabilizada e medida com máxima atenção, pois a beleza corporal dependerá disso. A vida do anoréxico gira em torno dos cuidados com seu corpo, sua dieta é minuciosamente regulada, eliminando-se totalmente as gorduras e, ao contrário, consumindo-se excessivamente as proteínas. Esse desequilíbrio alimentar acaba por sobrecarregar o fígado, obrigando-o a desempenhar um trabalho extra.

A Vigorexia causa problemas físicos e estéticos, como por exemplo, a desproporção displásica, também entre o corpo e cabeça, problemas ósseos e articulares devido ao peso excessivo, falta de agilidade e encurtamento de músculos e tendões.

A situação se agrava quando surge o consumo de esteróides e anabolizantes com o fim de conseguir "melhores resultados". O consumo destas sustâncias aumenta o risco de doenças cardiovasculares, lesões hepáticas, disfunções sexuais, diminuição do tamanho dos testículos e maior propensão ao câncer da próstata.

Emocionalmente, segundo estudos de Pope, a Vigorexia pode ter como conseqüência um quadro de Transtorno Obsessivo-conpulsivo, fazendo com que os pacientes se sintam fracassados e abandonem suas atividades

sociais, inclusive de trabalho, com o propósito de treinar e exercitar-se sem descanso.

Costuma haver algum grau significativo de comprometimento social e/ou ocupacional nos pacientes portadores de Vigorexia, e sua qualidade de vida pode ser agravada ainda por procedimentos potencialmente iatrogênicos e onerosos, como tratamentos cirúrgicos e dermatológicos desnecessários.

Sintomas e Patologia da Vigorexia

Psiquiatricamente o quadro mais diretamente associado à Vigorexia é a chamada Dismorfia Muscular (ou Transtorno Dismórfico Muscular), uma patologia psíquica das pessoas excessivamente preocupadas com a própria aparência, constantemente insatisfeitas com seus músculos e continuadamente em obsessiva busca da perfeição.O sintoma central parece ser uma distorção na percepção do próprio corpo e deste sintoma decorrem os demais, como por exemplo, a obsessão pelos exercícios e dietas especiais. Esse tipo de sintoma básico (percepção distorcida do próprio corpo) também é o sintoma principal dos transtornos alimentares.

Mangweth e cols, compararam 27 homens com diagnóstico de transtorno alimentar (sendo 17 com anorexia nervosa e 10 com bulimia nervosa), com 21 atletas masculinos e 21 homens normais não-atletas, usando um teste computadorizado da imagem do corpo, o "matrix somatomorphic". Quando era pedido para todos eles escolherem o corpo ideal que gostariam de ter, os homens com transtornos alimentares selecionaram uma imagem com a gordura de corpo muito próxima àquela escolhida pelos homens atletas e do grupo de controle.

Entretanto, havia grande diferença entre esses grupos quanto à percepção da imagem corporal, principalmente no tanto de gordura que a pessoa acredita ter. Os homens com transtornos alimentares se percebiam ser quase duas vezes mais gordos que realmente eram, e as pessoas do grupo controle não mostraram nenhuma tal distorção. Estes resultados foram muito semelhantes aos estudos realizados com mulheres portadoras de anorexia e bulimia, as quais também mostram uma percepção anormal da gordura corporal.

Há, nos vigoréxicos, uma inclinação patológica para o que se considera o protótipo do homem moderno, supostamente (e erroneamente, segundo

pesquisa de Pope) desejável pelas mulheres. Há uma busca obsessiva em se tornar o modelo de homem, com um corpo fibroso, definido, musculoso, e devidamente glorificado pela televisão, pelo cinema, pelas revistas e passarelas de moda. A Vigorexia representa bem a sociedade onde "uma imagem vale mais que mil palavras", tornando os homens obcecados por seus corpos perfeitos.

A mesma preocupação e distorção com o esquema corporal constatado na Anorexia observa-se na Vigorexia. Na Anorexia as pacientes - geralmente mulher - acham-se ainda gordas, apensar de notavelmente magras e, na Vigorexia, acham-se fracas, apesar de notavelmente musculosas.

O problema é mais comum ter início na adolescência, período onde, naturalmente, as pessoas tendem a ser insatisfeitas com o próprio corpo e se submetem exageradamente aos ditames da cultura. Na adolescência existe uma pressão para as meninas se manterem magras e uma cobrança para que os meninos fiquem fortes e musculosos. A importância da identificação da Vigorexia precocemente, é no sentido de evitar que os adolescentes façam uso de drogas para obter os resultados desejados (ou fantasiados).

A Dismorfia Muscular é uma espécie de subdivisão de um quadro mais abrangente chamado de Transtorno Dismórfico Corporal, definido como uma preocupação com algum defeito imaginário na aparência física numa pessoa com aparência normal A Dismorfia Muscular seria uma alteração na percepção do esquema corporal, específica da estética muscular do corpo e não um defeito na percepção corporal imaginário qualquer. Os quadros mais comuns no Transtorno Dismórfico envolvem, principalmente, preocupações com defeitos faciais ou outras partes do corpo, cheiro corporal e aspectos da aparência. Quando diz respeito à visão distorcida e irreal da estética muscular falamos em Dismorfia Muscular.

O DSM.IV diz que a característica essencial do Transtorno Dismórfico Corporal (historicamente conhecido como Dismorfofobia) é uma preocupação com um defeito na aparência, sendo este defeito imaginado ou, se uma ligeira anomalia física está realmente presente, a preocupação do indivíduo é acentuadamente excessiva e desproporcional.

ORTOREXIA

Seguindo a moda das "exias", como Anorexia, Vigorexia, etc, descreve-se também, dentro das "patologias culturais", o exagero em dietas naturalistas. Essa obsessão dietética pode revelar sintomas de um

transtorno recém batizado de Ortorexia Nervosa. A palavra é um neologismo baseado no grego, em que orthós significa "correto" e "verdadeiro", e oréxis quer dizer apetite.

Trata-se de um quadro onde o portador é alguém muito preocupado com os hábitos alimentares e dedica grande parte do tempo a planejar, comprar, preparar e fazer refeições. A diferença entre essa Ortorexia e a Síndrome do Gourmet, é que nesta não há nenhuma preocupação com os alimentos "politicamente corretos". Além de esse traço obsessivo alimentar, o paciente dispõe de um autocontrole rigoroso para não se render diante das tentações da mesa.

Aliás essas pessoas sentem-se superiores a quem se esbalda nos pecados das impurezas de um filé ao ponto ou de uma guloseima em calda de chocolate. Com o tempo esses pacientes acabam adotando comportamentos nutricionais cada vez mais restritivos, com prejuízo da sociabilidade ou, o que é pior, passam a ter uma desagradável iniciativa de convencer todo mundo a entrar para sua turma. Isso gera conflitos e dificuldades de relacionamento, arriscando a pessoa a ficar falando sozinha.

Como provável indício (pródromo) da Ortorexia surge a macrobiótica, com sua exclusividade no consumo de frutas, legumes e folhas. Na base da personalidade desses pacientes está uma forte inclinação obsessiva, tanto quanto se vê na Vigorexia, uma preocupação exagerada e tirânica com a perfeição e uma rigidez cega às normas e regras. Nesse sentido, entraria a alimentação considerada politicamente correta e pretensamente saudável.

Esses excessos de retidão dietética podem colocar a saúde da pessoa em sério risco devido à grande perda de peso e carência de componentes nutritivos. Os autores, de modo geral, acham cedo classificar esses casos como uma doença autônoma, preferindo considerá-los como variantes sintomáticos dos Transtornos Alimentares, da Anorexia ou da Vigorexia (Transtorno Dismórfico Corporal), ambos situados dentro do Espectro Obsessivo-Compulsivo.

Esse quadro não se trata, simplesmente, da pessoa ser vegetariana. Mesmo entre vegetarianos deve primar o bom senso, havendo aqueles que criticam a posturas mais radicais.

Os pacientes acometidos de Vigorexia compartilham com os portadores de Dismorfia Corporal e Anorexia os mesmos pensamentos obsessivos, e todos eles executam alguns rituais repetitivos diante do espelho, o qual sempre lhes mostra sua imagem distorcida.

Harrisom G. Pope descreveu esse quadro pela primeira vez em 1993, chamando-o inicialmente de Anorexia Reversa. Em seus últimos trabalhos Pope preferiu usar o termo "Complexo de Adônis", reconhecendo que os homens eram os principais acometidos e, mais raramente, algumas mulheres. Esse autor observou existirem muitos elementos em comum entre a Vigorexia e outros transtornos alimentares, notadamente com a Anorexia Nervosa. Apontou algumas das características em comum:

Características Comuns da Anorexia e da Vigorexia

1. Preocupação exagerada com o próprio corpo

2. Distorção da Imagem Corporal

3. Baixa autoestima

4. Personalidade Introvertida

5. Fatores sócio-culturais comuns

6. Tendência a automedicação

7. Idade de aparecimento igual (adolescência)

8. Modificações da dieta

Diferenças Básicas entre a Vigorexia e a Anorexia

Anorexia Autoimagem Obeso Automedicação laxantes, diuréticos Sexo Feminino

Vigorexia Autoimagem de fraco Automedicação anabolizantes Sexo Masculino

Transtorno Dismórfico Corporal e Transtorno Dismórfico MuscularPacientes com Transtorno Dismórfico Corporal sofrem de idéias persistentes sobre o modo como percebem a própria aparência corporal, portanto, todo paciente com Vigorexia tem também Transtorno Dismórfico Corporal. Esses pensamentos persistentes, intrusivos, difíceis de resistir, invadindo a

consciência e em geral acompanhados por compulsões rituais de olhar-se no espelho constantemente seriam muito semelhantes aos pensamentos obsessivos dos pacientes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo.Essas idéias obsessivas sobre defeitos no próprio corpo são, em geral, egodistônicas, ou seja, estão em desacordo com o gosto da pessoa, portanto, fazem a pessoa sofrer.No Transtorno Dismórfico Corporal são mais comuns as queixas que envolvem defeitos faciais, como por exemplo a forma ou tamanho do nariz, do queixo, a calvície, etc. mas, não obstante podem envolver outros órgãos ou funções, como a preocupação com o cheiro corporal que exalam, mau hálito, odor dos pés, etc.Choi1, Pope e Olivardia definem o Transtorno Dismórfico Muscular como uma nova síndrome onde as pessoas, geralmente homens, independentemente de sua musculatura (embora normalmente sejam bem desenvolvidos), têm uma opinião patológica a respeito do próprio corpo, acreditando terem uma musculatura muito pequena.A co-morbidade do Transtorno Dismórfico Corporal ou de sua variante, o Transtorno Dismórfico Muscular (Dismorfia Muscular), com outros quadros psiquiátricos, tais como a Fobia Social, o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, a Depressão e outros quadros delirantes é bastante freqüente. Com Depressão e Ansiedade essa co-morbidade chega a 50% dos casos, especialmente com quadros de ansiedade tipo Pânico.Com o Transtorno Obsessivo-Compulsivo clássico, Fobia Social e Anorexia Nervosa a comorbidade também é alta, em torno de 40%. Pacientes com Transtorno Dismórfico Corporal em geral são perfeccionistas e podem ter traços de personalidade obsessivos ou esquizóides.

Critérios Diagnósticos para F45.2 (CID.10) ou 300.7 (DSM.IV) do Transtorno Dismórfico Corporal

A. Preocupação com um imaginado defeito na aparência. Se uma ligeira anomalia física está presente, a preocupação do indivíduo é acentuadamente excessiva.

B. A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo

C. A preocupação não é melhor explicada por outro transtorno mental (por ex., insatisfação com a forma e o tamanho do corpo na Anorexia Nervosa).

Causas

Ainda que não se tenham dúvidas sobre o forte elemento sociocultural no desenvolvimento e na incidência da Vigorexia, também parece que a patologia esteja relacionada com desequilíbrios de diversos neurotransmissores do sistema nervoso central, mais precisamente da serotonina.

Também a causa do Transtorno Dismórfico Corporal é desconhecida, embora existam relatos de algum envolvimento orgânico em casos que tiveram início pós-encefalite ou meningite. Isso reforça a hipótese de envolvimento ou disfunção dos gânglios da base nestes quadros. Essa mesma hipótese tem sido emprestada ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo e outros transtornos do espectro obsessivo-compulsivo.

Para Pope, pode-se recorrer a fármacos que atuem sobre esses neurotransmissores para o tratamento dessa doença. A própria resposta positiva dos medicamentos bloqueadores seletivos da recaptação de serotonina tem sugerido que os sintomas de Transtorno Dismórfico Corporal estejam relacionados à função da serotonina. Existem relatos de exacerbação dos sintomas do quadro com o uso de maconha, a qual também tem ação serotoninérgica. Veja Transtorno Dismórfico Corporal no DSM.IV Entretanto, a psicoterapia é fundamental e deve ser, preferencialmente, comportamental e cognitiva. O objetivo é modificar a conduta da pessoa, recuperando sua autoestima e superando o medo do fracasso social.

Incidência

Os transtornos derivados da excessiva preocupação com o corpo estão se convertendo numa verdadeira epidemia. Desejar com ardor uma imagem perfeita não implica sofrer de uma doença mental, mas aumenta as possibilidades de que esta apareça. Ainda que haja hipóteses biológicas para estes transtornos, como por exemplo, eventuais alterações nos desequilíbrios nos níveis de serotonina e outros neurotransmissores cerebrais, não cabem dúvidas de que os fatores sócio-culturais e educativos têm uma grande influência em sua incidência.

Os portadores de Vigorexia são, em sua maioria, homens entre 18 e 35 anos, os quais começam a dedicar demasiado tempo (entre 3 e 4 horas diárias) a atividade de modelação física, resultando em algum tipo de prejuízo sócio-ocupacional. A idade de início mais comum do Transtorno Dismórfico Corporal também é no final da adolescência ou início da idade adulta. A média de idade está em torno dos 20 anos, não sendo raro que o diagnóstico seja feito mais tardiamente. Por causa dessas coincidências é que a Vigorexia (ou Transtorno Dismórfico Muscular) pode ser incluída dentro do Transtorno Dismórfico Corporal.

Segundo dados de Pope, entre 9 milhões de norte-americanos que freqüentam academias de ginástica, existe perto de um milhão de pessoas afetadas por um transtorno de ordem emocional que os impede ver-se como são na realidade. Por mais treinamento que essas pessoas realizem, por mais musculatura que desenvolvam, elas sempre se acharão fracas, débeis, raquíticas e sem nenhum atrativo físico. Esses seriam os vigoréxicos.

5. Culto ao Corpo

Elisa Maria Barbosa EsperMathilde Neder

Podemos falar em um corpo contemporâneo? Muito além de sermos um corpo atemporal, constituímos um universo corporal que abarca não somente o corpo erógeno, pulsional, mas, também uma unidade que se constitui historicamente num processo dialético que compõe a subjetividade. Numa breve perspectiva histórica, observamos um processo onde inicialmente encontramos um corpo sacralizado, identificado com o corpo religioso, cristão, cuja principal preocupação constituía-se na ocultação do mesmo. Aos poucos vai se estabelecendo uma compreensão corporal fruto do avanço do conhecimento da anatomia e fisiologia, passando-se para uma visão funcional, libertando-se da visão religiosa. Na lógica industrial, o corpo passa a ser visto como força de trabalho e, com a psicanálise, a dimensão pulsional, erógena são também a ele incorporadas. Esse corpo erógeno passa também a ser suporte dos signos cambiados com desejos ideológicos, veiculados mediáticamente. Mais contemporaneamente, a partir da concepção erógena, que reconheceu o corpo em sua totalidade de prazer, o mesmo, pode então, ser tomado em sua materialidade visível, como objeto de culto narcisista. Portanto, à medida que a humanidade vai avançando na construção do conhecimento, percebemos uma mudança na relação dos indivíduos com o seu corpo, e na transformação do mesmo, através da interação histórica e dialética que vai se processando. Nessa perspectiva talvez se possa falar de um corpo transformado - um corpo contemporâneo - que abarca e imprime as transformações de uma transição social, que ainda está por se completar, por estar constituindo a realidade atual e, por ser fruto de um processo dialético.

Podemos, então, refletir sobre os aspectos que os teóricos que escrevem sobre a sociedade contemporânea descrevem como sendo característicos do momento atual, e que influenciariam o sujeito pós–moderno.

Habitamos um mundo onde há um bombardeio maciço e aleatório de informações que não se constituem como um todo. A realidade é fragmentada em retalhos, composta por vivências parciais, porque não há uma crença na totalidade – a totalidade contemporânea é “plural”. Lipovetsky (1983), salienta esse aspecto, quando enfatiza que a sociedade

pós-moderna se caracteriza por dispositivos abertos e plurais, por um individualismos hedonista e personalizado.

O ambiente pós-moderno é povoado pela cibernética, pela robótica industrial, pela biologia molecular, pela medicina nuclear num mundo traduzido por imagens e signos, cuja principal característica é ser regido pela informação, processada em “bits”. A velocidade com que o avanço da técno-ciência se estabeleceu desenhou uma nova cartografia contemporânea comandada pela transitoriedade e efemeridade.

Toffler (1970), aponta a transitoriedade como um “temporalidade” da vida cotidiana, que resulta em uma sensação de impermanência e é fruto da aceleração das mudanças na sociedade, tendo conseqüências tanto pessoais, quanto sócio-culturais, quanto psicológicas. A percepção que se tem do tempo é subjetiva e ligada a um ritmo interno biológico, que é afetado quando vivemos em um mundo onde a aceleração, é um príncípio que precisa ser encarado e, por vezes, incorporado, ou seja, é preciso se dar conta que as coisas do mundo estão se movendo mais depressa à sua volta e, isto interfere na compreensão do tempo, no ritmo de vida e na absorção das novidades. A intrusão do novo tem o lado positivo de alterar as configurações produzindo novas cartografias pessoais, culturais, no entanto, quando as mudanças acontecem dentro de um ritmo vertiginoso, faz com que o status das verdades seja sempre provisório, produzindo insegurança e desamparo diante da efemeridade das coisas. Tofler também cita Erik Erikson que afirma que esse verdadeiro turbilhão de mudanças aceleradas deverá afetar a capacidade humana de adaptabilidade.

O ritmo acelerado pode também ser fonte de angústia e frustração, e influenciar na homeostase do aparelho psíquico, pois a experiência prévia, que faz parte do capital psíquico no enfrentamento das situações, passe a ter uma consistência frágil em virtude de ter que estar sempre reconfigurada, falhando na atuação de ancoragem psíquica. A velocidade da instauração do “novo” como uma necessidade, acaba impedindo a instalação e aprofundamento de emoções duradouras.

Nesse sentido, o mergulho contemporâneo nas mudanças maciças, pode levar a uma superexposição do sujeito e a perturbações em seu desempenho porque o individuo está,freqüentemente, exposto ao stress da decisão e da adaptabilidade. Portanto, a superestimulação também se reflete na distorção da percepção da realidade, tendo reflexos também na cognição interferindo na habilidade de pensar, de elaborar e nas possibilidades de fazer ressignificações.

Nesse sentido a exposição à transitoriedade poderá ser detonadora de sintomatologia psicossomática, pois conforme preconizam Pierre Marty e Joyce Mac Dougall, representantes do pensamento da psicossomática psicanalítica, o corpo recebe o excesso da sobrecarga psíquica que não foi possível de ser simbolizado, gerando somatizações – é como se o psiquismo ficasse privado de palavras.

Tanto a transitoriedade quanto a efemeridade fazem parte da questão humana relativa à própria mortalidade e, fazendo um paralelo entre esses dois aspectos no contexto contemporâneo de verdades transitórias, temos a cultura do descartável na relação homem-coisas, o que nos remete a ligações temporárias e provisórias com situações, objetos, pessoas. Há um ritmo alucinante aonde tudo vai sendo suplantado por novas informações geradoras de mudanças.

Esse estado transitório das verdades e das coisas, reflete-se também em relações mais frágeis com as outras pessoas, levando o sujeito a um crescente individualismo, onde o laço social fica fragilizado.

O individualismo exacerbado conduz à desmobilização, despolitização das sociedades avançadas, causando alienação, indiferença e apatia. Há como que uma redução de investimento emocional na esfera pública, aumentando o correlato na esfera privada - não sendo por acaso que o mito da pós-modernidade é “Narciso”. A expressão contemporânea dessa mítica é traduzida em uma crescente cultura da personalidade centrada no “eu”, traduzidas em uma intensidade máxima de prazer - o hedonismo. Observa-se uma ressacralização do corpo que é venerado por verdadeiros cultos, com mandamentos a serem seguidos, não havendo mais a contradição entre o sagrado e o profano. Essas questões permeiam um universo comandado por imagens e signos, ideologicamente veiculados pela mídia e que, segundo o filósofo francês Debord (1980), comanda a “Sociedade do Espetáculo”. Nesse sentido, o sujeito desejante é capturado imageticamente pela ideologia vigente de corpos perfeitos, jovens e saudáveis.

O sentido da estética, buscando a sedução, a criação do desejo, é apontada por Baudrillard (1995), como uma mudança paradigmática da atualidade, estando o consumo no lugar de organizador da vida cotidiana. O que se consome não tem a ver nem com a necessidade, nem com a utilidade do objeto, pois, a lógica do consumo é estruturada na manipulação dos signos. O consumo regido como que pelo pensamento mágico, faz uma ponte entre possuir algo valorizado socialmente e sentir-se subjetivamente enriquecido, assim, a opulência e a onipotência estão diretamente ligadas à

acumulação de signos de felicidade – exteriores e alienados da subjetividade.

Kehl (2000), aponta a capturação do desejo do sujeito por um “Grande Outro”, representado pela mídia que, esclarece e fornece os itens a serem desejados. Esse sujeito passa então a ser habitado pelo vazio decorrente da alienação de si mesmo, de seu próprio desejo. É como um processo de esvaziamento chamado por Santos, 2000, de dessubstancialização do sujeito pós-moderno, ou seja, o referente representado pela realidade se degrada em fantasmagorias e o sujeito perde a substância interior, provocando um distanciamento entre o corpo real e o corpo imaginário. Ele ressalta que o sujeito “está à mercê de uma saturação de consumo e informação, que vai resultar em um certo conformismo, refletindo a famosa apatia pósmoderna. Na falta de ancoragens ou impactos que o tirem de sua apatia, fica sujeito de cair em depressão ou mesmo na ansiedade melancólica”. Esse vazio do estado melancólico já era vislumbrado por Nietzche como o destino do homem ocidental. Esbarramos então nas chamadas patologias contemporâneas como: a depressão, a anorexia, a obesidade, a bulimia, a drogadição; que tangenciam no vazio e nas questões narcísicas. Na contemporaneidade encontramos também patologias que se referem às percepções patológicas da imagem corporal como as dismorfias e outras, cujo referencial passa a ser a dor corporal disseminada, como é o caso das fibromialgias. É um universo de psicopatologias que podem estar no lugar da tradução de um mal estar contemporâneo e, cujas indagações ainda são muitas, mas que tem como ponto em comum o fato de que talvez expressem corporalmente conflitos próprios da atualidade e que, neste momento, só encontrem expressões através do transbordamento para o corpo, como era o caso das famosas histéricas do começo do século XX.

Chegamos aqui a uma questão fundamental sobre o entendimento das imbricações entre os aspectos próprios da contemporaneidade como a transitoriedade, a efemeridade e o narcisismo, que acaba repercutindo e sendo expresso, nas dimensões e composição do que se poderia chamar de um corpo contemporâneo. O desvelamento dessas questões se faz necessário através do questionamento sobre a repercussão dos fatores característicos da pós-modernidade, os quais podem estar contribuindo para o surgimento, exacerbação ou manutenção dessas patologias e de outras que poderão surgir. A análise desse universo, que é expresso corporalmente pelo sujeito pós-moderno, deve incluir a ampliação da escuta terapêutica para além da palavra, no sentido de auxiliar o sujeito na capturação de seu próprio desejo, na construção de sua subjetividade.