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OBESIDADE E SOBREPESO(Maria Marlene de Souza PiresMarileise dos Santos ObelarMnica Chang Wayhs

Introduo

A obesidade em pediatria tornou-se um problema crescente em sade pblica, devidoao progressivo aumento de sua incidncia, mesmo nos pases em desenvolvimento. NoBrasil a Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio realizada no perodo de junho asetembro de 1.989, pelo Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio, observouprevalncia de obesidade de 4,8% nos meninos e de 5,3% nas meninas com idadeinferior a 10 anos; acredita-se que atualmente estes nmeros estejam bem maiores.Num estudo realizado entre 1.988 e 1.994, atravs do National Health and NutritionExamination Survey (NHANES III) nos Estados Unidos, a prevalncia de obesidade emcrianas e adolescentes (6 a 17 anos) foi de 10,6%; sendo evidenciado aumentoimportante em relao ao estudo anterior, realizado entre 1.976 e 1.980 (NHANESII), cuja prevalncia foi de quase 6%. Alm do importante aumento na prevalncia daobesidade, o estudo mais recente tambm observou que 14% das crianas apresentavamndice de massa corporal (IMC) entre os percentis 85 e 95, sendo considerados derisco para obesidade. O aumento da prevalncia da obesidade multicausal. Adiminuio das atividades fsicas, a mudana do padro alimentar com maior ingestode gorduras, a irregularidade dos horrios das refeies, o acesso facilitado aalimentos tipo fast-food, a falta de controle dos pais, bem como a instabilidadefamiliar, so alguns dos fatores que contribuem para o aumento da obesidade.Estudos longitudinais da infncia at adultos jovens sugerem que o excesso de pesona criana, mantido na idade adulta. O risco relativo da criana obesa tornar-seum adulto obeso aumenta com a idade dentro da prpria infncia e em comparao comos magros. Assim, quanto maior a idade da criana obesa, maior a probabilidade dese tornar um adulto obeso.Na infncia, uma das principais consequncias da obesidade est relacionada com asalteraes psico-sociais. Desde muito cedo as crianas incorporam o conceito debeleza da magreza, e j a partir dos 6 anos de idade relacionam a obesidade comcaractersticas negativas, como a preguia e o desleixo, com tendncia de

discriminar os obesos. Mesmo assim, as crianas obesas no apresentam baixa estima;situao que inverte na adolescncia, quando passam a ter uma auto-imagem negativa,que se mantm at a idade adulta. Este comprometimento psico-social mais evidentenas meninas. No menos importantes so os riscos orgnicos para a sade dacriana obesa, como alterao dos triglicerdeos e colesterol (aumento da fraoLDL, e diminuio da frao HDL); intolerncia a glicose (evidenciada pelaacantosis nigricans no exame fsico); alteraes hepticas (esteatose heptica);colelitase; hipertenso arterial sistmica; apnia do sono; alteraesortopdicas, dermatolgicas, respiratrias, entre outras. A maioria destasalteraes so reversveis aps a perda do excesso de peso. As alteraesmetablicas na maioria dos casos, so mais evidentes na vida adulta.O prognstico bastante controverso. Alguns estudos mostram que aproximadamente30% das crianas obesas podem ser adultos obesos e que as chances de um indivduo

obeso conseguir remisso permanente no so maiores que 30% na maioria dos estudos.Somando-se a dificuldade do tratamento com as diversas consequncias (fsicas eemocionais) da obesidade, so de vital importncia os esforos para a preveno,reconhecimento precoce e tratamento efetivo da obesidade na infncia.

Estudos longitudinais da infncia at adultos jovens sugerem que o excesso de pesona criana, mantido na idade adulta.

DefinioNum sentido amplo a obesidade o aumento da gordura corporal totalcaracterizado pelo acmulo do tecido adiposo no subcutneo e em outros tecidos.

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Embora no exista uma definio padro, tradicionalmente tem sido definida como opeso para a altura acima do percentil 90 das curvas de crescimento do NCHS(National Center of Health Statistics), ou peso maior do que 120% do peso mdiopara determinada altura. A prega cutnea tricipital maior que o percentil 85 paraa idade e sexo, tambm sugere obesidade. Tem sido recomendada a utilizao dondice de massa corporal (IMC) para auxiliar a definio de obesidade em crianasmaiores do que 10 anos, sendo ento considerada quando esta apresentar um percentilmaior do que 95, e como risco para sobrepeso quando este for entre 85 e 95.

A obesidade tradicionalmente tem sido definida como o peso para a altura acima dopercentil 90 das curvas de crescimento do NCHS (National Center of HealthStatistics), ou peso maior do que 120% do peso mdio para determinada altura.

EtiologiaPelo menos 95% da obesidade na infncia e adolescncia pode ser consideradaexgena, ou devido a um desequilbrio entre o excesso de aporte calrico e o gastoenergtico, associada a vrios fatores; ou seja, com origem multicausal. Assim, asdesordens endcrinas e sndromes genticas representariam apenas 5% dos casos deobesidade.Fatores AssociadosGentico e ambiental. Existe uma herana polignica na determinao da obesidade. Orisco de obesidade quando nenhum dos genitores obeso de 9%, quando um dos pais obeso sobe para 50% e atinge 80% quando ambos so obesos.Scio-cultural. As mudanas dos hbitos alimentares tm contribudo em muito para oexcesso alimentar; que associada a diminuio da atividade fsica, contribuem parao desequilbrio entre o aporte calrico e gasto energtico.Emocional e psicolgico. Relacionados ao hbito de se alimentar sem fome. O aumentodas clulas adiposas ocorre do sexto ao nono ms de vida intrauterina, no primeiroano de vida e, em menor intensidade, na puberdade. Assim se estabelecem o nmero declulas adiposas e a partir de ento as perdas de peso s ocorrero s custas daperda de contedo lipdico.

O risco de obesidade quando nenhum dos genitores obeso de 9%, quando um dospais obeso sobe para 50% e atinge 80% quando ambos so obesos.

DiagnsticoO diagnstico do excesso de gordura corporal essencialmente clnico; entretanto,para o adequado diagnstico e acompanhamento do tratamento das crianas comsobrepeso ou obesidade, pode haver necessidade de uma avaliao mais criteriosa,com procedimentos adicionais. Independente da classificao utilizada, existemdvidas sobre qual o ponto de corte ideal para a categorizao do excesso de peso.As mesmas dvidas ocorrem sobre qual o melhor mtodo diagnstico a ser empregado,de acordo com a faixa etria da criana, em consequncia de suas mudanasconstantes de peso e estatura, que nem sempre ocorrem de forma linear. Nos perodosde acelerao do crescimento, e principalmente na puberdade e adolescncia, estasmodificaes devero, obrigatoriamente, ser levadas em considerao, para no haverdiagnsticos falso-positivos de obesidade. Por exemplo: a menina adolescente,

comumente, apresenta aumento do peso corporal s custas de hiperplasia do tecidoadiposo, enquanto o menino desenvolve maior massa muscular e ssea. Ambosapresentaro aumento do peso e, se somente este fator for considerado, pode-seclassificar uma criana como obesa se seu peso exceder os limites da normalidade,apesar de sua gordura corporal total estar normal. Para estas situaes impe-se aavaliao, tambm clnica da composio corporal, atravs de mtodos de mensuraodos depsitos de tecido adiposo, sendo fundamental a medida das pregas cutneas ecircunferncias, cuja avaliao guarda relao com fatores de risco da obesidade.Atualmente dispomos de mtodos mais sofisticados para avaliao da composiocorporal, como: hidrometria, espectrometria, bioimpedncia eltrica, infravermelho(NIRI), densitometria, hidrodensitometria, dual photon absorptiometry (DPA), dual

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energy X-ray absorptiometry (DEXA), ultra-som (US), tomografia computadorizada(TC), ressonncia magntica (RM). Para a nossa realidade, os melhores mtodos deavaliao ainda so os antropomtricos, porque so de fcil execuo e amplamentedisponveis, porm devem ser obtidos e interpretados corretamente. So utilizadasas seguintes medidas: peso, estatura, pregas cutneas e circunferncias, as quaisdevem ser obtidas com aparelhos de boa qualidade, calibrados periodicamente (quandopertinente), e com o mximo de cautela na aferio da medida.

Os melhores mtodos de avaliao ainda so os antropomtricos, porque disponveis ede fcil execuo, desde que realizados e interpretados corretamente .

Quanto ao diagnstico da obesidade nas diversas faixas etrias, preconiza-se:

Crianas at os 10 anos de idade: ndice da relao de peso para estatura (P/E).Este ndice derivado da relao entre o peso real e o peso ideal (percentil 50para sua estatura, de acordo com os padres de referncia do National Center forHealth Statistics - NCHS), multriplicada por 100,ou seja:

peso realP/E = X 100

peso ideal para estatura

A classificao da situao da criana, em relao ao ndice obtido, ser daseguinte forma:

P/E Estado nutricional < 110% normal 110 - 120% sobrepeso 120 - 140% obesidade( 140% obesidade grave ou mrbida

Crianas acima dos 10 anos de idade: ndice de Quetelet ou ndice de Massa Corporal(IMC) . O IMC derivado da relao entre o peso e estatura reais, com a seguintefrmula:

peso (kg)IMC =

estatura (m)2

De acordo com o NCHS, o IMC deve ser assim interpretado:

IMC Estado nutricional < 18,5 magro 18,5 24,9 normal 25,0 29,5 sobrepeso30,0 34,9 obesidade leve 35,0 39,5 obesidade moderada > 40 obesidade grave oumrbida

O IMC tambm deve ser interpretado com relao a idade e sexo. Se o IMC for igualou maior do que o percentil 95 para a idade e sexo, ou maior do que 30 kg/m2,acriana dever ser rigorosamente acompanhada. Se o IMC for igual ou maior do que opercentil 85 para a idade e sexo, porm menor do que o percentil 95 e inferior a 30

Kg/m2,a criana dever ser rigorosamente vigiada, haja vista a freqenteprogresso, no havendo controle adequado, de um estgio para o outro.

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Percentis do IMC para idade: adolescentes do sexo masculino.

Percentis de IMC para a idade: adolescentes do sexo feminino.

Fonte: WHO EXPERT COMMITTEE. Phisical status: the use and interpretation ofanthropometry, WHO Technical Report Series, p. 445, 1.995.

O IMC o mtodo de escolha para a avaliao das crianas maiores de 10 anos,mas deve ser complementado, quando possvel, com outras medidas clnicas, visando aavaliao da composio corporal, em termos de massa gorda e de massa isenta degordura, como: pregas cutneas (entre percentis 85 e 90 = sobrepeso; maior quepercentil 90 = obesidade); circunferncia abdominal (cintura, que a medida damenor circunferncia acima da cicatriz umbilical e abaixo do rebordo costal) e acircunferncia do quadril, que traduzem se h maior ou menor depsito gordurosonestes locais. Se a circunferncia abdominal for a maior, traduz acmulo de gordurado tipo central, ou andride. Se a do quadril for a maior, implica em excessoadiposo do tipo perifrico, ou ginide. A relao entre as duas circunfernciasconstitui-se um ndice til na classificao da obesidade quanto s comorbidadesassociadas, j que, sabidamente, o excesso de gordura do tipo central (abdominal)guarda estreita relao com a maior morbimortalidade da doena. Portanto, para oPediatra, responsvel pelo atendimento primrio de rotina, so imprescindveis asmedidas do peso e da estatura, aliadas s pregas cutneas e s circunferncias,quando possvel e recomendvel, no somente para o diagnstico do excesso degordura corporal, mas para iniciar as orientaes necessrias aos grupos de risco(sobrepeso) e o rigoroso seguimento daquelas crianas com obesidade grave,propensas ao desencadeamento de doenas associadas, geralmente graves epotencialmente fatais, principalmente ao atingirem a idade adulta.

O IMC o mtodo de escolha para a avaliao nas crianas maiores de 10 anos, masdeve ser complementado, quando possvel, com outras medidas clnicas, visando aavaliao da composio corporal, em termos de massa gorda e de massa isenta de

gordura

Quanto ao diagnstico da composio corporal, no sentido de identificar a massaisenta de gordura (ou massa magra) e a massa gorda, pode-se utilizar, alm dosmtodos antropomtricos, mtodos laboratoriais, geralmente mais precisos porm, asvezes de difcil execuo e onerosos. Em nosso meio encontram-se disponveis:bioimpedncia e densitometria.A avaliao da obesidade na criana e adolescente deve comear com uma anamnese eexame fsico completos. A anamnese deve incluir peso dos pais, peso de nascimentoda criana, histria alimentar com recordatrio alimentar; idade de incio daobesidade e informao dos pais referente a percepo dos hbitos corporais dacriana, rendimento escolar, relacionamento familiar e social; antecedentespessoais mrbidos, antecedentes familiares de diabetes , hipertenso, acidente

vascular cerebral e doena cardiovascular.O exame fsico deve dar especial ateno ao padro de distribuio da gordura. Apresena de estrias e irritao na pele, estgio de maturao sexual ou presena dequalquer anormalidade ortopdica (escoliose , geno-valgo).A avaliao laboratorial no rotineira visto que menos de 5% dos casos tm umabase orgnica. Um perfil dos lipdios para afastar hipercolesterolemia ouhipertrigliceridemia, alm da glicemia, esto indicados, particularmente emadolescentes. A anlise urinria, anlise cromossomial, ultrassonografia plvica enveis de gonadotrofinas devero ser realizados conforme avaliao clnica.

Tratamento

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O objetivo principal do pediatra deve ser, ento, auxiliar a famlia atravs daimplementao de um programa de tratamento baseado na modificao dos padres deatividade e hbitos alimentares da criana obesa. A meta principal seria alterar ocomportamento de maneira que a criana utilizasse mais energia para sua atividade,crescimento e processos metablicos do que as calorias ingeridas, considerandosempre os requerimentos nutricionais necessrios para seu adequado crescimento edesenvolvimento, minimizando a perda da massa magra e prevenindo alteraesendcrinas.

Os objetivos iniciais do tratamento seriam:1. Fornecer aporte calrico atravs de uma dieta balanceada com o objetivo deadequar gradualmente o hbito alimentar da criana e alcanar a participao ativada famlia.2.Corrigir os excessos alimentares da criana, controlando as repeties.3.Organizar os horrios das refeies, substituindo adequadamente os alimentos deacordo com as diferentes funes nutritivas e valor calrico.

O objetivo principal nesta idade limitar a progresso do peso ou manter o pesoenquanto o crescimento continua e a composio corporal da criana normalizada.

Este processo leva algum tempo; para cada 20% acima do peso ideal so necessriosaproximadamente um ano de tempo de catch-up sem ganho de peso. Se a criana estgravemente obesa, com significativo risco sade, o uso de dietas hipocalricaspoder ter sua indicao, entretanto, deve-se ter muita cautela e, principalmenteem adolescentes, aguardar que ultrapassem o perodo do estiro. Nestes casos faz-senecessria a utilizao de dietas individualizadas, com restrio calricaprogressiva (20 a 40% abaixo das necessidades calricas ) e proporcional ao excessode peso, devendo-se modific-las conforme os resultados obtidos. A proporocalrica dos nutrientes semelhante a de uma dieta normal .A mudana comportamental da criana fundamental para o sucesso do tratamento alongo prazo, com a manuteno do crescimento e normalizao da composio corporal.A participao ativa da famlia imprescindvel para que este objetivo sejaalcanado, muitas vezes sendo necessrio o tratamento conjunto da famlia,principalmente dos pais.Em resumo, o tratamento da criana / adolescente obeso envolve um manuseio global eindividualizado, em que so trabalhados vrios fatores, como alimentao,

exerccios, mudanas de hbitos e comportamentos, de maneira progressiva e gradual(num longo perodo de tempo), e sobretudo utilizando-se o bom senso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

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Maria marlene de Souza PiresBIBLIOTECA VIRTUALhttp://www.bibliotecavirtual.com.brSua fonte de pesquisas na Internet

( Publicado na Revista Pediatria Dia a DiaDoutora em Medicina/Pediatria/USPMestranda em Cincias Mdicas/UFSC

Mestranda em Pediatria/UNIFESPMembros do Servio de Metabologia e Nutrio (MENU) do Hospita