Obesidade Emagr Obesidade Desordens Alimentares Abril 2013

Obesidade, desordens alimentares e os aspectos psicológicos e comportamentais da obesidade

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Obesidade, desordens alimentares e os aspectos psicológicos e comportamentais da obesidadeProfessor Ms./Drd. Carlos Roberto Bueno Júnior


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Introdução 4

Aspectos Psicológicos e Comportamentais da Obesidade 4Imagem corporal 5

Depressão 6

Ansiedade 8

Habilidades Sociais 10

Cirurgia bariátrica 14

Crianças e adolescentes 14

Outras estratégias 14

Anorexia Nervosa 16

Quadro clínico e evolução 17

Diagnóstico diferencial 18

Tratamento 18

Bulimia Nervosa 19

Critérios diagnósticos do DSM-IV para bulimia nervosa 20

Critérios diagnósticos da CID-10 para bulimia nervosa 20

Quadro clínico e evolução 21

Diagnóstico diferencial 21

Tratamentos 22

Síndromes Alimentares Atípicas ou Parciais 23

Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) 23

Critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno da compulsão alimentar periódica 23

Terapia 24

Cognitivo - Comportamental 24

Dinâmica Familiar 24

Conclusão 25

Centros de apoio e tratamento de transtornos alimentares 27

Leituras Sugeridas 27

SUMÁRIO


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INTRODUÇÃO

O presente texto está organizado em quatro partes:

1. Aspectos psicológicos e comportamentais da

obesidade;

2. Anorexia nervosa;

3. Bulimia nervosa;

4. Síndromes alimentares atípicas ou parciais;

5. Terapia cognitivo comportamental;

6. Dinâmica familiar.

Em cada um destes tópicos serão apresentadas

definições, além de estratégias de prevenção, diagnóstico

e tratamento relacionados a diferentes áreas de atuação

profissional. Independentemente de qual seja sua área, é

fundamental ter conhecimentos das outras também, tanto

para saber se o paciente está sendo tratado da melhor

maneira possível como para estar apto a atuar em conjunto

com outros profissionais, o que constitui uma premissa

fundamental no tratamento da obesidade.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS E COMPORTAMENTAIS DA OBESIDADE

95% dos obesos que conseguem perder gordura a

recuperam novamente em dois anos e a negligência em

relação aos aspectos psicológicos e comportamentais

da doença pode ser um fator importante para explicar

esta dificuldade na manutenção dos níveis corpóreos de

gordura dentro dos limites considerados saudáveis, pois é

conhecido, por exemplo, que depressão leve, ansiedade,

angústia, estresse e carência afetiva podem levar a uma

ingestão calórica excessiva.

Neste sentido, um aspecto básico importante é o

profissional ficar atendo aos obesos, tentando entender

suas aflições e como ajudá-los a superá-las. Indivíduos

extremamente obesos, por exemplo, reportam

comprometimento significativo na realização de atividades

como andar, subir escadas, tomar banho e vestir-se

(Larsson e Mattson, 2001), e tais dificuldades estão entre

os aspectos mais angustiantes de sua obesidade (Duval,

Marceau e Lescelleur, 2006).

A seguir outros aspectos relacionados aos aspectos

psicológicos e comportamentais da obesidade:

- Para a sociedade, bebês devem ser gordos, pois lhes

oferecem alimentos de forma indiscriminada a qualquer

manifestação (Guimarães e Heller, 2003);

- Um dos motivos do açúcar gerar prazer é o fato do

triptofano, matéria-prima da serotonina (neurotransmissor

responsável pelo bem-estar), atingir o sistema nervoso

central com mais facilidade quando associado à glicose

(Contreras, 2004);

- Estudos realizados por Luiz et al. (2005) e Silva et al.

(2002) mostram que a obesidade está ligada a distúrbios

psicossociais, isolamento e rejeição pelos colegas, e

dificuldades comportamentais, interferindo assim no

relacionamento social, familiar e acadêmico, além de

favorecer depressão, ansiedade e baixo rendimento escolar;

- O excesso de peso traz também outras dificuldades,

como timidez e problemas afetivos, e tais dificuldades

impõem restrições às atividades rotineiras como ir à escola,

fazer determinados exercícios físicos, procurar emprego,

compra roupas, namorar e se divertir;

- Andrade (1995), em um estudo no ambulatório

de Obesidade Infantil da Universidade Federal de São

Paulo, de 134 crianças atendidas, verificou que 76,8%

apresentavam razões emocionais importantes associadas

ao surgimento e à evolução da obesidade;

- Campos (1993) identificou as seguintes características

psicológicas em adultos obesos por hiperfagia:

passividade e submissão, preocupação excessiva com

comida, ingestão compulsiva de alimentos e drogas,

dependência e infantilização, primitivismo, não aceitação

do esquema corporal, temor de não ser aceito ou amado,

indicadores de dificuldades de adaptação social, bloqueio

da agressividade, dificuldade para absorver frustração,

desamparo, insegurança, intolerância e culpa.


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No que diz respeito às crianças obesas, esta autora

afirma ainda que elas são mais regredidas e infantilizadas;

tendo dificuldades de lidar com suas experiências de forma

simbólica, de adiar satisfações e obter prazer nas relações

sociais, de lidar com a sexualidade, além de uma baixa

auto-estima e dependência materna;

- Mulheres ingerem mais alimentos como mecanismo

compensatório para questões emocionais do que os

homens (Match et al., 2003);

- Há uma maior porcentagem de obesos com

características de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH) quando comparados com os

adolescentes eutróficos. Uma das principais características

do TDAH é a impulsividade, ou seja, falta de controle

e dificuldade em adiar gratificações. Este resultado

assemelha-se às principais características psicológicas de

crianças e adolescentes obesos (Campos e Fisberg, 2004;

Desidério e Miyazaki, 2007);

- A obesidade pode ter início em qualquer época da

vida, mas seu aparecimento é mais comum especialmente

no primeiro ano de vida, entre cinco e seis anos de idade,

e na adolescência (Damiani, Carvalho, & Oliveira, 2000;

Fisberg, 1995);

- De acordo com Keller e Stevens (1996), consequências

sociais, econômicas e psicológicas podem decorrer

do processo de aumento de peso. Os dados do estudo

realizado por esses autores mostraram que, em sete anos

de seguimento de adolescentes obesas do sexo feminino,

estas tiveram menos anos escolares completos, menor

incidência de casamentos, renda familiar baixa e pobreza

familiar quando comparadas com adolescentes não-

obesas.

Imagem corporal

A imagem corporal que uma pessoa tem de si mesma é

formada pela interrelação entre três informações distintas: a

imagem idealizada, a imagem representada pela impressão

de terceiros e a imagem objetiva. Gardner (1996) define o

conceito de imagem corporal como “a figura mental que

temos da medida, dos contornos e da forma de nosso

corpo”. E se o indivíduo não gosta do seu corpo, esses

sentimentos podem tomar proporções tão exageradas que

características pessoais positivas, como talento, inteligência

e simpatia não fazem a menor diferença.

Os profissionais que trabalham com os obesos devem

ficar atentos e ajudar os obesos principalmente em

algumas situação, como ir a restaurantes ou realizar outras

atividades comunitárias, comprar roupas, ou serem

vistos em trajes de banho.

Segundo Ogden e Evans (1996), a ideia de ser atraente

e magro se tornou um imperativo cultural, associando a

magreza a atitudes positivas, como sucesso e atratividade,

e a gordura a atributos negativos, como lentidão,

características de auto-depreciação, insatisfação corporal

e dificuldade de relacionamento social, podendo levar a

alterações de humor.

Além disso, em países desenvolvidos, a obesidade tem

também sido associada a um menor grau de sucesso na vida

profissional e a menores salários, embora em outros contextos

(como no Oriente Médio e na Polinésia) a obesidade seja

culturalmente admirada (Gortmaker et al., 1993).

Um teste clássico importante e relativamente simples

relacionado à imagem corporal é a Escala de Desenhos de

Silhuetas, apresentada abaixo:


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Depressão

A depressão tem relação com a presença de alguns

sintomas, como: perda de interesse ou prazer por todas

as atividades; alterações no apetite ou peso; perturbação

do sono; alterações psicomotoras; diminuição da energia;

cansaço e fadiga.

Sentimentos de tristeza, irritabilidade e agressividade,

dependendo da intensidade e da frequência, podem

ser indícios de quadros depressivos em crianças. As

súbitas mudanças de comportamentos nas crianças, não

justificadas por fatores estressantes, são de extrema

importância para justificar um diagnóstico de transtornos

depressivos. Os sintomas depressivos podem interferir

na vida da criança de maneira intensa, prejudicando seu

rendimento escolar e seu relacionamento familiar e social

(Curatolo, & Friedrich, 2000).

Para avaliar a depressão infantil são utilizados

instrumentos para se quantificar a intensidade e frequência

dos sintomas depressivos. Um instrumento de auto-relato

muito utilizado é o Inventário de Depressão Infantil

(Children’s Depression Inventory - CDI), constituído por

uma escala abordando vários itens que avaliam sinais

cognitivos, afetivos e comportamentais de depressão

em crianças, como tristeza, perda de interesse, choro

frequente, desesperança, culpa, baixa auto-estima, entre

outros (Kovacs, 1982). O CDI é aplicável a ambos os sexos,

em faixa etária de 7 a 17 anos de idade. Faz-se necessário

ressaltar que o instrumento só possui valor diagnóstico

perante outros dados que confirmem os resultados

encontrados.

Um questionário comumente utilizado para avaliar o

nível de depressão em obesos de diferentes faixas etárias

é o Inventário de Depressão de Becker, descrito a seguir:


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Ansiedade

Ansiedade pode ser definida como a preocupação

excessiva acerca de diversos eventos ou atividades,

podendo incluir sintomas como inquietação, fadigabilidade,

dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão

muscular e perturbação do sono, tremores, transpiração,

sensação de vazio na cabeça, palpitações, tonturas e

desconforto epigástrico. A intensidade, duração e/ou

frequência da ansiedade ou preocupação são claramente

desproporcionais à real probabilidade ou impacto temido.

Outros autores a definem de uma forma um pouco

diferente. Ansiedade seria um sentimento vago e

desagradável de medo e apreensão caracterizado por

tensão ou desconforto derivado de antecipação de perigo,

de algo desconhecido ou estranho A ansiedade e o medo

passam a ser reconhecidos como patológicos quando são

exagerados, desproporcionais em relação ao estímulo ou

qualitativamente diversos do que se observa como norma

naquela faixa etária, e interferem com a qualidade de vida,

o conforto emocional ou o desempenho diário do indivíduo

(Swedo et al., 2004; Asbahr, 2004).

O estudo sobre a ansiedade do ponto de vista

psicológico salienta uma diferenciação quanto à forma

com que ela se apresenta - ansiedade estado e traço.

O estado de ansiedade é conceituado como um estado

emocional transitório ou condição do organismo humano

que é caracterizada por sentimentos desagradáveis de

tensão e apreensão, conscientemente percebidos e por

aumento na atividade do sistema nervoso autônomo.


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As pontuações de ansiedade estado podem variar em

intensidade de acordo com o perigo percebido e flutuar no

tempo (Andrade e Gorenstein, 1998). Já ansiedade traço,

segundo esses autores, refere-se a diferenças individuais

relativamente estáveis na propensão à ansiedade, isto

é, as diferenças na tendência de reagir a situações

percebidas como ameaçadoras com intensificação do

estado de ansiedade. As pontuações de ansiedade

traço são menos suscetíveis a mudanças decorrentes

de situações ambientais e permanecem relativamente

constantes no tempo. O Inventário de Ansiedade Traço-

Estado (IDATE C) é um instrumento muito utilizado para

avaliar sintomas de ansiedade em crianças (Spielberger,

Gorsuch e Lushene,1979).

Um instrumento comumente utilizado para avaliar a

ansiedade em diferentes faixas etárias é o Inventário de

Ansiedade de Becker (BAI):


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Habilidades Sociais

As habilidades sociais são definidas como

comportamentos e estratégias empregadas de forma

adequada à consecução de objetivos nas relações

interpessoais, consequentemente são fundamentais na

convivência em sociedade (Del Prette & Del Prette, 1999).

Miller (1990), em seu primeiro estudo, constatou déficits

na habilidade social de mulheres obesas. Contudo, em um

estudo subsequente (1995), observou que as mulheres obesas

entrevistadas obtiveram melhor desempenho em habilidades

de conversação e desenvoltura social com conhecidos, o

que confirma a noção difundida culturalmente de que os

“gordinhos são simpáticos e agradáveis”, como uma forma

de se sobressair positivamente em relação à sociedade.

A seguir é apresentado o Inventário de Habilidades

Sociais, que é utilizado em diferentes estudos para

avaliação de indivíduos obesos:


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Cirurgia bariátrica

A cirurgia bariátrica tem sido cada vez mais utilizada no

tratamento da obesidade mórbida e apresenta resultados

interessantes - já há metanálises apontando inclusive

aumento da sobrevida. No entanto, o sucesso pós-cirúrgico

depende de mudanças comportamentais importantes. Abaixo

são apontados alguns aspectos relacionados ao tema:

- Após cirurgia bariátrica há crise de identidade,

demanda por novos relacionamentos, familiar ou

conjugal, um esforço para aceitar a mudança do corpo,

necessidade de reaprender a se alimentar, dificuldade em

assumir um olhar “normal” sobre o corpo e o permanente

monitoramento da alimentação;

- Do sexto ao oitavo mês após a cirurgia, o paciente já

perdeu cerca de 30% do peso e começa a ser “notado”,

tanto no meio social quanto familiar. É uma fase de grande

euforia com a nova imagem corporal;

- Um ano após a cirurgia o peso já está estabilizado,

mas algumas pessoas sentem-se insatisfeitas, pois não

alcançaram certos objetivos, como, por exemplo, no campo

profissional, no campo sentimental, nos relacionamentos e

na aquisição de uma imagem positiva do novo corpo; -

Gleiser e Candemil (2006) confirmam a posição defendida

pela maioria dos pesquisadores de que a cirurgia não cura

os sintomas psíquicos da obesidade, tampouco a questão

estética. Contudo, o paciente esclarecido e preparado

antes da cirurgia tende a apresentar expectativas realistas

e recursos psíquicos adaptativos.

Crianças e adolescentes

A obesidade na infância e na adolescência tem se tornado

cada vez mais um importante problema de saúde pública

devido a sua prevalência cada vez maior. E tais índices

aumentados da doença têm relação não só apenas com

baixos níveis de atividade física e alimentação inadequada,

mas também estresse e outros fatores comportamentais

e psicológicos. Abaixo algumas considerações importantes

sobre o assunto:

- É na infância que são criados os valores que serão

levados para o resto da vida, daí a importância de

experiências positivas relacionadas à alimentação e à

atividade física;

- Uma estratégia interessante é a criança ter contato

com hortas de verduras/legumes e pomares na escola e/

ou em outro ambiente. Os estudos mostram, por exemplo,

que se a criança participou do processo de plantio, cuidado

e colheita da verdura/legume, ela terá uma chance muito

maior de ingeri-la por toda a vida;

- Se o menino ou a menina participar das compras,

bem como da escolha das receitas e dos ingredientes, a

disposição para descobrir novos sabores fica ainda maior.

As crianças são mais propensas a comer aquilo que

ajudaram a preparar, daí a importância delas participarem

do preparo dos alimentos;

- Na cozinha há também a possibilidade das crianças

desenvolverem a matemática. Elas trabalham com

medições e fazem cálculos na hora de quantificar os

ingredientes;

- Além de todos estes aspectos, diferentes cheiros,

gostos e texturas dessa prática ainda estimulam o olfato,

o paladar e o tato.

Outras estratégias

A seguir são descritas outras intervenções interessantes

de serem utilizadas com base nos aspectos psicológicos e

comportamentais da obesidade:

- Photovoice: esta técnica consiste em pedir para

o indivíduo obeso fotografar e/ou gravar vídeo em

situações que ele considera serem exemplos de vantagens

e dificuldades que o obeso apresenta no cotidiano. O

paciente também é instruído a fotografar/gravar soluções

para as dificuldades apresentadas. Por fim, este material

é analisado pelos profissionais da saúde e discutido com

o paciente;


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- Elabore uma lista de compras antes de ir ao mercado,

pois assim você irá levar para casa apenas o que precisa;

- Evite fazer compras de estômago vazio. Procure

realizar uma refeição ou um lanche antes de ir ao mercado

para não comprar guloseimas, pois quando estamos com

fome sentimos a necessidade de comer justamente os

alimentos mais calóricos e ricos em açúcar para satisfazer

rapidamente;

- Quando for se alimentar procure mastigar bem os

alimentos, em um local que não tenha outras tarefas a

fazer - assistir televisão, acessar o computador, falar ao

telefone, jogar videogame, pois a atenção deve estar

voltada para a mastigação e percepção de saciedade;

- Alguns estudos mostram que quando as preparações

(travessas) são levadas a mesa e ficam à vista das pessoas,

estas comem mais depressa para repetir a refeição, pois

a visualização do alimento estimula o apetite. Por isso

é recomendado porcionar as preparações nos pratos

individuais. Isso evita a repetição e consequentemente o

ganho de peso;

- A dispensa pode ser o local mais temido de quem

quer perder peso, por isso precisa ser reorganizada. É

recomendado que os alimentos “vilões” sejam guardados

fora do nosso foco de visão, em prateleiras superiores,

para que quando abrirmos o armário não nos depararmos

com estes alimentos, sentindo vontade de os comer;

- Outra dica interessante é separar em porções. Pegar

a barra grande de chocolate, por exemplo, e dividi-la em

pedaços menores, para que seja ingerida apenas aquela

porção pequena do doce;

- A pessoa pode deixar também pacotinhos com

“mix” de castanhas para quando sentir fome consumir as

oleaginosas, fontes de gorduras saudáveis e proteínas que

quando ingeridas causam saciedade;

- Deixar frutas lavadas e picadas na geladeira, em local

de fácil acesso;

- Indivíduo preparar o próprio alimento sempre que

possível, pois é conhecido que nosso cérebro já sente

prazer durante a busca e o preparo dos alimentos, sendo

necessária a ingestão de menor quantidade de calorias

para “saciar” nosso cérebro;

- Uma metanálise demonstrou que os obesos receberem

tratamento em grupo é mais eficiente do que de forma

individual. O principal motivo deste achado é que estar

em grupo gera uma cobrança entre os membros, além de

favorecer contatos sociais, os quais são importantes no

tratamento da doença (Paul-Ebhohimhen e Avenell, 2009);

- Drogas psicotrópicas geralmente induzem ganho

de peso, o que gera interrupção ou descontinuação do

tratamento e, principalmente, aumento no risco de doenças

relacionadas à obesidade, como diabetes, hipertensão e

doença arterial coronariana. Também há evidências que

diferentes drogas utilizadas no tratamento da depressão

têm efeitos diferentes na massa corpórea. Uma metanálise

foi desenvolvida com o objetivo de compará-las. Amitrifilina,

mirtazapina e paroxetina foram associadas com maior

risco de ganho de peso (aproximadamente 2,5 Kg). Em

contraste, perda de peso ocorreu com o uso de fluoxetina

e bupropiona (aproximadamente 2 Kg). No entanto, os

efeitos da fluoxetina se limitaram ao início do tratamento

(Serretti e Mandelli, 2010);

- Dormir de forma adequada é fundamental na

prevenção e no tratamento da obesidade. Uma metanálise

demonstrou que a redução de uma hora de sono por dia

está associada a um aumento médio de 0,35 kg/m2 no

IMC. Para uma pessoa de 1,78 m seria equivalente a 1,4

kg (Cappuccio et al., 2008);

- Foi demonstrado em uma metanálise que acupuntura

reduz 1,7 kg em média em indivíduos obesos (Cho et al.,

2009);

- Orlistat (um inibidor das lipases pancreática e gástrica)

e sibutramina (um inibidor da recaptação de serotonina,

noradrenalina e dopamina) são drogas aprovadas para o

tratamento da obesidade em adultos que têm sido utilizadas

cada vez mais em crianças e adolescentes obesos.


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Para verificar sua eficácia nesta população, uma

metanálise foi desenvolvida. Comparada ao placebo, a

sibutramina associada ao suporte comportamental reduziu

o IMC em 2,2 kg/m2 e o orlistat associado ao suporte

comportamental em 0,8 km/m2. A sibutramina gerou

melhoras na circunferência da cintura, triglicérides e HDL,

mas aumentou os valores de pressão arterial e frequência

cardíaca. Já o orlistat aumentou o número de efeitos

colaterais gastrointestinais (Viner et al., 2010).

ANOREXIA NERVOSA

O termo anorexia deriva do prefixo grego an (negação,

privação, ausência) somado a orexis (apetite), portanto

literalmente significa falta de apetite.

Algumas características desta doença são apresentadas

abaixo:

- Procura implacável pela magreza;

- Utilização de atividades físicas intensas, laxantes,

diuréticos, anorexígenos e vômitos auto-induzidos;

- Intenso temor de engordar;

- Ocultamento dos sintomas;

- As pacientes sentem-se obesas mesmo quando

bastante emagrecidas, não aceitando argumentações ou

evidências contrárias à sua percepção;

- Amenorréia e perda da potência e interesse sexuais;

- 0,5 a 3,7% de todas as mulheres são acometidas

pela doença;

- Maior risco entre modelos e atrizes do que outras

classes;

- É mais comum a doença se manifestar entre o fim da

infância e a adolescência;

- Metade das pacientes apresenta episódios recorrentes

de compulsão alimentar e métodos purgativos (vômitos

induzidos, laxantes e diuréticos).

Critérios diagnósticos do DSM-IV (Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders) para anorexia nervosa

A. Recusa a manter a massa corporal em um nível

igual ou superior ao mínimo normal adequado à idade e à

estatura (85% do esperado);

B. Medo intenso de ganhar massa corporal ou de se

tornar obeso, mesmo estando com massa corpórea abaixo

do normal;

C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a

forma do corpo; influência indevida do peso ou da forma

do corpo sobre a auto-avaliação; ou negação do baixo

peso corporal atual;

D. Amenorréia nas mulheres pós-menarca (ausência

de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos).

Tipos:

- Restritivo: não há comportamento regular de comer

compulsivamente ou realizar purgação (auto-indução de

vômito, laxantes ou diuréticos);

- Compulsão periódica/purgativo: há o comportamento

regular de comer compulsivamente ou realizar purgação.

Critérios diagnósticos da CID-10 (Classificação

Internacional de Doenças) para anorexia nervosa

A. Massa em pelo menos 15% abaixo do esperado

ou IMC em 17,5 ou menos;

B. A perda de peso é auto-induzida por abstenção

de “alimentos que engordam” e um ou mais dos que se

seguem: vômitos auto-induzidos; purgação auto-induzida;

exercício excessivo; uso de anorexígenos e/ou diuréticos;

C. Pavor de engordar persiste como ideia intrusiva e

sobrevalorada, e o paciente impõe um baixo limiar de peso

a si próprio;

D. Um transtorno endócrino generalizado, envolvendo

o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal é manifestado em

mulheres como amenorréia e em homens como uma perda

de interesse e potência sexuais. Pode também haver níveis

elevados de hormônio do crescimento, níveis aumentados

de cortisol, alterações no metabolismo periférico do

hormônio tireoidiano e anormalidades de secreção de

insulina;

E. Se o início é pré-puberal, a sequência de eventos

da puberdade é demorada ou mesmo detida (o crescimento

cessa; nas garotas, os seios não se desenvolvem e

há uma amenorréia primária; nos garotos, os genitais

permanecem juvenis). Com a recuperação, a puberdade

é, com frequência, completada normalmente, porém a

menarca é tardia.


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- Anorexia nervosa atípica: quando um ou mais dos

aspectos-chave da anorexia nervosa, tais como amenorréia

ou perda de peso significativa, estão ausentes, mas, por

outro lado, observa-se um quadro clínico razoavelmente

típico. Pacientes com todos os sintomas-chave, mas

somente num grau leve, podem também ser bem descritos

por meio deste termo.

Quadro clínico e evolução

Abaixo estão descritas algumas características

importantes na anorexia nervosa:

- Há excesso de atividade física e tipicamente é feita

a escolha por atividades que possam ser realizadas de

forma mais solitária, sendo menos observada a prática de

esportes coletivos;

- Embora as pacientes se sintam obesas de uma forma

geral, outras podem concentrar suas queixas apenas em

determinadas partes do corpo (como o abdome ou as

coxas, por exemplo);

- A auto-observação do corpo e a quantificação

de variações reais ou imaginárias podem tornar-ser

verdadeiros rituais, com algumas pacientes pesando-se,

medindo ou visitando o espelho vários momentos do dia

(por vezes, depois de cada pequena ingesta alimentar);

- As pacientes tornam-se propensas a diversos

distúrbios comportamentais e alterações psiquiátricas,

como sintomas depressivos, irritabilidade, labilidade de

humor e isolamento social;

- Pode surgir algum grau de dificuldade escolar ou a

necessidade crescente de mais tempo de estudo para

manter o rendimento no padrão anterior;

- Um tempo cada vez menor é utilizado no sono e em

atividades de lazer;

- A negação da doença é característica, sendo

comumente observada uma marcante indiferença aos

riscos apontados por familiares ou equipe de saúde,

mesmo em quadros avançados de caquexia;

- Complicações clínicas possíveis incluem distúrbios

hidroeletrolíticos, comprometimento cardíaco (arritmias,

principalmente), distúrbios da motilidade gastrointestinal,

infertilidade e hipotermia;

- A amenorréia, mesmo com poucos meses de duração,

pode estar associada com osteopenia, podendo progredir

para quadro potencialmente irreversível de osteoporose,

aumentando o risco de fraturas ósseas;

- A mortalidade decorrente de complicações

relacionadas diretamente ao diagnóstico de anorexia

nervosa foi estimada entre 5-7%, podendo atingir até

20% em alguns estudos com vários anos de seguimento;

- Diversas co-morbidades psiquiátricas são comuns

na anorexia nervosa, dentre elas os transtornos de

humor (principalmente as síndromes depressivas,

presentes em 50-75% dos casos), o transtorno obsessivo-

compulsivo (em até 25% dos casos), os transtornos de

ansiedade (principalmente a fobia social), os transtornos

de personalidade (42-75% dos casos) e o abuso de

drogas (12-18% dos casos). As pacientes anoréticas

com comportamentos bulímicos associados tendem a

manifestar maior espectro de co-morbidades, incluindo

tendências suicidas e auto-agressivas;

- O organismo, na tentativa de reduzir o gasto

energético e preservar a proteína corporal, diminui a taxa

metabólica basal, que pode atingir uma redução de até

50% nos casos de desnutrição acentuada e prolongada.

O estado hipometabólico leva a uma redução de todas as

atividades orgânicas, manifestando-se por bradicardia,

diminuição da frequência respiratória, queda do consumo

de oxigênio, diminuição da produção de CO2, hipotensão

arterial e até mesmo hipotermia.

A pressão cultural pela magreza e pelo corpo perfeito

tem levado um número crescente de homens a desenvolver

doenças até então consideradas somente de mulheres,

como bulimia e anorexia. Abaixo algumas considerações

sobre o assunto:

- No Nuttra (Núcleo de Transtornos Alimentares e

Obesidade, ligado à Santa Casa de Misericórdia do Rio

de Janeiro), uma das referências do País no assunto, o

número de homens com anorexia e bulimia atendidos em

2003 cresceu cinco vezes em relação a 2002;

- Os homens possuem um padrão diferente do das

mulheres: abusam menos de laxante por ter uma maior

facilidade de perder peso, costumam desenvolver os

transtornos alimentares mais tarde, entre 18 e 26 anos, e

é mais comum o histórico de obesidade;


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- O início geralmente é o mesmo. Começa com uma

dieta com restrições a alimentos que se julga serem mais

calóricos. No caso da anorexia, a restrição vai aumentando

progressivamente, associada a exercícios físicos até o

jejum;

- Ao contrário das mulheres que estão mais preocupadas

com o peso, os homens relatam maior preocupação com

a forma física e com a imagem corporal mais no sentido

de se obter uma aparência masculina do que pelo desejo

de serem magros. Entre os que desenvolvem anorexia ou

bulimia 50% são homossexuais ou assexuados;

- O culto ao corpo e à magreza são valores característicos

do universo homossexual e estudos mostram que cerca

de 20% do público homossexual masculino chega a

desenvolver algum tipo de transtorno alimentar.

Diagnóstico diferencial

Segue abaixo algumas considerações sobre o

diagnóstico diferencial relacionado à anorexia nervosa:

- Como veremos abaixo, atenção especial deve ser

dirigida aos diagnósticos diferenciais cujas principais

doenças incluem a doença inflamatória intestinal, o

diabetes melitus, o hipertireoidismo e a tuberculose;

- É importante afastar causas físicas para a perda

de peso, particularmente patologias gastrointestinais,

lembrando inclusive da possibilidade de co-morbidades

clínicas desta natureza em uma paciente com diagnóstico

prévio de anorexia nervosa;

- Nos quadros depressivos pode ocorrer perda de

peso expressiva por diminuição do apetite, não havendo

busca pelo emagrecimento ou temor de engordar como

na anorexia nervosa. Além disso, existe na depressão

um sentimento geral de ineficiência ou incapacidade,

enquanto a perda da auto-estima na anorética se acha

ligada particularmente ao peso e à imagem corporal;

- Na esquizofrenia de início precoce, sintomas como

negativismo, retraimento emocional, indecisão e recusa

alimentar, por motivos delirante-alucinatórios, podem

aproximar esse diagnóstico do quadro descrito na anorexia

nervosa. Na anorexia, no entanto, não estão presentes as

alterações fundamentais da esquizofrenia nas áreas do

afeto, distúrbios do pensamente e volição;

- Nos quadros ansiosos, é possível encontrar sintomas

como o de evitar alimentos ou situações relacionadas ao

ato social de comer. As fobias alimentares e a fobia social

são os principais exemplos. Novamente, a ausência do

emagrecimento como motivação permite o diagnóstico

diferencial.

Tratamento

No tratamento da anorexia nervosa os seguintes

aspectos devem ser contemplados:

- Considerar internação de abaixo de 75% do peso

esperado;

- Utilizar técnicas psicoterápicas de diferentes

orientações (cognitivo-comportamental, interpessoal e

psicodinâmica);

- A criação de um vínculo sólido entre o paciente e o

terapeuta é o componente essencial em todo o trabalho

psicoterápico;

- Famílias desestruturadas, ausentes ou superprotetoras

podem dificultar sensivelmente o tratamento. É importante

criar um canal de comunicação adequado entre equipe e

familiares para possibilitar um adequado intercâmbio de

informações e, se constatada necessidade, indicar terapia

familiar;

- Os psicofármacos são utilizados principalmente no

tratamento de co-morbidades psiquiátricas e, também, na

prevenção de recaídas durante a fase de manutenção;

- O uso de antidepressivos deve ser considerado nos

casos marcados por persistência de depressão clínica,

sintomas obsessivo-compulsivos ou quadros ansiosos,

particularmente se não é observada melhora com o ganho

de peso;

- Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina

são os mais estudados, tendo se mostrado relativamente

seguros. Existem evidências sugerindo efeitos benéficos

no uso da fluoxetina durante a fase de manutenção, após

recuperação de peso, podendo diminuir o risco de recaídas;

- Inicialmente, deve-se dar preferência às dietas

líquidas e concentradas (hipercalóricas e hiperprotéicas),

distribuídas em pequenas refeições administradas em

curtos intervalos de tempo;


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19

- Alimentos gelados ou na temperatura ambiente são

preferíveis aos aquecidos por diminuírem o tempo do

esvaziamento gástrico e evitar a saciedade precoce e a

sensação de empachamento;

- Devido às carências, o uso de suplementos protéicos,

vitamínicos e minerais são úteis e quase sempre

necessários;

- Dietas industrializadas para a nutrição enteral

administradas por via oral, como complemento à

alimentação normal, podem ser de grande valia;

- Quando o paciente se recusa a receber alimentação

por via oral, nas quantidades necessárias, deve-se recorrer

à nutrição enteral, a qual poderá se aplicada no domicílio do

paciente, sob supervisão da equipe de terapia nutricional;

- A nutrição enteral deverá ser iniciada com um pequeno

aporte nutricional em torno de 20 kcal/kg/dia (800 a 1200

kcal/dia). A sua progressão deverá ser lenta e cuidadosa,

para prevenir a ocorrência da síndrome de realimentação.

Essa síndrome está associada com a passagem do estado

de catabolismo para o de anabolismo, em que o consumo

aumentado, principalmente dos íons de maior concentração

intracelular (K, Ca, P e Mg) leva a uma diminuição nas suas

concentrações séricas, podendo levar até a morte;

- Segundo alguns autores, os anoréticos podem

necessitar de grande ingestão calórica da ordem de 70

a 100 kcal/kg/dia (4 a 5 mil kcal/dia) para apresentarem

ganho de peso da ordem de 1 a 1,5 kg/semana. Após

a estabilização desse estado hipermetabólico, o aporte

calórico deve ser gradualmente diminuído até se atingir

uma taxa calórica normal em torno de 30 kcal/kg/dia;

- Nos casos de desnutrição muito grave com risco de

vida, o paciente deve ser hospitalizado;

- Muitas vezes os pacientes se recusam a receber a

nutrição enteral também. Outras vezes, por motivos mal

compreendidos, manifestam grande intolerância à nutrição

enteral, tendo sido descritos distensão abdominal, vômitos,

distensão gástrica com sensação de empachamento e até

mesmo pancreatite aguda. Nesses casos, deve-se recorrer

à nutrição parenteral.

BULIMIA NERVOSA

A palavra bulimia deriva dos termos gregos bous (boi)

e limus (fome), Portanto, significa literalmente “fome de

comer como um boi” ou “fome de comer um boi”.

Abaixo são descritas algumas características

importantes da doença;

- Pode surgir como resposta a diversos estados

emocionais e situações estressantes da vida cotidiana,

principalmente quando envolvendo sentimentos negativos

(como ansiedade, estresse, depressão, tédio e solidão);

- São ingestões alimentares copiosas e marcadas por

uma sensação subjetiva de descontrole, em geral secretas

e rápidas, nas quais o paciente só cessa a ingestão

excessiva por algum tipo de mal-estar físico (plenitude

gástrica e náuseas), por interrupção externa (chegada

súbita de outra pessoa, por exemplo) ou quando se

esgotam os alimentos disponíveis;

- Embora possa ser utilizada como forma de alívio

de tensão, a ocorrência de episódios bulímicos provoca,

tipicamente, fortes sentimentos de vergonha, tristeza e

autocondenação;

- Os episódios de compulsão alimentar foram percebidos

classicamente em um subgrupo de pacientes com anorexia

nervosa, tendo sido descritos logo após os primeiros relatos

científicos da doença. Da mesma forma, foi registrada a

presença de uma série de comportamentos potencialmente

perigosos que visavam prevenir o aumento de peso, tendo

em vista que os acessos de voracidade incontrolável estavam

ocorrendo dentro de um contexto marcado pelo medo

de engordar. Entre os comportamentos compensatórios

possíveis, podem ser citados vômitos auto-induzidos,

jejuns prolongados, exercícios físicos excessivos, abuso de

substâncias laxantes, anorexígenas e diuréticas;

- As características centrais são os referidos episódios

recorrentes de compulsões alimentares seguidas de

comportamentos compensatórios inadequados e presença

do medo mórbido de engordar, usualmente manifesto

como auto-estima excessivamente influenciada por

considerações acerca da forma e peso do corpo;


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20

- A prevalência de bulimia nervosa entre mulheres

adolescentes e adultas jovens varia entre 1,1 e 4,2% de

acordo com os critérios diagnósticos utilizados;

- 90% dos casos são em mulheres e o pico de incidência

situa-se entre 18 e 19 anos de idade, mas as pacientes

costumam buscar ajuda apenas depois de alguns anos de

doença ativa (cerca de 3-5 anos);

- Um estudo recente realizado em Curaçao, onde

caracteristicamente o corpo esbelto não é apontado como

padrão estético, demonstrou ausência de morbidade

significativa de bulimia nervosa em comparação a uma

prevalência de anorexia nervosa comparável a países

industrializados;

- Em outro estudo realizado nas ilhas Fiji, foi

demonstrado aumento significativo de insatisfação corporal

e comportamentos bulímicos (como uso de vômitos para

perda de peso) três anos após a chegada da televisão,

sugerindo um importante papel da mídia como forma de

pressão social para o emagrecimento;

- Atletas, modelos, atrizes e bailarinas têm maior

chance de apresentar bulimia nervosa.

Critérios diagnósticos do DSM-IV para bulimia nervosa

A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um

episódio de compulsão periódica é caracterizado pelos dois

seguintes aspectos:

(1) Ingestão, em um período limitado de tempo (dentro

de 2 horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente

maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um

período similar e sob circunstâncias similares;

(2) Um sentimento de falta de controle sobre o

comportamento alimentar durante o episódio (exemplo:

sentimento de incapacidade de parar de comer ou de

controlar o que ou quanto está comendo);

B. Comportamento compensatório inadequado e

recorrente, como o fim de prevenir o aumento de peso,

como auto-indução de vômitos, uso indevido de laxantes,

diuréticos, jejuns ou exercícios excessivos;

C. A compulsão periódica e os comportamentos

compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo

menos duas vezes por semana, por três meses;

D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada

pela forma e peso do corpo;

E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante

episódios de anorexia nervosa.

Tipos:

- Purgativo: indivíduo envolve-se regularmente na

auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes,

diuréticos e enemas (introdução de líquido no ânus para

lavagem, purgação ou administração de medicamentos);

- Sem purgação: indivíduo usa outros comportamentos

compensatórios inadequados, tais como jejuns ou

exercícios excessivos.

Critérios diagnósticos da CID-10 para bulimia nervosa

A. Há uma preocupação persistente com o comer e

um desejo irresistível de comida; o paciente sucumbe a

episódios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de

alimento são consumidas em curtos períodos de tempo;

B. A paciente tenta neutralizar os efeitos “de engordar”

dos alimentos por meio de um ou mais dos seguintes

recursos: vômitos auto-induzidos; abuso de purgantes;

períodos alternados de inanição; uso de drogas, tais

como anorexígenos, preparados tireoidianos ou diuréticos.

Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles

podem escolher negligenciar seu tratamento insulínico;

C. A psicopatologia consiste em um pavor mórbido

de engordar e o paciente coloca para si mesmo um limiar

de peso nitidamente definido, bem abaixo de seu peso

pré-mórbido. Há frequentemente, mas nem sempre,

história de um episódio prévio de anorexia nervosa. O

intervalo entre os dois transtornos variando de poucos

meses a vários anos. Esse episódio prévio pode ter sido

completamente expresso ou pode ter assumido uma forma

disfarçada menor, com perda de peso moderada e/ou uma

fase transitória de amenorréia.

- Bulimia nervosa atípica: um ou mais dos aspectos-

chave listados para bulimia nervosa estão ausentes em um

quadro clínico claramente típico.


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21

Quadro clínico e evolução

Notadamente, os seguintes aspectos são frequentes

nos quadros de bulimia nervosa:

- Caracteristicamente os episódios ocorrem de forma

solitária, às escondidas e envolvem uma grande quantidade

de comida - média de 3 a 5 mil calorias;

- É comum o relato de uma ingestão bastante rápida,

sem que a paciente se detenha na percepção da textura

ou sabor dos alimentos em questão. Os alimentos

escolhidos geralmente são de fácil acesso, muitas vezes

ricos em carboidratos e evitados em dietas hipocalóricas,

como doces, chocolates, biscoitos e leite condensado.

Pode ocorrer ainda a ingestão simultânea ou bastante

próxima de alimentos considerados pouco compatíveis em

situações normais. Algumas pacientes referem vergonha

de se alimentar diante de outras pessoas em qualquer

situação, temendo desencadear um episódio compulsivo e

comer de forma inadequada ou descontrolada;

- A ocorrência do episódio bulímico leva a paciente

a experimentar desconforto físico e emocional, com

sentimentos de culpa, inadequação, vergonha de si e o

característico temor de engordar;

- Indução de vômito logo após um episódio de

compulsão alimentar usando os dedos ou instrumentos

para estimular o reflexo do vômito ocorre em 90% dos

pacientes. Com o tempo, várias pacientes tornam-se

capazes de vomitar apenas com desejo voluntário. Os

efeitos imediatos incluem alívio do desconforto físico e

redução do medo de ganhar peso;

- Atividade física em excesso, de modo a prejudicar

outros aspectos da vida, quando ocorrem em momentos

ou contextos inadequados ou quando o indivíduo

continua se exercitando apesar de lesionado ou de outras

complicações médicas;

- Com o passar do tempo e a progressão do quadro,

qualquer pequeno contratempo da vida cotidiana pode

desencadear um episódio compulsivo-purgativo. A grande

maioria das pacientes bulímicas passa a não ter refeições

regulares, em parte pelo desejo de emagrecer, utilizando

o jejum como medida compensatória, mas também pela

sensação crônica de descontrole sobre o ato de comer

(temem o desencadeamento de um episódio compulsivo

sempre que se propõem a comer algo). Em alguns casos,

as pacientes só se alimentam durante episódios de

compulsão alimentar, em um padrão que alterna jejum

completo com episódios compulsivos frequentes seguidos

por métodos purgativos. Grande parte do tempo e dos

esforços pessoais direciona-se para assuntos relacionados

ao corpo e emagrecimento, por vezes tornando-se o único

tema possível;

- Transtornos do humor claramente manifestos, como

a distimia e episódios depressivos, podem ocorrer em até

50-75% dos casos. Transtornos ansiosos, particularmente

a fobia social, também são bastante frequentes. Entre

30 e 37% dos pacientes bulímicos têm algum tipo de

dependência química, particularmente envolvendo álcool

e estimulantes;

- Uma perda significativa e permanente do esmalte

dentário, em particular das superfícies linguais dos

dentes anteriores, pode ser observada. Esses dentes

podem apresentar pequenas fraturas e ter uma aparência

serrilhada e corroída, além de estarem mais vulneráveis

às cáries dentárias. Em alguns indivíduos, as glândulas

salivares - particularmente as glândulas parótidas - podem

tornar-se notavelmente hipertróficas, deixando a face com

aparência arredondada;

- O uso abusivo de laxantes pode perturbar seriamente

a motilidade intestinal. Casos mais graves podem

apresentar distúrbios hidroeletrolíticos em graus variados

(principalmente a hipopotassemia), arritmias cardíacas e,

mais raramente, ruptura gástrica ou esofágica.

Diagnóstico diferencial

Abaixo algumas considerações sobre o diagnóstico

diferencial de bulimia nervosa:

- Presença de emagrecimento significativo e distúrbios

endocrinológicos nas pacientes com anorexia nervosa,

mas não com bulimia nervosa. A tabela abaixo apresenta

outras diferenças entre as duas doenças:


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22

- A hiperfagia é comum na depressão, com características

atípicas, por vezes de forma muito próxima a um episódio

de compulsão alimentar. Contudo, esses pacientes não se

dedicam a um comportamento compensatório inadequado

nem demonstram a característica preocupação exagerada

com a forma e peso do corpo. Se também ocorrem sintomas

típicos de bulimia nervosa, devem ser formulados ambos

os diagnósticos.

Tratamentos

São considerações importantes acerca da terapêutica

da doença:

- Internação tem relação com complicações e co-

morbidades psiquiátricas, sendo pouco frequente uma

internação causada por sintomas próprios da bulimia;

- Psicoterapia: a modalidade cognitivo-comportamental

tem sido apontada por muitos pesquisadores como a

intervenção isolada mais eficaz na redução dos sintomas

bulímicos, com benefícios adicionais quando realizada

juntamente com o uso de medicamentos;

- Elaboração de um diário alimentar, no qual a paciente

passa a registrar suas refeições e episódios compulsivos

assim que ocorrem, juntamente com os sentimentos e

elementos ambientais presentes no momento daquela

ingesta em especial. Durantes as sessões seguintes, as

pacientes são convidadas a falar e discutir pontos difíceis

do material obtido, tornando possível uma série de

intervenções psicoterápicas simples. Como um exemplo,

muitas pacientes conseguem vislumbrar pontos em

comum no desencadeamento de episódios de compulsão

alimentar e, com o progresso da terapia, elaborar melhores

soluções para os mesmos. De fato, a própria realização do

diário pode alcançar benefícios terapêuticos ao propor um

espaço contínuo de breves reflexões durante o dia;

- A abordagem familiar pode ser bastante útil, sobretudo

em pacientes mais jovens e dependentes. Tendo em vista

que muitas bulímicas procuram atenção médica já adultas,

por vezes o cônjuge poderá ser o familiar mais importante

no cotidiano da paciente. A indicação de terapia familiar

usualmente só será necessária em casos mais graves;

- Os antidepressivos são a medicação de primeira

escolha, tendo sido comprovado um efeito específico

antibulímico, reduzindo de forma significativa o número e

a intensidade dos episódios de compulsão alimentar. Além

disso, um grande número de co-morbidades psiquiátricas

comuns nas pacientes bulímicas (transtornos depressivos,

ansiosos, obessivo-compulsivos) pode ser tratado com

estes medicamentos. O uso da fluoxetina na dose de 60

mg/dia tem sido considerado a primeira indicação, tendo

em vista um maior número de estudos científicos e a

aprovação do FDA específica para este fim. Entretanto,

até o presente momento não existem evidências provando

eficácia superior de um antidepressivo em relação a outro,

devendo ser observados princípios gerais de tolerabilidade

aos efeitos colaterais e maior probabilidade de adesão ao

tratamento para escolha da droga em questão. Pacientes

que não respondem bem a um primeiro antidepressivo

podem beneficiar-se de uma segunda medicação,

preferencialmente de classe terapêutica/mecanismo de

ação diferente;

- Apesar dos bulímicos se apresentarem usualmente

com peso próximo ao normal, é preciso estar atento à

presença de distúrbios nutricionais, frequentemente vistos

secundariamente às práticas de vômitos forçados e uso

de purgantes, tais como hipocalcemia e outros distúrbios

eletrolíticos, além de lesões orgânicas que podem

comprometer a alimentação saudável, tais como danos

dentários, esofagite, gastrite, colite, dentre outras;

- Esses pacientes devem ser tratados com dietas por

via oral sob supervisão direta do nutricionista;

- Recomenda-se evitar, de início e tanto quanto possível,

os alimentos anteriormente “proibidos” pelo paciente,

respeitando as suas preferências individuais;

- Os pacientes bulímicos raramente precisam da nutrição

enteral e quase nunca necessitam ser hospitalizados;

Anorexia nervosa Bulimia nervosa

Perda de peso grave e precoce

Peso normal e início mais tardio

Comportamento introvertido Comportamento extrovertido e impulsivo

Traços obsessivos Paciente egodistônico

Negação da doença Paciente refere sentir fome

20% morrem

Sem atividade sexual e amenorréia

Há atividade sexual e pode haver dismenorreia


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23

- Existe evidência baseada em estudo de seis meses de

duração, que o exercício físico pode promover abstinência

da compulsão alimentar.

SÍNDROMES ALIMENTARES ATÍPICAS OU PARCIAIS

Cerca de 33% dos pacientes que buscam atendimento

apresentam sintomas que não se enquadram

adequadamente em anorexia nem bulimia. Em alguns casos

não é observado um sintoma essencial ao diagnóstico, mas

o quadro geral parece bastante típico. Em outros, apesar da

presença de todos os critérios, os sintomas não atingiram

um nível de gravidade suficiente para a classificação. Esses

quadros devem ser classificados na CID-10 como anorexia

nervosa ou bulimia nervosa atípicas, e no DSM-IV como

transtorno alimentar não especificado.

Estudos epidemiológicos supõem uma prevalência

desses transtornos cerca de cinco vezes maior que os

índices para síndromes completas. Além disso, alguns

autores fizeram estudos de seguimento dos quadros

atípicos e descobriram que cerca de metade destes

desenvolve um quadro típico.

Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP)

Neste tipo de transtorno, há a presença de episódios

recorrentes de compulsão alimentar com todas as suas

características psicopatológicas, mas sem a presença dos

comportamentos compensatórios típicos da bulimia nervosa.

A grande maioria dos pacientes é obesa. A prevalência

relatada nos EUA está em torno de 2% na população

geral e em cerca de 30% dos pacientes que procuram

tratamento para emagrecer. Em um estudo brasileiro

foram encontrados 16% de TCAP em mulheres obesas que

procuravam ajuda com o programa dos Vigilantes do Peso.

Os trabalhos atuais têm demonstrado maior gravidade

da obesidade em pessoas com TCAP do que em pacientes

sem TCAP. Além disso, alguns autores relacionam o

diagnóstico com má resposta aos tratamentos propostos

para redução de peso.

O tratamento envolve orientação dietética adequada,

com refeições regulares, atenção psicoterápica e uso de

antidepressivos, principalmente os inibidores seletivos

da recaptação da serotonina. Alguns fármacos têm se

mostrado úteis no tratamento (como o topiramato e a

sibutramina), mas necessitam de mais estudos para definir

sua real eficácia.

Critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno da compulsão alimentar periódica

A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um

episódio de compulsão periódica é caracterizado pelos dois

seguintes aspectos:

(1) Ingestão, em um período limitado de tempo de

uma quantidade de alimentos definitivamente maior do

que a maioria das pessoas consumiria durante um período

similar e sob circunstâncias similares;

(2) Um sentimento de falta de controle sobre o

comportamento alimentar durante o episódio (por exemplo,

um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de

controlar o que ou quanto está comendo);

B. Os episódios de compulsão periódica estão

associados a três ou mais dos seguintes critérios? 1. Comer

muito mais rapidamente que o normal; 2. Comer até sentir-

se incomodamente repleto; 3. Comer grandes quantidades

de alimento, quando não fisicamente faminto; 4. Comer

sozinho, por embaraço pela quantidade de alimentos que

consome; 5. Sentir repulsa por si mesmo, depressão ou

demasiada culpa por comer excessivamente;

C. Acentuada angústia relativa à compulsão periódica;

D. A compulsão periódica ocorre, pelo menos, dois

dias por semana, durante seis meses;

E. A compulsão periódica não está associada com

o uso regular de comportamentos compensatórios

inadequados (por exemplo, purgação, jejuns e exercícios

físicos excessivos), nem ocorre durante o curso de anorexia

ou bulimia nervosa.


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24

TERAPIA COGNITIVO - COMPORTAMENTAL

Tal terapia, a qual pode ser utilizada tanto no tratamento

da obesidade como dos transtornos alimentares, baseia-se

na análise e modificação de comportamentos disfuncionais

associados ao estilo de vida do paciente. O objetivo é

implementar estratégias que auxiliam no controle de peso,

reforçar a motivação com relação ao tratamento e evitar

as recaídas.

Abaixo algumas considerações sobre tal terapia:

- Um dos objetivos do uso das técnicas comportamentais

é que o paciente possa identificar os estímulos que

antecedem o comportamento compulsivo, bem como

situações que facilitam a não aderência ao tratamento.

O auto-monitoramento é realizado pelo próprio paciente

por meio de registros escritos sobre sua ingestão

alimentar diária, dos episódios de compulsão e os eventos

desencadeantes;

- O comportamento alimentar dos indivíduos com

obesidade atua em função dos estímulos externos e não

em função das necessidades internas. O controle de

estímulos pode ser utilizado para modificar situações que

antecedem o comportamento disfuncional. Exemplos:

- Programar as compras no supermercado mantendo

alimentos proibidos fora da lista de compras;

- Confinar alimentação há um local específico e limitar

o acesso à comida durante a refeição;

- Diminuição da restrição alimentar por meio de

estabelecimento de horários regulares para alimentação

e exposição gradual aos alimentos e situações

frequentemente evitadas;

- Abordagem do distúrbio da imagem corporal: pode-se

solicitar à paciente que desenhe como percebe seu corpo,

olhando-se em um espelho. Em seguida, o terapeuta

desenha a silhueta real, para que a paciente possa

observar a discrepância entre os desenhos. Essa medida

pode reduzir a ansiedade associada à aparência e facilitar

a exposição corporal, que é organizada de forma gradual,

incentivando a paciente a usar roupas justas e curtas;

- O terapeuta inicialmente deve ser mais ativo,

ajudando a paciente a treinar as habilidades necessárias e,

progressivamente, incentivando a paciente a comportar-se

como se fosse o próprio terapeuta;

- Pacientes com anorexia apresentam frequentemente

déficits de habilidades sociais, tais como: dificuldades para

expressar pensamentos e sentimentos; iniciar, manter e

encerrar conversação; fazer e recusar pedidos; responder a

críticas; fazer e receber elogios e defender seus direitos. O

desenvolvimento dessas habilidades técnicas é importante

para prevenção da recaída, que consiste em paciente e

terapeuta identificarem possíveis dificuldades futuras e

planejarem estratégias adequadas para lidar com elas;

- Incentivar a paciente a expor-se gradualmente

a diversas condições que favorecem a ocorrência dos

episódios de compulsão alimentar e a indução de vômito;

- Vantagens na terapia de grupo cognitivo-

comportamental: maior ocorrência de feedback propiciada

pelos outros membros do grupo e não só pelo terapeuta;

maior experiência com situações-problema;

- Uma revisão de 16 estudos sobre terapia cognitivo-

comportamental na obesidade encontrou, em média, uma

redução de peso de 6,1 kg e uma taxa de abandono de

32%, em média.

DINÂMICA FAMILIAR

Muitas vezes o entendimento das relações familiares

ajuda a equipe multiprofissional a entender melhor o

paciente e planejar seu tratamento, seja ele obeso ou com

alguma desordem alimentar. Abaixo algumas considerações

sobre o assunto:

- De acordo com Trindade (1992), na família alcoolista

há uma baixa diferenciação do self, o que favorece a fusão

entre seus membros. Para Minuchin (1974, 1982) a fusão

é a consequência de fronteiras individuais difusas, que

são a principal característica de sistemas que apresentam

dificuldades para estabelecer limites;

- As perdas sempre provocam uma desestabilização do

sistema familiar, e a experiência de superá-las fortalece a

capacidade resiliente da família para o enfrentamento de

adversidades futuras.


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25

Entretanto, quando este ajuste ocorre em apenas

parte do sistema familiar, cria-se um desequilíbrio entre

os membros, onde uns tornam-se mais resilientes que

outros e estas diferenças podem afastá-los, justamente

nos momentos de reorganização de papéis e de vínculos

na família. A vivência desta crise pode paralisar a família

no seu processo natural de desenvolvimento e favorecer o

surgimento de doenças (Walsh & McGoldrick, 1991, 1998);

- O desenvolvimento do TCAP parece, conforme sugerido

por Tachi (1999), estar intimamente ligado a um sistema

familiar desligado. De fato, um baixo nível de coesão familiar

enfraquece a resiliência familiar, entendida aqui, conforme

Walsh (1998), como a capacidade do grupo familiar de

suportar crises e adversidades, acionando o potencial de

reparação e superação. A estrutura familiar desligada pode

dificultar o manejo da crise e gerar uma sobrecarga na

família nuclear, culminando no surgimento de doenças;

- Na revisão da literatura, tanto nas pesquisas sobre

famílias com obesidade quanto nos estudos sobre famílias

com TCAP, observamos que esses sistemas possuem níveis

baixos de coesão familiar (Beck e Terry, 1985; Ganley,

1992; Hodges, Cochrane e Brewerton, 1998; Tachi, 1999);

- Indivíduo que “substitui” pai e/ou mãe assume

prematuramente uma considerável responsabilidade

emocional, que o obriga a desenvolver um falso self de

autonomia, independência e auto-suficiência. Valleau,

Bergner e Horton (1995), e Levy (2006) ressaltam

que essa parentalização patológica pode trazer graves

consequências para o desenvolvimento psicológico do filho

parental, comprometendo seu processo de diferenciação e

separação da família, além de ocasionar outros problemas

como: perda da infância, perda de confiança em si e nos

outros, perda dos pais, raiva e ressentimentos incubados,

estresse, culpa e vergonha;

- Santos (2003), ao estudar famílias com obesidade

infantil, identificou incongruência na comunicação e

pouca expressão de afetos entre os familiares. De acordo

com Watzlawick, Beavin e Jackson (1967, 1993) uma

comunicação é considerada incongruente quando numa

mesma mensagem existe uma contradição entre o nível

de conteúdo e ordem - como a informação deve ser

considerada - ou ainda quando diferentes mensagens

de um comunicante, relacionadas a um mesmo tema, se

contradizem mutuamente. Para os autores a incongruência

leva à confusão e à imobilidade, pois a pessoa que recebe a

informação fica sem saber a qual dos níveis de mensagem

ela deve responder;

- Na dinâmica de uma família com obesidade, a

assertividade e a raiva estão inibidas, numa tentativa de

não ferir o outro - superproteção. Além disso, os cônjuges

tendem a não compartilhar seus sentimentos e negam a

existência de problemas relacionais (Ganley, 1986);

- Estudo transversal com 120 mulheres confirmou que

famílias com obesidade apresentaram uma comunicação

conjugal mais escassa, uma maior dificuldade de lidar

com a raiva e mais reações emocionais negativas que as

famílias sem obesidade (Ganley, 1992);

- Amato Neto e Santoro (2006) observaram que

pessoas com obesidade assumem menos as suas

carências do que pessoas com peso normal e apresentam

uma maior frequência de pensamentos negativos nos

seguintes aspectos: temem fazer e receber pedidos com

muita frequência, fazer e receber elogios e defender

seus direitos. Os autores salientam que a expressão de

sentimentos negativos, como descontentamento ou

recusa, pode, muitas vezes, vir acompanhada de um medo

de desaprovação dos demais. Por fim, Villejo, Humphrey e

Kirschenbaum (1997), estudando comedoras compulsivas,

identificaram que mulheres com TCAP se preocuparam

mais com as imagens de suas famílias que mulheres sem

esse transtorno.

CONCLUSÃO

É fundamental que todos os profissionais que trabalham

com a obesidade conheçam em profundidade as implicações

dos fatores psicológicos e comportamentais inerentes tanto

à doença como às diferentes estratégias terapêuticas

e de prevenção. O não entendimento de tais fatores

certamente reduz consideravelmente a chance de sucesso

no emagrecimento. Cabe também a tais profissionais serem

dotados de conhecimentos que os torne aptos a identificar

os transtornos alimentares, cada vez mais frequentes na

nossa sociedade, e conduzir as intervenções terapêuticas

adequadas, sempre tendo em mente a importância do

trabalho multiprofissional e transdisciplinar.


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26

Um estudo brasileiro com mulheres entre 12 e 29 anos

de Porto Alegre mostrou, por exemplo, que 30,2% delas

apresentam comportamento de risco para transtornos

alimentares e 11,3% comportamento alimentar anormal.

Por fim, pode ser observada na figura abaixo uma

estratégia que desenvolvemos para favorecer hábitos

saudáveis de alimentação e que considera vários dos

aspectos psicológicos e comportamentais que discutimos

ao longo do texto. Trata-se de um ímã de geladeira

(15 x 21 cm, colorido) com 22 dicas práticas e de fácil

entendimento para o público geral (exemplos: Os doces,

ingeridos como sobremesa, devem ter até 25 g; Não peça

refeições cujos tamanhos das porções vão fazer você

comer mais do que normalmente come; Corte pedaços

pequenos dos alimentos no prato e mastigue pelo menos

7 vezes), além de 15 expressões que reconhecidamente

melhoram a auto-estima e reduzem o estresse, e uma

imagem que vai fazer o indivíduo se sentir “vigiado” ao

abrir a geladeira. Escolhemos passar tais mensagens em

ímã de geladeira porque ela tem grande relação com

a dieta e porque os estudos mostram que a porta da

geladeira da casa do brasileiro é vista 20 vezes em média

ao dia.


www.posugf.com.br

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CENTROS DE APOIO E TRATAMENTO DE TRANSTORNOS ALIMENTARES

Abaixo três instituições interessantes de serem visitadas

e conhecidas:

Ambulim:Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares do

Hospital das Clínicas da USP

Rua Dr. Ovídeo Pires de Campos, sem número, Instituto

de Psiquiatria da USP, 3o andar, sala 4023 Fone : (11)

3069-6975

Sítio: http://www.ambulim.org.br/

Proata:Programa de Orientação e Assistência aos Pacientes

com Transtornos Alimentares, da UNIFESP

Rua dos Ottonis, 887

Fone: (11) 5579-1543

E-mail: [email protected]

Nuttra:Núcleo de Transtornos Alimentares e Obesidade da

Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Rua Santa Luzia, 206

Fone: (21) 2221-4896/ 2533-0188/ 9367-2369

E-mail: [email protected]

LEITURAS SUGERIDAS

Cavalcante, Renata de Carvalho. Análise Comportamental

de Obesos Mórbidos e de Pacientes Submetidos à Cirurgia

Bariátrica. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Psicologia da Universidade Federal de

Pernambuco, 2009.

Cappuccio FP, Taggart FM, Kandala NB, Currie A,

Peile E, Stranges S, Miller MA. Meta-analysis of short

sleep duration and obesity in children and adults. Sleep.

2008;31(5):619-26.

Cho SH, Lee JS, Thabane L, Lee J. Acupuncture for

obesity: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes

(Lond). 2009;33(2):183-96.

Neto, Faustino Teixeira. Nutrição Clínica. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2009.

Paul-Ebhohimhen V, Avenell A. A systematic review of

the effectiveness of group versus individual treatments for

adult obesity. Obes Facts. 2009;2(1):17-24.

Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body

weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin

Psychiatry. 2010;71(10):1259-72.

Viner RM, Hsia Y, Tomsic T, Wong IC. Efficacy and

safety of anti-obesity drugs in children and adolescents:

systematic review and meta-analysis. Obes Rev.

2010;11(8):593-602.

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