Obstetrícia: diabetes gestacional, imunização, hepatites virais, HIV e hemorragias da segunda...

29/09/2017 2UNIVERSIDADE DE FRANCA

Diabetes mellitus:

› Doença metabólica crônica, caracterizada por

hiperglicemia;

› Responsável por índices elevados de

morbimortalidade perinatal, especialmente

macrossomia fetal e malformações fetais.¹


Diabetes mellitus associado à gravidez pode

ser classificado como:

1. Diabetes gestacional: diagnosticado durante

a gravidez;

2. Diabetes pré-gestacional: diabetes prévio à

gravidez (tipo 1, tipo 2 ou outros);

10% das gestantes com diabetes.¹


É importante engravidem com níveis glicêmicos adequados;

Prevenir as malformações fetais associadas à hiperglicemia periconcepcional;

Quanto descompensado o controle glicêmico no momento da concepção o risco de abortamento e de malformações do concepto.¹


“Intolerância aoscarboidratos, degraus variados deintensidade,diagnosticada pelaprimeira vezdurante agestação,podendo ou nãopersistir após oparto.”


Rastreamento: anamnese e identificação dosfatores de risco:› Idade > 35 anos;

› IMC >25kg/m² (sobrepeso e obesidade);

› Antecedente pessoal de diabetes gestacional;

› Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes deprimeiro grau);

› Macrossomia ou polihidrâmnio em gestação anterior;

› Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior;

› Malformação fetal em gestação anterior;

› Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticostiazídicos);

› SOP;

› Hipertensão arterial crônica.


Na gravidez atual:

› Ganho excessivo de

peso;

› Suspeita clínica ou

ultrassonográfica de

crescimento fetal

excessivo ou

polihidrâmnio.


Todas as gestantes dosagem de glicemia noinício da gravidez, antes de 20 semanas;

O rastreamento gestantes com nível de glicoseplasmática de jejum igual ou superior a 85mg/dL;

Glicemia de jejum ≤ 85mg/dL (variações com aliteratura) considera-se rastreamento deve-serepetir a glicemia entre a 24ª e 28ª semana degestação;

Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126mg/dL =DG , não fazer TTGO.¹


Pacientes com glicose entre 85-125mg/dL =

TTGO com 75g de glicose anidra¹


Rastreamento

Positivo: glicose > 85mg/dL

Entre 85-125mg/dL

TTGO

Duas dosagens maiores que 126mg/dL

DG

Negativo: glicose menor que 85mg/dL

Repetir glicose em 24 e 28 semanas


Manejo: dieta¹


Controle glicêmico:

› deve ser feito com glicemias de jejum e pós-

prandiais semanais. O controle também pode ser

realizado com avaliações de ponta de dedo.¹

Hipoglicemiantes orais:

› os mesmos ainda não devem ser utilizados na

prática clínica

› As mulheres que estiverem em uso dos mesmos

devem interrompê-los ao engravidar.¹


Insulinoterapia:

› Falha na redução da glicemia

mesmo com dieta;

› Glicemia de jejum maior ou

igual a a 95mg/dL e 1 hora

pós-prandial maior ou igual a

140mg/dL.¹


Vacina Conduta

Tétano (Dupla adulto)

• Não vacinada 3 doses (2ª até no mínimo 20 dias

antes da DPP;

• Já recebeu 3 doses dose de reforço (se não foi

realizada nos últimos 5 anos;

• Esquema incompleto completar as outras

doses;

• Intervalos entre cada dose: 30-60 dias.²

Hepatite B

• Não vacinada 3 doses (intervalo 0, 1 e 6

meses, de preferência após término do 1º trimestre);

• Esquema incompleto completar outras doses;

• Incerteza solicitar anti-HBs negativo 3

doses;

• Toda gestante, independente do estado vacinal

rastrear com HbsAg.²


Vacina Conduta

Influenza • Dose única durante a campanha qualquer IG.²

Vacinas contraindicadas

• Vírus vivo atenuado: sarampo, rubéola, caxumba e

febre amarela;

• Avaliar riscos e benefícios individualmente;

• Não tem imunização prévia para rubéola fazer no

puerpério. ²


Doenças causadas por vírus: A, B, C, D e E;

Ação hepatótrópica infecção sistêmica com lesão do hepatócito reação inflamatória;

B e C: risco de cirrose ou hepatocarcinoma;

Hepatite fulminante: qualquer agente viral insuficiência hepática aguda e morte.¹


Agente: HBV, vírus DNA;

Incubação: 60-180 dias;

Transmissão: parenteral, sexual e vertical› Vertical: cronificação no RN 90%.

› Parto normal e aleitamento materno não sãocontraindicados.

Quadro clínico:› Aguda: assintomático ou sintomas gerais;

› Crônica: sintomas gerais, desconforto no HD eaversão por alguns alimentos.¹


Imunoglobulina humana anti-hepatite B e

vacina são recomendadas para gestantes:

1. Presumidamente suscetíveis (não vacinadas)

expostas à portadores conhecidos ou potenciais do

VHB por agressão sexual, o mais precocemente

possível, no máximo até 2 semanas após

exposição;

2. Suscetíveis com exposição sexual a pessoa com

hepatite B aguda;

3. Expostas a material biológico.¹


Agente: HCV, RNA vírus;

Incubação: 30 a 120 dias;

Transmissão:› Transfusão sanguínea;

› Sexual: rara;

› Vertical: 5% dos RN de mãe com carga viral elevada(> 105 cópias/mL.

› Não contraindica aleitamento materno e partonormal.

Risco de cronificação: 50-70%.¹29/09/2017 25UNIVERSIDADE DE FRANCA

Quadro clínico:› Fase aguda: assintomático.

› Fase crônica: inespecífico.

Diagnóstico: medida do RNA viral;

Rastreamento: não faz parte da rotina do pré-natal› Pesquisar se alto risco ou suspeita.

Casos aguda: conduzir da mesma forma quehepatite B.¹


Brasil: estima-se que 0,4% das gestantes sejamsoropositivas para o HIV;

Transmissão vertical do HIV (cerca de 65%) ocorredurante o trabalho de parto e no partopropriamente dito;

35% restantes ocorrem intraútero, principalmentenas últimas semanas de gestação;

Risco adicional de transmissão pós-parto por meiodo aleitamento materno.¹


Patogênese da transmissão vertical:a. Fatores virais: carga viral, o genótipo e o fenótipo viral;

a. Fatores maternos: estado clínico e imunológico, coinfecções,estado nutricional e tempo de uso de antirretrovirais na gestação;

b. Fatores comportamentais: drogas e prática sexual desprotegida

c. Fatores obstétricos: duração da rotura das membranasamnióticas, a via de parto e a presença de hemorragia intraparto

d. Fatores inerentes ao recém-nascido: prematuridade e baixopeso ao nascer

e. Fatores relacionados ao aleitamento materno. ¹


Taxa de transmissão verticaldo HIV, sem qualquerintervenção, situa-se emtorno de 25,5%.

Transmissão vertical com ouso de antirretroviraiscombinados: em torno de 1 a2%› Cirurgia cesariana eletiva

› o uso de quimioprofilaxia com oAZT na parturiente e no recém-nascido

› Não amamentação.¹


Rastreamento:› Teste anti-HIV para todas as gestantes na primeira

consulta pré-natal, e a repetição da sorologia para HIV no início do 3° trimestre;

› Caso o teste rápido 1 seja não reagente, a amostra será considerada “Amostra Não Reagente para HIV”. Se o teste rápido 1 for reagente, realizar imediatamente o teste rápido 2 para a definição do diagnóstico positivo para HIV. Na ocorrência de resultado reagente do teste rápido 1 e não reagente no teste rápido 2, ou seja, resultados discordantes, uma nova amostra deverá ser colhida por punção venosa e submetida ao diagnóstico laboratorial.¹


Teste rapido1

Não Reagente

Amostra não reagente para HIV

Reagente

Teste rápido 2

Não reagente

Discordante: realizar teste

lab

Reagente

Soro +


Manejo: dois objetivos: profilaxia da transmissão vertical ou tratamento da infecção pelo HIV.

A) Profilaxia: início do esquema deve ser precoce, após o primeiro trimestre, entre a 14ª e a 28ª semana de gravidez.

B) Tratamento da infecção pelo HIV na gestação: gestantes sintomáticas ou assintomáticas com contagem de LT-CD4+ ≤ 350 céls./mm3 apresentam critérios de início de tratamento.¹


morbimortalidade materna e perinatal(prematuridade).¹,³

Causas:› Placenta prévia;

› Descolamento prematuro de placenta;

› Rotura uterina;

› Rotura de vasa prévia;

› Sangramento do colo no trabalho de parto;

› Cervicites;

› Pólipo endocervical;

› Ectrópio;

› Câncer de colo de útero;

› Trauma vaginal.¹,³

Causas mais

comuns,

com risco de

vida


Placenta que se implanta total ou parcialmente no

segmento inferior do útero após 28 semanas;³

Classificação:³


Fatores de risco:› Cesariana prévia Principal fator de risco;

› Intervenções uterinas anteriores (miomectomia, curetagem);

› Multiparidade/Intervalo interpartal curto;

› Tabagismo; Gemelaridade.¹,³

Quadro clínico: › Sangramento indolor;

› Autolimitado;

› Final do 2º e início do 3º trimestre;

› Presença de sangramento sentinela (26ª-28ª semanas).¹,³


Exame físico:› Sinais vitais da gestante;

› Palpação abdominal;

› Medida da altura uterina;

› Ausculta dos BCF;

› Exame especular: origem e quantidade do sangramento;

› NÃO realizar o toque até saber a localização exata da placenta.¹

Exames de imagem:› Ultrassonografia abdominal: localização placentária

e sua posição em relação ao orifício interno do colo.¹


Exames laboratoriais:› Hematócrito e hemoglobina;

› Tipagem sanguínea ABO Rh;

› Coagulograma: teste do coágulo, com coleta de 10ml de sangue em tubo seco – deve se formar coágulo firme após 7–10 minutos;

› Coagulopatia é condição rara na placenta prévia.¹

Conduta: encaminhar ao centro de referência.¹


Separação da placenta da parede uterina antes

do parto, parcial ou total.¹


Classificação de Sher¹:

Graus Achados

I • Sangramento discreto sem hipertonia uterina;

• Vitalidade fetal preservada;

• Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatia;

• Diagnosticado no pós-parto pela identicação do coágulo

retroplacentário.

II • Sangramento moderado e contrações tetânicas;

• Presença de taquicardia materna e alterações posturais da PA;

• Queda dos níveis de fibrinogênio;

• BCF presentes, mascom sinais de comprometimento de vitalidade.

III • Sangramento importante com hipertonia uterina;

• Hipotensão arterial materna e óbito fetal;

• A: sem coagulopatia

• B: com coagulopatia.


Fatores de risco:› Hipertensão (hipertensão gestacional, hipertensão

preexistente): 50% dos casos;

› Rotura prematura de membranas ovulares;

› Cesariana prévia;

› Tabagismo;

› Idade materna avançada;

› Uso de drogas (álcool, cocaína e crack);

› Condições que causem sobredistensão uterina (polihidrâmnio, gestação gemelar);

› Trauma (automobilístico, trauma abdominal direto);

› DPP em gestação anterior ;

› Amniocentese, cordocentese.¹


Quadro clínico:

› Dor abdominal;

› Persistência da dor entre as contrações no trabalho de parto;

› Sangramento genital de quantidade variável;

› História de hipertensão;

› Pesquisar presença de outros fatores de risco.¹

Exame físico:› ABC da reanimação;

› Sinais vitais: taquicardia e alterações posturais da pressão;

› Exame obstétrico: medida de altura uterina, BCF, hipertonia uterina;

› Monitoração fetal: padrão não tranquilizador;

› Palpação abdominal: contrações tetânicas.¹


Exames de imagem: não são necessários¹;

Exames laboratoriais:

› Hemograma com contagem de plaquetas;

› Tipagem sanguínea ABO Rh;

› Coagulograma;

› Exames de rotina para doença hipertensiva se

apropriado.¹


Conduta:


Complicação obstétrica muito grave

Importante causa de morbimortalidade materna¹

A rotura uterina é classificada em:› Completa: há a total rotura da parede uterina. É uma

urgência obstétrica, levando a risco de vida tanto da mãe quanto do feto.

› Incompleta: o peritôneo parietal permanece intacto. Geralmente não é complicada, podendo permanecer assintomática após um parto vaginal.¹

Fatores de risco:› cicatriz uterina

› curetagem uterina com perfuração

› Miomectomia

› acretismo placentário

› trauma abdominal

› anomalias uterinas

› hiperdistensão uterina

› uso inapropriado de ocitocina.

Conduta¹ : estabilidade hemodinâmica da gestante iniciando o ABC da reanimação:

Deve ser realizada laparotomia imediatamente com anestesia geral

Em casos de acretismo placentário, é frequente a observação do local da rotura junto à implantação placentária, mostrando uma relação entre o acretismo e a rotura uterina.

Realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois ocorrem lesões vasculares, com dificuldade de conservação do útero.

“anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos umbilicais cruzam o segmento inferior uterino, colocando-se à frente da apresentação” ³

Causa rara de hemorragia

Ocorre geralmente em gestantes com implantação baixa da placenta e inserção velamentosa de cordão¹

Inserção velamentosa: ocorre quando os vasos umbilicais, sem o suporte do cordão umbilical ou da geleia de Wharton, atravessam as membranas fetais entre o âmnio e o córion antes de sua inserção na placenta.³

O diagnóstico pré-parto é difícil - a mortalidade fetal pode chegar em 100% nos casos de ruptura

Toque vaginal e amnioscopia (com a visualização dos vasos sanguíneos atravessando as membranas pelo orifício interno do colo).

A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prévia no anteparto

Muitas vezes o diagnóstico intraparto também é muito difícil.

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5ª ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2012.

2. Superintendência de Atenção Primária da Prefeitura Municipal do Rio de Janeiro. Guia de Referência Rápida – Atenção ao Pré-Natal: Rotinas para gestantes de baixo risco. 1ª ed. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; 2013.

3. Zugaib M. Obstetrícia. 2ª ed. Barueri: Manole; 2012.


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