Obstrução Intestinal

Serviço de Cirurgia Geral Hospital Federal Cardoso FontesResidente Anike Brilhante

Caso Clinico:

J.E.R., 70 anos, admitido na emergência do HFCF em 17/06/11 com quadro de distensão abdominal associada a ausência de evacuação há 4 dias e parada de eliminação de gases há 1 dia. Referia história de tratamento cirúrgico para CA de colon em 2005.Ao exame, abdome encontrava-se distendido, peristáltico, tenso, doloroso à palpação difusamente, porém, sem irritação peritoneal.

Exame de admissão: leucócitos: 12.200 c/ 10 bastões, uréia: 23, creatinina: 0,8, glicose: 102, Na: 125, K: 3,6.

Diagnóstico: Suboclusão intestinal – bridas.

Tratamento conservador -> melhora clínica -> início da dieta em 22/06/11 -> vômitos -> abordagem cirúrgica em 26/06/11 (lise de aderências em jejuno).

Caso Clinico:

M.F.C., 67 anos, admitida na emergência do HFCF no dia 22/06/11 com quadro de dor abdominal de forte intensidade há 6 dias associada a náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes.Ao exame, abdome apresentava-se distendido, doloroso à palpação e sem irritação peritoneal.

Exame de admissão: leucócitos: 9.400 c/ 7 bastões, glicose: 150, uréia: 278, creatinina: 7,9, Na: 124, K: 4,9.

Diagnóstico: Obstrução intestinal total - íleo biliar. Foi submetida a procedimento cirúrgico em 22/06/11, onde encontrou-se cálculo de + 6 cm impactado na porção terminal do íleo associado a distensão de delgado, sem sofrimento de alça. Foi realizada enterotomia para retirada do cálculo. Não foi abordada a fístula.

• Definição: Interrupção do fluxo do conteúdo entérico

• Classificação: - Localização → alta → baixa

- Subtotal x Total - Simples x Estrangulada

- Em alça fechada

• Causas:

- Íleo funcional → Íleo paralítico → Sind. Ogilvie → Vascular - Íleo mecânico → Intraluminais → Parietais → Extra-luminais

Causas intraluminais:

Íleo biliar

Causas intraluminais:

Bolo de áscaris

Causas intraluminais:

Intussuscepção

Outras causas intraluminais:

Corpo estranho

Fecaloma

Pólipos

Causas parietais:

Adenocarcinoma de sigmóide

Causas parietais:

Adenocarcinoma de cólon transverso

Causas parietais:

Doença de Crohn

Outras causas parietais:

Doenças inflamatórias

Estenose congênita

Traumas

Estenose de anastomose

Causas extra-luminais:

Bridas e aderências

Causas extra-luminais:

Volvo de Íleo

Causas extra-luminais:

Volvo de sigmóide

Causas extra-luminais:

Hérnias

Abscesso Pseudocisto

• Fisiopatologia:

Diminui absorçãoDistensãoAcúmulo de gases e líquidos

Proliferação Bacteriana

Distúrbio HE

Mais distensão

Edema

Isquemia

Sepse

e Vômitos

• Quadro clínico:

- Dor abdominal

- Vômitos

- Distensão abdominal

- Parada de eliminação de fezes e gases

- Febre

- Desidratação - Distúrbios eletrolíticos

• Exame físico:

- Inspeção → Cicatrizes → Ondas peristálticas

- Ausculta → Peristalse → Hérnia diafragmática

- Palpação → Hérnias → Massa → Irritação peritoneal (?) - Toque retal → Ausência de fezes → Tumor → Corpo estranho

• Exames complementares:

- Uréia, creatinina e eletrólitos séricos

- Hemograma

- Radiografia (rotina de abdome agudo) - Exames contrastados (exceto se suspeita de necrose ou perfuração)

- TC de abdome (exceto se indicação clara de cirurgia)

Radiografia de tórax

Radiografia de abdome

http://www.ajronline.org/content/vol188/issue3/images/large/03_06_0817_01.jpeg

Radiografia de abdome Clister

Radiografia de abdome Clister

Clister

TC abdome

Bezoar

Ileo biliar

Crohn

CA colon

Brida

• Tratamento:

- Acesso venoso

- Dieta zero

- Sonda nasogástrica

- Cateter vesical

- Antibioticoprofilaxia

• Tratamento:

InstabilidadeHemodinâmica ou Isquemia? Sim Laparotomia

Não Metabólico

Mecânico Hérnia Bridas Volvo Intussuscepção Neoplasia

• Sinais e sintomas de sofrimento de alça:

- Dor constante

- Localização da dor

- Irritação peritoneal

- Pneumatose intestinal

- Leucocitose

- Aumento do lactato

- Aumento do potássio

- Ausência de contraste na parede

Isquemia

• Tratamento:

InstabilidadeHemodinâmica ou Isquemia? Sim Laparotomia

Não Metabólico

Mecânico Hérnia Bridas Volvo Intussuscepção Neoplasia

• Hérnia diafragmática

• Hernia encarcerada

• Bridas

- Tratamento conservador- Cirurgia para lise de aderências

• Volvo

- Sigmóide: 90% Sigmoidoscopia (se paciente sem indicações de cirurgia imediata) Se estável + ausência de isquemia: ressecção + anastomose primária

- Ceco: Mais frequente necessitar abordagem Se estável + ausência de isquemia: hemicolectomia + anastomose ileocólica

- Se instável ou isquemia/peritonite: ressecção do segmento + hartmann (menos usado no ceco) ou “damage-control”

- Se estável + ausência de isquemia + comorbidades graves: pexia

• Intussuscepção

- Enema (apenas causas benignas)- Cirurgia (redução x cirugia oncológica)- Anastomose primária se estabilidade e ausência de isquemia

• Neoplasia

- Exérese cirúrgica de tumor

- Lesão à direita: hemicolectomia direita + anastomose primária- Lesão à esquerda: ressecção + Hartmann- Mortalidade aumentada

• Lesão em intestino delgado

• Lesão em colon direito

• Laparoscopia na obstrução intestinal

- Indicações:

Obstrução intestinal que não respondeu a 24-48h de tratamento clínico, moderada distensão abdominal.

- Contra-indicações:

Pacientes ASA IV, choque, distensão abdominal intensa, necrose ou perfuração, pouca experiência com a técnica.

• Bibliografia:

- SABISTON, Tratado de Cirurgia - GENERAL SURGERY, Principles and International Practice, 2009. - MASTERY OF SURGERY, Fischer J. E., 2007. - CURRENT, Essentials of Surgery, 2005. - EMERGENCY SURGERY, Adam Brooks et al, 2010. - HARRISON INTERNAL MEDICINE, 17a edição, The McGraw-Hill Companies, 2008. - CECIL MEDICINE, 23a edição, Saunders, 2008. - http://www.websurg.com - http://www.learningradiology.com

Obrigada!

“Quando o homem aprender a respeitar até o menor ser da criação, seja animal ou vegetal, ninguém precisará ensiná-lo a amar seu semelhante.”Albert Schweitzer