1

Fundação Oswaldo Cruz Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

Departamento de Saúde Coletiva

Mestrado em Saúde Pública

O Uso das Informações de Interesse Epidemiológico na Gestão da Saúde:

Um estudo de caso em dois municípios pernambucanos

Recife, 2005

Odaléia Araújo Neres Ferreira

ODALÉIA ARAÚJO NERES FERREIRA

O USO DAS INFORMAÇÕES DE INTERESSE EPIDEMIOLÓGICO

NA GESTÃO DA SAÚDE

Estudo de caso em dois municípios pernambucanos

Dissertação apresentada ao Departamento de Saúde

Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da

Fundação Oswaldo Cruz (NESC/CPqAM/FIOCRUZ),

para obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública.

Orientadora:

Profª Dra. Maria Alice Fernandes Branco

Recife, 2005

Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

_________________________________________________________________

Ferreira, Odaléia Araújo Neres. O uso das informações de interesse epidemiológico na

a gestão da saúde: estudo de caso em dois municípios pernambucanos./

Odaléia Araújo Neres Ferreira. — Recife, 2005. [135] p. , tabs.

Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) —

Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2005.

Orientador: Maria Alice Fernandes Branco. 1. Informações em Saúde. 2. Epidemiologia. 3. Planejamento e Gestão. I. Branco, Maria Alice Fernandes. II. Título.

ODALÉIA ARAÚJO NERES FERREIRA

O USO DAS INFORMAÇÕES DE INTERESSE EPIDEMIOLÓGICO

NA GESTÃO DA SAÚDE:

Estudo de caso em dois municípios pernambucanos

Dissertação apresentada ao Departamento de Saúde

Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da

Fundação Oswaldo Cruz (NESC/CPqAM/FIOCRUZ),

para obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública.

Recife, 16 de junho de 2005

BANCA EXAMINADORA:

____________________________________________________________ Orientadora: Profa. Dra. Maria Alice Fernandes Branco

NESC/CPqAM/FIOCRUZ

________________________________ ____________________________________ Prof. Dr. José Luiz de Amaral Araújo Jr. Profa. Dra. Maria José Bezerra Guimarães

NESC/CPqAM/FIOCRUZ SMS/PCR

Examinador Examinador

[...]A vitória nos chega por meio da luta que travamos dentro de nós mesmos[...]

C. Torres Pastorino

AGRADECIMENTOS

Inúmeros são os agradecimentos a serem feitos ao término de um trabalho como

este. Professores, pais, amigos, colegas, funcionários das Secretarias e tantos outros que

contribuíram participando diretamente, opinando, criticando, apoiando, ou apenas

escutando. A todos meus sinceros agradecimentos, e em especial:

Á Professora Alice Branco, minha orientadora, pela orientação segura, firme e

objetiva. Pela paciência, compreensão e confiança na realização do trabalho, demonstradas

ao longo do período.

Aos Professores Zé Luís, Mazé Guimarães e Antônio Carlos pelas importantes

contribuições dadas ao trabalho.

Às professoras Luísa e Ana Brito pela imensa solicitude.

Aos Professores Eduardo Freese e Yara Gomes pela compreensão e apoio dados

para o enfrentamento das dificuldades ocorridas no caminho.

Aos professores da Residência e Mestrado, pela solidez da formação que nos foi

dada.

Aos Secretários de Saúde de Recife e de Moreno, Dr. Gustavo Couto e Dr..

Sotherland Thadeu, pelo apoio concedido ao desenvolvimento do trabalho.

Às equipes das Secretarias de Saúde de Recife e de Moreno pela solícita

participação, e em especial a Paulinho, Mazé, Emília, Tereza, Antônio Carlos, Socorro,

Elaine e Jurandir.

À Tereza Maciel, Mazé Guimarães e Ana Antunes, pelo apoio, flexibilidade e

compreensão nos necessários momentos de ausência da DIEVS.

Aos meus novos colegas de trabalho da DIEVS, Nara, Alberto, Petrônio, Solange,

Kamila, Naíde, Dayse, Ana Paula Regazzi, Alda, Elvânia, Denise, Demétrius, Conceição,

Miriam, Ana Paula, Paulo, Edvaldo, Jô e Eugênio.

À toda equipe do Promed/ ICESF, e em especial a Emília, Kátia Guimarães,

Fabiana, Michelly e Ivanise.

Aos meus queridos colegas de Mestrado, Carol, Fábio, Erlene, Marinalda, Geisiane,

Sandra, Sálvea, Karina, Cristina Carrazonne e em especial à Lu Venâncio e Erickinha pela

alegria de termos convivido, pela troca de saberes, experiências de vida, confiança, ajuda,

incentivo e amizade.

Aos meus caros “gurus” e companheiros do Laboratório de Sistemas de Informação,

em especial a Toinho, Fábio Lessa, Domício e Claudinha, onde pude dar os primeiros

passos no estudo e pesquisa na área de Informação em Saúde; pela formação obtida, pelo

estímulo, confiança, oportunidades de crescimento pessoal e profissional e, sobretudo, pela

amizade.

À Vângela, pela confiança, estímulo e apoio dados em importantes momentos do

dessa trajetória.

A Duda e Carlos Pontes pela amizade e ajuda dada em momentos tão cruciais.

Á todos os meus queridos amigos, em especial a Camila e Marcela, pela escuta

paciente e ajuda na revisão do texto; e, Simone, pelo estímulo e carinho dados ao longo

dessa trajetória.

Aos meus queridos pais, irmão e avós, pelo amor, compreensão, estímulo e apoio

incondicionais.

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ABRASCO Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva AIH Autorização de Internação Hospitalar BBS Bulletin Board System CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia CES Conselho Estadual de Saúde CIB Comissão Intergestores Bipartite CID Classificação Internacional de Doenças CIT Comissão Intergestores Tripartite CNS Conselho Nacional de Saúde CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASS Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde CPqAM Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães FGV Fundação Getúlio Vargas FUNASA Fundação Nacional de Saúde GPABA Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada GPSM Gestão Plena do Sistema Municipal IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social IVR Índice de Valorização de Resultados LDO Lei de Diretrizes Orçamentárias MS Ministério da Saúde NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde NOB Norma Operacional Básica OMS Organização Mundial de Saúde OP Orçamento Participativo OPAS Organização Pan- Americana de Saúde PAB Piso da Atenção Básica PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PDR Plano Diretor de Regionalização PIB Produto Interno Bruto PPA Plano Plurianual PPI Programação Pactuada Integrada PPI/ECD Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças PSA Programa de Saúde Ambiental PSF Programa de Saúde da Família RIPSA Rede Interagencial de Informações para a Saúde RNIS Rede Nacional de Informações em Saúde SES Secretaria Estadual de Saúde SIA/SUS Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS SIAB Sistema de Informações de Atenção Básica SILOS Sistemas Locais de Saúde SIH/SUS Sistema de Informações Hospitalares do SUS SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade SINAN Sistema de Informações de Agravos de Notificação SINASC Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SIS Sistema de Informações em Saúde SMS Secretaria Municipal de Saúde SUS Sistema Único de Saúde UFRPE Universidade Federal Rural de Pernambuco

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS (cont.)

VIGISUS Projeto de Vigilância em Saúde no SUS

LISTA DE QUADROS E TABELAS

LISTA PÁGINA

Quadro 1- Características do processo de pactuação em saúde no Brasil 31

Quadro 2- Distribuição dos municípios segundo nº de habitantes e data da publicação

da portaria de habilitação em gestão plena.

54

Quadro 3- Distribuição dos atores a serem entrevistados segundo tipo de gerência

ocupada.

55

Q Quadro 4- Descrição das categorias de análise 58

Tabela 01- Distribuição dos gestores entrevistados segundo área de formação na pós-

graduação

69

Tabela 02- Distribuição dos entrevistados segundo tempo de ocupação do atual cargo 70

Tabela 03- Distribuição dos critérios de definição de prioridades de gestão segundo

ordem de relevância atribuída pelo entrevistado

71

Tabela 04- Distribuição dos critérios de definição de prioridades de gestão segundo

ordem de relevância atribuída pelo entrevistado. Recife.

72

Tabela 05- Distribuição dos critérios de definição de prioridades de gestão segundo

ordem de relevância atribuída pelo entrevistado. Moreno

75

Tabela 06- Distribuição das formas empregadas para elaboração do Plano Municipal

de Saúde segundo ordem de relevância atribuída pelo entrevistado

78

Tabela 07- Distribuição das formas empregadas para elaboração do Plano Municipal

de Saúde segundo ordem de relevância atribuída pelo entrevistado. Recife

80

Tabela 08- Distribuição das formas empregadas para elaboração do Plano Municipal

de Saúde segundo ordem de relevância atribuída pelo entrevistado. Moreno

82

Tabela 09- Distribuição das informações demográficas mais utilizadas no cotidiano

dos entrevistados

83

Tabela 10 - Distribuição das informações sobre condição de vida e saúde mais

utilizadas no cotidiano dos entrevistados

84

Tabela 11- Distribuição das informações sobre avaliação de riscos e da rede de

atenção mais utilizadas no cotidiano dos entrevistados.

84

Tabela 12- Distribuição das informações úteis à priorização de problemas de saúde

mais utilizadas no cotidiano dos entrevistados.

85

LISTA (cont.) PÁGINA

Tabela 13- Distribuição dos sistemas de informação segundo temática atribuída por

entrevistado

86

Tabela 14- Distribuição da freqüência de utilização dos SIS 87

Tabela 15- Distribuição dos SIS segundo utilização do entrevistado para atividades de

gestão

88

Tabela 16- Necessidade de informação não disponível nos SIS nacionais 91

Tabela 17- Distribuição dos subsídios para a decisão empregados pelos entrevistados

na ausência de informações disponíveis no SIS nacionais, segundo importância

atribuída.

92

Tabela 18- Distribuição dos entraves existentes para o uso de informações no

desempenho das atividades gestoras

94

Tabela 19- Distribuição da utilização de informações para realização

de diagnósticos da situação de saúde

97

Tabela 20- Distribuição das formas mais utilizadas para programação de ações 99

5

RESUMO

O desenvolvimento da epidemiologia e o reconhecimento de suas múltiplas possibilidades

de uso, aliados à vertiginosa produção de informações do setor saúde, evocaram o

questionamento de como os municípios têm feito uso dessas informações na gestão dos

sistemas e serviços de saúde. Para contextualizar essa indagação, foi desenvolvido um

estudo de caso, de caráter exploratório, em dois municípios da região metropolitana do

Recife, na mesma condição de gestão, apresentando perfis sócio-econômico, demográfico e

epidemiológico distintos. Foi realizado estudo documental, para compreensão e

caracterização do uso das informações de interesse epidemiológico. Também foram

aplicados questionários semi-estruturados com ocupantes de cargos de gerência estratégica

e técnica, ou seja, secretários de saúde, diretores e coordenadores de políticas e/ou

programas. Foram entrevistados, ao todo, 34 gestores de ambos os municípios. Os

resultados do estudo indicam que a utilização dessas informações no processo de tomada de

decisão ainda não ocorre de modo sistemático, esbarrando em entraves de naturezas

diversas, como a inadequação do arcabouço informacional do SUS até a gestão da

informação no interior das organizações. Também recai sobre a necessidade de formação

gerencial que incorpore o conhecimento epidemiológico às práticas de gestão, associada ao

entendimento da relação entre organização de serviços e enfrentamento dos problemas

prioritários de saúde da população sob a responsabilidade sanitária daquele gestor.

Possivelmente, o fortalecimento da capacidade de gestão, mediante iniciativas de formação

e ou educação permanente contribuirá não somente para o uso das informações disponíveis

como suporte ao processo decisório em saúde, como também para o aperfeiçoamento e a

racionalização dos sistemas oficiais de informação em saúde existentes hoje no Brasil.

Palavras-chave: Informação em Saúde; Epidemiologia; Planejamento e Gestão

6

ABSTRACT

The development of epidemiology and the acknowledgement of its multiple possibilities of

usage, together with the increasing production of information in the health sector, raised the

question of how the municipalities have used such information in the management of the

health system and its services. In order to contextualize this question, an exploratory case

study has been carried out in two towns within the metropolitan region of Recife under the

same management conditions but showing distinct socio-economic, demographic and

epidemiologic profiles. A study of documents has been done with a view to understand and

characterize the use of the information with an epidemiologic interest. In addition, semi-

structured questionnaires have been used with staff holding technical and strategic

managerial posts, or rather, Health Secretaries, directors and policy or programme co-

ordinators. A total of 34 managers in both towns have been interviewed. The results of the

study indicate that the usage of such information in the decision-making process does not

occur in a systematic way yet. It faces all sorts of barriers that range from the inadequacy of

the information blueprint of SUS (Unified Health System) to the management of

information within the organization. It also points at the need for managerial training and

development which incorporates the epidemiological knowledge to the managerial practice,

the latter being associated to the comprehension of the relationship between the

organization of services and the solving of the key health problems of the population which

are under the sanitary responsibility of that particular manager. It is very likely that the

strengthening of the managerial capacity by means of training/development initiatives or

continuous education will contribute not only to the use of the available information but

also to support the decision-making process in the health sector, as well as to the

improvement and rationalization of the official systems of information on health which

currently exist in Brazil.

Key words: Health Information; Epidemiology; Planning.

7

SUMÁRIO

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

LISTA DE QUADROS E TABELAS

RESUMO 5

ABSTRACT 6

1 INTRODUÇÃO 9

2 OBJETIVOS 15

2.1. Objetivo Geral 15

2.2 Objetivos Específicos 15

3 BASES PARA O USO DAS INFORMAÇÕES DE INTERESSE

EPIDEMIOLÓGICO NA GESTÃO DA SAÚDE: ASPECTOS HISTÓRICOS,

CONCEITUAIS E LEGAIS.

16

3.1 A Epidemiologia e o Sistema Único de Saúde: contribuições e desafios 16

3.2 Descentralização da Saúde: evolução jurídica e implicações para o uso das

informações epidemiológicas

24

3.3 Informação em saúde: conceitos básicos, tomada de decisão, conformação

histórica dos sistemas de informação e suas potencialidades na produção de

informações de interesse epidemiológico.

36

4 METODOLOGIA 53

4.1 Desenho de estudo 53

4.2 Área do estudo 53

4.1.2 Seleção dos municípios 53

4.3 Definição da amostragem e estratégia de entrada em campo 54

4.4 Coleta de dados 56

4.5 Descrição das categorias de análise 57

4.6 Análise dos dados 59

4.7 Considerações éticas 60

5 O USO DAS INFORMAÇÕES DE INTERESSE EPIDEMIOLÓGICO NA

GESTÃO DA SAÚDE: UM ESTUDO DE CASO.

61

6 CONCLUSÕES 120

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 122

8

SUMÁRIO (cont.)

ANEXOS 135

9

1. INTRODUÇÃO

A epidemiologia tem sido indicada, há quase meio século, para usos diversos como

a descrição de doenças em populações, identificação de grupos suscetíveis, além da

avaliação de serviços, programas e ações de saúde (MORRIS, 1975).

Esta multiplicidade de aplicações está relacionada ao desenvolvimento técnico-

científico da epidemiologia e à progressiva ampliação de seu objeto de estudo, que, se

outrora era restrito à busca da causalidade de doenças infecciosas e parasitárias, ao longo

do tempo avançou em direção ao conhecimento sobre os determinantes do processo saúde-

doença, bem como na avaliação de tecnologias, programas e serviços de saúde. O diálogo e

a articulação com diferentes campos do saber, como a Geografia, a Biologia Molecular, o

Planejamento e a Administração, constituem-se em fatores resultantes da expansão de seu

objeto, e por conseguinte, de sua utilização (BARBOSA, 1985; CASTIEL, 1998;

GOLDBAUM, 1996).

Em decorrência desta tendência expansiva, a definição da Epidemiologia como

campo científico sofreu, ao longo do tempo, diversas alterações, podendo ser atualmente

conceituada como:

“[...] ciência que estuda o processo saúde–doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações em saúde.” (ROUQUAYROL & GOLDBAUM, 1999, p.15).

Porém, sua instituição e desenvolvimento como ciência - e as reflexões

epistemológicas daí advindas - seguiram, durante algum tempo, desconectadas da

“organização social dos serviços de saúde, devido a relativa autonomia dos campos

científicos” (PAIM, 2003, p. 558). O foco nos estudos etiológicos, na evolução

metodológica e na formalização da disciplina (BARATA, 1998) aliado à primazia das

instituições norte-americanas (universidades e centros de epidemiologia – Centers for

Disease Control and Prevention) (CDC, 1992) – na formação de epidemiologistas em todo

10

o mundo, contribuía para o distanciamento das questões relativas aos serviços de saúde

(PAIM, 2003).

Estes, por sua vez, norteados hegemonicamente pela lógica do mercado, em

detrimento a das necessidades de saúde, não reconheciam a epidemiologia como um

instrumento essencial para o seu desenvolvimento. Contudo, alguns países, como os do

chamado “socialismo real”, e o Reino Unido e Canadá, que empreenderam significativas

alterações no modo de organizar seus serviços de saúde (National Health Services e

Relatório Lalonde, respectivamente), utilizaram, de modo mais abrangente, as

possibilidades científicas e tecnológicas que a epidemiologia apresenta para a gestão de

sistemas e serviços de saúde (PAIM, 2002)

O reconhecimento dessa lacuna entre as potencialidades das práticas

epidemiológicas e a utilização pelos serviços de saúde, ultrapassando as aplicações

tradicionais de controle de doenças transmissíveis ou de vigilância epidemiológica,

incentivou a Organização Pan-Americana da Saúde e a Organização Mundial da Saúde

(OPS/OMS) a estimularem a incorporação e a utilização desse saber nos sistemas de saúde

(OPS, 1984; 1988; 1991).

Já no início dos anos 80, Barbosa (1985) destacava a capacidade da epidemiologia

analisar o cerne das questões de saúde e suas relações com as condições de vida da

população, o que confere valioso caráter de transformação social à medida que permite a

proposição de ações transformadoras do estado de saúde e bem estar de uma sociedade.

Outros autores, como Goldbaum (1996), também sublinham a relevância da epidemiologia

para o planejamento e administração das ações e serviços de saúde.

No Brasil, a importância da Epidemiologia como recurso estratégico na construção

e consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) tem sido reconhecida, reafirmada e

recomendada através dos documentos que constituem o seu arcabouço jurídico, sendo a

utilização da Epidemiologia mencionada na Lei Orgânica da Saúde (8.080/90), como um de

seus princípios e diretrizes “no estabelecimento de prioridades, alocação de recursos e

orientação programática” (BRASIL, 1990a, p.3) .

O processo de descentralização da saúde, uma das diretrizes do SUS, estimula a

divisão de responsabilidades entre os entes governamentais, impelindo-os à organização e

incorporação das técnicas e instrumentos da Epidemiologia, a fim de alcançar respostas

11

adequadas na nova maneira de gerir as ações de saúde, estabelecida pelas atribuições legais

expressas pela Norma Operacional Básica de 1996 (NOB-SUS 01/96) e mais recentemente

pela Norma Operacional de Assistência à Saúde de 2002 (NOAS/02).

A partir da NOB 96, o município passa a ser responsável não mais apenas pela

prestação de serviços, mas também, pela gestão de um sistema que apresenta como

finalidade prover assistência à saúde, sanitária e ambiental a seus habitantes. Para tanto, são

propostas medidas para a reorientação do modelo de atenção à saúde, entre as quais

ressalta-se a valorização dos critérios epidemiológicos no acompanhamento, controle e

avaliação do SUS (BRASIL, 1996a; BRASIL, 2002a).

Não obstante todo o aprimoramento dos métodos e técnicas epidemiológicas e das

recomendações legais, Goldbaum (id. ibidem.) nota uma desarmonia no ritmo de

incorporação de seus avanços pelos sistemas e serviços de saúde e tece uma análise para

este descompasso. Primeiramente, de uma perspectiva exógena ao setor saúde, reconhece

que:

“[...] a transferência de conhecimento não obedece a uma lógica linear somente, ou seja, a incorporação da produção científica e tecnológica, como toda produção social, não se efetiva a partir de relações diretas e unívocas; atende a mediações de diferentes ordens, entre as quais, política, social e econômica [...]”p.97.

Em seguida, a partir do setor Saúde, constata que apesar de presente nos

documentos oficiais, a utilização da epidemiologia ainda permanece aquém de suas

possibilidades, e relata alguns fatores explicativos, como a insuficiência quanti-qualitativa

de recursos humanos preparados e a não observância de informações epidemiológicas

quando da definição de políticas e ações de saúde - este último fato, porém, tem

apresentado tendência recente de modificação (GOLDBAUM, 1996).

Apesar dessa tendência, pode-se afirmar que o emprego de informações

epidemiológicas nos serviços de saúde ainda dá-se de maneira incipiente. Exemplificando,

tem-se a realização de diagnósticos de saúde de caráter descritivo e com escasso

desenvolvimento analítico, o que resulta em instrumentos de análise restritos, com baixo

poder discriminatório (idem).

____________________________________________ 1- Para maiores informações sobre a RNIS consultar a tese de doutourado “Política Nacional de Informação em Saúde: um olhar alternativo” de Branco (2001). No tocante à RIPSA, consultar a página eletrônica da OPAS (http://www.opas.org.br/informacao).

12

Além disso, a programação de ações de saúde nem sempre é baseada em

informações epidemiológicas, ou estas apresentam um uso limitado na definição de metas e

prioridades (ALMEIDA, 1995). No tocante à avaliação, esta tem assumido uma natureza

mais próxima da administração, na medida em que os dados coletados têm servido mais

para análises financeiras e contábeis da prestação de serviços (GOLDBAUM, 1996)

Diversos fatores podem contribuir para a compreensão destes problemas; dentre

eles, o grau de relevância atribuída pelos gestores ao uso de informações como princípio

elementar de gerência, não obstante a produção considerável de dados e informações pelo

setor (BRANCO, 1998).

Outro fator está relacionado à qualidade dos dados e informações geradas, que

apresenta relação intrínseca com seu uso na gestão (MOREIRA, 1995,). Branco (id.

ibidem.) ressalta ainda, que apenas a efetiva utilização é que permite a realização de “ [...]

críticas consistentes que venham a retroalimentar sua produção em melhor nível”

(BRANCO, 1998, p.105)

Uma terceira questão refere-se à “[...] dicotomia entre os sistemas de informações

epidemiológicas e de gerenciamento dos serviços de saúde” (ALMEIDA, 1995,p.39). Essa

separação encontra raízes históricas e fundamenta-se na própria forma de organização do

sistema de saúde brasileiro (MORAES, 1994). Esses sistemas apresentam racionalidades

distintas: os de natureza epidemiológica apresentam coleta de dados de base populacional e

os que privilegiam a lógica gerencial utilizam os serviços de saúde como base (ALMEIDA,

1995).

Apesar da estruturação dos grandes sistemas de informação de base nacional ainda

estar fundamentada nesse modelo fragmentador, conceitualmente superado, diversas

iniciativas de compatibilização das bases de dados e melhoria do fluxo de informações

entre as instâncias de gestão têm sido realizadas, valendo destacar a Rede Nacional de

Informações em Saúde - RNIS e a Rede Interagencial de Informações para a Saúde –

RIPSA 1.

Não obstante essas dificuldades, diversos estudos têm comprovado a possibilidade

de diálogo entre os sistemas através de abordagens complementares, que evidenciam as

13

fragilidades existentes e propiciam a oportunidade de superá-las (LESSA, 2000;

CENEPI, 2001). Muitos destes estudos também realizam análises epidemiológicas a

partir da construção de indicadores com dados extraídos de sistemas de informação

destinados ao controle financeiro-contábil do SUS, como, por exemplo, o Sistema de

Informações Hospitalares – SIH/SUS (MENDES et. al.,2000a; MENDES et. al., 2000b;

MENDES et. al., 2000c; LYRA et. al., 2000; SILVA JR, et. al. 2000; CASTRO, 2001;

FERREIRA, 2002).

Apesar da literatura ser bastante vasta ao tratar da importância e potencialidades

de uso da Epidemiologia e dos sistemas de informação, nota-se a presença de lacunas

importantes no que diz respeito a real utilização desses instrumentos na perspectiva de

aprimoramento do SUS, no tocante à definição de políticas, elaboração de diagnósticos

de saúde, programação e avaliação das ações.

Essa preocupação tem estimulado alguns autores a pesquisar sobre a

incorporação da epidemiologia nos sistemas de saúde, em seus diferentes serviços e

níveis organizacionais e, particularmente, a sua utilização nas práticas de saúde

(SCHRAIBER, 1993; PAIM, 1993; TEIXEIRA, 1999).

Uma iniciativa importante nesse sentido foi desenvolvida em Pernambuco,

quando da execução do projeto “A Reforma do Estado e o Setor Saúde:

Desenvolvimento institucional e pesquisa integrada”, o qual promoveu uma análise

situacional e encaminhou proposições para o processo de municipalização da saúde em

Pernambuco. Este projeto abrangeu 12 municípios pernambucanos, com distintos perfis

sociais, econômicos e geo-políticos. Uma das diversas categorias de análise foi o

modelo de atenção, avaliando-se o emprego da Epidemiologia na gestão e a

concordância entre o discurso presente no Plano de Saúde e o discurso do gestor no

tocante a construção de diagnósticos de saúde (FREESE et al, 2001).

Outro estudo que merece relevo é o realizado por Drumond Jr (2003), o qual

avalia os instrumentos e modos de fazer epidemiologia nos serviços de saúde de cinco

municípios brasileiros (Porto Alegre- RS, Curitiba- PR, Betim- MG, Rio de Janeiro- RJ

e Osasco- SP), através da análise de “áreas de atuação: informação e sistemas de

informação; indicadores, métodos e técnicas utilizadas e uso da epidemiologia nas

atividades de diagnóstico, vigilância e avaliação de saúde” (DRUMOND, 2003, p.104).

14

Julgou-se, então, pertinente realizar uma investigação sobre como os municípios

pernambucanos utilizam as informações de interesse epidemiológico na gestão da

saúde. Incluem-se como de “interesse epidemiológico” não apenas as informações de

morbi-mortalidade, classicamente consideradas como epidemiológicas, como também

informações que apresentem relação com estas, como por exemplo, as de condição de

vida.

Esse estudo, realizado em dois municípios da região metropolitana do Recife,

tem como eixo norteador de análise o cumprimento das prerrogativas legais postas pela

NOB/96. O estudo aborda dois momentos da gestão: o diagnóstico, no qual são

elencadas as prioridades; e a programação, a qual traduz as prioridades definidas como

ações de saúde. Além disso, também visa identificar os principais entraves, na

perspectiva dos gestores, para o uso das informações de interesse epidemiológico como

instrumento gerencial.

O referencial teórico utilizado aborda, inicialmente, as interfaces e contribuições

entre a Epidemiologia e o Sistema Único de Saúde. Em seguida, versa sobre a evolução

jurídica da descentralização da saúde e suas implicações para o uso das informações na

gestão. E, finalmente, trata da informação em saúde, seus aspectos conceituais, o

processo histórico de conformação dos sistemas de informação, contemplando a

importância e utilização da informação como recurso estratégico para a tomada de

decisões. São consideradas, ainda, as potencialidades das grandes bases de dados

nacionais na produção de informações de interesse epidemiológico, bem como as

contribuições que a utilização dessas informações traz para a gestão.

15

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral:

� Analisar a utilização das informações de interesse epidemiológico na gestão

municipal de saúde.

2.2 Objetivos Específicos:

� Analisar a utilização das informações de interesse epidemiológico na elaboração

do diagnóstico e programação das ações e serviços de saúde de dois municípios

situados na região metropolitana do Recife (Moreno, Recife) e habilitados em

gestão plena do sistema.

� Analisar a utilização das informações de interesse epidemiológico no

cumprimento das prerrogativas legais apresentadas pela NOB 01/96.

� Identificar os principais entraves para o uso das informações de interesse

epidemiológico na gestão da saúde.

___________________________________________ 2-Ver: Almeida Filho (2000), Barata (1999), Barreto (1998), Drumond Jr (2003).

16

3. BASES PARA O USO DAS INFORMAÇÕES DE INTERESSE

EPIDEMIOLÓGICO NA GESTÃO DA SAÚDE:ASPECTOS

HISTÓRICOS, CONCEITUAIS E LEGAIS.

3.1 A Epidemiologia e o Sistema Único de Saúde: contribuições e desafios

A Epidemiologia no Brasil, especialmente nas últimas décadas, tem se

desenvolvido de modo vertiginoso. A pujante produção acadêmica aliada à crescente

utilização nos serviços de saúde são expressões claras de sua expansão (BARRETO, 2002).

Esse desenvolvimento em duas searas é reflexo da dupla inserção da

Epidemiologia, que por um lado, assume caráter de ciência 2, produzindo conhecimento e

burilando suas bases conceituais e metodológicas; e, por outro lado, revela-se como

tecnologia de trabalho, com potencial para contribuir na modificação das condições de

saúde da população (BARATA, 1999; BARRETO, 1998; BARRETO, 2002).

Esse caráter de tecnologia permite conceber a Epidemiologia como ferramenta de

gestão (PAIM, 2003), que pode ser aplicada como recurso para formulação de políticas,

planejamento e avaliação de ações de saúde (SCHRAIBER et al., 1999). Paim (1999)

acrescenta, como aplicações para o conhecimento epidemiológico, a análise da situação de

saúde, o desenvolvimento de tecnologias, a elaboração e teste de modelos assistenciais, a

organização de processos de trabalho, de serviços e de sistemas de saúde, bem como a

gestão e vigilância em saúde.

Essa diversidade de aplicações também é reconhecida por Dever (1988), que

apresenta como principais objetivos da Epidemiologia o estudo da ocorrência, distribuição

e progressão dos problemas decorrentes das doenças, bem como, a descrição do nível de

saúde das populações humanas a fim de proporcionar uma base para o planejamento,

avaliação e administração da promoção de saúde e dos serviços de recuperação.

.

17

A interlocução entre essas vertentes da Epidemiologia (ciência e práxis) tem se

intensificado ao longo dos anos e encontra sua maior expressão na construção do Sistema

Único de Saúde (SUS). A concepção do SUS considera indissociável a saúde dos

indivíduos e da sociedade, bem como a inserção da saúde na organização social. Essa

compreensão foi concebida e consolidada nas áreas de saúde coletiva e epidemiologia ao

longo dos anos e consubstanciada no arcabouço legal do SUS (BARRETO, 2002).

Entretanto, apesar dos caminhos apontados para a incorporação da epidemiologia no

planejamento e gestão do SUS pela Constituição, Lei Orgânica da Saúde (8.080/90) e Lei

8.142/90, o desenvolvimento de práticas epidemiológicas nos serviços ainda é dificultado

pela permanência da cultura burocrática e dicotomizada entre saúde pública e assistência

nas instituições (PAIM, 2003).

Não obstante esse contexto, o debate sobre a utilização da epidemiologia no

planejamento e gestão nos sistemas e serviços de saúde passou a tomar corpo, com o

reconhecimento e recomendação de uso por parte de diversos autores (TIGRE et al., 1990;

DUSSAULT, 1995).

Teixeira (1999), afirma que para a reorientação da gestão, financiamento e modelo

assistencial, a epidemiologia representa um instrumento imprescindível, e enumera alguns

usos para a mesma nesse processo: na formulação de políticas; na definição de critérios

para a partilha de recursos; na elaboração de diagnósticos e análises de situação de saúde;

na elaboração de planos e programas; na organização de ações e serviços; na avaliação de

sistemas, políticas, programas e serviços de saúde.

Esse debate intensificou-se com as proposições dos Planos Diretores de

Epidemiologia e as experiências de construção de modelos assistenciais alternativos em

parceria com universidades e organismos de cooperação técnica (DRUMOND JR, 2003;

BARRETO, 2002; TEIXEIRA, 2002).

O avanço do processo de descentralização e a decorrente municipalização dos

serviços de saúde têm propiciado a criação de novos espaços para o desenvolvimento da

área de epidemiologia em serviços. No arcabouço legal do SUS é possível identificar

elementos favoráveis ao uso da epidemiologia além de “[...] certas relações desse saber

18

com o planejamento e com os chamados modelos tecnoassistenciais [...]” (PAIM, 2003,

p.562).

Com a edição da NOB/96, esse contexto se estabelece de modo mais significativo,

com reconhecimento explícito das contribuições da epidemiologia à gestão da saúde. O

trecho abaixo destaca o uso da epidemiologia na construção de um novo modelo de

atenção:

“[...] essencialmente, o novo modelo de atenção deve resultar na ampliação do enfoque do modelo atual, alcançando-se, assim, a efetiva integralidade das ações. Essa ampliação é representada pela incorporação, ao modelo clínico dominante (centrado na doença), do modelo epidemiológico, o qual requer o estabelecimento de vínculos e processos mais abrangentes.[...] O enfoque epidemiológico atende ao compromisso da integralidade da atenção, ao incorporar, como objeto das ações, a pessoa, o meio ambiente e os comportamentos interpessoais.” (BRASIL, 1996a, p.15).

Nesse sentido, diversas têm sido as propostas de modelo assistencial – e a ênfase

dada à epidemiologia em cada um deles – para a abordagem dos problemas de saúde e

reorganização das ações e práticas no contexto do SUS (DRUMOND JR, 2003). Sem

pretender revisar de modo extenuante a questão dos modelos assistenciais, apresenta-se

aqui, sucintamente, alguns modelos implantados no país e suas relações com a

epidemiologia.

O modelo oficial, e que tem recebido atenção prioritária do Ministério da Saúde, é o

Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Saúde da Família (PSF).

Concebidos em 1994, apresentam como objetivo a substituição do modelo tradicional de

assistência, centrado na cura de doenças e com locus no hospital, para uma prática

assistencial baseada na família, compreendida no seu ambiente físico-social, o que permite

um entendimento mais amplo acerca do processo saúde-doença e das intervenções

necessárias, que extrapolam o âmbito das ações curativas (BRASIL, 1996b).

A concepção desse modelo revela-se nitidamente baseada na epidemiologia, ao

orientar para adoção de práticas preventivas, construção de base populacional

territorializada e cadastrada, além de definir previamente os indicadores de

acompanhamento de ações executadas (DRUMOND JR, 2003).

______________________________________________ 3- Vertente da Epidemiologia surgida na América Latina no final dos anos 70, que propõe o entendimento dos contextos socioeconômicos como determinantes para os padrões de saúde-doença das populações.

19

Outras propostas de modelos assistenciais assentadas na epidemiologia também têm

sido formuladas e aplicadas em diversos municípios brasileiros, como as de Vigilância à

Saúde e Ações Programáticas em Saúde, ou inspiradas em movimentos internacionais,

como as Cidades Saudáveis. Esses modelos apresentam, como ponto de convergência, a

abordagem de doenças e agravos pautada na epidemiologia social3, diferindo na ênfase

dada a alguns aspectos. A combinação de propostas, configurando um modelo híbrido,

também é bastante comum (SILVA JR, 1998)

O modelo das cidades saudáveis (WHO, 1987) encontra em Curitiba sua

experiência brasileira mais completa (DRUMOND JR, 2003). O modelo assistencial

implantado, denominado “Saudicidade”, alicerçado sobre as propostas da Carta de Ottawa

(CANADA, 1986) e da Agenda 21, destaca a cidade e seu processo de urbanização como

elementos-chave na determinação do processo saúde-doença e para elaboração de propostas

de ação, o que implica na adoção de medidas intersetoriais (Diário Oficial da União, 1994).

O modelo assistencial da Vigilância à Saúde enfatiza as relações entre saúde,

condições de vida e trabalho através da ampliação das responsabilidades dos serviços de

saúde, o que inclui o controle de determinantes socioambientais, o controle dos riscos e dos

danos (TEIXEIRA et al., 1998). Esse modelo valoriza a área de saúde na definição de

prioridades e das formas de intervenção, considerando os sistemas de informação como

elemento essencial nesse processo. Os principais núcleos formuladores localizam-se na

Bahia e em Minas Gerais e sua execução encontra-se disseminada em diversos municípios

do país (DRUMOND JR, 2003).

A proposta de Ações Programáticas é definida por Sala (1993) como “[...] conjunto

de práticas que, a partir de um referencial epidemiológico, tomam como seu objeto de

intervenção a saúde e a doença no coletivo, utilizando como instrumentos de intervenção

diversas atividades, que são articuladas e organizadas no sentido de produzirem um efeito

sobre a saúde no plano coletivo [...]” (SALA, 1993, p.117).

20

Schraiber (1993) acrescenta que a lógica epidemiológica não deve se restringir ao

momento do diagnóstico de necessidades, e sim, alicerçar concretamente a organização do

trabalho na instituição. Assim, sua incorporação se daria em vários momentos do trabalho

em saúde, tais como no atendimento individual, na organização de sistemas de informação

e avaliação das ações realizadas.

O modelo dos Sistemas Locais de Saúde (SILOS), movimento surgido no Brasil

durante a década de 80 e apoiado pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS),

também considera a epidemiologia como uma de suas dimensões. Sua principal diretriz

organizativa constitui-se na territorialização das ações e serviços de saúde e, objetiva a

promoção da eqüidade, eficácia e eficiência no nível local do sistema de saúde (MENDES,

1999).

A operacionalização do modelo dos SILOS dá-se através do conceito de Distritos

Sanitários, que preconiza a organização das ações e serviços de saúde em territórios. Esses

territórios devem ser compreendidos para além da superfície-solo, da dimensão topográfica,

mas devem considerar também suas dimensões demográfica, epidemiológica, tecnológica,

social, econômica e política. Assim, o território passa a ser reconhecido como processo

social, estando “[...] inserido numa totalidade histórica e onde se articulam diferentes

sujeitos políticos com suas necessidades e interesses[...]” (MENDES, 1999, p.139).

Nesse contexto de identificação e valorização das contribuições da epidemiologia

para a construção do SUS, o Ministério da Saúde (MS) vem inserindo mecanismos de

incentivo à inclusão da mesma nas práticas de gestão do SUS, como a edição de projetos

como o VIGISUS, criado para fomentar a estrutura e implementação do sistema nacional de

Vigilância em Saúde de forma descentralizada, visando capacitar e operacionalizar as

estruturas responsáveis pelo sistema (BRASIL, 1999).

Além disso, o MS também tem incentivado financeiramente a expansão do modelo

assistencial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e do Programa Saúde

da Família (PSF), ambos com concepção epidemiológica, conforme discutido acima

(TEIXEIRA, 2002; VIEIRA DA SILVA et. al., 2002)

Nesse ínterim, diversas experiências de construção de modelos assistenciais têm

sido realizadas em âmbito municipal. Drumond Jr (2003), investigando sobre os

21

instrumentos e modos de fazer epidemiologia nos serviços de saúde no Brasil, identificou

projetos considerados inovadores, como “Nascer em Curitiba”, “Risco Evolutivo” e “Mãe

Curitibana”, que associam elementos dos modelos assistenciais acima comentados, criando

novos enfoques com vistas à reorganização das práticas sanitárias. Entretanto, diversos

municípios ainda se colocam à margem do processo, como por exemplo através da adoção

do planejamento normativo e da “[...]gestão reativa aos problemas já existentes e baseada

na capacidade instalada.” (DRUMOND JR, 2003, p.60).

Para a construção do novo modelo de atenção, uma questão consensual é a

necessidade de valorizar os modelos de diagnóstico e programação de ações de saúde, que

reflitam de modo mais fidedigno as necessidades de saúde da população; ações para as

quais a epidemiologia pode trazer importantes contribuições (BRASIL, 1996a).

Drummond Jr (2003) apresenta diversos aspectos a serem considerados na análise

do uso da epidemiologia para a realização de diagnósticos. Primeiramente, a abrangência

territorial, pois os variados níveis de aproximação com os problemas de saúde estão

relacionados a esse ponto. Desta forma, na elaboração de um diagnóstico se faz necessário

analisar sua adequação em nível de análise (local, municipal, estadual, federal) e empregar

os instrumentos e métodos pertinentes.

Outro aspecto citado é o uso da epidemiologia para conhecer a magnitude, tendência

e dinâmica de um determinado problema, o que propicia o aprimoramento da intervenção

(DRUMMOND Jr, 2003). Também deve ser destacada a possibilidade de revelar as

desigualdades nas condições de vida, adoecimento e morte dos distintos grupos sociais,

apontando a necessidade de ações que promovam a eqüidade (BARROS, 1997).

Drummond Jr (2003) acrescenta que a análise de custos e adequação das ações pode

conferir ao diagnóstico poder para definição de prioridades , bem como para mobilizar

equipes para alteração das condições encontradas.

No tocante à programação, Rivera (1989) propõe-se a contribuir para a

reformulação do enfoque metodológico, de caráter normativo, que tem dominado o âmbito

da programação local de saúde, utilizando para tal efeito conceitos do planejamento

estratégico e situacional. Seu objetivo central é formular um conjunto de premissas que se

traduzam em um modelo teórico de programação diferente do simples cálculo econômico e

22

mais próximo do conceito amplo de necessidades de saúde. Procura incorporar algumas

contribuições teórico-metodológicas veiculadas pela OPAS em relação à estratégia de

SPT/2000 e o planejamento situacional de Carlos Matus.

O autor contextualiza, ainda, a discussão com as então propostas de organização dos

serviços de saúde (Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde – SUDS – e Distritos

Sanitários) assumindo como necessária a sintonia da construção teórico-metodológica com

estas propostas. Também enfatiza a necessidade de decisão das desigualdades sociais na

saúde, tendo em vista a instrumentalização de mudanças que tenham como resultado mais

eqüidade no enfrentamento dos problemas (id. ibidem.).

Rivera (1989) ainda tece críticas à programação local tradicional, relacionando-a ao

método Cendes-OPS, por esse método constituir-se, provavelmente, na única expressão

acabada de um enfoque normativo da programação no setor saúde. Porém, esta crítica deve

ser aplicada a todas as variantes que compartilham da visão normativa do planejamento. O

enfoque normativo reduz a programação à dimensão exclusiva de uma técnica de estimativa

de recursos e de otimização econômica.

Este privilegiamento do critério de eficiência econômica na utilização de recursos

escassos aproxima a metodologia de programação local do campo dos enfoques

programáticos baseados na mera oferta de recursos, em detrimento das necessidades de

saúde (id. ibidem.).

Essa acepção da programação local implica o predomínio paradigmático do ideal de

crescimento e da produtividade sobre a eqüidade, que se expressa operacionalmente, na

utilização de indicadores de pouca sensibilidade para captar as desigualdades sociais. A

relação de custo-benefício, que embasa as técnicas de programação local de porte

tradicional, comporta apenas indicadores sobre os custos econômicos e sobre os parâmetros

de resolutividade tecnológica; no máximo, indicadores epidemiológicos relacionados com a

mortalidade por danos específicos e população inespecífica. Em conseqüência, a

metodologia de programação local não tem considerado devidamente as possibilidades

redistributivas da regulação sanitária (id. ibidem.).

23

Rivera (1989) destaca, também, que a programação local tradicional, quando tenta

se aproximar das necessidades, o faz a partir dos danos de saúde, em detrimento das

condições de vida ou das condições de reprodução social das mesmas, reduzindo, assim, as

necessidades ao plano setorial ou das condições de saúde.

Em síntese, muitas são as contribuições da epidemiologia para a construção do SUS

ao longo de sua implementação; diversos também são os desafios. Barreto (2002)

apresenta, o estudo das desigualdades em saúde; a avaliação do impacto de novas

tecnologias, bem como, a regulação de parâmetros de exposição a produtos e situações,

como os principais desafios postos atualmente.

No que concerne ao planejamento e gestão dos sistemas e serviços, Teixeira (2001)

considera como grande desafio:

“[...] articular como prática social, tanto a explicação dos problemas de saúde

dos distintos grupos populacionais na perspectiva apontada pela “epidemiologia crítica”, enfatizando as relações entre os problemas de saúde, as condições de vida e seus determinantes histórico-estruturais, quanto a compreensão das representações sociais acerca da saúde-doença e atenção à saúde dos diversos grupos, o que indica a necessidade de um planejamento participativo, em que os especialistas e população sejam atores e autores das respostas sociais aos problemas (TEIXEIRA, 2001, p. 60).

Desta maneira, a primeira perspectiva citada por Teixeira (2001) aponta para a

valorização das informações de interesse epidemiológico na gestão municipal da saúde, que

trazem em seu bojo, potencial para conhecimento dos problemas de saúde e seus

determinantes. Com esse entendimento, no próximo capítulo é realizada a discussão sobre a

evolução jurídica da descentralização da saúde e as implicações normativas para o uso

dessas informações.

________________________________________________ 4- Para aprofundamento sobre o tema, consultar Escorel (1998), que aborda a origem e o desenvolvimento do movimento e reforma sanitária no livro “Reviravolta na Saúde:origem e articulação do movimento sanitário”.

24

3.2 Descentralização da Saúde: evolução jurídica e implicações para o uso

das informações de interesse epidemiológico.

A Constituição Federal de 1988 consubstanciou no Sistema Único de Saúde (SUS)

as proposições advindas da VIII Conferência Nacional de Saúde, marco histórico no

processo de Reforma Sanitária brasileira4. A inscrição do ideário da Reforma Sanitária na

Carta Magna é resultante de um movimento originado nos anos 70, que integrava academia

e movimentos sociais, especialmente o de trabalhadores de saúde, na construção de críticas

e de propostas de reformulação do sistema de saúde vigente, que se caracterizava por ser

fortemente centralizado, excludente e pouco resolutivo (ESCOREL, 1998; MENDES,

1999).

Uma das bases dessa nova proposta era constituída pela descentralização político-

administrativa do sistema de saúde. Essa diretriz é então assumida pelo arcabouço jurídico

do SUS como uma das principais estratégias a serem implementadas na construção do novo

modelo de atenção à saúde no país (ESCOREL, 1998; MENDES, 1999).

A descentralização das ações e serviços de saúde, iniciada durante a década de 90,

com a sucessiva transferência de responsabilidades e recursos da esfera federal, para as

estaduais e municipais, consiste em um dos mais significativos elementos da

implementação do SUS (MENDES, 1998; SOUZA, 2001).

As Normas Operacionais Básicas do SUS têm sido instrumentos condutores desse

processo, definindo as diretrizes estratégicas a serem seguidas, contemplando aspectos da

relação intergestores não previstos nas leis que regulamentam os princípios constitucionais

(8.080 e 8.142), além de regularem a partilha de responsabilidades entre esferas de governo

e estabelecerem critérios e mecanismos de repasse de recursos da União para estados e

municípios (BRASIL, 1990a; BRASIL 1990b; FARIAS, 1997; LEVCOTVITZ et al.,

2001).

Durante os anos 90 foram publicadas quatro normas – as NOB 01/91, 01/92, 01/93 e

01/96, das quais as duas últimas merecem ser sublinhadas devido aos avanços na

25

descentralização proporcionados por elas, bem como à ênfase na importância da

epidemiologia como recurso estratégico para a gestão. A primeira norma editada, a NOB

01/91, estabelece mudanças nos critérios e mecanismos de repasse dos recursos federais

para os outros níveis de governo, uniformiza os sistemas de remuneração da produção de

serviços realizados nas instituições públicas, privadas, contratadas e conveniadas, sob

gestão das esferas locais; e redefine sistemas de informação informatizados (SIH/SUS e

SIA/SUS) a fim de acompanhar a produção dos serviços de saúde e contribuir na

implantação de mecanismos de controle e avaliação (LEVCOTVITZ et al., 2001).

As principais críticas tecidas sobre essa norma operacional tratam do seu formato

centralizador, da manutenção da “[...] cultura político-institucional e do instrumental

técnico-operativo utilizado tradicionalmente pelo INAMPS[...]” e, principalmente, da

alteração do critério de transferência automática de recursos para os municípios para o

critério de transferência negociada, o que ia de encontro ao proposto pela Lei Orgânica da

Saúde, pondo em xeque a sua legitimidade. Apesar da pertinência das críticas, a

implantação da NOB 01/91 e de sua substituta a NOB 01/92 resultou em alguns avanços,

sendo o mais importante o progresso da municipalização do sistema de saúde do país (id.

ibidem.).

Esse progresso fortaleceu o movimento municipalista, propiciando um maior

envolvimento da esfera municipal na definição da política de saúde (idem), não obstante o

contexto desfavorável do governo Collor à consolidação do ideário da reforma sanitária

(MISOSCZKY, 2002). A realização da IX Conferência Nacional de Saúde, em 1992,

representou um ato de desagravo à política de saúde vigente e à crise ética e política na qual

o país estava imerso. Além disso, representou também um momento de reafirmação da

municipalização como caminho e da necessidade de gradualismo no processo de

descentralização (id. ibidem.).

O diagnóstico e as recomendações produzidas pela IX Conferência serviram de base

para elaboração do documento intitulado “Descentralização das ações de saúde: a ousadia

de cumprir e fazer cumprir a lei”. As deliberações presentes nesse documento são

materializadas na NOB 01/93, cuja principal estratégia para o avanço da descentralização

26

consiste na transição gradual para a descentralização plena do sistema, respeitando a

diversidade existente no país. Para tanto, são instituídas condições de gestão (incipiente,

parcial e semiplena) com distintas atribuições administrativas e financeiras. A habilitação

progressiva nos níveis de gestão está condicionada ao cumprimento de determinadas

prerrogativas presentes na norma (LEVCOTVITZ et al. 2001).

Apesar da NOB/93 não tecer recomendações técnico-administrativas destacadas

para o uso da epidemiologia como instrumento de gestão, o avanço da municipalização das

ações e serviços decorrentes de sua implantação, aliado às proposições técnicas e políticas

dos Planos Diretores de epidemiologia e às experimentações na construção de modelos

assistenciais, compuseram um contexto favorável à construção da epidemiologia nos

serviços (ABRASCO, 2000; DRUMOND JR, 2003; PAIM, 2003).Como avanço mais

significativo trazido por esta NOB, pode-se apontar a implementação da transferência de

recursos federais fundo-a-fundo para estados e municípios, conforme a determinação da Lei

8.080/90 (LEVCOTVITZ et al. 2001).

Apenas com a edição da NOB 01/96 é que passa a ser trabalhada a noção de gestão

com responsabilidade sanitária, em todos os níveis de governo (BRASIL, 1996a). O

objetivo precípuo desta NOB consiste na “[...] promoção e consolidação do pleno

exercício, por parte do poder público municipal da função de gestor da atenção à saúde

dos seus munícipes, com a conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do

Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS[...]”

(BRASIL, 1996a, p.6).

Essa incumbência, que engloba o atendimento à assistência à saúde, incluindo as

questões ambientais, requer o aperfeiçoamento da gestão e organização do sistema. Para

tanto, esta NOB indica uma reorientação do modelo de atenção à saúde a partir da

epidemiologia, redefinindo as atribuições das instâncias de governo; reafirma a direção

única e os instrumentos gerenciais necessários para assunção por parte dos estados e

municípios de sua condição de gestores dos SUS (BRASIL, 1996a).

Essa reorientação abrange também o controle e avaliação do SUS, através da

valorização “de programações com critérios epidemiológicos e desempenho com

27

qualidade” (BRASIL, 1996a, p.7). Daí pode-se apreender a importância que as informações

de interesse epidemiológico assumem nesse contexto.

A reorientação recomendada se traduziu em diversas medidas, dentre as quais vale

destacar a elaboração de uma “Programação Pactuada Integrada” (PPI) entre as esferas de

governo, com a definição de responsabilidades, objetivos, referências intermunicipais e

recursos para cada ente gestor, de modo a garantir o cumprimento do princípio da

universalidade de acesso; a adoção e incentivo, através de estímulo financeiro, da estratégia

PACS/PSF para a reorganização do modelo assistencial; o aperfeiçoamento dos sistemas de

controle e avaliação através da integração das ações nas três esferas de governo e da

alimentação constante das bases de dados nacionais (LEVCOTVITZ et al., 2001).

É importante destacar que esse último item – a alimentação das bases de dados –

representa condição sine qua non para o repasse de recursos entre as esferas de governo,

devendo não apenas ser regular, mas também “oportuna e suficiente” (BRASIL, 1996a,

p.13).

Prosseguindo com a compreensão de processo assumida pela norma anterior, a

NOB 01/96 estabelece duas condições de gestão para os municípios, a Plena da Atenção

Básica e Plena do Sistema Municipal, com distribuição de recursos de acordo com a

capacidade organizativa e operativa do município (BRASIL, 1996a).

A condição de Gestão Plena do Sistema Municipal coloca para o município a total

responsabilidade sobre a rede de assistência à saúde presente em seu território. Para

habilitar-se nesta condição de gestão é necessário o cumprimento de uma série de requisitos

como:

� Participar da elaboração e da implementação da PPI do estado;

� Comprovar capacidade técnica e administrativa e condições materiais para o

exercício de suas responsabilidades e prerrogativas;

� Apresentar o Plano Municipal de Saúde, aprovado pelo Conselho Municipal de

Saúde (CMS), contendo as metas estabelecidas, a integração e articulação do

município na rede estadual e respectivas responsabilidades na programação

28

integrada do estado; o detalhamento da programação de ações e serviços do

sistema municipal, bem como os indicadores de acompanhamento.

� Apresentar o Relatório de Gestão do ano anterior à solicitação do pleito,

devidamente aprovado pelo CMS.

Dentre as principais responsabilidades destacam-se:

� Avaliação permanente do impacto das ações do Sistema sobre as condições de

saúde dos seus munícipes e sobre o meio ambiente.

� Elaboração da programação municipal, incluindo a referência ambulatorial

especializada e hospitalar, com incorporação negociada à programação estadual.

� Cadastramento dos usuários do SUS e de unidades assistenciais sob sua gestão,

com vistas à vinculação da clientela e sistematização da oferta dos serviços.

� Garantia da prestação de serviços em seu território, inclusive os serviços de

referência aos não-residentes, no caso de referência interna ou externa ao

município, dos demais serviços prestados aos seus munícipes, conforme a PPI,

mediado pela relação gestor-gestor com a Secretaria Estadual de Saúde (SES) e

demais Secretarias Municipais de Saúde (SMS).

� Gerência das unidades próprias, ambulatoriais e hospitalares, inclusive as de

referência do estado e da União, salvo se a Comissão Intergestores Bipartite

(CIB) ou a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) definirem outra divisão de

responsabilidades.

� Operação do SIH e do SIA/SUS, conforme normas do MS, e alimentação, junto

às SES, dos bancos de dados de interesse nacional.

Apesar dessa norma ter sido publicada em 1996, sua implantação de fato só ocorreu

em 1998. Porém, a partir de 1997 uma série de portarias publicadas pelo Ministério da

Saúde (MS) alterou de modo considerável o conteúdo original da NOB. Essas alterações

trataram da ampliação da cobertura do Piso de Atenção Básica (PAB), da subdivisão deste

em fixo e variável, sendo a transferência da parte variável destinada a ações e programas

29

como o PSF, o Programa de Combate às Carências Nutricionais e Assistência Farmacêutica

(LEVCOTVITZ et. al, 2001).

Com a implantação do PAB, buscou-se, através da alteração da lógica de

financiamento, fomentar mudanças no modelo de atenção à saúde, “ [...] tornando-o mais

eficiente, garantindo integralidade no desenvolvimento das ações, contribuindo para o

acesso universal e consolidando os vínculos entre a população e os serviços” (BRASIL,

2003a, p.221).

Com vistas a orientar o processo de monitoramento e avaliação da atenção básica no

SUS, o Ministério da Saúde, em 1998, propôs a realização de pactos de gestão entre as

esferas municipal, estadual e nacional do SUS. Desta forma, foi criado o Pacto de

Indicadores da Atenção Básica, um instrumento nacional para o monitoramento das ações e

serviços nesse nível de atenção. A implantação nacional do Pacto se deu a partir de 1999,

tendo sido realizados ajustes na forma de condução e seleção dos indicadores a cada ano.

Os ajustes na seleção destes últimos buscam atender a critérios de qualidade, tais como:

sinteticidade, facilidade de cálculo, disponibilidade, poder discriminatório e robustez.

Indicadores com essas características são essenciais, haja visto que o objetivo precípuo não

é de “[...] avaliar ações específicas no âmbito da atenção básica, mas sim, de avaliar,

através de indicadores específicos, globalmente esse nível de atenção” (BRASIL, 2003a,

p.224).

As orientações para a pactuação, bem como os indicadores a serem acordados entre

os gestores, são publicados anualmente através de portarias. Assim, o pacto representa um

instrumento formal de negociação de metas entre os gestores de cada instância

governamental, sendo, ao final de cada ano, realizadas avaliações de desempenho a partir

do cumprimento das metas acordadas (BRASIL, 2003a).

Conduzida por essas normas e pactos, a descentralização produziu alguns resultados

positivos, como o significativo aumento de transferências “fundo-a- fundo” de recursos da

união para estados e municípios e a expansão da rede de serviços municipais de saúde

(SOUZA, 2001). Também fortaleceu a capacidade gestora dessas instâncias (SOUZA,

2001), cabendo destacar nesse contexto, o registro e alimentação sistemáticos dos SIS, bem

como os avanços da área de disseminação das informações, com maior disponibilidade de

30

dados, principalmente via Internet. Esse progresso proporcionou novas oportunidades de

crescimento da epidemiologia nos municípios (ABRASCO, 2000.).

No entanto, o próprio desenvolvimento da descentralização explicitou diversos

problemas relativos ao modelo de atenção à saúde e à gestão, cujo enfrentamento ainda se

faz necessário (SOUZA, 2001).

No tocante ao modelo assistencial, o aumento da resolutividade e a garantia de

acesso aos serviços em todos os níveis de complexidade permanecem como desafios. O

elenco de procedimentos incluídos na atenção básica mostrou-se limitado e pouco

resolutivo. Concomitantemente, persistem as dificuldades de acesso à assistência de média

e alta complexidade, especialmente devido a grande concentração desses serviços em

poucos municípios e a ausência de determinados serviços de alta complexidade em diversos

estados. Além disso, os mecanismos empregados para assegurar o acesso às referências

intermunicipais e interestaduais têm sido insuficientes (id. ibidem.).

No que tange à gestão, os problemas incluem diversos estados assumindo

parcialmente suas atribuições de coordenador e de regulador dos sistemas municipais e

intermunicipais de saúde, bem como as dificuldades dos municípios de pequeno porte

(maior parte do municípios brasileiros) de regular prestadores, planejar e construir redes

assistenciais adequadas ao atendimento da população. Nesse último caso, há que se

considerar a impossibilidade de garantir a oferta de serviços de média e alta complexidade

em todos os municípios brasileiros (idem).

Outra dificuldade está relacionada à competência da Comissão Intergestores

Bipartite (CIB) de definir divisão de responsabilidades entre as esferas de gestão

contrariando o “[...] propugnado comando único sobre os prestadores”. Isso permitiu que

estados e municípios estabelecessem pactos de gestão pouco adequados, “[...] gerando

situações de competição predatória, em detrimento da integração de papéis

desempenhados por cada gestor, fragilizando o comando efetivamente público sobre o

sistema e a subordinação dos prestadores às necessidades de saúde identificadas pelos

gestores”. Uma terceira questão refere-se ao planejamento e organização funcional do

sistema. Apesar de muitos estados terem realizado formalmente suas PPI, a implementação

31

efetiva delas tem ocorrido em poucos casos, dificultando a integração intermunicipal

(idem).

O processo de pactuação da Atenção Básica também revela dificuldades: a

implementação a nível nacional possui um perfil bastante diverso, apresentando uma

gradação entre as características de dois pólos, denominados "burocrático" e

"dinamizador", sintetizadas no quadro abaixo (MEDINA et al, 2000).

Quadro 1- Características do processo de pactuação em saúde no Brasil

Pacto burocrático Pacto dinamizador Normativo Processo aglutinador de experiências e práticas que

fortalecem a implementação do processo de municipalização do SUS

Entendido como uma demanda do Ministério da Saúde aos estados e municípios

Entendido como um instrumento qualificador do processo de gestão do SUS

Pontual Utilizado cotidianamente para monitorar e avaliar ações e serviços de saúde

Fragmentado Construído de forma articulada pelas três instâncias de gestão do SUS

Sem uma efetiva articulação entre setores estratégicos das secretarias

Integrado ao processo de trabalho dos setores Estratégicos das instâncias de gestão do SUS

Sem um efetivo monitoramento pelos gestores Instrumento de monitoramento utilizado pelos Gestores

Sem visibilidade perante as instâncias de deliberação e pactuação do Sistema Único de Saúde (SUS)

Com visibilidade e credibilidade perante as instâncias de deliberação e pactuação do SUS

Fonte: Medina et al. 2000.

Branco (2004) acrescenta que para a utilização adequada do Pacto da Atenção

Básica como ferramenta de gestão, é necessário que o mesmo seja incorporado à cultura

gestora da instituição, ultrapassando a questão do mero cumprimento de prerrogativas

legais.

Nesse contexto, os problemas e deficiências das Secretarias Estaduais de Saúde

(SES) em desempenharem suas atividades de planejamento e coordenação contribuem para

a falta de organicidade do sistema de saúde, possibilitando a organização atomizada dos

sistemas municipais, a incorporação tecnológica injustificada, além de impedimento de

acesso aos serviços para residentes de outras localidades (SOUZA, 2001).

32

Em 1991, Paim já advertia quanto ao risco de formação de um “quebra-cabeça” de

sistemas municipais de saúde, o que excluiria a “ [...] possibilidade de construção de um

SUS universal, igualitário, integral e democrático” (PAIM, 1991, p.28). A própria NOB

01/96 também explicitava o risco de desintegração do sistema de saúde e recomendava a

integração, harmonização e modernização desses sistemas, baseados no princípio da

eqüidade (BRASIL, 1996a).

Com vistas a superar essas dificuldades, diversos municípios têm procurado

alternativas solidárias associando-se a municípios contíguos de modo a formar uma

microrregião de saúde. Uma das formas mais empregadas de gestão

intermunicipal/microrregional tem sido os Consórcios Administrativos Intermunicipais de

Saúde. Esse tipo de alternativa já estava previsto na Constituição Federal de 1988 e busca

tornar disponíveis serviços de alta e média complexidade, mediante a conformação de um

sistema de referência e contra-referência intermunicipal.

No país, os consórcios têm sido estruturados principalmente nas regiões Sul e

Sudeste, com destaque para os estados do Paraná e Minas Gerais; este último com a maior

concentração de experiências no país. Na região Centro-Oeste, o estado do Mato Grosso

também merece relevo devido a grande experiência acumulada na prestação de serviços

através dessa modalidade. Já os estados das regiões Norte e Nordeste têm empreendido

poucas iniciativas, com exceção da Paraíba, Bahia e Rio Grande do Norte (SILVA, 2003).

Nesse contexto, o debate sobre a regionalização ganha força. A incumbência dos

Estados enquanto gestores do sistema de saúde, que perdera espaço devido à

descentralização radicalizada entre União e municípios, também passa a ser rediscutida,

especialmente na esfera da CIT e do CNS (SOUZA, 2001).

O fruto desse processo foi a edição da Norma Operacional de Assistência à Saúde

(NOAS) em 2001, cujo principal objetivo é “promover maior eqüidade na alocação de

recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de

atenção” (BRASIL, 2001, p.14).

33

Para atingir esse objetivo, a NOAS 01/2001 adota a regionalização como estratégia

primordial, e define, como mecanismos de implementação dessa estratégia, três pontos

principais: a elaboração do Plano Diretor de Regionalização (PDR); fortalecimento da

capacidade gestora do SUS e atualização dos critérios e do processo de habilitação de

estados e municípios às condições de gestão do SUS (BRASIL, 2001a).

A elaboração do PDR, que consiste em um dos elementos mais importantes da

NOAS, deve ser coordenada pelo gestor estadual, com a participação de todos os

municípios, submetido à aprovação do Conselho Estadual de Saúde (CES) e da CIB, e

encaminhado ao MS. Nesse plano deve estar contida, dentre outros pontos, a divisão do

território em regiões/microrregiões de saúde, respeitando as características demográficas,

sócio-econômicas, geográficas, sanitárias, epidemiológicas, oferta de serviços, relações

entre municípios, entre outras; o diagnóstico dos principais problemas de saúde e

prioridades de intervenção; a definição dos módulos assistenciais, compostos por um ou

mais municípios, com capacidade resolutiva referente às ações da atenção básica, e o

estabelecimento de fluxos de referência para os níveis de complexidade assistencial

(BRASIL, 2001a; SOUZA, 2001).

A NOAS institui duas condições de gestão para os municípios: a Gestão Plena da

Atenção Básica Ampliada (GPABA) e a Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM),

sendo que os municípios que se habilitarem na gestão plena do sistema automaticamente

estarão habilitados na atenção básica ampliada. Para os estados, as condições de gestão são

a Avançada do Sistema Estadual e a Gestão Plena do Sistema Estadual (BRASIL, 2001a).

A edição da NOAS 01/2001 deflagrou, através do MS, CONASS e CONASEMS,

um processo de planejamento e readequação dos modelos assistenciais e de gestão vigentes

de modo a promover a adequação às novas recomendações legais. Nesse ínterim, foram

realizadas críticas sobre os possíveis avanços e desafios a serem trazidos com a

implementação da norma. Em seguida, foram reconhecidos, em alguns estados,

dificuldades no estabelecimento do comando único sobre os prestadores de serviços do

SUS, na garantia da condição prevalecente da gestão municipal nas sedes dos módulos

34

assistenciais, além da inconsistência no esclarecimento dos instrumentos necessários “`a

efetivação da gestão estadual para as referências intermunicipais” (BRASIL, 2002a).

Desta forma, foi instaurado um debate que culminou na edição da NOAS 01/2002,

que incorpora à versão anterior “[...] alternativas necessárias à superação das dificuldades

e impasses oriundos da dinâmica concreta de sua implementação” (BRASIL, 2002a, p. 8).

O processo de implantação da NOAS 01/2002, em decorrência da heterogeneidade

presente no país, ocorre em velocidades distintas em cada unidade federativa. O

reconhecimento desse fato fez com que a CIT, em reunião ordinária realizada em maio de

2002, agrupasse os estados em três categorias, de acordo com a perspectiva de implantação.

� “Estados que já apresentaram seus pleitos e estão qualificados, como é o caso do

Ceará e de Alagoas, ou que têm seus processos em fase de finalização para a

qualificação, caso dos Estados do Paraná, Santa Catarina, Goiás, Sergipe, Pará e

Distrito Federal. À exceção de Sergipe, são todos estados que já se encontravam

habilitados em Gestão Plena do Sistema Estadual.

� Estados que têm a possibilidade de apresentar suas propostas de qualificação em

junho e julho: Amapá, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraíba,

Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, São Paulo e Tocantins.

� Estados sem previsão de conclusão dos pleitos: Amazonas, Roraima, Rondônia,

Acre, Maranhão, Piauí, Rio Grande do Norte, Pernambuco e Bahia (BRASIL,

2002e)”

Atualmente, o processo de implantação desta norma tem avançado

significativamente: em junho de 2004 apenas restavam 02 estados sem habilitação: Espírito

Santo e Pernambuco (BRASIL, 2004a), sendo que, recentemente, este último aderiu à

condição de gestão plena do sistema (BRASIL, 2004b).

O atraso na habilitação de alguns estados tem gerado reações nos municípios, tendo

sido publicada uma portaria que revisa os critérios de habilitação e desabilitação de

municípios e estabelece o direito de requerer habilitação na condições de gestão da NOAS,

mesmo que o estado ainda não esteja habilitado (BRASIL, 2003b).

35

Desta forma, apesar de ter se habilitado a NOAS recentemente, Pernambuco já

apresentava alguns de seus municípios habilitados em Gestão Plena da Atenção Básica

Ampliada: Belo Jardim, Igarassu, Serrita, Riacho das Almas, Vertentes e Vicência

(BRASIL, 2002b; BRASIL, 2002c; BRASIL, 2002d).

É relevante destacar que o conteúdo da NOAS 01/2002, ao tratar da regionalização

como macro-estratégia de reorganização do sistema de saúde, reitera a importância de se

considerar as necessidades de saúde da população. Dessa forma, a importância do emprego

das informações de interesse epidemiológico na gestão do SUS, mais uma vez, encontra-se

referendada. Nessa perspectiva, de se considerar o valor das informações na gestão,

abordam-se no tópico seguinte alguns conceitos e noções sobre informação, sua

importância no processo de tomada de decisão, bem como sua organização em sistemas e

as potencialidades na produção de informações de interesse epidemiológico.

36

3.3. Informação em saúde: conceitos básicos, processo decisório,

conformação histórica dos SIS e suas potencialidades na produção de

informações de interesse epidemiológico

O debate sobre a importância da informação para o planejamento, execução e

avaliação no setor saúde tem se intensificado nos últimos tempos. O processo de construção

e implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) tem evidenciado o tema, à medida que seu

arcabouço jurídico enfatiza a relevância das informações gerenciais e epidemiológicas para

o cumprimento das atribuições de cada instância de governo (BRANCO, 2001).

Apesar do contexto de valorização crescente do tema, Moraes (1994) assinala a

ocorrência de alguns equívocos no emprego de termos como dado, informação e sistema de

informação em saúde, tanto na literatura, quanto nos meios técnicos, cabendo esclarecê-los

conceitualmente. Para a autora, dado representa uma “[...] descrição limitada do real,

desvinculada de um referencial explicativo e difícil de ser utilizada como informação por

ser ininteligível” (MORAES, 1994, p.19). Já informação consiste em uma descrição mais

abrangente e associada a um contexto explicativo.

Branco (2001) acrescenta que dado é “[...] qualquer elemento quantitativo ou

qualitativo, em forma bruta, que por si só não conduz à compreensão de determinado fato

ou situação. Para alcançar a informação é necessário primeiro processar os dados,

relacionando os fatos por eles descritos para encontrar-se significado naquilo que se

observa e obter-se a informação (BRANCO,2001,p.1).

É importante destacar que dados e informações são conceitos distintos, mas com

aplicação relativa, ou seja, não se pode categorizar algo como dado ou informação

definitivamente, à medida que essa classificação está na dependência de onde se coloca o

observador e da sua necessidade – o que possibilita diferentes leituras e atribuição de

significados (FERREIRA, 2000). A transmutação de dados em informações ocorre

mediante processos (manuais ou eletrônicos) de armazenamento, processamento e análise,

sendo imprescindível a atualização da informação produzida, através de verificação

constante de sua relevância, eficiência e eficácia, além da satisfação daqueles que dela

37

necessitam. Daí pode-se apreender seu valor como elemento estratégico no processo de

tomada de decisão (BRANCO, 2001).

A tomada de decisões consiste numa das mais importantes atividades presentes no

cotidiano das pessoas, assim como o controle e avaliação de decisões passadas – atividade

fundamental no processo de uma nova tomada de decisão. É necessário ressaltar que estas

atividades não são “[...]exercidas em ambientes estáveis e neutros, mas sim sob o

dinamismo da realidade [...]”(SANCHES,1997, p.69}, a qual é preciso que se retrate da

maneira mais fidedigna possível, além de um amplo conjunto de pressões, cujo

acompanhamento representa uma condição indispensável “ [...] à obtenção de sucesso na

implementação de decisões ou avaliações (id. ibidem, p.69).

Essas atividades apresentam como elementos fundamentais, a informação, a

preferência do decisor e a intuição. O primeiro elemento se justifica porque o conhecimento

necessário à decisão/avaliação apenas se torna disponível através de informações. O

segundo porque as decisões não são apenas baseadas em informações fornecidas por

terceiros, mas, especialmente a partir das experiências passadas e preferências do decisor. E

o terceiro, derivado parcialmente dos ingredientes já citados, somado à “ação do lado

criativo da mente”, pelo fato da intuição consistir numa qualidade essencial aos bons

decisores. (idem, p.69).

Todavia, é sobre o conjunto de informações disponíveis – raramente pode-se contar

com todas as informações necessárias - que o decisor irá exercer seus julgamentos de valor,

iniciando um processo de cinco fases que caracteriza as decisões:

� Enunciação do problema e definição do seu contexto; � Levantamento de alternativas para seu equacionamento; � Antecipação das possíveis conseqüências de cada alternativa; � Determinação dos possíveis resultados de cada alternativa; e, � Escolha do melhor curso de ação (idem, p.69). Embora a utilidade das informações no processo de tomada de decisão seja

inquestionável, o acesso a elas não consiste em garantia do acerto e correção das decisões, à

medida que as informações são o reflexo das “[...] concepções, valores e intenções [...]”

daquele que as está utilizando (FERREIRA,2001, p.1). Por outro lado, o acesso a

informações fidedignas não exclui a incerteza do cenário decisório; esta faz-se presente

38

devido a sua dependência da situação encontrada e do perfil do interventor. Outro fator que

ultrapassa a discussão sobre acesso às informações, é a formulação correta de questões

capazes de definir a produção das informações necessárias para conhecer, avaliar e decidir

como agir numa determinada situação (FERREIRA,2001).

Em síntese, a qualidade da decisão/avaliação depende da qualidade das informações

disponíveis, da capacidade do decisor em interpretá-las corretamente e de sua experiência

para combiná-las adequadamente de acordo com a situação que requer a decisão e ao

contexto em que ocasionará efeitos (SANCHES, 1997).

Para desenvolver melhor o processo decisório é necessário que a organização

construa sistemas de informação que possibilitem a conversão racional de dados em

informação (BIO, 1991). O sistema de informação é o instrumento utilizado para produzir,

consolidar e analisar a informação, e consiste em um “[...] sistema de pessoas,

equipamentos, procedimentos, documentos e comunicações que coleta, valida, transforma,

armazena, recupera e apresenta dados, gerando informação para usos diversos”

(BRANCO, 2001,p.2).

Apesar da possibilidade de um sistema de informação desempenhar seu papel com

eficácia sem estar informatizado, a incorporação da informática é uma tendência

hegemônica e dá-se de tal maneira que os conceitos de informática e sistema de informação

encontram-se associados. Porém, a apropriação deste instrumental não garante per si a

melhoria da qualidade dos dados e de sua utilização (BRANCO, 2001).

Além disso, é importante salientar que as necessidades de informação são variáveis

de acordo com o nível administrativo em que a decisão acontece. Com vistas a subsidiar o

processo decisório, as organizações estruturam sistemas de informação gerencial, por vezes

também denominados de sistemas de apoio às decisões, que tornam disponíveis as

informações selecionadas e as organizam de acordo com as necessidades dos decisores,

entre outros objetivos (SANCHES, 1997). Desta maneira, os gerentes de níveis

operacionais, táticos e estratégicos necessitam de sistemas de informação com perfis

diferenciados (FREITAS & KLADIS, 1995).

Para os gerentes operacionais, informações internas, bastante pormenorizadas,

precisas e atuais são as mais pertinentes. Em geral estas informações apresentam

39

determinada periodicidade, podendo, inclusive, haver datas definidas para sua divulgação.

Sua utilização possui uma delimitação precisa a certas situações. Por sua vez, os gerentes

estratégicos requerem informações sucintas, com caráter mais abrangente e que

oportunizem o conhecimento do contexto no qual se insere a organização. Devem

apresentar também capacidade de predição, para que subsidiem o planejamento e decisão

dos gerentes com vistas a conduzir o desenvolvimento da instituição. Já os gerentes do

nível tático requisitam informações compreendidas entre as necessárias aos níveis

estratégico e operacional (FREITAS & KLADIS, 1995).

A utilidade destes sistemas tem apresentado uma tendência ascendente pelo seu

potencial em fundamentar ações de planejamento, assim como conferir consistência às

ações políticas e ordenar de forma integrada o volume crescente de informações disponíveis

na sociedade moderna (SANCHES, 1997). Este último aspecto tem consistido em um

desafio crescente devido a atual superabundância de dados e informações, que dificulta a

separação das informações relevantes das irrelevantes. Nas organizações públicas este

desafio torna-se maior, por serem, em geral, menos especializadas e dotadas de menor

flexibilidade para estruturar seus processos e gerências, de modo que a separação e a

distinção entre os níveis gerenciais são menos claras e definidas (SANCHES, 1997).

O setor público brasileiro caracteriza-se pela profusão de níveis organizacionais,

além de uma grande diversidade de estilos gerenciais, pela superposição de atribuições e

por uma forte tendência a centralizar em poucos pólos os encargos de acompanhamento e

avaliação da execução e de assessoramento às decisões de natureza estratégica (SANCHES,

1997). Por outro lado, a atribuição gerencial é freqüentemente exercida sob um

considerável grau de improviso, com gestores apresentando aproximação insuficiente em

relação aos sistemas de informações gerenciais, o que causa diversas dificuldades no

processo decisório e na obtenção de resultados (BRANCO, 2001).

Segundo Sanches (1997, p.73), estes aspectos são críticos o suficiente “ [...]para

que se entendam as razões das dificuldades que cercam o desenvolvimento e a implantação

de sistemas de informação de múltiplo uso nas organizações públicas”. A permanência

destes sistemas depende, igualmente, de sua capacidade de atender oportunamente às

necessidades do decisor ou de tornar disponível o instrumental que lhe permita obter, de

40

maneira ágil e direta, as informações relevantes e confiáveis de que necessita para decidir

(SANCHES, 1997).

Branco (2001, p.6) salienta que é necessário que os gestores tenham a

“(...) dimensão exata do que ocorre ao longo de todo o processo de produção da informação e de como podem atuar em cada etapa para proporcionar as melhores condições possíveis para a sua realização. O conhecimento do acervo de informações `a sua disposição e a compreensão sobre como se origina pode aproximá-los do entendimento de que a própria escassez de recursos é fruto, muitas vezes, do desperdício provocado pela falta de informações sobre a realidade presente, a almejada e o impacto das alternativas de intervenção possíveis, limitando as ações de planejamento e a tomada de decisões.” O caráter eminentemente estratégico das informações também é reconhecido no

setor saúde (BRANCO, 2001). A gestão da saúde requer a tomada de decisões de elevada

responsabilidade e relevância social e as informações podem fornecer o embasamento

necessário ao planejamento, à execução e à avaliação das ações realizadas, na medida em

que propiciam a análise da situação encontrada, reduzem o grau de incerteza sobre uma

determinada situação de saúde e apóiam a busca de possíveis soluções e providências

(BRANCO, 2001; FERREIRA, 2001).

As informações em saúde referem-se a informações sobre o processo saúde/doença,

condições de vida, bem como a informações de cunho administrativo, e possibilitam o

conhecimento ampliado da realidade sanitária de uma população através da identificação de

problemas individuais e coletivos. (BRANCO, 2001).

Deve-se salientar, contudo, que as decisões tomadas não têm apenas as informações

como base, mas sim, a perspectiva e concepções dos decisores, que são traduzidas através

do modelo de atenção à saúde preconizado pelos gestores do setor (FERREIRA, 2001).

As informações em saúde são coletadas, processadas, analisadas e transmitidas

através de um instrumento denominado Sistema de Informações em Saúde – SIS – que, por

meio da atuação integrada de seus componentes (recursos humanos, materiais e

equipamentos), torna disponível a informação necessária às decisões do sistema de saúde.

Os SIS devem ser concebidos como um instrumento para o processo de tomada de

decisões técnicas e/ou políticas, cujo propósito consiste na seleção de dados pertinentes e

na transformação destes em informações para aqueles que planejam, financiam, provêem e

avaliam os serviços de saúde (FERREIRA, 2001).

________________________________________________ 5- Capacidade de governo constitui-se como um dos vértices do chamado “triângulo de governo” de Matus (1996). Os outros dois vértices são a governabilidade, entendida como relação entre o peso das variáveis que o ator controla e não controla, no processo de governo; e o projeto de governo, que refere-se à proposta de objetivos e meios.

41

Nessa perspectiva, os SIS devem ser entendidos como insumo estratégico para

formação da capacidade de governo5 (MACHADO, CARVALHO & CESSE, 2004), sendo

esta definida por Matus (1996, p.52) como “[...] capacidade de condução ou de direção e

refere-se ao acervo de técnicas, métodos, destrezas e habilidades de um ator e de sua

equipe de governo para conduzir o processo social a objetivos declarados [...]”. Desta

maneira, além dos SIS, também merecem destaque a epidemiologia, a clínica, o

planejamento e gestão e os sistemas de informação e comunicação de um modo geral

(MACHADO, CARVALHO & CESSE, 2004).

Os SIS devem, ainda, organizar a produção de informações de modo compatível

com as distintas necessidades dos diferentes níveis de gestão e gerência do sistema de saúde

(FERREIRA, 2001).

Para Branco (2001,p.3) o objetivo precípuo do Sistema de Informação em Saúde

(SIS) “ [...]deve ser o de informar ao público, a seus representantes políticos, funcionários,

administradores, gestores e prestadores de serviço sobre a natureza e amplitude dos

problemas de saúde, sobre o impacto de uma ampla gama de influências na saúde

individual e coletiva, bem como apoiar os processos de tomada de decisão e de gestão

para a resolução desses problemas” .

Nesse sentido, Carvalho & Eduardo (1998) ressaltam a importância do enfoque

epidemiológico na construção de sistemas de informação em saúde, para que estes

permitam o exercício da gerência fundamentada na conformação do processo saúde-

doença.

Assim, o delineamento e implementação dos SIS demandam “uma clara

fundamentação epidemiológica em planejamento, programação e avaliação em saúde,

além de conhecimentos em Sistemas de Informação (SI) e Tecnologia da Informação (TI)”

(CARVALHO & EDUARDO, 1998, p.17). Isso se faz necessário para que os SIS possam

desempenhar a função de informar sobre a doença em nível individual e coletivo; as causas

e condições determinantes e condicionantes do surgimento delas, “sobre a atividade

clínica, condutas, normas técnicas, tecnologias utilizadas, ações programáticas e

resultados, como extensão e impacto das ações na população ou grupos de risco.

42

técnicos para essa confecção, sendo fundamental a opinião dos usuários” (CARVALHO &

EDUARDO, 1998, p.17 ).

Para responder às demandas solicitadas, o processo de produção de informações

deve dar-se de forma contínua, e ser sensível o bastante para captar as transformações de

uma situação de saúde, adequando-as segundo os resultados obtidos e considerando a

eficiência, eficácia e efetividade das respostas produzidas, além dos princípios norteadores

do SUS (FERREIRA, 2001).

Contudo, é necessário lembrar que os SIS são dispositivos estruturados para

responder a interesses, prioridades e práticas institucionais, traduzindo sua subordinação à

determinada política previamente definida. Esse caráter político é expresso através da

escolha de variáveis e indicadores, pois estes traduzem um certo olhar, um determinado

recorte da realidade, representando os conceitos que norteiam o sistema e as metas

desejadas (MORAES, 1994).

Esse caráter político também se faz presente na forma como os SIS são organizados.

Assim, a aparente desordenação dos SIS não é ocasional ou devido à incompetência

técnica, mas sim, reflexo da lógica condutora da dinâmica de funcionamento do Estado e de

seu processo decisório, que tende a ocultar as contradições e desigualdades sociais,

respondendo às crises e problemas colocados pela sociedade de forma atomizada, pontual e

reativa. (MORAES, 1994).

As práticas de saúde no Brasil têm evoluído mediante a orientação dessa

racionalidade fragmentadora da realidade. Dessa maneira, os SIS, por serem um produto

socialmente determinado, também expressam essa racionalidade de modo preponderante.

Seu fracionamento em áreas específicas como agravos (tuberculose, hanseníase, AIDS),

grupos populacionais (mulher, criança, idosos) e percepções próprias dos problemas

(assistência médico-ambulatorial, hospitalar, individual, curativa ou coletiva) recorta e

limita a realidade, o que impossibilita uma compreensão abrangente que recupere “a

complexidade do processo de vida, doença e morte“ (MORAES, 1994, p.41).”

Segundo Campos (1998), os sistemas de informação têm se especializado

progressivamente e se organizado de modo estanque, com separação entre as esferas

_________________________________________ 6- Mainframes: computadores de grande porte

43

responsáveis pelo planejamento e intervenção. As dificuldades encontradas em

operacionalizar propostas que tenham uma perspectiva integral do processo saúde/doença,

unificada e descentralizada, advêm da própria história de organização institucional das

ações de saúde, fortemente dicotomizada em medicina previdenciária e saúde pública

(MORAES, 1994).

Desse modo são determinadas as características predominantes nas duas principais

racionalidades existentes nas bases de dados construídas nas instituições prestadoras de

serviços de saúde: as originadas sob a tutela do INAMPS, com informações organizadas

por procedimentos, como o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) e o Sistema

de Informações Hospitalares (SIH/SUS); e as das demais instâncias do Ministério da Saúde,

Secretarias Estaduais e Municipais, organizadas por determinados agravos e grupos de

risco, como, por exemplo, o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN).

Além da dicotomia, outra característica histórica dos SIS é a centralização. Almeida

(1998) destaca como principais razões para a produção centralizada das informações em

saúde em nosso país, a forte centralização política advinda do golpe militar, conjuntamente

com a estratégia de centralização das informações para a padronização e melhoria da

qualidade das estatísticas disponíveis no país deflagrada no início dos anos 60. Além

destas, havia a limitação tecnológica da informática - baseada nos mainframes6 na época da

criação dos sistemas de informação, o que propiciava uma forte centralização na produção

dos dados. E ainda havia a insuficiência de recursos humanos disponíveis para a gestão e

produção das informações.

Porém, a progressiva implantação do SUS, cuja principal diretriz político-

administrativa é a descentralização, traz em seu bojo uma demanda gradativa de

descentralização da produção, gestão e disseminação das informações em saúde, com vistas

a subsidiar a gestão e a definição de prioridades na esfera local (BRANCO, 1996;

ALMEIDA, 1998).

O arcabouço jurídico do SUS reconhece os municípios como entes governamentais

autônomos e independentes, com responsabilidades como a organização e coordenação do

sistema de informação em saúde (BRANCO,1996).

_____________________________________________ 7- Desconcentração: transferência de responsabilidades sem poder decisório/autonomia. Descentralização: Redistribuição de poder, transferência na alocação das decisões. Para aprofundamento dos conceitos ver: Araújo Jr (1994), Branco (1995), Misoscky (2002).

44

Dessa forma, a incumbência municipal transcende a simples coleta de dados,

requerendo capacidade de produção, organização e coordenação da informação em saúde

referente ao seu território, permitindo que o município possa desempenhar suas atribuições

no tocante ao planejamento, à organização, ao controle e à avaliação das ações e serviços

de saúde (BRANCO,1996).

Entretanto, a concepção e a definição da maioria dos SIS federais ocorreram antes

da implantação do SUS, de modo centralizado, sem a participação de estados e municípios

na definição de seus objetivos e metas. Branco (1996, p.268), considera que a simples

transferência de sistemas delineados “no plano federal para o âmbito estadual ou local,

como tem ocorrido com os sistemas de mortalidade e nascidos vivos, não corresponde de

fato à descentralização da informação, mas sim à desconcentração da digitação, do

processamento e do acesso aos dados 7.”

O reconhecimento do valor estratégico da informação acarretou um vigoroso debate

sobre a descentralização da produção das informações no processo de descentralização dos

serviços de saúde (ALMEIDA, 1998). Um outro fator que contribuiu para essa intensa

discussão foi a entrada em vigor da Norma Operacional Básica –96 do SUS, que prevê a

gestão plena dos serviços de saúde pelos municípios, na qual a capacidade de operar os

sistemas de informações constitui-se em um dos itens previstos para o repasse de recursos

financeiros do nível federal para estados e municípios, crescendo, assim a importância da

produção das informações (BRASIL, 1996).

Assim, de um lado houve o crescimento de iniciativas locais na produção de

informações de mortalidade e nascimento - com a incorporação de novas metodologias

como a micro localização de eventos e geoprocessamento de dados- como também

surgiram propostas de total descentralização dos sistemas de informação, incluindo a

produção de documentos próprios de coleta de dados, o que poderia produzir

incompatibilidade entre as informações e dificultar a obtenção de informações estaduais ou

nacionais (ALMEIDA, 1998).

45

Branco (1996, p.268) observa que o modelo de sistema de informação em saúde

vigente não contempla as definições legais consubstanciadas na Lei Orgânica da Saúde ,

por privilegiar as necessidades da esfera federal. A autora, porém, reitera a importância dos

sistemas de informação de concepção federal na medida em que sua existência é

fundamental para “a adequada elaboração, acompanhamento, controle, avaliação e

produção da política nacional de saúde”.

Por outro lado, há a necessidade municipal de informações que “permitam o

delineamento da situação sanitária e forneçam subsídios para o melhor desempenho

técnico” (BRANCO, 1996, p.269).

Assim, Branco (1996, p.269) avalia que para o cumprimento das normas legais e

contemplação dos princípios norteadores do SUS, os SIS de âmbito nacional deveriam ter

sua formulação amplamente discutida nas três esferas de governo, com subdivisões

compatíveis em âmbito estadual e municipal, “cabendo simultaneamente a cada um a

responsabilidade pela definição, estruturação e execução de subsistemas necessários ao

desempenho das atribuições de sua responsabilidade, observando a compatibilização com

os sistemas nacionais”.

Concretamente, há uma heterogeneidade muito grande entre os municípios

brasileiros no que concerne à infra-estrutura e atividades desenvolvidas na área de

informação em saúde: a maioria dos municípios brasileiros realiza atividades restritas à

coleta de dados para os sistemas estaduais e/ou federais (BRANCO, 1996). Em

contrapartida, há municípios que ultrapassam essa função e “já produzem, processam,

organizam e analisam a informação em saúde de seu município, apresentando seus

resultados em periódicos especializados e eventos científicos” (BRANCO, 1996, p.269).

Ainda há as secretarias que estão em fase de transição entre as condições supracitadas, que

procuram consolidar seus próprios sistemas de informação:

“ [...] encontrando dificuldades quanto à montagem de infra-estrutura de informática (incluindo recursos, equipamentos e pessoal); definição adequada de procedimentos de coleta; conhecimento e acesso restritos quanto às alternativas de processamento e falta ou deficiência de recursos humanos qualificados para a análise das informações obtidas”(idem,ibid., p.269).

46

Não obstante as dificuldades técnicas e administrativas da maioria dos municípios

no cumprimento das atribuições legais, a participação na produção, processamento e análise

das informações traria muitos benefícios, sobretudo no que se refere à qualidade e

confiabilidade dos dados. Esses ganhos poderiam refletir na qualidade da prestação de

serviços, e na capacidade de planejamento, programação, acompanhamento e avaliação do

município. Isso incentivaria a participação municipal no aperfeiçoamento dos SIS e

estimularia a retroalimentação da informação (idem).

Branco (1996, p.269) ressalta que a atuação conjunta das três esferas de governo é

um ingrediente indispensável para a consecução de um sistema de informação

“[...]eficiente, eficaz e adequado às atuais necessidades das três esferas de atuação”. O

êxito dessas ações poderia gerar um SIS capaz de atender às necessidades de cada ente

governamental com informações úteis, confiáveis e oportunas. Dessa maneira, cada

instância de governo deve ser responsável pela “ [...] definição, estruturação e execução do

SIS necessário ao desempenho das funções sob sua responsabilidade, observando, contudo,

a compatibilização com as atribuições dos demais entes envolvidos na organização e

gerência dos serviços” (BRANCO, 1996, p.269).

Nessa perspectiva, o processo de (re)organização das informações em saúde deverá

considerar as peculiaridades de cada instância governamental, estruturando “ [...] bases

municipais, estaduais e nacionais de informações, orientadas por um protocolo mínimo

que propicie as análises nos diferentes níveis”, de modo que a compatibilização das bases

de dados seja realizada de forma coordenada, evitando a reprodução da racionalidade

fragmentadora. (BRASIL, 1994,p.40).

Nesse ínterim, a busca por dados necessários ao cumprimento das atribuições legais

e melhoria de saúde da população tem sido empreendida por algumas instâncias locais.

Assim, têm sido criados sistemas de informação com o intuito de abarcar as

particularidades locais, sejam de natureza política, administrativa, técnica, como também

sanitária (BRANCO, 1995).

Nessa construção, é oportuno considerar algumas questões para evitar equívocos

como a sobrecarga dos sistemas com dados irrelevantes e a duplicação de dados e esforços.

A definição de quais informações são pertinentes e a possibilidade de intercâmbio entre os

8- Atual Secretaria de Vigilância à Saúde (SVS).

47

sistemas da mesma instituição são fatores que devem estar sempre presentes (BRANCO,

1996).

Almeida (1998) destaca algumas vantagens da produção descentralizada de

informações, tais como: o aprimoramento da qualidade das informações e o maior uso

destas para a definição de prioridades locais. Isso acabaria por gerar uma espécie de círculo

virtuoso, pois a melhoria da qualidade da informação está intrinsecamente ligada à sua

utilização, que no nível local assume potencialidades múltiplas como a definição de

prioridades locais, vigilância à saúde, além do próprio monitoramento da captação e da

qualidade da informação.

As iniciativas desenvolvidas por instituições como a Associação Brasileira de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), o então Centro Nacional de Epidemiologia

(CENEPI)8, e a Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA) para padronizar,

documentar e compatibilizar os sistemas de informação em saúde (ALMEIDA, 1998)

podem ter efeito propulsor para os usos múltiplos desses sistemas. Almeida (1998)

considera fundamental a participação dos municípios nesse processo, bem como a

capacitação de recursos humanos. Moraes (1994) também destaca a pertinência dos

municípios no processo de superação da tendência histórica de centralização e

fragmentação institucional das ações. Afirma, ainda, que isso constitui um dos desafios

implícitos “ao projeto do Sistema Único de Saúde, sob pena de este não ultrapassar o

âmbito de pequenas reformas administrativas e racionalizadoras do arcabouço

institucional na rede de serviços (MORAES, 1994, p.15).”

Apesar da permanência de lógicas distintas, é possível empreender análises

epidemiológicas através da construção de indicadores extraídos não apenas dos sistemas

cuja racionalidade é epidemiológica, mas também dos sistemas destinados ao controle

financeiro do SUS (LESSA, 2000; MENDES et al., 2000a; MENDES et al., 2000b;

MENDES et al., 2000c; LYRA et al., 2000; SILVA JR et al., 2000).

Carvalho (1998) identificou diversas possibilidades de construção de indicadores a

partir dos dados disponíveis em cada uma das principais bases de dados nacionais (SIM;

SINAN; SINASC; SIH e SIA). Assim, apresenta-se aqui, sinteticamente, algumas

possibilidades reconhecidas por essa autora.

48

1) Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM

1.1) Indicadores utilizados para avaliações genéricas das condições de vida e saúde e

doença de uma população:

� Mortalidade proporcional por grandes grupos de causas determinadas, calculado pela

divisão do número de óbitos devidos a cada um dos grupos de causas determinadas pelo

total de óbitos por causa determinada (x 100).

� Mortalidade proporcional por faixa etária, calculado pela divisão do número de óbitos

ocorridos em cada uma das faixas etárias pelo número total de óbitos

� Taxa ou coeficiente de mortalidade por causas específicas, calculado pela divisão do

número atual de óbitos por sexo e faixa etária de risco, por causa selecionada, pela

população ajustada para o meio do ano, sexo e faixa etária (x 100.000).

1.2) Indicadores que favorecem a avaliação de riscos específicos à saúde de

determinados grupos populacionais:

� Taxa ou coeficiente de mortalidade infantil, calculado pela divisão do número de óbitos

ocorridos em menores de um ano de idade pelo total de nascidos vivos no mesmo ano

(x 1.000).

� Mortalidade proporcional por determinada doença em determinada faixa etária, como

por exemplo, doenças infecciosas intestinais em crianças menores de 5 anos, calculado

através da divisão do número de óbitos de crianças menores de 5 anos por essa causa,

pelo total de óbitos nesse mesmo grupo etário (x 100).

� Taxa ou coeficiente de mortalidade materna, calculado pela divisão do número de

óbitos de mulheres por complicações da gravidez, do parto e do puerpério pelo total de

nascidos vivos no mesmo ano (x 1.000).

1.3) Indicadores propostos pela RIPSA para avaliação de iniqüidade de acesso aos

serviços de saúde:

� Porcentagem de causas mal definidas no total de óbitos registrados, calculado através

da divisão do número anual de óbitos por causas mal definidas pelo total de óbitos

registrados no mesmo período (x 100).

� Porcentagem de óbitos sem assistência médica por causas mal definidas no total de

óbitos registrados, calculado pela divisão do número de óbitos sem assistência médica

49

por causas mal definidas registrados no ano pelo total de óbitos registrados no mesmo

ano (x 100).

2) Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC

2.1) Indicadores para a avaliação de riscos e da rede de atenção à gravidez e ao parto:

� Proporção de nascidos vivos de baixo peso, calculado através da divisão do número de

nascidos vivos com menos de 2.500g. pelo número total de nascidos vivos (x 1.000).

� Proporção de prematuridade, calculado através da divisão do número de nascidos vivos

com menos de 37 semanas de gestação pelo número total de nascidos vivos (x 1.000)

� Proporção de nascidos vivos por faixa etária da mãe, calculado pela divisão do número

de mães em determinada faixa etária pelo número total de nascidos vivos (x 1.000).

2.2) Indicadores para caracterização geral da população:

� Taxa bruta de natalidade, calculada através da divisão do número de nascidos vivos

pela população total (x 1.000)

� Taxa de fecundidade geral, calculada através da divisão do número de nascidos vivos

pela população feminina de 15 a 49 anos de idade (x 1.000).

3) Sistema de Informações de Agravos de Notificação - SINAN

3.1) Indicadores úteis à priorização de problemas de saúde:

� Taxa ou coeficiente de incidência, calculado pela divisão do número de casos novos em

determinado período da população residente na área no mesmo período (x 100.000)

� Taxa ou coeficiente de prevalência, calculado pela divisão do número total de casos

existentes (novos + antigos) pela população da área no período considerado (x 10.000)

� Taxa ou coeficiente de letalidade, calculado pela divisão do número de óbitos

provocados por determinada doença pelo número de casos da mesma doença existentes

num dado território em um dado período de tempo (x 100).

4) Sistema de Informações Hospitalares – SIH:

� Tempo médio de permanência geral ou por alguma causa específica, calculado pela

divisão do número total de dias constantes nas AIH consideradas, pelo número total de

internações consideradas.

50

� Proporção de internação por causa ou procedimento selecionado, calculado pela divisão

do número de internações por aquela causa ou procedimento pelo número total de

internações realizadas (x 100).

� Morbidade hospitalar geral ou por alguma causa ou procedimento específicos,

calculado pela divisão do número total de óbitos registrados em todas as AIH (ou AIH

selecionadas por causa ou procedimento) pelo número total de internações ou total de

internações por causa ou procedimento selecionado (x 1.000).

� Taxa de utilização por faixa etária (e/ou sexo, geral ou por causa), calculado através da

divisão do número total de dias de hospitalização por faixa etária pelo número total de

habitantes por faixa etária

5) Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA

� Número de consultas médicas (ou de qualquer outro item de programação) por

habitante ao ano, calculado através da divisão do número total de consultas médicas (ou

de qualquer outro item de programação) executado em um ano pelo número de

habitantes do território em questão.

� Número de consultas médicas (ou de qualquer outro item de programação ou

procedimento) por consultório (ou equipamento ou estabelecimento que o realiza),

calculado através da divisão do número total de consultas médicas (ou de qualquer

outro item de programação) executado em um ano pelo número de estabelecimentos

cadastrados no território em questão.

� Número de exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas médicas,

calculado através da divisão do número total de exames/terapias realizados em um ano

pelo número de consultas médicas realizadas no mesmo ano, para uma determinada

especialidade (patologia clínica, radiologia, medicina nuclear) ou para cada

exame/terapia de forma individualizada.

A partir de 1997, passou a ser editado, anualmente, pela Organização Pan-

Americana de Saúde (OPAS), um conjunto de indicadores e dados básicos para a saúde

(IDB), construídos a partir de bases de dados e pesquisas de âmbito nacional. Constitui uma

produção da RIPSA que visa orientar a utilização de indicadores para análise de situação de

saúde. Atualmente, pode-se contar com a produção da matriz de indicadores de 2002

(RIPSA, 2002).

51

As possibilidades de construção de indicadores e, por conseguinte, informações, têm

aumentado nos últimos anos, com a criação de outras fontes de informação em saúde;

geralmente sistemas com abrangência mais restrita, ou diretamente ligados a projetos

desenvolvidos pelo Ministério da Saúde , tais como (BRANCO, 2004):

HiperDia: Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e

Diabéticos. Está vinculado ao Plano Nacional de Reorganização da Atenção à Hipertensão

Arterial e ao Diabetes Mellitus. Objetiva produzir informações para identificação precoce e

controle desses agravos.

Siscolo e Sismama: Visam acompanhar as ações de prevenção do câncer do colo

uterino e mama. São geridos pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA).

SIS-PRENATAL: Sistema de Informação para Registro de Dados da Atenção Pré-

natal. Está vinculado ao Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento e agrega

informações sobre a gestante durante o período de gravidez e puerpério.

A implantação do Cartão Nacional de Saúde traz novas perspectivas para a área,

com mudanças, aperfeiçoamentos e até integração entre alguns dos sistemas de informação

em saúde existentes. A lógica pensada para o cartão- que inclui um número nacional de

identificação- permitirá que haja a vinculação de procedimentos ao usuário, ao profissional

executor, bem como à unidade de saúde onde foram realizadas as ações (BRASIL, 2001b).

Essa característica traz um potencial para a reorganização dos serviços de saúde, à

medida que a integração dos dados coletados por esse sistema com os dos sistemas já

existentes permite o aprimoramento dos indicadores e “a construção de outros, como

acompanhamento dos fluxos assistenciais (referência e contra-referência) e gestão e

avaliação de recursos humanos” (BRANCO, 2004, p.82).

É importante destacar a produção de dados de interesse para o setor saúde, e em

particular, de interesse epidemiológico, por outras instituições extra-setor, tais como o

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e Instituto de Pesquisa Econômica

Aplicada (IPEA). Os dados produzidos permitem, por exemplo, a realização de análises de

condição de vida e saúde da população (MOTA & CARVALHO, 2003).

Nesse capítulo, procurou-se apresentar a importância das informações no processo

decisório em saúde, considerando suas potencialidades e limitações; bem como a

52

necessidade e relevância da inovação, seja na abordagem dos sistemas existentes, ou na

criação de novas possibilidades de informação em saúde.

53

4. METODOLOGIA

4.1. Desenho de Estudo

A abordagem metodológica selecionada para analisar como os municípios

pernambucanos utilizam as informações de interesse epidemiológico foi o estudo de casos

múltiplos de caráter exploratório. Os estudos de caso constituem-se em desenhos adequados

para a investigação de eventos ocorridos em organizações, podendo investigar um único

caso ou vários em uma mesma oportunidade, assumindo assim um caráter de

multiplicidade. Segundo Yin (1993), os estudos de casos múltiplos ou multicasos podem

assumir um caráter exploratório, descritivo ou explicativo, sendo que os estudos de caso

exploratórios são indicados para definir questões e hipóteses para estudos subseqüentes ou

para determinar a praticabilidade dos procedimentos de pesquisa escolhidos. É a estratégia

de pesquisa indicada para questões de como ou por que o fenômeno ocorre, quando o

investigador tem pouco controle sobre os eventos, e quando o foco é um fenômeno

contemporâneo, inserido em um contexto da vida real (YIN, 1993; VÍCTORA, 2000)

4.2. Área do estudo

4.2.1 Seleção dos municípios

Este estudo tem como objeto de análise dois municípios da região metropolitana do

Recife (Moreno e Recife) habilitados em gestão plena do sistema municipal de saúde. A

escolha desta condição de gestão justifica-se pela autonomia e responsabilidade conferidas

ao município sobre o sistema de saúde presente em seu território. Apesar de formalmente

iguais perante a NOB 01/96, do ponto de vista de suas responsabilidades e atribuições, os

municípios assim qualificados são muito desiguais quanto ao porte populacional, às suas

condições sócio-econômicas e demográficas, às suas capacidades fiscais, à sua trajetória no

SUS e às suas disponibilidades de recursos de saúde (incluindo recursos financeiros,

capacidade instalada e capacidade de produção de ações e serviços). Além disso, a gestão

municipal plena dos recursos de saúde está condicionada pelos acertos e negociações

54

definidos em âmbito estadual pelas respectivas instâncias intergestoras (Comissão

Intergestora Bipartite- CIB). Assim, esse recorte espacial visou permitir a aproximação da

realidade de dois municípios da região metropolitana cujos perfis são bastante distintos, o

que representa a heterogeneidade existente na região. Dos municípios que no início da atual

gestão (2001- 2004) já estavam habilitados em gestão plena do sistema, Recife possui o

maior porte populacional e Moreno, o menor. Esse recorte deve-se, também, a questões

relacionadas à factibilidade da pesquisa de campo, como por exemplo, o acesso do

pesquisador às instituições, atores e documentos selecionados.

O estudo é delimitado temporalmente no período de 2001 a 2002, devido também a

questões de factibilidade da pesquisa, uma vez que não seria possível proceder à análise

documental dos anos seguintes em função do prazo para conclusão do estudo. Deste modo,

essa delimitação temporal possibilita o acompanhamento de metade da atual gestão nos

municípios selecionados.

Quadro 2 – Distribuição dos municípios segundo nº de habitantes e data da publicação da portaria de habilitação em gestão plena.

Fonte: Dados selecionados do SUS por estados e municípios em gestão plena do sistema municipal.. CD-ROM, Brasília –DF, 2003.

4.3 Definição da amostragem e estratégia de entrada em campo

A pesquisa qualitativa decide intencionalmente o tamanho da amostra, mediante

consideração de uma série de condições (sujeitos que sejam essenciais, segundo o ponto de

vista do investigador, para esclarecimento do assunto em foco; facilidade de encontrar as

pessoas; tempo dos indivíduos para as entrevistas), (TRIVIÑOS, 1987). Minayo (1992, p.

102-103) salienta, ainda, que “ [...] o conjunto de informantes possa ser diversificado para

possibilitar a apreensão de semelhanças e diferenças;[devendo-se atentar] para que a

escolha do locus e do grupo de observação e informação contenham o conjunto das

experiências e expressões que se pretende objetivar com a pesquisa”. Desta maneira,

procedeu-se à identificação dos indivíduos sociais que tinham uma vinculação mais

Município População Data da publicação da portaria de habilitação em gestão plena

Moreno 51.324 25/05/2000 Recife 1.449.135 01/06/1998

55

significativa com o problema a ser investigado, selecionando-se os cargos executivos que

acreditava-se utilizar a informação epidemiológica para a obtenção de resultados e tomada

de decisão.

Além destes atores, que ocupam cargos de gerência estratégica, procurou-se também

averigüar o emprego das informações epidemiológicas nos cargos de gerência técnica, ou

seja, os chefes de divisão e aqueles ligados diretamente aos programas. É oportuno salientar

que a estrutura organizacional de cada secretaria tem suas peculiaridades, algumas com

maior divisão hierárquica enquanto outras apresentam um núcleo gestor mais conciso.

Diante disso, decidiu-se aplicar o questionário para aqueles indivíduos cujas atribuições

assemelham-se às dos que ocupam cargos de gerência estratégica e técnica como os listados

abaixo; portanto, esta lista configurou-se apenas como uma orientação inicial.

Quadro 3- Distribuição dos atores a serem entrevistados segundo o tipo de gerência ocupada.

Gerência estratégica Gerência Técnica Secretário Municipal de Saúde Divisão de Programação Diretor de Planejamento Coordenação de Programas . Ex:

Saúde Bucal; Saúde da Mulher; Saúde da Criança; Saúde do Idoso; Saúde do Trabalhador; Saúde Mental; Hanseníase, Tuberculose; DST/AIDS; Saúde da Família

Diretor de Assistência à Saúde Divisão de Vigilância epidemiológica.

Diretor de Vigilância à saúde Divisão de Vigilância ambiental Diretor de Atenção Básica Diretor de Controle e Avaliação

Atores

Gerente de Distrito Sanitário

Como estratégia de entrada em campo, primeiramente foi realizado contato

telefônico com os secretários municipais de saúde de Recife e de Moreno e agendado um

momento no qual a pesquisadora pôde explicar o objeto de pesquisa e seus objetivos a fim

de formalizar o aceite da instituição.

Em seguida, foram solicitados os organogramas das secretarias (Anexos 1 e 2), para

que fossem identificados os atores para os quais seriam enviados os questionários. A

análise dos organogramas e conseqüente seleção dos atores foi realizada de acordo com a

orientação definida no quadro 3. Não foi possível, entretanto, entrevistar todos os atores

que a análise do organograma indicou, devido principalmente a dificuldades de

56

agendamento, como também pela acumulação de cargos (o que diminuiu a quantidade de

atores em Moreno).

A NOB 01/96 conceitua como gestor do SUS os secretários municipais, estaduais e

o ministro da saúde. Nesse estudo, o termo gestor foi usado de forma mais abrangente,

designando os atores entrevistados da equipe dirigente, uma vez que os mesmos ocupam

cargos de confiança nas secretarias de saúde.

A aplicação dos questionários foi realizada pela autora do estudo, preferencialmente

de modo presencial. Apenas nos casos onde os atores acenaram a impossibilidade de

aplicação presencial, os questionários foram entregues aos mesmos para recolhimento a

posteriori. Essa estratégia permitiu reaver praticamente todos os questionários; apenas um

não foi devolvido a tempo hábil, também devido a problemas de agendamento.

4.4. Coleta de dados

Para a execução deste estudo foram coletados dados primários, por meio da

aplicação de questionários semi-estruturados com os atores selecionados, e dados

secundários, por meio de pesquisa documental dos instrumentos de gestão, que pudessem

auxiliar a explicitar a análise da utilização de informações de interesse epidemiológico

realizadas pelo município. O questionário (anexo 3), elaborado pela autora, foi revisado

sistematicamente pela orientadora e por profissionais da área para realização dos ajustes

necessários. A versão definitiva era composta por 16 tópicos e abrangia a caracterização do

entrevistado, bem como questões relativas ao uso das informações no seu cotidiano

gerencial. Os documentos necessários para análise documental foram solicitados

juntamente com os organogramas das secretarias. Desta forma, foram analisados os

seguintes documentos:

� Planos Municipais de Saúde;

� Pacto de Atenção Básica 2001 e 2002;

� Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças

(PPI/ECD) 2001e 2002;

� Relatórios de Gestão dos anos de 2001 e 2002 dos municípios supracitados.

� Organogramas das Secretarias

57

Além desses, foram analisados, ainda, outros documentos produzidos pelas

secretarias como “Ações realizadas no período 2001-2003, Moreno- jan 2004” e “Marcas

da Gestão- Recife 2004”.

Neste estudo, as percepções dos sujeitos foram identificadas durante a aplicação dos

questionários por meio de anotações de campo, já os processos e produtos, a que se refere

Triviños (1987), tiveram por referência os documentos oficiais.

A técnica da triangulação na fase de coleta de dados pretende abranger “a máxima

amplitude na descrição, explicação e compreensão do foco em estudo” (TRIVIÑOS, 1987,

p.138), através da consideração de “processos e produtos centrados no sujeito”, “elementos

produzidos pelo meio do sujeito” (TRIVIÑOS, 1987, p.140). Para Neves (1996), a

triangulação visa constituir elos entre os achados de fontes distintas e explicitá-los de modo

compreensível.

4.5 Descrição das categorias de análise

O delineamento deste estudo foi realizado a fim de conhecer o uso das informações

de interesse epidemiológico na gestão, passando por requisitos como cumprimento das

prerrogativas legais, mas também procurando conhecer quais as informações são mais

utilizadas pelos gestores no seu cotidiano, além do modo em que são empregadas essas

informações para desempenho da atividade gestora, incluindo-se a definição de prioridades,

constituição do plano de saúde, além do diagnóstico e programação das ações de saúde.

Primeiramente, cabe conceituar informações de interesse epidemiológico como o

conjunto de informações que incluem desde as demográficas e de morbi-mortalidade, até as

condições de vida, etc, de acordo com o quadro abaixo.

A segunda categoria, o diagnóstico, foi baseada a partir das definições de níveis

diagnósticos (neste estudo apenas os níveis administrativo e estratégico, e suas sub-

categorias estado de saúde, situação de saúde e serviços de saúde) de acordo com Testa

(1995).

Essa categoria foi criada a fim de conhecer o uso que tem sido feito das informações

de interesse epidemiológico no processo diagnóstico, em função das distintas possibilidades

58

de uso das mesmas para construção de indicadores, bem como os diferentes resultados que

trazem, além de contemplar a questão do poder técnico nesse processo.

A terceira categoria, é a programação, também delineada de forma semelhante ao

diagnóstico, ou seja, com as abordagens normativa e estratégica de acordo com Rivera

(1989). Como eixo norteador da análise, encontra-se o cumprimento das prerrogativas

legais expressas na NOB 01/96, bem como o referencial teórico adotado.

Quadro 4- Descrição das categorias de análise

CATEGORIAS DE ANÁLISE DESCRIÇÃO

Informações de Interesse Epidemiológico

� Informações gerais sobre a população (natalidade; fecundidade) � Informações sobre condição de vida e de saúde da população: mortalidade; morbidade; grupos

de causa; faixa etária; causas específicas; Informações sobre avaliação de riscos e da rede de atenção.

� Informações úteis à priorização de problemas de saúde: incidência; prevalência, letalidade de doenças e agravos.

Apresenta como objetivo o crescimento (reprodução) do setor. Dimensiona os recursos, Quantifica os objetivos e relaciona uns com os outros, sem a inclusão de qualquer conteúdo social, centrando-se nos aspectos econômicos. Constrói indicadores com base populacional, com intuito de expressar resultados, porém os indicadores encontram-se ligados de modo impreciso às ações e situações.

Diagnóstico Administrativo1

Estado de Saúde: Expressão de aspectos biológicos da população. � Morbidade, mortalidade,

natalidade � População subdividida por

sexo, idade e (eventualmente) macrolocalização (urbana, rural, regiões)

� Indicadores: taxas, tendo no numerador o nº de doentes, óbitos ou nascidos, e no denominador a população por sexo, idade ou macrolocalização

Situação Epidemiológica: Modelo de causalidade centrado em uma interpretação biológico-ecológica dos processos saúde-doença

� Agentes, hospedeiros, vetores � Algumas condições ambientais

(p. ex. água e lixo) � O “social” como agregado (um

dado a mais); subsidiário na explicação.

� Indicadores referidos a subconjuntos da população imunes ou expostos a riscos

Serviços de Saúde: Verificação da eficácia, eficiência e cobertura dos serviços

� Serviços e programas desenvolvidos

� Para cada programa: estudo dos recursos (organização e função de produção, quantidades, custo); da produção de atividades e da produtividade.

Diagnóstico Estratégico

Seu objetivo é a mudança, para tanto, seu âmbito de análise são as forças sociais em relação ao setor, indicando quais são as mudanças necessárias e possíveis.

59

Estado de Saúde: Expressão da

distribuição de poder na sociedade � Categorias que destaquem

diferenças de saúde entre distintos grupos sociais

� Avaliação não só quantitativa, mas qualitativa;

� Indicadores: numeradores e/ou denominadores das taxas definidos não só por critérios biológicos, mas econômico-sociais, expressando diferenças entre grupos.

Situação Epidemiológica: Modelo de causalidade centrado em uma interpretação dos processos saúde/doença (mudança de paradigma). � Categorias de análise:

processo de trabalho, modo de produção, classe social; circulação de mercadorias, bens e serviços; produção e reprodução da força de trabalho.

� Processos saúde/doença como parte própria e indissolúvel do funcionamento social

Poder técnico como categoria básica: � Análise das disputas

cotidianas do quê fazer e como fazer

� Identificação de aliados naturais e conjunturais

� Identificação da rede de micro poderes nos serviços

Programação Normativa

� Técnica de estimativa de recursos e de otimização econômica. � Privilegia o critério de eficiência econômica na utilização de recursos. � Predomínio paradigmático do ideal de crescimento e da produtividade sobre a eqüidade, � Utilização de indicadores de pouca sensibilidade para captar as desigualdades sociais. � Relação de custo-benefício, comportando apenas indicadores sobre os custos econômicos e

sobre os parâmetros de resolutividade tecnológica; no máximo, indicadores epidemiológicos relacionados com a mortalidade por danos específicos e população inespecífica.

� Concentração, análise e instrumentalização de probl. sanitários exclusivamente programáveis no âmbito setorial, isto é, em objetos parciais desconsiderando o conceito ampliado de saúde.

Programação estratégica (baseada no enfoque de risco)

� Aproximação do conceito de necessidades sociais, � Uso do enfoque de risco através da análise de risco na definição das categorias de problemas e

na formulação das estratégias de ataque. � Estuda os problemas de saúde detectados no interior dos grupos, em relação aos fatores de

risco condicionantes, � Define as estratégias de ataque segundo o domínio setorial, o que implica a formulação de ações

intra e extra-setoriais. � Combinação de atividades (função de produção) a partir dos grupos e subgrupos humanos ( e

seus problemas de saúde) segundo níveis de complexidade no interior do momento programático e em relação a critérios populacionais e epidemiológicos, e não de oferta preexistente.

� A programação das atividades selecionadas (de acordo com tais parâmetros) por tipo de nível de complexidade (unidade)

� Sincronia entre a programação de rede e a programação por unidade Exigências legais apresentadas pela NOB 96

� Vide: BRASIL, 1996a

1 Síntese baseada em TESTA (1995). O modelo original contempla mais uma subcategoria de análise, o diagnóstico ideológico. 4.6 Análise dos dados

Os dados obtidos mediante a aplicação do questionário foram trabalhados por meio

de planilhas eletrônicas e submetidos à análise estatística. Já os dados obtidos através da

análise documental foram trabalhados mediante a aplicação da técnica de análise de

conteúdo. Inicialmente, foi realizada a pré-análise ou organização do material, seguida pela

descrição analítica, a qual consiste na codificação, classificação e categorização do

60

material. Desta forma, a análise deu-se mediante a combinação da informação estatística

com a interpretação dos fenômenos sociais investigados segundo os referenciais adotados

por Richardson (1989) e Triviños (1987).

4.7 Considerações Éticas

Esse trabalho foi aprovado pela comissão de ética do Centro de Pesquisas Aggeu

Magalhães.

Foi solicitado a todos os entrevistados a leitura e assinatura, em duas vias, do

”Termo de consentimento livre e esclarecido” (anexo 4), em consonância com as diretrizes

estabelecidas pela resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde.

A fim de resguardar a identidade dos participantes, o termo “entrevistado” foi

empregado indistintamente.

Os resultados desse estudo serão encaminhados às instituições envolvidas.

61

5. O USO DAS INFORMAÇÕES DE INTERESSE EPIDEMIOLÓGICO NA GESTÃO MUNICIPAL DA SAÚDE: UM ESTUDO DE CASO

Este capítulo está estruturado em dois momentos. Inicialmente, é realizada a

apresentação dos resultados do estudo documental e de campo; em seguida, procede-se à

discussão dos resultados, baseada no referencial teórico adotado.

5.1 Resultados

Os resultados desse estudo são apresentados em três tópicos: primeiramente, são

descritas as principais características dos municípios estudados, abordando aspectos

históricos, físicos, populacionais, epidemiológicos, bem como a conformação da rede de

atenção à saúde e características da atual gestão. Em seguida, é elaborado o perfil dos

entrevistados, e realizada a análise da utilização das informações de interesse

epidemiológico, abordando, também, os principais entraves identificados pelos atores para

o uso efetivo dessas informações. Essa análise é norteada pelas prerrogativas legais

expressas pela NOB 01/96, bem como pelo referencial teórico adotado.

A apresentação dos resultados referentes à análise do uso das informações

epidemiológicas está organizada, na maior parte do estudo, em tabelas que agregam os

dados dos dois municípios. Embora o critério quantitativo não seja o principal, ele também

está pautado, uma vez que Recife, devido a sua estrutura organizacional mais complexa,

detém o maior número de entrevistados. Assim, os resultados são organizados de forma

separada por município apenas quando for relevante para análise de itens que apresentem

relação com a complexidade municipal. Para os outros itens, os resultados serão divulgados

em conjunto, sendo realizados os destaques necessários à distinção entre eles mediante a

fala de algum entrevistado ou trecho extraído dos documentos oficiais.

62

4.1.1 Características dos municípios estudados

4.1.1.1. Recife

Aspectos históricos, físicos e populacionais

A área de estudo consistiu no município do Recife, capital do estado de

Pernambuco, cuja área de 220Km2 ocupa 0,2% do território do estado, estando situado no

litoral. Seu ambiente natural é diversificado, sendo composto por planícies, morros,

estuário e praia (RECIFE, 2002).

Sua fundação data de 1537, mas apenas tornou-se capital do estado de Pernambuco

em 1823. Originada de um pequeno porto, cuja população desenvolvia atividades no setor

comercial e de serviços, há mais de meio século a cidade alarga seus limites territoriais

devido à intensa integração física e funcional com os municípios vizinhos (Olinda,

Camaragibe e Jaboatão), especialmente nas regiões onde não há solução de continuidade do

tecido urbano, o que gera uma forte interdependência (RECIFE, 2001; RECIFE, 2002).

Em 1973, foi criada a Região Metropolitana do Recife –RMR, que atualmente é

composta por 14 municípios, tendo o Recife um papel central, cuja influência social,

econômica, cultural e política se faz presente nos municípios metropolitanos, bem como em

outros estados da região Nordeste. Sua localização central e eqüidistante de outros centros

urbanos como Fortaleza e Salvador, o faz disputar o espaço estratégico de influência na

Região (RECIFE, 2001).

De acordo com o último censo demográfico realizado pelo IBGE em 2000, Recife

possui uma população de 1.422.905 habitantes, sendo 46, 49% do sexo masculino e 53,51%

do feminino, totalizando 17,96% da população do estado. O Recife está distribuído em 94

bairros agregados em seis regiões político-administrativas (RPA), sendo as ações de saúde

descentralizadas em Distritos Sanitários obedecendo a mesma lógica das RPA. Essas 6

RPA ainda são subdivididas em 18 microrregiões, sendo que cada RPA contém 3

microrregiões. A densidade populacional média para o município é de 64,8 hab./ha.,

podendo chegar a 289 hab./ha. em bairros como Alto José do Pinho, localizado na região

dos morros da zona norte da cidade (RECIFE, 2001).

63

A conformação físico-territorial do Recife reflete os distintos quadros sócio-

econômicos consolidados ao longo de sua história. Enormes diferenças sociais separam

habitantes próximos territorialmente. Em Recife, nenhum morador de renda alta ou média

mora a mais de 1050m de uma comunidade de baixa renda. Dessa forma, as características

físico–ambientais estão associadas a configurações sociais que se expandem na planície e

nos morros que circundam a região central e as regiões norte, noroeste e sudoeste da

cidade. Nesses espaços localizam-se os assentamentos populares, caracterizados pela

presença de uma população pobre, carente de infra-estrutura e serviços urbanos (RECIFE,

2001).

Neste contexto urbano se destacam as Zonas Especiais de Interesse Social – ZEIS,

cuja condição proporciona estabilidade na posse da terra, além de assegurar a essas

localidades a perspectiva da implantação de infra-estrutura e serviços urbanos. O município

do Recife reconhece a existência de 66 ZEIS distribuídas pelo espaço urbano. Frente à

existência de cerca de 490 favelas, representando 15% da área total do município e 25% da

área ocupada, as ZEIS agregam cerca de 80% delas (RECIFE, 2001).

Os indicadores de infra-estrutura da cidade do Recife apresentam-se distribuídos de

forma bastante heterogênea, considerando as diferenças existentes quanto ao percentual de

domicílios com abastecimento d’água, presença de escoadouro e de instalação sanitária.

Segundo o IBGE (2000) o total de domicílios com abastecimento de água é de 376.022;

sendo 246.809 com canalização interna e 59.092 sem canalização. Quanto ao uso e

escoadouro da instalação sanitária, 282.707 domicílios apresentam alguma drenagem,

sendo 256.692 só no domicílio; enquanto 26.015, comum a mais de um (RECIFE, 2001).

Características da gestão, da rede e epidemiológicas

O processo de descentralização do sistema de saúde em Recife foi iniciado em

1995, quando o município foi habilitado em gestão semi-plena. Em 1998, passou à atual

condição de gestão, a plena do sistema municipal, de acordo com a NOB 01/1996

(RECIFE, 2001).

A atual gestão municipal iniciou-se em 2001, tendo havido desde então três

mudanças de secretário de saúde. As alterações parecem não ter comprometido as

64

definições iniciais da gestão para a área de saúde, uma vez que todos os ocupantes do cargo

de secretário de saúde já faziam parte da equipe gestora, particularmente do “núcleo duro”

de decisão. Inicialmente, o atual secretário ocupava a Chefia do Gabinete, tendo assumido

posteriormente a função de secretário adjunto e, finalmente, secretário de saúde.

Em relação à rede de serviços de saúde, o Recife possui serviços ambulatoriais e

hospitalares. Os serviços ambulatoriais são compostos por unidades de Saúde da Família

(que abrigam 144 equipes), 10 policlínicas e 18 unidades hospitalares que perfazem o total

de 2.432 leitos (RECIFE, 2001).

A assistência hospitalar secundária está sob gestão municipal e é composta por três

maternidades, dois hospitais pediátricos e uma rede complementar formada por uma

maternidade, cinco hospitais gerais, seis hospitais psiquiátricos, além da rede sob gestão do

estado, composta por uma maternidade, um hospital geral, dois de saúde mental e um

especializado em doenças infecto-contagiosas (RECIFE, 2001). A rede de atenção nos

níveis terciário e quaternário da assistência hospitalar de Pernambuco encontra-se

praticamente concentrada em território recifense, porém sob gestão estadual. Possui cinco

unidades, dois hospitais públicos de ensino, um filantrópico de ensino e dois da rede

complementar.

No tocante ao perfil de mortalidade do Recife, no triênio 2000-2002, a taxa de

mortalidade geral variou entre 7,15, e 6,89 por 1.000 habitantes. Essas taxas situam-se em

torno da esperada para os diversos países (6 a 11 por 1.000 habitantes), independentemente

do seu grau de desenvolvimento, considerando que a morte faz parte do ciclo natural da

vida. Porém, são as causas e circunstâncias das mortes, além da faixa etária e sexo

acometido, que distinguem os padrões de mortalidade dos lugares que possuem diferentes

graus de desenvolvimento (RECIFE, 2001).

A maioria dos óbitos ocorridos em 2002 (5.757 mortes = 57,1%) aconteceu na faixa

etária acima dos 60 anos (idosos), seguida da faixa de 40-59 anos (2.031 óbitos = 20,1%) e

de 20-39 anos (1.369 óbitos = 13,6%). Nos menores de um ano, ocorreram 4,4% do total de

óbitos. Quanto ao risco de morte, também a faixa etária dos 60 anos e mais foi o grupo que

apresentou maior coeficiente de mortalidade (4.193,25 por 100.000 habitantes), seguida do

grupo etário de 40 a 59 anos, com um coeficiente de 703,01/100.000 habitantes. Porém, os

coeficientes de mortalidade encontrados entre adolescentes e adultos na faixa de idade dos

65

20 a 39 anos chamam a atenção pela sua magnitude, 120,22 e 271,40 por 100.000

habitantes, respectivamente (RECIFE, 2001).

Em 2002, as Doenças do Aparelho Circulatório representaram a principal causa de

morte entre os residentes no Recife, com um coeficiente de mortalidade (CM) de 213,13

por 100.000 habitantes. Como segunda causa, surgem as Neoplasias (101,30 por 100.000

habitantes). Seguiram-se as mortes por Causas Externas (violências), 14,60% do total de

óbitos e CM de 100,62 por 100.000 habitantes. As causas externas chamam a atenção por

sua magnitude crescente, principalmente entre adolescentes e adultos jovens, sendo a

primeira causa de morte nessas faixas etárias.

É importante frisar que as mortes em decorrência das Doenças Infecciosas e

Parasitárias figuram ainda como a sexta causa de óbito no município, o que caracteriza a

necessidade de melhora da qualidade da assistência prestada às patologias incluídas nesse

grupo, considerando a tecnologia disponível para o controle dessas doenças (RECIFE,

2001).

4.1.1.2 Moreno

Aspectos históricos, físicos e populacionais

A origem do município de Moreno (inicialmente, Arraial de Catende, depois Vila

Nathan, Vila de Morenos, Cidade de Morenos e, atualmente, Moreno), decorreu da

presença de dois irmãos portugueses, Baltazar e Gaspar Gonçalves Moreno (conhecidos

como irmãos Moreno) e da aquisição, por um destes, de um engenho com extensos

canaviais, sediados à margem do rio Jaboatão, a oeste de Santo Amaro (Jaboatão) e nos

limites da Zona da Mata, até então desbravada pela lavoura canavieira (MORENO, 2001).

Esta cidade teve seu processo de ocupação urbana baseado primeiramente na

economia açucareira e depois na indústria têxtil. Foi com a fábrica, e em função dela, que

se desenhou o perfil urbano que hoje a caracteriza: um traçado onde o centro comercial, a

vila operária, os edifícios institucionais, culturais e religiosos localizam-se em seu entorno.

Moreno é uma das cidades do estado que representa melhor o Pernambuco Colonial.

Ao todo, são 39 engenhos espalhados pela região, alguns deles ainda em funcionamento. O

66

número significativo dessas construções poderá render à cidade um dos mais interessantes

passeios da Rota do Forró (Projeto Turístico que integra as cidades que ligam Recife a

Caruaru pela BR-232): é a Rota dos Engenhos, tendo como principal atração o Casarão do

Engenho Moreno, onde em 1859, se hospedou o Imperador D. Pedro II, durante viagem

pelo Nordeste.

A data de criação do município é 11 de setembro de 1928, tendo sido desmembrado

de Jaboatão, São Lourenço da Mata e Vitória de Santo Antão. Sua área geográfica é de 193

Km2. Localiza-se na mesorregião Metropolitana do Recife, e segundo a classificação

regionalizada da Secretaria Estadual de Saúde pertence a I GERES (Gerência Regional de

Saúde). Limita-se ao norte com São Lourenço, ao sul com Cabo de Santo Agostinho, ao

leste com Jaboatão dos Guararapes e ao oeste com Vitória de Santo Antão.

A cidade, além da riqueza dos seus monumentos históricos rurais e urbanos, possui

cinco reservas ecológicas: Caraúna, Engenho Moreninho, Serra do Cotovelo, Serra do

Cumarú e Sistema Gurjaú e uma área de interesse especial (Mata jardim), conforme a Lei

Estadual número 9860/86, que delimita as áreas de proteção dos mananciais para a

preservação dos recursos hídricos. A área total de reservas do município é de 1193,93 ha

que corresponde a 6,91% de sua área.

Os dados do censo 2000 indicam que a população residente é 49.169 habitantes,

sendo que 77.83% habitam na área urbana. A densidade demográfica é de 257,02 hab/ha

(MORENO, 2001).

Do total de chefes de domicílios do município, 84.2% recebem até 02 salários

mínimos mensalmente, 61,1% percebem até 01 salário mínimo. A renda média mensal do

chefe de domicílio equivale a 1,3 salários mínimos. A renda familiar per capita média é de

0,52 do salário mínimo. As pessoas com renda insuficiente (menos de 50% do salário

mínimo) totalizam 67,5% (MORENO, 2001)

Em relação à ocupação da população economicamente ativa segundo setor, 20%

estão na Agropecuária, 25% nos Serviços, 12% no Comércio e 43 % estão ocupadas em

outras atividades. Do total de 10.672 pessoas de 10 e mais anos, ocupadas segundo setor de

atividade, 2.142 (20.1%) estão na Agropecuária; 2.659 (24.9%) correspondem às pessoas

ocupadas na Indústria de Transformação; 473 (4.4%) estão na Construção Civil; 1.304

67

(12,2%) estão ocupadas no Comércio de Mercadorias. A Prestação de Serviços é uma

atividade que ocupa 12.4% das pessoas. O chamado setor de atividade social (Saúde,

Ensino Público/ Privado, etc.) responde por 8,8% das pessoas ocupadas. A Administração

Pública engloba 7.4% das pessoas, enquanto 6.0% ocupam-se no setor de Transporte e

Comunicação (MORENO, 2001)

Características da gestão, da rede e epidemiológicas

A habilitação de Moreno em gestão plena do sistema ocorreu em 2000. No período

da atual gestão, também houve mudança de secretário de saúde; porém, ocasionada por

questões político-partidárias. Essa alteração adveio da ruptura da coligação que elegeu o

atual prefeito, o que acarretou a substituição de parte da equipe da secretaria. Em Moreno, a

gestão do Fundo Municipal de Saúde está sob a regência do prefeito, sendo também o

secretário de finanças um ator importante na gestão do mesmo.

A rede de saúde de Moreno é composta por 18 unidades públicas municipais (10

equipes de Saúde da Família que cobrem 61,39% da população e 8 unidades de saúde), 2

hospitais e 1 laboratório de análises clínicas. A referência em níveis mais complexos da

atenção à saúde fica a cargo da rede estadual, presente preponderantemente no município

de Recife (MORENO, 2004).

Em relação ao perfil de mortalidade deste município, o coeficiente de mortalidade

geral nos anos de 2000 a 2002 apresenta uma tendência decrescente, variando de 8,3 a 6,2

por 1000 habitantes. A mortalidade infantil revela um comportamento oscilante nesse

triênio: em 2000 o coeficiente era de 25,2/1000, passando em 2001 a 29,5/1000, e decaindo

em 2002 para o patamar de 21,8/1000 nascidos vivos (MORENO, 2002).

No tocante ao perfil de mortalidade proporcional segundo grupos de causa, os

indicadores mais recentes referem-se ao ano de 2000. O grupo das doenças do aparelho

circulatório é o que apresenta maior percentual, com 37,5% do total de óbitos do período,

sendo seguido pelo das causas externas, com 24,1% e doenças respiratórias, com 12,8%

(BRASIL, 2004c).

68

4.1.2. Perfil dos entrevistados

Foram entrevistados 25 profissionais de Recife e 9 de Moreno, totalizando 34

pessoas. Essa diferença entre o número de entrevistados de cada município é devida à

estrutura organizacional das secretarias trabalhadas, conforme descrito no capítulo anterior

e organogramas em anexo.

Em relação ao perfil traçado, este abrange a distribuição dos entrevistados segundo

faixa etária, profissão, pós-graduação e área, tempo de formação, bem como o tempo de

ocupação do atual cargo.

A distribuição dos entrevistados segundo faixa etária revela que 76,47% destes

possuem idade entre 30 e 49 anos. Apenas cinco (14,71%) possuem mais de 50 anos,

enquanto que o número de gestores com menos de 30 anos corresponde a 5,88% do

universo estudado. Em Recife, a faixa etária de 30 a 49 anos corresponde a 72% dos

gestores entrevistados. Já em Moreno, esse percentual sobe para aproximadamente 89%.

Em ambos os municípios há apenas um gestor na faixa etária de 20 a 29 anos.

Em relação à profissão, cerca de 27% dos entrevistados são médicos, enquanto

aproximadamente 62% dos entrevistados são outros profissionais da área de saúde, onde

destaca-se o predomínio de enfermeiros (25%), seguidos de perto pelos médicos

veterinários (20,8%) e logo em seguida, os dentistas (12,5%). Há ainda um profissional de

nível médio ocupando cargo gerencial, o qual afirmou, durante a aplicação do questionário,

estar com sua formação universitária em andamento. Em Recife, o predomínio de médicos

e enfermeiros nos cargos gerenciais prossegue com, 36% e 16% respectivamente. O perfil

encontrado em Moreno difere um pouco, com a presença maior de veterinários (cerca de

33%), seguidos por enfermeiros (aproximadamente 22%).

No tocante à titulação dos profissionais de nível superior, aproximadamente 53% dos

entrevistados afirmaram possuir especialização completa. Já 23,5% possuem mestrado, o

que somado ao percentual de especialistas, demonstra um bom nível de qualificação

profissional das equipes dirigentes das secretarias trabalhadas. Por outro lado, foram

identificados quase 10% de entrevistados sem pós-graduação alguma (dois gestores de

Recife e um Moreno).

69

É interessante destacar que todos os entrevistados com formação stricto sensu são do

município de Recife, enquanto que o único gestor com formação de nível médio,

desenvolve suas atividades em Moreno. Vale ressaltar que foi considerada apenas a maior

titulação. Também procurou-se saber o tempo de formação dos profissionais com titulação

mais elevada, ou seja, mestres e doutores. Mais de 70% dos mestres e doutores

entrevistados realizaram sua formação nos últimos 3 anos.

Na tabela 1 tem-se a distribuição dos entrevistados segundo área de formação na pós-

graduação. Foi considerada a realização de mais de um curso por ator, por isso o N (43)

supera o total de entrevistados (34). Destaca-se que 73,63% do total de gestores possuem

formação em saúde pública/coletiva ou em sub-áreas afins como Vigilância Sanitária,

Epidemiologia, e Gestão. Em Recife, também vale destacar o percentual de gestores que

têm formação na área de gestão (cerca de 18%), nos seus mais diversos recortes.

Tabela 01-Distribuição dos gestores entrevistados segundo área de formação na pós-graduação *

Nº %** Nº %** Nº %**Epidemiologia e Controle de Endemias 0 0 1 10 1 2,94Gerenciamento de Cidades 1 3,03 0 0 1 2,94Gestão de Organizações Sociais 0 0 1 10 1 2,94Gestão de RH 2 6,06 0 0 2 5,88Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde 1 3,03 1 10 2 5,88Medicina Tropical 1 3,03 0 0 1 2,94Planejamento e Gestão 1 3,03 0 0 1 2,94Psiquiatria Social/ Saúde Mental 2 6,06 0 0 2 5,88Saúde Pública/Saúde Coletiva 13 39,4 3 30 16 47,06Serviço Social 1 3,03 1 10 2 5,88Vigilância Sanitária 2 6,06 0 0 2 5,88Outras áreas*** 9 27,3 3 30 12 35,29

RecifeAREA

Moreno Total

* Há entrevistados com formação em mais de uma área. ** Em relação ao número total referente a cada coluna;

***Cardiologia,Clín. Médica,Controle de Quali. de Alimentos;Tanatologia;Fitoterapia;Dinâmica. de grupo;Existencialismo;Licenciatura para capacitação de tec de enferm; Odontopediatria;Pediatria; Gestão de Projetos de Pesquisa em Saúde;Gerontologia e Geriatria.

Na tabela 2, tem-se a distribuição dos gestores entrevistados de acordo com o tempo

de ocupação do atual cargo. Aproximadamente 42% dos entrevistados possuem de dois a

três anos de função, ou seja, passaram a ocupar o cargo na atual gestão desde o princípio da

mesma. Por outro lado, apenas cerca de 15% dos entrevistados conseguem perdurar nos

70

seus cargos por mais de 4 anos, ultrapassando o tempo definido para uma gestão. Vale

destacar que esses atores ocupam cargos de natureza mais “técnica” como os da área de

vigilância à saúde e controle e avaliação.

No Recife, o percentual de entrevistados ocupando seus atuais cargos gerenciais

desde o início da atual gestão é um pouco maior, atingindo os 52%. Já em Moreno, o perfil

apresenta-se de modo distinto: cerca de 11% dos gestores ocupam o atual cargo desde o

início da gestão e 44,44% dos gestores, a partir dos últimos dois anos. Apesar dos dois

municípios terem sofrido mudança de secretário, as repercussões nas equipes gerenciais

ocorreram de modo distinto: no Recife, as alterações tinham um perfil mais de

remanejamento de cargos entre os gerentes. Já em Moreno, houve substituição de grande

parte da equipe, havendo vacância de cargos e acumulação de responsabilidades e

atribuições pelos atuais gerentes.

Tabela 02- Distribuição dos entrevistados segundo tempo de ocupação do atual cargo

Moreno

N % N % N %<1ano 2 8 2 22,2 4 11,761 a <2 2 8 2 22,2 4 11,762 a < 3 13 52 1 11,1 14 41,183 a <4 7 28 0 0 7 20,594< 5 1 4 2 22,2 3 8,825 a 10 anos 0 0 2 22,2 2 5,88Total 25 100 9 100 34 100,00

Tempo de ocupação do atual cargoRecife Total

4.1.3 Utilização das informações de interesse epidemiológico

A análise da utilização das informações de interesse epidemiológico procurou

abranger diversas situações no cotidiano dos gestores: primeiramente, na definição de

prioridades de gestão, quais elementos nortearam a definição destas, e qual a importância

atribuída aos critérios epidemiológicos nesse processo.

Em seguida, na elaboração do plano municipal de saúde, quais formas foram

empregadas e a relevância delas na constituição final do plano de saúde. Dando

seguimento, procurou-se identificar que informações de interesse epidemiológico os

gestores mais utilizam no seu cotidiano profissional, o conhecimento destes sobre os

sistemas de informação em saúde, bem como a utilização desses sistemas.

71

Também procurou-se averiguar os principais entraves, na perspectiva dos gestores,

para a utilização das informações no desempenho de suas atividades. Além disso, o estudo

visou conhecer a necessidade de informações não disponíveis nos SIS de âmbito nacional, e

que subsídios são utilizados para a tomada de decisões na ausência dessas informações.

No que se refere à definição das prioridades de gestão, a tabela 3 apresenta a

distribuição dos critérios que nortearam o estabelecimento destas, segundo ordem de

relevância atribuída pelos entrevistados.

Tabela 03- Distribuição dos critérios de definição de prioridades de gestão segundo ordem de relevância* atribuída pelo entrevistado

N % N % N % N % N % N %**Critérios Técnicos de

Planejamento 11 32,35 8 23,53 7 20,59 6 17,65 1 2,94 1 2,94Critérios Técnicos Epidemiológicos 12 35,29 13 38,24 4 11,76 2 5,88 1 2,94 1 2,94

Critérios Financeiros 2 5,88 3 8,82 13 38,24 13 38,24 1 2,94 1 2,94Critérios Políticos 7 20,59 8 23,53 5 14,71 8 23,53 6 17,65 1 2,94Outros Critérios 0 0,00 1 2,94 2 5,88 2 5,88 12 35,29 17 50,00

Critérios de Definição de

Prioridades

Ordem de relevância 5 4 3 2 1 0

* O entrevistado tinha cinco alternativas de respostas, com valores crescentes de relevância, sendo 1, o menos relevante e 5 o mais relevante. Zero significa que o entrevistado não assinalou a assertiva. ** Em relação ao número total de entrevistados (34);

Cerca de 35% consideraram os critérios técnico-epidemiológicos como os mais

importantes, sendo seguidos por 32,35% que consideraram os critérios de planejamento

como os mais relevantes para elencar as prioridades de gestão. Os critérios políticos

aparecem em terceiro lugar, com 20,59% dos entrevistados assinalando essa assertiva como

a mais importante.

Como segundo critério mais relevante, também há destaque para os critérios

epidemiológicos, que aparecem com 38,24% das opiniões, acompanhados pelos critérios

técnicos de planejamento e políticos em segundo lugar com 23,53% ambos.

Em relação aos critérios menos relevantes, os critérios políticos aparecem em segundo

lugar, com aproximadamente 18% dos entrevistados assinalando o menor valor atribuível,

sendo apenas superados pelos “outros critérios”. Apesar de ter sido deixado um espaço

próprio para que os entrevistados especificassem as respostas, o mesmo não foi preenchido,

impossibilitando o conhecimento daqueles.

72

Na análise por município também encontram-se, em Recife (tabela 4), os critérios

epidemiológicos sendo considerados como os mais importantes, com 40% das opiniões dos

entrevistados. Em seguida, foram citados os critérios políticos e de planejamento, com 24%

e 20% respectivamente. Como segundo critério mais relevante, permanecem os

epidemiológicos (36%), os políticos (32%) e os de planejamento (24%).

Tabela 04- Distribuição dos critérios de definição de prioridades de gestão segundo ordem

de relevância*atribuída pelo entrevistado. Recife.**

Ordem de relevância 5 4 3 2 1 0

Critérios de Definição de Prioridades

N % N % N % N % N % N %** Critérios Técnicos de

Planejamento 5 20,00 6 24,00 7 28,00 6 24,00 0 0,00 1 4,00 Critérios Técnicos Epidemiológicos 10 40,00 9 36,00 3 12,00 1 4,00 1 4,00 1 4,00

Critérios Financeiros 2 8,00 1 4,00 7 28,00 12 48,00 1 4,00 1 4,00 Critérios Políticos 6 24,00 8 32,00 3 12,00 3 12,00 4 16,00 1 4,00 Outros Critérios 0 0,00 0 0,00 2 8,00 0 0,00 8 32,00 15 60,00

*O entrevistado tinha cinco alternativas de respostas, com valores crescentes de relevância, sendo 1, o menos relevante e 5 o mais relevante. Zero significa que o entrevistado não assinalou a assertiva. ** Em relação ao número total de entrevistados no município (25);

No que se refere aos critérios menos importantes na opinião dos entrevistados,

novamente surgem os critérios políticos, desta vez com 16% das marcações, sendo

ultrapassados apenas por “outros critérios” (32%).

A análise documental traz outros elementos para análise deste ponto: no Plano

Municipal de Saúde do Recife (2001) também são explicitados os critérios epidemiológicos

como importante elemento na eleição de prioridades:

“ (...) IV.2 Macro objetivos e valores orientadores da Secretaria de Saúde A Secretaria de Saúde se integra à proposta de governo municipal através dos macro-objetivos descritos a seguir: 5.1 desenvolver ações de Educação em Saúde e Saúde Preventiva nas Comunidades; 5.2 ampliar o acesso à Rede Pública de Saúde visando a integralidade da atenção e a qualidade do atendimento; 5.3 promover programas de Saúde considerando características epidemiológicas da população recifense; 5.4 Assegurar o controle social no desenvolvimento da Saúde Pública” (Recife, 2001, p. 103) [grifos da autora].

73

Além disso, o Plano define os “valores orientadores” da gestão ou “programas

específicos de saúde”, resultantes da proposta do governo e do Orçamento Participativo

(OP).

Dentre os 19 “programas específicos de saúde”, três áreas foram eleitas como

prioritárias pelo OP: “garantia do atendimento especializado e de alta complexidade;

ampliação do programa de agentes comunitários de saúde da família/PSF; informatização

do sistema de saúde” (Recife, 2001, p. 104).

É interessante notar que o próprio Plano admite, valoriza e incorpora a definição de

prioridades de gestão através de critérios políticos, ao assumir as demandas do orçamento

participativo da prefeitura do Recife. Em outro momento, afirma que: “a formulação do

desenho e a organização do Sistema de Saúde Municipal tem como primeira referência, a

proposta política para a sociedade que, determinará as diretrizes de saúde e em última

instância, o Modelo de Atenção à Saúde (...)” (Recife, 2001, p. 105). [grifos da autora].

Assim, não obstante os percentuais obtidos mediante a aplicação dos questionários, o

documento (Plano Municipal de Saúde) já indica o relevo que os critérios políticos,

naturalmente tiveram na definição das prioridades da gestão. Isso também foi possível

perceber durante a aplicação dos questionários, através das falas dos gestores, devidamente

registradas em diário de campo. A fala do entrevistado 18 evidencia essa questão: segundo

ele, “(...)as macro-prioridades foram definidas por critérios técnicos epidemiológicos. As

demandas do OP também passam a ser incorporadas (...). Na verdade, a ordenação dos

critérios depende do momento e da prioridade em questão. Por exemplo ,a definição de

Saúde Mental como prioridade (...) está muito ligada à decisão política do gestor”.

As “macro-prioridades” às quais o entrevistado faz referência são agregações de 13

diretrizes políticas, também baseadas nos 19 “valores orientadores” ou “programas

específicos da saúde”, como são chamados nos documentos oficiais.

__________________________________________ 3- O Programa de Saúde Ambiental de Recife é reconhecido nacionalmente, tendo sido premiado pela Fundação Getúlio Vargas (FGV) como uma iniciativa municipal exitosa. Já o Programa de Combate à Filariose expandiu o número de unidades de saúde que realizam coleta de material para exame e tratamento dos casos, bem como realizou campanhas educativas e tratamento em massa nos bairros mais acometidos. Houve também capacitação dos profissionais, havendo aumento no número de casos notificados devido à melhoria da informação. A Filariose passou a ser tratada como uma doença de notificação compulsória de interesse municipal (RECIFE, 2004).

74

Assim, a partir dessas diretrizes foram definidos quatro programas prioritários

(macroprioridades) que por sua vez, são desdobrados em projetos/atividades das seguintes

ações:

- consolidação e aperfeiçoamento do modelo de gestão da política municipal de saúde; - consolidação e aperfeiçoamento administrativo da secretaria de saúde; - consolidação e aperfeiçoamento do modelo de assistência à saúde; - consolidação e aperfeiçoamento do modelo de vigilância à saúde (Recife, 2001, p. 114).

Não obstante a apresentação ora agregada, ora esmiuçada, das prioridades de gestão

em documentos oficiais, alguns entrevistados afirmam que muitas prioridades permanecem

apenas no discurso, sem se transformar em ações efetivas. O entrevistado nº 03 cita o caso

da mortalidade materna e infantil que, segundo seu ponto de vista, “[...] possuem ações

muito diluídas, sem focalização[...]”. O entrevistado 17 levanta questão semelhante,

quando coloca que há áreas definidas como prioridade municipal, como a Tuberculose, que

não se consolidam na prática, pois “[...] não houve investimentos maiores na área, que foi

substancialmente tocada com recursos federais [...]”.

Por outro lado, o entrevistado 03 destaca como ações prioritárias e que foram

norteadas por informações epidemiológicas, o Programa de Saúde Ambiental (PSA) e o

combate à Filariose 3. Já para as demais, afirma não sentir utilização específica para nortear

ações, acrescentando que: “[...] esse [informações epidemiológicas] não é o principal

critério norteador nem nessa gestão nem em outras. A não ser em épocas de crise como

epidemias porque a gestão fica exposta, principalmente se chega na mídia [...]”

75

Ele acredita que a informação epidemiológica não deva ser o único critério, mas tem

que estar no rol:”[...] Não pode ser a única pra não ficar muito tecnocrático.

Principalmente no que concerne aos princípios do SUS como a eqüidade e justiça social

[...]”.

Também é interessante destacar o percentual obtido para os critérios financeiros na

definição das prioridades: apenas 8% dos gestores entrevistados consideraram esses

critérios como muito relevantes.

A fala do entrevistado 11, que ressalta a importância dos recursos financeiros e o

papel dos repasses entre as esferas de governo na definição da agenda municipal, traz um

elemento de contestação do resultado obtido: “[...] a agenda do município é o Ministério

da Saúde quem define, por conta dos recursos financeiros [...]”.

Em Moreno (tabela 5), o perfil obtido diferiu um pouco. Para os entrevistados deste

município, os critérios de planejamento foram considerados os mais relevantes para a

definição de prioridades, com 54%. Em seguida, com pouco menos da metade desse

percentual, os critérios epidemiológicos (22%), e com 11% os critérios políticos.

Já como segundo critério mais relevante, aparecem os epidemiológicos, com

aproximadamente 45%, e empatados em segundo lugar, os critérios de planejamento e os

políticos, com 22,22% cada.

No tocante aos critérios considerados menos importantes, para os gestores deste

município, foram destacados os critérios políticos (22,22%) e de planejamento (11,11%).

Também em Moreno, os “outros critérios” lideraram as marcações nesse item, com

44,44%.

Tabela 05- Distribuição dos critérios de definição de prioridades de gestão segundo ordem

de relevância*atribuída pelo entrevistado. Moreno**

Ordem de relevância 5 4 3 2 1 0

Critérios de Definição

de Prioridades N % N % N % N % N % N %** Critérios Técnicos de

Planejamento 6 54,00 2 22,22 0 0,00 0 0,00 1 11,11 1 11,11 Critérios Técnicos Epidemiológicos 2 22,22 4 44,44 1 11,11 2 22,22 0 0,00 0 0,00

Critérios Financeiros 0 0,00 2 22,22 6 54,00 1 11,11 0 0,00 0 0,00 Critérios Políticos 1 11,11 0 0,00 2 22,22 4 44,44 2 22,22 0 0,00 Outros Critérios 0 0,00 1 11,11 1 11,11 2 22,22 4 44,44 2 22,22

*O entrevistado tinha cinco alternativas de respostas, com valores crescentes de relevância, sendo 1, o menos relevante e 5 o mais relevante. Zero significa que o entrevistado não assinalou a assertiva; ** Em relação ao número total de entrevistados no município (09).

76

No Plano Municipal de Saúde de Moreno, está sublinhada a importância dos critérios

de planejamento, políticos e financeiros como definidores de prioridades de gestão:

“O planejamento em saúde deve ser parte integrante do processo de planejamento municipal, permitindo identificar problemas numa situação concreta, escolher as prioridades e propor atividades/ações para sua solução, inclusive com a definição dos recursos necessários à sua implantação. (...) o presente documento (...) se baseia nas propostas/diretrizes apontadas pela "II Conferência Municipal de Saúde do Moreno: Consolidando o SUS no município" procurando, ainda, estar em consonância com a Lei de Diretrizes Orçamentárias-2001 (LDO-2001) e com o Plano Plurianual (PPA), processos de planejamento conduzidos pela Prefeitura Municipal do Moreno. Cabe ressaltar que a recente Lei de Responsabilidade Fiscal juntamente com os citados processos representam modificações no sentido de promover atualização na legislação do setor público brasileiro que permaneceu a mesma por mais de quatro décadas. Tais modificações questionam o próprio processo de planejamento destacando a observância de dois princípios: cobrança de resultados e tratamento da realidade a partir dos problemas nela existentes (...)” Moreno. 2001, p.3.

O entrevistado 26 também reafirma o relevo dos critérios financeiros:“ [...]o

critério financeiro é o mais importante [...].

Outra questão relacionada aos critérios financeiros, e particular do município de

Moreno, é que a gestão do Fundo Municipal de Saúde está a cargo do Prefeito e não do

Secretário de Saúde. Assim, alguns entrevistados afirmaram haver “[...] grandes

interferências do Prefeito e do Secretário de Finanças nas decisões [...]”, acrescentando

ainda que “[...] o prefeito é muito preocupado com o financeiro [...]”. (entrevistado 31).

É importante sublinhar que alguns entrevistados, de ambos os municípios, sentiram

dificuldade na hora de atribuir importância aos critérios definidores de prioridades, bem

como às formas utilizadas para construção do Plano de Saúde, por não fazerem parte do

núcleo “duro” da gestão. Esse núcleo, em Recife, é representado pelo secretário de saúde e

seu adjunto, gabinete, diretorias gerais de atenção à saúde, vigilância à saúde,

planejamento, recursos humanos e gerentes de distritos sanitários.

Em Moreno, o núcleo decisor, segundo afirmações dos entrevistados, é composto

por ocupantes de cargos comissionados, distribuídos em diversos outros “escalões” da

estrutura organizacional da secretaria de saúde do município, que gozam da confiança do

77

secretário. Neste município, o núcleo consiste no secretário de saúde e seus colaboradores

mais próximos, que, curiosamente, não correspondem ao “1º escalão” da secretaria, ou seja,

os cargos de diretoria que estão imediatamente “abaixo” do secretário (vide anexo 2).

Em Moreno, o processo decisório é considerado centralizado pelos gestores, o que

pode ser evidenciado pela fala do entrevistado 26 que afirma que “[...] a decisão é muito

fechada, num grupo muito pequeno [...] é uma peneira finíssima [...]”

Essa conformação deu-se, ainda de acordo com os gestores, devido à mudança de

secretário e a permanência de parte da equipe previamente montada, ocasionando “[...]

falta de entrosamento entre os que chegaram e os que já estavam (...), gerando

conflito[...]” (entrevistado 26).

Em relação às formas mais utilizadas para construção do Plano Municipal de Saúde

nos dois municípios, a tabela 06 revela que para 32,35% dos entrevistados, as reuniões com

a equipe gestora representam a maneira mais relevante na construção do Plano. Em

seguida, as propostas da conferência municipal de saúde surgem como segundo item mais

importante, com 26,47% dos entrevistados atribuindo o valor máximo. A realização de

análises de situação de saúde vem em seguida com 17,65%, acompanhada pelas discussões

no Conselho Municipal de Saúde (14,71%).

Como segunda forma mais importante para construção do Plano de Saúde constam

as reuniões com a equipe gestora e análise de situação de saúde com os mesmos percentuais

(29,41%), assim como ambas as instâncias de controle social (23,53%).

No que concerne aos critérios menos relevantes, excetuando-se a assertiva referente

a “outras formas”, tem-se a contratação de consultorias (17,65%), a utilização das agendas

de saúde (5,88%), e reuniões com a equipe gestora (2,94%).

78

Tabela 06- Distribuição das formas empregadas para elaboração do Plano Municipal de Saúde segundo ordem de relevância atribuída pelo entrevistado

N %** N %** N %** N %** N %** N %** N %** N %**Discussões com o CMS 5 14,71 8 23,53 6 17,65 9 26,47 5 14,71 0 0,00 0 0,00 1 2,94Reuniões com a equipe gestora 11 32,35 10 29,41 4 11,76 6 17,65 1 2,94 0 0,00 1 2,94 1 2,94Propostas da Conf. Municipal de Saúde 9 26,47 8 23,53 8 23,53 6 17,65 2 5,88 0 0,00 0 0,00 1 2,94Análise de situação de saúde 6 17,65 10 29,41 9 26,47 7 20,59 1 2,94 1 2,94 0 0,00 0 0,00Contratação de Consultorias 1 2,94 0 0,00 0 0,00 0 0,00 6 17,65 13 38,24 6 17,65 7 20,59Utilização das Agendas de Saúde 0 0,00 0 0,00 3 8,82 5 14,71 13 38,24 4 11,76 2 5,88 6 17,65Outras formas 1 2,94 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 8,82 10 29,41 20 58,82

Elaboração do Plano Municipal deSaúde

Ordem de Relevância *7 6 5 4 3 2 1 0

* * O entrevistado tinha sete alternativas de respostas, com valores crescentes de relevância, sendo 1, o menos relevante e 7 o mais relevante. Zero significa que o entrevistado não assinalou a assertiva. ** Em relação ao número total de entrevistados (34);

79

Na tabela 07, têm-se as formas mais empregadas para construção do Plano em

Recife. Para 32% dos gestores desse município, as propostas da Conferência Municipal de

Saúde representaram o principal meio de elaboração do Plano Municipal de Saúde. Logo

após estão as reuniões com a equipe gestora (28%) e a análise de situação de saúde (20%).

Em relação a esse ponto, o entrevistado 07 afirma que:

“[...] A construção do Plano de Saúde foi guiada por alguns indicadores, como as prioridades políticas do governo, orçamento participativo e as conferências de saúde. Há a tentativa de identificar as interfaces das demandas com os distintos movimentos populares e fóruns, de modo coerente com as decisões da secretaria [...].”. Assim, pode-se apreender a importância dos fóruns de controle social na

conformação do Plano de Saúde, assim como as definições da equipe gestora, em

consonância com os resultados obtidos mediante o questionário.

Como formas menos utilizadas para construção do Plano em Recife, foram citadas

as consultorias e agendas de saúde.

As falas dos atores também reafirmam esses resultados, destacando-se as agendas

de saúde, “[...] por não existirem na prática[..]” (Entrevistado 1), e consultorias externas

“[...] por não terem sido utilizadas [...]” (Entrevistado 16).

É interessante comentar que, não obstante os resultados acima, alguns entrevistados

atribuíram relativa relevância para esses itens, demonstrando um certo desconhecimento do

processo de construção do Plano no município.

Nesse sentido, cabe destacar a dificuldade relatada por alguns entrevistados para

atribuir importância às distintas formas de construção do Plano, devido, novamente, à

pequena participação no processo decisório. A fala do entrevistado 11 assevera essa

colocação:

“ [...] A participação das [coordenações] políticas na formulação do Plano foi focalizada. O processo geral de construção do Plano não foi tão partilhado. O processo não foi participativo em todos os níveis da secretaria, e sim do núcleo gestor (o secretário, diretores gerais e gerentes de distritos sanitários— DS— e gabinete). As propostas eram construídas nesse núcleo e a partir daí as políticas específicas eram chamadas para ser informadas, sendo a participação dos coordenadores de política pontual.[...]”[grifos da autora].

80

Tabela 07- Distribuição das formas empregadas para elaboração do Plano Municipal de Saúde segundo ordem de relevância atribuída pelo entrevistado. Recife

N %** N %** N %** N %** N %** N %** N %** N %**Discussões com o CMS 3 12,00 7 28,00 4 16,00 7 28,00 3 12,00 0 0,00 0 0,00 1 4,00Reuniões com a equipe gestora 7 28,00 7 28,00 4 16,00 4 16,00 1 4,00 0 0,00 1 4,00 1 4,00Propostas da Conf. Municipal de Saúde 8 32,00 7 28,00 4 16,00 5 20,00 1 4,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00Análise de situação de saúde 5 20,00 6 24,00 6 24,00 4 16,00 1 4,00 1 4,00 0 0,00 0 0,00Contratação de Consultorias 1 4,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 6 24,00 10 40,00 4 16,00 3 8,82Utilização das Agendas de Saúde 0 0,00 0 0,00 3 12,00 3 12,00 8 32,00 4 16,00 2 8,00 4 16,00

Elaboração do Plano Municipal deSaúde

Ordem de Relevância *7 6 5 4 3 2 1 0

* * O entrevistado tinha sete alternativas de respostas, com valores crescentes de relevância, sendo 1 o menos relevante e 7 o mais relevante. Zero significa que o entrevistado não assinalou a assertiva. ** Em relação ao número total de entrevistados no município (25).

81

Na construção do Plano Municipal de Saúde de Moreno, a tabela 8 demonstra que as

reuniões com a equipe gestora (44,44%) constituíram-se no modo fundamental para a

elaboração do mesmo.

Em seguida, as proposições dos fóruns de controle social totalizam, em conjunto,

33,33%, sendo que as discussões com o Conselho Municipal de Saúde representaram cerca

de dois terços deste percentual (22,22%). Ainda no que se refere ao modo mais importante

para a consecução do Plano de Saúde, foi citada a realização de análises de situação de

saúde, com 11,11%.

Já em relação à segunda forma mais relevante para construção deste documento, a

análise de situação de saúde assume o primeiro lugar, com 44,44% dos entrevistados

atribuindo valor 6 para essa assertiva. É interessante destacar que, apesar do percentual

atribuído, a realização de análise de situação de saúde é considerada, segundo a fala dos

entrevistados, “um evento muito raro” (entrevistado 26).

Em seguida, têm-se as reuniões com a equipe gestora, com 33,33% e as propostas da

Conferência Municipal de Saúde (22,22%), como segundo método mais relevante.

Como formas menos relevantes, novamente têm-se as “outras formas” (33,33%), as

quais não foi possível conhecer, devido ao não preenchimento do espaço designado,

conforme comentado anteriormente. Assim, as contratações de consultoria passam a ser a

forma menos importante para construção do Plano neste município (22,22%).

82

Tabela 08- Distribuição das formas empregadas para elaboração do Plano Municipal de Saúde segundo ordem de relevância atribuída pelo entrevistado. Moreno

N %** N %** N %** N %** N %** N %** N %** N %**Discussões com o CMS 2 22,22 1 11,11 2 5,88 2 22,22 2 22,22 0 0,00 0 0,00 0 0,00Reuniões com a equipe gestora 4 44,44 3 33,33 0 0,00 2 22,22 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00Propostas da Conf. Municipal de Saúde 1 11,11 2 22,22 4 44,44 1 11,11 1 11,11 0 0,00 0 0,00 1 11,11Análise de situação de saúde 1 11,11 4 44,44 3 33,33 1 11,11 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00Contratação de Consultorias 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 33,33 2 22,22 4 44,44Utilização das Agendas de Saúde 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 22,22 5 55,56 0 0,00 0 0,00 2 22,22Outras formas 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 22,22 3 33,33 3 8,82

Elaboração do Plano Municipal deSaúde

Ordem de Relevância *7 6 5 4 3 2 1 0

* O entrevistado tinha sete alternativas de respostas, com valores crescentes de relevância, sendo 1 o menos relevante e 7 o mais relevante. Zero significa que o entrevistado não assinalou a assertiva. ** Em relação ao número total de entrevistados no município (09).

83

O estudo também procurou identificar quais informações de interesse

epidemiológico os tomadores de decisão destes municípios utilizam no seu cotidiano

profissional. Uma questão observada durante a aplicação dos questionários – e que

permeia fundamentalmente a análise das tabelas relativas ao uso cotidiano das

informações (tabelas 09 a 12) –, é o desejo de utilizar as informações em contraponto ao

uso real delas. Alguns entrevistados questionaram, no ato do preenchimento do

questionário, se as respostas deveriam corresponder às informações de fato utilizadas

cotidianamente ou se poderiam ser as que eles gostariam de empregar rotineiramente, ou

as que são consideradas importantes de utilizar. Esse fato pode ter gerado um viés de

resposta, não obstante a orientação da autora/entrevistadora .

Na tabela 09, foram elencadas as informações demográficas que os entrevistados

afirmaram empregar mais no seu cotidiano profissional. Em primeiro lugar, observa-se um

empate entre a natalidade, a estrutura etária da população e a taxa de crescimento

populacional com 35,29%. Já em segundo, tem-se a fecundidade, o grau de urbanização e

o índice de envelhecimento, também empatados, com 20,59%. Dos 34 entrevistados, 3

afirmaram utilizar todas as informações demográficas da tabela abaixo de modo rotineiro.

Tabela 09- Distribuição das informações demográficas mais utilizadas no cotidiano dos

entrevistados*

Informações Demográficas N %**Natalidade 12 35,29Fecundidade 7 20,59Estrutura Etária da População 12 35,29Taxa de Crescimento Populacional 12 35,29Grau de Urbanização 7 20,59Proporção <5a na pop 10 29,41Índice de Envelhecimento 7 20,59

*Era facultado ao entrevistado assinalar mais de uma alternativa; ** Em relação ao número total de entrevistados (34).

Na tabela 10, estão distribuídas as informações sobre condição de vida e saúde

segundo utilização dos entrevistados. Assim, as informações sobre abastecimento de água

e instalação sanitária são as mais utilizadas por 88,24 % e 85,29% dos entrevistados,

respectivamente. Em relação às informações menos utilizadas, tem-se com o mesmo

percentual de 17,65%, o PIB per capita e a taxa de trabalho infantil.

84

Ainda em relação a informações menos utilizadas, o entrevistado 03 afirma que:”

[...] o item aglomeração no dormitório não tem tido uso por não estar mais disponível no

último censo de 2000 [...]”. Não obstante esse fato, cerca de 40% dos respondentes

afirmaram utilizar essa informação em seu cotidiano profissional.

Tabela 10 - Distribuição das informações sobre condição de vida e saúde mais utilizadas no

cotidiano dos entrevistados*.

Informações sobre Condição de Vida e Saúde N %** Abastecimento de água 30 88,24 Instalação sanitária 29 85,29 Coleta direta de lixo 26 76,47 Aglomeração no dormitório 14 41,18 Analfabetismo 16 47,06 Escolaridade 23 67,65 Renda Mensal 20 58,82 Taxa de Desemprego 10 29,41 Taxa de trabalho infantil 6 17,65 Proporção de Pobres 13 38,24 Produto Interno Bruto (PIB) per capita 6 17,65 Morbidade (por grupos de causa, faixa etária, causas específicas) 27 79,41 Mortalidade (por grupos de causa, faixa etária, causas específicas) 24 70,59 Índice CPO-D aos 12 anos 7 20,59

* Era facultado ao entrevistado assinalar mais de uma alternativa. ** Em relação ao número total de entrevistados (34).

Na tabela 11, estão distribuídas as informações sobre avaliação de riscos e da rede de

atenção. As informações relativas à identificação e monitoramento de grupos prioritários

de atenção apresentaram a maior utilização: cerca de 47% dos entrevistados afirmaram

usar rotineiramente essas informações. As informações concernentes à cobertura da rede

de atenção foram as segundas mais utilizadas, de acordo com os entrevistados, com

aproximadamente 45% de marcações.

Tabela 11- Distribuição das informações sobre avaliação de riscos e da rede de atenção mais utilizadas no cotidiano dos entrevistados*.

Informações sobre avaliação de riscos e da rede de atenção N %**

Cobertura da rede de atenção 15 44,12

Identificação e monitoramento de grupos prioritários de atenção 16 47,06

Profissonais de saúde por habitante 10 29,41Leitos hospitalares por habitante 12 35,29

* Era facultado ao entrevistado assinalar mais de uma alternativa. ** Em relação ao número total de entrevistados (34).

85

.

A tabela 12 apresenta as informações úteis à priorização de problemas de saúde de

acordo com a utilização dos entrevistados. As informações relativas à incidência e

prevalência de doenças e agravos merecem destaque com, respectivamente, 73,53% e

70,59% de utilização de acordo com os entrevistados. Também com o mesmo percentual

de utilização da prevalência, tem-se a localização da ocorrência de doenças e agravos no

território do município, com 70,59%.

Tabela 12- Distribuição das informações úteis à priorização de problemas de saúde mais

utilizadas no cotidiano dos entrevistados*.

Informações úteis à priorização de problemas de saúde N %**Novos casos de doenças e agravos 25 73,53Total de casos de doenças e agravos 24 70,59Letalidade de doenças e agravos 23 67,65Localização da ocorrência de doenças e agravos no território municipal. 24 70,59 * Era facultado ao entrevistado assinalar mais de uma alternativa. ** Em relação ao número total de entrevistados (34).

A tabela 13 apresenta o conhecimento dos entrevistados acerca dos sistemas de

informação em saúde de âmbito nacional. Procurou-se investigar esse aspecto de maneira

elementar, abordando o conhecimento sobre o tema a que se refere cada sistema, uma vez

que esse é um pressuposto básico e inicial para sua utilização. Para cada sistema foram

colocadas opções de resposta, a fim de que os entrevistados assinalassem a alternativa

considerada correta. Não obstante a orientação da autora/entrevistadora, alguns marcaram

mais de uma opção presente. Assim, na tabela 13, são elencadas, além das alternativas de

respostas propostas, a combinação encontrada.

O percentual de respostas errôneas oscilou entre 23,53% (SINASC) e 14,71%

(SIH/SUS). É interessante destacar que muitos entrevistados assinalaram mais de uma

assertiva simultaneamente para cada sistema, o que parece indicar certa insegurança na

afirmação, distanciando, ainda mais, o desejável acerto de 100%. Esse dado é preocupante,

já que as opções de respostas erradas versavam sobre temas distintos da assertiva correta,

ou seja, o nome e a finalidade de cada sistema.

O SIH/SUS foi o sistema que apresentou o maior percentual de respostas simultâneas

(11,76%), enquanto o SIA/SUS apresentou o menor (5,88%). Os demais SIS apresentaram

o mesmo percentual de marcações simultâneas (8,82%).

86

Tabela 13- Distribuição dos sistemas de informação segundo temática atribuída por entrevistado

Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) Nº %1- Sistema de Informações sobre Medicamentos 3 8,822- Sistema de Informações sobre Maternidade 0 0,003- Sistema de Informações sobre Mortalidade 27 79,414- Sistema de Informaçoes Médicas 0 0,002 e 3 1 2,941, 2, 3, e 4 2 5,880-Nenhuma assertiva marcada 1 2,94Total 34 100,00

Sistema de Informaços Hospitalares do SUS (SIH/SUS) Nº %1- Sistema de Informações sobre Homicídios 1 2,942- Sistema de Informações sobre Hanseníase 0 0,003- Sistema de Informaçoes Hospitalares 29 85,294- Sistema de Informaçoes sobre Hipertensão 0 0,002 e 4 1 2,943 e 4 1 2,942,3 e 4 2 5,880-Nenhuma assertiva marcada 0 0,00Total 34 100,00

Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) Nº %1- Sistama de Informações sobre Acidentes 2 5,882- Sistema de Informações Ambulatorias 26 76,473- Sistemas de Informações Assistenciais 2 5,884- Sistema de Informações sobre Aleitamento 0 0,001,2,3 e4 1 2,942,3,4 (Ambulatoriais;Assistenciais e Aleitamento 1 2,940-Nenhuma assertiva marcada 2 5,88Total 34 100,00

Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação (SINAN) Nº %1- Sistema de Informações sobre Neoplasias 0 0,002- Sistema de Informaçõe sobre Natimortos 0 0,003- Sistema de Informações sobre Nutrição e Alimentação 1 2,944- Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação 28 82,352 e 4 1 2,941,2,3 e 4 1 2,941,2 e 4 1 2,940-Nenhuma assertiva marcada 2 5,88Total 34 100,00

Sistemas de Informação

87

Tabela 13- Distribuição dos sistemas de informação segundo temática atribuída por entrevistado (cont.)

Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB) Nº %

1- Sistema de Informações sobre Acientes e Benefícios 0 0,002- Sistema de Informações sobre Atenção Básica 27 79,413- Sistema de Informações Ambulatoriais 1 2,944- Sistema de Informações sobre Assistência Básica 2 5,883 e 4 1 2,942,3 e 4 2 5,880-Nenhuma assertiva marcada 1 2,94Total 34 100,00

Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) Nº %1- Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos 26 76,472- Sistema de Informações sobre Agravos da Criança 3 8,823- Sistema de Informações sobe Acidentes 1 2,944- Sistema de Informações sobre Afecções da Criança 0 0,001 e 4 1 2,941,2,3 e4 1 2,941,2 e4 1 2,940-Nenhuma assertiva marcada 1 2,94Total 34 100,00

A tabela 14 discute a freqüência de utilização dos sistemas de informação em saúde.

Cerca de 76,47% dos entrevistados afirmaram fazer uso freqüente ou muito freqüente dos

SIS. Apenas um entrevistado afirmou não ter necessidade de utilizar os sistemas de

informação para executar suas atividades de gerência.

Tabela 14- Distribuição da freqüência de utilização dos SIS

Utilização dos SIS Nº %

Sim, muito freqüentemente 14 41,18Sim, freqüentemente 12 35,29Sim, eventualmente 5 14,71Sim, raramente 2 5,88Não tenho necessidade de utilizar esses SIS para executar minhas atividades. 1 2,94Total 34 100,00

Também procurou-se saber a utilização que o entrevistado dá a cada sistema de

informação (tabela 15), identificando a ocorrência de uso simultâneo de cada sistema para

mais de uma atividade, além de averiguar se não há utilização para determinado sistema.

88

Tabela 15- Distribuição dos SIS segundo utilização do entrevistado para atividades de gestão

Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) Nº %0- Não utiliza 10 29,411- Diagnóstico 2 5,882-Programação 2 5,883- Outros Usos 0 0,001 e 2 11 32,351,2 e 3 9 26,47Total 34 100,00Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS) Nº %0- Não utiliza 12 35,291- Diagnóstico 4 11,762- Programação 4 11,763- Outros Usos 0 0,001 e 2 9 26,472 e 3 1 2,941,2 e 3 4 11,76Total 34 100,00Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) Nº %0- Não utiliza 15 44,121- Diagnóstico 1 2,942- Programação 4 11,763- Outros Usos 0 0,001 e 2 9 26,472 e 3 1 2,941,2 e 3 4 11,76Total 34 100,00Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação (SINAN) Nº %0- Não utiliza 9 26,471- Diagnóstico 1 2,942- Programação 1 2,943- Outros Usos 0 0,001 e 2 13 38,241 e 3 1 2,942 e 3 1 2,941,2 e 3 8 23,53Total 34 100,00Sistema de Informações sobre Atenção Básica (SIAB) Nº %0- Não utiliza 11 32,351- Diagnóstico 3 8,822- Programação 5 14,713- Outros usos 2 5,881 e 2 11 32,352 e 3 1 2,941,2 e 3 1 2,94Total 34 100,00

Uso dos Sistemas

89

Tabela 15- Distribuição dos SIS segundo utilização do entrevistado para atividades de gestão

(cont.)

Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos Nº %

0- Não utiliza 16 47,06

1- Diagnóstico 1 2,94

2- Programação 4 11,76

3- Outros Usos 0 0,00

1 e 2 5 14,71

1 e 3 1 2,94

1,2 e 3 7 20,59

Total 34 100,00

Outros SIS N %

0- Não utiliza 27 79,41

1- Diagnóstico 0 0,00

2- Programação 0 0,00

3- Outros Usos 0 0,00

1 e 2 6 17,65

1,2 e 3 1 2,94

Total 34 100,00

No caso do SIM, aproximadamente 30% dos entrevistados afirmaram não utilizá-lo

para desenvolver suas atividades de gestão. Em contrapartida, a utilização para mais de

uma atividade (diagnóstico; programação e outros usos) é realizada por 58,82% dos

entrevistados. Em relação aos outros usos, os entrevistados relataram no questionário

pontos como: controle de mortalidade (inclusive infantil); atividades de disseminação de

informações, como elaboração de relatórios e boletins epidemiológicos, bem como

apresentação de trabalhos em eventos; avaliação; acompanhamento e monitoramento das

ações, serviços e situação de saúde; e planejamento e adequação da proposta de modelo de

atenção.

Em relação ao SIH, a tabela evidencia um percentual um pouco maior de

entrevistados que afirma não utilizá-lo (35,29%) quando comparado ao SIM. Já em

relação ao uso mais abrangente (diagnóstico; programação e outros usos), apenas 11,76%

indicaram fazer uso desse sistema para execução de suas atividades. Vale ressaltar que,

diversos entrevistados afirmaram verbalmente reconhecer alternativas de uso desse

sistema, além de sua lógica contábil-financeira; entretanto, não há inovações institucionais

nesse sentido, permanecendo o uso limitado. Como exemplo, pode-se citar a afirmação do

entrevistado 03, que coloca que apesar do SIH ainda não ser utilizado na epidemiologia e

vigilância, sua importância e potencial são reconhecidos. Uma outra questão que dificulta

90

seu uso, levantada pelo entrevistado 13, é a centralização na área de controle e avaliação, o

que distancia o sistema de outros setores da secretaria.

Problemática semelhante foi levantada sobre o SIAB, cujo gerenciamento é

realizado pelo setor responsável pela atenção básica em ambos os municípios. Além disso,

esse sistema ainda sofre, segundo os entrevistados, de dificuldades relativas à consistência

e confiabilidade de suas informações, além de problemas na compatibilização de seus

dados com os produzidos por outros SIS. O SIAB não é utilizado por 32,35% dos

gestores; concomitantemente, outros 32,35% de entrevistados afirmaram fazer uso desse

sistema para realizar diagnósticos e programar ações. Apenas 2,94% dos respondentes

indicaram utilizá-lo de modo múltiplo.

O SIA/SUS é o sistema que apresenta o segundo maior percentual de não

utilização; cerca de 44% dos entrevistados afirmaram não fazer uso de suas informações.

Já os percentuais referentes ao SINASC apontam esse sistema como o menos

utilizado pelos gestores para o desenvolvimento de suas atividades: aproximadamente

47% dos entrevistados afirmaram não utilizar suas informações. Mas, por outro lado, é um

dos três sistemas que mais foram citados quanto à utilização para executar atividades de

diagnóstico e programação combinadas a outros usos (20,59%).

O SINAN foi o sistema que apresentou o menor índice de não utilização: apenas

26,47% dos entrevistados afirmaram não fazer uso desse sistema para execução de suas

atividades de gestão. Também é o segundo sistema que apresenta o maior percentual de

uso múltiplo: cerca de 24% dos entrevistados assinalaram todas as assertivas.

No tocante ao uso de outros sistemas, foram agregados nesse tópico os seguintes

SIS, citados espontaneamente pelos entrevistados: HIPER-DIA (para acompanhamento do

atendimento a hipertensos e diabéticos), SISÁGUA (controle da qualidade e

abastecimento da água), Sistema de Informação do Projeto Cidadão (para

acompanhamento dos recém-nascidos de risco até um ano de idade), SIS PRÉ-NATAL, o

sistema de controle da Febre Amarela e Dengue (FAD), além de outros sistemas

(informatizados ou não), como consultas a registros, como o de câncer e livros de

unidades (os chamados livros pretos). Cerca de 80% dos respondentes declararam não

fazer uso de outros SIS. Vale ressaltar que não houve citação de sistemas ou fontes de

dados extra-setor saúde.

91

Nesse contexto, procurou-se averiguar a necessidade de informações, no cotidiano

dos gestores, não disponíveis nos SIS nacionais (tabela 16), e 88,23% dos entrevistados

afirmaram sentir falta de informações para o desenvolvimento de seus trabalhos.

Tabela 16- Necessidade de informação não disponível nos SIS nacionais

Nessa perspectiva, o estudo também buscou averiguar que outros subsídios para a

decisão os gestores empregam, na ausência de informações nos SIS nacionais (tabela 17).

Cerca de 88% dos entrevistados recorrem ao levantamento de necessidades do município

como recurso para a tomada de decisão, considerando-o como importante ou muito

importante. Nesse levantamento incluem-se desde a realização de inquéritos

epidemiológicos e consultas a SIS desenvolvidos pelo próprio município até demandas

provenientes de instâncias de controle social, como também de reuniões gerenciais.

O segundo item considerado mais importante, para 79,41% dos respondentes, é o

uso de sistemas de informação desenvolvidos pelo próprio município. Em Moreno, apesar

de alguns entrevistados terem assinalado a assertiva, não há SIS desenvolvidos pelo

próprio município, o que demonstra, além da incoerência, o desconhecimento de alguns

gestores acerca do acervo de informações que realmente dispõem.

Como terceiro ponto mais relevante, as “outras formas” apresentam cerca de 23%

das marcações dos entrevistados. Diversos meios para a decisão foram citados e agregados

nesse tópico, tais como: as decisões baseadas no “modelo lógico de intervenção” de

determinado programa ou política específica; a consulta a informações registradas na

própria unidade de saúde; literatura científica nacional e/ou internacional; discussões

técnicas com outras instâncias; “relevância da situação”; “buscas ativas pontuais”,

consultorias; informações levantadas em reuniões; contatos com a comunidade; Pesquisa

em internet, DATASUS, Fundo nacional de saúde e BBS (Bulletin Board System).

Necessidade de informação Nº %Sinto muita necessidade. 19 55,88Sinto pouca necessidade. 11 32,35Nenhuma necessidade. 3 8,82Não sabe informar. 1 2,94Total 34 100,00

92

Tabela 17- Distribuição dos subsídios para a decisão empregados pelos entrevistados na ausência de informações disponíveis no SIS nacionais, segundo importância atribuída *.

N %** N %** N %** N %** N %**Utilizo sistemas de informaçõesdesenvolvidos pelo própriomunicípio. 17 50,00 10 29,41 2 5,88 3 8,82 2 5,88Decido baseado apenas na minhaexperiência profissional. 2 5,88 17 50,00 4 11,76 4 11,76 7 20,59Decido baseado nas experiênciasde outros municípios. 6 17,65 15 44,12 3 8,82 4 11,76 6 17,65Decido de acordo com olevantamento das necessidades domunicípio 22 64,71 8 23,53 0 0,00 2 5,88 2 5,88Decido através de outras formas 7 20,59 1 2,94 0 0,00 0 0,00 25 73,53

Sem Importância Não assinalouSubsídos para a decisão

Muito Importante Importante Pouco Importante

*Era facultado ao entrevistado assinalar mais de uma alternativa. ** Em relação ao total de entrevistados (34).

93

No Recife, algumas iniciativas de construção de SIS em âmbito municipal podem

ser elencadas, como por exemplo, o desenvolvimento de um sistema de informação para

monitorar o desempenho do Programa de Saúde Ambiental (PSA). Esse sistema ainda não

está sendo utilizado, pois segundo o entrevistado 18, “ (...) falta implementar(...). Porém,

toda a concepção e delineamento do SIS já estão realizados, sendo ainda destacada a

importância desse SIS devido a sua magnitude, uma vez que o PSA cobre todo o território

municipal.

Embora, como já referido, os gestores atribuam grande importância às informações

como recurso para a tomada de decisão, 55,88% deles elencaram também a própria

experiência profissional como um elemento significativo para este fim. Já em relação aos

elementos sem importância para a tomada de decisão, apenas 5,88% assinalaram o

levantamento de necessidades de saúde.

Na tabela 18 procura-se identificar quais os principais entraves, na perspectiva dos

gestores, para o uso das informações no desempenho de suas atividades. As principais

dificuldades assinaladas foram: a demora no fluxo de informações (73,53%), dificuldades

no fluxo de informações entre setores/departamentos da secretaria (70,59%) e

ausência/insuficiência de pessoal capacitado para trabalhar com informações de interesse

epidemiológico (70,59%). Merece destaque ainda, o descompasso entre o acesso às

informações e o tempo político das decisões no cotidiano da secretaria de saúde (64,71%).

94

Tabela 18- Distribuição dos entraves para o uso de informações no desempenho das atividades gestoras*

Entraves para o uso de informações no desempenho de atividades N %**

Tenho dificuldade de acesso às informações. 19 55,88Tenho dificuldade na construção de indicadores. 13 38,24Há dificuldades no fluxo de informações entre setores/departamentos da secretaria. 24 70,59Há incompatibilidade entre os dados disponibilizados pelos Sistemas de Informação. 12 35,29Há ausência/insuficiência de pessoal capacitado para trabalhar com informações de interesse epidemiológico. 24 70,59Há problemas de confiabilidade dos dados disponíveis. 14 41,18Há demora no fluxo das informações 25 73,53

O acesso às informações não acompanha o tempo político das decisões no cotidiano da secretaria de saúde. 22 64,71Há ausência/insuficiência de equipamentos de informática. 17 50,00Outros entraves 9 26,47

*Era facultado ao entrevistado assinalar mais de uma alternativa. **Em relação ao total de entrevistados (34)

95

Vários entrevistados corroboram, através de suas falas, os achados descritos acima.

Para o entrevistado 18 falta ainda “ [...] utilizar melhor as informações, se apropriar,

incorporar na rotina [...], destacando como entrave a falta de pessoal e agilidade.

Para o entrevistado 07, não há utilização satisfatória das informações nem trabalho

sistemático na secretaria, especialmente nos distritos sanitários, enfatizando a ausência de

regularidade na construção e repasse de informações, bem como o não tratamento de muitas

informações.

O entrevistado ainda aponta alguns porquês para essa questão, segundo

ele:

“[...] Há falta de integração com a coordenação e os territórios. Falta de infra-estrutura para trabalhar os indicadores. Há insuficiência de RH e falta de cultura de acompanhamento e avaliação, não há valorização do processo de avaliação pela equipe.[...] Falta sistemática, o movimento é errático. Há também falta de investimento nos profissionais (capacitação). Não há formação de equipe, se capacita uma diretoria e depois outra. Não há um projeto estruturante de formação de equipe, de memória institucional.[...]” (entrevistado 7). E ainda acrescenta o poder, como outro elemento presente nesse contexto: “[...] Outra questão é o poder: repassar informação é partilhar poder. Algumas áreas não querem repassar as informações, há grande desintegração[...]”. (entrevistado 7) Por outro lado, o entrevistado relata haver o reconhecimento da importância e da

necessidade do uso das informações:

[...] Quando são utilizadas [informações] percebe-se o resultado. Sente-se a necessidade de se programar as ações de acordo com as informações. A visão de território está sendo incorporada ao cotidiano. Porém ainda falta um processo estruturante para ser consolidado como rotina [...]”(entrevistado 7). .

A questão do poder reaparece na fala do entrevistado 03, que considera como

principal entrave a falta de uso das informações para embasar decisões por quem detém

poder decisório, exceto quando “[...] quer fazer discurso [...]”.

O entrevistado acrescenta, ainda, que:

“[...] Quando as informações não são favoráveis, a primeira reação é achar que não é verdadeira. A segunda é culpar outros setores (distritos, outros setores da secretaria). A epidemiologia é considerada como um pessoal que não veste a camisa, que denigre a imagem da gestão [...]”.

96

Nessa perspectiva, também foram citados no questionário e agregados na tabela

como “outros entraves” para a utilização das informações de interesse epidemiológico: a

“dificuldade de diálogo com outros setores”, a “dissociação entre gerência dos sistemas de

informação e a atenção à saúde”, bem como a falta de valorização da informação e

prioridade no uso para embasamento de ações e aplicação de recursos e desconhecimento

da aplicação das informações por aqueles que “estão na ponta”.

A realização de diagnósticos de saúde pelos municípios constitui uma importante

categoria de análise, uma vez que o mesmo representa um elemento clássico do uso da

epidemiologia na gestão da saúde.

A tabela 19 mostra como as informações têm sido utilizadas pelos gestores para

realizar diagnósticos de saúde. Seus resultados demonstram uma proximidade importante

entre os percentuais das estratégias citadas no questionário, sugerindo a realização de um

“mix” das mesmas, por parte dos gestores, a fim de obter um diagnóstico mais preciso.

Desta forma, para 47,06% dos respondentes os usos mais freqüentes de informações

epidemiológicas para realização de diagnósticos de saúde se dão através dos indicadores

gerais para descrição do processo saúde/doença no município. Com o mesmo percentual

(47,06%), a microlocalização de eventos no território também merece destaque.

Em seguida, com 44,12% das preferências dos gestores, está a identificação de

diferenciais intra-urbanos. A utilização de “outras estratégias” recebeu cerca de 15% de

marcações e corresponde aos seguintes pontos levantados pelos entrevistados: realização de

levantamentos específicos de interesse de cada programa e inquéritos rápidos; planejamento

participativo e controle social; investigação de eventos-sentinela; avaliação de desempenho

da rede; além de parcerias com instituições.

97

Tabela 19- Distribuição da utilização de informações para realização

de diagnósticos da situação de saúde*

Utilização das informações para realização de diagnóstico da situação de saúde N % **

O município tem procurado descrever o processo saúde/doença através da utilização de

indicadores de saúde gerais para o município. 16 47,06

O município tem tentado apreender o processo saúde/doença através da identificação dos

diferenciais intra-urbanos de saúde e condições de v ida. 15 44,12O município tem realizado a micro-localização dos eventos de interesse à saúde ocorridos em

seu território 16 47,06

O município tem utilizado outras estratégias 5 14,71 *Era facultado ao entrevistado assinalar mais de uma alternativa. ** Em relação ao número total de entrevistados (34)

A análise documental corrobora os resultados descritos acima e explicita algumas

diferenças entre os municípios: em Recife, é notável um caminhar na direção de um

diagnóstico mais estratégico. Os indicadores de saúde mais tradicionais (como os de

mortalidade geral, segundo causas, sexo e faixa etária, assim como indicadores de

natalidade de morbidade por doenças de notificação compulsória), naturalmente ainda são

utilizados, porém análises mais detalhadas das condições de vida e de saúde, evidenciando

os diferenciais intra-urbanos e a micro-localização de eventos, também têm sido

empregadas, o que representa esforços no sentido de apreender a realidade de saúde e sua

heterogeneidade no espaço intra-urbano, através da combinação de estratégias diversas

(RECIFE, 2001).

Essas estratégias foram empregadas para os diagnósticos de várias doenças/agravos,

sendo possível identificar os bairros mais afetados em Recife. Como exemplos, cabe

destacar o diagnóstico da filariose, que circunscreveu a área com maior prevalência no

distrito mais afetado (Distrito Sanitário II); bem como a construção de mapa de risco da

água, que definiu os bairros com maior risco de adoecimento por transmissão hídrica, a

partir da confecção de mapas diversos como de hepatite, cólera, entre outras

doenças/agravos, além de intermitência de água e condição de vida.

Também merece destaque a implementação de ações de vigilância de doenças de

agravos não transmissíveis, a partir da municipalização do registro de câncer; bem como a

vigilância de acidentes e violência (RECIFE, 2002).

O nó crítico, apontado por diversos entrevistados, é o processo diagnóstico realizado

em âmbito local. Apenas recuperando algumas questões relativas aos entraves para o uso

98

dos SIS, já debatidas acima, os Distritos Sanitários esbarram em diversos obstáculos,

passando por questões relativas ao quantitativo de profissionais, bem como à capacitação

técnica deles e dificuldades referentes à espaço físico e equipamentos.

Já em Moreno, os diagnósticos de saúde são realizados basicamente através de

indicadores mais tradicionais de saúde, como natalidade e mortalidade, e numa perspectiva

restrita, contemplando apenas a mortalidade infantil (causa básica, faixa etária e sexo),

natalidade (escolaridade da mãe; consultas pré-natal; tipo de parto; idade gestacional; peso

ao nascer; local de ocorrência do parto), e a morbidade por AIDS e hanseníase (MORENO,

2001). Não há construções de indicadores que permitam captar a heterogeneidade do

município, sendo restrita a análise de situação de saúde daí advinda.

Além disso, propostas que poderiam trazer um ganho qualitativo para a realização

de diagnósticos, como a implantação de sistema de informações geográficas, treinamento e

a realização de inquéritos não foram implementadas (MORENO, 2004).

Por outro lado, os documentos registram a implantação de ações que trazem em seu

bojo potencial para aprimoramento das informações e, por conseguinte, do diagnóstico de

saúde, tais como: a vigilância do óbito materno e a criação de comitê de investigação de

mortalidade materno-infantil, sendo esta última ação considerada implantada parcialmente

(MORENO, 2004).

No tocante à programação, na tabela 20, encontra-se a distribuição das formas mais

utilizadas, segundo os gestores, para programar as ações de saúde nos municípios

estudados.

Para 76,47% dos entrevistados, as necessidades de saúde da população são a

principal diretriz para a programação das ações de saúde. Em seguida, destaca-se a

programação realizada mediante pactos como a Programação Pactuada Integrada e o Pacto

de Atenção Básica, com (73,53%); e o perfil da rede de atenção disponível (70,59%). Esses

percentuais, bastante aproximados, mostram, assim como na tabela acima, a combinação

dessas estratégias por parte dos gestores.

99

Tabela 20- Distribuição das formas mais utilizadas para programação de ações*

Realização da programação N %**As ações de saúde desenvolvidas no município têm sidoprogramadas de acordo com o perfil da rede de atenção disponível. 24 70,59As ações de saúde têm sido programadas de acordo com asexigências do PAB. 13 38,24O município tem programado suas ações de saúde em parceria comoutras secretarias. 13 38,24O município tem programado suas ações de acordo com asnecessidades de saúde da demanda. 17 50,00O município tem realizado a programação mediante pactos como aPPI e/ou Pacto de Atenção Básica (PAB). 25 73,53O município tem realizado a programação a partir das necessidadesde saúde da população. 26 76,47O município tem utilizado outras estratégias. 9 26,47

*Era facultado ao entrevistado assinalar mais de uma alternativa. **Em relação ao total de entrevistados (34);

Também merece destaque a programação em parceria com outras secretarias do

município (38,24%), revelando a busca pela intersetorialidade no enfrentamento das

questões de saúde, sendo o Programa de Saúde Ambiental, desenvolvido em Recife, um

exemplo nesse sentido.

Já as “outras estratégias” citadas no questionário, englobam desde resoluções dos

fóruns de participação e controle social (“orçamento participativo; conferência municipal;

conselhos municipal e distritais e gestores e definição das marcas de gestão na

Conferência”), passando pelo “cumprimento legal” e metas firmadas nos “pactos

nacionais e internacionais”, além da realização de “avaliação da demanda reprimida” e de

“inquérito epidemiológico”, até questões relativas à “capacidade operacional”,

“disponibilidade de parceiros” e “decisões do secretário”. Também foi citada “a

programação de acordo com o preconizado pelo modelo teórico de intervenção” para

políticas específicas, como a de saúde da criança.

Ainda sobre a programação realizada mediante pactos de gestão, apesar de não ser

possível tecer considerações consistentes acerca do status do processo de pactuação nos

municípios estudados, por não estar incluído nos objetivos do estudo, julga-se pertinente

incluir algumas observações, realizadas pelos atores entrevistados.

100

Deste modo, sobre a pactuação em Moreno, o entrevistado 29 afirma que:

“[...] a programação baseada na PPI e na atenção básica são realizadas de modo precário, às vezes sem saber que impacto teve determinada ação, só para cumprir as obrigações de plena do sistema. Em outras áreas as ações transcendem a própria pactuação [...]” (entrevistado 29). Outros entrevistados do mesmo município reafirmam o cenário em transição entre

os pólos dinamizador e burocrático (MEDINA, 2000), comentando que“[...] O município

ultrapassa certas exigências do PAB [...]” (entrevistado 31) e “[...] a programação de

ações devido ao Pacto de Atenção Básica acontece para não haver cortes[...]”

(entrevistado 26).

No Recife, os comentários realizados pelos entrevistados abordam o processo de

programação numa perspectiva mais ampliada, para além dos pactos de gestão:

“[...] a programação ainda busca contemplar as necessidades de saúde, mas ainda o teto financeiro se dá em cima de uma série histórica. Não existe parâmetro para necessidade. As ações que não estão atreladas às redes de serviço (saúde da criança e da mulher) conseguem chegar mais próximo às necessidades de saúde, se avança mais. As ações de prevenção e promoção conseguem chegar mais próximo, já as ações de assistência ainda são engessadas pelo teto”. (entrevistado 33).

As afirmações acima remetem para a discussão da programação normativa e

estratégica das ações de saúde, bem como o uso e possibilidades da informação de interesse

epidemiológico nesse cenário.

Na seção seguinte, serão discutidas as questões relativas à programação, como

também ao diagnóstico e aos outros pontos já comentados anteriormente, com vistas a

contextualizar o uso dessas informações, seus limites e possibilidades, em âmbito

municipal.

101

4.2 Discussão

A NOB 01/96 valoriza a incorporação da epidemiologia como elemento norteador

das políticas de saúde, o que, naturalmente, também traz reflexos positivos para o uso das

informações de interesse epidemiológico. A institucionalização do uso dessas informações

tem sido impulsionada por diversas exigências legais presentes na norma (BRASIL,

1996a), assim como pelos pactos entre as esferas de governo.

A alimentação sistemática das bases de dados dos sistemas de informação em saúde

de âmbito nacional é uma dessas prerrogativas da NOB 01/96, tanto para a habilitação dos

municípios em gestão plena do sistema, quanto para o repasse de recursos. O

descumprimento dessa exigência pode desencadear o embargo das transferências de

recursos federais aos municípios (BRASIL, 1996a).

Em ambos os municípios estudados, todos os sistemas de informação em saúde de

base nacional estão instalados, havendo a alimentação e remessa regular de informações, de

acordo com os entrevistados.

Segundo a ABRASCO (2000), as exigências de registro de dados e alimentação

sistemática dos SIS têm criado novas oportunidades para o crescimento da epidemiologia

nos serviços de saúde.

Não obstante esse contexto favorável para o uso das informações, diversos autores

afirmam que, de uma forma geral, a alimentação obrigatória e sistemática tem contribuído

de modo incipiente para o processo de tomada de decisão em âmbito local (FERREIRA,

2000; BRANCO 2004).

Diversos são os elementos que estão envolvidos nessa questão, sendo importante

destacar, a priori, a capacidade de governo e a estabilidade do núcleo gestor. A capacidade

de governo representa “a capacidade de condução ou de direção e refere-se ao acervo de

técnicas, métodos, destrezas e habilidades de um ator e de sua equipe de governo para

conduzir o processo social a objetivos declarados” (MATUS, 1996, p.52). De um modo

mais sintético, capacidade de governo denota capacidade para gerar e comandar ações

(MATUS, 1996).

A epidemiologia e os sistemas de informação são alguns dos elementos constituintes

do acervo ao qual Matus (1996) se refere (MACHADO, CARVALHO & CESSE, 2004). O

102

domínio desses instrumentos, ou seja, o desenvolvimento de “destrezas e habilidades”

também está relacionado à formação do ator ou equipe.

A análise sobre situações de governo em municípios pernambucanos, desenvolvida

por Machado, Carvalho e Cesse (2004), assevera o dizer de Matus quando conclui que o

fortalecimento da capacidade gestora está ligado, entre outros aspectos, ao investimento na

contratação de pessoal com formação em saúde coletiva.

Deste modo, é importante considerar que cerca de 74% dos gestores de ambos os

municípios possuem formação na área de saúde pública/coletiva, ou sub áreas afins, como

epidemiologia e gestão, o que sugere a formação de equipes com bom potencial de

capacidade gestora.

Nesse contexto, vale ressaltar a formação stricto sensu de 36% dos gestores de

Recife, que somados aos outros 60% que possuem formação lato sensu (incluindo também

outras áreas de formação, além das comentadas no parágrafo anterior), representam quase

todo o universo entrevistado no município.

Em Moreno, esse percentual cai para aproximadamente 67%. Vale destacar que não

há nesse município nenhum gestor com formação stricto sensu e que, conforme comentado

anteriormente, há um gestor com formação de nível médio.

Já a estabilidade da equipe gestora é considerada um elemento de grande

importância, uma vez que a alternância de secretários representa “uma grande dificuldade

para a formulação, implementação e sustentabilidade” dos projetos de governo, como

também impede a permanência do núcleo gestor (CARVALHO, MACHADO & CESSE,

2004, p.249).

Em ambos os municípios estudados ocorreram mudanças de secretário, porém com

efeitos distintos: no Recife, todos os secretários do atual período de gestão faziam parte do

núcleo gestor, que por sua vez, não apresentou mudanças substanciais, sugerindo apenas

uma acomodação da equipe. Deste modo, não parece ter havido alterações das prioridades

de gestão do projeto de governo.

Em Moreno, o perfil diverge bastante do apresentado pelo município anterior: a

mudança ocorrida está relacionada a um rompimento de natureza político-partidária entre a

coligação que dá sustentação ao governo municipal. Sendo assim, a entrada de um novo

secretário de saúde alterou, além de parte da equipe gestora, algumas prioridades definidas

103

anteriormente, comprometendo, segundo os entrevistados, a clareza do projeto de governo,

conforme asseveram abaixo:

“[...] a vinda do novo secretário trouxe muitas mudanças [...] há também ausência de definição de políticas [...]” (entrevistado 29)

“[...] muita coisa que se fazia antes não se faz mais. Na cabeça do secretário é como se tivesse lembrando o anterior [...] é muito difícil, há muitas mudanças de prioridade sem discussão [...]”. (entrevistado 26).

No que concerne à estabilidade do núcleo gestor, os resultados também expressam

as diferenças que as alterações de secretário trouxeram: no Recife, o percentual de

entrevistados ocupando seus atuais cargos gerenciais desde o início da atual gestão é de

52%. Já em Moreno, o perfil apresenta-se de modo distinto: cerca de 11% dos gestores

ocupam o atual cargo desde o início da gestão e 44,44% dos gestores, a partir dos últimos

dois anos.

Retomando a questão do projeto de governo, Matus (1996) o define como sendo

propostas de objetivos e meios que sinalizam uma escolha para determinada direção. É o

conteúdo propositivo dos projetos que o ator dispõe-se a realizar a fim de atingir suas

metas.

O documento legal que consubstancia o projeto de governo na saúde é o Plano

Municipal de Saúde, no qual são definidos os problemas e ações prioritárias (CARVALHO,

CESSE & MACHADO, 2004).

A apresentação deste documento, uma das exigências da NOB 01/96, é considerada

como mais um mecanismo que vem colaborar para a organização da gestão municipal,

como também para contribuir no uso das informações produzidas, à medida que são os

próprios municípios que produzem as informações e alimentam os SIS. Isso propicia a

realização de diagnósticos, mediante a descrição e análise de dados que caracterizam a

situação de saúde, capacidade instalada e rede de serviços, subsidiando a construção do

Plano (BRANCO, 2004).

Entretanto, muitas vezes o Plano Municipal de Saúde apresenta diagnósticos

centralizados, genéricos e vagos que limitam o conhecimento da realidade de saúde, não

superando o mero cumprimento de formalidades legais para o repasse de verbas e projetos

de financiamento (CAPUCCI, 1999).

104

É importante considerar que essas análises de saúde podem assumir diferentes

complexidades, a depender de como são trabalhados os dados e, por conseguinte,

construídos os indicadores, pois todo diagnóstico expressa uma intencionalidade. Desta

forma, podem revelar ou encobrir determinadas questões de acordo com a relevância

atribuída, o que está ligado ao delineamento de projetos de manutenção ou mudança do

status quo, a serem implementados pela gestão (TESTA, 1995).

Assim, um diagnóstico visando à manutenção do status quo ou ainda o

“crescimento” ou “reprodução social”, utiliza indicadores mais tradicionais, como a divisão

demográfica de grupos populacionais de acordo com sexo, idade e localização geográfica,

bem como o tipo de enfermidade ou óbito, de modo a conhecer a magnitude dos problemas

(idem, ibid.).

Já um diagnóstico que visa à mudança, designado como “estratégico”, necessita de

indicadores que tentem refletir as condições acerca da necessidade ou da possibilidade de

mudanças. Os indicadores para esse tipo de diagnóstico são basicamente os mesmos

utilizados para o diagnóstico administrativo. O que muda é a maneira como são

construídos, pois os indicadores estratégicos buscam demonstrar e explicitar as

desigualdades encontradas na estrutura social (idem).

Testa (1995) também enfatiza que a realização dos diversos tipos de diagnósticos

não se dá de modo excludente, ou seja, é possível e necessário realizar uma abordagem

complementar, haja visto que também é preciso consolidar mudanças previamente

ocorridas, bem como revelar os problemas de saúde que necessitam de abordagens

transformadoras. Desta forma, cada diagnóstico se refere a um determinado âmbito da

realidade, funcionando de modo complementar no entendimento da realidade global de

saúde.

Nesse ínterim, também é oportuno esclarecer a falta de unanimidade conceitual e

metodológica acerca do termo “análise de situação de saúde” e de sua diferenciação com a

expressão “diagnóstico de saúde” (ESCRIVÃO Jr.,1999). Segundo esse autor, a primeira

expressão revela a importância de outras disciplinas na área de saúde pública, à medida que

se preocupa com o aprimoramento de técnicas adequadas para avaliação dos problemas de

saúde – onde pode haver maior contribuição da epidemiologia –, bem como com as ações

necessárias para o enfrentamento e diminuição das iniqüidades em saúde. Já o termo

105

diagnóstico de saúde remete para uma dimensão mais técnica, inspirando-se no modelo

Cendes- OPAS de definição de prioridades.

Drumond Jr. (2003) assevera as colocações acima, denominando em seu estudo, a

partir das correntes de planejamento, a análise de situação de saúde como diagnóstico

estratégico e o diagnóstico de saúde como diagnóstico normativo. É também com esse

entendimento que os termos são empregados neste estudo.

Deste modo, nos municípios estudados, também se faz notar esse “mix” de

diagnósticos: onde a intencionalidade de mudança foi claramente expressada pelo gestor, as

abordagens metodológicas do diagnóstico e a construção de indicadores demonstraram de

modo eloqüente o que se queria revelar. O exemplo do diagnóstico realizado no Recife para

o programa de combate à Filariose ilustra de forma expressiva o comentado acima. Outro

destaque é a ampliação do diagnóstico para além da mortalidade e morbidade por doenças

de notificação compulsória, captando outras nuances do processo saúde/doença em âmbito

municipal, inclusive como recomendado pela NOB 01/96 (BRASIL, 1996a).

Já em Moreno, não se percebe, nos documentos analisados, a realização de

diagnósticos numa perspectiva estratégica; até o diagnóstico administrativo realizado

restringiu-se a alguns agravos e faixas etárias, o que reduz sobremaneira o conhecimento da

realidade sanitária, assim como o potencial de uso do Plano Municipal de Saúde no

cotidiano da gestão. Apesar dos gestores deste município terem indicado, através do

questionário, a utilização de diversos métodos de diagnóstico, estes não aparecem nos

documentos oficiais analisados. O entrevistado 28 acrescenta ainda que:

“[...] os diagnósticos são realizados com interesse cartorial [...] nas endemias, quando possível, tenta se fazer microlocalização [...]”(entrevistado 28). Nesse sentido, os achados acima se coadunam com as observações de Capucci

(1999), que constatam o caráter meramente formal de muitos diagnósticos de saúde,

proporcionando conhecimento limitado da situação sanitária, conforme já comentado

anteriormente. Por outro lado, Capucci (1999) pondera que, muitas vezes, é esse o

instrumento de que se dispõe para conhecer a situação de saúde, podendo contribuir, apesar

das limitações, para a definição de prioridades.

No que se refere à programação das ações de saúde, o arcabouço legal também

enfatiza a relevância e a necessidade de superação dos “mecanismos tradicionais” e a

106

valorização dos critérios epidemiológicos como base para a programação (BRASIL,

1996a).

Em 1989, Rivera já propunha a aproximação do conceito de necessidades sociais e

de saúde, valorizando as condições de vida ou reprodução social para a realização da

programação das ações de saúde. Essa proposta visa superar a programação realizada de

modo tradicional, que enfoca, primordialmente, aspectos ligados à eficiência econômica na

utilização de recursos. Deste modo, apresenta a eqüidade como paradigma predominante,

em lugar do ideal de crescimento e produtividade (RIVERA, 1989).

Vale ressaltar que as críticas e proposições de Rivera (1989) no que se refere à

programação normativa/estratégica se assemelham à discussão sobre diagnóstico realizada

acima, na qual Testa (1995) enfatiza que a assunção do enfoque estratégico não significa o

abandono do normativo, mas sim a reinserção desse instrumental numa concepção mais

ampliada.

De modo sintético, o modelo normativo pode assumir, metodologicamente, um

esquema de programação a partir da oferta/demanda de serviços de saúde ou a partir das

necessidades de saúde (RIVERA, 1989).

No esquema programático realizado a partir das necessidades de saúde, o ponto de

partida consiste na análise do nível de saúde e de seus condicionantes, representados

basicamente pelas informações demográficas e de morbimortalidade projetadas para o ano-

base de programação. A determinação da necessidade de recursos se dá através do

cruzamento das informações acima com a aplicação de normas técnicas, como por

exemplo, normas de cobertura, concentração e rendimento para serviços ambulatoriais, e

posterior comparação e ajuste entre os recursos necessários e disponíveis (idem, ibid.).

Para a programação a partir da oferta/demanda de serviços de saúde, os recursos são

determinados de acordo com as normas técnicas pertinentes, sem considerar variáveis

demográficas e epidemiológicas (idem).

Nesse modelo, procura-se adequar a oferta à demanda de serviços de saúde,

empregando as informações existentes, o que acarreta a subestimação de necessidades e de

recursos à medida que trabalha-se com os serviços de saúde disponíveis, “sem se

considerar sua adequabilidade”(RIVERA, 1989, p. 217).

107

Além disso, trabalha-se também com a demanda atual, condicionada pela oferta

disponível de serviços, sendo projetada para o futuro mediante considerações sobre o

crescimento vegetativo da população e “possíveis mudanças epidemiológicas, acrescidas

de melhoras de cobertura que visam cobrir a demanda reprimida ou simplesmente se

aproximar do ideal de atendimento populacional” (idem).

Nos municípios estudados, percebe-se que o perfil da rede de atenção disponível e

as necessidades da demanda têm se constituído em importantes formas de programação,

com cerca de 70% e 50% das marcações dos gestores entrevistados, o que indica a

importância que o modelo normativo de programação ainda assume. Os resultados também

sugerem que a adoção dessas estratégias está relacionada, entre outros aspectos, a

dificuldades de natureza formal, como os mecanismos empregados para o financiamento

das ações de saúde. Cabe exemplificar com a fala do entrevistado 33:

“[...] a programação ainda busca contemplar as necessidades de saúde, mas ainda o teto financeiro se dá em cima de uma série histórica. Não existe parâmetro para necessidade. As ações que não estão atreladas às redes de serviço (saúde da criança e da mulher) conseguem chegar mais próximo às necessidades de saúde, se avança mais. As ações de prevenção e promoção conseguem chegar mais próximo, já as ações de assistência ainda são engessadas pelo teto”. (entrevistado 33).

O uso das informações de interesse epidemiológico nesse tipo de programação dá-

se, portanto, de forma limitada, pois como o ideal da produtividade sobrepõe-se ao da

eqüidade, empregam-se indicadores com pequena sensibilidade para captar, por exemplo,

desigualdades sociais.

Na construção da proposta estratégica, primeiramente Rivera (1989) analisa as

contribuições e as limitações do enfoque estratégico, bem como da epidemiologia social em

conexão com o planejamento estratégico e situacional, a fim de contribuir para o

aprimoramento da programação baseada no enfoque de risco, assumida aqui como

estratégica.

Deste modo, um dos pontos que ele aponta e que merece destaque, é a necessidade

de que a programação não seja centrada especificamente no comportamento de um dano,

mas que também analise os fatores de risco extra setor saúde, procurando uma programação

integral (RIVERA, 1989).

108

Os achados do presente estudo indicam a realização de programação de algumas

ações de acordo com essa proposição; cerca de 38% dos gestores indicam a realização de

programação de ações de saúde de modo intersetorial. Nesse sentido, vale destacar o

Programa de Saúde Ambiental de Recife, que é apontado pelos gestores como uma

experiência de intersetorialidade no enfrentamento das questões de saúde em âmbito

municipal.

Já em Moreno, os documentos analisados não indicam a realização de ações de

modo integrado com outras secretarias, mas assinalam a realização de cooperação técnica

com instituições de ensino e pesquisa como o Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

(CPqAM) e com a Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE) para o

fortalecimento das ações na área de Vigilância à Saúde (MORENO, 2002), o que sugere

reflexão e possibilidade de inovação nos modos de pensar e agir sobre as questões de saúde.

Nesse contexto, vale destacar a importância que as informações de interesse

epidemiológico assumem na programação de ações com enfoque estratégico: Rivera (1989)

apresenta os seguintes itens como importantes elementos de análise para a realização da

programação: o espaço geográfico (correspondente ao menor grau de homogeneidade

social); indicadores das condições de vida/reprodução social; grupos ou categorias

ocupacionais; condições de morbimortalidade; classificação por sexo e idade;

acessibilidade/resolutividade.

No que concerne aos pactos, como a PPI e o Pacto da Atenção Básica, é importante

frisar que estes instrumentos de programação propostos pelo arcabouço jurídico do SUS,

podem representar a oportunidade de incorporação das informações de interesse

epidemiológico na definição de critérios para a realização da programação de ações de

saúde, com vistas à construção de um novo modelo de atenção.

A missão da PPI consiste em ampliar e organizar o acesso às ações e serviços de

saúde em todos os níveis de complexidade, de modo integrado e pactuado entre as esferas

estadual e municipal de governo. Para tanto, se faz necessária a realização de um

diagnóstico com bases consistentes, a fim de subsidiar a alocação de recursos em

consonância com as necessidades de saúde da população (BRASIL, 1996a; BRASIL,

2002a).

109

Também o Pacto de Indicadores da Atenção Básica surge nesse contexto como

instrumento norteador da programação, à medida que estabelece, através de pactos entre as

instâncias de governo, metas a serem alcançadas, de modo a aprimorar a performance dos

serviços de saúde deste nível de atenção, e, por conseguinte, a situação de saúde.

É necessário observar, no entanto, que a adequada utilização do Pacto como

instrumento de gestão só poderá de fato ser efetivada se este não for reduzido ao mero

cumprimento de ritos legais, e ocorrer a sua incorporação na “cultura gestora” da

instituição (BRANCO, 2004, p.85).

De fato, o processo de pactuação no país tem transitado por esses dois extremos,

classificados por Medina (2000) como “burocrático” e “dinamizador”, sendo a transição

entres esses pólos, o desafio colocado ao sistema de saúde (MEDINA, 2000) e a ser

averiguado em investigações posteriores.

Nos municípios estudados, os percentuais obtidos mediante aplicação dos

questionários, indicam o relevo desses pactos no processo de programação das ações de

saúde, e também apontam para a combinação dessas estratégias com as outras já

comentadas.

De modo sintético, em relação ao diagnóstico e à programação das ações de saúde,

pode-se apreender a importância que a utilização das informações tem para a gestão, bem

como o caráter político do uso das mesmas. A obtenção dos dados, a forma empregada para

modelagem dos mesmos e a aplicação realizada podem contribuir para o

conhecimento/enfrentamento de facetas da situação de saúde até então não reveladas.

Nesse sentido, Ferreira (2000) reafirma a importância da utilização dos dados

existentes para descrever mais detalhadamente as diferentes realidades do território-

município. Segundo a autora, a utilização estratégica dos sistemas de informação em saúde,

através da distribuição espacial de eventos, e da construção do enfoque de “risco”, pode

permitir a identificação dos problemas prioritários do município e, sobretudo, direcionar os

esforços públicos para as populações com maior risco de adoecer e morrer.

Nos municípios estudados o uso para o diagnóstico e programação se dá de modo

diferenciado, de acordo com as particularidades encontradas: em Recife, apesar das

dificuldades ligadas à persistência da cultura organizacional do não uso da informação,

percebem-se alguns avanços no sentido de exploração das potencialidades que as

110

informações de interesse epidemiológico podem trazer, especialmente no diagnóstico e

priorização de algumas ações. Já em Moreno, os resultados apontam para um uso ainda

muito atrelado às exigências legais, sem maiores inovações.

Vale ressaltar que, para utilizar as informações, seja numa perspectiva tradicional ou

transformadora, é necessário, primeiramente, conhecer o acervo que se dispõe. Diversos

autores já comentaram sobre a quantidade de informações produzidas de modo sistemático

pelos SIS, bem como sobre o potencial que o reconhecimento desse acervo como recurso

estratégico traz para a gestão (ALMEIDA, 1998; FERREIRA, 2000; BRANCO, 2004).

Constata-se ainda, que em diversos municípios brasileiros, a não utilização se dá

devido ao conhecimento incipiente ou não conhecimento dos sistemas, bem como das

possibilidades que o uso dos mesmos traz (FERREIRA, 2000; BRANCO, 2004).

Para os gestores dos municípios estudados, o conhecimento dos sistemas revela-se,

surpreendentemente, uma questão ainda não totalmente suplantada. Apesar dos acertos

terem variado entre percentuais expressivos (cerca de 75% a 85%), em se tratando de

gestores, cargos que possuem um alto poder decisório, esse percentual deveria se aproximar

ao máximo de 100%, à medida que as informações delineiam o cenário a partir do qual o

gestor irá exercer o seu poder decisório (SANCHES, 1997), sendo assim considerada um

princípio elementar de gerência (BRANCO, 1998).

Além disso, elementos como a habilitação em gestão plena do sistema, localização

na região metropolitana, a formação técnica da maioria dos gestores e o tempo de ocupação

no cargo, pareciam ser mais que suficientes para sugerir que o desconhecimento em nível

tão elementar quanto o da temática fosse algo já superado.

Soma-se a isso o fato de que alguns gestores, ao serem questionados sobre o uso de

alternativas para subsidiar o processo decisório na ausência de informações do SIS de

âmbito nacional, afirmaram, entre outras ferramentas, o uso do DATASUS (incluindo o

BBS). Isso revela uma contradição importante, uma vez que o DATASUS apenas coloca as

informações dos SIS de base nacional à disposição para consultas, mas essas informações

são produzidas pelos próprios municípios e, portanto, também estão disponíveis em âmbito

municipal. Logo, esse fato indica o desconhecimento, por parte desses gestores, de que ao

acessar o DATASUS ou o BBS estão acessando os próprios SIS por eles alimentados.

111

Naturalmente esses equívocos trazem reflexos para o uso desses sistemas. Os

achados deste estudo indicam uma variação entre 26% a 47% do percentual de gestores que

não fazem uso de algum dos SIS para a execução de suas atividades. Por outro lado, o

percentual de gestores que procura explorar as diversas possibilidades de uso dos sistemas

(diagnóstico, programação, avaliação, entre outros) oscila entre 2,94% para o SIAB, como

percentual mínimo, e 26,47%, para o SIM, como valor máximo obtido.

É importante destacar, neste contexto, que alguns sistemas apresentam

possibilidades de uso alternativo restrito, o que resulta em um percentual alto de não

utilização. O SIA/SUS, por exemplo, que neste estudo alcançou cerca de 44% de não uso,

possui um perfil gerencial e administrativo que gera limitações bastante evidenciadas.

Deste modo, as possibilidades de uso deste sistema numa perspectiva alternativa são

deveras reduzidas. Não obstante essas restrições, o sistema possibilita, entre outros itens,

análises de acesso aos serviços de saúde (CARVALHO, 1998; SÁ, 2002).

Esses fatos remetem à discussão travada por autores como Branco (2001), Carvalho

(1998) e Moraes (1994) que asseveram a pouca utilização das informações, por parte dos

municípios, para subsidiar a gerência em nível local. Branco (2004) enfatiza o desperdício

que isso representa para uma gestão mais eficiente e eficaz de recursos e serviços,

acrescentando que, nesses casos “[...] é comum o gestor municipal conhecer apenas

superficialmente, ou até mesmo desconhecer por completo, o conteúdo desse acervo e que

informações podem ser daí extraídas [...]”(BRANCO, 2004, p.78).

Há que se considerar, também, outros aspectos para melhor compreensão dos

resultados, como a inadequação do atual arcabouço informacional do SUS em relação às

demandas advindas da descentralização da saúde, que é uma questão consensual entre

diversos autores (MORAES, 1994; BRANCO, 1995; BRANCO, 1996, CARVALHO,

1998; FERREIRA, 2001).

Outros achados do estudo também referendam a discussão acima, pois cerca de 88%

dos entrevistados afirmam sentir necessidade de informações não disponíveis nos sistemas

de âmbito nacional. Nesse contexto, diversas são as estratégias empregadas pelos gestores

para subsidiar o processo decisório, valendo destacar a utilização de sistemas de

informação criados pelo próprio município como um dos itens considerados como mais

importantes.

112

Sobre a estratégia acima comentada, Branco (1996) destaca a definição criteriosa de

quais informações são pertinentes e a possibilidade de compatibilização com os sistemas já

existentes, como pontos importantes a serem considerados nesse processo.

Não obstante esses resultados, caberia indagar aos entrevistados, que iniciativas de

inovação do uso desses sistemas os municípios têm empregado. Apesar do reconhecimento

de suas potencialidades por parte de alguns entrevistados, não se percebe iniciativas

institucionais de implementação de novas abordagens para o uso dos mesmos. A utilização

sistemática dos SIS, seja numa perspectiva inovadora, ou mesmo a tradicional, traria

inúmeros benefícios à gestão, uma vez que essas necessidades declaradas poderiam ser

contempladas, contribuindo para que sejam superadas questões apontadas enquanto fatores

limitantes para o uso, tais como a validade, confiabilidade e oportunidade das informações.

Recentemente, no Recife, foi criada uma diretoria executiva de informação,

subordinada à Diretoria Geral de Planejamento, cuja missão é organizar e fomentar o uso

das informações no cotidiano da gestão, o que merece destaque como iniciativa

institucional. Embora em Moreno não tenha sido identificada nenhuma resolução nesse

sentido, não significa dizer que não haja o desenvolvimento de iniciativas de uso, uma vez

que a mera criação de um espaço na estrutura organizacional por si só, não garante o uso

das informações.

Retomando a questão do uso das informações, além desse aspecto mais clássico

(inadequação do arcabouço informacional do SUS), outros elementos foram considerados

importantes fatores limitantes para o uso das mesmas no cotidiano da gestão, tais como: a

ausência/insuficiência de pessoal capacitado para trabalhar com informações de interesse

epidemiológico, as dificuldades de fluxo de informações como demora e trânsito entre

setores da secretaria e o tempo de acesso em relação ao tempo político das decisões.

Villarosa, Tasca & Grego (1995), na análise da experiência de construção de um

sistema de informação descentralizado (Blade Runner) nos distritos de Campo Lindo e

Itaquera- SP, observam a limitação técnica dos recursos humanos na união entre

informação e ação. Segundo esses autores, a escassez de profissionais habituados a

considerar as informações e transformá-las em ações “enfraqueceu o impacto sobre o

processo decisório de instrumentos de gerenciamento da informação, como o Blade

Runner (VILLAROSA, TASCA & GREGO, 1995, p.64)”.

113

Questão semelhante foi encontrada nos municípios estudados. A fala do

entrevistado 33 expressa de modo contundente essa problemática:

“[...] quando as pessoas acessam as informações não sabem o que fazer com

elas[...]” (entrevistado 33).

Os autores ainda acrescentam os fatores culturais e políticos como limitantes para o

uso das informações, admitindo o caráter secundário que as informações assumem no

processo decisório dos distritos analisados. De acordo com eles, esta cultura de “desprezo à

informação” acaba por gerar uma divisão no interior da organização, entre as instâncias

responsáveis pelas decisões e as encarregadas da análise das informações (VILLAROSA,

TASCA & GREGO, 1995).

Deste modo, considera-se importante comentar sobre a estruturação dos sistemas

nos dois municípios. Em ambos, a organização se dá de modo semelhante,

predominantemente no nível central, com os setores de controle e avaliação sendo

responsáveis pelo SIH/SUS e SIA/SUS, o de atenção básica (PACS/PSF) pelo SIAB, e a

epidemiologia/vigilância epidemiológica pelos SIM, SINASC e SINAN.

A exceção é o SINAN, que no Recife apresenta desconcentração de algumas

responsabilidades, sendo os distritos sanitários (DS) os executores da coleta, investigação

dos casos e alimentação do sistema. No nível central/municipal, ocorre a consolidação dos

dados dos seis distritos, e posterior transferência para as outras esferas de governo.

Ainda no nível central da SMS-Recife, são realizadas as investigações dos óbitos

por doenças de notificação compulsória (DNC), bem como as análises de situação de saúde,

inclusive por DS. Em relação ao SIM, também inicia-se a desconcentração de atividades, na

qual dois DS assumiram a execução da vigilância do óbito infantil.

Essa “departamentalização” da informação, segundo alguns entrevistados de ambos

os municípios, tem gerado alguns entraves, destacando-se aí a questão do fluxo, o que pode

ser evidenciado através da fala diversos entrevistados, que relatam dificuldades de acesso

advindas da gestão da informação em âmbito municipal.

Nesse contexto, cabe destacar a importância da oportunidade das informações no

processo gerencial e, em especial, em contextos de crise, pois informação atrasada na

verdade é desinformação (BEER, 1975). Deste modo, Matus (1996) apresenta dois

conceitos: informação em tempo real e informação em tempo eficaz.

114

Informação em tempo real consiste naquela que chega ao ator sem nenhum atraso

em relação aos fatos que assinala. Já a informação em tempo eficaz, corresponde àquela

que, apesar de um certo atraso, chega em tempo hábil para que o ator possa se informar.

Assim, a informação em tempo real é “um caso particular da informação em tempo eficaz”

(MATUS, 1996, p.329).

É importante ressaltar que o tempo eficaz de acesso às informações representa uma

importante queixa dos gestores entrevistados. Cerca de 65% dos gestores consideram esse

fato como entrave para o uso das informações nas suas atividades gestoras. Matus (1996)

assinala que, em situações de crise, esse elemento se torna ainda mais premente, uma vez

que o acesso às informações verídicas e consistentes, dentro do intervalo de tempo no qual

as correções ainda são oportunas, representa um requisito fundamental para a gestão.

Há que se considerar também, como elemento que permeia essa discussão, o poder.

Testa (1995) resgata brevemente a tipologia de poder desenvolvida por ele em momentos

anteriores, na qual define três âmbitos onde as relações de poder são estabelecidas e

expressas, e inclui um elemento complementar, o recurso de poder, o qual se baseia em um

aspecto instrumental do manejo do poder.

Deste modo, o poder administrativo refere-se às atividades enquanto processos que

manejam recursos, incluindo os recursos humanos (TESTA, 1995).

O poder técnico, definido a partir dos conhecimentos utilizados em quaisquer dos

níveis de funcionamento do setor saúde, emprega os diversos conhecimentos de natureza

“formal ou informal, científico ou popular, do campo da biologia, da medicina, da saúde,

da administração e das outras disciplinas que permitem configurar um modelo integrativo

– que tem a ver com a teoria e a prática das atividades de saúde e que são do interesse dos

grupos que, por diversas vezes se encontram em contato com essas atividades (TESTA,

1995, p.38)”. Nesse item pode-se também incluir outros saberes e recursos como a

epidemiologia e a informação.

No que se refere ao poder político, este representa a defesa dos interesses de

diversos grupos interessados no setor saúde e dispõe de vasta gama de recursos, definidos

por distintas circunstâncias das conjunturas sociais, tais como votos, filiação, discussões em

fóruns decisórios, mobilizações, apoios de grupos sociais e lobbies (TESTA, 1995).

115

O desequilíbrio entre esses âmbitos de poder, ou até mesmo o embotamento de um

ou outro no processo gerencial, pode ocasionar o que Matus (1996) denomina de barbárie

política ou tecnocrática. Na barbárie política, o único critério “que impera na cadeia

sistêmica é o cálculo político, excludente e imediatista” (MATUS, 1996, p.316)

Já na barbárie tecnocrática, “o único fundamento de seleção, formulação e

identificação de propostas e decisões é algum critério ou princípio técnico, às vezes

baseado em uma teoria compartimentalizada e mutiladora da realidade (MATUS, 1996,

p.316).

Matus (1996) propõe como alternativa às barbáries tecnocrática e política, a

valorização da chamada tecnopolítica, a qual aproxima e vincula o técnico ao político, a fim

de discutir a direcionalidade dos objetivos, bem como as diretrizes que estabelecem as

operações e os meios para alcançá-las. Assim, a tecnopolítica é considerada necessária para

que os conhecimentos advindos dos campos político e técnico “interajam na explicação

situacional, nas deliberações e decisões” (MATUS, 1996, p.195).

Nos municípios estudados, percebe-se que a valorização da tecnopolítica ainda

esbarra em diversos entraves, especialmente no que se refere ao domínio e utilização de

elementos técnicos como as informações de interesse epidemiológico. Diversos gestores de

ambos os municípios admitem que, embora a aplicação desses recursos seja percebida

como importante e necessária, sua incorporação ao cotidiano das instituições ainda não

ocorreu de modo satisfatório.

Ferreira (2000) enfatiza que para garantir a capacidade de influência das

informações nos processos decisórios, é necessário que a gerência dos recursos

informacionais se situe no suporte da alta gerência.

Além disso, é necessário que a gestão desses recursos informacionais transcenda o

enfoque meramente técnico; desta forma, é preciso que haja a participação de toda a

instituição para que a informação se transforme na base para a ação, o que por sua vez

exige uma transformação na cultura da organização, no processo de trabalho e na postura

dos funcionários, entre outros aspectos (FERREIRA, 2000).

Deste modo, cabe comentar acerca de uma interessante reflexão sobre as interfaces

entre epidemiologia e gestão realizada por Paim (2003), na qual ele afirma que a

incorporação de uma dada tecnologia ou saber não se dá em campo neutro, onde o simples

116

reconhecimento dos benefícios e da racionalidade de um saber seriam elementos suficientes

para sua efetivação.

E acrescenta que:

“(...) a gestão em saúde pode ser reconhecida como direção ou condução de processos político-institucionais relacionados ao sistema de saúde, eminentemente conflituosos ou contraditórios ainda que nos níveis técnico-administrativo e técnico-operacional desenvolva ações de planejamento, organização, gerenciamento, controle e avaliação dos recursos humanos, financeiros e materiais empregados na produção de serviços de saúde (...)” (PAIM, 2003, p.559).

Desta forma, prossegue afirmando que apenas o acúmulo de um saber, a existência de

dada tecnologia ou “reconhecimento de uma necessidade social” não são, per si, suficientes

para que o uso da epidemiologia seja incorporado em uma instituição. Outros elementos

hão que ser considerados, como a existência de “agentes capacitados, recurso ao

planejamento, influência na gestão, liderança, etc.” (PAIM ,2003, p. 559).

A epidemiologia, nessa perspectiva, seria parte integrante da racionalidade técnico-

sanitária presente na análise da situação de saúde (TEIXEIRA, 1999), rivalizando, no

processo decisório das organizações do setor saúde, com outras racionalidades igualmente

importantes como a política, médico-assistencial, econômica e burocrática (PAIM, 2002).

Drumond Jr (2003) também reconhece as diversas influências que atuam na tomada

de decisão, e que, nesse contexto, a epidemiologia pode assumir um papel meramente

auxiliar. Pereira (1995) ainda acrescenta que a capacidade da epidemiologia influenciar as

decisões no setor saúde poderia ser ampliada através de diversas possibilidades que

englobam desde a adequação dos aspectos diagnóticos, o uso de metodologias que atuem de

modo potencializador da tomada de decisões, bem como a revelação de características

novas da realidade de saúde, entre outros aspectos.

Na análise das relações entre essas diversas racionalidades, Paim (2003) aponta para a

discussão dos modelos assistenciais, através da qual poderiam ser investigados os modos de

articular as “dimensões técnico-científicas com as políticas nas intervenções em saúde”

(PAIM, 2003, p.560)

Em relação às distintas formas de poder em saúde, o conceito de práticas de saúde

(DONNÂNGELO,1976; MENDES- GONÇALVES, 1994) é considerado por Paim (2003)

como uma das abordagens possíveis a essa temática, por articular os objetos-meio (recursos

117

financeiros, materiais, informacionais, de poder, etc) com os chamados objetos-fim

(intervenção, assistência, acolhimento, cuidado) em uma totalidade social.

Paim (2002) acrescenta que a formulação da teoria do processo de trabalho em saúde,

ao refletir sobre o objeto, meios de trabalho, atividades e agentes, e examinar as relações

técnicas e sociais sob as quais o trabalho em saúde é realizado, propicia o estudo da divisão

de poder nas instituições, bem como do processo decisório para a implementação de

políticas.

Neste estudo, apesar dessa temática não ter sido enfocada, os percentuais relativos às

formas mais empregadas para a construção do Plano Municipal de Saúde (que destacam as

reuniões com a equipe gestora e a conferência de saúde com 32,35% e 26,47%

respectivamente) aproximam-se dessa discussão e indicam a necessidade de averiguar a

articulação entre as dimensões técnicas e políticas no processo decisório em saúde, bem

como a partilha de poder nas instituições pesquisadas.

Nesse sentido, Silva & Labra (2001) ao investigar sobre o processo decisório em

saúde, destacam que a formulação da política de saúde é “(...) fruto de um complexo jogo de

negociações e confrontações entre a burocracia estatal, profissionais de saúde, sindicatos,

partidos políticos, grupos de interesse e associações da sociedade civil (...)” (Silva &

Labra, 2001, p.168). Ressaltam ainda, que a negociação dos diversos interesses ocorridas

nas instâncias colegiadas do SUS (Conselhos e Comissões Intergestores) conferem a estas

um caráter de “(...) arena de embates constantes entre escolhas políticas e técnicas,

assumindo elevado grau de importância na formulação e implementação da política de

saúde atual (...)”.(Silva & Labra, 2001, p.168)

Além dessas questões, outros elementos também são destacados como importantes

para aprofundar o entendimento do uso de ferramentas como a epidemiologia e os sistemas

de informação, como as experiências de inovação na gestão municipal (DRUMOND JR,

2003)

Em seu estudo, Drumond Jr (2003) analisa municípios que mostram experiências

ricas e criativas de incorporação dos instrumentos e modos de fazer epidemiologia no

cotidiano dos serviços de saúde ao articular os saberes da mesma com outras áreas da saúde

pública. Esses municípios utilizam as potencialidades da epidemiologia descritiva, das

análises a partir de números absolutos, de eventos-sentinela, entre outras possibilidades,

118

para a construção de propostas solidárias, democráticas e equânimes e vinculadas à

intervenção (DRUMOND JR,2003).

Eis então um dos grandes desafios postos às instituições de saúde para um salto

qualitativo na gestão municipal: estabelecer e valorizar a racionalidade tecnopolítica e,

nesse contexto, fortalecer o papel que as informações de interesse epidemiológico podem

assumir no processo decisório.

Isso posto, vale ressaltar que não se trata de indicar o uso dogmático das

informações de interesse epidemiológico, pois daí poderia se incorrer no equívoco da

barbárie tecnocrática (MATUS, 1996), mas sim de reconhecer e explorar as potencialidades

que o uso das mesmas pode trazer para o cumprimento do papel ético-político de uma

gestão orientada pelos princípios do SUS.

De modo sintético, nos municípios estudados, esse processo encontra-se em

andamento. Embora haja importantes diferenças de complexidade, ambos os municípios

esbarram em dificuldades de natureza semelhante. No Recife, encontram-se algumas

experiências de utilização bastante promissoras, com o uso criativo de informações de

interesse epidemiológico para definir e nortear intervenções. Por outro lado, os gestores

apontam os níveis descentralizados, no caso os distritos sanitários, como locus das

principais necessidades de fortalecimento da capacidade gestora, inclusive com apropriação

de técnicas e métodos.

Em Moreno, não se percebem iniciativas inovadoras nesse sentido; o uso, de uma

forma geral, tem se restringido ao cumprimento das prerrogativas da NOB/96 e dos pactos;

o que implica numa utilização mínima, para alimentar os sistemas e construir indicadores,

não significando avanços no sentido de explorar as distintas possibilidades que as

informações de interesse epidemiológico trazem em seu bojo.

É necessário lembrar, conforme já discutido, que a decisão de usar e como usar está

intimamente ligada ao projeto político da gestão; neste caso, vale ressaltar que o município

de Moreno enfrentou, nesse período, dificuldades advindas das sucessivas mudanças de

secretário e das repercussões políticas no projeto e equipe de governo.

O que se caracteriza como desafio para ambos os municípios é o suprimento das

fragilidades técnicas ainda presentes, reorganização dos fluxos de informação dentro dos

setores, bem como a instituição de uma cultura gestora que valorize e incorpore as

119

informações de interesse epidemiológico como importante recurso para o processo

decisório, a fim de construir intervenções orientadas para a transformação das condições de

vida e de saúde da população.

120

6. CONCLUSÕES

O uso das informações de interesse epidemiológico na gestão municipal de saúde

pode ser considerado como um processo ainda em construção. As prerrogativas legais

apresentadas pelo arcabouço jurídico do SUS representam uma garantia de manuseio

mínimo de dados e informações no cotidiano da gestão, à medida que instituem penalidades

àqueles municípios que, por exemplo, não alimentarem sistematicamente os sistemas de

informação em saúde.

Esse manuseio obrigatório, porém, não necessariamente ultrapassa o mero

cumprimento burocrático de normas e prerrogativas. A superação dessa limitação está

relacionada a diversos aspectos que consistem desde a construção do projeto político da

gestão, passando pelo modo como os recursos informacionais são geridos no cotidiano da

instituição, bem como a capacidade gestora das equipes das secretarias.

De um modo geral, as experiências desenvolvidas nos municípios estudados

apresentam um eixo comum, representado pelo cumprimento de exigências legais postas

pela NOB 01/96 e pelos pactos de gestão.

As distinções se traduzem em avanços ocorridos principalmente no diagnóstico e na

programação de algumas ações no município de Recife: a incorporação de novos objetos,

como por exemplo, as doenças e agravos não transmissíveis e violências, bem como o uso

de métodos e técnicas para identificação e análise de desigualdades no espaço intra-urbano,

orientam a construção de intervenções de saúde epidemiologicamente pautadas, inclusive

com experiências de intersetorialidade.

No que concerne aos entraves para o uso das informações, as diferenças e

peculiaridades encontradas referem-se mais à complexidade do que à natureza dos

problemas encontrados.

As dificuldades advindas da conformação histórica dos SIS, naturalmente, ainda se

fazem presentes. A fragmentação e inadequação dos sistemas de informação de âmbito

nacional no tocante às necessidades do nível municipal e local constituem-se em queixas

recorrentes dos gestores, que apontam esses fatores como limitantes para a utilização dos

mesmos.

121

Por outro lado, as iniciativas de exploração das potencialidades presentes nos

sistemas, que exigem abordagens criativas e inovadoras dos mesmos, ainda podem ser

consideradas incipientes em ambos os municípios, embora Recife se caracterize como um

município bastante promissor nesse aspecto, devido à capacidade gestora da equipe, bem

como pelos exemplos de ações já desenvolvidas.

Outro entrave destacado é o acesso oportuno às informações. O fluxo e

gerenciamento, segundo as perspectivas dos gestores, para além de questões organizativas,

referem-se também às dinâmicas de poder dentro das instituições, fato esse que merece a

realização de outros estudos para melhor conhecimento da questão.

Um outro elemento, específico do Recife, é a necessidade de maior suporte técnico

e gerencial dos distritos sanitários, para que os mesmos possam manusear as informações

de interesse epidemiológico de forma mais proveitosa, superando o papel de mero produtor

e coletor de dados e realizando análises referentes ao seu âmbito de atuação.

Desta forma, apesar de serem bastante diferentes no que se refere aos perfis

epidemiológico, demográfico, social e institucional, pode-se afirmar que o enfrentamento

dessas dificuldades pode partir de uma base semelhante, que valorize a racionalidade

tecnopolítica e institua o gerenciamento eficiente das informações, de modo que as mesmas

possam contribuir para a construção de projetos e ações comprometidos com as

transformações sócio-sanitárias almejadas pelo ideário do SUS.

122

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Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública)- Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2002.

103. SÁ, M. DE C; FORMIGLI, V. L. A. Revisão de algumas propostas de diagnóstico

de saúde: Limites e Possibilidades para uma abordagem estratégica em Planejamento. In: GIOVANELLA, LÍGIA. Planejamento estratégico, programação e orçamentação em saúde: textos de apoio ao ensino da saúde coletiva. Cap. 3, p. 38-58, Rio de Janeiro: ENSP, 1992.

104. SALA, A. A avaliação de programas de saúde. In: SCHRAIBER, L. B.(org). Programação em saúde hoje. Cap 3, p. 117-138. 2ª ed., São Paulo: Editora Hucitec, 1993.

105. SANCHES, O. M. Estratégias para a implantação e gerência de sistemas de informação de apoio à tomada de decisões. Revista de Administração Pública. v. 31. n. 4, p.68-100, julho/agosto,1997.

133

106. SCHRAIBER, L. B. Epidemiologia em serviços: uma tecnologia de que tipo? Informe Epidemiológico do SUS, v. 2, n. 3, mai/jul, p.3-32, 1993.

107. SCHRAIBER, L. B. et al. Planejamento, gestão e avaliação em saúde: identificando

problemas. Ciência e Saúde Coletiva, v. 4, n. 2, p. 221- 242, 1999. 108. SILVA, M. B. C. Gestão Intermunicipal de Saúde: Uma Análise dos Interesses

em Jogo. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz – Recife. 139p. 2003.

109. SILVA, I. O DA; LABRA, M. E. As instâncias colegiadas do SUS no estado do Rio

de Janeiro e o processo decisório. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 17, n.1, p. 161-170, jan-fev, 2001.

110. SILVA JR. A. G. Modelos Tecnoassistenciais em saúde. O debate no campo da

saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, 1998. 111. SILVA JR., et al. Sistema de Informações Hospitalares – fonte complementar na

vigilância e monitoramento das doenças transmitidas entre pessoas. Informe Epidemiológico do SUS. v. 9, n. 2, p. 137-162, abril/junho, 2000.

112. SOUZA, R. R. A regionalização no contexto atual das políticas de saúde. Revista

Ciência & Saúde Coletiva. v. 6, n. 2, p. 451-455, 2001. 113. TEIXEIRA, C.F.; PAIM, J. S.; VILASBÔAS, A. L. SUS, modelos assistenciais e

vigilância da saúde. Informe Epidemiológico do SUS, v. 2: 7-28, 1988. 114. TEIXEIRA, C.F. Epidemiologia e planejamento de saúde. Revista Ciência &

Saúde Coletiva, v.4, n.2, p. 287-303, 1999. 115. TEIXEIRA, C.F. O futuro da prevenção.Salvador: Casa da Qualidade Editora,

2001. 116. TEIXEIRA, C. (org.). Promoção e vigilância da saúde. Salvador: CEPS/ISC,.

2002.

134

117. TESTA, M. Pensamento estratégico e lógica de programação: o caso da saúde. São Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 1995.

118. TIGRE, C. et al. La práctica epidemiológica en los sistemas de servicios de salud.

Educación Médica y Salud, v. 24, n.3,p. 306-320, 1990. 119. TRIVIÑOS, A.N.S. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa

qualitativa em educação. São Paulo: Atlas, 1987. 120. VERMELHO, L. L.; COSTA, A. J. L.; KALE, P. L. Indicadores de Saúde. In:

MEDRONHO, R. A, et. al. Epidemiologia. 1ª ed., São Paulo: Ed. Atheneu, cap. 3, p.33-56. , 2004.

121. VÍCTORA, C. G. Pesquisa qualitativa em saúde: uma introdução ao tema. Cap.4.

A construção do objeto de Pesquisa. p. 45-52.Porto Alegre: Tomo Editorial. 136 p. , 2000.

122. VIEIRA DA SILVA L. M.; HARTZ, Z. M. A.; M. C. N., OLIVEIRA COSTA A.

B., BISCARDE P.; PAZ, B. M. Avaliação dos efeitos da descentralização em relação às condições traçadoras da atenção à saúde.Universidade Federal da Bahia/Instituto de Saúde Coletiva/Centro Colaborador do Ministério da Saúde, Relatório Preliminar, 2002.

123. VILLAROSA, F. N. DI; TASCA, R.; GREGO, C. A construção de um sistema de

informação territorializado nos distritos de saúde de Campo Lindo e Itaquera, São Paulo. In: TEIXEIRA, C. F.; MELO, C. (org.). Construindo Distritos Sanitários: a experiência da cooperação italiana no município de São Paulo. São Paulo-Salvador: Ed. HUCITEC/Cooperação Italiana em Saúde. Cap. 3, p.45- 68. 1995.

124. WHO (World Health Organization). Health Cities Project: Workshop on

Indicators. Barcelona, 1987. 125. YIN, R. K. Applications of case study research. Applied social research methods

series; v. 34. SAGE Publications, 1993.

135

ANEXOS

SECRETÁRIO DE SAÚDE

DIRETORIA DE VIGILÂNCIA À SAÚDE

DIRETORIA DE PLANEJAMENTO

COORD. DE SAÚDE DA CRIANÇA

DIR. EXECUTIVA. DE

INFORMAÇÃO

COORD. DE VIG. DE ACIDENTES E

VIOLÊNCIA

DIRETORIA DE ATENÇAO À SAÚDE

DIR. EXECUTIVA DE VIG.

AMBIENTAL

DIR. EXECUTIVA DE ATENÇÃO BÁSICA

DIR. EXECUTIVA DE MÉDIA E ALTA

COMPLEXIDADE COORDENAÇÃO DE

SAÚDE BUCAL

DIR. EXECUTIVA. DE

PLANEJAMENTO

DIR. EXECUTIVA DE VIG.

SANITÁRIA

DIR. EXECUTIVA. DE

EPIDEMIOLOGIA

COORDENAÇÃO DE TUBERCULOSE

COORDENAÇÃO DE HANSENÍASE

COORD. DE SAÚDE DO IDOSO

COORD. DE SAÚDE DO ADULTO/PAF

COORD. DE SAÚDE DA MULHER

DIR. EXECUTIVA DE CONTROLE E

AVALIAÇÃO

COORD. DE DST/AIDS

COORD. DE REABILITAÇÃO

COORD. DE FILARIOSE

COORD. DE SAÚDE MENTAL

GERENTES DE DISTRITO

SANITÁRIO

DIR. EXECUTIVA DE ASSISTÊNCIA

FARMACÊUTICA

ANEXO 1 Organograma Simplificado da Secretaria de Saúde de Recife

SECRETÁRIO DE SAÚDE

CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE

ASSESSORIA DE PROGRAMAS ESPECIAIS

DIRETORIA DE ADMINISTRAÇÃO E

FINANÇAS Wilson Manoel

DIR. DE PLANEJAMENTO

DIRETORIA DE VIGILÂNCIA À SAÚDE

DIRETORIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

Divisão de Apoio Administrativo e Serviços gerais

Divisão de Suprimentos

Divisão de Finanças

Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

Divisão de Organização de

Serviços

Divisão de Assistência à Saúde

Divisão de Vigilância Sanitária

Divisão de Vigilância Animal

Divisão de vigilância Epidemiológica

Divisão de Educação em Saúde

Divisão de Controle e Avaliação

Divisão de Projetos e Convênios

Divisão de Assistência

Farmacêutica

ANEXO 2 Organograma da Secretaria de Saúde de Moreno

INSTRUMENTO DE COLETA

� TÍTULO DO PROJETO: “Utilização das informações de interesse epidemiológico na gestão municipal da saúde: o caso dos municípios da região metropolitana do Recife habilitados em gestão plena do sistema”.

1 Cargo Ocupado: ____________________________________________________

2 Idade: ___________anos

3 Profissão ( ) 01- Médico ( ) 02- Outro profissional de saúde com nível superior. Especifique: _______________ ( ) 03- Outro profissional de nível superior. Especifique: _________________________ ( ) 04- Profissional de nível médio. Especifique: _______________________________ ( ) 05- Profissional de nível elementar. Especifique: ____________________________

4 Grau de Escolaridade ( ) Atualização. Especifique:_____________________________________________ ( ) Aperfeiçoamento. Especifique:__________________________________________ ( ) Especialização. Especifique: __________________________________________ Área Mês e ano de conclusão ( ) Mestrado ___________________________ ________/_________(mm/aa) ( ) Doutorado ___________________________ ________/_________(mm/aa)

5 Indique o tempo que ocupa este cargo: __________(anos) e _________(meses)

6 Indique, de 1 a 5 por ordem de relevância (sendo 1 o menos relevante e cinco o mais relevante), os critérios que definiram as prioridades da gestão:.

( ) Critérios técnicos de planejamento ( ) Critérios técnicos epidemiológicos ( ) Critérios financeiros ( ) Critérios políticos ( ) Outros critérios. Quais?______________________________________________

1 Termo adotado segundo conceito utilizado pela RIPSA (Rede Interagencial de Informações para a Saúde) no IDB (Indicadores Básicos para a Saúde no Brasil: conceitos e aplicações), publicado em 2002.

7. Indique, de 1 a 7 por ordem de relevância (sendo 1 o menos relevante e sete o mais relevante), as formas utilizadas para a elaboração do Plano de Saúde de seu município:

( ) Discussões com o Conselho Municipal de Saúde. ( ) Reuniões com a equipe gestora. ( ) Propostas da Conferência Municipal de Saúde.

( ) Análises de situação de saúde realizadas pela equipe da secretaria. ( ) Contratação de consultorias externas.

( ) Utilização das Agendas de Saúde. ( ) Outras formas. Quais?_______________________________________________________ _______________________________________________________________________

8. Indique quais informações são utilizadas no seu cotidiano profissional ( pode ser marcada mais de uma alternativa) : 8.1 Informações gerais sobre a população (demográficas):

( ) Natalidade ( ) Fecundidade ( ) Estrutura etária da população ( ) Taxa de crescimento populacional ( ) Grau de urbanização ( )Proporção de menores de 5 anos de idade na população ( ) Índice de envelhecimento

8.2 Informações sobre condições de vida e de saúde da população ( ) Abastecimento de água ( ) Instalação sanitária ( ) Coleta direta de lixo ( ) Aglomeração no dormitório ( ) Analfabetismo ( ) Escolaridade ( ) Renda Mensal ( ) Taxa de Desemprego ( ) Taxa de trabalho infantil ( ) Proporção de Pobres1 ( ) Produto Interno Bruto (PIB) per capita ( ) Morbidade (por grupos de causa, faixa etária, causas específicas) ( ) Mortalidade (por grupos de causa, faixa etária, causas específicas) ( ) Índice CPO-D aos 12 anos

8.3 Informações sobre avaliação de riscos e da rede de atenção ( ) Cobertura da rede de atenção ( ) Identificação e monitoramento de grupos prioritários de atenção ( ) Profissonais de saúde por habitante ( ) Leitos hospitalares por habitante 8.4 Informações úteis à priorização de problemas de saúde ( ) Novos casos de doenças e agravos ( ) Total de casos de doenças e agravos ( ) Letalidade de doenças e agravos ( ) Localização da ocorrência de doenças e agravos no território municipal.

9. Relacione os sistemas de informação em saúde com os temas abordados por eles. SIM ( ) Sistema de Informações sobre Medicamentos

( ) Sistema de Informações sobre Maternidade ( ) Sistema de Informações sobre Mortalidade

( ) Sistema de Informações Médicas SIH ( ) Sistema de Informações sobre Homicídios ( ) Sistema de Informações sobre Hanseníase ( ) Sistema de Informações Hospitalares ( ) Sistema de Informações sobre Hipertensão SIA ( ) Sistema de Informações sobre Acidentes ( ) Sistema de Informações Ambulatoriais ( ) Sistema de Informações Assistenciais ( ) Sistema de Informações sobre Aleitamento SINAN ( ) Sistema de Informações sobre Neoplasias ( ) Sistema de Informações sobre Natimortos ( ) Sistema de Informações sobre Nutrição e Alimentação ( ) Sistema de Informações de Agravos de Notificação SIAB ( ) Sistema de Informações sobre Acidentes e Benefícios ( ) Sistema de Informações da Atenção Básica ( ) Sistema de Informações Ambulatoriais ( ) Sistema de Informações da Assistência Básica SINASC ( ) Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos ( ) Sistema de Informações e Notificação de Agravos da Criança ( ) Sistema de Informações e Notificação de Acidentes ( ) Sistema de Informações e Notificação de Afecções da Criança

10.Você utiliza algum desses sistemas de informação para execução de suas atividades? ( ) Sim, muito freqüentemente ( ) Sim, freqüentemente ( ) Sim, eventualmente ( ) Sim, raramente ( ) Não tenho necessidade de utilizar esses sistemas de informação para executar minhas atividades.

11. Indique as atividades para as quais você utiliza os sistemas de informação em saúde. Marque um x no quadro correspondente.

Sistemas Diagnóstico Programação Outras Atividades. Quais? SIM ( ) ( ) SINASC ( ) ( ) SINAN ( ) ( ) SIH ( ) ( ) SIA ( ) ( ) SIAB ( ) ( ) Outros sistemas.Quais?

( ) ( )

12.Você tem necessidade de algum tipo de informação que não está disponível nos sistemas de informação de âmbito nacional?

( ) Sinto muita necessidade. ( ) Sinto pouca necessidade. ( ) Nenhuma necessidade. ( ) Não sabe informar.

13. Caso necessite de alguma informação que não esteja disponível nos sistemas de informação nacional, como são baseadas suas decisões? Marque de acordo com a escala de importância abaixo:

1- Muito importante 2- Importante 3- Pouco Importante 4- Sem importância

( ) Utilizo sistemas de informações desenvolvidos pelo próprio município. ( ) Decido baseado apenas na minha experiência profissional. ( ) Decido baseado nas experiências de outros municípios. ( ) Decido de acordo com o levantamento das necessidades do município ( ) Outras. Quais?___________________________________________________

14. No desempenho de suas atividades, você identifica a existência de algum tipo de entrave para a utilização das informações? (Pode assinalar mais de uma alternativa)

( ) Tenho dificuldade de acesso às informações. ( ) Tenho dificuldade na construção de indicadores. ( ) Há dificuldades no fluxo de informações entre setores/departamentos da secretaria. ( ) Há incompatibilidade entre os dados disponibilizados pelos Sistemas de Informação. ( ) Há ausência/insuficiência de pessoal capacitado para trabalhar com informações de interesse epidemiológico. ( ) Há problemas de confiabilidade dos dados disponíveis. ( ) Há demora no fluxo das informações ( ) O acesso às informações não acompanha o tempo político das decisões no cotidiano da secretaria de saúde. ( ) Há ausência/insuficiência de equipamentos de informática.

( ) Outros. ____________________________________________________

15. Informe como o município tem utilizado as informações para a realização de diagnósticos de saúde. Pode assinalar mais de uma alternativa.

( ) O município tem procurado descrever o processo saúde/doença através da utilização de indicadores de saúde gerais para o município. ( ) O município tem tentado apreender o processo saúde/doença através da identificação dos diferenciais intra-urbanos de saúde e condições de vida. ( ) O município tem realizado a micro-localização dos eventos de interesse à saúde ocorridos em seu território. ( ) O município tem utilizado outras estratégias. Quais?______________________________________________________________

16. Indique como o município tem realizado a programação de suas ações de saúde? Pode assinalar mais de uma alternativa. ( ) As ações de saúde desenvolvidas no município têm sido programadas de acordo com o perfil da rede de atenção disponível. ( ) As ações de saúde têm sido programadas de acordo com as exigências do PAB. ( ) O município tem programado suas ações de saúde em parceria com outras secretarias.

( ) O município tem programado suas ações de acordo com as necessidades de saúde da demanda. ( ) O município tem realizado a programação mediante pactos como a PPI e/ou pacto de atenção básica. ( ) O município tem realizado a programação a partir das necessidade de saúde da população. ( ) O município tem utilizado outras estratégias.

Quais?_________________________________________________________

ANEXO 4

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

� TÍTULO DO PROJETO: “Utilização das informações de interesse epidemiológico na

gestão municipal da saúde: o caso dos municípios da região metropolitana do Recife

habilitados em gestão plena do sistema.”

� INSTITUIÇÃO RESPONSÁVEL: NESC/CPqAM/FIOCRUZ

Eu, __________________________________________________, declaro que aceito

participar do estudo científico sobre a utilização das informações de interesse

epidemiológico na gestão municipal de saúde, na qualidade de entrevistado.

Minha participação é voluntária e poderei deixar de participar a qualquer momento,

sem que isso acarrete qualquer prejuízo à minha pessoa.

Estou ciente de que os resultados deste estudo serão divulgados em congressos,

publicações científicas e/ou publicações de modo geral, e que ao serem apresentados, o

meu nome não será identificado.

Qualquer esclarecimento que eu necessite deverei entrar em contato com Odaléia

Araújo Neres Ferreira, autora do estudo, pelo endereço: Departamento de Saúde Coletiva,

Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães sito à Av. Profº Moraes Rego, s/n, Cidade

Universitária; telefone : 81 33026508, ou e-mail: odaleia@hotmail.com/

odaleia@globo.com.

_____________________________________________________

(assinatura)

_______________________________, _______/________/2003.

FIOCRUZ

Ministério da SaúdeCentro de Pesquisas

AGGEU MAGALHÃES