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PRÁTICA OFTALMOLÓGICA

Olho seco(Querato-conjuntivite sicca)

Em oftalmologia «Olho seco» refere-se ao conjun-to de alterações multifatoriais do filme lacrimal eda superfície ocular externa, relacionadas com a

diminuição da produção ou excessiva evaporação daslágrimas, provocando desconforto ocular. Estas altera-ções acompanham-se do aumento da osmolaridade dapelícula lacrimal e da inflamação da superfície ocular.É fundamental um diagnóstico correcto, pois o seutratamento para melhorar a visão e minimizar as le-sões do epitélio corneo-conjuntival é diferente de ou-tras situações de irritação ocular e hiperemia conjun-tival (olho vermelho). O «olho vermelho» é uma apresentação clínica

muito frequente e responsável por mais de 60% dasprescrições tópicas oftalmológicas. Pode também observar-se nas situações alérgicas (com prurido e la-crimejo) e na querato-uveíte (visão turva e dor)(quadro 1).Como a doença é crónica e actualmente sem cura,

a visão e a cirurgia corneana podem ficar comprome-tidas, afectando a qualidade de vida e frustrando asexpectativas do doente e do médico. A disfunção daunidade funcional integrada – córnea, conjuntiva eglândulas lacrimais – provoca instabilidade do filmelacrimal com sintomas de irritação ocular e querato-conjuntivite seca. Está geralmenteassociada à idade, factores ambien-tais e doenças locais ou sistémicas. A lágrima tem um importante pa-

pel na manutenção da superfícieocular externa e na qualidade da vi-são. Assegura a nutrição e hidrata-ção do olho e regulariza a superfícieocular, permitindo uma visão commelhor qualidade. Um olho saudá-

vel produz constantemente lágrimas que o lubrifi-cam. As lágrimas, produzidas pelas glândulas lacri-mais principais e acessórias, são constituídas por umacamada lipídica, que evita a evaporação e estabiliza ofilme lacrimal e por um gel aquoso-mucínico (elec-trólitos, imunoglobulinas, vitaminas, factores anti-bacterianos e de crescimento), responsável pela ade-são da lágrima à superfície ocular.

Epidemiologia

A prevalência do olho seco está a aumentar devidoao aumento da esperança de vida. É uma patologiafrequente, afectando cerca de 40% dos doentes numaconsulta de Oftalmologia e provoca vários graus dedesconforto ocular. Alguns estudos epidemiológicosinternacionais apontam para valores de prevalênciade 15% (8% nos adultos com menos de 60 anos e19% nos indivíduos com mais de 80 anos) que, ex-trapolado para a nossa população, representa cercade 1,5 milhões de portugueses.

Sinais e sintomas

Os sintomas e sinais relacionados com olho seco são

Olho seco Ardência Défice de lágrimas Lágrima artificial

Sensação de areia

Alergia Prurido Lacrimejo Anti-alérgico

Infecção com queratite Dor Secreção mucosa

Hipovisão e purulenta Antibiótico

Quadro 1. Diagnóstico diferencial de «olho vermelho»

Dr. Jorge PalmaresOftalmologista

Hospital Privado da Boavista (HPP) – Porto

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a sensação de corpo estranho, ardência, picor, irrita-ção, lacrimejo, prurido ligeiro, fotofobia, visão ene-voada, intolerância às lentes de contacto, hiperemiaconjuntival (olho vermelho), secreção mucosa, pesta-nejo frequente e flutuação visual diurna. Geralmentehá agravamento ao fim do dia, quando há vento,fumo de tabaco ou ar condicionado. Contudo, outrasdoenças da superfície ocular podem provocar sinto-mas semelhantes. A clínica do olho seco varia muito na gravidade,

na duração e na etiologia. Na maior parte dos casosnão é grave, se forem evitados os possíveis factores derisco (ambiente e/ou certos medicamentos). Não háum procedimento diagnóstico infalível. Em algunsdoentes sintomáticos, determinadas provas podem es-tar alteradas.O diagnóstico é feito pela história clínica, observa-

ção minuciosa de um filme lacrimal instável (teste deSchirmer diminuído; tempo de rotura do filme lacri-mal baixo - teste com fluoresceína) ou de alteraçõesda córnea, conjuntiva e estrutura palpebral.

Causas

O olho seco tem uma origem multifactorial e impor-tante para o tratamento. Os principais factores de ris-co são a idade, o sexo feminino, a menopausa, a artri-te e o tabaco. É fundamental identificar as causas am-bientais que exacerbam os sintomas (vento, andar de

avião, ar condicionado, calor, alergénios, esforços vi-suais, como ler e usar o computador por períodos pro-longados) e as circunstâncias em que se sente algumalívio (lágrimas artificiais e humidade). Certas doenças locais ou sistémicas estão associa-

das ao olho seco, tais como, blefarite, rosácea, artritereumatóide, lupus eritematoso sistémico, síndrome deSjogren, atopia, linfoma, sarcoidose, viroses, SIDA,síndrome Stevens-Johnson, paralisia facial, doença deParkinson, alterações hormonais (androgénios têmefeito protector), défice de vitamina A e alcoolismo.A radioterapia local, a cirurgia de pálpebras (blefaro-plastia), a cirurgia refractiva (miopia, hipermetropia),por vezes após a cirurgia da catarata e alguns medica-

Figura 1. Olho seco – queratoconjuntivite sicca. Figura 2. Queratite seca.

Figura 3. Rotura do filme lacrimal (Break-up time; corante vital de

fluoresceína).

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mentos (anti-hipertensores, anti-colinérgicos, anti-histamínicos, anti-depressivos, anti-arritímicos, diu-réticos, hipnóticos, anti-glaucomatosos, atropina,beta-bloqueantes, corticosteróides, estrogénios, iso-tretinoína, vaso-constritores, quimioterapia) e con-servantes dos colírios, são factores desencadeantes doprocesso patológico.

Prevenção e tratamento

O tratamento multidisciplinar é importante para pre-servar a visão e melhorar o conforto do doente, e têmcomo finalidade restaurar a osmolaridade da lágrima,inibir a produção de mediadores inflamatórios e evi-tar as lesões da superfície ocular. É fundamental alertar estes doentes sobre a evolu-

ção do processo patológico crónico, providenciar ins-truções do regime terapêutico e nas indicações paracirurgia refractiva, que podem aumentar os sintomasde olho seco, e ter cuidado redobrado no uso de len-tes de contacto, principalmente se são hidrófilas, emque convém usar lágrimas artificiais sem conservan-tes. O olho seco é muitas vezes tratado com soluções

descongestionantes e vasoconstritores, que produzemalívio temporário, mas que devem ser evitados devidoao efeito «rebound» que torna o olho cada vez maisseco.O uso de um computador não é factor de risco para

os olhos. É importante sentar-se a uma distância de50 ou 60 cm do ecrã, posicionar o monitor abaixo doolhar, para reduzir a abertura interpalpebral e a eva-poração lacrimal, pestanejar e fazer pausas frequentes,evitando uma fixação prolongada.Deve-se eliminar sempre que possível medicamen-

tos que exacerbem a doença, humidificar o ambiente,limpar o ar condicionado, usar óculos se estiver ven-to, fazer intervalos regulares de leitura, aumentar afrequência do pestanejar, tratar a blefarite e usar lá-grimas artificiais. As lágrimas artificiais são complexos macromole-

culares, que actuam como agentes viscosos e que au-mentam o tempo de retenção, produzem um alíviomais duradouro e mantêm a integridade do epitélio

córneo-conjuntival; também reduzem a hiperosmola-ridade e diluem os produtos pró-inflamatórios. Paramanter a esterilidade dos frascos multi-doses é neces-sário usar conservantes (cloreto de benzalcónio, cetri-mida, polyquad, purite,...) ou sistemas sem conser-vantes como ABAK, com a incorporação de um filtroesterilizante para impedir a penetração de bactérias.As lágrimas artificiais mais indicadas são as que

não têm conservantes e são menos tóxicas, caso dossistemas multidoses sem conservantes e das unidoses,sendo estas últimas mais caras e em que por vezes, aspessoas mais idosas têm alguma dificuldade na suamanipulação. Nos doentes com blefarite é útil usarlágrimas com conteúdo lipídico. Em casos mais gravespodem ser usados emulsões e geles. (quadro 2).Por vezes é necessário ocluir os canalículos lacri-

mais com tampões de silicone (não reabsorvíveis) oude colagénio (reabsorvíveis), ou por laser. Os casosmais graves de olho seco e de boca seca (síndrome deSjogren) são tratados com fármacos orais (agonistascolinérgicos: pilocarpina, cevimelina), que estimulama secreção do componente aquoso das lágrimas. A ci-closporina tópica e os corticóides podem melhorar al-guns casos mais graves de secura ocular. Por vezes érecomendável referenciar os doentes ao internista oureumatologista para avaliação e tratamento das doen-

Lipídeos Fosfolipídeos, Triglicerídeos

Lanolina, Sorbitol, Vaselina

Mucopolissacarídeos Hialuronato de sódio

Polímeros sintéticos Ácido poliacrílico,

Álcool polivinílico

Carbómero

Povidona

Polissacarídeos mucílagos Carmelose (carboxi-metilcelulose)

Hipromelose

HP– Guar + polietilenoglicol

Quadro 2. Lágrimas artificiais

AZYTER – 15 mg/g Colírio, solução em recipiente unidose COMPOSIÇÃOQUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada grama de solução contém 15 mg de azi-tromicina di-hidratada equivalente a 14,3 mg de azitromicina. Um recipienteunidose de 250 mg de solução contém 3,75 miligramas de azitromicina di-hidratada. FORMA FARMACÊUTICA Colírio, solução em recipiente unidose.Líquido oleoso, límpido, incolor a ligeiramente amarelado. INDICAÇÕES TE-RAPÊUTICAS Tratamento antibacteriano localizado das conjuntivites causa-das por estirpes susceptíveis: Conjuntivites bacterianas purulentas, Conjun-tivites tracomatosas provocadas pela Chlamydia trachomatis. Deverão ser ti-das em consideração as recomendações oficiais relativamente à utilizaçãoapropriada de agentes antibacterianos. POSOLOGIA E MODO DE ADMINIS-TRAÇÃO Adultos, adolescentes (12 a 17 anos), crianças (2 a 11 anos): Ins-tilar uma gota no fórnix conjuntival duas vezes por dia, de manhã e à noite,durante três dias. É desnecessário prolongar o tratamento para além de trêsdias. A adesão ao regime posológico é importante para o sucesso do trata-mento. Crianças (1 a 2 anos de idade): Na conjuntivite do tracoma, não énecessário o ajuste da dose. Na conjuntivite bacteriana purulenta, não exis-te experiência suficiente com Azyter em crianças com menos de 2 anos deidade. Crianças (menos de 1 ano de idade):Não existe experiência suficientecom Azyter em crianças com menos de 1 ano de idade na conjuntivite do tra-coma, assim como na conjuntivite bacteriana purulenta. Doentes idosos:Não é necessário o ajuste da dose. Modo de administração: Uso oftálmico.O doente deve ser advertido para: – lavar cuidadosamente as mãos antes eapós a instilação, – evitar tocar no olho ou nas pálpebras com a extremida-de do conta-gotas do recipiente unidose, – rejeitar o recipiente unidose apósa utilização e não o conservar para uma – utilização subsequente. CONTRA-INDICAÇÕES Hipersensibilidade à azitromicina, a qualquer outro macrólidoou ao excipiente. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZA-ÇÃO O colírio, solução não deve ser injectado nem ingerido. O colírio, solu-ção não deve ser usado para injecção peri ou intra-ocular. Em caso de umareacção alérgica, o tratamento deve ser descontinuado. Com base no con-senso internacional sobre as doenças que envolvem o olho e o tracto genitale que são susceptíveis de serem transmitidas aos recém nascidos, a con-juntivite não tracomatosa provocada pela Chlamydia trachomatis e a conjun-tivite provocada pela Neisseria gonorrhoeae requerem um tratamento sisté-mico. Com excepção do tratamento da conjuntivite tracomatosa, não se re-comenda a utilização do Azyter em crianças com menos de 2 anos de idadedevido à inexistência de dados clínicos suficientes nesta faixa etária. Este tra-tamento não se destina a ser usado como tratamento profiláctico da conjun-tivite bacteriana em crianças recém nascidas. O doente deve ser informadoque não é necessário continuar a instilar o colírio, solução após o final do tra-tamento no terceiro dia, mesmo se ainda persistirem sinais residuais de con-juntivite bacteriana. Ocorre geralmente um alívio sintomático no espaço de 3dias. Caso não se verifiquem sinais de melhoria ao fim de 3 dias, o diagnós-tico deve ser reconsiderado. Os doentes com conjuntivite bacteriana não de-vem usar lentes de contacto. INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRASFORMAS DE INTERACÇÃO Não foi realizado nenhum estudo de interacçãoespecífico com Azyter. Dada a inexistência de concentrações detectáveis deazitromicina no plasma durante a administração de Azyter por instilação ocu-lar, com a utilização do colírio, solução não são de esperar as interacções comoutros medicamentos descritas para a azitromicina administrada por via oral.No caso de tratamento concomitante com outro colírio, solução, deve ser res-peitado um intervalo de 15 minutos entre a instilação das duas soluções. Azy-ter deve ser instilado por último. EFEITOS INDESEJÁVEIS Durante os ensaiosclínicos realizados e de acordo com os dados de segurança relativos à pós-comercialização do Azyter colírio, solução, foram notificados os seguintes si-nais e sintomas relacionados com o tratamento: Afecções oculares: Muitofrequentes (³1/10):Desconforto ocular (prurido, sensação de queimadura, ar-dor) após a instilação. Frequentes (³1/100, <1/10): Visão turva, sensação deolho colado, sensação de corpo estranho após a instilação. Pouco frequen-tes (³1/1000, <1/100): Aumento do lacrimejo após a instilação. Alteraçõesdo sistema imunitário:Muito raras (<10,000): Hipersensibilidade. PRAZO DEVALIDADE Prazo de validade do medicamento na sua embalagem comercial:18 meses Após abertura do recipiente unidose, o colírio, solução deve serimediatamente utilizado. Rejeite o recipiente unidose aberto imediatamenteapós a primeira utilização APRESENTAÇÃO E PREÇOS: PREÇO APROVADO:AZYTER 15 mg/g: € 7,60. Comparticipado (37% / 52%) PREÇO PRATICADOSEGUNDO DL n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro: AZYTER 15 mg/g: € 7,14.Comparticipado (37% / 52%) Medicamento sujeito a receita médica. Paramais informações deverá contactar o Titular da AIM.VOL 35 / N.o 1 / JANEIRO 2011 / POSTGRADUATE MEDICINE 4

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ças inflamatórias associadas que requerem terapêuticaespecífica (imunossupressão). A tetraciclina (doxiciclina ou minociclina) apre-

senta uma actividade imunomoduladora útil nos ca-sos mais graves de olho seco.Alguns estudos apontam para o benefício de uma

dieta rica em ácidos gordos ómega-3 e ómega-6.

O «perfil do doente» que sofre mais com o olhoseco

O exemplo típico do doente com mais queixas ocula-res é uma mulher na menopausa, fumadora, com ar-trite e blefarite, que lê muito e utiliza o computadormal posicionada na cadeira, num ambiente seco oucom ar condicionado, que toma antidepressivos, anti-histamínicos para a alergia ou diuréticos para a hiper-tensão, que fez cirurgia estética palpebral, frequentaambientes poluídos (café, shoppings, discoteca) e quese expõe frequentemente ao vento e ao calor.

Conclusão

Em alguns doentes com deficiência irreversível daprodução lacrimal ou evaporação aumentada (blefari-te), a doença pode ser crónica e flutuante ao longo dotempo. Nos casos mais graves podem surgir complica-ções, tais como úlceras, adelgaçamento, neovasculari-zação e perfuração da córnea, infecção microbiana ecicatrização córneo-conjuntival anormal, e conse-quentemente perda da visão.Uma em cada seis pessoas sofre de algum tipo de

secura ocular, com impacto na sua qualidade de vidapessoal e profissional, pelo que a prevenção e a tera-pêutica são fundamentais para a população que sofrede olho seco.