Oligospermias e Azoospermias

Conrado AlvarengaHospital das Clinicas da FMUSP

Responsável Andrologia Clinica Vida bem Vinda - SP

METAS Identificar e confirmar estas alterações

Buscar as causas Oferecer congelamento preventivo - graves

Diferenciar casos: potencial tratamento clínico x direto FIV

Discutir menor complexidadade – só em teoria

FONTES DE ESPERMATOZÓIDES

• Ejaculado• Pellet• Vibroestimulação peniana ( arco reflexo intacto)• Eletroejaculação (lesões medulares/ LND RP)

• Epidídimo• Testículo

OLIGOSPERMIAS

Discutiremos

Oligospermias (< 15.000.000/ml) Oligospermias Graves (< 5.000.000/ml)

Criptozoospermias (só no Pellet ) Azoospermias (NOA X OA)

Causas de Infertilidade Masculina

Causa Pacientes %Varicocele 603 42.2

Idiopática 324 22.7

Obstrução 205 14.3

Criptorquidia 49 3.4

Imunológica 37 2.6

Disfunção Ejaculatória

18 1.3

Falência Testicular 18 1.3

Medicamentos / Radiação

16 1.1

Endocrinológica 16 1.1

Outras (>1%) 31 2.1

Total 1311

Sigman, M; in Infertility in the Male, 3° Edition

4ªEdição x 5ª Edição

Oligospermias ( < 15.000.000/ml) Checar laboratório e se OMS 2010 ( Ex: >

32.000.000) Ex: CDB

Checar medicações – Roacutan Consulta ou email separados – ex obstrução por

sexo anal Uso de Finasterida 1mg/dia

Uso de Anabólicos ( mesmo sem a ciência do paciente)

Finasteride is a specific and competitive inhibitor of 5-α-reductase enzyme Type

2, inhibiting the conversion of testosterone to dihydrotestosterone

(DHT) A DHT é cerca de 30

vezes mais potente que a testosterona devido à sua

afinidade aumentada pelo receptor de

andrógenos

Aprovada pelo FDA 1997 PARA Alopecia

Millions of men have taken or are taking finasteride

Early studies did not show significant influence of finasteride on semen parameters

whereas some recent observations have suggested that in sub-fertile patients, the effects of the drug might be

amplified

Finasteride-associated male infertility.

Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2004 Aug; 59 (4):203-5

3 cases of young patients who had very poor seminal quality during finasteride treatment (1 mg/day), and their seminal quality greatly

improved after cessation.

2 presented with a left varicocele and the other was obese. We hypothesize that finasteride may not dramatically change the

spermatogenesis process in healthy men, but in patients with conditions related to infertility, an amplification of the negative

influence of finasteride could occur.

A AZOSPERMIA COM USO DE 1MG/ DIA - APOS CESSAR 4,4 MILHOES/ML

B OLIGOSPERMIA COM USO DE 1MG/DIA – APOS CESSAR 18,7 MILHOES/ML

2005

2014

xTwelve studies - (n:3927)

Moderate-quality evidence suggested an increase in erectile dysfunction (RR, 2.22) and a possible increase in

the risk of any sexual disturbances (RR, 1.39)

After cessation of finasteride, sperm concentration was up to more than 10 × 10(6)/mL 16 weeks after

stopping finasteride.

Febre do uso de Androgênios Em especial OXANDROLONA

Fácil acesso e Via Oral – doses baixas – promessa de não lesão eixo

Mascarados em Suplementos importados

Quando investigar homem sempre dosar o eixo todo

Exemplo do caso de PRL

TT NORMAL OU ELEVADA

FSH / LH SUPRIMIDOS

PRL NORMAL

TESTICULOS AMOLECIDOS

VaricoceleVaricocele

Varicocele

World Health Organization: Fertil Steril. 1992

Obesidade e Parâmetros Seminais

EstudoConcentração Motilidade Morfologia

Fejes et al, Andrologia; 2005 Não Não

Jensen et al, Fertil Steril; 2004 Não Não

Magnusdottir et al, Hum Reprod; 2005 Não Não

Hofny et al, Fertil Steril; 2009

Pauli et al, Fertil Steril; 2007Não Não Não

Chavarro J, Fertil Steril, 2009Não Não Não

Obesidade e Fragmentação DNA

Kort et al, J Androl; 2006

Chavarro et al, Fertil Steril, 2009

Correta investigação Sempre EF / USG testicular / Hormônios

completos / Genético nas oligo-grave e Azo

TT e Livre / LH/ FSH / PRL / TSH Diferenciar casos: potencial tratamento

clínico x direto FIV Caso do Herman N. – 2015

Casal de PR – sem EF deferente – quase sêmen de doador

Avaliação da Infertilidade Masculina

Quando necessário

Avaliação Endócrina

• 3% homens inférteis tem distúrbios hormonais

• Testosterona e FSH – 99 % diagnóstico Avaliação inicial

• Indicação de avaliação endócrina:

1- Concentração < 1 milhão

2- Diminuição da função sexual ou secundários

3- Clínica sugestiva - testículos amolecidos ou pequenos

déficit desenvolvimento sexual secundário

Bain et al, Fertil Steril 1988Bain et al, Fertil Steril 1988

Schlegel, PN, Clin Obstet, 2006Schlegel, PN, Clin Obstet, 2006

• Cariótipo

• Pesquisa de microdeleção do cromossomo Y

• Pesquisa da mutação do gene da fibrose cística

Genética

• n = 94.465 RNs

n = 35 aberr. Cromossômica 0,04%

n = 7876 homens inférteis (oligo + azoo)

n = 104 aberr. autossômicas (1,3%)

n = 296 aberr. crom. sex. (3,7%)

Aberrações cromossômicas Cariótipo

5%

Van Assche e col., 1996; Hum Reprod 11Supp 4:1-26125 x

Aberrações cromossômicas Cariótipo

~5% em Oligozoospérmicos (<5.106)

35% aberr. Cromos. sexuais 45% 47,XXY 40% 47,XYY 15% 46,XdelYq

65% aberr. autossomos

~14% em Azoospérmicos

92% aberr.cromoss sex. 85% 47,XXY

8% aberr.autossomos 90% translocações10% inversões

Van Assche e col., 1996Van Assche e col., 1996 Hum Reprod 11Supp Hum Reprod 11Supp

Não se pode deixar passar cariótipo em homens < 5 milhões ou azospérmicos

!!!!!!!

6% a 18% dos pacientes azoospermicos (AZoospermic Factor)

AZFa e AZFb - ausência de cels.germ. em todos os túbulos, testículos

AZFc – Graus variados de falhas na espermatogênese

Vogt e col., Hum Mol Genet 1996Vogt e col., Hum Mol Genet 1996

Reijo et al., Nat Genet 1995Reijo et al., Nat Genet 1995

Hopps et al, Human Reprod, 2003Hopps et al, Human Reprod, 2003

Microdeleção Y

AZOOSPERMIA

ANÁLISE DO PELLET

ANÁLISE DO PELLET• Avaliação de 140 homens com azoospermia em espermogramas de rotina• Amostra centrifugada (1000 rpm x 10 minutos)• Dois grupos de pacientes

» OA = Azoospermia obstrutiva» NOA = Azoospermia não-obstrutiva

OBTENÇÃO DE ESPERMATOZÓIDES DO EPIDÍDIMO

• Obstrução irreversível do deferente ou do epidídimo– Ausência congênita dos deferentes (FC)– Inflamações adquiridas (epididimite) >>>>>– Falha na reversão de vasectomia– Vasectomia prévia

• Produção de espermatozóides é normal

PESAPESA Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo

(Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)

Scalp ® 19G Estabilização manual do epidídimo

Cabeça do epidídimoSeringa de 20mL

PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (PESA)

• Vantagens• Custo baixo• Não necessita de experiência em microcirurgia

• Desvantagens• Às cegas, risco de dano tubular e vascular• Necessidade de repetir o procedimento para

outros ciclos de FIV

PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (PESA)

• Em Teoria – 4/5 punções de cada lado• 100% Asteno

• Se negativo – Aberto / Testicular - FSH• Como prever se encontraremos ESPTZ?

IDADE MASCULINA TEMPO DE VASECTOMIA

FSH VOLUME TESTICULAR

PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (PESA)

O CASAL SEMPRE PRECISA SER AVISADO DAS CHANCES DE NAO

ENCONTRARMOS NO PESA 4%

PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (PESA)

Dúvidas comuns1- Alguma medicação pré?

2- Quando novo PESA?3- Vale a pena injetar se 100% imóveis?

MICROEPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (MESA)

• Vantagens– Maior número de espermatozóides podem ser retirados e

criopreservados (vários ciclos)– Mínimo dano no epidídimo

• Desvantagens– Habilidade microcirúrgica– Procedimento cirúrgico– Custo

Jelco ® 24G

Túnica do epidídimo

Túbulo epididimário

Agenesia do deferente

Reversões inviáveis

MESAMESA Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo

(Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)

DICAS IMPORTANTES

2015 MARCH

RESULTADOS EM AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA

• Taxas de fertilização comparáveis com o ejaculado• Taxas de gravidez comparáveis com o ejaculado• Fresco vs. Congelado

– Taxa de gravidez com fresco: 67%– Taxa de gravidez com congelado: 60%

• Janzen et al., Fertil Steril., 2010

RESULTADOS EM AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA

• PESA DIAGNOSTICO • VASECTOMIA > 18 ANOS • SEM EFEITO SOBRE NOVO PESA

• Janzen et al., Fertil Steril., 2010

Azoospermia não obstrutiva

AZOOSPERMIA NÃO-OBSTRUTIVA

• Testículos pequenos / FSH elevado / “estéreis”• Produção inadequada para ter espermatozóides no ejaculado• Produção de espermatozóides não uniforme:

– 600-800 túbulos seminíferos– Foco único de produção

• Objetivo principal • Identificar foco e retirar espermatozóides para uso no ICSI

CHANCES DE ENCONTRAR SPTZ

FUTURO – OMICAS / MARCADORES GENETICOS

Azoospermia não Obstrutiva

Multiple Biopsies TESA

Técnicas

FNA mapping Microdissecção

MICRODISSECÇÃO• Método para identificar foco de produção

– Túbulos seminíferos com produção de espermatozóides têm mais células, por isso são de maior diâmetro

• Retirar espermatozóides para uso no FIV/ICSI• Microcirurgia

– Identificar o foco de produção– Preservar a vasculatura do testículo– Mantém a função testicular

• Schlegel, Human Reproduction

Identificação dos vasos testiculares abaixo da albugínea

Dissecção entre os túbulos

Schlegel, 2002

Microsurgical identification of sperm-producing tubules by appearance

Ruptura mecânica do tecido

Processamento

Técnica para pesquisa de espermatozóidesAzoospermia Não Obstrutiva

0 20 40 60 80 100

Micro TESE

FNA mapping

BiópsiaTesticular

MúltiplasBiópsias

5%

10%

25%

60%

Microdissecção

Schlegel, 2002

Categoria histológica 

SPTZ + microdissecção

Hipoespermatogênese 79% (31/39)

Parada de maturação 47% ( 9/19)

Sertoli Cell-only 24% (5/21)

Microdissecção

Contraindicações para microdissecção

• Falha prévia de microdissecção

• Deleção AZFa (0/10)• Schlegel, RBM Online 5:22, 2002

Importância da Avaliação Genética !!!!!!!

Mensagens• Azoospermia obstrutiva – obtenção simples• Homens com azoospermia têm um padrão

heterogêneo de produção de espermatozóides• Microdissecção:

– Mais eficiente– Menor dano

• Testes genéticos (cromossomo Y): prognóstico

Obrigado

conradoalvarenga@gmail.com