Onco& ed. 13, ano III

setembro/outubro 2012 Ano 3 • no 13

Oncologia para todas as especialidades

melanoma | curtas | acontece

Marcas e contrastes da epidemiologiado câncer no Brasil

CapaHistória, técnicas, avanços eo panorama da especialidade

Radioterapia

A música como aliada notratamento do câncer

Do bem

O médico Paulo Hoff aponta caminhos para reorientar a ofertade serviços em oncologia

Entrevista

ano3

ano3

ano3

Onco& Onco& Onco&

www.revistaonco.com.br

p00 capa final_Onco& 03/09/12 16:48

sumário

com a palavra

entrevista

capa

melanoma

política pública

radioterapia

mama

do bem

curtas

acontece

calendário

O canal de comunicação com o leitor

O médico Paulo Hoff aponta caminhos para reorientar a oferta de serviços em oncologia

Marcas e contrastes da epidemiologia do câncer no Brasil

As novas drogas para o tratamento da doença metastática Rafael Aron Schmerling

O Sistema Único de Saúde e a incorporação do trastuzumabe para o câncer de mama Maira Caleffi

O papel da radioterapia no tratamento do câncer – avanços e desafios João Victor Salvajoli e Bernardo Peres Salvajoli

Atendimento integrado faz a diferença Luiz Henrique Gebrim

A música como aliada no tratamento do câncer

Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

O que foi importante no cenário da oncologia

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

5

8

14

22

28

32

37

40

44

49

50

p04 sumario_Onco& 03/09/12 13:27 Page 4

Onco& setembro/outubro 2012 5

Onco& e a Liga Contra o CâncerMeu nome é Mychelle Machado Alves, sou bi -bliotecária da Biblioteca Dr. José Tavares, da LigaContra o Câncer, instituição filantrópica e sem finslucrativos que este ano completa 63 anos. A insti-tuição é credenciada pelo Ministério da Saúdecomo Centro de Alta Complexidade (CACON II)para dar assistência integral aos pacientes de câncer.

A Biblioteca Dr. José Tavares suporta a realiza-ção de pesquisas nas áreas de prevenção, diagnós-tico e tratamento do câncer. Nosso objetivo éorganizar, armazenar, disseminar e divulgar as in-formações de natureza técnica e científica para aten-der às necessidades do ensino e da pesquisa na áreade oncologia. Solicitamos a doação do periódicoOnco& – Oncologia para todas as especialidades, quevai enriquecer em muito nosso acervo.

Mychelle AlvesBibliotecária da LNRCCwww.ligacontraocancer.com.br

Cara Mychelle,

É com satisfação que recebemos sua mensagem.

Aproveitamos a oportunidade para lhe informar que

providenciamos sua inclusão no mailing da revista

Onco& e, portanto, você passará a receber regular-

mente as próximas edições. Agradecemos imensamente

o interesse pela publicação!

Equipe Onco&

Newsletter Onco&Excelente o boletim eletrônico da Onco&.

Grato,Dr. Urias Carlos

Caro doutor Urias Carlos,

Agradecemos as palavras de

apoio, que nos estimulam a

perseguir o compromisso de

levar informação de qua -

lidade em oncologia, tanto na

edição impressa quanto na

internet. Para receber nossos

boletins eletrônicos mensais,

com as novidades do mundo da oncologia direto na sua

caixa postal, basta acessar www.revistaonco.com.br e

informar seu nome e e-mail no espaço “Boletim

Eletrônico”, na homepage, ou acessar ”Cadastro” no

menu de seções (lateral esquerda).

Equipe Onco&

com a palavra

Com a palavra é um espaço para comentários e sugestões, que vai nos ajudar a compor um olhar ainda mais abrangente sobre o universo da oncologia e a realidade do não especia lista. Com a palavra, com sua perspectiva única, promete contri buição importante ao compromisso degarantir informação completa, sob múltiplas lentes.

Para participar deste canal de comunicação com a revista Onco&, escreva para

[email protected]

p05 com a palavra_Onco& 02/09/12 11:21 Page 5

6 setembro/outubro 2012 Onco&

I – Cancerologia clínicaOncologia clínica: André Moraes (SP)Anelisa Coutinho (BA)Auro Del Giglio (SP)Carlos Sampaio (BA)Claudio Petrilli (SP)Clarissa Mathias (BA)Daniel Herchenhorn (RJ)Fernando Medina (SP)Gothardo Lima (CE)Igor Morbeck (DF)João Nunes (SP)José Bines (RJ)Karla Emerenciano (RN)Marcelo Aisen (SP)Marcelo Collaço Paulo (SC)Maria de Fátima Dias Gaui (RJ)Nise Yamaguchi (SP)Oren Smaletz (SP)Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP)Roberto Gil (RJ)Sebastião Cabral Filho (MG)Sérgio Azevedo (RS)Sergio Lago (RS)Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP)Carmino de Souza (SP)Daniel Tabak (RJ)Jane Dobbin (RJ)Nelson Spector (RJ)Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula:Jairo Sobrinho (SP)Luis Fernando Bouzas (RJ)Nelson Hamerschlak (SP)Yana Novis (SP)

II – Biologia molecularAda Alves (RJ)André Vettore (SP)Carlos Gil (RJ)Helenice Gobbi (MG)José Cláudio Casali (RJ)Luísa Lina Villa (SP)Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP)Marcos Stavale (SP)Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP)Tórax: Angelo Fernandez (SP)Riad Naim Younes (SP)Abdômen: Ademar Lopes (SP)José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP)Marcos Moraes (RJ)Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP)Antonio Frasson (SP)Carlos Alberto Ruiz (SP)Maira Caleffi (RS)Urologia: Antônio Carlos L. Pompeu (SP)Miguel Srougi (SP)Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP)Sérgio Mancini Nicolau (SP)Sophie Derchain (SP)Tecido osteoconjuntivo:Olavo Pires de Camargo (SP)Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – RadioterapiaLudmila Siqueira (MG)Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dorAna Claudia Arantes (SP)Claudia Naylor Lisboa (RJ)Fabíola Minson (SP)João Marcos Rizzo (RS)Ricardo Caponero (SP)

Conselhoeditorial

Avenida Vereador José Diniz, 3720 – cj. 406Campo Belo – 04604-007 – São Paulo – SP (11) 2478-6985 (redação) – (21) 3798-1437 (comercial)

Ano 3 • número 13setembro/outubro 2012

Publisher Simone [email protected]

Editorial Valéria Hartt [email protected]

Sergio [email protected]

Direção de arte Luciana [email protected]

Pré-impressão Ione Gomes Franco

Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

Impressão: Gráfica Eskenazi Tiragem: 10 mil exemplaresISSN: 2179-0930Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849)

Colaboraram nesta edição: Bernardo P. Salvajoli,João Victor Salvajoli, Luiz Henrique Gebrim, Maira Caleffi, Rafael Aron Schmerling

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publi -cação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, trazinformações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidadesmédicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuitapor todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista épermitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores nãoreflete necessariamente a posição da revista.

Editor clínico:Sergio D. Simon

Acompanhe a Onco&no Twitter

p06 conselho_Onco& 02/09/12 11:21 Page 6


No final dos anos 1980, uma coletânea

publicada na série Health and Medicine in

American Society se torna célebre pela in-

trodução assinada por Charles Rosenberg e intitu-

lada Framing disease: illness, society and History, na

qual ele apresenta seu conceito de metáfora do en-

quadramento.

O autor, professor de história da ciência em

Harvard, parte de um ensinamento hipocrático se-

gundo o qual a medicina se apoia na tríade doença,

médico e paciente, e relativiza esse modelo biomé -

dico ao lembrar que a doença é também social-

mente construída. Rosenberg argumenta que uma

doença não existe como fenômeno social até que se

convencione que ela existe – até que seja nomeada.

E vai além: os conceitos que enquadram ou não

uma doença implicam, determinam e legitimam

comportamentos individuais e políticas públicas.

A carona nesse aporte teórico não é mero acaso.

Nesta edição, que marca o ingresso da revista em

seu terceiro ano de vida editorial, Onco& quer

desvelar o panorama do câncer no Brasil, com suas

marcas e contrastes, com suas invisibilidades e os

enquadramentos dos registros oficiais.

Na entrevista, o médico Paulo Hoff defende

um novo mapa da atenção oncológica, e também

nessa ideia a metáfora do enquadramento parece

ressignificada.

Os articulistas desta edição formam um time de

fôlego, com temas como os avanços da radioterapia,

as novas drogas para o tratamento do melanoma e

a experiência inspiradora do Hospital Pérola Bying-

ton, em São Paulo, na detecção precoce e no trata-

mento do câncer de mama.

E para reforçar o velho dito Quem canta seus ma -

les espanta, vale conferir a seção Do Bem e a importân-

cia da musicoterapia no tratamento oncológico.

Boa leitura!

O câncer no Brasil e a metáfora do enquadramento

Valéria Hartt

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora

da Onco& – Oncologia para todas as especialidades

Contato: [email protected]

p07 editorial_Onco& 02/09/12 11:25 Page 7


PAULO HOFF JÁ TORNOU PÚBLICAS ALGUMAS DE

SUAS GRANDES PAIXÕES, UMA PELA MEDICINA, QUE

ABRAÇOU AOS 16 ANOS AO INGRESSAR NA UNI-

versidade de Brasília; outra pelos videogames, cul-

tivada desde a época do Atari e das primeiras

versões de seu consagrado Mario Bros. Aos 44 anos,

ele personifica uma espécie de prodígio da oncolo-

gia brasileira, com uma trajetória meteórica que lhe

permitiu precocemente conquistar posições impor-

tantes em alguns dos principais centros de trata-

mento de câncer do país.

A vivência no M.D. Anderson, em Houston,

como fellowship em hematologia e oncologia, fez

toda a diferença na carreira, assim como a expe -

riência no Jackson Memorial Hospital da Universi-

dade de Miami.

Ele havia deixado o Brasil em plena eferves-

cência do início dos anos 1990, com a transição de -

mocrática e o auge da crise econômica, para aportar

nos Estados Unidos nos mais reconhecidos centros

de oncologia do Ocidente. Uma oportunidade e

tanto, que aliada ao talento e à determinação do

brasileiro tinha tudo para render bons frutos. E ren-

deu. Hoff foi professor e médico titular do M.D. An-

derson e diretor do Grupo de Câncer Colorretal do

National Surgical Adjuvant Bowel and Breast Project

(NSABP) e do Southwest Oncology Group (SWOG).

De volta ao Brasil desde 2006, o médico tran-

sita com desenvoltura pelas redes pública e

privada de saúde, mundos complementares na

visão de Hoff, hoje diretor-geral do Icesp, o Insti-

tuto do Câncer de São Paulo “Octávio Frias de

Oliveira”, e diretor do Centro de Oncologia do

Hospital Sírio-Libanês, instituição célebre por

abrigar pacientes ilustres, entre eles o ex-presi-

dente Luiz Inácio Lula da Silva.

A agenda em dois turnos começa bem cedo na

Avenida Dr. Arnaldo, endereço do Icesp, e termina

por volta das 21 horas no bairro da Bela Vista, sede

do Sírio-Libanês, onde ele nos recebe para esta en-

trevista, em São Paulo.

Onco& – O diagnóstico precoce ainda é umgrande desafio na oncologia. Que caminhos osenhor aponta para avançar na detecção precocedo câncer no Brasil?Paulo Hoff – Você toca em um ponto importantís-

simo. Quando se considera o atendimento de atenção

oncológica no país, vários pontos de gargalo precisam

entrevista

Um novo mapa daatenção oncológica

Paulo M. Hoff

* Diretor-geral do Instituto do Câncer de São Paulo (Icesp)

“Octávio Frias de Oliveira”; diretordo Centro de Oncologia do

Hospital Sírio-Libanês

Contato: [email protected]

O oncologista Paulo Hoff, diretor-geral do Icesp e do Hospital Sírio-Libanês, defende a regionalização do atendimento e um novo mapa para orientar a oferta de serviços de diagnóstico e tratamento do câncer no Brasil

Divulgação

Por Valéria Hartt e Sergio Azman

p08-11 entrevista_Onco& 03/09/12 16:23 Page 8


ser corrigidos e talvez o mais importante seja a ace leração do processo de

diagnóstico e tratamento.

A realidade hoje é que os pacientes têm um acesso limitado a ins -

tituições que possam fazer a detecção e o tratamento. Nós estamos fa-

lando predo minantemente do setor público, mas mesmo no privado

ainda há uma certa limitação de acesso. E, como consequência, o

tempo que o paciente espera entre a suspeita do câncer e o diagnóstico

e entre o diagnóstico e o tratamento é muito grande. Isso acontece por

um descompasso entre a demanda e a oferta de serviços e não requer

uma solução simples, porque não acontece por má vontade, mas é um

problema estrutural.

O primeiro passo é começar a capacitar os médicos do atendi-

mento primário para que eles tenham competência para fazer com

celeridade o diagnóstico dos principais tipos de câncer. Em segundo

lugar, é preciso dar a esse médico a ferramenta para que ele faça o

diagnóstico, seja ele o clínico geral, o médico da família, enfim,

aquele médico que tem o primeiro contato com o paciente. Mas há

que se ter acesso aos serviços de diagnóstico para realizar a detecção

em tempo adequado. E nesse momento é preciso ter uma linha de

referenciamento para encaminhar o paciente a uma instituição que

possa oferecer o tratamento.

Hoje existe fila no Brasil para o tratamento do câncer porque

ainda temos uma oferta de serviços na rede pública que não é sufi-

ciente para atender toda a população. Você ainda tem situações

como a do Hospital de Barretos, que é um modelo de atendimento

de câncer e exemplo de sucesso no estado de São Paulo, mas que

hoje recebe pacientes de todas as regiões do Brasil. Vem gente de

ônibus do extremo Norte do país para receber tratamento em Bar-

retos. É ótimo que o Hospital de Câncer de Barretos esteja provendo

essa oferta de serviços, mas imagine a situação desse paciente, que

seguramente levou tempo para conseguir o acesso e ainda vai en-

frentar viagens regularmente para fazer seu tratamento aqui. Pre-

cisamos ter um mapeamento da demanda para criar um novo mapa

da oferta de serviços em oncologia. Não adianta criar serviços adi-

cionais em áreas que já estão bem atendidas, mas é indispensável a

implantação de novos serviços em regiões ainda carentes.

Onco& – É esse mapeamento que o Comitê Estadual de Referên-cia em Oncologia vem realizando em São Paulo? Qual a propostadesse comitê? Paulo Hoff – O Comitê Estadual de Referência em Oncologia quer

se constituir como um grande fórum para as propostas de reorgani-

zação do atendimento em São Paulo. Fazem parte desse comitê as

principais instituições públicas para o tratamento do câncer e tam-

bém as insti tuições estaduais de ensino onde há o maior número de

treinandos nessa área. Hoje, como diretor-geral do Icesp, eu estou à

frente da coor denação desse comitê e acompanho todas as suas

ações. O trabalho está organizado em quatro câmaras técnicas, con-

templando áreas estratégicas: uma câmara técnica voltada para a pre-

venção; outra para o diagnóstico precoce; a câmara de tratamento;

e, finalmente, a de cuidados paliativos. Com esse formato, nós idea -

lizamos o comitê e levamos a proposta de sua concepção para a Se -

cretaria de Saúde do Estado, justamente com a visão de adotar

medidas para diminuir a incidência do câncer a médio e longo

prazo. Algumas medidas são muito óbvias em termos de saúde

pública, como diminuir o percentual de fumantes na população.

Outras não são tão óbvias e estão longe do consenso. São questões

como incorporar ou não a vacina contra o HPV, por exemplo. É uma

discussão importante, porque o custo é elevado e o benefício só vai

aparecer cerca de 15 anos depois. Mas isso é eficiente para reduzir

o número de cânceres que podem levar ao óbito? Isso é o que precisa

ser decidido na sociedade como um todo, e o papel desse comitê é

também ajudar a Secretaria de Saúde a fazer essa discussão.

Onco& – Então existe um gargalo que se inicia na formaçãomédica e outro na infraestrutura para o diagnóstico e tratamento?Paulo Hoff – Exatamente. E há ainda um gargalo na outra ponta, que

não é muito discutido, mas a realidade é que temos pouquíssimos

serviços de cuidados paliativos. Nós temos que entender e aceitar que

nem todos os casos de câncer são curáveis e o paciente tem que ser

tratado de maneira completa. É muito importante que nós tenhamos

uma estrutura para tratar dor e para tratar cuidados terminais, os

cuidados paliativos. Isso faz parte da política de tratamento humani -

zado do paciente. Então, você tem várias áreas que precisam ser cor-

rigidas. No mundo ideal, o tempo entre a suspeita do diagnóstico até

sua confirmação e o início do tratamento é de 45 dias, 50 dias. Esse

seria o mundo ideal, mas não é uma decisão que possa ser tomada só

com uma canetada, porque não temos infraestrutura para isso.

O que precisa ser definido é o atendimento regionalizado. Pre-

cisamos capilarizar essa rede de atendimento e estabelecer como obje-

tivo que o tratamento do indivíduo seja feito a uma hora e meia do

local de residência, duas horas no máximo. E quando eu falo de capi-

larizar, não significa abrir um centro de oncologia em cada município,

mas ter municípios que atuem como centros para determinada região.

Isso exige investimento e planejamento. É obvio que existem alguns

casos de altíssima complexidade que seriam alocados em centros es-

pecializados. São casos como o de transplante alogeneico de medula

óssea de não aparentados, que é um procedimento caro, complexo e

que precisa ter pouquíssimos centros especializados, porque exige uma

expertise muito grande. A radiocirurgia é outro bom exemplo, em que



os poucos casos podem ser referenciados a um cen-

tro mais capacitado. O atendimento básico, que são

os casos do dia a dia, esses têm que ficar a cerca de

uma hora de casa.

Onco& – Se a regionalização é um caminhopropositivo para avançar no diagnóstico e trata-mento, qual o caminho para avançar na for-mação médica dentro de uma visão oncológica?Paulo Hoff – A Universidade de São Paulo foi a

primeira universidade do Brasil a ter oncologia no

currículo, mas mesmo lá a exposição dos alunos

à cadeira de oncologia é pequena. Nós temos que

ter consciência de que o câncer é a segunda causa

de morte hoje. Fica claro que temos que preparar

melhor os nossos médicos, independentemente da

especialidade que eles venham a seguir, e temos

que prepará-los sobre os passos necessários para

o diagnóstico de câncer. Você não precisa saber

tratar, mas precisa saber fazer o diagnóstico e re-

conhecer o paciente que tem a doença. Nesse as-

pecto, temos uma deficiência muito grande no

Brasil. E como temos um número limitado de on-

cologistas, muitas universidades brasileiras não

têm oncologistas no seu quadro de professores.

Como os alunos vão aprender?

Hoje temos um déficit de oncologistas, ra-

dioterapeutas, físicos. E não adianta abrir mil

vagas neste ano, porque essa formação leva tempo

e temos uma demanda crescente. Os alunos pre-

cisam ter contato com a oncologia. Não sou um

grande fã da centralização de decisões e acho que

cada faculdade de medicina precisa encontrar a

sua saída, mas não há dúvida de que é preciso ter

em mente a necessidade de preparar os futuros

colegas para esse desafio.

Onco& – A médio prazo, segundo a União parao Controle Internacional do Câncer (Union forInternational Cancer Control – UICC), teremoso câncer como a primeira causa de morte, ultra-passando as cardiovasculares, não? Paulo Hoff – Em alguns estados americanos o

câncer já é a primeira causa de morte, e os Esta-

dos Unidos como um todo devem enfrentar isso

em 2020. No Brasil teremos algumas décadas até

que o câncer se torne a primeira causa de morte.

Pode ser que se consiga reverter essa tendência

de aumento na incidência, mas é óbvio que temos

de nos preparar para uma verdadeira epidemia de

câncer nos próximos anos. O Brasil, segundo as

estimativas do Inca [Instituto Nacional de Cân -

cer], tem 520 mil novos casos de câncer projeta-

dos para este ano, e nos Estados Unidos, que têm

uma população 30% maior que a brasileira, fala-

se em 1,5 milhão de casos de câncer em 2012. Se

nós imaginarmos que em termos genéticos não

somos assim tão diferentes da população ameri-

cana e que cada vez mais estamos copiando o es-

tilo de vida deles, porque a sociedade ocidental

segue o modelo americano, a conclusão é de que

existe potencial para dobrar o número de casos

de câncer a médio e longo prazo no Brasil. Nós

estamos neste momento atravessando o bônus de-

mográfico, porque temos a maior parte da popu-

lação ainda jovem, na faixa de trabalho. Todos os

países do mundo que passaram pelo bônus ex-

perimentaram um grande crescimento, mas de-

pois essas sociedades tiveram que enfrentar o

ônus demográfico, com o envelhecimento da

população. É nessa transição que vamos ter o

risco desse aumento brutal no número de casos

de câncer, e por isso temos que trabalhar agora.

Precisamos fazer o possível para diminuir a in-

cidência de câncer e precisamos preparar a in-

fraestrutura para uma situação de aumento de

demanda, que provavelmente virá.

Onco& – E o que o senhor desenha para essatransição no Brasil? Que tumores serão maisprevalentes?Paulo Hoff – Nos Estados Unidos, o câncer de

pulmão é o grande vilão, mas no Brasil não é tão

importante em termos de incidência, porque

temos predominantemente os tumores de mama,

próstata e de trato gastrointestinal, sem consi -

derar o câncer de pele não melanoma. Eu não

vejo uma mudança muito grande nesse perfil para

os próximos anos, mas vejo caminhos possíveis

em termos de intervenção, através de políticas de

saúde. Se nós trabalharmos no sentido de

diminuir a incidência de câncer por infecção

viral, como o HPV, podemos ter um impacto

muito grande na redução do câncer de colo

“Se nós trabalharmospara diminuir a

incidência de câncerpor infecção viral,como o HPV, por

exemplo, podemoster um impactomuito grande”



uterino, no câncer de canal anal, que é raro, epodemos diminuir também a incidência de tu-mores de cabeça e pescoço por HPV. É uma me-dida relativamente simples e que pode ter umpapel importante para o Brasil, onde a incidênciade câncer de colo do útero é muito pequena emSão Paulo, mas é muito presente em estados comoAcre e Amazonas. Para os cânceres de mama,próstata e de trato gastrointestinal não temoscomo reduzir tanto a incidência, mas podemosmelhorar a detecção precoce, identificando ocâncer em sua fase inicial.

Onco& – Mas o rastreamento em câncer de prós-tata é polêmico e provoca um debate eterno.Como é isso para o câncer colorretal? O senhoracha indicado o rastreamento? Paulo Hoff – Esses são aspectos que estamos dis-cutindo no comitê estadual para definir quais serãoas nossas recomendações para a Se cretaria deSaúde do Estado em termos de rastreamento.Primeiro, é importante lembrar que há o rastrea-mento populacional e o rastreamento oportunís-tico, que é aquele que acontece basicamente numadecisão entre o médico e seu paciente e, portanto,com impacto menor para a sociedade. Estabelecerum programa de rastreamento com base popula-cional é muito mais complicado. Talvez, para algumas doenças, possamos evoluir para o rastrea-mento, que cria uma demanda financeira e de in-fraestrutura muito grande. As doenças que hojejustificariam essa política são aquelas que têmbenefício em termos de ganho de sobrevida. Nocâncer de próstata é discutível, mas no de mamase comprova esse benefício, assim como no câncerde colo uterino, reto e cólon. Provavelmente o quevamos assistir nos próximos anos no mundo in-teiro é a um aumento do rastreamento popula-cional para esses tumores ou o rastreamento deoportunidade estimulado. Aqui, vamos ter que en-frentar a realidade e reconhecer que os cânceres decólon e reto já estão entre os de maior incidênciahoje no estado de São Paulo, com mortalidade emascensão, e há um exame eficiente de rastreamentoe detecção precoce, que é o sangue oculto nasfezes. Vamos implementá-lo? Quando eles fizeramisso em Michigan conseguiram reduzir em 30% a

mortalidade. No Brasil, estados como São Paulo,

Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul pre-

cisam começar a pensar nisso, porque a incidência

é elevada. Isso confirma a importância da regio -

nalização no atendimento, porque no Norte e no

Nordeste, por exemplo, esse não é um grande

problema de saúde pública e as recomendações

poderiam ser diferentes.

Onco& – Diferentes autores nos falam de umgrande estigma que cerca o câncer, a exemplode Susan Sontag em seu ensaio A Doença comoMetáfora. Qual a sua visão?Paulo Hoff – Não há apenas um, mas vários estig-

mas em torno do câncer. Diria até que essa ex-

posição recente de pessoas conhecidas que foram a

público e assumiram o câncer ajudou de certa

forma a desmistificar um pouco a doença. O câncer

força o indivíduo a enfrentar a sua mortalidade.

Mesmo nos casos de cura o doente se confronta

com a realidade de que somos finitos, com a ideia

da concretude da morte, e isso acontece também

por uma questão cultural. Hoje, tratamos com

sucesso mais de 60% dos casos de câncer, mas na

década de 1950 o cenário era bem diferente e isso

ficou gravado na memória coletiva. O câncer ficou

gravado na memória coletiva como o grande assas-

sino, como uma sentença de morte, dolorosa e

sofrida. Quando o indivíduo recebe um diagnóstico

de câncer, a primeira coisa que vem à mente ainda

é o risco da morte. Talvez isso esteja mudando

lentamente, mas o tabu em relação ao câncer con-

tinua muito presente.

Onco& – Talvez esse mesmo estigma ajude a ex-plicar o comportamento do médico brasileiro,que o senhor qualifica de paternalista em artigorecente que debate autonomia e direito do pa-ciente. É um traço cultural?Paulo Hoff – O brasileiro é um povo muito gen-

til e amistoso. Nós não gostamos de dar má

notícia, e isso é uma realidade na relação médico-

paciente. O médico sofre para dar uma má notí-

cia. Eu sofro quando tenho que dizer a um

paciente que não tenho uma opção terapêutica

adequada para o caso dele. Soma-se a isso a

enorme tradição paternalista da nossa sociedade.

A sociedade brasileira foi construída de cima para

“Vamos ter que enfrentar a realidadee reconhecer que os cânceres de cólon e reto já estão entre os de maior incidência hoje no estado de São Paulo”



baixo, enquanto nos Estados Unidos esse movi-

mento se fez inversamente. Lá, foram os estados

que brigaram por sua independência, enquanto

aqui o Brasil se tornou independente de Portugal

porque o príncipe resolveu se separar. Toda a

nossa cultura, inclusive a governamental, é muito

paternalista e isso se aplica também à me dicina.

Eu sempre defendo que o paciente deve ter todas

as informações, mas há um equilíbrio muito

tênue que precisa ser respeitado. Você não pode

criar uma situação em que o paciente sofra mais

que o necessário, porque a esperança é sempre

muito importante em termos de qualidade de

vida. Outro aspecto é que muitas vezes esse pa-

ciente oncológico se torna também um amigo do

médico. Nós vemos nossos pacientes toda se -

mana, todo mês e se estabelece um contato muito

próximo. E toda vez que você tem que dar uma

notícia difícil a um amigo, também é difícil para

você. A especialidade oncologia clínica é muito

pesada para o médico, há dias em que você deixa

o consultório com a sensação de estar levando o

mundo nas costas. Em compensação, quando

você tem um bom resultado, sai voando de tão

leve, e é isso que faz a beleza da prática médica.

Onco& – O senhor falou das nossas deficiênciase situou entre elas os cuidados paliativos.Quando reconhecer o momento de parar? Paulo Hoff – Eu costumo falar para os residentes

que existem dois tipos de tratamento oncológico.

Um visa prolongar a quantidade de vida do pa-

ciente, quando não existe uma possibilidade cu-

rativa. Nesses casos, quando o paciente não tem

expectativa de cura, é possível ter um tratamento

voltado ao aumento da sobrevida e também à

qua lidade de vida. Muitas vezes essas duas abor-

dagens andam juntas, mas às vezes não. São as

situações em que esgotamos os tratamentos que

podem dar quantidade de vida, mas ainda temos

recursos para assegurar a qualidade. Essa tran-

sição, de brigar pela quantidade para brigar pela

qualidade, ainda é pouco compreendida pelos

nossos médicos, porque nosso treinamento é todo

voltado para o tratamento. Quando isso não é

mais possível, é preciso reorientar o foco e va -

lorizar a qua lidade de vida do doente terminal.

Vagarosamente, vamos ter que discutir também o

momento de parar. Temos que ter consciência de

que a vida é finita e que, ao adotar determinadas

condutas nessa transição de cuidados, não esta-

mos de forma alguma abandonando o paciente. É

um novo foco, em que o médico aceita a rea lidade

e tenta fazer o melhor pelo seu paciente, de uma

forma humana.

Onco& – Para arrematar, queria saber dessafama de prodígio. Ingressar aos 16 anos na es-cola de medicina fez a diferença ou foi a opçãode seguir para os Estados Unidos que ajudou atrazer essa distinção na sua carreira? Paulo Hoff – Não acho que ingressar precoce-

mente faça a diferença. Certa vez alguém escreveu

que foi a sorte que ajudou a impulsionar a minha

carreira. Não sei dizer se foi propriamente uma

questão de sorte, mas ter ido aos Estados Unidos

naquele momento foi mesmo muito importante.

Hoje nós temos mais disponibilidade de treina-

mento oncológico, mas naquela época ainda era

muito limitado e o Brasil atravessava um momento

de transição sem precedentes. Ir para os Estados

Unidos foi uma mudança muito grande de paradig-

mas. Quando eu cheguei lá há 22 anos, em 1990,

foi um choque. Saí de Brasília de um hospital uni-

versitário acanhado, com 200 leitos. Não tinha to-

mografia, ressonância nem pensar. E quando

cheguei a Miami tinha tudo isso. Então, eu costu-

mava dizer que quando estava na universidade eu

lia sobre como tratar os doentes, mas podia fazer

muito pouco. Quando eu cheguei a Miami, eles

faziam tudo como manda o figurino e foi uma dife -

rença brutal. Agora, não temos mais essa diferença.

É impressionante constatar como fechamos o

abismo tecnológico que existia no tratamento do

câncer nesses últimos 20 anos, aproximando os

grandes centros brasileiros do padrão dos grandes

centros americanos. Estou longe de dizer que esta-

mos numa situação perfeita, mas vejo com muito

otimismo a evolução da medicina no Brasil. Temos

problemas marcantes, enormes diferenças regionais

e vejo que o desafio maior é, principalmente, dis-

seminar esses avanços Brasil afora, o que é bem

mais complicado.

“Essa transição, de brigar pela

quantidade para brigar pela qualidade,

ainda é pouco compreendida pelos

nossos médicos”


DESVELAR O PANORAMA DO CÂNCER NO BRASIL NÃO É TAREFA SIMPLES.

AO CONTRÁRIO, CONFIGURA UM DESAFIO ÀS PRÓPRIAS AUTORIDADES

DE SAÚDE. A INCIDÊNCIA DO CÂNCER CONTINUA EM CURVA ASCEN-

dente, no compasso de uma transição epidemiológica que começa a

se desenhar no país, mas o monitoramento da doença ainda parece se

ressentir de indicadores mais realistas e de estudos que permitam

acompanhar tendências e compreender melhor as variações geográficas

nos padrões do câncer no Brasil.

À frente da Política Nacional de Atenção Oncológica, o Instituto Na-

cional de Câncer (Inca) estima 518.510 novos casos de câncer para este

e o próximo ano. Nos últimos dez anos, projeções apontam para o cresci-

mento de 69% no número de novos casos da doença, hoje a segunda

causa de morte no país, perdendo apenas para as cardiovasculares.

As estimativas confirmam o de pele não melanoma como o campeão

das neoplasias, ainda a forma mais frequente da doença em indivíduos

acima dos 40 anos, com a previsão de 134 mil novos casos no Brasil

para o biênio 2012-2013. Em seguida, aparecem o câncer de prós tata

(60 mil), mama (53 mil), cólon e reto (30 mil), pulmão (27 mil), estô-

mago (20 mil) e colo do útero (18 mil) – um retrato dos grandes con-

trastes regionais, com tumores tipicamente associados à pobreza e

outros relacionados à elevação do status socioeconômico.

Antes considerado uma doença de nações desenvolvidas, o câncer

se torna cada vez mais presente nos países em desenvolvimento, em-

blemático das mudanças que afetam globalmente os padrões de

saúde-doença.


capa

Panorama do câncer

Transição epidemiológica pressiona a evolução do câncer no Brasil.Nos últimos dez anos, projeções apontam para o crescimento de 69%no número de novos casos da doença

Por Valéria Hartt

Figura 1 Mapa do câncer no Brasil

p14-19 capa_Onco& 02/09/12 11:27 Page 14

“Quanto maior a expectativa de vida, maior o risco de uma neo-plasia, com o organismo já exposto a diferentes fatores de risco quepodem alterar o DNA das células”, afirma Marceli dos Santos, técnicada Divisão de Informação do Inca, responsável pelas estimativas. “Ocâncer é uma doença do envelhecimento”, resume.

É o caso, por exemplo, do câncer de próstata, segundo tumor maisincidente no homem, para o qual a idade é sabidamente o maior fatorde risco isolado associado à doença. No mundo, em torno de 62% doscasos são em homens com 65 anos ou mais. Aqui, os números oficiaisestimam 62 novos casos para cada 100 mil homens, numa incidênciacom fortes variações regionais. O Sudeste é o campeão na taxa de in-cidência, na razão de 78/100 mil. No Nordeste, a relação cai para 43casos em cada 100 mil habitantes.

No Centro-Oeste, no Sul e no Norte do país o câncer de próstata sóperde para os tumores de pele não melanoma. O aumento da expectativade vida tende a elevar a quantidade de registros, com a previsão de chegara 2015 com um incremento global de 60% nas neoplasias de próstata.

Outro câncer relacionado à idade é o de mama, cujas taxas de in-cidência crescem rapidamente até os 50 anos para experimentar depoisum ritmo de evolução mais lento. Menarca precoce, primeira gestaçãodepois dos 30, consumo de anticoncepcionais orais, menopausa tardia,reposição hormonal e histórico familiar de câncer também são consi -derados fatores de risco.

O câncer de mama é a principal causa de morte por câncer no mundo entre as mulheres, com a previsão de superar 1 milhão e meio de casos em 2012. O cálculo, feito pelo estudo da Globocan, des -considera extensas áreas em regiões na África, onde não existem dadosseguros sobre a incidência do câncer, evidenciando a carência de infor-mações realistas também no panorama global de ações de vigilância.

Nos países desenvolvidos, a detecção precoce e o tratamento ade-quado favorecem a queda na mortalidade, permitindo atuar nos está-gios iniciais da doença.

O Brasil parece caminhar na contramão. “Aqui, as taxas de mor-talidade ainda são elevadas porque a doença costuma ser diagnosticadaem sua fase avançada”, explica a epidemiologista Miren Uribe, coor-denadora do Registro de Câncer de Base Populacional de Fortaleza edo Registro Hospitalar do Instituto do Câncer do Ceará.

São essas assimetrias que levam à profunda desigualdade na re-lação entre incidência e mortalidade por câncer de mama no mundo,entre pobres e ricos (Figura 2).

No Brasil, segundo as estimativas do Inca, 12 mil mulheres morrempor câncer de mama, o que mais mata a população feminina. Para esteano, são estimados 52.680 novos casos da doença, ainda que haja críticasde que os números oficiais estão aquém de traduzir a realidade.

As capitais brasileiras concentram o maior número de casos esti-

mados para o período 2012-2013. Porto Alegre é a campeã de câncerde mama, com 125 casos para cada 100 mil mu lheres, seguida peloRio de Janeiro, com 122:100 mil; São Paulo, com 94:100 mil; e CampoGrande, no Mato Grosso do Sul, onde o câncer de mama aparece naincidência de 82 casos para cada 100 mil mu lheres. Em Pernambuco,Recife tem o índice de 80 casos na mesma base populacional, demons -trando no Nordeste brasileiro a presença de neoplasias tradicional-mente associadas a países ricos.

O rastreamento mamográfico no Brasil não tem sido capaz de al-cançar a amplitude necessária para assegurar a detecção precoce docâncer de mama em caráter nacional. A distribuição de casos segundoo estadiamento tumoral confirma o gargalo, que parece começar bemantes, na infraestrutura de acesso ao exame mamográfico.

Do total de 4.287 mamógrafos existentes no país, 2.017 estão soba operação do Sistema Único de Saúde (SUS). Teoricamente, se cadaequipamento realizasse 25 exames por dia, o que é bastante factível, o


Fonte: Visita Técnica DENASUS

Figura 3 Distribuição e densidade de mamógrafos no Brasil

Mamógrafos, âmbito SUS,nos municípios

Quantidade demamógrafos

Figura 2 Distribuição da incidência e da mortalidade por câncer de mama no mundo – razão de risco = 1,42

Fonte: Globocan, 2008

p14-19 capa_Onco& 03/09/12 17:21 Page 15

SUS teria alcançado a realização de 13,5 milhões de exames em umano, uma cobertura bastante aceitável. Não é o que acontece.

O SUS realiza anualmente cerca de 3,5 milhões de mamografias, eao lado da baixa produtividade o rastreamento também expressa osgrandes contrastes regionais. Basta dizer que 44% dos mamógrafos aserviço do Sistema Único de Saúde estão concentrados no Sul e noSudeste do país, com maior presença nas capitais. Como saldo dessedesequilíbrio, mais de 50% dos municípios brasileiros não dispõemde mamógrafo, com prejuízos evidentes às pacientes brasileiras.

Dados do Projeto Amazona, estudo do Grupo Brasileiro de Estudosdo Câncer de Mama (GBECAM), mostram uma taxa elevada de tumoreslocalmente avançados identificados ao diagnóstico (36,9%), com axilaclinicamente positiva em 40% das mulheres e com doença metastáticaao diag nóstico em 6% dos casos. No serviço público, o número de mu -lheres com estádios mais avançados, entre 3 e 4, é significativamentemaior que no serviço privado, indicando que a paciente do serviçopúblico já parte em grande desvantagem para o início do seu tratamento.

Diferenças regionaisPelo viés regional, o panorama apontado pelo Inca varia em função dagrande extensão territorial do país, com seus contrastes socioeconômi-cos e suas peculiaridades culturais.

No Norte brasileiro, é evidente a frequência maior de tumores comu-mente associados à pobreza, como é o caso do câncer de colo do útero ede estômago. Já no Nordeste, observam-se os dois tipos, acrescido docâncer de mama. No Sul e no Sudeste, mama, próstata, intestino e pul-mão são os sítios mais comuns de neoplasias, enquanto no Centro-Oestehá maior incidência de câncer de colo do útero, mama e próstata.

Vale lembrar que a história natural do câncer de colo do úteroestá for temente relacionada à presença de infecção, sendo a associa -ção com o papilo mavírus humano (HPV) muito bem documentada

na literatura científica. Experiências de ampliar o rastreamento através do método de Pa-

panicolaou mostram resultados importantes na redução da incidênciada doença, hoje definida entre as prioridades da atenção oncológica.Tabagismo, comportamento sexual, questões genéticas e imunidadetambém estão entre os fatores relacionados à doença.

O câncer de estômago também figura entre os dez mais incidentesno Brasil e é o segundo tumor maligno mais frequente do mundo. Alémde fatores ambientais e da dieta, os especialistas apontam a estreita re-lação da doença com a exposição à bactéria Helicobacter pylori.

As taxas de cura desse tumor estão diretamente relacionadas ao es-tadiamento clínico. Quanto mais precoce o diagnóstico, maiores astaxas de cura com um tratamento oncológico adequado. A dificuldadeé que a detecção precoce no Brasil é a exceção, seja em fase assin-tomática ou com sintomas iniciais. Estima-se que apenas de 10% a15% dos casos de câncer gástrico no Brasil sejam diagnosticados emfase precoce, o que impacta diretamente nos baixos índices de sobre-vida. Na maioria das casuísticas nacionais, a sobrevida é inferior a 30%.

O contrário tem sido observado nos países com elevada incidênciadesse tumor e que desenvolveram políticas públicas de prevenção e diag-nóstico em fase inicial, baseadas em exames de imagem e/ou endoscopia.

Para os serviços de Atenção Primária à Saúde a recomendação dosespecialistas é reforçar o foco nos indivíduos com história familiar decâncer de estômago, assim como de outros tumores, síndromes here -ditárias de câncer (Lynch, SCHDH etc.), e teste diagnóstico positivopara H. pylori. Com essa prática na clínica diária, é possível detectartumores do estômago em estádios cada vez mais precoces, principal-mente levando-se em consideração que os sintomas iniciais são facil-mente confundidos com os de doenças benignas, como gastrite,doença do refluxo gastroesofágico e úlceras.

Em uma perspectiva epidemiológica global, o câncer de pulmão éresponsável por cerca de 1,4 milhão de mortes por ano. Segundo pro-jeções da Organização Mundial de Saúde (OMS) para 2012, o câncerde pulmão é o número 1 em mortalidade entre os homens e o segundoentre as mulheres, com 1,6 milhão de novos casos no mundo.

Estimativas do Instituto Nacional de Câncer para o ano de 2012revelam um total de 27.320 casos novos de câncer de pulmão noBrasil. Destes, 17.210 em homens e 10.110 em mulheres, com altastaxas de óbito. A razão mortalidade/incidência é de 86%.

A ocorrência tem sabidamente forte correlação com a exposição aotabagismo, embora certos agentes químicos, como o arsênico, oradônio, o amianto e os hidrocarbonetos, ligados ao ambiente ocupa-cional, também sejam carcinógenos associados à doença.

Assistência deficienteApesar da importância epidemiológica que o câncer passa a assumir no


Figura 4 Estadiamento clínico por tipo de instituição

Fonte: Projeto Amazona

p14-19 capa_Onco& 02/09/12 11:27 Page 16


R

1

i

2

P

3

a

B

4

A

2

5

i

panorama da saúde pública brasileira, a assistência oncológica parecedeficiente em grande parte do país, especialmente no Sistema Único deSaúde (SUS). Auditoria realizada pelo Tribunal de Contas da União(TCU) em 2010 e 2011 revelou que a estrutura da rede de atenção temdeficiências claras para atender toda a demanda de diagnóstico e trata-mento de câncer no Brasil. O levantamento do TCU aponta um déficitde 44 unidades de cirurgia, 39 de quimioterapia e 135 de radioterapiano país. Além disso, o tempo médio de espera entre a data do diagnós-tico e o começo do tratamento foi considerado demorado: 76,4 diaspara a quimioterapia e 113,4 dias para a radioterapia.

“Os tempos de espera são elevados. No Reino Unido, em 2007, porexem plo, 99% dos pacientes atendidos pelo sistema de saúde iniciaramo tratamento num prazo de 30 dias. No Brasil, a análise dos dados doSUS mostrou que em 2010 somente 15,9% dos tratamentos deradiotera pia e 35,6% dos de quimioterapia foram iniciados nosprimeiros 30 dias, a contar da data do diagnóstico”, compara FábioMafra, coordenador da auditoria.

Como ensina o oncologista Paulo Hoff na entrevista desta edição,construir um novo mapa da atenção oncológica não é uma solução quese garanta com uma “canetada”, mas com mudanças estruturais.

Com o objetivo de sanar a insuficiência da rede de oncologia, oTCU propôs ao Ministério da Saúde a realização de um plano para am-pliar serviços e melhorar os registros hospitalares para aperfeiçoar asdecisões gerenciais. A proposta também contempla um investimento

maior na formação dos profissionais que atuam na assistência, bus-cando suprir a carência existente.

A fiscalização do TCU parece ter surtido efeito no que tange à am-pliação dos serviços. Em 2011, o Ministério da Saúde anunciou inves-timentos da ordem de 4,5 bilhões de reais até 2014 em ações deprevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de mama e de colo doútero, os dois tipos com maior enfoque na atual Política de Atenção On-cológica. A iniciativa prevê a criação de 50 centros para atendimentosem mastologia ou ginecologia a fim de acelerar o início do tratamento,a estruturação de 32 novos serviços especializados com químio e ra-dioterapia e a substituição de equipamentos de rádio em 48 hospitais.

“A expansão da rede de oncologia ocorrerá principalmente em áreasde menor cobertura no país, como Norte, Nordeste e Centro-Oeste,bem como no interior das regiões. Nosso objetivo é qualificar a redepara ampliar a oferta do diagnóstico precoce e tratamento dos casosidentificados”, garante Luiz Antônio Santini, diretor-geral do Inca. Acontratação das empresas para executar as obras está prevista para2013. De acordo com o Ministério da Saúde, é a primeira vez que aatenção oncológica é considerada prioridade de governo.

Mas muitas barreiras ainda precisam ser enfrentadas. A propostade ampliar o parque radioterápico, por exemplo, esbarra em umaquestão de ordem prática: faltam radioterapeutas titulados, faltam físi-cos e dosimetristas, em contraste com os mais de 80 mil doentes queestão na fila, à espera do tratamento.

Aspectos étnicos do câncer ainda são pouco estudadosNeoplasias de próstata podem acometer mais os negros,assim como a forma mais agressiva do câncer de mama

APESAR DE APARECER NA LITERATURA CIENTÍFICA, O RECORTE RACIAL

PARA O CÂNCER AINDA É UM ASSUNTO POUCO EXPLORADO NO BRASILPOR FALTA DE INFORMAÇÕES MAIS CONCLUSIVAS A RESPEITO. SABE-SE

que alguns tipos de câncer têm uma relação maior com o aspecto ét-nico. No caso da próstata, sabe-se que esse tipo de neoplasia é apro -ximadamente 1,6 vez mais comum em homens negros que em brancos.Segundo o levantamento mais recente do Inca, “americanos, ja-maicanos e caribenhos com ascendência africana apresentam as maisaltas taxas de incidência no mundo, o que pode ser atribuído, em parte,à suscetibilidade genética (cerca de 5% a 10%)”.

Na Bahia, estado que concentra a maior proporção de negros, com17,1% da população, conforme o Censo 2010 do Instituto Brasileirode Geografia e Estatística (IBGE), os cânceres de próstata e de colo doútero costumam ser mais comuns entre negros, enquanto os tumores

de pele e mama ocorrem mais entre os brancos. “Acredita-se que nívelde instrução mais baixo e dificuldades no acesso aos serviços de saúdeinfluenciem uma maior incidência de determinados cânceres nos ne-gros”, acredita Elmando Sampaio Silva.

Pelos dados do Hospital Aristides Maltez, 68,9% dos casos decâncer de próstata e 55,8% dos casos de câncer de colo do útero sãodiagnosticados nos estádios 2 a 4, justamente os mais graves. “Emgeral, os brancos costumam chegar mais cedo ao serviço com o câncerno estágio menos avançado da doença, possibilitando a retirada detodo o tumor sem provocar tantas sequelas. No caso específico do colodo útero, vemos que as campanhas de prevenção têm tido uma boares posta, levando a um aumento da população em geral diagnosticadana fase inicial da doença. Hoje, 27,7% das mulheres que dão entradacom tumor de colo estão nessa classificação”, diz Elmando.

p14-19 capa_Onco& 02/09/12 11:27 Page 17

No caso do câncer de mama, acredita-se que a população negra femi -nina apresente com mais frequência a forma mais agressiva do tumor. Éo que sugere o Projeto Amazona, realizado pelo Grupo Brasileiro de Es-tudos do Câncer de Mama (GBECAM), organização independente quecongrega oncologistas dedicados ao tratamento da doença. Pela pesquisa,das 4.912 mulheres tratadas em 28 centros distribuídos por todo o paísem 2001 e 2006, verificou-se que, embora não tenha havido variaçãoracial na idade média de ocorrência do câncer (59,3 anos), os tumoresde grau 3 (mais agressivos) eram mais incidentes entre as negras (33,3%)e pardas (35,8%), enquanto nas brancas o percentual era menor (23,3%).

“Nos países desenvolvidos, a incidência do câncer de mama está au-mentando, e a mortalidade, caindo. No Brasil, porém, a curva continuaem elevação tanto em incidência quanto em termos de mortalidade. Nãotemos dados definitivos sobre diferenças relacionadas a aspectos raciais,mas acreditamos que fatores genéticos podem explicar a maior incidênciadessa forma mais grave do câncer entre mulheres negras. No entanto,precisamos avaliar e estudar com mais cuidado a questão”, analisa o onco -

logista Carlos Barrios, diretor administrativo do GBECAM.Segundo ele, o problema se torna ainda mais complexo quando se

considera a dificuldade de acesso que as pacientes têm aos serviços desaúde, o que concorre para o diagnóstico tardio da doença.

Em Recife, os dados de mortalidade observados entre os anosde 2006 e 2011 apontam diferenças raciais interessantes em relaçãoao cân cer de colo do útero e ao de fígado. No primeiro, a razão deóbitos entre a popu lação negra e a não negra (que inclui brancos eindígenas) é de pe lo menos 2. Na prática, para cada mulher nãonegra que morre em de cor rência do câncer de colo, duas negras fale-cem na capital pernambucana.

“Os indicadores de mortalidade por câncer de colo revelam falhasgraves no acesso ao sistema de saúde”, considera Luiz Claudio Oliveira,gerente de Informações de Mortalidade e Natalidade da Secretaria Mu-nicipal de Saúde. Já com o câncer de fígado, associado ao consumo deálcool e à infecção pelo vírus da hepatite B, a razão de mortes entrenão negros e negros é de 1,5 em Recife.

Estado falha na coleta dos Registros de CâncerEm três estados brasileiros, o serviço nunca foi criado e em outros quatro está inativo


EMBORA AS ESTIMATIVAS DO INCA SE APRESENTEM COMO UMA IMPOR-TANTE FERRAMENTA PARA O CONTROLE DAS NEOPLASIAS NO PAÍS, OSRE GISTROS DE CÂNCER DE BASE POPULACIONAL (RCBP) – FONTE PRI-

mordial para o cálculo das incidências de câncer – apresentam carên-cias importantes. Em três estados – Maranhão, Amapá e Rondônia –,o serviço nunca foi instalado. Já em outras quatro localidades – Rio deJaneiro, Alagoas, Acre e Bahia –, o registro está inativo por pro blemasde gestão e/ou financiamento.

A desativação mais recente ocorreu em Salvador. Lá, o registro fun-cionava desde 1996, com recursos próprios do Hospital Aristides Maltez,unidade filantrópica ligada ao SUS, e teve as atividades encerradas emdezembro de 2011. “Nem o Estado nem o município quiseram assumiro trabalho, muito menos tivemos ajuda financeira para manter o registro.Foi uma perda muito grande. Paralisamos numa época em que estávamosprestes a fazer uma série histórica de dez anos. Infelizmente, tínhamosde definir as prioridades e optamos pelo atendimento aos pacientes”,lamenta Elmando Sampaio Silva, coordenador do Registro de CâncerHospitalar do Aristides Maltez. A unidade concentra dois terços dosatendimentos de câncer da capital baiana e grande parte dos do interior.

Problemas com o repasse de verba para a manutenção dos registrostambém é outro complicador. Na maioria das vezes, o dinheiro destinadopela União às secretarias estaduais e municipais – onde geralmente fun-

cionam os registros – é insuficiente para dar conta dos gastos. Nos hos-pitais filantrópicos, como é o caso do Aristides Maltez, os recursos nãopodem ser repassados por entraves burocráticos, ficando o custeio a cargodos gestores privados.

“Apesar de ter sido uma boa iniciativa do governo, o financiamentonão dá conta do pagamento dos quatro registradores e dois digitadoresque trabalham com a nossa coleta de dados”, reconhece a sanitarista Clau-dia Castro, que responde interinamente pela Gerência de Doenças eAgravos Não Transmissíveis da Secretaria de Saúde de Recife. A capitalpernambucana foi a primeira a municipalizar o registro em 2002. Comfinanciamento trimestral de 18 mil reais, o serviço não tem a mesma agilidade nem a visibilidade das bases de dados da vigilância de doençasinfecciosas como a dengue.

“A operacionalização do registro de câncer é bastante complexa e tra-balhosa. Temos 24 fontes ativas, entre grandes hospitais, unidades de on-cologia públicas e privadas e laboratórios, onde coletamos os dados.Apenas dois desses serviços estão informatizados, com previsão de quatroaté o fim deste ano, o que demanda um trabalho grande da nossa equipede ir pessoalmente, às vezes em quatro ou cinco setores de uma mesmaunidade, para buscar os dados”, exemplifica Claudia.

As dificuldades vão além. Por estarem concentrados em capitais oucidades-polo, alguns registros apresentam falhas no tratamento dos dados.

p14-19 capa_Onco& 02/09/12 11:27 Page 18


Câncer de pênisPor ser um tumor raro no mundo, o câncer de pênis também carecede maiores estudos científicos. Os números, entretanto, chamam aatenção. Por ano, calcula-se que mais de mil pênis sejam amputadosparcial ou totalmente no país.

Tipo comum de regiões mais pobres, como o Norte e o Nordestebrasileiro, o Vale do Jequitinhonha (MG) e o Vale do Ribeira (SP), essetumor tem sido associado à falta de higiene íntima. Embora atin ja maishomens acima dos 50 anos, o aparecimento pode ter origem ainda nainfância e na adolescência. Homens com pouca ou ne nhuma escolari-dade, vivendo em precárias condições socioeconômicas e que não se sub-meteram à circuncisão (cirurgia que remove o prepúcio, pele que revestea glande) são os mais acometidos. O HPV também está associado aocâncer de pênis, com a estimativa de que de 30% a 50% dos casos possamestar ligados à infecção pelo papilomavírus.

No Instituto do Câncer do Ceará, referência tanto dentro quantofora do estado cearense, são registrados de dois a três novos casos

por mês. “É um dado alarmante. Já chegamos a ter um caso por se-mana há cerca de cinco anos. Preocupa, porque é uma doença quejá deveria ter sido erradicada e é possível de ser curada com o diag-nóstico precoce”, afirma Vladmir Pinheiro de Oliveira, médico doGrupo de Urologia Oncológica da unidade.

Infelizmente, a detecção tardia ainda acontece na maior parte dasvezes. Em 70% dos casos, a amputação é parcial, mas 20% dos doentesatendidos pelo serviço ainda requerem a amputação total do pênis.

Para compreender melhor a realidade, o Instituto do Câncer doCeará firmou há cerca de três anos um projeto em parceria com oHospital A.C. Camargo, de São Paulo, para estudos de biologia mole -cular. Um banco de tumores está sendo criado nas duas unidades, apartir dos casos tratados. No Ceará, mais de 300 tumores já foramcoletados para o estudo. “Em geral, não existe pesquisa para esse tipode tumor. As linhas de pes quisa são fracas por ser uma doença depobre, rara e que não desperta o interesse de grandes laboratórios ecentros de estudo”, reconhece Vladmir.

“Muitas vezes os pacientes do interior ainda informam o endereço dealgum parente da capital quando vão se tratar no serviço de referência.Isso é um problema para o município, pois uma pequena parcela de forapode ser incluída nos registros”, acrescenta a epidemiologista MirenUribe. Entre tropeços e descaminhos, fica fácil dimensionar o prejuízodessa carência de informação. Perdem os gestores da saúde pública, quedeixam de contar com levantamentos de tendência, indicadores maisprecisos de incidência e mortalidade e estudos de sobrevida. “Hoje, maldá para entregar as taxas de incidência às secretarias de saúde, porquenão temos recursos humanos suficientes nem capacitação adequada pararealizar o trabalho”, diz.

Em São Paulo, os gastos com o registro giram em torno de 500mil reais ao ano. Só na capital, existem cerca de 400 fontes para a co-leta de dados. “O registro é uma peça fundamental para o governotraçar políticas públicas com base no conhecimento epidemiológicoda situação do câncer. A grande questão é que os gestores, a começarpelo Ministério da Saúde, usam muito pouco essa base informacionalpara o planejamento das ações”, atesta Maria do Rosario Latorre, pro-fessora de estatística do Departamento de Epidemiologia da Universi-dade de São Paulo (USP).

Na visão da especialista, há um desconhecimento dos governos sobrea importância da vigilância do câncer. “Geralmente, a vigilância das doen -ças infecciosas tem mais importância para o gestor, sendo usada nas açõesde controle. É algo característico dos países subdesenvolvidos”, explica.

Embora reconheça que o financiamento atual não é suficiente para

custeio integral dos registros, Marceli dos Santos, da Divisão de Infor-mação do Inca, argumenta que os recursos servem mais como um in-centivo para os serviços estaduais e municipais realizarem o trabalho. “Ogestor precisa entender que o câncer é um problema de saúde públicamuito importante e precisa também investir no trabalho de vigilância dadoença. Isso tem de estar na agenda dos governos”, defende.

Para ela, o dinheiro por si só não resolve o problema dos registros,mas ajuda. “Em algumas localidades, como Florianópolis, o registro éfeito com recursos próprios. É um exemplo que mostra que a falta deverba não inviabiliza o trabalho”, diz. Em novembro de 2010, a portarianº 3.662, do Ministério da Saúde, reajustou em 50% o valor dos recursos(variando de 18 mil a 60 mil reais por trimestre, dependendo dotamanho da população da localidade). “Estamos avaliando agora a pos-sibilidade de aumentar esse teto”, adianta Marceli.

Sobre o registro de Salvador, a supervisora informa que o Inca estánegociando com a Secretaria Estadual de Saúde uma forma de repassara verba para o Hospital Aristides Maltez para que a instituição retome o trabalho. No Rio, o instituto também trabalha para reativar o registro,que está sem funcionar desde 1999.

“De modo geral, a informação em saúde não é priorizada em nossopaís. Nos momentos de decisão política, ela acaba tendo menos im-portância na visão dos gestores. Evidentemente, isso se reflete na elabo-ração de estatísticas e ações. Estamos pouco a pouco contribuindo paramudar essa visão e consolidar o trabalho dos registros a fim de enfrentaro câncer de forma estratégica”, completa.

p14-19 capa_Onco& 02/09/12 11:27 Page 19


POR MUITOS ANOS, A PRINCIPAL TERAPIA SISTÊMICA

DESTINADA AOS PACIENTES COM MELANOMA

METASTÁTICO FOI A DACARBAZINA. ESSE AGENTE

nunca foi comparado com o suporte clínico exclu-

sivo ou placebo e, ainda assim, ganhou status de

terapia padrão para o melanoma avançado, ainda

que a sobrevida mediana fosse da ordem de nove

meses e a sobrevida livre de progressão da ordem

de dois meses.

Em analogia a outras neoplasias houve diversas

tentativas de melhorar os resultados da dacarba -

zina com a adição de outros agentes. Cisplatina,

carmus tina, vimblastina e até tamoxifeno foram

acrescidos à dacarbazina em uma grande variedade

de regi mes, sem que se conseguisse verificar um

ganho de tempo de vida para os pacientes. Em al-

gumas situa ções foi possível obter maior taxa de

resposta, o que é de grande importância, sobretudo

em pacientes sintomáticos e com grande “carga” de

doença. Entretanto, nunca foi o suficiente para que

se modificasse o “padrão”.

Uma outra linha de estudo, com grande tempo

de desenvolvimento, é a imunoterapia. Na década

de 1980, os estudos com interleucina-2 recombi-

nante (IL-2) vinham mostrando que uma pequena

parcela de pacientes tratados com essa droga em

dose elevada poderia conseguir resposta completa

duradoura. Basicamente, cerca de 5% dos pacientes

tratados com IL-2 em altas doses atingem essa meta.

Os dados inicialmente verificados pelo Instituto

Nacional do Câncer dos EUA (NCI) foram repro-

duzidos por um grupo cooperativo americano

chamado Cytokine Working Group (CWG). Com

esses dados, o FDA (Food and Drug Administra-

tion) aprovou o uso da IL-2 como alternativa para

o tratamento do melanoma metastático. Ainda que

a promessa de cura fosse altamente atrativa, alguns

problemas limitam o seu uso. A importante toxici-

dade demanda um treinamento da equipe médica

e de enfermagem, além da disponibilidade de uma

estrutura que facilite o manejo da toxicidade. Em

alguns hospitais, esse manejo é feito em unidades

de terapia intensiva. Além disso, a taxa de resposta

global relativamente baixa, da ordem de 15% (com-

parável à dacarbazina isolada), é um importante

limitador do uso entre pacientes com sintomas ou

com elevada carga tumoral que demande resposta.

Outra tentativa foi combinar agentes quimio -

terápicos e imunoterápicos. Mais comumente co -

nhecida como bioquimioterapia, essa tentativa de

combinação teve ao longo dos anos diversas moda -

lidades. A que ficou mais conhecida, por seus resul-

tados e pelo maior tempo de desenvolvimento, foi a

combinação desenvolvida no MD Anderson Cancer

Center. Ela contém dacarbazina, cisplatina, vim-

blastina, interferon e IL-2. Com uma importante to -

xicidade, poucos centros adotaram essa estratégia,

mas, entre os que conseguiram selecionar os pa-

cientes em melhor condição clínica e puderam se or-

ganizar para manejar a toxicidade, foram verificadas

taxas de resposta da ordem de 50% e um percentual

de pacientes com sobrevida prolongada, sem recidiva

(potencialmente curados), da ordem de 6%. Por

muitos anos, esse regime foi defendido pelas institui -

ções que o adotaram, mas sempre houve a crítica da

falta de um estudo randomizado que ratificasse o

benefício. Esse estudo foi realizado pelo ECOG e

apresentado na ASCO em 2003, pela primeira vez.

Na comparação da bioquimioterapia com a combi-

nação de cisplatina, vimblastina e dacarbazina (CVD)

não houve diferença de sobrevida, taxa de resposta

ou tempo de progressão. A principal crítica desse

estudo foi limitada à dose-intensidade do grupo

da bioquimioterapia, o que certamente comprome-

teu o resultado.

Esse cenário perdurou por diversos anos. A

melanoma

Uma nova era para o tratamentodo melanoma metastático

Rafael Aron Schmerling* Oncologista clínico do

Hospital São José – Beneficência Portuguesa

de São Paulo; coordenador do programa de residência

médica em oncologia

Contato:[email protected]

Arquivo pessoal

p22-25 melanoma_Onco& 02/09/12 11:32 Page 22

maioria das novas moléculas testadas em melanoma não apresentavanenhum ganho de eficácia.

Em 2010, no encontro anual da Sociedade Americana de OncologiaClínica (ASCO) foi apresentado, pela primeira vez, um estudo rando -mizado em melanoma metastático, em que se pôde demonstrar objetivamente ganho de sobrevida global. A droga em questão é o ipi -li mumabe, um anticorpo monoclonal direcionado para os receptoresCTLA-4 do linfócito T. O seu mecanismo de ação interfere fundamen-talmente no processo de apresentação de antígeno. Nesse processo, acélula apresentadora de antígeno expõe, através da molécula MHC. Olinfócito T recebe esse sinal através de um receptor específico. Entre-tanto, a ativação da célula T depende de fatores coestimuladores. Umdos estímulos acessórios é provido pela interação de uma proteína dasuperfície da célula apresentadora chamada B7, que se liga à proteínaCD28 do linfócito T. Junto com esse processo, é desencadeado um sis-tema de contrabalanço da ativação imune, uma espécie de freio, que éexercido por uma molécula do linfócito T chamada CTLA4. O ipili-mumabe, interagindo com o CTLA4, bloqueia essa atividade inibitória,como se “removesse o freio” da ativação. O resultado imediato é umamaior ativação imune, com a expectativa de que o sistema imune atinjao melanoma. O resultado clínico foi demonstrado por esse estudo apresentado em 2010, em que pacientes previamente tratados foramrandomizados entre três grupos: ipilimumabe; vacina gp100; e ipili-mumabe com vacina gp100. Nesse cenário a vacina foi consideradacomo um “placebo”, devido a uma desprezível atividade. Os pacientesque receberam o ipilimumabe tiveram uma redução do risco de morteda ordem de 30%.

Posteriormente, foi apresentado um estudo do ipilimumabe com-binado com a dacarbazina versus a dacarbazina associada a placebo.Esse estudo mostrou novamente uma redução do risco de morte daordem de 30%, mas em pacientes sem tratamento prévio e com umadose mais elevada de ipilimumabe. Ainda não é clara qual a dose ideale se a combinação com a dacarbazina é realmente útil, visto que a to -xicidade foi maior e o maior ganho, novamente, se deu mais tardia-mente e não com um incremento convincente de resposta.

A exemplo de outras neoplasias, há muito vinha se estudando o usode “drogas-alvo” em melanoma metastático. A melhor compreensão dasvias do desenvolvimento do melanoma e do perfil de mutação dos di-versos genes proporcionou um conhecimento que foi a base para o de-senvolvimento de drogas-alvo.

A primeira evidência clínica do potencial desse conceito foi obser-vada através do bloqueio do gene KIT. Há muito conhecido em leucemiamieloide crônica (LMC) e tumor estromal gastrointestinal (GIST), essealvo tem uma droga capaz de inibir sua atividade: o imatinibe. Já se haviatentado utilizar o imatinibe em melanoma, baseado na expressão do c-KIT em imuno-histoquímica, porém não surtiu ne nhum efeito. Com

o conhecimento das mutações desse gene, as pesquisas se concentraramnas mutações e não mais na expressão na imuno-histoquímica. Algunsrelatos do uso de imatinibe em pacientes com mutação do KIT demons -traram importantes respostas clínicas. Atualmente vem se desenvolvendoum estudo multicêntrico para o uso de nilotinibe, outro inibidor do c-KIT, em pacientes com melanomas de mucosa e acrais-lentiginosos(os subgrupos com maior taxa de mutação do c-KIT). O maior limitantedesse estudo tem sido a raridade das mutações, que têm ocorrido emmenos de 5% dos pacientes.

Uma mutação mais frequente é a do gene BRAF. Esse gene participada formação do melanoma desde o princípio e pode estar mutadomesmo em nevos. Ainda assim, sabe-se que ele está mutado entre 40%e 60% dos pacientes com melanoma metastático. Essa mutação é es-pecialmente observada nos casos de melanoma disseminativo superfi-cial e naqueles cujo primário ocorre em área sem dano solar crônico.Em uma série australiana, verificou-se ainda que pacientes mais jovenstinham esse gene mais frequentemente mutado (da ordem de 80%entre os menores de 40 anos) que os idosos (da ordem de 20% entreos maiores de 70 anos).

Para o bloqueio da proteína derivada do gene BRAF foi desen-volvida uma molécula chamada vemurafenibe. Esta foi estudada nospacientes que continham a mutação v600 do gene BRAF, e desde o es-tudo de fase 1, para definição de dose e toxicidade, já se verificou umaimportante taxa de resposta, da ordem de 80%. Rapidamente iniciou-se um estudo de fase 3, em que o vemurafenibe foi comparado com adacarbazina. Nesse estudo, logo na primeira avaliação interina é pos-sível observar uma importante redução do risco de morte e do riscode progressão. Além disso, mais de 80% dos pacientes obtiveramalgum grau de redução de doença, e se considerarmos o critério estritode RECIST, a taxa de resposta foi de 50%. Houve novamente uma re-dução do risco de morte. Naquela análise preliminar, essa redução derisco era da ordem de mais de 60%. Com a continuidade do estudo,os pacientes que estavam no braço da dacarbazina puderam recebervemurafenibe, e com o “cross over”, a diferença caiu para uma reduçãode 24%, mas com importante significância estatística (p<0,001).

Duas drogas ativas no melanoma metastático trouxeram mais per-guntas: qual a melhor sequência das drogas? Será que a combinaçãodas duas conseguirá prover um maior benefício? Quais os pontos fra-cos de cada uma delas?

Estão em andamento diversos estudos e, entre eles, as avaliaçõesde combinação do vemurafenibe e ipilimumabe (quanto à toxicidade,inicialmente, e, posteriormente, quanto a sua atividade), além de es-tudos do sequenciamento. Ainda que esses estudos nos ajudem a obteros melhores resultados das drogas, algumas perguntas provavelmenteficarão sem resposta.

Cerca de 30% dos pacientes com melanoma têm o diagnóstico de



metástases cerebrais no curso de sua doença. Emanálises de autópsia, metástases cerebrais podemser detectadas em até 75% dos pacientes commelanoma, independentemente da causa do óbito.Assim, a expectativa dessas novas drogas em metás-tases cerebrais é grande. Os dados até o momentonão são definitivos. Por algum tempo, algumasséries isoladas descreviam controle de doençametastática cerebral com ipilimumabe. Uma sériemais recente conseguiu sintetizar esses dados, eacredita-se que haja alguma atividade (em nossocentro, apenas uma paciente com uma lesão muitopequena teve resposta no cérebro). Ainda assim, afrequente necessidade do uso de corticosteroidespode ser um limitante para o uso do ipilimumabe.

Da mesma forma, os dados de atividade in-tracraniana do vemurafenibe não são claros, já quenos principais estudos eram permitidos somente pa-cientes sem metástases cerebrais. Ainda assim, no-vamente há relatos e pequenas séries de pacientescom a descrição da redução de lesões no cérebro.

Mais recentemente foi apresentado o resultadode um estudo randomizado em que outro inibidordo BRAF, o dabrafenibe, foi também comparadocom a dacarbazina. Os resultados foram muito si -milares. Entretanto, com dados preliminares de redução de lesões metastáticas cerebrais, o dabra -fenibe foi estudado também em uma série de pa-cientes com metástases cerebrais. Nesse estudo, ataxa de redução das lesões no cérebro foi similar àda resposta sistêmica, colocando essa droga comouma nova perspectiva para essa questão.

Estudo com outro agente, inibidor de MEK, umponto seguinte na via do BRAF, mostrou importanteatividade, comparável com as dos inibidores deBRAF. A maior expectativa dos inibidores de MEKé que eles consigam bloquear a via em mutações doBRAF não tão bem controladas pelo vemurafenibeou pelo dabrafenibe, eventualmente no controle detumores dependentes de mutações do NRAS eainda na sua combinação com os inibidores doBRAF. Em um estudo preliminar, a combinação doinibidor de MEK trametinibe com o dabrafenibeproporcionou um tempo livre de progressão de dezmeses em pacientes previamente tratados. O maisinteressante é que, apesar da combinação das me -dicações, a toxicidade observada foi menor que ado dabrafenibe ou vemurafenibe isolados.

Enquanto as novas drogas não estão disponíveis,

é importante que os médicos venham a conhecer operfil de toxicidade e eficácia do vemurafenibe e doipilimumabe. A toxicidade não é intensa, mas tempeculiaridades que chamam a atenção.

Com um mecanismo imunológico, a toxicidadeesperada para o ipilimumabe é similar a de eventosautoimunes. Os eventos mais comuns são erupçõescutâneas, muitas vezes pruriginosas, diarreia efadiga. A diarreia tem um amplo espectro e os pa-cientes devem ser educados do potencial de pioraacelerada. Em casos graves, felizmente raros, podeocorrer inclusive perfuração intestinal. O uso decorticoide desde fases precoces é a melhor formade controlar o quadro intestinal. Há ainda alte -rações hormonais como hipotireoidismo e hipopi-tuitarismo, fundamentalmente por tireoidite ehipofisite autoimunes, ambas as condições contro-ladas com a reposição hormonal.

O vemurafenibe apresenta como efeitos adversosvárias manifestações cutâneas, como alopecia,erupções cutâneas variadas e queratose de extremi-dades, mas dois eventos chamam a atenção: a fotos -sensibilidade e o surgimento de neoplasias cutâneas.A exposição solar durante o uso de vemurafenibedeve ser bastante restrita. Os pacientes precisam serorientados a utilizar protetor solar e lançar mão debarreiras físicas da exposição UV. Pequenos novos tumores podem surgir na pele do paciente que usavemurafenibe, em especial queratoacantomas, papi-lomas e carcinomas espinocelulares. Há ainda relatosde novos melanomas. De qualquer maneira, a vi -gilância cutânea deve prosseguir durante o trata-mento sistêmico, já que essas entidades podem sercompletamente resolvidas com sua exérese.

Com novas ferramentas, o oncologista terá deconciliá-las no sentido de obter maior benefíciopara os pacientes. Enquanto o vemurafenibe temuma elevada taxa de resposta e um prolongado“tempo até progressão”, o ipilimumabe traz a pos-sibilidade de respostas duradouras. Até que o de-senvolvimento do vemurafenibe fique maismaduro, a possibilidade de controles prolongadosde doença permanecerá como dúvida.

ConclusãoComo podemos perceber o tratamento domelanoma de uma forma prática?

Pacientes com mutação de BRAF certamenteserão tratados com vemurafenibe (ou outro inibi -


“A melhor compreensão das vias

do desenvolvimentodo melanoma e doperfil de mutação

dos diversos genesproporcionou um

conhecimento que foia base para o

desenvolvimento de drogas-alvo”



Referências bibliográficas

1. Hodi FS, O’Day SJ, McDermott DF et al. Improved Survival with Ipilimumab

in Patients with Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2010; 363: 711-23.

2. Robert C, Thomas L, Bondarenko I et al. Ipilimumab Plus Dacarbazine for

Previously Untreated Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2011; 364: 2517-26.

3. Atkins MB, Lotze MT, Dutcher JP et al. High-Dose Recombinant IL-2 Thera -

py for Patients with Metastatic Melanoma: Analysis of 270 Patients Treated

Between 1985-1993. J Clin Oncol 1999; 17: 2105-2116.

4. Weber JS, Kähler KC and Hauschild A. Management of Immune-Mediated

Adverse Events and Kinectics of Response With Ipilimumab. J Clin Oncol

2012; 30: 2691-2697.

5. Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB et al. Inhibition of Mutated, Activated BRAF

in Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2010; 363:809-19.

6. Chapman PB, Hauschild A, Robert C et al. Updated overall survival (OS)

results for BRIM-3, a phase III randomized, open-label, multicenter trial com-

paring BRAF inhibitor vemurafenib (vem) with dacarbazine (DTIC) in previ-

ously untreated patients with BRAFV600E-mutated melanoma. J Clin Oncol

2012; 30: suppl; abstr 8502.

7. Weber JS, Flaherty KT, Infante JR et al. Updated safety and efficacy results

from a phase I/II study of the oral BRAF inhibitor dabrafenib (GSK2118436)

combined with the oral MEK 1/2 inhibitor trametinib (GSK1120212) in pa-

tients with BRAFi-naive metastatic melanoma. J Clin Oncol 2012; 30: suppl;

abstr 8510.

8. Ascierto PA, Berking C, Agarwala SS et al. Efficacy and safety of oral MEK162

in patients with locally advanced and unresectable or metastatic cutaneous

melanoma harboring BRAFV600 or NRAS mutations. J Clin Oncol 2012; 30:

suppl; abstr 8511.

dor), na primeira ou na segunda linha de tratamento. A decisão de-penderá do quadro clínico do paciente e sua sintomatologia. No Brasil,como o ipilimumabe será aprovado somente para a segunda linha, nãoserá uma alternativa de início de tratamento.

Pacientes sem mutação de BRAF poderão ser tratados com quimiote -rapia na primeira linha e ipilimumabe na segunda. Há ainda os pacientesde excelente condição física e baixa carga de doença que podem ser can-didatos a tratamento com interleucina-2 em alta dose, em especial por

causa do seu potencial curativo. Fica incerto, porém, qual será a melhorabordagem dos pacientes com metástases cerebrais. As indicações decirurgia, radiocirurgia ou radioterapia de cérebro total permanecem, e aterapia sistêmica, até que se prove mais eficiente, será uma coadjuvante.

Em um cenário de tantas novidades, é comum a expectativa de pa-cientes e médicos pelas novas medicações. Assim, o referenciamentopara centros especializados permite aos pacientes a possibilidade deinclusão em estudos e deve, portanto, sempre ser considerado.



AINCORPORAÇÃO DO MEDICAMENTO TRASTUZU -

MABE PARA O TRATAMENTO DO CÂNCER DE MA -

MA NO ROL DE MEDICAMENTOS DO SISTEMA

Único de Saúde (SUS) foi comemorada desde que

o Ministério da Saúde anunciou oficialmente a me-

dida, por meio das portarias 18 e 19, publicadas

em 25 de julho de 2012, no Diário Oficial da União

(DOU). De fato, a oferta desse medicamento pela

rede pública de saúde representa uma conquista

para as pacientes que lutam para ter acesso ao trata-

mento do câncer de mama no país.

Mas o que poucos mencionaram foi que a tão

aguardada incorporação pelo SUS aconteceu uma

década depois que o trastuzumabe passou a ser uti-

lizado e comercializado no Brasil para tratar o tumor

HER2-positivo, diagnosticado em 20% a 25% dos

casos de tumores malignos de mama. É importante

ressaltar que esse é um tipo de câncer de mama

agressivo, com altos índices de metástase em órgãos

nobres se não for usada a medicação adequada.

Até a publicação das portarias, apenas pa-

cientes do sistema de saúde privado poderiam ter

acesso imediato ao trastuzumabe, que é compro-

vadamente um medicamento que tem grande im-

pacto na sobrevida de mulheres com câncer de

mama. Do outro lado, milhares de mulheres que

dependem do SUS para os tratamentos tinham ape-

nas duas alternativas: custear por conta própria ou

entrar com uma ação judicial contra o governo. Por

que essas pacientes ainda precisam esperar um

prazo de seis meses para que a oferta do trastuzu -

mabe pela rede pública de fato aconteça?

A primeira opção é quase inviável, pois o trata-

mento com trastuzumabe, que tem um valor apro -

ximado de 8 mil reais por unidade, deve ser admi -

nistrado por 18 doses. Já a ação judicial, além de

também ter custo elevado para a paciente e para o

Estado, representa um grande desgaste para as pa-

cientes. Se enfrentar o câncer de mama já é uma ex-

periência difícil, imagine como é ter que acionar o

Poder Judiciário – que no Brasil, como todos sa -

bem, é bastante lento – e esperar pela aprovação

para, a partir daí, iniciar o tratamento.

Apesar disso, só neste ano o Ministério calcula

ter gasto 12,6 milhões de reais com a compra do

trastuzumabe por demandas judiciais. Valor que

poderia ter sido mais bem investido se a incorporação

do medicamento no SUS já fosse uma realidade.

Não existe uma justificativa plausível para a

demora do Ministério da Saúde em incorporar o

trastuzumabe no SUS. Essa defasagem, infeliz-

mente, não é uma exclusividade do setor de oncolo-

gia, mas fica mais evidente, uma vez que o câncer

é a segunda doença que mais mata no país. São

várias as drogas aguardando incorporação, mesmo

com a aprovação da Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (Anvisa). Também são muitos os pacientes

sem tratamento adequado.

O maior obstáculo é que o Brasil não possui

uma política pública de saúde definida para o

acesso a alguns medicamentos. A discussão é longa.

Há anos se tem notícia de que várias instâncias do

governo se mostravam favoráveis para a inclusão

do trastuzumabe na rede pública, mas só agora

temos o anúncio oficial.

Nesse meio tempo, foi criada a Comissão Na-

cional de Incorporação de Tecnologias no SUS

(Conitec), que, em tese, deveria agilizar processos

política pública

Tratamento para o câncer de mamachegará ao SUS após dez anos no mercado privado

Maira Caleffi * é médica, especialista emmastologia e presidente da

Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas

de Apoio à Saúde da Mama (Femama)


Arq

uivo

pes

soal

p28-29 maira_Onco& 02/09/12 11:33 Page 28

como esse. Na prática, pelo que vimos nas portarias18 e 19 do DOU, a comissão reafirma a burocracianacional em diversos setores do governo.

Outro ponto que ainda não está claro, pelasportarias 18 e 19 do Diário Oficial, é como o Es-tado disponibilizará a cobertura para pacientesque realizam os tratamentos pelo SUS. Para pa-cientes da saúde suplementar, o trastuzumabe éindicado por, no mínimo, 52 semanas de trata-mento, que é o tempo adequado para evitar rein-cidência e metástase.

Qualquer oferta do medicamento por períodoinferior vai contra os estudos que comprovam obenefício prolongado, dentro do conceito de terapia-alvo para o câncer de mama. Não podemos admitirque o bem-estar e a vida das pacientes façam partedessa imensa fronteira que separa a saúde suple-mentar da saúde pública.

E vale ressaltar: o trastuzumabe foi liberadopelo Ministério da Saúde para ser utilizado emapenas uma das etapas do tratamento, logo apósa cirurgia. No caso de haver recorrência dadoença, na vigência do tratamento, o medica-mento será descontinuado, diferentemente dopraticado em outros países.

Sem sombra de dúvida, a oficialização daoferta na rede pública é uma conquista impor-tante também para a classe médica, que vivia odilema de conhecer a medicação sem poder ofe -recê-la aos pacientes.

Até que seja concluída a consulta pública que de-terminará como o medicamento será disponibilizado,não poderemos dimensionar qual o real avanço dessaincorporação, após todos esses anos de espera.

A sociedade aguarda essa definição. E comurgência.

“Não podemos admitir que o bem-estar e a vida das pacientes façamparte dessa imensafronteira que separa a saúde suplementarda saúde pública”

p28-29 maira_Onco& 02/09/12 11:33 Page 29


ARADIOTERAPIA É UMA ESPECIALIDADE NOVA,

PRINCIPALMENTE SE LEVARMOS EM CONTA A IDA -

DE DA MEDICINA GERAL. SUA HISTÓRIA E O ES-

tudo da física da radioterapia começam em 1895,

ano em que o raio x foi descoberto por Roentgen,

dando início a uma série de estudos. Em 1898,

Pierre e Marie Curie descobriram o rádio, com novo

impulso ao desenvolvimento da radioterapia. Em

29 de janeiro de 1896 foi tratado o primeiro pa-

ciente com radiação e em 1899 o primeiro caso de

câncer: um epitelioma de células basais foi curado

com radiação.

O início da radioterapia no Brasil foi em 1901,

no Rio Grande do Sul, com o médico Dr. Becker

Pinto, o primeiro a utilizar um aparelho de raio x

para tratamento de um tumor de pele. A partir daí

a radioterapia se dividiu em terapias de contato, ini-

cialmente com exposição de materiais radioativos

(césio, cobalto etc.) e, posteriormente, com o sur -

gimento dos aceleradores lineares, a radioterapia à

distância. Isso basicamente nos levou a duas áreas

de pesquisa durante esse século de existência. A

primeira deu origem ao que hoje chamamos de

braquiterapia, e a segunda, à teleterapia com os

aceleradores lineares que existem hoje.

O grande passo seguinte no avanço da radiote -

rapia veio com o surgimento de novos métodos de

imagens, principalmente a tomografia computa-

dorizada, descoberta em 1972 por Hounsfiled. Até

então, todo o planejamento da radioterapia era

feito usando-se imagens rudimentares de raio x

convencional e cálculos manuais pouco precisos.

A incorporação de imagens tridimensionais ao

planejamento do tratamento foi, provavelmente, o

avanço mais importante da radioterapia durante

sua história. Isso tornou possível identificar de

forma muito mais precisa o volume a ser tratado e

as estruturas normais a serem protegidas e, mais

importante que isso, possibilitou que os computa-

dores pudessem calcular, a partir da escala de cinza

de Hounsfiled, quanto de radiação cada local rece-

beria baseado na densidade dos tecidos e matérias.

Assim, os cálculos deixaram de ser aproximados,

tornaram-se mais precisos e permitiram análises

qualitativas e quantitativas do planejamento.

A radioterapia brasileira vem sofrendo grandes

avanços do ponto de vista técnico e profissional nos

últimos anos, mas nossa realidade ainda está dis-

tante dos países mais desenvolvidos. A frase guarda

certo exagero, pois existem diversos modernos cen-

tros no Brasil, mas de uma forma geral o país ainda

vive uma realidade tecnológica não ideal. Hoje,

existem aproximadamente 184 centros registrados

de radioterapia, segundo informações do Instituto

Nacional de Câncer (Inca). Convivemos ainda,

mesmo que de forma decrescente, com aparelhos

de cobalto terapia (Co 60) ou aceleradores lineares

(Als) antigos e em condições não ideais, além de

centros sem recursos de imagens tridimensionais

para planejamento ou equipamentos adequados

para dosimetria e controle de qualidade.

A ideia de que a radioterapia é apenas um trata-

mento paliativo não corresponde à realidade. Casos

de câncer de laringe, colo uterino, próstata e pul-

mão, em estágio inicial, podem ser totalmente cu-

rados utilizando-se apenas a radioterapia.

A radioterapia é empregada em aproximada-

mente 60% de todos os casos de tumores malignos

diagnosticados, inclusive naqueles mais prevalentes

no país, como os de próstata, pulmão, mama e colo

uterino. Isso quer dizer que, de cada 100 pacientes,

60 farão radioterapia em uma das suas etapas evo-

lutivas, seja de forma exclusiva, seja associada à

cirurgia (no pré ou pós-operatório) ou à quimiote -

rapia. Com uma estimativa de 520 mil casos novos

de câncer para o ano 2012, aproximadamente

312 mil necessitarão da radioterapia.

No entanto, segundo dados do Inca e de um re-

radioterapia

O papel da radioterapia no tratamentodo câncer – avanços e desafios

João Victor Salvajoli

* Rádio-oncologista do Icesp edo Hospital Alemão Oswaldo

Cruz; doutor em medicina pelaEscola Paulista de Medicina;

membro das sociedadesbrasileira (SBRT) e americana de

radioterapia (ASTRO)


Bernardo Peres Salvajoli

* Residente de radioterapia de 3o ano do

Hospital Sírio-Libanês


Divulga

ção

p32-36 radioterapia_Onco& 02/09/12 18:50 Page 32

latório recente do TCU, pelo menos 85 mil pacientes não vão con-seguir se submeter à radioterapia este ano no Brasil. E aqueles que ofizerem terão de esperar em média mais de 110 dias para iniciar assessões. No Reino Unido, por exemplo, 99% dos pacientes iniciam otratamento em até 28 dias.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda umamáquina de megavoltagem para cada 600 mil habitantes, para umaadequada cobertura em radioterapia. No Brasil, com cerca de 200 mi -lhões de pessoas, se considerarmos o que preconiza a OMS, preci -saríamos dispor de 520 máquinas, mas temos apenas 284, segundodados não atualizados de 2008. Um déficit de aproximadamente 200unidades. Minas Gerais tem 30, mas precisaria de 42. Amapá e Ro-raima, no Norte do país, não têm nenhuma máquina para atender apopulação. Outro problema é a concentração desses aparelhos nas ca -pitais, deixando outras regiões sem máquina alguma.

Recentemente o governo federal anunciou a aquisição de 80 novosaparelhos de radioterapia, 48 dos quais serão destinados para novos cen-tros em construção e o restante para modernização de outros já existentes.

IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy)No começo dos anos 1990 começou-se a falar em uma nova tecnolo-gia, chamada radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT).Eram apenas poucos físicos trabalhando nessa tecnologia em centrosde pesquisa, mas em menos de uma década basicamente todas as com-panhias que vendiam aceleradores lineares haviam incorporado a tec-nologia em seus produtos.

IMRT é uma abordagem avançada para planejamento tridimen-sional e terapia conformada. Com ela, a entrega da irradiação para vo -lumes de formato irregular é otimizada e se tem a capacidade deproduzir concavidades em volumes de tratamento. IMRT pode ser en-tregue utilizando aceleradores lineares estáticos com colimadores mul-tifolhas (MLC, step and shoot IMRT), folhas dinâmicas (CML) oumáquinas de TomoTherapy ou terapia de arco volumétrico modulada(VMAT). O uso de Boost simultâneo com IMRT permite entregar dife -rentes doses a volumes diferentes em uma única fase de tratamento,diminuindo a necessidade de somatória de campos ou o uso deelétrons, além de minimizar as incertezas dosimétricas.

Ao tratar câncer de cabeça e pescoço, IMRT permite uma maiorpreservação das estruturas normais, tais como parótidas, mucosa dotrato aerodigestivo superior, nervos ópticos, cóclea, constritores dafaringe, encéfalo e medula espinhal1,2,3.

O estudo multicêntrico (PARSSPORT) comparou a dose emparótida para radioterapia com IMRT versus tridimensional conven-cional em pacientes com câncer de orofaringe e hipofaringe, e de -monstrou uma redução significativa (40% versus 74%) na taxa dexerostomia grau 2 no braço IMRT em um ano pós-radioterapia4. IMRT

também permite a preservação dos músculos constritores da faringe,que são importantes para uma deglutição normal, e tem o potencial dereduzir a disfagia aguda e tardia induzida pela radiação3. Também semostrou a capacidade de poupar a cóclea, onde o IMRT tem o potencialde reduzir a incidência de perda auditiva induzida por radiação5.

A toxicidade resultante da radioterapia pode ser reduzida em boaparte dos casos utilizando IMRT, que permite também escalonamentode dose para melhorar os resultados de controle local. Escalonamentode dose com doses maiores do que 68 Gy para próstata mostrou me -lhores resultados de controle local no carcinoma da próstata loca -lizado6,7. A dose para a próstata é limitada pela toxicidadegastrointestinal e geniturinária. O uso de IMRT resultou na entrega se-gura de doses escalonadas para a próstata com toxicidades aguda e tar-dia reduzidas para reto e bexiga, mesmo com doses mais elevadas8,9,10.

A próstata, as vesículas seminais e os gânglios pélvicos podem sertratados com IMRT, com toxicidades gastrointestinal e urinária muitobem toleráveis11,12.

Em cânceres ginecológicos, a radioterapia pélvica fornece me -lhores resultados para casos mais avançados, mas às custas de au-mento da to xicidade gastrointestinal e hematológica. O uso de IMRTmostrou reduzir a toxicidade aguda e tardia sem afetar os resultadosdo tratamento13,14.

O benefício dosimétrico de IMRT em poupar órgãos em risco tam-bém foi comprovado em cânceres de pâncreas e estômago (fígado, rins,medula espinhal e intestino delgado) e ânus e reto (intestino delgado,bexiga e medula óssea pélvica).

IMRT também já demonstra alguns benefícios em relação aos tu-mores de mama, particularmente em mulheres com seios grandes oumama irregular, com melhora da cosmese tardia e redução da dosepara o coração e os pulmões.

Resumindo, com IMRT surgiu a possibilidade de pouparmos teci-dos adjacentes e em alguns casos darmos doses mais altas em algunstumores, já que a vizinhança é pouco afetada. Hoje em dia, pratica-


Figura 1 Dois cortes axiais de pelve masculina mostrando um plane-jamento 3D conformacionado versus IMRT. Nota-se, principalmenteno reto, que com IMRT é possível poupar mais estruturas sadias


mente todos os centros de ponta ao redor domundo já possuem IMRT, mas no Brasil ainda é uma técnica pouco usada, por custos, dificulda-de no reembolso e muitas vezes pelo volume de pacientes. Diante das limitações ao uso, estádisponível apenas em grandes centros.

ImagemApós a incorporação da tomografia computa-dorizada (TC) ao planejamento do tratamento,começaram a ser estudados novos tipos de imagempara somar à TC. Os mais usados hoje são aressonância magnética, principalmente para tu-mores do sistema nervoso central e pelve, e os exames metabólicos, o PET/CT, que possibilita vi-sualizar o tumor quando muitas vezes não é pos-sível por outra técnica. Existem diversos compostospara se fazer um exame de PET/CT, sendo que omais difundido é o FDG, um tipo de açúcar mar-cado radioativamente que tecidos de alto metabo-lismo captam mais que outros, incluindo algunstipos de câncer. Alguns estudos já mostraram queo FDG-PET pode ajudar no delineamento do vo -lume alvo da radioterapia.

Regiões hipóxicas de tumores são radiorre-sistentes, e aumentar a dose de radiação nessas áreaspode ajudar a superar essa radiorresistência. PET usando dois marcadores radioativos, à base de flúor(F-MISO) e cobre (Cu-ATSM), tem sido usado pararealçar áreas hipóxicas de tumores. Estudos prelimi -nares de escalonamento de dose de radiação para asáreas hipóxicas têm demonstrado a viabilidade dessaabordagem em termos de toxicidade aguda.

Outro tipo de imagem que já está sendo usadoem planejamentos é a ressonância magnética (RM).Existem certos tipos de tumores em que a RM per-mite uma visualização muito mais precisa do que atomografia, como tumores de cabeça e pescoço,próstata e útero. Infelizmente os sistemas de plane-jamento não permitem o uso isolado da RM, já queela não gera sua escala de cinza baseada na densi-dade como na escala de Hounsfiled. Mas, para isso,os sistemas utilizam métodos de fusão de imagemque nos permitem sobrepor as imagens sobre a to-mografia, sendo possível desenhar na RM e calcularna TC. Esse tipo de fusão pode ser feito com diver-sos tipos de imagens diferentes. Com a evoluçãodas técnicas de RNM, muita novidade deve surgirnos próximos anos. Já existem estudos unindo ima -

gens de tratografia cerebral, permitindo separaráreas nobres do cérebro; outros de difusão, espec-troscopia, séries avaliando compostos metabólicos,como colina, e uma enorme quantidade de técnicase séries diferentes, que em breve devem ser incor-poradas à radioterapia.

IGRTO IGRT, radioterapia guiada por imagem, nadamais é do que o uso de imagem para acompanharo tratamento da radioterapia. Nos aparelhos de ra-dioterapia mais antigos, a única forma de checar aposição do paciente, além de visualmente, era comfilmes de raio x gerados com o próprio feixe doaparelho (cobalto ou acelerador linear). Porém, essaimagem era de baixa qualidade, já que a energiausada nesses aparelhos é da ordem de megavol -tagem (MV) e não de quilovoltagem (MV) como nosaparelhos de diagnóstico por imagem. Duranteanos, o que se fazia eram essas imagens de raio x, oque tornava o tratamento bem menos preciso e commargens amplas para se evitar erros.

Nos aparelhos modernos algumas novidadestrouxeram grande auxílio e precisão para o trata-mento com radiação. Painéis acoplados nos ace -le radores são capazes de adquirir imagens rota-cionais, similares às da tomografia (conebeam),além de incorporar a baixa voltagem para gerar imagens de melhor qualidade.

Os gradientes de dose justos que existem complanos de IMRT podem resultar em um erro geográ-fico dos tumores ou superdosagem para os órgãosem risco. A entrega de IMRT ideal depende daorien tação da imagem em sua posição exata. Em tu-mores que apresentam um grande movimento fi-siológico, as margens ao redor do CTV podem sermuito grandes. IGRT é uma ferramenta útil quepode detectar e corrigir erros aleatórios e sistemáti-cos que ocorram durante o tratamento.

Existem diversas formas de se fazer IGRT, desdeos mais simples, como era antigamente, com ima-gens ósseas do paciente em dias específicos, baseadoem diferentes protocolos de cada instituição, até osmais sofisticados, com uso dessas imagens deconebeam, fazendo imagens diárias do paciente epodendo vê-las antes de o paciente receber o feixede radioterapia. O grande benefício dessa inovaçãoé a maior acurácia na entrega de dose, o que possi-bilita, em casos selecionados, margens menores e


“Casos de câncer delaringe, colo uterino,próstata e pulmão, em estágio inicial,

podem ser totalmente curados utilizando-seapenas a radioterapia”



doses maiores quando necessário.Margens maiores PTV têm de ser utilizadas para

tumores do pulmão e tumores intra-abdominaispara permitir abranger o movimento durante a res-piração. O desenvolvimento de TC quadrimensional(4D) e de detectores de reconstrução de imagemmais velozes permitiu a aquisição de imagens en-quanto o paciente respira. Cortes de TC são obtidosdurante cada fase do ciclo respiratório e são, emseguida, combinados para quantificar o movimentorespiratório. A TC 4D pode ser usada para gerarmargens PTV usando a técnica de respiração-livre,em que o volume do tumor é composto pelas diver-sas séries ao longo do ciclo respiratório criando umvolume maior do que cada série isolada. Tambémpodem ser utilizadas técnicas de controle de respi-ração, o que é conhecido como gating. Nela, o feixepermanece ligado na fase que for apropriada, per-mitindo tratar somente em uma fase respiratória.

Outras novidades estão sendo associadas paraconferir a essa técnica maior precisão. Uma delas éo uso de fiduciais externos, materiais especiais comuma densidade específica para se ver bem nosconebeam sem que se tornem um artefato na ima -gem. Existem várias marcas e modelos, mas demaneira geral eles são colocados no corpo por di-versas maneiras, através de agulhas, pequenas cirur-gias, procedimentos endoscópicos, e de modo quesua movimentação interna seja a menor possíveldentro do corpo. Já existem modelos para diversosórgãos do corpo, como próstata, pulmão, fígado,colo uterino etc.

IGRT é tão amplo que é abordado em capítulosde livro pela diversidade de técnicas e tecnologiasque pode empregar. De forma geral, qualquer ima -gem que permite acertar melhor o alvo de trata-mento é uma forma de IGRT, e essa é uma das áreasque mais vão se desenvolver nos próximos anos.

Radioterapia estereotáxica Existe um racional que a radioterapia aceleradahipofracionada apresenta melhores resultados, reduzindo a repopulação das células tumorais. Aradioterapia estereotáxica é uma técnica de radio -terapia em que uma ou algumas poucas frações dealta dose de radiação são administradas a um vo -lume tumoral muito bem definido radiografica-mente e com uma localização muito precisa.Devido ao nível de precisão, IGRT deve ser asso-

ciado para garantir maior segurança. Radioterapiaestereotáxica pode ser entregue usando sistemas de acelerador linear ou com aparelhos como Cyberknife® ou Gamma Knife®. Esta técnica é atualmente utilizada com ótimos resultados para otratamento de oligometástases intracranianas. Já existe evidência para se usar estereotaxia em outraspartes do corpo além do crânio. Os mais estudadossão pulmão, co luna vertebral e próstata, mas exis-tem estudos suportando essa técnica para tumoreshepáticos e tumores renais, e sua utilização se am-plia cada vez mais. Já é certo que esse tipo de téc-nica veio para ficar e, num futuro próximo,devemos ter estudos que suportarão seu uso em di-versos sítios anatômicos.

Outros tipos de partículasNos dias de hoje há um interesse renovado pela uti-lização de prótons de alta energia e também porpartículas pesadas, como íons de carbono, no trata-mento do câncer, devido à liberação precisa, aorápido decaimento da dose ao atravessar os tecidose aos atributos biológicos favoráveis das partículas,como transferência linear de energia (LET).

Uma das partículas atualmente empregadas naprática clínica são os nêutrons, que não são car-regadas, têm características de alta LET; prótons epartículas α que são carregadas, mas têm a mesmapropriedade radiobiológica de baixa LET que osraios X; e as partículas pesadas carregadas como osíons carbono e neônio, que têm propriedades dealto LET. À medida que as partículas pesadas atra -vessam os tecidos, gradualmente desaceleram etransferem energia a eles, promovendo excitaçãomolecular e ionização, o que resulta em um pico dedose preciso e localizado, fenômeno conhecidocomo pico de Bragg.

Para prótons, a dose de radiação além do picode Bragg decai rapidamente a zero, resultando emausência de radiação além desse ponto (dose desaída), enquanto para partículas carregadas comoos íons de carbono (C-íon) ocorre um rastro de ra-diação distal ao pico de Bragg, secundário à de-posição contínua da energia. Em ambos os casos, adeposição da dose difere acentuadamente da irra-diação com fótons, na qual o pico da distribuiçãono tecido é relativamente superficial, seguido porum decaimento gradual, tendo como resultante,muitas vezes, uma dose de saída substancial.

“Pelo menos 85 milpacientes não vãoconseguir se submeterà radioterapia esteano no Brasil. E aqueles que o fizeremterão de esperar em média mais de 110 dias para iniciaras sessões”



RT com partículas carregadas tem, assim, a ex-pectativa de liberar doses biologicamente equiva-lentes, com maior precisão e com menos morbidaderadioinduzida que RT convencional com fótons.

Embora a radioterapia com prótons (RTP)tenha sido desenvolvida nos anos 1950, avançostecnológicos recentes têm permitido o desenvolvi-mento de instalações hospitalares para aplicaçãoclínica da técnica RTP, uma forma de RT externaque utiliza a radiação ionizante para danificar oDNA dentro das células tumorais e, diferente-mente de outras fontes, tem a propriedade de nãoliberar nenhuma dose de radiação além do alvo,otimizando a razão terapêutica.

Infelizmente esses tipos de radioterapia nãoestão disponíveis no Brasil, principalmente pelo altocusto de implementação. Já existem diversos estu-dos clínicos mostrando algum benefício desse tipode radiação, mas para áreas específicas, como tu-

mores benignos de SNC e alguns tumores pediátri-cos. Provavelmente com a associação de IMRT eIGRT, como alguns centros vêm fazendo, e com adiminuição gradativa dos custos, isso pode se tornarmais um aliado no combate ao câncer globalmente.

Em conclusão, existem atualmente diversas ver-tentes de pesquisa envolvendo a radioterapia. Cadavez mais a associação com técnicas e outras moda -lidades terapêuticas, como algumas citadas, temnos permitido evoluções significativas na luta con-tra o câncer e na tentativa de poupar tecidos sadios.Tentamos ilustrar algumas dessas técnicas mais re -levantes e como vem progredindo a radioterapianos últimos anos.

É importante salientarmos o papel da radiote -rapia no combate ao câncer e como o nosso paísainda necessita evoluir em número de aparelhos,mão de obra qualificada e tecnologia, que aindadevem ser incorporados ao SUS.


1. Chao KS, Deasy JO, Markman J, Haynie J, Perez CA, Purdy JA, Low DA: A

prospective study of salivary function sparing in patients with head- and-neck

cancers receiving intensity-modulated or three-dimensional radiationtherapy:

initialresults. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001, 49(4):07-916.

2. Nutting C, A'Hern R, Rogers MS, Sydenham MA, Adab F, Harrington K, Jef-

feries S, Scrase C, Yap BK, Hall E: First results of a phase III multicenter ran-

domized controlled trial of intensity modulated (IMRT) versus conventional

radiotherapy (RT) in head and neck cancer. J Clin Oncol 2009,27:.18S.

3. Peeters ST, Heemsbergen WD, Koper PC, van Putten WL, Slot A, Dielwart

MF, Bonfrer JM, Incrocci L, Lebesque JV: Dose-response in radiotherapy for lo-

calized prostate cancer: results of the Dutch multicenter randomized phase III

trial comparing 68 Gy of radiotherapy with 78 Gy. J Clin Oncol 2006,

24(13):1990-1996.

4. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, Lee HJ, Lombardi D, Ling CC, Reuter VE,

Venkatraman ES, Leibel SA: High dose radiation delivered by intensity modu-

lated conformal radiotherapy improves the outcome of localized prostatecancer.

J Urol 2001,166(3):876-881.

5. Muren LP, Wasbo E, Helle SI, Hysing LB, Karlsdottir A, Odland OH, Valen

H, Ekerold R, Johannessen DC: Intensity-modulated radiotherapy of pelvic

lymph nodes in locally advanced prostate cancer: planning procedures and

early experiences. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008, 71(4):1034-1041.

6. Mundt AJ, Lujan AE, Rotmensch J, Waggoner SE, Yamada SD, Fleming G,

Roeske JC: Intensity-modulated whole pelvic radiotherapy in women with gy-

necologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002, 52(5):1330-1337.

7. Barnett GC, Wilkinson J, Moody AM, Wilson CB, Sharma R, Klager S, Hoole

AC, Twyman N, Burnet NG, Coles CE: A randomised controlled trial of for-

ward-planned radiotherapy (IMRT) for early breast cancer: baseline character-

istics and dosimetry results. Radiother Oncol 2009, 92(1):34-41.

8. Bentzen SM: Radiation therapy: intensity modulated, image guided, biolog-

ically optimized and evidence based. Radiother Oncol 2005, 77(3):227-230.

Lonneux M, Hamoir M, Reychler H, Maingon P, Duvillard C, Calais G, Bridji

B, Digue L, Toubeau M, Gregoire V: Positron emission tomography with [18f

]fluorodeoxyglucose improves staging and patient management in patients with

head and neck squamous cell carcinoma: a multicenterprospectivestudy. J Clin

Oncol 2010,28:1190-1195.

9. Grosu AL, Piert M, Weber WA, Jeremic B, Picchio M, Schratzenstaller U,

Zimmermann FB, Schwaiger M, Molls M: Positron emission tomography for

radiation treatment planning. Strahlenther Onkol 2005, 181(8):483-499.

10. Chang JY, Dong L, Liu H, Starkschall G, Balter P, Mohan R, Liao Z, Cox

JD, Komaki R: Image-guided radiation therapy for non-small cell lung cancer.

JThorac Oncol 2008,3(2):177-186.

11. Chang JY, Dong L, Liu H, Starkschall G, Balter P, Mohan R, Liao Z, Cox

JD, Komaki R: Image-guided radiation therapy for non-small cell lung cancer.

JThorac Oncol 2008,3(2):177-186.

12. Lo SS, Fakiris AJ, Chang EL, Mayr NA, Wang JZ, Papiez L, Teh BS, McGarry

RC, Cardenes HR, Timmerman RD: Stereotactic body radiation therapy: a novel

treatment modality. Nat Rev Clin Oncol2010,7(1):44-54.

13. Suh JH: Stereotactic radiosurgery for the management of brain metastases.

N Engl J Med2010,362(12):1119-1127.

14. Lo SS, Fakiris AJ, Chang EL, Mayr NA, Wang JZ, Papiez L, Teh BS, McGarry

RC, Cardenes HR, Timmerman RD: Stereotactic body radiation therapy: a novel

treatment modality. NatRevClinOncol2010,7(1):44-54.

“Se considerarmos oque preconiza a OMS,precisaríamos dispor

de 520 máquinas, mas temos apenas

284, segundo dadosnão atualizados de2008. É um déficit

de aproximadamente200 unidades”



OCARCINOMA DE MAMA REPRESENTA UM DOS

PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SAÚDE NO BRASIL,

OCUPANDO O PRIMEIRO LUGAR ENTRE AS NEO-

plasias malignas na mulher.

Trata-se de uma doença complexa e multifato-

rial que sofre fortes influências de fatores genéticos

e ambientais. Acomete principalmente mulheres na

pós-menopausa. Entretanto, cerca de 15% dos

casos ocorrem em pacientes com idade inferior a

40 anos, para as quais é menor a acurácia da mamo-

grafia, o que torna mais oneroso o rastreamento

mamográfico. Segundo estimativas do Ministério da

Saúde em 2008, cerca de 60% das pacientes são

tratadas em estádios avançados1.

A ampla divulgação pelos meios de comuni-

cação da importância do diagnóstico precoce mo -

dificou o conceito de que a falta de conscientização

e o medo de câncer eram os principais responsáveis

pelo grande número de pacientes com tumores

avançados no Brasil.

O problema atual decorre, basicamente, da

falta de acesso aos poucos centros especializados,

que nem sempre estão capacitados para um diag-

nóstico rápido, possível de se fazer em uma única

consulta. Esses centros, além de escassos e mal dis-

tribuídos, atuam com recursos humanos e in-

fraestrutura subutilizados. A falta de um programa

nacional regionalizado e hierarquizado para de-

tecção precoce dificulta o gerenciamento das ações

e a capacitação médica, sendo frequente a migração

de pacientes provenientes de áreas com atendi-

mento deficiente, sobrecarregando e onerando os

serviços mais ágeis e de fácil acesso2,3.

Apesar dos esforços para aumentar o número

de mamógrafos para se detectar tumores não

palpáveis, o tempo médio para diagnóstico e início

do tratamento das pacientes com tumores palpáveis

supera 180 dias. O atendimento da rede primária é

deficiente, faltam diretrizes e treinamento para o

profissional de saúde que primeiro atende essas pa-

cientes, solicitando exames muitas vezes desne -

cessários, que retardam o diagnóstico do câncer e

sobrecarregam os centros de referência com pa-

cientes com alterações benignas3.

Essa distorção dificulta o acesso aos serviços ade -

quados e piora o prognóstico das pacientes com

câncer pela demora em iniciar o tratamento especia -

lizado. A terapêutica dos casos avançados, além de

mais onerosa, resulta em sobrevida de apenas 30%

das pacientes em dez anos. Dessa maneira, a detecção

precoce e principalmente o tratamento em estágios

iniciais aumenta substancialmente as chances de cura,

diminuindo também o gasto com o tratamento4,5.

As principais diretrizes para tratamento do carci-

noma de mama são baseadas no estadiamento inicial

e, principalmente, no histopatológico. Assim, pre-

coniza-se a terapia sistêmica em quase todos os casos

em que há comprometimento linfonodal, em especial

tumores maiores que 2 centímetros, representando

um gasto expressivo e uma tímida redução na mor-

talidade. Dados do DATASUS em 2009 mostram que,

apesar de haver um gasto crescente com o tratamento

quimioterápico, não houve redução na mortalidade

nas diferentes regiões do Brasil2. Há dificuldade de

realizar uma biópsia investigacional, e alguns hospi-

tais terciários só aceitam pacientes com diagnóstico

histopatológico, contribuindo ainda mais para o au-

mento de casos avançados.

O câncer de mama no município de São PauloNo estado de São Paulo, o Ministério da Saúde es-

timou para 2011 o aparecimento de cerca de 16 mil

casos novos de câncer de mama, com uma taxa

mama

Importância do atendimento integradoem mastologia para redução da mortalidade por câncer de mama

Luiz Henrique Gebrim * Professor livre-docente da disciplina de mastologia da

Unifesp; diretor do Centro deReferência da Saúde da Mulher(Hospital Pérola Byington-SP);

membro da American Cancer Society


Arq

uivo

pesso

al

p37-39 gebrim2_Onco& 02/09/12 11:34 Page 37


bruta de 78,0, sendo quase 6,2 mil casos na capital. A maior concen-tração de recursos materiais e humanos no município de São Paulo,assim como a grande população de migrantes que lá reside, contribuipara que a metrópole tenha cerca de 4.150 óbitos por câncer de mamados 10 mil existentes em todo o país. Apesar do crescente número decasos iniciais nas pacientes oriundas das clínicas privadas ou conve -niadas, submetidas ao rastreamento mamográfico oportunístico, amortalidade por câncer de mama mantém-se estável no município deSão Paulo nas últimas décadas. Uma das principais causas é o grandenúmero de casos avançados nas mulheres pertencentes às camadasmais carentes da população.

Tais evidências mostram claramente que, antes de desencadear açõespara implementar o rastreamento mamográfico, temos de priorizar aspacientes com tumores palpáveis, facilitar o acesso e pactuar uma redepública capacitada e hierarquizada para o diagnóstico imediato e o iníciodo tratamento no menor prazo possível. Para reverter o quadro atual emcurto espaço de tempo, precisamos otimizar os recursos já existentes,disponibilizando as equipes de atendimento de forma integrada e mul-tidisciplinar para o atendimento resolutivo em consulta única. É precisopactuar as responsabilidades entre as unidades de atendimento primário,secundário e os centros de referência (terciários) para o encaminhamentoe acesso imediato das pacientes com nódulos mamários3.

Atendimento em consulta únicaNesses moldes, viabilizamos no Centro de Referência da Saúde da Mu -lher (Hospital Pérola Byington), em julho de 2005, um Centro de AltaResolutividade em Mastologia, com atendimento em mesma área físicacom mamógrafos, ultrassom, agulhas para biópsias percutâneas am-bulatoriais, equipamento de mamotomia integrada com o patologista.

O atendimento em consulta única foi implantado com supervisãode mastologistas treinados para o atendimento resolutivo. A equipemultidis ciplinar e integrada na mesma área física atende toda demandaespontâ nea e referenciada das Unidades Básicas de Saúde, o que re -presenta cerca de 80 novos casos por dia. O modelo de atendimentotem finalidade não só assistencial, mas também de ensino, capacitandofuturos especialistas3.

Após o exame físico para confirmação de alterações clínicas, procede-se a critério médico à propedêutica imagenológica, punção biópsia oubiópsia por agulha grossa ou incisional. Havendo apenas alterações deimagem (Bi-Rads 4 ou 5), o grupo de lesões não palpáveis reavalia eagenda a investigação (core ou biópsia vácuo-assistida). As pacientes quenecessitam de tratamento oncológico têm seus exames pré-operatóriosou pré-quimioterapia solicitados e a modalidade terapêutica inicial (cirur-gia ou quimioterapia) agendada para um período de no máximo 30 dias.

A implantação de uma ação integrada voltada para o diagnósticoprecoce é fundamental para uma rápida redução na mortalidade no

Brasil, pois aumenta a resolutividade das complexas e dispendiosasetapas do diagnóstico, evitando exames desnecessários, propiciandouma terapêutica imediata e individualizada.

ResultadosAo analisar 45.589 mulheres atendidas de julho de 2005 a dezembrode 2011 no Centro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital PérolaByington), observamos que o atendimento resolutivo permitiu concluiro diagnóstico em lesões clínicas em 95,4% das pacientes. Cerca de34,5% das pacientes encaminhadas não tinham nenhuma patologiamamária, sendo que mais de 68% destas tinham realizado exames porimagem solicitados pelo ginecologista.

Os dados revelaram um grande contingente de casos com encami -nhamentos e exames desnecessários, evidenciando a necessidade darealização de cursos de capacitação para os médicos que atuam na redeprimária. O atendimento resolutivo, por outro lado, abreviou operíodo de ansiedade das pacientes cancerofóbicas.

As demais causas de encaminhamento foram alterações nãopalpáveis (28%), fibroadenomas (18%), cistos (15%) e carcinomas,com apenas 7% do total de pacientes atendidas (Gráfico 1).

Tendo em vista o grande número de alterações mamográficas edoenças benignas, há necessidade de qualificar os hospitais ouunidades secundárias de contrarreferência para triagem e resoluçãodesses casos, impedindo o deslocamento da paciente ou a realizaçãode exames subsidiários desnecessários. Outro aspecto importante ob-servado foi o grande número de atendimento a mulheres jovens, comfaixa etária próxima dos 35 anos, mostrando maior conscientizaçãonesse grupo etário, possivelmente pela constante exposição à mídia de

Gráfico 1 Principais causas (%) de encaminhamento para o atendimento resolutivo em mastologia do Hospital Pérola Byington



mulheres jovens com câncer de mama. O aspecto negativo que tal dis-torção gera é a grande cancerofobia, sem falar da demanda por con-sultas e exames, o que dificulta ainda mais o acesso da paciente idosa,menos conscientizada do risco de câncer e muitas vezes dependentede algum familiar para acompanhamento à consulta (Gráfico 2).

Por fim, podemos observar entre as pacientes com carcinoma umaumento no número de pacientes pertencentes aos estádios iniciais Ie II após o início do atendimento integrado resolutivo. A porcentagemde pacientes no estádio I aumentou de 12,7% para 23,4%. Igualmenteno estádio II, houve aumento de 40,3% para 54,1% das pacientes diagnosticadas. Ao contrário, houve redução no número de tumoresno estádio III, de 40,2% para apenas 15,2% nos três períodos estuda-dos. Entretanto, não houve variação significativa na proporção de pa-cientes diagnosticadas no estádio IV, que se manteve entre 6% e 7%.

Os resultados obtidos permitem concluir que, no momento do diagnóstico, os tumores nos estádios I e II representaram 77,5% doscasos. A proporção de casos avançados (estádios III e IV) foi de apenas21,5%, ou seja, 60% menor que a relatada pelo Ministério da Saúde,em torno de 55% (Gráfico 3).

Esse resultado mostra de forma clara que a falta de acesso e a faltade resolutividade diagnóstica são as mais importantes causas de pro-gressão da doença no Brasil, pois certamente em três ou seis mesesgrande parte das neoplasias das pacientes diagnosticadas e tratadas nosestádios I e II progrediria para II ou III. A rápida redução no númerode casos avançados permite estimar que tenhamos uma redução demortalidade de 19,8% pela doença. O modelo de atendimento nosmostra uma excelente estratégia de custo-efetividade voltada para ins -tituições com grande demanda nas grandes cidades brasileiras, quetratam mais de 70% dos casos de câncer de mama, permitindo umarápida redução da taxa de mortalidade2,5,6.

ConclusãoO atendimento integrado e resolutivo torna mais ágil e humanizado oaten dimento da rede pública. Utiliza recursos humanos e materiais já existentes nas instituições, acarreta imediata redução no número de casosavan çados (downstage) e permite em etapa subsequente implementar orastreamento mamográfico. Assim, os centros secundários teriam infraes -trutura voltada para capacitar especialistas na investigação de lesões nãopalpáveis, permitindo aos centros terciários resgatar sua função primor-dial, que são essencialmente a terapêutica e o seguimento oncológico.


1. Mortalidade por câncer no estado de São Paulo – Fundação Oncocentro do

estado de São Paulo, 2008, p.35-70.

2. Instituto Nacional de Câncer – INCA, do Ministério da Saúde. Estimativa

da Incidência e Mortalidade por Câncer no Brasil [monograph online], 2011.

Disponível: http://www.inca.gov.br/

3. Gebrim, LH – Breast cancer screening and diagnoses. Rev Bras Ginecol

Obstet. 2009 May; 31(5):216-8.

4. Gebrim, LH – Mastologia de Consultório, Atheneu 2012, p.298.

5. Ramirez AJ, Westcombe AM, Burgess CC, Sutton S, Littlejohns P, Richards

MA. Factors predicting delayed presentation of symptomatic breast cancer: a

systematic review. Lancet. 1999 Apr 3;353(9159):1127-31.

6. Richards MA, Westcombe AM, Love SB, Littlejohns P, Ramirez AJ. Influence

of delay on survival in patients with breast cancer: a systematic review. Lancet.

1999 Apr 3;353(9159):1119-26.

Gráfico 2 Distribuição etária das 4.983 pacientes encaminhadaspara atendimento especializado em mastologia (Hospital Pérola Byington-2011)

Gráfico 3 Estadiamento clínico das 4.765 pacientes atendidas em consulta única no Hospital Pérola Byington (SP) no período de jan/2004 a dez/2011


QUANTAS VEZES VOCÊ SAIU ESTRESSADO DO TRABALHO E COLOCOU

UMA MÚSICA PARA ALIVIAR A CABEÇA, ESQUECER OS PROBLEMAS E

RELAXAR? OU ENTÃO ESTAVA DESANIMADO, RESOLVEU OUVIR UMA

música e, quando viu, estava batendo o pé, marcando o ritmo ou can-tando alto? Se em indivíduos saudáveis a música tem essa capacidadede alterar estados de ânimo, quando utilizada com efeitos terapêuticos,em pacientes, pode apresentar benefícios ainda maiores.

É com esse olhar que alguns dos principais hospitais e centros detratamento oncológico do país estão utilizando a música para modular ohumor de seus pacientes, diminuir o incômodo da dor ou, simplesmente,quebrar um pouco a rotina sóbria comum ao ambiente hospitalar.

Eliseth Ribeiro Leão, pesquisadora na área de música e saúde noHospital Albert Einstein, em São Paulo, afirma que uma das coisas maisimportantes ao se trabalhar a música no hospital é o resgate dosaudável em um ambiente onde o foco é a doença. “Você tira o pacientedessa vida ordinária, de vir ao hospital, colocar o soro, fazer um montede exames. A música quebra o ambiente, ajuda a trazer o indivíduopara o saudável dele, lembrando que ele não é só aquela doença queestá instalada. Isso é benéfico não só para o paciente, mas para toda aequipe de trabalho, que também percebe a diferença.”

A música tem a capacidade de atingir quatro dimensões humanas:física, emocional, mental e uma mais sutil, que é a espiritual. Nemtodas as músicas, no entanto, chegam a todas as dimensões. Depen-dendo da estrutura musical, ela o leva mais para um lugar ou para

outro. “Cada elemento musical ativa determinada área do cérebro.Quando ouvimos uma música na qual o ritmo é o elemento mais im-portante, ela está estimulando seu tálamo, e você tem uma respostamotora. A música tem também o poder de mexer com a sua emoção,despertando saudade, tristeza, alegria. A terceira dimensão é a deimaginar coisas. Dificilmente você ouve uma música e não vai imagi-nar nada. E a dimensão espiritual, que faz você transcender, é umaexperiência muito subjetiva”, afirma Eliseth.

Segundo ela, quando o profissional faz isso de forma organizada,existe uma intenção terapêutica. Logo, entra em questão o que deveser colocado para o paciente ouvir. “Eu costumo brincar que, para en-tretenimento, você pode ouvir qualquer coisa. Para cuidar da suasaúde, talvez não. É preciso ter um pouco mais de critério.” O profis-sional tem de saber aonde ele quer chegar: se quer promover relaxa -mento, estimular a movimentação ou criar um canal de comunicaçãocom uma criança autista, por exemplo. “É preciso buscar uma músicaque tenha potencial para ajudar na intenção terapêutica.”

Ela explica que se o caso é tratar um paciente deprimido, não adian -ta entrar no quarto com algo muito alegre porque esse não é o padrãoressonante naquele momento. “Ele pode até achar desrespei toso. Então,você inicia com algo que entre em harmonia com o estado de ânimodele, propõe coisas mais alegres aos poucos e vai modulando, traba -lhando o acondicionamento acústico do cérebro.” Apesar de o foco sero paciente, Eliseth ressalta que nem sempre a música deverá ser esco -


do bem

Por Sergio Azman

A música pode ser uma importante aliada para aliviar a dor, melhorarestados de ânimo e ajudar no sucesso do tratamento do câncer

ESPANTAQuem canta seus males

p40-43 do bem_Onco& 02/09/12 11:35 Page 40

lhida por ele. Uma música carregada de emoção, porexemplo, não seria o mais adequado para o mo-mento. “É preciso pensar nessas questões para usarde forma responsável a música dentro do hospital.”

Música e terapia A Federação Mundial de Musicoterapia (1996) con-sidera que musicoterapia “é a utilização da músicae/ou seus elementos (som, ritmo, melodia, harmo-nia) por um musicoterapeuta qualificado, com umcliente ou grupo, visando facilitar e promover a co-municação, relação, aprendizagem, mobilização, ex-pressão, organização e outros objetivos terapêuticosrelevantes, no sentido de alcançar necessidades físi-cas, emocionais, mentais, sociais e cognitivas”.

A musicoterapia surgiu no pós-guerra – maisprecisamente entre as décadas de 1940 e 1950 –com a utilização da música para tratar os traumasdos combatentes que retornavam para casa. A cons -tatação de que a música era um meio eficaz no trata-mento físico e psicológico dos soldados deu origemaos primeiros estudos organizados sobre os efeitosterapêuticos da música e da musicoterapia comoconhecemos atualmente.

Quando falamos de música no contexto hospi-talar, temos duas abordagens diferentes: uma rea -lizada pelo musicoterapeuta, profissional graduado,que trabalha com um set psicoterápico e usa a mú -sica como um instrumento de trabalho para atingirdeterminado efeito terapêutico. Outra situação é oexercício musical intuitivo feito por outros profis-sionais, muitas vezes para modular estados deânimo dos pacientes e trazer um pouco mais de ale-gria ao ambiente. Colocado em um único caldeirão,tudo parece ser musicoterapia. Mas é bom salientarque são práticas diferentes, embora qualquermúsica dentro do hospital acabe resultando emefeitos terapêuticos.

“Na minha opinião, a musicoterapia é feita pelomusicoterapeuta, com a aplicação de um set musi-coterápico. É outra forma de trabalhar, existe uma sis-temática para acontecer”, afirma Eliseth. Ela diz quemuitos profissionais usam a música no Hospital Al-bert Einstein em ações isoladas, na perspectiva demudar um pouco esse cenário hospitalar e propor-cionar mais acolhimento, o que, por definição, nãocaracteriza a musicoterapia. Para evitar denominações

incorretas, ela conta que costuma se definir comouma profissional que “trabalha com música e saúde”.

Apesar de existirem cursos de graduação paraa formação de musicoterapeutas, a responsávelpelo serviço no Hospital Sírio-Libanês, CristianePrade, afirma que a musicoterapia costuma ser in-tegrada a outras terapias. “A música é do homem.Todos po dem utilizá-la: psicólogos, fisioterapeu-tas, terapeutas ocupacionais. Mas, na hora de es-tabelecer os objetivos de uma terapia, a forma deusar vai ser dife rente. E, principalmente, a abor-dagem desse terapeuta é diferente, a forma comoele se relaciona com o paciente, como desenvolveos vínculos”, ressalta.

No Brasil, há certo desconhecimento da musi-coterapia. Mas nos EUA a grande maioria dos hos-pitais oferece o recurso, sendo que os de excelênciatêm ao menos um musicoterapeuta na equipe. OSloan Kettering, em Nova York, por exemplo, contacom um grupo de aproximadamente oito profis-sionais que atendem individualmente e em grupo.


Divulga

ção

“Colocado em umúnico caldeirão, tudo parece ser musicoterapia. Mas é bom salientar que são práticas diferentes, emboraqualquer música dentro do hospitalacabe resultando emefeitos terapêuticos”

Flávia Harue Tutya, musicoterapeuta,em atendimento com os pacientesdo Hospital de Câncer de Barretos

p40-43 do bem_Onco& 02/09/12 11:35 Page 41

“Os pacientes tendem a apreciar muito o fato de poderem contar comuma abordagem que os aproxima da saúde, do criativo, do que é beloe humano”, diz Cristiane.

Alívio da dorSegundo Flávia Harue Tutya, musicoterapeuta do Hospital do Câncer deBarretos há cerca de cinco anos, o que mais se encontra hoje em literaturasobre a atuação da musicoterapia em hospitais são mecanismos para con-trole da dor. Talvez porque seja mais fácil para mensurar e publicar umartigo com foco nesse aspecto. “É mais objetivo. E a grande maioria daspublicações não é feita por musicoterapeutas, mas por profissionais deoutras áreas que utilizam a música e pesquisam seus efeitos.”

O trabalho desenvolvido diariamente também tem ênfase na situa -ção da dor, segundo ela. Não apenas sobre a dor física, mas sim sobreo que ela chama de dor total, que envolve os âmbitos social, emocionale espiritual. “Atuamos também na dor pontual, mas focamos princi-palmente a dor total. Procuramos entender como é a dinâmica dessafamília, como o paciente está lidando com a doença, como vê a finitude,e como o familiar, o cuidador, está vivenciando a finitude do outro.”

Entre as ferramentas que ela mais utiliza no hospital estão técnicasrecreativas e de composição, nas quais convida o paciente a escrever oque tiver vontade, mesmo que de maneira desorganizada. “Meu trabalhoé ajudá-lo a organizar o que ele escreveu e oferecer estruturas musicaispara que ele escolha. Eu empresto meus conhecimentos musicais, masquem compõe a música é o paciente.”

De acordo com Cristiane Prade, a improvisação musical dentrodo contexto musicoterapêutico é uma das formas utilizadas para queos conteúdos do paciente aflorem e sejam trabalhados. A musicote -rapia altera parâmetros médicos e psicossociais da experiência dador e aumenta a capacidade do corpo de liberar endorfinas. Alémdisso, favorece a integração da vivência da doença e da hospitalizaçãoe colabora com o fortalecimento de mecanismos de enfrentamento,recursos internos que utilizamos para lidar melhor com situações decrise. “O ato de improvisar busca superar as preocupações e inibiçõesda pessoa, convidando-a a se envolver com o momento presente”,explica Cristiane.

Para ela, os benefícios de alívio físico ocorrem somente nos casos

de dor crônica, mas também podem auxiliar na redução da percep-ção de dor aguda. “A musicoterapia pode oferecer estratégias de inte-gração da dor nas quais o paciente improvisa, dá voz e forma para ador que sente. Outra forma de trabalhar pode ser com a audição demúsicas que favoreçam a respiração mais profunda, o relaxamentomuscular, o que consequentemente traz mais conforto. Muitas vezesos pacientes vivem sentimentos que são despertos pelas experiênciasde dor e adoecimento, como medo, raiva, tristeza. Cantar e ouvircanções pode facilitar na elaboração desses sentimentos”, diz.

Quanto tempo é necessário?A quantidade e a duração das sessões dependem da necessidade decada paciente. Alguns são vistos ao longo de toda a internação, outrosassistidos em sessões pontuais para alívio de dor, por exemplo. Alémdisso, existe uma diferença grande entre um atendimento clínico – emum consultório, onde você tem um set fechado, pode-se desenvolverum processo longo com o paciente – e um cenário hospitalar, ondecada atendimento é um processo diferente. “Até porque eu tenho quepensar na rotatividade e no tempo que esse paciente vai ficar aquicomigo”, afirma Flávia, do Hospital de Câncer de Barretos.

Eliseth concorda e ressalta que trabalha em sessões de 20 minutos,por acreditar ser um tempo em que é possível produzir relaxamentodo ponto de vista emocional. Mas, às vezes, apenas uma música podeser o suficiente. “Em quatro minutos acontece muita coisa. Modulaçãode estados de ânimo demora um pouco mais, são pelo menos dez músi-cas para se conseguir. Um set psicoterápico pode durar 50 minutos,uma hora. Realmente, vai depender do efeito que se quer alcançar.”

Reconhecida, mas não regulamentadaA musicoterapeuta Marly Chagas trabalhou com musicoterapia durantedez anos no Instituto Nacional de Câncer (Inca). O projeto começouem 2002 – com um convênio firmado entre o Instituto e o Conser-vatório Brasileiro de Música, onde é professora – e terminou em 2011,devido a reestruturações do Inca. Marly torce para que o retorno sejaanunciado em breve. “Um musicoterapeuta poderia oferecer serviçosde atendimento a grupos terapêuticos com mulheres mastectomizadas,por exemplo, ou com crianças que irão para a cirurgia”, sugere.


p40-43 do bem_Onco& 02/09/12 11:35 Page 42


Ela conta que o trabalho desenvolvido tinha foco na humaniza-ção, facilitando a adesão ao tratamento e melhorando o clima do am-biente hospitalar. “A música contagia, possibilita que as pessoasexpressem coisas que às vezes elas não conseguem colocar empalavras. Na música, elas choram, rezam, lembram, dedicam amor ecarinho, pedem perdão.”

O musicoterapeuta ligado à humanização geralmente perguntaqual música o paciente quer ouvir. Mas às vezes ele também percebee oferece. “Dentro do seu repertório e com sensibilidade, ele pode en-contrar algo que, de alguma maneira, coloca uma legenda musical noque está acontecendo, faz uma trilha sonora. Pena que não seja umaprofissão regulamentada, porque um musicoterapeuta faz muita dife -rença em uma equipe”, lamenta.

Música e desenvolvimentoEm 2011, com apenas 2 anos de idade, João Antônio Picolo foi diag-nosticado com leucemia mielomonocítica crônica juvenil, um tipo raroda doença. Sua mãe, Vivian Picolo, conta que em março do ano pas-sado João teve uma febrícula. Mesmo sendo bem fraca, ela decidiulevá-lo até a emergência do hospital. “Era domingo de manhã, a alaestava vazia e a pediatra decidiu fazer um hemograma. O resultadoapontou 90 mil leucócitos, quando o normal seria ter 12 mil.” Viviannão apenas descobriu a leucemia do filho, mas também soube que oúnico tratamento possível era o transplante. João fez o primeiro trans-plante com a medula do único doador compatível existente no mundo.Não deu certo. “Ele continuou internado e precisava de uma medulaporque poderia pegar uma infecção e morrer a qualquer momento. O

médico decidiu usar a minha, mesmo sendo incompatível. Era um pro-cedimento bem difícil, mas não havia outra opção. E a minha medulase adaptou ao corpo dele.”

Durante o tratamento, mãe e filho tiveram de ficar trancados em umquarto por cinco meses. O médico do Sírio-Libanês, hospital onde foifeito o transplante, comentou sobre o trabalho de musicote rapia e Vivianresolveu tentar. “Foi bem diferente, porque até então ele só tinha contatocomigo, ninguém podia entrar no quarto. Era só televisão e computador,até que a musicoterapeuta Cristiane levou um violão e alguns brinque -dinhos. Ele passou a interagir muito, era um momento dele”, diz.

Mesmo depois de ter alta, Vivian continuou com a musicoterapiaem casa. Os cuidados eram os mesmos, e João continuava sem tercontato com ninguém além da mãe e da musicoterapeuta, que passoua visitá-lo três vezes por semana. Muitas vezes ela chegava ao quartoe encontrava João nauseado, sem vontade de participar. “Ela sentavanum cantinho e começava a tocar violão enquanto contava o que es-tava acontecendo naquele momento. ‘O João não quer brincar, está

abraçado com a mamãe.’ Ele escutava a música, se acalmava e logo es-tava sentado, prestando atenção.”

Como não podia sair do quarto, outro aspecto muito importantena musicoterapia de João foi o fato de ele se movimentar durante assessões. Segundo Vivian, ele chegava a dançar e, quando a música eramuito rápida, pulava na cama. “Foi importante demais para a quali-dade de vida dele durante o tratamento, para desenvolver a fala, o con-tato com outras pessoas, com instrumentos. E para esquecer aquelarealidade, aquela rotina desagradável. Se para a gente é chato, parauma criança é ainda pior”, reflete.

João Antônio Picolo e o violão utilizado nassessões de musicoterapia

Arq

uivo

pesso

al

p40-43 do bem_Onco& 02/09/12 11:35 Page 43


Prontuário do Paciente

O livro Prontuário do

Paciente (Ed. GuanabaraKoo gan, 344 páginas),recém-lançado pelos pro -fessores Maria CristianeBarbosa Galvão, da Fa -culdade de Medi cina deRibeirão Preto (FMRP)da USP, e Ivan Luiz Mar-ques Ricarte, da Univer-sidade Estadual de Cam -

pinas (Unicamp), traz uma visão abrangente sobre o papel e a importância do prontuário do paciente e é um dos mais completos trabalhos brasileirossobre o assunto.

A publicação evidencia que o planejamento, agestão, o registro, a manutenção e o investimento nosprontuários não são mera burocracia a ser cumpridanem perda de tempo, mas atendem a demandas fun-damentais da saúde no século 21.

A obra traz contribuições inéditas relacionadasao prontuário do paciente. Organizado em seisgrandes blocos temáticos, distribuídos ao longo de21 capítulos, o livro enfoca o prontuário sobremúltiplas perspectivas, contemplando o conceitoamplia do de saúde da Organização Mundial deSaúde; a integralidade da assistência organizada emrede; a equipe multiprofissional; o uso do pron-tuário como instrumento de assistência, de gestãoe de pesquisa acadêmica e científica, seus aspectosinformacionais, tecnológicos, éticos e legais. Pron-

tuário do Paciente também destaca o direito à infor-mação em saúde e reserva um capítulo inteiro a re-flexões, com sínteses e questões.

Além dos professores da USP e da Unicamp,Prontuário do Paciente contou com a colaboração deprofissionais do Hospital das Clínicas da USP emRibeirão Preto e da Fundação Oswaldo Cruz(Fiocruz).

A edição está à venda em livrarias de todo o Brasile pelo site da editora: www.grupogen.com.br

curtas

Tratamento do câncer de próstata com partículas de ouro

Uma nova técnica* para o tratamento do câncer depróstata foi apresentada por pesquisadores da Univer-sidade de Missouri, nos Estados Unidos. Trata-se dautilização de nanopartículas de ouro e de um compostoencontrado em folhas de chás, como verde ou preto,para a destruição das células tumorais. Segundo o artigopublicado pela revista da Academia Americana de Ciên-cias (PNAS), a aplicação de duas injeções com as subs -tâncias reduziria o tamanho do tumor em apenas 28dias. Os testes realizados em camundongos mostrarameficácia no combate à doença. Futuramente, serão rea -lizados testes em cães e ainda não há previsão para es-tudos em humanos.

De acordo com Daher Chade, urologista do Institutodo Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) e presidentedo Departamento de Urologia da Associação Paulista deMedicina, o benefício da nova técnica é que as substân-cias agem diretamente no tumor, poupando órgãos vi-tais, normalmente afetados durante as sessões dequimioterapia. “Esta tecnologia tem um grande poten-cial de propiciar o surgimento de uma nova linha depesquisa de tratamentos menos invasivos e mais eficazesque os disponíveis atualmente. No entanto, para queessa terapia possa ser utilizada em humanos, há umlongo caminho de testes e estudos, pois nem sempre omesmo sucesso obtido em pesquisas em animais podeser transposto para uso clínico”, explica.

(*) www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22802668

Imagens: divulgação

p44-46 curtas evento_Onco& 02/09/12 11:37 Page 44


Hospital de Barretos na era da cirurgia robótica

Um robô de alta precisão para realização de cirur-gias de tumores urológicos, ginecológicos, de cabeçae pescoço e nos sistemas digestivos alto e baixo é anova aquisição do Hospital de Câncer de Barretos. Ameta é chegar a 600 procedimentos por ano.

O equipamento será comprado nos EstadosUnidos, graças a uma doação de 5 milhões de reaisfeita pela Cutrale, empresa brasileira de citricultura, edeve chegar ao hospital até novembro.

A manutenção da máquina, um gasto de cerca de300 mil dólares por ano, será custeada durante cincoanos por Eunice Diniz, colaboradora da instituição.

Atualmente, robôs desse tipo são usados em trêshospitais particulares da capital paulista – Albert Eins -tein, Sírio-Libanês e Oswaldo Cruz. O Hospital deCâncer de Barretos será o primeiro do interior do es-tado a utilizar a tecnologia.

Manual de Oncologia Clínica do Brasil on-line

O Manual de Oncologia Clínica do Brasil (MOC), editado pelos oncologistas Antonio Carlos Buzaid e Fernando Maluf,lançou o iMOC Brasil, um aplicativo compatível com iPhone, iPod Touch e iPad que permite acesso ao conteúdocompleto do Manual de Oncologia Clínica, aulas do Vídeo-MOC sobre os temas mais recentes publicados nos prin-cipais periódicos, além de fórmulas médicas, calculadoras e outras ferramentas que facilitam o dia a dia do médico.

Para ter acesso ao aplicativo e ao site do MOC (www.mocbrasil.com), é necessário efetuar um cadastro. Casojá possua cadastro no site do MOC, basta utilizar o mesmo e-mail e senha para acessar o aplicativo.

O iMOC está disponível gratuitamente na Apple Store, por cortesia da Oncoprod.

Roche Diagnóstica lança novos testespara mutações ligadas ao câncer

Os laboratórios clínicos brasileiros que realizam testes de biolo-gia molecular já podem contar com três testes da Roche para mu-tação genética para diagnóstico de câncer, em menor tempo do queoutros testes, com aproximadamente oito horas de processamento.

O teste utiliza a técnica de PCR para detectar se há mutação dogene BRAF, relacionado ao melanoma metastático; EGFR, do generelacionado ao câncer no pulmão; e K-RAS, marcador de mutaçõesenvolvidas no câncer colorretal.

O lançamento desses três novos testes oncológicos está alinhadoà estratégia de medicina personalizada da Roche, que visa conhecerde maneira profunda cada paciente, seus genes e, em casos maisavançados, seu tumor para o tratamento específico. Os testes daRoche de mutações relacionadas ao melanoma e aos cânceres depulmão e intestino permitem definir o tratamento mais adequado,a partir do tipo de mutação identificado. O teste BRAF, que diag-nostica a mutação em melanoma avançado, foi o primeiro no Bra-sil com aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e foi aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA).



Cápsula endoscópica: aliada no combate ao câncer colorretal

Dados recentes da Agência Internacional para a Pesquisa do Câncer (AIPC), ligada à Orga-nização Mundial da Saúde, revelam que o número de casos de câncer deve crescer mais de 75%mundialmente, sendo os de mama, próstata e colorretal os de maior incidência e os que maispreocuparão a população no futuro.

Uma das armas para enfrentar o problema é o diagnóstico precoce por meio da PillCamColon2, que com sua nanotecnologia consegue obter 35 fotos por segundo, proporcionandoum vídeo com mais de 100 mil imagens.

De acordo com o Inca, em 2012 haverá 14.180 casos novos de câncer colorretal em homense 15.960 em mulheres. “A doença acomete o cólon (intestino grosso) e o reto”, afirma Ricardo

Leite Ganc, do Hospital Albert Einstein e da Santa Casa de São Paulo, que alerta para a importância da detecção precoce. “Pa-cientes diagnosticados em estágio inicial têm grandes chances de cura. Todos os meios devem ser utilizados para que o diag-nóstico seja o mais precoce possível.”

Aliada aos exames já existentes no mercado, como colonoscopia e exame de sangue oculto nas fezes, a PillCam Colon2chegou com a vantagem de ser indolor, não invasiva e sem a necessidade de anestesia, com índices de complicação quasenulos. Cerca de 2 milhões de pacientes no mundo já se beneficiaram da tecnologia PillCam.

Teste OncoVue promete apontar o risco de desenvolver câncer de mama

O OncoVue chega ao mercado brasileiro, depois da presença em países como EstadosUnidos, Romênia, México e Chile.

A comercialização do OncoVue iniciou-se nos Estados Unidos em 2008, após dezanos de estudos (1996-2006) que permitiram chegar aos 22 SNP’s (nucleotídeos depolimorfismo único) encontrados em 19 genes com significativa relação com a doença.É com essa argumentação que o laboratório fabricante apresenta o teste OncoVue comouma ferramenta para o diagnóstico do câncer de mama.

O teste é realizado uma única vez e requer somente que a paciente bocheche umpouco de enxaguante bucal, o que servirá para coletar células utilizadas na análise do DNA.

O índice OncoVue é calculado usando algoritmos patenteados, comparando os resultados individuais com o nível padrão de riscode câncer de mama para todas as mulheres. Esse índice se propõe a predizer o risco de desenvolver a doença em três estágios da vida:pré-menopausa, perimenopausa e pós-menopausa.

“O resultado permite à mulher entender seu risco individual, uma vez que analisa o DNA junto com o histórico familiar e os fatores doseu estilo de vida. Ao conhecer o nível de risco de predisposição genética, a paciente e o médico podem discutir opções para reduzi-lo emonitorar a saúde mais de perto, desenvolvendo um plano adequado para gerir esse risco”, afirma o mastologista Paulo de Tarso Bond Cruz.

O teste OncoVue é oferecido exclusivamente através do site www.oncovuebrasil.com.br.



Novo canal no YouTube com dicas de saúde

• www.youtube.com/HospitalEinstein/

O Hospital Is-raelita Albert Eins -tein acaba de lan -çar seu novo canalno YouTube, de-senvolvido pela A -gência Frito. O ca -

nal distribui o conteúdo de mais de 600 vídeos em categorias comoSaúde da Mulher, Saúde do Homem, Envelhecimento Saudável,Pesquisa Científica e Luta contra o Câncer, entre outros, para quea busca seja ainda mais fácil para o usuário.

Os vídeos dão dicas de como se prevenir de doenças maiscomplexas, como o câncer e o infarto, e até das mais simples,como uma gripe ou uma dor de cabeça. São conteúdos queabordam saúde, qualidade de vida e bem-estar, com a credi-bilidade dos médicos e profissionais de saúde de um dosmaiores hospitais da América Latina.

Onco& recomenda

A seção Mundo Virtual ajuda a selecionar o que é ou não relevante e confiável na internet. Acada edição, sites importantes de oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e in-formações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente.

mundo virtual

Também conhece sites interessantes sobre oncologia? Mande sua sugestão para [email protected]

Ferramentapreditiva para melanoma

• Melanomaprognosis.org O site permiteprever o resul-tado clínico depacientes comm e l a n o m acutâneo loca -lizado ou re-

gional. As ferramentas podem ser utilizadas para preveras taxas de 1, 2, 5 e 10 anos de sobrevivência a partir dediagnóstico inicial (com um intervalo de confiança de95%) com base na informação clínica e patológica do pa-ciente. Os modelos preditivos foram desenvolvidos uti-lizando um banco de dados das 11 principais instituiçõese de grupos de estudo que participam no desenvolvimentoda 7a edição do American Joint Committee on Cancer(AJCC) Staging System Melanoma. Essa base de dados in-clui 25.734 pacientes com melanoma localizado e 2.313pacientes com melanoma regional.

Oncologia on-line para médicos e pacientes

• www.onconet.com.br O portal Onconet, patrocinado pela Sanofi, já está disponível no domínio www.onconet.com.br.Nele, você encontra notícias científicas sobre oncologia, agenda e cobertura de eventos nacionaise internacionais, entrevistas com especialistas e materiais de apoio tanto para a sua práticaclínica quanto para seus pacientes. O objetivo é promover conhecimento e informações atua -lizados sobre o tema.

p48-49�mundo�virtual�eventos_Onco&��02/09/12��11:38��Page�48


Encontro Internacional de Patologia Investigativa

De 8 a 11 de agosto aconteceu a15a Jornada de Patologia doHospital A.C. Camargo, eventorealizado simultaneamente ao 5o Encontro Internacional dePatologia Investigativa e ao 1o Consultando o Especialista.

Personalidades da oncopa-tologia mundial debateram te -

mas polêmicos e atuais, como a seletividade terapêutica e os estudosde expressão gênica.

Entre os convidados, Andrew Folpe (Mayo Clinic, EUA), BrittaWeigelt (CRKU London Research Institute, Inglaterra), David Dabbs(Magee Womens Hospital, EUA), George Netto (Johns Hopkins Uni-versity, EUA), Jaime Pratt (Hospital de La Santa Creu, Espanha) e obrasileiro Jorge Reis Filho (The Breakthrough Breast Cancer ResearchCentre, Inglaterra).

14o Congresso Mundial de Câncer de Pele

Pela primeira vez o Brasil foi eleitopela Fundação do Câncer de Pele pa -ra sediar a 14a edição do CongressoMundial, realizado em São Paulo de1 a 4 de agosto. O congresso teve ca -ráter multidisciplinar para ofereceruma programação abrangente, quecontemplou uma série de temas rela-cionados ao câncer de pele, trazendo

renomados especialistas internacionais e brasileiros para debatersobre os mais recentes avanços na identificação, prevenção etratamento da doença. O evento teve apoio da SociedadeBrasileira de Dermatologia, da Sociedade Brasileira de CirurgiaDermatológica, do Grupo Brasileiro de Melanoma e do HospitalA.C. Camargo.

5a Conferência Latino-Americana em Câncer de Pulmão (LALCA 2012)

A Associação Internacionalpara o Estudo de Câncer dePulmão (IASLC, na sigla eminglês) organizou a 5ª Con-ferência Latino-Americanaem Câncer de Pulmão(LALCA 2012), de 25 a 27de julho, no Rio de Janeiro.

A conferência foi presi-dida pelo brasileiro Mauro Zamboni, médico pneumologista e coor -denador do Grupo de Oncologia Torácica do Inca (Instituto Nacionaldo Câncer), e contou, entre outros, com o apoio de Nise Yamaguchi,presidente do Comitê Internacional organizador (foto)

O evento destacou as últimas pesquisas em câncer de pulmão efomentou o debate de questões como prevenção, detecção precoce,estadiamento, rastreamento com tomografia computadorizada,mesotelioma, uso do tabaco e cuidado paliativo.

Simpósio Internacional de Câncer de Mama para Oncologista Clínico

Coordenado pelos médicos Antonio Carlos Buzaid, Carlos Barrios eMarcelo Rocha S. Cruz, o Simpósio Internacional de Câncer de Mamapara Oncologista Clínico, realizado em São Paulo nos dias 13 e 14 dejulho, reuniu uma programação diversificada, com palestras que en-focaram os tratamentos sistêmicos, os novos avanços na área cirúrgica,a radioterapia e os exames de imagem, além de discutir as perspectivase indicações do aconselhamento genético. O encontro recebeu con-vidados internacionais como Antonio Wolf, editor associado do TheJournal of Clinical Oncology 2012 e professor de oncologia do SidneyKimmel Comprehensive Cancer, da Johns Hopkins Medical School;e Ingrid Mayer, diretora da Clinical Core of the Breast Cancer Programdo Vanderbilt-Ingram Cancer Center.

Simone Simon

acontece

Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque:

Divulgação

Divulgação

Divulgação

p48-49 mundo virtual eventos_Onco& 03/09/12 15:00 Page 49

I Congresso Internacional deCirurgia Minimamente Invasivae Robótica

São Paulo, SP26 e 27 de outubro http://apps.einstein.br/robotics/default.asp

Sociedade Brasileira de Cirurgiade Cabeça e Pescoço – IFHNOS2012 World Tour

São Paulo, SP28 a 30 de outubro www.ifhnosworldtour2012saopaulo.org

III Congresso de Farmácia Hospitalar em Oncologia do INCA Rio de Janeiro, RJ

31 de outubro e1 de novembro

www.regencyeventos.com.br

III Congresso Brasileirode Radiocirurgia Florianópolis, SC18 e 19 de outubro www.nippyeventos.com.br/radiocirurgia2012


calendário 2012

III Simpósio de Enfermagemem Oncologia São Paulo, SP21 e 22 de setembro http://ensino1.hospitalsiriolibanes.com.br

VII Congresso Franco-Brasileirode Oncologia Rio de Janeiro, RJ20, 21 e 22 de setembro www.oncologiafrancobrasileira.com

Evento Data Local Informações

I Congresso Pan-Americano de CâncerGástrico / Fórum Mundial de CâncerGástrico / Simpósio Internacional deCâncer do Aparelho Digestivo

Porto Alegre, RS6 a 8 de setembro www.pangastric.com

17o Congresso Mundial de Mastologia Salvador, BA10 a 13 de outubro www.mastologia2012.com.br

ESMO 2012 Viena, Áustria28 de setembro a2 de outubro

www.esmo.org

Escola São Paulo Avançadade Oncologia Comparada Águas de S. Pedro, SP30 de setembro

a 7 de outubrohttp://comparativeoncologyespca.org/

XXVI Congresso Brasileirode Medicina Nuclear Salvador, BA11 a 14 de outubro www.sbbmn.org.br/congresso

VIII Congresso de Oncologiade Botucatu Botucatu, SP19 e 20 de outubro www.inscricoes.fmb.unesp.br/principal.asp

XIX Congresso Brasileiro deCancerologia – CONCAN 2012 Fortaleza, CE24 a 27 de outubro www.concan2012.com.br

Calendário de eventos de 2012 completo e atualizado:

p50 calendario_Onco& 02/09/12 11:40 Page 50

Onco& ed. 13, ano III

Documents

Transcript of Onco& ed. 13, ano III