Onco& ed.6, ano I

Junho/Julho 2011 Ano 1 • no 6

Oncologia para todas as especialidades

www.revistaonco.com.br

entrevista | abdômen | curtas | calendário

Patologia

Emergênciasoncológicas

O transplante de células-troncohematopoéticas e a crescentedisponibilidade de doadores

Transplantede medula

Hospices: mais um recurso paraos cuidados paliativos no Brasil

Do bem

Neutropenia febril e câncer

Entenda o papel cada vez mais central do patologista no âmbito do câncer

Do bem

Emergênciasoncológicas

Patologia

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sumário

entrevista

capa

transplante de medula

abdômen

emergências oncológicas

do bem

curtas

calendário

À frente do Hospital de Câncer de Barretos, Henrique Pratafala sobre excelência, compromisso e parcerias em câncer

PatologiaAntes restritos à bancada, patologistas se tornam figuras cada vez mais centrais no diagnóstico e no tratamento do câncer

O transplante de células-tronco hematopoéticas e a crescentedisponibilidade de doadores Luis Fernando S. Bouzas

Cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica(QtIPH) no tratamento da carcinomatose peritonealAdemar Lopes e Adriano Carneiro

Neutropenia febril e câncer – Parte 1 Luiz Gustavo Torres e Daniel Tabak

Hospices: cuidado e consolo até o fim

Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

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4 junho/julho 2011 Onco&

I – Cancerologia clínicaOncologia clínica: André Moraes (SP)Anelisa Coutinho (BA)Auro Del Giglio (SP)Carlos Sampaio (BA)Claudio Petrilli (SP)Clarissa Mathias (BA)Daniel Herchenhorn (RJ)Fernando Medina (SP)Gothardo Lima (CE)Igor Morbeck (DF)João Nunes (SP)José Bines (RJ)Karla Emerenciano (RN)Marcelo Aisen (SP)Marcelo Collaço Paulo (SC)Maria de Fátima Dias Gaui (RJ)Nise Yamaguchi (SP)Oren Smaletz (SP)Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP)Roberto Gil (RJ)Sebastião Cabral Filho (MG)Sérgio Azevedo (RS)Sergio Lago (RS)Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP)Carmino de Souza (SP)Daniel Tabak (RJ)Jane Dobbin (RJ)Nelson Spector (RJ)Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula:Jairo Sobrinho (SP)Luis Fernando Bouzas (RJ)Nelson Hamerschlak (SP)Yana Novis (SP)

II – Biologia molecularAda Alves (RJ)André Vettore (SP)Carlos Gil (RJ)Helenice Gobbi (MG)José Cláudio Casali (RJ)Luísa Lina Villa (SP)Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP)Marcos Stavale (SP)Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP)Tórax: Angelo Fernandez (SP)Riad Naim Younes (SP)Abdômen: Ademar Lopes (SP)José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP)Marcos Moraes (RJ)Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP)Antonio Frasson (SP)Carlos Alberto Ruiz (SP)Maira Caleffi (RS)Urologia: Antônio Carlos L. Pompeu (SP)Miguel Srougi (SP)Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP)Sérgio Mancini Nicolau (SP)Sophie Derchain (SP)Tecido osteoconjuntivo:Olavo Pires de Camargo (SP)Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – RadioterapiaLudmila Siqueira (MG)Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dorAna Claudia Arantes (SP)Claudia Naylor Lisboa (RJ)Fabíola Minson (SP)João Marcos Rizzo (RS)Ricardo Caponero (SP)

Conselhoeditorial

Rua João Álvares Soares, 1223 Campo Belo – 04609-002 – São Paulo – SP (11) 2478-6985 (redação) (21) 3798-1437 (comercial)

Ano 1 • número 6junho/julho 2011

Editorial Lilian Liang [email protected]

Comercial Simone [email protected]

Direção de arte Luciana [email protected]

Pré-impressão Ione Gomes Franco

Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

Impressão: Ipsis Gráfica e EditoraTiragem: 10 mil exemplaresISSN: 2179-0930Jornalista responsável: Lilian Liang (MTb 26.817)

Colaboraram nesta edição: Ademar Lopes, Adriano Carneiro, Conceição Lemes, Daniel Tabak,Luis Fernando Bouzas, Luiz Gustavo Torres e Sergio Azman

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica,traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte.

Editor clínico:Sergio D. Simon

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Onco& junho/julho 2011 5

Em maio tive o privilégio de visitar o Hospital

de Câncer de Barretos, a cerca de 400 qui -

lômetros de São Paulo. Numa entrevista ani -

mada e informal, o fazendeiro e diretor do hospital,

Henrique Prata, contou como a instituição cresceu

de uma estrutura que, em 1989, atendia 200 pessoas

para se tornar um centro de referência em oncologia,

responsável por 3 mil atendimentos diários em 2011.

Prata se gaba, com razão, de oferecer tratamento

de primeiro mundo a um público formado integral-

mente por pacientes do Sistema Único de Saúde.

Ao percorrer os longos corredores do complexo, vi

que não era apenas discurso: as instalações são mo -

derníssimas, não há macas nos corredores, os equi -

pamentos passam por manutenções periódicas, os

médicos trabalham em esquema de período integral

e dedicação exclusiva. A máquina do Hospital de

Câncer de Barretos funciona como um relógio.

Não fosse por um pequeno detalhe: os R$ 5 mi -

lhões negativos que o hospital encara todo final do

mês no orçamento. O pagamento feito pelo SUS

não cobre o tipo de tratamento que o Hospital de

Câncer de Barretos oferece aos pacientes. E, da

mesma forma que se orgulha de listar as qualidades

da instituição, Prata também se orgulha de dizer

que nada disso seria possível se não fossem as

parcerias com que pode contar: governo, iniciativa

privada, artistas, comunidade. A dívida mensal é

paga por doações. O que falta, o próprio Prata se

mobiliza para conseguir. Graças a essas parcerias,

diz ele, as contas fecham, mês a mês.

Assim como as grandes estruturas, círculos

menores também se beneficiam do trabalho con-

junto. Nesta edição de Onco& – Oncologia para todas

as especialidades, a matéria de capa mostra como

uma parceria bem azeitada entre patologistas, clíni-

cos e cirurgiões pode fazer a diferença entre um

diagnóstico certo ou errado, entre um tratamento

mais ou menos adequado. A importância dessa

parceria só muito recentemente começou a ser

abordada e a discussão vem estimulando aproxi-

mações produtivas. Quando o assunto é câncer,

trabalhar em conjunto torna o desafio da doença

menos assustador.

Em seu livro The Checklist Manifesto, o cirurgião

e autor norte-americano Atul Gawande traz uma

perspectiva interessante sobre o conceito de par-

cerias. Gawande defende brilhantemente a im-

portância de checklists, ou “listas de checagem”, em

pro cessos complexos para minimização de erros.

Usando exemplos bem-sucedidos da indústria

aeronáutica e da construção civil, seu objetivo é

provar a utilidade dessas listas dentro da própria

sala de cirurgia. Como previsto, as listas levaram à

diminuição de erros médicos e de índices de in-

fecções, mas também trouxeram um inesperado e

bem-vindo efeito colateral: a lista criava uma atmos-

fera de equipe, em que os profissionais deixavam

de ser indivíduos unidos por uma eventualidade

para ser parceiros empenhados no cuidado daquele

paciente. O trabalho, a partir daquele momento,

passava a ser uma obra em conjunto, em que todos

eram responsáveis pelo resultado.

Talvez seja esse o segredo para uma medicina

melhor.

Boa leitura!

Do poder das parcerias

Lilian Liang

* Jornalista especializada nacobertura de saúde, é editora daOnco& – Oncologia para todas as especialidades

Contato: [email protected]

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NUMA SALA AMPLA, COM VIDRAÇAS IMENSAS,

HENRIQUE DUARTE PRATA, DIRETOR-GERAL DO

HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS, CIDADE

do interior a cerca de 400 quilômetros de São Paulo,

despacha os afazeres da terça-feira em trajes pouco

parecidos com os de médicos administradores que

circulam nos grandes centros da capital. De calça

jeans e camisa de listras verticais, o traje diz tudo:

conforto, praticidade e zero medo de ter de se sujar

enquanto coloca a mão na massa.

A história da instituição que administra se mis-

tura com a sua história pessoal. O hospital que é

hoje referência no diagnóstico e tratamento de

câncer no Brasil começou em 1967 como o tímido

hospital geral São Judas Tadeu, criado pelos pais de

Prata, ambos médicos. Apesar de tentativas, o

menino nunca se interessou pelo hospital. Pelo con-

trário: Prata era um dos principais críticos de seu

pai, que insistia numa operação que fechava todos

os meses no vermelho. Seu negócio eram as fazen-

das, que aprendeu a administrar com o avô, depois

de interromper os estudos.

Em 1988, no entanto, foi convocado pelo pai,

que já tinha tido um infarto, para colocar em ordem

as contas do hospital e fechá-lo. Foi nessa ocasião

que, abordado por um dos médicos da equipe, se

convenceu de que ele, mesmo sem ser médico, pode-

ria salvar aqueles pacientes se conseguisse angariar

fundos para manter o hospital em funcionamento.

Prata foi além: tirou da gaveta o projeto de um

centro de oncologia, um plano de seu pai para tratar

os pacientes de câncer em Barretos mesmo, já que

muitos iam para São Paulo e não conseguiam nem

sair da rodoviária. Prata passou o chapéu entre os

amigos do avô fazendeiro e levantou o suficiente

para criar o primeiro pavilhão do que é hoje o Hos-

pital de Câncer de Barretos.

Hoje o hospital é um absoluto gigante da on-

cologia: conta com 70 mil m2 de área construída,

2,5 mil colaboradores, 250 médicos em regime de

período integral e dedicação exclusiva e realiza

3 mil atendimentos diários. Atende apenas pa-

cientes do SUS e oferece tratamento de primeiro

mundo a pessoas que dependem do sistema público

de saúde. Fecha todos os meses com um buraco de

R$ 5,5 milhões no orçamento. “Esse é o déficit entre

a medicina que nós fazemos e a medicina que o

governo remunera. Mas o responsável por aumentar

o déficit sou eu, porque a cada ano que passa eu

quero uma medicina de melhor qualidade”, diz.

Prata conta com todo tipo de doações para

fechar as contas no final do mês: quantias que

chegam a sete dígitos de empresas, artistas e fazen-

deiros, leilões, passando por notas fiscais paulistas

de clientes de supermercados e por moedas de

cofri nhos espalhados pelo Brasil. A ajuda chega de

ou tras formas também: alimentos (afinal, são 8 mil

refeições diárias), roupas e até papel higiênico –

sim, faz três anos que o Hospital de Câncer de Bar-

retos não com pra um rolo de papel higiênico.

A fama do hospital se espalhou para outros es-

tados. Dos 3 mil atendimentos diários, 20% são pa-

cientes das regiões Norte e Centro-Oeste. Para

atender esse público, o hospital disponibiliza 13

alojamentos que comportam 650 pessoas, todos

com direito a refeição. Para diminuir o desloca-

mento dos pacientes e evitar a sobrecarga em Bar-

retos, em junho do ano passado foi fundada uma

filial do hospital em Jales, na divisa com Mato

Grosso do Sul. Neste ano, o Hospital de Câncer de

Barretos assumirá a administração do Hospital de

Base de Porto Velho, em Rondônia – quase 100%

dos pacientes de câncer do estado viajam cerca de

3 mil quilômetros até o hospital no interior paulista.

entrevista

Algo maior

Henrique Duarte Prata

* Diretor-geral do Hospitalde Câncer de Barretos

À frente do Hospital de Câncer de Barretos, o fazendeiro Henrique Prata conta como transformou o sonho de seu pai num centro de referência para pacientes de câncer de todo o país

Div

ulga

ção

Por Lilian Liang

p06-08 entrevista_Onco& 23/05/11 22:08 Page 6


Corre o boato no estado de que “quem se trata em Barretos é curado”.

Em Barretos, as obras de expansão continuam e Prata finalmente

compreende o que seu pai, falecido em 1997, queria dizer: “Hoje eu

entendo perfeitamente o que não é possível de ser explicado. O amor

que meu pai tinha pelo hospital, ele não tinha como explicar, porque

era uma concepção de fé. Não é algo racional”.

A seguir, alguns trechos da entrevista.

Onco& – Quais os principais obstáculos no cuidado do câncer noBrasil hoje e como o Hospital de Câncer de Barretos faz para en-frentá-los?Henrique Prata – Antes de mais nada, falta uma cultura de pre-

venção, que começa pelos próprios médicos. Eles cuidam do paciente

tratando apenas da doença que levou o paciente a procurá-lo, mas não

dão informações sobre a prevenção de outras condições potenciais. E,

mesmo que fizessem isso, eles não teriam nem para onde mandar o

paciente, porque essas instalações de prevenção e diagnóstico precoce

não existem no conceito logístico dos hospitais.

Da prevenção ao tratamento existe outro problema: oferecer diag-

nóstico e tratamento no mesmo lugar. O único lugar onde eu vi isso

ser feito de forma diferente é no Japão, onde existe um centro de trata-

mento e numa outra área, distinta mas interligada, a parte de diagnós-

tico. Reproduzimos esse modelo aqui em Barretos – eu nunca inventei

nada, mas copiei tudo que achava que funcionava com qualidade – e

tivemos bons resultados. Nossos índices eram semelhantes aos de lá:

das pessoas que vinham para rastreamento e ficavam numa mesma sala

de espera com pessoas em tratamento, cerca de 30% não retornavam

ao hospital porque ficavam impressionados com o que viam.

Esse é um fator que deve ser corrigido na cultura dos hospitais bra -

sileiros. Fomos pioneiros nisso. A Avon enxergou essa iniciativa com

bons olhos: apresentamos um projeto em que se mostravam fatores que

fariam com que a pessoa que viesse para diagnóstico se sentisse bem

para voltar quantas vezes fossem necessárias, porque estaria voltando

para uma espécie de hotel quatro estrelas, e não um hospital.

Depois disso há também a busca dos protocolos de qualidade. Um

número extremamente assustador é o apresentado pelo INCA [Instituto

Nacional de Câncer, órgão ligado ao Ministério da Saúde], que diz que

60% das mamografias feitas nos estados de São Paulo e Rio de Janeiro

não servem para nada. É um problema cultural: fazer por fazer, sem

nenhum protocolo de qualidade. No Brasil, as campanhas são lançadas

em cima de quantidade. Mas de que adianta isso? É dinheiro jogado

no lixo. É um conceito muito político: de não ver que o que resolve é

fazer com qualidade, não em quantidade. Aqui em Barretos damos ên-

fase à qualidade: em câncer de mama, por exemplo, temos um proto-

colo da Holanda, mais rigoroso e preciso que os dos EUA e do Canadá;

nos protocolos de Papanicolau, todo nosso serviço é feito com citologia

líquida, cujo grau de precisão é 99,9%.

Nós buscamos esses avanços no exterior porque temos um com-

promisso de qualidade, não aceitamos nada “mais ou menos”. Mas por

que isso não parte dos órgãos competentes, do governo? O que eu vejo

é que, para o SUS, o que se oferece já é bom demais. Este é o maior

erro da medicina deste país: o governo paga uma tabela muito baixa

em relação ao serviço do SUS, instituições aceitam e todos acham que

fazer “mais ou menos” já é suficiente.

Onco& – O senhor anunciou em abril que assumirá a adminis-tração do Hospital de Base de Porto Velho, em Rondônia, e foicriticado por dizer que o tratamento de câncer no estado nãoserviria nem para animais.Prata – Quando eu falei isso, algumas pessoas interpretaram como se

eu estivesse denegrindo a imagem de Rondônia. Fiz a crítica porque

também me propus a ajudar. Mas não entendo como pessoas com for-

mação superior à minha, como médicos, aceitem que alguém seja

operado em condições tão desumanas. [Mostra fotos de sua visita ao

Hospital de Base de Porto Velho: janelas quebradas fechadas com papelão,

chão sem piso, pias e torneiras enferrujadas, banheiros sujos e malconser-

vados, quartos superlotados]. Isso eu acho um crime.

A prova de que o tratamento de câncer em Rondônia é precária é

que lá não existe nem serviço de diagnóstico. Não existe tomografia

nem ressonância magnética no serviço público. Eles só têm ultrassom

e, mesmo assim, de quinta categoria. Se não existem os exames ade-

quados para o diagnóstico, não há como fazê-lo. Por isso o câncer só

é encontrado na fase mais avançada no estado. Essa situação existe em

outros lugares, mas esse hospital me doeu muito porque 96% da po -

pulação de Rondônia que precisa de tratamento de câncer vem para

Barretos, porque sabe que a chance de se tirar o tumor e morrer de in-

fecção num lugar assim é 100%.

Onco& – Mas será que, ao assumir a gestão do Hospital de Basede Porto Velho, não se acaba por isentar o governo local de inves -tir em saúde? Não é uma estratégia perversa?Prata – Para entender Porto Velho, você tem de entender Barretos. Se

fôssemos esperar que o governo fizesse algo sobre gestão de oncologia,

estaríamos esperando até hoje. O único governo que fez alguma coisa

para a oncologia, para valer, foi o governador José Serra, que fez o Ins -

tituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). Foi a primeira vez que

eu vi, na história de 50 anos de gestão do Hospital de Câncer de Barretos,

um político fazer algo sério em oncologia, uma instituição com qualidade

desde instalações físicas até condutas científicas, como na iniciativa pri-

vada. O resto está aí: tudo podre, tudo ruim. Que chances tem o serviço

público de oferecer alguma coisa com dignidade para a população? Nem

em São Paulo, nem no Rio de Janeiro, nem em lugar nenhum se tem a

chance de oferecer o que se oferece na iniciativa privada. A iniciativa pri-

vada está anos-luz na frente dos serviços de tratamento de câncer.

Mas não vamos esperar existir um outro José Serra. Nós construímos

o hospital com a ajuda do povo e da iniciativa privada. É uma filosofia

da instituição, meu pai tinha esse idealismo. É o mesmo conceito que

estamos levando para Rondônia. Queremos ajudar um estado em que

96% da população com câncer depende de Barretos, uma cidade a 3 mil

quilômetros de distância. Vi o tamanho da miséria lá e vamos fazer

uma filial do Hospital de Câncer de Barretos para ajudar. A gestão será



inteiramente nossa, com médicos em período integral e dedicação ex-

clusiva. Tudo vai se sustentar com a ajuda da iniciativa privada.

Onco& – O que diferencia o Hospital de Câncer de Barretos deoutros centros?Prata – Do porteiro ao médico, todos têm o mesmo conceito sobre

humanização. As pessoas que aparecem na sua porta precisam ser

tratadas como gente, com carinho, amor e respeito. Elas precisam se

sentir seres humanos de valor igual a outros que tenham dinheiro,

porque não é isso que acontece geralmente. A maioria dos serviços

oferece um atendimento desigual, porque pensa que ter 30% de con-

vênio e 10% de plano de saúde vai dar suporte no déficit da população

chamada SUS, que vem trazer prejuízo para o hospital. Mas, sem

querer, eles estão discriminando esse público, porque sempre oferecem

instalações e tratamento de segunda categoria. Se o governo paga mal,

que culpa têm os pacientes? Quando se tem uma instituição com três

tipos de tratamento diferentes, mesmo que se pense que o paciente

está sendo recebido nas mesmas instalações, por exemplo, na parte de

medicamentos ninguém consegue sobreviver se não contar com a

ajuda da iniciativa privada, porque a diferença no custo entre os trata-

mentos oferecidos e os de ponta é muito grande.

Aqui em Barretos todos os pacientes sabem qual tipo de tratamento

estão recebendo, para que tenham consciência de que estão tendo a

mesma chance que teriam num serviço privado. E o povo é sábio, o

povo enxerga isso.

Onco& – O senhor fala muito do apoio do povo e da iniciativaprivada. Câncer também é responsabilidade social?Prata – Fico triste ao ver que o Brasil não tem a cultura de doação da

iniciativa privada dos EUA, do Canadá, que ainda tem medicina socia -

lista, e mesmo da Europa, que ainda começa nesse sentido. Eu me lembro

que visitei o primeiro hospital de câncer do mundo, na Inglaterra, fun-

dado em 1851, e, até pouco antes de a Ladi Di morrer, nunca tinha re-

cebido uma doação da iniciativa privada, porque se achava que tudo era

responsabilidade do governo. A Lady Di quebrou isso. Ela enxergou que

não era possível proporcionar um bom serviço só com o dinheiro do go -

verno e se espelhou no modelo dos EUA, em que pessoas e empresas

têm a cultura de ajudar os serviços sociais do país.

A medicina dos EUA é de ponta no mundo inteiro porque mais de

50% do orçamento é doação da iniciativa privada – todos os serviços re-

cebem um absurdo de apoio da iniciativa privada, através de leis fiscais.

Porém, o que mais me surpreende é a cultura de pessoas e empresas que

ajudam na educação, na saúde. No Brasil, os ricos ainda estão muito

longe de ajudar de maneira efetiva os pobres. Já melhorou muito, vem

melhorando, mas ainda é muito medíocre. É um país injusto.

Onco& – Com tantos desafios no tratamento de pacientes, o se -nhor ainda se aventurou na criação de um centro de ensino epesquisa no hospital.Prata – Meu pai sempre me falou algo que eu não entendia, porque

eu não tenho formação acadêmica: você só vai ser reconhecido como

uma instituição séria quando tiver uma área de ensino e pesquisa. Nós

já éramos muito fortes em prevenção e tratamento, mas faltava essa

parte de pesquisa. Quando eu me preparei para isso, vi que era algo

sério: em serviços do primeiro mundo tudo era atrelado a ensino e

pesquisa. Quando eu percebi que um dos resultados era oferecer uma

medicina personalizada ao paciente, fui atrás desse conceito para trazer

para cá. Um dos meus maiores orgulhos é oferecer aqui o tripé pre-

venção-tratamento-pesquisa e transformar o hospital no polo que meu

pai queria. Hoje somos um serviço igual a todos os serviços sérios dos

países de primeiro mundo. Passamos para um contexto internacional

quando criamos o banco de tumores, disponibilizando nossa matéria-

prima em pesquisa para o mundo inteiro.

Mas o que mais me alegra é a pesquisa aplicada para melhorar o

tratamento dos pacientes de forma personalizada. Isso só se faz em me -

di cina de milionário, porque custa muito fazer pesquisa sobre o efeito

do medicamento no tratamento de um tumor específico. Mas, quando

soube que a pesquisa aplicada poderia ajudar nisso, fui atrás. Isso me

motiva: é muito caro, mas é um tratamento verdadeiro.

Onco& – Parece que muito da excelência e da expansão do hos-pital se deve a seus esforços pessoais.Prata – Eu consigo convencer desde a pessoa que pode doar 1 real

até o artista que pode doar 5 milhões. É um dom, porque quero fazer

para os outros o que gostaria que fizessem para mim. Isso aparece de

forma clara principalmente sobre minha equipe médica, que sabe que

o que eu falo não é demagogia. Não me importa se um tratamento é

caro. Eu busco o que é mais sério, o que é melhor. Nos primeiros dez

anos, os médicos se chocavam comigo porque eu descobria no exterior

tratamentos mais modernos que eles não ofereciam por causa de cus-

tos. Eu dizia: “Assim você vai perder o emprego comigo. O seu tra-

balho é trazer esse tratamento para mim”.

Hoje eu tenho um déficit mensal de R$ 5,5 milhões no custeio do

hospital entre a medicina que nós fazemos e a medicina que o governo

remunera. O SUS paga muito mal, mas o responsável por aumentar o

déficit sou eu, porque a cada ano que passa eu quero uma medicina

de me lhor qualidade. Meu compromisso é com o paciente.

Onco& – Algum momento o emocionou nessa jornada?Prata – De todos os artistas que viram o projeto, nenhum teve uma

visão tão longe quanto o cantor Leandro, da dupla sertaneja Leandro e

Leonardo [Leandro morreu de câncer em 1998]. Quando eu mostrei o

projeto a ele, nós tínhamos 7 mil m2 de área construída e queríamos ex-

pandir para 50 mil m2. Ele falou “Henrique, isso é pequeno demais, es-

colhe um negócio maior. Acho que para tudo que você está fazendo esse

projeto é pequeno”. De todos os empresários e artistas para quem mostrei

o projeto, ele foi o único que falou que era pequeno.

Ele tinha razão. Tanto era pequeno que está se tornando maior hoje:

já tem 70 mil m2 de área construída aqui, já está com uma filial em Jales,

outra em Porto Velho. Tenho uma lembrança muito especial por esse

carinho que ele teve de falar: “Arruma algo maior”.



Deixando os bastidores

HÁ 29 ANOS SOU REPÓRTER ESPECIALIZADA NA ÁREA DE SAÚDE. JÁ OUVI

MUITAS BRINCA DEIRAS ENVOLVENDO MÉDICOS. MAS ESTA EU NÃO CO -nhecia: “O patologista é o médico que sabe tudo, resolveria

tudo, mas chega um pouquinho atrasado”.Doutores, não me xinguem! Reclamem com quem a contou: o pa-

tologista Venancio Avancini Ferreira Alves, professor titular de patolo-gia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Tal máxima refletia a grande concentração do médico patologistanas necropsias, explicando qua se sempre a causa da morte, por meioda análise minuciosa de todos os órgãos, doença-base, comorbidadese efeitos das ações médicas.

Mas essa realidade mudou consideravelmente na última década.O patologista, antes restrito à ban cada, hoje atua com clínicos,cirurgiões, epidemiologistas, radiologistas e endoscopistas.

Embalado pela espirituosidade do colega, um outro patologista,que prefere o anonimato, graceja: “Com a internet, os próprios pa-cientes começam a buscar informação diretamente com a gente, o queera raríssimo antes. Estamos deixando de ser bastidor. Estamos indopara o palco também”.

Na coxia ou na boca de cena, o papel do patologista é central no que-bra-cabeça do câncer. É dele que vem a informação que os milhões debrasileiros que, anualmente, se submetem à biópsia por suspeita detumor maligno anseiam ouvir: resultado negativo.

Mas é dele também que vem a má notícia que ninguém quer re-ceber: positivo para câncer. No Brasil, até o final de 2011 cerca de500 mil pessoas, entre crianças, adolescentes, adultos e idosos, terãoesse diagnóstico.

Em 2009, isso aconteceu com Sônia*, 54 anos. A mamografia de-tectou imagem sugestiva de tumor no seio esquerdo. A biópsia identifi-cou câncer em estágio inicial. Fez cirurgia, quimiote rapia e radioterapia.

“Um pesadelo”, conta. “Pior foi saber no ano passado que o resul-tado da biópsia estava errado. Era falso-positivo. Doeu muito mais. Eu

nunca tive câncer. O tratamento e o sofrimento foram desnecessários.”Com Ivana*, 61 anos, se deu o oposto: “A biópsia de mama [direita]

deu negativa. O médico achou melhor refazer o exame. Aí, veio posi-tiva. Fui ope rada. O exame realizado durante a cirurgia demons trouque era câncer mesmo. Isso já tem sete anos, estou curada”.

“O ideal é o anatomopatológico ser preciso em 100% dos casos,mas isso eventualmente não é possível, até porque a medicina não éciência exata”, afirma Roberto El Ibrahim, especialista em uropatologiae patologia gastrointestinal. “Em geral, o falso-negativo gira em tornode 5%; o falso-positivo, de 1% a 2%. São níveis de qualidade mun -diais. Por isso, temos de ter total empenho para evitá-los ao máximo,principalmente o falso-positivo, que é o pior fantasma.”

“Não é incomum recebermos espécimes acon dicionados ina-dequadamente ou apenas o tecido com o nome do paciente e nadamais, nem de que órgão foram retirados”, adverte o patologista CarlosBacchi, professor colaborador da Faculdade de Medicina da USP. “Issodificulta a análise, podendo contribuir para diagnóstico inconclusivo,falso-ne gativo e até falso-positivo.”

“É imprescindível que todos os profissionais envolvidos nocuidado do doente contribuam, partilhando as informações, para odiagnóstico ser o mais exato possível”, defende Alves. “Ganhamosnós, os patologistas, mas também clínicos e cirurgiões, e principal-mente o paciente.”

“A integração entre os vários especialistas é o melhor caminho paraevitar que equívocos aconteçam e tenham impacto negativo no trata-mento do paciente”, pondera o cirurgião de cabeça e pescoço PedroMichaluart, professor livre-docente da Faculdade de Medicina da USP.“Devemos procurar criar condições para que essa seja a rotina.”

O cirurgião do aparelho digestivo e coloproctologista Raul Cutait,professor associado de cirurgia da FMUSP, assina embaixo: “A inte -ração é mandatória quando se procura qualidade. Essa ati tude intera-tiva, que pratico desde o início da vida profissional, faz a diferença”.

capa

Os patologistas, antes restritos à bancada, agora atuam comclínicos e cirurgiões e são figuras cada vez mais centrais nodiagnóstico e no tratamento do câncer. Entenda a importânciadessa interação e como ela pode ser ainda melhor

Por Conceição Lemes

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Cada vez mais presente no centro cirúrgicoDe um lado, as pessoas estão mais ligadas nas questões de saúde, bus-

cam atenção médica mais cedo. De outro, a medicina e os exames de

radiologia e endoscopia avançaram muito.

Resultado: tumores são diagnosticados mais e mais precocemente.

Mas, como pelas imagens não é possível assegurar se são câncer ou

não, os achados levam a mais biópsias, impondo aos patologistas de-

safios cada vez maiores. Tanto que, antigamente, o habitual era os pa-

tologistas receberem para análise fragmentos com vários centímetros.

Agora, o rotineiro são microbiópsias de apenas uns poucos milímetros

ou até células isoladas.

“No contexto do paciente com suspeita de câncer, temos duas

funções principais”, observa Bacchi. A primeira, diagnosticar se o

tumor é maligno ou não. Se benigno, geralmente é feita a cirurgia, e

ele segue a vida. Se maligno, a segunda função é diagnosticar o tipo

de câncer e fazer o seu estadiamento. Apoiado nesses dados, na pre-

sença de metástases ou não e na condição clínica do paciente, é que o

oncologista vai adotar as condutas terapêuticas para o caso. “A base,

porém, é o laudo do patologista”, frisa ele.

“O patologista é fundamental tanto no diagnóstico do câncer como

na avaliação da adequação do tratamento”, considera Michaluart. “Por

vezes, sua avaliação intraoperatória é determinante na definição e no

sucesso do tratamento.”

Na verdade, o médico patologista participa do processo inteiro.

Desde o rastreamento dos tumores de colo uterino e colorretal (por

meio, respectivamente, dos exames de Papanicolau e sangue oculto nas

fezes, seguido do exame colonoscópico e da correspondente análise do

espécime biopsiado), passando pela detecção precoce dos cânceres de

mama e próstata (via punção aspirativa nas lesões suspeitas) até adefinição de tratamento mais individualizado, a partir de testes mole-culares nas amostras. Eles permitem identificar as característicasprognósticas e preditivas das células do câncer de cada paciente.

“É a patologia molecular”, define Alves. “Ela propicia a integraçãodo achado morfológico a processos moleculares tanto nos planos cro-mossômicos quanto nos vários níveis de expressão dos genes.”

Já existem vários testes moleculares em uso. Um deles é o imuno-histoquímico, que pode ser feito em numerosas situações de diagnós-tico ou escolha terapêutica. Sua principal utilidade é no diagnósticode linhagens de diferenciação de uma neoplasia e, muitas vezes, dosítio de origem de um tumor identificado inicialmente a partir de umametástase. Um exemplo de seu uso na seleção terapêutica é o estudode câncer colorretal, permitindo analisar se os mecanismos naturaisde reparo do DNA das células estão alterados.

“O mecanismo reparador do DNA está presente nas células nor-mais. Porém, está ausente em parte dos pacientes com câncer colorre-tal devido a um defeito nas enzimas que ‘consertam’ o DNA”, expõeIbrahim. “Quando isso acontece, as células defeituosas passam a semultiplicar desordenadamente, podendo levar ao câncer.”

O anatomopatológico, como já dissemos, diz se é câncer ou não.O imuno-histoquímico auxilia também a caracterizar onde está o pro -blema. Os pacientes com câncer colorretal que têm defeito no meca -nismo de reparação do DNA não respondem adequadamente àquimioterapia. Consequentemente, o tratamento quimioterápico ad-juvante não é indicado para esses casos.

Da mesma forma, por meio de testes moleculares das célulasdoentes, é possível decidir a terapia adjuvante mais indicada para cadacaso de câncer de mama. Ou seja, o tratamento que mais vai beneficiar

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a paciente, com o menor prejuízo, o menor efeito colateral. Para al-gumas mulheres, basta o bloqueio da produção endógena de es-trógenos e progesterona para controlar a doença. Já outras necessitamassociar o tratamento hormonal à quimioterapia. Mas há aquelas quesó res pondem à quimioterapia.

“O patologista deve estar continuamente presente no centro cirúr-gico, para exames intraoperatórios”, pondera Alves. “A nossa experiên -cia, somada à do cirurgião, permite o diagnóstico da grande maioriados tumores, define acometimento de margens e encontro de even -tuais metástases, mesmo que microscópicas.”

Patologistas, cirurgiões e clínicos, atenção! O anatomopatológico estuda as alterações morfológicas de padrões ar-quiteturais de tecidos (histopatologia) ou de células isoladas (citopatolo-gia). Mais recentemente, a aplicação da biologia mole cular ao estudo deespécimes anatomopatológicos deu origem à patologia molecular.

Cada anatomopatológico é um estudo complexo, voltado paracompreender a doença que origina aquela lesão e o potencial benefícioque a informação poderá trazer ao paciente. Depende de quem faz aanálise – é um exame operador-dependente – e da qualidade do ma-terial enviado pelo cirurgião ao patologista.

As imagens microscópicas estão bem padronizadas para boa partedas situações e é possível dar o resultado apenas olhando a coloraçãobásica. Mas há lesões mais raras ou mais complexas, que exigem téc-nicas mais avançadas para concluir o diagnóstico. Mesmo assim, opatologista pode eventualmente ficar em dúvida. Nessa circunstância,a boa prática recomenda que se consultem colegas mais experientesou patologistas especialistas.

“Procuramos ser o mais precisos possível, tal qual um controladorde voo”, compara Ibrahim. “Um erro dele pode resultar em tragédia.Um erro nosso também. Por isso, temos de usar sempre o bom senso.Ser o mais assertivos possível, mas tendo o cuidado de reconhecer alimitação pessoal, da medicina e do método.”

É imperioso ainda: 1) ser bem treinado; 2) experiente – quantomais vezes se vê dada situação, maior a probabilidade de o diagnósticoser preciso; 3) aprimorar-se continuamente.

“Mas o patologista não trabalha sozinho. Alguns colegas acham quebasta nos enviar um pedaço de carne que o olharemos no microscópioe daremos todas as respostas do mundo. Quem pensa assim está re-dondamente enganado”, adverte Ibrahim. “Isso é apenas parte da infor-mação, que terá de ser integrada a uma porção de outras, muitas vezesdiscutidas com o clínico ou o cirurgião, para fazer o diagnóstico final.”

“Pode parecer tolo, mas a designação precisa de cada amostra en-viada ao patologista é fun-da-men-tal”, ressalta Alves. Bacchi acres-centa: “Coleta, manuseio e acondicionamento inadequados podem serdevastadores para a análise”.

Fragmento de tecido da mama retirado da paciente e não colo-cado imediatamente em solução de formol a 10% começa a se de-

compor. Torna-se impossível enxergar no microscópio as estruturasde maneira ideal, o que dificulta, e às vezes até impossibilita, o diagnóstico definitivo.

“Não há como revitalizar tecidos”, avisa Bacchi. “Material subóti -mo, análise limitada. Pode levar a resultados equivocados. Favorecedesde respostas inconclusivas até falso-negativos e falso-positivos.”

“O patologista não é adivinhador”, atenta Cutait. “O cirurgião devesaber o que esperar do exame, para que o patologista lhe dê aquiloque ele precisa. Para melhor interpretação, deve enviar todos os dadosquanto à cirurgia ou ao espécime cirúrgico, bem como informaçõesclínicas sobre o caso.”

Troca de informações antes, durante e depoisPor tudo isso, os cinco médicos entrevistados para esta reportagemde Onco& são unânimes: O trabalho em equipe multidisciplinar échave. Conversem, dialoguem, interajam, troquem informações.Havendo qualquer dúvida ou discrepância, discutam-na antes, du-rante e depois do procedimento. Isso vale para clínicos, cirurgiõese patologistas.

Especificamente, para o patologista, é importante também:√ Conversar com os clínicos e cirurgiões, a fim de saber as per-

guntas para as quais eles precisam de resposta. Devem ser esclarecidasquais as limitações dos vários métodos utilizados, como citopa-tológico, congelamento intraoperatório da amostra, imuno-histo-química e exame de material parafinado.

“Cada método tem suas limitações particulares, é muito importantetodos da equipe as respeitarem”, reforça o cirurgião Michaluart. “É oque se espera de profissionais competentes e dedicados.”

√ Buscar cooperação, quando trabalhar sozinho ou tiver algumadúvida. Tentar manter contato com outros centros ou outros profis-sionais. Hoje em dia é possível passar pela internet imagem em altadefinição de microscópio e consultar um colega a distância. É impos-sível um único profissional abranger toda a área do conhecimento.

√ Dar um diagnóstico conclusivo quando realmente tiver os ele-mentos necessários para fazer isso.

√ Buscar à exaustão as respostas às suas perguntas. Pode ser comoutros patologistas, na literatura. Deve-se ir até onde for possível parafazer o diagnóstico mais preciso.

Já para o cirurgião e o clínico, é fundamental: √ Definir previamente com o patologista qual o melhor método

para cada situação, o fixador mais adequado ao tipo de reação queserá realizada no laboratório de patologia e a solução mais indicadapara a preservação do espécime. Os espécimes devem ser colhidos econservados nas melhores condições possíveis.

“O ideal é que os médicos incumbidos de biópsias e punções as-pirativas tenham treinamento com patologistas sobre a escolha das

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áreas que poderão trazer as melhores informaçõessobre a lesão”, orien ta o professor Alves.

√ Identificar detalhadamente cada paciente:idade, sexo, etnia, área geográfica em que mora.Fornecer também as informações clínicas re -levantes, resultados de exames de imagem e labo-ratoriais, principais hipóteses diagnósticas para o caso e as respostas que espera ter com esse estu-do anatomopatológico. Essas informações podemcons tar do pedido ou ser transmitidas pessoal-mente, dependendo da situação.

“Com essas informações, o patologista terácondições de dar uma melhor resposta a vocês,clínicos e cirurgiões”, justifica Ibrahim. “Afinal, elasnos ajudam a raciocinar para que possamos inter-pretar adequadamente a biópsia.”

Segunda opinião com especialista no órgãoApesar de todos esses cuidados, o resultado doanatomopatológico pode eventualmente ser in-conclusivo. Não dá para garantir que é, mas tam-bém não dá para garantir que não é câncer. Ou hádiscrepância entre ele e o exame de imagem.Nessa situação, o que fazer? Apenas pela aparênciado espécime dá para saber se o tumor é benignoou maligno?

“Com o acúmulo de experiência podemosfazer diagnósticos com mais facilidade e enten-der nossas limitações”, diz Ibrahim. “O exameperope ratório por congelação, por exemplo, im-plica congelar o tecido para cortar, aplicar-lheuma co loração básica, rá pida, e olhá-lo no mi-croscópio. Apenas com esse exame é possívelfazer diagnóstico para a maior parte dos casos econtribuir na decisão cirúrgica.”

Para as lesões que após essa primeira “olhada”ficam sem diagnóstico, parte-se então para outrascolorações. Mesmo assim, algumas não permitemque os patologistas sejam assertivos, dizendo simou não. Como hoje, em função dos procedimentosminimamente invasivos, tem-se menos materialpara análise, eventualmente a carência de tecidonão permite fazer um diagnóstico preciso. “Alémdisso, existem algumas áreas um pouco maislimítrofes (borderlines), que são difíceis de interpre-tar”, informa Bacchi.

“Realmente, às vezes existem dúvidas, até

mesmo porque várias situações dão margem a maisde uma interpretação”, nota Cutait. “Em algunscasos, o caminho é fazer estudos complementares,como os por imuno-histoquímica. Em outros, é im-portante solicitar a opinião de outro (ou outros) pa-tologista(s), de preferência com experiência nadoença ou no órgão afetado.”

Já outras vezes pode ocorrer discrepânciaentre o que o radiolo gista achou e o resultado doanatomopatológico. Por exemplo, pela imagem setem certeza de que a lesão é maligna e o patolo-gista dá resultado de benigna. Nessa hora, tem deacender a luz vermelha. Pode ser que o patolo-gista não esteja errado. Pode ser que a biópsia nãotenha atingido o tumor principal. O tumor ma-ligno está lá, mas a biópsia foi feita em regiãopróxima. O patologista deu o diagnóstico do queele viu. Também algumas lesões na radiologiaimitam tumor maligno.

“Temos de ter sempre em mente que a medi-cina não é exata. Assim, informações clínicas,cirúrgicas, radiológicas, laboratoriais e patológi-cas devem ser avaliadas em conjunto”, expõeMichaluart. “Quando há discordância, nova che -cagem de todos os dados deve ser realizada coma intenção de diminuir a probabilidade de o pa-ciente ser prejudicado por avaliação equivocadaem qualquer uma das etapas.”

“Existem situações em que não há como errar,tão padronizada é a interpretação da imagem mi-croscópica”, volta à carga Cutait. “O que ajuda: aexperiência do patologista, uma segunda emesmo terceira opinião em casos difíceis e, sepossível, a investigação por meio de exames com-plementares específicos.”

Conclusão: havendo qualquer impasse, clínicoou cirurgião e pato logista têm de sentar e discutiro que fazer. A segunda opinião de patologista, depreferência mais especializado no órgão ou nadoença de que se suspeita, é muito útil se: (1) otecido da biópsia mostra apenas mudanças sutis;(2) o diagnóstico é notoriamente complicado edifícil de fazer; ou (3) o tratamento proposto é es-pecialmente arriscado.

Com essa cautela, já enfatizou anteriormente o professor Alves, da USP, todos ganham: pa-to logistas, clínicos, cirurgiões e, principalmente, os pacientes.


“Procuramos ser o mais precisospossível, tal qualum controlador de voo. Um errodele pode resultarem tragédia. Um erro nossotambém.”

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ResumoA prática clínica do transplante de células-tronco

hematopoéticas (TCTH) somente foi possível com

a melhoria dos conhecimentos na área de imunolo-

gia e histocompatibilidade (HLA). Entre os fatores

facilitadores está a obtenção de um doador HLA

compatível, que idealmente é um irmão, mas na

maioria das vezes (70%) é um doador não apa -

rentado. As alternativas viáveis para populações

como a brasileira, com grande miscigenação, foram

a expansão do Registro Nacional de Doadores de

Medula Óssea (REDOME) e da Rede de Bancos de

Sangue de Cordão Umbilical e Placentário – Rede

BrasilCord. A identificação de características genéti-

cas relacionadas ao HLA, presentes no cadastro do

Registro Nacional de Receptores de Medula Óssea

(REREME) e ausentes ou pouco frequentes no RE-

DOME e na Rede Nacional de Sangue de Cordão

Umbilical (RENACORD), assim como a análise da

origem desses indivíduos, mostra uma miscige-

nação entre grupos antropológicos distintos como

asiáticos, negroides, indígenas e caucasianos. Esses

dados contribuem para o planejamento estratégico

de expansão do BrasilCord e do próprio REDOME.

A expansão desses registros nacionais, bem como

os internacionais, permitirá a mais pacientes os

benefícios de um transplante de células-tronco

hematopoéticas, procedimento cada vez mais im-

portante no tratamento de diversas enfermidades,

tanto onco-hematológicas quanto as que possuem

relação com o sistema imune.

IntroduçãoA toxicidade à medula óssea é uma séria limitação

do tratamento do câncer em geral. O transplante de

medula óssea (TMO) ou de células-tronco

hematopoéticas (TCTH) permite a administração

de doses elevadas e potencialmente curativas de

drogas quimioterápicas associadas ou não a ra-

dioterapia. Sob essas circunstâncias, a terapêuticaestaria limitada principalmente pela toxicidade nãohematopoética1-4.

Há cerca de 60 anos, pesquisadores demons tra -ram a capacidade da medula óssea em proteger ani-mais previamente irradiados com doses letais atra vésda reconstituição do sistema hematopoético1-3.

As principais etapas do desenvolvimento dotransplante de células-tronco hematopoéticas nomundo estão representadas esquematicamente naFigura 1, mostrando as conquistas científicas e tec-nológicas que permitiram avanços nos resultados ena aplicação dos transplantes.

Foi somente no final da década de 60 que aevolução da prática clínica do TCTH, após inú -meros insucessos, se tornou possível, graças ao desenvolvimento das áreas de imunologia e histo -compatibilidade (HLA – sistema de antígenos leu-cocitários humanos)1,4,5.

Naquela época, um pequeno número de crian -ças portadoras de imunodeficiência grave e comleucemia avançada recebeu infusões de medulaóssea de doadores familiares HLA idênticos1,4, e sur-giram os primeiros resultados bem-sucedidos queimpulsionaram o método.

Inicialmente, o TCTH foi usado como der-radeira e desesperada medida em pacientes que nãorespondiam ao tratamento convencional existente.Entretanto, os avanços nos cuidados de suporte e acompreensão ampla do procedimento estabelecendosuas principais indicações, bem como limitações ecomplicações, tornaram esse procedimento uma es-tratégia terapêutica cada vez mais utilizada para di-versas enfermidades (Tabela 1). Entre as principaislimitações podemos destacar a escolha do doador,que, preferencialmente, além de estar saudável, deveser compatível com o receptor1,2,3,4,5,7.

São tipos de doador de medula óssea:• singênico (irmão gêmeo);• alogênico;

transplante de medula

O transplante de células-troncohematopoéticas e a crescentedisponibilidade de doadores

Luis Fernando S. Bouzas

* Diretor do Centro de Transplantede Medula Óssea (CEMO/INCA)


Div

ulga

ção

p16-23 medula_Onco& 23/05/11 22:11 Page 16

• relacionado ou aparentado (irmão ou familiar);• não relacionado ou não aparentado (não familiar) – ex.: registro

de doadores de medula óssea;• autólogo ou autogênico (medula óssea originária do próprio pa-

ciente com ou sem tratamento in vitro).As fontes de células-tronco hematopoéticas, com padrão de com-

patibilidade ideal, como irmãos gêmeos, são raras e nem semprepodem ser utilizadas. A maioria dos transplantes alogênicos realizadostem como doadores os membros da família geneticamente idênticospara o HLA. Em geral, são irmãos HLA A, B, DR idênticos com o re-ceptor. A probabilidade de um indivíduo obter um irmão compatívelé de 25%, sendo influenciada pelo número de irmãos existentes emcada família. Para outros membros da família, a probabilidade é infe-rior a 5%1,2,3,4,5,7.

As complicações relacionadas ao TCTH aumentam na proporçãoda disparidade de compatibilidade, incluindo risco de rejeição, desen-volvimento tardio ou incompleto do enxerto e doença do en xerto-contra-hospedeiro (DECH)2.

As fontes mais usadas para obtenção de células para os TCTH são: • a medula óssea obtida por aspiração com agulhas, em centro

cirúrgico, sob anestesia geral ou peridural, das cristas ilíacas, em geral;• o sangue periférico mobilizado, ou seja, o doador recebe um

medicamento denominado fator de crescimento celular (em geral degranulócitos e monócitos) por cerca de cinco dias e é submetido aoprocedimento de aférese, em serviço especializado em hemoterapia,

para a coleta das células-tronco hematopoéticas circulantes;• o sangue do cordão umbilical coletado e armazenado após

preparo adequado, logo depois do parto, em bancos especializados.Esse material é rico em células-tronco hematopoéticas e se tornouuma das mais importantes alternativas nos transplantes com doadornão aparentado.


Figura 1 Principais etapas de desenvolvimento do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) no mundo(adaptado de Appelbaum F. Hematopoietic-cell transplantation at 50. N Eng J M 2007;357:1472-5)

Leucemias agudasLeucemias crônicasSíndromes mielodisplásicasTranstornos da CTH:

- AAs- Anemia de Fanconi- HPN

Transtornos mieloproliferativos:- Mielofibrose- Policitemia vera

Transtornos linfoproliferativos:- Doença de Hodgkin- Linfoma não-Hodgkin- Leucemia pró-linfocítica

Transtornos dos fagócitosDoenças de depósito

Transtornos histiocíticosAnormalidades congênitas dos eritrócitos:

- Talassemias- Blackfan-Diamond- Doença falciforme

Distúrbios do sistemaimunológico (SCID)Outras alterações hematológicas:

- Plaquetas- Plasmócitos

Doenças oncológicas:- Tumores cerebrais- Neuroblastoma- Sarcoma de Ewing

Doenças autoimunes

Tabela 1: Principais indicações para o transplante de células-troncohematopoéticas



Complexo Maior de Histocompatibilidade (MHC) A importância do MHC foi primeiramente observada em camundon-gos, em estudos de rejeição de tecidos entre diferentes membros damesma espécie. Posteriormente verificou-se que todos os vertebradospossuem genes do MHC e seus produtos e que as respostas de rejeiçãoa transplantes eram mediadas por células T14. Trata-se de uma famíliagênica que inclui vários genes altamente polimórficos, que participaativamente na defesa de vertebrados contra parasitas e outrospatógenos. Os antígenos codificados pelos genes do MHC estão ex-pressos virtualmente em todas as células nucleadas do organismo. OMHC controla a atuação do sistema imune em todos os vertebrados etem se mantido durante a evolução dessas espécies. Foi inicialmenteidentificado na década de 50, seguindo observações de que o soro depacientes que apresentavam reações febris pós-transfusionais poderiacausar a aglutinação de leucócitos oriundos de seus doadores bemcomo de outros indivíduos. Estudos subsequentes também demons -traram que anticorpos contra proteínas leucocitárias (glicoproteínas)de outros indivíduos da população poderiam estar presentes em sorode mulheres multíparas1,11,14,17.

O MHC de organismos distintos recebe denominação específicapara cada espécie. O MHC humano, localizado no braço curto do cro-

mossomo 6, é conhecido como o sistema de antígenos leucocitárioshumanos (HLA) (Figura 2). Até hoje, o termo HLA é usado comosinônimo de proteínas do MHC humano11,14.

A definição das características da ligação da molécula de HLA aospeptídeos fornece importante subsídio para o papel do sistema HLAna apresentação de antígenos, resposta imune e susceptibilidade adoenças. O papel do MHC na apresentação de antígenos, por sua vez,explica seu extenso polimorfismo na população, ou seja, quantomaior o polimorfismo do MHC, maior será a gama de peptídeos es-tranhos que serão apresentados ao sistema imune. Dessa forma, osgenes MHC podem influenciar a resposta imune mediada por célulasT pela seleção de antígenos que podem ser ligados e apresentadospara o seu reconhecimento4,11,14.

As moléculas MHC têm um efeito importante nos transplantes deórgãos, tecidos e células, devido ao papel fundamental que exercemsobre a ativação de células T e a iniciação da resposta alogênica.

Com o advento de métodos de tipificação por DNA, tornou-se pos-sível definir cada classe de molécula HLA pela identificação de sua se-quência específica. A diversidade significativa entre os genes dosistema HLA ultrapassou as expectativas. Portanto, a análise dopolimorfismo do HLA é claramente importante para o entendimento

Figura 2 Esquema representativo da disposição dos genes para os MHC Classe I e Classe II em humanos e camundongos (adaptado de http://www.ufpe.br/biolmol/Aula-Imunogenetica/aula-imuno-05.htm em 25/01/2011)

Genes doproteassomo;TAP 1, 2

Proteínas docomplemento:C4, Fator B, C2

Citocinas: LTb,TN Fa, LT

Genes Classe I-likee pseudogenes

Locus do MHC Classe I

Locus do MHC Classe ILocus do MHC Classe I

Locus do MHC “Classe III”

Locus do MHC “Classe III”

Locus do MHC Classe II

DP DP DR B

Locus do MHC Classe II

Murino: H2(cromossomo 17)

Humano: HLA(cromossomo 6)

C A

K DM I-A I-E D L

DM



de como os antígenos de histocompatibilidade funcionam como de-terminantes nos transplantes11,14.

O polimorfismo proporcionado pelos genes HLA, associado comsua tendência de estar fortemente ligados uns aos outros, tem impli-cação importante na identificação de histocompatibilidade entredoador e receptor em TCTH11,15,16,18.

Identificação de doadores voluntários não aparentados para TCTHUm doador compatível pode ser identificado para aproximadamente50% a 80% dos pacientes para os quais uma busca de doador nãoaparentado foi iniciada. A probabilidade de identificar um doador au-menta se o doador e o paciente possuem a mesma origem étnica ouracial. As chances de encontrar um doador idêntico também aumen-tam quando o paciente tem dois haplótipos e genótipo de HLA esten-dido comum. Quando um doador compatível HLA-A, -B –DR nãoestiver disponível e a seleção for feita entre doadores parcialmenteidênticos, deve-se evitar a incompatibilidade em HLA-B e –DR pelorisco de se aumentar o número total de incompatibilidades. A im-portância da tipificação HLA-DP e –DQ ainda precisa ser explicitadana seleção de doadores para TCTH.

O impacto da compatibilidade entre o doador e o receptor naevolução clínica após os TCTH assumiu vital importância, principal-mente nos transplantes com doadores não aparentados. O desenvolvi-mento do conhecimento tem produzido informações detalhadas para aescolha do melhor doador possível, tanto no que concerne à prevençãodas complicações imediatas quanto tardias, e levado ao aumento signi-ficativo dos indivíduos que passam a ser beneficiados com essa técnica.

A utilidade clínica da tipificação por método baseado em DNA paraa seleção de doadores está bem clara em pelo menos dois aspectos:

• A identificação e a priorização de doadores com a melhor com-patibilidade possível (a compatibilidade acurada e completa reduzos riscos de falência do enxerto e DECH com impacto positivo nasobrevida);

• A identificação e a não utilização de doadores incompatíveis parainúmeros alelos (disparidades em vários loci estão associadas com oaumento dos riscos de falência do enxerto, DECH e mortalidade).

Os requisitos mínimos para a compatibilidade HLA podem variarcom a situação clínica. Existem dados comprovando que, na ausênciade doadores compatíveis em nível alélico, o uso de um doador comum único alelo diferente não necessariamente reduz a sobrevida. Osfatores que regem em quais situações a incompatibilidade genética seráou não tolerada são extremamente complexos e dependentes das dife -renças entre os alelos ou antígenos do binômio doador-receptor, do

procedimento relacionado ao transplante (regime de condicionamentoe imunossupressão) e outras variáveis não ligadas ao HLA.

Os registros brasileiros de doadores voluntários para os TCTH – uma política de saúdeA constituição de registros internacionais de doadores não aparentadospermitiu a expansão do número de pacientes que se beneficiam como procedimento de TCTH. Porém, as limitações ainda são grandes, jáque esses registros, com cerca de 17,5 milhões de doadores volun-tários, têm, em sua maioria, uma grande representação de indivíduoscaucasianos (85%), não atendendo adequadamente, portanto, as po -pulações mais miscigenadas e as minorias étnicas como orientais, ne-gros e indígenas9,10,12,15.

As alternativas viáveis para populações como a brasileira, com ca -racterísticas tão peculiares quanto à miscigenação, são o estabeleci-mento de um Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea(REDOME) representativo e de uma Rede de Bancos de Sangue deCordão Umbilical e Placentário (Rede BrasilCord)7,12.

Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (REDOME)O REDOME foi criado em 1993, na Fundação Pró-Sangue, em SãoPaulo. Entretanto, somente a partir do ano 1999, com sua incorpo-ração, por determinação do Ministério da Saúde, ao Instituto Na-cional de Câncer (INCA), foram possíveis a ampliação e a aplicaçãode recursos específicos na busca de doadores. Para tal, foi fundamen-tal a contribuição do Ministério da Saúde, através da regulamentaçãoe do ressarcimento dos procedimentos envolvidos com o cadastro ea seleção de doadores, pesquisas em registros nacionais e interna-cionais, testes laboratoriais, coleta e transporte de unidades de célu-las-tronco hematopoéticas.

No período de transição, do ano 2000 a dezembro de 2003, cercade 45 mil doadores foram cadastrados no Registro e apenas dois cen-tros de referência (Hospital Universitário da Universidade Federal doParaná e INCA) realizavam os transplantes proporcionados pelo sis-tema REDOME/INCA/MS.

Em função da crescente demanda de doadores não aparentadosno país e da complexidade que envolve o procedimento, foram ini-ciados esforços no sentido de reestruturar e ordenar o Sistema Nacional de Transplantes de Células-Tronco Hematopoéticas, con -ferindo a ele equidade, agilidade e confiabilidade. Assim, através deregulamentação específica, foi centralizada a gerência técnica dessaatividade no INCA, estabelecida uma divisão estrutural e operacionaldo REDOME e do REREME, bem como o credenciamento de oitonovos centros de transplante.



Como estratégia operacional para o crescimento do REDOME emnúmero de doadores, na abrangência das características populacionaise na agilidade para a disponibilidade dos doadores do REDOME parabusca, foi desenvolvido em 2005 o sistema REDOME-NET, através decooperação entre o DATASUS e o Setor de Tecnologia da Informaçãodo INCA. Esse sistema permite a inclusão de doadores no cadastro pormeio de conexão direta com hemocentros e laboratórios de imuno-genética em todo o país. Essa ação, somada à intensa atividade na áreade comunicação e às campanhas estruturadas envolvendo empresas,organizações públicas, privadas e representantes da sociedade emgeral, modificou o cenário existente, proporcionando, em apenas seisanos, uma evolução do cadastro de doadores para mais de 2 milhõesde doadores até dezembro de 2010.

Rede Brasileira de Bancos de Sangue de Cordão Umbilicale Placentário (Rede BrasilCord)Na última década, vários estudos demonstraram o potencial das célulasobtidas do sangue do cordão umbilical e placentário (SCUP), que, con-tendo número suficiente de células progenitoras, pode ser utilizadocomo fonte para reconstituição hematopoética. Essas células sãomenos imunorreativas que as da medula óssea, permitindo a sua uti-lização num projeto de banco ou registro de SCUP e proporcionandotransplantes não aparentados idênticos ou parcialmente idênticos commenos complicações7.

Nos últimos 15 anos, o SCUP de irmão recém-nascido ou exis-tente em um banco foi utilizado como fonte de células progenitorasem mais de 10 mil transplantes. Para o uso de SCUP necessitamos,portanto, do estabelecimento de um amplo painel de doadores oubanco de SCUP (BSCUP).

No mundo inteiro existem mais de 450 mil unidades de SCUP ar-mazenadas. A proporção de células-tronco no SCUP por volume podeser maior que nas coletas de medula óssea. Quanto às doenças infec-ciosas, recomenda-se muita cautela, com processamento das amostrascom testes de rastreamento para as principais afecções prevalentes noâmbito materno-fetal e as transmitidas pelo sangue. Da mesma forma, aprincipal maneira de se reduzir a possibilidade de transmissão de doençasgenéticas é, além dos testes disponíveis, a obtenção de questionários bemdelineados e aplicados a fim de identificá-las na historia familiar7.

Quanto aos aspectos éticos, trata-se de material de fácil obtençãoe descartável. É necessária a obtenção de consentimento materno parasua coleta e armazenamento, bem como para a utilização no banco deSCUP. No sentido de preservar possíveis solicitações futuras, todas asinformações são confidenciais e a identificação nos questionários e dosprontuários maternos é substituída por códigos logo que a unidadeseja liberada para uso do registro.

A menor reatividade imunológica das CTH do SCUP facilita a uti-

lização em transplantes com maior grau de disparidade entre doadore receptor, o que aumenta a potencialidade de utilização de cadaamostra, fazendo com que um estoque muito menor de doadorespossa atender a população. Há, no entanto, duas grandes desvantagensdesses bancos em relação aos registros de doadores não aparentados:a limitação representada pela necessidade de um número mínimo deCTH – portanto, esses bancos atendem preferencialmente crianças,pelo baixo peso corporal; e a necessidade de se estabelecer um bancocom armazenamento físico de amostras, enquanto nos registros há ape-nas a coleta de amostras e o armazenamento de dados, sendo que acoleta de CTH ocorre apenas no momento do transplante, quando odoador e o receptor já foram identificados.

Desde o primeiro transplante de SCUP bem-sucedido em um pa-ciente com anemia de Fanconi, em 1988, os conhecimentos na áreaevoluíram e bancos se desenvolveram em todo o mundo. O EURO-CORD foi organizado para padronizar métodos de coleta, testes, crio-preservação de SCUP de doadores aparentados ou não aparentados,para estudar as propriedades dessas células e criar um registropróprio para esses transplantes na Europa. Até 2002, vários centrosfaziam parte desse registro com 650 transplantes já realizados7.

Em 2001, foi inaugurado no INCA o primeiro banco de SCUP dopaís, que desde então vem contribuindo para o desenvolvimento dessaárea com: treinamento de pessoal; difusão de conhecimentos e tecnologia;apoio aos órgãos competentes, como a Agência Nacional de VigilânciaSanitária (Anvisa); desenvolvimento da regulamentação específica; e pro-jeto piloto para o estabelecimento do BrasilCord. Esse banco possui ca-pacidade instalada para armazenar 10,6 mil unidades e encontra-se empleno funcionamento. Os procedimentos de captação de doadores, coleta,transporte, processamento, criopreservação e fornecimento de unidadesde SCUP estão bem estabelecidos e seguem as normas vigentes nacionaise internacionais. A média de unidades coletadas é de 100 por mês, e cercade 4,5 mil unidades foram armazenadas até setembro de 2010.

O estabelecimento da Rede BrasilCord se concretizou pela publicaçãoda portaria GM/MS 2381 em outubro de 2004, incorporando imediata-mente os Bancos do Hospital Israelita Albert Einstein, do Hemocentrode Campinas e do Hemocentro de Ribeirão Preto. A rede prevê o esta -belecimento de um total de 13 bancos em diferentes capitais do país, afim de atender nossa diversidade étnica. Para cumprir essa meta, o INCA,responsável pela organização, pelo desenvolvimento e pela implantaçãoda Rede BrasilCord, obteve financiamento através de projeto de cunhosocial do BNDES, e até dezembro do ano passado 11 bancos de SCUP jáhaviam sido inaugurados, contemplando as cidades do Rio de Janeiro,São Paulo, Campinas, Belém, Recife, Brasília, Florianópolis, Fortaleza,Porto Alegre, restando ainda Curitiba e Belo Horizonte a inaugurar.

As unidades de SCUP armazenadas também farão parte do REDOMEatravés do RENACORD, sistema que reúne as informações das unidades



armazenadas pela Rede BrasilCord. A distribuição geográfica dos BSCUPsnão deve ser uma preocupação, já que o acesso estará disponível a qual-quer centro de transplante e o transporte das células para transplante emqualquer ponto do país não representa dificuldade operacional maior.

A rede pode ser expandida futuramente de duas maneiras: atravésdo aumento do número de centros de captação e processamento e dacriação de um ou mais centros de grande capacidade de armazena-mento. Isso deverá ocorrer depois que a rede inicial de 13 centros forimplantada e sua viabilidade técnica e econômica demonstrada.

Registro Nacional de Receptores de Medula Óssea (REREME)Em 2 de maio de 2006 foi publicada a portaria número 931 do Minis -tério da Saúde, que aprova o regulamento técnico para transplante decélulas-tronco hematopoéticas e controla toda a atividade no Brasil.Cerca de 90% desses procedimentos no país ocorrem em instituiçõespúblicas, credenciadas ou filantrópicas, com recursos públicos.

A portaria estabeleceu as regras necessárias, considerando a neces-sidade de organizar o acesso com equidade e otimizar a aplicação dosrecursos para manutenção e atualização do cadastro nacional dedoadores não aparentados de células-tronco hematopoéticas.

Em seu artigo 6º, parágrafo único, estabeleceu que o Sistema Na-cional de Transplantes contará com a assessoria técnica do INCA nasatividades relacionadas a TCTH.

A portaria estabeleceu ainda o programa informatizado de geren -ciamento do REREME, que contribuirá para o cadastro único de pa-cientes candidatos a TCTH alogênico. Dessa forma, o INCA, responsável

pelo desenvolvimento desse sistema de registro, manterá os cadastrosdo REDOME, que incluem os dados da Rede BrasilCord e do REREME,atualizados com as situações clínicas dos receptores e dos doadores.

Características atuais dos Registros NacionaisDesde a sua criação, em 1993, foram recrutados e cadastrados no RE-DOME, até novembro de 2010, mais de 1,9 milhão de doadores, sendo97,5% a partir de janeiro de 2004 (Figura 3). Apesar de o crescimentodo cadastro ser mais intenso nas regiões Sul e Sudeste, verificamosque, com o aproveitamento do potencial da rede de hemocentros dis-tribuída no país, foi possível aumentar a representatividade dos estadosdas demais regiões (Figura 4).

No período de 1993 a novembro de 2010 foram incluídos 7.655pacientes no REREME para busca de doador não aparentado, sendo4.084 pacientes de 2006 a 2010 (Figura 5). A origem geográfica desses

Núm

ero

de d

oado

res

cada

stra

dos

Ano

1.972.110

2003

200 mil

0

400 mil

600 mil

800 mil

1 milhão

1,2 milhão

1,4 milhão

1,6 milhão

1,8 milhão

2 milhões

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Figura 3 Crescimento do cadastro de doadores no REDOME(dados de 1993 a novembro de 2010)

Núm

ero

de p

acie

ntes

Ano

até 1999

500

0

mil

1,5 mil

2 mil

2,5 mil

3 mil

3,5 mil

4 mil

4,5 mil

2000-2005 2006 a nov/2010

Figura 5 Pacientes inscritos no REREME por período desde odesenvolvimento do REDOME

Figura 4 Distribuição de doadores do REDOME por região(dados até novembro de 2010)

Núm

ero

de d

oado

res

cada

stra

dos

Região

5,1%7,5%

13,5%

47,7%

25,6%

0,6%

Norte

200 mil

0

400 mil

600 mil

800 mil

1 milhão

Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul s/ UF

902

2.669

4.084



pacientes pode ser vista na Figura 6. Comparando-se a porcentagemde contribuição das diferentes regiões do país na constituição do RE-DOME e do REREME, podemos observar que os dois registros têmuma representatividade bastante semelhante.

As principais indicações, representando 90% dos casos, para a in-clusão desses pacientes foram leucemia mieloide crônica e aguda,leucemia linfoide aguda, anemia aplástica, anemia de Fanconi e sín-dromes mielodisplásicas.

As características mais significativas dos pacientes e que podemauxiliar no direcionamento do REDOME são: 51% dos pacientes têmmenos de 18 anos; 59% são do sexo masculino; 73% se classificamcomo brancos,12% negros e 10% pardos ou mulatos.

Entre os fatos mais importantes da reestruturação dos registros dedoadores e pacientes está a agilidade em se conseguir um doador noBrasil. Com o crescimento do REDOME e a utilização dos SCUPs ar-mazenados nos bancos (BrasilCord), verificamos que 48% dos pa-cientes incluídos no REREME no período de 2005 a outubro de 2006(n=1197) tinham pelo menos um doador idêntico HLA A, B, DR debaixa resolução (6x6), e esse dado sobe para 70,53% nos registradosaté 2009 (Figura 7)16,17,18.

A análise preliminar dos dados referentes aos transplantes realizadosaponta para uma representação adequada do REDOME/RENACORD,demonstrada pela sua progressiva capacidade em identificar doadoresno âmbito nacional. Essa capacidade é diretamente proporcional e podeser evidenciada se compararmos os números, antes e depois, da reestru-turação do REDOME, em janeiro de 2004. Em julho de 2004, apenas25% dos doadores identificados para pacientes que necessitavam eaguardavam em lista eram nacionais, sendo os demais de origem inter-nacional. Em novembro de 2010, com 513 TCTHs facilitados, essa por-centagem passou para 70,53% de origem nacional e apenas 29,47% deorigem internacional. Considerando o uso de sangue de cordão umbi -

Figura 6 Origem geográfica dos pacientes inscritos no REREME

Figura 7 Probabilidade de encontrar um doador compatível HLA 6x6 em baixa resolução no REDOME

Paci

ente

s in

scri

tos

no R

EREM

E (%

)

Região

4,8% 5,9%

16,3%

57,35%

15,6%

Norte

10%

0

20%

30%

40%

50%

60%

Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul

Núm

ero

de re

cept

ores

com

6 X

6

Ano

2002

10%

0

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009



lical em 395 TCTHs, até aquela data, verificamos que 24% das unidadesforam fornecidas por bancos da Rede BrasilCord. As implicações dessedesenvolvimento são inúmeras, entre elas a perspectiva de custos re-duzidos, buscas mais ágeis e ampliação da participação do REDOME/RENACORD no fornecimento de doadores para a comunidade interna-cional, onde as minorias étnicas são pouco representadas.

ConclusãoO desenvolvimento das técnicas envolvidas no transplante de célu-las-tronco hematopoéticas nas últimas décadas está sedimentado nabase do conhecimento da imunogenética, da seleção, do processa-

mento e da criopreservação de células-tronco e nas estratégias desuporte terapêutico necessário para a recuperação do paciente.Dessa forma, houve grande avanço no prognóstico de várias enfer-midades tratadas com essa modalidade de transplante. Por outrolado, somente com a descoberta de fontes alternativas de células-tronco, como o sangue de cordão umbilical e os doadores nãoaparentados inscritos em registros, foi possível oferecer a mais pa-cientes essa possibilidade de tratamento. Trata-se de uma iniciativaimportante, que nos últimos dez anos, com os estudos envolvendoa chamada terapia regenerativa ou celular, vem protagonizando umanova era da medicina moderna.

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1. IntroduçãoA carcinomatose peritoneal caracteriza-se pela

ampla disseminação de carcinomas pelo peritônio e

está frequentemente associada ao acúmulo de

líquido na cavidade peritoneal, causando ascite

neoplásica. Pode ser primária ou secundária. As

neoplasias primárias do peritônio são raras e re -

presentadas por mesotelioma e carcinoma, o último

com comportamento biológico semelhante ao car-

cinoma oriundo do ovário. As carcinomatoses se-

cundárias são mais frequentes, na maioria das vezes

originárias de tumores primários de ovário, intestino

grosso, estômago e apêndice. Os adenomas muci-

nosos do apêndice frequentemente se rompem,

vindo a se implantar no peritônio, condição conhe -

cida como pseudomixoma peritoneal. Os implantes

peritoneais oriundos do pseudomixoma, assim

como os mesoteliomas, caracterizam-se por serem

não ou pouco invasivos, enquanto os demais são

mais agressivos por serem invasivos7.

Cirurgia, radioterapia, quimioterapia, imunote -

rapia e hormonioterapia são as formas de tratamento

das neoplasias malignas. As duas primeiras são

modelos locorregionais de tratamento, e as últimas,

abordagens sistêmicas. O tratamento multidiscipli-

nar tem contribuído significativamente na melhora

das taxas de cura, sobrevida e qualidade de vida de

muitos pacientes com câncer.

Os implantes peritoneais oriundos do

pseudomixoma peritoneal não são responsivos a

quimioterapia sistêmica, o que em geral também

ocorre com o mesotelioma. Esses dois tumores têm

hoje na cirurgia citorredutora associada a QtIPH a

sua melhor forma de tratamento. Mesmo com os

progressos na quimioterapia sistêmica dos tumores

invasivos, o tratamento da carcinomatose peritoneal

deles oriunda ainda constitui um grande desafio1.

Agentes citotóxicos administrados por via sistêmica

apresentam baixa concentração na cavidade peri-

toneal, sendo insuficientes para eliminar lesões

residuais, mesmo microscópicas. Apesar da nítida

relação dose-efeito das drogas citotóxicas para neo-

plasias do trato digestivo e do ovário, a dose tera -

pêutica necessária para tratar doença peritoneal

excede amplamente a dose tóxica. Além disso, o

fator limitante mais significativo encontrado para

ação do quimioterápico foi a baixa penetração das

drogas em profundidade no nódulo tumoral

(provavelmente 1-3 mm). Esse achado contribuiu

com o princípio de reduzir cirurgicamente a doença

peritoneal a níveis mínimos, para possibilitar a ação

regional da quimioterapia intraperitoneal.

Essa constatação serviu como motivação para o

desenvolvimento de estudos sobre os efeitos da ad-

ministração intraperitoneal de quimioterápicos a

partir dos anos 19502,3. A associação de cirurgia

citorredutora e perfusão intraoperatória da cavi-

dade peritoneal, com solução quimioterápica

hipertérmica, representa uma nova e promissora

modalidade terapêutica para um seleto grupo de

pacientes com disseminação peritoneal das neo-

plasias. Essa modalidade de tratamento se baseia na

tríade de citorredução, calor e quimioterapia re-

gional. A citorredução por si só tem importante

papel na ação dos quimioterápicos, por diminuir a

população de células neoplásicas e, principalmente,

sua fração não proliferativa. A hipertermia isolada

tem ação citotóxica: aumenta a permeabilidade das

células neoplásicas aos quimioterápicos e potencia -

liza a citotoxicidade de alguns deles.

A cirurgia citorredutora associada a hipertermia

constitui uma modalidade de tratamento padrão para

carcinoma de apêndice com disseminação peritoneal,

pseudomixoma peritoneal e mesotelioma peritoneal.

abdômen

Cirurgia citorredutora associada a quimioterapia intraperitonealhipertérmica (QtIPH) no tratamentoda carcinomatose peritoneal

Ademar Lopes * Diretor do Departamento de

Cirurgia Pélvica do Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente – São Paulo; felllow

da Sociedade Americana de Cirurgia Oncológica

Contato:[email protected]

Div

ulga

ção

Adriano Carneiro

* Cirurgião oncologista; médico titular do Departamento de

Cirurgia Pélvica do Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio

Prudente – São Paulo


p26-34 abdomen_Onco& 23/05/11 22:12 Page 26

Estudos na literatura demonstram ganho na sobrevida de pacientes por-tadores de câncer de cólon, estômago e ovário. Para esses casos, porém,são necessários mais estudos com melhor nível de evidência4,5.

2. Avaliação da disseminação peritonealO objetivo desejável da citorredução é deixar a doença microscópica oumínima. Assim, a extensão da cirurgia varia conforme o grau da disse -minação peritoneal. Para avaliar a extensão da disseminação peritoneal,foi criado o índice de disseminação peritoneal (IDP)6. Para determinaçãodo IDP, os nódulos peritoneais são classificados de acordo com seutamanho e recebem valores numéricos de 0 a 3. A cavidade peritoneal édividida em 13 regiões, e a soma dos índices de tamanho das lesões nes-sas 13 regiões resulta no IDP (Figura 1). Existem, no entanto, algumasreservas no uso do IDP como indicador de possibilidade de citorreduçãocompleta ou mínima. Em tumores não invasivos como o pseudomixomaperitonei e o mesotelioma, um alto IDP pode ser convertido para citorre-dução completa, o que, habitualmente, não ocorre com tumores inva-sivos, como os oriundos do estômago, ovário e cólons6,7.

A presença de implantes peritoneais invasivos irressecáveis ou comalto risco para a ressecção em locais críticos, como hilo hepático, raizda mesentérica, tronco celíaco, mesentério, e vários pequenos im-plantes na serosa do intestino delgado associam-se ao mau prognós-tico, mesmo com baixo IDP.

3. Classificação da citorreduçãoA citorredução pode ser avaliada pela doença residual macro ou mi-croscópica após o ato cirúrgico, através do índice de citorredução (IC).O IC representa o principal fator prognóstico para os pacientes comcarcinomatose peritoneal invasivas e não invasivas. Para implantesoriun dos de tumores gastrointestinais, o IC é classificado após a cirur-gia da seguinte maneira:

IC-0= ausência de doença macroscópica; IC-1= doença residual < que 2,5 mm; IC-2= nódulos residuais entre 2,5 e 25 mm; IC-3= nódulos residuais > 25 mm ou confluentes, em qualquer loca -lização da cavidade abdomino-pélvica (Figura 2)6,7.

Os índices IC-0 e IC-1 são considerados ótimos para neoplasiasnão invasivas, enquanto nas invasivas apenas o IC-0 é consideradoótimo. Se durante a exploração da cavidade peritoneal concluir-se quea citorredução não será ótima, o cirurgião poderá decidir-se porressecções paliativas com finalidade de aliviar sintomas e desistir dacitorredução potencialmente completa associada a QtIPH6,7.

4. Aspectos técnicosA cirurgia citorredutora, impropriamente chamada de peritoniectomia,consiste na remoção de implantes peritoneais, incluindo maior oumenor quantidade de peritônio, na dependência da localização dosimplantes e, se necessário, órgãos e ou estruturas não vitais, para atin-gir citorredução ótima (IC-0 ou IC-1). Devido à dinâmica de circulaçãode líquidos na cavidade peritoneal, os implantes são mais frequentese numerosos nos epíplons, goteiras parietocólicas, cúpulas diafrag-máticas, fundo de saco retouterino e retovesical.

A citorredução, na sua forma mais ampla, inclui as seguintes etapasde ressecção: grande epíplon em monobloco com o folheto peritonealsuperior do mesocólon transverso, fáscia pancreato-lienal, baço e peri -tôneo subdiafragmático esquerdo, peritôneo subdiafragmático direito(Figuras 3 – A, B, C), pequeno omento e colecistectomia; cápsula deGlisson, peritôneo parietal anterior e lateral bilateralmente, peritôneopélvico em monobloco com o retossigmoide, no homem, e exenteraçãopélvica posterior, na mulher. Para câncer de ovário emprega-se comocomponente da citorredução a linfadenectomia pélvica e retroperi-toneal (Figura 3D)2,20. A ressecção de segmentos colônicos, entéricos,


Regiões0. Central1. Superior direito2. Epigástrio3. Superior esquerdo4. Flanco esquerdo5. Inferior esquerdo6. Pelve7. Inferior direito8. Flanco direito

9. Jejuno superior10. Jejuno inferior11. Íleo superior12. Íleo inferior

Tamanho da lesão___________________________

____________

Figura 1 Índice de Carcinomatose Peritonial (PCI). O tamanho dalesão (LS) define a pontuação (0 a 3) para cada uma das 13 regiões.O valor máximo é 39 (traduzido a partir de Jacquet e Sugarbaker –Boston: Kluwer Academic Publishers 1996:359–374)

PCI11

Figura 2 IC – Sistema de classificação conforme o diâmetro máximo da doença residual

IC-0

Sem doença

IC-1

< 2,5 mm

IC-2

2,5 - 25 mm

IC-3

> 25 mmou confluente

Score do tamanho da lesãoLS0 Sem tumor visívelLS1 Tumor ≤ 0,5 cmLS2 Tumor ≤ 5 cmLS3 Tumor > 5 cm ou confluente


Terminada a citorredução, passa-se à fase da perfusão intraperitonealcontínua com quimioterapia hipertérmica. Um cateter de infusão quadri-furcado (Braile Biomédica) é inserido através da parede abdominal e temsuas extremidades posicionadas nos espaços subdiafragmáticos direito eesquerdo, no mesogástrio e na cavidade pélvica. Para controle de tem-peratura, temos usado três termômetros inseridos através da parede eposicionados na cavidade pélvica, no andar superior do abdome, nomesogástrio, além do termômetro esofágico.

A perfusão da cavidade pode ser feita pela técnica aberta, tambémconhecida como técnica do Coliseu, ou pela técnica fechada. Na

primeira, uma sutura contínua prende as bordas da ferida a um afas-tador de Thompson. Uma cobertura plástica é incorporada na sutura,onde se faz uma abertura através da qual se introduz a mão, per-mitindo manipulação contínua das vísceras, o que facilita a dis-tribuição uniforme do líquido de perfusão. Utiliza-se um aspiradorcom filtro de carvão ativado para retirar o ar sob a cobertura plástica,evitando-se a contaminação do ambiente pela dispersão dosquimioterápicos. Na técnica fechada, após a inserção e o posiciona-mento dos cateteres e dos termômetros, fechamos hermeticamente apele com sutura contínua da pele com nylon 2.0 (Figura 4)2,20. Não


antrectomia, ou mesmo gastrectomia total, pode ser indicada para seconseguir doença mínima em tumores não invasivos, em casos sele-cionados. O uso do bisturi elétrico de ponta esférica e em alta voltagemfacilita a ressecção do peritôneo. Usualmente, todas as anastomosessão feitas após o término da QtIPH para diminuir os riscos de compli-

cações. Quando se procede à peritoniectomia subdiafragmática, adrenagem torácica ipsilateral é nossa rotina, pois, invariavelmente, ospacientes apresentam derrame pleural. A extensão do procedimentocirúrgico, sua duração, bem como as comorbidades, têm uma relaçãodireta com a extensão da carcinomatose peritoneal.

Figura 3A Baço em monobloco com o peritônioda cúpula diafragmática esquerda e o remanes-cente do grande epíplon

Figura 3C Peritônio diafragmático direito

Figura 3B Fase do ato operatório com o fígado tracionadocaudalmente com destaque para as cúpulas diafragmáticasapós remoção do peritôneo das mesmas

Figura 3D Linfadenectomia retroperitoneal realizadana citorredução para o câncer de ovário



há consenso sobre a melhor técnica, já que não existem trabalhos com-parativos com bom nível de evidência. Usamos a técnica fechada paraimpedir o risco da dispersão de agentes citotóxicos no ambiente cirúr-gico, evitando-se assim problemas de biossegurança, e por acreditar-mos que, ao introduzir uma quantidade adequada de líquido, toda acavidade e as superfícies viscerais serão adequadamente perfundidas.Os cateteres são conectados a uma máquina de circulação extracor-

pórea, cujo rolete propulsor introduz e succiona a solução.Um trocador de calor acoplado ao sistema mantém a solução a ser

infundida entre 43ºC e 44ºC, de modo que na cavidade peritoneal atemperatura é mantida entre 41ºC e 42ºC, e a perfusão é mantida por90 minutos. Terminada a fase de perfusão, aspira-se a solução e abre-se a cavidade, que é lavada com soro fisiológico e, então, são confec-cionadas as anastomoses.

Figura 4 Fase do ato operatório onde se podem observar cateteres de perfusão intra-abdominaisconectados a uma máquina de circulação extracorpórea com trocador de calor para aquecimentoda solução com quimioterápico. Essa solução será utilizada na perfusão da cavidade peritonealatravés de circuito fechado após cirurgia citorredutora

A droga utilizada para o tratamento de pseudomixoma peritoneal,adenocarcinoma do apêndice, cólon e reto é a mitomicina C. Para mesote-lioma, carcinoma do ovário e estômago, usam-se cisplatina e doxorrubi -c ina. A escolha do quimioterápico, bem como sua dose, é tarefa dooncologista clínico que faz parte da equipe. Ainda não existe umapadronização universal para a QtIPH, principalmente no que se refere aindicações, tempo de perfusão, nível de temperatura intra-abdominal,modelo de perfusão, quimioterápicos e suas respectivas doses.

5. Indicações e contraindicaçõesNa seleção dos pacientes, temos de considerar a origem do tumorprimário com suas características anatomopatológicas, o reestadia-mento que confirme doença restrita à cavidade peritoneal, a extensãoda disseminação peritoneal, o julgamento da possibilidade de citorre-dução ótima ou subótima, a falta de outra opção terapêutica melhor,as condições clínicas do paciente, a infraestrutura hospitalar e a equipeenvolvida no procedimento (Fluxograma 1). Uma equipe cirúrgica comlarga experiência em cirurgia oncológica abdominopélvica, anestesio -logistas, intensivistas, oncologistas clínicos, um bom serviço de hemo-terapia, fisioterapeutas, nutricionistas e a boa seleção dos pacientes são

fatores importantes para diminuir a morbimortalidade. A QtIPH é in-dicada na presença de disseminação peritoneal passível de citorreduçãoótima, concomitantemente à ressecção do tumor primário, após aressecção do mesmo ou após as recorrências8.

A citorredução e a QtIPH parecem ser hoje os procedimentos deescolha no tratamento de tumores não invasivos, como o adenocarci-noma mucinoso do apêndice, o pseudomixoma peritoneal e o mesote-lioma peritoneal. Para pacientes com carcinomatose de origemcolorretal, Sugarbaker relatou 20% de sobrevida em cinco anos parapacientes com IDP entre 11 e 20. Nenhum paciente sobreviveu até oscinco anos quando o IDP foi maior que 20. A cirurgia citorredutoraassociada a QtIPH em tumores invasivos precisa ser mais bem investi-gada, em estudos prospectivos realizados em centros de referência, atéque se conheçam mais a fundo os fatores prognósticos, de modo a di-mensionar melhor suas indicações9,10.

Nesse contexto, a presença de doença extra-abdominal, KPS igualou menor que 70% e idade acima de 75 anos são contraindicações paracitorredução e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Para as neo-plasias invasivas, são fatores prognósticos desfavoráveis: alto grau demalignidade histológica, citorredução incompleta, carcinoma tipo célu-



las em anel de sinete e a presença de linfonodos metastáticos na peçaoperatória do tumor primário. Em relação ao IDP, os pacientes entre 0 e 12 são os melhores candidatos; entre 13 e 20, as indicações sãocontroversas e há necessidade de avaliação individual dos casos; aque-les com índice acima de 20 não são candidatos ao procedimento8,9,10

(veja fluxograma na página ao lado).

6. Fatores prognósticos A carcinomatose peritoneal foi associada historicamente à fase terminaldas neoplasias, com sobrevida mediana em torno de seis meses. Comos avanços recentes da quimioterapia para implantes peritoneais deorigem colorretal, essa sobrevida pode chegar a até 18 meses. A citorre-dução associada a QtIPH para o tratamento da carcinomatose peri-toneal é um procedimento relativamente novo e ainda carente deestudos prospectivos aleatorizados, de forma que as publicações exis-tentes devem ser vistas com certa reserva e servir de estímulo para es-tudos prospectivos multicêntricos bem elaborados, que possam, amédio prazo, responder a uma série de dúvidas ainda existentes. Nosfatores prognósticos dos pacientes submetidos ao procedimento, de-vemos considerar a origem do tumor primário e suas característicasanatomopatológicas, a extensão da carcinomatose, que ditará a exten-são da ressecção, o índice de citorredução e a condição clínica do pa-ciente. Pacientes com performance status menor que 70 na escala deKarnofsky não são candidatos a citorredução extensa e QtIPH. A mor-bidade do procedimento varia de 0% a 39%, e a mortalidade, de 0%a 20% nas diferentes séries, incluindo tumores primários diversos. Noentanto, nas séries que restringiram a análise à carcinomatose de

origem colorretal, as taxas de morbidade e mortalidade variaram de22% a 54% e de 0% a 12%11,12,13,14,15,16,17,18,19.

O pseudomixoma peritoneal de origem apendicular ou ovariana eo mesotelioma peritoneal têm como características biológicas seremtumores não ou pouco invasivos, o que facilita a citorredução e, por-tanto, se associam ao bom prognóstico. Glehen et al., em estudo mul-ticêntrico, demonstraram que pacientes submetidos a ressecções CC-0,com tumores pouco invasivos, baixo IDP, em instituições com mais desete anos de experiência nesse tipo de cirurgia, estão associados a ummelhor prognóstico. Já pacientes com idade maior que 61 anos,ressecções CC-1, CC-2, ressecções sincrônicas de metástases hepáticase presença de comprometimento linfonodal estavam associados a umpior prognóstico (Figuras 5 e 6)21.

Numa série de 385 pacientes com pseudomixoma peritoneal, Su -garbaker relata sobrevida de cinco anos de 86% e 20%, respectiva-mente, para citorredução completa e incompleta mais QtIPH. Asneoplasias malignas de estômago, cólons e ovário não adenoma mu-cinoso, entre outras, apresentam caráter invasivo, e a citorreduçãocompleta nas disseminações extensas não é factível na maioria dasvezes, sendo este um importante fator prognóstico10.

Glehen e cols.12, em estudo multicêntrico envolvendo 506 pacientescom carcinomatose peritoneal de origem colorretal tratados comcitorredução associada a QtIPH, mostraram sobrevidas de 32,4 e 8,4 meses, respectivamente, para citorredução completa e incompleta(p<0,001). Nesse estudo, citorredução completa, carcinomatose limi-tada, idade menor que 54 anos e quimioterapia adjuvante foram fato-res prognósticos favoráveis, ao passo que metástases linfonodais

Figura 5 As taxas de sobrevida globais para pacientes com carcinomatose peritoneal, segundo tipos histológicos. Os tumores pouco invasivos apresentam maior sobrevida

Figura 6 As taxas de sobrevida global para pacientes comcarcinomatose peritoneal, segundo tamanho do tumorresidual. A ausência de tumor residual, citorredução CC-0,confere maior sobrevida

MORTALIDADE MORTALIDADE

ANOSANOS



Seleção de pacientes

Consentimento informado

Laparotomia exploradora

Origem da disseminação peritoneal

• Pseudomixoma peritoneal• Mesotelioma peritoneal• Carcinoma de apêndice com disseminação mucinosa

• OvárioApós quimioterapia endovenosacom finalidade de consolidaçãoou para doença residual mínima

Possibilidade de citorreduçãoCC0 ou CC1

Possibilidade de citorredução CC0

Impossibilidade de citorreduçãoCC0 ou CC1

Cirurgia paliativasem perfusão peritoneal

Citorredução + quimioterapiaintraperitoneal hipertérmica

Tratamento convencional paradisseminação peritoneal

Impossibilidade de citorredução CC0

• Colorretal• Outros

1. Doença confinada à superfície peritoneal2. Redução máxima possível através de procedimentosde peritoniectomia e ressecções viscerais3. Possibilidade de utilização máxima de quimioterapiaintraperitoneal e endovenosa para erradicar a doençada superfície peritoneal e evitar a progressão sistêmica4. Condição clínica favorável (KPS>70%)5. Ausência de terapêutica convencional eficaz

Avaliar quimioterapia endovenosa

Seguimento

Fluxograma 1 Critérios e seleção depacientes para cirurgia citorredutorae quimioterapia hipertérmica intraperitoneal2,20



encontradas na peça operatória do tumor primário, metástases hepáti-cas e tumores pouco diferenciados se associaram ao mau prognóstico.

7. Experiência do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital A.C. Camargo, em São PauloIniciamos esse procedimento no início de 2001. Até o final de 2010tínhamos 114 pacientes e 121 procedimentos realizados, com resulta-dos comparáveis aos melhores centros do mundo. Desse grupo de pa-cientes, a idade variou entre 25 e 71 anos (média de 48,2), o tempocirúrgico entre 5,4 e 20 horas (média de 10,3 horas), a casuística entresexo foi 32 homens (26,4%) e 89 mulheres (73,6%) e ocorreram 3óbitos (2,6%). A sobrevida global em cinco anos foi em torno de 65%,tendo melhores resultados pacientes portadores de pseudomixoma emesotelioma, tumores não ou pouco invasivos (Figuras 7 e 8)2,20.

Desse grupo de pacientes, 43 eram portadores de tumores doapêndice com implantes peritoneais, e 10 de mesotelioma. Dos tu-mores apendiculares, 10 tinham implantes oriundos de adenoma mu-cinoso do apêndice, e os demais, de adenocarcinoma de baixo grau.Vinte e quatro pacientes eram homens, e as demais, mulheres. A idadevariou de 27 a 71 anos, com média de 48 anos2,20. À admissão, 24 pa-

cientes (45,3%) apresentavam-se sem queixas clínicas relevantes. Entreos pacientes sintomáticos, a manifestação clínica mais comum foi oaumento do volume abdominal associado a ascite em 10 pacientes,seguida de massa abdominal palpável, em 4 casos.

O principal procedimento realizado para o diagnóstico na institui -ção de origem, previamente ao encaminhamento, foi a laparotomiacom biópsia ou ressecções parciais, em 21 casos (39,7%). Outras abor-dagens incluíram: laparoscopia com biópsia em 14 casos (26,4%) eapendicectomia em 9 (17%). Cinco pacientes (9,4%) apresentaramhistórico de múltiplas abordagens cirúrgicas prévias, com ressecçõespaliativas. Além disso, 14 pacientes já haviam sido submetidos a trata-mento prévio com quimioterapia sistêmica2,20.

Alguns dados demográficos, bem como os tipos histológicos,podem ser verificados na Tabela 1.

A duração do procedimento foi, em média, de 10,8 horas (6,5 a19,8 horas).

A mensuração da disseminação peritoneal pelo sistema PCI apre-sentou uma pontuação média de 15,3, variando entre 2 e 39.

Vinte e nove pacientes (54,8%) foram submetidos a citorredução

Figura 7 Sobrevida global de pacientes tratados com citorredução associada a QtIPH – 2001-2010

Figura 8 Sobrevida global por tipo de tumor de pacientestratados com citorredução associada a QtIPH – 2001-2010

Survival Function

Censoredpseudomixoma/mesotelioma

ccr e outros

Tu primário agrupado

pseudomixoma/mesotelioma censored

ccr e outros censored

Seguimento Total Seguimento Total



SexoMasculinoFeminino

HistologiaApêndice cecal:

- Adenoma- Adenocarcinoma GI

Mesotelioma

2429

43103310

45,3%54,7%

81,1%

18,9%

Pacientes (n) Pacientes (%)Idade média (anos): 48 anosVariação de idade: 27 - 71 anos

Tabela 1: Características clínicas da população de estudo (n=53)

Duração média da cirurgia (mín. – máx.)

PCI média (mín. – máx.)

Extensão da ressecçãoCitorredução extensa com ressecção de víscera ocaPeritoniectomia setorial, c/ esplenectomiaPeritoniectomia setorial, s/ esplenectomiaRessecções menores

Doença residualAusência< 2,5mm2,5mm a 2,5cm> 2,5cm

Tempo médio de internação (mín. – máx.)

Permanência média em UTI (mín. – máx.)

11h (6,5 – 19,8h)

15,2 (2 – 39)

25666

221722

15,1 dias (5 – 41)

3,2 dias (1 – 7)

9,7h (6,8 – 16h)

15,7 (2 – 39)

42-4

721-

14 dias (8 – 27)

4,3 dias (1 – 16)

Neoplasia do apêndicececal (n=43)

Mesotelioma peritoneal (n=10)

Tabela 2: Características do procedimento cirúrgico, conforme o tipo de neoplasia

extensa com ressecção de víscera oca associada (gastrectomias parciaisou totais, enterectomias segmentares, colectomias parciais ou totais).Em 14 casos (26,4%) a citorredução envolveu apenas ressecção setorialdo peritônio, com (8 casos) ou sem esplenectomia (6 casos). Procedi-mentos menores envolvendo ressecções isoladas de grande omento,vesícula biliar ou apêndice cecal totalizam os casos restantes.

Apenas cinco procedimentos (9,5%) foram classificados comdoença residual maior que 2,5 mm após a citorredução. Vinte e novecasos (54,7 %) foram considerados sem doença residual visível.

Os quimioterápicos utilizados para perfusão peritoneal intraope ratóriahipertérmica foram mitomicina C (73,6%), mitomicina C associada a

doxorrubicina (9,4%) e mitomicina associada a cisplatina (11,3%).A duração do período de internação hospitalar foi, em média,

de 15 dias (5 a 41 dias), com permanência média em UTI de 3,4dias (1 a 16 dias)2,20.

Esses dados podem ser avaliados para as neoplasias de apêndicececal e mesotelioma, em separado, na Tabela 2.

Vinte pacientes complementaram o tratamento com quimioterapiaintraperitoneal no pós-operatório, com início no primeiro (13 casos)ou segundo (7 casos) dia após a cirurgia. Desses, 15 casos foram deneoplasias mucinosas do apêndice cecal (todos com 5-fluorouracil) e



5 casos de mesotelioma peritoneal (todos com paclitaxel).Ocorreram dois óbitos relacionados ao procedimento, corres -

pondendo a 3,8% de mortalidade operatória.Após um período médio de seguimento de 39,1 meses (mediana

de 35 meses; mínimo de 6 e máximo de 102 meses), 15 recorrênciasforam diagnosticadas, com intervalo médio de 41,6 meses (mediana de40 meses, mínimo de 3,7 meses e máximo de 95,7 meses). Quatro casosforam passíveis de reabordagem curativa, com nova citorredução equimioterapia intraperitoneal hipertérmica.

A sobrevida global em cinco anos, estimada pelo método de Ka-plan-Meier, foi de 88,3% para os pacientes com neoplasias mucinosasdo apêndice cecal, e de 60% para os pacientes com mesotelioma peri-toneal. A sobrevida global dos pacientes dessa série de portadores depseudomixoma peritoneal e mesotelioma, assim como as séries repor-tadas na literatura, foi significativamente melhor que a dos pacientesportadores de carcinomatose peritoneal por câncer colorretal e outrostumores (Figura 9)2,20.

8. Considerações finais A cirurgia citorrredutora associada a QtIPH transoperatória é um pro-cedimento cirúrgico padrão-ouro para pseudomixoma peritoneal emesotelioma e para casos bem selecionados de implantes peritoneais

de tumores invasivos oriundos do ovário, do intestino grosso e outros.A taxa de mortalidade pós-operatória varia de 0% a 10%.

Trata-se de procedimento cirúrgico de alta complexidade quedeve ser realizado em centros de referência que contem com equipecirúrgica com boa formação em cirurgia abdominopélvica, bomserviço de anestesiologia, hemoterapia e terapia intensiva. Nos tu-mores invasivos, não é um método que substitui a quimioterapiasistêmica mas que se soma a ela. Presença de doença fora da cavi-dade abdominal, condições clínicas inadequadas (KPS menor que70%), IDP maior que 20 para tumores invasivos, quadros de obs -trução intestinal e invasão extensa do mesentério são as principaiscontraindicações para o procedimento. IDP, tipo de citorredução,grau de malignidade do tumor, presença de linfonodos metastáticosna peça operatória, componente de células em anel de sinete, pre-sença de metástases hepáticas e experiência da ins tituição são fatoresrelacionados ao prognóstico.

Há uma carência de estudos prospectivos aleatorizados sobre essetema. Em tumores não invasivos, será difícil obtê-los pelos bons resul-tados conseguidos com o método, o que dificulta ou impossibilita a alo-cação de pacientes no grupo controle (somente cirurgia). Em tumoresinvasivos, a realização desses estudos torna-se necessária para realmenteco nhecermos melhor os reais candidatos ao procedimento.

Figura 9 Sobrevida global de pacientes com neoplasias mucinosas do apêndice cecal (n=43) e mesote-lioma peritoneal (n=10), tratados com cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica



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Introdução

AFEBRE EM PACIENTE NEUTROPÊNICO É CONSI -

DERADA UMA EMERGÊNCIA MÉDICA. DURANTE O

PERÍODO DE NEUTROPENIA PÓS-QUIMIOTERAPIA,

a febre pode ser o único indicativo de infecção, já

que os sinais e sintomas de inflamação estarão

atenuados. A incidência de febre relacionada à neu-

tropenia é documentada entre 10% e 50% em pa-

cientes com tumores sólidos e até 80% nas

neo plasias hematológicas após pelo menos um ciclo

de qui mioterapia. O advento dos antibióticos de

largo espectro permitiu o uso de regimes qui -

mioterápicos mais agressivos, visto que as infecções

respondiam por cerca de 75% da mortalidade rela-

cionada à quimioterapia.

DefiniçãoA febre em pacientes neutropênicos é definida

como temperatura isolada (única medida) de 38,3

graus Celsius ou sustentada de 38 graus (duas

tomadas em intervalo de 1 hora). Deve-se ter

atenção especial para idosos e usuários crônicos de

glicocorticoides, nos quais é maior o risco de in-

fecção, mesmo na ausência de febre.

A neutropenia é usualmente definida como

contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 500

células/mm3 ou <1000 células/mm3, com estimativa

de queda a patamar <500 células/mm3 nos dois dias

subsequentes.

Alto risco x baixo riscoAs atuais recomendações para avaliação, tratamento

e profilaxia são estruturadas na avaliação de risco.

Decisões em torno da escolha do regime antibiótico

empírico, necessidade de antibioticoterapia venosa

e de internação hospitalar devem ser tomadas após

a devida classificação de risco de complicações in-

fecciosas graves.

*Pacientes com doença neoplásica fora de con-trole, performance status (PS) ruim e idade avançadadevem ser considerados de alto risco, mesmoquando não forem preenchidos os critérios acima.

Avaliação clínica

1. Exame físico: a realização de um exame clínicominucioso é de fundamental importância na ava -liação do neutropênico febril. É importante lembrarque nessa população espera-se que os sinais de in-flamação sejam sutis. Atenção especial deve serdada a pele, mucosas, seios nasais, região perianale sítio de inserção de cateter venoso central.

2. Exames laboratoriais: hemograma completo(com contagem diferencial de leucócitos), ureia,crea tinina, eletrólitos, transaminases, bilirrubinas edois sets de hemocultura (sendo cada set composto

emergências oncológicas

Neutropenia febril e câncer –parte 1

Daniel Tabak* Hematologista-Oncologista;

diretor médico do Centro de Tratamento Oncológico (CENTRON);

membro titular da Academia Nacional de Medicina


Luiz Gustavo Torres* Médico oncologista do

Centro de TratamentoOncológico (CENTRON)


Div

ulga

ção

1. Neutropenia severa: neutropenia (CAN) < 100células/mm3 com duração estimada maior quesete dias

2. Presença de uma das condições abaixo:- Instabilidade hemodinâmica;- Mucosite oral ou gastrointestinal (odinofa-gia, diarreia);- Sintomas gastrointestinais (dor abdominal,náuseas e vômitos);- Alterações neurológicas (sonolência, con-fusão mental);- Infiltrado pulmonar, hipoxemia ou DPOCassociada;- Sinal de insuficiência hepática (elevaçãode transaminases > 5 vezes o limite supe-rior);- Sinal de insuficiência renal (clearance decreatinina < 30 ml/minuto).

Critérios para definição de paciente de alto risco:

p26-35 emergencia_Onco& 23/05/11 22:13 Page 36

por amostra de ambas as vias do cateter e sangue periférico ou sangueperiférico de sítios de punção diferentes em caso de ausência de acessovenoso central).

O rastreamento microbiológico em outros materiais (urina, escarro,líquor, pele e fezes) deve ser realizado quando houver indicaçãoclínica. Broncoscopia para coleta de lavado broncoalveolar deve serconsiderada em caso de infiltrado pulmonar suspeito.

Estudos recentes para avaliação da utilidade de marcadores infla-matórios (proteína C reativa, procalcitonina, interleucina 6 e 8) empacientes neutropênicos com câncer foram inconsistentes. Não devemser usados, portanto, para guiar terapia antimicrobiana.

3. Exames de imagem: radiografia de tórax deve ser solicitada mesmona ausência de sintomas respiratórios. Tomografias devem ser rea -lizadas apenas quando clinicamente indicadas.

Terapia antibióticaA antibioticoterapia empírica deve ser direcionada aos patógenos maiscomuns e mais virulentos, que podem oferecer risco iminente de morteao neutropênico. Há algumas décadas, estudos apontavam taxa de mor-talidade de até 70% em caso de retardo no início dos antibióticos. Relatossubsequentes a partir do final dos anos 70, após a implementação daantibioticoterapia de largo espectro, demonstraram clara associação entreo uso precoce dos antibióticos e a queda na taxa de mortalidade.

O isolamento de bactérias gram-positivas acontece em maior fre-quência se comparado ao isolamento de gram-negativas. No en-tanto, as infecções por gram-negativas estão relacionadas a maiortaxa de mortalidade. A cobertura inicial contra P. aeruginosa per-manece amplamente recomendada pela alta mortalidade associadaa essa infecção.

Alto riscoPacientes considerados de alto risco devem receber antibioticote -

rapia venosa com cobertura abrangente para germes gram-negativos,incluindo P. aeruginosa. São consideradas terapias de primeira linha:cefepima, piperacilina-tazobactam e carbapenêmicos. Uma metanáliserecente comparou o uso isolado de betalactâmicos a associação beta-lactâmicos e aminoglicosídeos, demonstrando equivalência das tera -pias com perfil de toxicidade favorável a monoterapia.

Amplamente aceita e recomendada, a monoterapia com cefepimatem sido recentemente questionada. Uma metanálise publicada em2007 por Yahav e colaboradores envolvendo 19 ensaios randomizadosapontou um aumento na mortalidade associada ao uso do cefepimaquando comparado a outros betalactâmicos (RR 1,41; 95% IC, 1,08-1,84). Apesar desse resultado conflitante, a monoterapia com cefepimacontinua sendo recomendada.

A cobertura adicional empírica para gram-positivos não deve serrealizada de rotina em pacientes com neutropenia febril. Além de nãoestar associada a benefício clínico, o uso da vancomicina pode pro-mover resistência em cepas como enterococos e S. aureus. Estafilococoscoagulase-negativos, que são a principal causa de bacteriemia identi-ficável em pacientes neutropênicos, são patógenos fracos e raramenteprovocam rápida deterioração clínica. Sendo assim, não há urgênciapara a associação empírica da vancomicina.

No entanto, existem algumas situações clínicas em que a utiliza-ção empírica da vancomicina deve ser fortemente considerada. Afrequente associação de choque séptico a S. aureus e a difusão decepas resistentes a meticilina (MRSA) levam à recomendação de usoem caso de instabilidade hemodinâmica. Infecções por estreptoco-cos viridans podem ser resistentes a betalactâmicos e fluoro-quinolonas e estão usualmente ligadas a condições encontradas empacientes neutropênicos, como mucosite gastrointestinal ou uso pro-filático de quinolonas.

Uma alternativa à vancomicina em pacientes intolerantes é alinezolida. Em ensaio multicêntrico e randomizado, Jaksic e cola -boradores compararam o uso da vancomicina (1 g a cada 12 horas)com o da linezolida (600 mg a cada 12 horas), tendo encontradotaxa de mortalidade equivalente e perfil de toxicidade discretamentefavorável à linezolida.

Indicações para associação empírica da vancomicina:- Suspeita de sepse relacionada a cateter venoso;- Instabilidade hemodinâmica;- Pneumonia documentada radiologicamente;- Hemocultura positiva (gram-positivo, mesmo antes da identificaçãofinal);- Infecção de pele ou partes moles;- Colonização por MRSA;- Mucosite severa, em caso de pacientes em profilaxia com fluoro-quinolona.

*Em pacientes considerados de alto risco e alérgicos a betalac-tâmicos, a associação de ciprofloxacina a vancomicina ou clindami -cina é uma boa opção.

A adição inicial dos aminoglicosídeos deve ser considerada apenasno caso de instabilidade hemodinâmica. O risco de infecção por bac-térias gram-negativas resistentes também precisa ser avaliado pelahistória clínica do paciente ou pelo padrão de sensibilidade do hospi-tal. Nesse caso, o uso dos aminoglicosídeos pode estar indicado. Empacientes com disfunção renal, o ciprofloxacino aparece como opçãoaos aminoglicosídeos.




*Cancer principles and practice of oncology, 8th edition, DeVita,Hellman and Rosenberg’s

Baixo riscoPacientes com baixo risco de complicação durante o curso da neu-

tropenia podem ser considerados candidatos a antibioticoterapia porvia oral. Devem estar ausentes todos os critérios considerados de altorisco. Dois grandes estudos randomizados de comparação entre terapiaoral com ciprofloxacina e amoxicilina-clavulanato versus terapiavenosa mostraram equivalência. Deve-se levar em conta, no entanto,que os pacientes foram acompanhados em unidade hospitalar e nãoem regime ambulatorial.

O uso isolado da ciprofloxacina deve ser desencorajado mesmonos pacientes de baixo risco, pela cobertura imprópria para germesgram-positivos. Se comparada à ciprofloxacina, a levofloxacina temmaior cobertura para gram-positivos e pode oferecer boa coberturapara P. aeruginosa quando usada na dose de 750 mg/dia. No entanto,até a presente data faltam dados mais robustos na literatura para jus-tificar também a monoterapia com levofloxacina mesmo na populaçãode baixo risco.

A terapia antimicrobiana oral apresenta óbvias vantagens, comomenor custo, menos toxicidade e melhor aceitação dos pacientes.

Poucos estudos publicados, no entanto, investigam a segurança damanutenção dos pacientes em regime ambulatorial quando comparadoà terapia padrão intra-hospitalar. Estudos recentes têm sugerido queapós breve período de internação (24 horas) seria seguro manter ospacientes em regime ambulatorial. Esse breve período de observaçãoserviria para confirmar a estabilidade clínica, descartar sepse fulmi-nante, avaliar o suporte familiar e realizar o rastreamento microbio -lógico com a coleta de amostras para culturas. Tendo-se optado peloseguimento ambulatorial do tratamento, é fundamental que o pacientetenha acesso à equipe médica 24 horas por dia, 7 dias por semana epronto acesso ao hospital.

Quando a antibioticoterapia deve ser modificada?Um acompanhamento clínico rigoroso, com exame físico diário,

atenção a novos sintomas e monitoramento das culturas (com novascoletas de qualquer sítio suspeito novo), é de fundamental importânciapara um desfecho favorável. Febre persistente isolada em pacientesclinicamente estáveis raramente indica necessidade de alteração doregime antibiótico empregado. De forma geral, acréscimos ou mu-dança da terapia empírica inicial devem ser guiados por modificaçãoda condição clínica ou resultados das culturas. Exceção deve ser feitaaos pacientes considerados de baixo risco e, portanto, em uso de an-tibioticoterapia oral. Nesse grupo, se não houver controle da febre após48 horas de antibióticos, deve-se considerar internação hospitalar paraterapia antimicrobiana venosa e vigilância clínica.

Apesar do uso frequente da vancomicina em pacientes neutropêni-cos, não há benefício demonstrado na sua adição em casos de febrepersistente ou recrudescente. Em estudo prospectivo, randomizado,que avaliou a adição da vancomicina ao uso da piperacilina-tazobac-tan, Wade e colaboradores não encontraram diferença significativa,tendo como desfecho o desaparecimento da febre após 72 horas.Quando a vancomicina compõe o regime inicial, recomenda-se fazera descontinuação da droga caso não seja observado crescimento degermes gram-positivos nas culturas coletadas na admissão apósperíodo de 48 horas de incubação.

Caso de febre persistenteEm caso de febre persistente após 48-72 horas de antibiótico em

pacientes clinicamente estáveis, deve-se realizar novo rastreamentopara identificar o sítio infeccioso. Coleta de novo set de hemoculturas,pesquisa de toxina de Clostridium difficile nas fezes (na presença dediar reia e/ou dor abdominal) e tomografias conforme indicação clínica(ex.: a dos seios da face e a do tórax são recomendadas em pacientescom alto risco de infecção fúngica invasiva) devem ser considerados.Causas não infecciosas como febre relacionada a droga, tromboflebite,neoplasia de base e hematomas volumosos devem ser lembradas comopossíveis agentes causais.

Em pacientes clinicamente instáveis está indicada a substituiçãodo regime antibiótico (cefalosporinas ou piperacilina/tazobactam)

Ceftazidima

Cefepima

Piperacilina/Tazobactam

Imipenem

Meropenem

Vancomicina

Linezolida

Metronidazol

Anfotericina B lipossomal

Itraconazol

Voriconazol

Caspofungina

Doses dos antibióticos usualmente usados em neutropenia (em adultos com função renal normal)

2 g a cada 8 horas

2 g a cada 8-12 horas

4,5 g a cada 6 horas

500 mg a cada 6 horas

1-2 g a cada 8 horas

1 g a cada 12 horas

600 mg a cada 12 horas

500 mg a cada 6-8 horas

3 mg/kg/dia

200 mg (IV) a cada 12 horas (4 doses)seguidos de 200 mg/dia

6 mg/kg a cada 12 horas (2 doses) seguidos de 3 mg/kg a cada 12 horas

70 mg/dia (1 dose) seguidos de 50 mg/dia


pelos carbapenêmicos em associação com aminoglicosídeos e cober-tura fúngica anticândida com fluconazol ou novos antifúngicos (emcaso de pacientes em uso profilático de fluconazol).

Nos casos de febre persistente após o quarto dia de antibioticote -rapia em pacientes estáveis mas ainda sem recuperação medular imi-nente, cabe considerar fortemente o rastreamento de infecção fúngicainvasiva (TC de tórax e seios da face) e iniciar terapia antifúngica em-pírica (com cobertura para fungos filamentosos, como asper gilose).São aceitas as seguintes opções: anfoteri cina B (prefe rencialmente li-possomal), caspo fungina, itraconazol e voriconazol.

Usado como profilaxia em pacientes de alto risco de infecção fún -gica, o fluconazol não exerce papel profilático no desenvolvimento deinfecção por fungos filamentosos (aspergilose, zigomicose e fusariose),que ocorrem quase que exclusivamente em pacientes com neutropeniagrave (< 100 cels/mm3) e prolongada (> 10 dias).

Por quanto tempo manter os antibióticos?Nos casos em que é documentada infecção, clínica ou microbio-

logicamente, a duração da terapia deve ser ditada pelo germe e pelosítio envolvidos. Quando não se identifica agente ou foco de infecção

evidente, recomenda-se a descontinuação da terapia apenas apósatingido o patamar acima de 500 neutrófilos/mm3.


1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et AL. Clinical practice guideline for

the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with câncer. 2010

update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;

52:56-93

2. DeVita, Hellman, and Rosenberg§s. Cancer Principles & Practice of Oncol-

ogy 8th edition. Chapter 62.

3. Paul M, Soares-Weiser K, Grozinsky S, ET AL. Baet-lactam versus beta-lac-

tam-aminoglycoside combination therapy in câncer patients with neutropenia.

Cochrane Database Syst Ver 2003: CD003038.

4. Yahav D, Paul M, Fraser A, ET AL. Efficacy and safety of cefepime: A sys-

tematic review and meta-analysis. Lancet infect Dis 2007; 7:338-48.

5. Jaksic B, Martinelli G, Perez-Oteyza J, et al. Efficacy and safety of linezolid

compared with vancomycin in a randomized, double-bind study of febrile

neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2006; 42:597.

6. Wade JC, Glasmacher A. Vancomycin does not benefit persistently febrile

neutropenic people with cancer. Cancer Treat Ver 2004; 30:119-26.



do bem

OPROCESSO DE MORTE É UMA SITUAÇÃO MUITO PARTICULAR. É PRE-CISO SUPORTE PSICOLÓGICO, SOCIAL E ESPIRITUAL PARA QUE SEJA

CONDUZIDO DE FORMA ADEQUADA, OFERECENDO QUALIDADE DE

vida pelo maior tempo possível. Mas o que fazer quando remédios etratamentos clínicos não surtem mais efeito? A resposta pode estar noshospices, espaços de acolhimento onde pacientes que esgotaram todasas possibilidades de tratamentos curativos podem passar seus últimosmomentos de vida de forma digna. Além de se beneficiarem comcuidados paliativos, eles liberam os leitos de hospitais para quem aindatem condições de cura.

A proposta é melhorar a qualidade de vida dos pacientes por meiode assistência multiprofissional, com equipes formadas por médico,enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudiólogo, as-sistente social, terapeuta ocupacional, voluntários e até religiosos. “De-pendendo do tipo de atendimento, outros profissionais da área desaúde podem ser consultados”, explica Judimara Gozzani, responsávelpela implantação do futuro Hospice Infantil da Santa Casa de São Paulo(saiba mais no quadro).

Não há como padronizar o tempo de internação; ele vai dependerda doença tratada e da proposta de serviço. “No caso de pacientes comcâncer, devido à evolução mais aguda, o tratamento deve ser mais ob-jetivo, porque o quadro clínico evolui de forma mais rápida e a inter-nação acaba sendo mais curta. Já um idoso com uma demência podeprecisar de cuidados por períodos prolongados”, explica Maria GorettiMaciel, diretora do Serviço de Cuidados Paliativos do Hospital doServidor Público Estadual de São Paulo. Também é possível internarum paciente que tenha câncer avançado e esteja com pneumonia, dorou outra complicação da doença. “Você interna, trata aquela compli-cação e depois dá alta”, destaca.

Apesar de bastante difundido pelo mundo, no Brasil os hospicesainda são iniciativas isoladas. “Existem algumas instalações semelhantesem Campinas, Ribeirão Preto, algumas hospedarias e unidades de

cuidados paliativos em hospitais, como os do Servidor Público Muni -cipal e Estadual”, afirma Toshio Chiba, coordenador-geral do Programade Cuidados Paliativos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo(Icesp). Entre os hospices privados, os mais conhecidos são o PremierResidence Hospital, que atende pacientes idosos com sequelas, commédia de internação um pouco mais longa; e a Clínica Sainte-Marie,ambos em São Paulo.

Para Ricardo Caponero, oncologista clínico da Clínica de OncologiaMédica de São Paulo e ex-presidente da Associação Brasileira de Cuida-dos Paliativos, embora não se enquadrem no modelo ideal preconizadopela Organização Mundial da Saúde (OMS), algumas iniciativas têmse aproximado do conceito. “O HC-IV – INCA, em Vila Isabel, Rio deJaneiro, oferece cuidados paliativos de qualidade, mas num contextoem que a estrutura financeira ainda deriva de verbas destinadas ao Ins -tituto Nacional de Câncer, e não da remuneração do trabalho em cuida-dos paliativos. Nesse sentido, ele é um grande prestador de cuidadospaliativos com algumas características de hospice, mas se ajusta muitomais a um hospital voltado ao primor no controle de sintomas.”

O que falta?Mas, afinal, por que os hospices não são uma prática comum no Brasil?Os especialistas acreditam que seja pela união de alguns fatores, comocultura do país, custo e educação, ou a falta dela. Segundo Caponero,alguns dos trabalhos que serão apresentados no congresso da AmericanSociety of Clinical Oncology (ASCO) deste ano, em Chicago, e algunsdos textos do “Educational Booklet”, um resumo das aulas teóricas apresentadas durante o evento, apontam exatamente para as diferençasculturais na aceitação dos hospices. “A cultura brasileira ainda estámuito voltada para a tecnocracia da medicina, a busca da cura portodos os meios, médicos ou através de métodos complementares. Aeducação para a morte e a aceitação dela como um fenômeno naturaldo processo de viver estão longe do senso comum”, diz.

Cuidado e consoloaté o fim

Por Sergio Azman

Ainda raros no Brasil, hospices proporcionam cuidadomultidisciplinar e aliviam a dor e o sofrimento de pacientes fora das possibilidades terapêuticas

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Primeiro hospice infantil do BrasilA Santa Casa de São Paulo deve inaugurar um

hospice infantil em cerca de um ano. A estru-

tura terá sete apartamentos e poderá atender,

no ambiente ambulatorial, até 3 mil crianças

por ano, na faixa etária de 0 a 15 anos.

Segundo Judimara Gozzani, responsável

pela implantação, a estrutura e os recursos são

os mesmos para hospices adultos e infantis,

com algumas adaptações pa ra os pacientes pe -

diátricos. “Quando forem atendidas em ambi-

ente especial (hospice), as crianças terão mais

conforto e deixarão leitos do hospital terciário

livres para quem precisa.”

Além da equipe multi disciplinar, o hospice

terá alguns apartamentos para in ternações de

curto prazo, com a finalidade de resolver pro -

blemas que a família esteja enfrentando com o

paciente em seu domicílio. “Também teremos

um apar tamento especial para o fim da vida,

quando a família não tem condições ou não de-

seja que o paciente morra em casa”, conta.


Chiba concorda que a aceitação da morte nãoseja uma ideia realmente disseminada. “Uma dasbarreiras é o conceito de que é preciso alocar re-cursos, muitas vezes desnecessários, que sabida-mente não funcionam naquela situação em que opaciente se encontra. Isso está errado. É preciso alo-car os recursos adequados para que a pessoa,mesmo fora das possibilidades terapêuticas detratamento específico, receba um alívio de dor e desofrimento físico nessa fase final da vida. E isso in-clusive é uma crítica à sociedade, que acredita queo paciente tem de sobreviver a qualquer custo. Anatureza não é assim. Com isso, começa a ter umainversão de valores, em que a medicina aumenta osofrimento em vez de ajudar”, explica.

Ana Cláudia Arantes, integrante do corpoclínico do Hospital Israelita Albert Einstein e presi-dente da Casa do Cuidar, instituição de cuidadospaliativos para formação e assistência domiciliar,acredita que o preconceito em relação à morte existaprincipalmente por parte dos médicos. “Os profis-sionais têm muita dificuldade em conversar sobreterminalidade com seus pacientes graves, e a famíliatambém tem bastante medo de tocar no assunto”,diz. Aliás, como em qualquer unidade de cuidadospaliativos, a família é tão importante quanto odoente. “A gente sempre conversa com os familiares,toma as decisões em conjunto”, ressalta Goretti.

Os custos são outro fator. Não porque sejamaltos, mas porque não estão definidos. Caponero ex-plica que atualmente o Sistema Único de Saúde(SUS) remunera a assistência domiciliar e o Pro-grama de Saúde da Família (PSF), mas tem umaabrangência muito mais limitada. “O interessante éque o SUS tornou obrigatórios, por portaria, a as-

sistência à dor e os cuidados paliativos para todos oscentros de referência em oncologia. No entanto, nãose estabeleceu a forma como esses centros são remu-nerados. Por exemplo, como cobrar pela assistênciamultiprofissional que inclui, não só, mas também, aassistência espiritual? Como seguir à risca as re-comendações da OMS e estender a assistência aoperíodo do luto? Nesse caso, como se remunera oatendimento aos familiares do paciente que já fale-ceu?”, questiona. Segundo ele, na esfera privada, astabelas adotadas pela maioria dos planos de saúdenão englobam os cuidados paliativos. “No entanto,algumas poucas operadoras estão começando a dis-cutir e implementar iniciativas nesse sentido.”

Por não utilizar uma infraestrutura tecnológica

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Exclusivamente oncológicoO projeto piloto do Núcleo Avançado de Cuida-

dos Especiais (NACE), do Instituto do Câncer do

Estado de São Paulo (Icesp), começou em setem-

bro de 2009, em Cotia, com dez leitos. Atual-

mente, 40 leitos são destinados a pacientes que

estão fora das possibilidades terapêuticas de cura.

“A ocupação é sempre grande, cerca de 90%.

Por isso, só atendemos pacientes encaminhados

pelo Instituto do Câncer. Apesar de fazermos

parte do sistema do Hospital das Clínicas, não

conseguimos atender a demanda de pacientes

com outras patologias que necessitam de cuida-

dos paliativos avançados”, explica Toshio Chiba,

coordenador-geral do Programa de Cuidados

Paliativos do Icesp.

O trabalho específico e técnico é realizado pela

equipe multiprofissional, composta por médicos,

enfermeiras, psicólogos, assistentes sociais, terapeu-

tas ocupacionais, entre outros. Além disso, oferece

a possibilidade da permanência de familiares e não

restringe os horários para visitas, diferentemente do

que acontece nos hospitais. “No NACE existe flexi -

bilidade nos horários de visitas e no número de

visitantes, e também é possível trazer crianças, ca -

chorros, gatos. É uma situação bastante facilitada,

basta avisar antes”, explica.


avançada e cara, o maior custo em cuidados paliativosé mesmo o recurso humano. “A equipe passa por umestresse muito grande, tem de ser muito bem treinadae remunerada. No Hospital do Servidor Público Es-tadual, temos uma enfermaria com dez leitos, comuma média de 15 a 20 pacientes por semana. A rota-tividade é alta, às vezes são sete, oito óbitos nesseperíodo. Além disso, tem de ter um tempo diferente,não dá para atender correndo. Tem de ter paciência,disponibilidade e tempo para conversar com a famíliae com o paciente”, afirma Goretti.

Educação contra dorSegundo Chiba, durante o tratamento de câncer, maisde 90% dos pacientes sentem dor. Desses, 60% sen-tem dor lancinante. “E educação contra a dor é umasituação deficitária no Brasil. Não existe a formaçãoem universidades nem a chancela da AssociaçãoMédica Brasileira. Atualmente está sendo aprovadono Conselho Federal de Medicina o reconhecimentodessa área de atuação, graças ao trabalho da Acade-mia Nacional de Cuidados Paliativos junto com oMinistério Público e o Ministério da Saúde”, explica.

Ana Cláudia acredita que, em primeiro lugar,existe a necessidade de oferecer formação na área.“Em outros países, essa é uma disciplina obrigatóriana graduação. Mas ainda não existe essa formaçãonas faculdades do Brasil.”

Para ela, a partir do momento em que se temprofissionais qualificados para oferecer esses cuida-dos, é interessante que cada hospital conte compelo menos uma equipe nuclear para dar essa as-

sistência. “As pessoas que estão na fase de termi-nalidade irão se beneficiar muito disso. Principal-mente pelo fato de que não serão submetidas aprocedimentos contraindicados”, diz.

Hospice no SUS?Apesar de reconhecer a importância dos hospicespara pacientes com doenças fora das possibilidadesde tratamento, os médicos acreditam que essa nãoseria a solução mais adequada em termos de cuida-dos paliativos para a saúde pública.

Para Chiba, o modelo de expansão de cuidadospaliativos avançados deveria se basear no sistema deassistência domiciliar. “Programas como o NúcleoAvançado de Cuidados Especiais (NACE) são fun-damentais para fins de formação. Mas como modelode expansão, para cuidados paliativos no hospital,eu acredito que deveria ser através do sistema de as-sistência domiciliar. Antes, todo mundo morria emcasa. De umas três gerações para cá, todos morremno hospital. Por isso, ainda vai demorar para queesse quadro seja revertido e o sistema de saúde passea investir nos cuidados em casa.”

Para Goretti, o ideal seria a criação de uma en-fermaria no hospital geral. “É caro manter uma es-trutura extra-hospitalar, é mais fácil pegar uma alado hospital e destinar aos cuidados paliativos. Alémdisso, quando é feito dentro do hospital geral, nóspodemos exercer um papel didático importantís-simo, disseminar o conhecimento para que osmédicos possam entender melhor o que é o cui -dado paliativo”, defende.

“ A educação para amorte e a aceitação

dela como um fenômeno natural

do processo de viverestão longe do senso comum.”

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curtas

Lançamento do livro PET e PET/CT em Oncologia

Acaba de ser lançado o livro PET e PET/CT em Oncologia, comedição de Celso Darío Ramos, presidente da Sociedade Brasileirade Medicina Nuclear e diretor do Serviço de Medicina Nuclear daUnicamp, e José Soares Jr., presidente da Asociación Latinoame -ricana de Sociedades de Biología y Medicina Nuclear e médico nu-clear do Instituto do Coração.

Lançado pela Editora Atheneu, o livro tem 43 capítulos e maisde 56 autores, abrangendo desde as áreas básicas de física e radio-farmácia até as mais diversas aplicações clínicas de PET e PET/CT.O PET/CT é um exame que permite analisar o corpo inteiro dopaciente, sem que ele seja submetido a maior exposição radioativa,e diferencia tumores benignos de malignos, determina a fase do

câncer e monitora o resultado do tratamento.

Sanofi-aventislança Jevtana®

(cabazitaxel) no Brasil

A sanofi-aventis Brasil anuncia olançamento de Jevtana® (cabazitaxel)injetável no mercado brasileiro, parao tratamento de pacientes com câncerda próstata metastático hormonior-refratário tratados anteriormente comesquema contendo docetaxel.

Jevtana® associado à prednisolo -na/prednisona foi aprovado com basenos resultados do estudo TROPIC defase III, que envolveu 755 pacientescom câncer da próstata metastáticohormoniorrefratário tratados ante -riormente por quimioterapia à basede docetaxel. Os resultados de -monstra ram uma redução estatistica-mente significativa de 30% [HR=0,70 (IC 95%: 0,59-0,83); p<0,0001] dorisco de morte por câncer da próstatametastático hormoniorrefratário empacientes tratados com Jevtana® as-sociado à predni solona/prednisona,em comparação ao tratamento comqui mio terapia empregando dose-padrão de mitoxan trona e de pred-nisolona/pred nisona. A sobrevidamediana global dos pacientes trata-dos com Jevtana® associado à pred-nisolona/prednisona foi de 15,1meses contra 12,7 nos pacientestratados com mitoxantrona e pred-nisolona/prednisona.

Rede latino-americana de hematologistas e oncologistas

O LAMDLINK é a primeira rede profissional via internetexclusiva para médicos hematologistas e oncologistas daAmérica Latina. Seu objetivo é contribuir para o desenvolvi-mento científico e a melhora da saúde de toda a região pormeio da troca de informações e experiências médicas.

Gratuito, o LAMDLINK oferece atualização sobre os últimos congressos médicos na região, discussãode artigos publicados e casos clínicos reais, elaboração e discussão de guias de tratamento e consensosmédicos, troca de informações médicas e criação de grupos de interesse e estudos clínicos, entre outrosrecursos. O site também reúne os principais periódicos internacionais em oncologia e hematologia.

Hoje o LAMDLINK conta com mais de 1,5 mil hematologistas e oncologistas da América Latinacadastrados. Para saber mais, acesse: www.lamdlink.com.

Nova opção de quimioterapia oral no Brasil

O laboratório Pierre Fabre acaba de lançar no Brasil o Navelbine Oral(tartarato de vinorelbina), indicado em casos de câncer de mamametastático e câncer de pulmão de células não pequenas.

No câncer de mama metastático, a droga é recomendada para o trata-mento de recidiva de câncer de mama em estágios avançados após falhade regime terapêutico com antraciclinas. No câncer de pulmão de célulasnão pequenas, ela é indicada para tratamento como agente único, ou em

combinação com cisplatina para tratamento de primeira linha em pacientes com CPCNP não ressecável.Em pacientes com doença em estágio IV, Navelbine Oral pode ser indicado como agente único ou emcombinação com cisplatina. Em pacientes com estágio III, está indicado com combinação com cisplatina.

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FDA aprova teste de HPV para rastreamento de câncer cervical nos EUA

A Roche Molecular Diagnostics obteve recentemente a aprovação doFDA, órgão regulador norte-americano, para o teste cobas HPV para usonos EUA. O novo teste cobas HPV é realizado no sistema cobas RMD4800 e é o único que detecta, individualmente, os genótipos de HPV 16e 18, além de identificar simultaneamente outros 12 tipos de HPV de altorisco como um resultado combinado.

Sua rápida aprovação – em apenas oito meses – aconteceu, emparte, graças aos resultados conclusivos do estudo ATHENA, que en-volveu 47 mil mulheres e é o maior estudo para registro realizado nosEUA para rastreamento do câncer cervical.

Parte dos resultados do estudo ATHENA foi publicada inicialmenteno American Journal of Clinical Pathology, em fevereiro. Os resultados

demonstraram que 1 em cada 10 mulheres com idade acima de 30 anos que apresentaram resultado positivo para HPV dos tipos16 e/ou 18 com o teste cobas HPV tinha pré-câncer de colo do útero, apesar do resultado normal de seu teste de Papanicolau.

Maior sobrevida com uso de cetuximabe no tratamento de primeira linha em pacientescom câncer colorretal metastático

Uma análise atualizada do estudo CRYSTAL de fase III publicadana última edição do Journal of Clinical Oncology incluiu umaavaliação da sobrevida global, conforme o status de mutação dogene KRAS em pacientes com câncer colorretal metastático(CCRm), e mostrou que a adição de cetuximabe, do laboratórioMerck Serono, à quimioterapia padrão (FOLFIRI) em pacientescom gene KRAS selvagem resultou em aumento de sobrevidaglobal de 3,5 meses, comparado com tratamento com FOLFIRIisoladamente. O estudo CRYSTAL é o único a demonstrar atéhoje expressiva melhora de sobrevida global de uma terapia-alvo associada com quimioterapia padrão (FOLFIRI) em trata-mento de primeira linha do CCRm.

O estudo CRYSTAL, multicêntrico e randomizado, envolveu1.198 pacientes para investigar a eficácia e a segurança do uso decetuximabe em associação com FOLFIRI versus FOLFIRI isolada-mente no tratamento de primeira linha de pacientes com CCRm.

Em 2008, o estudo CRYSTAL foi reconhecido pela SociedadeAmericana de Oncologia Clínica (ASCO) como um dos “maioresavanços clínicos em oncologia” naquele ano.

Fundação do Câncer faz campanhapara comemorar 20 anos

Para comemorar seus20 anos, a Fundaçãodo Câncer pro mo -verá a partir de ju -nho uma campanhapara apresentar osresultados dos es-forços no combate àdoença nesse pe -

ríodo. Foca da no tema otimismo, ela será veiculada em meioseletrônicos, impressos, on-line e também em redes sociais.

Uma das ações inovadoras se dará através de um aplicativo inte-grado com o Facebook: o usuário que clicar na linha do tempo do hot-site da campanha ganhará uma linha do tempo personalizada com asprincipais datas dos conteúdos postados no seu perfil (aniversário, casa-mento, nascimento do filho, título do clube para o qual torce) associadasaos eventos que marcaram a história da Fundação do Câncer.

Para o superintendente da instituição, Jorge Alexandre Cruz, oobjetivo é mostrar que a participação da sociedade civil é fundamen-tal para apoiar ações de prevenção, detecção precoce e combate dadoença. “No mundo todo, os governos sozinhos não dão conta docâncer. Por isso é tão importante mostrar os resultados do trabalhorealizado”, explica.

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2011 ASCO Annual Meeting Chicago, IL, EUA3 a 7 de junho www.asco.org

1o Fórum de OncologiaPediátrica do Rio de Janeiro

Rio de Janeiro, RJ14 de junho www.foprio.org.br

Simpósio Internacional de Mastologia (SIMRIO 2011)

Rio de Janeiro, RJ17 e 18 de junho www.inca.gov.br

Uro-Onco 2011 Ribeirão Preto, SP17 de junho www.vsfutura.com.br

XIII Congresso da SociedadeBrasileira de Radioterapia

Rio de Janeiro, RJ21 de junho www.congressosdasbrt.com.br

Breast Cancer Conference São Paulo, SP30 de junho e1o de julho

www.hybrida.com.br

Atualização em NutriçãoOncológica

Santos, SP20 de junho [email protected]

II Congresso Brasileiro deFisioterapia em Oncologia Rio de Janeiro, RJ2 a 4 de junho www.inca.gov.br


calendário

2011

XV Congresso da SociedadeBrasileira de Transplantede Medula Óssea

Rio de Janeiro, RJ11 a 14 de agosto www.inca.gov.br

Neuro-Oncologia:um passo adiante Porto Alegre, RS1o de julho www.eventosnpa.com.br

IV Fórum de Enfermagem e Farmácia Oncológica e II Fórumde Nutrição em Oncologia

Recife, PE19 e 20 de agosto www.sequipe.com.br

VIII Maratona UrológicaInternacional Rio de Janeiro, RJ12 e 13 de agosto www.maratonaurologica.com.br

Evento Data Local Informações

SoBRICE 2011 Búzios, RJ10 a 13 de agosto www.sobrice2011.com.br

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Onco& ed.6, ano I

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Transcript of Onco& ed.6, ano I