Oncologia Revista poRtuguesa de · KEYTRUDA ® sem ajuste posológico para doentes idosos,...

OncologiaRevista poRtuguesa de

VOLUME 2 | NÚMERO 1 | NOVEMbRO 2016

Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia

Destaque:

n Recomendações para a preservação do potencial reprodutivo no doente oncológico

Publicações científicas:

n artigo de revisao: cuidados Paliativos: a importância do trabalho em equipa e aliança terapéutica

n artigo de investigação original: Preservação da fertilidade em doentes oncológicos submetidos a terapêutica gonadotóxica

n caso clínico: sarcoma dos tecidos moles mimetiza hematoma: relato de um caso clínico

KEYTRUDA® (pembrolizumab) aprovado para o tratamento de doentes com Cancro do Pulmão de Células Não-Pequenas avançado, previamente tratados e cujos tumores expressam PD-L1.

Merck Sharp & Dohme, Lda. | www.msd.pt | Tel. 214 465 700Quinta da Fonte, 19 - Edifício Vasco da Gama, 2770-192 Paço de Arcos | NIPC 500 191 360Copyright © 2016 Merck Sharp & Dohme Corp., uma subsidiária de Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, EUA. Todos os direitos reservados. | Medicamento sujeito a receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados | Para mais informações contactar o titular de AIM ou seu representante local Merck Sharp & Dohme, Lda. RCM KEYTRUDA® disponível a pedido. | Antes de prescrever KEYTRUDA®, consulte o Resumo das Características do Medicamento. ONCO-1195851-0001 10/2016

Nome do medicamento KEYTRUDA® 50mg pó para concentrado para solução para perfusão. Composição quantitativa e qualitativa Um frasco para injetáveis de pó contém 50 mg de pembrolizumab, Após reconstituição, 1 ml de concentrado contém 25mg de pembrolizumab. Pembrolizumab é um anticorpo monoclonal humanizado, antirrecetor PD-1. Indicações terapêuticas KEYTRUDA® em monoterapia está indicado para o tratamento do melanoma avançado (irressecável ou metastático) em adultos. KEYTRUDA® está indicado para o tratamento do cancro do pulmão de células não-pequenas (CPCNP) localmente avançado ou metastático em adultos cujos tumores expressam PD-L1 e que receberam pelo menos um esquema de tratamento prévio com quimioterapia. Doentes com mutações tumorais positivas EGFR ou ALK devem também ter recebido a terapêutica aprovada para essas mutações antes do tratamento com KEYTRUDA®. Posologia e modo de administração 2mg/kg, administrada por via intravenosa, durante um período de 30 minutos a cada 3 semanas. Os doentes devem ser tratados com KEYTRUDA® até progressão da doença ou toxicidade inaceitável. Doentes com CPCNP devem ser selecionados para o tratamento com base na expressão de PD-L1 no tumor, confirmada por um teste validado. Contraindicações Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. Efeitos indesejáveis - Advertências e precauções especiais de utilização Pembrolizumab é mais frequentemente associado com reações adversas relacionadas com o sistema imunitário; segurança avaliada em 2.799 doentes com melanoma avançado ou CPCNP sendo as reações adversas mais frequentes fadiga (24%), erupção cutânea (19%), prurido (18%),diarreia (12%), náuseas (11%) e artralgia (10%), maioria Grau 1 – 2 e reações adversas mais graves imunitárias ou relacionados com perfusão. KEYTRUDA® deve ser interrompido definitivamente se toxicidade de Grau 4, exceto para endocrinopatias controladas com hormonas de substituição, dose de corticosteroides não puder ser reduzida para ≤10 mg de prednisona dia ou equivalente em 12 semanas, toxicidade relacionada com o tratamento não diminuir para Grau 0-1 em 12 semanas após última dose ou ocorrer segunda vez acontecimento de Grau ≥3. Pneumonite: Grau 2 suspender; Grau 3 – 4, ou recorrente, interromper definitivamente; Colite, Grau 2 ou 3 suspender, Grau 4 interromper definitivamente; Nefrite Grau 2 com creatinina >1,5 – 3x LSN suspender, Grau ≥3 com creatinina ≥3 vezes o LSN interromper definitivamente; Endocrinopatias, Hipofisite sintomática, Diabetes tipo 1 com hiperglicemia Grau >3 ou cetoacidose, Hipertiroidismo de Grau ≥3 – suspender; endocrinopatia de Grau 3 ou Grau 4 interromper tratamento os se melhorar para Grau 2 ou inferior, controlada com substituição hormonal, pode ser considerada continuação com pembrolizumab após redução de corticosteroides; Hipotiroidismo gerido com terapêutica de substituição sem interrupção do tratamento. Hepatite: suspender se AST ou ALT > 3 – 5 x LSN ou bilirrubina total >1,5 – 3x; LSN (Grau 2); interromper definitivamente AST ou ALT >5 x LSN ou bilirrubina total >3 vezes o LSN (Grau ≥3), metástases hepáticas com aumento Grau 2 de AST ou ALT, hepatite com aumentos da AST ou da ALT ≥50% durante ≥1 semana; Reações relacionadas com a perfusão: Grau 3 ou 4 interromper definitivamente. KEYTRUDA® sem ajuste posológico para doentes idosos, compromisso renal ligeiro ou moderado ou compromisso hepático ligeiro; não estudado em doentes pediátricos, compromisso renal grave, compromisso hepático moderado ou grave. Dados limitados de segurança e eficácia em doentes com melanoma ocular. Interações medicamentosas e outras formas de interação Não foram realizados estudos de interação medicamentosa com pembrolizumab, não sendo esperadas quaisquer interações medicamentosas metabólicas por pembrolizumab ser eliminado por catabolismo. Evitar o uso de corticosteroides sistémicos ou outros imunossupressores antes de iniciar pembrolizumab; podem ser usados corticosteroides sistémicos ou outros imunossupressores após início de pembrolizumab para tratar reações adversas imunitárias. Não existem dados sobre a utilização de pembrolizumab em mulheres grávidas ou excreção no leite materno. Pembrolizumab não deve ser utilizado durante a gravidez. Data da Revisão do texto: 07/2016.

RPO Vol 2 / N1 /Novembro 2016 | 1

Revista poRtuguesa de oncologia

ISSN 2182-8067

Direção Presidente: Gabriela Sousa; Vice-Presidente: Paulo Cortes; Vogal: José Dinis; Vogal: Margarida Borrego; Vogal: António Moreira; Secretário: Nuno Bonito; Tesoureiro: Paula Jacinto

Propriedade Sociedade Portuguesa de Oncologia • Avenida Afonso Henriques, Lote 2, nº 55, Escritório 3/8, 3000-011 Coimbra; Tel/Fax: (+351) 239 702 200; E-mail: [email protected]; Website: www.sponcologia.pt

Correspondência geral e envio de trabalhos Ricardo da Luz – Editor-chefe da Revista Portuguesa de Oncologia Carnaxide Business Center • Av. Tomás Riberio, nº45, 4º Andar • 2790-463 Carnaxide, Portugal • Tel.: (+351) 217 611 010 • Fax: (+351) 217 611 019 • E-mail: [email protected]; [email protected]

Edição, coordenação e produção Springer Healthcare Ibérica • Rosario Pino 14, 28020 Madrid, Espanha.

Editorial 3Ricardo da Luz

Conselho editorial 4

Destaque:

n Recomendações para a preservação do potencial reprodutivo no doente oncológico 5

Ana Teresa Almeida Santos, Gabriela Sousa, Adriana Teixeira, Pepe Cardoso, Cláudia Melo, Alexandra Teixeira, Joaquim Andrade, Cristina Silva, Emanuel Gouveia, Iris Bravo, Isabel Augusto, Joana Magalhães, Nuno Louro, Bruno Pereira, Rita Ramalho, Vanda Patrício, Sueli Pinelo

Publicações científicas:

n Artigo de revisao: Cuidados Paliativos: a importância do trabalho em equipa e aliança terapéutica 25

Celina Marques Ribeiro, Maria João Varela Martinez

n Artigo de investigação original: Preservação da fertilidade em doentes oncológicos submetidos a terapêutica gonadotóxica 30

Marina Martins, Joana Mesquita-Guimarães

Qualidade de Vida e Mindfulness em Oncologia: Estudo randomizado e controlado em Portugal 51

Carlos Lopes, David Shannon, Luís Almeida, Francisco Pimentel n Caso clínico:

Sarcoma dos tecidos moles mimetiza hematoma: relato de um caso clínico 57

Dalila Teixeira

Normas de publicaçao disponiveis en: http://www.sponcologia.pt/pt/revista-spo/

Índice

C

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CM

MY

CY

CMY

K

Imprensa 21x28cm.pdf 1 05/05/16 12:50

Iniciamos neste momento uma nova etapa na vida da Revista Portuguesa de Oncologia. É nosso intuito que nesta nova parceria com uma editora consagrada, como é o caso da Springer, venhamos a melhorar a qualidade do nosso trabalho e dêmos resposta às necessidades dos nossos leitores.

É exatamente pensando naqueles que nos leem que a SPO decidiu continuar o projeto, dando-lhe melhores condições de sucesso. Mas o verdadeiro sucesso só poderá vir de vós, que escreveis os artigos que serão divulgados. A Revista existirá enquanto confiardes em nós, como veículo de divulgação dos trabalhos científicos por vós realizados.

Neste número colocamos um especial foco na problemática da preservação do potencial reprodutivo do doente oncológico, tema cada vez mais atual, que coloca questões éticas importantes e para o qual a SPO contribuiu para a produção de linhas de orientação em colaboração com as Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução, Sociedade Portuguesa de Oncologia, Sociedade Portuguesa de Hemato-logia, Sociedade Portuguesa de Andrologia, Medicina Sexual e Reprodução e Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Este trabalho demonstra que também é possível colaborar e produzir resultados dessa colaboração, entre sociedades científicas distintas. É uma via que pretendemos continuar a seguir para outros temas que imponham este tipo de colaboração.

Ricardo da Luz Editor-chefe da Revista Portuguesa de Oncologia



editorial

Revista Portuguesa de Oncologia

Órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia The Journal of the Portuguese Society of Oncology

Conselho EditorialEditor-chefe

Ricardo da Luz

Editores Adjuntos

Ana Martins

Gabriela Sousa

Helena Pereira

Joaquim Abreu de Sousa

Manuel Limbert

Paula Alves

Paulo Cortes

Rui Medeiros

Saudade André

Editores

Ana Félix

Ana Luísa Catarino

Ana Luísa Teixeira

Ana Catarina Pereira

Ângelo Oliveira

António Moreira

Deolinda Pereira

Eduardo Neto

Fátima Cardoso

Filomena Pina

Gilberto Melo

Hélder Mansinho

Inês Vaz Luís

Jorge Guimarães

José Barbosa

José Mendes de Almeida

José Luís Passos Coelho

Lúcio Santos

Luís Costa

María Clara Bicho

Margarida Damasceno

Miguel Abreu

Noémia Afonso

Olga Sousa

Raquel Catarino

Ricardo Ribeiro

Víctor Farricha

4 | RPO Vol 2 / N1 /Novembro 2016


conselhoeditorial



Autores:Ana Teresa Almeida SantosGabriela SousaAdriana TeixeiraPepe CardosoCláudia MeloAlexandra TeixeiraJoaquim AndradeCristina SilvaEmanuel GouveiaIris BravoIsabel AugustoJoana MagalhãesNuno LouroBruno PereiraRita RamalhoVanda PatrícioSueli Pinelo

Afiliação:Ana Teresa Almeida Santos, Cláudia Melo, Cristina Silva, Iris Bravo, Rita Ramalho, Sueli PineloSociedade Portuguesa de Medicina daReprodução

Gabriela Sousa, Alexandra Teixeira, Emanuel Gouveia, Isabel Augusto, Joana Magalhães Sociedade Portuguesa de Oncologia

Adriana Teixeira, Joaquim AndradeSociedade Portuguesa de Hematologia

Pepe Cardoso, Nuno Louro, Bruno PereiraSociedade Portuguesa de Andrologia, Medicina Sexual e Reporduçao

Vanda PatrícioSociedade Portuguesa de Ginecologia

Conflitos de interesses:Nada a apontar

Autor para correspondência:Grabriela SousaSociedade Portuguesa de Oncologiae-mail:[email protected]

RecomendaçõesRecomendações para a preservação do potencial reprodutivo no doente oncológico

Resumo

Objetivo: Proporcionar informação atualizada baseada na evidência dispo-

nível sobre a preservação do potencial reprodutivo em adultos com cancro.

Métodos: Revisão da literatura publicada após 2006, com recurso à Medline

e PubMed. A evidência foi analisada por especialistas das várias sociedades

médicas e após reflexão baseada na prática clínica diária e discussão em gru-

pos de trabalho foram elaboradas as recomendações.

Resultados: Foram revistos e analisados os artigos científicos, bem como as

recomendações e/ou orientações publicadas por sociedades científicas inter-

nacionais. Após revisão da melhor evidência científica, o painel de peritos

selecionado para o efeito elaborou as recomendações a aplicar na população

portuguesa. O texto esteve disponível para consulta pública e contributos

dos elementos das sociedades envolvidas, que foram integrados quando ade-

quado.

Recomendações: Todos os profissionais de saúde devem abordar com o

doente oncológico, o risco de infertilidade e as possibilidades de preservação

do potencial reprodutivo. O risco individual de cada doente poder vir a sofrer

alterações na sua função reprodutiva depende do tipo de cancro, idade e do

plano de tratamento. É muito importante proceder à estratificação do risco de

infertilidade e à avaliação da fertilidade antes de iniciar qualquer técnica

de preservação do potencial reprodutivo. Nos homens, a opção mais comum

e mais eficaz é a criopreservação de esperma que pode ser conseguida em 24-48

h. Nas mulheres, a opção preferencial é a criopreservação de ovócitos que

pode ser completada em duas a quatro semanas. A referenciação deve ser o

mais precoce possível, assim que esteja feito o diagnóstico da doença onco-

lógica e se estabeleça a necessidade de terapêutica potencialmente lesiva da

função reprodutiva.

Abstract

Objective: To provide updated information about the preservation of reproductive

potential in adult cancer based on the available evidence. Methods: A review of litera-

ture published after 2006 was performed using the Medline and PubMed. The evidence

was analyzed by specialists from several medical societies; and reflected upon their on

clinical practice. After discussion on several working groups, a series of recommenda-

tions were made. Results: Scientific literature was reviewed and analyzed, as well as the

recommendations and / or guidelines published by international scientific societies. After

reviewing the best scientific evidence, the selected panel of experts prepared the recom-

mendations to be implemented in the Portuguese population. Recommendations



were reviewed by the participating medical societies, and com-ments incorporated when appropriate. Recommendations: All health professionals should address with cancer patients, the risk of infertility and preservation of their reproductive potential. The individual risk for reproductive funciton of each patient depends on the type of cancer, age and treatment plan. It is very important to define the infertility risk, and fertility evaluation before starting any preservation technique of reproductive potential. In men, the most common and most effective option is sperm cryopreservation, which can be obtained in 24-48 h. In women, the preferred option is cryopreservation of oocytes that can be completed in 2 two to 4 four weeks. Referral must take place as early as possible, right after a cancer diagnosis is established and the need to sue a treat-ment with potentially detrimental effects on reproductive function is considered.

Introdução

Nas últimas décadas tem-se assistido a um aumento das taxas de sobrevivência de doença oncológica, apesar do aumento do número de novos casos de cancro por ano1. De facto, os avan-ços no diagnóstico precoce e no tratamento têm aumentado significativamente a esperança de vida dos doentes oncológi-cos, permitindo um interesse crescente na promoção da quali-dade de vida na sobrevivência. Em Portugal, em 2009, a taxa de incidência de doença oncológica era de 426,5 casos por 100000 indivíduos, o que corresponde ao valor mais elevado alguma vez registado2. No entanto, Portugal é também indicado como um dos países europeus com a taxa de sobrevivência aos cinco anos mais elevada em diferentes tipos de neoplasias, como o melanoma e o cancro do cólon3.

Neste contexto, importa ter em conta que o tratamento sis-témico do cancro prolonga a esperança média de vida dos doentes, mas tem efeitos deletérios na sua função reprodu-tiva. É de notar também que é cada vez mais provável encon-trarmos um doente oncológico em idade reprodutiva, dado o aumento da incidência de certos tumores em idades mais jovens4 e a tendência atual para o adiamento do nascimento do primeiro filho para idades mais tardias5. Mais ainda, mui-tas das neoplasias diagnosticadas em idades mais jovens necessitam, além do tratamento cirúrgico, de tratamento sistémico ou de radioterapia. Em alguns casos, como nas neo-plasias hematológicas, a quimioterapia e a radioterapia são a base do tratamento.

Tendo em conta esta multiplicidade de fatores, o futuro repro-dutivo dos jovens com doença oncológica está ameaçado e é neste contexto que têm sido desenvolvidas e aprimoradas técni-cas de preservação da fertilidade. A oncofertilidade surge assim como uma nova área de intervenção e investigação, que estabe-lece uma ponte entre a oncologia e a medicina da reprodução e que a partir de “uma rede integrada de recursos clínicos, se foca no desenvolvimento de métodos para poupar ou restaurar a fun-ção reprodutiva dos doentes diagnosticados com cancro”6.

Apesar da tomada de decisão em relação à preservação do potencial reprodutivo ser muitas vezes complexa e ocorrer num contexto particularmente difícil e emocionalmente

exigente perante o recente diagnóstico de cancro, os doentes

revelam a importância de poderem ter um papel ativo nesta

decisão7,8, num contexto particularmente pautado por falta

de controlo. Paralelamente, a parentalidade biológica após

a doença oncológica parece assumir muita importância para

os sobreviventes. Por um lado, apresentam mais motivações

positivas para a parentalidade do que as pessoas saudáveis9 e,

por outro, perante o diagnóstico de infertilidade resultante

dos tratamentos da doença oncológica, evidenciam níveis ele-

vados de sintomatologia psicopatológica, como ansiedade10 e

depressão11, por vezes, tão dolorosos como a notícia do diag-

nóstico da neoplasia12. De notar que os doentes que tiveram

a oportunidade de tomar uma decisão relativamente à preser-

vação da sua fertilidade junto de um especialista em medicina

da reprodução revelam uma melhor adaptação individual na

sobrevivência13.

Apesar da importância que a fertilidade parece assumir para

os doentes e sobreviventes, estes revelam carências de infor-

mação sobre os riscos dos tratamentos da doença oncológica

na fertilidade, as formas de os tentar contornar e as preocu-

pações associadas à gravidez após o tratamento, o que pode

levar a que não tomem uma decisão em relação à preservação

da sua fertilidade14. O oncologista tem sido apontado pelos

doentes como a figura de suporte mais valorizada neste pro-

cesso e a informação por si transmitida é considerada cru-

cial8. Por seu lado, os oncologistas indicam diversos fatores

para a ausência ou insuficiência de debate da fertilidade com

doentes oncológicos, tais como tempo reduzido para a con-

sulta, urgência no tratamento da doença oncológica e a exis-

tência prévia de filhos15. No caso particular das mulheres, a

falta de confiança na eficácia das técnicas de preservação do

potencial reprodutivo é indicada pelos clínicos como desmo-

tivadora do debate com as doentes sobre a possível preserva-

ção da sua fertilidade8.

Neste sentido, as recomendações clínicas de várias sociedades

de oncologia mundiais (e.g., American Society of Clinical Onco-

logy, Clinical Oncological Society of Australia, European Society

for Medical Oncology, The European Society of Breast Cancer

Specialists) têm vindo a realçar a responsabilidade dos pro-

fissionais de saúde da área da oncologia em informar todos

os doentes oncológicos, aquando do seu diagnóstico, sobre

o risco de infertilidade associado aos tratamentos a que irão

ser submetidos e sobre as formas de preservar o seu potencial

reprodutivo, devendo encaminhá-los, em caso de interesse,

para médicos especialistas em medicina da reprodução a fim

de tomarem uma decisão em relação à preservação do seu

potencial reprodutivo16,17,18,19.

Em Portugal, os resultados preliminares de um estudo ainda

em curso (Projeto 2ReproChoose) estão de acordo com a lite-

ratura internacional e realçam a importância atribuída pelas

mulheres com cancro em idade reprodutiva, à discussão com

o seu oncologista sobre o seu futuro reprodutivo, nomeada-

mente acerca dos riscos de infertilidade futura e das opções de

preservação do potencial reprodutivo. Destaca-se também a

valorização da preservação do potencial reprodutivo por parte

destas doentes20. Para além disto, os resultados deste projeto



salientam a importância atribuída pelos oncologistas à forma-

ção em oncofertilidade e a escassa referenciação dos doentes

para centros especializados21.

Paralelamente, é de realçar que a 7 de agosto de 2015 foi publi-

cada no Diário da República (1ª série-nº 153) a Resolução da

Assembleia da República n.º 112/2015, que recomenda que o

Serviço Nacional de Saúde assegure a preservação de gâmetas

de doentes que correm risco de infertilidade secundária aos

tratamentos oncológicos.

Neste contexto surgiu a necessidade do estabelecimento de

recomendações clínicas que suportem a discussão por parte

dos profissionais de saúde da área da oncologia com os doen-

tes oncológicos em idade reprodutiva acerca da sua fertilidade

futura, facilitando a sua referenciação para centros que dispo-

nibilizem técnicas de preservação do potencial reprodutivo

masculino e feminino.

Impacto dos tratamentos oncológicos na fertilidade

Diversos estudos internacionais investigaram a fertilidade em

sobreviventes de doença oncológica, face a controlos saudá-

veis, e demonstraram que a probabilidade de estes doentes

produzirem descendência é significativamente inferior1,2,3,4.

A fertilidade no sobrevivente de cancro é influenciada por

um conjunto de fatores inerentes ao próprio doente ou à sua

doença, mas também relacionados com o tratamento.

Têm sido desenvolvidas algumas ferramentas, para o cálculo

estimado de risco de infertilidade, com base no tipo de neopla-

sia e nos esquemas terapêuticos mais frequentemente utiliza-

dos (Tabela 1).

Considera-se risco elevado de falência gonadal permanente

quando a probabilidade é superior a 80%, intermédio quando

entre 20 e 80% e baixo quando inferior a 20%.5

Contudo, e apesar de estas ferramentas permitirem aferir o

impacto dos tratamentos na função reprodutiva, é importante

salientar que, mesmo para terapêuticas com baixo risco ou

risco desconhecido, a preservação do potencial reprodu-tivo deve ser discutida previamente ao início do tra-tamento oncológico, de forma a permitir a implementação

de técnicas para a sua preservação antes de qualquer procedi-

mento terapêutico.

Mecanismos

Os tratamentos usados no contexto da doença oncológica

(cirurgia, radioterapia e terapêutica sistémica) podem ter influ-

ência sobre a fertilidade através de um ou mais dos seguintes

mecanismos.6,7

• Gonadotoxicidade direta, quando há lesão direta do

ovário ou do epitélio seminífero no testículo.

• Gonadotoxicidade indireta, quando as alterações inter-

ferem com o funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-

-gónadas, sobretudo através do efeito na função endócrina.

• Alterações ao nível da função uterina na mulher, e das fun-

ções erétil ou ejaculatória no homem, que podem ser causa-

das por irradiação pélvica ou por alguns tipos de cirurgia do

aparelho reprodutor.

Impacto por tipo de tratamento

Cirurgia

O local da cirurgia é o fator mais relevante, na medida em que

as cirurgias dos aparelhos reprodutores masculino (orquidec-

tomia, sobretudo se bilateral, amputação do pénis e prostatec-

tomia) e feminino (histerectomia e ooforectomia bilateral),

têm impacto direto na função reprodutora, com possibilidade

de infertilidade permanente. Também cirurgias realizadas

noutras zonas anatómicas poderão influenciar indiretamente

a capacidade fértil (ex.: linfadenectomia retroperitoneal nos

doentes com neoplasia do testículo).

A cirurgia conservadora/preservadora de fertilidade deve ser

oferecida, sempre que possível, aos doentes em idade fértil e

que manifestem desejo de vir a ter descendência. 8

Radioterapia

A radioterapia é utilizada no curso do tratamento de diver-

sas neoplasias e pode ser aplicada em campos que afetem os

órgãos reprodutores8 (linfoma de Hodgkin, sarcoma de Ewing,

e outros).

As gónadas são muito sensíveis à radioterapia cujos efeitos

gonadotóxicos dependem da dose, do esquema de fraciona-

mento e sobretudo do campo de irradiação.8

Na mulher a radioterapia pélvica, para além do risco de indu-

zir falência ovárica, acarreta também o risco de lesão uterina

e/ou tubar, que podem ter implicações no sucesso de técnicas

de procriação medicamente assistida (PMA) e aumentam o

risco de uma gravidez futura, a nível obstétrico e neonatal.9

O risco de lesão uterina é maior em mulheres mais jovens. Por

estes motivos, deve ser sempre realizada proteção dos órgãos

reprodutores não envolvidos pela doença oncológica.8

Os espermatozoides são extremamente sensíveis à radiação,

independentemente da idade. As células de Leydig, por outro

lado, são altamente sensíveis à radiação antes do início da

puberdade8 enquanto no adulto se tornam mais resistentes.

Após a radioterapia os homens adultos podem manter a fun-

ção das células de Leydig e a produção hormonal testicular,

apesar de se tornarem azoospérmicos.

O elevado risco a nível da função testicular verifica-se quando

é efetuada irradiação corporal total (como acondicionamento

para transplante de medula óssea ou de células estaminais), e

se a irradiação testicular é superior a 2,5 Gy no homem adulto

ou superior a 6 Gy nos rapazes pré-púberes. Para doses de radia-

ção entre 1 a 6 Gy o risco é intermédio.

A radioterapia cranioespinhal tem efeito sobre a hipófise, e em

doses superiores a 2,5 Gy tem também um risco intermédio de afe-

tar a função reprodutora, com possível alteração na produção hor-

monal, nomeadamente hormonas sexuais ou gonadotrofinas.10



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blas

tom

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sarc

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, lin

fom

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odgk

in, t

um

ores

d

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ário

Dos

es d

e ir

rad

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o co

rpor

al to

tal

Tran

spla

nte

de

célu

las

esta

min

ais

hem

atop

oiét

icas

Irra

dia

ção

cran

ian

a40

Gy

Tum

ores

do

encé

falo

Ris

co m

od

era

do

Cer

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e 30

a 7

0% d

as

mu

lher

es d

esen

volv

e am

enor

reia

ap

ós

trat

amen

to.

Cic

lofo

sfam

ida

tota

l5

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m2

em m

ulh

eres

de

idad

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tre

30 e

40

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Vár

ios

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os d

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ncr

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ancr

o d

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ama

Nív

eis

mai

s re

du

zid

os d

e ag

ente

s al

quil

ante

s e/

ou ir

rad

iaçã

o ab

dom

inal

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ca o

u d

o ei

xo h

ipot

álam

o-h

ipófi

se

dim

inu

em o

ris

co d

e am

enor

reia

im

edia

ta, m

as n

ão e

lim

inam

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isco

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lesã

o go

nad

al. A

s d

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tes

dev

em s

er

acon

selh

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sob

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pre

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ação

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fert

ilid

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s d

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.

Prot

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cin

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Cic

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sfam

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l ou

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etax

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em m

ulh

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Can

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Prot

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Gy

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bere

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tom

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tum

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brai

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cem

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no

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nte

s d

evem

ser

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lhad

as r

elat

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ente

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risc

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pre

coce

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doe

nte

s p

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con

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pre

serv

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d

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rtil

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epoi

s d

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Prot

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aix

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Ris

co

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feit

o n

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ção

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al.

Prot

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tin

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, lin

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o d

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Ris

co

des

con

hec

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nti

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B

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Can

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do

pu

lmão

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cro

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cabe

ça e

pes

coço

, can

cro

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As

doe

nte

s d

evem

ser

info

rmad

as s

obre

a

inex

istê

nci

a d

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ados

con

clu

sivo

s so

bre

os e

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os re

pro

du

tivo

s d

este

s fá

rmac

os;

dev

em s

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iscu

tid

as a

s op

ções

de

pre

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da

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ilid

ade.

Inib

idor

es d

as ti

rosi

nac

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es

(ex.

Erl

otin

ib (T

arce

va),

Imat

inib

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leev

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Cél

ula

s n

ão-p

equ

enas

do

pu

lmão

, p

ancr

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co

Leu

cem

ia m

ielo

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crón

ica,

GIS

T

Info

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adu

zid

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tad

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lin

On

col V

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9), 2

013:

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0-25

10.

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ects

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iffer

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ntit

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2813

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s, c

onta

gem

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culo

s e re

sult

ados

clí

nic

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e gr

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ez n

ão e

stão

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as n

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la. O

s ris

cos s

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oriz

ados

par

a m

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eres

na

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ade,

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do

com

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xcet

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and

o ou

tras

faix

as e

tári

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dic

adas

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cad

a ca

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ria

de

risc

o sã

o in

clu

ídas

reco

men

daç

ões

par

a o

acon

selh

amen

to re

pro

du

tivo

às

doe

nte

s.

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wit

h p

erm

issi

on

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01

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mer

ica

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Cli

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y. A

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igh

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om

ens

trat

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s co

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nti

neo

plá

sico

s e/

ou

rad

iote

rap

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Nív

el d

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Prot

ocol

o d

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atam

ento

Fato

res

rela

cion

ados

com

o

doe

nte

e a

dos

eIn

dic

açõe

s te

rap

êuti

cas

hab

itu

ais

Con

sid

eraç

ões

no

acon

selh

amen

to

rep

rod

uti

vo

Ris

co e

leva

do

É fr

equ

ente

a o

corr

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a d

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oosp

erm

ia

pro

lon

gad

a ou

p

erm

anen

te a

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tr

atam

ento

.

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alqu

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gen

te a

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te

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bu

ssu

lfan

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ust

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mid

a, if

osfa

mid

a,

mel

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no,

pro

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azin

a) +

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rad

iaçã

o co

rpor

al to

tal

Prep

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ão p

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spla

nte

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célu

las

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min

ais

hem

atop

oiét

icas

em

leu

cem

ias,

lin

fom

as, m

ielo

mas

, sa

rcom

a d

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ing,

neu

robl

asto

ma

Qu

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uer

trat

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tos

que

incl

uam

d

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ele

vad

as d

e ag

ente

s al

quil

ante

s e/

ou ir

rad

iaçã

o te

stic

ula

r, p

élvi

ca o

u d

o ei

xo h

ipot

álam

o-h

ipófi

se re

pre

sen

tam

o

nív

el m

ais

elev

ado

de

risc

o d

e im

pac

to

gon

adal

.

Os

doe

nte

s d

evem

ser

aco

nse

lhad

os

sobr

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pre

serv

ação

da

fert

ilid

ade

ante

s d

e in

icia

r tr

atam

ento

.

Qu

alqu

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gen

te a

lqu

ilan

te +

ra

dia

ção

pél

vica

ou

test

icu

lar

Sarc

omas

, tu

mor

es te

stic

ula

res

Cic

lofo

sfam

ida

tota

l<

7,5

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2V

ário

s ti

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can

cro;

pre

par

ação

p

ara

tran

spla

nte

de

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las

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min

ais

hem

atop

oiét

icas

Prot

ocol

os q

ue

incl

uam

Pr

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bazi

na:

MO

PP

BEA

CO

PP

> 3

cicl

os

> 6

cicl

os

Lin

fom

a H

odgk

in

Prot

ocol

os q

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incl

uam

Te

moz

olom

ida

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arm

ust

ina

+ ir

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iaçã

o cr

ania

na

Tum

ores

do

encé

falo

Irra

dia

ção

test

icu

lar

> 2

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y em

hom

ens

> 6

Gy

em ra

paz

es p

ré-p

úbe

res

Tum

ores

test

icu

lare

s, le

uce

mia

li

nfo

blás

tica

agu

da,

lin

fom

a n

ão-

Hod

gkin

, sar

com

a, tu

mor

es d

e cé

lula

s ge

rmin

ais

Dos

es d

e ir

rad

iaçã

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rpor

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tal

Tran

spla

nte

de

célu

las

esta

min

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hem

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oiét

icas

Irra

dia

ção

cran

ian

a>

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mor

es d

o en

céfa

lo

Tab

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ado

s co

m a

nti

neo

plá

sico

s e/

ou

rad

iote

rap

ia*

(con

tin

uaç

ão)

Nív

el d

e ri

sco

Prot

ocol

o d

e tr

atam

ento

Fato

res

rela

cion

ados

com

o

doe

nte

e a

dos

eIn

dic

açõe

s te

rap

êuti

cas

hab

itu

ais

Con

sid

eraç

ões

no

acon

selh

amen

to

rep

rod

uti

vo

Ris

co m

od

era

do

Pod

e oc

orre

r az

oosp

erm

ia p

rolo

nga

da

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erm

anen

te a

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tr

atam

ento

, em

bora

não

se

ja fr

equ

ente

.

Prot

ocol

os q

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incl

uam

met

ais

pes

ados

:

BEP

Cis

pla

tin

a to

tal

Car

bop

lati

na

tota

l

2-4

cicl

os

> 40

0 m

g/m

2

> 2

g/m

2

Tum

ores

test

icu

lare

sN

ívei

s m

ais

red

uzi

dos

de

agen

tes

alqu

ilan

tes

e/ou

irra

dia

ção

test

icu

lar,

p

élvi

ca o

u d

o ei

xo h

ipot

álam

o-h

ipófi

se

dim

inu

em, m

as n

ão e

lim

inam

o r

isco

d

e es

teri

lid

ade.

Os

doe

nte

s d

evem

ser

ac

onse

lhad

os s

obre

a p

rese

rvaç

ão d

a fe

rtil

idad

e an

tes

de

inic

iar

trat

amen

to.

Irra

dia

ção

test

icu

lar

(dev

ido

a d

isp

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o)1-

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yTu

mor

de

Wil

ms,

neu

robl

asto

ma

Ris

co b

aix

o

Trat

amen

tos

que

nor

mal

men

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m

apen

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ário

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uçã

o d

e es

per

mat

ozoi

des

.

Prot

ocol

os q

ue

incl

uam

age

nte

s n

ão-

alqu

ilan

tes

(ex.

ABV

D, C

HO

P, C

OP,

pro

toco

los

mu

ltia

gen

te p

ara

leu

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ia)

Lin

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a H

odgk

in, l

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ma

não

-H

odgk

in, l

euce

mia

Ap

esar

de

ser

pou

co p

rová

vel q

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o tr

atam

ento

pro

voqu

e es

teri

lid

ade,

os

doe

nte

s p

oder

ão q

uer

er c

onsi

der

ar

pre

serv

ar a

fert

ilid

ade

dev

ido

à p

ossi

bili

dad

e d

e re

cid

iva

e/ou

n

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sid

ade

de

trat

amen

to a

dic

ion

al.

Irra

dia

ção

test

icu

lar

< 0,

2 –

0,7

Gy

Tum

ores

test

icu

lare

s

An

trac

icli

na

+ C

itar

abin

aLe

uce

mia

mie

lobl

ásti

ca a

gud

a

Ris

co m

uit

o b

aix

o/

Sem

ris

co

Trat

amen

tos

que

não

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etam

a p

rod

uçã

o d

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per

mat

ozoi

des

.

Prot

ocol

os m

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mac

o qu

e in

clu

am V

incr

isti

na

Leu

cem

ia, l

info

ma

e ca

ncr

o d

o p

ulm

ão

Iod

o ra

dio

ativ

oTu

mor

es d

a ti

roid

e

Irra

dia

ção

test

icu

lar

(dev

ido

a d

isp

ersã

o)<

0,2

Gy

Vár

ios

tip

os d

e tu

mor

es

Ris

co d

esco

nh

ecid

oA

nti

corp

os m

onoc

lon

ais

(ex.

B

evac

izu

mab

(Ava

stin

), C

etu

xim

ab

(Erb

itu

x))

Tum

ores

do

cólo

n, c

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las

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equ

enas

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pu

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cabe

ça e

pes

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Os

doe

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s d

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ser

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os s

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nci

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sivo

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bre

os e

feit

os d

este

s fá

rmac

os n

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rod

uçã

o d

e es

per

mat

ozoi

des

; dev

em s

er

dis

cuti

das

as

opçõ

es d

e p

rese

rvaç

ão d

a fe

rtil

idad

e.

Inib

idor

es d

as ti

rosi

nac

inas

es

(ex.

Erl

otin

ib (T

arce

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Imat

inib

(G

leev

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Can

cro

de

célu

las

não

-peq

uen

as d

o p

ulm

ão, p

ancr

eáti

co,

Leu

cem

ia m

ielo

ide

crón

ica,

GIS

T

Info

rmaç

ão tr

adu

zid

a e

adap

tad

a d

e: F

erti

lity

Pre

serv

atio

n fo

r Pa

tien

ts w

ith

Can

cer:

ASC

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lin

ical

Pra

ctic

e G

uid

elin

e U

pd

ate

(201

3). L

oren

et a

l: J C

lin

On

col V

ol.

31(1

9), 2

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250

0-25

10.

Dat

a su

pple

men

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- Eff

ects

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iffer

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Tratamento sistémico

Quimioterapia

A quimioterapia sistémica na mulher pode originar depleção direta do pool folicular (no caso dos agentes alquilantes), toxi-cidade celular por stress oxidativo (ciclofosfamida e antracicli-nas) ou lesão vascular (no caso da doxorrubicina)11.

No homem, os antineoplásicos causam predominantemente lesões no epitélio seminífero com consequentes alterações da espermatogénese, embora também possam danificar as células de Leydig, responsáveis pela produção de testosterona. Adicional-mente, o tratamento sistémico da doença oncológica é potencial-mente causador de mutações nas células germinativas12.

Terapêuticas biológicas

Existe ainda pouca informação sobre o impacto das terapêu-ticas biológicas na fertilidade.13 A utilização de anticorpos monoclonais e de inibidores da tirosina-cinase na gravidez está condicionada pelo seu risco teratogénico. O bevacizumab, anticorpo monoclonal anti-VEGF, usado frequentemente em associação com quimioterapia sistémica em neoplasias do cólon, condiciona taxas de falência ovárica na ordem dos 34%14.

Hormonoterapia

Na mulher a indução de amenorreia prolongada tem impacto na fertilidade devendo ter-se em consideração que o próprio tratamento hormonal (cancro da mama) se associa inevitavel-mente ao envelhecimento ovárico.

No homem, apesar de ser maioritariamente utilizada em con-texto de terapêuticas paliativas num tumor que acomete maio-ritariamente homens mais velhos (cancro da próstata), existe uma subpopulação em que a hormonoterapia pode ser utilizada como tratamento adjuvante à radioterapia prostática com inten-ção curativa. Nestes doentes, esta castração química leva quase inevitavelmente à azoospermia, o que se poderá tornar relevante se o doente tiver projetos de parentalidade futura.

Imunoterapia

Nos últimos anos tem-se assistido a um significativo desenvol-vimento nesta área terapêutica. Na prática clínica atual, a imu-noterapia apenas tem sido usada no contexto da doença avan-çada, irressecável ou metastizada. Contudo, dado ser uma área terapêutica emergente, com a possibilidade de aplicação mais precoce num futuro próximo, entendemos fazer uma reflexão sobre os dados existentes na literatura acerca do impacto dos vários tratamentos no sistema reprodutor. Atualmente exis-tem três grupos principais de terapêuticas dirigidas ao sistema imune:

• Citocinas (interferon e interleucinas) – usadas há alguns anos, sobretudo no tratamento do carcinoma de células renais e no melanoma metastizado.

• Anticorpos monoclonais ou pequenas moléculas inibidoras

da tirosina-cinase (TKI’s) dirigidos às chamadas moléculas

checkpoints imunes (CTLA4) que desempenham um impor-

tante papel na resposta imune mediada pelas células-T (ipili-

mumab, aprovado no tratamento do melanoma avançado ou

metastizado) ou anti-PD-1 (vemurafenib, pembrolizumab).

• Terapias celulares (linfócitos T ativados, linfócitos T citotóxi-

cos, células natural killer ou células dendríticas).

O impacto destas novas moléculas na fertilidade é mal conhe-

cido15, contudo um dos mecanismos que pode interferir com a

fertilidade é a endocrinopatia imune.

Tratamentos combinados

A utilização concomitante de quimioterapia (QT) e radio-terapia (RT) aumenta o risco de infertilidade. Quando usados

em conjunto (p. ex. no sarcoma de Ewing), a RT tem-se mos-

trado a principal responsável pelo risco elevado de infertili-

dade.6

O transplante de medula óssea acarreta taxas de falência ová-

rica entre 72-100%, de acordo com vários estudos.14 Estas taxas

devem-se à utilização de irradiação corporal total ou associa-

ção de ciclofosfamida e busulfano.16

Os tratamentos com iodo radioativo não são causadores de

infertilidade (masculina ou feminina), ou problemas durante

a gravidez, nomeadamente abortos ou prematuridade. No

entanto, por precaução, deve ser evitada a gravidez durante

o ano seguinte ao tratamento.17

Técnicas de preservação e de proteção do potencial reprodutivo

Diversas estratégias foram propostas nos últimos anos para

proteger e/ou preservar o potencial reprodutivo nas mulheres

e homens com cancro. A eficácia de algumas destas técnicas

está comprovada (técnicas estabelecidas), enquanto de outras

ainda se encontra por esclarecer (técnicas experimentais).

Mulher

Técnicas para preservação do potencial reprodutivo:

1. Criopreservação de embriões

A preservação do potencial reprodutivo através da criopreser-

vação de embriões compreende uma fase inicial de estimula-

ção hormonal, seguida de punção folicular para recolha de

ovócitos e posterior inseminação por fecundação in vitro (FIV)

ou por microinjeção de espermatozoides (ICSI). Os embriões

obtidos são então criopreservados. Quando o casal assim o

pretender, os embriões são descongelados e transferidos para

o útero.

A opção pela criopreservação de embriões, apesar de clini-

camente estabelecida e de eficácia largamente comprovada

(embora menor do que a taxa de gravidez por transferência

a fresco de embrião, que ronda os 40% em mulheres até aos



35 anos)1 pode limitar a autonomia reprodutiva da mulher,

já que os embriões resultantes só poderão ser utilizados pelo

casal que lhes deu origem. Por este motivo entendemos que

esta opção não seja considerada em primeira instância.

Em julho de 2015 o Conselho Nacional de Procriação Medica-

mente Assistida emitiu uma recomendação que desaconselha

a criopreservação de embriões para preservação do potencial

reprodutivo.

2. Criopreservação de ovócitos

Em outubro de 2012 a Sociedade Americana de Medicina da

Reprodução retirou o rótulo de “experimental” à criopreserva-

ção de ovócitos2, passando a ser considerada uma técnica de

preservação do potencial reprodutivo com eficácia bem esta-

belecida, depois de se ter demonstrado que a vitrificação dos

ovócitos permite taxas de sobrevivência após desvitrificação

superiores a 90%, não existindo diferenças nas taxas de fecun-

dação, no número de embriões de boa qualidade ou na taxa de

gravidez clínica por ciclo relativamente aos ovócitos utilizados

a fresco2.

A preservação do potencial reprodutivo através da criopreser-

vação de ovócitos compreende uma fase inicial de estimulação

hormonal, seguida de punção folicular e criopreservação por

vitrificação (congelação ultrarrápida). A técnica de vitrificação

veio melhorar significativamente a sobrevivência dos ovócitos,

as taxas de fecundação e a proporção de embriões de elevada

qualidade, face à congelação lenta.

A evidência mais recente indica que as taxas de fecundação e

gravidez resultantes das técnicas de Fertilização in vitro (FIV)

e Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) são

similares quando se utilizam ovócitos frescos ou ovócitos

vitrificados/desvitrificados, o que atesta a eficácia da técnica

de vitrificação3. Esta técnica tem uma eficácia aceitável e

evita os problemas éticos decorrentes do armazenamento de

embriões de casais em que um dos elementos sofre de doença

oncológica.

Recentemente, a utilização de protocolos com antagonista da

hormona libertadora de gonadotrofina (GnRH) e de protoco-

los random start que permitem iniciar a estimulação ovárica em

qualquer fase do ciclo menstrual, tem-se revelado uma estra-

tégia útil quando há constrangimentos de tempo por neces-

sidade de iniciar rapidamente tratamento gonadotóxico4,5.

Neste caso, todo o processo (estimulação hormonal, punção

folicular e criopreservação) pode ser concluído em cerca de

duas semanas. Este protocolo pode mesmo permitir a reali-

zação de dois ciclos de estimulação ovárica antes da quimio-

terapia, com o consequente aumento do número de ovócitos

criopreservados.

Para a criopreservação de ovócitos ou embriões é necessário

realizar uma estimulação ovárica, para recrutamento multifo-

licular, seguida de punção folicular para recolha de ovócitos.

Estes tratamentos acarretam um aumento suprafisiológico dos

níveis circulantes de estrogénios que impõem alguma cautela

no caso de cancro da mama hormonossensível (com expressão

de recetores hormonais > 1%) (ver secção de situações clíni-

cas). Existem, no entanto, protocolos que associam às gondo-

trofinas o letrozol (um inibidor da aromatase) com o intuito

de reduzir os níveis plasmáticos de estrogénios nestas doentes6.

3. Criopreservação de tecido ovárico

Para a técnica de criopreservação de tecido ovárico deve ser rea-

lizada colheita de vários fragmentos ou da totalidade do ovário

por cirurgia laparoscópica. Não é consensual a realização de

ooforectomia ou mesmo salpingooforectomia, havendo auto-

res que optam pela realização de biópsias ováricas múltiplas.

A utilização do tecido criopreservado implica o transplante no

ovário restante (transplante ortotópico). Tem sido descrita a

possibilidade de realizar o transplante em bolsa peritoneal ou

mesmo noutras localizações (transplante heterotópico).

Esta técnica, ainda considerada experimental, é a única que

não exige estimulação ovárica nem punção folicular, não

implicando por isso qualquer adiamento do tratamento da

doença oncológica.

De notar que a criopreservação de tecido ovárico não será uma

boa opção nas doentes com mutação germinativa patogénica

BRCA ou outras mutações com risco associado de cancro (Sín-

drome de Lynch, p53, ou outras), assim como em doentes com

leucemia (ver secção de situações clínicas). No futuro poderá

recorrer-se a estratégias alternativas, como o isolamento de

folículos existentes no tecido criopreservado com subsequente

maturação in vitro e fecundação.

As maiores desvantagens da técnica são a necessidade de

cirurgia e o risco de existência de células tumorais no tecido

criopreservado.

A criopreservação de tecido ovárico não deve ser efe-

tuada após os 38 anos (dado que a reserva ovárica nesta

idade já será muito menor condicionando o sucesso de uma

gravidez futura).

Nota: O processo de tomada de decisão relativa à preservação

do potencial reprodutivo é particularmente complexo nas

mulheres comparativamente com o dos homens, pois os pro-

cedimentos são mais invasivos e um deles ainda experimental

(em muitos casos o único executável face à urgência de iniciar

os tratamentos da doença oncológica) e é necessário ponderar

rapidamente, antes do início dos tratamentos da doença onco-

lógica, vários fatores de natureza sociodemográfica e clínica7.

4. Maturação ovocitária in vitro

Alguns centros realizam a colheita de ovócitos imaturos (sem

recurso à estimulação ovárica e, portanto, sem risco de ele-

vação dos estrogénios plasmáticos) para posterior maturação

in vitro antes ou depois da vitrificação. Trata-se de uma alter-

nativa cuja eficácia é difícil de definir já que não existe uma

ampla utilização desta técnica em doentes oncológicas. No

entanto, a eficácia da técnica tem sido demonstrada no con-

texto da realização de técnicas de PMA em mulheres com

síndroma dos ovários micropoliquísticos.



Técnicas para proteção do potencial reprodutivo:

1. Transposição ovárica (ooforopexia)

A transposição ovárica pode ser oferecida quando é necessário recorrer à radioterapia pélvica. Contudo, existe o perigo da dispersão de radiação e os ovários podem não ficar com-pletamente protegidos. As mulheres devem ser avisadas que esta técnica nem sempre é eficaz na preservação do potencial reprodutivo.

Esta técnica deve ser realizada o mais próximo possível da data planeada para o início do tratamento devido ao risco de migra-ção dos ovários8.

2. Cirurgia ginecológica conservadora

A cirurgia conservadora do colo do útero (traquelectomia radi-cal) pode ser oferecida a mulheres com cancro cervical em está-dios precoces e com lesões ≤ 2 cm, que pretendam preservar a sua fertilidade.

No cancro do ovário em estádio inicial, a cirurgia conserva-dora (laparotomia exploradora, anexectomia unilateral e esta-diamento completo) pode ser considerada.

No tratamento de outras neoplasias ginecológicas, as interven-ções para preservação do potencial reprodutivo têm de respei-tar o compromisso entre um adequado resultado oncológico e a cirurgia menos radical possível com a intenção de preservar os órgãos reprodutores tanto quanto possível.

3. Supressão da função ovárica

Têm sido publicados vários estudos acerca da eficácia dos análogos da GnRH e outras formas de supressão ovárica para preservação do potencial reprodutivo com resultados contra-ditórios9,10.

Estes ensaios têm tido dificuldades de recrutamento (amostras pequenas e heterogéneas em termos de tratamento citostás-tico), definição controversa dos objetivos, além de que não é consensual a segurança da administração de análogos da GnRH concomitante com a quimioterapia10.

Recentemente, foi publicado o estudo POEMS (Prevention of Early Menopause Study), um ensaio de fase III que, apesar de não ter concluído o recrutamento previsto, reforça a possível efi-cácia dos análogos da GnRH na prevenção da falência ovárica associada à quimioterapia em doentes com cancro da mama com recetores hormonais negativos11. Neste ensaio, as doentes foram aleatorizadas em dois grupos: um grupo realizou tera-pêutica com agonista da GnRH (Goserelina) em associação com a quimioterapia standard e outro grupo apenas quimiote-rapia. As doentes realizaram esquemas de quimioterapia com ciclofosfamida, sendo o esquema da escolha do investigador. As doentes incluídas no braço do agonista da GnRH receberam goserelina na dose de 3,6 mg, por via subcutânea a cada qua-tro semanas, iniciando uma semana antes da primeira dose de quimioterapia. A terapêutica foi mantida até duas sema-nas antes ou após, a última dose de quimioterapia. Apesar das falhas metodológicas do ensaio, foram publicados os resulta-

dos finais relativos às 218 doentes que puderam ser avaliadas.

Neste grupo de doentes, a gravidez ocorreu em mais mulheres

no grupo tratado com goserelina, de forma estatisticamente

significativa (21% versus 11%, p = 0,03).

A evidência publicada até à data não é suficiente para recomen-

dar a utilização de análogos da GnRH em detrimento de outras

técnicas de preservação do potencial reprodutivo. Mesmo

que seja considerada a sua utilização durante a quimiotera-

pia, nomeadamente em doentes com carcinoma da mama

com recetores hormonais negativos, mantém-se a recomen-

dação de referenciação da doente a consulta de Medicina da

Reprodução.

Em situação de emergência ou em raras circunstâncias, quando

as opções validadas não possam ser utilizadas, a proteção da

função ovárica com análogos da GnRH pode ser considerada.

Homem

Técnicas para preservação do potencial reprodutivo:

1. Criopreservação de espermatozoides

A recolha e armazenamento de espermatozoides para preser-

vação do potencial reprodutivo masculino é um procedimento

bem estabelecido e na maioria das vezes simples, principal-

mente em idade pós-pubertária. Esta técnica tem apresentado

resultados satisfatórios, com uma taxa de gravidez por trans-

ferência de embriões resultantes de fertilização in vitro com

gâmetas congelados na ordem dos 40-50%.12,13.

A criopreservação de espermatozoides foi reportada com

sucesso em rapazes com idade superior a 13 anos, com esper-

mogramas normais14,15. É o método recomendado em adultos

e rapazes pós-púberes.

A Sociedade Americana de Medicina da Reprodução reco-

menda que se efetuem três colheitas com um período de absti-

nência mínimo de 48 horas entre cada amostra. Desta forma,

apesar de ser um procedimento simples e rápido, os doentes

devem ser referenciados atempadamente de modo a maximi-

zar as taxas de sucesso.

Quando não é possível efetuar colheita de espermatozoides

por masturbação (ex.: ansiedade, fadiga, hipogonadismo, dia-

betes, traumatismo vertebro-medular, doença neurológica,

iatrogenia medicamentosa - antidepressivos ou medicação

opioide) recomenda-se o recurso a vibroestimulação, electro-

ejaculação ou técnicas de biópsia testicular.

2. Criopreservação de tecido testicular

Esta é uma técnica de preservação do potencial reprodutivo

que poderá ser oferecida a doentes que não conseguem obter

uma amostra de esperma adequada ou a rapazes pré-púberes

(sendo nesta idade considerada experimental).

O objetivo final é a utilização dos espermatozoides isolados do

tecido biopsado em técnicas de PMA, ou a transplantação deste

tecido após a cura (no caso da colheita em crianças), com a



possibilidade de restaurar a espermatogénese a partir das esper-

matogónias criopreservadas. Apesar de já ter sido demonstrada

a eficácia do transplante de epitélio germinativo em modelos

animais, tal evidência carece de confirmação em humanos.

Técnicas para proteção da fertilidade:

1. Cirurgia conservadora

Em doentes com neoplasia do testículo a espermatogénese e

esteroidogénese podem ser mantidas através do recurso a orqui-

dectomia parcial. Esta abordagem conservadora deve ser espe-

cialmente considerada em doentes com tumores bilaterais ou

tumores em testículo único se o volume tumoral é inferior a 30%

da gónada com valores de testosterona pré-operatórios normais16.

Nestes casos, devem ser feitas biópsias do parênquima restante

para excluir a presença de neoplasia germinativa intratubular.

2. Terapêutica com análogos da GnRH

A terapêutica com análogos da GnRH pode ser utilizada para

suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-gonádico durante a

administração de quimioterapia numa tentativa de proteger

o epitélio germinativo. Alguns estudos em animais sugeriram

eficácia desta técnica, mas, no homem, os estudos falharam

na demonstração de preservação do potencial reprodutivo

ou na obtenção de um retorno mais rápido da espermatogénese

após quimioterapia17.

3- Proteção gonadal

Em doentes que necessitam de radioterapia abdominal ou pél-

vica, a proteção gonadal com material blindado é o procedi-

mento standard para reduzir a exposição à radiação dos órgãos

reprodutores e proteger a função reprodutora.

Contextualização portuguesa

As técnicas de preservação do potencial reprodutivo feminino

e masculino estão disponíveis no âmbito do Serviço Nacional

de Saúde (SNS) e em diferentes instituições privadas de saúde.

No âmbito do SNS, os procedimentos associados à realização

das técnicas e à congelação dos gâmetas recolhidos não com-

portam custos para além dos inerentes à medicação necessária

nas mulheres submetidas a estimulação ovárica.

Situações clínicas específicas

Na Europa as neoplasias mais frequentes em adultos jovens

entre os 15-24 anos são o linfoma de Hodgkin, o cancro

do testículo e o melanoma maligno1,2. Na faixa etária dos

25-49 anos, as neoplasias mais frequentemente diagnosticadas

são o cancro da mama, o carcinoma colorretal, o carcinoma do

colo do útero e o melanoma maligno.

Estas neoplasias, se diagnosticadas em fases iniciais, têm ele-

vada probabilidade de cura, com sobrevivências aos cinco anos

que ultrapassam os 80%3.

A preservação do potencial reprodutivo no sexo feminino reveste-se de diferentes especificidades, que pela complexidade e morosidade, devem merecer particular atenção.

Mulher

Cancro ginecológico

Sempre que exequível, em casos selecionados, em que não se comprometa a eficácia do tratamento oncológico, deve consi-derar-se preservar o útero e os ovários.

Nas doentes que necessitem de radioterapia pélvica, a transpo-sição ovárica (ooforopexia) deverá ser efetuada previamente ao tratamento, com o intuito de diminuir a exposição direta do ovário às radiações ionizantes.

Colo do útero

A cirurgia conservadora do colo do útero pode ser oferecida a mulheres com cancro cervical em estádios precoces ≤ 2 cm (IA1, IA2 e IB1). As taxas de recorrência e mortalidades descri-tas são semelhantes aos casos tratados com histerectomia radi-cal ou radioterapia.

É de referir que a traquelorrafia apresenta morbilidade asso-ciada importante (necessidade de cerclagem uterina; inferti-lidade (14-41%); estenose cervical; aborto tardio; parto pré--termo (20-25% abaixo das 32 semanas)4 .

A criopreservação de ovócitos ou embriões deve ser abordada nestas doentes, previamente à realização de quimioterapia.

Em doentes que necessitem de radioterapia, a cirurgia para transposição ovárica, com ou sem criopreservação de ovócitos e/ou tecido ovárico, poderá ser uma alternativa. Deve ser refe-rido à doente que após radioterapia pélvica o útero irradiado pode contribuir para aumento da infertilidade5.

Cancro do endométrio

O carcinoma do endométrio é raro na mulher com idade infe-rior a 40 anos.

Perante um diagnóstico de cancro do endométrio em idade reprodutiva devem ser excluídas as situações de causa heredi-tária (síndrome de Lynch ou carcinoma colorretal hereditário não polipótico).

O tratamento convencional consiste na histerectomia total e ane-xectomia bilateral com sobrevida aos cinco anos de 93,8 a 98%.

Na mulher que deseje preservar a fertilidade, e apresente car-cinoma do endométrio tipo endometrioide, G1 e ressonância magnética negativa para invasão miometrial (estádio IA sem invasão do miométrio), o tratamento médico com progesta-tivo, intrauterino ou oral, pode ser uma opção por um período de três meses, seguido de nova biópsia endometrial. A gravi-dez deve então ser permitida, com recurso ou não à procriação medicamente assistida, que não parece ter qualquer impacto na sobrevivência destas doentes.6,7

Idêntica atitude deve ser tida em relação à hiperplasia atípica, já que cerca de 30% dos casos de hiperplasia complexa atípica evolui para carcinoma endometrial se não forem tratados.6



As doentes devem ser informadas da necessidade de repetição

periódica de biópsias endometriais bem como da necessidade

de completar cirurgia após gravidez.

Tumor borderline do ovário

Mais de 30% dos tumores borderline do ovário atingem mulhe-

res com idade inferior aos 40 anos. Estas doentes apresentam

excelente sobrevivência, podendo haver tumor bilateral em

25-35% dos casos.

A taxa de recorrência é de 0-5 % após tratamento cirúrgico com

histerectomia total e anexectomia bilateral ou de 20-30% após

cirurgia conservadora (anexectomia unilateral). Nestes casos,

a recidiva é geralmente sob a forma de tumor borderline, pelo

que o tratamento conservador não apresenta assim impacto

negativo na sobrevivência8,9,10.

Nos tumores borderline de tipo seroso, pode ainda ser consi-

derada a cistectomia, principalmente se forem bilaterais, com

taxa de recorrência de 25%.

Os tumores borderline de tipo mucinoso são, porém, exceção,

atendendo a que quando recorrem tende a ser na forma de car-

cinoma invasor11 devendo aqui realizar-se anexectomia unila-

teral.

Após a cirurgia, em mulheres com parceiros, poderá haver ten-

tativa de gravidez espontânea; em mulheres solteiras poderá

ser proposta a preservação de ovócitos atendendo ao risco

aumentado de recorrência após cirurgia conservadora.

A estimulação ovárica nestas mulheres apesar de levantar algu-

mas questões, parece ser segura, sem aumento das recorrências

em relação às mulheres que fizeram cirurgia conservadora,

e, sem impacto na sobrevida12,13.

Cancro epitelial do ovário

3 a 17% destes tumores atingem mulheres com idade inferior

a 40 anos.14

A cirurgia conservadora (laparotomia exploradora, anexecto-

mia unilateral e estadiamento completo) pode ser considerada

nos estádios precoces em determinadas circunstâncias:

• Ausência de história de cancro hereditário do ovário;

• Possibilidade de vigilância adequada após cirurgia;

• Estádio IA G1/G2, IC G1/G2 unilateral (apenas os casos de

rotura intraoperatória)

• Exclusão de G3, incluindo células claras, estádio I bilateral,

ou superior ao estádio I.

Em aproximadamente 200 casos de tratamento cirúrgico con-

servador do cancro do ovário IA G1, a taxa de recorrência foi de

5% (sobreponível ao tratamento cirúrgico convencional). No

estádio IA G2, em 45 casos, a taxa de recorrência foi de 20%.15,16

No caso de mulheres tratadas com cirurgia conservadora e

infertilidade, ou, em mulheres cujo diagnóstico de cancro epi-

telial do ovário foi um achado operatório e que necessitem de

completar o estadiamento cirúrgico, pode colocar-se a indica-

ção de estimulação ovárica para tentativa de gravidez ou pre-

servação da fertilidade. Também aqui a literatura é escassa, já

existindo, porém, casos relatados de sucesso com a estimula-

ção ovárica controlada e subsequente gravidez17,18.

Cancro não epitelial do ovário

Apesar de neoplasias raras, atingem maioritariamente mulhe-

res jovens.

A cirurgia conservadora, em particular nos tumores de células

germinativas, parece ser segura com taxas de cura de 90-95%19.

Apesar de a literatura ser escassa, a estimulação ovárica contro-

lada parece segura.

Devem ser tomadas precauções na realização de estimulação

ovárica com o intuito de criopreservação de ovócitos ou embri-

ões nos casos de tumores com algum grau de dependência hor-

monal, nomeadamente nos carcinomas estrogénio-dependen-

tes do endométrio e epiteliais do ovário. A estimulação ovárica

com letrozol deverá nestas situações deverá ser a estratégia a

adotar.

A criopreservação de tecido ovárico nas situações de cancro

epitelial e não epitelial do ovário, apesar de já terem sido relata-

das com sucesso bem como o seu subsequente transplante20,21,

apresenta risco indiscutível de reintrodução de células tumo-

rais pelo que ainda não deve ser recomendada nestas situações.

Cancro da mama

Evidência recente sugere que 40-50% das mulheres com histó-

ria de cancro da mama desejam uma futura gravidez22 mas no

entanto apenas 4-7% consegue engravidar23.

Para a criopreservação de embriões ou de ovócitos é necessário

realizar uma estimulação ovárica para recrutamento multifo-

licular, seguida de punção folicular para recolha de ovócitos,

o que acarreta um aumento suprafisiológico dos níveis circu-

lantes de estrogénios, cujo impacto no prognóstico é desco-

nhecido. No entanto, nas mulheres com cancro da mama com

expressão de recetores hormonais, a estimulação ovárica é feita

com recurso a inibidores da aromatase que permitem manter

os estrogénios em níveis fisiológicos23,24,25. O inibidor mais

estudado neste contexto é o letrozol26.

São necessários mais dados para confirmar a segurança deste

procedimento. Os estudos publicados sugerem que doentes

submetidas a estimulação ovárica com letrozol e gonadotrofi-

nas tiveram sobrevivência semelhante às doentes com cancro

da mama não submetidas a este tratamento27.

A utilização de protocolos de tratamento random start, que

permitem iniciar a estimulação ovárica em qualquer fase do

ciclo menstrual, não compromete o início do tratamento

oncológico28 e tem-se revelado uma estratégia útil quando há

constrangimentos de tempo por necessidade de iniciar rapida-

mente tratamento sistémico, potencialmente gonadotóxico28.

Neste caso, todo o processo (estimulação hormonal, punção

folicular e criopreservação) pode ser concluído em cerca de

duas semanas. Este protocolo pode mesmo permitir a reali-

zação de dois ciclos de estimulação ovárica antes da quimio-

terapia, com o consequente aumento do número de ovócitos

criopreservados.



Neoplasias digestivas

Carcinoma do cólon, reto e canal anal

Os dados são escassos, mas, dado o aumento significativo da taxa de sobrevivência destas neoplasias, as mulheres que neces-sitem de QT ou RT pélvica deverão ser informadas do risco de falência ovárica (principalmente as mulheres com cancro do reto) e da possibilidade de transposição ovárica e preservação de gâmetas, embriões ou tecido ovárico29,30. A preservação de tecido ovárico poderá acarretar risco de reintrodução de célu-las tumorais.

Carcinoma gástrico

Não existem dados publicados sobre preservação de gâmetas/embriões ou tecido ovárico em doentes com esta patologia, de prognóstico reservado. O tratamento atual do carcinoma gás-trico com intenção curativa (quimiorradioterapia adjuvante ou QT peri-operatória) inclui esquemas citostáticos com antra-ciclinas e cisplatina, com risco intermédio de infertilidade, para além do fluouracilo (5-FU), que acarreta menor risco. Estão descritas metástases ováricas entre 7 a 54% dos casos diagnosticados na mulher.31,32

Outras neoplasias:

Tumores do SNC (gliomas e oligoastrocitomas)

Numa análise de 15 anos de prática de técnicas de preservação da fertilidade de um centro, estes tumores corresponderam a 4,9% dos casos (19/391). Estão reportados 11 casos de mulhe-res com neoplasias do SNC submetidas a técnicas de PMA com congelação de embriões com resultados sobreponíveis a mulheres não doentes.33

Os doentes com resseção macroscópica total que tenham de fazer terapêutica complementar com temozolamida (agente alquilante) deverão ser informados do seu potencial gonado-tóxico.

Sarcomas

Um estudo englobando 27 jovens com sarcoma de Ewing submetidas a QT ou QT e RT pélvica, demonstrou uma taxa de falência ovárica precoce de 67% (incluindo todas as doen-tes que fizeram RT pélvica), pelo que as pacientes deverão ser informadas dos riscos de infertilidade futura.

Os ovários deverão ser protegidos da radioterapia pélvica por transposição.

Melanoma maligno

Não existem casos descritos de preservação do potencial repro-dutivo em mulheres com melanomas malignos. A doença dis-seminada tem muito mau prognóstico e é tratada por imuno-terapia e terapêuticas-alvo, cuja implicação na fertilidade é mal conhecida.34 O Ipilimumab pode interferir com a fertilidade por via de endocrinopatia imune.

A terapêutica com quimioterapia, baseada em agentes alqui-lantes, não altera a sobrevida destes doentes.35

Doentes portadoras de mutações BRCA

A salpingooforectomia bilateral profilática apenas deve ser

realizada depois de completado o projeto reprodutivo da

mulher.36

Estas doentes podem apresentar reserva ovárica diminuída

previamente à realização de qualquer tratamento, pelo que

poderão ser mais suscetíveis a apresentar falência gonadal

induzida pela quimioterapia.37 Nestes casos não está indicada a

preservação de tecido ovárico.

A preservação de gâmetas pode permitir a seleção posterior de

embriões sem mutação.

Homem

Como referido previamente (ver capítulo do impacto do

tratamento oncológico na fertilidade) as gónadas são extre-

mamente sensíveis aos efeitos da quimioterapia e da radiotera-

pia. Assim, dada a simplicidade e a rapidez inerentes à colheita

de esperma para criopreservação, esta possibilidade deve ser

abordada em todos os doentes que vão iniciar tratamento

oncológico, antes de qualquer procedimento terapêutico.

Cancro do testículo

O cancro do testículo apresenta elevadas taxas de cura mesmo

quando diagnosticado em fases avançadas da doença. Geral-

mente, os doentes submetidos a quimioterapia (esquema BEP

ou carboplatina) recuperam rapidamente a sua fertilidade após

finalizarem o tratamento. Não obstante, alguns doentes apre-

sentam alterações da espermatogénese e subfertilidade prévias

ao diagnóstico e a qualquer manobra terapêutica. A infertili-

dade pode mesmo, em casos pontuais, servir de alerta para o

diagnóstico de cancro do testículo.

Cirurgia

Nos doentes com cancro do testículo, sobretudo nos casos de

neoplasia intraepitelial, a produção hormonal e de espermato-

zoides pode ser mantida através do recurso a uma orquidecto-

mia parcial.37 (ver Técnicas para proteção da fertilidade).

Esta abordagem cirúrgica conservadora deve ser especialmente

considerada em doentes com tumores bilaterais ou tumores

em testículo único se o volume tumoral é inferior a 30% da

gónada e as regras cirúrgicas oncológicas são respeitadas38.

Nestes casos, devem ser feitas biópsias do parênquima restante

para excluir a presença de neoplasia germinativa intratubular.

A linfadenectomia retroperitoneal também acarreta potencial

morbilidade ejaculatória. Aconselha-se a criopreservação de

esperma e se possível, realizar sempre uma técnica de “nerve-

-sparing”.

Outras neoplasias:

Tumores germinativos extragonadais, neoplasias primárias do

SNC, tumores da nasofaringe, tumores digestivos ou outros

Os dados existentes referentes a cada uma destas situações são

escassos. Contudo, deve ser avaliado o prognóstico da doença



e geridas as expectativas do doente. Importante salientar que

os doentes que irão necessitar de terapêuticas pélvicas (cirurgia

ou radioterapia) devem ser informados das possíveis alterações

na função erétil e ejaculatória.

Como referido e dado que o método mais generalizado para

preservação do potencial reprodutivo no homem é a criopre-

servação de esperma, esta possibilidade deve ser oferecida aos

doentes que manifestem desejo de preservar a sua fertilidade,

sem prejuízo do início do tratamento.

Doenças hematológicas

As doenças hematológicas malignas mais frequentemente

encontradas em idade fértil e nas crianças são:

• Leucemias agudas.

• Linfomas, sobretudo doença de Hodgkin.

• Leucemias mieloides crónicas.

• Trombocitemia essencial (TE).

Em regra, a apresentação inicial é clinicamente muito

agressiva, a necessitar de tratamento urgente e intensivo,

consistindo em vários ciclos de quimioterapia com a asso-

ciação de vários citostáticos, nalguns casos (linfomas)

podendo ter de ser completados por tratamentos de radio-

terapia. Frequentemente, na altura do diagnóstico, não há

condições para manobras ou intervenções cirúrgicas, em

consequência da trombocitopenia ou trombocitose, neu-

tropenia ou risco de disseminação da doença (sobretudo

leucemias agudas). A agressividade e o atingimento dos

órgãos reprodutores, em consequência do tratamento, é

variável:

• Máximo nas leucemias agudas e linfomas não Hodgkin.

• Intermédio para os linfomas de Hodgkin.

• Menor para as LMC e TE.

Todavia, no caso específico do linfoma de Hodgkin e nos

homens, a própria doença poderá determinar redução da

fertilidade. As taxas de remissão completa e de cura são bas-

tante elevadas nas leucemias agudas e linfomas podendo

persistir por bastante tempo (habitualmente considera-se

cinco anos) uma probabilidade significativa de recaída da

doença, mais elevada nos dois primeiros anos de remissão.

O tratamento das recaídas obriga quase sempre a quimiote-

rapias intensivas de alta dose e/ou o recurso a transplante,

com efeito significativo, eventualmente definitivo, sobre a

fertilidade.

No caso das LMC e TE há necessidade de tratamentos de

manutenção (imatinib e/ ou outros inibidores da tirosina-

-cinase (anagrelide, por exemplo) de longa duração (anos) o

que, no caso dos homens, poderá determinar uma diminui-

ção da espermatogénese. Nas mulheres existe um risco ele-

vado de gravidezes inesperadas sob tratamento com fárma-

cos cujos efeitos teratogénicos são ainda insuficientemente

conhecidos.

Preservação do potencial reprodutivo em doenças hematológicas

Leucemias agudas e linfomas

No homem deve realizar-se a criopreservação de esperma,

logo após o diagnóstico, desde que não haja suspeita de inva-

são testicular.

Na mulher

Linfomas: Este nome designa de forma genérica diferentes

doenças dos linfócitos com forma de apresentação, sintoma-

tologia, agressividade da doença e prognóstico muito diferen-

tes. A idade de apresentação, a invasão na apresentação ou na

evolução da doença dos órgãos reprodutores e a necessidade

ou não de urgência no tratamento são por isso mesmo tam-

bém muito variáveis. Por outro lado, a terapêutica clássica vai

sofrendo modificações com o aparecimento de novas terapêu-

ticas e a publicação na comunidade científica de novos resul-

tados de ensaios clínicos que vão sendo realizados. Por tudo

isto, propomos nas doentes em idade fértil, uma reunião entre

o hematologista médico da doente e a equipa de Medicina de

Reprodução, para elaboração do plano a seguir para a doente

no que respeita a preservar o seu potencial reprodutivo, tendo

em conta a vontade desta, após o diagnóstico e antes do início

do tratamento de indução.

Leucemias: Devem considerar-se os efeitos definitivos sobre

a fertilidade dos tratamentos das recaídas, e recolher e conser-

var ovócitos a todos as doentes em remissão completa (mês

+6 após último tratamento de radioterapia ou de quimioterapia,

para efeito de “washout” dos fármacos citostáticos utilizados).

A gravidez deve ser adiada até, pelo menos, dois anos após a

remissão completa, com a finalidade de minimizar o risco da

necessidade de tratamento de recaídas durante a gravidez.

Leucemia mieloide crónica

Considerando os efeitos definitivos sobre a fertilidade dos

tratamentos das recaídas, devem recolher-se ovócitos/

espermatozoides a todos os doentes em remissão completa.

Assim, nas mulheres, em situação de remissão molecular

sustentada e após interrupção temporária de tratamento

com TKIs (“washout” de três meses, embora podendo-se

considerar, no intervalo, manutenção com interferão alfa) e

nos homens sem qualquer restrição, desde que em remissão

hematológica.

Embora não se definam restrições temporais para o momento

da gravidez, considera-se preferível esperar remissão molecu-

lar sustentada, pela necessidade de suspender tratamento com

TKIs (mesmo podendo ser feito tratamento de manutenção

com interferão alfa, idealmente apenas no segundo e terceiro

trimestres).

Trombocitemia essencial

A trombocitemia essencial parece não se acompanhar de altera-

ções definitivas da fertilidade, mesmo em situação de progressão;



todavia, na altura da recolha de ovócitos/ espermatozoides e em mulheres durante a gravidez, é recomendado, se possível, o tratamento apenas com aspirina e/ou heparina, eventual-mente, em situações de risco elevado (trombocitoses extre-

mas e superiores a 1 X 106/mm3, antecedentes trombóticos ou hemorrágicos, complicações em gestações anteriores) manu-tenção com interferão alfa (no caso de gravidez, idealmente só no segundo e terceiro trimestres).

Quadro 2: Indicações gerais para a preservação do potencial reprodutivo na mulher

Mulheres com idade inferior a 40 anos.

Adequada reserva ovárica (contagem de folículos antrais, níveis de Hormona Anti-Mulleriana).

Projeto reprodutivo incompleto.

Prognóstico favorável.

Quadro 3: Contraindicações gerais para a preservação do potencial reprodutivo na mulher

Mulheres com idade ≥ 40 anos.

Falência ovárica.

Projeto reprodutivo completo.

Doença metastizada ou prognóstico muito reservado.

Quadro 1. Recomendações clínicas para a preservação/proteção do potencial reprodutivo na mulher

Cirurgia

Sempre que possível, garantindo o melhor resultado oncológico, o tratamento cirúrgico de órgãos que comprometam a função reprodutora da mulher deve ser o mais conservador possível.

Radioterapia

Sempre que seja necessário efetuar radioterapia pélvica, como complemento do tratamento cirúrgico (adjuvante) ou com intenção curativa (quimiorradioterapia concomitante) deve considerar-se:

– A transposição ovárica.

– Proteção gonadal com material blindado (se não for possível nenhuma das técnicas de preservação do potencial reprodutivo).

Sempre que seja necessária a realização de radioterapia cranioespinhal deve considerar-se a realização de técnicas de preservação do potencial reprodutivo.


Idealmente, todas as mulheres que desejem preservar o seu potencial reprodutivo devem ser referenciadas a unidades de Medicina da Reprodução antes do início de qualquer tratamento sistémico.

Se necessidade de tratamento imediato, mas com condições para a realização de técnicas de preservação do potencial reprodutivo, pode proceder-se à criopreservação de tecido ovárico ou aspiração de folículos antrais com maturação in vitro.

Se possibilidade de diferir o início do tratamento ≥ 2 semanas: Se a doente não quiser ser submetida a estimulação hormonal – ponderar criopreservação de tecido ovárico (técnica experimental). A estimulação hormonal pode ser utilizada em doentes com cancro da mama com indicação para quimioterapia neoadjuvante, adjuvante e/ou hormonoterapia durante 5-10 anos. Nas situações em que os recetores hormonais são positivos deve ser considerada a estimulação hormonal associada a letrozol.



Considerações finais

Os profissionais de saúde devem abordar com o doente (ou

com os seus pais ou representantes legais) o risco de infertili-

dade e as possibilidades de preservação do potencial reprodu-

tivo, tendo em atenção os seguintes aspetos:

Informação sobre o risco individual

• Alguns tratamentos podem causar infertilidade ou meno-

pausa precoce.

• O risco individual de cada doente poder vir a sofrer altera-

ções em função do tipo de cancro, idade e do plano de trata-

mento.

• Deve estratificar-se o risco de infertilidade (alto, intermédio,

baixo, inexistente, desconhecido).

• A avaliação da reserva reprodutiva antes do diagnóstico da

neoplasia pode ser determinante na indicação para realiza-

ção de técnicas de preservação do potencial reprodutivo.

Opções para a preservação de fertilidade

• Nos homens, a opção mais comum e mais eficaz é a criopreser-

vação de esperma. Existem outras opções, caso a criopreserva-

ção de esperma não seja possível ou adequada.

• Nas mulheres, a opção preferencial é a criopreservação de

ovócitos. Existem outras opções caso esta técnica não seja

exequível ou adequada.

Tempo

• O tempo é essencial.

Os tratamentos de preservação do potencial reprodutivo

necessitam de estar completos antes do início dos tratamentos

potencialmente lesivos da função gonadal.

• Nos homens, a criopreservação de esperma pode ser conse-

guida em 24-48 h.

• Nas mulheres, a preservação do potencial reprodutivo pode

ser completada em duas a quatro semanas. Contudo, alguns

procedimentos experimentais podem ser realizados mais

rapidamente.

• A referenciação deve ser o mais precoce possível, assim que

esteja feito o diagnóstico da doença oncológica e se estabe-

leça a necessidade de terapêutica potencialmente lesiva da

função reprodutiva.

Custo

A Assembleia da República recomendou que o Serviço Nacio-

nal de Saúde assegure a preservação de gâmetas de doentes que

correm risco de infertilidade devido a tratamentos oncológi-

cos. O recurso a estas técnicas no âmbito do SNS é gratuito,

ficando apenas a cargo das mulheres o custo inerente aos

medicamentos necessários para a estimulação ovárica.

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Quadro 4: Recomendações clínicas de preservação/proteção do potencial reprodutivo no homem e jovens pós-púberes

Colheita e criopreservação de esperma - deve ser realizada aquando do diagnóstico e antes de qualquer procedimento terapêutico, desde que não haja suspeita de invasão testicular, ou que não comprometa a realização e/ou o início do tratamento.

Cirurgia

Sempre que possível o tratamento cirúrgico de órgãos que comprometam a função reprodutora do homem, deve ser o mais conservador possível, garantindo o melhor resultado oncológico.

Radioterapia

Sempre que o recurso à radioterapia pélvica ou cranioespinhal for necessária e possa comprometer a função gonadal, deve ponderar-se criopreservação de esperma. Também poderá ser necessário recorrer à proteção gonadal, se adequado.


É recomendado que antes de qualquer tratamento sistémico que possa comprometer o potencial reprodutivo, se deva proceder à colheita e criopreservação de esperma.



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caso clinico

artigo de revisão

Cuidados Paliativos: a importância do trabalho em equipa e aliança terapêuticaPalliative Care: the importance of teamwork and therapeutic alliance

Resumo

O presente trabalho foca-se na exploração da temática dos Cuidados Paliati-vos, salientando a importância do trabalho de equipa e da aliança terapêutica. Os Cuidados Paliativos são cuidados ativos e globais, prestados por equipas multidisciplinares com formação e treino adequado a doentes com doença crónica, avançada e terminal, e suas famílias, num momento em que o trata-mento curativo já não responde. Os objetivos deste trabalho preocupam-se em averiguar a evolução que este tema tem sofrido ao longo do tempo, bem como explorar a importância atual conferida ao tema. Para cumprir os obje-tivos foi feita uma análise da literatura, averiguando a investigação já reali-zada acerca do tema. Finaliza-se com uma conclusão, onde se dão respostas às metas propostas e se reflete acerca do tema e trabalho realizado, dando suges-tões e evidenciando alguns contributos que daqui podem emergir.

Palavras-chave: Cuidados Paliativos; doença; equipa.

Abstract

This paper focuses on the issue of exploration of Palliative Care, stressing the importance of teamwork and therapeutic alliance. Palliative Care is active and comprehensive, it is also delivered by multidisciplinary teams who have had proper training to deal with patients that suffer of advanced and terminal disease, besides their families, when curative treatment not responds. Our objectives emphasise on ascertaining the evolution that this subject has had overtime, and explore the cur-rent importance given to the subject. To reach the goals it was made looking at data-bases, searching for existing research on the topic. It ends with a conclusion, offering answers to the objectives reflected on the topic and work made, enhancing tips and showing some contributions that might emerge.

Keywords: Palliative Care; disease; teamwork.

Introdução

O presente artigo explora a temática dos Cuidados Paliativos, sendo este um tema que tem vindo a acentuar a sua importância ao longo dos tempos. Neste sentido, pretende-se sobretudo perceber a importância do trabalho em equipa, bem como da aliança terapêutica entre os profissionais dos Cuidados Paliativos.

Autores:Celina Marques RibeiroMaria João Varela Martinez

Afiliação:Celina Marques Ribeiro Psicóloga Clínica e da Saúde. Pós-Graduada em Psico-oncologia. Estágio profissional realizado no Hospital Santa Luzia de Elvas, ULSNA

Maria João Varela MartinezPsicóloga Clínica, Pós-graduada em Cuidados Paliativos

Instituição:Hospital Santa Luzia de Elvas, ULSNA

Conflitos de interesses:Nada a apontar

Autor para correspondência:Celina Marques RibeiroAvenida António Sardinha, 9A, 3º esq7350-091 Elvas, Portugal E-mail: [email protected]



Os Cuidados Paliativos são uma disciplina que engloba assis-tência, ensino e pesquisa, e que começou a ser organizada há cerca de quarenta anos, tendo na sua filosofia (conhecida como filosofia do moderno movimento hospice) o cuidar de um ser humano que está a morrer, bem como da sua família, com compaixão e empatia¹.

Ajudar as pessoas com doenças avançadas e potencialmente fatais (doenças terminais), bem como os seus familiares, num dos momentos mais cruciais das suas vidas, é uma atividade de atenção à saúde que vem sendo denominada de “Cuidados Paliativos”². A Organização Mundial da Saúde (OMS), definiu a saúde como sendo “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade”³.

O número de doenças crónicas e degenerativas, bem como as oncológicas, têm aumentado em decorrência do aumento populacional4-6. E nesse sentido tem também aumentado a doença terminal, que causa vulnerabilidade por tornar cons-ciente a noção de finitude da vida4,5. O modelo de medicina curativa, agressiva, centrado essencialmente em atacar a doença, não se coaduna com as necessidades dos doentes em fase terminal, em que pouco ou nada há a fazer em relação à doença, necessidades essas que têm sido frequentemente esquecidas. Ora, com o objetivo de atingir o conforto e a qua-lidade de vida como ideais a seguir, surge, a partir de 1968, o movimento dos Cuidados Paliativos7.

Os Cuidados Paliativos prendem-se com a resposta adequada dos cuidados de saúde para o indivíduo que está numa situ-ação de doença progressiva, irreversível e já numa fase con-siderada terminal, onde os tratamentos curativos são inúteis e desnecessários e o que se pretende é sobretudo o alívio de sintomas8. São uma resposta ética, médica e psicológica face às últimas necessidades do estado do doente. Não podendo nunca ultrapassar o limite da dignidade do ser humano e das suas escolhas9. Neste sentido, as práticas ao final de vida devem conferir maior relevância no interesse do doente, res-peitando os seus sentimentos, os desejos dos seus familiares e a adequada comunicação entre todos os envolvidos no pro-cesso, para que se consiga atingir, o mais possível, o bem-estar do doente10 . O termo paliativo deriva do latim pallium, que significa manto, capa. Sendo que nos Cuidados Paliativos os sintomas são “encobertos” com tratamentos que pretendem exclusivamente assegurar o conforto do doente. Os Cuidados Paliativos focam-se sobre o controlo de sintomas físicos, sem negligenciar os aspetos físicos, psicológicos e espirituais, de forma a que os doentes se possam adaptar à sua morte emi-nente de forma tão completa e construtiva quanto possível¹¹.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os Cuidados Paliativos eram definidos em 1990 (cuja revisão foi revista em 2002) por ações ativas e integrais prestadas a doentes com doenças progressivas e irreversíveis, e familiares12. Objetiva a prevenção e o alívio do sofrimento psíquico, físico, social e espiritual através de controlo da dor e dos sintomas. Sendo assim, as ações paliativas representam medidas terapêuticas, sem a intenção de curar, mas sim diminuir os efeitos negativos da doença sobre o bem-estar do doente10.

Algumas investigações encontradas na literatura apontam que o cuidado paliativo está associado essencialmente a doenças oncológicas. Contudo, para qualquer patologia com diagnós-tico irreversível e fatal, os Cuidados Paliativos podem e devem ser oferecidos, apesar de no presente trabalho nos debruçar-mos essencialmente ao nível das doenças oncológicas2,4.

Em suma, pode dizer-se que os Cuidados Paliativos se dirigem mais ao doente do que à doença; aceitam a morte. Mas tam-bém melhoram a vida; constituem uma aliança entre o doente e os prestadores de cuidados; e preocupam-se essencialmente com a “reconciliação”, em vez da cura11.

Perspetiva histórica

Os cuidados aos indivíduos que estavam a morrer remonta a épocas bastante remotas. No século IV, os viajantes e aqueles que estavam doentes já eram acolhidos em locais específicos. Em França, em 1842, Jeanne Garnier, após visitar doentes oncológicos, abriu o primeiro estabelecimento para doentes terminais. Na década de 60, na Inglaterra, a enfermeira, assis-tente social e médica Cicely Saunders expandiu pelo mundo uma nova filosofia sobre o cuidar de doentes fora de possibi-lidade de cura, focando o cuidado no indivíduo e não mais na doença; fundou, em 1967, o Saint Christopher’s Hospice, sendo um local ligado à prática dos Cuidados Paliativos, caracteri-zado por um programa de cuidados de suporte de ajuda para os doentes e familiares. Na década de 70, os Cuidados Palia-tivos foram incorporados nos hospitais, desde então equipas de Cuidados Paliativos formaram-se no Reino Unido; a par-tir de então, os hospices foram-se multiplicando na Europa, Austrália e nos Estados Unidos. Desde aí inicia-se a procura de um atendimento adequado aos doentes que tinham doenças sem possibilidade de cura e que por isso eram excluídos do sis-tema de saúde¹³.

Em 1982, o Comité de Cancro da Organização Mundial da Saúde (OMS) criou um grupo de trabalho responsável por defi-nir políticas para o alívio da dor e cuidados do tipo hospice que fossem recomendados em todos os países para doentes oncoló-gicos. O termo “Cuidados Paliativos”, já utilizado no Canadá, passou a ser aceite e utilizado pela OMS devido à dificuldade de tradução adequada do termo hospice para alguns idiomas14. A OMS publicou a sua primeira definição de Cuidados Paliativos em 1990, considerando que estes cuidados se prendiam com um cuidado ativo e total para doentes cuja doença não seria susceptível a tratamento de cura. O controlo da dor, de outros sintomas e de problemas psicossociais e espirituais é primor-dial. Esta definição foi revista em 2002 e substituída pela atual14, que refere que os Cuidados Paliativos pretendem sobre-tudo aumentar a qualidade de vida de doentes e seus familiares que enfrentam uma doença terminal, através da prevenção e alívio do sofrimento por meio de identificação precoce, ava-liação correta e tratamento da dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais15.

De acordo com o The Hospice Information Service do St. Christopher’s Hospice em Londres, existem mais de 7.000 serviços de Cuidados Paliativos em mais de 90 países, em todo



o mundo. Na América Latina existem mais de 100 serviços de

Cuidados Paliativos, segundo Milicevic, 2002². No Brasil, ape-

sar de os dados não serem oficiais, existem cerca de 30 serviços

de Cuidados Paliativos2.

Falando agora a nível nacional, em Portugal, os Cuidados

Paliativos, são relativamente recentes, tendo as primeiras ini-

ciativas surgido apenas no início dos anos 90 do século pas-

sado. No entanto, a ideia paliativa, perante a doença incurável,

pode ser detetada em textos médicos portugueses do século

XVI. Contudo, a implantação dos Cuidados Paliativos, em

Portugal, teve alguma demora, se compararmos com a reali-

dade de outros países europeus16.

A literatura revela ainda que em Portugal, ao nível dos Cuidados

Paliativos domiciliários, não cumprimos com o que é minima-

mente aconselhado e preconizado internacionalmente, pois

contamos com cinco equipas, sendo que nenhuma funciona

durante 24 horas por dia12.

Trabalho em equipa

As equipas de Cuidados Paliativos devem ser constituídas por

um conjunto de pessoas de diversas áreas, que se encontrem

empenhadas no bem-estar global do doente e família. Essas

equipas são geralmente constituídas por: médicos, enfermei-

ros, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, assis-

tente social, capelão ou padre, voluntários11.

Os Cuidados Paliativos pressupõem a ação de uma equipa

multiprofissional, uma vez que deve ser dada importância de

forma geral ao indivíduo e por isso este deve ser cuidado em

todos os aspetos: físico, mental, espiritual e social. O doente

em estado terminal deve ser assistido integralmente, e isto

implica complementação de saberes, partilha de responsabi-

lidades, onde diferentes questões ou dilemas se resolvem em

conjunto. O doente é um ser biológico social e também espi-

ritual, psicológico, devendo dar-se atenção a todas as suas

esferas, pressupondo que quando uma funciona mal, todas as

outras são afetadas. É crucial que a equipa esteja familiarizada

com o problema, podendo em conjunto encontrar respostas

mais adequadas a cada necessidade13. A atenção dada à família

é também muito importante, esta não deve jamais ser posta

de parte. Frequentemente a família não sabe como lidar com

a doença terminal do ente querido, e isso gera alterações emo-

cionais que merecem a atenção da equipa. A equipa deve aliar-

-se à família na descoberta de recursos que possam promover/

devolver a estabilidade e equilíbrio familiar17.

O bom-senso de um profissional de saúde é uma qualidade

importante dentro da área de Cuidados Paliativos, uma vez

que cada doença apresentada pelo doente tem características

e evolução particulares18. A contribuição de cada especialidade

dá-se de acordo com a necessidade e evolução de cada aspeto

e particularidade da doença18.

Um ponto crucial, dentro da equipa de Cuidados Paliativos,

prende-se com a comunicação. A dificuldade de estabelecer

um diálogo com o doente terminal inicia-se na própria comu-

nicação do diagnóstico. A comunicação do diagnóstico e

prognóstico ao doente fora de condições terapêuticas é uma tarefa de dificuldade comum na equipa de saúde, sendo que a sociedade ocidental não prepara os indivíduos, no que se refere à formação médica, neste sentido. Alguns profissionais decidem comunicar as notícias mais difíceis aos familiares e não ao doente, outros estão melhor preparados emocional-mente para lidar com as necessidades emocionais dos seus doentes e transmitem-lhe a existência de uma doença séria, sem lhes tirar esperança19. Muitas vezes esta decisão é tomada quando o doente pergunta diretamente sobre a sua condi-ção, quando os profissionais percebem que o doente tem condições emocionais para receber as informações, quando a terapia não está a surtir efeito, quando o doente se encontra sintomático e/ou quando decisões sobre o tratamento devem ser tomadas19.

Da comunicação faz parte a transmissão de mensagens, por meio da fala ou de sinais não verbais, o conhecimento de téc-nicas ou estratégias de comunicação interpessoal que sejam facilitadoras da interação e possam transparecer atenção, compaixão e conforto são de extrema relevância20.

A nível da formação em Cuidados Paliativos, abrangendo os intervenientes multiprofissionais das equipas, percebe-se atu-almente algum desenvolvimento. Este fato passou a ser mais visível, na viragem do milénio, com o início dos mestrados em Cuidados Paliativos da Faculdade de Medicina de Lisboa, sendo que mais recentemente, decorrem mestrados equivalen-tes, e várias escolas superiores de enfermagem/saúde realizam cursos de pós-graduação16. Um dos problemas mais frequentes observados nas equipas de profissionais de Cuidados Paliativos é o Burnout, stress laboral assistencial, provocado pelo excesso de estimulação aversiva, pressão laboral, entre outros. Neste sentido deve tentar encontrar-se o equilíbrio adequado na rela-ção doente-profissional, tentando não cair na sobreimplicação e vínculo demasiado vincado, levando a distúrbios emocio-nais. Frequentemente acontece que os profissionais carecem de formação adequada para gerir as suas próprias emoções; seria importante analisar as crenças que os profissionais pos-suem acerca de si mesmos e sobre a sua execução laboral, de forma a se poder melhorar a autoconfiança e aumentar a per-ceção de controlo21.

Falando um pouco do papel do psicólogo em Cuidados Palia-tivos, prende-se com dar um novo direcionamento aos cri-térios concernentes à qualidade, ao valor e ao significado da vida. É dar condições ao doente de lidar com essa situação e redescobrir o sentido da vida no momento vivenciado por ele. O psicólogo e toda a equipa multiprofissional de saúde em Cuidados Paliativos devem acolher, preservar, acarinhar e dar condições físicas, mentais, espirituais e sociais, além de preser-var ao máximo a autonomia funcional do doente22.

A chave de um bom atendimento prende-se com a capaci-dade de cada profissional reconhecer o limite de sua atuação em Cuidados Paliativos. Sendo isto especialmente válido em relação ao controlo da dor e de outros sintomas. A interação e comunicação com outros profissionais deve ocorrer sempre que o profissional se depare com dificuldades. Vale usar os recursos possíveis, com criatividade e persistência18.



Aliança terapêutica

Os doentes oncológicos que se encontram em fase terminal, geralmente passam por longos períodos de tratamento e dessa forma, estabelecem vínculos muito fortes no ambiente hos-pitalar num momento particularmente crítico das suas vidas: o momento de estar doente, emocionalmente abalado e pró-ximo da morte. Face a esta situação de finitude, o psicólogo e outros profissionais de saúde atuam procurando qualidade de vida, trabalhando as questões do sofrimento, amenizando ansiedade e depressão do doente, auxiliando-o também na sua adesão aos diferentes tipos de tratamento e a lidar com os efei-tos colaterais destes no seu dia a dia. É importante o amparo ao doente terminal, à sua família e à equipa médica, pois todos beneficiam quando se toma consciência do processo de morrer10.

Em Cuidados Paliativos o profissional deve respeitar o outro e ser solidário com ele, isto é, ter compaixão pela sua dor e, principalmente, manter a sua individualidade, considerando sempre cada indivíduo como singular²³. O ambiente tem uma importância crucial no estabelecimento da relação e aliança terapêutica, é algo situado além do espaço físico, caracteriza-se pelo processo de relação do profissional com o doente, em que existe a possibilidade de ambos os participantes se influencia-rem e se enriquecerem reciprocamente²³. Deve ter-se em aten-ção que o cuidado humanizado envolve a presença verdadeira, o “estar com” ou o “estar ali”, na realidade é um tipo de relacio-namento que implica uma presença ativa. O ambiente faculta o desenvolvimento de uma atmosfera que facilita a qualidade do encontro passível de ocorrer num local privativo ou cole-tivo, não se restringindo apenas à ação do cuidado físico e sim a muito mais²³.

A aliança entre a equipa de Cuidados Paliativos e o doente e sua família é um pilar fundamental nos Cuidados Paliativos. A formação da aliança com o doente implica que o profissio-nal seja atencioso, honesto, não seja condescendente, escute, explique, acorde prioridades e objetivos, discuta opções de tra-tamento e aceite a recusa do tratamento11.

No cuidado paliativo é importante que o profissional e o doente caminhem juntos, pois o envolvimento com o mundo de ambos será realizado no tempo e espaço, estabele-cendo uma harmonia adequada, de forma a melhor assistir o doente nas suas necessidades²³.

Conclusão

Os Cuidados Paliativos implicam que exista uma humanização na equipa de saúde, doente e família do doente, devendo pro-porcionar uma resposta adequada e completa para as pessoas portadoras de doenças que ameaçam a continuidade da vida, desde o diagnóstico dessa doença até aos seus momentos finais. De forma que, para estes cuidados serem o mais eficaz possível devem ser definidos em equipa, uma equipa que se caracteriza pela pluridisciplinaridade e formação. Neste tipo de cuidados as necessidades abrangem diversas áreas, vão do nível clínico, afe-tivo, espiritual, social, também ao económico e financeiro, desta

forma nenhum aspeto deve ser negligenciado aquando das ava-

liações ao doente, devendo ser envolvidos os vários agentes ou

setores. Ora é também consensual na literatura, a importância

que o trabalho em equipa tem a nível dos Cuidados Paliativos.

Falando agora um pouco acerca do papel do psicólogo, este, na

equipa de Cuidados Paliativos, deve saber escutar e observar, de

forma a poder avaliar de forma mais adequada possível o com-

prometimento emocional e os processos mentais do doente e

dos seus familiares, ajudando na gestão dos sentimentos que

levam à desmistificação de medos, angústias e frustrações, ou

seja, normalmente sentimentos e emoções associadas à situa-

ção de doença e de morte. O psicólogo deve ainda dar suporte

de forma a elucidar e resolver conflitos e questões, atuais e

anteriores, entre o doente e os seus familiares. Deve preocupar-

-se em facilitar o relacionamento do doente e dos familiares

com os restantes profissionais dos Cuidados Paliativos, ajudar

a família a sentir-se capaz de cuidar do seu parente, ajudando

na valorização do momento presente.

Verifica-se que os profissionais de Cuidados Paliativos de

forma geral não recebem formação adequada a nível de rela-

cionamento com os outros. O que vai influenciar as relações

estabelecidas com os colegas de trabalho, podendo gerar con-

sequências nefastas para o próprio indivíduo e a nível profis-

sional. Desta forma é importante a consciencialização deste

ponto, de forma a proporcionar formação necessária às equi-

pas de Cuidados Paliativos, formação que deverá incidir ao

nível da comunicação e gestão emocional, uma vez que se tra-

balha diariamente com questões difíceis, como o sofrimento e

a morte. É importante a aquisição de estratégias interpessoais,

de grupo, que favoreçam a coesão da equipa, o que terá cer-

tamente efeitos positivos nas tomadas de decisão que devem

ser realizadas em equipa. Contudo, verifica-se que cada vez

mais se tem investido na formação dos membros de equipas de

Cuidados Paliativos.

Como nem sempre é fácil lidar com o doente terminal, por

parte da equipa de saúde, pelo confrontar com a morte, sugere-

-se que, regularmente, se promova discussão e debates entre os

membros da equipa, discutindo casos para obter um melhor

entendimento em relação a questões emocionais que se encon-

trem na prática diária, isto de forma a diminuir a ansiedade da

equipa, proporcionar maior equilíbrio e segurança emocional.

O objetivo será oferecer ao profissional, espaços para gerir e

partilhar a sua angústia e dor, perante situações de terminali-

dade de doentes, fomentando o aparecimento de estratégias

defensivas que ofereçam uma forma de trabalho mais produ-

tiva e libertadora ao profissional.

Para finalizar, podemos dizer que os Cuidados Paliativos pro-

curam criar uma nova representação social da morte, que é viá-

vel e construída através da construção de uma nova perceção

da relação entre os profissionais de saúde e o doente (e também

a sua família). A verdade é que não passou muito tempo desde

que os Cuidados Paliativos foram implementados e considera-

dos relevantes, no entanto podemos constatar que, esse tempo

relativamente curto, foi suficiente para promover diversas

transformações sociais relativas à morte.



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caso clinico

artigo de investigação

original

Autores:Marina MartinsInterna de Ano Comum no Hospital S. João, Porto.

Joana Mesquita-GuimarãesAssistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia; Vice-Presidente da Sociedade Por-tuguesa de Medicina da Reprodução; Diretora do Centro de Procriação Medicamente Assistida do CHP

Afiliação:Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar- Universidade do Porto, Porto, Portugal

Autor para correspondência:Marina Oliveira MartinsRua António Sérgio Nº 224520-183 Santa Maria da Feira, Aveiro, PortugalTel.: 914 731 056E-mail: [email protected]

Preservação da fertilidade em doentes oncológicos submetidos a terapêutica gonadotóxicaFertility Preservation in Cancer Patients Undergoing Gonadotoxic Treatment

Resumo

A associação entre melhores técnicas de deteção e tratamento do cancro e

o aumento da sua incidência em idades mais jovens resultaram num maior

número de doentes a alcançar a idade fértil, o que associado aos efeitos gona-

dotóxicos conhecidos das terapêuticas antineoplásicas levanta questões

acerca da Saúde Reprodutiva e Preservação da Fertilidade (PF) nestes doentes.

É objetivo desta investigação avaliar o conhecimento teórico e prática clínica

dos oncologistas sobre a PF no doente oncológico e para tal procedeu-se à

divulgação de um questionário efetuado pela Sociedade Portuguesa de Onco-

logia aos seus sócios. Obtiveram-se um total de 35 respostas, que demonstra-

ram que 97% dos oncologistas participantes entendem que este tema deve

ser alvo de maior atenção e 52,4% referem já o abordar com o doente, apesar

de reconhecerem conhecimentos limitados sobre os procedimentos disponí-

veis. Apenas cinco em 30 médicos referem fornecer informação escrita e 44%

nunca referenciaram um doente à Medicina da Reprodução.

Ações de educação e a criação de protocolos de referenciação entre a Oncolo-

gia e a Medicina da Reprodução poderão ser frutíferos na melhoria da aborda-

gem ao doente oncológico em idade fértil.

Palavras-chave: preservação da fertilidade; gonadotoxicidade; Oncologia;

Medicina da Reprodução.

Abstract

The association between better cancer detection and treatment techniques and the

increase of incidence of cancer among younger patients have resulted in a bigger

number of patients reaching reproductive age, which associated with the known

gonadotoxic effects of cancer therapies raises issues about the reproductive health

and fertility preservation in this patients.

It is the purpose of this investigation to assess the knowledge and clinical practice of

oncologists on the subject of fertility preservation. To do so, a questionnaire was sent by

the Portuguese Society of Oncology to its associates. Thirty-five replies were obtained,

and they showed that 97% of oncologists believe that more attention should be given

to this topic and 52.4% mentioned already addressing the subject with the patients,

despite of their limited knowledge on the available procedures. Only 5 out of 30 doctors

stated giving written information and 44% never referred a patient to Reproductive

Medicine. Training lectures and the establishment of Referral protocols between Onco-



logy and Reproductive Medicine could be fruitful in the improvement of the approach to the oncological patient in reproductive age.

Keywords: fertility preservation; gonad toxicity; Oncology; Reproductive Medicine.

Introdução

A preservação da fertilidade (PF) em doentes oncológicos tem sido alvo de maior atenção nos últimos anos. O aumento da inci-dência do cancro em idades mais jovens e o desenvolvimento de terapêuticas mais eficazes resultaram em maiores taxas de cura e sobrevivência dos doentes, logo, um maior número de doentes oncológicos a chegar à idade reprodutiva. O risco de desenvol-ver cancro até aos 50 anos de idade é de 1 em 35 nos homens e 1 em 20 em mulheres. Menos de 2% dos cancros surgem até aos 24 anos1. Doentes com idades entre os 15 e os 44 anos têm as taxas de sobrevivência mais altas, com a sobrevida aos cinco anos a variar entre 60-82%, consoante a idade, tipo e estadio do tumor e o país de tratamento dos doentes2.

Em Portugal os dados sobre incidência de cancro em doentes em idade reprodutiva ou pré-púberes são escassos. Segundo o Registo Oncológico Nacional de 2008, dos cerca de 23.400 cancros registados no sexo masculino, mais de 1.550 (≈ 6,63%) foram em doentes com idades entre os 0 e os 44 anos. Nas mulheres, de um total de 19.915; 13,09%, ou seja mais de 2.600, tinham idades dentro desse intervalo3.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) a infertili-dade é definida como a falha em obter uma gravidez clínica após 12 meses de relações sexuais desprotegidas e regulares. Este termo na prática só é aplicável a indivíduos adultos sexu-almente ativos. Nas crianças pré-púberes a infertilidade rela-ciona-se com a incapacidade de realizar a gametogénese4,5.

A cirurgia oncológica, quimioterapia ou radioterapia e, em menor escala, o cancro de per si6, podem resultar em inferti-lidade ou subfertilidade pela lesão direta dos gâmetas, dos órgãos sexuais e do eixo hipotálamo-hipófise, ou em redução da função sexual por lesão das estruturas necessárias a esta (por exemplo interferência com a ejaculação ou ereção após cirur-gia na cavidade pélvica ou estenoses tubares após irradiação pélvica). A redução do potencial reprodutivo pode afetar até 80% dos sobreviventes e, após o tratamento, as mulheres têm uma probabilidade de gravidez futura 40% inferior à da popu-lação geral5. O efeito dos tratamentos antineoplásicos sobre a fertilidade varia consoante a idade do doente, o tipo e estadio do cancro e o tipo de tratamento.

Quimioterapia

Os efeitos gonadotóxicos da quimioterapia podem ser tempo-rários ou permanentes, dependendo do tipo de fármaco usado, dose e duração do tratamento. O uso de fármacos alquilantes por si só é considerado um fator de risco independente para infertilidade futura permanente em ambos os sexos6-8.

Estes agentes têm um mecanismo de ação independente do ciclo celular, levando a quebras no ADN, pelo que podem afetar

tanto as células quiescentes como aquelas em divisão. Assim,

terapêuticas com estes fármacos estão associadas a diminuição

da fertilidade até em idades pré-púberes9.

Nos rapazes, a quimioterapia pode levar a uma diminuição da

contagem de espermatozoides, por vezes até ao ponto de azo-

ospermia, ou a alterações na sua morfologia, não compatíveis

com a fertilidade10. Se os fármacos gonadotóxicos forem usa-

dos em baixas doses pode ocorrer uma recuperação do número

de gâmetas em 1-3 anos; no entanto, se os tratamentos forem

mais prolongados a azoospermia pode ser permanente6.

Nas mulheres, a quimioterapia é responsável por uma maior

depleção de ovócitos, levando a uma falência ovárica prema-

tura. Mulheres mais jovens têm mais ovócitos, pelo que os

efeitos deletérios da quimioterapia parecem ser mais graves

em doentes mais velhas, com um menor pool de gâmetas11,12.

A ciclofosfamida e procarbazina são particularmente tóxicas

para o ovário pelo que o seu uso é um fator de risco considerá-

vel para a perda da fertilidade13.

Radioterapia

A irradiação das gónadas e da região pélvica é o fator de risco

mais forte para a infertilidade. Contudo, as irradiações abdo-

minal, espinal ou total podem também ser responsáveis7. A

irradiação craniana com doses de 35-40 Gy ou maiores pode

causar hipogonadismo pelos efeitos sobre a hipófise e hipo-

tálamo. Este pode ser tratado com substituição hormonal,

desde que não tenha havido lesão gonadal14. Irradiações

menos espaçadas implicam menor tempo de recuperação das

gónadas, e por isso maior risco de infertilidade futura. Nos

rapazes, a dose mínima de radiação aplicada sobre as gónadas

a partir da qual os danos são permanentes são os 4 Gy.

Contudo, doses tão baixas como 0,1-1,2 Gy podem causar alte-

rações na espermatogénese8. Nas raparigas esta dose é menor

do que 1-2 Gy em crianças e 4-6 Gy em adultos15,16. As altas

radiações podem ainda lesar a musculatura uterina, dimi-

nuindo a probabilidade de a mulher poder levar uma gravidez

a termo8,17,18.

Opções de preservação da fertilidade

As opções de PF no doente oncológico são várias e dependem

sobretudo do sexo, da maturação sexual do doente e do tipo e

estadio tumoral. As técnicas atualmente em uso ou em estudo

estão resumidas na Tabela I.

Os estudos mais recentes sugerem que para os doentes onco-

lógicos a manutenção da fertilidade é um assunto de grande

importância, podendo até influenciar as suas decisões em

relação à terapêutica antineoplásica a que aceitam ser subme-

tidos19. Assim, é recomendado que todos os oncologistas, ou

outros clínicos envolvidos no seu tratamento, aconselhem os

doentes ou tutores legais dos doentes pediátricos acerca dos

efeitos gonadotóxicos das terapêuticas propostas, das técnicas

de PF disponíveis, do local onde se podem informar melhor e

do impacto que estas técnicas terão sobre o seu tratamento20.



Tabela I. Técnicas de Preservação da Fertilidade atualmente utilizadas ou em estudo em Portugal.

Procedimento Comentários

Sexo masculino

Criopreservação de esperma

A única técnica globalmente aceite para PF nos homens, recomendada pela ESMO e pela ASCO5,20.

Técnica fácil – obtenção de esperma por masturbação, estimulação retal/peniana ou aspiração testicular/do epidídimo antes do início dos tratamentos gonadotóxicos. Normalmente três amostras são criopreservadas, com períodos de abstinência de 48 h entre elas. Estas amostras podem ser usadas várias décadas após a criopreservação8,22,23.

Técnicas de FIV como injeção intracitoplasmática de espermatozoide permitem o uso de amostras com baixa contagem de células ou baixa motilidade5,20.

Disponível para todos os homens sexualmente maturos com volume testicular > 10 mL8.

Supressão com gonadotrofinas

Não há evidência científica da efetividade em humanos – estudos em curso.

Técnica não aconselhada pela ESMO e ASCO, não é reconhecida como efetiva na PF5,20.

Criopreservação de tecido testicular

Única técnica para PF em rapazes pré-púberes, mas ainda experimental e não praticada.

Não se conhece qual a técnica de criopreservação mais eficaz para o tecido. Risco de colher e reintroduzir células malignas.

Não é reconhecida pela ESMO ou ASCO.

Sexo feminino

Criopreservação de embriões e criopreservação de ovócitos

As duas técnicas mais utilizadas e reconhecidas para PF em mulheres. Bastante estudadas e seguras, recomendadas pela ESMO e ASCO5,20,24.

Requerem o atraso do tratamento antineoplásico por 2-3 semanas para a hiperestimulação ovárica e, no caso da criopreservação de embriões, um parceiro. A hiperestimulação leva a um aumento nos níveis de estradiol, que pode ser uma preocupação nos doentes com tumores hormonodependentes5,25.

Não são opções em doentes pediátricos pré-púberes.

Questões éticas acerca do que fazer aos embriões excedentários8,23.

Supressão ovárica com agonistas da GNRH

Acredita-se que diminui o impacto gonadotóxico da quimioterapia sobre o ovário26,27.

Eficácia ainda não está totalmente comprovada – ensaios clínicos em curso com resultados controversos. Tanto a ESMO como a ASCO não aconselham esta técnica como meio de preser-var a fertilidade da doente5,20.

Criopreservação de tecido ovárico

Após os tratamentos antineoplásicos pode ser transplantado de volta para a cavidade pélvica. Existe, contudo, o risco teórico de reintroduzir células malignas (embora não tenham sido relatados casos), maior em tumores hematológicos, pelo que o doente deve ser acompanhado após o procedimento20.

Ainda em fase experimental, já é utilizada em alguns centros com resultados promissores, sendo uma opção em doentes pediátricos já que não há atualmente um limite de idade a partir do qual a criança pode fazer recolha de tecido.

Requer cirurgia adicional, existe o risco de isquemia do tecido antes do autotransplante28.

Transposição dos ovários Uma opção quando a doente vai ser submetida a irradiação pélvica. Contudo, pela difusão da radiação esta técnica nem sempre é eficaz20. O procedimento deve ser feito o mais próximo do momento da irradiação possível.

Taxas de sucesso em alguns estudos de 60-85%29.

Requer cirurgia adicional.

Opção para idades pré-púberes.

Ambos os sexos

Proteção das gónadas durante a irradiação corporal

PF em todos os sexos e idades.

Nem sempre é possível, sobretudo pela difusão da radiação.

Cirurgia conservadora Preservação das gónadas e outros órgãos sexuais.

Normalmente apenas possível em tumores localizados e pequenos20.

ASCO: American Society of Clinical Oncology; ESMO: European Society of Medical Oncology; FIV: fertilização in vitro; PF: preservação da fertilidade.



Os médicos devem eles próprios levantar a questão da PF com o doente. Devem ainda mostrar-se disponíveis para o esclareci-mento de dúvidas ou, caso estas ultrapassem os seus conheci-mentos, referenciar o doente ou progenitor para um clínico de Medicina da Reprodução5,19-21.

Apesar destas recomendações, um grande número de doentes refere não ter sido devidamente aconselhado acerca dos efeitos dos tratamentos antineoplásicos na sua fertilidade19,21.

Torna-se, assim, objetivo deste estudo avaliar os conhecimentos dos oncologistas e outros clínicos que prescrevam terapêuticas gonadotóxicas acerca dos efeitos destas na fertilidade dos seus doentes e avaliar os seus conhecimentos e práticas em questões relacionadas com a Preservação da Fertilidade em doentes onco-lógicos submetidos a terapêuticas gonadotóxicas.

Materiais e métodos

Descrição do questionário

Foi desenvolvido um questionário de 55 pontos organizado em 6 subsecções, tendo por base um estudo de investigação realizado no Reino Unido31. Foram feitas algumas adaptações para que o inquérito melhor se enquadrasse na população de oncologistas portugueses. A escala empregue para avaliar os pareceres dos oncologistas foi a escala de Likert. Uma versão completa do inquérito está disponível no Anexo 1.

Informação geral do médico e doentes

Nesta secção foram abordadas questões demográficas, relacionadas com o sexo e idade dos clínicos, se têm filhos, experiência pessoal com cancro, qual a sua qualificação e organização distrital. Foi ainda questionado qual o grupo etário da maioria dos seus doentes.

Conhecimento das opções de Preservação da Fertilidade

Foi pedido aos participantes para descreverem o seu nível de conhecimento acerca das cinco opções de PF mais usadas em Portugal (criopreservação de tecido do ovário, criopreservação de ovócitos, criopreservação de embriões, criopreservação de esperma e criopreservação de tecido testicular); utilizando-se uma escala de quatro pontos, desde “Desconheço completa-mente” a “Conheço completamente”. Foi ainda inquirida a frequência de contato com estas técnicas, ou seja, se conhecem doentes que as utilizaram, questão avaliada por uma escala de cinco pontos, de “nunca” até “com muita frequência”. Final-mente, foi perguntado se consideravam que este era um tema que devia ser alvo de maior atenção.

Práticas correntes

Foram apresentadas seis afirmações acerca da abordagem a um doente oncológico em idade fértil, tendo o oncologista de optar entre uma de seis opções numa escala (de “nunca”

a “sempre”) para indicar qual é geralmente o seu comporta-mento perante estes doentes. Também foi questionado se for-necem informação escrita aos doentes, onde a obtêm e se con-sultaram algumas guidelines antes de os aconselhar.

Finalmente foi questionado qual a proporção de doentes referenciados pelo médico a um especialista em Medicina da Reprodução e destes, que proporção fez terapêuticas de Preser-vação da Fertilidade.

Barreiras ao aconselhamento de técnicas de Preservação da Fertilidade

Nesta secção, de 16 tópicos, foram identificadas possíveis barreiras à PF no doente oncológico que podem afetar a decisão do médico em iniciar uma conversa sobre este tema. Foi pedido ao médico que indicasse, numa escala de três pontos, a impor-tância que estas barreiras tinham para si (de “não tem impor-tância” até “é muito importante”). Foram abordados fatores do doente (por exemplo, vontade de falar sobre o tema, pressão psicológica a que é submetido, sexualidade e custos dos trata-mentos), da doença (prognóstico, características do tumor), do médico (conhecimentos limitados, aumento do tempo de consulta, presença de alguém na equipa médica do doente que irá abordar o tema com ele) e com fatores relacionados com as técnicas de PF em si (taxas de sucesso, questões éticas ou falta de centros especializados ou ligação a estes). Foi ainda questio-nado se conhecem algum Centro de Medicina da Reprodução na área e qual a sua relação com estes especialistas.

Atitudes e perceções acerca da preservação da fertilidade

Neste ponto os oncologistas deviam indicar um limite de idade superior para o aconselhamento da PF em ambos os sexos. Foi ainda inquirido quais os fatores que na opinião dos mesmos influenciavam a importância que os doentes davam à preserva-ção da sua fertilidade (religião, situação económica, ambiente sociocultural, sexo e escolaridade).

Preservação da fertilidade em doentes menores

Estas questões pretendiam avaliar os conhecimentos e fre-quência de contato dos oncologistas com as técnicas de PF dis-poníveis para o doente menor de idade, e se consideravam que esta devia ser oferecida a este grupo etário.

Procedimentos e divulgação

O questionário foi criado na plataforma Google Forms®, com o objetivo de facilitar a divulgação do mesmo. No período de 1 de abril a 31 de maio de 2015 foi possível aos oncologistas portugue-ses responderem ao questionário e fazerem alterações nas suas respostas após este ter sido submetido. Cada endereço de correio eletrónico podia apenas preencher o questionário uma vez, para impedir a duplicação dos dados. Todo o procedimento foi anoni-mizado, ficando apenas gravados a data e hora de resposta.



Com o apoio da Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO) foi feita a divulgação do questionário a alguns dos seus sócios, 339 oncolo-gistas e outros clínicos da área. Era objetivo deste estudo recolher as opiniões de 120 oncologistas, uma fração de 35% do total, número que nos pareceu ser suficiente para criar uma estimativa das atitu-des e práticas da população de oncologistas do país.

Para aumentar o número de participantes, foi feita uma tenta-tiva de contato com todos os diretores de serviço dos 30 hospi-tais presentes na Rede de Referenciação Hospitalar em Oncolo-gia da Direção Geral de Saúde32. Foram contatados 20 clínicos, que aceitaram reencaminhar uma mensagem de e-mail explica-tiva da investigação, com uma hiperligação para o inquérito aos oncologistas no seu serviço. Contudo, até à data de término da investigação, foram reunidas apenas 35 respostas.

Análise estatística

Foi feita uma primeira análise descritiva dos dados. Em seguida foram utilizados os testes de χ2 e de Fisher (se adequado) para identificar possíveis associações entre duas variáveis. Quando necessário foram agrupadas opções de resposta (por exemplo, “Nunca e Raramente” ou “Concordo” e “Concordo plenamente”).

A análise estatística foi feita usando-se o programa SPSS versão 22.

Resultados

Informação geral do médico e doentes.

As características demográficas dos participantes estão descri-tas na Tabela II.

Conhecimento das opções de Preservação da Fertilidade

A criopreservação de esperma e a criopreservação de ovóci-tos são as técnicas de PF mais conhecidas pelos oncologistas, 85,3% e 70,6% deles afirmaram conhecer completamente ou saber o básico sobre estas técnicas, como se pode observar na Tabela III. A criopreservação de tecido testicular é a menos conhecida já que 1/4 dos inquiridos desconhecem completa-mente o procedimento.

No que toca à frequência de contato com doentes que utiliza-ram ou estão a utilizar procedimentos de PF, 76,5% e 55,9% dos oncologistas nunca encontraram um doente que tivesse utilizado a criopreservação de tecido testicular ou a de embri-

Tabela II. Características demográficas dos participantes.

Variável demográfica Número de participantes (N = 35)

Sexo

Masculino 11

Feminino 24

Idade

< 40 18

≥ 40 17

Tem filhos?

Sim 20

Não 14

Prefiro não responder 1

Experiência pessoal com cancro

Sim 26

Não 8

Qualificações do clínico

Interno da Especialidade de Oncologia 7

Especialista em Oncologia há 5 anos ou menos 10

Especialista em Oncologia há mais de 5 anos 18

Organização geográfica

Norte 17

Centro 7

Sul 11

Grupo etário da maioria dos doentes tratados

< 18 1

18-44 1

45+ 33



ões, respetivamente. Os contatos com a criopreservação de esperma e de ovócitos foram os mais comuns, mas ainda bai-xos (20,0% e 8,6%).

Noventa e sete por cento dos oncologistas (34 em 35) afirmam que o tema da Preservação da Fertilidade em Doentes Oncoló-gicos deve ser alvo de maior atenção.

Práticas correntes

A análise dos questionários revelou que para mais de metade dos oncologistas participantes avaliar com o doente a impor-tância da sua fertilidade futura e discutir o impacto gonadotó-xico das terapêuticas do cancro é uma prática comum. Vinte e quatro dos 35 oncologistas entrevistados afirmaram ter em

consideração os desejos do doente quando elaboravam o seu plano terapêutico. No que toca à entrega de informação escrita sobre o tema, 24 dos 35 respondentes referiram nunca ter for-necido este tipo de informação, ou tê-lo feito raramente. Final-mente, mais de metade dos oncologistas disseram consultar os colegas de Medicina da Reprodução quando necessário e 71,4% afirmaram que se adequado referenciariam os seus doentes a estes especialistas (Tabela IV).

Denotou-se uma tendência no sexo masculino de con-sultarem menos os colegas da Medicina da Reprodução (p < 0,01) e 15 de 34 clínicos referiram nunca ter reencami-nhado um doente. Dos restantes, 12 disseram ter reencaminhado no total menos de 5% dos seus doentes no último ano, e sete reencaminharam entre 10 e 25%.

Tabela III. Conhecimentos das opções de preservação da fertilidade.

Desconheço completamente

Já ouvi falar, mas sei pouco sobre a técnica

Sei o básicoConheço

completamenteTotal

N % N % N % N % N

Criopreservação de tecido do ovário 4 11,4 14 40 14 40 3 8,6 35

Criopreservação de ovócitos 2 5,9 8 23,5 20 58,6 4 11,8 34

Fertilização in vitro com criopreservação de embriões

2 5,9 16 47,1 13 38,2 3 8,8 34

Criopreservação de esperma 0 0,0 5 14,3 20 57,1 10 28,6 35

Criopreservação de tecido testicular 9 25,7 14 40 8 22,9 4 11,4 35

Tabela IV. Práticas correntes.

N %

Verifico com o doente quão importante a sua fertilidade futura é para ele

Nunca/ Raramente 5 14,3

Por vezes/ Com frequência 12 34,3

Muita frequência/ Sempre 18 51,4

Discuto o impacto que a condição do meu doente ou o seu tratamento pode vir a ter sobre a sua fertilidade




Quando elaboro o plano de tratamento do meu doente tenho em consideração os seus desejos sobre a fertilidade futura




Providencio aos meus doentes informação escrita sobre a PF




Quando necessário consulto os meus colegas especialistas em Medicina da Reprodução




Se necessário referencio os meus doentes a um especialista em Medicina da Reprodução






Os oncologistas que forneceram informação escrita aos seus

doentes referiram que esta foi fornecida pelo hospital. Deza-

nove oncologistas afirmaram ter consultado Guidelines sobre

o tema da Preservação da Fertilidade antes de aconselharem

os seus doentes; as guidelines mais usadas foram as da Socie-

dade Portuguesa de Medicina da Reprodução, do hospital e da

European Society of Medical Oncology (ESMO).

Barreiras ao aconselhamento de técnicas de preservação da fertilidade

O prognóstico e o estadio tumoral avançado são muito impor-

tantes para 82,9% e 71,4% dos oncologistas, na sua decisão de

abordar o tema da PF com o seu doente. Outros fatores tam-

bém muito considerados são a decisão do doente em discutir

o assunto, a sua capacidade de suportar os custos das terapêu-

ticas e questões éticas e legais relacionadas com a PF (neste

ponto nota-se uma tendência no sexo masculino de lhe atri-

buir maior importância (p < 0,01)). Os fatores menos relevan-

tes nesta decisão são a sexualidade e estado civil do doente e o

aumento no tempo de consulta. A Tabela V resume a relevân-

cia dada a cada barreira.

No que diz respeito aos Centros de Medicina de Reprodução,

26 oncologistas (74,3%) disseram existir pelo menos um Centro

no seu hospital ou cidade. Um questionado afirmou não saber

onde ficava o Centro mais próximo e os restantes oito referiram

que este se encontrava a mais de 50 ou 100 quilómetros do seu

local de trabalho. Vinte e dois oncologistas entrevistados disse-

ram ter uma relação boa ou muito boa com os clínicos do Centro

de Medicina de Reprodução mais próximo; três afirmaram ter

contatado um centro no passado e não ter recebido a informa-

ção ou apoio que procuravam; finalmente, 10 oncologistas não

tiveram até à data necessidade de estabelecer um contato.

Atitudes e perceções acerca da preservação da fertilidade

A maior parte dos oncologistas entrevistados (48,4%), con-

sidera 40 anos o limite superior de idade para o qual o acon-

selhamento de PF é relevante numa mulher. Contudo, uma

proporção significativa (32,3%) opina que este limite surge aos

45 anos. No aconselhamento de PF no homem, o limite de

idade aumenta e as opiniões variam: a maior proporção de

oncologistas (11 em 29) propõe que este limite se situe nos

50 anos. Quatro oncologistas escolheram os 45 anos, seis os

40 anos. A proporção de oncologistas que sugeriu que este

limite seria acima dos 55 anos ou não existente foi também

considerável – oito em 29 respondentes.

Tabela V. Nível de importância atribuída a algumas barreiras à discussão da Preservação da Fertilidade.

Relevância dada pelo oncologista

Não tem importância

Tem alguma importância

É muito importante

Barreira N % N % N %

Baixas taxas de sucesso das técnicas de preservação da fertilidade

12 35,3 14 41,2 8 23,5

O doente não quer discutir a preservação da fertilidade 2 5,7 14 40,0 19 54,3

Questões éticas e legais (como a utilização póstuma de gâmetas e embriões)

7 20,0 9 25,7 19 54,3

Pressão psicológica acrescida ao doente 5 14,3 14 40,0 16 45,7

Falta de centros de Medicina da Reprodução na área ou falta de ligação com estes

10 28,6 13 37,1 12 34,3

O doente é homossexual 21 60,0 11 31,4 3 8,6

O doente não pode suportar financeiramente os custos da preservação da fertilidade

8 22,9 11 31,4 16 45,7

O doente tem um mau prognóstico 2 5,7 4 11,4 29 82,9

O doente é solteiro 22 62,9 6 17,1 7 20,0

O doente tem um tumor hormonossensível 10 28,6 11 31,4 14 40,0

A doença está demasiado avançada para se atrasar o tratamento

2 5,7 8 22,9 25 71,4

O meu conhecimento limitado sobre as opções de preservação da fertilidade

13 37,1 19 54,3 3 8,6

Aumento no meu tempo de consulta 23 65,7 10 28,6 2 5,7

Alguém dentro do serviço de apoio ao meu doente vai discutir as opções de preservação da fertilidade com ele

13 38,2 7 20,6 14 41,2

O doente já tem filhos 8 23,5 18 52,9 8 23,5



Oitenta por cento dos oncologistas concordam que a preservação da fertilidade é um assunto de alta prio-ridade a ser discutido com o doente recém-diagnosti-cado, mas apenas 68,6% se sentem confortáveis a fazê--lo. A maioria (54,3%) concorda que o tratamento do cancro é mais importante do que a PF, sendo esta pro-porção maior no sexo masculino (90,9% vs. 37,5%; p < 0,05). Setenta e sete por cento não estariam dispostos a aconselhar um tratamento para o cancro menos eficaz de forma a tentar preservar a fertilidade do seu doente. Rela-tivamente às taxas de sucesso das opções de PF, 14,7% dos entrevistados concordam que estas ainda não são altas o suficiente para as tornar uma opção viável, enquanto a maioria (55,9%) discorda desta afirmação. A Tabela VI descreve as atitudes e perceções dos médicos.

Mais de 80% dos oncologistas opinam que o ambiente socio-cultural do seu doente tem influência na importância que este dá à preservação da sua fertilidade. O sexo também é um fator

importante para 71,4% dos entrevistados e 62,9% opinam que o sexo feminino mostra mais interesse neste tema. Con-tudo mais de 25% dos oncologistas acham que ambos os sexos dão a mesma importância à PF. No que toca à escolaridade, 68,6% responderam que seria importante, e que os doentes com o ensino superior ou secundário teriam mais interesse no tema (64,5% e 32,3%, respetivamente). Para 60% dos clíni-cos, a classe económica do doente é também importante, e os doentes de classe média a alta mostram-se mais preocupados. Finalmente, para 52,9% dos oncologistas a religião do doente influencia a importância que este dá ao tema da PF, mas para 47,1% dos clínicos, não (Tabela VII).


Tal como nos adultos, a criopreservação de esperma e a crio-preservação de ovócitos são as técnicas de PF para o doente menor mais aconselhadas pelos oncologistas, embora estas

Tabela VI. Atitudes e perceções

N %

A PF é para mim um assunto de alta prioridade para ser discutido com o meu doente recém-diagnosticado

Discordo 2 5,7

Sem opinião 5 14,3

Concordo 28 80,0

O tratamento do cancro é mais importante do que a PF

Discordo 3 8,6

Sem opinião 13 37,1

Concordo 19 54,3

Sinto-me confortável a discutir a PF com o meu doente

Discordo 7 20,0

Sem opinião 4 11,4

Concordo 24 68,6

As taxas de sucesso das opções de PF ainda não são altas o suficiente para as tornar uma opção viável

Discordo 19 55,9

Sem opinião 10 29,4

Concordo 5 14,7

Estou disposto a aconselhar um tratamento para o cancro menos eficaz de forma a tentar a PF do meu doente

Discordo 27 77,1

Sem opinião 7 20,0

Concordo 1 2,9

Tabela VII - Fatores que influenciam a importância que o doente dá à preservação da sua fertilidade

Sim Não Total

N % N % N

Sexo 25 71,4 10 28,6 35

Religião 18 52,9 16 47,1 34

Situação económica 21 60,0 14 40,0 35

Escolaridade 24 68,6 11 31,4 35

Ambiente sociocultural 29 82,9 6 17,1 35



frações sejam muito baixas (dois de 33 oncologistas aconse-lham a criopreservação de esperma com muita frequência e um de 33 frequentemente aconselha a criopreservação de ovó-citos). As técnicas de criopreservação de tecido ovárico e tes-ticular nunca ou raramente foram aconselhadas por mais de 85% dos oncologistas (87,9% e 93,9%, respetivamente).

Vinte e quatro de 30 oncologistas que têm contato com doen-tes menores acham que a PF deve ser oferecida a todos os doen-tes. Contudo, quatro oncologistas opinam que a PF no doente menor não é ética, que põe demasiada pressão sobre a criança ou que não é eficaz o suficiente para justificar submeter uma criança a esses procedimentos.

Discussão e conclusão

É objetivo deste estudo obter uma ideia geral das atitudes e práticas dos oncologistas portugueses em relação ao doente oncológico em idade fértil. Até à data, nenhum estudo semelhante foi publicado em Portugal. Mesmo a nível mundial, estes estudos são raros. Note-se que apenas se obtive-ram 35 respostas ao questionário, o que limita grandemente a validade dos resultados.

A maioria dos entrevistados tem já presente na sua prática clí-nica a abordagem da temática da PF com o doente em idade fértil, tem em consideração os seus desejos e sabe a quem o referenciar caso seja necessário, mostrando-se disponível para o fazer. No entanto, a frequência de contato com os procedi-mentos de PF foi extremamente baixa, o que pode significar que embora os oncologistas comecem já a ter noção da impor-tância de abordar este tema, o passo seguinte –a Referencia-ção a um Centro de Medicina da Reprodução– não está ainda enraizado na sua prática diária. Esta conclusão está de acordo com o cenário mais global: na investigação piloto desta temá-tica, realizada nos Estados Unidos da América (EUA) em 2009, concluiu-se que, tal como em Portugal, apesar de os oncolo-gistas reconhecerem a importância da discussão dos riscos de infertilidade, muitos não o fazem rotineiramente. Tal como no nosso país, as razões para esta atitude incluem o prognóstico reservado e a necessidade emergente de iniciar as terapêuticas para o cancro33.

Embora os conhecimentos teóricos dos oncologistas portugue-ses acerca dos procedimentos de PF sejam ainda baixos (mais de metade não conhece a criopreservação de tecido do ovário, de testículo ou de embriões), são superiores aos demonstrados no Reino Unido. Comparativamente com os clínicos deste país, 85,3% vs. 64% conhecem ou conhecem completamente a crio-preservação de esperma e 51% vs. 82% desconhecem ou desco-nhecem completamente a criopreservação de tecido do ovário31.

É raro os oncologistas portugueses fornecerem informação escrita ao seu doente e fazem-no menos frequentemente do que os do Reino Unido e dos EUA (31% vs. 38% e 40% respeti-vamente)31,34. Atendendo ao fato de o tratamento do cancro e a PF serem feitos por equipas distintas, em ambientes distintos, torna-se necessária a existência e divulgação de materiais edu-cacionais sobre a PF, para que o doente possa perceber o que lhe pode ser oferecido e, se assim pretender, ser referenciado

para um centro de Medicina da Reprodução para melhor escla-recimento e decisão. A não entrega de informação escrita ao doente pode estar relacionada com a falta de um documento acessível ao clínico e ao doente, ou à dificuldade em encontrar esta informação, mas deve ser um assunto premente, pois pode constituir no futuro matéria de preocupação jurídica.

Atendendo ao fato de a maioria dos oncologistas deste estudo achar que o tema da PF deve ser alvo de maior atenção, surge a necessidade da realização de ações de formação dirigidas à abordagem ao doente em idade fértil, com o objetivo de divul-gação de conhecimentos e na assessoria ao doente na tomada consciente de decisões. A criação de uma rede de referenciação entre as especialidades de Oncologia e Medicina da Reprodução poderia levar à diminuição do atraso no início dos tratamentos do cancro, para realização da PF, e ao aumento do número de doentes que optariam por fazê-lo34.

Como já referido, a principal limitação deste estudo foi o baixo número de participantes, o que faz com que as conclusões pos-sam não ser representativas do cenário português. Além disso, é possível que os oncologistas com maior interesse no tema em questão se tenham sentido mais inclinados a responder ao inquérito, o que afeta a generalização dos resultados.

Do exposto torna-se evidente a importância da insistência na divulgação e na instituição da PF no doente oncológico em idade fértil, e a mais-valia deste trabalho ao denunciar a parca motivação da generalidade dos clínicos face a assunto de tão grande relevância.

Agradecimentos

À Sociedade Portuguesa de Oncologia, pelo apoio na divulga-ção do questionário.

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Anexo 1 - Inquérito

Preservação da Fertilidade em Doentes Oncológicos Submetidos a Terapêutica Gonadotóxica

Este inquérito é realizado no âmbito da disciplina de Dissertação / Projeto / Relatório de Estágio do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto. Baseia-se naquele usado no artigo de investigação “Fertility preservation in cancer survivors: a national survey of oncologists’ current knowledge, practice and attitudes” de E. Adams, E. Hill e E. Watson, publicado no British Journal of Cancer em abril de 2013, com devida autorização dos autores.

Será realizado a nível nacional, com o apoio da Sociedade Portuguesa de Oncologia que facilitou a divulgação do mesmo.

O objetivo deste estudo é melhor compreender o conhecimento e comportamento dos oncologistas perante o doente oncológico em idade fértil e a informação recolhida permitirá identificar possíveis lacunas nestes, para que intervenções e formações dirigidas possam ser postas em prática.

O tempo total para preenchimento deste inquérito é de cerca de 15 minutos. Toda a informação disponibilizada é CONFIDENCIAL e apenas usada para este estudo.

A informação disponível neste inquérito representa apenas uma hipótese do que pode ser dito sobre o tema.

O clínico pode a qualquer momento desistir do inquérito ou fazer alterações ao mesmo, até 31 de maio de 2015, altura em que a investigação termina e será dado início ao processamento dos dados.

Brevemente será publicada uma aplicação acerca do tema da preservação da fertilidade, com informações acerca dos possíveis efeitos gonadotóxicos das terapêuticas do cancro, as opções de preservação da fertilidade aprovadas em Portugal e os centros onde podem ser postas em prática. O link para download desta app será publicado brevemente no fim deste inquérito, ou, se desejar, pode pedi-lo diretamente através do mail abaixo.

Desde já agradeço a sua participação.

Qualquer dúvida ou crítica pode ser enviada para [email protected]

*Obrigatório Pare de preencher este formulário.

1. Aceita os termos estabelecidos acima?*

Marcar apenas uma oval.

Sim Não

2. Sexo


Masculino Feminino

3. Idade ___________

4. Tem filhos?


Sim Não Prefiro não responder



5. Experiência pessoal com cancro

Tem ou teve cancro ou alguém no seu círculo próximo de familiares ou amigos?


Sim Não Prefiro não responder

6. Qualificações do clínico


Interno da especialidade de oncologia

Especialista em oncologia há 5 anos ou menos

Especialista em oncologia há mais de 5 anos

Outra: __________________________________________________________

7. Organização geográfica • distrital

Qual o distrito onde exerce a maior parte da sua prática clínica?


Norte • Conselho Distrital de Braga Norte • Conselho Distrital de Bragança Norte • Distrito Médico do Porto

Norte • Conselho Distrital de Viana do Castelo

Norte • Conselho Distrital de Vila Real

Centro • Distrito Médico de Aveiro

Centro • Distrito Médico de Castelo Branco

Centro • Distrito Médico de Coimbra Centro • Distrito Médico da Guarda Centro • Distrito Médico de Leiria Centro • Distrito Médico de Viseu Sul • Distrito Médico do Algarve Sul • Distrito Médico de Beja

Sul • Distrito Médico de Évora

Sul • Distrito Médico da Grande Lisboa Sul • Distrito Médico de Lisboa • Cidade Sul • Distrito Médico do Oeste

Sul • Distrito Médico de Portalegre Sul • Distrito Médico do Ribatejo Sul • Distrito Médico de Setúbal

Sul • Conselho Médico da Região Autónoma da Madeira

Sul • Conselho Médico da Região Autónoma dos Açores

8. Qual o grupo etário da maioria dos seus doentes?


0-17 anos.

17-45 anos.

Mais de 45 anos.

9. Qual a proporção dos seus doentes oncológicos com idades entre os 18-45 anos do sexo feminino?

Coloque apenas um número de 0•100. O sinal de % não é necessário

___________________________________________________________________________________________________________________



Conhecimento das opções de preservação da fertilidade

10. Conhecimento das opções de preservação da fertilidade

Como descreveria o seu nível de conhecimento das seguintes opções de preservação da fertilidade?

Marcar apenas uma oval por linha.

Desconheço completamente

Já ouvi falar, mas sei pouco sobre

a técnicaSei o básico

Conheço completamente

Criopreservaçã o de tecido ovárico

Criopreservaçã o de oócitos

Fertilização in vitro com criopreservaçã o de embriões

Criopreservaçã o de esperma

Criopreservaçã o de tecido testicular

11. Frequência de contato com opções de preservação da fertilidade

Com que frequência encontra doentes que utilizaram/estão a utilizar técnicas de preservação da fertilidade?


Nunca Raramente Por vezesCom alguma

frequênciaCom muita frequência

Criopreservação de tecido do ovário

Criopreservação de oócitos




12. Na sua opinião, este é um tema que deve ser alvo de maior atenção?

Com mais informações fornecidas tanto aos médicos como aos doentes


Sim Não Práticas correntes



Abordagem ao doente oncológico em idade fértil

1 • Nunca

2 • Raramente

3 • Por vezes

4 • Com alguma frequência

5 • Com muita frequência

6 • Sempre

13. Verifico com o doente quão importante a sua fertilidade futura é para ele


1 2 3 4 5 6

Nunca Sempre

14. Discuto o impacto que a condição do meu doente ou o seu tratamento pode vir a ter sobre a sua fertilidade


1 2 3 4 5 6

Nunca Sempre

15. Quando elaboro o plano de tratamento do meu doente tenho em consideração os seus desejos sobre a fertilidade futura


1 2 3 4 5 6

Nunca Sempre

16. Providencio aos meus doentes informação escrita sobre preservação da fertilidade


1 2 3 4 5 6

Nunca Sempre

17. Quando necessário, consulto os colegas especialistas em Medicina da Reprodução


1 2 3 4 5 6

Nunca Sempre



18. Se necessário, referencio os meus doentes a um especialista de Medicina da Reprodução


1 2 3 4 5 6

Nunca Sempre

19. Informação escrita fornecida ao doente

Se informação escrita é fornecida aos seus doentes, de onde provém?

Marcar tudo o que for aplicável.

Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução

Informação fornecida pelo hospital

Não forneço informação escrita aos meus doentes

Outra: ________________________________________

20. Qual a proporção dos seus doentes que foram referenciados por si a um especialista em Medicina da Reprodução no último ano?

Se não sabe, por favor, escreva 000;

O símbolo de % é desnecessário

______________________________________________________________________________________________________________________

21. Dos doentes acima, que proporção fez terapêuticas de preservação da fertilidade no último ano?

Se não sabe, por favor, escreva 000;

O símbolo de % é desnecessário

______________________________________________________________________________________________________________________

22. Consulta de informação sobre fertilidade

Consultou algumas guidelines locais ou nacionais para aconselhamento de preservação da fertilidade?


Guidelines do meu hospital

Guidelines da Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução

Não consultei nenhumas guidelines

Outra: ________________________________________



Atitudes e perceções perante o doente oncológico

23. Qual considera o limite superior de idade para o qual o aconselhamento de tnicas de preservaço da fertilidade é relevante, num homem?

______________________________________________________________________________________________________________________

24. Qual considera o limite superior de idade para o qual o aconselhamento de tnicas de preservaço da fertilidade é relevante, numa mulher?

______________________________________________________________________________________________________________________

Por favor indique até que ponto concorda ou discorda com as seguintes afirmações

1 • Discordo completamente

2 • Discordo

3 • Nem concordo nem discordo

4 • Concordo

5 • Concordo plenamente

25. A preservação da fertilidade para mim é um assunto de alta prioridade para ser discutido com o meu doente oncológico recém-diagnosticado


1 2 3 4 5

Discordo completamente

Concordo plenamente

26. O tratamento do cancro é mais importante do que a preservação da fertilidade


1 2 3 4 5


Concordo plenamente

27. Sinto-me confortável a discutir a preservação da fertilidade com o meu doente


1 2 3 4 5


Concordo plenamente



28. As taxas de sucesso das opções de preservação da fertilidade ainda não são altas o suficiente para as tornar uma opção viável


1 2 3 4 5


Concordo plenamente

29. Estou disposto a aconselhar um tratamento para o cancro menos eficaz de forma a tentar a preservação da fertilidade do meu doente


1 2 3 4 5


Concordo plenamente

30. Atitudes perante a preservação da fertilidade

Na sua opinião quais dos fatores abaixo influenciam a importância que o seu doente dá à preservação da sua fertilidade


Sim Não

Religião

Situação económica

Ambiente sociocultural

Sexo

Escolaridade

31. Sexo e preservação da fertilidade

Na sua opinião, qual o sexo que tem maior preocupação com a preservação da fertilidade?


Masculino

Feminino

Ambos

32. Classe económica e preservação da fertilidade

No que toca à classe económica, acha que os doentes que mais se preocupam com a preservação da fertilidade são:


Classe baixa

Classe média

Classe alta

Todos de igual forma



33. Escolaridade e preservação da fertilidade

Na sua prática clínica, qual é o nível de escolaridade dos doentes que mais se preocupam com a preservação da fertilidade?


Primeiro ciclo (1º•4º anos)

Segundo ciclo (5º e 6º anos)

Terceiro ciclo (7º•9º anos)

Ensino secundário

Ensino superior

Ensino pós-graduado

Barreiras à Preservação da Fertilidade

Os fatores abaixo têm ou não importância na sua decisão de iniciar uma conversa sobre a preservação da fertilidade com o seu doente?

1 • Não tem importância

2 • Tem alguma importância

3 • É muito importante

34. Baixas taxas de sucesso das técnicas de preservação da fertilidade


Não tem importância É muito importante

35. O doente não quer discutir a preservação da fertilidade



36. Questões éticas e legais (como a utilização póstuma de gâmetas e embriões)



37. Pressão psicológica acrescida ao doente



38. Falta de centros de Medicina da Reprodução na área ou falta de ligação com estes





39. O doente é homossexual



40. O doente não pode suportar financeiramente os custos da preservação da fertilidade



41. O doente tem um mau prognóstico



42. O doente é solteiro



43. O doente tem um tumor hormonossensível



44. A doença está demasiado avançada para se atrasar o tratamento



45. O meu conhecimento limitado sobre as opções de preservação da fertilidade



46. Aumento no meu tempo de consulta



47. Alguém dentro do serviço de apoio ao meu doente vai discutir as opções de preservação da fertilidade com ele





48. O doente já tem filhos



49. Outros fatores que influenciam o aconselhamento

Existem outros fatores, além dos indicados acima que influenciam a sua decisão de discutir ou não a preservação da fertilidade com o seu doente? (se não por favor ignore esta pergunta)

______________________________________________________________________________________________________________________

50. Proximidade a um centro de Medicina da Reprodução

Aproximadamente a que distância do seu local de trabalho é o centro de Medicina da Reprodução mais próximo?


No mesmo hospital

Na mesma cidade

A mais de 50km

A mais de 100km Não sei

51. Consulta e aconselhamento em questões de fertilidade

Como descreve a sua relação com os clínicos do centro de Medicina da Reprodução mais próximo?


Muito boa • Conheço os colegas do centro e sei quem contatar para referenciar um doente ou discutir o seu caso

Boa • Não tenho muito contato com os colegas do centro mas saberia quem contatar para referenciar um doente ou discutir um caso

Não muito boa • contatei o centro no passado e não recebi a informação ou apoio que precisava

Não sei • até à data não tive necessidade de os contatar




52. Frequência de contato com opções de preservação da fertilidade

Com que frequência aconselha as seguintes técnicas de preservação da fertilidade a doentes menores ou aos seus progenitores ou guardiões legais?


Nunca Raramente Por vezesCom alguma

frequênciaCom muita frequência

Criopreservação de tecido do ovário

Criopreservação de oócitos




53. Qual a proporção dos seus doentes menores que foram referenciados por si a um especialista em Medicina da Reprodução no último ano?

Se não sabe, por favor, escreva 000; O símbolo de % é desnecessário

______________________________________________________________________________________________________________________

54. Dos doentes acima, que proporção fez terapêuticas de preservação da fertilidade no último ano?

Se não sabe, por favor, escreva 000; O símbolo de % é desnecessário

______________________________________________________________________________________________________________________

55. Acha que a preservação da fertilidade deve ser oferecida a doentes menores?


Sim, deve ser oferecida a todos os doentes

Não. É demasiada pressão para ser colocada sobre uma criança

Não, as técnicas atualmente disponíveis não são eficazes o suficiente para justificar que o meu doente seja submetido a essas

Não. Não considero que seja ético submeter uma criança a estes procedimentos

Muito obrigada pela sua participação!



Qualidade de Vida e Mindfulness em Oncologia: Estudo randomizado e controlado em Portugal Quality of Life and Mindfulness in Oncology: Randomized controlled study in Portugal

Resumo

Objetivos: Avaliar a aceitabilidade, e medir o impacto sobre a qualidade de vida (QdV) relacionada com a saúde, de uma Intervenção Baseada em Mindful-ness (IBM) em cuidados de apoio a sobreviventes oncológicos portugueses.

Métodos: Em 26 doentes oncológicos ambulatórios, na maioria mulheres (96%), principalmente com cancro mamário (58%) e gastrointestinal (23%), distribuídos aleatoriamente por grupos de intervenção e controlo, mediram--se a QdV e a Mindfulness, no momento de randomização, no fim do programa e 12 semanas após a conclusão deste.

Resultados: No grupo de intervenção, a taxa de desistência foi nula e a QdV melhorou em relação ao grupo de controlo, especialmente após 12 semanas.

Conclusões: Este estudo piloto mostra que as IBMs podem ser úteis nos cui-dados de apoio a sobreviventes do cancro portugueses, o que abre perspetivas favoráveis a estudos de maior dimensão e representatividade.

Abstract

Objectives: To assess the acceptability, and measure the impact on the health-rela-ted quality of life (QoL), of a mindfulness-based intervention (MBI) in supportive care of Portuguese cancer survivors.

Methods: In 26 cancer outpatients, mostly women (96%), mostly with breast (58%) and gastrointestinal (23%) cancers, randomly assigned to intervention and control groups, we have measured QoL and Mindfulness at randomization, at the end of the program and 12 weeks after its completion.

Results: In the intervention group, the attrition rate was null QoL had improved compared to controls, especially at 12-week follow-up.

Conclusions: This pilot study shows that MBIs may be helpful in supportive care to Portuguese cancer survivors and opens up favorable perspectives for larger, more representative studies.

Introdução

Por volta do ano 2000, tendo em vista melhorar a Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde (QdVRS) dos sobreviventes de cancro, começaram a surgir Interven-ções Baseadas em Mindfulness (IBMs)1,2, entre outros programas de apoio3.

A QdVRS, ou simplesmente QdV, refere-se ao bem-estar do indivíduo – abran-gendo todos os aspetos emocionais, sociais e físicos da sua vida – percebido e avaliado subjetivamente por ele próprio, quando a sua vida foi afetada por um distúrbio, doença ou incapacidade4, 5.

Autores:Carlos LopesDavid ShannonLuís AlmeidaFrancisco Pimentel

Afiliação:Carlos LopesUniversidade de Aveiro, Portugal

David ShannonCentre for Mindfulness Research and Practice, School of Psychology, Bangor University, North Wales, UK & Our Lady’s Hospice & Care Services, Dublin, Irlanda

Luís AlmeidaMedInUP - Center for Drug Discovery and Innovative Medicines, Universidade do Porto, PortugalDepartamento de Farmacologia e Terapêutica, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Portugal

Francisco PimentelUniversidade de Aveiro, PortugalLenitudes Medical Center & Research, Santa Maria da Feira, Portugal

Trabalho realizado no Centro Hospitalar do Baixo Vouga (CHBV) e no Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga (CHEDV)

Conflitos de interesses:Estudo financiado pelo primeiro autor. Os autores declaram não ter conflito de interesses.

Autor para correspondência: José Carlos LopesUniversidade de Aveiro – DFis3810-193 Aveiro Tlf. 234378109 E-mail: [email protected]

artigo de investigação

original



Uma definição possível –dir-se-ia canónica– de mindfulness é

“o estar ciente [awareness] que emerge através do prestar aten-

ção, de propósito, no momento presente, e de forma não jul-

gadora, ao desenrolar da experiência momento a momento”6.

Meta-análises recentes de IBMs em Oncologia (IBMOs)

demonstraram resultados encorajadores no que diz respeito

à depressão e ansiedade nestes doentes7-9. As magnitudes do

efeito (MEs) agregadas, considerando só estudos randomiza-

dos e controlados (ERCs), são da ordem de 0,4, tanto para a

ansiedade como para a depressão, sendo magnitudes médias

segundo os critérios de Cohen10.

As IBMs podem ter impacto noutros aspetos da vida do

doente11, além da ansiedade e depressão, pelo que uma medida

dos seus potenciais benefícios para alguém que atravessa uma

“crise existencial”12 como a doença oncológica é porventura

melhor aferido pela QdV, um constructo multidimensional

que inclui dimensões espirituais, culturais e axiológicas. Há

poucos ERCs de IBMOs que tenham medido a QdV; o valor

típico da ME é de 0,31.

As IBMs têm raízes nas tradições espirituais orientais e assim a

sua utilidade nos países ocidentais pode muito provavelmente

ser influenciada por fatores culturais específicos (o chamado

“efeito de significado”). Tais questões culturais foram aborda-

das num estudo comparando populações norte-americanas,

uma de língua castelhana e outra de língua inglesa13. A grande

maioria dos estudos de IBMOs (e os de IBMs em geral) foi

realizada em culturas anglo-saxónicas (EUA, Canadá, Reino

Unido, Austrália, Irlanda) e alguns na Europa do Norte. Apenas

encontrámos um estudo de IBMO num país da Europa do Sul14.

Assim, é importante estudar a exequibilidade das IBMs em paí-

ses latinos, de matriz cultural católica, com muito pouco con-

tato com culturas orientais, como é o caso de Portugal.

O objetivo deste trabalho foi investigar, na população portu-

guesa, a aceitabilidade e, em segundo lugar, o impacto sobre a

QdVa de IBMOs, realizando o que julgamos ser o primeiro ERC

de IBMO no nosso país.

Métodos

Este estudo foi realizado no Centro Hospitalar de Entre Douro

e Vouga e no Centro Hospitalar do Baixo Vouga, durante o pri-

meiro semestre de 2014, e foi realizada em colaboração com a

Universidade de Bangor (UB), Reino Unido. O projeto de inves-

tigação foi analisado e aprovado pela comissão de ética da UB e

pelas autoridades portuguesas pertinentes.

Participantes

Sobreviventes de cancro de maior idade que recebiam cuida-

dos em ambulatório podiam ser referidos pelo seu médico,

tendo em conta critérios de exclusão, nomeadamente: espe-

rança de vida de três meses ou inferior; estar a receber, ou ter

recebido nos três meses antes da admissão, uma grande cirur-

gia, radioterapia, ou qualquer tipo de terapia antineoplásica, à

exceção de terapia hormonal; estar a receber tratamento psico-

lógico ou psiquiátrico; ter participado num grupo de interven-

ção baseada em mindfulness; ter história, nos dois anos antes

da admissão, de uso de drogas ilícitas ou de abuso de álcool; ter

recebido fármaco/dispositivo/terapia de investigação nos últi-

mos 30 dias antes da admissão, ou estar previsto que recebesse

no decorrer deste estudo.

Dos 48 sobreviventes (sendo cinco homens), constituíram

a amostra 26 doentes (apenas um do sexo masculino), que

deram o seu consentimento e foram aleatoriamente distribu-

ídos pelos grupos de intervenção (12) e de controlo (14). Para a

alocação aos grupos, feita na presença dos doentes, recorreu-se

a um gerador de números aleatório para obter uma sequência

de números inteiros (de um até ao número de participantes),

que se fazia corresponder à lista de participantes, atribuindo

assim aleatoriamente um número de código a cada pessoa; os

ímpares ficavam alocados ao grupo de intervenção.

Uma caracterização demográfica e clínica dos grupos de estudo

encontra-se na Tabela I.

Intervenção

Procedimentos

O grupo de controlo estava em lista de espera; embora os seus

membros pudessem, se necessário, recorrer a apoio psicoló-

gico ou psiquiátrico da instituição, tal não aconteceu durante

o estudo. No final, foi-lhes dada a oportunidade de receberem

o programa de intervenção.

O grupo de intervenção foi submetido a uma IBM otimizada

para doentes oncológicos — uma adaptação portuguesa do

programa desenvolvido por Bartely15, que supervisionou a sua

administração. O programa de intervenção dura oito semanas

e consiste em sessões semanais em grupo (de duas horas) e

exercícios diários em casa. Os doentes receberam um manual

e instruções áudio para apoio à prática em casa. Nas sessões

Tabela I. Dados demográficos e clínicos dos participantes.

Intervenção Controlo

Sexo

Mulheres 11 14

Homens 1 0

Idade

Média (DP), anos 54(8) 57(8)

Tipo de cancro

Mama 7 8

Cólon/gastrointestinal 3 3

Outro 2 3

Escolaridade

Até ao 12º ano 8 10

Superior ao 12º ano 3 4

Média (DP) de anos 12(4) 11(5)

DP = desvio-padrão



de grupo explicam-se as práticas a fazer em casa; também se

discutem questões sobre a prática individual e podem fazer-se

atividades para resolver dificuldades que tenham surgido. A

prática diária em casa consiste em: exercícios de proprioceção

e interoceção em diversas posturas estáticas (decúbito dorsal,

sentado, em pé) e em movimento (seja a andar, seja fazendo

sequências de estiramentos derivadas do ioga); exercícios cur-

tos de mindfulness ao longo do dia (desde breves pausas para

tomada de consciência do momento presente, até pausas

estruturadas de alguns minutos); registo descritivo de experi-

ências difíceis e sua avaliação cognitiva (diário de automoni-

torização). Durante as sessões em grupo, os doentes realizam

exercícios que os levam a explorar padrões de reatividade emo-

cional e mental; interação entre padrões da respiração e respos-

tas emocionais; identificação subjetiva com os conteúdos dos

pensamentos e outras distorções cognitivas.

Medidas

Dois questionários, descritos a seguir, foram administrados em

três momentos (M): antes da randomização (M1); no fim do

programa de oito semanas (M2); e 12 semanas no seguimento

(M3):

— Mindful Attention Awareness Scale (MAAS). Os processos de

Mindfulness foram medidos com o questionário MAAS16,

que avalia a capacidade genérica de estar atento na vida

quotidiana e consciente do momento presente. Trata-se

de um questionário com 15 itens, validado para a Oncolo-

gia17, e também para a população portuguesa18.

— European Organization for Research and Treatment of Cancer

Quality of Life Questionnaire-Core 30 (EORTC QLQ-C30).

QLQ-C30 tem sido usado a nível mundial em estudos

oncológicos19, estando também validado para a população

portuguesa20 Consiste em 30 itens e compreende subesca-

las de diversos tipos (funcionais, de sintomas, e ainda uma

relativa ao estado de saúde global)21.2 Além disto, mos-

trou-se que scores agregados, nomeadamente o score total

(média simples dos 30 itens), têm valor clínico22.

Acresce que, na última sessão do programa, os doentes respon-

deram anonimamente a um questionário de avaliação do pro-

grama, que consistia de questões abertas sobre o que tinha sido

mais relevante, difícil ou desafiante, e incluía um espaço para

comentários livres.

Análise. A aceitabilidade foi avaliada através de (i) a fração

dos doentes referidos para o estudo que assinaram o termo de

consentimento, e (ii) a fração destes últimos que completa-

ram o estudo23. A QdV foi avaliada aqui apenas pelo estado de

saúde global e pelo score total da QLQ-C30. A mindfulness foi

avaliada pela soma das pontuações nos itens da escala MAAS.

Os resultados de cada medição (em M1, M2 e M3) são as MEs

d de Cohen10. Sendo o desenho do estudo pré-teste-pós-teste

de grupos independentes, foi feita uma análise ANOVA mista,

com M1 e M2 ou M3 como variáveis intra-sujeitos e o grupo

como fator inter-sujeitos.

Resultados

Dos 48 doentes referidos para o estudo, 26 (54%) deram o seu

consentimento informado e foram aleatorizados. Não se regis-

taram desistências no grupo de intervenção e a taxa de pre-

senças nas sessões semanais foi superior a 90%. Os questio-

nários do estudo foram respondidos nos três momentos por

92% dos doentes no grupo de intervenção. Em contrapartida,

no grupo de controlo registou-se um decréscimo progressivo

do número de respondentes aos questionários, sendo que

apenas 43% responderam nos três momentos (Tabela II).

Tabela II. Número de resposta aos questionários nos três momentos M1, M2 e M3.

Intervenção Controlo

M1 12 14

M2 12 9

M3 11 6

Relativamente à aceitabilidade subjetiva (expressa nos comen-

tários na ficha de avaliação do curso) do programa pelos doen-

tes, estes referiram que o efeito mais significativo foi terem pas-

sado a olhar para si próprios com mais benevolência. Por outro

lado, embora considerassem exigente e difícil a disciplina da

prática diária, muitos doentes indicaram que gostariam que a

duração do programa fosse maior.

Um resumo da análise ANOVA relativa a MAAS, ao estado de saúde

global e ao score total da QLQ-C30 pode ver-se na Tabela III;

um relato mais detalhado pode ser consultado na referên-

cia.24 As correspondentes MEs (d de Cohen) estão representa-

das na Figura 1. No geral, a significância estatística é baixa

(p > 0,05); no entanto, o estado de saúde global e o score total às

12 semanas após o programa (M3 versus M1) mostram que houve

efeito estatisticamente significativo sobre a QdV dos doentes.

Discussão

Tendo em conta que: (i) 54% dos doentes elegíveis partici-

param no estudo, sendo que a esmagadora maioria deles

não tinha nenhum conhecimento sobre IBMs; (ii) no grupo

de intervenção não ocorreram desistências, quando taxas de

desistência de 10-15% são tipicamente relatadas em estudos

semelhantes25; (iii) a taxa de frequência das sessões foi superior

a 90%; e (iv) os doentes do grupo de intervenção no final referi-

ram que a intervenção tinha sido pessoalmente benéfica, pode

considerar-se que o programa teve uma elevada aceitabilidade.

Esta verificação ganha maior relevância se se ponderar que os

portugueses da faixa etária dos doentes deste estudo foram

educados segundo a tradição católica, o que poderia compro-

meter a adesão dos doentes a este tipo de programas26.

Em relação ao grupo de controlo, verificou-se um decréscimo

progressivo do número de respondentes e apenas as seis pes-

soas que responderam aos questionários nos três momentos



quiseram fazer o programa após o encerramento do estudo.

Uma explicação plausível é que, para este grupo, entre a admis-

são no estudo e a oportunidade de fazer o programa, decorre-

ram pelo menos 20 semanas e o seu interesse foi-se desvane-

cendo. Aceitando como válida esta hipótese, podemos sugerir

que em futuros estudos o grupo de controlo não fique em lista de

espera, antes realize um “programa mimético” do programa

de intervenção, mas sem conter o “princípio ativo”. Um grupo de

controlo realizando um programa mimético validado não tem

sido habitual neste tipo de estudos, porém é um dos procedi-

mentos mais importantes a implementar em futuros trabalhos

para aumentar o rigor metodológico.

Quanto aos efeitos sobre a QdV destes doentes, os valores d

mostram um aumento quase significativo de mindfulness no

final do programa, e uma melhoria significativa, a prazo mais

longo, da QdV. Estes resultados estão em linha com outros

ERCs em oncologia25, 27, 28 apesar de estes ERCs diferirem no

design da investigação, na amostragem, nas intervenções admi-

nistradas e nos instrumentos de medida (as escalas de mindful-

ness não medem todas as mesmas qualidades29 e a QdV é con-

ceptualizada distintamente pelos diversos questionários30).

É interessante fazer uma comparação com o citado estudo

espanhol14, dada a afinidade cultural. Embora nele tenham

usado outra IBM e outra metodologia, também aplicaram o

QLQ-C30 embora apenas a escala de estado de saúde global.

Apesar de não apresentarem a ME para aquela escala, podemos

estimá-la: d = 0,5 em M2 comparativamente a M1, que é pró-

ximo do indicado na Figura 1 acima (0,4).

Naquele estudo administraram também escalas de ansiedade e

depressão, por conseguinte o conjunto dos três questionários

contém um total de 43 itens, que compara com os 45 dos ques-

tionários do presente estudo. Preferimos medir os processos

da mindfulness (a ausência de tal medida compromete as con-

clusões sobre o papel da mindfulness) e a QdV, dado o carácter

Tabela III. Sumário estatístico (estatística F e valor p) relativo a MAAS e ao score total de QLQ-C30, comparando com a linha de base os resultados imediatamente após a intervenção e 12 semanas de seguimento.

M2 vs. M1 M3 vs. M1

F p F p

MAAS 2,61 0,12 3,52 0,83

QLQ-C30

Estado de saúde global 0,53 0,48 4,64 0,05

Score Total 1,84 0,19 7,07 0,01

Figura 1. Magnitudes do Efeito para as escalas MAAS, estado de saúde global e score total de QOL-C30 na pós-intervenção e no seguimento de 12 semanas, em comparação com a linha de base.

Magnitude do Efeito (d)



abrangente deste constructo, dada a abundância de resultados

(obtidos internacionalmente com o QLQ-C30) que facilita as

comparações19, e dado o fato de ser possível obter de forma

simples uma pontuação (score total) com significado clínico,

cujas qualidades psicométricas são superiores às da escala de

estado de saúde global22. Por outro lado, no presente estudo

medir também a ansiedade e a depressão implicaria duplicar

o número de itens, o que, por presumível saturação dos res-

pondentes, diminuiria a confiabilidade dos resultados.

Assim, os resultados deste estudo piloto, e apesar da pequena

dimensão da amostra, e do enviesamento para o sexo femi-

nino, apontam para um efeito benéfico das IMBs na QdV de

doentes portugueses, o que justifica estudos futuros mais

alargados e representativos neste tipo de populações. Note-se

ainda que o enviesamento da representatividade de mulheres

também se registou noutros estudos semelhantes31-34. Outros

aspetos limitantes prendem-se com intervalo de idades dos

participantes, que corresponde a apenas 58% da população

oncológica da região35, e com o fato de a amostra não refletir

a frequência de tipos de cancro na população feminina (p. ex.,

60% de participantes com cancro da mama contra 29% na

população feminina35).

Em conclusão, este estudo piloto aponta para que IBMOs sejam

bem aceites por sobreviventes de cancro portugueses e tenham

potencial para aumentar a sua QdV, podendo vir a ser incluí-

das entre os cuidados de apoio àqueles doentes. Os resultados

deste estudo piloto representam ainda um incentivo para pros-

seguir a investigação nesta área, com amostras maiores e mais

representativas da população oncológica portuguesa.

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Sarcoma dos tecidos moles mimetiza hematoma: relato de um caso clínicoSoft-tissue sarcoma mimicking hematoma: report of one clinical case

Resumo

A autora descreve o caso clínico de uma doente com sarcoma dos tecidos moles inicialmente diagnosticado e tratado como hematoma. Esta falha na abordagem inicial representou um atraso diagnóstico de vários meses, culmi-nando na morte da doente. Este caso é exemplificativo de que a hipótese de um tumor maligno deve ser levantada, sempre que um presumível hematoma segue um curso clínico atípico, devendo esta suspeita ditar uma investigação adicional com ressonância magnética (RMN) e biopsia, se necessário.

Palavras-chave: hematoma; sarcoma; diagnóstico.

Abstract

The authoress describes the clinical case of a patient with soft-tissue sarcoma ini-tially diagnosed and treated as hematoma. This failure in the initial diagnosis resul-ted in a delay of several months, culminating in patient´s death. This case is an example that the possibility of a malignant tumour is to be always considered, when a presumptive hematoma follows an atypical clinical course, being the result of this suspicion further investigation with NMR and biopsy, if necessary.

Keywords: hematoma; sarcoma; diagnosis.

Introdução

Os sarcomas dos tecidos moles representam apenas 1% de todas as neoplasias malignas do adulto1.

Trata-se de um grupo heterogéneo de tumores com origem no tecido mesen-quimatoso e caracterizados por um crescimento local infiltrativo2. Este tipo de tumores pode ocorrer em qualquer localização, embora 45% dos sarcomas sejam vistos nas extremidades, especialmente no membro inferior3.

Tipicamente manifestam-se como uma massa de crescimento progressivo, com ou sem dor. Raramente surgem com uma apresentação clínica atípica, sob a forma de hematoma crónico, fazendo com que estes doentes sejam submetidos a um longo período de observação e tratamento conservador4. Este atraso na abordagem precoce do sarcoma traduz-se tipicamente em taxas aumentadas de amputação e morte5.

Autor:Dalila Teixeira

Afiliação:UCSP de Matosinhos, USF Horizonte

Conflitos de interesses:Autora declara não ter conflito de interesses

Autor para correspondência:Dalila TeixeiraInterna de Formação Específica,na UCSP de MatosinhosUSF Horizonte, Rua Alfredo Cunha, 365,4450-024 MatosinhosE-mail: [email protected]. 961112086



caso clínico




A extensão metastática do sarcoma faz-se principalmente por via hematogénica para os pulmões, embora a metastização por via linfática possa ocorrer6.

A ressonância magnética (RMN) é reconhecida como sendo a modalidade de imagem padrão para o diagnóstico de lesões dos tecidos moles7.

O tratamento geralmente envolve múltiplas modalidades tera-pêuticas, pelo que uma abordagem multidisciplinar, levada a cabo em centros de referência para sarcomas, é mandatária em todos os casos8.

Caso clínico

Mulher de 51 anos, obesa, sem antecedentes médico-cirúrgicos de relevo, que iniciou, em setembro de 2012, história de trom-bose venosa profunda no membro inferior esquerdo, ao qual se seguiram mais dois episódios, em dezembro e abril de 2012 –contexto que motivou o início de tratamento hipocoagulante com acenocumarol.

A este quadro acresceu o surgimento de uma tumefação na face antero-medial da coxa esquerda (terço distal), de crescimento progressivo, não relacionado com história de traumatismo, que levou a doente a recorrer ao seu médico assistente em 26/4/2013 (apresentando a lesão já vários meses de evolução).

Ao exame objetivo a tumefação apresentava-se com uma dimensão de cerca de 11 x 5 cm, consistência endurecida, imó-vel e sem flutuação ou alterações cutâneas. Sem compromisso neuro-vascular do membro inferior ou presença de gânglios inguinais ou poplíteos palpáveis.

No contexto da investigação etiológica foram realizados exa-mes laboratoriais (INR: 2; hemoglobina: 14; leucócitos: 9,1; proteína C reativa: 12) e tomografia axial computorizada (TAC) que revelou a presença de uma volumosa formação quística de conteúdo homogéneo líquido sem septos ou componente sólido vascularizado tumoral, delimitada por parede fina regu-lar, medindo 15 cm de maior diâmetro, localizada na região profunda muscular posterior do terço distal da coxa.

A doente foi encaminhada, nesta sequência, para a cirurgia geral do Hospital Pedro Hispano, que perante estes dados clínico-imagiológicos admitiu o diagnóstico de hematoma organizado da coxa, no contexto do tratamento hipocoagu-lante, tendo a doente sido submetida a um procedimento de drenagem em 25/5/2013. Por recidiva repetida da tumefação foram realizadas novas intervenções, em 1/7/2013 e 22/7/2013. Perante a resistência da tumefação às intervenções terapêuticas instituídas foi levantada a hipótese de se tratar de uma lesão tumoral, pelo que se optou por realizar RMN e biopsia, reve-lando o estudo imagiológico por RMM, realizado a 1/8/2013, a presença de volumosa massa no compartimento postero--medial, da metade inferior da coxa direita, com cerca de 20 cm de extensão no plano sagital, compatível com lesão tumoral, e com presença de componente hemorrágico/necrótico extenso no seu interior (Figura 1).

Resultado anátomo-patológico conhecido a 6/8/2013, confir-mando o diagnóstico de leiomiossarcoma de alto grau, pelo que foi decido orientar a doente para a consulta de grupo de sarcomas do Instituto Português de Oncologia.

Realizado estudo para estadiamento tumoral, que revelou infiltração neoplásica dos tecidos moles, mas sem evidência de invasão vascular, nervosa, óssea ou metastática. Dada a exten-são local da lesão foi proposto amputação do membro inferior, que a doente recusou. Realizado tratamento de segunda linha - perfusão hipertérmica regional do membro inferior com fator de necrose tumoral alfa e melfalano, que complicou com o desenvolvimento de isquemia do membro, pelo que a doente foi submetida a cirurgia de desarticulação do membro infe-rior, em 4/10/2013 (após tentativa de amputação do membro pelo terço superior da coxa, impedida por necrose de tecidos moles, com envolvimento ósseo e presença de locas abeceda-das naquele nível).

No contexto da vigilância neoplásica que se sucedeu foi reve-lado em TAC torácica realizada a 15/7/14 - lesões pulmonares de natureza secundária, as maiores à esquerda, no lobo supe-rior do pulmão com 4,3 cm, e à direita no segmento médio--basal com 2,4 cm (Figura 2).

Figura 1. Imagem de ressonância magnética, da coxa esquerda, compatível com lesão tumoral.



Face a esta evidência de doença invasiva à distância foi insti-tuído tratamento com doxorrubicina, foram cumpridos seis ciclos, acompanhados, porém, de resposta ineficaz conforme demonstrado em estudo imagiológico realizado a 11/9/16, (Figura 3), pelo que se sucedeu novo plano de tratamento baseado em Ifosfamida.

Em fevereiro de 2015 a doente foi internada para cumprir um segundo ciclo de ifosfamida que haveria por não iniciar devido à ocorrência de infeções respiratórias de repetição. Mantida monitorização imagiológica reveladora de contínua progressão da doença metastática, coexistente com atelectasia de todo o parênquima pulmonar esquerdo, pequeno volume de derrame pleural à direita e derrame pericárdico - contexto clínico que culminou no óbito da doente.

Discussão

O caso clínico apresentado é exemplificativo de que o diagnóstico de um presumível hematoma deve ser sempre colocado em causa, quando o seu comportamento clínico segue um curso atípico, mesmo na presença de condições que predispõem à hemorragia.

De fato, sempre que um doente se apresenta com uma massa de causa não traumática e crescimento progressivo, cuja apre-sentação simula um hematoma, vários diagnósticos diferen-ciais devem ser considerados, incluindo aneurisma, predis-posição para hemorragias, hematoma crónico e sarcoma dos tecidos moles3.

A RMN representa uma poderosa ferramenta para o diagnóstico de massas dos tecidos moles, permitindo habitualmente distin-guir um sarcoma de tecidos moles de um simples hematoma.

No entanto, o diagnóstico pode ser desafiante quando uma sig-nificativa parte do tumor é ocupada pelo hematoma, sendo a biopsia recomendada nestes casos.

Atrasos na abordagem precoce do sarcoma agravam o prog-

nóstico, traduzindo-se em taxas aumentadas de amputação e

morte3,4.

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Figura 2. TAC pulmonar evidenciando a presença de lesões metastáticas.

Figura 3. Imagem de TAC reveladora de crescimento das lesões metastáticas.

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