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PLATINUM LIBERTY GROUP LIMITED Registration number 57/02788/08 Head Office PO Box 10499, Johannesburg 2000 LibCentre, Ameshoff Street, Braamfontein, Johannesburg, South Africa Website www.liberty.co.za Escritórios da Blue Nós temos escritórios locais da Blue em todos os países nos quais estamos presentes em África, onde o nosso pessoal cordial e competente irá ajudar a resolver as suas dúvidas. Estes escritórios estão abertos de Segunda a Sexta-feira das 9h00 as 16h00 e os endereços físicos e dados de contacto estão disponíveis em Contacte-nos (Contact us) na página da Blue na Internet (www.libertyhealthblue.com). Comunicações via Correio Electrónico O nosso serviço de atendimento directo por correio elec- trónico permite que você resolva as suas dúvidas de forma rápida através do correio electrónico. Simplesmente envie- nos um correio electrónico para [email protected] e um dos nossos simpáticos colaboradores irá atender a sua preocupação e dar uma resposta. Página da Internet Interactiva www.libertyhealthblue.com A nossa página fácil de utilizar e prática dá-lhe no controlo, permitindo que você resolva as dúvidas mais simples quando lhe convier e a qualquer altura do dia ou da noite. Algumas das funções disponíveis online incluem o acompanhamento do estado das reivindicações enviadas, verificar o uso de benefícios e que benefícios ainda estão disponíveis, verificar o seu historial de prémios, encontrar um provedor de serviços na sua área ou ainda ter acesso a informação geral sobre saúde. Embora o acesso seja controlado por uma senha (password) por motivos de confidencialidade, o registo é fácil e a página está disponível 24 horas por dia. * Estes benefícios estão sujeitos a autorização prévia. Leia as Condições da Apólice para ver o que nós não cobrimos na Blue na Lista de Exclusões Nota: Todos os benefícios e prémios em USD são convertidos para as moedas locais de acordo com as taxas de câmbio fixas da Liberty Health USD/moeda local. Para mais detalhes, contacte-nos através do endereço [email protected]. Assistência Médica que trabalha onde você trabalha
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LIBERTY GROUP LIMITED Registration number 57/02788/08Head Office PO Box 10499, Johannesburg 2000LibCentre, Ameshoff Street, Braamfontein, Johannesburg, South AfricaWebsite www.liberty.co.za
Escritórios da Blue
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Platinum cover Port.indd 2 2010/11/07 11:51 AM
Onde você pode encontrar a Blue
Membership booklet platinum port.indd 1 2010/11/07 11:51 AM
COntents:
Bem-vindo a Blue...............................................................pg.1
Como contactar-nos..........................................................pg.4
Razões para aderir a Blue .................................................pg.5
Palavras que você deve saber............................................pg.6
Como você se qualifica para cobertura com a Blue..........pg.8
Qual é a sua cobertura no Blue Gold.............................. pg.10
O que não cobrimos na Blue........................................... pg.14
Gestão da sua cobertura na Blue.................................... pg.16
.
. –.Como.fazer.uma.reivindicação................................. pg.18
.
. –.Sobre.a.autorização.prévia.e.quando..
. . esta.é.necessária......................................................pg.22
.
. –.O.que.fazer.numa.emergência.................................pg.23
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Como contactar-nos. 24h por dia – todas as suas
perguntas respondidas – em qualquer altura e lugar
escritórios da BlueOs nossos funcionários simpáticos e competentes irão ajudá-lo a
resolver as suas dúvidas no seu escritório local da Blue em qualquer um
dos países africanos em que nós operamos ou na África do Sul.
Horário de trabalho:segunda a sexta: 09h00 a 16h00. (9:00h-16:00h)Encontre os endereços físicos dos nossos escritórios e dados de
contacto em “Contact Us” na página da internet da Blue
www.libertyhealthblue.com
Respostas rápidas online:Simplesmente envie-nos um email para: [email protected]
e um funcionário da Blue irá receber as suas perguntas e dar de
seguida uma resposta.
tenha acesso e actualize a sua informação pessoal através da páginaVocê pode visitar a nossa página: www.libertyhealthblue.com e
acompanhar o estado das suas reivindicações apresentadas,
encontrar um provedor na sua zona, obter informação geral sobre
saúde e verificar a sua utilização de benefícios até a data.
Você poderá igualmente actualizar a sua informação pessoal
(mudança de endereço, dados de contacto, etc.) aqui.
Nota:.é.importante.que.mantenha.a.sua.informação.pessoal..
actualizada..Isto.irá.garantir.que.nós.sempre.dispomos.de.registos.
fiéis.dos.nossos.membros.no.nosso.sistema.
Razões para aderir a Blue:Acesso aos melhores cuidados de saúdeA Blue tem parcerias com os melhores provedores de saúde, garantindo
que os membros cobertos pela Blue tenham acesso ao melhor trata-
mento médico. Para além disso, a Blue cria valor para os seus membros
negociando preços justos para o tratamento com estes provedores de
cuidados de saúde. As listas da nossa rede de provedores seleccionados
podem ser consultada em www.libertyhealthblue.com.
serviço ContínuoO seguro de saúde Blue opera com base num modelo de administ-
ração de cuidados de saúde de altíssimo nível e alta tecnologia, que
irá assegurar que o serviço prestado e a sua experiência com a Blue
sejam excelentes. A Blue é administrada pela Liberty Health – uma
empresa líder em África que gere mais de 1,2 milhões de vidas no
continente africano.
sem despesas do próprio bolsoSe você procurar tratamento dentro da nossa rede de médicos, você
não terá que pagar nada em adiantado e não terá que partilhar
quaisquer despesas médicas de forma alguma (sem co-pagamentos
nem valores a deduzir). Deverá simplesmente apresentar o seu cartão
de membro da Blue para receber o tratamento de acordo com os
seus limites de benefícios.
Liberdade de escolhaA Blue oferece-lhe a flexibilidade de procurar qualquer provedor
de cuidados de saúde que lhe convier. Nós não restringimos a sua
escolha de médicos.
Cobertura GenerosaA Blue oferece generosos benefícios em dólares americanos (USD)
com limites globais elevados. Está disponível uma cobertura ilimitada
nas opções de benefício de topo e a cobertura não se limita ao
funcionário mas é igualmente alargada aos familiares do funcionário
que estejam registados na Blue.
suporte financeiro para cobrir as suas despesas de saúdeA Blue tem o suporte do Liberty Group, que possui uma Força Financeira
de Seguradora Nacional de AA (Fitch). Isto significa que estaremos cá
por muitos anos para o ajudarmos a cuidar da sua saúde.
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Aa
Titular da Apólice significa o grupo empregador que comprou esta
Apólice em nome de Pessoas Elegíveis e Dependentes e é respon-
sável pelo pagamento de prémios a Blue.
Acidente significa lesão corporal causada exclusivamente por acto
violento, acidental, meios externos e visíveis e não por doença, enfer-
midade ou processo físico ou mental gradual.
Dependente Adulto é um cônjuge, parceiro em união de facto, pais
ou sogros cujos cuidados e apoio estão sob a responsabilidade da
Pessoa Elegível.
Área de Cobertura significa os territórios estipulados nas Tabelas de
Benefícios Blue dentro dos quais o Membro estará coberto.
Tabelas de Benefícios Blue significa a tabela de benefícios assim
como limites ou sub-limites associados aos benefícios a que você
tem direito ao abrigo na Blue.
Dependente Menor é o filho natural, enteado ou filho legalmente
adoptado da Pessoa Elegível, ou então qualquer criança deixada à
guarda da Pessoa Elegível ou do seu cônjuge ou parceiro. Um depen-
dente menor deve ter menos de 22 anos de idade (inclusivo), ou me-
nos de 25 anos de idade (inclusivo) desde que o dependente menor
possa provar que é estudante a tempo inteiro de uma instituição de
ensino reconhecida.
Dependente Elegível significa um dependente adulto, ou dependente
menor, ou qualquer um destes, conforme o contexto, que tenha sido
identificado no Formulário de Candidatura a Membro e que não esteja
coberto por nenhum outro Plano de Seguro de Saúde. Além disso,
um dependente adulto ou menor apenas será elegível para cobertura
na Blue desde que a Pessoa Elegível permaneça elegível para cober-
tura na Blue.
Pessoa Elegível significa os funcionários que estão empregues à
tempo inteiro e de forma permanente pelo Titular da Apólice durante
a vigência da Apólice Blue e que não estão cobertos por um outro
Plano de Seguro de Saúde.
Planos de Seguro de Saúde significa os planos de benefícios da
Liberty Health Blue, incluindo:
A. Plano Blue Gold
B. Plano Blue Diamond
C. Plano Blue Platinum (Comprehensive,
Cash-back Essential e Cash-back Supreme).
Doença significa uma condição física marcada pelo desvio patológico
do estado normal saudável.
Lesão significa lesão corporal e trauma causados exclusiva e directa-
mente por um Acidente.
Paciente interno significa uma pessoa admitida num hospital para
tratamento pelo qual o hospital cobra uma taxa de estadia diária.
Também inclui a admissão, por qualquer duração, para fins de
cirurgia e qualquer preparação e procedimento relacionado com a
cirurgia sem incorrer em qualquer cobrança pela estadia.
Dependentes Seguros significa quaisquer Dependentes Elegíveis que
se candidataram e foram aceites por nós para cobertura na Blue.
Programa de Assistência Médica Administrada significa um acordo
de prestação de assistência médica concebido para monitorizar e
reduzir o uso desnecessário de serviços, para conter custos e medir o
desempenho ao mesmo tempo que se fornece uma assistência
acessível, de qualidade e eficaz, incluindo o uso mais efectivo e
eficiente dos benefícios disponíveis para cada Membro.
Emergência Médica significa uma condição resultante de um
acidente, ou qualquer início ou agravamento súbito de uma doença
grave que:
a) apresente uma ameaça grave e imediata a saúde do Membro, e
b) exija a atenção médica imediata de um Médico.
Formulário de Candidatura a Membro significa o formulário as-
sinado por uma Pessoa Elegível para se candidatar a esta Apólice
fornecida por nós, incluindo qualquer declaração escrita, representa-
ção ou documento dado a Companhia que contenha informação na
qual nos baseamos para emitir esta Apólice.
Rede de Provedores Seleccionados é uma lista de provedores de
serviços clínicos com os quais a Companhia possui acordos de
facturação directa pelo custo do tratamento e com os quais a
Companhia contratualizou um conjunto de tarifas ou preços pelo
custo de diversos serviços e tratamentos clínicos.
PALAvRAS que você deve conhecer
Estas palavras abaixo listadas possuem o mesmo significado, definido a seguir, sempre que forem utilizadas na sua Apólice.
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Candidatura a CoberturaA Blue está exclusivamente disponível para clientes corporativos para
os seus funcionários e suas famílias. A cobertura na Blue está sujeita
as seguintes condições:
Limite de IdadeA Blue não irá cobrir um novo candidato que esteja acima dos
70 anos de idade, à menos que tenhamos dado uma aprovação
prévia da cobertura desta pessoa. Para um Membro existente e que
estivesse abaixo dos 70 anos de idade aquando da data de início da
cobertura com a Blue, mas que subsequentemente ultrapassou esta
idade, irá continuar a ser coberto pela Blue desde que tenha sido
coberto por um período contínuo de 2 ou mais anos.
Mudança de Planos de seguro de saúdeUm Membro apenas poderá mudar entre Planos de Seguro de Saúde
(Gold, Diamond ou Platinum) aquando da renovação da Apólice
devendo para tal dar uma notificação por escrito um mês antes da
renovação da Apólice.
subscriçãoA subscrição é um processo que a Blue segue de modo a avaliar a
elegibilidade de potenciais clientes e gerir o risco associado a admissão
de clientes que possam ser considerados de alto risco. Este processo
é implementado por forma a garantir a sustent-
abilidade à longo prazo da Blue e, como tal, é
do interesse de todos os membros cobertos
pela Blue.
Definições de subscrição:• “Período.de.Espera”.significa o período de tempo desde a data
de início da cobertura durante o qual a Blue não cobre qualquer
tratamento tornado necessário por qualquer causa.
• “Condições.Pré-existentes” significa uma lesão, doença,
condição ou sintoma:
- para a qual o Membro procurou, recebeu ou previa tratamento,
medicação, aconselhamento, ou diagnóstico antes da data de
Início da Cobertura , ou
- que tenha tido origem ou era do conhecimento do Titular da
Apólice ou do Membro antes da data de início da cobertura
quer se tenha ou não procurado ou recebido tratamento, medica
ção, aconselhamento, ou diagnóstico.
• “Cobertura.anterior” significa que o Membro esteve anteriormente
coberto por um outro Plano de Seguro de Saúde num período de
3 meses antes da Data de Início da Cobertura por um período de
pelo menos doze (12) meses consecutivos.
• “Termos.de.subscrição.de.igual.valor” significa que iremos aplicar
os mesmos termos ou regras de subscrição, se houver, do anterior
plano de saúde do Membro de tal modo que este não fique em
pior situação em termos da subscrição na Blue.
Quando se aplica a subscrição?Se um Membro puder provar uma cobertura anterior, então aplicar-se-ão
termos de subscrição de igual valor ao Membro à partir da Data de Início
da Cobertura.
Se um Membro não puder provar uma cobertura anterior, então a
cobertura será sujeita as seguintes regras de subscrição a partir da data
de início da cobertura:
• Período de espera geral de 3 meses, e
• O tratamento de condições pré-existentes não será coberto por um
período de 12 meses com início na data de início da cobertura.
Nota: As despesas de tratamento relativas a internamentos resultantes
de um acidente serão cobertas pela Blue durante o período de espera
geral de 3 meses.
Como norma, presumir-se-á que o Membro não possuía qualquer
cobertura anterior até que o Membro prove o contrário.
Haverá disponíveis concessões de subscrição?A título excepcional, os Protocolos de Subscrição acima especificados
não se aplicam a recém-nascidos, desde que estes sejam registados
num prazo de um mês do nascimento.
Estão disponíveis concessões de subscrição para grandes grupos
empregadores.Por favor contacte-nos para obter mais detalhes sobre
estas concessões.
Como você se qualifica para a
cobertura com a Blue
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Qual é a sua cobertura em
Destaques de Benefícios• Esta opção é ideal para expatriados e para famílias que
procuram uma cobertura para o mundo inteiro.
• Esta opção de benefício mundial inclui limites de benefícios
globais e uma cobertura alargada para tratamentos do
dia-a-dia, cuidados crónicos e hospitalização.
• Inclui benefícios de evacuação de emergência internacional,
em que no caso de uma emergência para a qual não existe
tratamento disponível localmente, nós iremos evacuá-lo da
sua localização actual para a unidade médica mais próxima
e apropriada em qualquer parte do mundo em que esteja
localizado.
• A escolha entre 3 sub-opções permite-lhe escolher uma
opção de benefício que melhor responda as necessidades de
saúde da sua família.
•.Blue.Platinum.Comprehensive
•.Blue.Platinum.Cash-back.Essential
•.Blue.Platinum.Cash-back.Supreme
Benefício de Devolução do Dinheiro (Cash-back)As opções de benefício cash-back dão a si e a sua família o controlo
para gerir a sua saúde diariamente, proporcionado ao mesmo tempo
paz de espírito com a oferta de uma cobertura médica completa,
incluindo a evacuação de emergência internacional.
O Blue Platinum oferece a escolha entre duas opções de benefício
cash-back, 1) Cash-back Essential e 2) Cash-back Supreme, onde a
opção “supreme” oferece benefícios do dia-a-dia mais altos. Cada
opção de benefícios oferece a mesma cobertura médica completa.
As opções de devolução de dinheiro, cash-back, oferecem benefícios
familiares do dia-a-dia. Isto significa que os benefícios podem ser
utilizados pelos membros da família que mais precisam dos mesmos.
Nas duas opções cash-back oferecem benefícios familiares do Dia-a-
Dia. Isto significa que os benefícios podem ser utilizados pelos mem-
bros da família que mais precisam. Nas duas opções de benefícios
cash-back uma família segura pode escolher entre:
• Passar os benefícios familiares do Dia-a-Dia não utilizados para o
ano de Apólice seguinte, ou
• Escolher receber os benefícios familiares do Dia-a-Dia não utilizados
em forma de restituição do dinheiro.
Opção de Passagem A escolha desta opção permite que uma família acumule benefícios
do Dia-a-Dia ao longo dos anos para uma altura em que mais pos-
sam necessitar dos benefícios.
Particularmente, esta é uma solução ideal para pessoas jovens que
podem acumular benefícios do Dia-a-Dia ao longo da sua vida por
forma a que tenham benefícios de assistência médica suficientes
numa idade mais avançada.
Opção de Devolução do DinheiroNas opções de benefício cash-back, nós encorajamos-lhe a ser pro-
activo na gestão da sua saúde e depois o recompensamos dando-lhe
Blueplatinum
Benefícios do Dia-a
-Dia
Gra
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Benefícios HospitalaresTratamento de Emergência
Serviços de Ambulância
Cuid
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Especialistas de Cuidados Primários
Prevenção através
de Avaliações de
Saúde Pessoal Den
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A SUA SAÚDE
PRECISA DE
10 11
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a opção de receber quaisquer benefícios do Dia-a-Dia que não tiver
utilizado em forma de restituição do dinheiro. Repare que na opção
Cash-back Supreme, ao esgotar os seus benefícios do Dia-a-Dia você
entrará num período no qual pagará do próprio bolso (self payment gap).
Durante este período você será pessoalmente responsável por todos
os seus gastos do Dia-a-Dia e deverá pagar directamente os
provedores. Ao receber uma conta detalhada e comprovativo de
pagamento, as despesas relativas a consultas de CG e de espe-
cialidade acumular-se-ão ao seu limite Gap. Assim que este limite
tiver sido atingido a Blue irá cobrir todos os custos associados a CG,
consultas com especialistas, radiologia e patologia, assim como
medicamentos, até um certo montante.
estrutura de BenefíciosA opção de benefícios Blue Platinum resolve as necessidades de
cuidados de saúde de uma família em dois grandes grupos de
benefícios:
1) Benefícios do Dia-a-DiaA Blue oferece cobertura de tratamento do dia-a-dia que um
membro possa precisar, quer se trate de uma visita ao médico de
clínica geral, dentista, oculista, ou um médico especialista.
Além disso, a Blue inclui o bem-estar e a prevenção encorajando-lhe
a ser proactivo na prevenção de doenças e a manter um estilo de vida
saudável. Em particular, a Blue oferece Avaliações de Saúde Pessoal
(ASP) anuais para verificar a pressão sanguínea, açúcares de sangue,
colesterol e estado do HIV.
2) Grandes Benefícios MédicosA Blue garante que você os seus dependentes estão cobertos para
grandes benefícios médicos, incluindo:
• Cobertura para emergências, incluindo serviço de ambulância
• Benefícios hospitalares, incluindo acomodação intra-hospitalar,
consultas com especialistas, medicamentos de sala de
operações, cuidados intensivos e serviços de ambulância.
• Tratamento de grandes doenças incluindo transplantes de
órgãos, diálise renal e tratamento de cancro.
• Tratamento de condições crónicas, incluindo diabetes, hiperten-
são, HIV/SIDA e asma. Para poder ter acesso a este benefício de
doenças crónicas, um membro coberto pela Blue deve registar-se
no Programa de Assistência Médica Administrada da Blue. Este
benefício inclui consultas adicionais e medicação crónica que irá
ajudar o membro a melhor gerir a sua condição, permitindo que
leve uma vida saudável e produtiva.
• Evacuação de Emergência Internacional
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• Tratamentos cosméticos e cirurgia plástica.
• Medicamentos alternativos receitados, tais como a homeopatia,
acupunctura, medicina chinesa, reflexologia, aromaterapia,
medicamentos patenteados e remédios caseiros.
• Serviços ou tratamento em qualquer lar, spa, hidro-clinica,
sanatório, instalações de repouso, hospício, cuidados privados/ao
domicílio, cuidados delicados ou instalação de cuidados de longa
duração que não sejam um hospital.
• Testes ou tratamento relacionado com a infertilidade,
contracepção, impotência ou disfunção sexual.
• Interrupção de gravidez.
• Tratamento administrado pelo próprio Membro, familiar ou cônjuge.
• Para transplantes de órgãos, os custos relativos ou destinados ao
doador do órgão.
• Tratamento de lesões auto-infligidas, suicídio, abuso de bebidas
alcoólicas e vício ou abuso de drogas.
• Técnicas médicas e cirúrgicas experimentais ou pioneiras.
• Lesão ou doença contraída aquando da actuação como membro
à tempo inteiro de uma unidade policial ou militar.
• Despesas de viagem e despesas não médicas.
• Profilaxia e vacinas contra a malária (salvo se estiver indicado na
Tabela de Benefícios Blue), Nota: As vacinas para crianças abaixo
dos quatro (4) anos de idade (inclusivo) serão cobertas em
função da Política clínica da Companhia.
• Tratamento hospitalar de Paciente Interno se o Membro poderia
ter sido tratado devidamente para a condição apresentada como
paciente externo.
• Cobranças por marcações não cumpridas.
• Escaladas de rochas, montanhismo, potholing, pára-quedismo,
asa-delta, parasailing, balonismo, todo o tipo de mergulho (à
menos que seja um mergulhador qualificado ou sob supervisão
de um instrutor de mergulho qualificado) corridas de qualquer
tipo que não à pé e todos os desportos profissionais ou
inerentemente perigosos.
• Custos ou benefícios que sejam pagos ao abrigo de qualquer
legislação ou cobertura de seguro correspondente relacionada
com a morte, lesão, doença ou enfermidade ocupacionais.
• O custo do transporte de um Membro em transporte próprio,
assim como o custo do tratamento médico dado por pessoal
próprio ou em instalações médicas próprias ou por terceiros
contratados pelo Membro.
• Custos decorrentes de qualquer litígio ou disputa entre o Membro
e qualquer profissional ou estabelecimento médico onde tenha
sido procurado ou recebido tratamento, ou quaisquer outros
custos não relacionados directa e especificamente ao pagamento
das despesas médicas cobertas pela Apólice.
• Qualquer perda ou dano, custo ou despesa de qualquer natureza,
directa ou indirectamente causados por contaminação
radioactiva ou exposição nuclear.
O que não cobrimos na Blue
Outras exclusões• Esteróides anabolizantes e
testosterona
• Autópsias
• Humedecedores
• Shampoos e condiciona-
dores medicados, incluindo
os utilizados para a perda de
cabelo
• Medicamentos não regista dos
• Massagens
• Multi-vitaminas e tónicos
• Tratamento para a Obesi-
dade
• Estudos de distúrbios do
sono
• Fórmulas para emagreci-
mento
• Sabões, escovas e outros
utensílios higiénicos
• Óculos de sol, leitura,
lentes de contacto coloridas,
preparados para lentes de
contacto
• Protectores solares e
bronzeadores
• Produtos de higiene pessoal
• Tratamento para depilação
• Redução ou aumento de
seios e ginecomastia
• Busca e salvamento
• Implantes dentários
• Suplementos alimentares
e nutricionais, incluindo
alimentos para bebés e leites
especiais
• Tratamentos anti-tabagismo.
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COUNTRY
000 0000 0000 000 0000 0000
Quando você se torna membro da Blue, você recebe o seu cartão
Blue. Tenha-o sempre consigo – contém informação* importante,
como:
Verso:• A sua opção Blue, ex: Blue Gold/Diamond/Platinum
• O seu número único de membro
• Nome e apelido do membro
• Primeiro nome e apelido do membro Principal, se for diferente do
membro
• Números de Contacto de Emergência aplicáveis ao seu país
• Datas de início e fim (*sempre que procurar um profissional de
saúde, irá precisar desta informação por forma a poder reivindicar
Frente:O endereço da página da internet da Liberty Health e um holograma
com uma chama.
Como utilizar o seu cartão Blue
Factos importantes sobre o seu cartão:O cartão de membro continua da propriedade da Blue e deve ser de-
volvido a Blue quando a cobertura terminar. Se o cartão for utilizado
para uma consulta médica depois do fim da cobertura, o membro
será responsável por estes custos.
Não entregue o seu cartão de membro a ninguém – os custos de
reivindicações podem ser originados por não membros da Blue ou
por outros membros da Blue que façam uso de serviços médicos as
custas de outro membro, utilizando o seu cartão e conta de membro.
Mantenha o seu cartão sempre seguro, é apenas para uso pessoal.
Note que apenas serão reportadas actividades que se suspeitem
fraudulentas.
Em caso de perda ou extravio do seu cartão, informe imediatamente
a Blue, sendo que se não o fizer, poderá ser pessoalmente respon-
sável por quaisquer reivindicações pagas através do uso irregular. Os
custos de produção de novos cartões recairão sobre si.
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Como fazer uma reivindicação
A Blue irá pagar as despesas relativas a cuidados de saúde de acordo
com as regras especificadas nas condições da Apólice Blue e até
aos limites de benefícios do membro disponíveis e estipulados nas
Tabelas de Benefícios Blue de acordo com o que tiver sido utilizado
até o momento.
Um membro coberto pela Blue pode procurar qualquer provedor de
cuidados para tratamento dentro da Área de Cobertura estipulada
nas Tabelas de Benefícios Blue. Contudo, o processo de reivindicação
é diferente se você procurar um provedor que consta da rede de
provedores da Liberty Health e se você procurar um provedor que não
conste da rede. Estes processos são ilustrados em diagramas nas
páginas seguintes.
Nota:.Apresente.sempre.o.seu.
cartão.de.membro.ao.provedor.
de.cuidados.de.saúde.por.forma.
a.receber.o.tratamento.
TRATAMENTO EM HOSPITAIS/CLÍNICAS
E/OU URGÊNCIAS
Provedor.de.Serviços.DENTRO.da.
rede.da.Liberty.Health
Provedor.de..Serviços..
apresenta..reivindicação.a.Blue
A.Blue.paga.directamente.ao.
provedor
Preencher.e.assinar.
Formulário.de.Reivindicação.no.Consultório
Consultar..Médico
Provedor.de.Serviços.FORA.
da.rede.da.Liberty.Health
Preencher.e.assinar.Formulário.de..
Reivindicação.e.anexar.recibo
Apresentar.ao.escritório.da.LH.
LH.paga.em.três.meses
PAGAR.EM..DINHEIRO
ConsultasNormais
Consultar..Médico
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tratamento dentro da rede – Pagamento Directo da Blue ao ProvedorSe você procurar um provedor dentro da nossa rede de provedores
(pode ser consultada em www.libertyhealthblue.com) para tratamento,
nós iremos proceder ao pagamento directo do custo do tratamento
ao provedor até os limites de benefícios especificados e sujeito aos
termos e condições da Blue.
• Antes de efectuarmos o pagamento ao provedor de saúde, este de-
verá preencher o nosso Formulário de Reivindicação (encontrado em
www.libertyhealthblue.com) com o custo e detalhes do tratamento.
• O Formulário de Reivindicação deve ser apresentado juntamente
com toda a informação médica de apoio, incluindo todos os
documentos e contas relevantes.
• O Formulário de Reivindicação deve ser assinado por si e pelo
provedor responsável pelo tratamento. Sempre verifique se a infor-
mação necessária foi correctamente fornecida pelo seu provedor.
• Você deve assegurar que o Formulário de Reivindicação é
preenchido e assinado na sua presença. Se o formulário não for
preenchido correctamente ou não for entregue, a reivindicação
não será processada.
• Você deve igualmente assegurar que recebe uma cópia do For-
mulário assinado.
tratamento for a da rede – O membro paga adiantado ao provedor e procede a reivindicação para o reembolsoNos casos em que você procurar tratamento com um provedor que não
conste da nossa rede de provedores, você terá que pagar o custo do
tratamento e a Blue irá reembolsá-lo de acordo com as regras da Blue.
Nos casos em que você paga a despesa do tratamento do próprio
bolso, você pode proceder a reivindicação na Blue para o reembolso
através do seguinte processo:
• Preencher o nosso Formulário de Reivindicação com os detalhes
do tratamento e apresentar-nos o Formulário.
• Certificar-se de que o Formulário de Reivindicação contém a sua
assinatura ou a do Membro que recebeu o tratamento (ou no
caso de menores por um Membro adulto) e pelo provedor
responsável pelo tratamento.
• Certificar-se de que um novo Formulário de Reivindicação é
utilizado para cada reivindicação ou tratamento.
TRATAMENTO EM HOSPITAIS/CLÍNICAS
E/OU URGÊNCIAS
PREENCHER.E.ASSINAR.FORMuLáRIO.DE.AuTORIzAçãO.PRévIA
APROvADO/.RECuSADO.
PROCEDIMEN-TOS.NORMAIS.DE.PACIENTE.
INTERNO
PROCEDIMENTOS.DE.EMERGêNCIA.
DE.PACIENTE.INTERNO
EMERGêNCIA
CONSuLTAR.MéDICO
CONDIçõES.NORMAIS
APROvADO RECuSADO
FAzER.O.TRATAMENTO
PAGAR.EM.DINHEIRO
REIvINDICAR.DO.MODO.ACIMA.INDICADO.SE.O.PROvEDOR.DENTRO.Ou.FORA.DA.REDE
20 21
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• Apresentar as facturas, comprovativo de pagamento e informação
médica de apoio juntamente com o Formulário de Reivindicação
preenchido e assinado.
Nota: Se você não tiver a certeza de que formulário e de como o deve
preencher, os nossos funcionários nos escritórios locais da Blue irão
prestar-lhe assistência.
Aspectos Importantes sobre a reivindicação:
Guardar cópiasA não observância das condições de reivindicação acima, sem
qualquer explicação razoável, poderá invalidar uma reivindicação.
Recomenda-se que guarde cópias de qualquer informação médica
que nos enviar. Isto irá ajudá-lo a acompanhar o que nós lhe devemos
e será útil se você tiver que verificar a situação da reivindicação.
Apresentar as reivindicações atempadamentePara se poder qualificar para o pagamento de benefícios, uma
reivindicação deve chegar a Blue num prazo de três (3) meses após
o tratamento ou data de alta hospitalar. Uma reivindicação entregue
para além deste prazo não será paga. Se, na opinião da Blue, uma
reivindicação não puder ser entregue dentro deste prazo, poderá ser
dado um alargamento do tempo para a entrega de reivindicações
cabendo a decisão a Blue.
Certifique-se de que pode pagar o tratamentoA Blue pode determinar se você é elegível a um tratamento específico
nos termos da sua Apólice, assim como informá-lo se você dispõe de
fundos para o pagar (dentro dos limites de benefícios indicados na
Tabela de Benefícios Blue. Contudo, cabe a si confirmar se dispõe de
fundos consultando a nós a Tabela de Benefícios Blue, perguntando
igualmente ao provedor de saúde qual será o preço do tratamento.
tenha conhecimento dos tratamentos que requerem autorização prévia
Para certos serviços ou benefícios o Membro deve obter uma autor-
ização prévia da Blue.
Os serviços ou benefícios que requerem autorização prévia incluem:
• Hospitalização
• Odontologia especializada
• Tratamento oncológico
• Diálise renal (rins)
• Radiologia especializada, incluindo PET, TAC e MRI
• Evacuação de emergência
• Maternidade (intra-hospitalar)
• Cuidados crónicos.
O que é a autorização prévia?A autorização prévia permite a Blue garantir que o tratamento
mais apropriado é fornecido ao custo mais apropriado, permitindo
igualmente controlar a qualidade dos cuidados de que o mem-
bro necessita. É necessária a autorização prévia da (Blue) para os
procedimentos acima indicados, pelo menos 48 horas antes de
obter o tratamento/procedimento. Em caso de emergência médica,
deverá ser apresentada uma notificação por escrito juntamente com a
informação médica de apoio que estiver disponível num prazo de 48
horas após o sucedido, ou, caso seja um fim-de-semana ou feriado,
no dia útil seguinte.
Como obter a autorização prévia?Você tem que apresentar o Formulário de Autorização Prévia do
Hospital (veja em www.libertyhealthblue.com) ou informação clínica
(tais como diagnóstico, dados do provedor e do membro, detalhes do
tratamento necessário) para nós pelo menos 48 horas antes de obter
o tratamento/serviço. Você poderá igualmente contactar os escritórios
locais da Blue para obter ajuda no pedido de autorização prévia.
Nota:.Se.você.não.obtiver.a.autorização.prévia,.você.poderá.ser.pes-
soalmente.responsável.pelas.suas.despesas.médicas.
O que fazer em caso de emergência:
O que fazer num caso de emergência que obrigue a um internamento:• Contacte os seus serviços locais de emergência e de ambulância
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para que acorram a emergência de imediato ou transporte o
membro ferido para a unidade sanitária mais próxima, caso o
membro possa ser transportado numa viatura normal.
• No hospital, apresente o cartão de membro da Blue da pessoa
gravemente doente/ferida.
• Informe os escritórios locais da Blue do acidente até 48 horas
após o sucedido de modo a dar seguimento a autorização prévia
e reivindicação.
O que fazer num caso de emergência que obrigue a uma evacuação (apenas para membros Blue Diamond e Platinum)• Contacte os seus serviços locais de emergência e de ambulância
para que acorram a emergência de imediato.
• As evacuações de emergência internacionais estão sujeitas
a nossa autorização prévia. Para pedir uma evacuação de
emergência internacional, por favor contacte-nos pelo número de
evacuação de emergência internacional (impresso no seu cartão
de membro) +27 21 657 7740, e nos faculte os dados da
evacuação e os dados de contacto do médico que o atendeu.
Onde você pode encontrar a Blue
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