OPERAÇÕES AEROMÉDICAS OFFSHORE®

PEREIRA, Sergio de Carvalho1

Introdução: as unidades marítimas não são hospitais para tratamento de doentes crônicos ou continuo, necessitando do apoio aeromédico caso venha ser requerido. Com o implemento nos últimos anos de serviços de transporte medevac no Brasil torna-se de vital importância a regulamentação e normatização deste procedimento. Objetivos: refletir sobre as experiências vivencia das pelos enfermeiros offshore, buscando resgatar a importância da operacionalização desta atividade. Metodologia: trata-se de uma pesquisa quantitativa, de natureza descritiva e exploratória, onde foram analisados os dados estatísticos de atendimentos realizados pelas empresas petrolíferas no recorte temporal de 2008 a 2012. Resultados: realizou-se a leitura analítica dos conteúdos estatísticos dos atendimentos realizados no período de 2008 até 2012 em operações de atividades de perfuração offshore e onshore; produção offshore e onshore onde fez-se necessário a atuação do resgate aeromédico, porém a pesquisa se ateve as a tividades de resgate aéreo offshore às unidades marítimas localizadas na costa brasileira, tendo como perfil estatístico: masculi-no (96%), brasileiros (95%), função operacional (82%), apresentaram doenças dos subgrupos de causas odontológicas (K00-K 08) (53,14%), 13% de acidentes fatais em 2012, obteve-se o registro de maior incidência de casos de feridos (26%), ainda em 2011, por tipo de atividade exploração & produção registrou 14% dos casos de vitimas em perfuração offshore (2010 e 2011). Conclusões: a pesquisa confirma a importância do medevac nas unidades maríti mas, onde a gravidade do paciente, a distância e o tempo de deslocamento, o petroleiro pode evoluir ao óbito dependendo, caso não seja revertido o quadro.Palavras-chaves: enfermagem offshore; petróleo; resgate aeromédico.

1. Introdução

O transporte aeromédico no cenário mundial, inicia-se em 1784 com o médico Jean Picot, ideali-zando os benefícios transporte de feridos em balões de ar quente, sendo consolidado este meio no período de 1855 à 1870, durante a Guerra Franco-Prussiana, retirando 160 feridos civis e militares (FERRARI, 20 05).

Em 1928, os primeiros helicópteros aeromédicos modelo Havilland 50 chegam à Austrália (Royal Flying Doctor Service); e em 1934, começam o emprego das aeronaves para este procedimento no continente africano, em Marrocos.

Em 1945, um helicóptero Sikorsky UH 19B (construído por Igor Sikorsky em 1939), efetua um resgate em um petroleiro em plataforma de petróleo, no Mar do Norte a 200 km da cidade de Aberdeen, Escócia.

Em 1946, o Canadá torna-se o 1º- país norte-americano a empregar o medevac (medical evacuati-on).

Durante a Guerra da Coréia em 1950, os “flight nurses” resgatam cerca de 20000 militares feridos das áreas de conflitos nos helicópteros da marinha norte-americana.

Este serviço inicia-se no Brasil com a criação do serviço de busca e salvamento (SAR), do COMA-ER / FAB, com sede em Belém, Pará, em 1950, com o objetivo localizar sobreviventes de acidentes aére-os ou marítimos (PLANEJAMENTO, 2008).

Em 25/3/1987, implanta-se o serviço de resgate aeromédico na Petrobras; turno de enfermagem na base de Imbetiba (1989); sobreaviso médico onshore (1990); call center (2001); telecardio e da vídeo conferência (2005); aeronave reserva configurada como ambulância (2008); 2ª aeronave ambulância a partir de 2010 baseadas em Alto Solimões, Urucu (Amazonas), Oiapoque (Amapá), Harpia (Pará) Fortaleza, Pa-racuru (Ceará), São Luís (Maranhão), Guamaré, Natal (Rio Grande do Norte), Aracaju (Sergipe), Salvador (Bahia), Vitória (Espírito Santo), Cabo Frio, Farol de São Tomé, Jacarepaguá, Macaé (Rio de Janeiro), Itanhaém (São Paulo), Itajaí (Santa Catarina), Rio Grande (Rio Grande do Sul).

Para 2014, a Petrobras renovará a sua frota com compra de aeronaves russas Kamov (Petrobras, 20 12).

Objetivos: atender no menor tempo possível os agravos à saúde dos trabalhadores offshore, tanto que ocorrem de forma natural como os acidentes, visando a cura ou reduzir ao máximo as possibilidades de sequelas; estabelecer requisitos técnicos para a realização de resgate e transporte aeromédico, para to-da a sua força de trabalho; a aplicação do princípio o respeito à legislação local, assim como aos demais requisitos aplicáveis. Fica o respeito que todas as demais legislações ou referências brasileiras existentes

1 Mestre em enfermagem – UNIRIO; consultor educacional e SMS Petróleo & Gás; enfermeiro do trabalho; (21) 8808-4664; sergio.carvalho@rj.senac.brCertificado de registro de direitos autorais expedido pela Biblioteca Nacional em 6/9/2013, nº-: 614.127, liv: 1177. fl: 452.

e destacadas podem servir como insumo ao seu processo de adaptação, objetivando sempre a aplicação do conceito mais restritivo.

O presente estudo contribuiu evidenciar a dinâmica operacional do transporte aeromédico offshore.

2. Recursos humanos e materiais / equipamentos médicos

Equipamento de resgate aeromédico (EMS): o equipamento aeronáutico deve ser do tipo aeronave de asa rotativa ou fixa, conforme as necessidades e características regionais, homologado pelo DAC e CTA. 

A aeronave do tipo asa rotativa deve ser birreator com navegação por instrumentos IFR, GPS, ADF,autonomia mínima de voo compatível com a singularidade regional, “rescue hoist” compatível com a aero nave em operação devidamente homologados, material de salvatagem marítima e terrestre e, preferencial mente, com 2 lugares para a equipe de saúde (CANETTI, 2003).

A composição dos recursos materiais disponíveis atendem os requisitos das seguintes legislações – Portaria nº- 178 / DPC da Marinha do Brasil, de 24/8/2010 que estabelece as normas da autoridade maríti-ma para homologação de material – NORMAN-5, a Portaria conjunta ANVISA/MS nº- 1, de 1º-/9/2009 que estabelece as diretrizes para o atendimento à saúde a bordo de embarcações e plataformas; e Portaria nº- 2048/GM/MS, de 5/11/2002 que estabelece as normas de dotações de equipamentos e materiais médicos em transporte aéreo (BRASIL, 2010; BRASIL, 2009; BRASIL 2002b).Deve conter no mínimo os seguintes equipamentos médicos: unidade portátil monitor desfibrilador; res pirador eletrônico ciclado a volume; monitor múltiplo com registro gráfico (PA não-invasiva, Sat. O2, Tax , P, traçado ECG e CO2 expirado); bomba infusora; sistema de O2 pressurizado com válvula com valvula reguladora, saídas padronizadas e com acesso interno, com autonomia a mínima de ¼ h, adequando ao consumo pleno dos equipamentos; maca do tipo “ferno-washington”, com possibilidade de ser removida; prancha longa com fixador de cabeça e cintos de segurança; maca tipo “offshore”; ECG transtelefônico; E CG portátil 12 derivações; equipamentos médico-cirúrgicos, materiais e medicamentos padronizados pelo órgão local; aspirador a vácuo, elétrico ou manual; cinto-cadeira para operação de guincho; sistema de co-municação entre equipe de saúde e tripulação da aeronave (vídeo-conferência).Nota: todos os equipamentos devem ser multivoltagem, utilizando fonte de força da aeronave ou operan-do com bateria própria; os equipamentos e materiais devem seguir seus manuais e normas técnicas específicas; a equipe de saúde deve usar os seguintes EPIs: macacão de tecido anti-chama, bota,  óculos de se-gurança, luvas de latex e luvas de raspa de couro (quando necessário).

Toda aeronave de transporte de passageiros que possa receber o kit de resgate, homologado pelo D AC e o CTA. O kit de resgate deve ser do tipo MIRF® ou similar, adequado a receber suplementação de O2 mínima de 4 h (PETROBRAS, 2011). Sistema de comunicação e informação: deve existir sistema de comunicação entre equipe de saúde e tri-pulação, base de apoio e ambulância, conforme aeronave e procedimento de cada região. Deve existir sis-tema de telefonia móvel para contatos com instituições de apoio, desde que autorizado pela tripulação e ór gãos competentes. É recomendado o uso de comunicação via internet aeronave / base / hospital, desde que autorizado pelos órgãos competentes. Plano de contingência: os planos de contingência local e regional devem contemplar, quando aplicável, o serviço de resgate e transporte aeromédico, conforme critérios estabelecidos.Responsabilidades:a. Gerência geral: garantir todos os recursos necessários para o cumprimento.b. Empresa aérea: garantir o cumprimento das cláusulas contratuais necessárias para o resgate e transpor te aeromédico.c. Tripulação: definir as condições de segurança de voo e articular-se com a equipe de saúde para a realização da missão. d. Serviço de comunicação: viabilizar o sistema de comunicação entre as diversas interfaces do resgate etransporte aeromédico. e. Apoio aéreo: viabilizar a logística do resgate e transporte aeromédico. f. Médico do trabalho: prestar o atendimento necessário de acordo com os procedimentos e de cada região, documentando todos os atos executados e a transferência para qualquer outro serviço; após o

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resgate e transporte aeromédico, informar às gerências envolvidas, sobre a missão, conforme plano de contingêncialocal. g. Enfermeiro do trabalho: coordenar os técnicos de enfermagem em relação à escala, procedimentos e treinamentos, prover equipamentos e materiais preconizados para a unidade de resgate e transporte; pres tar o atendimento necessário de acordo com os procedimentos e de cada região, sob orientação do médico responsável pelo resgate e transporte aeromédico.h. Técnico de enfermagem do trabalho: prestar o atendimento necessário de acordo com os procedimen tos e de cada região, sob orientação do médico responsável pelo resgate e transporte aeromédico; verificar equipamentos, materiais e medicamentos a cada missão. i. Serviço social: apoiar a missão do resgate e transporte aeromédico, quando acionado.j. Gerência do contratado: garantir as condições de transporte, internações hospitalares, suporte financei ro e legal, após o resgate e o transporte aeromédico.k. Comunicação empresarial: veicular a informação oficial sobre a missão interna e externamente. l. Serviço de resgate e transporte contratado: cumprir a norma vigente, acrescida de cláusulas contratu-ais (PETROBRAS, 2012).

Recursos humanosTripulação e apoio técnico: a equipe de tripulação deve ser composta por piloto, co-piloto e operador de guincho (quando necessário) com habilitação do DAC, acrescida das exigências contratuais da Petrobras. Treinamentos: HUMS, TCAS, EGPWS, ADELT, assentos anti-colisão, CBSP / SPTW, HUET. Para a-poio técnico à aeronave, no aeródromo deve haver mecânico aeronáutico em período integral, categoria 1, devidamente credenciado pelo DAC.Curso de transporte aéreo: operações com atividade sísmica, motores, teoria de voo (asa fixa e rotati va), manutenção de aeronaves, regulamentação das operações, combustível de aviação, metereologia aero náutica, regulamentação de aeronautas e aeroviários, regras de voo IFR e VFR, modelos de aeronaves, se-gurança de voo, tráfego aéreo, heliponto e navegação aérea.Curso para formação de EMCIA: filosofia do SIPAER, PPAA da petroleira, capítulo 6 da NORMAN 1, classes de incêndio e agentes extintores, canhões e extintores de incêndio, operação com helicópteros e preparação do heliponto, aproximação e pouso de helicóptero, sinais visuais entre o piloto e o ALPH, pre-vistos na legislação aeronáutica, comunicação de rádio entre o helicóptero e a plataforma, procedimento fonia previsto na legislação aeronáutica, equipamento de emergência – uso e limitações, saídas de emer-gência de helicópteros, PESO e limitações, primeiros socorros, familiarização com as aeronaves, rotas de fugas do heliponto, operação com fonte externa, localização dos principais equipamentos de helicopte- ros, embarcações e equipamentos de resgate, combustível, procedimento em caso de crash no heliponto e na água.Curso de prevenção à acidentes aeronáuticos: SIPAER.Treinamento de pilotos em simuladores de vôo classe D/C: HUMS; TCAS; EGPW; ADELT; assentos anti-colisão (NUTEC, 2010).Critérios físicos e psicológicas gerais da tripulação aeromédica: boas condições físicas, peso / altura proporcionais, aparelho locomotor normal, capacidade de levantar 35 a 45 kg, ausência de trauma lombo-sacro ou trauma / cirurgia da coluna vertebral, acuidade visual 20/20 ou corrigida para 20/20 com lentes, audiometria 15/15 ou perda < 10dB em cada ouvido, espirometria dentro do padrão normal, resistência a cinestoses, história clínica negativa para epilepsias, ausência acrofobias, estabilidade psico-emocional e resposta ao stress, boa dicção e facilidade de comunicar-se via rádio, capacidade de decisão, aumento da motivação, gostar de trabalhar em equipe e espírito de liderança.Critérios profissionais da tripulação aeromédica: a. Médico: habilitado pelo CRM, experiência em UTI ou emergência, medicina hiperbárica, medicina ae-roespacial, tratamento de queimados, trabalho em ambulância mínimo de 2 anos, ITLS e ACLS, CBSP / SPTW, HUET, capacitação em operação com guincho e habilitação DAC. b. Equipe de enfermagem: habilitado pelo COREN, experiência em UTI ou emergência, enfermagem hi-perbárica, enfermagem aeroespacial, trabalho em ambulância mínimo de 2 anos, ITLS, PESO, RESE, CB SP / SPTW, HUET, capacitação em operação com guincho e habilitação DAC (CANETTI, 2003).

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Recursos locais: todas as unidades operacionais devem possuir condições para suporte básico de vida e preparo  para o transporte aéreo, atendendo às legislações específicas (NUTEC, 2010). Recursos da comunidadea. Instituições de saúde de referência: cada unidade operacional deve cadastrar todos os recursos de saúde de que possam dar suporte avançado de vida. Cabe ao médico responsável pelo resgate definir o enca-minhamento adequado para cada tipo de emergência médica. b. Instituições e serviços de apoio: cada  unidade  operacional pode promover parcerias com as forças armadas e auxiliares (corpo de bombeiros e polícia militar), defesa civil e polícia civil, visando à utilização de recursos locais existentes. Cada unidade operacional deve cadastrar serviços de transporte aéreo e terrestre terceirizados que, caso sejam utilizados, devem obedecer todos os critérios técnicos estabelecidos (NUTEC, 2010).Situações de atendimentoa. Urgência e emergência: toda urgência é caracterizada como situação mórbida, inesperada, requerendo tratamento imediato. Toda emergência é caracterizada como situação mórbida, inesperada, requerendo tra tamento imediato por apresentar iminente risco de vida. b. Doença e acidente de trabalho: o resgate e transporte aeromédico devem ser efetuados quando caracterizado doença ou acidente de trabalho, com possível risco de vida ou agravamento que possam ocorrer nas unidades operacionais, decorrentes das atividades da petroleira Para situações especiais pode ser efetu ado o resgate e transporte aeromédico, desde que com autorização explícita da gerência local. c. Situações especiais: nas situações de emergência em que ocorram múltiplas vítimas, a prioridade do a-tendimento deve ser definida pelo médico responsável. Em caso de agitação psicomotora, o médico do res gate deve solicitar apoio de outras pessoas dentre a força de trabalho existente, para garantir a segurança no voo. d. Particularidades do transporte aeromédico: relacionados aos gases (barotrauma, aeroembolismo, hi-póxia), relacionados ao ruído, relacionados às vibrações, relacionados às temperaturas, vias aéreas, duplo acesso venoso, drenagem do tórax, comunicação, relatórios (CANETTI, 2003).Fluxograma da logística do medevac em uma unidade marítima: nas unidades marítimas offshore quando ocorre um sinistro seja por acidente de trabalho ou doença ocupacional, direciona o atendimento de acordo com fluxograma abaixo (ALVAREZ et al., 2008; PEREIRA, 2007):

Local de atendimento: toda a unidade operacional que possuir serviço de transporte aéreo deve assegurar atendimento de resgate e transporte aeromédico. A área atendida deve estar a uma distância mínima segura de acordo com as normas definidas pelos órgão competentes. É recomendado que nas situações onde as distâncias ultrapassem a autonomia de voo seja prevista no contrato a locação de equipamentos adequados e pontos de reabastecimento para a  aeronave do resgate. As unidades móveis (obras de

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UNIDADE MARÍTIMA

CENTRAL REGULADORA (MÉDICO REGULADOR)

FIMFIM

FIM

MÉDICO DO RESGATE MÉDICO DA CONTRATADA OBSERVA

RESGATA

RESOLVE DESEMBARCAAPROVEITAMENTO

OBSERVA

engenharia, plataformas, sondas, navios e outras embarcações), quando deslocadas, devem seguir os protocolos e os procedimentos dos planos de contingência da respectiva unidade marítima. Nos locais em que não haja ho mologação pelos órgãos competentes para operação de resgate e transporte aeromédico, o comandante da aeronave, autorizado pelo Salvaero, pode realizar a missão. É recomendado que a unidade operacional, que possuir serviço de resgate e transporte aeromédico, participe do PAM da região. As unidade operacio nal situadas fora do território nacional devem cumprir todos os requisitos estabelecidos, desde que não in-frinja a legislação vigente no local de estabelecimento da referida unidade operacional.Critérios para o medevac: as prioridades do medevac são: tempo total da operação de voo 262min.; a-cesso difícil; instabilidade clínica; recurso hospitalar especializado; recurso humano avançado; indisponibilidade de outros recursos; exame primário e secundário; realização das intervenções criticas; adequação da imobilização; controle da atividade psicomotora; reavaliação das intervenções já realizadas; disponibilização de equipamentos e fármacos junto ao paciente; adequada monitorização; fixação de equipamentos em voo; alteração do nível de consciência; insuficiência respiratória; instabilidade hemodinâmica; politraumatismo; hemorragias em atividade; alterações metabólicas graves; arritmias (IMO, 2010; GRAY, 20 02).Como contra-indicações para o transporte, temos:a. Operacionais: não indisponibilidade de leito e recursos para o hospital de destino; voo não seguro (fatores ambientais – geográficos e tráfego); não haver recursos humanos e materiais para o voo; vibração e ruídos > de 120dB(A); cruzamento de fuso horário; ritmo circadiano da tripulação inadequado; risco de a-cidente (incêndio ou explosão). b. Clínicas: instabilidade ventilatória não controlada; instabilidade hemodinâmica não controlada; PCR < 12h; enfermidade infecciosa aguda, enfermidade coronária sintomática, IAM, obstrução intestinal, íleo-pa ralítico, PIC, sinusite, otite, cirurgias recentes, DPOC severa, anemias falciformes, PA sistólica não con- trolada ≥ 200mm Hg; pacientes contaminados com materiais perigosos, translado de pacientes com lesões de coluna e musculoesqueléticas (KRUYER, 2002; IADC, 2010).Cuidados durante o transporte: teste e disponibilização do material; avaliação do paciente (óbito, paci-ente que sofreu queda a altura > 3 m, fisiológicos – PA sistólica < 90mmHg, Fr < 10irpm e > 30 irpm, es-cala de glasgow < 10 pontos); avaliação de exames complementares; tranquilizar o paciente (sedação); ve rificar a correta entubação traqueal / cricotireostomia; via aérea segura / reserva de O2 utilizando máscara com bolsa de não reinalação, garantir uma FIO2 em 100 %; monitorização cardio-respiratória; avisar a tri pulação que vai utilizar o desfibrilador caso seja necessário; imobilização cervical; SNG / cateter vesical / drenagem de tórax; controle de hemorragia externa; acesso venoso pérvio em 2 vias com jelco 16 ou 18; cobrir o paciente, evitando temperaturas extremas; realizar a coleta seletiva adequada; tripulação e passageiros (proteção contra ruídos e comunicação); relatórios preenchidos pela equipe de saúde (BERRY, 20 02).Problemas durante o voo: agitação piscomotora e hipóxia; broncoaspiração; pneumotórax; distensão de alças intestinais; aumento da PIC / pneumoencéfalo; acidentes de mergulho; instabilização hemodinâmica; espaço físico; controle das infusões venosas (CAMPBELL, 2004).

3. Metodologia

Trata-se de uma quantitativa de natureza descritiva e abordagem exploratória.Segundo Lakatos (2009: 43 e 44) a pesquisa bibliográfica:

Trata-se de levantamento de toda bibliografia já publicada, em forma de livros, revistas, publicações avulsas e imprensa escrita. Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato direto com tudo aquilo que foi escrito sobre determinado assunto, com o objetivo de permitir ao cientista o reforço.

O estudo descritivo e exploratório se preocupa com a descrição do fenômeno, delineando-se em 4 aspectos principais: descrição, registro, a análise e a interpretação dos fenômenos atuais, objetivando o seu funcionamento no presente (GIL, 2002).

Selecionou-se como descritores pela sua adequação de seus conceitos a proposta do estudo: enferma gem offshore, petróleo, resgate aeromédico através dos DeCS da BVS.

Realizou-se o recorte temporal de 2008 a 2012 destacando-se os dados estatísticos das empresas petrolíferas.

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E, a interpretação das informações foi realizada à luz da literatura pertinente, devendo-se reafirmar que os resultados encontrados atendem aos objetivos propostos neste estudo (BARDIN, 2007).

5. Resultados

Realizou-se a leitura analítica dos conteúdos de produções científicas de pós-graduação stricto e la to sensu e nos anuários estatísticos da ANP, que abordassem o tema proposto e buscou-se os dados estatísticos no período de 2008 até 2012, das atividades de resgate aéreo offshore às unidades marítimas das principais operadoras de exploração & produção de petróleo nacionais localizadas na costa brasileira.

O gráfico 1, representa a distribuição por sexo dos empregados.

Sexo dos empregados 2008-2012 Brasil

Fonte: Petrobras, 2012

O gráfico 2, representa a distribuição por função.

Função 2008-2012 Brasil

Fonte: Petrobras, 2012

O gráfico 3, representa a distribuição por nacionalidade.

Nacionalidade 2008-2012 Brasil

Fonte: Petrobras, 2012

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O sexo masculino (92%), predomina sobre a força feminina devido as características deste mercado do trabalho ainda é muito representativa pelo homem (PEREIRA, 2006).

Embora tenhamos um quantitativo considerável de empresas estrangeiras atuando no Brasil, os brasileiros (95%) constitui a maior força de trabalho (PETROBRAS 2012).

Os funcionários operacionais apresentam maior incidência (82%) por estarem mais ex-postos aos riscos ambientais (ALVAREZ; FIGUEIREDO, 2008).

O gráfico 4 representa a distribuição de ocorrências por diagnóstico: os petroleiros das unidades ma rítimas, interrompem seus tratamentos relacionados a saúde bucal (53,14%), ao embarcarem as intercorrências surgem, sendo necessário o desembarque (PEREIRA, 2013).

Dignóstico2008-2012

Brasil

Fonte: Petrobras, 2012

O gráfico 5 representa o total de vitimas e atividades de exploração & produção.

Total de vítimas nas atividades de E&P 2008-2012 Brasil

Fonte: ANP, 2012

O gráfico 6 representa o total dos incidentes à ANP.

Classificação dos incidentes reportados à ANP 2008 – 2012 Brasil

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Fonte: Petrobras, 2012Observa que os incidentes que ocasionam danos

à saúde humana correspondem a cerca de 26% dos in cidentes comunicados e com ferimentos graves (20 11) em relação aos óbitos (13%), em 2012, de acordo com a classificação da resolução ANP 44/2009, estão abaixo dos índices internacionais das taxas de gravida de para indústria petrolífera que é de 25% (PETROBRAS, 2012; ANP, 2011).

Considerando a performance das atividade na indústria petroleira, os elevados contrato de risco, observou-se um aumento dos índices de incidentes (14%) em 2010 e 2011, devido ao aumento das terceirizações, a precarização das condições de trabalho, o aumento do volume de negócios no setor e a deficiência de cumprir as politicas de SMS do trabalho das empresas pelos empregados (PETROBRAS, 2012; ANP, 2011).

Fonte: ANP, 2012

6. Conclusões

O crescente desenvolvimento da indústria de exploração & produção em nossa imensa costa brasileira, tornou-se uma preocupação de gestão em saúde e segurança ocupacional, principalmente ao solicitar o transporte aeromédico nas unidades offshore.

Acredito ser necessário um consenso entre os principais serviços aeromédicos civis, militares estadu ais e as autoridades aeronáuticas visando estabelecer uma normatização mínima para a operação dos servi ços de transporte aeromédico, abrangendo além dos critérios físicos também os técnicos e de segurança no trabalho. Enfatizo, também, a importância do treinamento permanente e continuado objetivando tornar a equipe mais eficiente com menor tensão entre seus membros.

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