Operadora: Empresa Gerencial de Projetos Navais - EMGEPRONCNPJ: 27.816.487/0001-31Registro ANS: 41.032-2Nº de registro do produto: 456.200/07-3Telefone: (21) 3907-1888

Guia de Leitura Contratual

Página doRegulamento

CONTRATAÇÃO

Determina se o plano destina-se à pessoa física oujurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar,Coletivo por Adesão ou Empresarial.

SEGMENTAÇÃOASSISTENCIAL

Define a amplitude da cobertura assistencial do planode saúde. A segmentação assistencial é categorizadaem: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalarsem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suascombinações.

PADRÃO DEACOMODAÇÃO

Define o padrão de acomodação para o leito deinternação nos planos hospitalares, pode ser coletivaou individual.

ÁREA GEOGRÁFICADE ABRANGÊNCIA

E ATUAÇÃO

Área em que a operadora de plano de saúde secompromete a garantir todas as coberturas deassistência à saúde contratadas. À exceção da nacional,é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s)ou município(s) que compõem as áreas de abrangênciaestadual, grupo de estados, grupo de municípios oumunicipal.

COBERTURA EPROCEDIMENTOS

GARANTIDOS

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiáriotem direito, previsto na legislação de saúdesuplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos emSaúde, que constitui a referência básica para coberturamínima obrigatória, e no contrato firmado com aoperadora, conforme a segmentação assistencial doplano contratado. O beneficiário deve analisardetalhadamente as coberturas a que tem direito.

EXCLUSÕES DECOBERTURAS

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiárionão tem direito, previsto na legislação de saúdesuplementar, conforme a segmentação assistencial doplano contratado.

DOENÇAS E LESÕESPREEXISTENTES

(DLP)

Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelasexistentes antes da contratação do plano de saúde, eque o beneficiário ou seu responsável saiba serportador.

CARÊNCIAS

Carência é o período em que o beneficiário não temdireito a cobertura após a contratação do plano.Quando a operadora exigir cumprimento de carência,este período deve estar obrigatoriamente escrito, deforma clara, no contrato. Após cumprida a carência, obeneficiário terá acesso a todos os procedimentosprevistos em seu contrato e na legislação, exceto

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eventual cobertura parcial temporária por DLP.

MECANISMOS DEREGULAÇÃO

São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação), assistenciais (direcionamento e/ouperícia profissional) e/ou administrativos (autorizaçãoprévia) que a operadora utiliza para gerenciar ademanda e/ou utilização dos serviços de saúde.

VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato.

RESCISÃO/SUSPENSÃO

A rescisão põe fim definitivamente à vigência docontrato.A suspensão descontinua a vigência do contrato.

REAJUSTE

O reajuste por variação de custos é o aumento anual demensalidade do plano de saúde em razão de alteraçãonos custos, ocasionada por fatores tais como inflação,uso de novas tecnologias e nível de utilização dosserviços. A variação da mensalidade por mudança defaixa etária é o aumento decorrente da alteração deidade do beneficiário.

Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o

beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo

site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).

ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DOCONTRATO/REGULAMENTO.

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009,da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 – Glória – CEP: 20021-040 www.ans.gov.br

Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br

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Ministério

da Saúde

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades dasoperadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem,por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representantelegal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momentoda contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado,gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional desua livre escolha, assumirá o custo desta opção.

Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema desaúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteveinternado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SERPORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe adenúncia à ANS.

• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA(CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago aoplano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, apósos prazos de carências contratuais.

• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI,unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia,ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses daassinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.

• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames eprocedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesãopreexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.

• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte daoperadora para esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SERPORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicarimediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo

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administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.

• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR ocontrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão nãodeclarada.

• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimentonem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que darácobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinaturacontratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não devedeixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol deProcedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - PerfilBeneficiário.

Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página daANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Beneficiário

_______________________________, ____ /____ /_____ Local Data

Nome:__________________________________________

Assinatura: ______________________________________

Intermediário entre a operadora e o beneficiário

______________________, ____ /____ /_____ Local Data

Nome:______________________________________

CPF:_______________________________________

Assinatura: __________________________________

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CARACTERÍSTICAS GERAIS DO REGULAMENTO

A - DA QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA

CONTRATADA: EMPRESA GERENCIAL DE PROJETOS NAVAIS – EMGEPRON - PAMSE, pessoajurídica de direito privado, de natureza assistencial, com sede à Ilha das Cobras, Edifício 08 – 3º andar – Rio deJaneiro - RJ - CEP. 20091-907, inscrita no CNPJ/MF sob nº 27.816.487/0001-31, devidamente registrada na AgênciaNacional de Saúde Suplementar sob nº 41.032-2, e classificada como Autogestão, daqui por diante simplesmenteEMGEPRON-PAMSE.

B - DA QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

Nome : Inscrição nº:

Endereço :

Bairro : Cidade :

Estado : CEP :

Telefone : Nascimento : / /

CPF/MF : RG :

CNS nº : Sexo :

Nome do Pai :

Nome da Mãe :

E-mail :

C - NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

MASTER - Registro ANS nº 456.200/07-3

D - TIPO DE CONTRATAÇÃO

REGULAMENTO COM CARACTERÍSTICAS DE CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL

E - SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIA DO PLANO DE SAÚDE

AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

F - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE

Grupo de estados, compreendendo os estados do Rio de Janeiro e São Paulo.

G - ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE: REGIÃO 2

H - PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO Padrão de Acomodação: Apartamento.

I - FORMAÇÃO DO PREÇOPré-pagamento na forma de mensalidade.

J - SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS

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Este tema não se aplica ao presente Regulamento.

QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

EMPRESA GERENCIAL DE PROJETOS NAVAIS - EMGEPRON, pessoa jurídica de direitoprivado, de natureza assistencial, com sede à Ilha das Cobras, Edifício 08 – 3º andar – Rio de Janeiro - RJ -CEP. 20091-907, inscrita no CNPJ/MF sob nº 27.816.487/0001-31, devidamente registrada na AgênciaNacional de Saúde Suplementar sob nº 41.032-2, e classificada como Autogestão, daqui por diantesimplesmente EMGEPRON-PAMSE. QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

BENEFICIÁRIO(A) TITULAR proponente do Plano Privado de Assistência à Saúde, bem como seusdependentes legais , neste ato ou posteriormente inscritos, que serão identificados na ficha “PROPOSTADE ADESÃO”, a ser assinada pelas partes, ou em ficha de “TERMO ADITIVO DE INCLUSÃO DEDEPENDENTES”, onde constarão, obrigatoriamente as seguintes informações: a) Nome; b) Filiação; c)Data de Nascimento; d) Inscrição no Cadastro de Pessoa Física ; e) Cédula de Identidade – ÓrgãoExpedidor; e f) Endereço do Associado(a) Titular e de cada um dos dependentes inclusos, doravantedenominados como BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou BENEFICIÁRIO DEPENDENTE. 1. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

1.1 O Plano Privado de Assistência à Saúde regulado por meio deste Regulamento está registrado junto aANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o nº 456.200/07-3, e possui o nome comercial deMASTER.

2. TIPO DE CONTRATAÇAO

2.1 O tipo de contratação do Plano Privado de Assistência à Saúde oferecido por meio deste Regulamento éo COLETIVO EMPRESARIAL, entendido como aquele que oferece cobertura da atenção prestada àpopulação que mantenha vínculo de caráter profissional, classista ou setorial.

3. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE 3.1 A segmentação do Plano Privado de Assistência à Saúde, regulado por este Regulamento é aAMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA.

4. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE

4.1 A prestação dos serviços médico-hospitalares descritos neste Regulamento se dará exclusivamente naárea geográfica de abrangência e atuação da CONTRATADA, denominada pelo seguinte GRUPO DEESTADOS: Rio de Janeiro e São Paulo.

5. ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE 5.1 A área de atuação do presente Regulamento, de acordo com as normas editadas pela ANS – AgênciaNacional de Saúde Suplementar, será a Região 2.

6. FORMAÇÃO DO PREÇO

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6.1 A forma de se estabelecer os valores a serem pagos pela coberturaassistencial contratada é a PRÉ-ESTABELECIDA, uma vez que o valor da contraprestação mensal éestabelecido antes da utilização das coberturas contratadas.CLÁUSULA SÉTIMA - ATRIBUTOS DO REGULAMENTO

7.1 O presente regulamento, que traça as diretrizes de plano de assistência à saúde, com características decontrato de adesão, tem por objetivo a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciaisna forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei 9656/1998, apreço pré-estabelecido, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a cobertura de serviços deassistência médica e hospitalar, de diagnóstico e terapia constantes do Rol de Procedimentos e Eventos emSaúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento, para todasas doenças relacionadas na CID 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e ProblemasRelacionados à Saúde), para a segmentação assistencial Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia,respeitados os limites de carências, co-participações, limitações, exclusões e condições estabelecidas nesteregulamento, observada a opção de plano e modalidade de acomodação feita pelo beneficiário no ato desua adesão, através da EMGEPRON-PAMSE.

7.2 O presente Regulamento, que traça as diretrizes do plano de assistência à saúde, com características decontrato de adesão, é revestido de característica bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para aspartes, em consonância com o disposto nos artigos 475, 477 e 472 da Lei n° 10.406/2002, considerando-se,ainda, esta avença um contrato aleatório, regulado pelos artigos 458 a 461 da mesma Lei, bem como estásubordinado às obrigações previstas na Lei Federal n° 9656/1998, e a legislação específica que vier asucedê-la.

CLÁUSULA OITAVA - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

8.1 São considerados beneficiários e com direito a assistência prevista no presente contrato:

I - Beneficiário Titular: Os funcionários ativos, demitidos ou aposentados, que tenham sido a elavinculados anteriormente; ressalvado o disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98.

8.2 No ato de assunção do cargo, o funcionário preencherá e firmará os documentos de inscrição, comindicação de seus DEPENDENTES considerados como tais aqueles enumerados a seguir, para o efeito detambém inscrevê-los, o que deverá ser acompanhado da documentação hábil exigida pela PAMSE.

8.3 Poderão ainda, a critério da EMGEPRON-PAMSE, serem beneficiários do presente regulamento, naqualidade de DEPENDENTES do(a) BENEFICIÁRIO(A) TITULAR:

I – O(A) companheiro(a) elegível, de ambos os sexos, do(a) BENEFICIÁRIO(A) TITULAR solteiro(a);II - O(A) cônjuge, de ambos os sexos, do(a) BENEFICIÁRIO(A) TITULAR casado(a);III – O(A) novo(a) cônjuge, de ambos os sexos ou, na inexistência deste, o(a) companheiro(a) elegível, deambos os sexos ou, na inexistência de ambos;IV – Filho(a), menor sob guarda judicial e o(a) enteado(a) de BENEFICIÁRIO(A) TITULAR, dequalquer condição, de ambos os sexos, solteiros, não emancipados, menores de 21 (vinte e um) anos, oumenores de 24 (vinte e quatro) anos, se alunos regulares de curso oficial ou reconhecido de ensino superiorou de formação profissional; ou de qualquer idade, se incapacitado física ou mentalmente para o trabalho;V – Filhos solteiros incapacitados para o trabalho (física e/ou mentalmente), independente da idade,devidamente comprovado por laudo médico assistente,analisado e aprovado por Auditor Médico doPAMSE;VI – filho natural ou adotivo do beneficiário, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta)dias do nascimento ou adoção; preenchidos tais requisitos a inscrição do recém-nascido será efetuada comisenção de carências e cobertura parcial temporária.

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§ 1º É vedada a inclusão e/ou permanência de mais de um cônjuge e/ou companheiro(a)concomitantemente como dependente no Plano, sendo considerado descumprimento ao Regulamento,cabendo a rescisão imediata da cobertura do beneficiário titular bem como os demais dependentes.

8.4 A adesão do grupo familiar dependerá, obrigatoriamente, da participação do BENEFICIÁRIO(A)TITULAR no plano privado de assistência à saúde.8.5 A vinculação de todos os beneficiários dependerá da apresentação da seguinte documentação:

I- BENEFICIÁRIO(A) TITULAR:a) Proposta de adesão e Declaração Pessoal de Saúde devidamente preenchidas e assinadas;b) Cópia da cédula de identidade (R.G.) e CPF;c) Comprovante de residência.

II –DEPENDENTES:a) Cônjuge ou companheiro(a)

• Certidão de Casamento e CPF;• Declaração de União Estável devidamente registrada em cartório.

b) Filho(a) Solteiro(a) menores de 21 anos• Certidão de nascimento

c) Filho(a) solteiro(a) entre 21 e 24 anos• Certidão de nascimento;• Cópia da cédula de identidade (R.G.) e CPF;• Declaração semestral, da instituição de ensino, comprovando que o mesmo encontra-se

matriculadod) Filho(a) solteiro(a) incapacitado para o trabalho

• Certidão de nascimento;• Laudo médico comprovando incapacidade física e/ou mental para o trabalho;• Laudo do médico perito do PAMSE.

8.6 É assegurada a inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos decarência já cumpridos pelo beneficiário adotante.

8.7 Para admissão ao Plano de Saúde objeto deste contrato, a PAMSE apresentará à EMGEPRONProposta de Adesão com informações gerais referentes aos beneficiários (sexo, idade, vínculo dedependência) e, ainda, especificamente:

a) informar através da Declaração de Saúde, o estado de saúde de todos os beneficiários inscritos, inclusivea existência de doenças e lesões preexistentes, ou seja, adquiridas antes da contratação, sob pena dacaracterização de fraude contratual;

b) A EMGEPRON-PAMSE, a seu critério, poderá exigir que o beneficiário titular e seus dependentessubmetam-se a exame prévio a ser realizado por médico por ela indicado. CLÁUSULA NONA - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 9.1 Está compreendido neste Regulamento, na área de abrangência do Plano, o atendimentoAMBULATORIAL e INTERNAÇÃO HOSPITALAR, a todas as doenças relacionadas na ClassificaçãoEstatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID-10, o Rol deProcedimentos e Eventos e Saúde, editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à

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época do evento, bem como a todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina -CFM, mediante a contratação de terceiros, por conta e ordem do BENEFICIÁRIO devidamente inscrito,conforme abaixo indicadas:

9.2 No âmbito MÉDICO-HOSPITALAR estão compreendidas as seguintes coberturas:

9.2.1 Planejamento Familiar: Fica garantida, pela EMGEPRON-PAMSE, a cobertura dos atendimentosnos casos de planejamento familiar, dos seguintes procedimentos:

a) Consulta de Aconselhamento para Planejamento Familiar;b) Atividade Educacional para Planejamento Familiar;c) Sulfato de Dehidroepiandrosterona (Sdhea);d) Implante de Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal - Inclui o dispositivo.

9.2.2 Médico Anestesiologista: A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentoslistados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá sua coberturaassistencial obrigatória, caso haja indicação clínica.

9.2.3 Será garantido o atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida nocontrato, independentemente do local de origem do evento.

9.3 No âmbito AMBULATORIAL estão compreendidas as seguintes coberturas:

9.3.1 Consultas: Serão cobertas as despesas com Consultas Médicas eletivas, inclusive obstétricas parapré-natal, em clínicas básicas e especializadas, em número ilimitado, em todas as especialidades médicasreconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, prestadas por clínicos ou especialistas, indicados pelaEMGEPRON-PAMSE.

9.3.1.1 Fica ressaltado que as consultas/sessões com fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos, terapeutasocupacionais, bem como as sessões de psicoterapia, obrigatoriamente, obedecerão aos limites e ascondições de cobertura estabelecidas nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol deProcedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

9.3.2 Exames para Diagnóstico e Tratamentos Terapêuticos: Serão cobertas as despesas com exames paradiagnóstico e tratamentos terapêuticos e demais procedimentos e cirurgias ambulatoriais, em númeroilimitado, quando solicitados pelo médico assistente ou por especialista, vinculado à rede credenciada doplano contratado, acompanhados de prescrição médica (relatório médico completo) e prévia autorização daEMGEPRON-PAMSE, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterizecomo internação.

9.3.3 Procedimentos Especiais no Âmbito Ambulatorial: A EMGEPRON-PAMSE garantirá, no âmbitoambulatorial, a cobertura dos seguintes procedimentos especiais:a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;b) Quimioterapia ambulatorial;c) Radioterapia ambulatorial;d) Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais;e) Hemoterapia ambulatorial;f) Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

9.3.4 Procedimentos de Fisioterapia: Serão cobertos, em número ilimitado de sessões por ano, desde queacompanhadas de prescrição médica (relatório médico completo) e prévia autorização da EMGEPRON-

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PAMSE, os procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editadopela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento.

9.3.4.1 Os procedimentos poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conformeindicação do médico assistente.

9.3.5 CIRURGIAS AMBULATORIAIS

9.3.5.1 Terão cobertura, de acordo com o plano contratado, as despesas com cirurgias de pequeno porte,previamente autorizadas, realizadas em regime ambulatorial, sem necessidade de internação hospitalar, emlocal, data e médicos determinados pela EMGEPRON-PAMSE, observada a opção contratual, sendo quenos casos de urgência ou emergência deve ser observado o disposto na cláusula específica.

9.4 No âmbito HOSPITALAR, estão compreendidas as seguintes coberturas:

9.4.1 O beneficiário (titular e/ou dependente) vinculado à EMGEPRON-PAMSE terá direito, dentro doslimites de abrangência geográfica, à cobertura de INTERNAÇÕES HOSPITALARES, sem limite deprazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo ConselhoFederal de Medicina, bem como o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional naindisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pela EMGEPRON-PAMSE, desde que solicitadas pelo médico assistente e mediante guia de encaminhamento previamenteautorizada pela EMGEPRON-PAMSE.

9.4.1.1 É garantida pelo presente contrato a cobertura de internações hospitalares em centro de terapiaintensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médicoassistente.

9.4.2 Despesas Hospitalares - Em regime de internação estarão cobertas:a) Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;b) A cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença eelucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões esessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ouministrados durante o período de internação hospitalar;c) Cobertura de toda e qualquer taxa (Ex.: taxa de sala de cirurgia, diárias, etc.) incluindo materiaisutilizados;d) A cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimentohospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro, viaterrestre.e) Cobertura de despesas de acomodação e alimentação de acompanhante, na ocorrência de internação depacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como paraaqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente.

9.4.3 Procedimentos Especiais no Âmbito Hospitalar: A EMGEPRON-PAMSE garantirá no âmbitohospitalar, além dos procedimentos especiais previstos para o âmbito ambulatorial, a cobertura dosseguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade daassistência prestada em nível de internação hospitalar: a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;b) Quimioterapia oncológica ambulatorial;c) Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editadopela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época da ocorrência para a segmentaçãoambulatorial e hospitalar; d) Hemoterapia;

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e) Nutrição parenteral ou enteral; f) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos eEventos em Saúde, editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época daocorrência; g) Embolizações: descritas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS - AgênciaNacional de Saúde Suplementar, vigente à época da ocorrência; h) Radiologia intervencionista; i) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; j) Procedimentos de fisioterapia: aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editadopela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época da ocorrência.

9.4.4 Internações Obstétricas e Assistência ao Recém-Nascido: A EMGEPRON-PAMSE garantirá,depois de observado o prazo de carência e exclusivamente dentro dos limites de abrangência geográfica eda rede credenciada indicada no Manual do Usuário, ao Beneficiário titular e/ou dependente as despesascom assistência médica relativa ao pré-natal e da assistência ao parto e puerpério, compreendendo:I - Consultas nas especialidades de obstetrícia;II - Cirurgias na especialidade de obstetrícia;III - Serviços complementares de diagnóstico e tratamento compreendendo:a) Ultrassonografia obstétrica, persuflação tubária diagnóstica, tococardiografia, dopplerfluxometria, perfilbiofísico do feto, amniocentese sob controle da ultrassonogria obstétrica, criocauterização do colo de útero,eletrocoagulação do colo de útero, hidrotubação e persuflação para desobstrução tubária; penioscopia nomarido ou companheiro, desde que seja beneficiário do presente contrato; b) UTI neonatal, caso haja indicação do médico assistente credenciado, incluindo diárias, materiais,medicamentos e honorários;IV - Assistência ao parto e ao recém nascido, abrangendo:a) Serviços de maternidade, compreendendo assistência pré-natal, assistência ao parto, cirúrgico ou não,curetagem de abortos espontâneos, e tratamento das parturientes nas complicações surgidas pós-parto;b) Cobertura assistencial ao recém nascido, filho natural ou adotivo dos beneficiários (titulares oudependentes), durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto;c) Cuidados de berçário, incluindo, se necessário, incubadora, leitos aquecidos e fototerapia;d) Honorários de médico-clínico, cirurgião e seus assistentes, anestesistas, obstetra, neonatologista.e) Acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.

9.4.4.1 Para o atendimento dos serviços mencionados acima, a beneficiária paciente deverá apresentar aCartão de Identificação da EMGEPRON-PAMSE com prazo de validade em vigor, acompanhada de umdocumento oficial de identidade com foto.

9.4.4.2 Esta assistência continuará a ser prestada desde que o BENEFICIÁRIO (A) tenha incluído orecém-nato no plano até o término do aludido prazo de 30(trinta) dias.

9.4.4.3 Caso a inclusão do recém-nascido ultrapasse o limite previsto de 30 (trinta) dias, os prazos decarências previstos no presente contrato deverão ser cumpridos integralmente, respeitadas as CondiçõesContratuais do plano originalmente optado pelo titular, suas limitações e exclusões.

9.5 DOS TRANSPLANTES - Serão cobertas as despesas decorrentes de transplantes de rins, córnea,autólogos e aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela da AgênciaNacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento, bem como as despesas com seusprocedimentos vinculados.

9.5.1 Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados aos transplantes:a) As despesas assistenciais com doadores vivos;b) Os medicamentos utilizados durante a internação;

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c) O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;d) As despesas de captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

9.5.2 Nos casos de transplantes de órgãos provenientes de doador cadáver, o beneficiário deveráobrigatoriamente estar inscrito na lista das CNCDOs - Centrais de Notificação, Captação e Distribuição deÓrgãos integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, e sujeitar-se ao critério de fila única de espera ede seleção.

9.5.3 Nos casos de transplantes de doadores vivos independente do tipo de plano do receptor, o doador, teráà assistência assegurada na forma da Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação, sendo que a internação serásempre no padrão enfermaria.

9.6 CONSULTAS / SESSÕES COM PSICÓLOGO E / OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - AEMGEPRON garantirá a cobertura de consultas/sessões com psicólogos e/ou terapeutas ocupacionais,dentro dos limites obrigatórios, desde que preenchidos pelo menos um dos critérios estabelecidos nasDiretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e editadas pelaAgência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

9.7 SESSÕES DE PSICOTERAPIA - Serão cobertas pela EMGEPRON-PAMSE todas as despesasrelativas às sessões de psicoterapia, dentro do limite de 12 (doze) sessões por ano de contrato, desde quesejam preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT)previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editadas pela Agência Nacional de SaúdeSuplementar - ANS:a) Paciente com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionadoscom “stress” e transtornos somatoformes (CID F40 a F48);b) Paciente com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais PAMSEs a disfunçõesfisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59);c) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID F90 aF98);d) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CIDF80, F81, F83, F88 e F89);e) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30, F32, F34, F38 eF39);f) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido aouso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19).

9.8 ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO - Osatendimentos / acompanhamentos em hospital-dia psiquiátricos terão cobertura obrigatória garantida pelaEMGEPRON quando preenchidos um dos seguintes critérios:a) Paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substâncias psicoativas(CID F10 e F14);b) Paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);c) Paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30 eF31);d) Paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

9.9 CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS BUCO-MAXILO-FACIAIS E DOS PROCEDIMENTOSODONTOLÓGICOS QUE NECESSITEM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - A EMGEPRONgarantirá a cobertura de despesas havidas pelos beneficiários do PAMSE referentes a cirurgiasodontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar, desde que realizadas porprofissional habilitado pelo seu Conselho de Classe e restrito à finalidade de natureza odontológica,

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incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência deenfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.

9.9.1 A CONTRATATA, quando necessário, garantirá a cobertura da estrutura hospitalar necessária àrealização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que porimperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementaressolicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe.

9.10 CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS E RECONSTRUTIVA - A EMGEPRONprocederá à cobertura das cirurgias plásticas:

a) Reparadora de órgãos e funções: conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente àépoca do evento;b) Reconstrutiva de mama: utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento demutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, desde que as mesmas não estejamrelacionadas a doenças ou lesões preexistentes.

9.10.1 Nestes casos, de Doenças e/ou Lesões Preexistentes, o Beneficiário Titular e/ou dependente deverácumprir período de Cobertura Parcial Temporária, a fim de que tenha direito a tal cobertura.

9.11 COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA PARA CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA EGASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA (CIRURGIA BARIÁTRICA) - Serão cobertasas despesas decorrentes de colocação de banda gástrica para cirurgia de Obesidade mórbida e asdecorrentes de gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica), desde que seja comprovada aobediência ao disposto na Resolução nº 1.766/2005 do Conselho Federal de Medicina e no Rol deProcedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento.

9.12 CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA /LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) E CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃOMASCULINA (VASECTOMIA) - Serão cobertas as despesas decorrentes de cirurgia de esterilizaçãofeminina (laqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica) e cirurgia de esterilização masculina(vasectomia), desde que seja comprovada a obediência ao disposto na Lei nº 9.263/1996 e no Rol deProcedimentos editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento.

9.13 DESPESAS COM ACOMPANHANTES - A EMGEPRON-PAMSE garantirá a cobertura dedespesas havidas com acompanhante (exceto aquelas despesas consideradas extraordinárias), quando obeneficiário internado for:a) Criança ou adolescente menor de 18 (dezoito) anos;b) Idosos a partir de 60 (sessenta) anos;c) Portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;d) Acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.

CLÁUSULA DÉCIMA - EXCLUSÕES DE COBERTURA 10.1 Os procedimentos abaixo relacionados estão excluídos da cobertura contratada, ou seja, aEMGEPRON-PAMSE não garante a cobertura de custos, em qualquer hipótese, das patologias, exames etratamentos abaixo relacionadas:a) Tratamentos ilícitos e/ou cirurgias não éticas e/ou suas conseqüências, diagnósticos, exames, tratamentoclínicos e cirúrgicos experimentais, bem como cirurgias não aprovadas pelo Colégio Brasileiro deCirurgiões ou pela Associação Médica Brasileira;b)procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;c) inseminação artificial;

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d) tratamento de rejuvenescimento tais como cirurgias plásticas ou todo o procedimento estéticoembelezador;e) Tratamento em clínicas para emagrecimento (exceto para tratamento da obesidade mórbida), clínicas derepouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem decuidados médicos em ambiente hospitalar;f) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;g) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;h) procedimentos odontológicos, exceto cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de internaçãohospitalar;i) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelasautoridades competentes;j) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;k) enfermagem particular e aluguel de equipamentos hospitalares ou similares;l) Despesas de acompanhante, salvo se tratando de internação de menores de 18 (dezoito) anos, de idosos, apartir do 60 anos, e de portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;m) Despesas extraordinárias do paciente e/ou do acompanhante, tais como despesas de toilete, custos defrigobar, telefone, estacionamento, televisão, rádio, entre outras;n) dieta não recomendada pelo médico assistente;o) cirurgias refrativas não previstas no Rol de Procedimentos e Eventos, editado pela ANS, vigente naépoca do evento; p) fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não vinculados ao ato cirúrgico;q) Vacinaçãor) Transplantes, à exceção de córnea, rim e autólogos,bem como, aqueles listados no Rol de Procedimentose Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época doevento; s) Procedimentos que não constarem do no Rol de Procedimentos editado pela ANS - Agência Nacional deSaúde Suplementar, vigente à época do evento e/ou cujo critério de cobertura obrigatória não se enquadranas regras das Diretrizes de Utilização e das Diretrizes Clínicas.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA - DURAÇÃO DO REGULAMENTO 11.1 O presente regulamento é firmado pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, tendo sua vigência iniciadaa partir da sua assinatura pela EMGEPRON-PAMSE.

11.1.1 Para efeito de contagem de carências, a mesma inicia a partir da data de assinatura no Termo deAdesão pelo(a) beneficiário(a) titular.

11.2 O presente contrato será renovado automaticamente por prazo indeterminado, caso não haja renúnciapor escrito por quaisquer das partes, podendo ser rescindo, após os 12 (doze) meses a qualquer tempo,desde que haja cumprimento de aviso prévio de 60 (sessenta) dias de antecedência do vencimento darescisão. Neste caso, as partes ficarão desobrigadas de quaisquer ônus, exceto os que resultarem dasobrigações contratuais já cumpridas.

11.2.1 Fica desde já garantido que a EMGEPRON-PAMSE não efetuará qualquer cobrança de taxa pelarenovação do contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA - PERÍODOS DE CARÊNCIA 12.1 A EMGEPRON-PAMSE e seus beneficiários inscritos, a partir da data de assinatura da proposta deadesão, cumprirão os prazos de carência, abaixo relacionados:

a) 24 ( vinte e quatro ) horas para acidente pessoal;

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b) 24 (vinte e quatro) horas para urgências e emergências,c) 24 (vinte e quatro) horas para consultas médicas;d) 90(noventa) dias para cirurgias ambulatoriais com porte anestésico zero;e) 90(noventa) dias para serviços auxiliares laboratoriais e de diagnose;d) 180 (cento e oitenta) dias para internações clínicas e cirúrgicas, hemodiálise, diálise, day clínic(hospital-dia), fisioterapia, quimioterapia, radioterapia, medicina nuclear, hemoterapia, hemodinâmica,aerosolterapia, inaloterapia e demais terapias e tratamentos em todas as especialidades médicas, tratamentode transtornos psiquiátricos (inclusive internações) e exames especiais de apoio diagnóstico;e) 300 (trezentos) dias para parto a termo.

12.2 Fica ressaltado que, em tendo o presente contrato número de participantes igual ou superior a 30(trinta) beneficiários, não haverá carências para os beneficiários que ingressarem no plano em até 30(trinta)dias da celebração deste contrato ou de sua vinculação à EMGEPRON-PAMSE.

12.3 Transcorridos o prazo definido no item anterior, a EMGEPRON-PAMSE exigirá dos beneficiáriosvinculados à EMGEPRON-PAMSE o cumprimento dos prazos de carência, nos termos daregulamentação específica, limitados aos previstos em lei.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES

13.1 No momento da adesão, o beneficiário da EMGEPRON-PAMSE preencherá uma declaração desaúde por si e por seus dependentes, sendo-lhes permitido optar por passar por uma entrevista qualificada,para responder as questões, escolhendo um profissional médico cujo nome conste da rede de prestadorescredenciados pela EMGEPRON-PAMSE, sem qualquer ônus.

13.1.1 Caso o beneficiário opte por médico não constante da referida relação, arcará com o ônus decorrentedessa opção.

13.2 Para os contratos com menos de 30 (trinta) vidas, sendo constatada pela EMGEPRON-PAMSE, nomomento da contratação, a existência de lesão ou doença, que possa gerar necessidade de eventoscirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, será oferecida aseguinte alternativa para cobertura:

13.2.1 Cobertura Parcial Temporária: suspensão, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir dadata da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de PAC -Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde querelacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.

13.2.2 Será considerado fraudulento o comportamento consistente na omissão ou falsa declaração dedoença ou lesão preexistente, de conhecimento prévio do beneficiário e/ou seu(s) dependente(s), nãocomunicado à EMGEPRON-PAMSE.

13.3 A EMGEPRON-PAMSE poderá comprovar o conhecimento prévio da doença ou lesão preexistente,em até 24 (vinte e quatro) meses da inclusão do beneficiário, cabendo àquela o ônus da prova, podendoutilizar-se de qualquer documento legal para fins da comprovação mencionada.

13.3.1 Alegada a existência de doença ou lesão preexistente não declarada por ocasião do preenchimentoda proposta de adesão, o(a) beneficiário será imediatamente comunicado pela EMGEPRON-PAMSE.

13.3.2 Caso o(a) beneficiário não concorde com a alegação, a EMGEPRON-PAMSE encaminhará a

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documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que analisará e efetuará ojulgamento administrativo, a fim de dirimir a controvérsia instalada.

13.3.3 Se requerido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o beneficiário deverá remeterdocumentação necessária para instrução do processo, que porventura detiver.

13.3.4 Após julgamento e, em sendo acolhida à alegação da EMGEPRON-PAMSE pela AgênciaNacional de Saúde Suplementar, a EMGEPRON-PAMSE passará a ser responsável pelo pagamento dasdespesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada que tenha relação com a doença ou lesãopreexistente, desde a data da efetiva comunicação da existência de doença ou lesão não declarada porocasião da contratação do plano ou seguro.

13.3.5 Não haverá, sob qualquer alegação, a suspensão das coberturas contratadas até o resultado dojulgamento pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

13.4 Os procedimentos de alta complexidade constam expressamente no Rol de Procedimentos editadoregularmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

13.5 A EMGEPRON-PAMSE não será responsável pelo pagamento de nenhum tipo de despesadecorrente de procedimentos não previstos neste contrato, bem como daquelas não incluídas na coberturacontratual.

13.6 Em sendo realizada perícia no ato da contratação, a EMGEPRON-PAMSE não poderá alegar queo(a) beneficiário(a) era portador de Doença e/ou Lesão Pré-existente.

13.7 Fica consignado que esta cláusula não será aplicada se o beneficiário formalizar o pedido de ingressoem até 30 (trinta) dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à EMGEPRON-PAMSE.

CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – ATENDIMENTO URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 14.1 Para os casos de urgência e/ou emergência a EMGEPRON-PAMSE garantirá a cobertura deassistência médica-hospitalar dos atendimentos em que se caracterize risco iminente de vida, realizadosdentro da rede credenciada e dos limites de abrangência geográfica, em unidades de pronto-socorro geralou especializados, previamente determinados pela EMGEPRON-PAMSE, através do Orientador Médico,respeitada a opção contratual, compreendendo:

a) Consultas médicas de urgência e/ou emergência;b) Atendimentos clínicos e cirúrgicos de urgência e/ou emergência, realizados em pronto-socorro;c) Curativos, aplicação de injeções e inalações de urgência e/ou emergência;d) Medicamentos e materiais cirúrgicos nacionais ou nacionalizados, administrados durante a permanênciado paciente no pronto-socorro, e de uso específico em pronto-socorro.

14.1.1 Entendem-se como casos de Emergência, aqueles que implicarem risco imediato de vida ou delesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; e de Urgência,aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

14.2 A impossibilidade de utilização da rede credenciada será demonstrada a EMGEPRON-PAMSE peloBeneficiário Titular e/ou dependente, através de declaração, onde o mesmo justificará os fatos queresultaram tal situação, e acompanhada, se possível, de relatórios médicos e de exames que as comprovem.

14.3 O Beneficiário Titular e/ou dependente terá cobertura de assistência médica-hospitalar, da suaadmissão até a sua alta, nos atendimentos de urgência e emergência, exceto nas seguintes hipóteses:

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a) Quando o beneficiário ainda estiver cumprindo o prazo de carência para internação;b) Quando em cobertura parcial temporária, o atendimento decorrente de Doença e/ou Lesão Preexistenteresulte na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de altacomplexidade estritamente relacionados às Doenças e/ou Lesões Preexistentes.c) Quando da necessidade de parto a termo e a beneficiária paciente ainda estiver cumprindo carência paratal procedimento.d) Somente nas três circunstâncias acima, os atendimentos ficam limitados as primeiras 12(doze) horas deatendimento ou até que ocorra a necessidade de internação, quando cessa a responsabilidade daEMGEPRON-PAMSE, não cabendo qualquer ônus à EMGEPRON-PAMSE. Caso a EMGEPRON-PAMSE não se responsabilize pela internação, será garantido à remoção do beneficiário paciente para oSUS.

14.3.1 As limitações previstas acima não se aplicam nos atendimentos decorrentes de acidentes pessoais.

14.3.2 Os eventos ocorridos dentro dos prazos de carências ou Cobertura Parcial Temporária, decorrentesde Urgência e Emergência, ficam limitados a um período de 12(doze) horas de atendimento em ProntoSocorro, excluindo internação hospitalar ou procedimentos de alta complexidade, para fins de diagnósticosou terapia, relacionados às doenças e/ou lesões preexistentes. Quando necessário, para continuidade doatendimento de Urgência e Emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar,ainda que na mesma unidade prestadora de serviços em tempo menor que 12(doze) horas, a coberturacessará de imediato, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passaráser do BENEFICIÁRIO, não cabendo qualquer ônus à EMGEPRON-PAMSE.

14.4 DO REEMBOLSO

14.4.1 Nos atendimentos de Urgência ou Emergência, ocorridos na área de abrangência geográfica dacobertura contratual, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela EMGEPRON-PAMSE, é garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes.

14.4.2 A análise para o reembolso previsto nos termos deste contrato será efetuado mediante opreenchimento do Pedido de Reembolso e a apresentação dos seguintes documentos originais:

a) Relatório completo do médico assistente, em letra legível, com a especialidade e o CRM do mesmo,declarando o diagnóstico ou CID, data do início do evento, tratamento efetuado, data do atendimento e, seo caso exigir, as condições de emergência relatadas;b) Conta hospitalar detalhada, constando diárias, taxas, serviços auxiliares de diagnóstico e terapêuticos,relação de materiais e medicamentos utilizados, representados por Nota Fiscal, devidamente quitada comcarimbo e/ou autenticação mecânica;c) Recibos quitados de honorários médicos, assistentes, auxiliares e anestesistas, descrevendo as funções,os eventos a que se referem, bem como carimbo com o número do CRM e do CPF.

14.4.3 Sobre os valores a serem reembolsados será descontado o percentual do FATOR DE CO-PARTICIPAÇÃO previsto neste instrumento.

14.4.4 Para os dependentes os valores a serem reembolsados serão os mesmos dos estabelecidos para otitular.

14.4.5 Somente será reconhecido pela EMGEPRON-PAMSE, o reembolso de despesas comprovadas emdocumentos originais, devidamente conferidos e aceitos com protocolo.

14.4.6 Em nenhuma hipótese a EMGEPRON-PAMSE aceitará, para fins de reembolso, documentos quenão sejam originais.

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14.4.7 Após aceitação dos documentos apresentados e a comprovação com a devida aprovação do evento edas despesas, através de auditoria médica, o pagamento do reembolso das despesas será efetuado em 30(trinta) dias.

14.4.8 O reembolso das despesas será efetuado através de cheque nominal ou depósito bancário em nomedo beneficiário paciente ou representante legal (em sendo menor de idade).

14.4.9 Para que o reembolso seja efetivado, o beneficiário deverá caracterizar perfeitamente o evento,através da documentação original solicitada, no prazo máximo de 1 (um) ano após o evento.

14.4.10 A EMGEPRON-PAMSE não se responsabilizará pelas despesas extraordinárias do BeneficiárioTitular e/ou dependente.

14.5 REMOÇÃO

14.5.1 Nos casos comprovadamente necessários, será garantida a cobertura da remoção para outroestabelecimento hospitalar, dentro dos limites da abrangência geográfica deste contrato, depois derealizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada pelo médicoassistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente.

14.5.2 Será garantida a remoção para o SUS:

a) Depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos doBeneficiário estar cumprindo período de carência para internação.b) Depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos em quehouver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitosde alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes.

14.5.3 Nos casos de remoção para uma unidade do SUS, são aplicáveis as seguintes regras: a) Caberá à EMGEPRON-PAMSE o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidadedo SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento; b) Quando não possa haver remoção por risco de vida, o beneficiário titular e/ou dependente e o prestadordo atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência,desobrigando-se, assim, a EMGEPRON-PAMSE, desse ônus;c) Na remoção, a EMGEPRON-PAMSE deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários agarantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado oregistro na unidade SUS; d) Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade,pela continuidade do atendimento em unidade que não seja pertencente ao SUS, a EMGEPRON-PAMSEestará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

14.6 A EMGEPRON-PAMSE, não se responsabilizará, em nenhuma hipótese, pela remoção dobeneficiário paciente, caso este esteja sob alta hospitalar, prescrita pelo médico assistente.

14.7 Nos casos em que o atendimento não venha a se caracterizar como de urgência ou emergência e oevento se encontrar dentro do período de carência não haverá obrigatoriedade de cobertura por parte daEMGEPRON-PAMSE

CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

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15.1 O BENEFICIÁRIO titular e seus respectivos dependentes na impossibilidade de utilizar os serviçosde profissionais e de estabelecimentos credenciados pelo plano, poderão solicitar o reembolso dos referidosvalores, observada a área de abrangência prevista pelo EMGEPRON-PAMSE, até o limite da tabelabásica adotada pelo plano, a qual se encontra regularmente registrada no Cartório de Registro de Títulos eDocumentos do Rio de Janeiro, e obedecidos os critérios de cobertura assegurados pelo plano contratado,observadas as condições abaixo:.

I - Diárias hospitalares: Os valores a serem pagos ao titular, a título de reembolso, serão calculados deacordo com o item 9.3 e incluirão:

a) Diárias hospitalares: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, banho em leito,administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem;

b) Diárias de UTI: além dos serviços da diária normal, a monitorização cárdio-respiratória e toda aassistência respiratória; e

c) Partos: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidadosnecessários durante o trabalho de parto.

I - Taxas de Sala: Os valores a serem pagos ao titular, a título de reembolso, serão calculados de acordocom o item 9.3.

a) As taxas de sala cirúrgica, previstas na tabela AHCRJ, só serão reembolsadas quando a cirurgia forrealizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado e cobrirão utilização das instalações, dosequipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços deenfermagem;

b) As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso eexames/tratamentos especializados) serão reembolsadas de acordo com o constante na tabela da AHCRJ,para o procedimento realizado, baseando-se no porte anestésico apresentado na tabela AMB. Porteanestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida;

c) Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgicaou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porte.

III - Medicamentos e Materiais Cirúrgicos: Reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos,utilizados em internações, será efetuado com base nos preços do Guia Farmacêutico BRASÍNDICE,vigente na data de sua utilização. Medicamentos e materiais não constantes no referido guia serãoreembolsados com base na tabela da AHCRJ. Os materiais não constantes de ambos os guias serãoreembolsados de acordo com os preços médios de venda no mercado.

IV - Consultas, Serviços Auxiliares de Laboratório, Diagnose e Terapia, Honorários Profissionais deAtendimento Ambulatorial e Internações Hospitalares: Reembolso de honorários profissionais seráefetuado com base na tabela da AMB 90, obedecida a quantidade de auxiliares e porte anestésico, previstospara cada procedimento. Também deverão ser obedecidas as Instruções Gerais constantes na tabela daAMB.

15.2 - O valor do reembolso, em moeda corrente nacional, será determinado conforme segue:

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§1º Consulta, valor fixado em 89 US*

§2º US é o valor da Unidade de Serviços aprovada pela Diretoria da Empresa.

§3º Honorários Médicos serão calculados pela fórmula

Quantidade de US x Valor da US x Quantidade de vezes que o procedimento foi realizado

15.2.1 Diárias, taxas de sala, outras taxas, alugueis de equipamentos e materiais pela tabela da AHCRJ1998;

15.2.2 Medicamentos e materiais, pela tabela BRASÍNDICE, vigente na data de sua realização.

15.2.3 Após o cálculo previsto no item §3º do item 9.2, será deduzido o valor de co-participação;

15.3 O prazo para reembolso das despesas é de até 30 (trinta) dias, contados a partir da data em que oPAMSE receber a competente documentação, e será efetuado junto ao contracheque. As requisições dereembolso solicitadas no período de 01 a 15 serão pagas no contracheque do mesmo mês, após esse períodoserão efetuadas no mês subsequente.

15.4 Para fazer jus ao reembolso, o participante e/ou responsável deverá apresentar a Nota Fiscal ou Recibooriginal contendo as seguintes informações:

a) Endereço do local de atendimento;b) Especialidade do médico;c) Motivo do atendimento;d) Nome do paciente atendido;e) Descrição detalhada dos serviços executados;f) Carimbo ou nome impresso, CPF e CRM/CREFITO do médico ou CNPJ da clínica ou hospital; eg) Assinatura do médico.

Parágrafo único: A não apresentação da documentação completa resultará na devolução do processo e,consequentemente, atraso do reembolso.

CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA - MECANISMOS DE REGULAÇÃO

16.1 Será fornecido pela EMGEPRON-PAMSE uma Carteira de Identificação para cada beneficiário,constando o plano de atendimento em que está inscrito, devendo o beneficiário apresentar, por ocasião dequalquer atendimento, a sua carteira de identificação acompanhada de documento oficial de identidade comfoto (Cédula de Identidade, Carteira de Trabalho, Passaporte, etc.).

16.2 À EMGEPRON-PAMSE fica reservado o direito de verificação, podendo exigir à comprovação devínculo empregatício.

16.3 REDE CREDENCIADA

16.3.1 A rede de prestadores credenciados pela EMGEPRON-PAMSE encontra-se no MANUAL DEASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. As alterações procedidas serão comunicadas aEMGEPRON-PAMSE e aos beneficiários através de correspondência específica.

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16.3.2 Os locais de atendimento serão em estabelecimentos da rede credenciada, constantes do manual deassistência médico-hospitalar, reservando a EMGEPRON-PAMSE o direito de alterar, substituir,acrescentar ou excluir, a seu critério e a qualquer tempo, a rede de credenciados contratados, prestadoresdos serviços médicos, de diagnóstico e/ou hospitalares e exames descritos no presente contrato, necessáriosao atendimento de seus beneficiários inscritos.

16.3.3 É facultada a substituição de entidade hospitalar credenciada, desde que por outra equivalente emediante comunicação à EMGEPRON-PAMSE e a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS -com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão porfraude ou infração das normas sanitárias ou fiscais em vigor.

16.3.4 Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadoradurante período de internação do beneficiário, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e aEMGEPRON-PAMSE, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

16.3.5 Excetuam-se do previsto acima os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infraçãoàs normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a EMGEPRON-PAMSE arcará coma responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo acontinuação da assistência, sem ônus adicional para o beneficiário.

16.4 AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

16.4.1 Não haverá necessidade de autorização prévia para :a) Consultas médicas; b) Exames de:

• Análises Clínicas (exceto os exames de Hormônio, Radioimunoensaio e Imunologia);• Radiologia; • Anatomia Patológica; • Ultra-sonografia sem Doppler, • Eletrocardiograma e• Eletroencefalograma simples.

§1º A solicitação prévia deverá ser feita com antecedência mínima de 48 horas e máxima de 15 dias emrelação à data de realização do procedimento.

§2º No pedido médico deverão constar, além do exame ou procedimento a ser realizado, a hipótesediagnóstica ou CID, o motivo da solicitação, o nome completo e o CRM do médico assistente.

16.4.2 Haverá necessidade de autorização prévia para :

a) Procedimentos Ambulatoriais:Para fins desse Regulamento, são considerados procedimentosambulatoriais passíveis de autorização prévia para realização:

• Exames Especiais de Apoio Diagnóstico• procedimentos terapêuticos básicos• procedimentos terapêuticos especiais

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§1º É de exclusiva competência do EMGEPRON-PAMSE a definição de normas administrativas para asolicitação de exames e de serviços auxiliares de diagnóstico e de tratamento, objetivando o cumprimentodo regulamento do plano, observando, entretanto, o adequado atendimento ao beneficiário do plano.

§2º Quando os exames forem efetuados em pacientes internados ou em casos de urgência ou emergência, aautorização prévia poderá ser substituída por relatório clínico, justificando a sua necessidade.

§3º Todos os demais exames dependerão de PRÉVIA AUTORIZAÇÃO DA EMGEPRON-PAMSE.

16.4.3 Além da solicitação prévia, os procedimentos abaixo estão sujeitos à análise do médico perito doEMGEPRON-PAMSE:

a) Cateterismo em geral;b) Cineangiocoronariografia;c) Eco Doppler;d) Internações em geral;e) Litotripsia;f) Procedimentos de Nefrologia;g) Procedimentos de Neurofisiologia Clínica;h) Todos os procedimentos cirúrgicos ( com ou sem internação);i) Transplantes;j) Ressonância Magnética;k) Sessões de Hemodiálise / Diálise Peroral;l) Sessões de Quimioterapia;m) Sessões de Radioterapia;n) Tomografia Computadorizada; eo) Utilização de próteses e órteses.

16.4.4 Internações Eletivas: A solicitação deve ser feita através do atendimento presencial ou via fax, desegunda a sexta-feira, das 8h às 17h, com antecedência mínima de cinco dias úteis e máxima de 15 diascorridos em relação à data da internação.

§1º É conveniente anexar cópia de resultado de exames que estabeleceram o diagnóstico determinante dacirurgia.

§2º Fica definido que o beneficiário obriga-se a solicitar autorização prévia para internação e assinar odevido termo de responsabilidade por eventuais despesas a que não tem direito.

§3º A EMGEPRON-PAMSE fornecerá ao beneficiário autorização específica, antes de sua admissão nohospital quando se tratar de internação programada ou eletiva.

§4º Todas as internações, sejam para tratamento clínico, cirúrgico ou para maternidade, devem serprecedidas de prescrição do médico assistente e de autorização prévia do EMGEPRON-PAMSE.

§5º Para efeito das coberturas previstas no regulamento do plano, as internações somente se iniciam com aautorização expressa do EMGEPRON-PAMSE, sendo que nos casos de internação de urgência e/ouemergência a autorização do plano retroagirá ao momento do ingresso do beneficiário no hospitalcredenciado;

§6º Inexistindo direito a cobertura contratual e realizados os procedimentos de urgência ou emergência, obeneficiário será transferido para o SUS ou, caso o mesmo opte em permanecer em unidade hospitalar

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diferente, arcará com todas as despesas incidentes, exonerando EMGEPRON-PAMSE de qualquerresponsabilidade.

§7º As prorrogações do tempo de permanência devem ser solicitadas no dia do vencimento do tempo depermanência inicialmente autorizado.

16.4.5 Internações Eletivas: Os casos de internações de urgência e emergência. Sendo necessária asolicitação da autorização até o 1º (primeiro) dia útil subsequente ao da hospitalização, comunicando o fatoao PAMSE para as providências que se fizerem necessárias

16.4.6 Atendimentos Seriados: A solicitação pode ser feita por telefone (até o limite de três senhas pordia), com antecedência mínima de 48 horas da data da primeira sessão a ser realizada, ou por fax, comantecedência mínima de dois dias úteis.

Parágrafo Único: Os tratamentos seriados são autorizados mediante a apresentação da prescrição médicacom diagnóstico e número de sessões a serem realizadas.

16.4.7 Todas as solicitações de senha por fax (internações, prorrogações ou tratamentos seriados) devemser feitas por meio de formulário próprio do EMGEPRON-PAMSE, devidamente preenchido, que podeser obtido junto às unidades operacionais ou através do site da EMGEPRON-PAMSE. 16.4.8 O tempo e a via de resposta para as solicitações prévias variam conforme o caso:

§1º Para senhas de exames, procedimentos ambulatoriais e tratamentos seriados solicitadas através decontato telefônico ou presencial: A resposta será por telefone, imediata (no ato da solicitação de senha) ouposterior (novo contato iniciado por um dos operadores da Central de relacionamento do EMGEPRON-PAMSE no prazo máximo de 48 horas).

§2º Para senhas de internação, prorrogação e tratamento seriado solicitadas por fax ou através de contatopresencial: a Central informará ao solicitante, pelo número do fax ou através de contato telefônico, oresultado da análise técnico-administrativa, com o fornecimento do número da senha.

§3º Caso a resposta, por fax ou telefone, não for recebida nos prazos mencionados, o beneficiário ouprestador poderá entrar em contato diretamente com a central de relacionamento do EMGEPRON-PAMSE.

§4º As senhas para internações e exames de urgência poderão ser solicitadas diretamente pelo prestador deserviço, via ligação telefônica ou fax.

16.5 FATOR MODERADOR - CO-PARTICIPAÇÃO

16.5.1 - Fica expresso que além dos valores de sua contribuição mensal, o BENEFICIÁRIO(A) titularempregado da EMGEPRON-PAMSE autoriza o desconto em folha dos seguintes valores:

a) 20% (vinte por cento) de co-participação, calculado sobre os valores devidos em decorrência dasconsultas médicas, exames ambulatoriais, serviços auxiliares laboratoriais de diagnose e terapia;b) 100% (cem por cento) de co-participação, calculado sobre os valores devidos que ultrapassarem oslimites previstos na Cláusula Nona. Essas despesas terão que ser previamente autorizadas pela Diretoria daEMGEPRON-PAMSE.

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§1º Os descontos das indenizações serão realizados de uma só vez no mês subsequente ao do pagamentoaos prestadores dos serviços; caso o valor a descontar atinja 30,00% (trinta por cento) do Salário Base doempregado, o desconto será parcelado de modo a não ultrapassar esse percentual.

§2º Empregado, quando em auxílio doença pelo INSS, poderá utilizar-se do EMGEPRON-PAMSE, desdeque continue com o pagamento regular das contribuições mensais e das indenizações, quando houver, até oúltimo dia útil de cada mês , através de depósito bancário;

§3º O Valor da sua contribuição será igual à última realizada em folha, devidamente corrigido pelopercentual acordado no ACT do mesmo ano de seu afastamento. Para fazer jus ao Cartão de Identificação ea reembolsos , o empregado deverá estar em dia com sua contribuição.

§4º Em caso de exoneração ou rescisão do regulamento de trabalho do empregado, os débitos pendentesreferentes às indenizações serão cobrados por ocasião da quitação trabalhista.

16.6 DA JUNTA MÉDICA

16.6.1 Em caso de divergência de natureza médica sobre o direito às coberturas previstas no contrato,garante-se ao(a) beneficiário(a) e a EMGEPRON-PAMSE, a prerrogativa de constituir junta médica,constituída por três membros, sendo um nomeado pela EMGEPRON-PAMSE, outro pelo(a)beneficiário(a), e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.

16.6.1.1 Se não houver acordo na escolha do médico desempatador, sua designação será solicitada àsociedade médica da aludida especialidade, reconhecida oficialmente.

16.6.1.2 Cada parte arcará com as despesas de seu médico assistente, caso o escolhido pelo(a)beneficiário(a) da EMGEPRON-PAMSE não seja um credenciado da operadora. Os honorários doterceiro serão suportados pela EMGEPRON-PAMSE.

16.6.1.3 Após a análise da junta médica, fica reservada a EMGEPRON-PAMSE o direito de recusaratendimento aos pedidos abusivos, desnecessários e/ou que não se enquadrem nas condições estabelecidasneste regulamento.

16.7 PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO 16.7.1 Pelo presente Regulamento, o BENEFICIÁRIO TITULAR, regularmente inscrito nos quadros daCONTRATADA, incluso no Plano tem direito, em caso de internação hospitalar, ao padrão deacomodação:

a) QUARTO INDIVIDUAL (Apartamento): Cobertura de atendimentos ambulatoriais, hospitalares,cirúrgicos, de acordo com as condições gerais e especiais estabelecidas neste Regulamento, comacomodação em quarto individual (apartamento) e rede referencial/credenciada diferenciada e direcionada,conforme discriminada em MANUAL DE ORIENTAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS.

16.7.2 Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelaEMGEPRON-PAMSE fica garantido ao BENEFICIÁRIO o acesso à acomodação, em nível superior,sem ônus adicional, nos termos do art. 33 da Lei nº 9.656/98.

16.7.3 Se o BENEFICIÁRIO optar por acomodação diferente da prevista no ato de sua adesão, este ficaráresponsável, perante o hospital, pelo pagamento da diferença correspondente, assim como pelacomplementação dos honorários diretamente aos médicos e atendentes.

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16.7.4 O tipo de acomodação hospitalar optado pelo(a) BENEFICIÁRIO constará, obrigatoriamente daProposta de Adesão e do Cartão de Identificação do Beneficiário.

CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA – FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

17.1 O custeio do plano médico-hospitalar da EMGEPRON-PAMSE será objeto de estudo atuarialperiódico visando a assegurar o seu equilíbrio financeiro e se expressará por uma taxa percentual a seraplicada sobre o somatório de todas as parcelas salariais,desta forma o BENEFICIÁRIO(A) titularempregado autoriza o desconto em folha dos seguintes valores a título de contribuição mensal:

a) 5% (cinco por cento) de seu salário base, referente ao titular;b) 3% (trêss por cento) de seu salário base, referente a cada dependente inscrito.

CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA - REAJUSTE

18.1 A EMGEPRON, em função da disponibilidade de recursos do fundo constituído para o PAMSE e deacordo com as variações dos valores praticados pelo mercado ( variação dos preços das consultas médicas;de exames; honorários médicos, materiais e medicamentos) poderá reajustar o percentual da contribuiçãodo empregado e dependentes, até o limite de 5,00% (cinco por cento) do Salário Base, para cadaparticipante, bem como o percentual das indenizações até o limite de 25% (vinte e cinco por cento).

CLÁUSULA DÉCIMA NONA - FAIXAS ETÁRIAS 19.1 O presente regulamento não contempla variação por faixas etárias.

CLÁUSULA VIGÉSIMA - REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOSCOLETIVOS

20.1 Inicialmente fica ressalvado que embora oferecido pela EMGEPRON-PAMSE para massadelimitada de seus funcionários, o presente contrato tem adesão apenas espontânea e opcional, com ou sema opção de inclusão do grupo familiar ou dependentes.

20.2 A EMGEPRON-PAMSE compromete-se, no caso de rescisão ou exoneração do Beneficiário Titular,com vínculo laboral, do contrato de trabalho sem justa causa, a assegurar o direito de manter sua condiçãode beneficiário, desde que esteja inscrito no plano contratado e assuma o seu pagamento integral, nasmesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho.

20.2.1 O período de manutenção da condição de Beneficiário Titular a que se refere o item anterior será deum terço do tempo de permanência no plano contratado, com um mínimo assegurado de seis meses e ummáximo de vinte e quatro meses.

20.2.2 A manutenção de que trata esta cláusula é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiarinscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

20.3 Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos peloplano coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto nesta cláusula.

20.3.1 O direito assegurado nesta cláusula não exclui vantagens obtidas pelos funcionários decorrentes denegociações coletivas de trabalho.

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20.4 A EMGEPRON-PAMSE compromete-se a assegurar ao Beneficiário Titular Aposentado, comvínculo laboral, que contribuiu para plano contratado, por um período igual ou superior a 10 (dez) anos, odireito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozavaquando da vigência do contrato de trabalho, desde que este assuma o seu pagamento integral.

20.4.1 Ao Beneficiário Titular Aposentado, que contribuiu para o presente plano por um período inferior a10 (dez) anos, fica assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de 1 (um) ano para cadaano de contribuição, desde que este assuma o pagamento integral do mesmo.

20.5 Nos casos dos exonerados ou demitidos sem justa causa e aposentados, o beneficiário deverá arcarcom os custos mensais da cobertura contratada, inclusive de seus dependentes, na forma e condiçõesestabelecidas neste instrumento, salvo se a EMGEPRON-PAMSE assumir expressamente tal ônus.

20.5.1 Somente serão vinculados ao presente contrato os exonerados ou demitidos sem justa causa eaposentados, que optarem pela manutenção do benefício, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após seudesligamento, em resposta à comunicação da EMGEPRON-PAMSE, formalizada no ato da rescisãocontratual.

20.6 As condições previstas para permanência no plano, dos Beneficiários Titular, demitidos eaposentados, deixará de existir quando da admissão do mesmo em novo emprego.

20.6.1 A exclusão dos ex-empregados e de seus dependentes dar-se-á automaticamente, com oencerramento ou cancelamento do plano junto a EMGEPRON-PAMSE.

CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DEBENEFICIÁRIO

21.1 Haverá a perda da condição de beneficiário do plano de assistência à saúde nos seguintes casos:

I - do beneficiário titulara) Quando a EMGEPRON-PAMSE solicitar a sua exclusão do plano;b) Com a morte do beneficiário titular;c) A condição de beneficiário no plano para aposentados e exonerados ou demitidos sem justa causadeixará de existir quando da admissão do beneficiário titular em novo emprego.

II - dos beneficiários dependentes perderão sua condição quando:a) houver a perda do vínculo de parentesco com o beneficiário titular;b) em caso de separação homologada judicialmente;c) em caso de morte do beneficiário dependente;d) através de pedido expresso da EMGEPRON-PAMSE;

21.2 As exclusões dos beneficiários titulares, dependentes e integrantes do grupo familiar processar-se-ãoautomaticamente com a desvinculação do beneficiário titular com a EMGEPRON-PAMSE, que faráimediata comunicação por escrito.

21.3 Caberá tão-somente a PAMSE solicitar a suspensão ou a exclusão de qualquer beneficiário (titular oudependente) - O cancelamento do plano do beneficiário titular implicará, automaticamente, nocancelamento do plano dos dependentes, com exceção da hipótese da morte do titular, haja vista subsistir odireito de permanência aos dependentes cobertos pelo plano.

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21.4 A EMGEPRON-PAMSE poderá, excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiáriosvinculados, nas hipóteses de:a) fraude;b) Por perda dos vínculos do beneficiário titular , ou de dependência, ressalvado o disposto nos artigos 30 e31 da Lei nº 9656/98.

CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA - RESCISÃO 22.1 Não cabe falar em rescisão contratual, tendo em vista que todas as hipóteses são de perda da qualidadede beneficiário. 22.2 O encerramento da operação do plano de saúde se dará de acordo com o Estatuto da EMGEPRON-PAMSE, respeitando-se as regras estabelecidas, principalmente quanto à instância decisória competente.

CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCEIRA - DISPOSIÇÕES GERAIS 23.1 CONTABILIZAÇÃO DOS FUNDOS

23.1.1 Os recursos do fundo serão contabilizados em contas específicas de ativo e passivo daEMGEPRON-PAMSE, e aplicados juntamente com os recursos da Empresa, tendo como rendimento osmesmos percentuais obtidos pela EMGEPRON-PAMSE em suas aplicações, deduzidas apenas as taxas eimpostos que incidirem diretamente sobre esse rendimento.

23.1.2 A despesa bruta mensal com empregados, e estagiários da EMGEPRON-PAMSE quepermanentemente prestam serviços ao EMGEPRON-PAMSE será debitada ao FUNDO DE SAÚDE EASSISTÊNCIA SOCIAL.

23.2 GERENCIAMENTO DO PAMSE

23.2.1 Caberá à Diretoria definir e estabelecer a estrutura administrativa do EMGEPRON-PAMSE, deacordo com suas finalidades, bem como zelar pelo cumprimento das seguintes obrigações:

23.2.2 Propor o estabelecimento de convênios para a implementação das atividades técnicas de saúde,necessárias à execução do EMGEPRON-PAMSE.

23.2.3 Receber e processar, de acordo com o regulamento e atos normativos, as inscrições dos novosBENEFICIÁRIOS que optarem pelo plano.

23.2.4 Autorizar a movimentação dos recursos da EMGEPRON-PAMSE, inclusive as despesasadministrativas, operacionais e de custeio em geral.

23.2.5 Manter dimensionado e atualizado o corpo de credenciados, hospitais e clínicas em função dasespecialidades, distribuição geográfica, capacitação profissional, revendo periodicamente o ManualOrientador Médico ou seu equivalente, dando conhecimento prévio aos BENEFICIÁRIOS, conformedetermina a legislação vigente.

23.2.6 Avaliar sugestões, queixas e informações dos BENEFICIÁRIOS, apresentadas por escrito, quanto àqualidade dos serviços prestados pela Rede Credenciada e pela EMGEPRON-PAMSE.

23.2.7 Estabelecer normas e rotinas de fiscalização de controle da qualidade dos serviços prestados pelarede credenciada.

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23.2.8 A Diretoria Financeira da EMGEPRON será responsável pelas aplicações das receitas do PAMSEno mercado financeiro, pelo registro e contabilização à parte dos lançamentos.

23.3 OBRIGAÇÕES DOS BENEFICIÁRIOS

23.3.1 Manter-se atualizado e cumprir o estabelecido no regulamento do EMGEPRON-PAMSE.

23.3.2 Dar sua aceitação, quanto à especificação dos serviços prestados, em formulários padronizados, parao faturamento referente aos atendimentos pela rede credenciada.

23.3.3 Solicitar ao EMGEPRON-PAMSE, por escrito, a inclusão/alteração/exclusão de seu (s)dependente nos termos dos atos normativos em vigor.

23.3.4 Dar entrada no EMGEPRON-PAMSE, ou no serviço contratado a terceiros, do pedido dereembolso, previsto nesse regulamento, das despesas pertinentes aos serviços prestados a si própria ou aseus dependentes, quando for o caso.

23.3.5 Responsabilizar-se financeiramente pela sua participação nos excessos de dias de internação e deutilização, conforme estabelecido nessa Instrução Normativa, respeitado cada nível, bem como no tocante atratamentos psiquiátricos, doenças e/ou lesões preexistentes e transplantes de rins e córneas.

23.3.6 Informar a EMGEPRON-PAMSE, a condição sabida de doença e lesão preexistente, previamente àadesão, sob pena de imputação de fraude, sujeito à suspensão ou denúncia do regulamento, conforme odisposto no inciso II do parágrafo único, do artigo 13 da Lei nº 9.656/98.

23.3.7 Submeter, quando for o caso, o pedido de tratamento e ou exame médico de profissionais nãocredenciados a EMGEPRON-PAMSE para avaliação e concessão, em formulário próprio do plano.

23.4 DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

23.4.1 Nos casos de inelegibilidade ou de perda dos direitos de titularidade ou dependência, ressalvado odisposto na legislação vigente, o EMGEPRON-PAMSE poderá denunciar, unilateralmente, o regulamentofirmado com o BENEFICIÁRIO.

23.4.2 Fica estabelecido que nenhuma responsabilidade caberá a EMGEPRON-PAMSE no caso deimperícia, acidente ou de suas conseqüências, ocorridos em hospital, clínica ou serviços, livrementeescolhido pelo BENEFICIÁRIO.

23.4.3 O PAMSE reserva-se o direito de avaliar e/ou auditar qualquer procedimento médico que impliquedespesas, resguardadas as condições éticas e, se necessário, utilizar junta médica.

23.4.4 O PAMSE reserva-se o direito de admitir e/ou cancelar convênios com médicos, hospitais,laboratórios e clínicas da rede credenciada, desde que obedecidas as exigências da legislação vigente.

23.4.5 O direito a novos valores ou procedimentos, que sejam incluídos pela EMGEPRON-PAMSE emsua tabela, somente será adquirido após a avaliação do impacto a ser gerado no plano de custeio do plano.

23.4.6 O BENEFICIÁRIO titular, em seu nome e dos seus dependentes, autoriza a EMGEPRON-PAMSE, através de médicos e/ou prepostos, o acesso às informações clínicas, prontuários, relatórios eresultados de exames dos BENEFICIÁRIOS do plano, junto aos médicos, hospitais, clínicas, laboratórios

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e congêneres de quaisquer entidades públicas ou privadas de saúde, isentando-os desde já de qualquerresponsabilidade que implique ofensa ou sigilo profissional.

23.4.7 O BENEFICIÁRIO titular reconhece que o valor das contribuições vencidas ou extraordinárias(cota extra), da co-participação ou despesas não autorizadas, constituem dívida líquida, certa e exigível,podendo a EMGEPRON-PAMSE proceder à sua cobrança através de medida judicial, execuçãoreconhecendo também como dívida líquida, certa e exigível qualquer atendimento prestado a si e aos seusdependentes após a rescisão contratual.

23.4.8 Compete à Diretoria da EMGEPRON-PAMSE deliberar sobre os casos omissos nesta InstruçãoNormativa e no Regulamento do Plano.

23.4.9 A EMGEPRON-PAMSE está registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, parafins de operacionalização de plano de saúde na modalidade de autogestão, sob o nº 41.032-2.

23.4.10 As contribuições dos BENEFICIÁRIOS da EMGEPRON-PAMSE são determinadas através deestudo técnico atuarial realizado anualmente.

CLÁUSULA VIGÉSIMA QUARTA - ELEIÇÃO DE FORO

24.1 As partes elegem, como privilegiado, na forma da lei, o foro do domicílio do(a) BENEFICIÁRIO(A)Titular, desde que mantido o domicílio conforme regulamento inicial, qual seja, dentro da área geográficade abrangência da Operadora, para dirimir qualquer dúvida ou demanda judicial a respeito do presenteRegulamento.

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