Orden del Expediente Clínico

Orden Lgico del Expediente Clnico del Adulto

Dr. Armando J. Matute Departamento Medicina Interna Servicio Enfermedades Infecciosas HEODRA, UNAN, Len

Orden Lgico del Expediente Clnico del AdultoLista Completa de Problemas2. Signos Vitales y Lquidos3.Medidas Antropomtricas4.Hoja de Flujo de Carga Viral y CD45.Hoja de Flujo EGO6.Hoja de Flujo Exmenes (BHC)7.Hoja de Flujo Exmenes (Qumica Sangunea)8.Hoja Control de Exmenes Especiales9.Reacciones Adversas al Medicamento10.HISTORIA CLINICA11.Evolucin y Tratamiento12.Atencin Nutricional a las Personas que viven con VIH/SIDA13.Estudio Socio Econmico de Padres y Familiares que conviven con pacientes VIH/SIDA14.Hoja de Psicologa15.Notas de Enfermeras16.Promedio de Consumo Diario de Materiales por Paciente17.Control de Entrega de Medicamentos (TAR)18.Control de Entrega de Medicamentos (Enfermedades Oportunistas)19.Perfil Farmacutico20.Hoja de Exmenes de Laboratorio 21.Hoja de Admisin

No. DE EXPEDIENTE :UNIDAD:

EXPEDIENTE CLNICO

Impresiones ENIM Frente al Complejo Nacional de Salud MINISTERIO DE SALUD Dra. Concepcin Palacio

0123456789 0123456789

1er. APELLIDO:2do. APELLIDO:NOMBRES:

Hoja1

19941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013

Hoja2

Hoja3

Clnica VIH/SIDA1. Nombres y Apellidos: ________________________________ # exp. ______________ Cdigo _______________

No.FechaProblema ActivoNo.FechaProblema Activo

Lista Completa de Problemas

MINISTERIO DE SALUD

TOTAL

Unidad de Salud:Expediente:Servicio:Cama:

Nombres y Apellidos:

FechaHoraP.A.Pulso/Resp.Temperatura

IngeridosEliminadosI. V..Evolucin, Problemas

SIGNOS VITALES Y LIQUIDOS

Pgina:

MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN LEON)CLINICA VIH/SIDA

OTROS DATOS

Expediente: __________________________ Cdigo: ________________________

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

FechaPeso (Libras)Talla (cms)Trax (cm.)Abdomen(cm)Cuello (cm.)Cadera (cm.)Brazo (cm.)

FechaPeso (Libras)Talla (cms)Trax (cm.)Abdomen(cm)Cuello (cm.)Cadera (cm.)Brazo (cm.)

MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN )CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Hoja de Flujo de Carga Viral y CD4

Cdigo: ______________________________ No. Expediente: ______________________

FechaCarga ViralCD4ControlFechaCarga ViralCD4Control


HOJA DE FLUJO EGO

CDIGO: __________________________________ EXPEDIENTE: _________________________

FechaDensidadpHCetnicosGlucosaProtenasSangreUrobilingenoLeucocitosBacteriasOxalatoUratos


HOJA DE FLUJO EXMENES


FechaG.BlancosSegmentadosEos/monoc.LinfocitosHematcritoHemoglobinaCreatininaTFGVSG

FLUJO DE EXMENES Pgina 1 de 2


HOJA DE FLUJO EXMENES


FechaGlicemiaA. ricoTGOTGPColesterolTAGHDLR. coronario

FLUJO DE EXMENES Pgina 2 de 2


CONTROL DE EXMENES ESPECIALES


FechaToxotestSfilisCMVHBVHCVPPD


REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO

FrmacosFechaDosisRAMDescontinuacinPTFechaTipo

P= PROFILAXIST= TERAPEUTICO


HISTORIA CLINICA No. de expediente: ____________________ Cdigo: ___________________ Fecha: ______ / ______ / ______I. PERFILNombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________Edad: _________ Sexo: ____________ Escolaridad: _______________________ Estado Civil: _____________Preferencia u opcin sexual: ______________________ Viajes al extranjero: SI _____ ______________________________________________________, __________________________________ NO _____________Procedencia y Direccin: _________________________________________________________________________Ocupacin: ______________________________________ Ocupacin actual: _____________________________Religin: ________________________________________ Estado Socio-econmico: ________________________________________________________ Tipo de Vivienda: Techo ___ piso____ servicios ___ # de cuartos ____No. de Personas por cuarto _____________________ servicios bsicos (agua, luz, telfono) _____ Ingresos _____________________________________ Estado nutricional: Peso _______ Talla _____ R p/ t _____________

HISTORIA NUTRICIONAL:

Inters, distracciones: _______________________________ Actividad cotidiana: __________________________# de compaeros o contactos sexuales: _____________ Exposicin a animales domsticos: ________________Fecha serolgica (+): ____________ Fecha de confirmacin: ______________ Uso de drogas: _______________

II. QUEJAS PRINCIPALES O MOTIVO DE CONSULTA:

III. HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD

1

IV. REVISIN DE RGANOS Y SISTEMAS

GENERALCambios de peso _______ Fiebre _______ Escalofros _______ Mareos _______ Astenia _________Anorexia _______ Debilidad ________ Adinamia ________

SISTEMA ENDOCRINOIntolerancia al fro ______ al calor ______ Problemas tiroideos _______ Indicadores de diabetes _______

Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SISTEMA GASTROINTESTINALConstipacin _______ Diarrea _______ Hernias _______ Hemorroides ________ Fisura anal _______lcera pptica ______ Enfermedad de vescula biliar ______ Ictericia __________ Pancreatitis ______Cambios de hbitos defecatorios _____ Cambio de color de heces _____________ Nuseas _________Vmitos _____ Dolor abdominal ______ Hematemesis _____ Pirosis ______ Disfagia _____ Melena _______Hematoquezia _______Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SISTEMA PULMONARDisnea _____ Tos _____ Expectoracin ______ Hemoptisis _____ Sibilancias ____ COMBE (+) _______Rx. Trax ____ Infecciones respiratorias _____ Inhalacin de sustancias ______ Cianosis : _____Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SISTEMA CARDIOVASCULARNivel de ejercicio inadecuado ______ Angina ______ Disnea _____ Paroxstica nocturna _____ Dolor ______ Palpitaciones _____Sincope: ______ Edema ______ Flebitis _____ Claudicacin ____ Fiebre reumtica _____Soplos _____ Ortopnea ______ Venas varicosas ______Observaciones:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________SISTEMA GENITOURINARIOFrecuencia urinaria _____ Urgencia _____ Disuria ______ I. V. U ______ Incontinencia _____ Nicturia _______Hematuria ____ Clculo renal ______ Anormalidades de chorro ________ Secrecin uretral _______

SISTEMA GENITO-REPRODUCTORImpotencia _______ Infertilidad ____ Masa testicular _____ Dolor plvico _____ Secrecn vaginal ________Masa plvico ______ Sangrado vaginal ______ Menarca ____ Menopausia _______Sangrado disfuncional ____PAPS ______ IVSA _______ Sangrado postcoito ______ Sangrado postmenopusico ___________Menstruacin: Duracin ______ Das ______ Cantidad _______ Intrcvalos ______ FUR ______ G _______P______ A ______ C _______ Antiiconceptivos _____ Infertilidad _______ Dificultad sexual ____________Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2

HISTORIA CLNICAMAMAS: Secrecin ____ Dolor ____________ Masa_____PIEL: Prurito ___ Lunares ______ Cambios de color ______ Masa _____ Piodermis _____ Dermatosis _____Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HEMATOPOYTICOSangrado _____ Prpuras ______ Anemias _______ Patequias _______ Adenopatas ________Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SISTEMA MSCULO-ESQULTICORigidez articular ____ Inflamacin art. ______ Dolor ______ Mialgias _______ Debilidad muscular _______Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NEUROLGICOCefaleas _____ Convulsiones ______ Sntomas neurolgico episdicos _____ Desarrollo psicomotor _________Trastorno sensoriales _____ Trauma craneal _____ Calambres musculares ______ Trastornos del sueo _______Trastorno del lenguaje _____ Trastorno de la conciencia ______ Paresia _____ Hemipleja _____Trastorno del equilibrio _____ Movimientos involuntarios _____Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OJOSTrastornos visuales ________ Fondo de ojo ________Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OIDOS, NARIZ Y GARGANTATrastornos auditivos ___ Tinnitus _____ Epistaxis _______ Ronquera _________ Sinusitis _______Vrtigo ______ Sordera _____ Masa ________ Gingiborragia ___________Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PSIQUITRICOProblemas psiquitricos u hospitalizacin _______ Dificultad en relaciones interpersonales ___________Ansiedad _____ Depresin _____ Prdida de control _____ Prdida de memoria _____ Violencia enPotencia _______ Trastornos vegetativos _______ Abuso de drogas _______Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3

HISTORIA CLINICA

V. HISTORIA MDICA PASADAa) Alcoholismo _____b) Traumas y cirugas _______c) Medicacin actual _____d) Inmunizaciones _____e) Hospitalizaciones ________f) Medicamentos ______g) Toxoplasmosis _____h) Alergias _____i) Hepatitis _____J) ETS _____K) Uso de corticoide ______l) Comorbilidad Diabetes _____Enfermedad renal _______TB _____Enfermedad colgeno _____ Cncer ______Otros ______Exposicin a agentes txicos o radiaciones ________

VACUNAS 1. Hepatitis B __________________ 2. Neumona ________________ 3. Haemofilus ___________ 4. Dt. _______________ 5. Gripe ________________ 6. Pneumococo _____________ 7. Rubeola ______________ 8. PPD ______________ 9. Otros : __________________________________________________________________________________________________

VI. HISTORIA DE EXPOSICIN

1) Drogas ______2) Caf ______3) Tabaquismo ______ 4) Transfusiones_____

VII. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLGICOS

Asma _____Epilepsia _____HTA ______ Tuberculosis ______ Ca. _____ Diabetes ____ Enfermedades cardacas ________ Enfermedad renal ______ Alergias _______ Enferm. Mentales _____ Hepatopata ____ Anemias _______ VIH/SIDA _____ Serologa (+) VIH: ____

EXAMEN FSICO:

P. A. _____F. C. ______ F. R. ______ T. O. _______ Peso _______ Talla _______

VIII. FIRMA: ___________________________

4

MINISTERIO DE SALUD

Toda nota y orden debe llevar la firma y cdigo del Mdico

Unidad de Salud:Expediente:Servicio:Cama:


EVOLUCION Y TRATAMIENTO

Pgina:

Fecha y HoraEvolucin, Problemas, Indicaciones y Planes

ATENCION NUTRICIONAL A LAS PERSONAS QUE VIVEN CON VIH/SIDA (PVVS)

Fecha:____________________________

I.- DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos:____________________________________________________________________ Edad_________ Sexo:__________ TratamientoARV:______________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

II.- EVOLUCION NUTRICIONAL

A: Medidas Antropomtricas PA:_____________________ 3. % Peso Usual: PA x 100 : PI Talla:____________________ Subnutrido (< 90) Normal ( < 90 y < 110) PI:______________________ Sobrepeso ( < 110 y < 120) Obesidad ( > 120) P. Usual:_________________ Cintura:__________________ 4. IMG: PA (kg) x 100 : TALLA (m2) DPG grave ( 105) Obesidad GIII (>40) riesgo (> 20%) 2. % Cambio de Peso: PUsual-PA x 100: Peso Usual 5. Relacin C/C : Perdida Severa: > 2% UNA SEMANA Obesidad (>0.8 M) : > 5% UN MES (>1.0 V) : >7.5% TRES MESES >10% SEIS MESES

B) Exmenes de Laboratorio

BHC: ______________________________________________________________________________ Glicemia: ____________________________________________________________________________________ Colesterol Total: ______________________________________________________________________________ HDL:________________________________________________________________________________________ LDL:________________________________________________________________________________________ Triglicridos:__________________________________________________________________________________ Creatinina: ___________________________________________________________________________________ EGO: _______________________________________________________________________________________ Otros:_______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ C. Signos y Sntomas (anotar slo los sntomas presentes al momento de la entrevista)Prdida del apetito: Si No Lesiones oro farngeas: Si No Diarrea: Si No Estreimiento: Si No Distensin abdominal: Si No Fiebre: Si No

Vmito: Si No Prdida muscular: Si No Fatiga y Letargo: Si No Edema: Si No Erupciones de la piel: Si No Palidez de palmas de manos y pies: Si No

Lugar y HoraAlimentoForma de preparacinCantidad consumida

D. Historia Alimentaria y Estilo de Vida (Anotar los consumido el da anterior a la entrevista

2. Dieta Usual: (Registro de lo que la persona coma o bebe normalmente durante un da)3. Alimentos Preferidos: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

4. Alimentos que le hacen dao: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

5. Ejercicios que realiza y frecuencia: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

III.- PLAN NUTRICIONAL:

A: Dieta Prescrita VCT:_________________________

CHO:__________________________________________________________________________________________

DESAYUNOALMUERZOCENAOTROS ALIMENTOS

CHON: _________________________________________________________________________________________

FAT:___________________________________________________________________________________________

Intercambio de alimentos por el tiempo de alimentacin

Alimento# ICCHOCHONFATDACMMM

Total

Ejemplo de Men: Hoja al paciente: Si No

B. Orientacin Nutricional: Plan de Ejercicios Diarios ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ C: Cita __________________________________________________Referencia. __________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

Firma: _______________________ Nutricionista

MINISTERIO DE SALUDHEODRA- UNAN/LEN

ESTUDIO SOCIOECONMICO DE PADRES Y FAMILIARES QUE CONVIVEN CON PACIENTES VIH/SIDA ATENDIDOS EN EL HEODRA

FECHA: ________________ No. DE EXPEDIENTE: ______________________ CDIGO: _______________

EDAD: ___________ SEXO: _______ ESCOLARIDAD: _______________________ PROFESIN: ____________

RELIGIN: _________________________ PROCEDENCIA: _____________________________________________

NOMBRE DEL TUTOR O RESPONSABLE: ___________________________________________________________

N DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA CASA: ________________________________________________________

QUIEN TRABAJA EN LA FAMILIA: _________________________________________________________________

APORTE FAMILIAR: _____________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ministerio de Salud (MINSA) Hospita Escuela Dr. Oscar Danilo Rosales Arguello (HEODRA) Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN) Clnica de Enfermedades Infecciosas

Hoja de Evolucin y Seguimiento de Psicologa

Unidad de Salud: ______________________________________ Expediente: _________________________Servicio: _____________________________________________ Cama : _________________Nombre y Apellido: ___________________________________________________________________________

FECHAHORASECCIONABORDAJE DEL PROBLEMA Y PLAN EDUCACIONAL

HOJA DE PSICOLOGIA

FechaObservaciones y Prodecimientos de Enfermera

NOTAS DE ENFERMERIA

Pgina:

Unidad de Salud:

Expediente:

Servicio:

Cama:


MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN )CLINICA VIH/ SIDA

PROMEDIO DEL CONSUMO DE MATERIALES POR PACIENTE

FECHANo. EXPCDIGOGUANTESJERINGASOBSERVACIONES


CONTROL DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS (TAR)Cdigo: _____________________________________ No. Expediente: ______________________

FECHAMEDICAMENTOSCANT.FIRMA


CONTROL DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS (ENFERMEDADES OPORTUNISTAS)

Cdigo: _____________________________________ No. Expediente: ______________________

FECHAMEDICAMENTOSCANT.FIRMA

REPBLICA DE NICARAGUAMINISTERIO DE SALUDHEODRAPERFIL FARMACEUTICO

Nombre y Apellido: ______________________________ Edad: ______ Sexo: M ____ F ____ Peso : _______________ Talla: ____________No. Expediente: __________________ Departamento: ________ Servicio: ______________ Cubculo : _________ No. Cama: ____________Fecha Ingreso: _____________ Problemas de Ingreso: _____________________________________________________________________Fecha Egreso: _________ Diagnstico de egreso : _________________________________________________________________________

Frmacos STAT Motivos de Cambio: A. Modificacin Problemas F. Dosis Baja B. Tratamiento cumplido G. Dosis alta C. Falla teraputica H. Interaccin D. Cambio de va I. Cambio de intervalo E. RAM de administracin ( ) Nmero secuencial de cambios Sospechas de Reacciones Adversas Medicamentos Causa de muerte:

1.- __________________________________

2.- ___________________________________

3.- ___________________________________ _________________________________ ______________________________ _______________________ __________________Firma y Cdigo del mdico (a)tratante Nombre, firma de enfermera(o) jefa(e) Firma de Farmacutico (a) Elaborado por (Despachador Insumos Mdicos)

CdigoFrmaco Prescrito(Nombre Genrico)DosisIntervaloVaIndicacinCambioFecha

Total

( )MC

CdigoFrmacoDosisIntervaloVaIndicacin

CdigoFrmacoReaccinDesenlaceFecha InicioFecha Final

EXAMENES DE LABORATORIO

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