A organização do Sistema de Saúde no Brasil

(Luis Cordoni Jr e colaboradores)

Objetivo: Apontar os principais fatos ocorridos na conformação

política da saúde brasileira desde o começo do século XX,

passando pelo surgimento da assistência à saúde ligada à

previdência, o movimento pela reforma sanitária, chegando ao

processo de implantação do SUS

Desde o século passado o sistema de saúde vem sofrendo

mudanças que são acompanhadas de transformações

econômicas, socioculturais e políticas;

Trajetória histórica: 4 principais tendências:

1. SANITARISMO CAMPANHISTA - as campanhas sanitárias era sua

principal estratégia (início do século XX até 1945

2. PERÍODO DE 1945-1960 – período de transição

3. MODELO MÉDICO-ASSISTENCIAL PRIVATISTA (hegemônico dos

anos 1960 até meados dos anos 1980)

4. MODELO PLURAL (vigente) inclui como sistema público o Sistema

Único de Sáude-SUS

I. SANITARISMO CAMPANHISTA Início do século XX

até 1920

(modelo de inspiração militar que consistia no estilo repressivo de intervenção

médica; tinha um caráter coletivo)

• Tempo da chamada primeira república (economia: agricultura

exportadora cafeeira)

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• Preocupação: sanear os espaços (portos) e controlar as doenças

que prejudicassem as exportações (peste, cólera e varíola);

• Serviços públicos de saúde: dirigido pela Diretoria Geral de Saúde

Pública (M Justiça e Negócios Interiores); corresponde hoje ao MS

• Oswaldo Cruz: adotou o modelo das campanhas sanitárias

destinados a combater endemias urbanas →estudou em Paris

(Instituto Pasteur), investigou um surto de peste bubônica em

Santos-SP →vacinação anti-variólica gerou protestos → Revolta da

Vacina;

• Área assistência individual: ações de saúde privadas

• Assistência hospitalar pública: caráter de assistência social

(hanseníase e tuberculose)

II. De 1920 a 1945

sanitarismo campanhista continua como principal característica da

política de saúde;

atividades: campanha contra a tuberculose (1936), combate às

endemias; criação em 1942 do SESP (Serviço Especial de Saúde

Pública);

surgem os primeiros embriões do modelo médico-assistencial;

surge a assistência previdenciária (Lei Elói Chaves /1923) criava

uma caixa de aposentadoria (CAP) para os respectivos

empregados estrada de ferro;

1926 →amplia para portuários e marítimos

características das CAPs: concessão de benefícios pecuniários

(aposentadorias e pensões) e prestação de serviços (assistência

médica e farmacêutica);

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profundas mudanças a partir de 1930: GV no poder

(ditadura/interventor sobre a sociedade); queda da bolsa de NY;

longa crise do café (desvalorização do produto); trabalhadores

assalariados (transporte e indústria); criação do Ministério do

Trabalho;

1933: nasce a estrutura de Previdência Social IAPs (por

categoria de trabalhadores) estrutura da sociedade civil p/ interior

do aparelho de Estado;

implantação do regime de capitalização: ↑ da contribuição

previdenciária, rigidez p/ concessão de benefícios e ↓ dos valores

concedidos : vultosos recursos sob o controle do Estado;

1930: criação do Min da Educação e Saúde (coordena ações d

saúde de caráter coletivo)

III. De 1945 a 1966

pós-guerra: ↑ o desemprego e agram-se as condições sociais do

Brasil;

Europa: desenvolveram-se concepções do Estado do Bem-Estar

Social ou Welfare State; ↑ dos gastos estatais na área da

saúde;

formulação de um modelo alternativo de seguridade social;

importância da Previdência Social (instrumento político

eleitoral)

final dos anos 50: assistência médica previdenciária: passa a

consumir mais recursos (industrialização do país)→ provoca

acelerada urbanização e assalariamento de parcelas da população;

aumento dos benefícios não foi acompanhado de ↑ da receita →

crise no sistema previdenciário → deficitário a partir de 1960;

3

Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS): uniformizar os

benefícios aos segurados;

Assistência preventiva à saúde: práticas de campanhas →

serviços de combate às endemias;

1953: Criado o Ministério da Saúde (mesma estrutura do

Departamento Nacional de Saúde);

Persistia a DICOTOMIA entre saúde pública e a atenção médica

individual;

Modelo Médico-Assistencial Privatista [1960 a 1980]

Início da década de 1960: marcado por insatisfações populares

(sociedade industrializada e urbanizada) →população clamava por

mudanças estruturais;

área da saúde: pediam reformas de base;

1964: impasse: necessidades políticas de atendimento das

demandas pelos trabalhadores e a impossibilidade do modelo Kta

de contemplá-las; → golpe militar de 1964;

Estado intervém nos Institutos (racionalidade financeira) →

unificação: INPS (1967): os trabalhadores são excluídos da

gestão da previdência; cabendo a estes apenas o papel de

financiadores; → influência na direção da previdência de 3 grupos:

indústria farmacêutica → equipamentos médico-hospitalares e os

proprietários de hospitais;

Conseqüências do processo de urbanização e

industrialização: mudança no quadro nosológico: das doenças

pestilenciais → doenças de massa assume importância →avanço

da assistência médica individual (eficácia no diagnóstico e

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terapêutica → crescimento do complexo médico-industrial e

hospitalar (contratação de terceiros);

“o sanitarismo campanhista, por não responder às necessidades

de uma economia industrializada, deveria ser substituído por um

outro modelo [...], construído concomitantemente ao crescimento

e a mudança qualitativa da Previdência social Brasileira”. (Mendes,

1993);

Principais características desse modelo: privilegiamento da

prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada,

em detrimento da saúde pública; criação de um complexo médico-

industrial privado (p/ o lucro); Estado é a base do tripé (grande

financiador do sistema e prestador de serviços à população.

Estado: financiador e prestador de serviços à população

Setor privado nacional: prestador de serviços de assistência

médica

Setor privado internacional: produtor de insumos

(equipamentos biomédicos e medicamentos).

De 1968 a 1980

Período da ditadura militar (atos institucionais e decretos presidenciais)

alteram a Constituição e os direitos de cidadania, informação, organização social e

política;

Ampliação da seguridade social e assistência médica a novas

categorias sociais; crise econômica na Previdência; crise no país

Medidas políticas e administrativas (1974): criação do MPAS (INPS,

INAMPS, LBA, FUNABEM, DATAPREV, IAPAS e o CEME;

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M Saúde: execução de medidas e atendimento de interesse coletivo (vig

sanitária);

M Previdência: voltado ao atendimento médico-assistencial individualizado;

Reforço da dicotomia nas áreas preventiva e curativa do sistema de saúde

brasileiro;

Final da década de 1970: fim do “milagre econômico”; crise generalizada

(perda de poder aquisitivo dos salários, intenso êxodo rural;

Insatisfação de setores da sociedade: (guerrilhas, jornais, greves);

IDÉIAS QUE MARACARAM O MOVIMENTO SANITÁRIO:

Na área da Saúde: busca de reformas nas políticas de saúde: REFORMA

SANITÁRIA → formulação de um pensamento crítico na política de saúde.

SURGEM NOS DEPARTAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA DAS

UNIVERSIDADES BRASILEIRAS → idéias sobre a

↓

MEDICINA COMUNITÁRIA e o conceito de

↓

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS) Alma Ata/OMS

PIASS: Programa de Interiorização das Ações de Saneamento

do Nordeste: implantar uma estrutura básica de saúde

pública com pessoal de nível auxiliar com ênfase na detecção

de doenças transmissíveis;

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PREPS: Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de

Saúde: visava formar grande número de pessoal de nível

médio e elementar e apoiar o desenvolvimento de RH nas

SES;

A experiência de introduzir o município como um novo

ator no sistema de saúde Londrina, Campinas e Niterói foram

os primeiros no Brasil a aplicar os princípios da Atenção

Básica à Saúde e da medicina comunitária.

De 1980 a 1990

Enfraquecimento e queda da ditadura (transição democrática do país) →

em 1988 nova e atual Constituição Federal → nova política para o setor

saúde;

Nesse tempo o regime militar (MS MPAS) ainda apresentava alternativas

para a crise da saúde:

1. PREV-SAÚDE : Prog Nacional Serviços Básicos de Saúde

2. PACOTE DA PREVIDÊNCIA: estabelece aumento da contribuição

previdenciária;

3. CONASP: Plano de Reorientação da Assistência à saúde no âmbito da

Previdência Social → desdobramento: Ações Integradas de Saúde

4. AIS : Ações Integradas de Saúde → buscava a reorganização institucional da

assistência à saúde → princípios: universalidade, integralidade e equidade da

atenção; regionalização e hierarquização dos serviços. Prática: receber recursos

federais Previdência pelos serviços prestados: marco indiscutível e de amplitude;

5. SUDS: Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (1987): contribuir

para a consolidação e desenvolvimento qualitativo das AIS (criação do

SUDS nos estados) → reformulação do Sistema Nacional de Saúde

7

↓

conseqüências : cc de poder e desmonte do INAMPS

↓

no país: Nova República

↓

8ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (1986)

⇒ discutir uma nova proposta de estrutura e de política de saúde nacional

↓

foi aprovado o relatório que constituiu o

Projeto da Reforma Sanitária Brasileira ⇒ processo para a mobilização do

↓

Movimento Sanitário Nacional (sensibilizar constituintes a aprovarem os

princípios da Reforma Sanitária)

↓

foi aprovado na Constituição boa parte das conclusões da 8ª CNS:

“saúde é um direito de todos dever do Estado” e

criação do Sistema Único de Saúde

COMISSÃO NACIONAL DA REFORMA SANITÁRIA: definiu os

princípios finalísticos da Reforma:

a) Participação: inclusão representativa da população e trabalhadores

de saúde no controle e decisão dos serviços

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b) Equidade: diminuir as desigualdades

c) Descentralização: multiplicação dos centros de poder (municipalização)

d) Integralidade: superação da dicotomia serviços preventivos versus curativo e

além da assistência individual

e) Universalização: igualdade de acesso aos serviços

Constituição de 1988: Título VII (Ordem Social) Capítulo II, o da

Seguridade Social: Disposições Gerais, da Saúde, da Previdência

Social e da Assistência Social.

Capítulo da Seguridade Social: (artigos 196 a 200)

Artigo 196: saúde como direito de todos e dever do Estado,

garante o acesso universal e igualitário às ações e serviços para

sua promoção, proteção e recuperação;

Artigo 197: define as ações e serviços de saúde como sendo de

relevância pública

Artigo 198: constitui o Sistema Único de Saúde (SUS) através da

rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços públicos de

saúde segundo diretrizes:

1. Descentralização: com direção única em cada esfera do governo.

2. Atendimento integral: preventivo/assistencial

3. Participação da comunidade

Artigo 199: mantém a assistência à saúde livre à iniciativa

privada

Artigo 200: dispõe sobre as competências do Sistema Único de

Saúde.

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De 1990 a 2001

Processo de elaboração e aprovação da legislação

infraconstitucional denominada: Leis Orgânicas da Saúde (Lei

nº 8.080 e 8.142)

Leis 8080 (direção, gestão, competências e atribuições de cada

esfera de governo) e 8142 (participação da comunidade):

detalham princípios, diretrizes gerais e condições para a

organização e funcionamento do sistema

SUS

É exercida pelos seguintes órgãos:

1. MS: no âmbito da União

2. SES: âmbito dos estados ou DF

3. SMS: nos municípios

FINANCIAMENTO DO SUS: ART.33 da Lei 8080:

⇒ serão oriundos do orçamento da Seguridade Social e de outros

orçamentos da União;

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COMPETE AO SUS: prestar assistência às pessoas por

intermédio de ações de promoção, proteção e

recuperação da saúde. Inclui ações de vig sanitária,

epidemiológica, saúde do trabalhador e assist.

terapêutica integral, inclusive farmacêutica

⇒ proposta uma emenda constitucional que fixasse os percentuais de

destinação dos orçamentos da União, estados e municípios para a área

da saúde (desde 1996 vinha sendo discutida);

⇒ aprovada no ano 2000: Proposta de Emenda Constitucional nº

29 (PEC 29), com as seguintes determinações:

a União terá que agregar “5%” a mais ao orçamento da saúde;

os estados teriam que gastar, no mínimo, 7% dos seus orçamentos

com saúde. O % deve chegar a 12%;

os municípios comprometeriam 7% de suas contas (chegando a

15%);

CONDIÇÕES PARA O RECEBIMENTO DE RECURSOS

1. FUNDO DE SAÚDE: conta especial p/ depósito e movimento dos

recursos financeiros do SUS fiscalizado pelo conselho de saúde;

2. CONSELHO DE SAÚDE: órgão colegiado, de caráter permanente e

deliberativo; composto por representantes do governo, prestadores

de serviços, profissionais de saúde e usuários;

atua na formulação de estratégias e no controle da execução da

política de saúde (aspectos econômicos e financeiros)

tem finalidade de exercer o controle social sobre a gestão e

implementação do SUS

3. PLANO DE SAÚDE: base das programações e atividades que serão

desenvolvidas por cada nível de direção do SUS;

4. RELATÓRIOS DE GESTÃO: acompanhamento da execução do plano

e aplicação dos recursos;

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5. CONTRAPARTIDA DE RECURSOS para saúde no respectivo

orçamento

NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB Nº 01/91:

Regulamentar o processo de descentralização proposto pelo SUS

Descaraterizava os princípios do SUS

Reforçava a ênfase nas atividades curativas;

Ganha nova versão na IX CNS NOB 01/93

NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB 01/93:

Estabelece um processo flexível para assegurar a execução das

mudanças operacionais necessárias;

Constituídas Comissões Intergestoras como instâncias

privilegiadas de negociação, pactuação, articulação e integração

entre gestores;

Na esfera federal: Comissão Intergestores Tripartite (CIT)

representantes: MS, SES (CONASS) e SMS (CONASEMS);

na esfera estadual: Comissão Intergestores Bipartite (CIB):

representantes SES e do conjunto dos sec municipais de saúde.

O QUE A NOB SUS 01/93 ESTABELECEU PARA OS ESTADOS?

a) Condição de Gestão Parcial :

b) Condição de Gestão Semiplena

O QUE A NOB SUS 01/93 ESTABELECEU PARA OS MUNICÍPIOS ?

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c) Condição de Gestão Incipiente : município receberia apenas o recurso

correspondente apenas aos serviços realizados pelas próprias

unidades;

d) Condição de Gestão Parcial: município assumir na íntegra as

responsabilidades;

e) Condição de Gestão Semiplena : completa responsabilidade sobre a

gestão da prestação de serviços (planejamento, cadastramento,

contratação, controle e pagamento de prestadores ambulatoriais e

hospitalares, públicos e privados)

NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB 01/96:

só foi iniciada em 1998

visava superar limites da descentralização, da gestão e do

financiamento;

mudanças quanto à forma de repasses financeiros com transferência

automática fundo a fundo;

possibilitar autonomia aos municípios e estados para a gestão

descentralizada;

são definidos os papéis dos níveis municipal, estadual e federal no

âmbito do SUS;

reafirmado o importante papel das Comissões Intergestoras

estabelece tetos financeiros;

TFGM: Teto Financeiro Global do Município constituído por:

PAB FIXO: Piso da Atenção Básica Fixo: estabelece um valor per

capita de no mínimo R$10,00 e no máximo R$18,00 para o custeio

das ações básicas de saúde

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PAB VARIÁVEL: Piso da Atenção Básica Variável. Compreende

incentivo destinados às seguintes ações e programas:

PACS

PSF

PCAC Prog. Combate às carências Nutricionais

Ações de Vig. Epid e Ambiental

Ações de Vig. Sanitária

Assistência Farmacêutica Básica

FAE: Fração Assistencial Especializada: corresponde ao custeio das

ações especializadas

REMUNERAÇÃO DE INTERNAÇÕES HOSPITALARES; destinado ao

pagamento das internações hospitalares com base na AIH.

PARA DEFINIÇÃO DOS TETOS DOS MUNICÍPIOS A NOB/96 CRIA A

NECESSIDADE DE UMA PROGRAMAÇÃO PACTUADA INTEGRADA (PPI).ENTRE

OS MUNICÍPIOS E COM APARTICIPAÇÃO DO GESTOR ESTADUAL

A NOB/96 AINDAPREVÊ DUAS MODALIDADES DE GESTÃO PARA O

MUNICÍPIO:

GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA

Gestão e execução da assistência ambulatorial básica, ações de vig epidemiológica e sanitária;

Gestão de todas as unidades básicas de saúde vinculadas ao SUS; Elaboração da programação pactuada integrada;

Autorização das internações hospitalares Controle e avaliação da assist6encia básica

GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL

Gestão de todas as ações e serviços de saúde no município Gestão de todas as unidades e serviços de saúde

Controle, avaliação, auditoria e o pagamento das ações e serviços Opera o SIH;

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Elaboração da PPI; Administra oferta de procedimentos de alto custo

AO FINAL DO ANO 2000 AS CONDIÇÕES PREVISTAS PELA NOB/96 JÁ ATINGIA

99% DO TOTAL DOS MUNICÍPIOS NO PAÍS.

PROBLEMAS IDENTIFICADOS:

municípios extremamente heterogêneos

pequenos demais para gerirem em seu território um sistema funcional

completo;

demandam mais de um sistema (pólos de atração regional)

problemas burocráticos de acesso da população entre os municípios e/

ou estados

NORMA OPERACIONAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE (NOAS-SUS/2001)

PROPOSTA PARA ENFRENTAR ESTES PROBLEMAS;

SE ORGANIZA ATRAVÉS DA PROPOSIÇÃO DE 3 ESTRATÉGIAS:

1. Regionalização e organização da assistência

organização do plano diretor de regionalização

ampliação do acesso e da qualidade da atenção básica;

qualificação de microrregiões na assistência à saúde;

organização dos serviços de média complexidade;

implementação de política de atenção de alta complexidade.

2. Fortalecimento da capacidade de gestão do SUS

Do processo de programação da assistência

Do processo de controle, avaliação e regulação

Da definição de responsabilidades de cada nível

Dos hospitais públicos sob gestão de outro nível de governo

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3. Revisão de critérios de habilitação dos estados e municípios

Da atualização das condições de gestão estabelecidas na NOB

SUS/96

Do detalhamento das responsabilidades, requisitos e prerrogativas.

Jr Luiz Cordoni e colaboradores. A organização do sistema de saúde no Brasil.

In: Bases da Saúde Coletiva. Andrade SM, Soares DA, Júnior LC.

(organizadores). Londrina: Ed. UEL, 2001.

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