Original MetodosdeInvestigacaoEpidemiologica SegundaEd

Mtodos de Investigao Epidemiolgica em

Doenas Transmissveis

Volume I

Organizao Pan-americana da Sade Fundao Nacional de Sade/Centro Nacional de Epidemiologia

Prefcio Esta publicao o resultado de um esforo coletivo de vrios grupos de

pesquisadores brasileiros para reunir um material que expresse a lgica, o delineamento e a

racionalidade da anlise de dados da investigao epidemiolgica em sade pblica e a

avaliao de procedimentos diagnsticos e de interveno em doenas transmissveis.

uma coletnea de textos, exerccios de anlise estatstica, rotinas de programao (em

EPIINFO Verso 6) e roteiros de delineamentos de protocolos extrados de projetos de

pesquisa concludos e publicados, para ser utilizado como instruo dirigida em oficinas de

trabalho. O escopo do material permite a capacitao de recursos humanos em

epidemiologia incluindo tcnicos de programas de controle de doenas transmissveis, e

alunos de cursos de ps-graduao sensu latu e sensu stritu. Para um rendimento

satisfatrio o usurio dos mdulos dever ter conhecimentos bsicos de epidemiologia,

estatstica e uso de computadores.

O primeiro volume est dividido em 6 mdulos: Estudos de prevalncia,

Avaliao de testes diagnsticos, Estudos de caso-controle, Estudos de coorte, Ensaio

clnico, Anlise epidemiolgica - mortalidade e nascidos vivos. O segundo volume

corresponde ao Manual do Instrutor que contm todos os procedimentos de anlise e os

resultados dos exerccios produzidos pelo programa EPIINFO. O componente estatstico

inclui procedimentos de anlise descritiva e analtica, no incluindo, entretanto, mtodos de

anlises multivariadas. O material vem acompanhado de um CD contendo: (1) cpias dos

artigos cientficos (formato PDF ou DOC) que foram utilizados nos exerccios; (2) bases de

dados originais em formato REC; (3) cpia do EPIINFO ver. 6.04d; (4) cpia dos captulos

em formato PDF (Acrobat); (5) coletnea de slides dos mdulos em formato PPS.

O mdulo Estudo de prevalncia (determinando a freqncia de eventos) discute:

(i) um inqurito sorolgico para infeco pelo T. cruzi e (ii) a prevalncia e fatores de risco

para o vrus da hepatite B. Avaliao de testes diagnsticos (Avaliando e selecionando o

teste diagnstico mais adequado) traz como exemplos: (i) a concordncia de resultados

entre leitores de eletrocardiogramas; (ii) a avaliao do diagnstico parasitolgico na

malria e (iii) a validao de tcnicas sorolgicas para doena de Chagas. Nos Estudos de

caso-controle (identificando fatores de risco para infeco e progresso de doenas) so i

avaliados fatores de risco para infeco chagsica e a efetividade da vacina BCG na

hansenase. Para os Estudos de coorte (identificando os efeitos da exposio a fatores de

risco), utilizou-se a coorte de homossexuais e bissexuais masculinos HIV negativos e a

anlise de um ensaio controlado randomizado do impacto de redes impregnadas com

permetrina no coeficiente de mortalidade infantil utilizando pessoas tempo de

acompanhamento. Trs exemplos so apresentados para Ensaios clnicos (avaliando a

eficcia de medidas de interveno): (i) eficcia da cloroquina na malria por P. falciparum

e (ii) eficcia do benzonidazol em crianas com infeco pelo T. cruzi e (iii) eficcia da

vacina promastigota de L. major combinada com BCG na leishmaniose cutnea. O

potencial de anlise epidemiolgica dos bancos de dados do Sistema de Informao de

Mortalidade (SIM) e Nascidos Vivos (SINASC) do Ministrio da Sade (avaliando

fatores de risco para morte infantil) exemplificado atravs do delineamento de uma

coorte retrospectiva.

O contedo terico e adequao dos exerccios foram objeto de avaliao de duas

oficinas de trabalho e Curso de Mestrado em Medicina Tropical do Instituto de Patologia

Tropical e Sade Pblica da Universidade Federal de Gois, incorporando tambm, as

importantes sugestes advindas da reunio promovida pelo Ministrio da Sade/Fundao

Nacional de Sade/Cenepi em dezembro de 1996 em Recife. Nesta Segunda edio os

exerccios dos Estudos de coorte e Ensaios clnicos foram implementados, incluindo-se

estudos sobre homossexuais e bissexuais masculinos HIV negativos, impacto de redes

impregnadas com permetrina no coeficiente de mortalidade infantil e dose nica da vacina

de L. major morta associada com BCG contra leishmaniose cutnea. Sugestes advindas de

diversas oficinas de trabalho realizadas no Brasil, Argentina e Venezuela e das oficinas

realizadas em Nepal e Ghana (verso em ingls), promovidas pelo UNDP/WHO/TDR,

foram tambm incorporadas nesta edio.

Os Editores

ii

Organizao e Edio Ana Lcia S. Sgambatti de Andrade Professora titular e coordenadora do Mestrado em Medicina Tropical rea de concentrao em Epidemiologia Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, Universidade Federal de Gois. Fbio Zicker UNDP/World Bank/WHO Special Program for Research and Training in Tropical Diseases. Geneva, Switzerland. Colaboradores Ana Lcia S. Sgambatti de Andrade Ensaio clnico e Exerccios: Avaliao de testes diagnsticos, Estudos de Prevalncia, Estudos de caso-controle, Ensaio clnico Departamento de Medidina tropical, Sade Coletiva e Dermatologia Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica Universidade Federal de Gois Carlos Maurcio F. Antunes Estudos de coorte Departamento de Parasitologia Instituto de Cincias Bilgicas Universidade Federal de Minas Gerais Celina M. Turchi Martelli Estudos de prevalncia Departamento de Medicina Tropical, Sade Coletiva e Dermatologia Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica Universidade Federal de Gois Isildinha Marques Reis Reviso estatstica Departamento de Epidemiologia Faculdade de Sade Pblica Universidade de So Paulo Jos Maria P. Souza Estudos de caso-controle Departamento de Epidemiologia Faculdade de Sade Pblica Universidade de So Paulo Mariangela Carneiro Estudos de coorte Departamento de Epidemiologia Faculdade de Sade Pblica Universidade de So Paulo Maurcio Gomes Pereira Avaliao de testes diagnsticos Departamento de Sade Coletiva Universidade de Braslia Otaliba L. Morais Neto Mortalidade e nascidos vivos Anlise epidemiolgica Departamento de Medicina Tropical, Sade Coletiva e Dermatologia Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica Universidade Federal de Gois Simonne Almeida e Silva Processamento de dados, Manual do Instrutor Departamento de Medicina Tropical, Sade Coletiva e Dermatologia Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica Universidade Federal de Gois Joaquim Gonalves Valente Revisor externo Instituto de Medicina Social Universidade Estadual do Rio de Janeiro

iii

ndice

Mdulo 1

Estudos de prevalncia ...............................................................................................01

Mdulo 2 Avaliao de Testes Diagnsticos............................................................................ 21

Mdulo 3 Estudos de Caso-Controle ........................................................................................ 41

Mdulo 4 Estudos de Coorte....................................................................................................... 62

Mdulo 5

Ensaio Clnico.............................................................................................................. 91 Mdulo 6

Mortalidade e Nascidos vivos Anlise epidemiolgica ............................................................................................. 118

ARTIGOS

ANDRADE, A.L.S.S., ZICKER, F., LUQUETTI, A.O., OLIVEIRA, R.M., SILVA, S.A., SOUZA,J.M.P. & MARTELLI, C.M.T. Surveillance of Trypanosoma cruzi transmission by serological screening of schoolchildren. WHO Bulletin,70(5):625-9, 1992 ....................................

MARTELLI, C.M.T., ANDRADE, A.L.S.S., CARDOSO, D.D.P., SOUSA, L.C.S., SILVA, S.A., SOUSA, M.A. & ZICKER, F. Soroprevalncia e fatores de risco para a infeco pelo vrus da Hepatite B pelos marcadores AgHBs e Anti-HBs em prisioneiros e primodoadores de sangue. Revista de Sade Pblica, 24(4):270-6, 1990 ................................................................................................................................... ANDRADE, A.L.S.S., MARTELLI, C.M.T., LUQUETTI, A.O., OLIVEIRA, O.S.O., SILVA, S.A. & ZICKER, F. Serologic screening for Trypanosoma cruzi among blood donors in Central Brazil. Bulletin of the Pan American Health Organization,26(2):157-164, 1992 ...................................................................................................................................

ANDRADE, A.L.S.S., MARTELLI, C.M.T., OLIVEIRA, R.M., ARIAS, J.R., ZICKER, F. & PANG, L. High prevalence of asymptomatic malaria in gold mining areas in Brazil. Clinical Infectious Disease,20(2): 475, 1995.................................................................................

iv

ANDRADE, A.L.S.S., ZICKER, F., SILVA, I.G., SOUZA, J.M.P. & MARTELLI, C.M.T. Risk factors for Trypanosoma cruzi infection among children in Central Brazil: a case-control study in vector control settings. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 52(2):183-187, 1995.......................................................

RODRIGUES, M.L.O., SILVA, S.A., NETO, J.C.A., ANDRADE, A.L.S.S., MARTELLI, C.M.T. & ZICKER, F. Protective effect of intradermal BCG against leprosy: a case-control study in Central Brazil. International Journal of Leprosy and Other Mycobacterium Disease, 60(3):335-339, 1992 ........................................................................................................................

BINKA F.N., KUBAJE A, ADJUIK M. WILLIAMS L.A., LENGELER C. MAUDE G.H., ARMAH G.E., KAJIHARA B., ADIAMAH J.H. & SMITH P.G. Impact of permethrin impregnated bednets on child mortality in Kassena-Nankana district, Ghana: a randomized controlled trial. Tropical Medicine and International Health, 1(2): 147-154, 1996 ...................................................................................................

CARNEIRO M., ANTUNES C.M.F., GRECO M., OLIVEIRA E., ANDRADE J., LIGNANI JR. L. & GRECO D.B. Design, Implementation, and Evaluation at Entry of a Prospective Cohort Study of Homosexual and Bisexual HIV-1 Negative Men in Belo Horizonte, Brazil: Project Horizonte. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 25(2):182-187, 2000 .......................................................................

ANDRADE, A.L.S.S.; ZICKER, F.; OLIVEIRA, R.M.; SILVA, S.A.; LUQUETTI, A.O.; ANDRADE, J.G.; ANDRADE, S.G.; ALMEIDA I.C.; TRAVASSOS, L.R.; MARTELLI, C.M.T. A randomised trial of efficacy of benznidazole in treatment of early Trypanosoma cruzi infection. Lancet, 348:1407-1413, 1996 ..........................................................................

ANDRADE JG; ANDRADE ALSS; ARAUJO ESO; OLIVEIRA RM; SILVA SA; MARTELLI CMT & ZICKER F. A randomized clinical trial with high dose of chloroquine for treatment of Plasmodium falciparum malaria in Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, 34(5):467-473, 1992 .................................................

SHARIFI I., FEKRI A.R., AFLATONIAN M., KHAMESIPUOUR A, NADIM A. MOUSAVI M.A., MOMENI A.Z., DOWLATI Y., GODAL T., ZICKER F. & SMITH P.G. Randomised vaccine trial of single dose killed Leishmania major plus BCG against anthroponotic cutaneous leishmaniasis in Bam, Iran. The Lancet, 351:1540-1543, 1998..........................................................................................................................................

v

E STUDOS DE PREVALNCIA

INTRODUO Definio..........................................................................................................................02 Utilizao em Sade Pblica e Pesquisa....................................................................... 03

MEDIDAS DE PREVALNCIA Prevalncia no ponto ......................................................................................................03 Prevalncia no perodo................................................................................................... 03

EXEMPLOS DE ESTUDOS DE PREVALNCIA Estudos de soroprevalncia ...........................................................................................05 Estudos de prevalncia repetidos .................................................................................. 05

METODOLOGIA Amostragem ....................................................................................................................06 Tamanho da amostra .....................................................................................................06 Fonte de dados Primria e Secundria.........................................................................07 Tipos de vis....................................................................................................................08

Vis de sobrevivente.............................................................................................08 Vis de seleo de participantes ..........................................................................08 Vis de observador ............................................................................................... 08

ANLISE DE DADOS Medida de prevalncia ...................................................................................................09 Estratificao .................................................................................................................. 10

VANTAGENS E LIMITAES ............................................................................................ 10

ROTEIRO PARA DELINEAR UM ESTUDO DE PREVALNCIA ................................. 11

REFERNCIAS PARA LEITURA ........................................................................................ 12

EXERCCIOS........................................................................................................................... 13

DICIONRIO DE BANCO DE DADOS ............................................................................... 19

1

Estudos de Prevalncia

INTRODUO Definio - Os estudos de prevalncia so os estudos descritivos populacionais mais amplamente difundidos e publicados em epidemiologia. Neste tipo de delineamento, tambm conhecido como estudo transversal ou de corte-transversal, se obtm a freqncia de ocorrncia dos eventos de sade numa populao em um ponto no tempo ou em curto espao de tempo. Os estudos transversais permitem, tambm, investigar associaes entre fatores de risco e doena, embora no seja o delineamento mais eficiente para se estudar causalidade, e portanto, podem ser classificados como analticos. A taxa de prevalncia (P) estimada pela frmula:

Nmero de pessoas com o evento de interesse (infeco, doena, etc.) P =

Populao sob risco de apresentar o evento de interesse em determinado tempo

Habitualmente, a populao sob risco corresponde populao da rea de estudo; ou definida geograficamente, ou pelas caractersticas ocupacionais ou pelo uso dos servios de sade, entre outros. A taxa de prevalncia freqentemente expressa multiplicada por um fator. Por exemplo, a taxa de prevalncia de hansenase no Brasil, em 1995, foi de 4,8 por 100 000 habitantes. A prevalncia uma medida de morbidade composta da incidncia (I), correspondendo aos casos novos, e da durao mdia (D) da doena ou evento. uma proporo, cujo numerador est includo no denominador e portanto, no tem unidade de medida, podendo variar de 0 a 1,0. Quando a incidncia e a dinmica populacional so constantes, a prevalncia (P) pode ser estimada pela frmula:

P = INCIDNCIA X DURAO DA DOENA

A durao da doena pode ser obtida quando a incidncia e prevalncia so conhecidas. Por exemplo, em 1995, foram notificados, em mdia, 33 casos novos mensais de Tuberculose no municpio de Goinia, com taxa de incidncia de 3,3 por 100 000 habitantes e, no mesmo perodo, a taxa mdia mensal de prevalncia foi de 19,8 por 100 000 habitantes. Assim, a durao mdia do tratamento de Tuberculose foi de 6 meses, de acordo com a frmula:

P 19,8 D =

I =

3,3 = 6 meses

A prevalncia difere da incidncia porque pode ser avaliada atravs de uma medida nica

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(seccional). Em contrapartida, a incidncia requer pelo menos duas medidas do mesmo indivduo ou da mesma populao; a primeira, no incio do estudo, para excluir os j doentes/infectados, e a segunda, para detectar o aparecimento do novo caso (doena/infeco). Em doenas infecciosas de evoluo rpida, a prevalncia no constitui medida de interesse, preferindo-se a incidncia. Ao contrrio, para eventos (infeces/doenas) de mais longa durao ou crnicos, a prevalncia pode indicar o risco de exposio para os indivduos suscetveis. Utilizao em Sade Pblica e Pesquisa - Estudos de prevalncia so freqentemente usados para planejamento em sade pblica e como etapa inicial (linha de base) para avaliar Programas de Controle. So tambm utilizados na seleo de participantes para outros estudos como caso-controle, coorte e ensaios clnicos. Por exemplo, uma triagem sorolgica inicial para infeco pelo Trypanosoma cruzi, em aproximadamente 2000 escolares de rea rural do Centro-Oeste/Brasil, detectou uma prevalncia de 7,9% com intervalo de 95% de confiana de 6,8% a 9,1% (Andrade et al., 1992). Uma amostra das crianas soropositivas foram ento selecionadas para participar de ensaio clnico para avaliar a eficcia do benzonidazol como tratamento especfico. Ainda, os soropositivos (casos) e soronegativos (controles) foram comparados para determinar fatores de risco ambientais, familiares e nutricionais associados infeco pelo T.cruzi na infncia. MEDIDAS DE PREVALNCIA A prevalncia considerada uma medida de morbidade conceitualmente simples. No entanto, em doenas transmissveis a sua interpretao requer o conhecimento dos mecanismos pelos quais a infeco transmitida, da fase pr-clnica e dos diferentes graus de gravidade da doena, alm do tempo de durao da infeco/doena e do percentual de casos letais. Os critrios de definio de infeco e doena e a durao provvel do evento at a recuperao ou bito devem ser especificados na etapa de delineamento dos estudos de prevalncia. Os tipos de coeficientes de prevalncia mais comumente utilizados so: Prevalncia no ponto e Prevalncia no perodo. Prevalncia no ponto - o nmero total de indivduos na populao com a doena ou

atributo em um momento de tempo dividido pela populao sob risco de ter o atributo ou doena no mesmo momento de tempo. O coeficiente de prevalncia tem sido usado como sinnimo de coeficiente de prevalncia pontual.

Prevalncia no perodo - refere-se ao nmero total de indivduos com a doena ou atributo

durante um determinado perodo de tempo dividido pela populao sob risco de ter o atributo ou doena durante o mesmo perodo de tempo. Consiste na prevalncia do ponto no incio do perodo especificado, mais todos os casos novos que ocorreram durante o perodo.

Prevalncia durante a vida ("lifetime" prevalence) refere-se ao nmero total de indivduos que tiveram a doena ou atributo pelo menos durante parte da vida para doenas sem cura; e a Prevalncia de episdios diz respeito a eventos repetidos. Quando a prevalncia obtida atravs dos sistemas de vigilncia , por vezes, denominada de Prevalncia de registro. A Figura 1 exemplifica os conceitos de prevalncia no ponto e no perodo, utilizando como exemplo a malria. A prevalncia pontual, em reas endmicas de malria, pode ser obtida pela triagem parasitolgica da populao em curto espao de tempo. As diferenas entre a prevalncia de infeco e a incidncia de casos clnicos estaro na dependncia dos nveis de endemicidade da malria. De acordo com a Figura, no incio de 1992, a prevalncia pontual da malria sintomtica foi de 4 casos e durante o ano foram diagnosticados 5 novos casos (incidncia), resultando numa prevalncia de perodo igual a 9. No incio de 1993, a prevalncia pontual da infeco foi de 12

3


casos e o nmero de casos clnicos de 3, o que mostra as diferenas entre as prevalncias pontuais de infeco e da doena, respectivamente.

1 9 9 31 9 9 3

99

44 33 5555

1 01 0

1 21 2

P r e v a l n c ia p o n t u a l d a d o e n aP r e v a l n c ia p o n t u a l d a d o e n a

I n c id n c ia d a d o e n a / a n o I n c id n c ia d a d o e n a / a n o I n c id n c ia d a d o e n a / a n o I n c id n c ia d a d o e n a / a n o

P r e v a l n c ia d e p e r o d o d a d o e n a / a n oP r e v a l n c ia d e p e r o d o d a d o e n a / a n o

( W H O /O P S A d a p t a d o / B r u c e -C h w a t t , 1 9 8 5 )( W H O /O P S A d a p t a d o / B r u c e -C h w a t t , 1 9 8 5 )

d u ra o d a in f e c o s e m s in to m a s c l n ic o sd u ra o d a d o e n a c l n ic ain c io d a d o e n a c ln ic a d e c o r r e n te d e in f e c o n o v a(p r im e i ro e p is d io c l n ic o )

1 9 9 21 9 9 2

F ig u r a 1 . M a l r ia - P r e v a l n c ia n o p o n to e n o p e r o d o

P r e v a l n c ia p o n t u a l d a in fe c oP r e v a l n c ia p o n t u a l d a in fe c o 1 21 2 1 41 4

99

As estimativas de prevalncia utilizadas em Programas de Controle so influenciadas por normas administrativas, operacionais, mudanas na definio de caso, esquemas de tratamento e critrios de alta. Intervenes em massa podem interferir na transmissibilidade de uma infeco, reduzindo os casos novos, na durao e nas caractersticas da infeco/doena dos casos j instalados. Por exemplo, na hansenase, de acordo com o Programa de Controle, nveis endmicos, com taxa de prevalncia inferior a 1 caso por 10 000 habitantes, definem rea sob eliminao da doena. A Figura 2 exemplifica o conceito de prevalncia no ponto e no perodo para hansenase. Considere 500 casos (N) no incio do perodo (t0) e que todos os novos casos (A=250), independente da forma clnica, ocorreram ao mesmo tempo, na metade do ano (t1). A prevalncia no perodo (t1) ser 750 casos (500 casos do incio do perodo mais 250 casos novos). Supondo que no tempo t1 ocorreram 350 altas (B=350), a prevalncia no ponto t1 ser o estoque de casos (N-B=150) mais os casos novos (A=250), totalizando 400 casos. Assim, em uma situao de incidncia estvel, a reduo da prevalncia no ponto estar na dependncia do nmero de pacientes tratados (curados ou altas) e do percentual de abandono de tratamento.

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TRATAMENTO +TRATAMENTO +

N N B = 150B = 150ABANDONOABANDONO

EntradasEntradasA = 250A = 250

t0t0 t1t1 t1t1 t2t2t2t2

AltasAltas

B = 350B = 350}{N=500N=500

FiguraFigura 22Hansenase Hansenase Prevalncia Prevalncia no no PontoPonto e no e no PerodoPerodo

TRATAMENTO +TRATAMENTO +

N N B = 150B = 150ABANDONOABANDONO

EntradasEntradasA = 250A = 250

t0t0 t1t1 t1t1 t2t2t2t2

AltasAltas

B = 350B = 350}{N=500N=500

FiguraFigura 22Hansenase Hansenase Prevalncia Prevalncia no no PontoPonto e no e no PerodoPerodo

EXEMPLOS DE ESTUDOS DE PREVALNCIA Estudos de soroprevalncia - so uma denominao comum para inquritos que utilizam marcadores sorolgicos, sendo particularmente teis para infeces virais e bacterianas que induzem formao de anticorpos ou outros marcadores biolgicos especficos. Este tipo de estudo tem sido utilizado para determinar a distribuio geogrfica de inmeras doenas, como por exemplo, hepatites A, B, C; HIV e tambm em inquritos pr e ps vacinao em massa para avaliar soroconverso de anticorpos. A prevalncia geralmente estimada por estratos de idade e sexo, possibilitando o entendimento da dinmica de transmisso da infeco na comunidade. Este tipo de anlise permite a identificao de reas de alto risco na comunidade e os compartimentos populacionais de infectados, imunes, portadores e, pela ausncia de marcadores, o grupo de suscetveis. Desta forma, avalia-se a doena/infeco/imunidade no presente e passado, possibilitando predizer o futuro risco de infeco em determinada populao. Estudos de prevalncia repetidos - so estudos de prevalncia realizados repetidamente em intervalos de tempo, geralmente anos ou dcadas. Diferem do estudo de coorte por no estudarem o mesmo grupo de indivduos. Avaliam amostras independentes de uma mesma populao em diferentes perodos de tempo. Assim, improvvel que na amostragem probabilstica os mesmos indivduos sejam selecionados para mensurar os eventos de interesse. Estes estudos de prevalncia repetidos so utilizados para avaliar o "status" de sade/doena/infeco e tendncia em grandes populaes; so importantes para planejamento dos servios de sade e verificao de alteraes de sade ao longo do tempo. Alguns exemplos so os inquritos nutricionais e de morbidade domiciliar nos censos.

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METODOLOGIA Amostragem Amostragem aleatria - de forma geral, estudos de prevalncia requerem amostragem aleatria de uma populao. Uma amostragem probabilstica aumenta substancialmente a chance de os participantes serem representativos da populao-alvo, assegurando a validade interna do estudo e possibilitando extrapolar os resultados (validade externa) do estudo para outras comunidades. Amostragem sistemtica - pode ser utilizada em substituio amostragem aleatria simples. Neste tipo de amostragem utiliza-se algum tipo de seqncia pr-estabelecida para selecionar participantes, por exemplo, de pronturios de fichrio, casas numa rua e pacientes da demanda espontnea de ambulatrio. Amostragem estratificada Neste tipo de amostragem a populao dividida em sub-grupos distintos de acordo com algumas caractersticas e seleciona-se uma amostra aleatria de cada sub-grupo. Se a proporo de amostras de cada estrato a mesma que a proporo da populao total, ento todos os estratos estaro adequadamente representados em relao ao nmero de pessoas na amostra. Um exemplo de amostragem em dois estgios foi desenvolvido pela WHO (EPI-WHO) para avaliar cobertura vacinal e a qualidade dos servios de sade. Neste esquema, 30 aglomerados (vilas, bairros etc) so selecionados e 7 crianas da faixa etria so selecionadas de cada localidade (desenho 30x7). Variaes sobre a tcnica EPI-WHO, outros tipos de amostragens e frmulas para correo de erro amostral so encontrados em livros de estatstica mais avanados. Tamanho da amostra Enquanto a amostragem probabilstica viabiliza a validade interna do estudo, a preciso na estimativa da prevalncia obtida depende do tamanho da amostra. Assim, a amplitude do intervalo de confiana (estimada pelo intervalo da prevalncia na populao) reflete o grau de preciso decorrente do tamanho da amostra fixado. O clculo do tamanho da amostra para amostragem aleatria simples :

n = Z * Z [P (1-P) ] / (D*D)

onde: Z valor da distribuio normal padro correspondente ao nvel de confiana desejado (Z=

1,96 para Intervalo de 95% de Confiana - IC 95%) P prevalncia esperada D erro mximo aceitvel na estimativa (semi-amplitude do IC - medida de preciso) Por exemplo, para se estimar a soropositividade aos anticorpos do vrus da dengue em uma populao de aproximadamente 1 000 000 hab. tendo uma prevalncia esperada de 15% (P=0,15), com amplitude do IC de 95% de 12% (D=0,06), o nmero de pessoas a serem investigadas seria: n =1,962 ( 0,15 (1-0,15) ) / (0,062) n = 136 pessoas Na maioria dos estudos, ser necessrio aumentar cerca de 10% o tamanho da amostra, para levar em considerao os no respondedores, isto , indivduos selecionados que se recusam a participar.

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O tamanho da amostra deve dar uma idia da ordem de grandeza da populao necessria para o estudo, sem contudo ser rgido, uma vez que o clculo baseia-se em estimativas de parmetros (prevalncia esperada). Geralmente, esta estimativa obtida atravs de reviso da literatura. Tamanhos de amostras devem ser calculados levando-se em conta diferentes estimativas de prevalncia e preciso de acordo com o objetivo do estudo. Deve-se balancear o que desejvel e o que operacionalmente possvel. De forma geral, pesquisas de opinio so realizadas com cerca de 1000 pessoas com o intuito de se obter uma boa preciso (por exemplo, IC 95% com amplitude no mximo de 6%). bom enfatizar que estudos de prevalncia no so adequados para eventos que apresentam baixa freqncia de ocorrncia, pois nestas circustncias seria necessrio uma amostra de grande tamanho, o que acarretaria problemas operacionais e de custo. Fonte de dados Primria e Secundria Sistemas de Informao Oficiais. Fonte de dados secundrios podem ser teis para estudos de prevalncia e devem ser utilizados, sempre que possvel, como primeira aproximao da questo a ser respondida. Entre as vantagens da utilizao epidemiolgica de bancos de dados existentes esto o baixo custo e disponibilidade de informaes por um longo perodo de tempo (grandes sries histricas) que permitem avaliar a tendncia secular e a facilidade de acesso da informao via sistemas computadorizados. De forma geral, os programas de controle de doenas endmicas so concebidos acoplados a sistemas de informao prprios para acompanhamento sistemtico destes agravos, o que possibilita a construo de sries histricas. Outras fontes so os pronturios de hospitais gerais e de centros de referncia ou sentinela para doenas infecciosas. Exemplo, prevalncia de infeces oportunistas em pacientes com SIDA. Vale mencionar o interesse recente no uso epidemiolgico dos Formulrios de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), formulrio padronizado exigido para o reembolso dos servios hospitalares prestados pelos hospitais pblicos e privados vinculados ao Sistema nico de Sade. Enquanto as AIHs tm sido utilizadas na programao e gerncia e avaliao dos servios hospitalares, epidemiologistas tm explorado menos as potencialidades desta fonte de dados para investigaes e vigilncia em sade. Neste tipo de sistema difcil separar o caso novo (caso incidente) do prevalente. Este aspecto tem sido tambm descrito em relao ao uso epidemiolgico dos dados oriundos do "Medicare" - programa de seguro mdico americano. Para a interpretao de dados secundrios deve-se levar em conta a amplitude de cobertura e qualidade das informaes, mudanas na definio de casos ao longo do tempo, aes administrativas como mudana de notificao voluntria para transitria e alterao das intervenes e/ou formulrios implantados. Reconhecer as limitaes dos dados existentes, em particular as da qualidade da coleta original dos dados, vis associado determinao da doena e seleo dos casos para tratamento faz parte da interpretao epidemiolgica. Coleta de dados primrios Questionrios auto-administrados e entrevistas so formas habituais de se obter informaes de morbidade, freqncia de sintomas e variveis de interesse em inquritos de prevalncia. Adicionalmente testes laboratoriais para deteco de marcadores biolgicos podem ser utilizados para mensurar prevalncias de infeco / doena e fatores de risco. A qualidade de dados primrios evidentemente superior em relao aos dados secundrios. Estudos epidemiolgicos devem ser

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devidamente planejados para coletar dados de forma padronizada e que sejam vlidos, com informaes completas e cuidadosamente registradas para viabilizar uma base de dados consistente para anlise e interpretao. Tipos de vis Vis de sobrevivente - Em qualquer investigao de corte-transversal, vis sistemtico pode ocorrer uma vez que os casos prevalentes observados tendem a excluir os bitos precoces, que no estaro presentes no momento da seleo, tendendo a super-representao dos casos de mais longa sobrevida. Como a probabilidade de sobrevivncia da doena afeta a prevalncia, estudos baseados em casos prevalentes geram associaes que refletem determinantes da sobrevida dos casos. Vis de seleo de participantes - A utilizao de amostragem por critrio de convenincia, como por exemplo acessibilidade da clientela a servios pblicos de sade, clnicas especializadas e servios de referncia etc., pode introduzir, de forma consciente ou inconscientemente, vis de seleo de participantes. Portanto, amostragem no aleatria apresenta limitada validade (valor) para descrever a freqncia da doena ou outras caractersticas da populao. Participantes auto-selecionados ou voluntrios tendem a ser mais saudveis que a populao geral. Em qualquer circunstncia onde exista a auto-seleo ou voluntariedade dos participantes, as generalizaes para a populao geral so difceis. Por exemplo, amostragem procedente de subgrupos de comportamento de risco tendem a superestimar a prevalncia de algumas Doenas Sexualmente Transmissveis. Ao contrrio, outros subgrupos populacionais como doadores de sangue e mulheres grvidas apresentariam taxas provavelmente mais prximas da populao geral. Porm, estes estudos podem em conjunto, fornecer um cenrio de exposio, dos grupos de maior risco ao menor risco, em diferentes subgrupos que compem a populao geral, mostrando as tendncias mais recentes de epidemias/endemias na falta de pesquisas de base populacional ou de sistema de notificao confivel e atualizado. A recusa de indivduos em participar dos estudos de prevalncia, tanto na entrevista como na doao de material biolgico, pode, tambm, introduzir vis de seleo dos participantes e deve ser mantida ao mnimo para garantir a representatividade da amostra. Alternativas operacionais para diminuir o nmero de recusas em participar devem ser antecipadas no protocolo. As diferenas existentes entre participantes e no participantes do estudo devem ser avaliadas em relao s variveis sexo, idade e algum indicador scio-econmico. comum investigadores de rea clnica e laboratorial utilizarem-se de coleta indiscrimidada de sangue e/ou de uma soroteca ou espcimens biolgicos j disponveis em laboratrio, para avaliar a prevalncia de outro evento de sade. Sorotecas ou bancos de material biolgico sem a descrio da populao de que so provenientes, ou do mtodo de amostragem e das circunstncias nas quais foram obtidas perdem o seu valor em estudos com objetivos epidemiolgicos. Para que resultados obtidos atravs destas testagens representem a prevalncia real, todos os requisitos de um delineamento de projeto devem ser seguidos: (a) objetivos claros; (b) representatividade da populao, (c) tamanho de amostra; (d) conhecimento dos testes a serem usados, sensibilidade e especificidade, limites de acurcia e significado diagnstico. Vis de observador Erros ou falhas na medida das variveis de exposio ou de efeito/doena que resultem em perda diferencial da qualidade (acurcia) da informao podem induzir a um vis do observador. Como nos demais estudos, o pesquisador de campo dever ser treinado para aplicar as perguntas de forma uniforme evitando distores nas respostas por forar obteno de respostas positivas ou negativas.

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ANLISE DE DADOS Medida de prevalncia O intervalo de confiana de uma prevalncia a tcnica estatstica mais comum para mostrar o grau de incerteza da estimativa. Frmulas para o clculo dos limites superiores e inferiores esto disponveis em qualquer texto bsico de estatstica. Quanto maior o tamanho da amostra includa para estudo, mais precisa ser a proporo observada, assumindo que se trata de uma amostra aleatria da populao de estudo. Geralmente calcula-se Intervalo de 95% de confiana para a prevalncia populacional, e seus limites superior e inferior podem ser apresentados numericamente ou graficamente. A amplitude do intervalo de confiana indica a preciso inerente da estimativa da prevalncia decorrente do tamanho da amostra. Intervalos de confiana tero limite superior e inferior prximos, isto , de pequena amplitude, nos valores de propores (prevalncias) calculadas de grandes amostras. Quando dois intervalos de confiana no se sobrepem, h evidncia de uma diferena estatisticamente significante entre as propores dos dois grupos. No entanto, o procedimento mais adequado para comparar duas propores o teste de hipteses (qui-quadrado ou de Fisher para amostras pequenas). Em estudos de prevalncia possvel avaliar a associao entre exposio e doena na populao em um determinado momento. Uma estimativa do risco relativo ou do odds ratio pode ser obtida a partir do coeficiente do evento (ou doena) em expostos e no expostos, especialmente quando a freqncia da doena/evento for baixa. Nestas circunstncias pode-se utilizar a razo entre duas prevalncias denominada de razo de prevalncia (RP). Por exemplo, um estudo foi conduzido para avaliar a associao entre doena sexualmente transmissvel (DST) e meninos sem vnculo familiar/de rua (Porto et al., 1994). Foram investigados 496 adolescentes de 9 a 20 anos, sendo 101 meninos de rua e 395 meninos trabalhadores de rua, porm, com vnculo familiar. A proporo de Doenas Sexualmente Transmissveis foi de 24,8% (25/101) em meninos de rua e de 3,5 (14/395) em meninos na rua. A tabela 2 x 2 a seguir mostra os resultados da Razo de Prevalncia (RP) e odds ratio (OR).

Doena Sexualmente Transmissvel Total

Meninos Sim No

de rua 25(24,8%) 76(75,2%) 101(100%)

na rua 14 (3,5%) 381(96,5%) 395(100%)

Total 39 (7,9%) 457(92,1%) 496(100%)

RP = 0,248 / 0,035 = 7,1 (IC 95% 3,7-12,9)

25 x 381 OR =

14 x 76 = 8,9 (IC 95% 4,2 19,1)

Portanto, meninos de rua tiveram um risco pelo menos 7,1 vezes maior de apresentarem DST, quando comparados aos meninos na rua.

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Estratificao - A principal tcnica para avaliar confuso e para examinar interaes (modificao de efeito) entre fatores de risco a estratificao. As seguintes etapas so habitualmente realizadas na anlise estratificada: - Separar os indivduos em estratos de acordo com a varivel potencial de

confuso/interao; - Calcular para cada estrato-especfico estimativas do efeito da exposio (odds ratio e

intervalo de confiana, se tiver dados suficientes); - Verificar se as magnitudes da diferena entre os OR dos diversos estratos sugerem

interao ou confuso; - Calcular a estimativa de risco agrupada. O teste de Mantel-Haenszel utilizado para

corrigir as estimativas de risco, levando em considerao a varivel de confuso analisada. possvel, tambm, ajustar a prevalncia por mais de uma varivel de confuso, atravs da estratificao. Porm, numerosos estratos tendem a produzir caselas com pequeno nmero de observaes com perda de preciso dos clculos. Esta limitao da estratificao nos ajustes simultneos de diversas variveis de confuso pode ser superada em alguma extenso pelo uso de tcnicas de modelagem. Entre os modelos de regresso, o modelo de regresso logstica pode ser aplicado aos estudos de prevalncia, para avaliar o efeito de uma exposio na presena de outros fatores de risco adicionais da mesma forma que em estudos de coorte (quando se utiliza o risco ao invs de pessoa-tempo) e em estudos de caso-controle. VANTAGENS E LIMITAES Entre as vantagens citamos: (a) Rapidez, baixo custo e menor complexidade operacional dos estudos de prevalncia,

quando comparados aos estudos de caso-controle e de coorte (b) Os estudos de prevalncia devem basear-se, sempre que possvel, em amostras da

populao geral e no somente na clientela de servios de sade Apresentam-se como desvantagens (a) No so adequados para doenas raras ou de pequeno perodo de durao quando poucas

pessoas estaro doentes em um ponto no tempo (b) freqentemente difcil separar causa e efeito, porque as medidas de exposio e doena

so feitas ao mesmo tempo. De forma geral, estudos de prevalncia no podem testar hipteses etiolgicas

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c Defina a relevncia da pergunta a ser respondida

. verifique a existncia de estudos semelhantes j realizados na rea

. certifique que a pergunta gera conhecimento cientfico e interveno em sade pblica d Formule com clareza as perguntas a serem respondidas

. esclarea nos objetivos o evento que se quer mensurar e a populao que ser investigada

. certifique se as perguntas so passveis de serem respondidas tcnica e operacionalmente e Descreva os procedimentos tcnicos para avaliar o evento de interesse

. mtodos laboratoriais, entrevista, questionrios, exame clnico

. interpretao e categorizao dos parmetros a serem avaliados f Estabelea os procedimentos de amostragem

. defina a populao de referncia e a populao de estudo

. estabelea o mtodo de amostragem a ser utilizado g Calcule o tamanho da amostra

. estime o valor esperado de prevalncia para o clculo do tamanho amostral necessrio

. defina a preciso (erro) aceitvel em sua estimativa de prevalncia h Esclarea as questes ticas

. riscos versus benefcios da deteco do evento

. ateno mdica aos participantes que apresentarem o evento

. confidencialidade dos resultados

. uso de amostras biolgicas e sorotecas pr-existentes i Descreva as etapas para a anlise dos dados

. indique os parmetros (proporo e IC95%, mdia), mtodos estatsticos e subgrupos de comparao

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REFERNCIAS PARA LEITURA ANDRADE, A.L.S.S., ZICKER, F., LUQUETTI, A.O., OLIVEIRA, R.M., SILVA, S.A., SOUZA,J.M.P. & MARTELLI, C.M.T. Surveillance of Trypanosoma cruzi transmission by serological screening of schoolchildren. WHO Bulletin,70(5):625-9, 1992. BEAGLEHOLE, R., BONITA, R. & KJELLSTRM, T. Basic Epidemiology. World Health Organization, Geneva, 1993. GIESECKE, J. Modern Infectious Disease Epidemiology, Boston:Little, Brown and Company, 1994. HENNECKENS, H.C. & BURING, J.E. Epidemiology in Medicine, 5th ed. Boston: Toronto, Ed. Little, Brown and Company, 1987. KLEINBAUM, D.G., KUPPER, L.L. & MORGENSTERN, H. Epidemiologic Research. New York, Ed. Van Nostrand Reinhold, 1982. PAUL, J.R. & WHITE, C. Serological epidemiology. Academic Press New York and London, 1973. PEREIRA, M.G. Epidemiologia Teoria e Prtica. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1995. PORTO, S.O.B., CARDOSO, D.D.P., QUEIROZ, D.A.O., ROSA, H., ANDRADE, A.L.S.S., ZICKER, F. & MARTELLI, C.M.T. Prevalence and risk factors for HBV infection among street youth in Central Brazil. Journal of Adolescent Health,15:577-81, 1994.

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EXERCCIOS

Arquivos: 1. triagem.rec

2. preva.rec 1. Triagem sorolgica para Trypanosoma cruzi em crianas. Um inqurito sorolgico foi conduzido para mensurar a prevalncia de infeco pelo Trypanosoma cruzi em escolares de 7 a 12 anos residentes em reas rurais endmicas do Brasil Central. Procedeu-se a coleta de sangue em papel de filtro de 1990 crianas para realizao das reaes de hemaglutinao indireta, imunofluorescncia indireta e ELISA. Detalhes da rea de estudo e metodologia esto na referncia Andrade et al, 1992. A anlise de dados foi planejada para: (a) comparar a soropositividade por tcnica empregada, por municpio, sexo e por idade e (b) calcular a razo de prevalncia (odds ratio) por sexo e faixa etria. Utilize o arquivo triagem.rec para responder as questes a seguir. Questo 1. Calcule a prevalncia e Intervalo de 95% de Confiana (IC 95%) da

soropositividade por tcnica empregada. Existe diferena estatstica entre os resultados?

Notas 1: READ TRIAGEM.REC (para abrir o arquivo) FREQ HAI anote os resultados FREQ IFI anote os resultados

FREQ ELISA anote os resultados tecle F9 para ir ao DOS digite EPITABLE para clculo dos IC95% (comando DESCRIBE / PROPORTION / SIMPLE RANDOM SAMPLING) utilize os resultados das freqncias pressione F10 para sair do EPITABLE digite EXIT para voltar ao ANALYSIS

Questo 2. Para responder as questes a seguir considere como infeco ao T. cruzi a

positividade a pelo menos 2 testes sorolgicos. Qual a prevalncia (IC 95%) de crianas positivas 2 testes sorolgicos? Calcule a soroprevalncia e IC 95% por municpio de residncia; existe diferena entre as prevalncias observadas? Calcule a soroprevalncia e a Razo de Prevalncia (OR) por sexo. O que voc conclui sobre a associao sexo e infeco pelo T.cruzi?

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Notas 2: criar a varivel RES (positividade a pelo menos 2 testes)

LET RES=2 (resultado negativo) IF HAI = P and IFI = P THEN RES=1 (positividade a pelo menos 2 testes) IF HAI = P and ELISA = P THEN RES=1 IF ELISA = P and IFI = P THEN RES=1 FREQ RES SET PERCENTS=ON TABLES MUN RES anote os resultados e repita os comandos da questo anterior para ir ao DOS e calcular os IC95% TABLES SEX RES

Questo 3. Compare as prevalncias por idade. O que voce conclui quanto a

soropositividade com o aumento da idade? Crie uma nova varivel GRAGE agrupando-a em 2 estratos etrios (7-9 e 10-12 anos) e calcule a prevalncia e OR por faixa etria.

Notas 3: TABLES AGE RES

anote os resultados tecle F9 para ir ao DOS digite STATCALC e selcione CHI SQUARE FOR TREND utilize os dados produzidos pela tabela anterior pressione F10 para sair do STATCALC Digite EXIT para voltar ao ANALYSIS LET GRAGE = AGE RECODE GRAGE 7-9=2 10-12=1 (agrupamento por faixa etria) TABLES GRAGE RES CLOSE (para fechar o arquivo)

Questo 4. De acordo com os resultados das Questes 2 e 3 existe associao entre

exposio ao T.cruzi na infncia e sexo e/ou idade? 2. Prevalncia e fatores de risco para o vrus da hepatite B. Um estudo de corte transversal foi delineado para mensurar a prevalncia de marcadores sorolgicos ao vrus da hepatite B (VHB) em primodoadores de sangue e em presidirios e para avaliar fatores de risco associados soropositividade. O arquivo preva.rec inclui resultados de AgHBs e anti-HBs (ELISA) de 1033 primodoadores de sangue e de 201 prisioneiros e uma coleo de 14 variveis consideradas potencialmente de risco para aquisio da infeco pelo vrus B. Detalhes da metodologia e populao de estudo encontram-se na referncia Martelli et al, 1990. Considerou-se como exposio ao vrus B (soroprevalncia) a presena de qualquer dos marcadores sorolgicos (AgHBs ou anti-HBs). A anlise de dados foi planejada para: (1) avaliar a prevalncia dos marcadores AgHBs e anti-HBs no grupo de doadores e prisioneiros; (2) comparar as caractersticas de sexo e idade e potenciais fatores de risco entre os grupos; (3) calcular a razo de prevalncia (OR) da soropositividade em relao aos grupos e variveis potenciais de risco.

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Questo 5. Qual a prevalncia de portadores do VHB (AGHBS), imunes

(ANTIHBSAG) e suscetveis (ausncia de marcador) nas populaes estudadas? De acordo com os resultados obtidos, a rea de estudo poderia ser classificada como de alta, mdia ou baixa endemicidade? Construa uma tabela comparando a prevalncia dos marcadores sorolgicos ao vrus da hepatite B (VHB) entre os grupos de doadores e prisioneiros. O que pode ser concludo quanto s propores de exposio ao VHB entre os grupos?

Notas 5: READ PREVA.REC (para abrir o arquivo) para as variveis HBSAG e ANTIHBSAG excluir cdigo -1 (Sem informao) SELECT HBSAG -1 AND GRUPO=2 FREQ HBSAG SELECT (para desativar a seleo) SELECT ANTIHBSAG -1 AND GRUPO=2 FREQ ANTIHBSAG SELECT siga os mesmos comandos para GRUPO=1 criar a varivel EXP (exposio ao vrus da hepatite B) SELECT HBSAG-1 AND ANTIHBSAG-1 para a varivel EXP excluir os sem informao DEFINE EXP # IF HBSAG=1 OR ANTIHBSAG=1 THEN EXP=1 ELSE EXP=2 SET PERCENTS=ON TABLES EXP GRUPO SELECT

Questo 6. Compare a mdia de idade entre as populaes estudadas e a freqncia de

masculinos e femininos em cada grupo. Estratifique por faixa etria (=40 anos) as populaes de prisioneiros e doadores e compare a soroprevalncia inter grupos em cada estrato de idade. Analise a frequncia de soropositividade por faixa etria no grupo de doadores de sangue; o que pode ser observado em relao a tendncia da soropositividade com a idade e quais as possveis explicaes?

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Notas 6: MEANS AGE GRUPO/N SELECT SEX 9 (para excluir os sem informao)

TABLES SEX GRUPO SELECT criar a varivel GRAGE (faixas etrias) DEFINE GRAGE # IF AGE >=15 AND AGE=30 AND AGE=40 THEN GRAGE=3 TABLES GRUPO EXP GRAGE anote os resultados tecle F9 para ir ao DOS digite STATCALC e selecione CHI SQUARE FOR TREND utilize os dados produzidos pela tabela anterior (GRUPO=2) pressione F10 para sair do STATCALC digite EXIT para voltar ao ANALYSIS

Questo 7. Compare a freqncia dos fatores de risco em potencial para a exposio

ao VHB (TRANSF, MEDINJ, DROG, TATO, VDRL, DST) entre os prisioneiros e doadores de sangue. As diferenas observadas entre os grupos podem ter sido pelo acaso?

Notas 7: TABLES GRUPO Ex:. SELECT TRANSF -1 TABLES TRANSF GRUPO SELECT

SET PERCENTS = OFF Questo 8. Calcule a razo de prevalncia (OR) e respectivo IC 95% do

encarceramento (considerado como fator de risco) em relao soropositividade ao VHB. Utilize os doadores de sangue como grupo de referncia (OR=1). De acordo com os valores obtidos os prisioneiros podem ser considerados populao de risco ao VHB? Justifique. Comente um possvel fator de confuso nesta anlise univariada. Considerando apenas o grupo de prisioneiros, o nmero de anos de encarceramento (YEXP) aumenta a chance de soropositividade ao VHB?

Notas 8: TABLES GRUPO EXP 16


SELECT GRUPO=1 TABLES YEXP EXP anote os resultados tecle F9 para ir ao DOS digite STATCALC e selecione CHI SQUARE FOR TREND utilize os dados produzidos pela tabela anterior (GRUPO=1) pressione F10 para sair do STATCALC digite EXIT para voltar ao ANALYSIS SELECT

Questo 9. Assumindo a idade como varivel de confuso, ajuste o OR do

encarceramento por faixa etria. O que pode ser concludo em relao ao risco de exposio ao VHB entre os grupos aps a estratificao por faixa etria?

Notas 9: TABLES GRUPO EXP GRAG

Questo 10. Calcule o OR e IC 95% das mesmas variveis potencialmente de risco

testadas na questo 7. Quais as variveis que se mostraram associadas infeco pelo VHB? Para estas variveis assuma o encarceramento como possvel fator de confuso para a exposio ao VHB e recalcule as razes de prevalncia (OR) estratificadas por prisioneiros e doadores (GRUPO). Dentre estes fatores de risco testados, quais permaneceram estatisticamente significantes aps o ajuste por GRUPO?

Notas 10: TABLES EXP Ex:. SELECT TRANSF -1

TABLES TRANSF EXP TABLES TRANSF EXP GRUPO siga os mesmos comandos para as demais variveis SELECT CLOSE (para fechar o arquivo)

Questo 11. Considerando a dinmica de transmisso do VHB em reas de baixa/mdia

endemicidade, quais as principais consideraes metodolgicas em relao s populaes estudadas? Responda levando em conta o vis de seleo e de sobrevivncia. Discuta as intervenes adotadas em sade pblica para o controle da hepatite B (triagem sorolgica de doadores de sangue, vacinao universal de crianas em reas de baixa endemicidade, vacinao de grupos de risco).

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANDRADE, A.L.S.S., ZICKER, F., LUQUETTI, A.O., OLIVEIRA, R.M., SILVA, S.A., SOUZA,J.M.P. & MARTELLI, C.M.T. Surveillance of Trypanosoma cruzi transmission by serological screening of schoolchildren. WHO Bulletin,70(5):625-9, 1992. MARTELLI, C.M..T., ANDRADE, A.L.S.S., CARDOSO, D.D.P., SOUSA, L.C.S., SILVA, S.A., SOUSA, M..A. & ZICKER, F. Soroprevalncia e fatores de risco para a infeco pelo vrus da Hepatite B pelos marcadores AgHBs e Anti-HBs em prisioneiros e primodoadores de sangue. Revista de Sade Pblica,24(4):270-6, 1990.

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Arquivo: triagem.rec

Varivel

Descrio

Cdigo

Descrio do cdigo

NO

Nmero de identificao

1 a 1990

MUN

Municpio

1 2 3

Posse Simolndia Guarani

SEX

Sexo

1 2

Masculino Feminino

AGE

Idade em anos

7 a 12

HAI

Hemaglutinao Eluato

P N

Positivo Negativo

IFI

Imunofluorescncia Eluato

P N

Positivo Negativo

ELISA

Elisa Eluato

P N

Positivo Negativo

Arquivo: preva.rec

Varivel

Descrio

Cdigo

Descrio do cdigo

NO

Nmero de identificao

AGE

Idade em anos

15 a 71

SEX

Sexo

1 2 9

Feminino Masculino Sem informao

TRANSF

Antecedente de transfuso de sangue

-1 1 2

Sem informao Sim No

MEDINJ

Uso de medicao injetvel

-1 1 2

Sem informao Sim No

DROG

Antecedente de droga injetvel

-1 1 2

Sem informao Sim No

TATO

Presena de tatuagem

-1 1 2

Sem informao Sim No

ACP

Antecedente de acupuntura

-1 1 2

Sem informao Sim No

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Varivel

Descrio

Cdigo

Descrio do cdigo

HBSAG Resultado da sorologia para AgHBs

-1 1 2

Sem informao Positivo Negativo

ANTIHBSAG

Resultado da sorologia para anti-AgHBs

-1 1 2


VDRL

Resultado da sorologia para VDRL

-1 1 2


YEXP

Anos de encarceramento

-1 0 1 2

Doadores de sangue menos de 1 ano 1 ano 2 anos ou mais

GRUPO

Populao de estudo

1 2

Presidirios Primodoadores de sangue

DST

Relato de doena sexualmente transmissvel

1 2

Sim No

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A VALIAO DE TESTES DIAGNSTICOS

INTRODUO

Reprodutibilidade ou repetibilidade ...........................................................................22 Validade ou acurcia ....................................................................................................22 Relao entre preciso e acurcia ...............................................................................22

REPRODUTIBILIDADE

Pesquisas de Laboratrio, Pesquisa Clnica e Epidemiolgica .................................23 Avaliao de Reprodutibilidade ..................................................................................23 ndice Kappa (k) ............................................................................................................23

VALIDADE DE UM TESTE DIAGNSTICO

Sensibilidade e Especificidade .....................................................................................25 Co-positividade e co-negatividade...............................................................................26 Ponto de corte para delimitar resultados positivos....................................................26

Valor preditivo do teste......................................................................................27 Valor preditivo positivo ....................................................................................27 Valor preditivo negativo ....................................................................................27

Relao entre o valor preditivo e prevalncia ............................................................27

ERRO SISTEMTICO E ERRO ALEATRIO NA DETERMINAO DA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

Erro Aleatrio ...............................................................................................................27 Clculo do tamanho da amostra para avaliar a sensibilidade e especificidade ...................................................................................................... 28

Erro Sistemtico ...........................................................................................................29

Vis de amostragem............................................................................................29 Vis de mensurao ............................................................................................29 Vis de publicao ..............................................................................................29 Princpios bsicos para avaliar um teste diagnstico/triagem........................29

ROTEIRO PARA DETERMINAR A VALIDADE DE UM TESTE....................................31 REFERNCIAS PARA LEITURA..........................................................................................32 EXER .......................................................................33

DICI

CCIOS .....................................................ONRIO DE BANCO DE DADOS.................................................................................38

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Avaliao de testes diagnsticos

INTRODUO A avaliao da qualidade de testes diagnsticos um tema de interesse da investigao clnica e epidemiolgica. Em pesquisa epidemiolgica, "testes diagnsticos" so entendidos no apenas como exames laboratoriais, mas, tambm, referem-se a procedimentos diversos como interrogatrio clnico, exame fsico e mtodos propeduticos diversos. O desempenho de um teste diagnstico depende da ausncia de desvios da verdade (ausncia de vis) e da preciso (o mesmo teste aplicado ao mesmo paciente ou amostra deve produzir os mesmos resultados): respectivamente da validade e da reprodutibilidade do "teste". Neste mdulo so discutidos dois conceitos bsicos da qualidade de um teste diagnstico: reprodutibilidade e validade e os aspectos relativos ao delineamento e anlise destes estudos. . Reprodutibilidade ou repetibilidade a consistncia de resultados quando o exame se repete. Por exemplo, dois radiologistas que lem de forma independente as mesmas radiografias e chegam ao mesmo diagnstico alcanam o nvel mximo de reprodutibilidade. Mas, os dois especialistas podem estar igualmente corretos ou igualmente errados em seus diagnsticos. . Validade ou acurcia refere-se ao grau em que o teste ou uma estimativa baseada em um teste capaz de determinar o verdadeiro valor do que est sendo medido. A validade informa se os resultados representam a "verdade" ou o quanto se afastam dela. Por exemplo, o ECG um teste de maior validade, comparado auscultao cardaca feita com o estetoscpio, no intuito de detectar alteraes cardiovasculares tpicas da doena de Chagas. Um teste dip-stick para deteco de antgeno utilizado para diagnstico de malria por P. falciparum pode ter 100% de acurcia quando for capaz de produzir resultados positivos para todas as amostras de pacientes infectados e produzir resultados negativos para os indivduos negativos. . Relao entre preciso e acurcia. A Figura abaixo mostra a relao entre o valor verdadeiro de uma medida quantitativa e o valor obtido pelo estudo em termos de baixa e alta validade e reprodutibilidade. Com baixa reprodutibilidade e estando a mdia dos valores obtidos pelo estudo prxima do verdadeiro valor, o teste poder ter validade, mas, mesmo assim, ter pouca utilidade. Por outro lado, uma alta repetibilidade da medida (resultados idnticos ou prximos quando o teste diagnstico repetido) no assegura validade pois os valores obtidos podem estar distantes do valor verdadeiro, ou seja, podem estar errados. Como esse aspecto fundamental para separar corretamente doentes de sadios, a validade e a reprodutibilidade tm de ser adequadamente mensuradas, no sentido de avaliar a qualidade de um exame diagnstico e, conseqentemente, a informao por ele produzida. importante aferir ambos os parmetros, tanto com referncia a novos testes introduzidos no mercado, como testes j em uso mas, aplicados em outros contextos.

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Validade

Alta Baixa

Alta

Reprodutibilidade

Baixa

Verdadeiro valor Verdadeiro valor

Verdadeiro valor Verdadeiro valor

Valores obtidos Valores obtidos

Adaptado de Beaglehole et all, 1993

Valores obtidos Valores obtidos


REPRODUTIBILIDADE . Reprodutibilidade, repetibilidade ou preciso - a habilidade do teste em produzir resultados consistentes (quase os mesmos resultados) quando realizados independentemente e sob as mesmas condies. Por exemplo, um teste bioqumico considerado de alta reprodutibilidade quando se obtm praticamente o mesmo resultado aps vrias testagens repetidas e de forma independente. Entretanto, se o aparelho eletrnico utilizado para realizao do teste no estiver adequadamente calibrado, o teste pode ter alta reprodutibilidade, mas, produzir resultados consistentemente errados. O mesmo conceito de reprodutibilidade pode ser usado em situaes mais gerais, como por exemplo, comparando-se os resultados de lminas em diferentes ocasies (variabilidade intra-observador). . Pesquisas de Laboratrio, Pesquisa Clnica e Epidemiolgica Melhores resultados de reprodutibilidade so geralmente obtidos no trabalho de laboratrio, onde as condies de operao podem ser mais controladas (um s observador, aparelhos de alta preciso, calibrados, com pouco uso, uso de amostras controle, ambiente livre de maiores perturbaes e horrio apropriado). Por outro lado, em pesquisas clnicas e epidemiolgicas, raramente obtm-se o nvel de reprodutibilidade encontrado em investigaes de laboratrio. O diagnstico clnico, por exemplo, um processo subjetivo, e, por isto, suscetvel a interpretaes discordantes, mesmo entre clnicos competentes e experientes. Em geral, um nvel baixo de reprodutibilidade tende a atenuar as verdadeiras correlaes entre eventos. Isto limita a utilidade do diagnstico clnico em pesquisas populacionais, pois prejudica a investigao de associaes entre fatores de risco e danos sade. . Avaliao de Reprodutibilidade H diversas maneiras de verificar a concordncia de resultados entre leituras de um mesmo evento ou comparar mtodos diagnsticos diferentes, e assim, estimar o erro cometido na sua aferio. Os resultados podem ser expressos sob forma de varivel dicotmica (positivo / negativo), categrica (normal / anormal / nveis limtrofes), em medidas contnuas (miligramas, mililitros) ou ttulos de sorologia. Este um dos aspectos que influencia a forma de anlise dos resultados. Geralmente, independente do tipo de dado produzido pelos testes diagnsticos, os mdicos/epidemiologistas tendem a reduzi-lo variveis dicotmicas ou expressas em categorias para tornar a interpretao mais til na prtica. A comparao dos resultados pode ser apresentada atravs da taxa global de concordncia entre os examinadores ou pelo indicador Kappa. . ndice Kappa (k) - Uma maneira muito utilizada para expressar a confiabilidade de um teste atravs do ndice k que constitui um avano em relao taxa geral de concordncia, por ser um indicador de concordncia ajustada, pois leva em considerao, a concordncia devida chance. O k informa a proporo de concordncia no aleatria (alm da esperada pela chance) entre observadores ou medidas da mesma varivel categrica, e seu valor varia de "menos 1" (completo desacordo) a "mais 1" (concordncia total). Se a medida concorda mais freqentemente do que seria esperado pela chance, ento o ndice k positivo; se a concordncia completa k = 1. Zero indica o mesmo que leituras feitas ao acaso. A Tabela 1 apresenta os valores do k e respectivas interpretaes.

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Tabela 1- Escala de concordncia do Kappa

Kappa

Concordncia


a + d [(a + b) (a + c)] + [(c + d) (b + d)] Po =

a + b + c + d

Pe =

(a + b + c + d)2 Para interpretao do k deve-se levar em conta: tipo de evento e outros fatores - o nvel de concordncia depende do tipo de evento, fatores relacionados ao examinador, ao procedimento sendo testado e ao ambiente onde as observaes so realizadas. Tambm, a diminuio do nmero de categorias de resultados (valores positivos e negativos ao invs de valor alto, mdio, baixo e muito baixo) tende a aumentar a concordncia. prevalncia - a prevalncia do diagnstico ou evento na populao, afeta o resultado final. Baixas prevalncias tendem estar associadas a baixos nveis de reprodutibilidade, pois o valor de k depende da concordncia devida ao acaso. possvel encontrar-se baixos nveis de reprodutibilidade, devido baixa prevalncia do evento e no erros relacionados ao procedimento diagnstico empregado. Por este motivo, deve-se informar a prevalncia juntamente com os resultados do k. independncia da avaliao - as avaliaes devem ser independentes umas das outras, princpio tambm aplicvel verificao da validade/acurcia. Isto significa que quando um examinador repete o teste, deve ignorar resultados prvios, obtidos por ele ou por outro examinador, para evitar a possibilidade de ser influenciado por este conhecimento e prejudicar a avaliao, mesmo involuntariamente. VALIDADE DE UM TESTE DIAGNSTICO A validade de um teste refere-se quanto, em termos quantitativos ou qualitativos, um teste til para diagnosticar um evento (validade simultnea ou concorrente) ou para predize-lo (validade preditiva). Para determinar a validade, compara-se os resultados do teste com os de um padro (padro ouro): esse pode ser o verdadeiro estado do paciente, se a informao est disponvel, um conjunto de exames julgados mais adequados, ou uma outra forma de diagnstico que sirva de referncia. O teste diagnstico ideal deveria fornecer, sempre, a resposta correta, ou seja, um resultado positivo nos indivduos com a doena e um resultado negativo nos indivduos sem a doena. Alm do que, deveria ser um teste rpido de ser executado, seguro, simples, incuo, confivel e de baixo custo. . Sensibilidade e Especificidade Para definir os conceitos de sensibilidade e especificidade, sero utilizados como exemplos, testes com resultados dicotmicos, isto , resultados expressos em duas categorias: positivos ou negativos. A Tabela 3 mostra as relaes entre os resultados de um teste e o diagnstico verdadeiro. O teste considerado positivo (anormal) ou negativo (normal), e a doena presente ou ausente. Assim, na avaliao de um teste diagnstico existem 4 interpretaes possveis para o resultado do teste: duas em que o teste est correto e duas em que est incorreto. O teste est correto quando ele positivo na presena da doena (resultados verdadeiros positivos), ou negativo na ausncia da doena (resultados verdadeiros negativos). Por outro lado, o teste est incorreto quando ele positivo na ausncia da doena (falso positivo), ou negativo quando a doena est presente (falso negativo). Os melhores testes diagnsticos so aqueles com poucos resultados falso-positivos e falso-negativos.

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Verdadeiropositivo Falso-positivo

Verdadeironegativo

a b

d

a + b

c + d

a + c b + d N(a+b+c+d)

Falso-negativo

Doena (padro-ouro)Presente Ausente

Positivo

Negativo

Testec

Tabela 3. Validade de um Teste Diagnstico

As seguintes proposies/Indicadores podem ser calculados da comparao dos resultados da tabela: Sensibilidade: a/(a+c) Especificidade: d/(b+d) Prevalncia (real): (a+c)/N Prevalncia estimada (teste): (a+b)/N Valor preditivo positivo: a/(a+b) Valor preditivo negativo: d/(c+d) Classificao correta (acurcia): (a+d)/N Classificao incorreta: (b+c)/N . Sensibilidade - a capacidade que o teste diagnstico/triagem apresenta de detectar os indivduos verdadeiramente positivos, ou seja, de diagnosticar corretamente os doentes. . Especificidade - a capacidade que o teste diagnstico/triagem tem de detectar os verdadeiros negativos, isto , de diagnosticar corretamente os indivduos sadios. . Co-positividade e co-negatividade - so termos utilizados em substituio, respectivamente, sensibilidade e especificidade, quando o padro empregado outro teste considerado de referncia para a doena em questo e no os diagnsticos de certeza de presena ou ausncia de doena. So tambm designados sensibilidade relativa e especificidade relativa. . Ponto de corte para delimitar resultados positivos - O teste ideal, com 100% de sensibilidade e especificidade raramente existe na prtica, pois a tentativa de melhorar a sensibilidade freqentemente tem o efeito de diminuir a especificidade. Em algumas situaes clnicas os resultados so obtidos atravs de variveis contnuas, no havendo uma separao clara e inquestionvel entre o que "normal" e "anormal". Para a definio do ponto de corte de positividade o investigador dever levar em conta a importncia relativa da sensibilidade e especificidade do teste diagnstico, ponderando sobre as implicaes dos dois possveis erros. Em indicaes de procedimentos de risco (certas cirurgias), por exemplo, deve-se evitar resultados 26


falso-positivos; nestes casos, o ponto de corte deve ser definido de tal forma que aumente a especificidade do teste. Por outro lado, em triagens sorolgicas em bancos de sangue para preveno de transmisso de infeces nas quais a no deteco de casos acarretar risco para a populao, o ponto de corte dever ser estabelecido tendo como objetivo alcanar 100% de sensibilidade do teste para que no ocorram resultados falso-negativos, em que pese o aumento da proporo de falso-positivos. Para aumentar a sensibilidade em uma triagem pode-se utilizar mais do que um teste diagnstico, em paralelo considerando-se como positivo as amostras que apresentarem pelo menos uma reao positiva. Em inquritos populacionais, testes com alta sensibilidade devem ser utilizados, quando a prevalncia da infeco na populao em geral for baixa. Por outro lado, em clnica, comum realizarem-se testes em srie. Testes adicionais so realizados para confirmar resultados positivos ou negativos previamente obtidos. . Valor preditivo do teste - No contexto epidemiolgico e clnico, a validade de um marcador sorolgico diz respeito extenso com que ele pode predizer a ocorrncia da doena / infeco. Nessas circunstncias, devemos estar preparados para responder seguinte questo: dado que o teste apresentou resultado positivo (ou negativo), qual a probabilidade do indivduo ser realmente doente (ou sadio)? Esse atributo do teste conhecido como Valor Preditivo (VP) podendo ser positivo (VPP) ou negativo (VPN), e determinado pela interao de trs variveis: a sensibilidade e a especificidade do teste e a prevalncia da doena no grupo de estudo. Valor preditivo positivo - a proporo de doentes entre os positivos pelo teste. No exemplo da Tabela 2 teramos 60% (18/30), o que equivale a dizer que em cada 10 testes positivos, 6 indivduos seriam realmente doentes. Valor preditivo negativo - a proporo de sadios (sem a doena) entre os negativos ao teste. Ainda em relao Tabela 2, teramos um VPN de 98% (88/90); a cada 100 testes negativos, 98 seriam sadios. . Relao entre valor preditivo e prevalncia Enquanto a sensibilidade e especificidade de um teste so propriedades inerentes ao teste e no variam a no ser por erro tcnico, os VPs dependem da prevalncia da doena na populao de estudo. O VPP aumenta com a prevalncia enquanto os VPN diminuem. Assim, quando a doena rara o VPP baixo, pois a maior parte dos exames positivos pertencem a sadios, representando resultados falso-positivos. Por outro lado, O VPN alto em baixas prevalncias. Os resultados falso-positivos e falso-negativos podem ser minimizados utilizando-se a combinao de testes, em paralelo (dois ou mais testes realizados simultaneamente) ou em srie (dois ou mais testes realizados em seqncia), para a definio de resultado positivo. Se a inteno reduzir resultados falso positivos (e aumentar a especificidade), um diagnstico positivo dever ser confirmado somente quando pelo menos dois testes diferentes forem positivos. Por outro lado, para reduzir resultados falso negativos (e aumentar a sensibilidade), um nico teste positivo seria suficiente para considerar um diagnstico positivo. Por exemplo, o teste ser positivo se os 2 testes forem positivos, ou negativo se os 2 forem negativos. ERRO SISTEMTICO E ERRO ALEATRIO NA DETERMINAO DA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE Erro Aleatrio - Os estudos de avaliao de testes diagnsticos esto sujeitos a erros ao acaso; alguns pacientes com a doena apresentaro resultado normal do teste diagnstico. Este tipo de erro pode ser avaliado calculando-se o intervalo de confiana para a sensibilidade e especificidade do novo teste. O intervalo de confiana indica o espectro de variao dos resultados obtidos para que se possa compar-los com os testes convencionais. Por exemplo, considere a comparao de dois testes A e B em uso na prtica clnica; o teste A com sensibilidade de 80% e especificidade de 85%, calculadas aps testagem em centenas de indivduos e o novo teste diagnstico (B) foi positivo em 27


10 indivduos em um total de 10 pacientes com a doena, o que equivale a 100% de sensibilidade, e foi negativo em 9 de 10 indivduos sem a doena (especificidade=90%). Apesar da sensibilidade e especificidade deste novo teste (b) serem maiores que as descritas para o teste (a), o intervalo de confiana de 95% tanto para a sensibilidade (61%-100%) como para a especificidade (55%-97%) mostrou um espectro grande de variao, com sobreposio destes intervalos com os do teste convencional; este fato decorre do pequeno nmero de indivduos testados. Por este motivo, no possvel concluir que o novo teste (b) tenha um melhor desempenho do que o teste convencional (a). Uma das estratgias para minimizar os erros aleatrios estimar o tamanho da amostra para determinar a validade do teste diagnstico, baseado na construo de intervalos de confiana, definindo-se espectros que incluam o valor que se deseja obter para a sensibilidade e especificidade do teste. Isto significa calcular dois tamanhos da amostra: um para a sensibilidade do teste e outro para a especificidade. Clculo do tamanho da amostra para avaliar a sensibilidade e especificidade O clculo do tamanho da amostra, para variveis dicotmicas, segue os mesmos princpios estabelecidos em estudos descritivos/estudos de prevalncia (Quadro abaixo), sendo necessria as seguintes informaes: (1) estimativa da proporo esperada da positividade na populao (quando maior de 50% utilize a proporo de pessoas com resultados negativos) (2) amplitude do intervalo de confiana que se deseja (3) definio do intervalo de confiana (geralmente 95%)

N= Z * Z (P (1-P)) / (D * D) Onde:

P= proporo esperada D= semi-amplitude do intervalo de confiana Z = 1,96 (para =0,05 e IC 95%)

Por exemplo, em um estudo para determinar a sensibilidade de um novo teste diagnstico para malria, espera-se que 80% dos pacientes com malria tenham teste positivo (resultado de estudo piloto). Quantos indivduos com malria devero ser testados para se estimar uma sensibilidade do teste de 80% com intervalo de 95% de confiana e preciso do teste de 0,04?. Considerando as 3 informaes necessrias para o clculo do tamanho da amostra, teramos: (1) proporo esperada de casos com malria com teste positivo = 0,20 (80% maior que 50%; portanto, a proporo de indivduos com malria e teste negativo 20%) (2) espectro do intervalo de confiana = 0,08 Utilize a semi-amplitude (0,04 acima ou 0,04 abaixo) como o erro mximo aceitvel (3) intervalo de confiana = 95% 28


Utilizando-se a frmula anexa, seria necessrio aplicar o teste em 384 pacientes com malria para se estimar uma sensibilidade de 80% do teste com intervalo de 95% de confiana de 76%-84%: n =1,962 ( 0,20 (1-0,20) ) / (0,042) n = 384 pessoas Os mesmos procedimentos so vlidos para o clculo do tamanho da amostra para determinar a especificidade do teste. Por exemplo, se o investigador espera que 90% dos indivduos sem malria tenham teste negativo, 216 indivduos sem malria deveriam ser includos no estudo para determinao de uma especificidade de 90% 0,04 com um intervalo de 95% de confiana. Erro Sistemtico - De forma geral, os estudos de testes diagnsticos esto sujeitos aos mesmos vises que os estudos observacionais; os mais comuns so os vises de amostragem, de medida do teste e de relato dos resultados. . Vis de amostragem - neste tipo de erro, a amostra de estudo no representativa da populao alvo na qual o teste dever ser utilizado. Por exemplo, a seleo de indivduos provenientes de servios de referncia tende a incluir pessoas com formas graves da doena ou pacientes nos quais os testes sejam mais anormais do que seriam em outras formas clnicas da doena. Isto faz com que o estudo fornea resultados superestimados da sensibilidade do teste, diferindo da sensibilidade do teste em condies de rotina. Da mesma forma, o estudo fornecer uma especificidade aumentada do teste, se indivduos sem a doena forem selecionados como voluntrios, pois estes tendem a ser mais saudveis do que indivduos com sintomas, recrutados de ambulatrios, porm sem a doena. A estratgia utilizada para minimizar este tipo de erro selecionar amostras de populao semelhante a qual o teste dever ser utilizado. A escolha de amostras de populaes nas quais a prevalncia da doena maior do que a habitualmente detectada, trar como conseqncia valores preditivos positivos superestimados. Uma situao muito comum investigar um nmero igual de indivduos com a doena e sem a doena, o que equivale a 50% de prevalncia da doena. Para lidar com este vis o estudo deveria fornecer, tambm, resultados dos valores preditivos do teste ajustados para outras probabilidades de doena, para que o leitor possa avaliar a utilidade do teste de acordo com sua realidade na prtica clnica. . Vis de mensurao - Sempre que possvel o investigador deve desconhecer quais indivduos tm a doena e quais no tm, para evitar vcios de interpretao de resultados, especialmente nas situaes limtrofes. Da mesma forma, o investigador deve permanecer mascarado em relao realizao dos testes diagnsticos. O ponto de corte deve ser definido antes da realizao do teste. . Vis de publicao - Existe uma tendncia em se publicar somente os estudos que mostrem "sucesso" dos testes diagnsticos o que acarreta um bias de literatura. Para minimizar este vis, os estudos devem ser planejados com nmero suficiente de indivduos para que os resultados tenham credibilidade e sejam devidamente divulgados. . Princpios bsicos para avaliar um teste diagnstico/triagem O delineamento de estudos para avaliar/comparar a utilidade clnica ou populacional de testes diagnsticos deve incorporar dois aspectos. O primeiro deles diz respeito aos princpios da aleatorizao e mascaramento. Se os pacientes so alocados aleatoriamente para receber o novo teste (versus aquele usado na rotina), os indivduos que receberem este novo teste tero uma melhor evoluo clnica? A comparao dos testes pode e deve ser feita nos mesmos indivduos e amostras, para eliminar variaes externas aos testes. O segundo aspecto a ser levado em conta refere-se prtica clnica vigente. O teste ser aplicado nas mesmas condies de seu uso na clnica? O fato de um teste discriminar casos graves da doena no significa que ser igualmente til para distinguir pacientes portadores de doena leve dos demais pacientes com sintomas semelhantes. 29


Estudos conduzidos para determinar a validade de um teste diagnstico apresentam estrutura semelhante aos estudos observacionais. Eles incluem a varivel preditora (resultado do teste) e a varivel de efeito (presena ou ausncia da doena). A diferena entre eles reside nos seus objetivos. Na avaliao de testes diagnsticos, descreve-se a intensidade da associao, em termos de sensibilidade e especificidade (capacidade do teste em discriminar doentes de no doentes). J, os estudos observacionais buscam determinar a presena de uma associao. Portanto, na anlise da validade de um teste no basta apenas mostrar que existe uma associao entre o resultado do teste e a doena.

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c Certifique-se da necessidade do teste . vantagens do novo teste em relao aos existentes . benefcios para pacientes, com a introduo do novo teste . custos para aplicao do teste em nvel individual e em sade pblica

d Estabelea o critrio de amostragem . defina a populao de referncia e a populao de estudo

. esclarea a fonte de seleo dos participantes

. informe sobre a incluso de casos graves, moderados e leves

e Descreva o teste e o padro de referncia . produto qumico, imunobiolgico, antgeno, anticorpo, procedncia

. etapas para processamento das reaes

. interpretao e categorizao dos parmetros a serem avaliados

f Descreva os procedimentos para a aplicao do teste e do padro de referncia . aplicao dos testes de forma mascarada

. codificao das amostras para envio ao laboratrio - processamento sem conhecimento do status doente/no doente

g Calcule o tamanho da amostra . estipule o nmero mnimo e suficiente de participantes para se estimar a sensibilidade e especificidade do teste com intervalo de 95% de confiana . estime o nmero de casos disponveis ou a serem detectados no futuro prximo no local de seleo dos participantes

h Esclarea as questes ticas . riscos da aplicao do teste e benefcio da deteco de indivduos positivos

. ateno mdica aos indivduos positivos

. confidencialidade dos resultados

i Anlise de dados . apresente os resultados em termos de sensibilidade, especificidade e valores preditivos com respectivos IC95%

Adaptado de Hulley & Cummings, 1988

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REFERNCIAS PARA LEITURA BEAGLEHOLE, R., BONITA, R. & KJELLSTRM, T. Basic Epidemiology. World Health Organization, Geneva, 1993. BUCK, A.A. & GART, J.J. Comparison of a screening test and a reference test in epidemiologic studies. I. Indices of agreement and their relation to prevalence. American Journal of Epidemiology,83:586-92, 1966. FLEISS, J.L. Statistical methods for rates and proportions, 2nd ed. New York, John Wiley & Sons, 1981. FLETCHER, R.M.; FLETCHER, S.W. & WAGNER, E.H. Clinical Epidemiology, the essentials. Baltimore - USA, Ed. Wawerly, 1983. GALEN, R.S. & GAMBINO, S.R. Beyond normality: the predictive value and efficiency of medical diagnosis, New York:John Wiley & Sons ed., 1975. HULLEY, S.B. & CUMMINGS, S.R. Designing clinical research. Williams & Wilkins Baltimore, 1988. KRAEMER, H.C. & BLOCH, D.A. Kappa coefficients in epidemiology: an appraisal of a reappraisal. Journal of Clinical,41:959-68, 1988. PEREIRA, M.G. Epidemiologia: Teoria e Prtica. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1995.

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EXERCCIOS

Arquivos: 1. ecg.rec

2. malmt.rec

3. bloodch.rec

1.Concordncia entre leituras de eletrocardiogramas - o arquivo ecg.rec listado em anexo contm os resultados de 100 Eletrocardiogramas que foram enviados para leitura de forma independente para dois centros. Questo 1. Calcule a reprodutibilidade (Kappa) do diagnstico de alterao

eletrocardiogrfica feito por 2 observadores (A e B). Interprete os resultados.

Notas 1: READ ECG.REC (para abrir o arquivo) TABLES CENTROA CENTROB anote os resultados tecle F9 para ir ao DOS digite EPITABLE para clculo do Kappa (comando COMPARE / PROPORTIONS) utilize os dados da tabela anterior pressione F10 para sair do EPITABLE digite EXIT para voltar ao ANALYSIS CLOSE (para fechar o arquivo)

2. Avaliao do diagnstico parasitolgico da malria - o arquivo malmt.rec listado em anexo contm resultados da parasitemia de 141 indivduos com febre, da demanda espontnea de um dia de atendimento de 2 Postos de Notificao de malria (Fundao Nacional de Sade). Todas as lminas foram encaminhadas de forma independente para o Centro de Controle de Qualidade (Ministrio da Sade) e os resultados comparados aos fornecidos pelos Postos de Notificao (servios locais de sade). A anlise de dados foi planejada para avaliar a reprodutibilidade do diagnstico de malria entre o Centro de Controle de Qualidade e os servios locais de sade e avaliar a sensibilidade destes servios no diagnstico de malria. Responda as questes abaixo utilizando o arquivo malmt.rec. Questo 2. Qual a prevalncia global (IC 95%) de malria de acordo com os

resultados fornecidos pelo Centro de Controle de Qualidade? Entre os casos com malria qual a freqncia por espcie?

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Notas 2: READ MALMT.REC (para abrir o arquivo) FREQ LAMCQ /CI selecione apenas os indivduos com malria SELECT LAMCQ=2 FREQ DIAGCQ SELECT (para desativar a seleo)

Questo 3. Qual a prevalncia global (IC 95%) de malria de acordo com os

resultados fornecidos pelos Postos de Notificao da FNS? Qual a freqncia de diagnstico por espcie dentre os casos com malria?

Notas 3: FREQ LAMFNS /CI selecione apenas os indivduos com malria SELECT LAMFNS=2 FREQ DIAGFNS SELECT (para desativar a seleo)

Questo 4. Compare a proporo de malria por espcie utilizando os resultados

fornecidos pelos Postos de Notificao (FNS) e o Centro de Controle de Qualidade (questes 2 e 3). Quais as implicaes destes achados do ponto de vista do Programa de Controle da Malria?

Questo 5. Qual a reprodutibilidade (Kappa) do diagnstico de malria entre os Postos

de Notificao (FNS) e o Centro de Controle de Qualidade?

Notas 5: TABLES LAMFNS LAMCQ anote os resultados tecle F9 para ir ao DOS digite EPITABLE para clculo do Kappa (comando COMPARE / PROPORTION) pressione ESC para voltar ao menu do EPITABLE

Questo 6. Qual a sensibilidade (IC 95%) dos Postos de Notificao (FNS) no

diagnstico da malria? Qual o total de casos falso negativos por espcie ? Assuma como padro de referncia os resultados do Controle de Qualidade.

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Notas 6: utilize os dados da tabela produzida na questo 5

STUDY/ SCREENING pressione F10 para sair do EPITABLE digite EXIT para voltar ao ANALYSIS TABLES DIAGFNS DIAGCQ

Questo 7. Qual o valor preditivo positivo (IC 95%) da febre no diagnstico de

malria nestes Postos de Notificao? Interprete o custo-benefcio da indicao do tratamento presuntivo de malria nesta rea endmica.

Nota 7: FREQ LAMCQ CLOSE (para fechar o arquivo)

Questo 8. Discuta as implicaes dos resultados desta investigao considerando a

Estratgia Global de Controle da Malria - diagnstico precoce e tratamento oportuno. Que estratgias voc recomendaria para implementao da qualidade do diagnstico de malria na rea de estudo?

3. Validao da sorologia para Doena de Chagas em bancos de sangue - o arquivo bloodch.rec listado em anexo contm resultados de sorologia para infeco pelo T.cruzi de 1513 primodoadores de sangue triados nos 6 bancos de sangue da cidade de Goinia (perodo 1988-1989) pelas tcnicas de Hemaglutinao (HA) e Fixao de Complemento (FC). Amostras destes soros foram encaminhadas de forma independente a um dos Laboratrios de Referncia para Doena de Chagas da OMS e os resultados comparados aos fornecidos pelos bancos de sangue (servios locais de sade). Detalhes da metodologia esto na referncia Andrade et al., 1992. A anlise teve como objetivo: (1) aferir a sensibilidade dos bancos de sangue na preveno da transmisso transfusional da doena de Chagas e (2) avaliar a concordncia do diagnstico sorolgico da infeco pelo T.cruzi em condies ideais (Laboratrio de Referncia) e na rotina dos bancos de sangue. Utilize o arquivo bloodch.rec para responder as questes abaixo. Questo 9. Compare a prevalncia de soropositividade ao T.cruzi pelas tcnicas HA e

IF realizadas pelo Laboratrio de Referncia. Avalie o benefcio da utilizao da triagem em paralelo comparada ao uso de apenas uma das tcnicas.

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Notas 9: READ BLOODCH.REC (para abrir o arquivo)

criar as variveis GRHA (HA16) e GRIF (IF40) DEFINE GRHA __ (grupo hemaglutinao) IF HA=-1 THEN GRHA="SS" (sem sorologia) IF HA>-1 AND HA=16 THEN GRHA="R" (reativo) utilize o mesmo procedimento para criar a varivel GRIF utilize somente os registros com resultado de GRHA SELECT GRHA SS FREQ GRHA SELECT (para desativar a seleo) utilize somente os registros com resultado de GRIF SELECT GRIF SS FREQ GRIF SELECT (para desativar a seleo) TABLES GRHA GRIF

Questo 10. Calcule a concordncia (Kappa) do diagnstico de infeco pelo T.cruzi por 2 testes distintos (HA e IF), realizados no laboratrio de referncia. Interprete os re

Original MetodosdeInvestigacaoEpidemiologica SegundaEd

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