Rani Ralph Ortopedia Conceitos bsicos O osso longo dividido em: A) Epfise Segmento articular do osso. Parte do osso que fica dentro da articulao. Conta com a cartilagem articular. B) Metfise Segmento osso que une a epfise difise. C) Difise Segmento tubular que une as extremidades do osso. oca... no seu interior existe o canal medular.

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O osso um tecido vascularizado Um paciente com fratura de fmur pode sangrar at 1L de sangue. O segmento sseo mais vascularizado a metfise: explica porque a osteomielite hematognica aguda ocorre na metfise; para o osso se consolidar aps uma fratura necessrio sangue: uma fratura metafisria se consolida (cola) mais facilmente do que uma fratura na difise. 1. Fraturas Perda de continuidade do osso. Podem ser discretas ou grosseiras. Classificao das fraturas A) Quanto ao Trao A.1) Simples Trao nico dois fragmentos apenas. A.2) Em cunha H pelo menos um terceiro fragmento sseo. Existe contato entre os dois fragmentos principais. A.3) Complexas No h contato entre os dois fragmentos principais. Fraturas multifragmentadas ou cominutivas? Fratura cominutiva o mesmo que fratura complexa? No. A fratura cominutiva pode ser complexa: no h contato entre os dois fragmentos principais. A fratura cominutiva pode no ser complexa e sim em cunha: pode haver contato entre os dois fragmentos principais. B) Quanto ao acometimento articular B.1) Extra-articular O trao da fratura no se estende at a articulao. B.2) Intra-articular parcial O trao da fratura se estende at a articulao, mas existe um segmento articular que se mantm conectado difise. B.3) Intra-articular total O trao da fratura se estende at a articulao, mas existe uma separao da difise com a articulao. Tratamento das fraturas Todas as fraturas so tratadas dessa maneira. Primeiro passo - Reduo Correo do desvio da fratura. O desvio pode ser corrigido de maneira: Fechada/incruenta/por manipulao. Aberta/cruenta/cirrgica. Segundo passo: Estabilizao Algum mtodo para manter a reduo. Pode ser conseguida por meio de: Aparelho gessado. Mtodo de estabilizao cirrgica (fios; placas e parafusos; fixadores externos; hastes intra-medulares).

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Na fratura intra-articular, a reduo do desvio da fratura tem que ser perfeita (anatmica)... Essa reduo s conseguida atravs da reduo aberta/cirrgica. Na fratura extra-articular, a reduo do desvio requer apenas um alinhamento anatmico... Esse alinhamento pode ser conseguido atravs da reduo fechada/por manipulao. C) Quanto leso de partes moles C.1) Fechada No h leso de pele e partes moles associada fratura. C.2) Aberta ou exposta H leso de pele e partes moles. Fratura em galho verde... Fratura incompleta que acomete o esqueleto infantil (no existe em adulto). O osso da criana possui peristeo (tecido conjuntivo que envolve o osso) muito mais grosso do que o do adulto. Tratamento: a reduo (correo do desvio) requer que terminemos a fratura... devemos quebrar o osso da criana... idealmente, anestesia antes, animal... 2. Luxao Perda da crongruncia articular. Perda total do contato entre as superfcies articulares. A articulao desencaixa. Luxao um quadro grave. Luxao uma urgncia ortopdica Existem duas grandes urgncias na ortopedia: luxao e fratura exposta. O ombro a articulao mais instvel do corpo humano. a que mais sofre luxao. Quadro clnico Dor intensa... Diagnstico RX mostra perda da congruncia da articulao do ombro. Tratamento Manobra de reduo incruenta. No confunda luxao com contuso... Contuso trauma associado a RX normal... uma topada... uma batida... 3. Subluxao H contato parcial entre as superfcies articulares. 4. Entorse O que o define seu carter momentneo... fugaz... transitrio... Perda da congruncia articular momentnea. Subluxao, luxao e entorse so traumas articulares... Algum grau de leso ligamentar deve haver: desde estiramentos at roturas totais. Cura das leses ortopdicas... Consolidao ssea Processo no qual existe a cura das fraturas. A fratura para consolidar (colar) exige: estabilidade e vascularizao (prova). A) Consolidao Indireta Antes de formar osso, existe a formao de um tecido fibrocartilaginoso intermedirio. A formao ssea resulta da transformao do tecido fibrocartilaginoso. A marca registrada da consolidao indireta no RX formao de calo sseo exuberante. B) Consolidao Direta A cura da fratura se d diretamente pela formao do osso (sem reparo intermedirio). A marca registra no RX da consolidao direta ausncia de calo sseo (o trao da fratura preenchido por osso novo).

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Qual a consolidao mais comum? A indireta... A maioria dos mtodos de tratamento das fraturas fornece estabilidade relativa. S existe um tratamento para fratura que fornece estabilidade absoluta (consolidao direta): placa + parafuso. Todos os outros mtodos fornecem estabilidade relativa consolidao indireta (gesso; fixador externo; haste intra-medular). O que determina qual tipo de consolidao vai ocorrer? o tipo de estabilidade fornecido pelo tratamento. Estabilidade relativa (existem micromovimentos no foco da fratura): consolidao indireta. Estabilidade absoluta (no existem movimentos no foco da fratura): consolidao direta. Complicaes da consolidao O processo de consolidao pode ter problemas... A) Consolidao viciosa Consolidao da fratura em posio de deformidade (de desvio). a fratura colar torta/errada. Fratura de Coulles Fratura do radial distal com desvio dorsal. B) Pseudoartrose (9 meses) Fratura no consolidada. A fratura no cola. Ausncia de consolidao da fratura. Depois de quanto tempo podemos dizer que h pseudoartrose (que no houve consolidao)? As fraturas tem tempos diferentes de consolidao... Existe um conceito universal da pseudoartrose (OMS): pseudoartrose a ausncia de consolidao nove meses aps a fratura. Se faltar estabilidade ou vascularizao, a fratura no cola... Pseudoartrose hipertrfica ou bem-vascularizada o No cola porque no h estabilidade. o Distrbio mecnico: existe movimento no foco da fratura. o Com formao de calo sseo (marca registrada no RX): h sangue e forma-se o calo. Atrficas ou avasculares. o No cola porque no h vascularizao. o Distrbio biolgico: no chega sangue no foco da fratura. o Sem calo: no chega sangue no h como formar osso. Entendendo um pouco mais... Fraturas expostas ou abertas. Um dos temas que mais cai em prova. H leso de pele ou partes moles. Definio Fratura associada leso de pele e partes moles (invlucro) permitindo contato do osso ou do hematoma fraturrio com o meio externo. Ela tratada diferentemente da fratura do mesmo osso, se for fechada. Importncia O osso normalmente no tem bactria... O osso ao entrar em contato com o meio externo se contamina e passa a ter bactrias... Existe contaminao do osso... O objetivo fundamental do tratamento da fratura exposta ... Preveno da infeco ssea. Classificao de Gustilo e Anderson para fraturas expostas 1976 Cai em prova essa merda...

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Rani Ralph Memorize o tamanho Grau Ferida I < 1 cm II 1-10 cm IIIA >10cm IIIB >10cm da ferida e o grau... o resto no... Contaminao Leso de partes moles Mnima Mnima Moderada Moderada Contaminada Grave - cobertura cutnea possvel Contaminada Grave cobertura cutnea impossvel (requer procedimento de cirurgia plstica... retira tecido das costas para cobrir a regio da tbia) Contaminada Grave com leso vascular que necessita reparo (o membro chega pendurado... para salvar o membro precisamos suturar a artria nutridora... h leso de artria importante).

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IIIC

>10cm

Multifragmentada

Como acontece a ferida na fratura exposta? Somente no grau I (ferida puntiforme): o que causa a ferida osso quebrado... neste grau, primeiro se quebra o osso e os fragmentos furam a pele e volta ao seu local original... ento, a ferida na pele acontece de dentro de para fora... Nos graus II e III: a prpria energia do trauma que causa a fratura... ou seja, o trauma antes de causar a fratura, causa a ferida na pele... a ferida acontece de fora para dentro... Toda regra tem sua exceo... Casos especiais Independente do tamanho da ferida... elas so classificadas como de grau III de Gustilo e Anderson... mesmo se tiverem menos de 1 cm. A) PAF de alta energia Tiro de fuzil. B) Ambiente rural Aconteceu na fazenda. Maior risco de contaminao pelo coc de vaca. C) Fraturas segmentares (complexas sem contato sseo entre os dois fragmentos principais) Existe um segmento sseo interposto entre os dois fragmentos principais. Devemos classific-los como tipo III. Fratura exposta grau I Como ter certeza de que atravs da ferida houve exposio ssea? (prova) Examinamos a ferida e procuramos por sangue com gotculas de gordura. Se houver sada de sangue com gotculas de gordura a partir da ferida, significa que o sangue veio da medula ssea gordurosa (presente na difise de ossos longos). Fratura exposta grau III C Quando amputar? Quando tentar suturar a artria para salvar o membro e quando indicar amputao? questo de prova... Existem vrias tabelas para definir isso... No cai a tabela inteira... Indicaes de amputao nas fraturas expostas da tbia A) Absolutas imediatas Leso do nervo tibial: leso com mais de 6 h de isquemia; O nervo tibial responsvel pela sensibilidade da planta do p (plantar)... O paciente perde a sensibilidade plantar... h risco de leses adicionais do membro j gravemente ferido... Leso muscular extensa sem condio de reconstruo; Leso com risco de vida que impossibilita cirurgia extensa. B) Relativas imediatas Politrauma. Idade avanada. Choque. C) Tardias

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Sepse incontrolvel. Contraturas graves. reas extensas insensveis. Dor crnica. Prtese melhor do que o membro. D) ndice ou Tabela Mess 7 Avalia o paciente com fratura exposta... Critrios: leso de ossos/partes moles; presena ou ausncia de choque; presena ou ausncia de isquemia do membro; idade. O que cai na prova... Utilizando o ndice ou tabela Mess, a partir de quantos pontos indicamos amputao? MESSA 7.

Fratura exposta Atendimento inicial 1. Atendimento ao politraumatizado Geralmente so pacientes politraumatizados. ABC do suporte vida. 2. Avaliao da ferida + curativo estril e imobilizao provisria No PS, no perdemos tempo: no local para procurar artria e pinar com a Kelly; para ficar limpando; para ficar desbridando... O que fazemos a avaliar a ferida: houve leso de artria? Exame sumrio da ferida... 3. Estudo radiogrfico 4. ATB + profilaxia antitetnica Na sala de trauma da emergncia fazemos a primeira dose da profilaxia antibitica... queremos evitar a infeco. Fazemos ATB por no mximo 48-72 horas. No existe fazer ATB por 7-10 dias... isso tratamento. S estendemos o tempo de ATB se o paciente evoluir para infeco. Profilaxia antibitica (cai muito em prova e baseado na classificao de Gustilo e Anderson) Tipo I e II: cefalosporina de primeira gerao Cefalotina ou cefazolina. Tipo III: cefalosporina de primeira gerao + aminoglicosdeo Ambiente rural: associar penicilina cristalina Pelo potencial de contaminao por germes anaerbios. 5. Mandamos para o centro cirrgico Tratamento cirrgico - Urgncia ortopdica (6h) O paciente com fratura exposta deve ser tratado dentro dessas 6 horas. Lavagem mecnico-cirrgica (LMC) + desbridamento de urgncia Isso no pode esperar... tem que ocorrer dentro das 6 horas iniciais... O que vai ser feito depois... pode ser programado eletivamente... a medida de maior impacto para prevenir infeco... Se no conseguirmos realizar LMC + desbridamento antes das 6 horas j consideramos o paciente como portador de infeco (tratamos com ATB por mais tempo / agora sim vrios dias; fica internado por mais tempo; mantemos a ferida aberta; no a fechamos). Toda fratura exposta contaminada... queremos impedir que vire uma fratura infectada. Estabilizao da fratura: fixador externo x estabilizao definitiva. A sutura da artria deve ser precedida da estabilizao/fixao do osso... No grau IIIC normalmente estabilizamos/fixamos com fixador externo. Isso importante. O que voc faz primeiro... chama o ortopedista para fixar a fratura ou o cirurgio vascular para revascularizar o segmento corporal rapidamente? Chama o ortopedista porque se o vascular operar, quando o ortopedista manipular o osso para l e para c ele pode lesar a artria novamente.

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Rani Ralph Infeces outro tema que cai muito em prova: a osteomielite e a artrite sptica.

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Osteomielite a infeco bacteriana do osso: existe pus dentro do osso. Existem vrias classificaes para a osteomielite. Uma das mais didticas : A) Osteomielite hematognica aguda (OHA) a mais importante; mais comum; mais cai em prova. Existe um foco de infeco distncia por via hematognica bactria atinge o osso infeco ssea. B) Osteomielite crnica Evoluo natural da osteomielite hematognica aguda no-tratada ou mal-tratada. muito mais difcil de tratar. Devemos tratar na fase aguda porque se o paciente evoluir para a fase crnica muito difcil tratar. C) Osteomielite ps-traumtica Infeco bacteriana do osso que ocorre depois do trauma. o que acontece, por exemplo, depois de uma fratura exposta. Outro exemplo: osteomielite secundria a uma cirurgia. A bactria chega ao osso por inoculao direta. Fisiopatologia da OHA Foco de infeco distncia (infeco de ouvido; ITU; abscesso na pele; infeco pulmonar) por via hematognica bactria (mbolo sptico) alcana o osso (regio metafisria). O osso um tecido vascularizado... a parte do osso mais bem vascularizada a metfise... Assim, a metfise o local onde acontece OHA (prova). Na regio metafisria existe a transio de um sistema arterial de fluxo rpido para um sistema venoso de fluxo lento. Isto gera uma lentificao de fluxo sanguneo na metfise. Isto favorece a deposio do mbolo sptico. Multiplicao bacteriana dentro do osso organismo tenta se defender formao de exsudato inflamatrio dentro do osso osso duro e no consegue se distender aumento da presso dentro osso o sangue que chegava ali passa a ter dificuldade para chegar... o sangue no consegue vencer a presso isquemia e necrose/morte do osso pus dentro do osso (abscesso intrasseo). No incio da OHA, quando o abscesso est restrito ao interior do osso, j h quadro clnico tpico da doena... mas, nessa fase inicial da doena a radiografia normal. Concluso: na fase inicial j h doena; j h quadro clnico tpico; mas o RX normal. Como vai ser o diagnstico? O diagnstico clnico. O RX vai estar normal na fase inicial da doena. Se existe isquemia e o sangue no chega ao osso, adianta s dar ATB para o paciente? Lgico que no... Tratamento Necessariamente devemos atuar no local da infeco. Devemos drenar o pus/abscesso para que a presso intrassea diminua e o fluxo sanguneo seja restabelecido e permita que o ATB faa efeito. Ento, o tratamento da OHA necessariamente cirrgico. Em caso de no tratamento ou tratamento inadequado O pus que estava no interior do osso pode atingir a superfcie do osso... o pus comea a descolar o peristeo... No momento em que o pus atinge a superfcie e comea a descolar o peristeo, surge a primeira imagem radiogrfica da OHA. A imagem de periostite: descolamento do peristeo pelo pus que chegou na superfcie do osso. A infeco j mais grave. A isquemia que inicialmente acontecia dentro do osso, quando o pus atinge a superfcie do osso, comea a acontecer tambm na superfcie. A conseqncia da isquemia na superfcie do osso a formao de um fragmento necrosado na superfcie do osso o seqestro sseo (cai em prova). Paralelamente formao do seqestro sseo, em determinado momento, o peristeo no agenta e se arrebenta. O pus cai nas partes moles... pus atinge msculo... subcutneo... pele... formao de fstula por onde drena a secreo.

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Quando surge o seqestro e a fstula, a OHA passa a ser chamada osteomielite crnica Osteomielite crnica a evoluo natural da OHA no tratada ou mal-tratada. A infeco piora at surgir seqestro e fstula. Qual a expresso clnica da osteomielite crnica? Fstula. Qual a expresso radiogrfica da osteomielite crnica? Sequestro (osso morto). Bloqueio fisrio Fise a cartilagem de crescimento... um disco de cartilagem localizado entre a epfise e metfise de ossos longos que conforme ela vai se ossificando, o osso vai crescendo longitudinalmente. Quando a fise se ossifica completamente dizemos que ocorreu a maturidade esqueltica e o no h mais crescimento. O adulto no apresenta fise. A OHA ocorre na metfise... lembra? regio mais bem vascularizada... O bloqueio fisrio o bloqueio estabelecido pela fise progresso articular da osteomielite. A princpio, o paciente com osteomielite no teria artrite sptica pelo bloqueio fisrio. Esse bloqueio fisrio no 100% eficaz. Existem duas situaes em que o bloqueio fisrio no funciona e a osteomielite pode complicar com artrite sptica (cai em prova): Criana pequena ( 3 anos: S. aureus. Anemia falciforme: Salmonela e S. aureus. A criana com AF tem risco de infeces de repetio. A Salmonela atua como agente etiolgico importante. Normalmente a Salmonela no causa OHA, exceto no paciente com AF. Na osteomielite do calcneo por mal-perfurante plantar: Pseudomonas aeruginosa. Diagnstico clnico. O RX no se altera na fase inicial da doena. Clnico: dor. H uma infeco bacteriana grave: criana com febre alta; adinamia; toxemiada; prostrada; o enunciado mostra a criana mal clinicamente. O osso afetado pela infeco, particularmente a regio metafisria, vai apresentar sinais flogsticos: dor; edema; calor; rubor. A dor da osteomielite caracterstica: dor de um s dedo (one finger pain). uma dor localizada; com a ponta de um s dedo localizamos a dor; corresponde ao abscesso intra-sseo na metfise. Laboratorial Inespecfico de infeco bacteriana aguda: leucocitose e desvio esquerda; VHS muito aumentado (> 100 mm/h); PCR aumentada. A PCR, na OHA, ajuda no diagnstico, mas inespecfica. A PCR importante como acompanhamento do tratamento. Necessariamente na fase inicial do tratamento, o ATB parenteral (venoso). O critrio adotado para saber se o paciente responde bem ao tratamento, a reduo da PCR. Nesses casos, podemos trocar o ATB parenteral por ATB oral. Radiolgico

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Rani Ralph RX s se altera no estgio avanado da doena. No podemos esperar o RX se alterar para fazer o diagnstico da doena. Primeira imagem periostite.

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Tratamento A infeco grave... devemos internar o paciente... o tratamento hospitalar, animal. Drenagem cirrgica sempre necessria. No d para tratar clinicamente: o ATB no alcana o foco infeccioso em concentraes adequadas. Fazemos um acesso cirrgico regio metafisria, fazemos uma janelinha, e drenamos a regio. ATB Inicialmente parenteral. Depois pode ser VO. Em geral, o paciente recebe ATB por 6 semanas (mas varia de servio para servio). Medidas de suporte Analgesia. Talinha. Complicaes da OHA

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A infeco pode se generalizar. Cronificao a grande complicao da OHA. muito mais difcil de tratar. Artrite sptica Infeco bacteriana da articulao. Quando? Criana pequena (bloqueio fisrio no est estabelecido); e ossos com metfise intra-articular (fmur, mero e rdio proximais e malolo lateral). Osteomielite crnica Expresso clnica: fstula. Expresso ao RX: seqestro sseo. Tratamento: sequestrectomia (retiramos todo o osso morto/necrosado). Artrite sptica Infeco bacteriana da articulao: existe pus dentro da articulao. A bactria produz enzimas condrolticas que podem destruir a cartilagem articular. Nossos ossos ao nvel da articulao so cobertos pela cartilagem articular (tecido liso que favorece o deslizamento). A cartilagem articular um tecido nobre; ele no se regenera uma vez destrudo. Artrose: destruio da cartilagem articular. Devemos retirar o pus o mais rpido possvel para evitar leso irreversvel da cartilagem articular. Geralmente a artrite sptica causada pela mesma bactria da OHA: S. aureus. Diagnstico A criana tambm apresenta um quadro tpico de infeco bacteriana grave: comprometimento sistmico grave; toxemiada; adinamia; febre alta. A articulao afetada pela infeco vai ter sinais flogsticos. Diagnstico clnico Dor Sinais flogsticos: calor; rubor; dor; edema. Posio de defesa (quadril) O que causa a dor a distenso da cpsula articular. O paciente fica na posio em que a cpsula articular atinge o maior volume. Quadril: flexo + abduo + rotao externa (cai em prova).... a cpsula atinge maior volume e a distenso causada pelo pus causa menos desconforto. Limitao ao movimento (prova).

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Se a infeco intra-articular... a articulao afetada pela infeco fica com a mobilidade gravemente comprometida... paciente com artrite sptica no mexe nada da articulao afetada pela infeco (a mobilidade fica bloqueada).... se o enunciado falar em mobilidade discreta, limitao moderada, no artrite sptica... a criana, na realidade, no consegue mexer a articulao afetada. Fundamental para diferenciar de infeces extra-articulares: osteomielite prxima articulao do joelho; celulite prxima do joelho. Nessas situaes, os sinais clnicos vo ser semelhantes aos da artrite sptica do joelho, mas elas permitem movimentao do joelho. Diagnstico Laboratorial Inespecfico de infeco bacteriana aguda. Imagem (USG) O RX costuma ser normal. USG mostra: aumento do volume do lquido intra-articular. Tratamento Drenagem cirrgica Devemos retirar o pus o mais rpido possvel. Artrotomia: com bisturi fazemos acesso cirrgico articulao. No drenagem por agulha... por aspirao... importante!!!!!!!!!! No puncionar e drenar... Abrir e drenar... ATBterapia. Sinovite transitria do quadril Cai muito em prova. o resfriado do quadril... doena benigna auto-limitada... no fazemos nenhum tratamento especfico, no deixa sequelas. A criana apresenta dor no quadril... faz diagnstico diferencial com artrite sptica do quadril... diferentemente desta, a criana est bem clinicamente... no existe comprometimento sistmico (febre; prostrao; toxemia)... e a mobilidade mantm-se preservada. Dado sempre presente no enunciado: precedendo o quadro articular, h um relato de IVAS 1-2 semanas antes. Sinal do obturador Dor referida no joelho nas patologias do quadril... por irritao do nervo obturador que fica na face medial da coxa. Dor no joelho e o problema no quadril... Acontece demais... no exclusividade da sinovite transitria do quadril... todas as patologias podem se manifestar com sinal do obturador (Legs-Perthes; epifisilise). Em toda criana com dor no joelho... examinamos e fazemos RX do joelho e tambm do quadril. Ortopedia infantil 1. Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) ou Luxao congnita do quadril No necessariamente o quadril doente/displsico vai estar luxado no momento do diagnstico. Distrbio da formao intra-uterina da articulao do quadril. Fatores de risco Histria familiar positiva A me tem, a filha vai ter. Oligoidrmnio Apresentao de ndegas Gestao gemelar Nos trs ltimos fatores existe um fator extrnseco comprimindo o quadril e impedindo sua formao adequada. Sexo feminino F10:M1. Primeiro filho. Diagnstico (prova) Devem ser feito idealmente nas crianas RN, na sala de parto. Teste de Ortolani O quadril est luxado: a cabea do fmur est fora do acetbulo. No Ortolani, tentamos reduzir a articulao do quadril. A posio de estabilidade do quadril a flexo do quadril e a abduo.

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isso que feito na manobra. A manobra positiva quando sentimos o estalido de reduo do quadril. Teste de Barlow. A cabea do fmur est dentro do acetbulo. Avaliamos se o quadril luxvel... ou seja, se um quadril instvel. Sinal de Galeasi Discrepncia aparente dos membros inferiores. Fazemos flexo do quadril e do joelho e avaliamos a altura do quadril. Assimetria das pregas cutneas As pregas cutneas costumam se casar bilateralmente. Qual o melhor exame diagnstico... exame padro-ouro... que mais precoce? USG de quadril. RX simples de quadril. RX simples tem alteraes clssicas (fazemos linhas e traos), mas s serve de parmetro na criana com mais de 5-6 meses (a cabea do fmur s se ossifica e aparece ao RX nessa poca). Tratamento Suspensrio de Pavlik (rtese) Mantemos o quadril na sua posio de estabilidade: flexo e abduo. Usamos at a articulao ficar estvel (por 3-4 meses). Muitos pacientes s procuram o mdico depois de iniciada a marcha... depois de 1 ano... Nesses casos, o tratamento cirrgico. Devemos reduzir a articulao. 2. Epifisilise epifisiolistese (proximal do fmur) o escorregamento da epfise femoral proximal. Mas, a leso/doena ocorre na fise (cartilagem de crescimento). Ocorre leso da fise epfise fica solta escorrega para baixo. Perfil de paciente Muito mais comum em meninos. Mais comum em meninos pardos ou negros. Mais comum em meninos no incio da adolescncia (12-13 anos). Biotipo muito caracterstico: adiposo genital (criana obesa, com genitlia hipodesenvolvida). Sinal do obturador muito comum o paciente se queixar de dor no joelho. Sinal de Drehman Expressa a limitao da mobilidade da articulao do quadril. A flexo do quadril s possvel com a rotao externa do membro: voc flexiona o quadril da criana e ela automaticamente faz rotao externa do quadril. Diagnstico RX mostram escorregamento da epfise. Nem sempre o escorregamento to grave. No escorregamento leve teremos dvida se houve ou no escorregamento. Nesses casos, utilizamos as Linhas de Klein... Traamos uma linha na borda superior do colo do fmur: normalmente essa linha corta a cabea do fmur (a epfise femoral proximal). Classificao Aguda / Crnica Aguda: dor < 3 semanas. Crnica: dor > 3 semanas. Estvel / instvel (importante; cai em prova) Estvel: conseguimos fazer carga no membro inferior afetado pela epifisilise. Instvel: no conseguimos fazer carga no membro afetado. Grau de escorregamento Grau I ou escorregamento leve: at 33% da epfise. Grau II ou escorregamento moderado: 33-50% da epfise. Grau III ou escorregamento grave: >50% da epfise. Grau O ou pr-escorregamento: ainda no escorregou, mas sabemos que vai escorregar porque a fise est doente. Qual a expresso radiogrfica da doena da fise? Alargamento da fise.

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Tratamento Independente do grau de escorregamento, mesmo no grau zero, o tratamento sempre cirrgico. Fixao in situ da epfise femoral proximal. Um parafuso prende a epfise que estava escorregando. Prendemos ela no local onde ela est. Algumas escolas fixam os dois lados de uma vez porque o ndice de bilateralidade de 80%. Algumas escolas fazem a fixao profiltica no lado contra-lateral. 3. Doena de Legg-Perthes-Calv Necrose da epfise femoral proximal. Necrose idioptica: no se sabe por que (teorias de microtraumatismos; de hiperviscosidade sangunea); o fluxo sanguneo interrompido para epfise femoral proximal. Necrose auto-limitada: da mesma maneira que a necrose vem; ela vai embora; o fluxo que foi interrompido, vai ser restabelecido sozinho. As fases da doena vo acontecer invariavelmente, independentemente da atuao do mdico. O objetivo evitar que durante o ciclo normal da doena, o paciente evolua com alguma seqela. Fase de necrose Fluxo sanguneo interrompido necrose da epfise epfise morre. Fase de fragmentao Osso morto fica fraco e quebra-se facilmente. Fase de reossificao Fluxo sanguneo recanalizado comea a se formar osso novo/nova epfise femoral proximal. Tambm de maneira idioptica. Fase de seqela Quadro clnico Meninos. Brancos. 6-7 anos. Dor e claudicao crnicas ao nvel do quadril: dor h semanas; meses; uma doena arrastada; as fases demoram para acontecer. Obs Menino com dor no quadril com 12-13 anos epifisilise. Menino com dor no quadril com 6-7 anos Legg-Perthes. Diagnstico RX Mostra epfise necrosada pequena e mais branca. Pode mostrar uma fratura no meio da epfise: fase de fragmentao. Sinal do obturador Pode ocorrer. Tratamento Conteno Quando o osso novo formado, devemos orientar a formao da nova epfise para que seja feita uma epfise redonda e sem irregularidades. O princpio de conteno visa manter a cabea do fmur coberta pelo acetbulo para que ele funcione como uma forma para essa nova epfise. Se a cabea do fmur est excentricamente posicionada, a deposio de osso novo forma uma epfise irregular. Podemos utilizar rteses ou por meio de cirurgias (osteotomias).

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