OS BASÓFILOS DO LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO

JOÃO BAPTISTA DOS R E I S * ;

IVAN M O T A * * ;

A N T O N I O B E I * ;

JOÃO B . DOS R E I S F I L H O * * * ;

ELIOVA Z U K E R M A N *

Nos tempos antigos admitia-se a origem hematogênica das células do

líquido cefalorraqueano ( L C R ) . Fischer 1 6 , entretanto, baseado no estudo

histológico da pia-aracnóide, sugeriu que as células do L C R tinham origem

histiocitária-leptomeníngea. Szécs i 6 4 adotou uma atitude eclética afirmando

que nos processos inflamatorios das meninges as células teriam origem hema­

togênica ou histiocitária, enquanto que nos processos irritativos crônicos a

origem seria somente histiocitária. Kubie e Schul tz 3 4 apresentaram evi­

dência de que os fagocitos do L C R tinham a sua origem nas formas celu­

lares jovens existentes normalmente nas leptomeninges. S a y k 5 2 demonstrou

a identidade entre as células linfo-monocitárias nas leptomeninges e no L C R

normal e verificou também certa concordância em casos patológicos. Ele

admitiu que os diferentes elementos linfocitários, monocitários, plasmocitários

e fagocitários poderiam ter sua origem em uma célula-mãe leptomeníngea.

Esta célula mesenquimal indiferenciada teria a propriedade potencial de

produzir os diferentes elementos do L C R . Para Bischoff 7. 9 e Schmidt 5 4 os

granulócitos neutrófilos teriam origem sangüínea nos casos inflamatorios

com exsudato e as células linfocitárias e monocitárias do L C R normal, bem

como as células plasmocitárias e os mastócitos dos L C R patológicos teriam

origem nas leptomeninges, na zona vascular do tecido conjuntivo sub-arac-

nóide. Bischoff 7 e B o w s h e r 1 0 admitem que as leptomeninges podem ser

consideradas como parte do sistema retículo-endotelial. Na meningopatia

leucémica verifica-se no L C R grande número de células blásticas 1 8 > 6 0 en­

quanto que os exames do sangue periférico e da medula óssea podem mostrar,

por vezes, resultados normais por se encontrar a moléstia em fase de remis­

são hematológica. Bischoff e Willi 8 observaram a presença de mielócitos e

normoblastos no L C R de recém-nascidos, o que sugeria a formação local,

leptomeníngea, destas células. Em resumo, pode-se afirmar que, em con­

dições normais e em numerosas condições patológicas, as células do L C R se

originam nos centros germinativos do tecido conjuntivo da pia-aracnóide.

Somente em processos inflamatorios piogênicos deve ser considerada tam­

bém a origem hematogênica.

T r a b a l h o d o D e p a r t a m e n t o de N e u r o l o g i a e N e u r o c i r u r g i a da E s c o l a Pau l i s t a de

M e d i c i n a , São P a u l o , B r a s i l : * P r o f e s s o r A d j u n t o d a E s c o l a Pau l i s t a de M e d i c i n a ;

* * P r o f e s s o r A s s o c i a d o d a U n i v e r s i d a d e de São P a u l o ; * * * A s s i s t e n t e v o l u n t á r i o d a

E s c o l a Pau l i s t a de M e d i c i n a .

Ehrl i ch 1 4 descreveu em 1878 as células granulosas do tecido conjuntivo

por ocasião de suas experiências com os corantes básicos de anilina e deno­

minou-as "Mastzellen". As granulações existentes no citoplasma destas cé­

lulas tinham uma propriedade pouco comum por apresentar uma coloração

diferente que ele denominou de metacromasia. Estes granulos metacromá-

ticos constituíram o primeiro critério para a identificação dos mastócitos.

Até o ano de 1937 o interesse pelo seu estudo era limitado aos aspectos

morfológicos, de distribuição e das propriedades cromáticas. Em 1938 Mi-

chels 3 8 publicou excelente trabalho em que foram resumidos todos os conhe­

cimentos até essa época. Em 1937 Jorpes e col . 2 9 consideraram a hipótese

de que os mastócitos continham um anticoagulante, a heparina, despertando

assim um novo interesse pelo seu estudo. E m 1953 um grande entusiasmo

surgiu neste campo de investigação quando Riley e W e s t 4 8 mostraram que

uma grande proporção da histamina dos tecidos está localizada nos mas­

tócitos. Assim, os progressos dos conhecimentos desenvolveram-se em três

etapas: a descoberta da célula por Ehrlich; os estudos correlacionando os

mastócitos com o tecido conjuntivo; a verificação da presença de heparina

e de histamina nestas células.

Os mastócitos são células do tecido conjuntivo que existem em todo o

organismo de animais vertebrados, com raras excepções. A sua abundância

é paralela à riqueza do organismo em tecido conjuntivo. Estas células apre­

sentam uma distribuição peculiar perivascular e estão presentes em grande

número na pleura, na cápsula hepática e na língua. O tamanho da célula

e a forma dos granulos variam muito de animal para animal e de tecido

para tecido. O seu diâmetro está compreendido entre 5 a 25 micra 5 8 . A sua

forma pode ser redonda ou oval no tecido conjuntivo frouxo, alongada na

parede dos vasos sangüíneos e variável no tecido conjuntivo fibroso. As

granulações apresentam diâmetro de aproximadamente 0 . 5 micron 5 8 , poden­

do ser raras ou muito numerosas e densamente comprimidas dentro da

célula. O núcleo é único, redondo ou oval, raramente chanfrado, em geral

excêntrico 1 5 > 3 8 . As células livres do líquido peritoneal são redondas 5 . Os

mastócitos já são identificáveis no feto humano desde 12 semanas de ges­

tação, observando-se depois o aumento do seu número, não havendo dimi­

nuição na idade avançada 5 7> 5 8 .

Muito se tem escrito sobre as funções dos mastócitos. Ehrlich admitiu

que as "Mastzellen" estariam em relação com o estado de nutrição do tecido

conjuntivo. Miche l s 3 8 assinalou 10 atividades diversas. Não há até agora

uma teoria satisfatória sobre as suas funções e não foi estabelecido definiti­

vamente que os mastócitos desempenhem uma função na vida diária do

organismo 5 8 . Entretanto há grande número de observações e experiências

que indicam a sua participação nos processos fisio-patológicos e o fato destas

células conterem componentes químicos tais como a heparina, a histamina

e a 5-hidroxitriptamina está a sugerir importantes funções 4 . 2 8 . 4 8 > 5 0 . A his­

tamina tem ação enérgica sobre alguns músculos lisos, determinando a con­

tração rápida, promovendo a vasodilatação e aumento da permeabilidade

vascular. Parece que a histamina tem uma função em relação ao sistema

nervoso, porém há numerosos trabalhos discordantes que põem em dúvida

esta afirmação. Ela talvez poderia atuar como um agente neurotransmissor

fisiológico ou como um neuromodulador 2 0 . A relação estreita entre esta

célula e o conteúdo de histamina de muitos tecidos, bem como o paralelismo

entre a liberação de histamina e a aparição de alterações morfológicas ou a

destruição dela em várias condições experimentais são fatos que conduzem

à suposição de que os mastócitos podem ter um papel importante no meca­

nismo do choque anafilático 2 4 , 2 8> 3 1 , 3 2> 3 9 . 6 2 . Os mastócitos devem estar

em relação com anticorpos, pois eles são habitualmente destruídos em todas

as circunstâncias em que há liberação da histamina durante o fenômeno

anafilático. A união antígeno-anticorpo deve ter lugar na própria célula ou

em local muito próximo 4 0 . A fibroplasia normal e patológica são habitual­

mente seguidas pelo aumento do número de mastócitos, pois estas células

são elementos ativos do tecido conjuntivo 4 9 . Durante o decurso de processo

inflamatorio agudo os mastócitos invariavelmente diminuem em número e,

ao contrário, em condições crônicas, há aumento 3 8 . No processo de repa­

ração de uma lesão de pele observa-se, nas primeiras 24 horas, diminuição

do número destas células nas áreas adjacentes à ferida. Depois verifica-se

o aumento do número até duas vezes o normal por ocasião do oitavo dia e,

em seguida, o retorno progressivo à normalização 6 . 5 8 > 6 5 . É comum a pre­

sença de mastócitos em tumor porém o seu significado é ainda discutido.

Muitos pensam que estas células sejam agentes de defesa contra o cresci­

mento 5 S , ou conseqüência da neoformação de tecido conjuntivo ao redor da

neoplasia 6. A destruição dos mastócitos pela ação dos raios X inicia-se

dentro de poucas horas e torna-se mais evidente depois de uma semana,

normalizando-se a situação depois de um mês. Na síndrome de irradiação

aguda os principais fatos observados são o tempo de coagulação aumentado,

maior permeabilidade vascular e hemorragias, distúrbios estes que poderiam

ser induzidos pelos produtos sintetizados, secretados ou armazenados pelos

mastócitos 5 8 .

A literatura referente ao sistema nervoso é muito escassa quando se

compara com a abundância de estudos já feitos em relação aos demais tecidos

do organismo. O sistema nervoso central é muito pobre em mastócitos, os

quais entretanto são encontrados em certas partes como as meninges, os

plexos coroides, a área postrema, o corpo pineal, a hipófise e o hipotâla-

mo 2 . 2 3 > 3 3> 4 9 > 5 3 . Nada se sabe sobre a função dos mastócitos em moléstias

que afetam as meninges 4 1 . Em relação aos nervos somáticos periféricos, ao

contrário do que acontece com o sistema nervoso central, há vários trabalhos

publicados mais recentemente. Os nervos periféricos constituem a parte do

sistema nervoso mais rica em mastócitos 4 1> 4 2> 5 8 . A maior parte destas con­

siderações gerais sobre os mastócitos estão descritas em minúcias em traba­

lhos de atualização e monografias 6> 3 2 . 3 8> 4 3> 4 9 > 5 8 .

Em geral admite-se a independência genética entre o basófilo de tecido

e o basófilo sangüíneo 3 8 . A evidência acumulada indica que estes dois tipos

de célula são diferentes apesar de suas grandes semelhanças morfológicas,

químicas e funcionais 4 9 . O número dos basófilos sangüíneos é muito pe­

queno, em média 0 .45% dos glóbulos brancos, aproximadamente 35 elemen­

tos por mm cúbico 3 8 e na medula óssea ainda são mais raros 1 3 , 0 .1 %. Há

numerosas características que distinguem os basófilos do sangue dos basófilos

de t e c i d o 1 3 . 1 5 > 1 7 . 2 2 \ 3 8 » 4 9 . 6 6 . Ao contrário dos mastócitos, o núcleo dos ba­

sófilos sangüíneos é muitas vezes polimorfo. As granulações apresentam

tamanho muito variável dentro de uma mesma célula, freqüentemente se

superpõem ao núcleo e são solúveis em água; as granulações dos basófilos

de tecido são mais uniformes em seu tamanho e raramente se superpõem

ao núcleo. Os granulos dos basófilos do sangue, assim como os dos basófilos

de tecido, contém heparina e histamina 1 9 . O basófilo do sangue é uma

célula sobre a qual quase nada se sabe. O seu número aumenta em pacien­

tes com leucemia mielóide crônica, principalmente depois de radioterapia, e

em algumas outras raras condições mórbidas. Estas células desaparecem

do sangue periférico em condições inflamatorias agudas, tanto como os

eosinófilos. Houve nestes últimos tempos um aumento do interesse pelo

estudo dos basófilos sangüíneos na parte referente à composição química de

suas granulações, à sua função e, particularmente, à sua relação com os mas­

tócitos e com as reações alérgicas 1> 1 2 > 2 6> 2 7 > 5 1> 6 3 .

Os autores antigos e atuais não têm dado a devida consideração às

células basófilas do L C R l x > 2 1 • 3 0 . 3 5 . 3 6> 3 7 apenas havendo referências isoladas

e imprecisas na literatura 3. 7 , 4 5 . 4 6 . 5 2 - 5 4 , 5 6 . 5 9 . Para alguns pesquizado-

res 7 . 5 2 . 5 6 as células basófilas do LCR são mastócitos; para os demais auto­

res aqui citados estas células são simplesmente assinaladas como basófilos.

Schmidt 5 5 , em seu tratado sobre LCR, não contribuiu para esclarecer o

assunto ao afirmar "Auch einzelne basophile Leúkozyten (Mastzelle) lassen

sich im Zellsediment finden". O propósito do presente trabalho é relatar os

resultados de nossos estudos sobre as células basófilas do LCR.

M A T E R I A L E MÉTODOS

O material é representado pela observação de 300 pacientes neurológicos com moléstias ou condições mórbidas diversas em cujo LCR foi verificada a presença destas células basófilas. O estudo do LCR incluiu o exame físico, químico, reações de fixação de complemento para sífilis e cisticercose e o exame citológico global bem como o diferencial pelo método de Reis e Palhano 4 7 . A idade dos pacientes variou de 24 horas a 70 anos. Este material foi analisado em três agrupamentos, o primeiro reunindo os processos inflamatorios, o segundo os quadros de reação a corpo estranho, sendo o terceiro um grupo heterogêneo.

R E S U L T A D O S

Em nossa experiência, os basófilos do L C R apresentam-se sob a forma arredon­dada, com o tamanho maior que o de uma célula linfocitária porém sempre menor que o de uma célula monocitária madura. O seu núcleo pode ser único, com uma simples chanfradura, porém muitas vezes ele é polinucleado, até quatro divisões (Fig. 1 ) . Os limites núcleo-citoplasma são freqüentemente mal definidos. As gra­nulações metacromáticas são relativamente pequenas e uniformes em seu tamanho, limitadas apenas ao citoplasma, excepcionalmente sobrepondo-se ao núcleo. Estes granulos dispõem-se de modo compacto dentro do citoplasma, podendo-se observar muitas vezes uma imagem peculiar pela sua disposição em forma de colar de contas delimitando o bordo celular.

Os basófilos foram observados em geral em casos com aumento do número total de células, podendo entretanto aparecer mesmo com uma contagem global normal.

No grupo dos pacientes com quadros inflamatorios diversos foi verificada a pre­sença de basófilos em percentagem que variou de 0 . 1 a 18%, predominando entre estes os casos de meningite linfocitária, meningo-encefalite e meningo-mielite, em que se supõe muito provável a etiología por vírus. Também em alguns casos de meningite bacteriana aguda e crônica e em alguns casos de meningo-encefalite por criptococos foi observada a presença destas células, porém em geral em pequeno número.

No grupo dos pacientes com alterações do LCR devidas à reação a corpo estranho, muitas vezes uma reação imuno-alérgica, havia células basófilas nos casos com parasitose do sistema nervoso central, em percentagem máxima de 11%, e nos casos de hemorragia sub-aracnóide, em percentagem máxima de 3 % . Também os basófilos foram observados no LCR de alguns pacientes depois da insuflação de ar no espaço sub-aracnóide com finalidade de contraste radiológico, em percentagem que variou de 0 . 1 a 1 1 % .

No terceiro grupo, que recebeu a denominação de heterogêneo, e que é consti­tuído em sua maioria por pacientes que apresentaram uma encefalopatía aguda exteriorizada clinicamente por crises convulsivas (38 casos) ou por cefaléia e/ou sinais e sintomas de hipertensão endocraniana (20 casos), a percentagem máxima foi de 4%. Além destas, havia 10 observações de leucemia do sistema nervoso central, na maioria leucemia mielóide crônica ou aguda, em que a percentagem de basófilos variou de 1 a 19%. Os casos restantes deste grupo incluíam várias enti­dades neurológicas e condições mórbidas porém em números pequenos para serem considerados.

Em sete pacientes foi feito o estudo comparativo simultâneo do sangue tendo sido verificado que a percentagem dos basófilos variou de 0 a 1 .0%, enquanto que no LCR os basófilos se apresentavam em percentagens de 2 . 5 a 7 . 0 % . Estes resul­tados sugerem a origem leptomeníngea destas células.

A presença dos basófilos no LCR é de duração efêmera. Em 12 pacientes em que foram feitos exames seriados os basófilos desapareceram muito rapidamente depois da fase aguda do processo inflamatorio ou da reação ao corpo estranho. Uma paciente com um quadro agudo de mielite e com 18% de basófilos no LCR não mais apresentava estas células depois de uma semana.

As células eosinófilas e plasmocitárias apresentam-se muito freqüentemente asso­ciadas aos basófilos, observando-se que esta correlação atingiu 86% em referência aos eosinófilos e 53% em relação às células plasmocitárias entra os pacientes com alterações do LCR de reação a corpo estranho, sugerindo um mecanismo de defesa do sistema retículo-endotelial 4 4, 6 1.

Em dois pacientes em que já havia sido assinalada recentemente a presença de basófilos no LCR e que foram submetidos o primeiro à radioterapia e, o segundo, à insuflação de ar no espaço sub-aracnóide, foi verificado o aumento da percentagem destas células, de 8% para 19%, e de 3% para 11%, respectivamente. Em um caso de leucemia aguda indiferenciada foi verificada a aparição transitória dos basófilos depois de um surto de hemorragia sub-aracnóide. Parece que as leptomeninges já sensibilizadas respondem a um efeito irritativo com maior liberação de células basófilas.

C O M E N T Á R I O S

Estes estudos mostram que as células basófilas do LCR são morfológica­

mente identificáveis com os basófilos do sangue, mast-leucócitos. Entretanto,

a falta de correlação percentual entre LCR e sangue está a sugerir que estes

basófilos têm a sua origem nas leptomeninges e, neste sentido, são basófilos

de tecido. Também deve-se pensar na possibilidade de estarem presentes no

LCR alguns mastócitos entre os basófilos.

O quadro das alterações do L C R que sugere uma reação imuno-alérgica

é indicado pela presença de eosinófilos e células plasmocitárias. A verifi­

cação da estreita correlação dos basófilos com estas células parece indicar

a sua participação neste quadro citológico, em sua fase aguda.

RESUMO

Os autores ant igos e atuais não de ram a devida cons ideração aos basó ­

filos do l íquido céfa lor raqueano ( L C R ) apenas havendo referências isoladas

e imprecisas na li teratura. Alguns pesquizadores referem-se a estas células

s implesmente c o m o basóf i los ; ou t ros a f i rmam que só há basóf i lo de tecido

( m a s t ó c i t o ) no L C R . O propós i to do presente t rabalho foi o de relatar os

resultados dos estudos sobre os basófi los d o L C R .

O mater ia l é const i tuído pelas obse rvações de 300 pacientes neuro lóg icos

c o m molést ias o u condições mórb idas diversas e m cu jo L C R fo i assinalada a

presença destas células basófilas. Os resul tados destes estudos permi t i ram

a seguintes c o n c l u s õ e s : 1) os basófi los do L C R são m o r f o l o g i c a m e n t e iden­

tificáveis c o m os basófi los sangüíneos ; 2) a falta de co r r e l ação percentual

entre as células do L C R e sangue sugere que estes basófi los t ê m a sua ori­

g e m nas leptomeninges e, neste sentido, são basófi los de t ec ido ; 3) deve ser

considerada a hipótese da presença s imul tânea de basóf i lo e de mas tóc i to no

L C R ; 4) os basófi los f o r a m encont rados no L C R de numerosos pacientes

c o m processos inf lamatórios agudos do s is tema nervoso central , par t icular­

men te nas meningi tes l infocitárias, meningo-encefal i tes e meningo-miel i tes ,

e m pe rcen tagem que var iou de 0 . 1 a 1 8 % ; 5) e m mui tos casos e m que

existe u m quadro agudo de a l terações d o L C R conseqüentes à r eação a co rpo

extranho, tais c o m o casos de parasitoses d o s is tema nervoso central , de

hemorrag ia e de Insuflação de ar no espaço sub-aracnóide, os basófi los f o r a m

observados e m pe rcen tagem que var iou de 0 . 1 a 1 1 % ; 6) e m mui to s destes

pacientes, nos quais é p rováve l haver u m a reação imuno-alérgica , os eos inó¬

filos e as células plasmoci tár ias e s t avam presentes e m assoc iação c o m os

basófi los; 7) a presença dos basófi los no L C R é de duração e fêmera du­

rante o curso da molés t ia ou cond ição mórb ida ; 8) habi tua lmente os basó ­

filos apa recem e m casos c o m pleoci tose , mas não é excepc iona l o achado

destas células c o m c o n t a g e m global no rma l ; 9) ainda nada se sabe sobre a

s ignif icação dos basófi los no L C R e m re lação c o m as molés t ias do sistema

nervoso central , assunto que const i tui c a m p o aber to para pesquisa cl ínica e

invest igação exper imenta l ; 10) seria tentador sugerir que a presença dos

basófi los no L C R faça parte das a l terações c i to lógicas indicadoras de r eação

imuno-a lérgica e m sua fase aguda.

S U M M A R Y

The basophil granulocytes in the cerebrospinal fluid

T h e references to the basophi l type of g ranulocy te of the abnormal

cerebrospinal fluid are s t r ic t ly l imited and deficient. S o m e authors descr ibe

t hem as tissue basophils (mas t ce l ls ) stating that there are no basophil

g ranulocytes in the spinal fluid. T h e purpose of this paper is to contr ibut

to the s tudy of this subject . T h e mater ia l of the s tudy consisted o f the

cl inical records o f 300 neuro log ic patients whose spinal fluid c y t o l o g i c exa ­

minat ions revealed the basophils. T h e results of these studies showed that

the basophils of the cerebrospinal fluid and the b lood basophils are m o r p h o ­

logical ly identical. H o w e v e r , the lack o f corre la t ion be tween the number

o f basophils in the b lood and in the spinal fluid suggests that the basophil

o f the spinal fluid c o m e s f r o m the leptomeninges and in a sense it is a tissue

basophil . In the g roup of patients wi th in f l ammato ry diseases o f the nervous

sys tem ( G r o u p 1 ) , mos t ly cases o f l ymphocy t i c meningit is , meningo-encepha¬

litis, and meningomyel i t i s , the basophils ranged be tween 0 . 1 and 18 per cent .

In the cases o f purulent and tuberculous meningit is the basophils we re

observed in a lesser number ( 0 . 1 to 5 per c e n t ) . In the g r o u p o f patients

wi th changes in the cerebrospinal fluid due to subarachnoid hemorrhage ,

brain cys t icercosis and air injected into the subarachnoidal space ( G r o u p 2 ) ,

the basophils ranged be tween 0 . 1 and 11 per cent . In several patients p lasma

cells and eosinophils we re frequently obse rved in associat ion wi th the basophil

leucocytes . The re was a g o o d corre la t ion be tween basofils and eosinophils

in the g roup o f patients wi th problable immune-a l le rg ic react ions ( G r o u p 2 ) .

Basophils disappear rapidly f r o m the spinal fluid after the onset o f the

disease. Usual ly basophils are seen in cases wi th spinal fluid pleocytosis ,

but it is not u n c o m m o n to observe them in cases wi th normal cell count .

W e k n o w nothing about the mean ing o f the spinal fluid basophil in

relation to centra l nervous sys tem diseases and this is a field open to clinical

and exper imenta l investigations. I t wou ld be tempt ing to suggest that baso­

phils do appear in the spinal fluid as part of the cy to log i c changes which

point ou t to an immune-a l le rg ic react ion in its acute phase.

R E F E R Ê N C I A S

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