OS EFEITOS DA FISIOTERAPIA EM PÓS-OPERATÓRIO DE...
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LARISSA FREITAS GRAD OS EFEITOS DA FISIOTERAPIA EM PÓS-OPERATÓRIO DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: RELATO DE CASO Tubarão, 2005
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LARISSA FREITAS GRAD
OS EFEITOS DA FISIOTERAPIA EM PÓS-OPERATÓRIO DE LUXAÇÃO DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: RELATO DE CASO
Tubarão, 2005
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LARISSA FREITAS GRAD
OS EFEITOS DA FISIOTERAPIA EM PÓS-OPERATÓRIO DE LUXAÇÃO DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: RELATO DE CASO
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Fisioterapia como requisito a obtenção de título de bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientada por Rita de Cássia Clark Teodoroski
Tubarão, 2005
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LARISSA FREITAS GRAD
OS EFEITOS DA FISIOTERAPIA EM PÓS-OPERATÓRIO DE LUXAÇÃO DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: RELATO DE CASO
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do grau de bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo curso de graduação em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina. Universidade do Sul de Santa Catarina
Tubarão, 21 de novembro de 2005.
________________________________________ Profª MSc. Rita de Cássia Clark Teodoroski
________________________________________ MSc. Ricardo Beckauser Kuhnen
________________________________________ Profº. Esp. Ralph Fernando Rosas
3
AGRADECIMENTOS
Agradeço a DEUS que me iluminou durante todo o meu caminho acadêmico,
dando fé, esperança, harmonia e força de vontade para que eu nunca desistisse.
Agradeço aos meus pais que me proporcionaram essa oportunidade de estar
concluindo uma graduação e que estiveram sempre presentes em todas as etapas com muita
compreensão e paciência. E aos meus irmãos que me ajudaram em tudo no que foi preciso.
Agradeço a minha orientadora Rita, pela dedicação e incentivo a este estudo, e por
me proporcionar novos conhecimentos e experiências no meio acadêmico.
Agradeço aos participantes da banca, por aceitarem o convite de fazer parte da
avaliação do meu estudo.
Agradeço ao paciente deste estudo, que se mostrou voluntário para a realização
deste trabalho.
Agradeço a Dr. Grasiela pelo incentivo e o auxílio prestado.
Agradeço a minha família e aos meus amigos, que me auxiliaram na conclusão
deste trabalho e aqueles que me proporcionaram momentos de alegria, compreensão e paz
para que eu tivesse um desempenho mais eficaz.
Agradeço aquelas pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para o término
desta pesquisa.
Muito obrigada!!
4
Estrela
Há dentro de ti uma estrela que quer projetar
raios o mais longe que puder.
Não colocas á frente dela um pano preto de
lamentações, revoltas e materialismo.
Deixa-a livre para expandir luz e calor.
Acredita na tua estrela, põe luz no que fazes e
confias no futuro.
Deixa essa luz interior brilhar e serás um ser
iluminado.
(Autor desconhecido)
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RESUMO
As disfunções craniomandibulares, também conhecidas como disfunções temporomandibulares, são um conjunto de sinais e sintomas que limitam ou incapacitam as atividades dos indivíduos. Dentre estas disfunções está a luxação temporomandibular, que ocorre quando o côndilo ultrapassa os limites da cavidade glenóide e não consegue retornar a posição inicial. Para restaurar essa disfunção existem os tratamentos conservadores, cirúrgicos e pós-cirúrgicos, realizado pela equipe multiprofissional. O tratamento de reabilitação, realizado pelo profissional de fisioterapia, restaura a função da articulação, alivia a dor e previne complicações pós-operatórias. Com essa justificativa, teve-se como objetivo deste estudo a elaboração de um plano de tratamento fisioterapêutico, baseado em cinesioterapia, para um indivíduo com história prévia de luxação temporomandibular, submetido à cirurgia ortognática de recuo mandibular e avanço maxilar. Ao ser encaminhado para o serviço de Fisioterapia e, após criteriosa avaliação, teve como diagnóstico cinético-funcional uma diminuição da amplitude de movimento (ADM) na abertura da boca e na lateralidade à direita, bem como perda de força da musculatura mastigatória, além de assimetria facial e desvio mandibular à esquerda. Após um período de tratamento de 17 (dezessete) atendimentos, os resultados obtidos foram satisfatórios, pois se observou ganho da ADM, da força muscular e, conseqüentemente, melhora da assimetria facial. Com base nos dados acima, pode-se afirmar que a fisioterapia contribuiu de forma significativa na recuperação do referido indivíduo, tendo em vista que o mesmo relatou melhora, não só no aspecto físico, mas também no âmbito psicossocial. Palavras-chave: síndrome da disfunção temporomandibular, luxação, fisioterapia.
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ABSTRACT
The temporomandibular disorder, also known as craniomandibular disorder, consists in a whole of signs and symtomps that limits and incapacitates daily life activities. Within these dysfunctions, is the temporomandibular dislocation, which occurs when the condyle passes over the limits of the glenoidal cavity and does not return to its normal position. In order to restore this function there is a multiprofisional work, which includes a pre-operative, surgical, and post-operative treatment. The physical therapy on the post-temporomandibular joint surgery prevents adhesion formation on the joint, in order to recuperate its functions and decrease pain. Considerating this fact, this study intended to elaborate a physical therapeutic treatment plan for a pacient that presented a previous history in temporomandibular dislocation and that was submitted to a surgical treatment. The kinestetic-funcional diagnostic indicated reduction on the amplitude of the dynamic temporomandibular joint movements and facial asymmetry. After 17 sessions of treatment, the final results were considerated positive. The pacient improved on dynamic movements and facial asymmetry, as well as on physchosocial ambit. Key words: temporomandibular disorder, temporomandibular dislocation, physical therapy.
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LISTA DE FIGURAS
Figura1 – Músculo temporal ....................................................................................................20
Figura2–Músculo masseter ......................................................................................................21
Figura 3 – Músculo pterigóideo medial ...................................................................................21
Figura 4 – Músculo pterigóideo lateral ....................................................................................22
Figura 5 – Musculatura supra-hiódea ......................................................................................23
Figura 6 – Músculos da face ....................................................................................................25
Figura 7 – Mentoneira com apoio pericraniano .......................................................................37
Figura 8 – Goniometria (abertura da boca) ..............................................................................40
Figura 9 – Goniometria (lateralidade) ......................................................................................40
Figura 10 – Palpação muscular extra-oral ................................................................................40
Figura 11 – Palpação muscular intra-oral ................................................................................40
Figura 12 – Aspecto geral (avaliação) .....................................................................................41
Figura 13 a – Aspecto geral (avaliação) ...................................................................................45
Figura 13 b – Aspecto geral (reavaliação) ...............................................................................45
Figura 14 – Movimento de lateralidade esquerda ...................................................................61
Figura 15 – Movimento de lateralidade direita ........................................................................61
Figura 16 – Movimento de depressão mandibular ...................................................................62
Figura 17 – Movimento de protrusão .......................................................................................62
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Figura 18 – Exercício resistido de depressão mandibular ........................................................62
Figura 19 – Exercício resistido de lateralidade ........................................................................62
Figura 20 – Exercício resistido de elevação mandibular .........................................................63
Figura 21 – Exercício resistido de protrusão ...........................................................................63
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Função do sistema estomatognático pré e pós cirurgia .........................................43
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Dinâmica mandibular.............................................................................................46
Gráfico 2 – Força muscular da musculatura mastigatória.........................................................48
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 14
2 FISIOTERAPIA NA LUXAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR................................ 16
2.1 Articulação temporomandibular (ATM) .................................................................. 16
2.1.1 Anatomia da articulação temporomandibular............................................................. 17
2.1.1.1 Estruturas ósseas...................................................................................................... 17
2.1.1.2 Componente articular .............................................................................................. 17
2.1.1.3 Disco articular.......................................................................................................... 18
2.1.1.4 Cápsula articular ...................................................................................................... 18
2.1.1.5 Ligamentos articulares............................................................................................. 19
2.1.1.6 Musculatura envolvida ............................................................................................ 19
2.1.2 Músculos da face ........................................................................................................ 23
2.1.3 Dinâmica da articulação temporomandibular............................................................. 25
2.1.3.1 Depressão e elevação............................................................................................... 26
2.1.3.2 Protrusão e retrusão ................................................................................................. 27
2.1.3.3 Deslizamento lateral ou desvio lateral..................................................................... 27
2.1.4 Disfunção temporomandibular ................................................................................... 28
2.1.5 Luxação temporomandibular...................................................................................... 29
12
2.1.5.1 Manifestações clínicas............................................................................................. 30
2.1.5.2 Etiologia .................................................................................................................. 30
2.1.5.2.1 Hipermobilidade mandibular................................................................................ 30
2.1.5.3 Incidência................................................................................................................. 31
2.1.5.4 Classificação............................................................................................................ 31
2.2 Tratamento das disfunções temporomandibulares (DTMs).................................... 32
2.2.1 Fisioterapia nas DTMs ............................................................................................... 33
2.2.1.1 Recursos fisioterapêuticos nas DTMs. .................................................................... 34
2.2.1.2 Recursos fisioterapêuticos na luxação temporomandibular .................................... 34
2.2.2 Tratamento cirúrgico de luxação temporomandibular................................................ 35
2.2.3 Aparelho de contenção mandibular ............................................................................ 37
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA ............................................................................. 38
3.1 Caracterização do sujeito da pesquisa....................................................................... 38
3.2 Caracterização da pesquisa ........................................................................................ 38
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados........................................................... 39
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados ................................................................ 39
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS ..................................................... 41
4.1 Caracterização do sujeito............................................................................................ 41
4.2 Avaliação cinética-funcional....................................................................................... 43
4.2.1 Hábitos funcionais ...................................................................................................... 43
4.2.2 Hábitos parafuncionais .............................................................................................. 44
4.2.3 Inspeção ...................................................................................................................... 45
4.2.4 Palpação ..................................................................................................................... 45
4.2.5 Dinâmica mandibular ................................................................................................ 46
13
4.2.6 Força muscular ........................................................................................................... 48
4.3 Tratamento proposto .................................................................................................. 49
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................................... 53
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 55
APÊNDICES ...................................................................................................................... 59
APÊNDICE A - Protocolo de atendimento fisioterapêutico ............................................... 60
ANEXOS ............................................................................................................................ 65
ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................................... 66
ANEXO B - Termo de Consentimento para Fotografias, Vídeos e Gravações .................. 70
ANEXO C - Ficha de Avaliação ......................................................................................... 72
14
INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação sinovial, bilateral que
liga a mandíbula ao osso temporal do crânio (MALONE; McPOIL; NITZ, 2000). Esta
articulação está destinada a suportar sobrecarga, pois os movimentos desta, através da
musculatura facial, se repetem várias vezes ao dia, nos atos de respiração e postura, sucção,
mastigação, deglutição, fala e de produção da voz (HARRINSON, 2000; SZUMINSKI,
1999).
As alterações na musculatura mastigatória, nas articulações temporomandibulares
ou em ambos, levam a sinais e sintomas que limitam ou incapacitam as atividades fisiológicas
dos indivíduos (POMPEU et al, 2001). Para o mesmo autor, estas alterações são chamadas de
disfunções craniomandibulares ou disfunções temporomandibulares.
O desequilíbrio do complexo côndilo-disco, na opinião de Harrison (2000) é um
achado bastante comum. No caso da luxação temporomandibular, o côndilo não consegue
retornar sem auxílio à posição inicial funcional, devido a ultrapassagem dos limites da
cavidade glenóide/eminência articular (RODE; RODE, 1995).
Para a correção da luxação temporomandibular há o tratamento cirúrgico na ATM,
que segundo Oh, Kim e Lee (2002) faz-se necessário quando o tratamento conservador não
obtém sucesso. Neste caso, o tratamento pós-cirúrgico de reabilitação, realizado pelo
profissional de fisioterapia, é importante para a restauração da função da articulação, alívio da
dor e prevenção de complicações pós-operatórias. O tratamento multidisciplinar é
15
indispensável para indivíduos em pós-operatório de cirurgia na ATM, uma vez que a
interação entre os profissionais propicia um tratamento mais completo, otimizando a
recuperação.
Embasado nos fatos acima, propõe-se neste estudo, elaborar um plano de
tratamento fisioterapêutico para um indivíduo pós-operatório de cirurgia ortognática de recuo
mandibular e avanço maxilar, tendo como história prévia luxação de ATM. O objetivo geral é
analisar os efeitos da fisioterapia no tratamento pós-cirúrgico de luxação da ATM. Para tanto,
os objetivos específicos constituem-se de verificar o efeito da cinesioterapia na ATM,
verificar o efeito da ativação motora da musculatura facial, descrever a eficácia das técnicas
utilizadas no ganho de amplitude de movimento (ADM) e força muscular na ATM e comparar
antes e após a intervenção fisioterapêutica realizada.
O tipo de pesquisa quanto ao procedimento é estudo de caso, tendo um nível
exploratório de pesquisa. Esta pesquisa é constituída de cinco capítulos; sendo que o primeiro
capítulo refere-se à introdução; no segundo capítulo é descrito o referencial teórico; no
terceiro capítulo é mostrada a metodologia utilizada, bem como instrumentos e procedimentos
utilizados na coleta de dados. No quarto capítulo é apresentado o sujeito submetido ao
tratamento fisioterapêutico, os resultados obtidos e correlaciona este estudo com a literatura
pesquisada. Por fim, as considerações finais encontram-se no quinto capítulo.
16
2 FISIOTERAPIA NA LUXAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
2.1 Articulação temporomandibular (ATM)
Segundo Malone, McPoil e Nitz (2000), a articulação temporomandibular (ATM)
é uma articulação sinovial, bilateral que une a mandíbula ao osso temporal do crânio. Para
esses autores é uma articulação destinada para suportar pressões, pois os movimentos se
repetem várias vezes ao dia continuamente. Possui movimentos de translação e rotação, sendo
responsável por funções essenciais aos seres humanos como mastigação, deglutição, fala,
expressão de emoções (MALONE; McPOIL; NITZ, 2000).
Esta articulação é suprida por nervos craniais e cervicais. De acordo com a
afirmação de Iglarsch e Snyder-Mackler (1994), a sobreposição dos nervos craniais e
cervicais pode explicar o grande envolvimento de sintomas na cabeça e nas disfunções e dores
no pescoço. Estes autores ainda relatam que o suprimento arterial e venoso e a drenagem
linfática também podem ser clinicamente significantes em um paciente com dores na cabeça e
pescoço, traumas, espasmos, na qual o comprometimento circulatório pode causar dor e perda
funcional.
2.1.1 Anatomia da articulação temporomandibular
17
As estruturas que compõe a anatomia da ATM são: estruturas ósseas, componente
articular, disco articular, cápsula articular, ligamentos articulares, musculatura envolvida.
2.1.1.1 Estruturas ósseas
A ATM é formada pela junção da mandíbula com o osso temporal, na qual o
côndilo mandibular é uma estrutura convexa com superfície elíptica que se articula à face
articular do osso temporal. Em posição de repouso, a mandíbula permanece na cavidade
glenóide do osso temporal (MADEIRA, 2001).
O osso maxilar abriga os dentes da arcada superior, enquanto o corpo da
mandíbula abriga os dentes da inferior (BRICOT, 2001).
2.1.1.2 Componente articular
As estruturas ósseas (face articular, fossa mandibular e côndilo) são recobertas por
cartilagem fibrosa, sendo esta mais espessa nas superfícies articulares funcionais
(NAVARRO, 1995).
A cartilagem da superfície articular, por um lado, deve permitir um deslizamento sem fricção das estruturas em articulação e, por outro lado, deve transferir forças compressivas na ATM eqüitativamente para o osso subcondral. (RODIN; PAUL, 1971; KUBOKI et al, 1997 apud BUMANN; LOTZMANN, 2002, p. 19).
Para Karaharju-Suvanto et al (1996 apud BUMANN; LOTZMANN, 2002) a carga
na cartilagem aumenta devido a uma hipermobilidade. A dimensão das alterações dependerá
da freqüência, amplitude, duração e da direção da carga.
2.1.1.3 Disco articular
18
De acordo com a descrição de Ville e Rode (1995), o disco articular é bicôncavo e
localiza-se entre as superfícies articulares do côndilo mandibular e a face articular do osso
temporal. É uma estrutura fibrocartilaginosa constituída por tecido conjuntivo denso avascular
e sem a presença de nervos na porção funcional articular.
Estes autores ainda descrevem as funções do disco articular que são de proteger e
possibilitar o contato das duas superfícies ósseas convexas durante os movimentos
mandibulares, amortecer choques, regular os movimentos e auxiliar na lubrificação pela
estabilização do côndilo na cavidade. Ash e Ramfjord (1996) afirmam que o côndilo não pode
mover-se em certa extensão para cima e para trás, pois pode acarretar em disfunções
temporomandibulares, como por exemplo, o deslocamento do disco.
2.1.1.4 Cápsula articular
A cápsula articular envolve as estruturas ósseas da ATM, sendo constituída por
uma camada sinovial interna e por uma camada de fibras externas contendo fibras colágenas
frouxas, nervos e veias (ASH; RAMFJORD ,1996).
As células sinoviais formam o líquido sinovial, responsável pela nutrição da
cartilagem da superfície articular avascular e pela redução da fricção através do deslizamento
que este proporciona (BUMANN; LOTZMANN, 2002). Estes mesmos autores revelam outra
função da cápsula articular: a propriocepção; onde os receptores transmitem informações
sobre postura, movimentos e recepção sensível da dor na ATM.
2.1.1.5 Ligamentos articulares
19
A ATM possui os ligamentos acessórios (esfenomandibular e estilomandibular) e
o ligamento temporomandibular. Conforme descreve Madeira (2001), o ligamento
temporomandibular se insere no processo zigomático do osso temporal e segue em direção
inferior para o colo da mandíbula. Esse mesmo ligamento, segundo relato de Bumann e
Lotzmann (2002), é composto por duas partes: uma mais profunda, que é horizontal e
bloqueia os movimentos de retrusão e laterotrusão; e uma parte superficial, que forma um
trajeto vertical bloqueando a abertura da boca.
O ligamento esfenomandibular emerge da espinha do esfenóide à lingula da
mandíbula sustentando esta na abertura total, e o ligamento estilomandibular vai do processo
estilóide até o ângulo da mandíbula que limitando a abertura excessiva (BUMANN;
LOTZMANN, 2002).
2.1.1.6 Musculatura envolvida
Bumann e Lotzmann (2002) descrevem que os músculos da mastigação podem ser
subdivididos em simples e complexos. Dentro dos músculos simples estão o músculo
pterigóideo lateral e o músculo digástrico, os quais possuem uma força favorável a ATM, não
sendo necessário esforço para executar movimentos mandibulares funcionais. Nos músculos
complexos estão os músculos masseteres, temporal, pterigóideos medial com aponeuroses e
tamanhos variáveis (BUMANN; LOTZMANN, 2002). Durante a função, as aponeuroses
segundo esses autores, podem deslocar-se e sofrer deformações. Segundo Iglarsch e Snyder-
Mackler (1994), a contração e o relaxamento dos músculos da mastigação devem estar em
sincronia, estando associados ao músculo contra lateral de forma coordenada.
Os músculos da mastigação estão descritos a seguir:
20
� Músculo temporal, que conforme Bumann e Lotzmann (2002) é um músculo em
forma de leque, que tem origem na linha superior e inferior do temporal. Distingue-se em três
partes funcionais: anterior, média e posterior. Essas fibras têm ação no movimento de
fechamento da boca ou elevação da mandíbula. A porção média também possibilita o
movimento de retrusão. Madeira (2001), complementa que as fibras do músculo temporal são
paralelas e longas, sendo responsáveis pelos movimentos de falar ou de fechar a boca
rapidamente. Assim, caracterizam-se por ser um músculo de movimento e não de força.
�
Figura 1 – Músculo temporal. Fonte: Bumann e Lotzmann (2002, p. 34).
� Músculo masseter, que é composto de uma parte superficial e outra profunda. As duas
partes originam-se no arco zigomático, sendo que a parte superficial termina na lateral do
ângulo mandibular, e a parte profunda na superfície lateral do ramo mandibular, algumas
porções na cápsula articular e no disco (BUMANN; LOTZMANN, 2002). Este músculo tem
como função o fechamento ou elevação da mandíbula nas posições cêntricas, na qual a parte
superficial sobe e deslocam-se para frente, a fim de ocluir os dentes; já a parte profunda faz a
elevação e mantém a oclusão por longos períodos, segundo os autores já citados. Conforme
Madeira (2001), este músculo caracteriza-se por ter fibras curtas e que se dispõem de modo
traçado, dando potência ao mesmo.
21
Figura 2 – Músculo masseter.
Fonte: Bumann e Lotzmann (2002, p. 35).
� Músculo pterigóideo medial, que segue da fossa pterigóidea até o lado interno do
ângulo mandibular. Tem como função principal o fechamento da boca (elevação mandibular),
mas também auxilia no movimento de protrusão da mandíbula (BUMANN; LOTZMANN,
2002).
Figura 3 – Músculo pterigóideo medial. Fonte: Bumann e Lotzmann (2002, p. 36).
� Musculatura supra-hióidea, que são considerados antagonistas da mastigação,
mesmo colaborando nesta (MADEIRA, 2001). O mesmo autor relata que são músculos pares
que se ligam ao osso hióide do crânio e a mandíbula, com exceção do estilo-hióideo. Este
conjunto de músculos possui a função de abrir a boca (depressão mandibular) e elevar o osso
22
hióideo superior e posteriormente, como ocorre na deglutição (BUMANN; LOTZMANN,
2002). Esta musculatura é constituída pelos seguintes músculos.
1. Digástrico: quando este músculo contrai, a mandíbula é tracionada para trás,
auxiliando a depressão mandibular em sinergismo com o pterigóideo lateral (MADEIRA,
2001).
2. Estilo-hióideo: acompanha o ventre posterior do digástrico desde a sua origem até
dividir-se em dois feixes na inserção hióide. Este músculo “puxa” o hióide para trás e para
cima, e juntamente com os músculos infra-hióideos fixa esse osso (MADEIRA, 2001).
3. Milo-hióideo: segundo o autor já citado, este músculo forma o assoalho da boca,
elevando-o, juntamente com a língua e o osso hióide. Também auxilia o músculo digástrico
na retrusão e depressão da mandíbula.
4. Gênio-hióideo: reduz e eleva o assoalho da boca, através do osso hióide, onde o leva
para diante e para cima (MADEIRA, 2001). O mesmo autor ressalta que auxilia o músculo
digástrico na retrusão e depressão mandibular.
� Músculatura infra-hióidea: constitui-se de quatro músculos que estão situados entre
o osso hióide e o tórax. Esses músculos possuem denominação conforme a sua origem e
inserção: esterno-hióide, omo-hióide, esterno-tireóideo e tíreo-hióideo (MADEIRA, 2001).
Figura 5 – Muculatura supra-hióidea. Fonte: Bumann e Lotzmann (2002, p. 37).
23
� Músculo pterigóideo lateral: conforme descrevem Bumann e Lotzmann (2002), é
composto por duas partes: superior e inferior. A parte superior vai da asa maior do esfenóide à
fóvea pterigóidea, fazendo elevação mandibular. E a parte inferior vai da face lateral da
lâmina lateral do processo pterigóideo à fóvea pterigóidea, e a sua função é a protrusão e
depressão da mandíbula. Madeira (2001) evidencia que este é o único músculo que dispõe
horizontalmente e que se relaciona com a ATM. Assim, quando os dois lados contraem
juntos, há o movimento de protrusão; Já se um dos pterigóideos age sozinho, o mento é
deslocado para o lado oposto, ocorrendo lateralidade (MADEIRA, 2001).
Figura 4 – Músculo pterigóideo lateral.
Fonte: Bumann e Lotzmann (2002, p. 38).
2.1.2 Músculos da face
De acordo com Iglarsch e Snyder-Mackler (1994), os músculos da face, isto é, da
expressão facial, fazem com que o ser humano possa comunicar-se de uma forma não verbal.
Os mesmos autores relatam que alguns destes músculos auxiliam no fechamento anterior dos
lábios. Madeira (2001) complementa que estes músculos são os mais delicados e fracos do
corpo humano, não possuindo fáscia, e afirma que esta musculatura situa-se abaixo da pele e
está vinculada aos atos de mastigação, fonação, alimentação e o movimento de piscar de
olhos. Os nomes dos músculos sugerem a ação dos mesmos.
24
Segundo Iglarsch e Snyder-Mackler (1994), a fraqueza dos músculos da expressão
facial leva à assimetria facial, face “caída” e demais alterações na expressão facial.
Madeira (1998), diz que a contração dos músculos provoca depressões em forma
de linhas; estas, por sua vez, são perpendiculares à direção das fibras.
O autor supracitado resume os músculos participantes da expressão facial da
seguinte forma:
� Orbicular da boca: tem ação de comprimir os lábios contra os dentes, fechar a boca
e protrair os lábios;
� Levantador do lábio superior: levanta o lábio superior;
� Levantador do lábio superior e da asa do nariz: levanta o lábio superior e a asa do
nariz;
� Zigomático menor: levanta o lábio superior;
� Zigomático maior: levanta e retrai o ângulo da boca;
� Levantador do ângulo da boca: levanta o ângulo da boca;
� Risório: retrai o ângulo da boca;
� Bucinador: retrai o ângulo da boca e distende as bochechas, comprimindo-as de
encontro aos dentes.
� Abaixador do ângulo da boca: abaixa o ângulo da boca;
� Abaixador do lábio inferior: deprime o lábio inferior;
� Mentual: everte o lábio inferior e enruga a pele do mento.
� Platisma: enruga a pele do pescoço;
� Orbicular do olho: fecha as pálpebras e as comprime contra o olho;
� Occiptofrontal: puxa a pele para frente e para cima;
� Prócero: puxa a pele da glabela para baixo;
� Corrugador do upercílio: puxa o upercílio medialmente;
25
� Nasal: comprime e dilata as narinas.
Figura 6 – Músculos da face. Fonte: Madeira (2001, p. 67).
2.1.3 Dinâmica da articulação temporomandibular
A combinação dos movimentos de translação e rotação forma os movimentos
funcionais da ATM.
Segundo a descrição de Iglarsch e Snyder-Mackler (1994), a rotação ocorre no
espaço articular inferior, quando a cabeça da mandíbula roda anteriormente e o disco
posteriormente com o propósito de se fixar em cima da cabeça mandibular. Já o movimento
de translação ocorre no espaço articular superior quando a boca abre e a língua perde contato
com o palato duro. A cabeça mandibular deve protrair além do canto da eminência óssea para
a abertura total da boca. O músculo pterigóideo lateral e os ligamentos capsulares tornam-se
tensos quando a mandíbula roda anteriormente na abertura, estabilizando o disco no topo da
cabeça mandibular.
26
Através da combinação desses dois movimentos realizados pelos côndilos
mandibulares, a ATM pode desempenhar mais três movimentos: abaixamento e elevação,
protrusão e retrusão e deslizamento lateral (desvio lateral).
2.1.3.1 Depressão e elevação
O presente parágrafo é baseado em estudos de Malone, McPoil e Nitz (2000), onde
descrevem que a abertura da boca começa com o movimento de rotação, na qual os músculos
elevadores da mandíbula estão relaxados. O côndilo gira sobre o disco e desliza para o meio
da zona intermediária deste, então o músculo pterigóideo lateral, ramo inferior, se contrai
produzindo um discreto movimento de translação do côndilo para diante. No meio do
processo da abertura o movimento de translação torna-se mais claro e o côndilo se aproxima
da porção anterior da zona intermediária do disco. À medida que o côndilo transpõe-se para
diante, o disco também se desloca para diante. Com aproximadamente 25mm de abertura da
boca, a porção oblíqua do ligamento temporomandibular fica tensa girando translação para
diante do complexo côndilo-disco, a porção inferior do músculo pterigóideo lateral continua
contraindo e o músculo digástrico, também se contrai para auxiliar na depressão da
mandíbula. Com a boca totalmente aberta, o côndilo permanece um pouco adiante do disco, o
complexo disco-côndilo fica sobre a eminência articular, a porção superior do músculo
pterigóideo lateral está frouxa e os tecidos retrodiscais estão alongados.
Estes autores ainda relatam que o movimento de elevação mandibular começa pela
contração dos elevadores da mandíbula, ao contrário do abaixamento. O deslizamento entre o
côndilo e o disco ocorre em direção posterior; graças à tensão dos ligamentos colaterais que
provocam o movimento do disco para trás, quando o côndilo desloca-se para esta direção.
Quando a mandíbula alcança a posição de repouso, o ramo superior do músculo pterigóideo
27
lateral exerce discreta tração para diante sobre o disco trazendo o côndilo para a parte
posterior da zona intermediária do disco. De acordo com Bumann e Lotzmann (2002), além
do ramo superior do músculo pterigóideo lateral, os músculos temporal, masseter e
pterigóideo medial também participam deste processo de elevação mandibular.
2.1.3.2 Protrusão e retrusão
Malone, McPoil e Nitz (2000) descrevem que o movimento de protrusão
mandibular que ocorre pela contração simultânea dos ramos inferiores do músculo pterigóideo
lateral, resulta em um deslizamento simétrico do complexo côndilo-disco para frente, sobre a
eminência articular.
Os autores supracitados ainda afirmam que a retração da mandíbula acontece
devido a contração dos músculos digástricos e das fibras posteriores dos músculos temporais.
2.1.3.3 Deslizamento lateral ou desvio lateral
De acordo com Madeira (2001), os deslizamentos laterais são movimentos
assimétricos.
Malone, McPoil e Nitz (2000, p. 565) descrevem esses movimentos da seguinte
maneira:
Quando a mandíbula se desloca para fora, o côndilo ipsolateral descreve um movimento de rotação em torno de um eixo vertical, enquanto o complexo côndilo-disco do lado oposto desliza sobre a eminência articular, em direção para diante, para dentro e para baixo. Este movimento é devido principalmente à contração dos músculos pterigóideo interno e externo do lado oposto e dos músculos temporal e masseter ipsolateral.
28
2.1.4 Disfunção temporomandibular
As alterações ocorridas na musculatura mastigatória e/ou na ATM que prejudicam
o sistema estomatognático, gerando sinais e sintomas que limitam ou incapacitam o indivíduo
nas suas atividades cotidianas são denominadas de disfunções craniomandibulares (DCM) ou,
conforme outros autores, de disfunções temporomandibulares (DTM) (POMPEU et al, 2001).
Segundo Carlsson (1995), as disfunções craniomandibulares são um conjunto de
sinais e sintomas que podem envolver a ATM ou o sistema neuromuscular que estão
associados às funções mandibulares. Para este autor, há diversas expressões que descrevem
estas condições, sendo que a mais utilizada é disfunção temporomandibular (DTM),
considerada como sinônimo da DCM.
A disfunção temporomandibular é uma síndrome que segundo Ash e Ramfjord
(1996) possui origem multifatorial e acomete as estruturas que envolvem a ATM. Para Gray
et al (1994), a disfunção temporomandibular é um conjunto de sinais e sintomas que incluem
dor na articulação, restrição de movimentos mandibulares, estalidos, sensibilidade nos
músculos mastigatórios e cefaléias. Martins et al (2003) complementam os sinais e sintomas
desta disfunção, que podem ser dificuldade de mastigar, dor de ouvido e/ou zumbidos, dor
facial, mudança na postura da cabeça e desvio da mandíbula para um lado. Estudos de Garcia
(1997), Martins et al (2003) e Szuminski (1999), revelam que a dor orofacial é o sintoma e a
queixa mais comum dos pacientes que possuem disfunções temporomandibulares. Os
músculos se tornam sensíveis e, na palpação destes, a dor pode tornar-se evidente.
Andrucioli et al (2000) citam as mulheres como sendo as mais acometidas pelas
DTMs que os homens, tendo uma proporção de 5:1.
De acordo com Fernandes (2004), as principais alterações nas disfunções
temporomandibulares são: dor miofascial, deslocamentos do disco, luxação e anquilose.
29
Devido o foco deste estudo ser a luxação da ATM, será dada mais ênfase a esta
forma de disfunção da ATM, evidenciando as manifestações clínicas, etiologia,
hipermobilidade mandibular, incidência e classificação.
2.1.5 Luxação temporomandibular
De acordo com Harrison (2000), o desequilíbrio das relações entre côndilo e disco
é uma observação comum entre indivíduos com disfunção temporomandibular. Conforme o
mesmo autor, devido à fixação do disco ao côndilo por intermédio dos ligamentos colaterais e
pela morfologia do côndilo e disco, a estabilidade passiva da relação entre disco e côndilo é
mantida. Assim, quando os ligamentos colaterais são alongados ou quando há alteração do
disco ou côndilo, essa estabilidade passiva se modifica. Podemos citar como exemplo de
perturbação das relações entre côndilo e disco, a luxação.
Conforme Rode e Rode (1995), a luxação é a perda total ou parcial do contato
entre duas superfícies articulares. No caso da ATM para estes autores, a luxação ocorre
quando o côndilo não consegue retornar sem auxílio à posição inicial funcional, devido a
ultrapassagem dos limites dos movimentos da cavidade glenóide/ eminência articular.
Os autores acima ainda relatam que a luxação pode ser uni ou bilateral. No caso da
unilateral, a linha mediana mandibular e o mento desviam-se para o lado oposto ao da
luxação. Já na bilateral, como há acometimento nas duas articulações, a linha mediana não
apresenta desvio; entretanto o indivíduo não consegue fechar a boca.
30
2.1.5.1 Manifestações clínicas
Os sinais e sintomas mais comuns, de acordo com os autores já citados, são os
estalidos que acompanham a abertura e o fechamento da boca, dor na região comprometida,
fascies alongado. O indivíduo ainda pode apresentar sialorréia e conseqüentemente secura na
mucosa bucal por não conseguir fechar a boca, e imobilização mandibular.
2.1.5.2 Etiologia
Conforme Rode e Rode (1995), entre as causas predisponentes de luxação da ATM
está a cavidade mandibular rasa ou eminência articular curta, o formato divergente entre
côndilo, a cavidade glenóide e o disco articular (incongruência articular), por malformação
congênita ou adquirida e, finalmente, a lassidão ligamentar, capsular e/ou muscular, levando a
hipermobilidade mandibular. A abertura exagerada da boca e/ou o relaxamento muscular
também podem levar à luxação; como o bocejo, a gargalhada, apreensão exagerada de
alimento, grito, tratamentos odontológico prolongado e médico-cirúrgico, traumatismos
intensos na mandíbula, entre outros (RODE; RODE, 1995).
2.1.5.2.1 Hipermobilidade mandibular
A hipermobilidade mandibular é causada pela falta de tonicidade e elasticidade dos
ligamentos, músculos e cápsula, sendo que o indivíduo não consegue manter os movimentos
mandibulares dentro dos parâmetros fisiológicos (RODE; RODE, 1995). Harrison (2000) diz
que, na hipermobilidade excessiva da ATM, o côndilo transpõe-se para diante da eminência
31
articular durante a abertura da boca. Isto determinará, como relatado anteriormente, a um
macrotrauma; neste caso, à luxação da ATM, a qual pode originar uma disfunção articular.
2.1.5.3 Incidência
Andrucioli et al (2000) afirmam que atualmente as DTMs ocorrem com mais
frequência em mulheres. Martins et al (2004) relatam que a proporção entre mulheres e
homens com DTM está de 5:1. Corroborando com os autores citados, Luz e Oliveira (apud
UETANABARA; MAZZETO; HOTTA, 2001) descrevem que o sexo feminino possui uma
alta frequência nas DTM, principalmente na faixa etária de 21 a 30 anos.
Estudo realizado por Di Hipólito (1997 apud Rizzati-Barbossa et al, 2000) em
Piracicaba demonstrou que a prevalência entre homens e mulheres com DTMs está de 27% no
sexo feminino e 8% no masculino.
Na literatura pesquisada, a incidência de luxação temporomandibular foi
encontrada apenas em Carvalho et al (1991 apud RODE; RODE, 1995), onde relatam que a
incidência de luxação na ATM é das mais freqüentes em nosso organismo, a qual ocorre com
predomínio no sexo feminino, pois os ligamentos e músculos neste sexo são menos potentes.
2.1.5.4 Classificação
Segundo Rode e Rode (1995), as luxações podem ser classificadas teoricamente
em:
• Anterior ou para frente: pode ser uni ou bilateral, quando o côndilo ultrapassa a
eminência articular.
32
• Posterior ou para trás: geralmente é bilateral, podendo ocorrer por um traumatismo
na região do mento de frente para trás.
• Cranial ou para cima: por um traumatismo no corpo da mandíbula, ou no mento, de
baixo pra cima.
• Lateral: que é dividida em duas modalidades: lateral para fora e lateral para dentro.
1. Lateral para fora: a partir de um traumatismo onde o côndilo é fraturado e inclinado
para distal; ou pela fratura do côndilo oposto, na qual a mandíbula é deslocada para distal.
2. Lateral para dentro: ocorre pelo mesmo mecanismo anterior, mas o côndilo
fraturado ou a mandíbula devia-se para dentro (medial).
• Recidivantes: são luxações repetidas e constantes, geralmente pela lassidão dos
tecidos moles, principalmente dos ligamentos.
• Irredutíveis: são luxações graves que necessitam de um tratamento complementar
(cirúrgico, miorrelaxantes, etc.).
• Subluxações: o côndilo ultrapassa a eminência articular, na abertura da boca, e
retorna à cavidade glenóide pela ação do ligamento e dos músculos.
2.2 Tratamento das disfunções temporomandibulares (DTMs)
Conforme Lopes e Rode (1995), a odontologia possui técnicas de tratamento para
as várias causas de DTM que são parcialmente eficazes. Assim, a integração das diversas
áreas é fundamental para esses indivíduos. Madeira (2001) diz que a equipe multidisciplinar e
a globalidade são essenciais para a busca de um melhor estado emocional e da dor dos
pacientes que procuram o tratamento. Francesquini et al (1998) também afirmam que as
DTMs devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar, e complementa que nesta equipe
participam os fisioterapeutas, dentistas, psicólogos e fonoaudiólogos. Bumann e Lotzmann
33
(2002) relatam que a fisioterapia, integrante desta equipe, tem por responsabilidade deletar os
problemas musculoesqueléticos.
2.2.1 Fisioterapia nas DTMs
Como já relatado, as disfunções temporomandibulares provocam sinais e sintomas
como cefaléia, dor nas articulações, ruídos articulares, dificuldade de mastigar, zumbidos e/ou
dor de ouvido, desvio mandibular, travamento na abertura da boca, dor facial e mudança na
postura da cabeça (MARTINS et al; 2004).
O diagnóstico preciso, segundo Santos Silva et al (2003), torna-se decisivo para o
sucesso do tratamento, evitando más conseqüências aos pacientes. De acordo com Iglarsch e
Snyder-Mackler (1994) deve conter na avaliação fisioterapêutica o exame subjetivo,
constando toda a história e sintomas do paciente; e o exame objetivo, tendo o relacionamento
postural, o posicionamento da língua, a palpação, a amplitude de movimento e a força
muscular da ATM. Assim, pode-se ter o diagnóstico fisioterapêutico, traçar o plano
terapêutico e iniciar o tratamento. Para Lopes e Rode (1995), é difícil determinar e
correlacionar a causa das disfunções e os sintomas. Um exemplo é o sistema estomatognático
que funciona em sincronia com a atividade muscular, basta qualquer alteração no tônus para
desarmonizar todo o sistema.
Santos Silva et al (2003, p.164) afirmam que a palpação muscular é uma das partes
mais importante para o diagnóstico das DTMs que apresentam origem muscular, pois “[...]
através do estímulo mecânico provocado pela pressão digital, estimulam-se as fibras que
conduzem a dor ao sistema nervoso central, localizadas na massa das estruturas musculares e
miofasciais.”
34
Estudo realizado por Oh, Kim e Lee (2002) na Coréia do Sul registrou resultados
positivos na intervenção fisioterapêutica em pacientes submetidos à cirurgia na ATM.
2.2.1.1 Recursos fisioterapêuticos nas DTMs
A literatura cita diversos recursos fisioterapêuticos quem podem ser utilizados nas
DTMs. Segundo Barbosa et al (2003) os recursos existentes para essas disfunções são: ultra-
som, estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS), agentes térmicos (calor e frio),
biofeedback, massagens e cinesioterapia.
Conforme Granja e Lima (2003), nas algias orofaciais os procedimentos
fisioterapêuticos são de grande valia. Estes autores realizaram um estudo de caso, no qual a
fisioterapia trouxe bons resultados ao paciente com algias orofaciais. Os recursos adotados
foram: ultra-som, TENS, mobilização de tecidos moles, cinesioterapia cérvico-dorsal,
reeducação sensório-motora para as ATMs, orientações posturais e a conscientização sobre
hábitos parafuncionais e alimentares.
2.2..1.2 Recursos fisioterapêuticos na luxação temporomandibular
Estudo realizado por Oh, Kim e Lee (2002) na Coréia do Sul registrou resultados
positivos na intervenção fisioterapêutica em pacientes submetidos à cirurgia na ATM. Os
mesmos autores afirmam que, o tratamento de reabilitação pós-cirúrgica é essencial para o
alívio da dor e a restauração da função.
A cinesioterapia tem por finalidade acelerar o processo de recuperação dos
pacientes, que perderam ou diminuíram a função, alterando a qualidade de vida destes
35
(GARDINER, 1995). Este autor ainda relata que a fraqueza muscular e a inatividade da
articulação promovem um processo de recuperação mais lento.
Os efeitos produzidos pela cinesioterapia na ATM, segundo Francesquini et al
(1998), são a melhora da conscientização corporal, da abertura da boca, da mobilidade e o
ganho de força muscular.
As pompages são utilizadas com diversos objetivos, entre eles: a melhora da
circulação, o relaxamento muscular, combate de degeneração cartilaginosa, entre outros
(BIENFAIT, 1995).
De acordo com O’Sullivan e Schimitz (2004) as técnicas de facilitação
neuromuscular são utilizadas para promover a recuperação motora e melhora funcional, além
de evitar o desuso e a compensação dos movimentos. As técnicas de facilitação podem ser
aditivas, aplicando-se vários impulsos simultaneamente; ou seja, “[...] a aplicação repetida do
mesmo estímulo também pode produzir a resposta motora desejada devido a propriedade de
adição do sistema nervoso central (SNC), ao passo que um único estímulo não possa.”
(O’SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004, p. 363)
Neste estudo, foi elaborado um plano de tratamento para a reabilitação da ATM,
em paciente com história prévia de luxação e submetido a cirurgia. Este plano/ protocolo de
tratamento segue no apêndice A.
2.2.2 Tratamento cirúrgico de luxação temporomandibular
Rode e Rode (1995) resumem o tratamento das DTMs em três passos: eliminar a
dor, restaurar a função e a anatomia e controlar os sintomas. Esses autores ainda relatam que o
tratamento deve ser o mais conservador possível.
36
Existem dois tipos de cirurgia, segundo Rode e Rode (1995), para indivíduos com
luxação temporomandibular sem fratura: para as irredutíveis e para as reicidivantes. De
acordo com os autores já citados, nas luxações reicidivantes, se busca limitar os movimentos
do côndilo ou permiti-los sem restrição. Algumas técnicas citadas por esses autores são:
remoção da cápsula articular com suturação das margens; separação da porção anterior do
disco da cápsula e suturando no perióstio na altura da parede posterior da eminência articular;
remoção do disco; orifícios no processo coronóide e base do processo zigomático por onde se
passa o fio ou tendão para a restrição da abertura mandibular; colocação de um enxerto ósseo
na eminência articular; colocação de pino metálico de aço na eminência articular, ou envolvê-
la com fio metálico de aço; eminectomia ou eminoplastia (remoção total ou parcial da
eminência articular); condilectomia ou condilotomia; osteotomia, geralmente no ramo ou no
colo do côndilo; miotomia do músculo pterigóideo medial; desinserção do terço inferior do
pterigóideo lateral; ressecção cirúrgica de uma porção da muscosa julgal acima do trígono
retromolar; e cirurgia artroscópica.
Peterson (2000) complementa as técnicas cirúrgicas, que são: artrocentese,
artroscopia, cirurgia de reposicionamento do disco, reparo ou remoção do disco,
condilectomia, artroplastia para anquilose, reconstrução articular total.
A combinação da cirurgia ortognática com o tratamento ortodôntico, para Moore
(2004), foi um desenvolvimento lógico, pois as discrepâncias esqueléticas severas deixaram
de ser problema, quando se evitava conseguir a relação ideal do arco apenas com a correção
dos dentes.
O autor supracitado relata que as cirurgias ortognáticas são benéficas no caso de
luxação temporomandibular reicidivante, pois remove a eminência, por enxerto ósseo sobre a
mesma, criando-se um obstáculo, ou por capsulorrafia (inserir enxertos de fáscia ou fazer
37
prega na cápsula, fazendo esta ficar menos relaxada); uma alternativa é a excisão da cabeça
do côndilo.
2.2.3 Aparelho de contenção mandibular
Dentro do tratamento conservador da luxação temporomandibular, existe como
recurso a imobilização intermaxilar (RODE; RODE, 1995). Estes autores relatam que a
mentoneira com apoio pericraniano é utilizada no caso de luxação reicidivante.
Figura 7 – Mentoneira com apoio pericraniano.
Fonte: Rode e Rode (1995, p. 318).
38
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
“Refere-se ao planejamento da pesquisa em sua dimensão mais ampla,
envolvendo tanto a sua diagramação quanto a previsão de análise e interpretação de dados.”
(GIL, 1999, p. 64)
3.1 Caracterização do sujeito da pesquisa
A pesquisa teve como amostra um paciente (de nome R.D.M.), 24 anos, gênero
masculino, residente do município de Tubarão - SC, com indicação de pós-operatório de
luxação temporomandibular. O mesmo foi submetido à cirurgia ortognática de recuo de
mandíbula e avanço maxilar.
3.2 Caracterização da pesquisa
A pesquisa quanto ao seu procedimento se caracteriza como estudo de caso.
Conforme Gil (2002, p. 54), o estudo de caso “[...] consiste no estudo profundo e exaustivo de
um ou poucos objetos, de maneira que permita seu amplo e detalhado conhecimento.”
Finalizando, esta pesquisa encontra-se em nível exploratório que, segundo Gil
(2002, p. 42), tem “[...] como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema,
39
com vistas a torná-la mais explícito ou a construir hipóteses.” Este mesmo autor ainda relata
que neste tipo de pesquisa “[...] o planejamento é, portanto, bastante flexível, de modo que
possibilite a consideração dos mais variados aspectos relativos ao fato estudado.”
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados
Para coletar os dados, foi utilizada uma ficha de avaliação do Projeto de Extensão
(TEODOROSKI, 2002): Fisioterapia nas disfunções craniomandibulares, que ocorre na
Clínica-Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Campus
Tubarão – SC. Tal ficha segue no anexo C. Para efetuar a mesma, foram utilizados:
goniômetro, luvas de procedimento, estetoscópio e máquina fotográfica com câmera digital
(SONY, Cyber - shot 3.2 mega pixels) para fotos e filmagens da avaliação e tratamento.
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
• Para a conscientização sobre a pesquisa e voluntariedade do paciente, o mesmo
preencheu o termo de consentimento livre e esclarecido (anexo A) e o consentimento
para fotografias, vídeos e gravações (anexo B).
• O número total de atendimentos foram 17 dias. Sendo que em 02 dias foi realizada a
avaliação, 14 dias o tratamento proposto (apêndice A) e 01 dia feita a reavaliação.
Cada atendimento teve duração de 45 minutos.
• Para a avaliação foi utilizada uma ficha (ver anexo C). Com o paciente sentado e em
decúbito dorsal foram filmados e fotografados os procedimentos da avaliação e do
tratamento proposto.
40
Figura 8 – Goniometria (abertura da boca). Figura 9 – Goniometria (lateralidade).
Figura 10 – Palpação muscular extra-oral. Figura 11 – Palpação muscular
intra-oral.
• No tratamento proposto foram utilizadas as técnicas fisioterapêuticas que seguem em
apêndice A.
• Após as 14 sessões foi realizada a reavaliação do paciente para comparar com a
avaliação inicial e assim, visualizar os efeitos do tratamento proposto.
41
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS
Neste capítulo serão apresentados o sujeito estudado e os dados obtidos na
avaliação e reavaliação do mesmo. Bem como a comparação desses dados e a intervenção
fisioterapêutica com a literatura pesquisada.
4.1 Caracterização do sujeito
Paciente R.D.M, 24 anos (data nascimento: 16/10/80), gênero masculino,
residente do município de Tubarão, estado de Santa Catarina, país Brasil. Tem como
ocupação operador de áudio. Não realiza atividade física.
O paciente na avaliação realizada no dia 15/08/05 apresentou como queixa
principal “não conseguir mexer a boca para o lado direito” (segundo informação colhida). No
aspecto geral, pôde-se observar assimetria facial (lábios desviados para hemiface esquerda).
Figura 12 – Aspecto geral (avaliação).
42
Foi relatado que há um ano, ocorreu a primeira luxação temporomandibular
bilateral, sem causa aparente. Após esse dia, a luxação ocorria com freqüência de uma a cada
mês nos atos de mastigar alimentos duros e ao abrir excessivamente a boca. Com o passar do
tempo a luxação tornou-se freqüente com episódios semanais, associada a dificuldade na fala
e a dor na ATM.
Para reverter o quadro, R.D.M. era atendido no Hospital Nossa Senhora da
Conceição (HNSC), localizado no município de Tubarão – SC, até ser submetido à cirurgia
ortognática de recuo mandibular e avanço maxilar, realizada no dia 02/06/05 no município de
Florianópolis - SC.
Francesquini et al (1998) relatam que as disfunções temporomandibulares
passaram a ganhar maior atenção a partir da década de 80 e atualmente vêm se buscando
melhores técnicas para o tratamento dessas disfunções. A luxação na articulação
temporomandibular é um tipo de disfunção na ATM, que gera instabilidade nesta referida
articulação. Para Dahlstron (1992) e Laskin et al (1983 apud VENANCIO; CAMPARI;
LIZARELLI, 2002), o tratamento conservador é o primeiro cuidado a ser adotado, porém nos
casos mais graves a cirurgia está indicada. De acordo com Rode e Rode (1995) nas cirurgias
para luxação de ATM é necessário limitar os movimentos do côndilo ou permiti-los sem
restrição.
O sujeito estudado participava de um tratamento multidisciplinar, na qual constava
de tratamento odontológico para correção da oclusão (há sete anos) e fonoaudiológico (há
cinco meses). Para a eficácia do tratamento nas DTMs, a equipe multidisciplinar torna-se
indispensável aos indivíduos que sofrem desse conjunto de sinais e sintomas. Barbosa et al
(2003) descrevem que devido a esse caráter multifatorial das DTM´s, o tratamento
multidisciplinar envolvendo as diversas áreas da saúde deve ser proposto.
43
O sujeito deste estudo relatou, também, fazer uso de aparelho de contenção
mandibular, ou seja, mentoneira durante três meses. Esta, por sua vez, causava desconfortos e
constrangimento perante a sociedade.
4.2 Avaliação cinética funcional
Neste estudo em questão foi utilizada uma avaliação fisioterapêutica específica
para DTMs (anexo C), onde consta anamnese apresentando dados de identificação e história
clínica. Já o exame físico apresenta os seguintes itens: inspeção, palpação, hábitos funcionais
e parafuncionais, dinâmica mandibular e força muscular.
Magee (2002); Gross, Fetto e Rosen (2000) descrevem que na avaliação deve
conter a parte subjetiva com a história clínica do paciente e outra parte objetiva, constando o
exame físico específico para cada articulação.
Magee (2002, p. 1) ainda afirma que “[...] a finalidade da avaliação deve ser
compreender completa e claramente os problemas do paciente.”
4.2.1 Hábitos funcionais
No que diz respeito ao tipo de deglutição, dicção, mastigação e respiração, os
dados referidos ao sujeito estão demonstrados no quadro a seguir, comparando os dados antes
e após a cirurgia.
Funções pré-operatório pós-operatório deglutição com dificuldade deglutição normal
dicção com dificuldade normal mastigação unilateral à esquerda bilateral respiração oral nasal e oral aos esforços
Quadro 1: Função do sistema estomatognático pré e pós cirurgia.
44
Como demonstrado no quadro 1, o sujeito em estudo possuía respiração oral, fato
este que poderia ter causado a disfunção temporomandibular, ou, a luxação
temporomandibular pode ter acarretado na respiração oral, alterando a oclusão dentária do
mesmo. De acordo com Mocellin (1994, p. 131), “é comum a suposição de que a função naso-
respiratória está diretamente ligada ao desenvolvimento dentofacial”, sendo assim, o
indivíduo com respiração oral obtém uma má-oclusão dentária e, conseqüentemente,
alterações na articulação temporomandibular (ATM).
Ash e Ramfjord (1996) descrevem que a mastigação bilateral, alternada e
multidirecional proporcionam estabilidade para a oclusão, devido à estimulação das estruturas
que dão o suporte a ATM; já na mastigação unilateral ocorre a desarmonia do movimento
mandibular e dos dentes em contato. Esses autores ainda referem que a mastigação unilateral
pode surgir devido a ação protetora dos músculos da mastigação em pacientes com DTMs.
Para Tenório-Cabezas (1997 apud SUZIMINSKI, 1999) a desordem do sistema
estomatognático pode gerar comprometimentos musculares e ósseos na ATM, devido ao
trabalho desarmonioso dos músculos da mastigação.
4.2.2 Hábitos parafuncionais
Segundo relatos do paciente, este possui hábitos parafuncionais (apertar o dentes),
dorme em decúbito lateral com travesseiro alto. O mesmo relatou que ao acordar apresenta
travamento mandibular.
De acordo com Suziminski (1999) o briquitismo (apertamento dental) é um hábito
parafuncional que gera transtornos na ATM, assim como chupar dedo, chupeta, língua,
morder lábios, onicofagia (roer unhas) entre outros. Sendo assim, como já relatado, o paciente
45
tanto na avaliação como na reavaliação apresentou briquitismo, contribuindo a disfunção que
o mesmo possuía.
4.2.3 Inspeção
No que diz respeito ao aspecto geral do paciente em estudo, o mesmo apresentou
assimetria facial, onde os lábios encontravam-se desviados a hemiface esquerda. Na
reavaliação, a assimetria facial permaneceu, no entanto menos aparente.
Figura 13 a – Aspecto geral (avaliação). Figura 13 b – Aspecto geral (reavaliação).
4.2.4 Palpação
A palpação articular do paciente em estudo apresentou-se normal, sem crepitações.
Entretanto, na palpação muscular houve alterações nos músculos intra-orais dos dois lados,
onde o paciente referiu dor ao exame de avaliação, sendo que na reavaliação não houve
queixas. Conforme Santos Silva et al (2003), a palpação muscular é extremamente importante
no exame da ATM para diagnosticar as possíveis causas musculares.
Estudo de Molin et al (1976 apud UETANABARA; MAZZETO; HOTTA, 2001)
avaliando a freqüência de sintomas em uma população masculina jovem com DTMs, revelou
que 16% obtiveram sensibilidade a palpação muscular em uma ou mais áreas da ATM e nos
46
músculos da mastigação. Já em um estudo de Graham et al (1982 apud UETANABARA;
MAZZETO; HOTTA, 2001) revelou que 42% dos pacientes apresentaram sensibilidade a
palpação, quando avaliando a relação entre incidência de dor miofacial e condições oclusais.
A palpação do músculo pterigóideo lateral pode ser considerada a mais sensível
em pacientes com DTMs (SANTOS SILVA et al, 2003). Entretanto, este autor, relata que a
dor nessa área pode ser devido à compressão da mucosa oral ou do músculo bucinador, a
palpação da inserção do tendão do músculo temporal ou por pressão das fibras do pterigóideo
medial.
4.2.5 Dinâmica Mandibular
No gráfico 1 estão demonstrados o grau de amplitude de movimento, mensurados
com o goniômetro, que o paciente obteve na avaliação e reavaliação.
0,00,51,01,52,02,53,03,54,04,5
Abertura lateralidadedireita
lateralidadeesquerda
movimentos
cm
Avaliação
Reavaliação
Gráfico 1: Dinâmica mandibular
No gráfico 1, é possível observar que o indivíduo estudado ganhou 0,5 cm (de 3,5
para 4,0) na ADM total no movimento de abertura mandibular. Para Pompeu et al (2001), a
47
amplitude do movimento (ADM) da abertura bucal é um dos principais meios de verificar a
situação dos músculos e da ATM.
Ainda no gráfico 1 , pode-se observar o ganho de ADM no movimento de
lateralidade direita, na qual o paciente de 0,5 cm passou a adquirir 1,3 cm. A lateralidade
esquerda permaneceu com 1,5 cm. Devido ao baixo grau de lateralidade a direita, os
exercícios propostos (apêndice A) obtiveram maior número de repetições para o lado mais
comprometido (lado direito).
Procópio (1992 apud UETANABARA; MAZZETO; HOTTA, 2001) revela que
32,6% da amostra de pacientes com DTMs possuíam abertura máxima de 39mm, 20%
lateralidade direita máxima > ou igual a 4mm e 14,5% de lateralidade a esquerda > ou igual a
4 mm. Uetanabara, Mazzeto e Hotta (2001) realizaram um estudo, tendo como amostra 60
pacientes com DTMs, destes 41,66% apresentaram entre 31-40 mm de abertura máxima e 5%
apresentaram este movimento entre 10-20 mm; já nos movimentos de lateralidade, em ambos
os lados obteve-se um índice de 6-10 mm.
Conforme Magge (2002), a abertura mandibular deve estar aproximadamente entre
35 a 50 mm e os desvios laterais normal da mandíbula é de 1 a 1,5 mm.
Como já relatado anteriormente, o paciente possuía um desvio mandibular à
esquerda quando o mesmo realizava a abertura da boca. Na reavaliação, o sujeito apresentado
permanecia com esse desvio, no entanto menos significativo. Malone, McPoil, Nitz (2000, p.
573) relatam que o desvio mandibular é “a assimetria entre a função das ATMs direita e
esquerda durante a abertura da boca.” Estas, por sua vez, podem provocar um desvio ou
deflexão da mandíbula na abertura da boca. “[...] entendemos por deflexão o deslocamento
lateral da mandíbula durante a abertura extrema, sugerindo a presença unilateral de alguma
das restrições mecânicas ou dolorosas [...].” (MALONE; McPOIL; NITZ, 2000, p. 573)
48
4.2.6 Força muscular
De acordo com Kendall, McCreary e Provance (1995) o teste de força muscular se
torna necessário, devido à utilidade que o mesmo apresenta em diagnósticos diferenciais e no
tratamento das disfunções musculoesqueléticas e neuromusculares.
O autor supracitado (1995) gradua a força muscular da seguinte forma:
• Grau 5 (normal): o músculo pode suportar um forte grau de resistência contra a gravidade.
• Grau 4 (bom): o músculo pode suportar um grau moderado de resistência contra a
gravidade).
• Grau 3 (regular): o músculo é capaz de manter a posição do teste contra a gravidade.
• Grau 2 (pobre): o músculo é capaz de completar a amplitude de movimento em um plano
que é paralelo a gravidade (gravidade eliminada).
• Grau 1 (traço): o músculo pode executar uma contração palpável, mas sem qualquer
movimento visível.
• Grau 0 (zero): nenhuma contração está presente.
No gráfico 2 estão ilustrados os graus de força muscular que o sujeito estudado
atingiu na avaliação e reavaliação.
012345
depr
essã
o
elev
ação
late
ralid
ade
dire
ita
late
ralid
ade
esqu
erda
prot
rusã
o
movimentos
gra
u d
e f
orç
a m
uscu
lar
Avaliação
Reavaliação
Gráfico 2: Força muscular da musculatura mastigatória.
49
Como observado no gráfico 2, a força muscular aumentou em todos os
movimentos mandibulares, com exceção do movimento de protrusão que o paciente já obtinha
grau máximo de força muscular.
O fato do paciente já possuir força muscular maior na hemiface esquerda, pode
dever-se ao fato da mastigação unilateral que o mesmo possuía anteriormente a cirurgia.
4.3 Tratamento proposto
Venâncio, Camparis e Lizarelli (2002) falam que a fisioterapia ajuda no alívio da
dor musculoesquelética, restaura a função normal, reduz a inflamação, coordena e fortalece a
atividade muscular e promove a regeneração e reparação dos tecidos. Para Oh, Kim e Lee
(2002) dentre as complicações pós-cirúrgicas da ATM estão a hipotrofia da musculatura, a
aderência cartilaginosa e a falta de líquido sinovial, devido a imobilidade pós-operatória. Com
isso se faz necessário a intervenção fisioterapêutica para restabelecer a função perdida ou
diminuída após o tratamento cirúrgico.
Na busca de melhorar o aspecto geral do paciente e corrigir a assimetria facial que
o mesmo possuía, realizou-se a ativação da musculatura mastigatória, na qual teve como
prioridade os músculos que envolvem a boca. O terapeuta dava estímulos nos músculos da
hemiface direita, enquanto continha o lado esquerdo da boca e o paciente realizava expressões
faciais do tipo risada com os lábios cerrados e, posteriormente com os lábios entreabertos. Na
tentativa de restaurar a função da expressão facial, o qual o sujeito pesquisado relatou não
conseguir realizar a expressão de “bico”, foi implementada a partir do 7º atendimento a
ativação da musculatura com o mesmo realizando esse movimento.
50
O´Sullivan e Schimitz (2004, p. 363)) descrevem que a “aplicação repetida do
mesmo estímulo também pode produzir a reposta motora desejada devido a prioridade de
adição temporal dentro do SNC, ao passo que um único estímulo não possa”.
O autor supracitado relata que dentro das técnicas de facilitação proprioceptiva,
pode-se realizar um estiramento rápido na musculatura e complementar com o tapping no
ventre muscular ou tendão. De acordo com esse autor, o tapping seria a estimulação do fuso
muscular por meio do estiramento rápido sobre o ventre muscular e está indicado em casos de
fraqueza e hipotonia muscular.
Como já descrito, para a correção do desvio mandibular, eram realizados
movimentos de depressão mandibular em frente ao espelho e por repetidas vezes.
Corroborando com a literatura, na qual Maciel (1998) relata que se deve treinar o paciente por
repetidas vezes em frente ao espelho, no movimento de abrir a boca verticalmente e sem
desvios.
Conforme o protocolo em apêndice A, o exercício de abertura bucal era realizado
em frente ao espelho, para a conscientização do paciente, e assim, não ocorrer o desvio
mandibular à esquerda que o mesmo possuía. Segundo Maciel (1998), esse movimento de
abertura tem início com o relaxamento dos músculos elevadores (masseter, pterigóideo
medial, e fibras anteriores e médias do temporal) e retratores (fibras posteriores dos
temporais), concomitantemente ocorre a contração dos músculos pterigóideos laterais, seguida
da ação dos supra-hióideos e digástrico.
No movimento de lateralidade, ou conforme Maciel (1998) movimento de
lateroprotrusão, inicia com o relaxamento das fibras posteriores do músculo temporal e a
contração do músculo pterigóideo lateral inferior. Madeira (2001, p. 107) complementa que
“se o mento se traslada para a esquerda é o músculo pterigóideo lateral do lado direito que
51
traciona o côndilo direito para diante. O côndilo esquerdo move-se com muito menor percurso
para fora (movimento de Bennett).”
Hall e Brody (2001) relatam que o programa de fortalecimento muscular deve ser
iniciado após ou concomitantemente com os exercícios de controle dos movimentos da ATM.
Os autores ainda referem que o fortalecimento dos músculos maxilares equilibra a força e a
função das ATM direita e esquerda, além de contribuir no controle da translação e da posição
normal desta articulação.
Segundo a descrição de Hall e Brody (2001), o fortalecimento dos músculos da
ATM podem ser realizados no pós-operatório e nas diversas disfunções existentes nesta
articulação. Kendall, McCreary e Provance (1995) descrevem que a fraqueza muscular pode
ocorrer de maneira assimétrica.
Conforme descrito no protocolo de atendimento (apêndice A), o aumento da
resistência manual ocorreu progressivamente, de acordo com a resposta do paciente. O
número de séries e repetições no movimento de protrusão e lateralidade esquerda eram
menores se comparados com dos outros movimentos, devido a força que o mesmo já possuía
e os objetivos do tratamento que eram aumentar a força muscular do lado direito, diminuir o
desvio mandibular e a assimetria facial.
As pompages da musculatura cervical foram realizadas em apenas um dia de
atendimento (4º dia), pois o paciente queixou-se de dor forte na cervical. As técnicas
utilizadas estão descritas no apêndice A. Para Bienfait (1995) as pompages podem ser
utilizadas para promover relaxamento muscular no tratamento de contraturas, encurtamentos e
retrações musculares que surgem diariamente.
Os exercícios domiciliares foram encorajados para restabelecer a função da ATM e
dos músculos mais rapidamente. Venâncio, Camparis e Lizarelli (2002) descrevem sobre os
exercícios domiciliares que devem estar presentes no tratamento fisioterapêutico, permitindo a
52
cura dos pacientes, relata ainda sobre a educação e os autocuidados que a fisioterapia deve
ensinar aos indivíduos com DTMs.
De acordo com o tempo de tratamento fisioterapêutico, um estudo realizado por
DeLaat, Stappaerts e Papy (2003) relatam que não houve diferenças significativas entre os
pacientes que receberam 4 semanas ou 6 semanas de tratamento fisioterapêutico, entretanto
eles dizem que a fisioterapia é indispensável para a reabilitação da função da ATM e redução
da dor pós-operatória. No estudo de Oh, Kim e Lee (2002) o grupo que recebeu tratamento
fisioterapêutico obteve redução da dor analisando após 6 semanas da cirurgia do que aquele
que não recebeu este tipo de intervenção terapêutica. Neste mesmo estudo, os autores
analisaram as condições da musculatura através da palpação muscular após 7 meses de
cirurgia, onde constataram que os indivíduos que receberam tratamento de reabilitação
apresentaram melhores condições e mostraram-se sem complicações pós-cirúrgicas.
53
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As disfunções temporomandibulares são um conjunto de sinais e sintomas que
afetam grande parte da população. Dentre esses sinais e sintomas estão a dor, as
crepitações/estalidos, desvio mandibular entre outros. Essa sintomatologia faz com que os
indivíduos procurem serviços especializados para o tratamento da mesma. Assim, a equipe
multiprofissional e interdisciplinar se fazem imprescindível nas patologias que envolvem a
ATM e os tecidos adjacentes, dando um caráter holístico no tratamento do indivíduo com
DTM.
A equipe multiprofissional e interdisciplinar pode ser composta de cirurgiões
bucomaxilo facial, fonoaudiólogos,dentistas, médicos, psicólogos, fisioterapeutas, dentre
outras especialidades. A fisioterapia pode atuar tanto no tratamento conservador como no
período pós-cirúrgico. No caso do tratamento pós-cirúrgico, essa profissão atua na
reabilitação da função perdida da articulação e da musculatura mastigatória, na prevenção de
complicações pós-operatórias e no retorno mais rápido do indivíduo as suas atividades
cotidianas e sociais.
Neste estudo apresentado, pode-se observar a eficácia da fisioterapia no paciente
pós-operatório de luxação temporomandibular. O mesmo apresentou ganho de força muscular
na musculatura mastigatória, aumento da amplitude de movimento da boca, diminuição da
assimetria facial e redução da dor na palpação intra-oral. O indivíduo atendido recuperou não
54
só seu aspecto físico, mas aumentou sua auto-estima, retornando com maior confiança as suas
atividades cotidianas e sociais.
Apesar do efeito significativo do tratamento proposto, o número de atendimentos
não foi suficiente para alcançar o objetivo proposto, visto que o tratamento teve início no
segundo semestre do ano de 2005, não possibilitando aos autores proporcionar maior número
de sessões para esse indivíduo. Sabendo que o paciente precisa de maior número de
intervenções, o mesmo foi encorajado a continuar o tratamento fisioterapêutico para ter uma
melhora global, devido as alterações posturais que o mesmo possuía.
Sugerem-se, com este estudo, pesquisas que utilizem um número maior de
indivíduos na amostra, com maior tempo de tratamento e dando uma visão global ao
atendimento proposto.
55
REFERÊNCIAS
ANDRUCIOLI, A. C. D. et al. Controle da dor em pacientes com disfunções da articulação temporomandibular. Revista de Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto, v. 3, n. 2, p. 77-82, 2000.
ASH, M. M.; RAMFJORD, S. P. Oclusão. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1996.
BARBOSA, G A. S. et al. Recursos fisioterapêuticos disponíveis para o tratamento das disfunções temporomandibulares. Jornal Multidiciplinar da Dor Craniofacial, [S.l], v. 3, p. 257-262, 2003.
BIENFAIT, M. Fáscias e pompages: estudo e tratamento do esqueleto fibroso. 2. ed. São Paulo: Summus, 1995.
BRICOT, B. Posturologia. 2. ed. São Paulo: Ícone, 2001.
BUMANN, A.; LOTZMANN, U. Disfunção temporomandibular: diagnóstico funcional e princípios terapêuticos. Porto Alegre: Artmed, 2002.
CARLSSON, G. E. Introdução. In: BARROS, J. J.; RODE, S. M. Tratamento das disfunções craniomandibulares: ATM. São Paulo: Santos, 1995, cap. 1.
De LAAT, A.; STAPPAERTS, K.; PAPY, S. Couseling and physical therapy as treatment for myofascial pain of the masticatory system. Jornous Orofacial Pain, Estados Unidos, v. 17, n. 1, p. 42-49., 2003.
56
FERNANDES, J. J; TEODOROSKI, R. de C. C. As alterações na articulação temporomandibular na síndrome do respirador oral. Monografia apresentada ao curso de graduação em Fisioterapia. Tubarão: Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL, 2004. FRANCESQUINI, M.A. et al. Fisioterapia nas disfunções da articulação temporomandibular: considerações técnicas, biológicas e éticas. Jornal de Ortopedia Facial, [S.l.], n. 3, p. 80-87, jul./ago.1998.
GARCIA, A. R. Contribuição para diagnóstico, prognóstico e plano de tratamento de pacientes com disfunção e/ou desordem temporomandibulares: avaliação clínica, radiográfica e laboratorial. Tese apresentada para a obtenção do grau de livre-docente em odontologia. Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, 1997.
GARDINER, M. D. Manual de terapia por exercícios. São Paulo: Santos, 1995.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002.
GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas, 1999.
GRANJA, D. V. A.; LIMA, A.P.de. Influência dos recursos fisioterapêuticos nas algias orofaciais. Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 4, n. 6, nov./dez. 2003.
GRAY, R. J. et al. Physiotherapy in the treatment of temporomandibular joint disorders: a comparative study of four treatment methods. Manchester: University Dental School, 1994.
GROSS, J.; FETTO, J.; ROSEN, E. Exame musculoesquelético. Porto Alegre: Artmed, 2000.
HALL, C. M.; BRODY, L. T. Exercício Terapêutico: na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. HARRISON, A. L. Articulação temporomandibular. In: MALONE, T.; McPOIL. T. G.; NITZ, A. J. Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. 3. ed. São Paulo: Santos, 2000, cap. 18, p. 555-593.
HERTLING, D.; DUSSAULT, L. Articulação temporomandibular. In: HALL, C.M.; BRODY, L.T. Exercício Terapêutico: na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, cap. 23.
57
IGLARSCH, Z. A.; SNYDER-MACKLER, L. Temporomandibular joint and the cervical spine. In: RICHARDSON, J. K.; IGLARSCH, Z. A. Clinical orthopedics physical therapy. Philadelphia: [s. n.], 1994. p. 1-72. KENDALL, P.; McCREARY, E. K.; PROVANCE, P.G. Músculos:provas e funções. 4. ed. São Paulo: Malone, 1995.
LOPES, M. G.; RODE, S. M. Meios fisioterápico no tratamento das disfunções da ATM. In: BARROS, J. J.; RODE, S. M. Tratamento das disfunções craniomandibulares: ATM. São Paulo: Santos, 1995, cap.18, p. 183-204.
MACIEL, R. M. Oclusão e ATM: procedimentos clínicos. São Paulo: Santos, 1998.
MADEIRA, M. C. Anatomia da face: bases anátomo-funcionais para a prática odontóloga. 3. ed. São Paulo: Sarvier, 2001.
MAGEE, D. J. Avaliação musculoesquelética. 3. ed. São Paulo:Malone, 2002.
MALONE, T.; McPOIL. T. G.; NITZ, A. J. Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. 3. ed. São Paulo: Santos, 2000.
MARTINS, R. de M. B. F. et al. A resposta da TENS no controle da dor miofascial dos pacientes portadores de disfunção temporomandibular. Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 5, n. 4, p. 293-297, jul./ago. 2004.
MOCELLIN, M. Respirador bucal. In: PETRELLI, E. Ortodontia para fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, 1994, p. 130-143.
MOORE, V. J. (org.). Princípios de cirurgia bucomaxilofacial. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
NAVARRO, J. A. C. Anatomia cirúrgica da ATM. In: BARROS, J. J.; RODE, S. M. Tratamento das disfunções craniomandibulares: ATM. São Paulo: Santos, 1995, cap. 6, p. 43-54.
OH, D. W.; KIM, K. S.; LEE, G. W. The effect os phyiotherapy on post-temporomandinular joint surgery patients. Jornous Oral Rehabilitation., Inglaterra, v. 29, p. 441-446, mai. 2002.
58
O’SULLIVAN, S.B.; SCHIMITZ, T. J. Estratégias para melhorar o controle motor e a aprendizagem motora. In: ______.Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4. ed. São Paulo: Malone, 2004, cap. 13, p. 363 – 408.
PETERSON, L.J. et al. Cirurgia oral e maxilofacial comtemporânea. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. POMPEU, J. G. Z. et al. Disfunção craniomandibular – análise de parâmetros para sua identificação. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia, [S.l], v. 2, n. 6, jan./mar. 2001.
RIZZATTI-BARBOSA, C. M. et al. Avaliação diária da dor na desordem temporomandibular: caso clínico. Revista. ABO Nacional, Piracicaba, v. 8, n. 2, abr./mai. 2000.
RODE, S. de M.; RODE, R. Luxação de ATM. In: BARROS, J. J.; RODE, S. M. Tratamento das disfunções craniomandibulares: ATM. São Paulo: Santos, 1995, cap. 27, p. 313-319.
SANTOS SILVA, R. dos. et al. Palpação muscular: sensibilidade e especificidade. Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial, Curitiba, v. 3, n. 10, p. 164-169, 2003.
SZUMINSKI, S. M. A fonoaudiologia e as disfunções na ATM. São Paulo: Centro de especialização em fonoaudiologia clinica, 1999.
TEODOROSKI, R.C.C. Ficha de avaliação do projeto de extensão “Fisioterapia nas disfunções craniomandibulares”. Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, 2002.
UETANABARA, R.; MAZZETTO, M.O.; HOTTA. Análise dos sinais e sintomas de pacientes com desordens na articulação temporomandibular (DATMs). UNIMEP: Universidade Metodista de Piracicaba, v. 13, n. 2, jul./dez., 2001.
VENANCIO, R. A.; CAMPARIS, C. M.; LIZARELI, R. de F.Z. Laser no tratamento de desordens temporomandibulares. Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial, Curitiba, v. 2, n. 7, p. 229-234, 2002.
VILLE, N.; RODE,S. M. Histologia da ATM. In: BARROS, J. J.; RODE, S. M. Tratamento das disfunções craniomandibulares: ATM. São Paulo: Santos, 1995. cap. 3, p.21-25.
59
APÊNDICES
60
APÊNDICE A – Protocolo de atendimento fisioterapêutico
61
O tratamento fisioterapêutico foi composto, basicamente, de cinesioterapia ativa e
ativa-resistida para o ganho da amplitude de movimento e força muscular, além da ativação da
musculatura mastigatória para melhorar a expressão facial e a assimetria facial que o paciente
do estudo descrito possuía. As pompages foram realizadas em apenas uma sessão, a qual o
paciente relatou dor na musculatura cervical. Com o passar dos atendimentos, a resistência
manual nos exercícios resistidos foi aumentada progressivamente. Todos os exercícios ativos
foram realizados com o paciente sentado em frente ao espelho. A seguir estão descritos os
exercícios realizados:
1. Cinesioterapia ativa (HEARTLING; DUSSAULT, 2001): com o paciente sentado, este
realizava, em frente ao espelho, movimentos de lateralidade à direita, lateralidade à esquerda,
protrusão, elevação e depressão mandibular. Com o passar dos atendimentos, visto que o
paciente possuía ADM praticamente normal nos movimentos de protrusão e lateralidade à
esquerda, o número de repetições e séries foram diminuídos. No movimento de elevação e
depressão mandibular o paciente tinha que tentar realizá-los simetricamente, isto é, sem a
ocorrência dos desvios mandibulares.
Figura 14 – Movimento de lateralidade Figura 15 – Movimento de lateralidade esquerda. direita.
62
Figura 16 – Movimento de depressão mandibular. Figura17 - Movimento de protrusão.
2. Cinesioterapia ativa-resistida (HEARTLING; DUSSAULT, 2001): com o paciente
sentado e em frente ao espelho, este realizava todos os movimentos descritos acima, porém
com a resistência manual do terapeuta em todos os movimentos. A resistência manual e o
número de séries e repetições foram aumentados progressivamente, visto que o paciente foi
adquirindo maior força muscular. No movimento de lateralidade à esquerda o número de
séries e repetições era menor se comparado com os outros movimentos, pois o mesmo possuía
maior força nos músculos da hemiface esquerda, apresentando desvio mandibular e assimetria
facial para esse lado.
Figura 18 – Exercício resistido de depressão. Figura 19 – Exercício resistido de
mandibular lateralidade.
63
Figura 20 – Exercício resistido de elevação mandibular.
Figura 21 – Exercício resistido de protrusão.
3. Ativação da musculatura mastigatória (O’SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004): com o
paciente deitado na posição supina era realizado, durante dez ou doze minutos, a ativação da
musculatura mastigatória. Primeiramente o paciente permanecia com expressão facial de riso
(com os lábios cerrados), na qual o terapeuta continha a musculatura do lado esquerdo e
estimulava a do lado direito, em movimentos rápidos e coordenados. Após, o paciente
realizava a expressão de sorriso (com a boca entreaberta), onde o terapeuta obtinha a mesma
conduta. Por fim, com a expressão facial de “bico”, a qual o paciente relatou, no 7º
atendimento, não conseguir realizar tal movimento.
4. Pompages (BIENFAIT, 1995): foram realizadas pompages, apenas no 4º atendimento,
onde se priorizaram os músculos escalenos, trapézio superior e do esternocleidomastóideo.
� Pompage dos escalenos: com o paciente em decúbito dorsal, a mão oposta dos
escalenos a serem tratados, realiza preensão do occipital. O polegar da outra mão apóia-se
sobre a face posterior da primeira costela. A tensão é obtida pela tração da mão que
permanece no occipital (BIENFAIT, 1995).
64
� Pompage do trapézio superior: com o paciente em decúbito dorsal. Uma mão
do terapeuta estabiliza o occipital e a outra, apóia-se obre o ombro do lado a ser tratado,
fazendo com que os antebraços se cruzem. A tensão é obtida pelo afastamento das duas mãos
(BIENFAIT, 1995).
� Pompage do esternocleidomastóideo: com o paciente em decúbito dorsal e a
cabeça em rotação do lado oposto ao ser tratado. A mão do terapeuta estabiliza a base do
crânio e a outra repousa sobre o esterno. A tensão é obtida pela pressão para baixo da mão que
está sobre o esterno, acompanhando a expiração do paciente.
65
ANEXOS
66
ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
67
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Observações: 1. Preencha na linguagem coloquial do sujeito e/ou paciente a ser pesquisado. 2. Em caso de pessoas legalmente não autônomas ou com capacidade de decisão diminuída, este termo de consentimento deve ser assinado pelo seu responsável legal.
Título do Projeto: __________________________________________________________
Gostaria de obter todas as informações sobre este estudo:
a- tempo que terei de ficar disponível;
b- quantas sessões serão necessárias (com dia e horário previamente marcados);
c- detalhes sobre todos os procedimentos (testes, tratamentos, exercícios, etc.);
d- local onde será realizado;
e- equipamentos ou instrumentos que serão utilizados;
f- se preciso vestir alguma roupa ou sapato apropriado;
e quaisquer outras informações sobre o procedimento do estudo a ser realizado em mim.
_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
Quais as medidas a serem obtidas?
_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
Quais os riscos e desconfortos que podem ocorrer?
_______________________________________ _______________________________________
68
_______________________________________
Quais os meus benefícios e vantagens em fazer parte deste estudo?
_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
Quais as pessoas que estarão me acompanhando durante os procedimentos práticos deste estudo?
_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
Existe algum questionário que preciso preencher? Sou obrigado a responder a todas as perguntas?
_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
PESSOA PARA CONTATO: ________________________________ (pesquisador responsável)
NÚMERO DO TELEFONE: _______________________________________ ENDEREÇO: _______________________________________ _______________________________________
69
TERMO DE CONSENTIMENTO Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas em mim.
Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.
Nome por extenso : _______________________________________________ RG : _______________________________________________ Local e Data: _______________________________________________ Assinatura: _______________________________________________
70
ANEXO B – Termo de Consentimento para Fotografias, Vídeos e Gravações
71
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E
GRAVAÇÕES
Eu _________________________________________________________________ permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha fotografia, filmagem ou gravação de minha pessoa para fins de pesquisa científica, médica e/ou educacional.
Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam ser publicados em aulas, congressos, eventos científicos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a minha pessoa não deve ser identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer outra forma.
As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao estudo e sob sua guarda.
Nome do sujeito da pesquisa e/ou paciente:_____________________________________________
RG:_________________________________________________
Endereço:_____________________________________________
Assinatura: ____________________________________________
Equipe de pesquisadores: Nomes:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Data e Local onde será realizado o projeto:_______________________________________________
Adaptado de: Hospital de Clínicas de Porto Alegre / UFRGS
72
ANEXO C – Ficha de Avaliação
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AVALIAÇÃO - ATM
NOME: ___________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: _________________ IDADE: ________________ PROFISSÃO: ______________________ OCUPAÇÃO: ___________________ ATIVIDADE FÍSICA: _________________________________________________ FREQUÊNCIA: _____________________________________________________ DIAGNÓSTICO: ____________________________________________________ INDICAÇÃO: _______________________________________________________ QUEIXA PRINCIPAL: ________________________________________________ __________________________________________________________________ ASPECTO GERAL: __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ HDA: _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ MEDICAMENTO: ___________________________________________________ __________________________________________________________________ HPP: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ CIRURGIAS: ADENÓIDE ( ) AMÍGDALAS ( ) TEMPO: ____________________ TRATAMENTO ODONTOLÓGICO: _________ QUAL (IS): __________________ __________________________________________________________________ SINTOMAS OTOLÓGICOS: _____________ QUAL (IS): ____________________ __________________________________________________________________ PADRÃO RESPIRATÓRIO: ___________________________________________ TIPO DE RESPIRAÇÃO: _____________________________________________ ALERGIA: _________________________________________________________ DEGLUTIÇÃO: _____________________________________________________ DICÇÃO: __________________________________________________________ TRATAMENTO FONOAUDIOLOGIA: ___________________________________ MASTIGAÇÃO: ( ) UNILATERAL D ( ) UNILATERAL E ( ) BILATERAL ( ) NÃO OBSERVOU DOR À MASTIGAÇÃO: _______ TIPO DE ALIMENTO: _____________________ ALIMENTAÇÃO CONSUMIDA: ________________________________________ HÁBITOS PARAFUNCIONAIS: _____________ QUAL (IS): __________________ __________________________________________________________________ POSIÇÃO DE DORMIR: ______________________________________________ BRUXISMO NOTURNO: ______________________________________________ SINTOMAS AO ACORDAR: ___________________________________________ __________________________________________________________________ TRISMO: ______ SITUAÇÃO: _________________________________________ FREQUÊNCIA: _____________________________________________________ USO DE PLACA INTEROCLUSAL: ______ TEMPO DE USO: ________________
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REDUÇÃO DOS SINTOMAS APÓS USO DA PLACA: ______________________ LÍNGUA: __________________________________________________________ LUXAÇÃO DA MANDÍBULA: ______ FREQUÊNCIA: _______________________ TRAVAMENTO: __________ FREQUÊNCIA: _____________________________ TIPO DE MORDIDA: ( ) PROFUNDA ( ) ABERTA ( ) CRUZADA � TIPO: ____________________________
ANÁLISE DA DINÂMICA MANDIBULAR
ABERTURA: _____________ mm DESVIO MANDIBULAR: ____________ DOR: ________ RUÍDO: ____________ LATERALIDADE: DIREITA ___________ mm ESQUERDA: ______________ mm
PALPAÇÃO MUSCULAR
MASSETER: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________ ESTERNOCLEIDOMASTÓIDE: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________ ESCALENOS: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________ TRAPÉZIOS: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________ PALPAÇÃO INTRA-ORAL: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________
PALPAÇÃO ARTICULAR:
ATM: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________ PROCESSO MASTÓIDE: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________ OSSO HIÓIDE: DIREITO __________________________________________________________
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ESQUERDO: ______________________________________________________ OBS: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________
DESCRIÇÃO DA DOR
LOCAL: ___________________________________________________________ INÍCIO: ___________________________________________________________ AGRAVADA: _______________________________________________________ EVOLUÇÃO: _______________________________________________________ TIPO: _____________________________________________________________ INTENSIDADE: _____________________________________________________ FREQUÊNCIA: _____________________________________________________ ACORDAR: _________ MASTIGAR: ____________ DEGLUTIR: _____________ FRIO: _____ CALOR: _______ TENSÃO: ______ DIURNA: _______ NOTURNA: ________ OBS: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________
DINÂMICA DA REGIÃO CERVICAL
FLEXÃO
FLEXÃO D FLEXÃO E
ROTAÇÃO D ROTAÇÃO E EXTENSÃO
__________________________________ Acadêmico (a)
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