Oximetria de pulsoOximetria de pulsona Emergência médicana Emergência médica

Emerg Med Clin N AM 26 (2008) Emerg Med Clin N AM 26 (2008) 869-879869-879

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INTRODUÇÃO E HISTÓRICOINTRODUÇÃO E HISTÓRICO Década 30-40: tentativas de desenvolver oxímetros não Década 30-40: tentativas de desenvolver oxímetros não

invasivosinvasivos Em 1945 primeira descrição da incapacidade de reconhecer Em 1945 primeira descrição da incapacidade de reconhecer

a hipoxemia baseado na presença de cianosea hipoxemia baseado na presença de cianose Início da década de 70 houve significante progresso no Início da década de 70 houve significante progresso no

desenvolvimento de oxímetro Confiável, Portátil e Acessível desenvolvimento de oxímetro Confiável, Portátil e Acessível para monitorizarão não-invasiva, sendo rapidamente para monitorizarão não-invasiva, sendo rapidamente difundido e aceito no cenário clínico.difundido e aceito no cenário clínico.

“ “ O quinto sinal vital”O quinto sinal vital” ““...indiscutivelmente, o maior avanço na monitorização do ...indiscutivelmente, o maior avanço na monitorização do

paciente desde o eletrocardiograma”paciente desde o eletrocardiograma”

PRINCÍPIOSPRINCÍPIOS

Cianose clínica é evidente a partir de Hb Dessaturada mínima de Cianose clínica é evidente a partir de Hb Dessaturada mínima de 5g/100ml. Neste nível a Sat O5g/100ml. Neste nível a Sat O2 2 é aproximadamente 80%.é aproximadamente 80%.

Correlação da SatO2 e PaO2:Correlação da SatO2 e PaO2:Para uma SatO2 acima de 90% geralmente PaO2= 75mmHg, Para uma SatO2 acima de 90% geralmente PaO2= 75mmHg,

entretanto, uma SatO2 de 80% a PaO2 encontra-se abaixo de entretanto, uma SatO2 de 80% a PaO2 encontra-se abaixo de 50mmHg50mmHg

PrincípiosPrincípios FUNCIONAMENTO BÁSICO DO OXÍMETRO:FUNCIONAMENTO BÁSICO DO OXÍMETRO: 1-) Lei de Beer-Lambert:1-) Lei de Beer-Lambert:A absorbância de uma substância de uma solução está ligada a A absorbância de uma substância de uma solução está ligada a

intensidade de luz transmitida através da soluçãointensidade de luz transmitida através da solução 2-) Emissão de 2 luzes2-) Emissão de 2 luzesHemoglobina Saturada = “vermelha” Absorção no vermelho = Hemoglobina Saturada = “vermelha” Absorção no vermelho =

660nm660nmHemoglobina dessaturada = “azul” Absorção no infravermelho = Hemoglobina dessaturada = “azul” Absorção no infravermelho =

940nm940nm 3-) Distância entre emissor e detector do oxímetro e obstáculos do 3-) Distância entre emissor e detector do oxímetro e obstáculos do

meiomeio

Aplicações na EmergênciaAplicações na Emergência Pré-hospitalar:Pré-hospitalar:A oximetria de pulso apresentou a mesma acurácia quando comparada com a A oximetria de pulso apresentou a mesma acurácia quando comparada com a

Saturação de amostras de sangue arterial, mais especificamente quando SatO2 Saturação de amostras de sangue arterial, mais especificamente quando SatO2 maior ou igual a 88%. Também demonstrou excelente correlação entre FC maior ou igual a 88%. Também demonstrou excelente correlação entre FC pelo pulso do oxímetro e o EEG.pelo pulso do oxímetro e o EEG.

A Sensibilidade de um médico reconhecer em uma ambulância a Hipóxia, A Sensibilidade de um médico reconhecer em uma ambulância a Hipóxia, clinicamente, em um paciente adulto com queixas graves foi de apenas 28%. E clinicamente, em um paciente adulto com queixas graves foi de apenas 28%. E mesmo quando oxigênio era ofertado muitos pacientes permaneciam mesmo quando oxigênio era ofertado muitos pacientes permaneciam hipoxêmicos.hipoxêmicos.

OXIMETRIA DE PULSO: RECONHECER HIPOXEMIA E GUIAR OXIGENIOTERAPIAOXIMETRIA DE PULSO: RECONHECER HIPOXEMIA E GUIAR OXIGENIOTERAPIADurante RSI (Sequência rápida de intubação) há dessaturação frequente e muitas Durante RSI (Sequência rápida de intubação) há dessaturação frequente e muitas

vezes bradcardia não percebidas pela pessoa que realiza o procedimento.vezes bradcardia não percebidas pela pessoa que realiza o procedimento.A Saturação de O2 prévia a tentativa de intubação foi preditiva de qual paciente A Saturação de O2 prévia a tentativa de intubação foi preditiva de qual paciente

apresentaria dessaturação. Portanto a atenção à oximetria e a pré- apresentaria dessaturação. Portanto a atenção à oximetria e a pré- oxigenação são estratégias muito importantes para a RSIoxigenação são estratégias muito importantes para a RSI

Aplicações na EmergênciaAplicações na Emergência Uso na triagem de pacientes:Uso na triagem de pacientes:Melhora o reconhecimento da hipoxemia, o cuidado torna-se mais Melhora o reconhecimento da hipoxemia, o cuidado torna-se mais

eficiente, apropriado e rapidamente instituido. O fato de ser não eficiente, apropriado e rapidamente instituido. O fato de ser não invasivo permite rápido, indolor e acurada avaliação de muitos invasivo permite rápido, indolor e acurada avaliação de muitos pacientes.pacientes.

No paciente pediátrico a avaliação clínica também é falha e a No paciente pediátrico a avaliação clínica também é falha e a oximetria de pulso apresentou impacto principalmente na oximetria de pulso apresentou impacto principalmente na mudança da posição do paciente que aguardava o atendimento. O mudança da posição do paciente que aguardava o atendimento. O desconforto respiratório como preditor de hipóxia tinha desconforto respiratório como preditor de hipóxia tinha sensibilidade de apenas 74%.sensibilidade de apenas 74%.

Os pacientes adultos e geriátricos tiveram os mesmos benefícios com Os pacientes adultos e geriátricos tiveram os mesmos benefícios com a inclusão do uso do Oxímetro durante a triagem a inclusão do uso do Oxímetro durante a triagem

Aplicações na EmergênciaAplicações na Emergência Cuidado do paciente crítico:Cuidado do paciente crítico:Oxímetria de pulso contínua é cuidado padrão em CTI e tem ajudado também Oxímetria de pulso contínua é cuidado padrão em CTI e tem ajudado também

em pacientes na Unidade de Emergência.em pacientes na Unidade de Emergência.Pacientes intubados e recebendo VM necessitam de monitorização contínua Pacientes intubados e recebendo VM necessitam de monitorização contínua

independente do local em que se encontra no hospital.independente do local em que se encontra no hospital.Alteração da SatO2 é um sinal sensível e confiável de complicação do paciente.Alteração da SatO2 é um sinal sensível e confiável de complicação do paciente.Em pacientes adultos e com desconforto respiratório a oximetria contínua Em pacientes adultos e com desconforto respiratório a oximetria contínua

detectou múltiplos episódios de hipoxemia não reconhecida clinicamente, detectou múltiplos episódios de hipoxemia não reconhecida clinicamente, além de episódios durante procedimentos(IOT, aspiração).além de episódios durante procedimentos(IOT, aspiração).

Oxímetria de pulso contínua mostrou diminuição da frequência e duração de Oxímetria de pulso contínua mostrou diminuição da frequência e duração de hipoxemia durante tentativas de IOT na emergênciahipoxemia durante tentativas de IOT na emergência

Houve diminuição também do uso de gasometria arterial (ABG)Houve diminuição também do uso de gasometria arterial (ABG)

Aplicações na EmergênciaAplicações na Emergência Cuidado do paciente crítico:Cuidado do paciente crítico:A oximetria pode ser menos propensa ao erro e mais acurada na A oximetria pode ser menos propensa ao erro e mais acurada na

avaliação da oxigenação em pacientes com doença avaliação da oxigenação em pacientes com doença cardiopulmonar quando comparada com a ABG.cardiopulmonar quando comparada com a ABG.

ABG necessita de medida por técnica correta. Além do mais, a dor ABG necessita de medida por técnica correta. Além do mais, a dor associada com o procedimento pode causar uma mudança no associada com o procedimento pode causar uma mudança no padrão respiratório do paciente e um aumento no esforço padrão respiratório do paciente e um aumento no esforço respiratório, causando aumento da oxigenação transitória.respiratório, causando aumento da oxigenação transitória.

A oximetria de pulso também pode ser usada para monitorizar se as A oximetria de pulso também pode ser usada para monitorizar se as intervenções durante a ressuscitação cardiopulmonar estão intervenções durante a ressuscitação cardiopulmonar estão adequada. adequada.

Compressões torácicas de alta qualidade geralmente produzem Compressões torácicas de alta qualidade geralmente produzem excelentes traçados de pulso. Em uma avaliação crítica houve excelentes traçados de pulso. Em uma avaliação crítica houve benefício no manejo da parada respiratória mas foi menos útil benefício no manejo da parada respiratória mas foi menos útil durante as compressões torácicas externas. Entretanto a durante as compressões torácicas externas. Entretanto a avaliação da oximetria de pulso modificou significativamente o avaliação da oximetria de pulso modificou significativamente o manejo de 7 em 20 pacientes. 5 destes pacientes sobreviverammanejo de 7 em 20 pacientes. 5 destes pacientes sobreviveram

Aplicações na EmergênciaAplicações na Emergência Avaliãção do paciente:Avaliãção do paciente:Oxímetros que possuem em sua tela formatos de onda podem ser usados Oxímetros que possuem em sua tela formatos de onda podem ser usados

para aferição da PA sistólica.para aferição da PA sistólica.O formato de onda também pode ser útil para detectar derrame pericárdico O formato de onda também pode ser útil para detectar derrame pericárdico

em crianças e avaliar o grau de obstrução da via aérea em pacientes em crianças e avaliar o grau de obstrução da via aérea em pacientes com asma através do reconhecimento do pulso paradoxal.com asma através do reconhecimento do pulso paradoxal.

Apoiar o desenvolvimento da monitorização do pulso paradoxal pode Apoiar o desenvolvimento da monitorização do pulso paradoxal pode conduzir a melhoria na avaliação e tratamento de paciente com asma conduzir a melhoria na avaliação e tratamento de paciente com asma na emêrgencia.na emêrgencia.

Oxímetro mostrou ser preditivo de presença de pneumonia em idosos. Uma Oxímetro mostrou ser preditivo de presença de pneumonia em idosos. Uma SatO2 menor que 94% teve sensibilidade de 80% e especificidade de SatO2 menor que 94% teve sensibilidade de 80% e especificidade de 91% com valor preditivo positivo(VPP) de 95%. Mais impressionante foi 91% com valor preditivo positivo(VPP) de 95%. Mais impressionante foi que a queda de 3% na SatO2 basal do paciente apresentou VPP de que a queda de 3% na SatO2 basal do paciente apresentou VPP de 100% para pneumonia. Em crianças mostrou ser preditivo de falha no 100% para pneumonia. Em crianças mostrou ser preditivo de falha no tratamento de pneumonias graves.tratamento de pneumonias graves.

Crianças com SatO2 menor que 90-92% tem VPP para exacerbação grave.Crianças com SatO2 menor que 90-92% tem VPP para exacerbação grave.No adulto a insuficiência respiratória ocorreu raramente quando SatO2 > No adulto a insuficiência respiratória ocorreu raramente quando SatO2 >

92% e acima deste nível a necessidade de monitorização por ABG pode 92% e acima deste nível a necessidade de monitorização por ABG pode ser evitada.ser evitada.

Aplicações na EmergênciaAplicações na Emergência Sedação e Analgesia:Sedação e Analgesia:Oximetria de pulso é mandatória na rotina de monitorização de Oximetria de pulso é mandatória na rotina de monitorização de

pacientes que serão submetidos a analgesia ou sedação. pacientes que serão submetidos a analgesia ou sedação. Entretanto o mais importante “monitor” do paciente é alguém que Entretanto o mais importante “monitor” do paciente é alguém que acompanhe a variação dos sinais vitais.acompanhe a variação dos sinais vitais.

Limitações e ComplicaçõesLimitações e Complicações Um estudo mostrou que menos que 50% dos médicos sabiam que Um estudo mostrou que menos que 50% dos médicos sabiam que

o movimento e arritmias poderiam a leitura do oxímetro de pulso.o movimento e arritmias poderiam a leitura do oxímetro de pulso. É IMPORTANTE LEMBRAR QUE O OXÍMETRO APENAS REVELA O É IMPORTANTE LEMBRAR QUE O OXÍMETRO APENAS REVELA O

ESTADO DE OXIGENAÇÃO DO PACIENTE. NÃO PROMOVE ESTADO DE OXIGENAÇÃO DO PACIENTE. NÃO PROMOVE NENHUMA INFORMAÇÃO QUANTO A VENTILAÇÃO, NÍVEL DE CO2 NENHUMA INFORMAÇÃO QUANTO A VENTILAÇÃO, NÍVEL DE CO2 OU CONDIÇÃO ACIDO-BÁSICA.OU CONDIÇÃO ACIDO-BÁSICA.

Especificamente, quando o paciente está recebendo O2, ele pode Especificamente, quando o paciente está recebendo O2, ele pode apresentar SatO2 normal mas apresentar insuficiência respiratória apresentar SatO2 normal mas apresentar insuficiência respiratória com hipercapnia e acidose respiratória.com hipercapnia e acidose respiratória.

Fatores físicos, fisiológicos e substâncias que alteram a absorção o Fatores físicos, fisiológicos e substâncias que alteram a absorção o transmissão da luz.transmissão da luz.

Limitações e ComplicaçõesLimitações e Complicações Fatores Físicos:Fatores Físicos:Depende da transmissão e variação da quantidade da luz transmitida.Depende da transmissão e variação da quantidade da luz transmitida.Um pulso inadequado causando baixa perfusão resulta em um sinal inadequado.Um pulso inadequado causando baixa perfusão resulta em um sinal inadequado.Exemplo: HIPOTENSÃO(PAS < 80mmHg) , HIPOTERMIA, VASOCONSTRICÇÃO.Exemplo: HIPOTENSÃO(PAS < 80mmHg) , HIPOTERMIA, VASOCONSTRICÇÃO.Geralmente, apresenta valores falsamente baixos nestes casos.Geralmente, apresenta valores falsamente baixos nestes casos.Deve-se considerar o valor mostrado pelo oxímetro quando há boa qualidade do Deve-se considerar o valor mostrado pelo oxímetro quando há boa qualidade do

traçado do pulso no monitor. Idealmente um pulso com entalhe dicrótico.traçado do pulso no monitor. Idealmente um pulso com entalhe dicrótico.MovimentoMovimentoEm ambiente com luminosidade excessiva a SatO2 tende a ficar em torno de Em ambiente com luminosidade excessiva a SatO2 tende a ficar em torno de

85%. Falsamente baixo85%. Falsamente baixoSe a luz do oxímetro não encontrar um meio para se propagar, ou estiver mal Se a luz do oxímetro não encontrar um meio para se propagar, ou estiver mal

posicionado, pode ocorrer o “efeito penumbra” com uma SatO2 < 80% posicionado, pode ocorrer o “efeito penumbra” com uma SatO2 < 80%

Limitações e ComplicaçõesLimitações e Complicações Fatores Fisiológico:Fatores Fisiológico:O principal fator é a curva de dissociação da hemoglobina.O principal fator é a curva de dissociação da hemoglobina.Pelo fato da curva de dissociação ser em formato sigmoidal, uma alta Pelo fato da curva de dissociação ser em formato sigmoidal, uma alta

PaO2 resultará em pequenas mudanças da SatO2. Este é o PaO2 resultará em pequenas mudanças da SatO2. Este é o principal fator do oxímetro não ser ideal para monitorizar principal fator do oxímetro não ser ideal para monitorizar pacientes em quem a hiperoxia é o maior interessepacientes em quem a hiperoxia é o maior interesse

Limitações e ComplicaçõesLimitações e Complicações Substâncias que interferem na oximetria:Substâncias que interferem na oximetria:Coloração da pele: Leituras com variação da SatO2 maior que 4% comparados Coloração da pele: Leituras com variação da SatO2 maior que 4% comparados

com a medida real, foram encontrados em 27% em negros e 11% em com a medida real, foram encontrados em 27% em negros e 11% em brancos.brancos.

Corantes endovenosos (Ex: Azul de metileno) causam falsos baixos níveis de Corantes endovenosos (Ex: Azul de metileno) causam falsos baixos níveis de SatO2SatO2

Oxímetros antigos tendiam a sofrer interferência de unhas pintadas com Oxímetros antigos tendiam a sofrer interferência de unhas pintadas com esmalte. Entretanto, novos estudos mostraram que mesmos unhas pintadas esmalte. Entretanto, novos estudos mostraram que mesmos unhas pintadas com as cores que mais afetavam a acurácia das leituras ( preto, roxo, azul com as cores que mais afetavam a acurácia das leituras ( preto, roxo, azul escuro), não afetaram o suficiente para ser significante clinicamente.escuro), não afetaram o suficiente para ser significante clinicamente.

A investigação também mostrou que rodar o sensor em 90º não eliminava A investigação também mostrou que rodar o sensor em 90º não eliminava completamente o erro de mensuração. Apesar destes achados os completamente o erro de mensuração. Apesar destes achados os investigadores declaram que a remoção da pintura da unha pode ser útil investigadores declaram que a remoção da pintura da unha pode ser útil em alguns caso.em alguns caso.

Limitações e ComplicaçõesLimitações e Complicações Hemoglobinopatias:Hemoglobinopatias:A Hb Fetal não altera a oximetria de pulsoA Hb Fetal não altera a oximetria de pulsoPacientes com anemia falciforme, geralmente, tem leituras similares Pacientes com anemia falciforme, geralmente, tem leituras similares

a pacientes com hemoglobinas normais. Entretanto, há relatos de a pacientes com hemoglobinas normais. Entretanto, há relatos de leituras falsamente altas e baixas nesses pacientes.leituras falsamente altas e baixas nesses pacientes.

Pacientes falciformes tem um risco significante de complicações Pacientes falciformes tem um risco significante de complicações pulmonares ameaçadoras a vida. Nesta população dados da pulmonares ameaçadoras a vida. Nesta população dados da oximetria são extremamente importantes.oximetria são extremamente importantes.

Na prática: Obter o valor da SatO2 quando o paciente estiver bem. Na prática: Obter o valor da SatO2 quando o paciente estiver bem. Anotar em prontuários, e tornar ciente os familiares e o paciente Anotar em prontuários, e tornar ciente os familiares e o paciente deste valor.deste valor.

Mudanças significantes do valor basal devem ser agressivamente Mudanças significantes do valor basal devem ser agressivamente tratadas, no sentido de encontrar a etiologia e promover suporte tratadas, no sentido de encontrar a etiologia e promover suporte de O2 para diminuir adicionais complicaçõesde O2 para diminuir adicionais complicações

Limitações e ComplicaçõesLimitações e Complicações Carboxihemoglobina:Carboxihemoglobina:Monóxido de carbono (CO) + Hemoglobina = COHbMonóxido de carbono (CO) + Hemoglobina = COHbCOHb absorve a luz no comprimento de onda de 660nm, quase COHb absorve a luz no comprimento de onda de 660nm, quase

idêntica a Hemoglobina Saturada, levando a uma superestimação idêntica a Hemoglobina Saturada, levando a uma superestimação da verdadeira SatO2, exceto em casos de níveis extremos de da verdadeira SatO2, exceto em casos de níveis extremos de COHb.COHb.

Em pacientes com intoxicação suspeita, conhecida ou possível por Em pacientes com intoxicação suspeita, conhecida ou possível por CO é importante medir diretamente os níveis de CO e CO é importante medir diretamente os níveis de CO e Oxihemoglobina Oxihemoglobina

Limitações e ComplicaçõesLimitações e Complicações Metahemoglobina:Metahemoglobina:MetaHemoglobina(MeHb): Fe +2------MetaHemoglobina(MeHb): Fe +2------ Fe+3 na hemoglobina Fe+3 na hemoglobinaA MeHb absorve a luz igualmente em ambos comprimentos de onda A MeHb absorve a luz igualmente em ambos comprimentos de onda

usados como padrão no oxímetro de pulso (660nm e 940nm).usados como padrão no oxímetro de pulso (660nm e 940nm).Na presença da MeHb os níveis da SatO2 podem reduzir um pouco no Na presença da MeHb os níveis da SatO2 podem reduzir um pouco no

início, mas na realidade há uma superestimação do valor de SaO2.início, mas na realidade há uma superestimação do valor de SaO2.Quando a MeHb atinge um nível de 30-35% a relação de absorbância Quando a MeHb atinge um nível de 30-35% a relação de absorbância

atinge um platô de aproximadamente 1 e o processador calcula a atinge um platô de aproximadamente 1 e o processador calcula a SatO2 = 85%SatO2 = 85%

Limitações e ComplicaçõesLimitações e Complicações COHb e MeHb:COHb e MeHb:

Um novo oxímetro com leitura de 8 comprimentos de ondas que está Um novo oxímetro com leitura de 8 comprimentos de ondas que está sendo introduzido parece aferir, adequadamente, os níveis tanto a sendo introduzido parece aferir, adequadamente, os níveis tanto a

COHb e a MeHbCOHb e a MeHb

Limitações e ComplicaçõesLimitações e Complicações Complicações:Complicações:Uma normal SatO2 proporciona ao médico uma falsa sensação de Uma normal SatO2 proporciona ao médico uma falsa sensação de

segurançasegurança

Lesões digitais quando há uso contínuo, principalmente em pacientes Lesões digitais quando há uso contínuo, principalmente em pacientes hipoperfundidos ou em uso de vasopressoreshipoperfundidos ou em uso de vasopressores

Queimaduras em pacientes submetidos a RNM em uso do oxímetroQueimaduras em pacientes submetidos a RNM em uso do oxímetro

Novas tecnologiasNovas tecnologias Tornando-se menores, iluminados e baratosTornando-se menores, iluminados e baratos

Melhores para medir níveis de COHb e MeHbMelhores para medir níveis de COHb e MeHb

Oxímetros que não dependem da transmissão Oxímetros que não dependem da transmissão mas do reflexo da luzmas do reflexo da luz

SumárioSumário Comum na prática médicaComum na prática médica não invasivo, segura, indolor, relativamente não invasivo, segura, indolor, relativamente

baratobarato Informação valiosa e rápidaInformação valiosa e rápida Pode ser utilizado em qualquer ambientePode ser utilizado em qualquer ambiente O médico precisa ter conhecimento do O médico precisa ter conhecimento do

funcionamento do aparelho e nunca esquecer da funcionamento do aparelho e nunca esquecer da avaliação clínica do paciente no leitoavaliação clínica do paciente no leito