Cf?T(+II.'D ' P'" ~l

,,"-(Centro de Referfl:cia e Iremamenío - DST/AIDS

BIBLIOTECA\ D.~);~~-A'~_,-'l~ ••..MANIFESTRÇOES PULMONRRES

DE IMUHO OEFICI~NCIAtin SÍHDROME

ftDQUIRIDA

* Rosa de Alencar Souza

A . ~3índrCJme de Imunodeficiência Adqu iride continua seespalhando mundialmente lTLalSde um a década após o surgimen to dosprImeIros casos.

lIo Bresi L. fOreJILnotificados cerca de 50.000 casos até o111ÍCIO de 1'394.

É evidente que nos úJ. timos anos a evolução da doença temsofrido JILodif icaç:ôes iJlLportantes . principalmente r-e 1e.cicma.das aoaumento da sobrevida dos doentes, decorrentes da introdução dosan t .i r-etr-ov i i-oi s e dos tratamentos profiláticos para infecções comopneumonia por P. Carll1ll, tuberculose e pneumonIa Pneumocócica.

Hundialmente, mudança. importante quadro clínicomaIS nore lac ionodo ·3. AIDe

; foi o resurgimento da Tuberculose em pessoas comInfecção HIV e a emergência de cepas multiresistentes No Brasilexistem alguns poucos relatos de casos de cepas multiresistentesassociados a Infecção HIV e não se tem até o momento o dimensionamentoreal deste fato no ru~sso meIO.

Ser:'30 eborda.da.s pr-anc i pai e manifestaçõese.qui ·3.S

pulmonares que acometem o indivíduo com infecção pelo vírus HIV,excetuando a tuberculose e outras micobacterioses .

• HÓrllC" lnfoctolo9i~tn do (:~)ntrD do Referôncia o "freinitmcnt()

PNEUMOHIA POR P. CARINII (PCP)

PCP permanece a mais comum Infecção Pulmonar na AIDS. e asegunda infecção mais prevalente por ocasião da notificação de acordocom o ültimo boletim do Ministério da Saüde.

Mais que 70% dos pacientes com AIDS lrão desenvolver pelomenos um epsódio ~e PCP durante o curso de sua doença e pelo menos 40%poderão ter Infeooão Pulmonar recorren te. PCP é doença def inidora deAIDS e indica importate lnlunossupressão com contagem de linfócitos CD4usualmente abaixo de 200 células/mm3

As me.n ifes taçôes clínicas incluem febre .. tosse nãoprodutiva, mal estar gera.l, dispnéia e perda de peso.O lnício dossintoma.s pode ser agudo com falência respiratória. fulminante, masfrequentemente é subagudo ou indolente por semanas ou rf!eses.Radiológicamente PCP se a.presenta com infiltrados perhilar oubilateral em bases. Esse s infiltrados são geralmente finamentegranular, mas podem ser grosseiros e reticulares. A predominância doslobos superiores pode ocor-rer com ou sem o uso prévio de Pentamidinaaerolizada . Com o progredir da infecção os infiltrados tornam-se.conf luentes e consolidados. Ainda mais de 10% dos pacientes com PCPpodem ter radiografias de tórax normais. Outros métodos radiológicos ede medicina nuclear podem ser de ajuda no diagnóstico. Particularmentenos casos de r-ad ioqr-efia nor neI ou duvidosa a CT de tórax pode serimportante na documentação da presença de infecção significativaAchados da Tomografia de Tórax de PCP clássica incluem infiltrado compa.drão em vidro fosco ou despol ido, que podeJI! ser di f usos ebilaterais.

Ainda mais recentemente, a apresentação cí~tica de PCP temse tornado comum em pacientes com AIDS. Essa forma é caracterizada porm~ltiplos cistos de paredes finas ou cavidades.

Esses cistos podem ser v i s tos, como apresentação demanifestaçôes agudas em conjunto com infiltrados, ou podem representarinfecção residual e COTl! frequência estão associados ao uso dePentamidina profilática.

2

Estudos feitos com administraçâo sequenclalS de tálio 201 eci trat.o de 9á.lio 67 e observação de imagens pulmonares ajudam adiferenciar PCP e outras infecções a.i~udaspulmc:mares de Sar-cona deKepos i e Linf one.s mal iqnos .

A avaliação de um pao ien te mv+ com suspeita de pneumonia.por P. carinii comumente inclui um exame inicial de escarro induzido. oque.L. se negativo. é se'3uido por Broncoscopia com la.vadobroncoeI veolar .

A sensibi 1.idade desses dois (2) métodos exede 90~~ empacientes com AIDS que não receberam prof aLax ie anti-pneumocistose.Entretanto resultados conflitantes t6m sido relatados tanto comrelação à 0.1 t.eração do curso cl ínico quant.o a me i o.r di f iculdade nodiagnóstico naqueles que recebem profilaxia

Exames laboratoriais inespecificos como(desidrogenase lática) e hipoxia associados aradiolóc::ricosugestivos. são amplamente usados no nosso ffielO paraestabelecer o diagnóstico da doença. na aus6ncla de disponibilidade demétodos para isolamento do agente.

do nível dequadro clínico

DHLe

Com re 1a.ção 0..0 tra ta.rnento. o su 1fa.metoxaz o 1 assoc iado 0..0

trimetoprim na dose de 75 a lOOmg/l{,::vdiadivididos em tr6s a quatrotomadas duran te vinte e um dias cem tinua sendo o re'::rirflede escolha.Entretanto a. ocor-r-éncie de efei tos co Let ere í s como rash. naúseas evômitos. neutropenia e disfunção hepática podem levar à necessidade demudança da terap6utica. Drogas alternativas que se mostraram eficazesso.o:

Pentamidino. EV - 4mg/Kg/dia - durante vinte e um dias;Dapsona - 100 a 200mg - diariamente durante vinte e umdi e s :

Clindamicina - 600mg E'.16/6hs ou 300 a 450mg '.106/6hs+ Primaquina 15m9 '.1O/dia por vinte e um dias;Atovaquone 750mg 3x/dia por vinte e um dias.

A corticoterapia é recomend.:.\dacomo terapia adjuvante noscasos moderados e graves

3

",

IHFECçffES OACTERIAHAS

Infecções Bacterianas ocorrem precocemente na doença HIV,

e com frequência precedem o diagnóst ico da. AIDS, são geraln\en te

recorrentes (8% a 25%), associadas a altas taxas de bacteremia e maior

TllOrt.a.I idade.

Entre pacientes HIV, os

infecção adquirida na comunidade

~QPj}i.lJ.!.â.j.l.ÚJ.uenzae .

As manifestações clinicas e radiólogicas são similares

àquelas observadas na população geral. Os pacientes se apresentam com

doença aguda febril e tosse produtiva com expectoração purulenta. As

a I t.eracões ra.diológicas mei s comuns são inf il t r-aclos lobares ou

muI tiloba.r que podem progredir rapidamente para oevi ta.ção e necrose

pulmonar.

germes

são o

que ma.ls comument e causam

StreotQºQCUS pneumonlae e

Outros patógenos bacterianos não usua.1S causam infecção em

pacientes com AIDS como a ~ha.melJ.~atarrhalis, Le'Jionella species,

llil.çQ~smo. pneuJIloni-ª.e, li.Qcordia o.steroid~ e RhodQCOCUS

.emu. Este úl timo tem sido malS recentement.e associado à doença

pulmonar em um série de relatos de casos.

Embora a pneumonia bact.eriana nesses pacient.es esteja malS

associada a bacteremia, a maioria responde a terapêut.ica antimicrobiana

com ta.xa de mortalidade em torno de 10%.

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INFECÇÕES FUNCícns

Uma ampla variedade de infecções füngicas ocorrem empacientes com AIDS. mas pneumonias [üngicas são relativamente incomuns.correspondendo a menos que 5~; das infecções pulmonares.

Os fungos que mais' comumen te causam infecções pulmonaressào o C~~QI1ll§..ll~ e .H.iSt.ODl~l!ill ç.ap~ulatllm.

ç ,ne;l-º_t.Qrr~ra.ra.mente provoca. in f eooão pu 1mona r iso 1ada. Amal0rla dos pacientes com AIDS têm concomitante ou precedente infecçãodo sistema nervoso central.

A criptococose pulmone.r pode cursar em 27 a 31% comsintc®as respiratórios como tosse produtiva. dor pleuritica e dispnéiageralmente acompanhados de febre.

h radiografia de tórax se apresenta mais frequentemente cominfiltrados intersticiais bilaterais inespecificos. entretanto lmagensnodulares ünicas. consolidações alveolares. cavitação. derrame pleurale adenopatia intratorácica também podem ser vistos.

O isola.mento do agente a través de exane direto. cul turapessqu i sse de antigeno criptocócico nos diversos fluidos (LeR. lavadobroncoalveolar e sangue) é diagnóstico.

A Histoplasmose disseminada em pacientes com AIDS secaracteriza por uma sindrome febril acolf'lpanhada de quadroconstitucional onde pode ser observado compr-one tiaen t o pulmonar.cutâ.neo. ganglionar e hepatoesplênico. Febre e tosse com dispnéia podemestar presentes ao lado de lesões puInone.r-e.s ev idenc iadees porinfi.ltrados intest tc iel difuso. infiltrados nodulares difusos oulobares e adenomegalia hilar Hepatomegalia .. e.nesm i e . leucopenia etronbocitopenia com frequência acompanham o quadro pulmonar. O

dia.gnóstico definitivo é feito pelo isolamento do H. capsulatum desangue. medula óssea. material pu Lmone r (escarro. lavado bronquico.LBA) e fragmento de biópsia (gg. pulmão, pele. etc. ). Ainda reaçõessorológica.s pelas técnicas de i.nunodí.f ueão e fixação do complementoauxiliam o diagnóstico

Histopla.smose dissemina.da. não pode ser curada em pa.cientescom AIDS.. tendo indicação de tratamento de indução com AnfotericinaB

5

com doses aCIma de 15mg/kg durante 4 a 10 semanas seguido por terapiade ma.nut.enção (1 a l.5mg/kg) semanalmente. Os triazólicos comoItra.cona.zol têm sido usados na nianu t.enção.

A Aspergilose é doença mais frequent.emente relacionada compacientes neutropênicos cronlCOS sendo menos comum em pacientes comAIDS. Entretanto tende a ocorrer nos casos avançados da doençarelacionados ao uso prolongado de drogas como zidovudine e ganciclovirambos mielotóxicos. antimicrobianos de amplo espectro ecorticosteróides.

CMU E OUTROS UíRUS PULMONARES

Citomegalovirus é extremament.e comum em pacientes com AIDS.Entretanto não existe consenso entre a maioria das autoridades se elecausa doença pulmonar significativa. nesses pacientes

~ frequentemente isolado de escarro,pacientes.constat.açãobiópsia.

No

deentant.odoença

o diagnósticosa.ngue e ur ane

definit.ivo é feitodessescom a

IllvasIva no his t ope tológico de material de

Pneunon i te devido .'"He.:t::.reâ..~ geralmente se InICIa comtraqueosbronquite e pode progredir para doença pulmonar focal oudi fusa..

incluemOutros virus encontrados nos pulmôes de pacientes HIV+

Epstein-Baar virus e virus sincicialrespiratório.

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REFERÊNCIAS

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Infecções

ESQUEMAS TERAPEuTICOS

__________ ~~_ta_m_PO~/Ataqu~ __ . l--I

Droga de escolha

PCP

Sulfametoxazol (75mg/Kg!dia) t

Trimetoprim (15mg/Kg/dia) VO/IVdividido 3 a 4 doses por 21 dias

casos moderados ou graves (hip~xia (PO?) < 70mmHgcorticoteróides:Predinisona : 40m9 2x/diapor 5 dias, 40mg/dia t 5 dias eposteriormente 20mg/dia até compl~tar o tratamento

IlISTOPLASrl0SEDISSEMINADA

Alt.ernat.ivas

Dapsona 100 a 200mg/dia VOpor 21 dias

Pent.amidina (4mg/Kg/dia)EV por 21 dias

Clindamicina 600mg EV6/6hs t Primaquina (15mgVO/dia) por 21 dias

f------- ----.----------- ..----- --.-..---.----------------

CRIP10COCOSF.--1--.----------------+---------.----

AnfotericinaB (0,5 a 1,Omg!Kg/diaIV) 4 a B/semanasdose total 1,0 a 2,59

Anfo.B (0,5 a 0,8mg/Kg/dia) atécompletar 1,5g ou quando cultu-ra para criptococos LCR-

CITOMEGALOVIROSE(" ·'monite, Ganciclovi r (Smg/Kg/IV)

I e~ofagite, eoli 2x/dia de 14 a 21 diaste, ete ... ) t' J

HERPES SIMPLEX(com envolvime~ Aeiclovir (30 a 36mº/Kg/IV/di~) Ito vi scer al ) por pe 10 "nos ) dias l

SARCOMA DE f'oliquinicter api s OnCOVln t l Radicterapi aKAPOSI (visceral- 81eomicina. AdrlamlClnapulmão)--------- ------------ --- ----------- ------------------------

ltraconazol 200mg2x/dia

Fluconazol 200mg2x/dia

Fosearnet (60mg/Kg/IV 8/Bhs)de 14 a 21 dias

Foscarnet (40 a 60mg/Kg/IV8f8hs)

Manutenção

Trimetroprim (2,5 a 5,Omg/Kg) t

SulfameLoxazol VO - 2comp.diariamente ou 3x/semana

Pentamidina aerosol (300mg)mensal em respigard 11

Dapsona 25 a 100mg/dia ou100mg 2x/semana

Anfo.B (1.0mg/Kg/semana) ouItraconazol (200mg) VO 2x/dia

Fluconazol 100mg 2x/día ouAnfo.8 (I.Orng/Kg/semana)

discutível

não recomendado

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