Paciente com insuficiência respiratória na urgência · o fluxo coronariano.7,8 Técnicas de...

Paciente com insuficiência respiratória na urgência

Sessões Clínicas em Rede nº 07 |

1. Introdução 2. Fisiopatologia 3. Manifestações clínicas 4. Diagnóstico 5. Classificação da gravidade e 6. Tratamento 7. Prevenção 8. Bibliografia

Introdução

Os acidentes causados por escorpião ocorrem em quase todos os Estados do Brasil,

sendo mais frequentes em Minas Gerais e São Paulo

saúde pública.

A maioria dos casos tem curso benigno, situando

0,28%1, com variações para cima nas regiões onde predomina o

chegar nestas regiões, até 10 vezes

Os escorpiões são artrópodes pertencentes à classe

são reconhecidas, cerca de vinte famílias, 165 gêneros e 1500 espécies, sendo que

apenas cerca de vinte e cinco

Abaixo, observam-se dados da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais,

colocando os escorpiões como responsáveis pelo maior número de acidentes causado

por animais peçonhentos em Minas Gerais

responsáveis por mais de três vezes o número dos acidentes provocados por serpentes

que estão em segundo lugar


línicas em Rede nº 07 | 19/11/2012

Classificação da gravidade e critérios para indicação de antiveneno


sendo mais frequentes em Minas Gerais e São Paulo, onde configuram um problema de

A maioria dos casos tem curso benigno, situando-se a letalidade média nacional em

, com variações para cima nas regiões onde predomina o T. serrulatus

chegar nestas regiões, até 10 vezes mais em crianças.

Os escorpiões são artrópodes pertencentes à classe Arachnida e ordem Scorpiones


apenas cerca de vinte e cinco têm toxina com importância médica.2

se dados da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais,


por animais peçonhentos em Minas Gerais, de janeiro de 2007 a abril de 2012. Eles são

por mais de três vezes o número dos acidentes provocados por serpentes

que estão em segundo lugar.3

1



onde configuram um problema de

se a letalidade média nacional em

T. serrulatus, podendo

Scorpiones. Hoje


se dados da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais,


2007 a abril de 2012. Eles são

por mais de três vezes o número dos acidentes provocados por serpentes,

Gráfico 1 - Acidente por animais peçonhentos

De janeiro de 2007 a abril de 2012 foram notificados 239 óbitos causados por acidentes

provocados por animais peçonhentos, sendo que destes, 63,6% estão relacionados ao

escorpionismo.3

Gráfico 2 – Óbitos, por tipo de acidente por animal peçonhento

Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais Diretoria de Vigilância Ambiental


Acidente por animais peçonhentos

2007 a abril de 2012 foram notificados 239 óbitos causados por acidentes


por tipo de acidente por animal peçonhento.



2

2007 a abril de 2012 foram notificados 239 óbitos causados por acidentes


Algumas espécies, especialmente o

necessitando do macho para a reprodução, o que facilita ainda mais sua proliferação

O aumento do número de acidentes nos últimos anos pode estar influenciado pela

diminuição da subnotificação (melhoria das informações e campanhas educativas

realizadas pelos órgãos de saúde), urbanização das zonas rurais e alterações climáticas

devido a fenômenos da natureza ultimamente observados.

Os escorpiões possuem hábitos noturnos e são encontrados dentro de casas, ga

água pluvial, esgotos e porões. A maior parte das picadas ocorre nas extremidades dos

membros, mas podem ocorrer em qualque

esta.

Os principais escorpiões envolvidos nestes acidentes, no Brasil, são do gênero

Os gêneros mais relacionados a acidentes graves são os

Stigmurus. Em Minas Gerais

amarelo, que possui a toxina mais potente entre os escorpiões encontrados no Brasil

Fisiopatologia

O veneno do escorpião é uma mistura complexa de proteínas associadas a aminoácidos

e sais, sem atividade coagulante ou hemolítica

A toxina age nos canais de sódio, causando a despolarização das membranas das células

de todo o organismo. Ocorre liberaçã

acetilcolina, que são responsáveis pelas principais manifestações clínicas do

escorpionismo.5 A seguir é mostrada uma tabela com os efeitos mais frequentemente

observados nos acidentes escorpiônicos.

Algumas espécies, especialmente o T. serrulatus, são partenogenéticos, não

necessitando do macho para a reprodução, o que facilita ainda mais sua proliferação




enômenos da natureza ultimamente observados.

Os escorpiões possuem hábitos noturnos e são encontrados dentro de casas, ga

porões. A maior parte das picadas ocorre nas extremidades dos

membros, mas podem ocorrer em qualquer parte do corpo ao serem comprimidos sobre

Os principais escorpiões envolvidos nestes acidentes, no Brasil, são do gênero

Os gêneros mais relacionados a acidentes graves são os T. serrulatus, T. Bahiensis e T.

Gerais predomina o T. Serrulatus, conhecido por escorpião

que possui a toxina mais potente entre os escorpiões encontrados no Brasil


e sais, sem atividade coagulante ou hemolítica.5


de todo o organismo. Ocorre liberação maciça de adrenalina, noradrenalina e

que são responsáveis pelas principais manifestações clínicas do

A seguir é mostrada uma tabela com os efeitos mais frequentemente

observados nos acidentes escorpiônicos.

3

, são partenogenéticos, não

necessitando do macho para a reprodução, o que facilita ainda mais sua proliferação.4




Os escorpiões possuem hábitos noturnos e são encontrados dentro de casas, galerias de

porões. A maior parte das picadas ocorre nas extremidades dos

r parte do corpo ao serem comprimidos sobre

Os principais escorpiões envolvidos nestes acidentes, no Brasil, são do gênero Tityus.

T. serrulatus, T. Bahiensis e T.

, conhecido por escorpião

que possui a toxina mais potente entre os escorpiões encontrados no Brasil.2



o maciça de adrenalina, noradrenalina e

que são responsáveis pelas principais manifestações clínicas do

A seguir é mostrada uma tabela com os efeitos mais frequentemente

Quadro 1 - Efeitos provocados pela toxina escorpiônica.Efeitos simpáticos

Midríase, sudorese, taquicardia, vasoconstrição, broncodilatação, palidez cutânea, piloereção,

agitação psicomotora, hiperglicemia e hipocalemia.

Efeitos parassimpáticos

Miose, sialorreia, broncorreia, bradicardia, vasodilatação, broncoconstrição, tremores,

hiperamilasemia e aumento de secreção de adrenalina.

Acredita-se que nos casos moderados ou graves ocorra

capilar em todo o organismo, sendo possivelmente uma das causa

observada nesses casos, potencializada pelos vômitos e sudorese que são outras

manifestações frequentemente observadas

No coração produz efeito cronotrópico positivo, alterando a contratilidade miocárdica e

o fluxo coronariano.7,8

Técnicas de monitoração (como o cateter de Swan

(como cintilografia, ecocardiograma e troponina) e achados de nec

demonstraram, ao longo dos anos, o acometimento cardíaco nos casos mais graves de

escorpionismo. Foram descritas elevação da pressão de capilar pulmonar, necrose

miocárdica, focal e segmentar, alteração da perfusão e da função miocárdica e elevação

de troponina. Muitas das alterações f

coronárias pela descarga adrenérgica

O tamanho e a espécie do escorpião, a quantidade de veneno inoculada, o local da

picada, a sensibilidade individual

gravidade do quadro clínico.

Fonte: Adptado de Cupo P, Azevedo

Efeitos provocados pela toxina escorpiônica.


agitação psicomotora, hiperglicemia e hipocalemia.

sialorreia, broncorreia, bradicardia, vasodilatação, broncoconstrição, tremores,

hiperamilasemia e aumento de secreção de adrenalina.

se que nos casos moderados ou graves ocorra alteração de permeabilidade

capilar em todo o organismo, sendo possivelmente uma das causas da hipovolemia

otencializada pelos vômitos e sudorese que são outras

manifestações frequentemente observadas.6


Técnicas de monitoração (como o cateter de Swan-Ganz), exames complementares

(como cintilografia, ecocardiograma e troponina) e achados de necrópsia,




de troponina. Muitas das alterações foram atribuídas principalmente à espasmos das

coronárias pela descarga adrenérgica.4


picada, a sensibilidade individual e existência de doenças cardíacas influenciam na

gravidade do quadro clínico.

: Adptado de Cupo P, Azevedo-Marques MM, Hering SE, 2003

4


sialorreia, broncorreia, bradicardia, vasodilatação, broncoconstrição, tremores,

alteração de permeabilidade

da hipovolemia

otencializada pelos vômitos e sudorese que são outras


Ganz), exames complementares

rópsia,




espasmos das


existência de doenças cardíacas influenciam na

Manifestações clínicas

O quadro clínico provocado pelo acidente escorpiônico é variado e depende de uma

série de especificidades já discutidas anteriormente. Na maioria das

manifestações ocorrem nos primeiros minutos após a picada. Uma das manifestações

mais comuns e precoces é a dor

sensibilidade de cada paciente. Geralmente a dor irradia até a raiz do me

acometido. Caracteriza-se como ardor, queimação e em ferroadas. A dor pode durar até

24 horas após o acidente e,

Pode ocorrer hiperemia em torno da picada. Não se espera fenômeno inflamatóri

intenso no local da picada. O que se observa é edema discreto, piloereção, sudorese e

hipotermia (secundária a vasoconstrição local) no local ou no trajeto de vasos que

drenam a região. Alguns pacientes referem aparecimento de hiperestesia alternando com

parestesia.9 Na maioria dos casos

Na fase aguda do acidente não se observa

necrose no local atingido pelo aguilhão do escorpião, exceto se houver alguma manobra

como espremedura, perfuração com estilete ou garroteamento

contraindicados, mas que ainda são feitos por alguns pacien

Apesar da maioria dos casos ser

evoluem como casos moderados ou graves. Deste percentual predominam as crianças

menores de sete anos. No entanto

especialmente, em idosos e/ou cardiopatas que podem, mais raramente, apresentar

complicações graves. A mortalidade observada em Minas Gerais no período de 2001 a

2005 foi de 0,7%.10 Neste estudo foram identificados como fatores relacionados à maior

chance de evoluir para óbito

como grave, a menor idade e estar hipotenso e ou com insuficiência respiratória

momento da admissão.10

anifestações clínicas


já discutidas anteriormente. Na maioria das vezes as primeiras


mais comuns e precoces é a dor, que pode ser mais ou menos intensa de acordo com a

sensibilidade de cada paciente. Geralmente a dor irradia até a raiz do me

se como ardor, queimação e em ferroadas. A dor pode durar até

eventualmente, exigir analgesia durante todo este período.

Pode ocorrer hiperemia em torno da picada. Não se espera fenômeno inflamatóri




Na maioria dos casos, o quadro clínico se resume a esse quadro álgico.

Na fase aguda do acidente não se observam bolhas, equimoses, sangramentos ou


como espremedura, perfuração com estilete ou garroteamento – procedimentos

contraindicados, mas que ainda são feitos por alguns pacientes.

Apesar da maioria dos casos ser classificada como leve, cerca de 3% dos pacientes

moderados ou graves. Deste percentual predominam as crianças

menores de sete anos. No entanto, não se devem subestimar os acidentes em adultos e

idosos e/ou cardiopatas que podem, mais raramente, apresentar


Neste estudo foram identificados como fatores relacionados à maior

de evoluir para óbito a demora para o primeiro atendimento, ser classificado

como grave, a menor idade e estar hipotenso e ou com insuficiência respiratória

5


vezes as primeiras


que pode ser mais ou menos intensa de acordo com a

sensibilidade de cada paciente. Geralmente a dor irradia até a raiz do membro

se como ardor, queimação e em ferroadas. A dor pode durar até

exigir analgesia durante todo este período.

Pode ocorrer hiperemia em torno da picada. Não se espera fenômeno inflamatório




o quadro clínico se resume a esse quadro álgico.

bolhas, equimoses, sangramentos ou


procedimentos

dos pacientes

moderados ou graves. Deste percentual predominam as crianças

subestimar os acidentes em adultos e,

idosos e/ou cardiopatas que podem, mais raramente, apresentar


Neste estudo foram identificados como fatores relacionados à maior

demora para o primeiro atendimento, ser classificado

como grave, a menor idade e estar hipotenso e ou com insuficiência respiratória no

Gráfico 3 – Óbitos causados por picada de escorpião

A tabela acima mostra concentração dos óbitos na faixa etária de 1 a 9 anos (52%), mas

em todas as faixas foram registrados óbitos neste período

Nos casos moderados observam

sistêmicos, tais como: náuseas, vômitos, dor abdominal, sialorreia, ansiedade,

sonolência, taquicardia, hipertensão arterial e taquipneia. A detecção precoce destas

alterações torna o tratamento mais eficaz com neutralização do veneno circulante.

Nos casos graves, os sinais e sintomas acima se agravam. Surgem sudorese profusa,

agitação psicomotora, hipotermia, convulsões, arritmias cardíacas (bradicardia,

taquicardia, extrassistolia e b

insuficiência cardíaca congestiva, choque, coma e óbito

são tão exuberantes que as alterações locais não são destacadas pelos pacientes

edema agudo de pulmão, as arritmi

desfechos fatais.


Óbitos causados por picada de escorpião


em todas as faixas foram registrados óbitos neste período.3

moderados observam-se, além das manifestações locais, sinais e sintomas

tais como: náuseas, vômitos, dor abdominal, sialorreia, ansiedade,


tratamento mais eficaz com neutralização do veneno circulante.



taquicardia, extrassistolia e bloqueio atrioventricular), edema agudo de pulmão,

insuficiência cardíaca congestiva, choque, coma e óbito.4,10 As manifestações sistêmicas

são tão exuberantes que as alterações locais não são destacadas pelos pacientes

edema agudo de pulmão, as arritmias cardíacas e o choque estão relacionados aos


6


se, além das manifestações locais, sinais e sintomas

tais como: náuseas, vômitos, dor abdominal, sialorreia, ansiedade,


tratamento mais eficaz com neutralização do veneno circulante.



loqueio atrioventricular), edema agudo de pulmão,

As manifestações sistêmicas

são tão exuberantes que as alterações locais não são destacadas pelos pacientes.5 O

as cardíacas e o choque estão relacionados aos

Quadro 2 - As manifestações sistêmicas estão descritas no quadro abaixo, distribuídas

por sistemas.

Manifestações gastrintestinais

Sialorreia, náuseas, vômitos e dor abdominal.Manifestações respiratórias

Rinorreia, tosse, espirros, broncoespasmo, crepitações pulmonares e taquipneia.

Manifestações cardiovasculares

Inicialmente taquicardia, bradicardiaalternando com hipotensão, arritmias cardíacas e choque.

Manifestações neurológicas

Tremores, contrações musculares, agitação psicomotora, cefaleia, convulsões e hemiplegias relacionadas a acidente vascular

O edema pulmonar é acompanhado, em alguns pacientes, de alterações no miocárdio,

sugerindo a participação de mecanismo cardiogênico. Vários mecanismos

fisiopatológicos têm sido propostos para justificar este quadro. Porém, trabalh

recentes demonstraram casos de edema pulmonar agudo sem evidência de lesão

miocárdica ou comprometimento da função

aumento de permeabilidade alvéolo

alterações histológicas compatíveis com mecanismo não cardiogênico

Alguns autores consideram um componente cardiogênico como causa predominante

A falência do ventrículo esquerdo seria a principal causa. O veneno levaria a uma

miocardite tóxica, associada a áreas de

secundária à descarga maciça de catecolaminas. A hipertensão arterial sistêmica,

quando presente, agravaria o quadro pelo aumento da pós

esquerdo.8

Outros consideram que ocorra alteração da permeabilidade capilar, semelhante ao que

ocorre na síndrome de angústia respiratória aguda (SARA). Acredita

alteração ocorra em todo o organismo, levando a um extravasamento de líquido

generalizado. Isto explicaria o fato de muitos pacientes, que chegam em poucos minutos

à sala de emergência, apresentarem

As manifestações sistêmicas estão descritas no quadro abaixo, distribuídas

Manifestações gastrintestinais

Sialorreia, náuseas, vômitos e dor abdominal. Manifestações respiratórias

Rinorreia, tosse, espirros, broncoespasmo, crepitações pulmonares e

Manifestações cardiovasculares

cialmente taquicardia, bradicardia (sinal de mau prognóstico), hipertensão alternando com hipotensão, arritmias cardíacas e choque.

Manifestações neurológicas

Tremores, contrações musculares, agitação psicomotora, cefaleia, convulsões e hemiplegias relacionadas a acidente vascular isquêmico (mais raros).



fisiopatológicos têm sido propostos para justificar este quadro. Porém, trabalh


miocárdica ou comprometimento da função sistólica esquerda. Constataram

aumento de permeabilidade alvéolo-capilar e edema unilateral e/ou periférico, com

ógicas compatíveis com mecanismo não cardiogênico.6

Alguns autores consideram um componente cardiogênico como causa predominante


miocardite tóxica, associada a áreas de necrose e a aumento da demanda de oxigênio


quando presente, agravaria o quadro pelo aumento da pós-carga do ventrículo


ocorre na síndrome de angústia respiratória aguda (SARA). Acredita-se que esta


to explicaria o fato de muitos pacientes, que chegam em poucos minutos

à sala de emergência, apresentarem-se em edema agudo de pulmão e, ao mesmo tempo,

7

As manifestações sistêmicas estão descritas no quadro abaixo, distribuídas

Rinorreia, tosse, espirros, broncoespasmo, crepitações pulmonares e

(sinal de mau prognóstico), hipertensão

Tremores, contrações musculares, agitação psicomotora, cefaleia, convulsões isquêmico (mais raros).



fisiopatológicos têm sido propostos para justificar este quadro. Porém, trabalhos


sistólica esquerda. Constataram ainda,

capilar e edema unilateral e/ou periférico, com

Alguns autores consideram um componente cardiogênico como causa predominante.7,11


necrose e a aumento da demanda de oxigênio


carga do ventrículo


se que esta


to explicaria o fato de muitos pacientes, que chegam em poucos minutos

em edema agudo de pulmão e, ao mesmo tempo,

hipovolêmicos. Nestes, as perdas por vômito ou sudorese não justificariam tal

gravidade.

Acidente vascular cerebral e insuficiência renal aguda são complicações pouco

frequentes.12,13

Diagnóstico

O diagnóstico é feito com base na história clínica. Como o acidente produz dor de in

imediato, parte considerável

picada e identificam o animal. No entanto

feita, o que dificultará o diagnóstico.

Os exames laboratoriais disponíveis nos serviços de urgência são inespecíficos e devem

ser solicitados para casos moderad

Alguns exames são fundamentais para o diagnóstico e principalmente para o

acompanhamento dos casos moderados e graves:

• O eletrocardiograma (ECG)

sintomáticos. Pode mostrar taquicardia ou bradic

ventriculares, distúrbios da repolarização ventricular como inversão da onda T

em várias derivações, presença de ondas U proeminentes, alterações

semelhantes às observadas no infarto agudo do miocárdio (presença de ondas Q

e supra ou infradesnivelamento do segmento ST), marca passo mutável,

prolongamento de QT corrigido e bloqueio

• A radiografia de tórax pode evidenciar aumento da área cardíaca

edema pulmonar agudo, uni ou bilateral. A maioria dos casos moderados a

graves já podem apresentar inicialmente sinais de congestão pulmonar. É

extremamente importante

infecciosos que podem se instalar nos

• O ecocardiograma pode ser

poderão ser observadas: hipocinesia transitória do septo interventricular e da


ular cerebral e insuficiência renal aguda são complicações pouco

O diagnóstico é feito com base na história clínica. Como o acidente produz dor de in

considerável dos pacientes identifica o momento em que

o animal. No entanto, em crianças, a identificação pode não ser

feita, o que dificultará o diagnóstico.


ser solicitados para casos moderados ou graves.


acompanhamento dos casos moderados e graves:

O eletrocardiograma (ECG) que deve ser solicitado à admissão de pacientes

sintomáticos. Pode mostrar taquicardia ou bradicardia sinusal, extra




upra ou infradesnivelamento do segmento ST), marca passo mutável,

prolongamento de QT corrigido e bloqueios de condução diversos.

A radiografia de tórax pode evidenciar aumento da área cardíaca



extremamente importante, também, o acompanhamento dos processos

infecciosos que podem se instalar nos pacientes graves.

O ecocardiograma pode ser útil para acompanhamento das formas graves onde


8


ular cerebral e insuficiência renal aguda são complicações pouco

O diagnóstico é feito com base na história clínica. Como o acidente produz dor de início

dos pacientes identifica o momento em que ocorreu a

a identificação pode não ser



à admissão de pacientes

ardia sinusal, extra-sístoles




upra ou infradesnivelamento do segmento ST), marca passo mutável,

de condução diversos.

A radiografia de tórax pode evidenciar aumento da área cardíaca, sinais de



o acompanhamento dos processos

para acompanhamento das formas graves onde


parede posterior do ventrículo esquerdo, diminuição da fração de ejeção,

regurgitação da válvula mitral e câmaras cardíacas dilatadas.

• Os exames do laboratório de análises clínicas ajudarão no diagnóstico,

classificação da gravidade e acompanhanmento dos casos graves. Os exames

que podem trazer mais informações são: glicemia, amilase, h

creatinofosfoquinase, ionograma, urina rotina, uréia, creatinina, troponina e

gasometria arterial.

� glicemia: geralmente apresenta

e graves nas primeiras horas após a picada.

� amilasemia: elevada em metade dos cas

de 80% dos casos graves.

� hemograma: leucocitose com neutrofília, presentes nas formas

graves e em cerca de 50% das moderadas.

� Potássio e sódio: usualmente há hipopotassemia e hiponatremia,

que normalizam geralmente em dois dias.

� troponina: marcador sensível e específico de lesão cardíaca. É um

instrumento importante para indicar necessidade de monitorização e/ou

tratamento de isquemia miocárdica. Sua elevação pode ser mais tardia

(cerca de 4 horas após a lesão do miocárdio) e seu v

encontrado 24 a 36 horas após a picada

seriadamente (no mínimo, duas vezes) para descartar acometimento

cardíaco.

� uréia e creatinina: utilizados para monitorizar a função renal,

úteis também no controle hidroel

ionograma e gasometria.

• A tomografia cerebral computadorizada é importante para diagnóstico dos

pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral.

O emprego de técnicas de imunodiagnóstico (ELISA) para detecção de

escorpião pode identificar e quantificar o veneno no sangue da vítima, no entanto, ainda

não está disponível para utilização rotineira.


ão da válvula mitral e câmaras cardíacas dilatadas.

Os exames do laboratório de análises clínicas ajudarão no diagnóstico,


que podem trazer mais informações são: glicemia, amilase, hemograma,


gasometria arterial.

glicemia: geralmente apresenta-se elevada nas formas moderadas

e graves nas primeiras horas após a picada.

amilasemia: elevada em metade dos casos moderados e em cerca

de 80% dos casos graves.

hemograma: leucocitose com neutrofília, presentes nas formas

graves e em cerca de 50% das moderadas.

Potássio e sódio: usualmente há hipopotassemia e hiponatremia,

que normalizam geralmente em dois dias.

roponina: marcador sensível e específico de lesão cardíaca. É um



(cerca de 4 horas após a lesão do miocárdio) e seu valor máximo

encontrado 24 a 36 horas após a picada.14 Portanto, deve-


uréia e creatinina: utilizados para monitorizar a função renal,

úteis também no controle hidroeletrolítico e ácido-básico junto com o

ionograma e gasometria.

A tomografia cerebral computadorizada é importante para diagnóstico dos

pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral.

O emprego de técnicas de imunodiagnóstico (ELISA) para detecção de veneno do


não está disponível para utilização rotineira.

9


Os exames do laboratório de análises clínicas ajudarão no diagnóstico,


emograma,


se elevada nas formas moderadas

os moderados e em cerca

hemograma: leucocitose com neutrofília, presentes nas formas

Potássio e sódio: usualmente há hipopotassemia e hiponatremia,

roponina: marcador sensível e específico de lesão cardíaca. É um



alor máximo

-se dosá-la


uréia e creatinina: utilizados para monitorizar a função renal, são

básico junto com o

A tomografia cerebral computadorizada é importante para diagnóstico dos

veneno do


Classificação de gravidade e critérios para indicação de

antiveneno

Os acidentes são classificados quanto à g

Esta classificação é dinâmica, ou seja, um paciente classificado, à admissão, como um

quadro leve pode se transformar em caso moderado ou grave

manifestações.

Tabela 1 - Classificação dos acidentes escorpiônicos quanto à gravidade, manifestações

clínicas e tratamento específico

Classificação

Leve

Moderado

Grave

Fonte: Adaptado de Manual de diagnóstico e tratamento de

peçonhentos, 2001.16

lassificação de gravidade e critérios para indicação de

Os acidentes são classificados quanto à gravidade baseado nas manifestações clínicas.


quadro leve pode se transformar em caso moderado ou grave, caso evolua com outras

Classificação dos acidentes escorpiônicos quanto à gravidade, manifestações

clínicas e tratamento específico

Manifestações clínicas Soro antiescorpiônico

Dor e parestesia locais Não indicado

Dor local associada a uma

ou mais manifestações,

como náuseas, vômitos,

sialorreia, sudorese

discretos, agitação,

taquipneia e taquicardia.

2 a 3 ampolas por via

intravenosa (IV)

Manifestações citadas na

forma moderada associadas

a uma ou mais das

seguintes manifestações:

vômitos profusos e

incoercíveis, sudorese

profusa, sialorreia intensa,

prostração, convulsão,

coma, bradicardia, edema

agudo de pulmão e choque.

4 a 6 ampolas (IV).

Adaptado de Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais

10

lassificação de gravidade e critérios para indicação de

ravidade baseado nas manifestações clínicas.


caso evolua com outras

Classificação dos acidentes escorpiônicos quanto à gravidade, manifestações

Soro antiescorpiônico

Não indicado

2 a 3 ampolas por via

intravenosa (IV)

4 a 6 ampolas (IV).

acidentes por animais

O soro antiescorpiônico é heterólogo (origem equina), sendo assim poderá induzir a

reações anafiláticas, que são raras quando administrado em pacientes com quadro

moderado ou grave. Este pequeno percentual de reaç

pela própria fisiopatologia do envenenamento que leva a liberação maciça de

catecolaminas que, de certa forma

tipo I.16

Tratamento

A pedra angular do tratamento do acidente escorpiônico é a administração de soro

específico. No entanto só será administrado nos casos classificados como moderado ou

grave. Todas as vítimas de picada por escorpião devem permanecer pelo menos seis

horas em observação hospitalar em caso de adultos e 12 horas para crianças menores de

sete anos. Casos graves devem ser tratados em unidade de terapia intensiva.

Tratamento sintomático

A dor pode ser muito intensa e a escolha do analgésico deve levar em conta a

intensidade, história de alergia medicamentosa e manifestações associadas. A maioria

dos pacientes pode ser tratada com dipirona ou paracetamol, mas

recorre-se ao uso de opioides. O bloqueio local com lidocaína sem vasoconstritor

também é uma alternativa para casos com dor muito intensa. Utiliza

sem vasoconstritor. A dose é de é 2 a 5 ml em adultos e 1 a 2 ml em crianças e pode ser

repetida até três vezes, respeitando um intervalo de uma hora entre as infiltrações.

Os distúrbios hidroeletrolíticos devem ser controlados de acordo com as alterações. Em

caso de vômitos freqüentes

Bases do tratamento da vítima de picada por escorpião:

� suporte avançado de vida para pacientes gr� administração do soro antiescorpiônico visando a neutralização do veneno

inoculado, o mais rápid� alívio da dor.



moderado ou grave. Este pequeno percentual de reações adversas pode ser explicado


de certa forma, protege o paciente de reações de hipersensibilidadde




m observação hospitalar em caso de adultos e 12 horas para crianças menores de


Tratamento sintomático



dos pacientes pode ser tratada com dipirona ou paracetamol, mas, eventualmente

se ao uso de opioides. O bloqueio local com lidocaína sem vasoconstritor

também é uma alternativa para casos com dor muito intensa. Utiliza-se lidocaína a 2%


epetida até três vezes, respeitando um intervalo de uma hora entre as infiltrações.


freqüentes, recomenda-se o uso de metoclopramida.

Bases do tratamento da vítima de picada por escorpião:

suporte avançado de vida para pacientes graves. administração do soro antiescorpiônico visando a neutralização do veneno inoculado, o mais rápido possível.

11



ões adversas pode ser explicado


protege o paciente de reações de hipersensibilidadde




m observação hospitalar em caso de adultos e 12 horas para crianças menores de




eventualmente,

se ao uso de opioides. O bloqueio local com lidocaína sem vasoconstritor

se lidocaína a 2%


epetida até três vezes, respeitando um intervalo de uma hora entre as infiltrações.


administração do soro antiescorpiônico visando a neutralização do veneno

Tratamento específico

O soro antiescorpiônico está indicado para casos moderados ou graves e deve ser

administrado o mais precocemente possível

mínimo, 7,5 DMM (dose Mínima Mortal) de veneno de

ampolas que deve ser administrado por via intravenosa é definido de acordo com a

classificação da gravidade e quadro do acidente

Alguns autores4,18,19, considerando o risco

ampolas de soro antiescorpiônico para acidentes envolvendo criança

anos, comprovadamente picada por escorpião da espécie

duas horas de evolução, mesmo que

da administração de antiveneno deve ser sustentada pelas manifestações clínicas como

já apresentado anteriormente.

Nos casos moderados aplicam

por via intravenosa em 20 minutos. A dose de soro não tem relação com idade, peso ou

superficie corporal e sim com a gravidade do caso. Quando ocorre reação de

hipersensibilidade ao soro, que é raro, suspende

drogas usuais (antihistamínic

soro específico deve recomeçar logo após o controle da reação. A administração deste

antiveneno é segura, sendo pequena a frequência e a gravidade das reações de

hipersensibilidade graves.

Não existem estudos clínicos controlados que atestem a eficácia de medicações para

prevenir reações de hipersensibilidade

indicação de corticoides e/ou antihistamínicos profiláticos.

Tratamento do paciente grave

Os pacientes que já apresentam arritmias cardíacas, convulsões e ou edema agudo de

pulmão devem receber o antiveneno o mais rá

vida é decisivo para a boa evolução do paciente

ecífico


administrado o mais precocemente possível.17 Cada ampola de 5 ml neutraliza, no

mínimo, 7,5 DMM (dose Mínima Mortal) de veneno de Tytius serrulatus


classificação da gravidade e quadro do acidente.13,15

considerando o risco-benefício, indicam administração de duas

ampolas de soro antiescorpiônico para acidentes envolvendo criança menor de três

, comprovadamente picada por escorpião da espécie T. serrulatus, com menos

, mesmo que oligossintomática. Após este período, a decisão


já apresentado anteriormente.

Nos casos moderados aplicam-se de duas a três ampolas e nos graves de

0 minutos. A dose de soro não tem relação com idade, peso ou


hipersensibilidade ao soro, que é raro, suspende-se a infusão e trata-se a anafilaxia com

drogas usuais (antihistamínicos, adrenalina, p.ex.) e suporte clínico. A administração do



existem estudos clínicos controlados que atestem a eficácia de medicações para

prevenir reações de hipersensibilidade. Para essas reações, que são raras,

ou antihistamínicos profiláticos.

Tratamento do paciente grave

pacientes que já apresentam arritmias cardíacas, convulsões e ou edema agudo de

m receber o antiveneno o mais rápido possível, mas o suporte avançado de

vida é decisivo para a boa evolução do paciente.20

12


Cada ampola de 5 ml neutraliza, no

Tytius serrulatus. O número de


indicam administração de duas

menor de três

com menos

. Após este período, a decisão


de quatro a seis,

0 minutos. A dose de soro não tem relação com idade, peso ou


se a anafilaxia com

os, adrenalina, p.ex.) e suporte clínico. A administração do



existem estudos clínicos controlados que atestem a eficácia de medicações para

. Para essas reações, que são raras, não há

pacientes que já apresentam arritmias cardíacas, convulsões e ou edema agudo de

possível, mas o suporte avançado de

A oferta de oxigênio suplementar deve acontecer para todo paciente com valores de

oximetria de pulso menores

pulmonar mecânica (VM), instituídas precocemente, são de grande valor. A pressão

positiva, principalmente com níveis mais elevados de pressão expiratória positiva final,

minimiza o extravasamento de líquido pulmonar, contribuindo para melhores trocas

gasosas.4

A entubação em sequência rápida é preconizada. Drogas de ação rápida são utilizadas

para facilitar o procedimento, cuidando

hemodinâmico.4

As vítimas de acidente escorpiônico

sudorese, vômitos e aumento de permeabilidade vascular. Na maioria dos casos a

reposição volêmica é necessária, mas deve ser criteriosa. O limite entre a hipovolemia e

a sobrecarga de volume, com piora da função

reposição com cristalóides

500 ml em adultos. Daí para frente a necessidade de volumes adicionais

tateada de acordo com quadro clínico e resposta à infus

Algumas vezes, a piora súbita da função pulmonar associada à hipotensão é a primeira

manifestação de sobrecarga volêmica observada

central (PVC), apesar de suas limitações, auxilia na avaliação da reposição volêmica.

Nos casos muito graves, pode

pulmonar (cateter de Swan-

A função de bomba cardíaca pode ser melhorada com medicamentos de infusão

contínua, como por exemplo, a dobutamina.

O diurético de alça pode ser usado nos pacientes que apresentem sinais de hipervolemia

(edema agudo de pulmão, com hipoxemia grave). O uso indiscriminad

de diuréticos agrava a hipovolemia e compromete ainda mais a perfusão tecidual


es que 94%. A entubação endotraqueal e a ventilação


almente com níveis mais elevados de pressão expiratória positiva final,


em sequência rápida é preconizada. Drogas de ação rápida são utilizadas

ilitar o procedimento, cuidando-se para que seus efeitos não agravem o quadro

As vítimas de acidente escorpiônico podem apresentar-se hipovolêmicas devido à



a sobrecarga de volume, com piora da função pulmonar, é tênue.4 Recomenda

no volume de 5 a 10ml/kg de peso para crianças e de 200 a

500 ml em adultos. Daí para frente a necessidade de volumes adicionais

de acordo com quadro clínico e resposta à infusão de expansores de volume.


manifestação de sobrecarga volêmica observada.4 A monitoração da pressão venosa


Nos casos muito graves, pode-se considerar a monitoração por meio de cateter na artéria

-Ganz).

mba cardíaca pode ser melhorada com medicamentos de infusão

contínua, como por exemplo, a dobutamina.


(edema agudo de pulmão, com hipoxemia grave). O uso indiscriminado e “automático”

de diuréticos agrava a hipovolemia e compromete ainda mais a perfusão tecidual

13


ntubação endotraqueal e a ventilação


almente com níveis mais elevados de pressão expiratória positiva final,


em sequência rápida é preconizada. Drogas de ação rápida são utilizadas

se para que seus efeitos não agravem o quadro

se hipovolêmicas devido à



Recomenda-se

no volume de 5 a 10ml/kg de peso para crianças e de 200 a

500 ml em adultos. Daí para frente a necessidade de volumes adicionais vai sendo

ão de expansores de volume.


A monitoração da pressão venosa


se considerar a monitoração por meio de cateter na artéria

mba cardíaca pode ser melhorada com medicamentos de infusão


o e “automático”

de diuréticos agrava a hipovolemia e compromete ainda mais a perfusão tecidual.4

Vasodilatadores devem ser considerados na presença de hipertensão arterial ou

comprometimento da função cardíaca, mesmo nos casos moderados.

Os pacientes que evoluam com choque não responsivo à administração de volume se

beneficiarão de aminas vasoativas: dopamina ou noradrenalina

A monitorização eletrocardiográfica contínua deve ser instituída à admissão. Variadas

arritmias cardíacas podem surgir

repercussões que produzem.

Prognóstico

O prognóstico é bom para a

ocorrer nos casos moderados ou graves (mais frequentes em crianças menores de 9

anos)3,21 nas primeiras 24 horas do acidente. A precocidade da administração do

antiveneno é determinante na boa evolução, especialmente em crianças. Guerra

demonstrou que o atraso de cada hora na aplicação do soro antiescorpiônico representou

aumento de 9% na razão de chance de morte das crianças picadas em Minas Gerais

entre 2001 a 2005.

Prevenção do acidente escorpiônico

1- Manter limpos domícilos e peridomicílios;

2- Combater baratas e insetos (alimentos dos escorpiões);

3- Cuidado ao calçar sapatos,

4- Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos e soleiras de portas. Colocar telas

em ralos de pias e esgotos;

5- Não colocar as mãos em buracos, sob pedras e troncos;

6- Afastar camas e berços das paredes, evitando que as roupas

paredes.


comprometimento da função cardíaca, mesmo nos casos moderados.

que evoluam com choque não responsivo à administração de volume se

beneficiarão de aminas vasoativas: dopamina ou noradrenalina.21


rritmias cardíacas podem surgir subitamente e devem ser tratadas de acordo com as

m.

a maioria absoluta dos casos. As complicações podem


nas primeiras 24 horas do acidente. A precocidade da administração do

antiveneno é determinante na boa evolução, especialmente em crianças. Guerra


e 9% na razão de chance de morte das crianças picadas em Minas Gerais

revenção do acidente escorpiônico

Manter limpos domícilos e peridomicílios;

Combater baratas e insetos (alimentos dos escorpiões);

Cuidado ao calçar sapatos, sempre sacudi-los antes de usar;

Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos e soleiras de portas. Colocar telas

em ralos de pias e esgotos;

Não colocar as mãos em buracos, sob pedras e troncos;

Afastar camas e berços das paredes, evitando que as roupas encostem no chão e

14


que evoluam com choque não responsivo à administração de volume se


subitamente e devem ser tratadas de acordo com as

maioria absoluta dos casos. As complicações podem


nas primeiras 24 horas do acidente. A precocidade da administração do

antiveneno é determinante na boa evolução, especialmente em crianças. Guerra et al10


e 9% na razão de chance de morte das crianças picadas em Minas Gerais,

Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos e soleiras de portas. Colocar telas

encostem no chão e

Referências

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eçonhentos do Brasil: biologia, clínica e terapêutica dos

Paciente com insuficiência respiratória na urgência · o fluxo coronariano.7,8 Técnicas de...

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