Pancreatite aguda e cronica

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PANCREATITE Lorena Faiz Stoch Kuster Pan

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PANCREATITE

Lorena Faiz Stoch Kuster Pantoja

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Localização do pâncreas no espaço retroperitoneal SUPERIOR

ANATOMIA DO PANCREAS

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CARACTERÍSTICAS ANATÔMICASCARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS O pâncreas é achatado no sentido ântero-posterior. Está localizado posteriormente ao estômago. O comprimento varia de 12,5 a 15cm. 

IRRIGAÇÃO Corpo e cauda por ramos da artéria Esplênica. Cabeça e processo uncinado pelas arcadas – ramos das artérias Hepática e

Gastroduodenal e o primeiro ramo da artéria Mesentérica Superior.

DRENAGEM VENOSA Veias Esplênica, Mesentérica Superior e Porta.

INERVAÇÃO Componentes simpáticos e parassimpáticos do SNA.

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Veia Esplenica: Passa atras do pancreas // Se Trombosar: Varizes de fundo gastrico (hematemee) – isolada + alcoolismo = pancreatite cim trombose

IRRIGAÇÃO:IRRIGAÇÃO:Cabeça pancreática = Cabeça pancreática = artérias gastroduodenaisartérias gastroduodenais e e mesentérica superiormesentérica superior. .

Corpo e a Cauda = ramos da Corpo e a Cauda = ramos da artéria esplênicaartéria esplênica..

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FUNÇAO EXOCRINA• Liberação de Suco Pancreatico + Enzimas {Pro-

enzimas (precisam da tripsina) e enzimas};• Suco pancreático: Bicarbonato + = conteúdo da bile• Céls S – Acidez - - Secretina - - Produção Bicarbonato• Cels. I – Bolo alimentar - - CCK - - produção de enzimas

FUNÇAO ENDÓCRINA• Secreção de:

- Insulina - Glucagom- Somatostatina ( inibe secreção pancreática, biliar e a vascularização esplênica)

Tripsina e Quimiotripsina – Hidrolisam ProteínasTripsina e Quimiotripsina – Hidrolisam ProteínasAmilase Pancreática – Hidrolisa CarboidratosAmilase Pancreática – Hidrolisa Carboidratos

Lipase Pancreática – Hidrolisa GordurasLipase Pancreática – Hidrolisa Gorduras

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PANCREATITE AGUDA- PROCESSO DE AUTO-DIGESTAO PANCREÁTICA;- Após a resolução do quadro não deixa sequelas morfologicas nem

funcionais- IR (é comum na pancreatite) – Pre-renal (hipovolemia)

Na Pancreatite Aguda tem Na Pancreatite Aguda tem prejuízoprejuízo apenas apenas na função na função exócrina exócrina pancreática!!!pancreática!!!

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Alcoolismo

- Destilados e vinho

- 100g de etanol/dia por 5 anos

- Alteração estrutural do pâncreas

- Espasmo do esfíncter de Oddi

Colelitíase

- 80 a 90% eliminação dos cálculos nas fezes

- 10 a 20% coledocolitíase

- Microlitíase

ETIOLOGIA

IDIOPÁTICA

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FATORES ETIOLÓGICOS

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PATOGENESE (?)

Obstrução, drogas ou toxinas, dislipemia, hipercalcemia, outras.

Inflamação do

parênquimaHipo-perfuração Necrose Bactérias Abscesso

pancreático

Pseudocisto

Exsudato ou fístula

pancreática

Liberação de tóxicos no

Peritônio ou sangue

Choque, Ins. Respiratória, IRA, CIVD, outras.

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CLASSIFICACAO• LEVE (edematosa)

maioria (80-90%) 10-20% mortalidadeduração: 3-7 dias após a crise volta ao normalmínimas alterações inflamatórias < 3 critérios de Ranson e APACHE < 8

• Severa (necrosante)10-20% dos casos 30% de mortalidadeduração: 3-6 semanas Necrose da gordura Peripancreaticacritérios de Ranson ≥ 3Escore APACHE II ≥ 8

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CLASSIFICAÇÃO

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QUADRO CLÍNICO Formas leves:- Dor epi-mesogástrica- Náuseas e vômitos Formas graves:- Dor abdominal pancreática ( “em barra”)- Náuseas e vômitos( levando à alcalose metabólica)- SIRS: febre, taquicardia, taquipnéia- Disfunção de órgãos: SARA, IRA pré-renal, IC, Ìleo paralítico- Sintomas e sinais de sangramento RetroPeritoneal: Sinal de Cullen, Grey-Turner -- mau prognostico-Sinal de Fox -Ascite -Icterícia-Irritação peritonealDistensão Abdominal ou Parada na eliminação de gases e fezes (íleo paralítico).

Dor insidiosa, de caráter progressivo caráter progressivo durante 1 – 2h. Exacerbada pelo decúbito dorsal e aliviada pelo sentar-se.

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SINAL DE CULLENSINAL DE CULLEN

SINAL DE GREY-TURNERSINAL DE GREY-TURNER

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Diagnóstico:- ANAMNESE + EXAME FISICO- LABORATORIAL

(inespecífico)- IMAGEM

Diagnóstico laboratorial

- Elevação de amilase, lipase (+ especifica)

- Hiperglicemia

- Leucocitose, Ht elevado

- Aumento de transaminases, FA, bilirrubinas (TGP> 150 alta especificidade para Pancreatite Biliar)

- Hipertrigliceridemia

-Azotemia renal (U,Cr)

Amilase e Lipase - podem estar normais se a etilogia for: Alcool ou Hipertrigliceridemia- Grandes aumentos nao indicam gravidade

Pelo menos 2 dos seguintes:-Sintomas compatíveis com a doença;-Amilase ou Lipase sérica Aumentadas 3x ou +-Imagem radiologica compatível com o diagnostico

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• Raio-x de torax derrame pleural (esq) , Atelectasia (bases pulmonares)’

• Raio-x Abdominal Sinal do Colón amputado ; Alça sentinela; dilatação das alças;

- USG Baixa sensibilidade; Deve ser solicitada em todos os casos para Avaliação de colelitíase e de coleções ;

• TC helicoidal com contraste:

- Padrão-ouro

- Indicada: em duvida diagnostica e em casos graves;- Revela: edema mínimo, edema de maior volume, coleções líquidas, Revela: edema mínimo, edema de maior volume, coleções líquidas, hemorragias, necrose, etc.hemorragias, necrose, etc. - Avalia com eficácia as complicações da pancreatite, como abscesso ou - Avalia com eficácia as complicações da pancreatite, como abscesso ou pseudocistopseudocisto

• RNM Colangiorressonancia – melhor analise de líquido, pseudocistos e abcessos.

Diagnóstico Radiológico:

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M.Falcão - UFBA,2011.

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TC

-Aumento focal ou difuso da glândula

- Borramento da gordura peripancreática / Perirrenal

-Espessamento da capsula de Gerota / parede gástrica

- Redução da atenuação do parênquima

- Contraste venoso – padrão

-Coleções de aspectos variados

-Hemorragia

- Espessamento dos planos fasciais

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Doença péptica , ulcera perfurada

- Colelitiase, coledocolitíase, colecistite aguda

- Isquemia mesentérica

- Obstrução intestinal aguda

- IAM inferior; dissecção de aorta abdominal

- Gravidez ectópica

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AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA- Fundamental nas primeiras 48h do inicio do quadro;- Guiar conduta terapeutica e prever tempo de internacao;

CRITÉRIOS TEMPO Parametros valoresRanson 48H 11 parâmetros:

5 Critérios na admissão; 6 critérios nas 48h iniciais;

>ou = 3 mau prognostico

Baltazar ---- TC A/B/C/D/E D e E mortalidade elevada (>15%)

APACHE II 24H 14 parametros:12 variaveis fisiologicas;

> 8 mau prognostico

Glasgow 48H 8 criterios > Ou = 3 mau prognostico

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■ Critérios de RansonImportante Lembrar Totalmente da Grande Lista Para Evitar Sequestro de Homens na UrCa.

PANCREATITE AGUDA

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PANCREATITE AGUDA BILIAR

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Prognóstico - Critérios de Ranson

Fatores de Fatores de riscorisco

LetalidadeLetalidade

0-20-2 <1%<1%

3-43-4 15%15%

5-65-6 50%50%

>6>6 98%98%

≥ 3 MAU PROGNOSTICO

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Critérios de Balthazar

Indice 0-3 3% mortalidade4-6 6% mortalidade ≥ 6 : Mau prognostico7-10 17% mortalidade

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APACHE II

- Utilizado para todo paciente gravemente enfermo.

- Nao é exclusivo p/ paciente com pancreatite.

- Score > 8 indica mau prognostico;

- 14 parametros: 12 variaveis fisiologicas;

- Permite avaliacao adequada em 24h de admissao.

- Calculo estremamente complicado, feito em um programa de

computador especifico.

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APACHE II

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Glasgow

- Utilizado durante as 48h iniciais - Se, ≥ 3 mau prognostico

Parametros ValoresIdade > 55 anosLeucocitos > 15.000Glicemia > 180Albumina < 3,2Calcio < 8PO2 < 60Ureia > 90LDH > 600

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OBS:Obesidade e PCR (>150) : Quando > Pior o

prognostico;Niveis Elevados de IL-6

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Tratamento Clínico

- Reversão do quadro

- Controle de disfunção orgânica e da SIRS

- Tratamento da causa após resolução do quadro

-OBS: retorna com a dieta quando houver diminuicao da dor e fome (geralmente apos 48-72h)

- Pancreatite aguda leve- Jejum

- Hidratação

- Analgesia

- Suporte nutricional

- Bloqueador de bomba de H+

TRATAMENTO

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Tratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave

-Redução da área de necrose

-Prevenção e tratamento da infecção

-Controle da insuficiência orgânica e SIRS

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Tratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave- UTI + Dieta Zero + Reposição volêmica + Controle

hidroeletrolítico + Analgesia + Suporte nutricional

- Antibioticoterapia:

IMIPENEM por 7 dias quando ha mais de 30% de necrose ou

Metronidazol + quinolona

- Necrosectomia – quando indicada

Somente depois de um tratamento inicial adequado (espera 7-14 dias p/ melhorar inflamacao e facilitar a cirurgia)

Papilotomia endoscópica (PAB grave)

Caso ocorra Pentade de Reynold associada Papilotomia via EDA imediatamente

Coledocolitiase: Papilotomia via EDA em 35-72h -- CPRE

Se colelitiase associada, realizar colecistectomia na mesma internacao.

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INDICAÇÕES PARA NECROSECTOMIA:- CONSENSUAIS:Infecção da necrose pancreática (PAF, Bolhas à TC)Catástrofes abdominaisComplicações como hemorragia digestiva sem causa aparente;

-CONTROVÉRSIAS:

Necrose pancreática estéril

Momento de intervenção cirúrgica: precoce ou tardio (mais de 14 dias)

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COMPLICAÇÕES- Coleções líquidas agudas (Necrose estéril ou infectada)

- < 4 sem.

- sinal de bolha de sabão

- pode-se aspirar e mandar para bacteriologia

- Pseudocisto

- coleção liquida apos 4 sem.

- pode cursar com compressão de estruturas, rotura, hemorragia e infecção.

- deve-se drenar

- Abscesso pancreático- quando o pseudocisto sofre infecção

- complicação infecciosa tardia

- clinica: febre, calafrios, amilase e lipase aumentadas, íleo metabólico, distensão abdominal, etc.

- conduta: drenagem externa imediata + antibioticoterapia

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- Hemorragia (úlcera de estresse, necrose vascular, TVP)

- Obstrução intestinal

- Obstrução do colédoco

- Fístula pancreática interna

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Algoritmo

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- Na maioria das vezes ocorre por Calcificação do orgão, decorrente do abuso de Alcool!

PANCREATITE CRÔNICA

ETIOLOGIA:-Alcool-Idiopatica-Fibrose cistica (geralmente criancas)-Pancreatite nutricional-Pancreatite hereditaria

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Manifestações clínica

- Tríade: Esteatorréia (por falência do pâncreas exócrino) + DM (por falência do pâncreas endócrino) + Calcificação pancreática (encontrada na USG);

Conduto, geralmente apenas: Esteatorréia + calcificações associado à:

- Dor abdominal , emagrecimento, ictericia, artrite;

- Sinal de Al-Igne: eritema ocasionado por compressas quentes na região do dorso do paciente, que a faz para alivio da dor.

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Laboratorio:

Amilase e lipase: podem elevar-se, mas estão frequentemente normais

- BTF,FA,TGO

-Teste de secretina: pode ser utilizado, mas nao é obrigatório.

Diagnóstico:

Imagem:

- Radiológico: calcificacoes - TC com contraste: padrao – ouro

- USG Endoscopica: pode ser usada, mas é melhor para Ca de pancreas- CPRE: nao substitui a TC, mas é Fundamental para saber o tipo de

cirurgia que sera realizada

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-PARAR COM A INGESTA DE ALCOOL

-Dieta pobre em gordura

-Analgesia

-Tratamento da má-absorção: reposição de enzimas pancreáticas, vitaminas lipossolúveis, complexo B

- IBP ou Inibidor de H2

-Tratamento DM: insulina em dose menor devido à falência pancreática

TRATAMENTO CLÍNICO:

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- Apenas para DOR CLINICAMENTE INTRATÁVEL

1)CPRE – localizar calcificação, dilatação do ducto e calibre;

-Se ducto dilatado: acumulo de secreção local;

-Se ducto normal: muita calcificação;

Se localização for:

-- Cauda e corpo a secreção na vai p/ o grande ducto (se acumula nos pequenos);

-- Cabeça a secreção chega ao grande ducto, mas não atinge o duodeno;

TRATAMENTO CIRURGICO:

- Doença de Grande Ducto: Ectasia do ducto pancreático Principal

por estenose cicatricial ou calculo intraductal;

- Doença de Pequenos ductos: há apenas discreta irregularidade do

Ducto Principal e dos ductos colaterais. Forma + Prevalente

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Métodos cirúrgicos1- Cirurgia2- Descompressao endoscópica (stents)

- util na doenca de grandes ductos, mas ineficaz quando há comprometimento ductal difuso.

CIRURGIA:

- PANCREATO JEJUNOSTOMIA LATERO-LATERAL EM Y DE ROUX : quando ducto pancreatico principal esta muito dilatado.

- WHIPPLE modificada: utilizada quando a calcificacao está na cabeca do pancreas; retira-se a cabeca do pancreas, duodeno, vesicula e coledoco.

- PANCREATECTOMIA SUBTOTAL DISTAL: utilizada quando a calcificacao esta em corpo e cauda.

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- Para pacientes com degeneração maligna inoperável: Bloqueio do Plexo Nervoso Celíaco.-Ef. Col.: Hipotensão Postural e Hemiparesia;-Eficácia de apenas 50%. Geralmente precisa de varias sessões.

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Complicações- Pseudocisto:

- Duração > 4 sem.- geralmente assintomáticos (descobertos na USG ou palpação)- Pseudocistos assintomáticos podem ser acompanhados com TC em intervalos de 3-6 meses.- Naqueles de Cauda do pâncreas: opta-se po Pancreatectomia distal.- pode cursar com dor persistente ou refrataria, sind. Colestatica, vômitos, plenitude gástrica, hemorragia, abscesso, etc.- conduta inicial: se não houver complicação, deve-se esperar completar 6 sem. De evolucao; Mas, se houver expansao do pseudocisto

(>6cm) e presença de sintomas e ou complicações:- Se houver comunicação com o ducto pancreático principal: drenagem por cistogastrostomia ou cistoenterostomia;- Se nao houver: aspiração percutânea ou drenagem endoscópica;

- Ascite Pancreática:- presença de fistula de um ducto pancreático para a cavidade peritoneal e ate mesmo pleural;

- diagnostico: dosagem de amilase no liquido ascitico e/ou pleural

- conduta: paracentese ou toracocentese. Em casos refratários, Stent ou ressecção cirúrgica na porção pancreática acometida.

- Obstrução do Colédoco:- diagnostico feito por CPRE ou colangiorressonancia.

- Pseudoaneurisma: rara- Trombose da Veia Esplênica (varizes de fundo gástrico):

- - causa de hipertensão porta segmentar.- - presença de varizes sendo formadas em fundo gástrico (V. gástricas curtas drenam p/ V. esplênicas), desacompanhada de varizes

esofagianas.- - tratamento: esplenectomia.

- Fistulas Pancreáticas Externas:- mais relacionadas à pancreatectomias em geral. As de alto debito drenagem > 200ml/dia

- conduta: dieta zero + nutrição parenteral total + octreotide (análogo da somastotatina que inibe a secreção pancreática).- Outras: obstrução duodenal; deficiência de vit. B12; aumento da incidência de Giardíase e adenocarcinoma de pâncreas; dismotilidade

gastroduodenal (gastroparesia);

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