Pancreatite aguda e crônica

Ms. Roberpaulo Anacleto

Pâncreas

Pâncreas

• Regulação da secreção pancreática :

• 1) ↓ph pela ação do suco gástrico → liberação de secretina pelo

duodeno e jejuno → estímulo para liberação do suco pancreático rico

em água e eletrólitos (bicarbonato).

• 2) Aminoácidos, ácidos graxos e suco gástrico → estimulam a

liberação de colecistoquinina pelo duodeno e jejuno → cck estimula a

liberação do suco pancreático rico em enzimas.

Pâncreas

Enzimas: 1.Amilolíticas – amilase. 2.Lipolíticas – lipase, colesterol esterase. 3.Proteolíticas – tripsina, quimiotripsina, aminopeptidase. Autoproteção pancreática: 1.Compactação das proteases na forma de precursores – zimogênios

2.Síntese de inibidores da protease → psti – inibidor da secreção da tripsina pancreática e anti-proteases inespecíficas como α-1 antitripsina.

Pancreatite Aguda

Pancreatite aguda

definição e fatores de risco • Definição – inflamação pancreática aguda caracterizada por dor

abdominal súbita e elevação das enzimas pancreáticas.

• Fatores de risco

• Alcoolismo (acomete 10% dos etilistas);

• Litíase biliar (7% dos portadores).

• Outros – idade, trauma, fármacos, hipercalcemia, genética, infecção,

hipertrigliceridemia, fibrose cística.

Pancreatite aguda - patogênese

• Parcialmente conhecida - teorias:

• Potencialização do CCK;

• Ativação prematura dos zimogênios;

• Produção de metabólitos tóxicos endógenos;

• Refluxo de bile pelos ductos pancreáticos – litíase biliar.

• Ativação da lipase nos capilares pancreáticos – hipertrigliceridemia.

Pancreatite aguda - patogênese

• Ativação da tripsina e de outras enzimas como elastase e

fosfolipase, além da cascata de coagulação, complemento e

fibrinólise.

• Vasoconstricção e estase sanguínea na microcirculação com

aumento da permeabilidade, causando a pancreatite edematosa –

motivo para reposição volêmica no tratamento.

• Infiltrado de macrófagos e polimorfonucleares no tecido lesado, com

liberação de citocinas e substâncias oxidativas que causam

hemorragia e necrose.

Pancreatite aguda

manifestações clínicas • Dor abdominal:

• Localização: difusa, epigástrica, quadrantes superior direito ou

esquerdo.

• Irradiação: para dorso.

• Intensidade: não tem correlação com a gravidade.

• Associado a litíase: pós-prandial inicialmente.

• Relacionada ao alcoolismo ocorre 1 a 3 dias após libação alcoólica.

• Náusea e vômito - 90% dos casos

• Agitação e coma.

Pancreatite aguda

exame físico • Alteração dos sinais vitais - febre, taquicardia, hipotensão, dispnéia

(derrame pleural e irritação diafragmática).

• Distensão abdominal.

• Icterícia - colecodolitíase e edema do esfíncter de oddi.

• Raros

• Paniculite – nódulos avermelhados de membros distais.

• Tromboflebite nas pernas.

• Artrite.

• Outros sinais associados:

• Hepatomegalia – esteatose hepática

• Xantomas - hipertrigliceridemia

Pancreatite aguda - laboratório

• Enzimas pancreáticas – enzimas ultrapassam a membrana

basolateral das células acinares e migram para a circulação

sistêmica.

• Amilase sérica:

• ↑ 6-12 hs e ↓ 3 a 5 dias ; geralmente 3 x normal.

• Falso positivo – colecistite aguda, doença intestinal, gestação

ectópica, salpingite, alcoolismo, cetoacidose, alterações nas

glândulas Salivares.

• Lipase sérica:

• Sensibilidade 85 a 100 %, mais específica que a amilase.

• Valor diagnóstico aumenta se aferido a co-lipase ou por

radioimunoensaio.

Pancreatite aguda

laboratório • Outras enzimas:

• Elevação de fosfolipase A, tripsina, carboxipeptidase a, co-lipase,

carboxiester lipase.

• Não há vantagens quando comparado a amilase e lipase.

• Em estudo tripsinogênio – 2 na urina na fase inicial.

Pancreatite aguda tratamento

• Tratar o fator causal:

• Retirada de cálculo do colédoco com posterior colecistectomia;

• Abstinência etílica;

• Retirar fármaco;

• Tratar hipercalcemia;

• Hipertrigliceridemia.

• Obs: pancreatite idiopática fazer colecistectomia no segundo

episódio.

Pancreatite Crônica

Pancreatite crônica

definição • Processo inflamatório crônico com lesão estrutural pancreática e

alterações na função endócrina e exócrina.

• Histologicamente apresenta infiltrado de mononucleares com fibrose.

Pancreatite crônica

causas • Uso abusivo de álcool.

• Causas genéticas – fibrose cística.

• Obstrução ductal – trauma, pseudocisto, pâncreas divisum.

• Pancreatite tropical.

• Doença sistêmica – LES, hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo.

• Pancreatite auto-imune.

• Pancreatite idiopática.

Pâncreas divisum

Pancreatite crônica

causas • Álcool :

• Responsável por 70 % dos casos.

• 5 % dos etilistas desenvolvem pancreatite crônica

• (dieta rica em gordura? genética? Tabagismo?)

• Etanol altera o zimogênio ativador.

• Pancreatite idiopática :

• Mutação genética?

• Hipersensibilidade a ingestão alcoólica?

Pancreatite crônica

causas • Pancreatite hereditátia:

• Autossômico dominante.

• Sintomas antes dos 20 anos.

• Aumenta risco de hepatocarcinoma.

• Ativação prematura da tripsina.

• Pancreatite tropical:

• Acomete crianças que morrem na fase adulta.

• Etiologia desconhecida.

Pancreatite crônica patogênese

• Desconhecida – teorias:

• ↑secreção protéica sem alteração na secreção de bicarbonato intra-

ductal.

• Rolhas de proteína que se calcificam e ocluem os ductos →

hipertensão ductal causa isquemia tecidual.

• Outras = redução de selênio ↓ da ação antioxidativa / desordem auto-

imune.

Pancreatite crônica

manifestações clínicas • Dor abdominal

• Epigástrica, irradiada para dorso, com início 15 – 30 min após

alimentação, com aumento progressivo da frequência e intensidade.

• Associada a náuseas e vômitos

• Não está presente em 20 % dos casos.

• Insuficiência pancreática:

• Esteatorréia ↓ atividade lipolítica.

• Sintomas associados a síndrome disabsortiva.

• Diabetes pancreática – fase tardia da doença,

• Geralmente insulinodependente

Pancreatite crônica

complicações • Formação de pseudocistos.

• Obstrução duodenal ou do ducto biliar.

• Ascite pancreática.

• Derrame pleural

• Trombose da veia esplênica

• Pseudo-aneurismas

• Câncer pancreático

• Períodos de agudização do quadro.

Pancreatite crônica diagnóstico

• Tríade= esteatorreia + calcificação pancreática + diabetes – incomum

e presente nos casos mais avançados.

• Tc ou rx com calcificação

• Pancreatograma com alteração ductal

• Teste da secretina pancreática

Pancreatite crônica

laboratório • Amilase/lipase – normalmente normal mas podem estar elevadas.

• Se houver elevação das bilirribinas e fosfatase alcalina pensar em

obstrução ductal.

• Marcadores da pancreatite auto-imune – anca, fr, anticorpo anti-

músculo liso.

Pancreatite crônica

imagem • RX - calcificação em 30 % dos pacientes.

• TC/US/RM – calcificação, dilatação ductal, coleção de fluídos,

alteração do parenquima.

• CPRE com ou sem teste da secretina – teste de escolha se não

houver calcificação ou esteatorreia.

Fígado

Fígado

• Órgão central do metabolismo;

• É a maior glândula do corpo humano,

• Pesa ±1500g;

• 1500 ml de sangue por minuto circulam através do fígado e saem

através das veias hepáticas direita e esquerda para a veia cava

inferior;

• Armazena e ativa vitaminas e sais minerais;

• • Forma e excreta a bile;

• • Converte a amônia em uréia.

Hepatopatias

• Agudas ou crônicas;

• Causas:

• Agentes químicos;

• Virais;

• Farmacológicos;

• Alteram a estrutura morfológica e capacidade funcional dos

hepatócitos.

• Hepatite – vírus A, B, C, D e E ou componentes tóxicos (acetaminofeno = paracetamol); •Hepatite Crônica – curso de 6 meses de hepatite;

• Hepatopatia Alcoólica;

• Hepatopatia Colestática: Cirrose Biliar Primária;

• Distúrbios Hereditários – Doença de Wilson (excreção biliar de cobre prejudicada);

•Tumores.

Hepatopatias

Hepatopatia Alcoólica: Em relação a cirrose, por exemplo, considera-se que um homem deve beber

em média 80 gramas de etanol (60 g para mulheres ) por semana por 10 a 12

anos.

Esteatose

Hepática Cirrose

Comum em 80% dos casos.

Acúmulo de triglicerídios

no citoplasma celular

Consumo de etanol

persistente

por 15-20 anos .

Taxa de mortalidade 30-60%.

Deposição de colágeno

entre os hepatócitos.

Necrose

Hepatite

Alcoólica

Hepatite Alcoólica é caracterizada por:

• Hepatomegalia;

• Elevação dos níveis das transaminases;

• Concentrações de bilirrubina sérica elevadas;

• Concentrações de albumina sérica normais ou diminuídas;

• Anemia;

• Dor abdominal, náusea, vômito, fraqueza, diarréia, perda de peso e febre.

Esteatose hepática:

• Aumento na síntese de triglicerídios em virtude do maior

fornecimento de ácidos graxos ao fígado,

• Menor oxidação dos ácidos graxos, e menor formação e liberação

de lipoproteínas.

Excesso de acetoaldeído e Hidrogênio = Aumento NADH/NAD

Cirrose

Complicações da Cirrose

Esclera ictérica

Eritema palmar

Cabeça de medusa (umbigo)

Ascite

Distribuição alterada de pelos

Atrofia testicular

Angioma aracniforme

Icterícia

Contusões

Perda muscular

Encefalopatia

Varizes Esofágicas

Hipertensão Portal

Armazena bile levando-a ao Duodeno (digestão das gorduras)

Produz bile

Conecta a vesícula ao duodeno (passagem da bile)

Sistema biliar

LITÍASE BILIAR (colelitíase)

É a formação de cálculos biliares na ausência de infecção da vesícula biliar.

Assintomáticos Sintomáticos

Grego: “Lithos” - pedra

Cólicas, náusea, vômito (amarelada), febre, icterícia, dor à palpação profunda do quadrante superior direito do abdômen

Cálculos biliares: compostos de colesterol, bilirrubina e sais de cálcio

Colecistite x colelitíase Passagem da bile ao duodeno é interrompida colecistite pode se desenvolver;

Sem bile absorção de gorduras é prejudicada Evacuações claras (acolia), esteatorreia; Icterícia em função da obstrução, os pigmentos da bile retornam para para a circulação como bilirrubina.

Bilirrubina:0,2 – 1,3 mg/dl Valor de alerta: acima de 12 mg/dl Se não corrigir este excesso de bile: dano hepático, cirrose ou pancreatite biliar; Colecistectomia : cirurgia de remoção da vesícula e os cálculos (a bile será estocada no colédoco, que liga o fígado ao intestino delgado);

Causas da litíase biliar

Mulheres são vítimas mais frequentes;

Obesidade associada;

Dieta hiperlipídica

Icterícia

•A icterícia é a coloração amarelada da pele e das escleras (branco dos olhos) causada por concentrações anormalmente elevadas da bilirrubina (pigmento biliar) no sangue.

•A concentração elevada de bilirrubina no sangue pode ocorrer quando uma inflamação ou outras alterações dos hepatócitos (células do fígado) impedem a sua excreção para a bile.

•Alternativamente, os ductos biliares extra-hepáticos (situados fora do fígado) podem ser obstruídos por um cálculo biliar ou por um tumor. Menos comumente, podem ocorrer níveis elevados de bilirrubina em decorrência da destruição de grandes quantidades de eritrócitos, como ocorre, algumas vezes, em recém-nascidos com icterícia

Hepatomegalia

•Hepatomegalia (aumento do fígado) indica a existência de uma hepatopatia (doença do fígado). No entanto, muitos indivíduos com hepatopatia apresentam um fígado de tamanho normal ou mesmo menor do que o normal.

•Normalmente, a hepatomegalia é assintomática (não produz sintomas). Entretanto, quando o aumento de volume é acentuado, ele pode causar desconforto abdominal ou uma sensação de plenitude.

Hipertensão porta •A hipertensão porta é definida como uma pressão sangüínea anormalmente elevada na veia porta, uma veia de grande calibre que transporta o sangue do intestino ao fígado. A veia porta recebe o sangue oriundo de todo o intestino, do baço, do pâncreas e da vesícula biliar.

•Nos países ocidentais, a causa mais comum de hipertensão porta é o aumento da resistência ao fluxo sangüíneo causado pela cirrose.

Cirrose hepática •A cirrose hepática é uma condição ocasionada por certas doenças crônicas do fígado que provocam a formação de tecido cicatrizal e dano permanente ao fígado.

•O tecido cicatrizal que se forma na cirrose hepática lesa a estrutura do fígado, bloqueando o fluxo de sangue através do órgão. A perda do tecido hepático normal diminui a capacidade que tem o fígado de processar nutrientes, hormônios, fármacos e toxinas.

•Também diminui a capacidade do fígado para produzir proteínas e outras substâncias.

Ascite •A ascite é o acúmulo de líquido no interior da cavidade abdominal. A ascite tende a ocorrer em distúrbios crônicos (de longa duração) e não em distúrbios agudos (de curta duração).

•Ela ocorre mais comumente na cirrose, especialmente na cirrose alcoólica. A ascite também pode ocorrer em doenças não hepáticas como, por exemplo, o câncer, a insuficiência cardíaca, a insuficiência renal e a tuberculose.

Ascite

•O tratamento básico da ascite é o repouso ao leito e a dieta sem sal, normalmente combinados com a administração de drogas diuréticas, as quais fazem com que os rins excretem mais líquido na urina.

•Quando a ascite produz dificuldade respiratória ou para se alimentar, pode ser realizada a remoção do líquido através de um procedimento denominado paracentese terapêutica.

Encefalopatia hepática •A encefalopatia hepática é um distúrbio no qual ocorre uma deterioração da função cerebral devido ao acúmulo de substâncias tóxicas no sangue, as quais são normalmente removidas pelo fígado.

• As substâncias absorvidas para o interior da corrente sanguínea a partir do intestino passam através do fígado, onde as toxinas são removidas. Na encefalopatia hepática, as toxinas não são removidas por causa da disfunção hepática.

Encefalopatia hepática

•As proteínas são eliminadas da dieta e a principal fonte de calorias serão os carboidratos, os quais são administrados pela via oral ou intravenosa.

• A lactulose (um açúcar sintético) administrada pela via ora produz três efeitos benéficos: ela altera a acidez intestinal e, conseqüentemente, altera o tipo de bactérias presentes diminuindo absorção de proteínas; ela diminui a absorção da amônia; e ela atua como laxante.

Insuficiência hepática

•A insuficiência hepática é uma deterioração grave da função hepática.

•A insuficiência hepática pode ser decorrente de qualquer tipo de distúrbio hepático como, por exemplo, hepatite viral, cirrose e a hepatopatia alcoólica (lesão hepática devido ao consumo de álcool) ou medicamentosa (causada por medicamentos como, por exemplo, o acetaminofeno).

•Para que uma insuficiência hepática ocorra, deve haver uma lesão de grande porção do fígado.

Insuficiência hepática

•O indivíduo com insuficiência hepática comumente apresenta icterícia, uma tendência à confusão mental ou ao sangramento, ascite, comprometimento da função cerebral (encefalopatia hepática) e uma deterioração do estado geral da saúde.

Insuficiência hepática

•O tratamento depende da causa e de manifestações clínicas específicas.

•Normalmente, o indivíduo é submetido a uma dieta restrita. O consumo de proteínas é rigorosamente controlado: o excesso de proteínas pode causar disfunção cerebral e a deficiência pode causar perda de peso.

•O consumo de sódio é mantido em níveis baixos para tratar a ascite (acúmulo de líquido no interior da cavidade abdominal).