PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA

Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc

CONCEITOCONCEITO

PANCREATITE AGUDA é uma doença decorrente da inflamação aguda do pâncreas, podendo envolver tecidos peripancreáticos e órgãos à distância.

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Histopatológico– Edematosa– necrotizante

Gravidade (ATLANTA 1992)

– Leve– Grave (+ de 3 critérios de Ranson ou + de

8 de APACHE II)

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

CASCATACASCATA Ativação do tripsinogênio

Tripsina

Lesão acinar

Liberação de mediadores químicos

Migração células inflamatórias

Inflamação localEdema

Extravasamento

Hemorragia

necrose

Resposta inflamatória sistêmicaFalência de múltiplos órgãos

Translocção bacteriana infecção

ETIOLOGIAETIOLOGIALitíase biliar e alcoolismo 65% a 90%

– Alcoólica: geralmente agudização da PC

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90%

Pós-operatóriaVírus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B,

citomegalovírus e outros)

Medicamentos (estrógenos, furosemida, tetraciclinas e tiazídicos e outros)

Hiperlipidemias

CPER Colangiopancreatografia

endoscópica retrógrada

1 a 10% das colangiografias

50% aumento da amilasemia

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Tumores de pâncreas ou papila

Fibrose cística do pâncreas

Hipercalcemia (tu de paratireóide e mieloma

múltiplo)

Gravidez

Outras e idiopáticas

ETIOLOGIAETIOLOGIA

QUADRO CLÍNICO QUADRO CLÍNICO anamneseanamnese DOR

– é o sintoma cardinal, raramente ausente.

– apresentação polimórfica:

– intensa, continua, súbita.

– Referida no epigástrio, irradiação para hipocôndrio esquerdo e ou ombro.

– assume a posição de prece maometana

NÁUSEAS e VÔMITOS - freqüentes parada de eliminação de gases e fezes: 60% dispnéia

EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO abdome abdome Palpação:

– geralmente flácido, sem defesa, muitas vezes não existindo correlação com o estado geral grave.

– pode ocorrer defesa e rigidez da parede– freqüentemente existe massa dolorosa, imprecisa

no epigástrio Inspeção:

– distensão abdominal Ausculta:

– ruídos intestinais - diminuídos ou ausentes

cianótico

FORMAS GRAVES sinais de choque:

– taquicardia, pulso fino, hipotensão ou choque sinais tardios:

– manchas esverdeadas ou púrpuras na: Região lombar (Sinal de Grey-Turner) Periumbelical (Sinal de Cullen).

EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO fácies de sofrimento, sudorético ictérico

COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES abdominaisabdominais

coleções líquidas peripancreáticas

pseudo-cistos

COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES abdominaisabdominais coleções líquidas peripancreáticas

pseudo-cistos

necrose infectada - septicemia

abscesso pancreático

abscesso de pseudo cisto

ascite pancreática sangramentos/perfurações

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS (RANSON 69%)

– HIPOXEMIA 20% ventilação assistida – Derrames pleurais, atelectasias laminares– redução da complacência,aumento da resistência

pulmonar. Diminuição da capacidade de difusão pulmonar. CIRCULATÓRIAS

– Choque  RENAIS (40% das PAN)

– alterações importantes HEPÁTICAS

– Hiperbilirrubinemia necrose hepática CIVD INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

EXAMES: EXAMES: diagnósticodiagnóstico lipase sérica:

– mantém-se elevada por mais tempo– mais específica – não existem isolipases – menos sensível– também está elevada

câncer do pâncreas, obstrução intestinal perfuração intestinal, uso de opiáceos, após CPER

amilase e lipase urinárias diminuição do cálcio sérico hiperglicemia bilirrubinas

– levemente aumentadas em 50%– aumentos importantes: coledocolitíase

EXAMES EXAMES geraisgerais

ECG

– alterações isquêmicas: inversäo da onda t e infradesnivelamento de st (fugazes)

Creatinina, Na, K e Mg

Exames necessários para estabelecer critérios de Ranson e APACHE II

– Hemograma

– Glicemia

– LDH, AST (TGO)

– Uréia

– Gasometria arterial

EXAMES: EXAMES: imagemimagem

 RX de tórax:

– derrames pleurais (+ a esq.)

– atelectasias laminares

– imobilização e elevação da cúpula diafragmática

esq.

RX simples de abdome alça sentinela

– dilataçäo do cólon transverso

– concreçöes radiopacas no territorio da vesicula

biliar

– Calcificações na projeção do pâncreas

ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA

Tomografia abdominalTomografia abdominal

“A tomografia computadorizada com injeção de contraste

em bolus (CT-dinâmico) tem se mostrado o melhor exame

na avaliação da severidade da pancreatite aguda”

A tomografia deve ser solicitada:

– Na dúvida do diagnóstico

– Na ausência de melhora clínica

TC dinâmico - TC dinâmico - anatomiaanatomia

TC dinâmicoTC dinâmico

Pancreatite aguda

PA focal na cabeça

PA com coleção

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO Marcadores individuais:

– Cálcio sérico < 7 gravidade

– Proteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade)

Sistemas de escores (marcadores múltiplos)– Ranson (74)– Ranson Modificado (82)– Imrie (78)– Osborne (81)– Blamey (84)– Apache II (85)

Escore de Ranson Escore de Ranson Modificado(1982).Modificado(1982).

NA ADMISSÄO:– idade (anos) > 70– leucócitos/ml >

18.000– Glicemia > 220– LDH (ui/l) > 400– AST (TGO) > 250 DURANTE AS 1ª 48

HS:– aumento da uréia >

4– cálcio sérico < 8– déficit de base > 5– seqüestro de fluidos

(l) > 4

RELAÇÃO DOS ESCORE DE RELAÇÃO DOS ESCORE DE RANSON COM A MORTALIDADERANSON COM A MORTALIDADE

0 2 4 6 8

1%

4%

40%

100%MORTALIDADE

Nº de RANSON

 casos leves recuperação em 5 a 7 dias. taxa de mortalidade de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%.

Leve/Grave

3

PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA

O TRATAMENTO DA PA EM

PRICÍPIOS É CONSERVADOR

PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO:CLÍNICO (CONSERVADOR)

CIRÚRGICO

ENDOSCÓPICO

PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO

CLÍNICO

TRATAMENTO CLÍNICOTRATAMENTO CLÍNICO

LEVE– DOR:

analgésicos narcóticos (meperidina) evitar morfina secreção pancreática

espasmo do esfíncter de Oddi

GRAVE

TRATAMENTO CLÍNICOTRATAMENTO CLÍNICO

GRAVE– CTI– Dor– Choque– Prevenir hemorragia digestiva– Jejum/sonda nasogástrica– Correção dos distúrbios metabólicos– Antibioticoterapia

PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO:CIRÚRGICO e ENDOSCÓPICO

TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO

ABORDAGEM DA CAUSA

ABORDAGEM DOS EFEITOS

MICROCOLELITÍASE

COLEDOCOLITÍASE

COLEDOCOLITÍASECOLEDOCOLITÍASE

TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA

“DEVE SER PRECOCE”

1ª ESCOLHA

VIA ENDOSCÓPICA

2ª ESCOLHA

VIA ABDOMINAL

COLECISTECTOMIA COLANGIOGRAFIARETIRADA DOS CÁLCULOS DRENO DE KER

COLEDOCOLITÍASE COLEDOCOLITÍASE Via abdominal (laparoscópica ou Via abdominal (laparoscópica ou

aberta)aberta)

ABORDAGEM DOS EFEITOSABORDAGEM DOS EFEITOS

O TRATAMENTO

CIRÚRGICO É CONDUTA

DE EXCESSÃO

INDICAÇÕES CIRÚRGICASINDICAÇÕES CIRÚRGICAS

NECROSE INFECTADA

ABSCESSO PANCREÁTICO

PSEUDOCISTO INFECTADO

HEMORRAGIAS

PERITONITE

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS RELATIVASRELATIVAS

NECROSE NÃO INFECTADA

PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS

ASCITE PANCREÁTICA

DIAGNÓSTICO DAS DIAGNÓSTICO DAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?

NECROSE, ABSCESSO, PSEUDOCISTO– TOMOGRAFIA

INFECÇÃO – PUNÇÃO ASPIRATIVA (GRAM)

– ESTADO TOXÊMICO GRAVE

DIAGNÓSTICO DAS DIAGNÓSTICO DAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?

HEMORRAGIAS

CHOQUE, QUEDA DO HEMATÓCRITO, PUNÇÃO

ABDOMINAL, HEMATÊMESE, MELENA,

ENTERORRAGIA

PERITONITE

EXAME ABDOMINAL, PUNÇÃO, RAIO X

QUAL O MELHOR MOMENTO?QUAL O MELHOR MOMENTO?

MAIS TARDIOMAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E MENOR RISCO

NECROSE, PSEUDO CISTO, NECROSE INFECTADAS,

ABSCESSOS.

MAIS PRECOCEMENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A DISSEMINAÇÃO

TOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES POR PERFURAÇÃO DE VÍSCERAS

NECROSE NÃO DEFINIDA

DRENAGEM AMPLAS LAPAROSTOMIAS

LAPAROTOMIAS PROGRAMADAS

CIRURGIA PRECOCE ?CIRURGIA PRECOCE ?

NECROSE DEFINIDA

NECROSECTOMIAS PANCREATECTOMIASDRENAGENS AMPLAS

CIRURGIA TARDIACIRURGIA TARDIA

Considerações da EnfermagemConsiderações da Enfermagem

1.Característica do paciente:

Dor Abdominal;

Vômitos;

Alterações de Sinais Vitais;

Alterações Metabólicas.

2. Tratamento.

SNG;

SVD ( Débito urinário);

NPT;

Considerar Síndrome da Abstinência Alcoólica;

Hidratação;

Balanço Hídrico rigoroso;

Prevenção de Infecção;

Baixa auto-estima.

Humanizar.