1. PANCREATITE CRNICA TERAPUTICA Rio de Janeiro Junho 2011 SIMPSIO DA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA PANCREATITES Jlio Chebli Faculdade de Medicina Hospital Universitrio Universidade Federal de Juiz de Fora

2. Introduo PANCREATITE CRNICA Doena Inflamatria crnica Alterao estrutural permanente Insuficincia excrina e endcrina Dor abdominal M-digesto Diabetes mellitus 3. Pancreatite Crnica - Tratamento Metas do Tratamento Aliviar a dor aguda e crnica Controlar o processo da doena para prevenir surtos recorrentes Corrigir as consequncias metablicas (diabetes e desnutrio) Tratar as complicaes que surgirem Abordar problemas psicosociais Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97. 4. Dor pancretica Importncia Principal manifestao clnica 90% qualidade de vida Dependncia de narcticos Principal causa de indicao cirrgica 5. Fisiopatologia DOR Hipertenso intraductal Isquemia Radicais livres Interao neuroimune Complicaes Fibrose pancretica H. parenquimatosa Agresso neural Pseudocistos Obstruo duodenal-biliar Cncer pancretico Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97. 6. Tratamento Princpios Bsicos Dor Pancretica Presumida PC de grandes ou pequenos ductos Excluir complicaes secundrias (pseudocistos...) Evitar narcticos 7. Tratamento Dor Pancretica Medidas gerais Abstinncia lcool Cessao tabagismo Orientao diettica Fracionamento ( frequncia e volume) ingesto de lpides 8. Analgesia Analgesia regular ataques espordicos versus dor crnica Dirio simples de dor escala analgica visual de 10 cm 1 nvel paracetamol e/ou AINH 2 nvel opiide leve - codena / tramadol andidepressivo tricclico Narcticos devem ser evitados se possvel - risco de adio, gastroparesia e constipao Tratamento Dor Pancretica Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97. 9. Enzimas pancreticas Doena de pequenos ductos secreo proteases p/ dentro do duodeno CCK Clula acinar pancretica Tratamento Dor Pancretica sobrevida do peptideo liberador de CCK da mucosa duodenal estimulao constante 10. Enzimas pancreticas Seis estudos randomizados (193 pacientes) Dois estudos Preparaes sem Proteo Entrica Quatro estudos Preparaes com Proteo Entrica Administrao EFICAZ INEFICAZ Preparaes sem Proteo Entrica + Bloq. H2 ou IBP Refeies e ao deitar-se Taxa de Resposta: 70% pacientes PC pequenos ductos 25% pacientes PC grandes ductos Medicao por um ms Resposta clnica Manter at 6 m sem dor (50% recorrncia de dor) Ausncia de Resposta CPRM ou US Endoscpico (excluir leso corrigvel) Tratamento Dor Pancretica 11. Micronutrientes Fornece molculas metil e tiol essenciais exocitose e protege contra ataques eletroflicos Eficcia independe da causa da PC, da durao da doena ou da anatomia ductal Dose diria de antioxidantes: - metionina 2,8 g (at 4 g inicialmente) - vitamina C 720 mg - selnio 300 mcg - vitamina E 210 mg (apenas na presena de esteatorria) Seis estudos clnicos demonstraram reduo da dor e de surtos recorrentes da pancreatite crnica por 10-12 semanas Tratamento Dor Pancretica Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97. 12. Micronutrientes Maior eficcia no controle da dor e na melhora da qualidade de vida que o tratamento convencional Tratamento por 10 semanas recomendado antes de se indicar procedimentos invasivos Tratamento completo por 6 meses aps reduo gradual da dose Taxa de falha teraputica 10% (no-adeso ou grandes pseudocistos) Tratamento Dor Pancretica Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97. 13. Interrupo vias de transmisso dor (plexo celaco) Bloqueio Bupivacana + corticosteride (eficcia 50% guiada por USE 1 a 8 m) Neurlise Leso permanente CT / USG endoscpico Eficcia 75% transitria (4 meses) Esplancnectomia laparoscpica Benefcio transitrio (50% ao final de 2 anos) Tratamento Dor Pancretica Baghdadi S et al. Surg Endosc 2008; 22:580-88. 14. Endoscpico Obstruo do DP (estenoses/clculos) hipertenso intraductal Clculos Litotripsia extracorprea +/- esfincterectomia endoscpica Sucesso: 50% a 85% Tamanho nmero localizao dos clculos Estenoses Dilatao + insero de prteses Sucesso imediato (80% a 95%) vs. 6 meses (75%) 06 estudos (n=328) Dor 50% a 85% / seguimento 15 a 25 meses Risco de complicaes centros especializados Tratamento Dor Pancretica Kowalczyk LM, Draganov PV. Curr gastroenterol Rep 2008; 11:111-18. 15. Cirrgico Indicaes Intratabilidade clnica acentuada da qualidade de vida Uso continuado de narcticos Procedimento ideal taxas de morbidade e mortalidade Eficaz na dor Preserve a funo pancretica Momento ideal ? Tratamento Dor Pancretica Cirurgia versus Dilatao Endoscpica ou Stent do Ducto Pancretico Dados comparativos limitados sugerem que cirurgia mais efetiva e tem efeito mais durvel em controlar a dor Cahen DL et al. N Engl J Med 2007; 356: 674-84. 16. Cirrgico Fatores a serem considerados Big duct disease (DP > 7mm) Small duct disease Localizao da dilatao ductal (cabea, corpo ou cauda) Massa pancretica Tratamento Dor Pancretica 17. Cirrgico Big duct disease (DP > 7mm) Descompresso sistema ductal Pancreaticojejunostomia longitudinal (Puestow modificado) Sucesso imediato (80%) vs. 2 anos (60%) Small duct disease Resseco pancretica Resseco pancretica + descompresso ductal (Frey) Cirurgia de Wipple Tratamento Dor Pancretica Andersen DK, Frey CF. Ann Surg 2010; 251:18-32. 18. Eficcia dos diversos tratamentos em pacientes com pancreatite crnica dolorosa Extrado da AGA 2007 19. Fluxograma para abordagem do paciente com pancreatite crnica dolorosa Adaptado de Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97. 20. Insuficincia Excrina e Endcrina Organizao Excrina (80%) vs. endcrina (02%) Pancreatite crnica Destruio glandular Insuficincia pancretica Endcrina Excrina 90% DM Sind. Mal absoro 21. Insuficincia excrina pancretica Esteatorria Lipase vs amilase / protease secreo de lipase e colipase secreo bicarbonato pancretico inativao da lipase pH intraduodenal precipitao de sais biliares micelao Ausncia de aumento compensatrio da lipase gstrica Instalao: 12 anos ( + precoce) - Irreverssvel Diagnstico Anlise quantitativa da gordura fecal 72h Anlise qualitativa da gordura fecal (SUDAM III) Elastase fecal Tripsinognio srico 22. Insuficincia excrina pancretica Tratamento Medidas gerais Abstinncia alcolica secreo de lipase gstrica Consideraes nutricionais Dieta hipolipdica versus dieta normolipdica Administrao oral de vitaminas lipossoluveis, clcio e vit. B12 Refeies frequentes e de pequeno volume, evitando alimentos de difcil digesto TCM suplementar calorias em pac. com perda de peso reduzir esteatorria em pac. com resposta inadequada a suplementao enzimtica Domingues-munoz JE, Iglesias-garcia J. JOP 2010; 11:158-62. 23. Insuficincia excrina pancretica Reposio enzimtica Pac. com esteatorria assintomtica tm nveis sricos reduzidos de pr- albumina, ferritina e vitaminas lipossoluveis que so normalizados com a reposio enzimtica Por isso, alguns advogam tratar todos os pacientes que apresentem mal- absoro, mesmo que sub-clnica Reposio enzimtica 25.000 a 40.000 UI de lipase/refeio 1 UI = 3 unidades USP de atividade da lipase Momento ideal administrar enzimas durante e imediatamente aps as refeies, incluindo os lanches Formulaes convencionais versus formulaes proteo entrica Microesferas (1 a 1,2 mm) permitem melhor mistura com o quimo e apresentam melhor sincronia com o esvaziamento gstrico Uso de bloqueadores da secreo cida resposta sub-tima terapia enzimtica Domingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22. 24. Insuficincia excrina pancretica Reposio enzimtica Avaliao da eficcia Melhora de parmetros nutricionais - ganho de peso - vitaminas lipossolveis e B12 - marcadores proteicos: prealbumina e proteina ligadora do retinol Melhora dos sintomas relacionados esteatorria Refratariedade - Dose inadequada - No aderncia - Inativao cida Supercrescimento bacteriano - Giardase - Diagnstico incorretoDomingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22. 25. Algoritmo de tratamento da sndrome de m-absoro em portadores de pancreatite crnica Microesferas de Pancreatina com proteo entrica (25.000-40.000 UI de lipase/refeio Substituir lipdeos da dieta por TCM Verificar adeso ao tratamento e aumentar dose de enzimas em 2 a 3 X Diag. Diferencial para mal absoro (doena celiaca, supercrescimento bacteriano...) Bloqueio secreo gstrica (IBP ou Bloq. H2) Falha Falha Falha Falha 26. Insuficincia Endcrina Tratamento Hipoglicemiantes orais Insulina Geralmente necessria doses menores Alertar para hipoglicemia induzida pelo tratamento 27. Obrigado pela ateno!!