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ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA E SAÚDE PÚBLICA NAYARA SOARES DE OLIVEIRA LACERDA PANORAMA DA TRIAGEM NEONATAL PARA O HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO NA BAHIA, NO PERÍODO DE 2002 A 2008 SALVADOR 2010
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ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA E SAÚDE PÚBLICA
NAYARA SOARES DE OLIVEIRA LACERDA
PANORAMA DA TRIAGEM NEONATAL PARA O
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO NA BAHIA, NO PERÍODO
DE 2002 A 2008
SALVADOR
2010
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NAYARA SOARES DE OLIVEIRA LACERDA
PANORAMA DA TRIAGEM NEONATAL PARA O
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO NA BAHIA, NO PERÍODO
DE 2002 A 2008
Monografia apresentada ao Curso de
graduação em Medicina, Escola Bahiana de
Medicina e Saúde Pública, como requisito
parcial para a aprovação do 4º ano Médico.
Orientadora: Profª. Tatiana Suzana Amorim
Boa Sorte
SALVADOR
2010
2
RESUMO
Introdução: O hipotireoidismo congênito (HC) é um defeito ao nascimento considerado
como uma urgência pediátrica, que quando não recebe tratamento oportuno, tem
consequências graves como o retardo mental irreversível. O diagnóstico e tratamento precoces
do HC são fundamentais, através do rastreamento neonatal - Teste do Pezinho - realizado pelo
Programa Nacional de Triagem Neonatal. Objetivos: Identificar os sinais e sintomas
prevalentes na primeira consulta, com um endocrinologista dos recém-nascidos com HC;
Verificar a possibilidade de correlação entre as dosagens de TSHfiltro com os sinais e
sintomas clínicos mais frequentes; Avaliar o desempenho do Programa de Triagem Neonatal
na Bahia, através da análise da idade de início de tratamento dos recém nascidos.
Metodologia: Estudo de incidência associado a um estudo descritivo (corte transversal). A
população estudada é de recém nascidos que realizaram o teste de triagem neonatal no SRTN
no período de 2002 a 2008, que tiveram o resultado do teste do pezinho alterado para a
pesquisa de Hipotireoidismo Congênito convocados para a primeira consulta. Foram avaliadas
as manifestações clínicas na primeira consulta e sua correlação com os valores de TSH filtro
assim como, os tempos decorridos entre as etapas da operacionalização do programa de
triagem neonatal. Resultados: Foram estudadas 506 crianças, sendo 52% do sexo feminino.
Os sinais clínicos mais encontrados foram: hérnia umbilical (51,8%), extremidades frias (35,8%),
pele seca áspera (35%). Fontanela posterior aberta, protusão lingual e rouquidão foram os sinais
mais relacionados com a gravidade bioquímica. A média da incidência da doença, nos últimos
três anos (2006 a 2008), de 1:1.867. A prevalência encontrada foi de 1:28.661. A idade média
dos pacientes triados no momento da coleta foi de 20,6 dias de vida; e na primeira consulta foi
de 58,5 dias de vida. Discussão: A cobertura do teste do pezinho na Bahia esta próxima a
100% dos recém nascidos. A idade da coleta do teste do pezinho é elevada e o inicio do
tratamento é tardia. Existem manifestações precoces que sugerem o diagnóstico de HC.
Conclusão: O programa de triagem da Bahia evoluiu ao longo dos anos. No entanto,
necessita melhorar as etapas de coleta e a convocação do paciente para o centro.
Palavras chaves: Hipotireoidismo Congênito. Triagem neonatal. Teste do pezinho. Retardo
mental.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Etapas da triagem neonatal......................................................................................22
Figura 2 - Evolução da cobertura do PNTN............................................................................23
Figura 3 - Número de casos por ano........................................................................................24
Figura 4 - Frequência por sexo................................................................................................24
Figura 5 - Sinais e sintomas clínicos de HC presentes na primeira consulta (n= 500)............25
Figura 6 - Média de idade das crianças com HC na data da coleta e na data da primeira
consulta, de 2002 a 2008...........................................................................................................26
4
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Número de exames realizados pelo SRNT-APAE Salvador...................................23
Tabela 2 - Intervalo de tempo entre as fases do programa de triagem.....................................25
Tabela 3 - Prevalência de manifestações clínicas as crianças por faixa etária na primeira
consulta.....................................................................................................................................27
Tabela 4 - Sinais e sintomas clínicos relacionados com níveis de TSH filtro ........................28
Tabela 5 - Relação hormonal com a presença ou não manifestações clínicas.........................29
5
LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS
APAE - Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
DATASUS - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DP - Desvio padrão
DNPM - Desenvolvimento Neuropsicomotor
HC - Hipotireoidismo Congênito
HCT - Hipotireoidismo Congênito Transitório
HT - Hormônios tireoidianos
PNTN - Programa Nacional de Triagem Neonatal
PTN - Programa de Triagem Neonatal
RN- Recém-nascidos
SRTN - Serviço de Referência em Triagem Neonatal
SUS - Sistema Único de Saúde
TN- Triagem Neonatal
TSH - Hormônio Estimulante da Tireoide
T4 livre - Tetraiodotironina
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SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 7
1.1 O hipotireoidismo congênito ................................................................................... 08
1.2 A triagem neonatal ................................................................................................... 09
1.3 Aspectos operacionais da triagem neonatal para HC no SRTN da Bahia ....... 111
2. OBJETIVOS .................................................................................................................. 133
3. METODOLOGIA ........................................................................................................... 14
4. RESULTADOS ................................................................................................................ 17
5. DISCUSSÃO .................................................................................................................... 24
6. CONCLUSÃO .................................................................................................................. 28
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 29
ANEXOS ...................................................................................... Erro! Indicador não definido.
7
1.INTRODUÇÃO
O hipotireoidismo congênito (HC) é uma desordem da função tireoidea, com
deficiente produção de hormônio ou comprometimento da atividade receptora hormonal,
trata-se de uma das doenças hormonais mais frequentes em pediatria (SETIAN, 2007).
Constitui uma urgência pediátrica, uma vez que, quando não diagnosticado precocemente e
sem receber tratamento oportuno, leva a grave e irreversível retardo mental. A história natural
do HC está mudando drasticamente nos últimos anos graças aos programas de triagem
neonatal (TN), que consistem em diagnosticar precocemente recém-nascidos (RN)
aparentemente sadios (VELA-AMIEVA et al, 2004).
1.1 O hipotireoidismo congênito
A incidência do HC é de aproximadamente 1:3.000 a 1:4.000 recém-nascidos vivos no
mundo, sendo maior em hispânicos e menor em negros (PEZZUTI et al, 2009). Na Bahia, um
estudo realizado em 2003 mostrou uma incidência de 1:4.000 recém-nascidos, equivalente a
42 pacientes/ano (ALMEIDA et al, 2006). Algumas variações de incidência entre diferentes
regiões geográficas parecem estar mais relacionadas com a deficiência de iodo do que com as
características étnicas populacionais. Há prevalência do sexo feminino em relação ao
masculino (2:1) e há risco aumentado em crianças com síndrome de Down (PEZZUTI et al,
2009).
Esta doença pode resultar de um defeito em qualquer parte do eixo hipotalâmico-
hipofisário-tireoidiano. O HC é classificado quanto à sua etiologia em transitório ou
permanente (VANDANA et al, 2008). Por sua vez, o HC permanente é subdividido em:
primário, anormalidade intrínseca da tireoide; secundário, resultado de doença hipofisária e
terciário (central), decorrente de insuficiência hipotalâmica (KUMAR et al, 2005).
Já o hipotireoidismo congênito transitório (HCT) é subdividido por causas etiológicas,
como: imunoglobulinas inibitórias do receptor de TSH; exposição a iodetos ou
antitireoidianos durante a gestação; hipotiroxinemia transitória da prematuridade e síndrome
da doença eutireoidea (VANDANA et al, 2008).
8
O HCT também pode ocorrer em consequência de fatores ambientais, maternos e
neonatais, tais como: prematuridade, carência ou excesso de iodo na mãe ou no recém-
nascido, doenças tireoidianas maternas e uso de drogas pela mãe que interfiram na função
tireoidiana fetal (SILVA et al, 2005).
Internacionalmente, a causa mais comum do HCT é a deficiência de iodo. Nesta
situação, ocorre diminuição do conteúdo de iodo intra-tireoidiano e consequente
comprometimento da produção dos hormônios da tireoide, causando graus variados de HC e
elevada prevalência de bócio (SETIAN, 2007). Para identificação dos casos de HCT, é
utilizado o teste de privação, que consiste na interrupção do tratamento de reposição
hormonal. Assim, a partir dos 3 anos de idade do paciente, verifica-se por 6 meses a dosagem
sérica de T4 livre e TSH. Se houver manutenção dos níveis normais desses hormônios,
caracteriza-se como um quadro de HCT e a criança recebe alta do SRTN (VANDANA et al,
2008).
As principais causas de hipotireoidismo congênito primário são: 1) migração
incompleta ou aberrante do esboço tireoidiano, o que ocasiona uma glândula ectópica sem
lóbulos laterais; 2) diferenciação ou crescimento defeituoso da tireoide, o qual resulta em uma
agenesia tireoidea ou atireose; 3) defeitos na biossíntese dos hormônios tireoidianos, ou
disormonogênese, com ou sem bócio. As duas primeiras entidades agrupam-se com o nome
de disgenesias tiroidianas, as quais são, na maioria dos casos, esporádicas e predominam no
sexo feminino (DEVOS et al, 1999). Apenas 2% dos casos de disgenesia são causados por
mutações nos genes relacionados à produção dos hormônios tireoidianos (HT) (MEDEIROS-
NETO et al, 2008). Nos países iodo-suficientes, a disgenesia tireoidiana, decorrente de
defeitos embriológicos, é a principal causa de HC, responsável por 85% ou mais das crianças
afetadas. A disgenesia pode decorrer de agenesia glandular (25 a 35% dos casos), definida
como ausência de tecido tireoideo detectável, podendo apresentar-se como: ectopia (40 a
60%), com tecido tireoideo encontrado desde a base da língua até o mediastino ou hipoplasia
(aproximadamente 5%), onde a glândula de tamanho reduzido se situa em posição cervical
normal (RAPAPORT, 2000).
Ficou comprovado que os hormônios tireoidianos (HT) exercem controle em
processos interdependentes do crescimento, maturação e organização do cérebro. A
oportunidade perdida dos hormônios tireoideanos atuarem no tempo correto leva
progressivamente a lesões que não compensadas pela plasticidade cerebral, afetam a
coordenação motora e a audição, gerando desordens no sistema vestibular, anormalidades
9
cocleares, deficiência da orientação visual espacial, de linguagem, problemas de rendimento
escolar e finalmente causando deficiência mental e do crescimento (RAMALHO et al, 2000).
Os quadros clínicos resultantes da deficiência dos HT dependerão do grau e do tempo
de duração desta deficiência, afetando praticamente todos os tecidos, em maior ou menor
intensidade. Entretanto, é já em vida intra-uterina que a falta de produção adequada determina
consequências mais danosas, uma vez que os HT tem papel importante no desenvolvimento
cerebral normal do feto (SETIAN, 2007).
Os sinais clínicos mais precoces são: icterícia prolongada ou recorrente, atraso na
queda do funículo umbilical e hérnia umbilical. O choro é rouco e os sons emitidos são
graves. Há atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) e do crescimento, e suas
proporções corpóreas são desarmônicas, os membros inferiores são curtos se comparados ao
tronco (SETIAN, 2007).
O diagnóstico de hipotireoidismo congênito pode ser confirmado com as dosagens de
tetraiodotironina (T4) e hormônio estimulante da tireoide (TSH). No período neonatal, ou
seja, de uma a quatro semanas, níveis de T4 e TSH são dosados através de amostras de sangue
seco em papel-filtro. O hipotireoidismo hipotálamo-hipofisário caracteriza-se por valores
baixos de T4 e normais ou até diminuídos de TSH. Respostas diminuídas de TSH durante o
teste com hormônio liberador hipotalâmico (TRH) dirigem o diagnóstico para o
hipotireoidismo central (SETIAN, 2007).
Os pacientes confirmados iniciam o tratamento de reposição hormonal com a
levotiroxina sódica, inicialmente em torno de 10 a 15 µg/Kg/dia para os recém nascidos a
termo, e terão as doses reajustadas conforme a dosagem sérica de TSH, T4 total, T4 livre,
ganho ponderal, desenvolvimento neuropsicomotor da criança e sinais de superdosagem
(APAE, 2006).
1.2 A triagem neonatal
Na década de 80, surgiram os primeiros trabalhos propondo a dosagem de T4 e TSH
em sangue absorvido em papel-filtro de recém nascidos (DUSSAULT, 1999). Até então, o
diagnóstico do hipotireoidismo congênito era clínico, e geralmente as crianças eram
diagnosticadas tardiamente. A incidência descrita em um trabalho nesse período foi de
1:6.064 (APUD, MEDEIROS et al, 2003).
Em 1978, foi introduzido o diagnóstico neonatal de Hipotireoidismo Congênito em
São Paulo, primeira capital do Brasil a implantar a triagem para o HC e para a fenilcetonúria
10
(MEDEIROS et al, 2003). Somente em 1992, o estado da Bahia iniciou a Triagem Neonatal
realizada pela APAE de Salvador, com atendimento médico e acompanhamento dos casos
positivos de fenilcetonúria e Hipotireoidismo Congênito, tendo incorporado a triagem para
anemia falciforme a partir de 2000 (APAE, 2006).
No Brasil, em 2001, foi criado o Programa Nacional de Triagem Neonatal pelo
Ministério da Saúde. A APAE Salvador foi credenciada pelo Ministério da Saúde e SESAB
como o Serviço de Referência em Triagem Neonatal do estado. A nova política da triagem
neonatal foi propiciada por meio da criação de norma pelo Ministério da Saúde (Portaria no
822/2001), que disciplinou os programas de triagem (RAMALHO et al, 2008).
Desde 1992 a Bahia encontra-se na Fase II deste Programa Nacional de Triagem
Neonatal, encarregando-se da triagem para fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, anemia
falciforme e outras hemoglobinopatias. Os 417 municípios do estado da Bahia estão
conveniados com a APAE Salvador e tem como responsabilidade, dentro do programa,
realizar a coleta, enviar as amostras ao laboratório da APAE Salvador, localizar os casos
diagnosticados após convocação pelo serviço de busca ativa do SRTN e viabilizar o
comparecimento da criança para as consultas no SRTN (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2005). A cobertura populacional em 2007, na
Bahia, foi estimada em 86,4%. Em estudos sobre HC realizados no Brasil foi demonstrado
cobertura populacional de testes do pezinho de 81% para Santa Catarina, 62%, 15% e 32,2%,
para o Distrito Federal, Sergipe e Campina Grande, respectivamente (ALMEIDA et al, 2006).
O teste do pezinho deve ser realizado no berçário, sendo de 3 a 5 dias de vida o
momento ideal para a coleta da amostra de sangue. Como muitas mães recebem alta antes do
terceiro dia, as dosagens realizadas antes do tempo ideal aumentam a prevalência de RNs com
níveis elevados de TSH devido ao aumento fisiológico deste hormônio, podendo levar a
resultados falso-positivos (SETIAN, 2007). A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia estabelece como objetivo da triagem neonatal para o HC detectar precocemente
a doença e iniciar o tratamento dentro de 15 dias de vida (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2005).
Os valores de referência desejáveis, em papel filtro, para o T4 são de 5 a 17,5 μg/dL e
de TSH < 9 μg/dL. Após o resultado fornecido pelo laboratório, os exames alterados são
informados à equipe de busca ativa, cujas ações incluem contato com os municípios para
informação de suspeita e solicitação de recoleta ou comparecimento dos pacientes, e
acompanhamento do processo até o envio do paciente pelo município (APAE, 2006).
11
Na triagem para o HC da Bahia, é dosado no papel-filtro o TSH (hormônio
estimulante da tireoide), sendo seu nível de corte TSH > 9 µU/mL. Sendo assim, os recém
nascidos com valores acima de 9 µU/mL são reconvocados para novo exame e , nos casos
confirmados, é agendada uma consulta para atendimento multidisciplinar por:
endocrinopediatra, pediatra, psicólogo, geneticista e assistente social. Alguns centros de
coleta financiam a dosagem de T4 no papel-filtro, tal exame não faz parte do PNTN, tal como
o define a portaria 822/2001 do Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2001). Nestes
casos o valor de referência entre 5 a 17,5 µU/mL.
São preconizados diferentes valores limítrofes dos hormônios TSH e T4 total nos
diversos serviços. Neste estudo será considerado o valor proposto pelo Serviço de Referência
em Triagem Neonatal (SRTN) da Bahia - Associação dos Pais e Amigos dos Excepcionais
(APAE) Salvador.
1.3 Aspectos operacionais da triagem neonatal para HC no SRTN da Bahia
A primeira etapa operacional da triagem neonatal (na Bahia) consiste na coleta de
amostras de sangue seco, obtidas através de punção no calcanhar dos recém-nascidos, em
2.131 postos de coleta distribuídos por todo o estado, cujas equipes são periodicamente
treinadas pelo SRTN, utilizando papel de filtro especial, parte integrante de kit de coleta
padronizado. O envio das amostras é realizado por correio (sob a responsabilidade dos
municípios, com custos cobertos pelo SRTN).
Ao chegar ao SRTN, as amostras passam por processo de cadastro, avaliação de
qualidade e processamento pelo laboratório, são dosados então os valores de TSH pelo
método de imunofluorimetria.
Os valores de referência, adotados pela APAE Salvador, são: T4 de 5 a 17,5 μg/dL e
de TSH < 9 μg/dL, após o resultado fornecido pelo laboratório, os exames alterados são
informados à equipe de busca ativa, cujas ações incluem contato com os municípios para
informação de suspeita e solicitação de re-coleta ou comparecimento dos pacientes, e
acompanhamento do processo até o envio do paciente pelo município. Os pacientes com
níveis de TSH > 18 μg/dL são agendados para a consulta o mais rápido possível e com a
realização do exame no soro no mesmo dia da consulta. Já para os pacientes com 9 μg/dL <
TSH <18 μg/dL é solicitado o envio de uma segunda amostra de sangue em papel filtro que
pode ser colhido no seu município de residência (APAE, 2006).
12
O HC é uma doença com danos irreversíveis e graves se não houver tratamento, este
por sua vez é acessível a toda população. Assim este estudo demonstrará o perfil do HC na
Bahia, já que são escassos trabalhos prévios sobre as características clinicas e laboratoriais
dos recém-nascidos. Deve-se destacar a importância do exame clínico na contribuição do
diagnóstico do hipotireoidismo congênito, já que em 2007 a cobertura da triagem no estado
foi de 83 %, portanto existem crianças que não participaram do programa e poderão em algum
momento passar pelo atendimento médico que deverá ser capacitado para suspeitar deste
diagnóstico (MEDEIROS et al, 2008).
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2. OBJETIVOS
Geral:
Avaliar o programa de triagem neonatal para hipotireoidismo congênito na Bahia, no
período de 2002 a 2008
Específicos:
Identificar os sinais e sintomas prevalentes na primeira consulta com um
endocrinologista dos recém-nascidos com hipotireoidismo congênito.
Verificar a possibilidade de correlação entre as dosagens de TSH em papel filtro com
os sinais e sintomas clínicos mais frequentes.
Avaliar o desempenho do Programa de Triagem Neonatal na Bahia, através da análise
do tempo de coleta, tempo de processamento laboratorial e a idade de início de
tratamento das crianças.
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3. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de corte transversal em que foram analisados prontuários de
pacientes com hipotireoidismo congênito assistidos pelo Serviço de Referência de Triagem
Neonatal (SRNT) da Bahia da Associação Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE), em
Salvador, Bahia. A população estudada é de recém nascidos que realizaram o teste de triagem
neonatal no SRNT no período de 2002 e 2008 convocados para a primeira consulta.
O levantamento de dados dos pacientes foi elaborado a partir do prontuário eletrônico
software Prodoctor® disponibilizado na instituição, neste prontuário estão computadas todas
as consultas e valores laboratoriais das crianças com HC.
Para os cálculos da cobertura do PTN, incidência do HC e prevalência do mesmo
foram utilizadas as seguintes fórmulas:
Total de crianças triadas no ano
Cobertura = _____________________________________________
X 100
Total de nascido-vivos no ano
Total de crianças com HC triados no ano
Incidência HC = ____________________________________________________
Total de nascido-vivos no ano
Número total de indivíduos com HC (2002 a 2008)
Prevalência PKU = _____________________________________________________________
População residente da Bahia no ano de 2008
O número de nascidos vivos foi obtido através do banco de dados do DATASUS.
Apenas os casos confirmados participarão do estudo, considerando assim aqueles que
na primeira consulta apresentaram alterações das dosagens hormonais, tendo como valores de
referência das amostras colhidas do soro: TSH = 1,36 a 8,8 μU/dL (0 a 12 meses de idade), T4
livre = 1,2 a 2 ng/dL (0 a 12 meses de idade) e T4 total = 4,6 a 12 μg/dL.
Os critérios de inclusão foram:
1) Recém-nascidos, entre 2002 e 2008, que realizaram o “teste do pezinho” através do
PTN da Bahia;
15
2) Valores alterados de T4 livre e de TSH, considerando como valores padrão estes
citados acima.
Foram considerados critérios de exclusão para análise de dados clínicos:
1) Recém-nascidos que já estavam em tratamento hormonal na primeira consulta;
2) Pacientes que iniciaram acompanhamento antes da adoção do registro eletrônico de
prontuário pelo SRTN. 3) Pacientes que chegaram ao serviço por suspeita clínica, não tendo
realizado o teste do pezinho.
O banco de dados contém as seguintes variáveis referentes ao aspecto clínico dos
pacientes: Sexo, valores de TSH filtro na primeira consulta, outras doenças genéticas, sinais e
sintomas presentes na primeira consulta (macroglossia, hérnia umbilical, disfagia, hipotonia,
extremidades frias, icterícia residual, constipação intestinal, sucção débil, sopro cardíaco,
atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, rouquidão, fontanela posterior aberta, fontanela
anterior ampla, pele seca e áspera, pele marmorata, suturas amplas, edema). Para a análise dos
sinais e sintomas das crianças existe um checklist no prontuário eletrônico que é avaliado por
médicos endocrinologistas do serviço, não foram estabelecidos critérios objetivos para esta
definição, ficando tal análise determinada pela experiência dos examinadores.
Foram estabelecidas quatro variáveis cronológicas para avaliar o sistema operacional
do SRTN da Bahia, são elas: Idade na coleta, idade na data de chegada do papel filtro, idade
na data da busca ativa e idade na primeira consulta (Figura 1).
Figura 1
Etapas da triagem neonatal ____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fonte: APAE Salvador, 2010 Elaboração: Nayara Soares de Oliveira Lacerda
16
O banco de dados e a análise estatística foram realizados pelo programa Epi Info™
para Windows, Versão 3.3.2. Para a análise dos resultados finais e cálculos, foi utilizado o
programa Microsoft Office Excel para Windows® versão 2007
Esta pesquisa tem a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola
Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) e do Núcleo de Pesquisa Científica (NUPEC)
da APAE Salvador, instituição da qual serão obtidos os dados públicos referentes no presente
trabalho. Para isso utilizou o Termo de Permissão de Uso para a execução da coleta no banco
de dados da instituição referente.
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4. RESULTADOS
A APAE Salvador, é responsável pela realização do programa de triagem neonatal nos
417 municípios do estado da Bahia. No período de 2002 a 2008 foram triadas 1.256.641
crianças, isso corresponde a 78,3% de todas as crianças nascidas no estado neste período
(Tabela 1). Foi realizada uma média de 179.520 testes por ano. Na evolução da cobertura do
programa de triagem, pode-se observar o avanço do serviço. No ano de 2006 houve o maior
número de exames, enquanto que o ano de 2002 apresentou o menor número (Figura 2).
Tabela 1
Número de exames realizados pelo SRTN-APAE Salvador
ANO NASCIDOS VIVOS Nº TESTES % COBERTURA
2002 237375 140.349 59,1
2003 239017 168.734 70,6
2004 234454 178.684 76,2
2005 231065 188.514 81,6
2006 220187 194.146 88,2
2007 220398 191.505 86,9
2008 222129 194.709 87,7
Total 1.604.625 1.256.641 78,3 _________________________________________________________________
Fonte: DATASUS / Pesquisa de Dados Realizada na APAE Salvador, 2010
Elaboração: Nayara Soares de Oliveira Lacerda
Figura 2
Evolução da cobertura do PNTN ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Fonte: DATASUS / Pesquisa de Dados Realizada na APAE Salvador, 2010
Elaboração: Nayara Soares de Oliveira Lacerda
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Entre os anos de 2002 a 2008 foram diagnosticadas 557 crianças com hipotireoidismo
congênito. Dentre estas, 26 estavam em uso da levotiroxina na primeira consulta e 28 são
casos de hipotireoidismo transitório, que receberam alta do SRTN. Assim, foram
selecionados para este estudo 506 casos de HC na Bahia, correspondendo a uma média de
72,3 casos novos por ano na Bahia (DP: 50,5). A incidência encontrada no ano de 2008 de HC
na Bahia foi de 1:2.812 nascidos vivos. A média da incidência da doença, nos últimos três
anos (2006 a 2008), de 1:1.867. A prevalência estimada foi de 1:28.661 (Figura 3).
Das 506 crianças diagnosticadas, 263 (52%) eram meninas e 243 (48%) eram meninos
(Figura 4). Dentre estas crianças, tem-se 13 casos de Síndrome de Down e 1 caso de
Síndrome de Williams.
Figura 3
Número de casos por ano
_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Fonte: Pesquisa de Dados Realizada na APAE Salvador, 2010 Elaboração: Nayara Soares de Oliveira Lacerda
Figura 4
Frequência por sexo ______________________________________________________
______________________________________________________
Fonte: Pesquisa de Dados Realizada na APAE Salvador, 2010
Elaboração: Nayara Soares de Oliveira Lacerda
19
Em relação à idade na coleta das crianças com hipotireoidismo congênito – idade em
dias na data em que foi realizado o teste do pezinho - triadas pelo SRTN, encontrou-se uma
média de 20,6 dias (DP=20,4) e uma mediana de 15 dias de vida, sendo o valor máximo de
164 dias e mínimo de 1 dia (Tabela 2). Observa-se que os principais responsáveis pela demora
na primeira consulta dos pacientes são o tempo de busca ativa e o tempo de coleta. Deve-se
ressaltar que dentre os pacientes com TSH> 18 μUI/dL, cujo processo de reconvocação é mais
rápido, a média do tempo da busca ativa é de 15,4 dias e a mediana de 12 dias.
No decorrer da evolução do programa podemos perceber que houve pouca variação na
média da idade de coleta. Em relação à idade na primeira consulta esse valor variou em 10
dias, considerando que em 2002 a média foi de 79 dias e em 2008 foi de 57 dias. Verifica-se
que a mediana variou de 66 dias em 2002 a 47 em 2008 (Figura 5).
Tabela 2
Intervalo de tempo entre as fases do programa de triagem
Tempos N Média
(dias) Mediana Desvio padrão
Idade na coleta 494 20,6 15 20,4
Tempo de amostra retida 480 9,6 8 6,9
Tempo de processamento 428 4,9 5 1,9
Tempo de Busca Ativa 440 22,0 15 41,7
Idade na primeira consulta 503 58,5 48 49,0 Fonte: Pesquisa de Dados Realizada na APAE Salvador, 2010
Elaboração: Nayara Soares de Oliveira Lacerda
Figura 5
Média de idade das crianças com HC na data da coleta e na data da primeira consulta, de 2002 a 2008 _________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Fonte: Pesquisa de Dados Realizada na APAE Salvador, 2010
Elaboração: Nayara Soares de Oliveira Lacerda
Anos de estudo
20
Dentre as 506 crianças diagnosticadas pelo PTN da Bahia, em 6 pacientes não foi
encontrado o registro médico referente à primeira consulta clínica, assim tem-se a análise das
manifestações cínicas de 500 crianças. As manifestações clínicas mais frequentes, presentes
na primeira consulta, foram: Hérnia umbilical (51,8%), extremidades frias (35,8%), pele seca
áspera (35%). Os sinais menos encontrados foram: Déficit ponderal (2,6%), atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor (0,9%), bócio (0,2%). Em 56 (11,2%) pacientes não foi
encontrado nenhum sinal ou sintoma sugestivo da doença, na primeira consulta.
Figura 6
Sinais e sintomas clínicos de HC presentes na primeira consulta (n= 500) _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ Fonte: Pesquisa de Dados Realizada na APAE Salvador, 2010
Elaboração: Nayara Soares de Oliveira Lacerda
21
Através da correlação entre as principais manifestações clínicas no HC, índice clínico
de Dussault, constatamos que disfagia, constipação intestinal, hipotonia e edema, são sinais e
sintomas, que aparecem em maior proporção com a idade mais tardia (Tabela 3).
Na primeira consulta somente 0,4% das crianças chegaram com menos de 15 dias de
vida, 12,8% entre 15 e 30 dias e a maioria chegou ao centro com mais de 30 dias de nascido.
O maior valor encontrado de TSH no papel filtro foi de 1.440 µUI/mL referente a uma
garota de 1 mês e 22 dias de idade, que apresentou vários sinais e sintomas na primeira
consulta, estes foram: hérnia umbilical, hipotonia, extremidades frias, rouquidão, protusão
lingual, pele seca e áspera, pele marmorata, edema, letargia palidez (anemia), icterícia e
sucção-débil.
Tabela 3
Prevalência de manifestações clínicas as crianças por faixa etária na primeira consulta
Manifestações clínicas Frequência %
Menos de 15 dias (n=2)
Entre 15 e 30 dias (n= 63)
Mais de 30 dias (n=435)
Disfagia 0% 12% 16%
Hérnia umbilical 50% 51% 52%
Extremidades frias 0% 40% 35%
Hipotonia 100% 22% 33%
Macroglossia 50% 6% 6%
Pele seca 50% 44% 35%
Fontanela posterior 50% 32% 21%
Constipação Intestinal 50% 14% 26%
Edema 50% 32% 34%
Fonte: Pesquisa de Dados Realizada na APAE Salvador, 2010
Elaboração: Nayara Soares de Oliveira Lacerda
22
A média de TSH filtro foi de 102,2 µUI/L, a mediana 30,8 µUI/L e o desvio padrão de
186,7 µUI/L. Verifica-se entre as crianças que apresentam as manifestações mais frequentes
uma média de TSH filtro superior a 150 µUI/L, enquanto que aquelas que não apresentam
estes mesmos sinais e sintomas tinham medidas de TSH inferior a 100 µUI/L (Tabela 4).
Tabela 4
Sinais e sintomas clínicos relacionados com níveis de TSH filtro
Manifestações
clínicas
Sim Não
Valor
de p
N Média SD Mediana N Média SD Mediana
Hérnia umbilical
256 143,2 225,8 42,5 238 58,0 119,8 24,05
<0,001
Extremidades frias
179 142,9 211,3 45,5 315 79,0 168,2 24,9
<0,001
Pele seca
175 182,7 249,8 79,2 319 58,0 121,4 22,8
<0,001
Edema
169 165,8 240,1 52,3 325 69,1 142,4 23,5
<0,001
Hipotonia
154 167,8 239,7 49,4 340 72,4 149,2 25,7
<0,001
Rouquidão
145 169,1 258,7 48,9 349 74,3 139,2 25,4
<0,001
Protusão lingual
143 189,0 249,7 85,6 351 66,7 140,7 25,7
<0,001
Fontanela posterior
aberta 111 187,4 268,3 63,2 383 77,4 147,8 25,7
<0,001
Pele marmorata
108 178,3 230,8 76,45 386 80,8 167,5 26,4
<0,001
Macroglossia 32 168,2 220,8 42,3 462 97,6 184,2 30,4
NS*
Fonte: Pesquisa de Dados Realizada na APAE Salvador, 2010
Elaboração: Nayara Soares de Oliveira Lacerda
Nota: * NS= Não significativo p>0,001
23
Em 34,3% das crianças o valor de TSH em papel filtro, foi inferior a 50 µUI/mL e
acima de 9 µUI/mL. Foi realizada a dosagem de T4 filtro em 220 crianças, o menor valor
encontrado foi 0,1 µUI/mL, em quatro crianças. Dentre as dez manifestações clínicas mais
frequentes foi analisada a relação destas com os valores de TSH filtro, demonstrando que
mais de 45% das crianças com hérnia umbilical, hipotonia, extremidades frias, rouquidão,
fontanela posterior aberta, protusão lingual, pele seca e áspera, pele marmorata e edema,
possuíam TSH ≥ 50µUI/mL (Tabela 5). Macroglossia teve um valor “p” não significativo, não
permitindo o estabelecimento dessa correlação.
Tabela 5
Relação hormonal com a presença ou não manifestações clínicas
Manifestações
clínicas Presença Total TSH filtro≥50 N Valor de p
Hérnia umbilical Sim 256 118
< 0,001
Não 238 51
Extremidades frias Sim 179 84
< 0,001
Não 315 85
Pele seca Sim 175 99
< 0,001
Não 319 70
Edema Sim 169 89
< 0,001
Não 325 80
Hipotonia Sim 154 77
< 0,001
Não 340 92
Rouquidão Sim 145 72
< 0,001
Não 349 97
Protusão lingual Sim 143 80
< 0,001
Não 351 89
Fontanela posterior aberta Sim 111 61
< 0,001
Não 383 108
Pele marmorata Sim 108 65
< 0,001
Não 386 104
Macroglossia Sim 32 14
NS*
Não 462 155 Fonte: Pesquisa de Dados Realizada na APAE Salvador, 2010
Elaboração: Nayara Soares de Oliveira Lacerda
Nota: * NS= Não significativo p>0,001
24
5. DISCUSSÃO
Nas décadas que precederam o PNTN, os pediatras e endocrinologistas recebiam
crianças afetadas com HC, com graus de manifestação clínica variáveis, isto é, com alterações
do desenvolvimento neuropsicomotor muito pronunciadas ou apenas restritas a atraso de
dentição, início de fala e deambulação atrasada. Com o PNTN já instalado, cada vez mais
raramente se observam na população infantil casos graves de HC com abundância de sintomas
e sinais (MEDEIROS-NETO et al, 2008).
A triagem neonatal da Bahia foi iniciada em 1992 e somente em 2001 o Ministério da
Saúde implantou o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) pelo Sistema Único de
Saúde (SUS), por meio da Portaria GM/MS n.º 822, de 6 de junho de 2001.
A triagem para o HC apresenta sensibilidade de 97% e especificidade de 99%
(PHAROAH et al, 1992), o que a torna de valor inquestionável, sendo realizada em vários
países (RAMALHO et al, 2000). As crianças com HC detectadas e tratadas precocemente
pelo PRTN possuem um crescimento normal. É possível também que possuam um
quoeficiente intelectual dentro da normalidade (AGULLO et al, 2010).
Este estudo demonstrou uma taxa de cobertura, no ano de 2008, de 87,7% dos
nascidos vivos na Bahia. Utilizamos os dados de número de nascidos vivos disponibilizados
pelo DATASUS. Considerando dados previamente publicados de alguns estados do Brasil,
constatamos que a Bahia é o estado do Nordeste com a maior cobertura. Em 2007, a menor
cobertura do Brasil foi de Pernambuco, com 51%, e a maior foi do Paraná, com 99%
(MEDEIROS- NETO et al, 2008).
A proporção de recém-nascidos com Hipotireoidismo Congênito em relação aos
nascidos vivos se situa, na maioria dos países, em torno de 1:3.500, variando desde 1:7.863 no
Japão até 1:1.797 no México (MEDEIROS-NETO et al, 2004). Uma pesquisa recente
européia em cerca de 6 milhões de recém-nascidos, principalmente com um método de
triagem primária de TSH, relata uma incidência global de 1:2.709 (CORBETTA et al, 2009).
No Brasil, a frequência média é de 1 para cada 2.000 recém-nascidos (MEDEIROS et al,
2008). Uma pesquisa realizada em 2000 no estado de Sergipe demonstrou uma incidência de
1:2.994 (RAMALHO et al, 2000). O presente estudo demonstrou uma incidência de HC, em
2008, de 1:2.867, valor que está próximo aos dados de outras regiões.
25
A média da incidência da doença nos últimos três anos (2006 a 2008) foi de 1:1.867.
Em 2006 e 2007, observou-se uma incidência elevada em relação aos demais anos. Tal
achado pode ser explicado por dois fatores. No ano de 2006 o ponto de corte do TSH em
papel filtro foi reduzido de 15 µU/mL para 9 µU/mL, e as crianças triadas nestes anos ainda
não completaram o teste de privação.
O Ministério da Saúde preconiza que o ideal para a coleta das amostras é de até sete
dias após o nascimento, considerando o período entre 8 e 30 dias como aceitável, e acima de
30 dias como período inapropriado. No entanto, a Sociedade Européia de Endocrinologia
Pediátrica recomenda que a triagem neonatal deve ser realizada em recém-nascidos até o
quinto dia de vida. Esta orientação é partilhada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia, que propõe o início do tratamento até o décimo quinto dia de vida.
Ao analisar os dados referentes à idade das crianças quando foi realizada a coleta, no
período de 2002 a 2008, percebe-se que apenas 19,6% das coletas foram realizadas até o 7º
dia de vida. A média de idade ficou em 20,6 dias (DP=20,4), refletindo uma necessidade de
adequação do sistema para atingir o ideal preconizado pelo Ministério da Saúde. Isto sugere
que o tempo de coleta, assim como a cobertura populacional total, é muitas vezes dificultado
por problemas socioeconômicos e culturais, falta de informação quanto à importância da
triagem e dificuldade dos pais em levar seus filhos para a realização dos exames agendados.
Também é possível que estes dados sejam subestimados, já que a realização destes testes na
rede privada dificulta sua computação (RAMOS et al, 2003).
Analisando os intervalos de tempo entre as fases do programa de triagem, verificou-se
que o tempo de busca ativa, com média de 22 dias, e o tempo de coleta, com a média de 20,6
dias (mediana=15 dias), foram os maiores responsáveis pelo atraso no tempo da primeira
consulta (média de 58,5 dias - cerca de 1 mês e 29 dias após a realização do teste do pezinho).
Comparando estes tempos desde o início da implantação do SRTN até 2008, observa-
se que houve uma flutuação muito pequena na idade da coleta, que, embora tenha apresentado
queda em 2006 e 2007, apresenta-se em 2008 com a mesma média exibida em 2002. Estes
valores estão muito acima do preconizado por diversas fontes e tem importante impacto no
início do tratamento. Sendo assim, por se tratar de um estágio que independe do SRTN,
medidas para melhorar tais dados devem partir de iniciativas públicas que incentivem,
aumentem e qualifiquem as informações disponibilizadas tanto para os profissionais de saúde,
quanto para a população em geral.
26
As amostras ficaram retidas pelas unidades de coleta em média por 9,6 dias, este
intervalo de tempo é superior ao limite de 7 dias recomendado pela APAE de Salvador, uma
vez que é disponibilizado a cada município cinco envios mensais gratuitos por SEDEX.
Foi necessário avaliar o tempo de busca ativa para os dois grupos, já que existe uma
diferenciação entre a reconvocação dos pacientes que possuem TSH>18 μU/dL e TSH< 18
μU/dL. Percebemos que os pacientes pertencentes ao primeiro grupo tiveram um tempo
menor de busca ativa (média de 15,4 dias, mediana de 12 dias) comparado à amostra total
(média de 22 dias, mediana de 17 dias). O desvio padrão elevado (41,7 dias) do tempo de
busca ativa remete a um valor que sofre influências de extremos distantes, nestes extremos
temos pacientes que residem em locais de difícil localização e comunicação, o que dificulta a
reconvocação e atrasa o tempo de busca.
Apesar de a idade na primeira consulta desse estudo (média de 58,5 dias) estar acima
do tempo desejável, outras capitais do Brasil exibem valores próximos, como Santa Catarina,
que tem média de 40,2 dias desde a coleta até a primeira consulta (NASCIMENTO et al,
2003) e Campina Grande, com média de 56,7 dias (RAMOS et al, 2003). Trata-se, portanto,
de um problema difuso, em que se faz necessário desenvolver estratégias de melhoria da
estrutura do programa nacional de triagem neonatal, no intuito de promover maior agilidade
no processo de envio das amostras e entrega dos resultados, além de instrumentalizar e
estimular as ações municipais para facilitar o transporte dos pacientes ao SRTN.
Dentro da amostra deste estudo não houve nenhum caso de diagnóstico tardio. Sabe-se
que em anos anteriores ao de 2002 houve diagnósticos tardios de crianças, nas quais, por
diversos motivos, não foi realizado o teste do pezinho e, portanto, chegando ao centro com
RNPM e manifestações clínicas abundantes. Em algumas ocasiões foram relatados
diagnósticos tardios em irmãos de crianças que tiveram HC detectado pelo teste do pezinho.
Apesar da relação entre HC e sexo já ter sido descrita na literatura, com a
predominância de 2:1 no sexo feminino, o percentual de 52% de pacientes deste sexo não se
mostrou estatisticamente significante neste estudo. A presença de Síndrome de Down em mais
da metade de pacientes que possuíam outras patologias congênitas associadas mostrou-se
concordante com outros estudos. (FOO et al, 2002) (PEZZUTI et al, 2009) (BENEVIDES et
al, 2006).
Dentre os pacientes do estudo, 56 (11,2%) não apresentaram sintomatologia na
primeira consulta. Isto indica que a maior parte destas crianças possuem uma aparência
clínica normal e o índice clínico sozinho dificilmente poderia detectá-los (AGULLO et al,
2010).
27
Na avaliação das manifestações clínicas mais frequentes, verifica-se a hérnia umbilical
em mais da metade dos pacientes. Por se tratar de um sinal com várias etiologias diferentes,
esse dado deve ser considerado com cuidado.
Baseado no índice clínico proposto por Dussault, elegemos as manifestações clinicas
mais significativas das crianças com HC. Percebemos que há uma influência entre o tempo de
doença não tratada e a gravidade clinica do HC, principalmente para disfagia, constipação
intestinal, hipotonia e edema. Apenas 0,4% dos pacientes tiveram a primeira consulta antes
dos 15 dias de vida, enquanto que 12,8% compareceram entre 15 e 30 dias de vida e a maioria
(86,8%) iniciaram o tratamento após os 30 dias. A pequena amostra de pacientes com idade
inferior a 15 dias no início do tratamento, além de impedir uma melhor comparação com os
demais grupos indica a necessidade urgente de melhora deste indicador (APUD, AGULLO,
2006).
Existe correlação entre os valores de T4 livre e a intensidade da sintomatologia
apresentada pelos pacientes na primeira consulta (PEZZUTI et al, 2009). Neste estudo foi
feita uma correlação entre os valores de TSH no papel filtro e as manifestações clínicas
observadas na primeira consulta no SRTN. Esta avaliação foi realizada no intuito de verificar
se o nível inicial de TSH pode ser usado como preditor da gravidade clínica do HC. Foi
demonstrado que, assim como em estudos prévios, os menores valores de T4 livre coincidem
com uma sintomatologia ampla. No presente estudo os níveis de TSH em papel filtro também
indicaram esta associação, já que quanto menores os valores de TSH, menor a quantidade de
sinais e sintomas apresentados pelos pacientes.
No entanto, pode-se atribuir que o principal fator responsável pelas manifestações
clínicas é a deficiência de T4 livre, que é efetivamente o hormônio tireoidiano biologicamente
ativo. Estudos analisando a associação entre T4 livre sérico na dosagem confirmatória e
manifestações clínicas estão em andamento.
28
6. CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo permitem sugerir que o programa de triagem da
Bahia evoluiu ao longo dos anos, destacando-se a abrangência da cobertura do teste do
pezinho. No entanto, a partir da análise cronológica das etapas do programa, observa-se um
atraso na idade dos pacientes na primeira consulta.
Os principais responsáveis pelo atraso no início do tratamento foram a idade em que
foi realizada a coleta e o tempo decorrido desde a confirmação do exame até a primeira
consulta. Isto revela a necessidade de melhorar as etapas de coleta e a convocação do paciente
para o centro. Melhora nas condições de deslocamento do paciente, talvez com a
descentralização do atendimento médico especializado, com capacidade de dar seguimento
aos pacientes em centro mais próximo da sua residência, facilitaria o acesso e diminuiria o
tempo decorrido até o início do tratamento.
A partir das evidências demonstradas neste estudo, mudanças das políticas e do
programa de triagem para melhorar a qualidade e a precocidade do diagnóstico são de
fundamental importância para garantir um crescimento e desenvolvimento normal dos
portadores de HC.
29
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